universidad regional autonoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO
CIRUJANO
TEMA:
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES
SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE OCTUBRE
DEL 2010 HASTA JULIO DEL 2011
AUTOR: JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES
ASESORES: DR. MARIO SILVA
ING. MARÍA DE LOS ÁNGELES MAYORGA
AMBATO – ECUADOR
2010 - 2011
2
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
En nuestra calidad de asesores del trabajo de investigación acerca del tema:
“PROFILAXIS ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES
SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE NOVIEMBRE
DEL 2010 HASTA JUNIO DEL 2011”, elaborado por el señor: JAIRO ANDRÉS
AVALOS PAREDES estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES, Facultad de Medicina, Carrera Ciencias Médicas, han desarrollado su trabajo
investigativo bajo los lineamientos jurídicos y académicos de la Institución, por lo que se
APRUEBA el mismo, pudiendo ser sometidos a presentación pública y evaluación por
parte del jurado calificador que se designe.
Ambato, Agosto 2011
Ing. MARÍA DE LOS ÁNGELES MAYORGA Dr. MARIO SILVA CORONEL
3
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES, estudiante de la facultad de medicina de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes ”UNIANDES”, declaro en forma libre y
voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis cuyo tema es “PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA VS NO ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS A
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “COLELAP” EN EL HOSPITAL ALFREDO
NOBOA MONTENEGRO “HANM” DESDE NOVIEMBRE DEL 2010 HASTA JUNIO
DEL 2011”, así como las expresiones vertidas en la misma son autoría del compareciente,
quien han realizado en base a recopilaciones bibliográficas, recopilación de historias
clínicas pertenecientes al Hospital Alfredo Noboa Montenegro, consultas en Internet. En
consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado
pertinente al remitirme a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar el contexto
expuesto.
JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES
CI: 180276713-5
4
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi Madre Obstetriz Laura Paredes quien con su ayuda y apoyo incondicional a
logrado que llegue a culminar mis estudios con éxito, a mi Tío Marco Almeida quien ha
sabido siempre guiarme y aconsejarme para llegar a cumplir mis ideales, a mi Abuelita
quien en paz descanse ya que con su apoyo permanente me dio fuerzas para seguir adelante.
Agradezco de manera especial a la Ing. María de los Ángeles Mayorga y al Dr. Mario
Silva quienes con sus valiosos conocimientos, capacidad y experiencia colaboraron de
forma desinteresada y supieron coordinar las diversas actividades y requerimientos para la
realización de la investigación.
Expreso mi más sincera gratitud al personal docente de la Universidad Regional Autónoma
de los Andes quienes con vocación y abnegación contribuyen a la formación y
capacitación del estudiante, forjando así profesionales aptos para beneficio de la sociedad,
demostrando que la universidad ayuda en la formación y que la capacidad es propia de cada
persona según la sepa aprovechar.
JAIRO ANDRÉS AVALOS PAREDES
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ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 12
CAPITULO I ................................................................................................................... 15
1.- EL PROBLEMA ..................................................................................................... 15
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 15
1.2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 16
1.3 HIPÓTESIS ........................................................................................................ 17
1.4 VARIABLES ..................................................................................................... 17
1.5. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 18
CAPITULO II .................................................................................................................. 20
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 20
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ............................................................ 20
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ..................................................................... 21
3. COLEDOCOLITIASIS ........................................................................................ 35
4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ............................................................................. 42
5. ELABORACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “PROTOCOLO” ... 51
6. POSICIONAMIENTO ......................................................................................... 58
2. COLEDOCOLITIASIS ........................................................................................ 60
3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ............................................................................. 62
CAPITULO III ................................................................................................................ 65
3. MARCO METODOLÓGICO................................................................................... 65
CAPITULO IV .............................................................................................................. 107
1. MARCO PROPOSITIVO....................................................................................... 107
CAPITULO VI .............................................................................................................. 114
1. MARCO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 114
1.4. Recursos Económicos ...................................................................................... 114
ANEXOS ....................................................................................................................... 116
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Índice de Gráficos
GRAFICO 1“Profilaxis y No Profilaxis según Género”.................................................... 69
GRAFICO 2 “PROFILAXIS” .......................................................................................... 70
GRAFICO 3 “NO PROFILAXIS” ................................................................................... 71
GRAFICO 4 “CASOS POR MES” .................................................................................. 72
GRAFICO 5 “GENERO SEGÚN PATOLOGÍA” ............................................................ 74
GRAFICO 6 “Hombres según Patología” ......................................................................... 75
GRAFICO 7 “Mujeres según Patología” .......................................................................... 76
GRAFICO 8 “CASOS DE COLECISTITIS” ................................................................... 77
GRAFICO 9 “CASOS DE COLEDOCOLITIASIS” ........................................................ 78
GRAFICO 10 “CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS” .......................................... 79
GRAFICO 11 “EDAD 18 - 31 AÑOS” ............................................................................ 80
GRAFICO 12 “COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”.............................................................. 81
GRAFICO 13 “COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” ............................................................. 82
GRAFICO 14 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” ................................. 83
GRAFICO 15 “EDAD 32 - 45 AÑOS” ............................................................................ 84
GRAFICO 16 “COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”.............................................................. 85
GRAFICO 17 “COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” ............................................................. 86
GRAFICO 18 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” ................................. 87
GRAFICO 19 “EDAD 46 -60 AÑOS” ............................................................................. 88
GRAFICO 20 “COLECISTITIS 46 -60 AÑOS” .............................................................. 89
GRAFICO 21 “COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ............................................................. 90
GRAFICO 22 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ................................. 91
Índice de Tablas
Tabla 1 “SCORE ASA” ................................................................................................... 44
Tabla 2 “Clasificación Quirúrgica” .................................................................................. 45
Tabla 3 “Profilaxis y No Profilaxis” ................................................................................. 69
Tabla 4“CASOS POR MES”............................................................................................ 72
Tabla 5“GENERO SEGÚN PATOLOGÍA” ..................................................................... 74
Tabla 6 “CASOS DE COLECISTITIS” ........................................................................... 77
Tabla 7“CASOS DE COLEDOCOLITIASIS” ................................................................. 78
Tabla 8“CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS” ..................................................... 79
Tabla 9“EDAD 18 - 31 AÑOS” ....................................................................................... 80
Tabla 10“COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS” ....................................................................... 81
Tabla 11 "Colecistitis 18-31 años" ................................................................................... 82
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Tabla 12“COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS” .......................................... 83
Tabla 13“EDAD 32 - 45 AÑOS” ..................................................................................... 84
Tabla 14“COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS” ....................................................................... 85
Tabla 15“COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” ...................................................................... 86
Tabla 16“COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS” .......................................... 87
Tabla 17“EDAD 46 -60 AÑOS” ...................................................................................... 88
Tabla 18“COLECISTITIS 46 -60 AÑOS” ........................................................................ 89
Tabla 19“COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ...................................................................... 90
Tabla 20 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS” ......................................... 91
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1"Maquina de Anestesia" .............................................................................. 121
Ilustración 2 "Instrumental Quirúrgico" .......................................................................... 122
Ilustración 3 "Preparación del campo Quirúrgico" .......................................................... 123
Ilustración 4 "Asepsia y Antisepsia" ............................................................................... 124
Ilustración 5 "Asepsia" ................................................................................................... 125
Ilustración 6 "Sepsia" ..................................................................................................... 126
Ilustración 7 "Campo Quirúrgico" .................................................................................. 127
Ilustración 8 "Formación del Puerto Umbilical" ............................................................. 128
Ilustración 9 "Neumoperitoneo" ..................................................................................... 129
Ilustración 10 "Trocares"................................................................................................ 130
Ilustración 11 "Clampeo del Conducto y Arteria Cística" ............................................... 131
Ilustración 12 "Extracción Vesicular" ............................................................................. 132
Ilustración 13 "Muestra de Vesícula" ............................................................................. 133
Ilustración 14 "Instrumental Post Cirugía" ..................................................................... 134
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RESUMEN EJECUTIVO
TEMA:
Profilaxis Antibiótica vs no Antibiótica en pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Octubre del 2010 hasta Julio del 2011
OBJETIVO GENERAL:
Demostrar la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes
postquirúrgicos sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” para optimizar el
uso adecuado de antibióticos en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.
METODOLOGÍA Y POBLACIÓN:
Es un estudio Prospectivo Randomizado, observacional, con la ayuda de las historias
clínicas y las hojas de checklist se pudieron escoger a un grupo de pacientes en los 10
meses de estudio donde se analizó y la utilización de Profilaxis antibiótica en los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica.
50 pacientes diagnosticados Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis
en el HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.
PRINCIPALES HALLAZGOS:
Durante los 10 meses de investigación tenemos que la mayoría de la población en ser
sometida al estudio es la de género Femenino, de las cuales su mayoría recibió tratamiento
con ¨PROFILAXIS antibiótica, y para el género masculino con menor participación la
situación fue distinta ya que el mayor número de pacientes en este género recibió NO
PROFILAXIS, tomando en cuenta el tipo de patología de COLECISTITIS tuvo una
mayoría significativa en relación a las otras patologías y de esta a su vez el género
femenino tiene el mayor número de pacientes, situación que se mantiene con mayoría en
relación al género con COLELITIASIS o a la patología asociada de COLECISTITIS –
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COLELITIASIS donde el mayor número de pacientes se presenta en el género Femenino, si
tomamos en relación a los grupos de edad tenemos que el mayor número de pacientes
presentaron la patología de COLECISTITIS pertenecientes al rango de edad entre 18 – 31
años con un total de 24 pacientes.
PRINCIPALES CONCLUSIONES.-
1. Se podría definir que mientras no existan factores de riesgo previos asociados a la
cirugía no se necesita profilaxis antibiótica
2. El beneficio de la NO PROFILAXIS está en evitar la resistencia bacteriana para
futuras intervenciones o necesidad de tratamiento antibiótico debido a otras
patologías,
3. En el estudio nos muestra que el género femenino tiene mayor predisposición a
padecer esta patología.
4. Es de gran utilidad el poder implementar un protocolo preoperatorio e
intraoperatorio planteado en este estudio para la utilización de antibióticos en la
COLELAP.
PALABRAS CLAVES:
Colelap, Colecistostomía Laparoscópica, Profilaxis, antibiótico, Colecistitis, Colelitiasis.
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EXECUTIVESUMMARY
SUBJECT:
Antibiotic Prophylaxis versus no Antibiotics in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy "COLELAP" in Hospital Alfredo Noboa Montenegro "HANM" from
October 2010 until July 2011
GENERALOBJECTIVE:
To demonstrate the effectivenesss of Antibiotic Prophylaxisvs no Antibiotic surgical
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy "COLELAP" to optimize the appropriate
use of antibiotics in the hospital Alfredo Noboa Montenegro "HANM" from October 2010
until July 2011.
METHODOLOGY AND POPULATION:
It is a prospective randomized study, observational, with the help of medical records and
checklist sheets are able to choose a group of patients in the 10-month study which
analyzed and the use of antibiotic Prophylaxis in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy.
50 patients diagnosed with Cholecystitis, Cholelithiasis, Cholecystitis - Cholelithiasis in the
Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
MAIN FINDINGS:
During the 10 months of research we have most of the population be subjected to study is
the female, most of which was treated with ¨ antibiotic prophylaxis, and the male with less
participation, the situation was different because the largest number of patients received no
prophylaxis genre, taking into account the type of pathology had a significant majority
Cholecystitis in relation to other diseases and thus turn the female has the largest number of
patients, a situation holds a majority in relation to gender with cholelithiasis or cholecystitis
associated disease - CHOLELITHIASIS where the largest number of patients present in
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females, if we take in relation to the age groups we have the largest number of patients had
pathology Cholecystitis belonging to the age range of 18 to 31 years with a total of 24
patients.
MAIN CONCLUSIONS.-
1. You could define that as there are no previous risk factors associated with surgery
antibiotic prophylaxis is not needed.
2. The benefit of no prophylaxis is to avoid bacterial resistance to future intervention or
need for antibiotic treatment due to other pathologies,
3. The study shows that female gender is more predisposed to this condition.
4. It is useful to implement a protocol on preoperative and intraoperative proposed in this
study for the use of antibiotics in COLELAP.
KEYWORDS
Colelap, Laparoscopic Cholecystectomy, Prophylaxis, Antibiotic, Cholecystitis,
Cholelithiasis.
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INTRODUCCIÓN
La profilaxis antibiótica en cirugía pretende reducir el número de microorganismos más
frecuentes por debajo de un nivel crítico durante la intervención quirúrgica, manteniendo
niveles de antibiótico en suero y en tejido superiores a la CMI (Concentración Mínima
Inhibitoria) de los microorganismos más frecuentemente aislados en cada procedimiento
quirúrgico durante todo el acto quirúrgico.
Como norma general la cirugía limpia no requiere profilaxis salvo si se implantan prótesis o
el paciente tiene factores de riesgo.
En pacientes con cirugía contaminada o sucia, se establecerá tratamiento empírico hasta
tener resultados de cultivo y antibiograma.
Para cada tipo de cirugía es necesario conocer los microorganismos causales más
frecuentes, su sensibilidad a los antibióticos disponibles en nuestro medio y las
características de éstos: farmacocinética, toxicidad y espectro antimicrobiano.
El espectro de actividad debe de incluir a los microorganismos más frecuentemente
asociados con infección del lugar quirúrgico en cada procedimiento quirúrgico, pero no
necesariamente a todos ellos.
La Dosificación está estandarizada. Nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica estándar
del antibiótico seleccionado. Debe de utilizarse una dosis en el lado alto del rango
terapéutico. La presencia de ciertas patologías puede modificar el comportamiento de la
farmacocinética de los antibióticos. Se ajustarán las dosis por kilogramo de peso. El
intervalo de administración del antibiótico no será mayor de 2 veces la vida media (VM)
del antibiótico. La finalidad de esta pauta es conseguir buenos niveles de antibiótico
durante todo el procedimiento quirúrgico.
Generalmente una dosis única intravenosa en la inducción anestésica, administrada en el
bloque quirúrgico antes de la intervención proporciona concentraciones tisulares adecuadas
durante varias horas.
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Si la intervención se prolonga más de 4 -6 horas (en función de la vida media del
antibiótico utilizado si es >2 VM), se produce una pérdida importante de sangre (1500 cc o
más), o hemodilución >15 ml/kg debe administrarse una segunda dosis intraoperatoria. Esta
segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no
mayor a 2 veces VM del fármaco. La duración total de la profilaxis varía desde una dosis
única en el preoperatorio hasta un máximo de 24 horas.
El comienzo de la profilaxis en el postoperatorio no previene el desarrollo de infección del
lugar quirúrgico.
Aproximadamente el 10 a 15% de la población adulta desarrolla colelitiasis en algún
momento de su vida, lo que se traduce en 1 millón de personas que anualmente son
diagnosticadas con dicha patología. Tiene mayor prevalencia en mujeres y está asociada
con varias condiciones como embarazos reiterados, obesidad o pérdida de peso brusca.
En el ámbito latinoamericano, fue el venezolano Dr. Luis Ayala en realizar la primera
colecistectomía laparoscópica. El primer curso formal de Colecistectomía Laparoscópica
para cirujanos generales en América Latina se llevó a cabo en hospital ABC de la ciudad de
México, los días 9,10 y 11 de Agosto de 1990, organizado por la asociación médica del
propio hospital y el capítulo de México del American College of Surgeons.
