UNIDAD IV

GENERALIDADES

Las glándulas salivales están localizadas alrededor de la boca y producen la saliva que humedece los alimentos para ayudar con la masticación y la deglución.

La saliva contiene enzimas que comienzan el proceso de digestión y ayudan a limpiar la boca, eliminando bacterias y partículas de alimentos.

Existen tres pares de glándulas salivales principales: las más grandes son las parótidas, ubicadas una en cada mejilla sobre la mandíbula, frente a las orejas. Dos glándulas submandibulares se encuentran en la parte posterior de la boca a ambos lados de la mandíbula y dos glándulas sublinguales están debajo del piso de la boca. También hay miles de glándulas salivales menores alrededor del resto de la boca.

Todas las glándulas salivales vacían saliva en la boca a través de conductos que desembocan en diferentes lugares de la misma.

PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES

DESORDEN DE LA SECRECION

Ptialismo También conocido como sialorrea o sialosis, consiste en la hipersecreción salivar. La sialorrea puede ser falsa en aquellos estados en los que la secreción salivar es normal, pero existe una dificultad o imposibilidad para su normal deglución acumulándose en la boca. Un autentico aumento patológico de secreción salivar puede presentarse en multitud de procesos, estando casi siempre producida por un estímulo irritativo de la mucosa orobucal:

- Procesos inflamatorios bucofaríngeos, que estimulan el reflejo secretor como mecanismo defensivo de limpieza.

- Afecciones glandulares, especialmente en las en las neuralgias esenciales del trigémino y en los tics esenciales de la cara.

- Lesiones del SNC por lesión directa de los núcleos salivatorios o de los ganglios basales. Lesiones corticales. Parkinson.

- Lesiones del tracto digestivo, como cuerpos extraños faríngeos y esofágicos, esofagitis, gastritis, ulcus y algunas alteraciones pancreáticas.

- Sialorrea por excreción salivar de tóxicos como el mercurio, yodo, plomo, arsénico, etc.

Xerostomía

La xerostomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales.

La xerostomía no indica necesariamente una sequedad objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensación de boca seca es variable en cada persona y no todos los casos de hipofunción salival se acompaña de sequedad bucal. Por lo tanto la hiposalivación o hiposialia no siempre es sinónimo de xerostomía.

La prevalencia de la xerostomía es de hasta el 50% en personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes hospitalizados. Esta relación con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas y la toma de farmacos.

Patogénesis

Disminución de estímulos: la falta de estímulos periféricos visuales, acústicos, térmicos y mecánicos como la ausencia de dientes, provoca una menor información aferente y menor producción de saliva.

Trastornos centrales: las situaciones psicopatológicas que afectan al sistema nercioso central como el estres, la ansiedad, la depresion pueden producir xerostomía.

Trastornos de las vías eferentes: las alteraciones de las vías eferentes vegetativas que inervan a las glándulas salivales son más frecuentes al alterar la transmisión nerviosa como lasinfecciones, el

tabaquismo, el alcoholismo, toxicomanías, farmacos como los antihipertensivos y los antidepresivos.

Trastornos propios de las glándulas salivales: pueden ser por falta de elementos necesarios para la producción de saliva como la deshidratacion, inmunodeficiencias y enfermedades como la diabetes. También puede ser por , enfermedades autoinmune como el síndrome de Sjorgren o radioterapia de los tumores de cabeza y cuello.

Obstrucción de los conductos de drenaje: como la sialolitiasis. Enfermedades infecciosas (VIH)

Síntomas acompañantes

Ardor y dolor bucal, la cavidad bucal se torna altamente sensible y delicada.

Trastorno alimentario: debido a la dificultad en la formación del bolo alimenticio, la masticación y la deglución.

Disgeusia: es la alteración del sentido del gusto, caracterizada por la apreciación de sabores distintos y sobre todo desagradables, como sabor metálico a la carne.

Dificultad en el uso de la prótesis dental. Halitosis: por ausencia de arrastre de los detritus y alimentos con la

saliva, que se descomponen en la boca.

En la exploración fisica, la mucosa bucal presenta pérdida de brillo y palidez. En el dorso de la lengua aparecen fisuras. Es frecuente la candidiasis oral, erosiones bucales, caries sobre todo en el cuello de los dientes. La falta de saliva produce faringitis, laringitis, dificultad para expectorar y alteraciones gastrointestinales como dispepsia y estreñimiento.

La forma objetiva de valorar el flujo salival y la xerostomía es mediante sialometria, que consiste en utilizar diferentes técnicas del medición del flujo salival.

