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Las urgencias en oftalmología suponen entre un 5 y un 10% del total de las urgencias clínicas. Un buen diagnostico, y sobre todo un tratamiento eficaz y rápido, puede ob-tener excelentes resultados. Sin embargo, cuando no sabemos identificar el problema o no aplicamos una terapia adecuada, el resultado final puede llegar incluso a una ceguera irreversible.

En este trabajo vamos a presentar una serie de “cuadros clínicos” habituales en la consulta de urgencias e intentaremos ayudaros al diagnóstico y al tratamiento para conseguir una solución satisfactoria, que en muchos casos será definitiva y en otros, aun tratando co-rrectamente la urgencia, necesitará de la colaboración de un oftalmólogo veterinario.

Traumatismos físicos

Se producen generalmente por golpes en la cabeza (atropello, caídas de gran altura), heridas por mordeduras, proyectiles (perdigones), metales, ramas de árboles y afec-tan a la mayor parte de las estructuras oculares produciendo por tanto un cuadro clínico complejo. En el examen que realizaremos para el diagnóstico deberemos ser meticulosos ya que la presencia de lesiones muy manifiestas puede enmascarar otras menos evidentes, pero quizás más importantes. Pero vayamos por partes:

Lesiones en párpados y conjuntiva

Las lesiones más comunes a nivel de párpados y conjuntiva son las contusiones, laceraciones y heridas. Clínicamente se observa tumefacción de los párpados con

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Mari Carmen Tovar Dipl. UAB, CES Toulouse, Dipl. CLOVEJefe Servicio Oftalmología H.C.V. Facultad Veterinaria Murcia mctovar@um.es

URGENCIAS OCULARES EN LA CLíNICA DIARIA (I)

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edema e inflamación de la conjun-tiva palpebral y bulbar, hemorragia subconjuntival, epífora o lagrimeo y blefarospasmo. El tratamiento dependerá del tipo de lesión y de su gravedad:

• En las contusiones, será suficiente la aplicación de an-tibióticos y corticoides tópicos y/o sistémicos.

• En las laceraciones y heridas el tratamiento se realizará con el animal anestesiado. Será nece-sario una limpieza con solución salina estéril y el desbridamien-to de los márgenes de la herida, respetando la mayor cantidad de tejido posible para minimizar la retracción cicatricial y la deformación de los párpados (foto 1). Si la herida está próxima al canto medial, deben ser revisados los orificios lacrimales y el conducto nasolacrimal y asegurarnos que no han sido afectados, en ca-so contrario, deberán ser reparados quirúrgicamente. Si el desgarro del párpado es completo es preferible realizar una sutura por planos. Una técnica de sutura cuidadosa evitará la formación de un entropión yatro-génico. Tendremos que prestar especial atención al alineamiento del tarso palpebral mediante la realización de un punto en “8” o bien una sutura de cabos trenzados (foto 2).

• Los grandes desgarros palpebrales con per-dida de sustancia deberemos repararlos mediante el empleo de plastias cutáneas (plastia en “H”) o colgajos (colgajos por des-lizamiento, de rotación, o pediculados).

La reparación de grandes heridas conjuntiva-les puede realizarse con sutura reabsorbible de 6/0 en puntos sueltos o continuos. Las pequeñas laceraciones no necesitan ser tra-tadas quirúrgicamente.

La membrana nictitante es frecuentemente da-ñada en las peleas de gatos. Los pequeños desgarros pueden recortarse, sin embargo, las laceraciones mas amplias deben ser suturadas bajo anestesia general. Los nudos de la sutura se expondrán hacia la cara externa para no le-sionar la córnea. Lesiones en córnea

Las heridas en córnea (también lo haremos extensible a úlceras) podemos clasificarlas en su-perficiales, profundas y perforantes. Superficiales

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Foto 2.- a) Sutura en “ocho”, b) sutura de “cabos trenzados”. Ambos tipos de sutura se realizan para evitar que los cabos del hilo lesionen la córnea.

Foto 1.- Laceración que afecta al párpado superior e inferior en su porción lateral.

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son aquellas que afectan al epitelio corneal; las profundas abarcan el epitelio y el estroma y las perforantes atra-viesan la córnea en todo su espesor. Tanto unas como otras deben tratarse lo antes posible, ya que en muchos casos, heridas no complicadas de córnea pueden acabar en una enucleación al no instaurarse el tratamiento adecuado.