El Dr. Moisés Jacob, cirujano de origen cubano residente en Miami, fungió como profesor
del curso, actividad que realizó en numerosos países de la región. De esta manera se inició
la era de la Colecistectomía laparoscópica en Europa y América, que un corto tiempo
revolucionaría la práctica de la cirugía general en todo el mundo.
La colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda constituye un mayor desafío
quirúrgico que en la colelitiasis no complicada, porque se presentan mayores dificultades
anatómicas, especialmente cuando ya se ha constituido un plastrón vesicular, creándose el
riesgo de un mayor número de complicaciones Intraoperatorias, o Iatrogénicas.
También en estos casos es más difícil descartar la concomitancia de una Coledocolitiasis y
debemos tener presente el protocolo y analizar sus resultados preliminares.
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En el Capítulo I se explica sobre el planteamiento del problema, la formulación del mismo
y sus objetivos tanto general como los específicos, además del lugar donde se realizó dicha
investigación, formulación de Hipótesis con sus variables y la respectiva justificación para
la elaboración del tema Profilaxis Antibiótica Vs No Antibiótica En Pacientes Sometidos A
Colecistectomía Laparoscópica “Colelap” En El Hospital Alfredo Noboa Montenegro
“HANM” Desde Octubre Del 2010 Hasta Julio Del 2011
En el Capítulo II se realizó un análisis extenso iniciando con la Anatomía del Hígado Vías
biliares, Fisiopatología del Hígado, Colecistitis Aguda, Coledocolitiasis, Profilaxis
Antibiótica.
En el Capítulo III explica el Marco Metodológico donde abarca la modalidad y tipo de
investigación que se realizó además de los métodos, técnicas e instrumentos, el análisis y la
interpretación de tablas y gráficos que se elaboró para poder sacar conclusiones y
recomendaciones de dicho trabajo investigativo.
El Capítulo IV explica lo referente al Marco Propositivo, donde se planteó la realización
de un Protocolo para la utilización o no de la Profilaxis antibiótica.
El Capítulo V se refiere sobre el Marco administrativo, los recursos humanos,
institucionales, físicos y materiales que se utilizó para la realización de esta tesis de grado,
también se trabajó con el cronograma mismo que abarco cierto tiempo para la culminación
del trabajo investigativo en un periodo aproximado de 10 meses.
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CAPITULO I
1.- EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La profilaxis antibiótica es la administración de un fármaco Antimicrobiano en
intervenciones donde se espera una contaminación microbiana mínima de la zona
quirúrgica.
La necesidad de profilaxis antibiótica vs la no antibiótica, busca determinar en primer lugar
si a todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica COLELAP se les debe
administrar profilaxis antibiótica ya que a nivel mundial estudios realizados presentan casos
en los cuales el uso o abuso de antibióticos de forma innecesaria representan un peligro
posterior más que el benéfico deseado, debido a la administración inadecuada se han
demostrado casos de resistencia bacteriana, efectos adversos indeseados dependientes del
tipo de antibiótico, entre las principales interrogantes a plantearse para el inicio del estudio,
tomando en cuenta que el riesgo de infección de una herida posterior a una COLELAP es <
10%, ya que es una cirugía limpia y se la realiza con todas las normas de asepsia y
antisepsia, debido a estos valores representativos tomaremos en cuenta si existe la
necesidad de la profilaxis antibiótica, el hospital HANM en el cual se va a realizar el
estudio, siendo un Hospital público que recibe bienes del estado, determinando así la
compra o no de cierta cantidad de antibióticos, mismo capital que podría ser invertido en
una mejor calidad de servicio, o la compra de otras necesidades propias del hospital, a la
vez que disminuiría los casos de resistencia bacteriana, y sus efectos indeseables en los
pacientes sometidos a COLELAP.
1.1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro
“HANM” desde Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.
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1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
OBJETO DE ESTUDIO
Cirugía Colecistectomía Laparoscópica
CAMPO DE ACCIÓN
Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis
TEMPORAL
Periodo 2010 – 2011.
ESPACIAL
La investigación se realizó en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el área de Cirugía
cantón Guaranda Provincia de Bolívar en pacientes que hayan sido intervenidos
quirúrgicamente de colecistectomía laparoscópica “COLELAP”, periodo desde Octubre del
2010 hasta Julio del 2011.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Demostrar la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes
postquirúrgicos sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” para optimizar el
uso adecuado de antibióticos en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fundamentar teóricamente la colecistectomía laparoscópica “COLELAP”, profilaxis
antibiótica, no antibiótica.
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2. Determinar los beneficios y riesgos de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en correlación con
diferentes variables (edad, género)
4. Identificar qué factores determinan la administración y la no administración de
antibióticos y su evolución en pacientes postquirúrgico sometidos a colecistectomía
laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Octubre del 2010 hasta Julio del 2011.
5. Diseñar un protocolo para la administración antibiótica en pacientes postquirúrgicos
sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP”
1.3 HIPÓTESIS
La Profilaxis no antibiótica es más efectiva en pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde Octubre
del 2010 hasta Julio del 2011
1.4 VARIABLES
1.4.1. VARIABLE DEPENDIENTES
Profilaxis Antibiótica
Profilaxis No Antibiótica
1.4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE
Colecistectomía Laparoscópica
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1.5. JUSTIFICACIÓN
El uso de antibióticos en las cirugías laparoscópicas tiene un impacto en la parte social
debido a que se ha creado un mito sobre que ha toda cirugía hay que administrar antibiótico
sin tomar en cuenta que esto nos representa un impacto notoria en la salud porque se lo
toma como riesgo inmediato, al pensar de esta manera podemos darnos cuenta que el
impacto social engloba tanto a personal Médico, de Enfermería e incluso a los mismos
pacientes que son los actores principales en este estudio.
Si determinamos que el uso de antibióticos una vez seleccionado el tipo de paciente, si tiene
o no factores de riesgo, si durante el procedimiento operatorio no existió ninguna
complicación, se podrá tomar la decisión de la no utilización de la profilaxis, si notamos
que el impacto financiero nos ayudaría a mejorar para optimizar los recursos
intrahospitalarios, al adquirir un número menor de medicamentos para el uso de la
PROFILAXIS y por ende adquirir otro tipo de medicamento que pudiera ser indispensable.
El estudio tiene una trascendencia científica a nivel de Latinoamérica, debido al precursor
de la Colecistectomía Laparoscópica, el venezolano Dr. Luis Ayala, otro colaborador
representativo a nivel de Latinoamérica es el Dr. Moisés Jacob, cirujano de origen cubano,
los cuales a su vez dieron las pautas en relación a la colecistitis aguda la cual constituye un
mayor desafío quirúrgico que en la colelitiasis no complicada, porque se presentan mayores
dificultades anatómicas, especialmente cuando presenta factores de riesgo asociados,
creándose el riesgo de un mayor número de complicaciones Intraoperatorias, o
Iatrogénicas.
Los beneficios que podemos obtener en la relación a la no utilización de la PROFILAXIS,
disminuye la probabilidad de ocurrencia para la resistencia bacteriana, disminuye el tiempo
en la estancia hospitalaria, siendo directos beneficiarios los pacientes sometidos a este
procedimiento quirúrgico, si tomamos en cuenta a la PROFILAXIS los beneficios pueden
abarcar el prevenir infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas y de cualquier colección
que se podría producir dentro de la cavidad abdominal luego de realizarse la COLELAP,
pero no por ello debemos dejar de analizar que para proceder a realizar esta cirugía los
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materiales son completamente estériles, el personal médico y de enfermería ya han tomado
las medidas de sepsia y antisepsia necesarias para dar inicio a la cirugía, entonces
tomaremos en cuenta estos parámetros para decir que no es necesaria la aplicación de una
única dosis de antibiótico intraoperatorio con ello buscaremos disminuir la incidencia de
casos de resistencia antibiótica en pacientes que han sido sometidos a cirugías y
posiblemente a complicaciones en una segunda intervención quirúrgica debido a que se
vuelven resistentes a un tipo de antibiótico.
La factibilidad en la realización de este estudio fue ideal debido a que en el HANM existe
el área quirúrgica, lugar que determino el tipo de paciente a ser sometido a COLELAP y de
entre ellos quienes recibieron o no la PROFILAXIS antibiótica, para la obtención de datos
se utilizo las historias clínicas documento que permitió facilitar la recolección de datos y el
análisis de los pacientes que participaron en este estudio.
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CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
La cirugía laparoscópica es el resultado de un largo y apasionado esfuerzo, y su historia
está llena de grandes y extraordinarios destellos para llegar a lo que se conoce como cirugía
de invasión mínima (9, 21, 26).
El primer medico en explorar una cavidad humana fue Abulkasim en Arabia (963-1013 dc);
a partir de entonces fueron múltiples las aportaciones que se fueron presentando. Jannus
Veress en 1938 perfeccionó a la aguja de punción diseñada años antes por O. Gôtz, esta
aguja fue diseñada para rellenar los neumotórax terapéuticos de pacientes con TB
pulmonar. Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la
vaina de la misma; la misma aguja se adaptó para crea el neumoperitoneo para la cirugía
laparoscópica (9, 21, 26).
H. M. Hasson en 1971 desarrolla una técnica abierta para realizar el neumoperitoneo.
Diseña un trocar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos
centímetros; este trocar está dotado de una vaina en forma de tapón que impide la pérdida
de aire de neumoperitoneo (9, 21, 26).
La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Muhe en 1985, no siendo está
reconocida por la literatura médica, dándosele este merito al francés Mouret en 1987,
siendo posteriormente perfeccionada la técnica por Dubois en Paris. En 5 años, la
colecistectomía laparoscópica supero a la convencional, como procedimiento de elección
para las enfermedades quirúrgicas de la vesícula biliar (9, 21, 26).
En el ámbito latinoamericano, fue el venezolano Dr. Luis Ayala en realizar la primera
colecistectomía laparoscópica. El primer curso formal de Colecistectomía Laparoscópica
para cirujanos generales en América Latina se llevó a cabo en hospital ABC de la ciudad de
México, los días 9,10 y 11 de Agosto de 1990, organizado por la asociación médica del
propio hospital y el capitulo de México del American College of Surgeons. El Dr. Moisés
Jacob, cirujano de origen cubano residente en Miami, fungió como profesor del curso,
21
actividad que realizó en numerosos países de la región. De esta manera se inició la era de la
Colecistectomía laparoscópica en Europa y América, que un corto tiempo revolucionaría la
práctica de la cirugía general en todo el mundo (9, 21, 26).
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1. ANATOMÍA DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES
El hígado es el segundo órgano más grande del cuerpo humano después de la piel, y es el
mayor órgano interno, se ve por primera vez en el embrión en desarrollo, durante la cuarta
semana de embarazo. El hígado pesa en el cadáver alrededor de 1500 gramas, en el vivo,
este peso aumenta 400g. por la sangre contenida en el órgano. Su coloración es rojo pardo
(10).
El hígado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende a través del lado
izquierdo del cuerpo por encima del borde superior del estómago. La vesícula biliar y sus
vías están exactamente debajo del lado derecho del hígado. Su irrigación proviene
directamente de la vena PORTA (18).
Las funciones del hígado son:
1. Convierte el azúcar glucosa en glicógeno y la almacena hasta que el organismo la
necesita. También almacena vitaminas, hierro y minerales, hasta que el cuerpo los
necesite.
2. Las células hepáticas producen proteínas y lípidos o sustancias grasas que son los
triglicéridos, el colesterol y las lipoproteínas.
3. Produce ácidos biliares que descomponen la grasa de los alimentos. Estos ácidos
biliares se necesitan para que el organismo absorba las vitaminas A, D y E, todas las
cuales se encuentran en la grasa.
4. Elimina químicos, alcohol, toxinas y medicamentos del torrente sanguíneo y los
envía a los riñones como urea para ser excretados como orina o a los intestinos para
ser eliminados como defecación.
22
La vesícula mide de 7 – 10 cm de largo por 3 cm de diámetro y tiene una capacidad de 30 –
35 cc, se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos
derecho y cuadrado; por lo general es extra hepática, su irrigación viene principalmente por
la arteria cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha (18).
2. FISIOPATOLOGÍA DEL HÍGADO
2.1 COLECISTITIS AGUDA
2.1.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo
La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiasis cuyos cálculos obstruyen el
cístico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas
como el edema de la mucosa del conducto cístico, y este porcentaje comprende a la
colecistitis aguda alitiásica para la cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos,
consumo de alcohol, afecciones del colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
y diabetes (17).
Otras situaciones incluyen: la volvulación de la vesícula biliar, tumores benignos, quistes,
el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda
ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la
edad en ambos sexos (22).
2.1.2 Clasificación Según Etiología
a) Colecistopatía mecánica
b) Colecistopatía séptica
c) Colecistopatía química
d) Colecistopatía isquemia (lesión vascular)
23
a) Colecistopatía mecánica.- Es la más frecuente de las colecistitis agudas.
CAUSAS ORGÁNICAS:
Litiasis vesicular
Lesiones cicatrízales del cístico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopatía metastásica
Vólvulo de la vesícula.
Parasitarias
CAUSAS ESPASMÓDICAS:
Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
b) Colecistopatía séptica:Los gérmenes más frecuentes: Anaerobios Gram negativo,
Proteus, E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis, se diseminan por:
Continuidad canalicular
Vía hematógena (metastásica)
Contigüidad
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.
c) Colecistopatía química: Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático
en su interior por una perturbación circulatoria biliopancreatica (22).
d) Colecistopatía isquémica (Variedad muy rara): Su Etiología es debida a:
a) Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria cística
b) Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.
24
c) Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por adenopatía o cálculos
enclavados en el cístico.
d) Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-couvelaire
e) Colecistitis disecante exfoliatrices.
2.1.3 Clasificación Anatomoclinica de Jiménez Prendes
a) Vesícula Biliar Edematosa: Donde la pared presenta un grado variable de edema y
congestión vasculares.
b) Vesícula Biliar Supurada: Existe infiltración celular inflamatoria importante con
obstrucción de la mucosa que está en relación con los trastornos vasculares.
c) Vesícula Biliar Gangrenosa: Donde existe infarto hemorrágico agudo con necrosis y la
perforación es la etapa sucesiva.
d) Vesícula Biliar Perforada: La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa
hiperemia, con áreas de necrosis y pseudo membrana.
En estadios más avanzados se produce la inflamación e infiltración de los órganos vecinos
dando lugar al PLASTRÓN VESICULAR donde participan el colon transverso, colon
derecho y su meso, epiplón mayor, estómago y duodeno y peritoneo parietal anterior (24).
2.1.4 Clases Raras de Colecistitis Aguda
a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoidea
c. Colecistitis por Torsión
d. Colecistitis por Neoplasia
25
a) Colecistitis Aguda Enfisematosa: Fisiopatogénicamente se produce hipersecreción de
la pared y producción de gases, por los microorganismos areógenos, que distenderá la
vesícula, colapsará la circulación de la pared que se necrosará sumando al enfisema la
gangrena y perforación cuyo contenido expulsando causará peritonitis generalizada. El 75%
afecta a los hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los afectados son diabéticos (10).
El tratamiento es de colecistectomía en la base de antibioterapia específica. El pronóstico
está afectado por una mortalidad del 40%.
b) Colecistitis Aguda Tifoídica: Es una forma de colecistitis aguda poco frecuente pero
grave que generalmente se complica con perforación. Aparece en el curso de la tercera
semana de la tifoidea en las formas clínica o subclínica de la enfermedad. La caracteriza e
identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda.