Tratamiento

Se basa inicialmente en tratar la enfermedad de base que provoca la xerostomía. En caso de ser una xerostomía irreversible se recurre a diversos procedimientos:

Estímulos locales: se basan en estímulos mecánicos como aumento de la función masticatoria comiendo alimentos que requieran una

masticación más enérgica como las zanahorias, ingerir sorbos de agua durante las comidas, mascar chicles sin azúcar. Los estímulos gustativos son alimentos ácidos-amargos que aumentan la salivación, aunque el beneficio obtenido es escaso.

Fármacos: destacan la pilocarpina, y otros fármacos parasimpáticomiméticos como la carbacolina, neostigmina y distigmina.

Sustitutos salivales: son soluciones acuosoiónicas y de carboximetilcelulosa, con mucina, glucoproteínas y preparaciones con contenido enzimaticos, que imitan a la saliva.

Prevención de caries: como el cepillado de dientes, la limitación en el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida, uso de geles fluorados y antiséptico bucales como la clorhexidina.

Infecciones de las glándulas salivales

Son infecciones virales o bacterianas de las glándulas productoras de la saliva.

Hay tres pares de glándulas salivales mayores:

Las dos más grandes son glándulas parótidas, que se encuentran una en cada mejilla sobre la mandíbula y en frente de las orejas. La inflamación de una o más de estas glándulas se denomina parotitis o paratiditis.

Dos glándulas submandibulares que se encuentran en la parte de atrás de la boca y a ambos lados de la mandíbula.

Dos glándulas sublinguales que se encuentran por debajo del piso de la boca.

Todas las glándulas salivales secretan saliva en la boca a través de los conductos que se abren en diversos lugares de la misma.

Causas

Las infecciones de las glándulas salivales son algo comunes y pueden reaparecer en algunas personas.

Las infecciones virales, como las paperas, tienden a afectar las glándulas salivales (las paperas con mucha frecuencia causan parotiditis). Las paperas hoy en día se consideran raras en niños gracias a la inmunización con la vacuna triple viral.

Las infecciones bacterianas generalmente son el resultado de una obstrucción (como es el caso de los sialolitos en los conductos salivales) o una higiene oral deficiente. Se pueden observar en personas que estén deshidratadas y hospitalizadas.

Síntomas

Gusto anormal , mal sabor Disminución de la capacidad para abrir la boca Resequedad de la boca Fiebre Dolor facial o bucal, sobre todo al comer Enrojecimiento en un lado de la cara o en la parte superior del

cuello Hinchazón de la cara (en particular frente a las orejas, debajo de la

mandíbula o en el piso de la boca)

Pruebas y exámenes

Un examen realizado por un médico o por un odontólogo muestra glándulas salivales inflamadas. El pus puede drenar hacia la boca. La glándula puede presentar dolor, con mayor frecuencia si hay una infección causada por bacterias.

Se puede realizar una tomografía computarizada o una ecografía si el médico sospecha de un absceso.

Tratamiento

En algunos casos, no se necesita tratamiento alguno.

Se pueden prescribir antibióticos si hay pus o fiebre y si se sabe o se presume que la infección es bacteriana. Los antibióticos no son efectivos contra las infecciones virales.

Si hay un absceso, se puede realizar una cirugía para drenarlo o una aspiración.

Practique una buena higiene oral. Un cepillado minucioso de los dientes y una limpieza con hilo dental por lo menos dos veces al día puede ayudar con la curación y a prevenir que la infección se extienda. Si usted es fumador, suspenda el cigarrillo para ayudar con la recuperación.

Los enjuagues con agua tibia con sal (media cucharadita de sal en una tasa de agua) pueden proporcionar alivio y mantener la boca húmeda.

Tome mucha agua y use gotas de limón sin azúcar para aumentar el flujo de saliva en la boca y reducir la hinchazón. El masaje de la glándula con calor puede ayudar.

Pronóstico

La mayoría de las infecciones de las glándulas salivales desaparecen por sí solas o se curan con tratamiento. Algunas infecciones reaparecerán. Se pueden presentar complicaciones, aunque esto no es común.

Posibles complicaciones

Absceso de la glándula salival. Reaparición de la infección. Diseminación de la infección (celulitis, angina de Ludwig).

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PAROTIDITIS EPIDÉMICA

ETIOLOGÍASe trata un paramyxovirus, familia en la que se incluye también el virusdel sarampión y los virus parainfluenza. Se conocen otros virus capaces de producir inflamación parotidea, como son: el virus de Epstein-Barr, el parainfluenza, el virus coxsackie A. El Citomegalovirus puede originar parotiditis en pacientes inmunodeprimidos.

Parotiditis aguda y recurrenteLa parotiditis epidémica, conocida también como paperas, es una enfermedad viral aguda generalizada. Es producida por un paramyxovirus. La complicación más frecuente en niños es la meningoencefalitis, siendo posibles otras complicaciones, como: orquitis, epididimitis, ooforitis, pancreatitis, nefritis, miocarditis, tiroiditis, artritis, dacrioadenitis y mastitis.