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Foto 3.- Ulcera superficial. A pesar de su extensión su evolución es favorable.

Foto 4.- Herida profunda de la córnea. En estos casos el tratamiento debe ser muy agresivo y bajo una estricta supervisión.

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El diagnóstico lo vamos a realizar atendiendo a los signos clínicos y mediante un examen minucioso de la córnea.

• Las abrasiones menores del epitelio cor-neal (foto 3) generalmente curan sin complicaciones. Debemos aplicar un cicloplé-jico parasimpaticolítico como la atropina que evitará el dolor debido por una parte a la sen-sibilidad corneal (mucho más acusada en la superficie), y por otra a la iridociclitis aso-ciada. Para prevenir infecciones utilizaremos antibióticos tópicos, siempre en forma de co-lirio (las pomadas las emplearemos solo por la noche, cuando el metabolismo corneal es-tá disminuido). Los más utilizados son los de amplio espectro, podemos emplear un triple antibiótico (neomicina, bacitracina y polimixi-na b) o bien el cloranfenicol.

• En lesiones más profundas o infectadas (foto 4) siempre debe realizarse una toma de muestra para cultivo y antibiograma, y realizar una tinción de Gram muy útil mientras espera-mos los resultados de los análisis. Los bacilos gram (-) son especialmente peligrosos y heri-das o úlceras infectadas por pseudomonas spp son muy graves ya que producen una destruc-ción del estroma corneal muy rápida merced a la acción de la enzima colagenasa que degrada las fibras de colágeno. Los aminoglucósidos como la gentamicina, o la tobramicina, o las quinolonas como el ciprofloxacino son particularmente efectivos en estos casos. También podemos emplear inhibidores de esta enzima como son el NAC (N-acetil-cisteína) o el EDTA (Acido etilen-diamino-tetra-acético). En animales de mayor tamaño podemos utilizar suero homólogo que tiene una gran actividad anticolagenásica, estimula las defensas y favorece la recuperación de la córnea. El uso de corticoides y de anestésicos locales está totalmente contraindi-cado ya que retrasan la cicatrización, sin embargo, la aplicación de sustancias tróficas es un punto de debate.

• Los cuerpos extraños alojados sobre la córnea deben extraerse rápidamente, producen heridas que pue-den ser de espesor parcial o bien de espesor total, además son un vehículo para la entrada de gérmenes al interior. Su extracción deber ser cuidadosa y evitar que durante la manipulación sea introducido en la cámara anterior. Lo más sencillo es empujarlo hacia la superficie empleando un par de agujas y aplicar un tratamiento adecuado a la lesión corneal (foto 5).

• Cuando la lesión en la córnea es muy profunda, puede producirse una protrusión de la membrana de Descemet a través de la lesión y se denomina descemetocele (foto 6). Esta es la membrana basal del endo-telio corneal, constituido por una única capa celular, por lo que se requiere una reparación urgente ya que hay peligro de perforación corneal y salida del contenido intraocular. Para el tratamiento realizaremos anes-tesia general, ya que cualquier movimiento incontrolado del animal puede resultar en perforación y salida del contenido intraocular.

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Foto 5.- Granulomas por cuerpo extraño debido a espinas de captus que se han introducido en el estroma corneal.

Foto 6.- Ulcera corneal muy profunda y en el fondo una zona transparente que se corresponde con la membrana de descemet.

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Podemos optar por distintos procedimientos quirúr-gicos, siempre atendiendo a la gravedad de la lesión, medios técnicos y experiencia del cirujano: Blefarorrafia. Cierre del ojo mediante sutura de los párpados. Es una técnica muy sencilla, pero siempre debe ser provisional o de urgencia, nunca como tratamiento de elección.

Tarsorrafia. Sutura de la membrana nictitante de forma que quede en contacto permanente con la cór-nea. Existen dos métodos alternativos, bien suturando la membrana nictitante al párpado superior o bien su-turándola a la conjuntiva bulbar. Este último sistema permite un mayor contacto e intercambio de sustan-cias entre la córnea y la conjuntiva. La membrana permanecerá en esta posición hasta la cicatrización completa de la herida (15-20 días). Da buenos resulta-dos en úlceras superficiales y profundas (foto 7).