Generalmente son vesículas alitiásicas. También se presenta la colecistitis tifoídica en
pacientes sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la colecistectomía en base a la
antibioterapia específica (10).
c) Colecistitis Aguda por Torsión: Su etiopatogenia obedece a una anomalía anatómica de
la vesícula con una de estas dos variables: se trata que no están adosadas al hígado y que
penden del conducto cístico y la arteria cística o se trata de vesículas que poseen un meso
complaciente de 1 a 2 centímetros (10).
En ambos casos las vesículas pueden dar una rotación de 180º o más generando el
"bloqueo" de cístico y la arteria cística y conduciendo por torsión al infarto hemorrágico.
Casi siempre son vesículas litiasicas. El tratamiento es colecistectomía temprana para evitar
la necrosis (22).
d) Colecistitis Aguda por Neoplasias: La colecistitis aguda puede ser causada por la
presencia y acción ponderal de neoplasias benignas (mioblastos de células granulares, o
pólipos), o neoplasias malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio
pueden obstruir el infundíbulo vesicular o el conducto cístico creando las condiciones
anatomopatológicas y etiopatogénicas que producen la Colecistitis aguda. El diagnóstico es
ecosonográfico y el tratamiento quirúrgico (10).
26
2.1.5 Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula, sea litiásica o alitiásica se afecta por
etapas biofísicas, bioquímicas, hipertensas y bacteriológicas, que sigue una de dos formas
clínicas:
1. Regresión fisiopatológicas en un período de 72 horas de promedio que ocurre en el
90 a 95% de los casos.
2. La persistencia y agravamiento de la afección con complicaciones.
La bilis atrapada se concentra y causa la inflamación química de la mucosa vesicular por
liberación de fosfoquinasa que desdobla los fosfolípidos y causa acumulación de presión
en la vesícula, lo cual puede conducir a la infección bacteriana con virulencia aumentada y
perforación. La producción de moco aumenta la presión intra vesicular y genera dolor
afectando la circulación venosa y arterial con isquemia de la pared, áreas de infarto,
perforación y aun gangrena de la vesícula. La repercusión sistémica dará lugar a
bacteriemia, fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas (17).
2.1.6 Cuadro Clínico:
Síntomas
La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático caracterizado por manifestaciones
locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistémicas que comprometen el resto
del organismo (20).
Signos y Síntomas Locales:
a) Dolor: Se localiza en el PUNTO DE MURPHY bajo el reborde costal en la línea
medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región escapular homo lateral. Se
presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados
por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente
setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afección se
resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicación (20).
27
b) Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea medio clavicular.
Corresponde al fondo de la vesícula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se
presenta del 20 al 33% (20).
Signos y Síntomas Sistémicos:
1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.
2. Fiebre Moderada:38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente
acompañada de escalofríos (22).
3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la
explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta
(22).
4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la
proliferación y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la
eventual bacteriemia (22).
2.1.7 Exploración Clínica:
1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.
2. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del
cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomónico cuando se
presenta (17).
3. Tumefacción en región vesicular.
4. Ictericia en el 10% de los casos.
La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se
mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo
espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días. En cambio,
si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la
leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que
ya se ha instalado muy probablemente una complicación como empiema, perforación o otra
(10,17).
28
2.1.8 Exámenes Complementarios
Radiografía simple de abdomen:
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias
específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radio opacos.
En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula (10,22).
Ultrasonografia abdominal:
Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer
el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y
una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios que se
clasifican en mayores y menores (17,24).
Criterios UTS Mayores:
Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.
Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
Gas intraluminal con sombra posterior.
Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo positivo del
92 %.
Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, presente
en la Colecistitis Gangrenosa.
29
Criterios UTS Menores:
Presencia de cálculo en la vesícula.
Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforación
localizada y un absceso.
Bilis de éxtasis.
Dilatación de la vesícula y forma esférica.
Gammagrafía:
Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99 Tc. La sensibilidad oscila entre
el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %.
La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica
distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la
descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como
enfermedad hepática y Coledocolitiasis, se puede rellenar la vesícula después de varias
horas (18, 24).
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina IV. en los pacientes sin relleno en
30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis
hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, enfermedad
hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos (9, 22).
Colecistografía Oral
No es útil en la colecistitis aguda (9, 10,18).
CPRE
Sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco (9,
10,18).
30
La Tomografía Axial y la Resonancia Magnética
Sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados (9, 10,17).
2.1.9 Complicaciones de Colecistitis Aguda
Perforación
La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con peritonitis generalizada
(17).
Perforación con invasión localizada
Se produce cuando hay reacción peritoneal con concurrencia del epiplón mayor para
confinar el pus y originar un absceso pericolecístico o una peritonitis localizada (17).
Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se intensifica con reacción
peritoneo-parietal de contractura. Los síntomas generales igualmente aumentan: fiebre,
escalofríos y leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico es útil el ecosonograma (10).
El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con drenaje, en la base de
antibióticos y bactericidas (10, 22).
Perforación con peritonitis generalizada
Es la difusión de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reacción
peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal produciendo
peritonitis generalizada. Los signos y síntoma son los correspondientes a esta última
afección (17).
El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica dirigida que propiciará
cultivo y antibiograma del contenido (18).
El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado peritoneal;
y colecistectomía si el estado general lo permite, evacuación del pero si el riesgo operativo
31
es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuará
colecistectomía (9).
Absceso Pericolecístico
Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de pus alrededor de la
vesícula, proveniente de una perforación de la misma o aun sin perforación o ruptura
vesicular por diapédesis de los elementos contaminantes a través de la pared vesicular. El
diagnóstico es clínico-imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y
colecistectomía (10).
Empiema (Piocolecisto)
Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión,
proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de
la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión (10).
La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula y sepsis
abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofríos y
leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común de las complicaciones, alrededor del 50% de
ellas (22).
El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento consiste en
colecistectomía de urgencia, o colecistostomía, el mal estado del paciente requieren un
tiempo quirúrgico menor y acción menos traumatizante (24).
Ruptura de la Vesícula
Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen
anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción sobre las paredes
de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de
isquemia e infartos múltiples; el aumento de la tensión intra vesicular actuando sobre una
pared debilitada produce la ruptura de la misma (22).
La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reacción
peritoneal localizada inicialmente pero que rápidamente se extiende (17).
32
El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento es la colecistectomía con drenaje. La
mortalidad es elevada, alrededor del 20% (10).
Gangrena Vesicular
Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más grave. Se
produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula
por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsión de la vesícula. Suele
presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos (17).
En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.
La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio pasajero del dolor
por cese de la distensión que se reactiva por la irritación que produce el contenido
extravasado. El diagnóstico se hace por imágenes y el tratamiento es la colecistectomía con
saturación antibiótica del paciente (9).
Fistulización
Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más frecuentes son las
colecistoduodenales el 75% y las colecistocolónicas 15%. Les siguen en frecuencia las
colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas (20).
Las fístulas se originan por la aposición de la vesícula a una visera hueca vecina cuya pared
irrita y al producirse la perforación vesicular compromete la pared de la víscera a que está
adherida, circunscribiéndose de adherencias peritoneales (22).
Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la
tinción de las vías biliares en un estudio radiológico gastroduodenal o colonico. El
tratamiento consiste en colecistectomía y colescistectorafia del defecto en el tubo digestivo
(9).
Íleo Biliar
Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a2.5 centímetros por una
fístula colecistoentérica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento del cálculo en el
33
íleon terminal por no poder franquearla. La sintomatología corresponde a un abdomen
agudo obstructivo intestinal (9).
La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se conoce como de
"serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el íleon y la
imagen de substracción producida por el cálculo frente a la válvula ileocecal. El tratamiento
consiste en la extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma
intervención la reparación de la fístula colecistoentérica (10).
El diagnostico se realiza por una triada clínica:
Neumobilis
Radiopacidad en FID
Placa de oclusión intestinal
En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay cálculos en
el lumen, que si hubiera se los haría progresar hasta el íleon terminal para utilizar incisión y
no hacer otra enterotomía para su extracción (20).
Plastrón Vesicular
Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epiplón como
la aposición del intestino con producción de fibrina y membranas fibrinoleucocitarias. El
tratamiento consiste en analgesia, hidratación y Antibioticoterapia con el seguimiento por
eritrosedimentación semanal; si evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el
contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia (20).
2.1.10 Tratamiento
La escuela europea era partidaria del tratamiento médico y no de la intervención quirúrgica
inicial por la resolución espontánea del 95% de los casos casi siempre en el término de 72
horas, lo que permite diferir la operación y solo acometerla inicialmente en las
complicaciones (9, 10, 20).
34
Por su parte la escuela americana fue siempre más intervencionista y propugnaba realizar el
tratamiento quirúrgico de entrada (9, 10, 17).
Al presente se admite que la meta es la solución del problema extirpando la vesícula biliar,
pero siguiendo una secuencia metodológica que tienen dos etapas o momentos: el
tratamiento básico inicial y la intervención quirúrgica oportuna y definitiva, es decir la
colecistectomía. Estos dos momentos son concordantes y en la práctica se complementan y
aun se superponen (9, 10, 22).
Tratamiento Básico o Inicial
El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el
desequilibrio hidroelectolítico y atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y
la curación de la colecistitis aguda. Habrá por tanto que administrar analgésicos,
antibióticos, restablecer el balance hidroelectrolítico (17,18, 24). Estas medidas requieren la
observación y atención permanente del paciente en el área de emergencias. Si en el curso de
las primeras 8 horas los síntomas se acentúan debe intervenirse al paciente para evitar
alguna complicación consta de:
- Signos Vitales cada 2h.
- Sonda nasogàstrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance.
- Hidratación Parenteral.
- Antibioticoterapia.
- Analgésicos y Antiespasmódico
- Medir Diuresis
- Indicar Complementarios.
En conclusión este tratamiento básico inicial puede constituirse en definitivo o en la
primera fase del tratamiento quirúrgico.
35
Tratamiento Quirúrgico
Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía, sin
embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas técnicas como
la colecistectomía. Otra técnica es la colecistectomía Laparoscópica (17, 18, 22).
3. COLEDOCOLITIASIS
3.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo
Aproximadamente el 15% de las personas con cálculos biliares desarrollan cálculos en el
conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el
intestino (9).
Entre los factores de riesgo están los antecedentes médicos de cálculos biliares. Sin
embargo, la Coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la
vesícula biliar (17).
Una obstrucción persistente total del conducto colédoco puede ocasionar colangitis, una
infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Asimismo,
una obstrucción en el conducto colédoco también puede conducir a una obstrucción en el
conducto pancreático que puede causar pancreatitis (24).
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de la
vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:
Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético raciales.
Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores dietéticos,
diabetes, drogas hipolipemiantes.
36
3.2 Clasificación Según Etiología
a) Litiasis Biliar y Litogénesis
Existen dos tipos de cálculos, de acuerdo a su composición bioquímica:
Los Cálculos Puros son de origen exclusivamente metabólico, y están compuestos de
colesterol o bilirrubina (10,22).
Los Cálculos Mixtos presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y están
formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se
deposita sobre una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material
proteico y bacterias (9, 18).
Las alteraciones tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a
determinar la precipitación y formación posterior de cálculos, a esta bilis alterada en su
composición la denominaremos Bilis litogénica (Bilis formadora de cálculos). El aumento
de la excreción de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de litiasis biliar. Por
otro lado la ectasia biliar, la infección biliar y factores metabólicos también se relacionan
con formación de colelitiasis (9, 18).
Los estrógenos aumentan el índice de saturación de colesterol, favoreciendo colelitiasis.
También habría factores genéticos relacionados con litiasis biliar. Se ha observado mayor
frecuencia de litiasis biliar en: diabéticos, obesos, embarazadas y mujeres que usan
anticonceptivos de tipo androgénico (17, 24).
b) Litiasis coledociana
La asociación entre colecistitis crónica litiásica y Coledocolitiasis es de aproximadamente
un 15% (9, 10).
La asociación entre colecistitis aguda y Coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%. La
mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho su forma y
37
composición son similares a la de los cálculos vesiculares creciendo en el colédoco por
aposición de colesterol; simultáneamente se produce una dilatación gradual de la vía biliar
que con los años puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más (24).
Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar, ello se
observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en los que se desarrollan
cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si se corrige la
estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno o yeyuno
(9).
En un paciente colecistectomizado puede detectarse Coledocolitiasis en el postoperatorio
alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó ni se diagnosticó una
Coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual cerrada.
Cuando se detecta la Coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente sometido a una
colecistectomía y además coledocostomía y por lo tanto, portando una sonda T situada en el
colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios años
después de realizada la colecistectomía en un paciente y se detecta Coledocolitiasis,
hablamos de Coledocolitiasis cerrada de neoformación (20).
3.3 Cuadro Clínico
La Coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologías que engloba la litiasis biliar,
puede producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal
de bilis desde hígado al duodeno, dando lugar al denominado Síndrome de Ictericia
Obstructiva (20).
La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de cólicos biliares en
reacción a ingestión de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes de
colecistectomía (18).
Es característico, la presencia de dolor abdominal de tipo cólico ubicado en epigastrio o
hipocondrio derecho, que precede a la aparición de coluria e ictericia de piel y escleras.
Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes.
38
Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmódicos tiende a
desaparecer precozmente. La ictericia es fluctuante, debido al mecanismo valvular que
determina la obstrucción de la vía biliar por él o los cálculos flotantes que se desplazan y
eventualmente se impactan y se desimpactan sucesivamente dentro de ella. Se le puede
confundir con un cólico ureteral derecho; es útil tener presente en este caso que el paciente
se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer
postrado en la cama (9, 22).
La coluria precede a la ictericia y el paciente ictérico orienta a etiología obstructiva extra
hepática, ya que esta se produce debido a que se elimina bilirrubina directa o conjugada a
través de la orina (17).
3.4 Exámenes de Laboratorio
Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda, se puede sospechar una infección de
la vía biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia (18).
Sedimento de orina: Aumento de excreción de urobilinógenos. El urobilinógeno se
incrementa en la orina (originando orinas colúricas y los pigmentos biliares disminuyen o
desaparecen en las heces (originando heces hipocólicas o acólicas) (18).
Pruebas de función hepática: Constituyen el examen de laboratorio fundamental en estos
casos. Revelan patrón obstructivo que se caracteriza por: hiperbilirrubinemia total con
predominio de Bilirrubina Directa o conjugada y aumento de las Fosfatasas Alcalinas. Las
transaminasas están normales o poco aumentadas en casos de más larga duración. Las
fosfatasas alcalinas son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstrucción
de la vía biliar principal en forma precoz, ya que se elevarán rápidamente en estos casos
(22).
Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentración plasmática en
los casos de ictericia obstructiva (18).
Pruebas de función pancreática: Hay que evaluar amilasemia, amilasuria y lipasemia (22).
39
3.5 Exámenes Complementarios
Preoperatorios: Ecografía (eco), Colangioresonancia (C-RMN), Tomografía
computarizada (TAC), Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
Ecoendoscopía (ECO-E), Colangiografía Intravenosa (CIV) y Colangiografía
transparietohepática (CTPH) (10).
Intraoperatorios: Colangiografía intraoperatoria (CIO) y ecografía por laparoscopía
(ECO-L) (10).