El diagnóstico se realiza con facilidad por los síntomas clínicos y la exploración física. Es frecuente un incremento de la amilasa sérica; la elevación de los anticuerpos séricos (IgM) es indicativa de infección reciente.

El virus está extendido por todo el mundo, aunque la incidencia en los países desarrollados ha disminuido extraordinariamentegracias a la vacunación. Las epidemias son más frecuentes al final del invierno y en la primavera. Se transmite a través de gotitasde Pflügge, por contacto directo con la saliva de una persona infectada. Dado que el virus también se elimina por orina, esta podría ser otra posible, aunque infrecuente, vía de contagio.El período de mayor contagio oscila desde un día antes a 3 días después de producirse la tumefacción parotídea, aunqueel virus puede aislarse de la saliva desde 7 días antes a 9 días después del inicio de la inflamación glandular.

Superada la infección, la inmunidad permanece durante toda la vida. Los lactantes de madres que han padecido la enfermedad

están inmunizados durante 6-8 meses gracias a los anticuerpos transmitidos a través de la placenta.

MANIFESTACIONES CLÍNICASSuele comenzar con un período prodrómico de 1-2 días con síntomas inespecíficos, como: cefaleas, malestar general,febrícula, dolor en el cuello o mialgias. En la infancia, puede faltar el período prodrómico o presentar escasas manifestaciones clínicas. Posteriormente, se presenta la tumefacción y dolor parotídeo, que alcanzan su máxima intensidad al segundo o tercer día y suele durar alrededor de una semana. Es habitual el comienzo por una glándula parótida y uno o dos días después se producela afectación de la otra. La piel que cubre la glándula no está inflamada a diferencia de lo que ocurre en la parotiditis bacteriana o supurada, donde se encuentra caliente y enrojecida. La inflamacióncubre el ángulo de la mandíbula y desplaza el lóbulo de la oreja hacia fuera y arriba. El dolor aumenta con la palpación, con la masticación y con la ingestión de alimentos ácidos. La inflamación y la hiperemia también afectan a la desembocadura del conducto de Stenon (o Stensen). La secreción salival está disminuida. Puedeninflamarse, además, la faringe, laringe, la región preesternal y la porción superior del tórax, supuestamente debido a obstrucción linfática. En la mayoría de los pacientes, los síntomas y signos de laenfermedad se limitan a la afectación parotídea, aunque el cuadro puede acompañarse de febrícula y síntomas generales leves. El cuadro clínico suele regresar en el plazo de 3-7 días.

Afectación del Sistema Nervioso CentralLa meningitis urliana se caracteriza clínicamente por: cefaleas, rigidez de nuca, vómitos y desorientación, y puede preceder a la aparición de la sintomatología parotídea. Puede haber secuelas, como: retraso psicomotor, convulsiones o sordera, representando la parotiditis epidémica la primera causa adquirida de sordera neuro-sensorial unilateral.

Orquitis/OrquiepididimitisEl 30% de los pacientes presenta afectación testicular bilateral. El escroto está enrojecido y presenta aumento del calor local. Transcurridos de 5 a 10 días los síntomas van desapareciendo, pudiendo persistir un ligero dolor escrotal durante un mes. La frecuencia de orquitis es de un 25% en los varones postpuberales que padecen parotiditis. La atrofia testicular es una secuela frecuente (30% casos), pero rara vez ocasiona esterilidad.

OoforitisSe cree que la baja frecuencia de la ooforitis se debe a que puede pasar desapercibida por tener una expresión clínica muy ligera. Ocurre en un 5% aproximadamente de las mujeres postpuberales que padecen parotiditis.

Pancreatitis

Se manifiesta por fiebre, escalofríos, vómitos y dolor abdominal, localizado en epigastrio, espontáneo y a la palpación. Los síntomas suelen ir desapareciendo en unos 3 a 7 días y el enfermo se recupera por completo. La producción elevada de amilasa por las glándulas salivales inflamadas dificulta el diagnóstico bioquímico de pancreatitis. Rara vez deja secuelas, como una diarrea crónica o una diabetes mellitus.

Miocarditis

También, puede existir bradicardia, dolor precordial y fatiga. Rara vez origina una miocarditis grave. La parotiditis en la mujer embarazada se ha relacionado con riesgo de fibroelastosis endocárdica en el recién nacido; si bien, su relación no ha sido bienestablecida.

Otras complicaciones

Con menos frecuencia se presentan otras complicaciones, como: nefritis, tiroiditis, afectación ocular (dacrioadenitis y neuritis óptica), mastitis, artritis, hepatitis, prostatitis, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.