Colgajo conjuntival. Esta técnica es algo más complicada que las dos descritas previamente y re-quiere la disección de la conjuntiva bulbar y sutura sobre la córnea. El contacto directo entre el tejido fibrovascular del colgajo y la córnea, permite una curación más rápida debido a la migración y proli-feración de fibroblastos y vasos sanguíneos hacia la herida (colgajo en capucha, en puente, pedicula-do y completo). Esta técnica debe ser empleada en tratamiento de úlceras profundas y descemetoceles (foto 8). Otros métodos requieren mayor especialización por parte del cirujano, así como sistemas de magnifica-ción (gafas lupa o microscopio quirúrgico) como son la transposición corneoconjuntival y la queratoplas-tia laminar. En los casos de perforación corneal puede pro-ducirse un prolapso de iris (foto 9). De forma frecuente, el iris o depósitos de fibrina sellan tem-poralmente la herida y permiten el cierre de la cámara anterior. Si la herida es reciente se introdu-

ce el iris, si tiene mal aspecto se corta la porción que sobresale con unas tijeras de iris. La hemorragia que se produce puede ser importante sobre todo si la escisión se produce cerca del círculo arterial mayor del iris. La cámara anterior debe lavarse repetidamente para limpiar los coágulos de sangre y de fibrina con solución salina balanceada o ringer lactato. En heridas incisas sin pérdida de sustancia puede realizarse la sutura de la córnea, la cámara anterior se reconstituye con una burbuja de aire. Terminada la sutura realizamos un la-vado del ojo con suero fisiológico y antibióticos (foto 10). Si hay un defecto corneal que no permite la sutura de la córnea recurriremos a otras técnicas como transposición corneoconjuntival, o el transplante de córnea laminar o transfixiante (foto 11).

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Foto 8.- Colgajo pediculado de conjuntiva bulbar como tratamiento a una úlcera profunda de gran extensión.

Foto 9.- Perforación de córnea y prolapso de iris.

Foto 7.- Tarsorrafia. Sutura del tercer párpado a la conjuntiva bulbar en las proximidades del limbo esclerocorneal.

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En pequeñas heridas la aplicación de adhesivos ti-sulares (cianoacrilato y adhesivos de fibrina) están dando buenos resultados. Es necesario limpiar la cór-nea de restos epiteliales y necróticos y antes de su aplicación debe estar to-talmente seca. El adhesivo desaparece cuando la cór-nea ha cicatrizado.

También se pueden utili-zar biomateriales como el Biosist®. Son unos discos

de submucosa de intesti-no de cerdo liofilizada que una vez rehidratada se in-corpora a la matriz corneal dando excelentes resulta-dos. Actualmente se están realizando algunos traba-jos tanto clínicos como experimentales con mem-brana amniotica para el tratamiento de ulceras pro-fundas, descemetoceles y perforaciones corneales no traumáticas.

Las lentes de contacto tera-péuticas son así mismo un avance para el tratamiento de las lesiones corneales. Son superficies blandas, permeables al oxígeno, no provocan alteración visual y protegen a la córnea del roce provocado por los párpados, favorece la recuperación corneal y mantienen la humedad ocular. El único factor a tener en cuenta es que debe emplearse un tamaño que se adecue perfectamente a la curvatura corneal, para que se obtenga una perfecta adaptación.

El pronóstico de la herida corneal dependerá en cualquier caso, de su profundidad y extensión, si está infec-tada o no, y de la rapidez con que se instaure un tratamiento adecuado. Entre las complicaciones más graves puede aparecer una sinequia anterior con desarrollo de glaucoma (no se debe producir si hemos aplicado un midriatico), prolapso del contenido intraocular (lo evitaremos mediante una adecuada técnica quirúrgica) o una contaminación que evolucione hacia una endoftalmitis (la infección deberá ser controlada mediante un antibiótico específico). Si a pesar de la instauración de una terapia adecuada, ocurriera cualquiera de es-tas complicaciones deberá tomarse una decisión sobre si seria conveniente una enucleación del globo ocular. Por otra parte, si existe cualquier posibilidad de salvar del ojo, debe intentarse un tratamiento. No debemos precipitarnos.

Foto 10.- Sutura de la córnea en una herida incisa en un gato.

Foto 11. Transposición corneoconjuntival como tratamiento de un descemetocele en un Shi-Tzu.

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