ECOGRAFÍA:Se emplea como primer método de examen complementario para la
evaluación de una posible colelitiasis. Ofrece signos directos (cálculos) e indirectos
(tamaño de la vía) (10).
Sirve más que nada para evidenciar dilatación de la vía biliar, pero es mala para detectar
cálculos del colédoco. La sensibilidad dependiente del explorador y se dan cifras de 19% al
55%. La presencia de un signo indirecto, mas de 7 mm. diámetro se correlaciona muy
estrechamente con Coledocolitiasis (10, 22).
COLANGIORESONANCIA: Ofrece muy buena precisión 90%. Sin embargo, en cálculos
de pequeño tamaño se disminuye mucho su sensibilidad. Es el método imagenológico de
elección (10).
TAC: Precisión 75 - 80%, puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de
páncreas y de la vía biliar distal. Identifica cálculos intrahepáticos (17).
CPREEs el “GOLD ESTÁNDAR” por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%,
pero es una prueba invasiva. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que
pueden presentarse complicaciones potencialmente graves: pancreatitis, colangitis,
perforación duodenal y hemorragia. Se estima su mortalidad sería un 0,7%. Puede ser una
prueba terapéutica, realizándose esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. En
estas circunstancias se elevan las cifras de mortalidad de un 4 a un 10% (10, 18).
40
ECOENDOSCOPÍA: Tiene una alta precisión diagnóstica en la vía intrapancreática
especialmente es una prueba invasiva. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza
de páncreas y de vía biliar distal. Tiene disponibilidad limitada en nuestro medio (10, 22).
COLANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA: Resurgió con la aparición de Cirugía
laparoscópica. Tiene problemas de falsos negativos, aunque mejora su precisión diagnóstica
añadida a la tomografía. Presenta la limitación de que el contraste no se excreta si hay
obstrucción completa de la vía (10, 24).
COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA:Precisa de una vía biliar
intrahepática dilatada y coagulación normal. Es una prueba invasiva y de riesgo
(Hemorragia). Puede ser una prueba terapéutica y debe estar reservada a casos
seleccionados y a grupos entrenados (10, 17).
ECOGRAFÍA POR LAPAROSCOPÍA: Es una opción para el diagnóstico intraoperatorio
su exactitud diagnóstica es comparable a CIO. Es una prueba inocua y rápida y es capaz de
detectar pequeños cálculos y lesiones hepáticas y pancreáticas asociadas. Si se efectúa junto
a una CIO alcanzan cifras de un 100% de exactitud diagnóstica (10, 17).
3.6 Complicaciones
La complicación más importante de la Coledocolitiasis es la colangitis (infección de la vía
biliar), luego la pancreatitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria (9, 10).
3.7 Tratamiento
El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos y la forma como esto se realice dependerá
de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos disponibles en
cada centro asistencial (10, 22).
Si el paciente presenta Coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de cálculos
coledocianos ha sido establecida previamente a la intervención quirúrgica, el procedimiento
más aceptado hoy día es intentar la extracción de los cálculos vía endoscópica (CPRE
41
asociada a Papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proceder con una
colecistectomía laparoscópica (10, 24).
Si el diagnóstico de Coledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de una
colecistectomía (mediante colangiografía intraoperatoria), se puede programar una
extracción diferida de cálculos coledocianos por vía endoscópica. En algunos centros se
realiza ambos procedimientos en un solo tiempo en forma intraoperatoria (10, 24).
Si no se cuenta con CPRE o el paciente tiene contraindicación para cirugía laparoscópica,
se puede resolver ambas situaciones con una cirugía clásica, realizando una coledocostomía
transoperatoria para extraer los cálculos. Esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un
drenaje (sonda T) para evitar una complicación post operatoria (biliperitoneo) (10, 22).
Si el paciente tiene una Coledocolitiasis, pero no tiene vesícula biliar in situ
(colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer los cálculos de la vía biliar es
por vía endoscópica (CPRE + papilotomía y extracción de cálculos) (10).
Si no es posible extraer los cálculos por CPRE (cálculos muy grandes, limitaciones
técnicas, etc.) o no se dispone de esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse a
una cirugía clásica abierta. Si no existe la evidencia clínica de infección no se recomienda
el uso de antibióticos profilácticos previo a CPER (9, 17).
42
4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
4.1 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
4.1.1 Clasificación de las cirugías
Cirugía limpia. Se considera cirugía limpia cuando:
a) Tejido a manipular no inflamado
b) Se mantiene la asepsia quirúrgica
c) Ausencia de trauma previo
d) No penetración al tracto respiratorio, orofaringe., digestivo, genitourinario
Cirugía limpia-contaminada. Se considera limpia-contaminada cuando:
a) Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido
significativo
b) Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria sin fugas
pero con posibilidad de contaminación.
c) Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos.
d) Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.
Cirugía contaminada. Se considera cirugía contaminada cuando:
a) Hay inflamación aguda sin pus.
b) Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido.
c) Manipulación de vías biliares o urinarias con infección.
d) Manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria con fugas
importantes.
e) Heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas.
43
Cirugía sucia. Se considera cirugía sucia cuando:
a) Hay pus.
b) Una víscera está perforada.
c) Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.
Esta guía debe ser aplicada a todas las intervenciones limpias, limpia-contaminadas y
contaminadas. La profilaxis en cirugía de urgencias está limitada a cirugías limpias y
limpia-contaminadas. Se considera que las intervenciones de urgencia en cirugías
contaminadas o sucias requieren tratamiento de la infección, más que una profilaxis,
saliéndose de la guía (1).
4.1.2 Duración de la Cirugía
La duración de la cirugía está asociada al riesgo de infección de herida y éste se suma a la
clasificación de la cirugía6. Las intervenciones que sobrepasan el percentil 75 se clasifican
como prolongadas. Este percentil está calculado a partir de una base de datos de Estados
Unidos, no pudiendo disponer de una base propia nacional (11).
4.1.3 Comorbilidades
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) desarrolló una clasificación basada en el
riesgo de comorbilidades para la cirugía9. Un score ASA>2 se asocia con un aumento de
infección de herida, sumándose también a la clasificación de la cirugía y a la duración (11).
44
Tabla 1 “SCORE ASA”
ASA ESTADO FÍSICO
1 Paciente sano normal
2 paciente con enfermedad moderada
3 Paciente con enfermedad severa que limita la actividad, pero no es incapacitante
4 Paciente con enfermedad sistemática severa incapacitante que ocasiona riesgo vital
5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24h
6 Paciente con muerte encefálica cuyos órganos se extraen
Fuente:GUÍA, (2007), Guía de profilaxis antibiótica, servicio de cirugía general y del aparato digestivo,
Hospital universitario Son Dureta.
Autor: Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al
4.2 PROBABILIDAD DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
La combinación de los factores que forman parte en la infección del sitio quirúrgico es el
BAREMO que más se utiliza en la actualidad para calcular la tasa previsible de infección.
Fue desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y es el National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Para ello se asigna 1 punto si la cirugía es
contaminada o sucia, si se supera el percentil 75 de tiempo quirúrgico o si se tiene un ASA
mayor de 2. Derivado de un largo estudio epidemiológico sobre infección nosocomial se
calcularon los riesgos por tipo de cirugía, viendo que el riesgo de padecer una infección del
sitio quirúrgico era mayor en cirugía limpia con factores de riesgo que en cirugía
contaminada sin factores de riesgo (11).
45
Tabla 2 “Clasificación Quirúrgica”
CLASIFICACIÓN
QUIRÚRGICA NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2
LIMPIA 1,00% 2,30% 5,40%
LIMPIA -
CONTAMINADA 2,10% 4,00% 9,50%
CONTAMINADA 3,40% 6,80% 13,20%
Fuente:GUÍA, (2007), Guía de profilaxis antibiótica, servicio de cirugía general y del aparato digestivo,
Hospital universitario Son Dureta.
Autor: Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al
4.3 FLORA SAPRÓFITA HABITUAL SEGÚN ÁREAS ANATÓMICAS
PIEL
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus epidermidis
INTESTINO DELGADO/VÍA BILIAR COLONIZADA
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterobacter aerogenes
Clostridium perfringens
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus spp.
46
4.4 ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Aunque existe un amplio rango de organismos que pueden causar infección en pacientes
quirúrgicos, la infección del sitio quirúrgico se produce por un pequeño número de
patógenos comunes (excepto en presencia de biomateriales) (7).
Los antibióticos seleccionados para realizar profilaxis deben cubrir a los patógenos
comunes.
Los antibióticos escogidos para realizar la profilaxis pueden ser usados como tratamiento
contra la infección activa. Al indicar una profilaxis se debe saber que las infecciones en los
pacientes que la reciben son principalmente causadas por patógenos sensibles a la pauta
administrada, y el incremento del espectro en el tratamiento puede producir problemas de
Resistencia (7).
También hay que considerar que las complicaciones infecciosas de los pacientes se evitan
ampliando el espectro antibacteriano de la profilaxis. Además de incrementar el costo,
puede ser una de las causas de alteración del nicho ecológico y selección de cepas
resistentes (15).
La política de profilaxis debe estar basada en la información local sobre la epidemiología
de las resistencias bacterianas. Es preciso que los Servicios de Microbiología y Cirugía
trabajen de forma conjunta documentando la etiología de las complicaciones infecciosas,
los cambios de los patrones locales de sensibilidad y mostrando los resultados a todos los
cirujanos de forma periódica (12).
La vía de administración del antibiótico para procedimientos quirúrgicos debe ser siempre
intravenosa.
47
4.5 MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
El periodo de riesgo para desarrollar una infección del sitio quirúrgico se inicia con la
incisión. El objetivo de la profilaxis antibiótica es alcanzar unos niveles de fármaco en el
suero y en los tejidos que excedan, durante toda la intervención, la CMI para los
organismos que serán encontrados en el procedimiento. La administración de la profilaxis 3
horas después del inicio de la intervención reduce significativamente su efectividad (13).
Para lograr un máximo efecto se debería dar justo antes de la intervención o justo después
del inicio (1).
La profilaxis debería ser iniciada idealmente 30 minutos preoperatoriamente, durante la
inducción anestésica (27).
Cuando se usa Vancomicina como profilaxis la infusión se debería iniciar 120 minutos
antes de la incisión para prevenir los efectos secundarios (25).
4.6 DOSIS INTRAOPERATORIA
La profilaxis antibiótica debe realizarse de forma óptima con un solo antibiótico
preferiblemente (menor posibilidad de omisión), que cubra los patógenos claves, y que
consiga los niveles tisulares más altos posibles sin ser tóxico. Las cefalosporinas de 1ª y 2ª
generación cumplen estos requisitos. El problema radica que poseen una vida media muy
corta (1 hora), debiendo de administrar más dosis a lo largo de la intervención (8).
En general, es aceptado que la dosis profiláctica de un antibiótico ha de ser la misma que la
de tratamiento de una infección (19).
48
4.7 PÉRDIDAS SANGUÍNEAS Y ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
La concentración de antibiótico se ve reducida con la pérdida sanguínea y el recambio de
líquidos, especialmente en la primera hora de cirugía donde los niveles son altos (28).
Es difícil predecir los efectos de la pérdida de sangre y la administración de líquidos,
dependiendo del tiempo y velocidad de la pérdida, y el recambio. Sin embargo, en adultos
el impacto del sangrado intraoperatorio y la administración de líquidos en la concentración
plasmática de los fármacos es insignificante (29).
Cuando exista una pérdida sanguínea de más de 1500ml durante la cirugía o exista una
hemodilución de más de 15ml/kg se debe dar una dosis adicional de profilaxis antibiótica.
Esta dosis se debería administrar después de la reposición del volumen (11).
4.8 DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
La mayoría de publicaciones demuestran que la profilaxis antimicrobiana es innecesaria
después del cierre de la herida, y muchos estudios donde se compara una dosis única con
múltiples dosis no muestran mayor beneficio con las dosis extras. Además el uso
prolongado de la profilaxis antibiótica está asociado con el incremento de las resistencias
bacterianas. Por tanto, la repetición de la dosis profiláctica se debería indicar cuándo se
sobrepasara 1-2 veces la vida media del fármaco (cefalosporinas a las 2-3h) y cuando exista
una pérdida sanguínea (1500ml) o una hemodilución (15ml/kg). Como norma general ha de
ser una dosis única o no debe sobrepasar las 24h (7).
La profilaxis antibiótica debe ser administrada inmediatamente antes o durante el
procedimiento.
49
4.9 RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA CIRUGÍA
4.9.1 Cirugía Hepatobiliar
La bilis es estéril en condiciones normales, pero se halla contaminada en procesos
tributarios de intervención quirúrgica. Los pacientes susceptibles de profilaxis antibiótica
son: edad superior a 70 años, Coledocolitiasis, antecedentes de colecistitis o colangitis,
obstrucción biliar, ictericia, diabetes mellitus y antecedentes de cirugía biliar (3, 7, 11).
• Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.
• Piperacilina-tazobactam 4-5g/IV. En caso de ser portador de prótesis en árbol biliar o
ictericia obstructiva. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.
• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
4.9.2 Cirugía Hepática
La cirugía de resección hepática presenta un alto índice de morbilidad infecciosa debido a
la larga duración de la cirugía, la isquemia parenquimatosa, las transfusiones sanguíneas y
alteración del sistema reticuloendotelial, recomendando el uso de la profilaxis antibiótica
(3, 7, 11).
• Amoxicilina-ácido clavulánico 2gIV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.
• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
50
4.9.3 Colecistectomía Laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica sin incidentes operatorios se asemeja a la cirugía limpia.
Aunque no queda claro el papel de la profilaxis cuando se produce vertido de bilis vesicular
a la cavidad abdominal durante la intervención, es aconsejable en este caso. Se debe
realizar profilaxis en pacientes de alto riesgo: edad>70 años, colecistitis aguda, disquinesia
biliar, ictericia obstructiva y en litiasis en la vía biliar principal (3, 7, 11).
Colecistectomía sin vertido de bilis:NO PROFILAXIS (8).
Alternativas en caso de haber vertido la bilis:
• Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico>6h.
• Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis
de 1g. IV (5)
• Cefazolina 2g. IV. Pre inducción anestésica, si la cirugía dura más de 3 horas repetir
dosis de 2g. IV (8)
• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
51
5. ELABORACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “PROTOCOLO”
5.1 ¿QUÉ ES UN PROTOCOLO O PROYECTO DE INVESTIGACIÓN?
Es el documento que constituye la culminación de todo el trabajo realizado en la Etapa de
Planificación de la Investigación. En este documento se recoge de manera pormenorizada la
organización que se ha dado a la investigación y la forma en que se ejecutará la misma, por
lo que representa una guía para el investigador durante el desarrollo del trabajo.
El Protocolo o Proyecto de investigación es un documento indispensable para la aprobación
del estudio por la institución que lo auspiciará y además servirá para controlar el desarrollo
del trabajo según las diferentes etapas que se establezcan. Por tanto debe contener
suficiente información para permitir a otros evaluar su factibilidad (posibilidad real de
realización) con los presupuestos humanos, técnicos y financieros establecidos, mostrando
la calidad de su metodología y la esperada de sus resultados.
5.2 ELEMENTOS QUE DEBE CONTENER EL PROTOCOLO
Un recurso práctico para el investigador en el momento de elaborar el Protocolo es la
seguridad de que el mismo responda las siguientes interrogantes:
¿Qué se investiga?
¿Por qué y para qué es necesaria la investigación?
¿Cómo, cuando, donde, con qué y con quienes realizará el estudio?