DIAGNÓSTICOLos exámenes de laboratorio que ayudan al diagnóstico son la elevación de la amilasa sérica, que suele permanecer elevadadurante 1-2 semanas, el hemograma, que puede presentar un recuento de leucocitos normal o existir una leucopenia con linfocitosis relativa y los anticuerpos séricos positivos frente a la parotiditis (IgM elevada desde los primeros días de la enfermedadhasta varias semanas incluso meses después). En caso de pancreatitis, suele existir mayor elevación de la amilasa sérica eincremento en la concentración de lipasa. En los casos que se acompañan de meningitis, orquitis o pancreatitis, puede observarseen el hemograma, leucocitosis con desviación a la izquierda.La confirmación diagnóstica se realiza mediante cultivo y aislamiento del virus en saliva, líquido cefalorraquídeo u orina. También, puede diagnosticarse por el aumento del IgM específica indica infección reciente.

TRATAMIENTOLa alimentación debe ser líquida o blanda, evitando los sabores ácidos y la masticación. Los pacientes que presentan orquitis deben ser tratados con analgésicos y/o antiinflamatorios; se debe aconsejar reposo en cama y el uso de un suspensorio. Es conveniente explicar al paciente y a sus familiares que la evolución del proceso suele ser favorable. Los niños afectos de parotiditis no deben acudir a la escuela hasta pasados, al menos, 9 días desde el inicio de la tumefacción parotídea.PROFILAXISSe trata de una vacuna de virus vivos atenuados, que se administra a los 12-15 meses, con una dosis de revacunación a los 3-6 años. Reacciones adversas a la vacunaSon raras, aunque puede presentarse: síndrome febril, exantema, reacciones alérgicas, parotiditis, prurito y

cuadros neurológicos, como convulsiones, encefalitis y sordera.Contraindicaciones de la vacunaAdemás de las contraindicaciones generales de las vacunas, como son la reacción anafiláctica a dosis previa, las enfermedades agudas, moderadas o graves con o sin fiebre, en los casos de inmunodepresión y en el embarazo. La vacuna triple vírica estácontraindicada en pacientes alérgicos al huevo y a la neomicina.

Sialadenitis crónica.

El sistema de conducto se dilata y ejerce presión contra la glándula lo que provoca fibrosis y atrofia de la misma. La sialoadenitis puede producirse también después de largos períodos de anestesia general, debilitación general, neumonías u otras enfermedades que causan fiebre muy elevada, largos períodos de deshidratación, todo lo cual permite el desplazamiento retrógrado de la bacterias y proliferación dentro del conducto.

Examen físico

La glándula se vuelve firme y dura con enrojecimiento del orificio de salida. El aumento de volumen de la glándula se estabiliza con la consiguiente fibrosis del parénquima glandular que se manifiesta por una consistencia dura de apariencia nodular de toda la glándula, esto es más común en la glándula submandibular. La afección es generalmente unilateral con dolor e hinchazón preauricular, retromandibular o submandibular.

Puede no aparecer dolor. Pueden aparecer en el parénquima glandular abscesos y quistes que

requieran ser drenadas. El flujo salival se reduce.

Tratamiento

Conservador y Sintomático. Siempre que sea posible, realizar lavados intraglandulares con

solución yodada (Lipiodol). Vitamina A , altas dosis. Sí es necesario realizar tratamiento quirúrgico: submaxilectomía o

parotidectomía subtotal con conservación del nervio facial.

Cálculo de la glándula salival

Los sialolitos o cálculos en los conductos salivales son minerales cristalizados en los conductos por donde drenan las glándulas salivales.

Causas

Los químicos en la saliva pueden cristalizarse y formar un cálculo que puede obstruir los conductos salivales.

Los calculos afectan con mayor frecuencia las glándulas submandibulares, pero también pueden afectar las glándulas parótidas.

Síntomas

Dificultad para abrir la boca o tragar Boca seca Dolor en la cara o en la boca Hinchazón de la cara o del cuello

Los síntomas son generalmente más notorios al comer o beber.

Pruebas y exámenes

Un examen de la cabeza y el cuello muestra una o más glándulas salivales agrandadas y sensibles. El médico puede sentir el sialolito durante el examen.

Las radiografías, una ecografía o una tomografía computarizada de la cara pueden confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

El objetivo es eliminar el sialolito.

Tomar mucha agua y usar gotas de limón sin azúcar para incrementar la saliva, lo cual puede eliminar el sialolito. Masajear la glándula con calor puede ayudar.

Se pueden empujar el cálculo fuera del conducto. En algunos casos, es posible que se tenga que cortar o reducir quirúrgicamente a pequeños fragmentos usando litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Pronóstico

Si la persona presenta cálculos o infecciones repetitivas, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la glándula salival afectada.

