universidad regional autÓnoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL PROTOCOLO
ALSO EN MÉDICOS RESIDENTES EN EL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
AMBATO
AUTORA: BOCANCHO MOREJÓN ABIGAIL MONSERRATH
TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO
DR. VEGA FALCÓN VLADIMIR, PHD
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por la señorita BOCANCHO MOREJÓN ABIGAIL
MONSERRATH estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias
Médicas, con el Tema: EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO
SOBRE EL PROTOCOLO ALSO EN MÉDICOS RESIDENTES EN EL
HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO, ha sido prolijamente revisado, y
cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de
Universidad Regional Autónoma de Los Andes-UNIANDES-, por lo que
aprobamos su presentación.
Ambato, julio del 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, BOCANCHO MOREJÓN ABIGAIL MONSERRATH, estudiante de la carrera
de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas; declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título
MEDICO-CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales, a
excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, julio de 2018
Bocancho Morejón Abigail Monserrath
CI. 0503319998
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, BOCANCHO MOREJÓN ABIGAIL MONSERRATH, declaro que conozco y
acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente
textualmente dice: El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La
propiedad intelectual sobre las Investigaciones. Trabajos científicos o técnicos,
proyectos profesionales y consultoría que se realice en la Universidad o por
cuenta de ella.
Ambato, julio de 2018
Bocancho Morejón Abigail Monserrath
CI. 0503319998
AUTORA
DEDICATORIA
A mis padres Braulio y Rocío por su amor incondicional, y por mostrarme el
camino a la superación.
A mi hermano Vinicio, por brindarme su tiempo y su ayuda en los momentos más
difíciles durante la carrera.
AGRADECIMIENTO
A Dios quien ha forjado mi camino y me ha dirigido por el sendero correcto.
A la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los
Andes UNIANDES por cada una de las enseñanzas impartidas.
A mis Tutores Dr. Escobar C; Dr. Vega V, por transmitir su experiencia y
conocimiento valioso de manera profesional para la realización de mi proyecto
de investigación.
Resumen
Los índices de mortalidad materno-infantil se han incrementado en los últimos
años y es un problema que afecta a todos los países del mundo, por esta razón
la presente investigación tiene como objetivo determinar el nivel de
conocimientos sobre el Soporte Vital Avanzado en Emergencias Obstétricas
mediante el protocolo ALSO en los médicos residentes del Hospital General
Docente Ambato. Para esto, se usó una modalidad cualitativa para llevar a cabo
un análisis bibliográfico que permita obtener información relevante al tema; y una
cuantitativa para analizar de manera sistemática, a través de los datos obtenidos,
la relación entre las variables. Para el levantamiento de información, se realizó
un estudio de campo y se aplicó una encuesta individual a los médicos residentes
con el fin de tener información cuantificable acerca de la problemática de estudio.
En base a los datos obtenidos se pudo determinar que de los 53 médicos
residentes encuestados, el 74% tiene un ligero conocimiento acerca del
protocolo ALSO y el 26% no saben a qué hace referencia dicho protocolo.
Adicionalmente se tiene que, el 94% de los encuestados menciono que sabe
cómo actuar frente a una complicación durante el embarazo, mientras que el 6%
restante se les dificulta actuar frente a una emergencia de este tipo. Como
resultado se diseñó un “Manual de seguridad y control ALSO para
complicaciones en el embarazo” dentro del Hospital General Docente Ambato,
en la provincia de Tungurahua, Ecuador, el cual beneficiará tanto a pacientes
con complicaciones durante el embarazo como a médicos residentes.
Abstract
The rates of maternal and infant mortality have increased in recent years and is
a problem that affects all countries in the world, for this reason the present
research aims to determine the level of knowledge on Advanced Life Support in
Obstetric Emergencies through the ALSO protocol in the resident doctors of the
Ambato General Teaching Hospital. For this, a qualitative modality was used to
carry out a bibliographic analysis that allows obtaining information relevant to the
topic; and a quantitative one to systematically analyze, through the data obtained,
the relationship between the variables. For the information gathering, a field study
was conducted and an individual survey was applied to the resident doctors in
order to have quantifiable information about the study problem. Based on the data
obtained, it was determined that of the 53 resident physicians surveyed, 74%
have a slight knowledge about the ALSO protocol and 26% do not know what the
protocol refers to. Additionally, 94% of the respondents mentioned that they know
how to act in the face of a complication during pregnancy, while the remaining
6% find it difficult to act in the face of an emergency of this type. As a result, an
"ALSO Safety and Control Manual for Complications in Pregnancy" was designed
within the Ambato General Teaching Hospital, in the province of Tungurahua,
Ecuador, which will benefit both patients with complications during pregnancy
and resident physicians.
ÍNDICE GENERAL
Introducción…….………………………………………………………………………1
Capitulo I. Fundamentación Teórica .................................................................. 9
1.1 Antecedentes de la Investigación ............................................................. 9
1.2 Actualidad del objeto de estudio de la investigación ............................... 22
1.3 Actualidad ecuatoriana del sector de la salud ........................................ 24
Capitulo II. Diseño metodológico y diagnóstico ................................................ 26
2.1 Paradigma y tipo de investigación .......................................................... 26
2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos ............. 32
2.3 Resultados del diagnóstico de la situación actual................................... 32
Capitulo III. Propuesta de solución al problema ............................................... 43
3.1 Propuesta de solución al problema ........................................................ 44
3.2 Aplicación práctica parcial o total de la propuesta .................................. 45
Conclusiones ................................................................................................... 60
Recomendaciones ........................................................................................... 61
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Complicaciones frecuentes durante el embarazo ............................... 17
Tabla 2. Género de los residentes ................................................................... 33
Tabla 3. Conocimiento del protocolo ALSO ..................................................... 34
Tabla 4. Sabe cómo actuar ante una complicación durante el parto ................ 35
Tabla 5. Conoce acerca de la distocia del trabajo de parto .............................. 37
Tabla 6. Presencia de residentes a los trabajos de parto ................................. 38
Tabla 7. Presencia de complicaciones durante el trabajo de parto................... 39
Tabla 8. Conocimiento del tratamiento específico durante las emergencias
obstétricas. ...................................................................................................... 41
Tabla 9. Descripción del manual de seguridad y control planteado. ................. 47
Tabla 10. Criterios de severidad en preeclampsia ........................................... 52
Tabla 11. Tratamiento para crisis hipertensivas ............................................... 53
Tabla 12. Tratamiento farmacológico de emergencias hipertensivas ............... 54
Tabla 13. Tratamiento con sulfato de magnesio. .............................................. 55
Tabla 14. Tratamiento de eclampsia en el embarazo ....................................... 56
Tabla 15. Factores que influyen en el embarazo ectópico ............................... 57
Tabla 16. Tratamiento en el embarazo ectópico .............................................. 58
Tabla 17. Tratamiento ante la presencia de abrupto placentae ........................ 59
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Árbol de Problemas ............................................................................ 8
Figura 2. Género de los residentes .................................................................. 33
Figura 3. Conocimiento del protocolo ALSO .................................................... 34
Figura 4. Sabe cómo actuar ante una complicación durante el parto ............... 36
Figura 5. Conoce acerca de la distocia del trabajo de parto ............................. 37
Figura 6. Presencia de residentes a los trabajos de parto ................................ 38
Figura 7. Presencia de complicaciones durante el trabajo de parto ................. 40
Figura 8. Conocimiento del tratamiento específico durante las emergencias
obstétricas. ...................................................................................................... 41
ÍNDICE DE ANEXOS
Ficha de recolección de datos ......................................................................... 66
1
Introducción
Actualidad e importancia
La Constitución ecuatoriana en su ART. 66, establece el derecho a tener una vida
digna, que asegure la salud, alimentación y nutrición, agua potable, vivienda,
saneamiento ambiental, educación, trabajo, empleo, descanso y ocio, cultura física,
vestido, seguridad social y otros servicios sociales necesario. Por ello, mejorar la
calidad de vida de la población es un proceso multidimensional y complejo.
De igual manera en el Art. 358 establece el Sistema Nacional de Salud para el
desarrollo, protección y recuperación de capacidades y potencialidades bajo los
principios de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y
generacional, incluyendo los servicios de promoción, prevención y atención integral.
Se considera como mortalidad infantil a los fallecidos menores a 1 año. El indicador
es calculado por método indirecto de estimación con información proveniente de los
censos de población. Persisten, sin embargo, varios problemas cruciales como la
desnutrición y complicaciones en el estado de gestación lo que incrementan las
posibilidades de muerte infantil.
La mortalidad materna es un claro indicador de la inequidad de género, la injusticia
social y la pobreza que sufren nuestras mujeres en la región. No es coincidencia
que los más altos índices de muerte materna se encuentren entre los grupos de
mujeres pobres, indígenas o ubicadas en zonas rurales y urbano-marginales. Esto
solo revela la necesidad de trabajar en acciones institucionales y comunitarias para
garantizar el acceso a servicios de salud, con atención culturalmente adecuada y
sobre una serie de factores sociales que se asocian a exclusión en salud (1).