Por ello es imprescindible que el Protocolo o Proyecto de investigación contenga la
siguiente información detallada:
52
5.3 ELEMENTOS DEL PROTOCOLO DE TESIS
1. PORTADA
2. ÍNDICE
3. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:Debe describir el contenido de forma específica,
clara y concisa, en no más de 15 palabras, de manera que permita identificar el tema
fácilmente. Deben evitarse títulos demasiado generales, así como el uso de siglas,
abreviaturas y palabras ambiguas.
El título debe ser claro y preciso. Si el título es muy largo (mas de 15 palabras), se debe
reducir y clarificarlo con un subtítulo.
2. RESUMEN:Debe contener la información necesaria para clasificar a la investigación en
el tema, rama y tarea que le corresponda. Tipo de estudio y los objetivos a lograr reflejando
el alcance que tendrán los resultados y los beneficios que se esperan obtener con la
introducción de los mismos. No debe rebasar las ciento cincuenta palabras, breve resumen
de los aspectos más sobresalientes de la investigación (problema, objetivos, metodología,
tiempo total, costos)
3. RESPONSABLES DEL PROYECTO:
3.1. Ejecutor:Relación del nombre completo de o los investigadores, en orden decreciente
de acuerdo a la magnitud de su contribución a la investigación.
3.2. Asesores del proyecto: Se especifica el nombre y título profesional del asesor o
asesores.
3.2.1. Asesor de metodología: El nombre completo y título profesional de catedrático de la
materia de Seminario de Tesis.
53
3.2.2. Asesor de contenido: El nombre completo y título profesional del maestro que
asesora durante la ejecución de la tesis, en el cual su profesión deberá estar directamente
relacionada con el tema a investigar.
3.2.3. Entidad responsable: Si la hay, es la entidad que subsidia, orienta, dirige y responde
en lo teórico y académico por el trabajo. Anexar una carta membretada de la empresa y
firmada, con la siguiente información:
importancia del tema
compromiso a apoyar el proyecto
información de la empresa y su relación con la investigación en general
otras observaciones (sí es el caso)
4. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: Explicar el problema
general, describiendo su origen y destacando su magnitud e importancia. Dentro de este
definir lo que constituye el Problema de la Investigación (¿qué se estudiará?), Presentando
los antecedentes que lo fundamentan a partir de una profunda revisión bibliográfica que
permita destacar los hallazgos y conclusiones más relevantes hasta el momento relacionada
con el tema.
5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN: Es la argumentación en apoyo de la
necesidad de realizar el estudio, basada en los aportes teóricos y prácticos que se esperan
obtener y en las metas inmediatas que la investigación pretende alcanzar. Es la respuesta a
la interrogante ¿Por qué y Para qué es necesario el estudio?
54
6. UBICACIÓN DEL PROYECTO:
6.1. Área de investigación:Especifica la disciplina científica o técnica que sirve de base a
la investigación (comercio internacional y aduanas, administración de empresas turísticas,
contaduría, mercadotecnia, diseño gráfico, etc.)
6.2. Materia de la investigación:Delimitación del tema. (Aduanas, exportaciones,
importaciones, control, producción, fiscal, impuestos, etc.)
6.3. Cobertura del proyecto: Área geográfica (institucional, local, regional, nacional,
mundial)
6.4. Campo de interés: Personas o entidades a quienes va dirigida la investigación
(ingenieros, administradores, alumnos, profesores, universidad, municipio)
6.5. Tipo de investigación: Teórica, aplicada, de desarrollo, innovación tecnológica, mixta
o documental.
7. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
7.1. Objetivo general:
7.2. Objetivos específicos: máximo tres.
8. MARCO TEÓRICO: Antecedentes históricos del problema a desarrollar, así como una
síntesis de la forma cómo surgió el problema y de las investigaciones o trabajos realizados
sobre el problema formulado.
55
9. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS: Indica lo que estamos
buscando, es una proposición que tiene que ser puesta a prueba para determinar su validez,
se consolida a partir de las deducciones y su comprobación permite que pueda formar parte
de una construcción teórica.
10. TEMARIO TENTATIVO: Tabla de contenido tentativa del futuro trabajo de tesis
formal. Deben especificarse los capítulos y subcapítulos.
11. DISEÑO DEL MÉTODO: Métodos lógicos y empíricos, fuentes y técnicas para
captar la información requerida, tratamiento y presentación de la información
11.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN: Explicar porque se utilizará el tipo de investigación
que se mencionó en el punto 6.5 de este documento, basado en la definición de un autor de
metodología de la investigación.
11.2. UNIVERSO Y MUESTRA: Definir la población objeto de estudio y, en caso de
utilizarse muestras, señalar el tamaño de la misma y el método de muestreo. Además debe
hacerse una clara definición de los elementos que se estudiarán, de los criterios de inclusión
o exclusión y del lugar y tiempo a que está referido el estudio.
11.3. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Exposición detallada de cada uno de los
aspectos incluidos en las etapas de Planificación y Verificación del Método de Recolección
de Datos.
11.4. PLAN DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Incluye la descripción
de todo lo concerniente al procesamiento de la información, sea por métodos estadísticos o
no.
56
12. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO:
12.1 Cronograma: Permite ubicar en el tiempo a la investigación, para lo cual se
determina su duración, así como la fecha de inicio y de terminación. Además el estudio es
dividido en una serie de etapas para las que también se precisa duración, fecha de inicio y
de terminación. Utilizar para ello una Gráfica de Gantt.
12.2 Recursos disponibles: Análisis de los recursos humanos, materiales y financieros
requeridos para poder llevar a feliz término la investigación. Incluidos los convenios de
colaboración.
12.3 Presupuesto: Rubro y gasto de los costos directos mensuales (salarios del personal
investigativo, asesorías, personal de apoyo, elementos de consumo, compra o alquiler de
equipos, viáticos, material bibliográfico, mantenimiento, entre otros)
13. ANEXOS: Forman parte de los anexos los instrumentos para la recolección de la
información, los instructivos, descripción de técnicas especiales, la definición de términos
utilizados con un sentido especial (glosario de términos), convenios de colaboración, etc.
14. BIBLIOGRAFÍA: Relación de todos los libros, revistas, documentos, páginas de
Internet que se revisaron y utilizaron para el trabajo de investigación. Dicha relación deberá
elaborarse conforme lo dicta el reglamento para elaboración de tesis.
15. RESPONSABILIDADES DE LAS PARTES QUE INTERVIENEN EN EL
TRABAJO DE TESIS.
57
15.1 El papel del alumno es:
Hacer una aportación significativa en el campo elegido
Concluir el trabajo emprendido
Reunirse regularmente con su asesor
Honestidad en la comunicación del desarrollo del proyecto
Demostrar entusiasmo y dedicación
Entregar los avances o correcciones en los plazos establecidos
Utilizar una redacción clara, coherente y sin errores de ortografía
15.2 El papel del asesor de metodología es:
Confirmar que se cumpla el grado de calidad terminado en el plazo previsto.
Ampliación y profundización del tema como resultado de la metodología de la
investigación.
Promover que los trabajos finales sean presentados para Examen Profesional o en
alguna forma de divulgación, de modo que el alumno se enfrente a las críticas
externas.
Inculcar el compromiso del alumno con la investigación y la publicación.
Fomentar las bases para sea una experiencia estimulante tanto para el alumno como
para el asesor.
58
15.3 El papel del asesor de contenido es:
Orientar el proyecto, evitando desvíos del tema central
Aclarar conceptos y dudas y remitir a fuentes de información
Orientar los ejemplos, ejercicios y prácticas
Coordinar el contacto y trabajo de los investigadores
Estimular el debate en grupos
Revisar los informes parciales y el informe final
6. POSICIONAMIENTO
La colecistectomía laparoscópica supero a la cirugía convencional, como procedimiento de
elección para las enfermedades quirúrgicas de la vesícula biliar.
1. COLECISTITIS AGUDA
1.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo
La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiasis cuyos cálculos obstruyen el
cístico generando el 95% de los casos.
Otras situaciones incluyen: la volvulación de la vesícula biliar, tumores benignos, quistes,
el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares excepcionalmente.
59
1.2 Clasificación Según Etiología
Colecistopatía mecánica
Colecistopatía séptica
Colecistopatía química
Colecistopatía isquemia (lesión vascular)
1.3 Clasificación Anatomoclinica
a) Vesícula Biliar Edematosa: Donde la pared presenta un grado variable de edema y
congestión vasculares.
c) Vesícula Biliar Gangrenosa: Donde existe infarto hemorrágico agudo con necrosis y la
perforación es la etapa sucesiva.
d) Vesícula Biliar Perforada: La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa
hiperémica, con áreas de necrosis y pseudo membrana.
1.4 Clases Raras de Colecistitis Aguda
Colecistitis Enfisematosa
Colecistitis Tifoidea
Colecistitis por Torsión
Colecistitis por Neoplasia
En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radio opacos. En la colecistitis enfisematosa se
delineará la silueta de la vesícula (10,12).
Criterios UTS Mayores:
Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.
Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, presente
en la Colecistitis Gangrenosa.
60
Criterios UTS Menores:
Presencia de cálculo en la vesícula. Bilis de éxtasis.
Dilatación de la vesícula y forma esférica.
La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica
distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la
descarta. Colecistografía Oral
No es útil en la colecistitis aguda.
Tratamiento Básico o Inicial
El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el
desequilibrio hidroelectolítico y atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y
la curación de la colecistitis aguda.
Tratamiento Quirúrgico
Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía, sin
embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas técnicas como
la colecistectomía. Otra técnica es la colecistectomía Laparoscópica (9, 10, 12).
2. COLEDOCOLITIASIS
2.1 Etiología, Incidencia Y Factores De Riesgo
Aproximadamente el 15% de las personas con cálculos biliares desarrollan cálculos en el
conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el
intestino (9).
61
Entre los factores de riesgo están los antecedentes médicos de cálculos biliares. Sin
embargo, la Coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la
vesícula biliar (10).
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel de la
vesícula biliar y vías biliares, se dividen en:
Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético raciales.
Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores dietéticos,
diabetes, drogas hipolipemiantes.
2.2 Clasificación de los cálculos Según Etiología
a) Litiasis Biliar y Litogénesis
Los Cálculos Puros Son de origen exclusivamente metabólico, y están compuestos de
colesterol o bilirrubina.
Los Cálculos Mixtos Son de causa inflamatoria, y están formados por una mezcla de
colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de
naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material proteico y bacterias.
“La asociación entre colecistitis aguda y Coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%”
2.3 Exámenes de Laboratorio
Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda, se puede sospechar una infección de
la vía biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia.
CPREEs el “GOLD ESTÁNDAR” por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%,
pero es una prueba invasiva.
62
2.4 Complicaciones
La Colangitis es la infección de la vía biliar más frecuente, luego la pancreatitis, abscesos
hepáticos y cirrosis biliar secundaria.
3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
3.1 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
3.1.1 Clasificación de las cirugías
Cirugía limpia. Se considera cirugía limpia cuando:
Tejido a manipular no inflamado, se mantiene la asepsia quirúrgica, ausencia de trauma
previo, no penetración al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.
Cirugía limpia-contaminada. Se considera limpia-contaminada cuando:
Se entra en una cavidad que contiene microorganismos, Manipulación de vía respiratoria,
digestiva (salvo colon), Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de
microorganismos, Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.
Cirugía contaminada. Se considera cirugía contaminada cuando:
Hay inflamación aguda sin pus, cuando al abrir una víscera se derrama el contenido,
manipulación de vías biliares, manipulación de vía respiratoria, digestiva (salvo colon) con
fugas importantes. , heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4
horas.
Cirugía sucia. Se considera cirugía sucia cuando:
Hay pus, una víscera está perforada, cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin
tratar.
63
La profilaxis en cirugía de urgencias está limitada a cirugías limpias y limpia-
contaminadas. Se considera que las intervenciones de urgencia en cirugías contaminadas o
sucias requieren tratamiento de la infección, más que una profilaxis, saliéndose de la guía.
3.1.2 Duración de la Cirugía
La duración de la cirugía está asociada al riesgo de infección de herida y éste se suma a la
clasificación de la cirugía según la escala ASA.
3.2 ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Los antibióticos seleccionados para realizar profilaxis deben cubrir a los patógenos
comunes y su vía de administración debe ser siempre intravenosa.
La profilaxis debería ser iniciada idealmente 30 minutos preoperatoriamente, durante la
inducción anestésica.
“Además el uso prolongado de la profilaxis antibiótica está asociado con el incremento de
las resistencias bacterianas”.
Los pacientes susceptibles de profilaxis antibiótica son: edad superior a 70 años,
Coledocolitiasis, antecedentes de colecistitis o colangitis, obstrucción biliar, ictericia,
diabetes mellitus y antecedentes de cirugía biliar.
Repetir si tiempo quirúrgico >6h.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
3.2.1 Cirugía Hepática
La cirugía de resección hepática presenta un alto índice de morbilidad infecciosa debido a
la larga duración de la cirugía, la isquemia parenquimatosa, las transfusiones sanguíneas y
alteración del sistema reticuloendotelial, recomendando el uso de la profilaxis antibiótica.
64
• Piperacilina-tazobactam 4-5g/IV. En caso de ser portador de prótesis en árbol biliar o
ictericia obstructiva. Repetir si tiempo quirúrgico >6h.
• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
3.2.2 Colecistectomía Laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica sin incidentes operatorios se asemeja a la cirugía limpia.
Se debe realizar profilaxis en pacientes de alto riesgo: edad>70 años, colecistitis aguda,
disquinesia biliar, ictericia obstructiva y en litiasis en la vía biliar principal.
Colecistectomía sin vertido de bilis:NO PROFILAXIS (8).
• Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis
de 1g. IV (5)
• Cefazolina 2g. IV. Pre inducción anestésica, si la cirugía dura más de 3 horas repetir
dosis de 2g. IV (8)
• Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos.
Repetir Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
Repetir si tiempo quirúrgico>6h.
65
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio Prospectivo Randomizado, debido a que es un estudio longitudinal en el tiempo
que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido
un determinado tiempo, en el futuro, bajo el término Randomizado. La aleatorización
significa que los casos son distribuidos al azar en cada brazo del estudio. El objetivo es
conseguir que los diferentes grupos sean comparables u homogéneos, evitar el sesgo del
investigador en la asignación de casos a los grupos y garantizar que los test estadísticos
tendrán valores de significación estadística válidos. Existen varias alternativas
metodológicas de aleatorización, que deben ser consideradas en la fase de planificación del
estudio, y cuya idoneidad depende de las características del ensayo a efectuar
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN
3.2.1 BIBLIOGRÁFICA
Para la elaboración de esta tesis se ha que recurrido a bibliografías de varios autores ya
sean libros, revistas médicas, internet con varias páginas de interés medico e incluso acudir
a las historias clínicas de los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente con
colecistitis, colelitiasis.
3.2.2. DE CAMPO
Esta tesis se llevó a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de
Guaranda Provincia de Bolívar.
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1. POBLACIÓN
Universo:
- Pacientes ingresados a sala de cirugía del “Hospital Alfredo Noboa Montenegro”
66
3.3.2. MUESTRA
- Pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica en “HANM”.
- Hombres y Mujeres
- Edad 18 – 60 años divididos en grupos de edad.
Técnica:
- Estudio observacional.
Criterios de Inclusión:
1. Tener cuadro compatible con las patologías de colecistitis, colelitiasis o colecistitis
– colelitiasis.