Tumores de las glándulas salivalesLos tumores de los conductos salivales son poco comunes, en especial en los niños. La inflamación de las glándulas salivales se debe sobre todo a:

Cirugía abdominal Cirrosis hepática Infecciones Otros cánceres Sialolitos en los conductos salivales Infecciones de las glándulas salivales Síndrome de Sjögren

Los tumores malignos de las glándulas salivales por lo general son carcinomas.

Síntomas

Una hinchazón firme e indolora en una de las glándulas salivales que aumenta gradualmente de tamaño.

Parálisis de los musculos de la cara por afeccion del nervio facial.

Signos y exámenes

Un examen muestra una glándula salival más grande de lo normal, por lo general una de las glándulas parótidas.

Los exámenes pueden abarcar:

Radiografía de las glándulas salivales llamada sialograma o sialografía.

Tomografía computarizada o una resonancia magnética para confirmar si hay una masa y para ver si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello

Biopsia de las glándulas salivales o una biopsia con aguja fina para determinar si el tumor es maligno o benigno.

Tratamiento

El tratamiento recomendado generalmente es la cirugía para extirpar la glándula salival afectada.

Se puede necesitar radioterapia o cirugía extensa si el tumor es canceroso. La quimioterapia algunas veces se utiliza en pacientes considerados de alto riesgo o cuando la enfermedad se ha diseminado más allá de las glándulas salivales.

Pronóstico

La mayoría de los tumores de las glándulas salivales no son cancerosos y son de crecimiento lento. La afección por lo general se cura con la extirpación quirúrgica del tumor. En casos excepcionales, el tumor es canceroso y es necesario un tratamiento adicional.

GRANULOMA SALIVAL

Son masas múltiple en las glándulas salivales por eso se llaman granulomatosis. Se ve mas en pacientes alérgicos.

Mujer de 44 años que acude a la consulta presentando trismus severo de 4 meses de evolución después de una infección ontogénica. En la exploración física no se observaron procesos de infección activa, aunque sí dolor importante a la palpación de los músculos masetero. La analítica sanguínea convencional no demostró ninguna

alteración. El diagnóstico de presunción fue trismus secundario a infección odontogénica y se estableció tratamiento a base de antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, sin mejoría tres meses después del diagnóstico inicial. Se decidió realizar tomografía computerizada (TC) cervicofacial, que no demostró alteración alguna. Un mes después la paciente acudió presentando una masa blanda indolora en el lado derecho del suelo de la boca. Se practicó excisión completa de la lesión incluyendo la glándula sublingual, con diagnóstico histológico de glándula salivar con infiltrados linfocíticos intersticiales e inflamación aguda y crónica periglandular. Se observó un epitelio estratificado normal sin atipia, con proliferación de estructuras vasculares con endotelio prominente en el tejido conjuntivo superficial, infiltrado de linfocitos, granulocitos eosinófilos y células fibroblásticas reactivas. Asimismo se objetivó la presencia de reacción histiocítica focal con células multinucleares gigantes de cuerpo extraño y material fibrinoide. El diagnóstico anatomopatológico inicial fue hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Se realizó nueva intervención quirúrgica con resección de la lesión bajo anestesia general. A pesar del postoperatorio sin incidencias y sin recidiva de la lesión a nivel local, dos meses después la paciente acudió nuevamente a consulta presentando tres masas blandas de localización subcutánea submandibular derechas, con diámetros entre los 10 y 15 mm. El nódulo de localización posterior presentaba fístulización cutánea con salida de material purulento. La citología por punción-aspiración con aguja fina informó de material abscesificado inespecífico.

 

Diagnostico diferencial                                                                          

Tuberculosis. Sífilis. Actinomicosis

                                                  

 TUBERCULOSIS

   La tuberculosis de las glándulas salivales, es rara pero es la mas frecuente.

   Es difícil la diferenciación entre una parotiditis y una adenitis tuberculosa de los ganglios parotídeos o submaxilar. Se ha de tener en cuenta que la linfadenitis tuberculosa es la más común de las formas extratorácicas y los ganglios adyacentes a las glándulas salivares, son unos de los más frecuentemente afectados.

   La localización tuberculosa es tres o cuatro veces más frecuente en la parótida que en la submaxilar. Esta infección esta volviendo a resurgir debido al alto porcentaje de pacientes inmunodeprimidos y trasplantados.

                      

    Etipoatogenia

El germen productor es el Mycobacterium tuberculosis.

   Los mecanismos etiopatogénicos de su origen son discutidos:

   -  Invasión por propagación de vecindad a partir de lesiones tuberculosas.

   -  La vía hematógena se produce solo en la tuberculosis miliar.