En el Ecuador, los esfuerzos que se realizan para reducir los índices de mortalidad
materna, se encaminan a mejorar las estrategias nacionales de salud en respuesta
al marco constitucional 2008, a los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo, Toda
una vida. Adicionalmente, se integran las acciones realizadas y contempladas en la
2
Política Nacional de Salud, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos, y de
conformidad a los acuerdos internacionales, de manera que sean una realidad en
la vida cotidiana de las mujeres y hombres del Ecuador.
En el año 2008, el Ministerio de Salud Pública, elaboró el Plan Nacional de
Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal que pretende mejorar el
acceso informado a servicios de salud con enfoque en derechos sexuales y
derechos reproductivos de los usuarios y usuarias para la toma de decisiones
consientes e informadas sobre su condición de salud; reducir la violencia basada en
género e intrafamiliar; mejorar el trato de los usuarios/as internos y externos; y la
atención amigable y diferenciada para los y las adolescentes (1).
La atención a la salud materno-infantil es una prioridad para el Ministerio de Salud
Pública, y su objetivo principal es la prevención de las complicaciones en el
embarazo con base a un diagnóstico oportuno y una adecuada atención en los
centros de atención médica. Las causas de mortalidad matera más relevantes e
importantes, son detectables y prevenibles, si se hace un control prenatal temprano
continuo y de alta calidad ya que esto permitirá identificar y controlar los factores de
riesgo obstétricos y perinatales que incrementan la tasa de mortalidad materna (2).
Una intervención eficaz y la inversión en el fomento de una maternidad, no
solamente reducen la mortalidad y discapacidad materno-infantil, sino que también
contribuye a mejorar la salud, calidad de vida y equidad para las mujeres, sus
familias y las comunidades en general. Dichas intervenciones resultan más eficaces
en función de costos de salud especialmente en el primer nivel de atención (2).
La mayoría de los embarazos y de los partos ocurren sin complicaciones, aun así,
siempre existen riesgos potenciales ya que aproximadamente 15 % de todas las
mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que
requiere atención calificada y en algunos casos, una intervención obstétrica
acertada para la sobrevida de la madre y del niño (3).
3
El embarazo con factores de riesgo se puede definir como aquel que presenta
determinados factores que elevan la posibilidad de un incremento de morbilidad y
mortalidad materna perinatal. Los factores de riesgo tienen una incidencia de 20 a
30 % los que deben ser identificados oportunamente y manejados eficazmente ya
que estos embarazos contribuyen con el 70 al 80% de la morbilidad y mortalidad
materna (3).
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes maternas, se
reconocen tres “demoras”, la primera demora por parte de la mujer y su familia en
reconocer que existe un problema grave, la segunda demora se presenta cuando
no se busca o no se tiene acceso a la atención calificada en el momento oportuno
y la tercera demora ocurre en las instituciones de salud, cuando no se presta una
atención rápida y eficaz.
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la segunda demora, es
deber de todo el equipo de salud educar a la comunidad y a las mujeres para que
conozcan los factores de riesgo que pueden amenazar un feliz término del
embarazo, la importancia de la búsqueda oportuna de atención por un personal
calificado. Es deber del Estado asegurar la disponibilidad de una red de servicios
accesibles y de calidad a toda la población.
El embarazo y el parto son procesos fisiológicos naturales que deberían
desarrollarse sin problemas para la madre y el producto. Sin embargo, durante estos
procesos se pueden presentar complicaciones graves que ocasionan morbilidad,
secuelas y en última instancia, la muerte de la madre, el feto o el recién nacido.
Según la Organización Mundial de la Salud la mayor la presencia de complicaciones
del embarazo y parto se encuentra en los países en vías de desarrollo (4).
Debido a que las complicaciones durante el embarazo, a menudo ocurren por
desconocimiento de cómo actuar frente a estas dificultades, el presente estudio está
enfocado a mejorar la calidad de vida de las mujeres embarazadas con el fin de
reducir las complicaciones durante la etapa de gestación y la mortalidad de infantil.
4
Problema de investigación
Los índices de mortalidad materna infantil se han incrementado en los últimos años
y es un problema que afecta a todos los países del mundo en especial a los países
subdesarrollados o en vías de desarrollo, por lo que estos esfuerzos no solo son
loables sino necesarios en la realidad de la atención de urgencias (2).
Es importante tener presente que la mayoría de las mujeres son jóvenes y sanas,
por lo tanto, en muchas ocasiones el embarazo origina el primer contacto que tiene
con el equipo de salud. Desde una perspectiva de salud basada en la prevención
esta situación es ideal para promover la salud integral y empoderar a la mujer en su
autocuidado (3).
Es importante el abordaje desde un enfoque intercultural para garantizar una
atención de calidad y para que esta tarea sea efectiva, es indispensable contar con
un personal capacitado en la promoción de salud, basada en la equidad de género
y el respeto irrestricto de los derechos humanos independientemente de la etnia,
cultura, religión, educación, convicciones morales, estatus socioeconómico, etc. de
la mujer y del profesional de la salud que la atiende.
Un elemento indispensable para asegurar una atención de calidad consiste en
contar con guías actualizadas para el manejo de las principales complicaciones del
embarazo, parto y puerperio diseñadas para una consulta rápida y basadas en la
evidencia científica.
Una revisión bibliográfica minuciosa facilita tener información de los factores más
importantes y frecuentes sobre el Soporte Vital Avanzado en emergencias
obstétricas, tanto a nivel nacional, como internacional. De igual forma, los resultados
que se obtienen de estudios realizados acerca de conocimientos del protocolo
ALSO, sirven de referencia para la realización de futuros estudios comparativos
sobre la importancia de la determinación de los factores de riesgo con el fin de
disminuir la mortalidad materna infantil en pacientes que lleguen al servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.
5
El protocolo ALSO tienen gran importancia, y su desconocimiento ocasionaría
problemas cuando se presente una complicación en el embarazo. Por esta razón el
protocolo ALSO sienta los cimientos, para la elaboración de un programa de
evaluación integral y de guía de manejo con el fin de desarrollar destrezas y
habilidades en lo médicos del servicio de ginecología, para que de esta manera
ayudar a disminuir la mortalidad materna infantil y aumentar la sobrevida de los
pacientes. Teniendo como finalidad que se lleve a cabo en el Hospital General
Docente Ambato y si es posible que se extienda en el territorio ecuatoriano.
La falta de conocimiento acerca del Soporte Vital Avanzado en emergencias
obstétricas, han favorecido que se produzcan muertes infantiles debido a
complicaciones durante el embarazo, por esta razón la aplicación y conocimientos
adecuados del ALSO permitirán una modificación de las medidas preventivas y las
guías de tratamiento, teniendo como resultado final la disminución de la mortalidad
materno infantil, en particular en la población atendida en el Hospital General
Docente Ambato.
Por todo lo mencionado anteriormente el presente trabajo investigativo presenta un
grado muy alto de relevancia e innovación, ya que aportará al campo medico
información actualizada acerca del Soporte Vital Avanzado en emergencias
obstétricas en el área materna del Hospital General Docente Ambato. Por otra parte,
contribuirá al desarrollo investigativo de la institución de salud ya que dentro de la
misma no se ha desarrollado un estudio similar.
Formulación del problema
¿Qué nivel de conocimiento sobre el Soporte Vital Avanzado en Emergencias
Obstétricas poseen los médicos residentes del Hospital General Docente Ambato?
6
Árbol del problema
Para establecer y especificar el problema encontrado, se elaboró un árbol del
problema (figura 1) con las posibles y más representativas causas que originan el
problema, así como las consecuencias de cada una de ellas si no se corrige.
Para adquirir la suficiente experiencia acerca de la aplicación de un protocolo,
independientemente del campo de acción, se requiere de práctica en el campo ya
que si no se cuenta con la experiencia suficiente no se podrá poner en práctica
correctamente el conocimiento adquirido. Es así que tanto la falta de experiencia
práctica y la participación en el área obstétrica son factores causantes para no
contar con un conocimiento apropiado acerca de la aplicación del protocolo ALSO.
De igual manera la falta de investigación personal constituye un factor determinante
para establecer el nivel de conocimientos que posee el médico residente ya que
debe autoeducarse para aplicar nuevas metodologías para tratar complicaciones
durante el embarazo.
De acuerdo a la investigación realizadas por la Organización Mundial de la Salud,
se tiene que gran parte de las complicaciones en la salud humana es causada por
un déficit en el conocimiento de los protocolos a seguir cuando se trata una
patología.
En concuerdo con esto se determinó que las principales causas por las que no
existe un conocimiento adecuado acerca de protocolos cítales de emergencia son:
la experiencia reducida con el protocolo lo que genera o produce una falta de
conocimiento acerca del protocolo ALSO; según lo observado se tiene que la falta
de participación en el área obstétrica produce un desconocimiento acerca de cómo
actuar frente a una emergencia presentada por mujeres embarazadas.
De igual manera, se ha evidenciado que la capacitación e investigación personal
favorece la vida del profesional, sin embargo, la falta de investigación ha ocasionado
que el médico residente no tenga la capacidad de actuar y solucionar un problema
dentro de esta área médica.
7
Línea de Investigación:
Atención integral a la Mujer y a la Infancia.