2. Pacientes de sexo masculino y femenino
3. Estar dentro del rango de edad del estudio (18 – 60 años)
4. Estar dentro del periodo de estudio (Octubre 2010 hasta Julio 2011)
5. Aceptar su participación en el estudio
6. Ser paciente hospitalizado en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro “HANM”
Criterios de Exclusión
1. No estar dentro del periodo de estudio
2. La no aceptación del paciente al programa de estudio
3. No tener cuadro compatible con las patologías de colecistitis, colelitiasis o
colecistitis – colelitiasis.
4. No ser paciente hospitalizado en el servicio de Cirugía del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro.
5. No estar dentro del rango de edad del estudio (18 – 60 años)
67
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
3.4.1. MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN
3.4.1.2. MÉTODO INDUCTIVO
Se utilizará para la elaboración de conclusiones generales a partir del estudio de
investigación de casos en relación con laefectividad de la profilaxis antibiótica vs no
antibiótica en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” en el
hospital Alfredo Noboa Montenegro.
3.4.1.3. MÉTODO DEDUCTIVO
Este método permitirá comprender y utilizar de mejor manera los antibióticos como
profilaxis en dicho hospital.
3.4.1.1. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS SEGÚN EL MÉTODO DE
INVESTIGACIÓN
- OBSERVACIÓN DIRECTA
- ENTREVISTA
- EXPERIMENTACIÓN
PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
El presente trabajo es un estudio Prospectivo Randomizado condicionado por conveniencia
descriptiva de una serie de casos. Cuya población de estudio comprende los pacientes
ingresados al departamento de cirugía del HANM, que fueron sometidos a colecistectomía
laparoscópica y que previo a su cirugía recibieron o no profilaxis antibiótica, durante el
período de Octubre del 2010 hasta Julio del 2011., que reunieran los siguientes criterios:
68
1. Pacientes operados por vía laparoscópica, que previo a su cirugía recibieron o no
profilaxis antibiótica, independientemente de la edad y el sexo.
2. Que se pueda obtener información completa por medio de CHECKLIST.
La información se obtendrá a través de una fuente secundaria, a partir de la revisión de
expedientes clínicos de los pacientes sometidos a COLELAP, que fueron admitidos al
departamento de cirugía durante el periodo de estudio.
Para recolectar la información se buscara los nombres de pacientes con su número de
historia clínica expediente en registro de estadísticas del HANM, corroborado a su vez con
el registro de pacientes operados que se lleva en sala de operaciones, a los cuales se les
realizo COLELAP, una vez obtenido estos datos se procedió al llenado de las fichas, una
vez comprobado que los datos requeridos estaban presentes.
- Revisión bibliográfica
- Consentimiento Informado
- Conversar con especialistas en el ámbito de cirugía laparoscópica
- Revisión de Historias Clínicas con diagnostico
- Evaluación de la necesidad antibiótica por parte de Médico Cirujano
- Hoja de chequeo (Signos/Síntomas) “CHECKLIST”
- Operacionalización de variables
- Chi2, Media, Mediana.
69
3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS (gráficos y cuadros)
3.5.1 Análisis de la Información del Checklist
PREGUNTA 1.“Profilaxis antibiótica y No Profilaxis antibiótica según Género”
HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 4 21 25
NO
PROFILAXIS 12 13 25
TOTAL 16 34 50
Tabla 3 “Profilaxis y No Profilaxis”
GRAFICO 1“Profilaxis y No Profilaxis según Género”
4
21
12 13
HOMBRES MUJERES
GENERO
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
70
PREGUNTA 2.“Profilaxis antibiótica según Género”
GRAFICO 2 “PROFILAXIS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
Tabla 3 grafico 1,2 En el estudio realizado el mismo que corresponde a la cantidad de
pacientes sometidos a Profilaxis antibiótica en 25 pacientes de los cuales 4 son de sexo
masculino correspondiendo al 16%, y 21 pacientes son de sexo femenino correspondiendo
al 84%, tenemos como resultado que hay un mayor número de pacientes de sexo femenino
sometidos a este estudio, teniendo como principal factor la situación psicoemocional del
sexo femenino que desean ser intervenidas quirúrgicamente tempranamente, antes de
exacerbarse los síntomas.
16%
84%
PROFILAXIS
HOMBRES MUJERES
71
PREGUNTA 3.“No Profilaxis antibiótica según Género”
GRAFICO 3 “NO PROFILAXIS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el estudio realizado el mismo que corresponde a la cantidad de pacientes sometidos a la
NO Profilaxis antibiótica en 25 pacientes de los cuales 12 son de sexo masculino
correspondiendo al 48%, y 13 pacientes son de sexo femenino correspondiendo al 52%,
tenemos como resultado que el género no influye para la administración de NO
PROFILAXIS ya que son pacientes con iguales condiciones sin factores de riesgo.
48%
52%
NO PROFILAXIS
HOMBRES MUJERES
72
PREGUNTA 4.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según los
Meses de estudio”
OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
COLECISTITIS 3 4 2 4 3 3 3 1 1 1
COLELITIASIS 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1
COLECISTITIS
COLELITIASIS 2 1 1 0 1 0 1 2 2 0
Tabla 4“CASOS POR MES”
GRAFICO 4 “CASOS POR MES”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
3
4
2
4
3 3 3
1 1 1
2
1
2 2 2 2
1 1 1 1
2
1 1
0
1
0
1
2 2
0
CASOS POR MESES
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS
73
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
Si tomamos en cuenta el número de casos que se presentan por mes, empezaremos que el
mayor número de pacientes con COLECISTITIS se presentó en el mes de Noviembre y
Enero con 4 pacientes, en la COLELITIASIS se presentó una equidad en número de 2
pacientes en relación a los meses de Octubre, Diciembre, Enero; Febrero, Marzo, a
diferencia que en relación a la COLECISTITIS - COLELITIASIS no hubieron casos en los
meses de Enero, Marzo y Julio, si hacemos un análisis global notaremos que no existe una
diferencia significativa en el número de pacientes sometidos según los meses en estudio.
NOTA: Los meses de Junio y Julio tienen un menor número de pacientes debido a que el
quirófano por situaciones de mantenimiento estuvo inhabilitado desde el lapso de mediados
de Junio hasta mediados de Julio razón por la que el número de pacientes es menor en
dichos meses.
74
PREGUNTA 5.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según el
género”
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS TOTAL
HOMBRES 10 4 2 16
MUJERES 16 10 8 34
TOTAL 26 14 10 50
Tabla 5“GENERO SEGÚN PATOLOGÍA”
GRAFICO 5 “GENERO SEGÚN PATOLOGÍA”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En una vista general podemos notar que las MUJERES presentan una mayoría evidente en
las tres patologías, sin dejar de lado la participación masculina en este estudio, tomando
como impresión que este tipo de patologías se presentan en mayor número en el género
femenino, como acotación final tenemos que la patología de COLECISTITIS es la mas
numerosa en ambos géneros, seguida de la COLELITIASIS y por último la patología
asociada de COLECISTITIS - COLELITIASIS.
10
42
16
108
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS
GENERO SEGUN PATOLOGIA
HOMBRES MUJERES
75
PREGUNTA 6.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis en el género
Masculino”
GRAFICO 6 “Hombres según Patología”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En relación al género notaremos que la patología predominante en Hombres es la
COLECISTITIS con el 62%, la patología de COLELITIASIS con el 25% ocupo el segundo
lugar y a la patología asociada de COLECISTITIS – COLELITIASIS como la de menor
frecuencia con el 13%, esto nos confirma los valores globales obtenidos y la relación de
pacientes sometidos tempranamente a cirugía por esta patología.
62%
25%
13%
HOMBRES
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS
76
PREGUNTA 7.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis en el género
Femenino”
GRAFICO 7 “Mujeres según Patología”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En cuanto al género femenino al igual que en el género masculino se presentan valores
similares según las patologías con una similitud en el orden de frecuencia de las patologías
con mínima diferencia en cuanto a valores ya que el número de pacientes en cada género
fue la diferencia sustancial, los mismos que nos reporta COLECISTITIS con el 47%, la
patología de COLELITIASIS con el 29% ocupo el segundo lugar y a la patología asociada
de COLECISTITIS – COLELITIASIS como la de menor frecuencia con el 24%.
47%
29%
24%
MUJERES
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS
77
PREGUNTA 8.“Casos de Colecistitis, según el género y la administración o No de
PROFILAXIS”
COLECISTITIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 3 10 13
NO PROFILAXIS 7 6 13
TOTAL 10 16 26
Tabla 6 “CASOS DE COLECISTITIS”
GRAFICO 8 “CASOS DE COLECISTITIS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En los casos de COLECISTITIS tomaremos en cuenta que el uso de PROFILAXIS y de
NO PROFILAXIS 13 se presento con igual número de pacientes, pero su diferencia radica
en la cantidad de pacientes sometidos según el género, como anteriormente ya se menciono,
el género femenino por situaciones psicoemocionales decide realizarse la intervención
quirúrgica, antes que la patología avance de estadio o presente complicaciones.
3
10
13
76
13
HOMBRES MUJERES TOTAL
CASOS DE COLECISTITIS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
78
PREGUNTA 9. “Casos de Colelitiasis, según el género y la administración o No de
PROFILAXIS”
COLELITIASIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 1 5 6
NO PROFILAXIS 3 5 8
TOTAL 4 10 14
Tabla 7“CASOS DE COLEDOCOLITIASIS”
GRAFICO 9 “CASOS DE COLEDOCOLITIASIS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En la COLEDOCOLITIASIS en pacientes de sexo femenino el número de PROFILAXIS y
de NO PROFILAXIS se mantiene en valores homogéneos, en hombres el caso es diferente
ya que el número de Hombres con NO PROFILAXIS es mayor, su variación puede hallarse
en relación a que la cantidad de pacientes de sexo femenino es mayor.
1
56
3
5
8
HOMBRES MUJERES TOTAL
CASOS DE COLEDOCOLITIASIS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
79
PREGUNTA 10.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis, según el género y la administración o
No de PROFILAXIS”
COLECISTITIS - COLELITIASIS HOMBRES MUJERES TOTAL PROFILAXIS 0 6 6
NO PROFILAXIS 2 2 4 TOTAL 2 8 10
Tabla 8“CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS”
GRAFICO 10 “CASOS COLECISTITIS – COLELITIASIS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
Si tomamos en cuenta que la patología asociada de COLECISTITIS – COLELITIASIS nos
daría resultados que podrían hacer pensar que necesita PROFILAXIS antibiótica, pero hay
que diferenciar q los casos únicamente fueron para el sexo femenino, mientras q en el sexo
masculino los casos existentes se procedió con la NO PROFILAXIS con igual número en
las pacientes de sexo femenino para la NO PROFILAXIS, nuevamente tenemos que
recalcar que el número de pacientes de sexo femenino es mayor en relación al sexo
masculino.
0
6 6
2 2
4
HOMBRES MUJERES TOTAL
CASOS COLECISTITIS - COLELITIASIS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
80
PREGUNTA 11.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis – Colelitiasis según el
grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
18 – 31 COLECISTITIS COLELITIASIS C - C TOTAL
PROFILAXIS 8 2 3 13 NO PROFILAXIS 9 1 1 11
TOTAL 17 3 4 24
Tabla 9“EDAD 18 - 31 AÑOS”
GRAFICO 11 “EDAD 18 - 31 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
Si definimos que el uso de la PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS según el rango de edad
de 18 – 31 años nos manifiestan que los pacientes con patología de COLECISTITIS son
más numerosos, si tomamos la referencia que en este grupo de edad la COLECISTITIS
sigue siendo la patología predominante, es evidente una diferencia mínima en la que la
patología asociada Colecistitis – Colelitiasis ya se ubica en el segundo lugar.
8
23
13
9
1 1
11
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS -COLELITIASIS
TOTAL
EDAD 18 - 31 AÑOS
profilaxis no Profilaxis
81
PREGUNTA 12.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS
18 – 31 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 2 6 8 NO PROFILAXIS 4 5 9
TOTAL 6 11 17
Tabla 10“COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”
GRAFICO 12 “COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLECISTITIS, la
PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS, el género no determino una diferencia significativa
para el uso o no de la PROFILAXIS antibiótica, ya que nuevamente se pone de manifiesto
que la mayor cantidad de pacientes son del género femenino.
2
6
8
45
9
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS 18 - 31 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
82
PREGUNTA 13.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 18 – 31 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLELITIASIS
18 – 31 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 2 2 NO PROFILAXIS 1 0 1
TOTAL 1 2 3
Tabla 11 "Colecistitis 18-31 años"
GRAFICO 13 “COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLELITIASIS, se presento
una equidad significativa en relación a la PROFILAXIS y la NO PROFILAXIS con el
mismo número de pacientes, pero su variación se encontró en el género con una mayoría
notoria en los dos casos para el género femenino, ya que en el sexo masculino solo existió
un paciente el mismo que fue sometido a NO PROFILAXIS.
0
4 4
1
3
4
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
83
PREGUNTA 14.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 18 – 31
años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS - COLELITIASIS
18 – 31 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 3 3 NO PROFILAXIS 1 0 1
TOTAL 1 3 4
Tabla 12“COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”
GRAFICO 14 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 18 -31 para pacientes con patología de COLECISTITIS -
COLELITIASIS, la diferencia radica en el uso de PROFILAXIS para pacientes de sexo
femenino y NO PROFILAXIS para pacientes de sexo masculino a pesar de tener una
mayoría notoria en la cantidad de pacientes de sexo femenino sometidos.
0
3 3
1
0
1
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS - COLELITIASIS 18 - 31 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
84
PREGUNTA 15.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis según el
grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
32- 45 COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS
TOTAL
PROFILAXIS 2 2 1 5
NO PROFILAXIS 2 4 2 8
TOTAL 4 6 3 13
Tabla 13“EDAD 32 - 45 AÑOS”
GRAFICO 15 “EDAD 32 - 45 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 32 - 45 la diferencia entre patologías es mínima, de los cuales la NO
PROFILAXIS en pacientes con COLELITIASIS presenta una mayoría, dando así en su
valor final la superioridad para la NO PROFILAXIS en este grupo de edad.
2 21
5
2
4
2
8
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS -COLELITIASIS
TOTAL
EDAD 32 - 45 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
85
PREGUNTA 16.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS
32- 45 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 1 1 2 NO PROFILAXIS 1 1 2
TOTAL 2 2 4
Tabla 14“COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”
GRAFICO 16 “COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLECISTITIS, es una
muestra homogénea ya que se manifiesta la equidad de casos por género y por la utilización
de PROFILAXIS y de NO PROFILAXIS antibiótica con el mismo número de pacientes.
1 1
2
1 1
2
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS 32 - 45 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
86
PREGUNTA 17.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 32 - 45 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLELITIASIS
32- 45 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 1 1 2 NO PROFILAXIS 0 4 4
TOTAL 1 5 6
Tabla 15“COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”
GRAFICO 17 “COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLELITIASIS, tanto
Hombres como Mujeres tienen la misma cantidad de pacientes para la PROFILAXIS pero
es notoria la diferencia entre la NO PROFILAXIS presento una mayoría evidentemente
marcada en relación al sexo femenino.