   -  Vía ascendente a partir de la cavidad bucal infectada.

    La infección evoluciona en los tres estadios clásicos de la tuberculosis:

   -  Estadio infeccioso accesible al tratamiento médico.

   -  Estadio de reblandecimiento. Se produce un absceso frío conteniendo pus y rodeado de una cápsula fibrosa que impide el acceso de los antibióticos.

   -  Estadio de fistulización a la piel, como forma de evolución natural del proceso.

                                           

                                

    Clínica

   La afección suele ser unilateral.

   En la parótida toma un gran polimorfismo clínico según el estadio evolutivo del proceso.

   En su estadio precoz el aspecto es el de un proceso pseudotumoral. Sin trismus, ni alteraciones secretorias, presentando un orificio de Sténon normal, las áreas ganglionares están libres y sin signos infeccioso general (temperatura, peso, etc).

   La evolución hacia el reblandecimiento se va produciendo lentamente, de forma insidiosa, durante unas semanas o incluso meses. Entonces se puede apreciar el reblandecimiento en un área cutánea edematosa.

   Progresivamente esta área comienza a fluctuar, lo que se aprecia cuando la lesión es superficial, luego se adhiere a la piel, que se adelgaza y toma un color rojo violáceo, llega a fistulizarse expulsando una mezcla de pus con saliva.                            

  Diagnóstico

  Rx pulmonar son datos que no tienen demasiado interés.

- La intradermoreacción positiva a la tuberculina (Mantoux) no tiene mayor significado que el haber tenido contacto con el bacilo de Koch.

- La sialografía siempre muestra datos de interés y en algunos casos patonogmónicos. La imagen típica es la de canalículos que desembocan en una imagen lagunar que a veces las lagunas son múltiples. En fases más tardías, la necrosis caseosa se manifiesta por una extravasación del contraste.

- El TAC detecta la presencia de masas glanglionares.

- En la fase de fistulización el examen bacteriológico y cultivo del pus que fluye confirman el diagnóstico.

  

                                               

Diagnostico diferencial

   El diagnostico diferencial se plantea en condiciones diferentes según el estadio evolutivo de la enfermedad.

En la fase de comienzo:

- Conocida como pseudotumoral, se platea el

diagnostico diferencial con cualquier tumoración glandular especialmente por su frecuencia con el adenoma pleomorfo.

- Los tumores malignos con invasión cutánea toman un aspecto seudoinflamtorio y simulan una tuberculosis con invasión de la piel.

   En el estadio más tardío de invasión cutánea hacia la fistulización se plantea diagnóstico diferencial con:

  -  Acitnomicosis. El aspecto del pus y su estudio bacteriológico determinan la diferencia.

   -  Los flemones leñosos de las celdas glandulares enfriados por los antibióticos simulan una tuberculosis.

   -  Osteitis mandibulares, especialmente las del cóndilo, que pueden ser tuberculosas y sarcomas que conllevan una reacción inflamatoria cutánea local que semeja una parotiditis tuberculosa.

Tratamiento

 Medicamentoso: para la tuberculosis.

  Local: consistiendo en punción con aspiración del pus en la zona no declive e inyección local de 50 mg diluidos de Rifampicina.

  Quirurgico: la cirugía como tratamiento se limita a los casos en que tras un tratamiento antituberculoso de seis a diez meses persisten nódulos.        

ACTINOMICOSIS             

                           

Se ha de conocer que la actinomicosis se disocia en tres secciones bacteriológicamente diferentes:

1º- Actinomyces bovis

2º- Actinobacerium Israelí

3º- Seudoactinomicosis

Estos gérmenes saprofitos de la boca pueden hace patógenos tras un traumatismo local o una extracción dental ingresando a través del conducto excretor principal. También puede presentarse asociada a una sialoadenitis crónica.

                                                  

Anatomía patológica

Suele tratarse de una lesión salival secundaria a una afectación previa de las partes blandas periglandulares. En general tienen una evolución crónica  pudiendo fistulizarse con salida a la piel de un poco de contenido purulento con los característicos gránulos amarillos.

                                      

Clínica

Se caracteriza por una inflamación glandular de evolución lenta y dolorosa. La piel es normal o discretamente rosácea. Puede aparecer a la exploración un dato de sumo interés que es la induración del conducto excretor principal e incluso la salida de un poco de pus con los gránulos amarillentos característicos.

No aparecen signos generales ni adenopatías. A veces, solo la resistencia de la inflamación al tratamiento antibiótico habitual, hace pensar en una infección de este tipo entre otras.

Luego, en un estadio más evolucionado, toma características propias mostrando una piel violácea y pudiendo llegar en algunos casos a fistulizarse. El dolor aumenta pudiendo originar trismus aunque siguen sin aparecer signos generales. En este estadio el estudio bacteriológico aporta el diagnóstico.