Objetivos de la investigación
Objetivo general
Determinar el nivel de conocimiento sobre el Soporte Vital Avanzado en
Emergencias Obstétricas mediante el protocolo ALSO en los médicos residentes
del Hospital General Docente Ambato, en el periodo comprendido de julio a octubre
del año 2017, para la disminución de la mortalidad materno infantil.
Objetivos específicos:
Fundamentar teóricamente las principales enfermedades que ponen en
riesgo la vida de las mujeres embarazadas.
Definir la metodología de medición del conocimiento sobre el protocolo ALSO
en médicos residentes del Hospital General Docente Ambato.
Aplicar una correcta metodología de tal manera que brinde a los médicos
residentes un conocimiento acerca del protocolo ALSO.
Proponer acciones de capacitación sobre el protocolo ALSO, de acuerdo a
los resultados de la medición de conocimientos efectuados.
8
Figura 1: Árbol de Problemas
Fuente: elaboración propia.
EFECTO
¿Qué nivel de conocimientos sobre el Soporte Vital Avanzado en Emergencias
Obstétricas poseen los médicos residentes del Hospital General Docente
Ambato?
CAUSAS
Desconocimiento para
actuar frente a
emergencias
PROBLEMA
.
Dificultad para resolver problemas y complicaciones dentro de
esta área médica
Experiencia reducida
en la aplicación del
protocolo ALSO
Escasa participación
en el área obstétrica
Escasa información
acerca del protocolo
ALSO
9
Capitulo I. Fundamentación Teórica
El objetivo del presente capítulo es:
Fundamentar teóricamente las principales enfermedades que ponen en
riesgo la vida de las mujeres embarazadas, así como los aspectos
relacionados con los conocimientos del Soporte Vital Avanzado en
Ginecología.
1.1 Antecedentes de la Investigación
Según la Organización Mundial de la Salud indica que durante siglos el
embarazo y el parto han constituido momentos decisivos para la mujer; no solo
por significar la continuidad de la especia, sino por el riesgo de vida que ha
representado tanto para ella como para su descendencia. Por lo que el parto es
una situación riesgosa, ya que demasiados recién nacidos no atraviesa ese
instante con éxito, y muchas madres sufren complicaciones serias que ponen en
riesgo su vida (4).
Asimismo, el Dr. Miguel Lugeren Botell en su artículo de investigación “Atención
preconcepcional como estrategia básica para prevenir y disminuir la mortalidad
materno-infantil” sugieren que la mortalidad además de ser uno de los
indicadores más importantes para medir el nivel del estado de salud de la
población de un país, refleja todo el significado que tiene la pérdida de una madre
en el acto de dar vida, o de un recién nacido (5).
Sin embargo, detrás de casa muerte materna o infantil hay una tragedia porque
se termina con la vida de una mujer en plena capacidad biológica, social y
reproductiva y con la estabilidad familiar y de sus miembros de la familia. Por lo
que si este número de muertes maternas llegan a ser numerosas, constituyen un
problema de salud que puede causar consecuencias negativas a nivel mundial
(5).
En los hospitales de alta especialización, la atención obstétrica es una disciplina
a menudo separada de la práctica habitual de la medicina de urgencias. Sin
embargo, en la mayoría de los hospitales de segundo nivel incluso en el primer
10
nivel la atención obstétrica es dada por el médico de urgencias, el médico
familiar, el médico General, el médico interno o pasante o en su caso la
enfermera y/o la partera, nuestra prioridad inmediata no es pues cambiar el
esquema de primera instancia sino universalizar los procedimientos para
estandarizar la atención en vías de disminuir la morbimortalidad materno fetal
(2).
Según criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la
mortalidad materna mundial es un indicador de calidad en la asistencia de salud.
Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el
parto a nivel mundial. Se calcula que en el 2015 hubo 356.000 muertes maternas
en todo el mundo y la mayoría se correspondió a los países en desarrollo y la
mayor parte de ellas podían haberse evitado. La mejora de la salud materna es
uno de los ocho Objetivos del Milenio adoptados por la comunidad internacional
en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (6) (7).
La calidad de la atención médica durante e inmediatamente después del período
del trabajo de parto y del parto, es la más simple e importante intervención para
prevenir la morbimortalidad materna y del recién nacido. Por ello, mejorar la
calidad de la atención es una necesidad que se acrecienta en nuestro medio, no
sólo en los centros de alta especialidad médica y tecnológica, como es el tercer
nivel de atención, sino también en el primer y segundo nivel, pues otorgan
servicios a la mayor parte de la población (4).
Considerando que cada unidad hospitalaria debe conocer su desempeño en la
prestación de los servicios otorgados, son necesarios estudios que permitan
conocer lo que ocurre en los diversos contextos para diseñar y desarrollar
intervenciones específicas de acuerdo a sus condiciones (4).
Dentro de las principales complicaciones obstétricas descritas se encuentran las
hemorragias, las infecciones y las enfermedades de hipertensión durante el
embarazo. Entre los factores vinculados con las complicaciones del embarazo y
el parto se pueden distinguir dos tipos: uno de origen endógeno, relacionado con
las condiciones biológicas de la madre; y un componente exógeno, que depende
11
en gran medida de factores asociados a condiciones del medio ambiente social
y de la calidad, acceso, oportunidad y tipo de atención médica recibida (4).
La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que
refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo
de la vida es de 1 de cada 75 mujeres en las regiones en desarrollo y 1 de cada
1300 en las regiones desarrolladas, y el porcentaje de mortalidad a nivel mundial
desde el año 2015 hasta la fecha se ha ido incrementando en más del 45%, por
lo que se reconoce como un problema grave de salud (8) (9).
Hay numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el embarazo, el
parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes
maternas son debidas a causas entre las que encontramos hemorragias
intensas, infecciones, los trastornos hipertensivos del embarazo y el parto
obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 13% de
esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se hallan complicaciones del
embarazado agravadas por el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las
enfermedades cardiovasculares (10) (11).
Durante la Asamblea General de las Naciones Unidad de 2015, el Secretario
General de las Naciones Unidas, Ban Ki-moon, presentó la “Estrategia Mundial
para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente 2016-2030”. Donde se indica
que la mayoría de las muertes maternas son evitables pues existen soluciones
terapéuticas o profilácticas para sus principales causas. Además recalcaron que
la atención especializada en el parto debe ser mejor con el fin de suponer una
disminución de la mortalidad y mejorando la supervivencia de las mujeres
embarazadas así como de los recién nacidos (12).
Por lo que actualmente la organización de programas de apoyo vital avanzado
en obstetricia recalca la importancia a nivel mundial a la guía de protocolo
Soporte Vital Avanzado en Obstetricia (ALSO) como un programa estándar de
oro en la atención de emergencias obstétricas. El objetivo es brindar a los
profesionales que atienden emergencias obstétricas habilidades para reconocer
situaciones que ponen en riesgo la vida durante el parto y así puedan reaccionar
de manera rápida y efectiva (13) (14).
12
Uno de los pilares de la salud pública consiste en mejorar la calidad general de
vida de la población y aún más el cuidado de la salud durante el embarazo y el
parto lo cual se refleja directamente en los índices de mortalidad materna. Siendo
la capacitación en emergencias obstétricas como una oportunidad para proteger
las vidas tanto de madres como de recién nacidos (13) (14).
Por lo que el programa ALSO tiene como gran objetivo el habilitar a los
profesionales de la salud para manejar las emergencias durante el embarazo
con base en evidencias para llegar al diagnóstico y tratamiento más adecuados.
Se trata de una capacitación de naturaleza interactiva en la que se parte de
conocimientos teóricos para posteriormente aplicarlos en la práctica. Por lo que
de esta manera de desarrollar destrezas con el fin de brindar una mejor atención
a las pacientes (15) (16).
Protocolo ALSO
El curso y el programa ALSO desarrollado por el American (Academy of Family
Physicians) es un programa que tiene los requerimientos para convertirse en el
Standard de Oro para la atención obstétrica de urgencias en México y América
Latina (3).
Dado el carácter a menudo fulminante de la Emergencia, la actuación
debe ser inmediata y del máximo nivel profesional por ello, en las situaciones
en que el personal de la salud actuará conforme a su conocimiento, conciencia,
ética y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o
acordados en el territorio que proporcione al paciente el máximo beneficio, los
limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a
cargo hasta donde puedan llegar (3).
En la búsqueda para evitar la muerte materna, se han implementado acciones
que son consideradas de fundamental importancia para salvaguardar la
integridad sanitaria de la mujer. Dichas acciones son (3):
Prevención del embarazo no deseado: dentro de esta acción se encuentran los
métodos de regulación de la fertilidad y acciones sanitarias para evitar en lo
13
posible el aborto en condiciones de riesgo y que pueden poner en riesgo la vida
de la madre.
Cuidados prenatales accesibles y de calidad: esta acción permite que la mujer
tenga acceso a los controles prenatales y mejorar la calidad del mismo. Dichas
acciones son de gran impacto ya que logran abatir la mortalidad materna y la
muerte prematura de los fetos.