1 1
2
0
4 4
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
87
PREGUNTA 18.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 32 - 45
años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS - COLELITIASIS
32- 45 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 1 1
NO PROFILAXIS 1 1 2
TOTAL 1 2 3
Tabla 16“COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”
GRAFICO 18 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 32 - 45 para pacientes con patología de COLECISTITIS -
COLELITIASIS, el número de pacientes es el mínimo para establecer una diferencia
significativa por tanto podríamos tomar que los casos muestran cierta equidad, con un
ligero predominio de la NO PROFILAXIS para este grupo de edad.
0
1 11 1
2
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS - COLELITIASIS 32 - 45 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
88
PREGUNTA 19.“Casos de Colecistitis, Colelitiasis, Colecistitis - Colelitiasis según el
grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
46 - 60 COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS - COLELITIASIS TOTAL
PROFILAXIS 3 2 2 7
NO PROFILAXIS 2 3 1 6
TOTAL 5 5 3 13
Tabla 17“EDAD 46 -60 AÑOS”
GRAFICO 19 “EDAD 46 -60 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 46 – 60 muestra en su totalidad una superioridad mínima de la
PROFILAXIS sobre la NO PROFILAXIS, tomando como relación que las patologías no
muestran una diferencia significativa entre sí para este grupo de edad.
3
2 2
7
2
3
1
6
COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS -COLELITIASIS
TOTAL
EDAD 46 -60 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
89
PREGUNTA 20.“Casos de Colecistitis según el grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS
46 - 60 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 3 3 NO PROFILAXIS 2 0 2
TOTAL 2 3 5
Tabla 18“COLECISTITIS 46 -60 AÑOS”
GRAFICO 20 “COLECISTITIS 46 -60 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLECISTITIS la
diferencia se manifestó en relación de que la PROFILAXIS se dio en el género femenino,
mientras que la NO PROFILAXIS se la manifestó en el género masculino.
0
3 3
2
0
2
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS 46 -60 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
90
PREGUNTA 21.“Casos de Colelitiasis según el grupo de edad de 46 - 60 años, utilizando
o no PROFILAXIS antibiótica”
COLELITIASIS
46 - 60 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 2 2 NO PROFILAXIS 2 1 3
TOTAL 2 3 5
Tabla 19“COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”
GRAFICO 21 “COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLELITIASIS, la
PROFILAXIS se dio en mayor número en relación al género siendo este el de sexo
femenino, y a su vez los pacientes de sexo masculino la NO PROFILAXIS fue
determinante ya que no existió pacientes para PROFILAXIS en este grupo de edad.
0
2 22
1
3
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
91
PREGUNTA 22.“Casos de Colecistitis - Colelitiasis según el grupo de edad de 46 - 60
años, utilizando o no PROFILAXIS antibiótica”
COLECISTITIS - COLELITIASIS
46 - 60 HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 0 2 2 NO PROFILAXIS 0 1 1
TOTAL 0 2 3
Tabla 20 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”
GRAFICO 22 “COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS”
Fuente: Historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Autor: Jairo Andrés Avalos Paredes
Interpretación y Análisis
En el rango de edad de 46 - 60 para pacientes con patología de COLECISTITIS -
COLELITIASIS no existió casos para el género masculino, mientras que la PROFILAXIS
para el género femenino tiene un valor que superior al de la NO PROFILAXIS en mínima
diferencia ya que el género femenino tuvo mayor número de pacientes.
0
2 2
0
1 1
HOMBRES MUJERES TOTAL
COLECISTITIS - COLELITIASIS 46 - 60 AÑOS
PROFILAXIS NO PROFILAXIS
92
3.6. VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS
“La Profilaxis no antibiótica es más efectiva en pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica “colelap” en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011”
3.6.1 Validación según el tipo de PATOLOGÍAS.
3.6.1.1 Colecistitis
COLECISTITIS NO
COLECISTITIS TOTAL
PROFILAXIS 13 12 25
NO
PROFILAXIS 13 12 25
TOTAL 26 24 50
COLECISTITIS COLECISTITIS NO
COLECISTITIS NO
COLECISTITIS
FRECUENCIA OBSERVADA ESPERADA OBSERVADA ESPERADA
PROFILAXIS 13 13 12 12
NO
PROFILAXIS 13 13 12 12
CHI CUADRADO
X2 = ∑
(13-13)2 + (13-13)2 + (12-12)2 + (12-12)2
13
13
12
12
(O – E)2
E
93
CHI2 = 0
Nivel del de confianza = 95 %
Probabilidad = 5 % (p<0.05)
Grados de Libertad = 3.84 (constante) “Valor Critico”
INTERPRETACIÓN
En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 0 no rebasa al valor critico, por tanto
no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de PROFILAXIS
O NO PROFILAXIS en la patología de COLECISTITIS.
94
3.6.1.2 Colelitiasis
COLELITIASIS NO
COLELITIASIS TOTAL
PROFILAXIS 6 19 25
NO
PROFILAXIS 8 17 25
TOTAL 14 36 50
COLELITIASIS COLELITIASIS
NO
COLELITIASIS NO
COLELITIASIS
FRECUENCIA OBSERVADA ESPERADA OBSERVADA ESPERADA
PROFILAXIS 6 7 19 18
NO
PROFILAXIS 8 7 17 18
CHI CUADRADO
X2 = ∑
(7-7)2 + (8-7)2 + (18-18)2 + (17-18)2
7,5
7
18
18
CHI2 = 0.1983
Nivel del de confianza = 95 %
Probabilidad = 5 % (p<0.05)
Grados de Libertad = 3.84 (constante) “Valor Critico”
INTERPRETACIÓN
En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 0.1983 no rebasa al valor critico, por
tanto no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de
PROFILAXIS O NO PROFILAXIS en la patología de COLELITIASIS.
(O – E)2
E
95
3.6.1.1 Colecistitis - Colelitiasis
COLECISTITIS
-
COLELITIASIS
NO COLECISTITIS -
COLELITIASIS TOTAL
PROFILAXIS 6 19 25
NO
PROFILAXIS 4 21 25
TOTAL 10 40 50
COLECISTITIS
–
COLELITIASIS
COLECISTITIS
-
COLELITIASIS
NO COLECISTITIS
- COLELITIASIS
NO
COLECISTITIS -
COLELITIASIS
FRECUENCIA OBSERVADA ESPERADA OBSERVADA ESPERADA
PROFILAXIS 6 5 19 20 NO
PROFILAXIS 4
5 21
20
CHI CUADRADO
X2 = ∑
(5-5)2 + (4-5)2 + (20-20)2 + (21-20)2
5
5
20
20
CHI2 = 0.25
Nivel del de confianza = 95 %
Probabilidad = 5 % (p<0.05)
Grados de Libertad = 3.84 (constante) “Valor Critico”
INTERPRETACIÓN
En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 0.25 no rebasa al valor critico, por
tanto no se puede rechazar la hipótesis de NO PROFILAXIS en relación al uso de
PROFILAXIS O NO PROFILAXIS en la patología de COLECISTITIS - COLELITIASIS.
(O – E)2
E
96
3.6.1.1 Profilaxis y No Profilaxis según Género
HOMBRES MUJERES TOTAL
PROFILAXIS 4 21 25
NO PROFILAXIS 12 13 25
TOTAL 16 34 50
HOMBRES HOMBRES MUJERES MUJERES
FRECUENCIA OBSERVADA ESPERADA OBSERVADA ESPERADA
PROFILAXIS 4 8 21 17 NO
PROFILAXIS 12
8 13
17
CHI CUADRADO
X2 = ∑
(4-8)2
(12-8)2
(21-17)2
(13-17)2
8
8
17
17
CHI2 = 5.88
Nivel del de confianza = 95 %
Probabilidad = 5 % (p<0.05)
Grados de Libertad = 3.84 (constante) “Valor Critico”
INTERPRETACIÓN
En los valores p<0.05 (3.84) se concluye que el valor 5.88 no rebasa al valor critico, por
tanto se puede determinar que existe una relación entre el Género y la PROFILAXIS o la
NO PROFILAXIS en pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica
(O – E)2
E
97
3.6.2 Validación según los grupos de EDAD con PROFILAXIS
3.6.2.1 Colecistitis
PROFILAXIS COLECISTITIS FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 8 8
32- 45 2 10
46 – 60 3 13
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia Acumulada Anterior)
x Intervalo
2
FA
31,5 + (13/2 - 8) x 14
31
31,5 + 0,0483
Mediana = 31.4516
MEDIA
TOTAL
# CASOS
13
3
Media = 4.33
98
3.6.2.2 Colelitiasis
PROFILAXIS COLELITIASIS FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 2 2
32- 45 2 4
46 – 60 2 6
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia
Acumulada Anterior) x Intervalo
2
FA
31,5 + (6/2 - 2) x 14
31
31,5 + 0,0322
Mediana = 31.5322
MEDIA
TOTAL
# CASOS
6
3
Media = 2
99
3.6.2.3 Colecistitis - Colelitiasis
PROFILAXIS COLECISTITIS -
COLELITIASIS FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 3 3
32- 45 1 4
46 – 60 2 6
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia
Acumulada Anterior) x Intervalo
2
FA
31,5 + (6/2 - 3)
14
31
31,5 + 0
Mediana = 31.5
MEDIA
TOTAL
# CASOS
6
3
Media = 2
100
INTERPRETACIÓN CASOS CON PROFILAXIS:
Colecistitis 31.4516
Colelitiasis 31.5322
Colecistitis - Colelitiasis 31.5
La Mediana de las patologías descritas anteriormente: COLECISTITIS, COLELITIASIS,
COLECISTITIS – COLELITIASIS en las que se utilizo PROFILAXIS antibiótica nos da
un valor promedio de 31.5, valor que se ubica en el grupo de edad de 32 – 45 años con el
mayor número de pacientes para este grupo de edad y selección de PROFILAXIS
específica.
Colecistitis 4,33
Colelitiasis 2
Colecistitis - Colelitiasis 2
La situación varía en cuanto a los valores de la MEDIA, donde existe una equidad en el
número de pacientes sometidos a Colelitiasis y a la patología asociada de Colecistitis –
Colelitiasis, en la patología de Colecistitis la MEDIA es representativa en relación a las
otras patologías ya que el número de pacientes con esta patología es mayor razón por la que
la Media supera a las otras patologías > 50% de su valor total.
101
3.6.3 Validación según los grupos de EDAD con NO PROFILAXIS
3.6.3.1 Colecistitis
NO
PROFILAXIS COLECISTITIS
FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 9 9
32- 45 2 11
46 - 60 2 13
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia Acumulada Anterior)
x Intervalo
2
FA
31,5 + (13/2 - 9)
14
31
31,5 + 0,0806
Mediana = 31.4193
MEDIA
TOTAL
# CASOS
13
3
Media = 4.33
102
3.6.3.2 Colelitiasis
NO PROFILAXIS
COLELITIASIS FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 1 1
32- 45 4 5
46 - 60 3 8
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia
Acumulada Anterior) x Intervalo
2
FA
31,5 + (8/2 - 1) x 14
31
31,5 + 0,0967
Mediana = 31.5967
MEDIA
TOTAL
# CASOS
8
3
Media = 2.66
103
3.6.3.3 Colecistitis – Colelitiasis
NO
PROFILAXIS COLECISTITIS -
COLELITIASIS FRECUENCIA
ACUMULADA
18 – 31 1 1
32- 45 2 3
46 – 60 1 4
MEDIANA
Límite Inferior +Límite Superior +
(Total/2 – Frecuencia
Acumulada Anterior) x Intervalo
2
FA
31,5 + (4/2 - 1) x 14
31
31,5 + 0,0322
Mediana = 31.5322
MEDIA
TOTAL
# CASOS
4
3
Media = 1.33
104
INTERPRETACIÓN CASOS CON NO PROFILAXIS:
Colecistitis 31.4193
Colelitiasis 31.5967
Colecistitis - Colelitiasis 31.5322
La Mediana de las patologías descritas anteriormente: COLECISTITIS, COLELITIASIS,
COLECISTITIS – COLELITIASIS en las que se utilizo NO PROFILAXIS antibiótica nos
da un valor promedio de 31.5, valor que se ubica en el grupo de edad de 32 – 45 años con el
mayor número de pacientes para este grupo de edad y selección de PROFILAXIS
específica.
Colecistitis 4,33
Colelitiasis 2.66
Colecistitis – Colelitiasis 1.33
La situación varía en cuanto a los valores de la MEDIA, donde existe una diferencia del
50% en relación de una patología a otra, así tenemos que el valor de Colecistitis que es el
mayor con el 4.33 es superior 50% al de la Colelitiasis con 2.66 y este a su vez es 50 %
superior a la patología asociada de Colecistitis – Colelitiasis con 1.33, comprobándose
nuevamente que el mayor número de pacientes sometidos a la NO PROFILAXIS,
estuvieron en la patología de COLECISTITIS.
105
3.7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.7.1. CONCLUSIONES
1. El beneficio que se obtuvo de este estudio nos encamina a la no utilización de
profilaxis ya que reducimos el riesgo de resistencia antibiótica.
2. Los factores que nos pueden determinar la administración antibiótica son factores
de riesgo asociados previos a la intervención y factores intraoperatorios, entre ellos
la ruptura de la vesícula con derrame de bilis en la cavidad abdominal o la presencia
de un Piocolecisto para así justificar la utilización del antibiótico.
3. La evolución de los pacientes determino que los pacientes que no recibieron
PROFILAXIS, tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria en relación a los que
recibieron PROFILAXIS antibiótica.
4. La efectividad de la profilaxis vs la no profilaxis nos mostro el mismo resultado
obtenido en los 50 pacientes, no existe diferencia entre la utilización o no de la
profilaxis en relación de que no existió infección de la herida quirúrgica.
5. En la realización del estudio, luego de una revisión exhaustiva se determino que no
existe un Protocolo para la utilización de PROFILAXIS o NO PROFILAXIS en
pacientes sometidos a COLELAP.
106
3.7.2. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda la no utilización de PROFILAXIS antibiótica en los pacientes que
van a ser sometidos a COLELAP, de esta manera se reducirá el riesgo a la
propensión de Resistencia bacteriana para futuras patologías en las que sea
necesaria la utilización de antibióticos.
2. Se recomienda la utilización de no profilaxis en pacientes que no poseen factores de
riesgo asociados, sean estos preoperatorios o intraoperatorios y de esta forma
decidir la utilización de antibióticos en COLELAP.
3. Se recomienda la no utilización de PROFILAXIS antibiótica ya que el tiempo de
estancia hospitalaria es menor.
4. Se recomienda no utilizar la PROFILAXIS antibiótica ya que no muestra una
diferencia a nivel de la herida quirúrgica y en su lugar nos podría dar
complicaciones posteriores como la resistencia bacteriana en patologías posteriores.
5. Al Médico Cirujano debe implementar la utilización de un protocolo preoperatorio e
intraoperatorio para la utilización de antibióticos en la COLELAP.
6. Se debe realizar estudios más profundos sobre el tema con un mayor número de
pacientes para determinar si el número de pacientes influye directamente sobre los
resultados obtenidos en este estudio.