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Tratamiento

Penicilina + sulfamidas, si bien últimamente se han detectado resistencias a penicilina, por lo que han sido sustituidas por macrólidos. El tratamiento ha de durar uno o dos meses.

También puede coadyuvar el tratamiento local con preparados iodados.

 Son muchos los casos en que no se ha podido realizar un diagnóstico de infección específica indicándose la intervención quirúrgica, siendo entonces el diagnóstico posquirúrgico.

Lesión linfoepitelial benigna

Engloba diversos cuadros caracterizados por aumento de tamaño de las glándulas salivales con atrofia del parénquima glandular, infiltración linfocitaria e islotes mioepiteliales que reemplazan a los conductos intralobulares.Obedecería a un trastorno inmunológico debido a la reacción contra la propia saliva que es confundida por el sistema inmunitario como un elemento extraño.Las manifestaciones clínicas evidentes de este trastorno constituyen la enfermedad de Mikulicz y el Síndrome de Sjögren.

Enfermedad de Mikulicz

Se caracteriza por aumento simétrico de las glándulas salivales y lagrimales. Cuando se presenta sequedad ocular, oral y rinofaríngea, junto a una afectación sistémica de carácter autoinmune, se denomina síndrome de

Gougerot-Sjögren.

Síndrome de Gougerot-Sjögren.

· Xeroftalmia· Xerostomía· Enfermedad sistémica: artritis reumatoidea; lupus, periarteritis nodosa,dermatomiositis, esclerodermia, etc..Muchos enfermos responden al tratamiento médico sintomático, mientras que otros tienen serios problemas visuales, deglutorios y reiteradas infecciones bucales difíciles de controlar.Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen síndrome de Sjögren secundario a enfermedades conectivas sistémicas autoinmunes.La determinación sanguínea de autoanticuerpos (SS-A y SS-B) define el diagnóstico pero éstos pueden estar elevados solamente durante la enfermedad activa. En algunos casos puede ser necesaria la biopsia labial con fines diagnósticos.La forma infantil tiene poca probabilidad de desarrollar una enfermedad avanzada. Muchos casos se resuelven espontáneamente en la pubertad.La forma adulta de la enfermedad afecta en el 90 a 95% de los casos a mujeres. La edad más común de los pacientes se halla entre los 40 y 60 años.Se estima que los enfermos con síndrome de Sjögren tienen un riesgo 44 veces más alto que otras personas de desarrollar un linfoma no Hodgkin. No existe tratamiento curativo. Se utilizan antiinflamatorios no esteroides y esteroides, lagrimas artificiales y sustitutos de la saliva.

TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES

Distribución y comportamiento

80% Benignos: Adenomas pleomorfos, hemangiomas.20% Malignos: carcinoma mucoepidermoides.Afecta 80% parótida, 15% submaxilar y 5 accesorias.

Factores etiológicosPoco es lo que se conoce sobe la etiología de estos tumores. A diferencia de otras neoplasias de la cabeza y del cuello, el tabaco y el alcohol no se relacionan con el desarrollo de cánceres salivales. Tampoco se los asocia

con una historia de parotiditis, litiasis o traumatismos como factores predisponentes. En cambio, se destaca que la radioterapia en bajas dosis favorece la aparición de tumores en las glándulas salivales.

Clasificación

I. TUMORES EPITELIALES

TUMORES BENIGNOS

1. Adenoma pleomorfo (Tumor Mixto Benigno)2. Adenoma monomorfo3) Adenolinfoma (Cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Warthin).4) Adenoma oxífilo (Oncocitoma)5) Otros adenomas: Tubular, alveolar, trabecular, células basales, células claras.

TUMORES MALIGNOS

1) Tumor mucoepidermoide (Baja malignidad)2) Tumor de células acinosas (Baja malignidad)3) Carcinomas4. Carcinoma adenoquístico (Baja malignidad)5. Adenocarcinoma (alta malignidad)6. Carcinoma epidermoide7. Carcinoma indiferenciado

II. TUMORES NO EPITELIALES

1)Hemangiomas2)Linfangiomas3)Lipomas4)Neurinomas

Tumores benignos

Adenoma pleomorfo: representa del 80 al 90% de las neoplasias benignas. Aparece entre los 40 y 50 años de edad.Es un tumor bien delimitado con una pseudocápsula y múltiples nódulos sobresaliendo de la masa principal como focos pseudopódicos.El 80% de los adenomas pleomorfos se desarrolla en la parótida y el 20% restante se reparte entre la glándula submaxilar y las accesorias (en especial

las palatinas). Alcanza dimensiones inusitadamente grandes. La consistencia puede ser elástica, renitente o pseudoquística.