Asistencia adecuada al parto: son acciones que garantizan que las pacientes
embarazadas reciban una asistencia eficaz y humanizada. Incluyen un
acompañamiento calificado del parto y un diagnóstico oportuno, preciso y
confiable de complicaciones prenatales, así como el manejo de dichas
complicaciones.
Control puerperal: permiten la búsqueda de complicaciones para realizar su
valoración y establecer acciones de educación sanitaria.
Complicaciones del embarazo en el primer trimestre
La principal complicación que se presenta durante el primer trimestre del
embarazo, es el sangrado vaginal. Esto a su vez es la principal causa de consulta
a los servicios de urgencias ya que afecta aproximadamente del 15 al 25 % de
todos los embarazos, de los cuales la mitad suelen terminar en aborto y los otros
pueden desarrollar complicaciones como abrupción de placenta, placenta previa,
ruptura prematura de membranas parto pretérmino y bajo peso al nacer (17) (18).
La falla temprana del embarazo, es la principal causa de hemorragia durante el
primer trimestre del embarazo. Dicha falla comprende la amenaza de aborto, el
aborto completo, el aborto incompleto, el embarazo anembrionado y la muerte
embrionaria; también se describen el embarazo ectópico y la enfermedad
trofoblástica gestacional (19).
La ecografía transvaginal es un examen que permite encontrar sangrados en la
región vaginal, a partir de la semana 5 y consiste en un blastocisto central
rodeado de un doble halo ecogénico que corresponde a vellosidades coriónicas
14
y decidua. Este doble halo lo diferencia del pseudoactor que puede observarse
en el embarazo ectópico.
La vesícula vitelina debe observarse en la semana seis de gestación y su
aparición confirma un embarazo intrauterino. Esta vesícula aumenta de tamaño
hasta la semana 10, para luego disminuir gradualmente hasta degenerarse (20).
Al finalizar la sexta semana debe observarse un embrión o polo embrionario
entre 2-5 mm. La longitud cráneo cola del embrión es la medida que mejor
predice la edad gestacional (21).
Otra complicación muy frecuente en el primer trimestre de gestación, es el aborto
espontáneo que se define como la terminación del embarazo antes de la semana
22 de gestación con un peso de 500 gramos. El 65 % de los abortos ocurren
antes de la semana 16 (20).
Muerte materna por complicaciones durante el parto
La mayoría de muertes maternas son ocasionadas por una hemorragia anteparto
o postparto, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al
embarazo, sepsis, parto obstruido o prolongado por diversos factores, ruptura
uterina y embarazo ectópico (22).
Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas, por lo que se
desarrollan de forma aguda en pacientes que incluso no muestran factores de
riesgo. Por esta razón es necesaria y de gran importancia contra con información
que permita su reconocimiento de manera oportuna para realizar un abordaje
inmediato y adecuado para evitar en lo posible el agravamiento y la muerte de la
mujer (22).
A través de investigaciones realizadas se han establecido protocolos y acciones
adecuadas para un correcto manejo de dichas complicaciones por parte del
personal médico especializado. El empleo de dichas acciones puede reducir en
gran parte la tasa de mortalidad de la mujer a causa de complicaciones durante
el embarazo. De acuerdo a lo evidenciado se tiene que la planificación familiar,
los controles prenatales, la atención del parto por parte del personal indicado y
el tratamiento en servicios de emergencias obstétricas se relacionan
15
significativamente con la menor mortalidad materna, aun por encima de la
disponibilidad de control prenatal y una buena atención durante el parto.
Los conceptos modernos de seguridad y calidad en la atención de mujeres
embarazadas que presentan alto riesgo, el uso de procesos de control
estandarizados, listas de chequeos, entrenamiento oportuno del personal
médico y un escenario de simulación obstétrica; son acciones estratégicas que
permiten mejorar el sistema de emergencias en el área de obstétrica ya que
facilitan la identificación de áreas que deben ser mejoradas a través de una
educación médica continua de alta calidad en situaciones catastróficas que son
poco comunes en la sala de partos (22).
Complicaciones médicas del embarazo
En el embarazo intervienen una serie de factores que permiten una adecuada
evolución del proceso, entre ellos: factores genéticos, ambientales, sociales y
alimenticios, los cuales son muy importante para que las mujeres gestantes
mantengan el peso ideal materno, que les permita disminuir las complicaciones
obstétricas, que pueden darse durante el embarazo y en la finalización del
mismo.
Las complicaciones del embarazo son afecciones o procesos patológicos
asociados al embarazo. Puede darse durante o después del embarazo y puede
ir desde trastornos menores a enfermedades importantes que requieran
intervención médica. Incluye enfermedades en mujeres embarazadas y
embarazos en mujeres con enfermedades (23).
Como se ha visto las complicaciones durante el embarazo, son afecciones
conocidas como procesos patológicos asociados al embarazo y pueden
presentarse en diferentes etapas del embarazo y varían desde trastornos
menores a enfermedades crónicas infecciosas que requieran algún tipo de
intervención médica. Por esta razón las complicaciones en el embarazo son
consideradas como una de las principales causas de muerte materna en el
mundo. Cinco complicaciones directamente relacionadas son responsables de
más del 70% de las muertes maternas: hemorragias, infecciones, abortos
16
peligrosos, eclampsia y parto obstruido. La atención especializada antes,
durante y después del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los
recién nacidos (23).
Las complicaciones durante el embarazo se caracterizan por poner en riesgo
directo de muerte tanto a la madre como al feto, lo que se convierte en un
problema de salud para países en los que existe un escaso nivel de recursos
para atender dichas complicaciones. Por esta razón, se crean y se establecen
protocolos para tratar una complicación, mismas que aseguren el bienestar y
salud del niño y de la madre.
Complicaciones frecuentes durante el embarazo
El embarazo y el parto son procesos fisiológicos naturales que deberían
desarrollarse sin problemas para la madre y el producto. Sin embargo, durante
estos procesos se pueden presentar complicaciones graves que ocasionan
morbilidad, secuelas y en última instancia, la muerte de la madre, el feto o el
recién nacido (24).
El embarazo y el parto son procesos fisiológicos naturales que por lo general se
llevan a cabo sin ninguna complicación y sin problemas que pongan en riesgo la
vida de la madre y del feto. Sin embargo, como se ha visto, existen patologías
crónicas que incrementan la morbilidad, crean secuelas y en el peor de los casos
la muerte de la madre, del feto e incluso de ambos.
Algunas complicaciones, como intento de aborto, anemia, desnutrición,
sobrepeso, hipertensión, preeclampsia, desproporción céfalo-pélvica, depresión
postparto e hipertensión se asocian a la experiencia del embarazo. Además, la
relación con conductas de riesgo, como uso de alcohol y drogas y una precaria
atención prenatal durante el embarazo.
Por otro lado, se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer, muerte perinatal,
epilepsia, deficiencia mental, trastornos del desarrollo, bajo coeficiente
intelectual, ceguera, sordera, aborto involuntario, y muerte en la infancia (24).
17
A continuación, se puede observar en la tabla 1 las complicaciones más
frecuentes que son causantes de altos índices de mortalidad materna en el
mundo.
Tabla 1. Complicaciones frecuentes durante el embarazo
Patología Descripción
Preeclampsia Para algunos profesionales es una
hipertensión inducida por el proceso
de embarazo y se caracteriza por
presentar una tensión arterial
diastólica mayor o igual a 90 mmHg y
una tensión arterial sistólica mayor a
140 mmHg.
Eclampsia Se caracteriza por presentar
convulsiones en una mujer que
presenta cuadros de preeclampsia
Embarazo ectópico Es la implantación del embarazo fuera
de la cavidad endometrial y causante
de una tasa de mortalidad de 10 a
15%.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Es definido como el desprendimiento
o separación total o parcial del sitio de
implantación de una placenta antes
del nacimiento.
Placenta previa Es una condición en la cual la
placenta se encuentra baja en el útero
y cubre totalmente o parcialmente el
cuello uterino. En otros casos la
placenta puede separarse de la pared
del útero.
Aborto séptico Es la infección uterina provocada por
agentes microbiológicos, después de
realizado un aborto ya sea inducido o
18
espontaneo. Generalmente se
produce cuando el aborto es realizado
con instrumentos no estériles.
Sepsis obstétrica y shock séptico Es la infección provocada por agentes
patógenos dentro de la matriz de la
mujer y puede producirse en
diferentes etapas del embarazo y se
requiere en muchas ocasiones un
tratamiento antibiótico.
Fuente: elaboración propia a partir (22)
Existen otras patologías o complicaciones durante el embarazo que su incidencia
va en aumento debido a la falta de cuidados médicos y una atención oportuna.
Entre las más comunes y frecuentes están (24):
Infecciones del tracto vaginal
Se sabe que la flora vaginal es un mecanismo de defensa muy importante para
las mujeres ya que la protege contra infecciones ya sea por la exclusión
competitiva de los microorganismos, la producción de ácido láctico
(lactobacillus), o bien por la producción de bacteriocinas y/o H2O2 (peróxido de
hidrógeno) (25).
Las infecciones vaginales constituyen una de las razones más frecuentes y
son corresponsables de un importante porcentaje de morbilidad materna y
morbimortalidad perinatal, sobre todo en lugares de escasos recursos. Las
mujeres embarazadas desarrollan de manera fácil infecciones vaginales debido
a cambios funcionales y hormonales (26).