107
CAPITULO IV
1. MARCO PROPOSITIVO
1.1 TEMA:
“PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS
A COLELAP”
1.2 INTRODUCCIÓN
Aproximadamente el 10 a 15% de la poblaciónadulta desarrolla colelitiasis en algún
momento desu vida, lo que se traduce en 1 millón de personasque anualmente son
diagnosticadas con dicha patologíay por ende existen más de 20 millones depersonas con
patología litiásica vesicular en EstadosUnidos. Tiene mayor prevalencia en mujeres yestá
asociada con varias condiciones como embarazosreiterados, obesidad o pérdida de peso
brusca2-Por lo tanto la colelitiasis constituye más del60% de internaciones y cirugías de un
servicio decirugía general que, de no operarse pueden complicarsecon cólicos biliares,
colecistitis aguda, litiasisde la vía biliar principal, pancreatitis aguda o incluso,con el
desarrollo de cáncer de la vesícula biliar1.Al finalizar la década de los ochenta,
Duboispublicó la primera serie de pacientes colecistectomizadospor celioscopia4 iniciando
el desarrollo tecnológicode la cirugía laparoscópica. En los iniciosde los años noventa, la
colecistectomía laparoscópica(CL), se había impuesto a la cirugíaabierta5,6,
estableciéndose como el “estándar dereferencia en el tratamiento de la litiasis
sintomática”Sin embargo, la indicación de Profilaxis Antibiótica comonorma en la cirugía
abierta8, ha sido motivo decontroversia con el advenimiento de la COLELAP, en
especialde la colecistectomía laparoscópica electiva.Si bien es cierto que existen artículos
que apoyanel no uso de Profilaxis Antibiótica durante la COLELAP debido a quela
prevalencia de infección del sitio operatorio es menor al 1%, la costumbre de usar
Profilaxis esta aún arraigada en muchos cirujanos, incluso como parte de protocolos de
servicio; de hecho, existeevidencia en términos que alrededor del 79% de lospacientes
108
sometidos a COLELAP reciben Profilaxis Antibiótica en el preoperatorioy 63% en el
postoperatorio.
1.3 OBJETIVO GENERAL
Demostrar la efectividad de la profilaxis antibiótica vs no antibiótica en pacientes
postquirúrgicos sometidos a colecistectomía laparoscópica “COLELAP” para optimizar el
uso adecuado de antibióticos en el hospital Alfredo Noboa Montenegro “HANM” desde
Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011.
1.4 DESARROLLO
PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PACIENTES SOMETIDOS A
COLELAP
1.4.1 ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
En cirugía gastroduodenal, los gérmenes probables implicados en la infección son Streptococcus, E.
Coli, Enterococcus y bacilos Gram negativos aerobios.
Cefazolina - Ceftriaxona cubren esta indicación.
Como alternativa terapéutica tenemos la asociación de Metronidazol y Gentamicina es una buena
alternativa.
1.4.2. INDICACIONES:
1.4.2.1. CIRUGÍA LIMPIA.
Tejido a manipular no inflamado
Se mantiene la asepsia quirúrgica
109
Ausencia de trauma previo
No penetración al tracto digestivo.
1.4.2.1.1. Cirugía de Pared Abdominal:
Colecistectomía Laparoscópica.
NO DEBE HACERSE PROFILAXIS
Se administra PROFILAXIS antibiótica en caso de:
a) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio /
quimioterapia).
b) Intervenciones de más de 120 minutos
c) Sangrado superior a 250 cc.
d) Mayores de 65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o más factores de riesgo.
1.4.2.2. CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA.
Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo
Manipulación del tracto digestivo sin perforación pero con posibilidad de contaminación.
Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos.
Cuando se ha quebrantado la técnica aséptica.
NO DEBE HACERSE PROFILAXIS
Se administra PROFILAXIS antibiótica en caso de:
a) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio /
quimioterapia).
b) Intervenciones de más de 120 minutos
c) Sangrado superior a 250 cc.
110
d) Mayores de 65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o más factores de riesgo.
1.4.2.3. CIRUGÍA CONTAMINADA.
Hay inflamación aguda sin pus.
Cuando al extraer la vesícula se derrama la bilis en la cavidad abdominal.
Manipulación de vías biliares.
Heridas accidentales (traumáticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas.
DEBE HACERSE TRATAMIENTO
1.4.2.4. CIRUGÍA SUCIA.
Hay Piocolecisto.
Perforación vesicular
Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.
DEBE HACERSE TRATAMIENTO
1.5. PAUTA Y DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
a) DOSIS ÚNICA PRE-INTERVENCIÓN.- Sólo se administra la dosis preoperatoria.
b) PAUTA DE TRES DOSIS: Se administra la dosis preoperatoria, otra durante la intervención
(cirugía 3-4 horas) y una tercera dosis a las 6-8 horas de terminada la operación.
c) PAUTA TRANS-QUIRURGICA: Se administra durante la cirugía laparoscópica dependiendo
de la necesidad antibiótica y de las situaciones que se den en el tras operatorio.
111
1.6. ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Existen diferentes vías para la administración de profilaxis antibiótica, aunque la más adecuada es
la sistémica por vía INTRAVENOSA.
Entre las diferentes opciones se considera adecuado:
1.6.1. Cirugía limpia con indicación de profilaxis
Cefazolina2 g IV en dosis única, en la inducción anestésica.
1.6.2. Cirugía limpia-contaminada
Cefazolina2 g IV, en la inducción anestésica seguido de Cefazolina 1 g/8h tres dosis más o
hasta 48 h.
Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/IV. Repetir si tiempo quirúrgico >6h.
Ceftriaxona 1g. IV. En el transoperatorio, si la cirugía dura más de 3 horas repetir dosis de
1g. IV (5)
Metronidazol 500mg/IV + Gentamicina 240mg/IV. En alergia a betalactámicos, repetir
Metronidazol si tiempo quirúrgico>6h.
112
1.5. GLOSARIO:
Antibiótico.- Es una sustancia química producida por un ser vivo o derivada sintética de
ella que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles,
generalmente bacterias.
Colecistitis.- Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.
Colelitiasis.- Se refiere a la formación de cálculos en la vías biliares, sobre todo en
la vesícula.
COLELAP.- Colecistectomía Laparoscópica
Cirugía limpia.- Elriesgo de infección va del 1 al 5 % sin profilaxis, definiéndose cuando
el tejido a intervenir no está inflamado, no se rompe la asepsia quirúrgica, no hay trauma
previo ni operación traumatizante, no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni
genitourinario.
Cirugía limpia-contaminada.- El riesgo de infección va del 5 al 15 % sin profilaxis,
definiéndose cuando se entra en una cavidad que contiene mi-croorganismos pero no hay
vertido significativo, la intervención muy traúmatica sobre tejidos exentos de
microorganismos y se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso) o
genitourinario.
Cirugía contaminada.- El riesgo de infección del 15 al 25 % sin profilaxis, definiéndose
cuando hay inflamación aguda sin pus, al abrir una víscera se derrama el contenido, las
heridas accidentales abiertas y recientes (menos de 4 horas), y en cirugía colorrectal.
Cirugía sucia.- El riesgo de infección del 40 al 60 % sin tratamiento empírico
antimicrobiano, definiéndose cuando hay pus, está perforada una víscera, o existe una
herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.
Herida infectada: Es aquella herida que presenta secreción purulenta además presentan
signos de inflamación y secreción serosa.
113
Piocolecisto.- Vesícula biliar inflamada y conteniendo pus en su interior.
Profilaxis.- Se refiere al uso de antimicrobianos (antibacterianos, antimicóticos,
antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección.
No Profilaxis.- No uso de antimicrobianos.
114
CAPITULO VI
1. MARCO ADMINISTRATIVO
1.1 Recursos Humanos
1.1.1 Investigador: Jairo Andrés Avalos Paredes
1.1.2 Asesores: Dr. Mario Silva – Ing. María de los Ángeles Mayorga
1.2. Recursos Institucionales
1.2.1 Hospital Alfredo Noboa Montenegro (Área Cirugía)
1.3. Recursos Físicos o Materiales
1.1 Material de oficina
1.4. Recursos Económicos
CONCEPTOS VALORES
hojas de papel bond $ 15,00
esferográficos, lápices $ 5,00
correctores $ 4,00
carpetas $ 4,00
TOTAL $ 28,00
RECURSOS
TÉCNICOS
VALORES
Libros $ 400,00
Movilización $ 150,00
Imprevistos $ 60,00
varios $ 50,00
Computadora $ 100,00
Impresiones $ 1800,00
TOTAL $ 1.090,00
TOTAL GENERAL $ 1.113,00
115
1.5. Cronograma de trabajo
ACTIVIDADES NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
SEMANAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FORMULACIÓN DEL
TEMA X X
RECOPILACIÓN DE
INFORMACIÓN X X X
ELABORACIÓN DE
ÍNDICE DE CONTENIDOS X X
1era. PRESENTACIÓN
X
FUNDAMENTACIÓN
TEÓRICA X X
ELABORACIÓN DEL
ESQUEMA DEL
PROYECTO
X X X X
2da. PRESENTACIÓN
X
DIGITACIÓN
X
IMPRESIÓN
X
PRESENTACIÓN FINAL
X
116
ANEXOS
1. Bibliografía
2. Ilustraciones
3. Consentimiento informado
4. Instrumentos:
a. CHECKLIST (Ficha de Recolección de datos Para Profilaxis vs No
Profilaxis de la Colecistectomía Laparoscópica en HANM)
b. Operacionalización de variables
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121
ILUSTRACIONES
Ilustración 1"Maquina de Anestesia"
122
Ilustración 2 "Instrumental Quirúrgico"
123
Ilustración 3 "Preparación del campo Quirúrgico"
124
Ilustración 4 "Asepsia y Antisepsia"
125
Ilustración 5 "Asepsia"
126
Ilustración 6 "Sepsia"
127
Ilustración 7 "Campo Quirúrgico"
128
Ilustración 8 "Formación del Puerto Umbilical"
129
Ilustración 9 "Neumoperitoneo"
130
Ilustración 10 "Trocares"
131
Ilustración 11 "Clampeo del Conducto y Arteria Cística"
132
Ilustración 12 "Extracción Vesicular"
133
Ilustración 13 "Muestra de Vesícula"
134
Ilustración 14 "Instrumental Post Cirugía"
135
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN EN HANM
Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación. Antes de que usted y su
hijo (a) decidan participar en el estudio por favor lea este consentimiento cuidadosamente.
Haga todas las preguntas que usted tenga, para asegurarse de que entienda los
procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios.
El estudio tiene por objeto determinar la necesidad antibiótica en los pacientes que se
someten a colecistectomía laparoscópica COLELAP.
El estudio es completamente voluntario. Usted puede abandonar el estudio en cualquier
momento sin ser penalizado ni perder los beneficios.
El presente estudio únicamente tiene la finalidad de recolectar información de cada paciente
para determinar la necesidad o no de usar Antibioticoterapia.
El estudio limitara al mínimo el grado de incomodidad que se pueda presentar durante la
recolección de información y participación en el estudio.
Es probable que usted no reciba ningún beneficio personal por participar en este estudio,
pero podrían mejorar como resultado de su participación en este estudio los tratamientos
para el futuro de este tratamiento quirúrgico.
El estudio no le representara ningún valor económico por participar en el mismo.
Si usted elige estar en este estudio, el investigador del estudio conseguirá información
personal sobre usted. Esto puede que incluya la información que puede identificarle a usted.
El investigador puede también conseguir información sobre la salud suya incluyendo:
136
Expedientes médicos de ahora y el pasado (pueden incluir resultados de laboratorios,
placas o exámenes físicos), así como cualquier medicamento del estudio que usted recibió.
He leído la información de esta hoja de consentimiento, o se me ha leído de manera adecuada.
Todas mis preguntas sobre el estudio y mi participación han sido atendidas.
Yo autorizo el uso y la divulgación de mi información de salud a las entidades antes
mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente.
Al firmar esta hoja de consentimiento, no se ha renunciado a ninguno de los derechos legales.
_________________________________________________________________________
Nombre del Participante
_________________________________________ ________________________
Firma del Participante Fecha
Confirmo que la información en este consentimiento informado fue claramente
explicada y aparentemente entendida por el participante o el tutor legal. El paciente
o su tutor consienten libremente a participar en este estudio de investigación.
137
“CHECKLIST”
N° HCL: ____________ Edad: ____ Sexo: ____
*Datos clínicos:
Tiempo de evolución de la patología: ________________ Ictericia SI ڤ NO ڤ
Murphy SI ڤ NO ڤ Dolor en HD SI ڤ NO .ڤ
*Datos Ultrasonográficos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Antecedentes Personales Patológicos: SI ڤ NO .ڤ
*Hallazgos Intraoperatorios:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Técnica Operatoria:
Tiempo quirúrgico: ___________ Tipo de anestésico: ____________
Profilaxis antibiótica: SI ڤ NO .ڤ Técnica: ____________
Contaminación de cavidad con bilis/ cálculos: SI ڤ NO .ڤ
* Estudio Histopatológicos: SI ڤ NO .ڤ
* Control por Consulta Externa
_________________________________________________________________________
* Días de estancia hospitalaria: _____________________
138
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
DIMENSIÓN DEFINICIÓN ESCALA INDICADOR ÍTEM
ESTANCIA
HOSPITALARIA
Tiempo transcurrido desde el ingreso
del paciente hasta su egreso. Días estándar 3 días
tiempo de
evolución
HERIDA
QUIRÚRGICA
INFECTADA
Es aquella que ocurre a partir de la
contaminación bacteriana causada por
un procedimiento quirúrgico, afectando
a los tejidos subyacentes que
estuvieron involucrados en el
procedimiento quirúrgico, los mismos
que suelen estar libres de gérmenes.
Signos de Inflamación Calor – rubor – dolor -
edema Herida
HERIDA
QUIRÚRGICA
NORMAL
Es toda aquella solución de continuidad
de piel, mucosa o tejidos subyacentes
provocada por el cirujano con el fin de
acceder a cualquier territorio del
organismo.
Proceso de
cicatrización Días Herida
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
Administración de un fármaco
Antimicrobiano en intervenciones
Ceftriaxona 1g
Intraoperatoria
Número de casos y
Porcentaje (%) Antibiótico
139
donde se espera una contaminación
microbiana mínima de la zona
quirúrgica.
PROFILAXIS NO
ANTIBIÓTICA
La NO administración de un fármaco
Antimicrobiano en intervenciones
donde se espera una contaminación
microbiana mínima de la zona
quirúrgica.
manejo solo con
medidas de sepsia y
antisepsia
Número de casos y
Porcentaje (%)
no
antibiótico
TÉCNICA
OPERATORIA
Pasos realizados desde su entrada a sala
de operaciones hasta su salida.
Colecistectomía
Laparoscópica COLELAP Pacientes
GENERO Condición orgánica que distingue a dos
personas de la misma especie. masculino - femenino
Número de casos y
Porcentaje (%) Pacientes
EDAD
Tiempo en años que una persona ha
vivido a contar desde que nació hasta el
momento de su ingreso
18 – 31
32- 45
46 - 60
Número de casos y
Porcentaje (%) Pacientes
DATOS CLÍNICOS Síntomas referidos por el paciente y
Signos encontrados. Signos y Síntomas
Tiempo de evolución
de la patología -
Tiempo de
evolución
140
ictericia - Murphy -
dolor hipocondrio
derecho
DATOS
ECOSONOGRAFICOS Reporte ecográfico de abdomen.
Descripción
Anatómica
Colecistitis -
Colelitiasis
Vesícula y
Vías biliares
HALLAZGOS
QUIRÚRGICOS
Localización – Anatomía –
Complicaciones
Descripción de
hallazgos
intraoperatorios
Normal – Colecistitis
– Colelitiasis –
Coledocolitiasis –
Piocolecisto -
Colangitis
Vesícula y
Vías biliares