Tumores de baja malignidad

Tumor mucoepidermoide

Suele ser un tumor bien circunscripto; eventualmente tiene carácter infiltrativo y, a nivel del paladar, llega a ulcerarse.Hay una forma de baja y otra de alta malignidad. La primera está constituida por elementos epidermoideos y mucosos muy diferenciados.Las formas de alta malignidad están mal delimitadas, tienen carácter infiltrativo.Los de baja malignidad sólo dan metástasis en el 2%. A los cinco años sobreviven 80 a 95% del grupo menos maligno.

Carcinoma adenoquístico

El 3 a 6% de los tumores salivales pertenece a esta variedad. Es eltumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar, donde representa el 30% de las neoplasias.Es un tumor recidivante y metastatizante.Las metástasis más comunes se presentan en los pulmones, huesos e hígado. Es un tumor radiosensible, aconsejándose la radioterapia postquirúrgica.

Tumores de alta malignidad

Se caracterizan por su rápido crecimiento e infiltración local habiendo un alto porcentaje de recidivas y metástasis precoces, tanto en ganglios locales como en pulmones, huesos, vísceras abdominales, cerebro y tejidos subcutáneos.

Adenocarcinoma

Se presentan principalmente en las glándulas salivales menores, seguidas por la parótida, donde con frecuencia invade al nervio facial. Produce metástasis ganglionares y a distancia en el 50% de los casos. La sobrevida a cinco años se acerca al 30%.

Carcinoma epidermoide

Es la variedad más maligna. A su capacidad metastatizante se le suma su poder infiltrativo que lo fija rápidamente a piel y planos profundos, al mismo tiempo que invade precozmente el nervio facial. Su asiento más frecuente es la glándula submaxilar, donde representa alrededor del 3,5% de los tumores y es más agresivo que en la parótida. Las metástasis ganglionares cervicales son infrecuentes y las distantes poco comunes. La sobrevida a cinco años es del 20%.

Diagnóstico de Tumores de glandula salival

Evaluación clínica

Habitualmente los tumores salivales son palpables antes que visibles. Un cáncer salival puede presentarse como una masa solitaria de crecimiento lento. El dolor episódico acompañado de tumefacción glandular sugiere un proceso inflamatorio o una obstrucción al flujo salivar antes que una neoplasia.El dolor continuo o el déficit nervioso son poco frecuentes y están siempre relacionados con un proceso maligno. .Las ulceraciones de la cavidad oral pueden corresponder a cáncer de las glándulas salivales menores.La palpación sola, aunque de gran ayuda, es insuficiente para diferenciar los tumores benignos de los malignos. El examinador debe estar advertido de la posibilidad de que la masa sea una metástasis de un tumor primario cutáneo, melanoma, cáncer escamoso o de una neoplasia distante. El linfoma también puede presentarse en primer lugar en la parótida.El examen físico debe incluir la inspección de la cavidad bucal y de la orofaringe. El oído, la nasofaringe, los nervios craneanos, el cuello y la piel local deben examinarse para detectar cualquier extensión del tumor.

Biopsia escisional: consiste en la incisión de la parótida o submaxilar en forma superficial para los tumores del lóbulo superficial y la total para los del lóbulo profundo.

Biopsia por punción: la biopsia por punción con aguja gruesa es de gran ayuda para diferenciar las neoplasias de las enfermedades no neoplásicas.

Imágenes: Actualmente se pone énfasis en la ecografía, la tomografía computada y la resonancia magnética en vez de las radiografías y sialografías. La ecografía es un estudio simple y de bajo costo. Se pueden evaluar las glándulas salivales y las cadenas ganglionares yugugulocarotídeas.

Casi todos los tumores salivales se manifiestan con imágenes ecográficas similares, sin poder determinarse con precisión diagnóstica la naturaleza del tumor. Los procesos inflamatorios de las glándulas salivales son mejor evidenciados por TAC en tanto que los tumores se evalúan mejor con RM.

Sialografía: Ha sido el método más ampliamente empleado para estudiar la patología de las glándulas parótida y submaxilar hasta la aparición de la TAC.

Pronostico

La parálisis del nervio facial asociada a un tumor parotídeo es signo inequívoco de neoplasia maligna y empobrece su pronóstico. En algunas estadísticas la supervivencia a 5 años alcanza apenas al 10% de los casos y a 10 años la mortalidad es del 100%.

El dolor debido al tumor maligno salival suelen tener un peor pronósticoque aquellos asintomáticos.

Recidiva: es un factor que empobrece el pronóstico. En la glándula parótida se observan recidivas tumorales entre el 27 y 38% de los casos.

Sexo: se ha visto que las mujeres tienen una mejor supervivencia que los varones.