La vaginitis bacteriana es un trastorno frecuente caracterizado por cambios
en la flora vaginal en la que normalmente predominan especies de lactobacilos
que son reemplazadas por agentes patógenos, que incluyen la Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma genital, Prevotella spp., Peptostreptocci, Mobiluncus
spp. y otras bacterias anaerobias que cambian el pH vaginal (26).
19
Anemia
De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y
Nutrición, el 46,9% de las mujeres embarazadas presenta anemia. La anemia
afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo; al
52% de las embarazadas de los países en vías de desarrollo y al 23% de las
embarazadas de los países desarrollados (24).
La anemia es considerada una patología muy frecuente tanto en niños como
adultos ya que afecta sin importar la edad o género. Los datos obtenidos por
Institutos de Salud brindan un enfoque y proporcionan información real de la
situación de esta enfermedad no solo en el Ecuador sino en el mundo.
Esto ha facilitado la implementación de estrategias de salud para combatir dicha
patología, a través de programas que aseguren una correcta alimentación a
niños, adolescentes y madres embarazadas que son los principales y más
vulnerables a padecer anemia.
Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de
hierro son: bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a diferentes
niveles, síndromes de mala absorción y, períodos de vida en que las
necesidades de hierro son especialmente altas, como en la adolescencia y
embarazo (24).
Infecciones urinarias
Las mujeres embarazadas desarrollan de manera fácil infecciones de vías
urinarias debido a cambios funcionales, hormonales y anatómicos. Además de
la localización del meato uretral expuesta a bacterias uropatógenas que
acceden al tracto urinario. Escherichia coli es el patógeno más frecuentemente
aislado en IVU durante el embarazo (24).
La relación entre bacteriuria asintomática, parto pretérmino y peso bajo al
nacimiento ha sido bien documentada. Más de 27% de partos pretérmino
tienen una asociación clínica con IVU, aunque la patogénesis de la contracción
uterina aún no está clara (24).
20
Amenaza de parto pretérmino
Es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en
pacientes con membranas integras entre las 28 y 37 semanas de embarazo
con pocas modificaciones del cuello uterino.
Trastornos hipertensivos
Se define a la hipertensión del embarazo como el trastorno que se presenta a
partir de la 20 semana de gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la
elevación de las cifras tensionales a valores iguales o mayores de 140/90
mm/Hg acompañada por signos y síntomas (proteinuria), así como de otros que
permiten clasificarla en (24):
Preeclampsia
Eclampsia
Entre otras complicaciones que se pueden presentar durante la gestación están:
Parto prematuro
Desprendimiento placentario
Placenta previa
Sangrado vaginal al final del embarazo
A este grupo de hemorragias, otros las engloban como hemorragias del 2º y 3º
trimestre, aunque lo más adecuado sería denominarlas como “hemorragias de la
2ª mitad del embarazo” o “hemorragias anteparto”, como las nombra la RCOG,
incluyendo sólo aquellas producidas en periodo de viabilidad fetal (≥ 24
semanas), y suponen un 4-5% del total de embarazos. En el 3º trimestre la
hemorragia vaginal afecta al 3-5% de los embarazos, y más del 20% de los
partos pretérminos tienen una hemorragia como causa (27).
El sangrado vaginal es considerado una complicación de alto riesgo para la
madre debido a que puede provocar daños en su salud debido a pérdida
proporcional de sangre y a infecciones adquiridas por la pérdida de sangre.
21
Las causas con potenciales y graves repercusiones materno-fetales: placenta
previa, abruptio placentae, placenta ácreta, vasa previa y rotura uterina. No
profundizaremos en aquellas causas de sangrado vaginal que, en general, no
suponen un grave riesgo ni para la gestante ni para el feto: pólipo cervical,
ectopia cervical, pequeños desgarros vulvo-vaginales, o pequeños sangrados
mezclados con moco (“bloody show”). Si bien, el tacto vaginal está
contraindicado en HTT antes de descartar placenta previa por US, la
especuloscopia está claramente indicada.
Las causas importantes por su repercusión materno-fetal son (27):
Placenta previa (PP: 20%).
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI: 30%).
Rotura uterina (rara).
Rotura de vasa previa (VP: muy rara)
El acretismo placentario no es propiamente una causa de hemorragia anteparto
sino postparto, pero se asocia frecuentemente con PP. En líneas generales, toda
HTT sigue un protocolo de actuación que es común a todas
ellas. Así, ante un sangrado vaginal producido por cualquiera de las causas
anteriormente descritas, deberemos (27):
La monitorización intraparto será continua, con excepción de situaciones
de spotting no recidivante o sangrado leve aislado sin repercusión
materna ni fetal, en las que se puede considerar auscultación intermitente.
Está permitida la anestesia epidural. Las indicaciones de la anestesia
general en la cesárea serán las mismas que en otros procesos:
compromiso materno severo, RPBF muy agudo y severo, y
contraindicaciones de la epidural.
La placenta previa y el abruptio se verán beneficiados de un manejo activo
del alumbramiento. Se utilizará ergometrina-oxitocina mejor que oxitocina
sola (salvo en EHE) (NE-A).
Las gestantes Rh negativas con hemorragia de la 2ª mitad del embarazo
recibirán una dosis de Anti-D (aunque ya se le hubiera puesto con
22
anterioridad). Si el sangrado persiste, se repetirán las dosis cada 6
semanas.
Si la gestante se está tratando con HBPM, se suspenderá, y si por
indicación del hematólogo es imprescindible su continuación, se realizará
con heparina no fraccionada iv o medias de compresión gradual hasta
cesar el sangrado.
El manejo postnatal de la HTT severa (la hemorragia y la transfusión son
FF.RR. del TEV) incluye la tromboprofilaxis con HBPM.
1.2 Actualidad del objeto de estudio de la investigación
La OMS se ha comprometido a apoyar la reducción acelerada de la mortalidad
materna para 2030, como parte de la agenda de los Objetivos de Desarrollo
Sostenible. Para que esto ocurra hay que disponer de una atención de calidad a
la salud reproductiva, materna y neonatal que sea accesible y aceptable para
todos los que la necesiten.
Como parte de la Estrategia para acabar con la mortalidad materna prevenible,
la OMS y los asociados prestan apoyo a los países para que logren este objetivo,
de modo que las mujeres, las niñas y las adolescentes puedan sobrevivir y
desarrollarse (23).
Según criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO), la mortalidad materna mundial es un indicador de calidad en la asistencia
de salud. Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del
embarazo y el parto a nivel mundial. Se calcula que en el 2015 hubo 356.000
muertes maternas en todo el mundo y la mayoría se correspondió a los países
en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado (22) (28).
En el Ecuador el MSP considera muy importante que se conozca y se aprenda
a identificar las señales de peligro que hallan relacionadas con el ambiente de la
mujer embarazada, con la finalidad de disminuir la muerte materna. Además, es
necesario apoyo del personal de salud en dar una asesoría antes del embarazo
y controles prenatales oportunos con el fin de disminuir complicaciones durante
el embarazo y el parto.
23
Un exhaustivo control de las complicaciones de las mujeres embarazadas va a
lograr disminuir tanto las cifras de muerte materna en el hospital como una baja
de los recursos económicos y el impacto social sobre la familia afectada ya que
se pierda una parte muy importante en el cuidado de los seres del hogar (29).
En Ecuador, según datos de la Organización Mundial de la Salud, del total de las
muertes por enfermedades maternas, cerca de casi 12.000 de embarazos
atendidos en diferentes hospitales del país tuvieron alguna complicación
subyacente en el momento y durante el parto, con lo que las cifras de muertes
maternas se vio elevada (4).
Asimismo, en el Hospital General Docente Ambato se ha visto incrementada la
cifra de muertes maternas durante el año 2016 llegando a tener cerca de 180
muertes maternas, por diversas causas obstétricas. Cabe recalcar la importancia
de la presente ya que nace de la necesidad de mejorar los sistemas de atención
de la salud en relación a las emergencias obstétricas apoyándose en la guía de
protocolo ALSO con el fin de disminuir la mortalidad materna. Igualmente, las
instituciones de Salud deberían incorporar una evaluación continua al personal
médico, siendo de vital importancia que los profesionales de la salud mejoren
sus habilidades para identificar con precisión de cada emergencia obstétrica.
Según criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la
mortalidad materna mundial es un indicador de calidad en la asistencia de salud.
Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el
parto a nivel mundial. Se calcula que en el 2015 hubo 356.000 muertes maternas
en todo el mundo y la mayoría se correspondió a los países en desarrollo y la
mayor parte de ellas podían haberse evitado (22) (28).
Un exhaustivo control de las complicaciones de las mujeres embarazadas va a
lograr disminuir tanto las cifras de muerte materna en el hospital como una baja
de los recursos económicos y el impacto social sobre la familia afectada ya que
se pierda una parte muy importante en el cuidado de los seres del hogar (29).
24
1.3 Actualidad ecuatoriana del sector de la salud
En el Ecuador el MSP considera muy importante que se conozcan y se aprendan
a identificar las señales de peligro que hallan relacionadas con el ambiente de la
mujer embarazada. Es necesario apoyo del personal de salud en dar una
asesoría antes del embarazo y controles prenatales oportunos con el fin de
disminuir complicaciones durante el embarazo y el parto. Igualmente recalcan
que se debe tener una organización y un plan de acción en el que se incluya a
la pareja, familia y amigos para darle un apoyo y transporte al lugar donde vaya
acudir en caso de presentar señales de peligro (30).
Asimismo en Ecuador, según datos de la Organización Mundial de la Salud, del
total de las muertes por enfermedades que afectan a las mujeres embarazadas
cerca de casi 12.000 de embarazos atendidos en diferentes hospitales del país
perdieron la vida lo que se relaciona con un 48%, según las cifras recogidas por
el INEC (31).
A partir del año 2008, Ecuador reconoce en su Constitución el derecho a la salud
con una visión sistémica, vinculándolo con el ejercicio de otros derechos. La
Carta Magna del 2008 establece al Estado como garante del derecho a la salud
a través de la formulación de políticas, planes y programas orientados a brindar
acceso a servicios de promoción y atención integral bajo los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. De este modo, el
mandato constitucional determina la necesidad de iniciar el proceso de reforma
y define el ámbito en el cual se conduciría dicho proceso para lograr que el
Estado cumpla con las nuevas obligaciones establecidas en la Constitución (32).
Para lograr la reforma en la salud, en primer lugar, fue necesaria la construcción
de un nuevo modelo de atención ya no centrado en la enfermedad o en la
prestación de servicios curativos, sino en las personas, sus familias, sus
comunidades y sus necesidades de salud, con una perspectiva de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación. El Modelo de Atención Integral en
Salud se constituyó en un eje orientador de la reforma del sector y en un pilar de
la reorganización institucional del sistema público de salud, aun cuando su
25
implementación en el nivel local ha resultado más compleja de lo esperado y a
la fecha no se ha completado.
Fiel al mandato constitucional, el Ministerio de Salud Pública (MSP) instauró la
gratuidad de los servicios de salud para todos los usuarios de su red de
prestación. El enorme incremento de la demanda por servicios generado por la
gratuidad y la situación de abandono en la que se encontraba la infraestructura
pública de salud desde hacía más de 40 años, planteó la urgente necesidad de
modificar los criterios de despliegue territorial de los establecimientos de salud y
de mejorar la infraestructura sanitaria disponible. Con este fin se implementó una
metodología de planificación territorial basada en la cantidad de población
existente en cada unidad geográfica y en la distancia ideal a la cual deberían
situarse los centros de salud para permitir un acceso adecuado y expedito (32).
Se definieron tipologías de establecimientos con una capacidad de resolución y
una cartera de servicios diferenciada para el primer, segundo y tercer nivel de
atención; se construyeron estándares para el licenciamiento de dichos
establecimientos; se revisaron y adecuaron los modelos de gestión, los
manuales de puestos y los diseños para la construcción y adecentamiento de
obras; se adquirió equipamiento y se contrataron recursos humanos de
acuerdo a la cantidad de nuevos establecimientos definida por la planificación
territorial (32).
Dentro de la fundación teórica de la temática abordada, la autora considera que:
Se fundamentó teóricamente las principales enfermedades que ponen en
riesgo la vida de las mujeres embarazadas, así como los aspectos
relacionados con los conocimientos del Soporte Vital Avanzado en
Ginecología.
Durante el embarazo se pueden presentar complicaciones que
incrementan la morbimortalidad de las pacientes.
El protocolo ALSO busca implementar técnicas que aseguren superar
cualquier complicación durante el embarazo.
Existe un desconocimiento acerca de los beneficios del protocolo ALSO.
26
Capitulo II. Diseño metodológico y diagnóstico
Los objetivos del presente capítulo son:
Definir la metodología de medición del conocimiento sobre el protocolo
ALSO en médicos residentes del Hospital General Docente Ambato.
Diagnosticar los conocimientos sobre el Soporte Vital Avanzado en
Emergencias Obstétricas en los médicos residentes del Hospital General
Docente Ambato.
2.1 Paradigma y tipo de investigación
Modalidad de la investigación
Se utilizó el método científico para enfrentar la realidad de los médicos residentes
del Hospital General Docente Ambato y su nivel de conocimientos sobre el Apoyo
Vital Avanzado en Obstetricia, con la intención de revelar la naturaleza de los
mismos y sus relaciones en el ámbito del problema y los objetivos trazados,
mediante una secuencia metodológica de pasos.
El diseño investigativo fue cuali-cuantitativo a partir de la determinación del nivel
de conocimientos sobre el Apoyo Vital Avanzado en Obstetricia de los Médicos
Residentes del Hospital General Docente Ambato, para la disminución de la
mortalidad materno infantil.
Cualitativa: a través de un análisis bibliográfico se logró obtener información que
permitió identificar correctamente las variables de estudio. Además, facilito una
planificación para la investigación y la resolución del problema, debido
específicamente a que no existe mucha información referente al tema.
Cuantitativa: porque permitió analizar de manera sistemática, mediante números
la relación que existen entre las variables de estudio establecidas, así como la
recolección e interpretación de os resultados obtenidos.
27
De igual manera, permite conocer con exactitud, donde se inicia el problema o
cual es la posible casa que lo origina, en qué dirección va, el grado de incidencia
que existe entre los elementos que lo conforman y cuál es la solución al mismo.
Tipos de estudio a emplear
Descriptiva: este tipo de estudio consiste en caracterizar un fenómeno o situación
específica, para lo cual identifica los rasgos más peculiares o diferenciales de un
problema. El objetivo de dicha investigación es conocer las situaciones,
costumbres y actitudes que predominan en una situación particular, a través de
la descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas.
En la presente investigación se usó la investigación descriptiva para observar los
factores que inciden para que exista una falta de crecimiento acerca del protocolo
ALSO en médicos residentes en el Hospital General Docente Ambato.
De igual manera, permitió llevar cabo un análisis para describir y elaborar un
protocolo para dar una solución eficiente al problema y poder contar con este
implemento a nivel hospitalario.
Documental: es considerada una estrategia en la que se puede observar y
reflexionar de manera sistemática sobre realidades teóricas y empíricas, a través
del uso de diferentes tipos de documentos donde se indaga, interpreta, presenta
datos e información sobre un tema específico y determinado previamente de
cualquier ciencia.
Para ello se usa métodos e instrumentos que tienen como finalidad obtener
resultados que sirvan de base para el desarrollo de una solución ante una
problemática.
Esta investigación se basó en la recolección, selección, análisis y presentación
de información importante y relevante a partir del uso de diferentes documentos,
con la finalidad de conocer y profundizar sobre el tema de estudio y de esta
manera poder sintetizar los antecedentes y fundamentar las variables de la
investigación.
28
Adicionalmente se tiene que la investigación desarrollada es de carácter
bibliográfica ya que a través de esta se planteó las preguntas de la encuesta
empleada para levantar información acerca del conocimiento del protocolo ALSO
en la población de estudio.
De campo: Este tipo de investigación es aquella que se aplica directamente en
el sito de estudio para extraer datos e información a través del uso de técnicas
de recolección con el fin de dar respuesta a alguna situación o problema
planteado previamente.
En esta investigación se recolectaron datos confiables directamente del sitio de
estudio pues se desplegó en el lugar de los hechos, en este caso en el Hospital
General Docente Ambato.
Para facilitar el manejo de esta información se usó una ficha de recolección de
datos a manera de encuesta que fue indispensable para la realización de la
investigación.
Métodos teóricos
Facilitaron revelar el nivel de conocimientos sobre el Apoyo Vital Avanzado en
Obstetricia de los Médicos Residentes del Hospital General Docente Ambato, las
relaciones fundamentales y las cualidades primordiales, no detectables de
manera sensoperceptiva. Por ello, la investigación no tuvo procesos de análisis,
síntesis, abstracción, inducción y deducción.
Como métodos del nivel teórico del conocimiento, fundamentalmente se
utilizarán los siguientes:
Método Inductivo–Deductivo: se inició con las observaciones individuales de los
Médicos Residentes del Hospital General Docente Ambato, a partir de las cuales
se esbozarán generalidades, cuyos contenidos rebasarán los hechos
inicialmente observados.
Método Analítico–Sintético: determinó que el estudio es revelador del nivel de
conocimientos sobre el Apoyo Vital Avanzado en Obstetricia de los Médicos
29
Residentes del Hospital General Docente Ambato, desde la descomposición del
objeto de estudio en sus respectivas partes para estudiarlas especialmente
(análisis), y subsiguientemente se totalizan dichas partes para estudiarlas de
manera general e integral.
En este punto se elaboró una ficha de recolección de datos a manera de
encuesta para consolidar la información que se consideró necesaria y relevante
para el tema de estudio, tales como los factores que incide para que no exista
un conocimiento adecuado del protocolo ALSO y las consecuencias que se
ocasionarían si no se conoce su finalidad y funcionamiento dentro del área
obstetra.
Método de Enfoque Sistémico: a la hora de investigar en relación a si al
determinar el conocimiento acerca del Soporte Vital Avanzado en Emergencias
Obstétricas, por parte de los médicos residentes, se pudo proponer acciones de
capacitación para mejorar la implementación de la guía de manejo de ALSO, con
el fin de garantizar habilidades y destrezas al personal de salud para disminuir la
muerte materna infantil.
El modo de abordar los objetos y fenómenos vinculados a este estudio no se
interpretaron de forma aislada, sino que se verán como parte de un todo. No se
concibieron como una suma de aspectos, sino como un conjunto de elementos
que interactúan de forma integral, cuyo resultado es superior al de los
componentes que lo forman.
Histórico-lógico: caracterizó a los Médicos Residentes del Hospital General
Docente Ambato, en sus aspectos más externos, mediante la evolución y
desarrollo histórico del mismo, reproduciendo en el ámbito teórico la esencia de
los mismos, investigando las leyes generales y primordiales de su desarrollo.
Adicionalmente, permite conocer cuál es la mejor solución del problema para
aclarar el comportamiento de lo que se está investigando y dar una salida
eficiente, para ello se usa bases lógicas y técnicas adecuadas para fundamentar
la mejora.
30
Esto permite plantear la mejor propuesta a implementar para solucionar una
problemática local. En este caso el desconocimiento del protocolo ALSO por
parte de los médicos residentes del Hospital General Docente Ambato.
Métodos empíricos
Sus contribuciones al proceso investigativo representaron la derivación,
esencialmente, de la experiencia. Estos métodos posibilitaron concebir las
relaciones principales y las características primordiales de los Médicos
Residentes del Hospital General Docente Ambato, detectados senso-
perceptualmente, mediante procedimientos prácticos.
Como métodos del nivel empírico del conocimiento, primordialmente se utilizaron
los siguientes:
Estudio observacional: según la intervención se desarrolló un estudio
observacional, pues no hubo intervención del investigador, o sea, no implicó
manipulación experimental.
En su lugar, se recopilaron datos y se realizó un estudio en los Médicos
Residentes del Hospital General Docente Ambato, por lo tanto, en este estudio
no se experimentó con el nivel de conocimientos que poseen sobre el Apoyo
Vital Avanzado en Obstetricia.
Estudio ambispectivo: según la toma de datos, la investigación fue ambispectivo,
pues se usaron básicamente datos primarios recogidos por el propio investigador
para la determinación del nivel de conocimientos sobre el Apoyo Vital Avanzado
en Obstetricia de los Médicos Residentes del Hospital General Docente Ambato
(estudio prospectivo), pero a su vez se tomaron datos secundarios de las
historias clínicas (estudio retrospectivo). Por lo tanto, existe una combinación de
ambos.
Estudio transversal: según las ocasiones en que se mide la variable, fue un
estudio transversal, porque en la investigación se hizo una sola medición, en este
caso fue la determinación del nivel de conocimientos sobre el Apoyo Vital
31
Avanzado en Obstetricia de los Médicos Residentes del Hospital General
Docente Ambato.
Método de la Medición: se desarrolló con el objetivo de obtener información
numérica acerca de la determinación del nivel de conocimientos sobre el Apoyo
Vital Avanzado en Obstetricia de los Médicos Residentes del Hospital General
Docente Ambato.
Técnicas de investigación
Las técnicas representaron los procedimientos determinados que el investigador
utilizó para obtener información. Las técnicas usadas fueron:
Observación científica: consistió en la observación directa en el sitio de estudio,
es decir el área gineco-obstetra del Hospital. En este punto el investigador fue
colocado frente a la realidad del objeto de estudio de manera inmediata, lo que
facilitó la captación de lo que acontece en el ambiente del investigador, siendo
de tipo sensorial.
Encuesta: fue elaborada por el autor y se aplicó a los Médicos Residentes del
Hospital General Docente Ambato, objeto de estudio, mediante preguntas
efectuadas en forma personal.
Instrumentos de investigación
Cuestionario: se utilizó en la aplicación de la encuesta que se aplicó a los
Médicos Residentes del Hospital General Docente Ambato, objeto de estudio.
Guía de observación: se utilizó para desarrollar una observación estructurada
para facilitar el levantamiento de los datos.
Herramientas en la investigación
Para la obtención de resultados y datos fue necesaria la revisión de la historia
clínica, cuestionarios y entrevista personal y todos aquellos documentos que
faciliten el estudio del conocimiento del protocolo ALSO por parte de los médicos
residentes del Hospital General Docente Ambato.
32
2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos
2.2.1 Población y muestra
La población estudiada fueron los 53 residentes del Hospital General Docente
Ambato, la muestra fue la misma que la población ya que no se cuenta con una
población superior a 100 personas, por lo cual no es posible aplicar una formula
estadística.
Cabe recalcar que dentro del hospital laboran 62 médicos residentes, de los
cuales 9 no realizaron la encuesta por no estar presentes el día del levantamiento
de la información.
2.2.2 Plan de recolección de información
Se realizó un muestreo aleatorio simple y a los médicos residentes
seleccionados se les aplicó una encuesta, con análisis de historial clínico y
encuestas en base a las variables estudiadas.
2.2.3 Planes de procesamiento y análisis de la información
La información se recopiló mediante la función estadística de Excel 2013. Donde
se analizó individual y grupalmente las variables y se buscó un análisis
correlacional entre las mismas.
Se analizó y se realizaron los respectivos análisis estadísticos para la posterior
elaboración de tablas y gráficos que permitieron aclarar y discutir las variables
de esta investigación.
2.3 Resultados del diagnóstico de la situación actual
La elaboración de gráficos a partir de tablas con datos tabulados, permiten tener
un enfoque más amplio y entender la problemática ya que se tienen datos
directamente del panorama investigativo.
Las tablas proporcionan datos de la tabulación de la encuesta, tales como la
cuantificación de las respuestas.
33
Mientras que los gráficos permiten compara los datos tabulados y su prevalencia
porcentualmente.
Tabla 2. Género de los residentes
Sexo Total
Masculino 29
Femenino 24
Total 53
Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Género de los residentes
Fuente: elaboración propia.
55%
45% Masculino
Femenino
34
La figura 2 indica el porcentaje de médicos residentes hombres y médicos
residente mujeres, a los cuales se les aplico la encuesta para levantar
información acerca del conocimiento que tienen del protocolo ALSO.
Como se observa en el gráfico 1 de 53 médicos residentes tomados como
muestra 29 que representan el 55 % son hombres, mientras que el 45 % restante
con mujeres.
A continuación, en la tabla 3 y en la figura 3 se observa lo manifestado por los
médicos residentes acerca del conocimiento del protocolo ALSO.
Tabla 3. Conocimiento del protocolo ALSO
Opción Total
Si 39
No 14
Total 53
Fuente: elaboración propia.
Figura 3. Conocimiento del protocolo ALSO
Fuente: elaboración propia.
74%
26%
Si
No
35
Como se observa en la figura 3, el 74 % de los médicos residentes encuestados
mencionaron que conocen a breves rasgos el protocolo ALSO, mientras que el
26 % restante no sabían a que hace referencia este protocolo.
Si se contrasta esta información es necesario que todos los médicos residentes
conozcan cómo actuar frente a una complicación, a pesar de que la mayor parte
de médicos conocen el protocolo el objetivo es que lo conozcan todos y puedan
actuar frente a una emergencia.
En la siguiente figura se puede observar lo manifestado por los médicos
encuestados acerca de si saben cómo actuar frente a una complicación durante
el parto
Tabla 4. Sabe cómo actuar ante una complicación durante el parto
Opción Total
Si 50
No 3
Total 53
Fuente: elaboración propia.
36
Figura 4. Sabe cómo actuar ante una complicación durante el parto
Fuente: elaboración propia.
Saber actuar frente a una emergencia es de vital importancia en el área médica,
especialmente en sectores de alto riesgo.
En la figura 4 se observa que el 94 % de los médicos residentes encuestados
mencionan como actuar frente a algún tipo de complicación durante el parto,
mientras que el 6 % correspondiente a 3 médicos, mencionan que no tienen
conocimiento de cómo actuar frente a complicaciones durante el parto.
De igual manera, tanto en la tabla 5 como en el grafico siguiente se observa la
información levantada acerca del conocimiento de la distocia del trabajo de parto
por parte de los médicos residentes.
94%
6%
Si
No
37
Tabla 5. Conoce acerca de la distocia del trabajo de parto
Opción Total
Si 45
No 8
Total 53
Fuente: elaboración propia.
Figura 5. Conoce acerca de la distocia del trabajo de parto
Fuente: elaboración propia.
En ocasiones los partos sufren distocia debido a complicaciones como mala
postura del feto o poca dilatación.
Sin embargo, 8 médicos residentes equivalentes al 15 % mencionan que tienen
desconocimiento acerca de la distocia del trabajo de parto. Aun así, el 85 % de
los residentes encuestados (85 %) conocen y saben cómo actuar frente a la
distocia del trabajo de parto como complicación prenatal.
La presencia de los médicos residentes en cirugías facilita la comprensión y
adquisición de conocimientos, según esto, se puede observar en la tabla
siguiente el número de partos a los que han asistido los médicos residentes.
85%
15%
Si
No
38
Tabla 6. Presencia de residentes a los trabajos de parto
Cantidad de partos presenciados Total
Menos de 5 7
5 4
10 22
15 15
Más de 15 5
Total 53
Fuente: elaboración propia.
Figura 6. Presencia de residentes a los trabajos de parto
Fuente: elaboración propia
13%
8%
42%
28%
9%
Menos de 5
5
10
15
Más de 15
39
Pese a que el área de salud es muy extensa y los médicos residentes tienen
libertad de acudir a las diferentes áreas de un hospital, menos de la mitad han
acudido a trabajos de parto, ya que apenas el 42 % han asistido a esta actividad
al menos 10 veces, mientras que apenas el 9 % han acudido más de 15 veces.
Esto pone en evidencia el bajo conocimiento y aplicación del protocolo ALSO
frente a una complicación obstétrica ya que en general todos los médicos
residentes no han asistido un número aceptable de veces a labores de parto por
lo que no tienen conocimiento de las complicaciones que se pueden presentar.
Se puede observar en la tabla 6 las complicaciones tratadas y registradas
durante el trabajo de parto.
Dicha información se obtuvo mediante pregunta directa a los médicos residentes,
los cuales manifestaron, adicionalmente, que muchas ocasiones cuando existen
dichas complicaciones, no tienen un protocolo fijo a seguir.
Tabla 7. Presencia de complicaciones durante el trabajo de parto
Número de complicación Total
Menos de 5 25
5 13
10 8
15 5
Más de 15 2
Total 53
Fuente: elaboración propia.
40
Figura 7. Presencia de complicaciones durante el trabajo de parto
Fuente: elaboración propia.
Como se observa en la figura 7 el 47 % de los médicos residentes encuestados
mencionan que durante las labores de parto menos de 5 pacientes presentan
complicaciones por lo que la aplicación del protocolo de ALSO sería de gran
ayuda.
Adicionalmente, solo 2 médicos residentes mencionan que en más de 15
ocasiones se presentan complicaciones de parto lo que pone en evidencia que
a pesar de existir un bajo índice de complicaciones prenatales, es necesario
poner en práctica el protocolo de ALSO.
Los trabajos de parto, en ocasiones suelen tornarse complicados debido a
diferentes factores.
En la tabla a continuación se puede observar lo mencionado por los médicos
residentes acerca del conocimiento de los riesgos que corre una mujer durante
y después del embarazo.
47%
25%
15%
9%4% Menos de 5
5
10
15
Más de 15
41
Tabla 8. Conocimiento del tratamiento específico durante las emergencias
obstétricas.
Opción Total
Si 51
No 2
Total 53
Fuente: elaboración propia.
Figura 8. Conocimiento del tratamiento específico durante las emergencias
obstétricas.
Fuente: elaboración propia.
Por último, como se puede observar en la figura 8, el 96 % de los médicos
residentes encuestados mencionan que tienen conocimiento acerca del
tratamiento específico durante las emergencias obstétricas, mientras que
únicamente el 4 % dijo no conocer sobre del tratamiento específico durante las
emergencias obstétricas.
Por esta razón es necesario tener un manual que permita dar a conocer de
manera sencilla los riesgos que pueden presentarse durante el embarazo.
96%
4%
Si
No
42
La autora, luego de efectuado el diagnóstico considera que:
Se definió la metodología de medición del conocimiento sobre el protocolo
ALSO en médicos residentes del Hospital General Docente Ambato.
Se diagnosticó los conocimientos sobre el Soporte Vital Avanzado en
Emergencias Obstétricas en los médicos residentes del Hospital General
Docente Ambato.
El 55 % de los médicos residentes encuestados son hombres y el 45 %
restante son mujeres. Tanto hombres como mujeres tienen una noción
básica del protocolo ALSO.
El 74 % de los médicos residentes encuestados mencionan tener
conocimientos acerca del protocolo ALSO.
El 94 % de los médicos residentes que se encuentran laborando en el
Hospital General Docente Ambato mencionan que saben cómo actuar
frente a una complicación durante el parto.
El 85 % de los médicos encuestados presentan un conocimiento acerca
de la distocia del trabajo de parto.
La presencia de los médicos residentes en las labores de parto, no es
significativo ya que apenas 22 de los 53 han asistido a esta actividad en
10 ocasiones.
El 47 % de los médicos encuestados señalan que se producen menos de
5 complicaciones en las labores de parto.
El 96 % de los médicos encuestados posee conocimientos de los riesgos
que se producen durante el embarazo.
43
Capitulo III. Propuesta de solución al problema
Los objetivos del presente capítulo son:
Aplicar una correcta metodología de tal manera que brinde a los médicos
residentes un conocimiento acerca del protocolo ALSO.
Proponer acciones de capacitación sobre el protocolo ALSO, de acuerdo
a los resultados de la medición de conocimientos efectuados.
La autora, para dar cumplimiento a los objetivos del presente capítulo detalla la
propuesta siguiente:
Manual de seguridad y control ALSO para complicaciones en el embarazo dentro
del Hospital General Docente Ambato.
La salud materno-infantil siempre va a hacer una prioridad médica por lo que es
necesaria la búsqueda de una mejora atención de tal manera que los índices de
morbi-mortalidad a casa de complicaciones médicas se reduzcan. En base a esto
se plantea un manual de seguridad y control ALSO.
El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son
componentes esenciales que el Estado tiene como finalidad garantizar a la
población. La Constitución de la República del Ecuador reconoce este derecho
y lo establece como objetivo fundamental de la actividad del Estado. Dicho
objetivo es solucionar las necesidades insatisfechas en salud, en educación, en
saneamiento ambiental y agua potable.
En el área de la salud, la Constitución de la República de Ecuador consagra
como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y le asigna al Estado entre
otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los
servicios públicos de atención en salud, establecer las políticas en aspectos
claves como los relacionados con la calidad en la prestación de servicios de
salud.
44
El Manual propuesto ha sido desarrollado con el fin de brindar una asistencia
médica para el tratamiento de complicaciones durante el embarazo, a través de
un protocolo de intervención ante dichas complicaciones. En esta se reúnen
evidencias y recomendaciones para la actuación de médicos residentes frente a
complicaciones médicas presentadas en el área Gineco-Obstétrica del Hospital
General Docente Ambato.
La propuesta planteada es un Manual de intervención médica frente a
complicaciones durante la etapa gestacional y brinda a los profesionales de la
salud y asistentes un protocolo de seguridad para el paciente que permita
optimizar recursos brindándoles asistencia médica oportuna y eficaz.
3.1 Propuesta de solución al problema
Datos informativos
Título: “Manual de seguridad y control ALSO para complicaciones en el
embarazo”.
Institución: Hospital General Docente Ambato, de la ciudad de Ambato provincia
de Tungurahua.
Beneficiarios directos: pacientes con complicaciones durante el embarazo.
Beneficiarios indirectos: Médicos residentes.
Responsable: Abigail Bocancho Morejón.
Recursos humanos utilizados: personal de enfermería, médicos residentes
Tiempo: permanente
Definición del producto
Manual de seguridad y control ALSO
45
Objetivos
Objetivo General
Desarrollar un manual de seguridad y control que permita la actuación oportuna
de los médicos residentes frente a complicaciones durante el embarazo de tal
manera que se reduzca el índice de mortalidad materna y perinatal.
Objetivos Específicos
Identificar las medidas de seguridad que un médico residente de
considerar para la intervención en complicaciones gestacionales
causadas por diferentes agentes ya sea físicos o biológicos.
Fomentar las buenas prácticas médicas a través del tratamiento oportuno
frente a complicaciones médicas en pacientes embarazadas.
Brindar atención médica oportuna que permita la identificación de los
síntomas de gravedad de diferentes complicaciones maternas que
supongan un riesgo para la vida de la madre y del feto.
Proporcionar información sobre el tratamiento a seguir frente a las
principales complicaciones que se presentan en el embarazo.
Premisas para su implementación
La presente propuesta, presenta un alto grado de viabilidad ya que no solo ofrece
una metodología que fomenten las buenas prácticas médicas en cuanto a la
atención médica oportuna de médicos residentes frente a complicaciones
maternas, sino que además no se requiere de una inversión económica o gasto
para su implementación dentro de la institución. Adicionalmente, se tiene que
puede ser reproducible y adaptable para otras necesidades médicas.
3.2 Aplicación práctica parcial o total de la propuesta
Procedimiento a seguir para su implementación
Tipo y periodo de estudio: establecer el método investigativo con el cual se va a
levantar y analizar la información en un tiempo especificado (no mayor a un mes).
46
Población y muestra: Establecer la población y muestra para el estudio, tomando
en cuenta las complicaciones más frecuentes durante el embarazo.
Acuerdo Institucional: Se establece la integración del manual de seguridad y
control ALSO.
Asignación de participante: Se seleccionará a las personas encargadas de
difundir y dar a conocer el manual.
Presentación del programa: Dar a conocer los puntos más importantes del
manual tanto a profesionales como a médicos residentes.
Seguimiento: Se inicia la etapa de seguimiento por parte de personal asignado,
para ello deben:
Elaborar el primer estado de situación del paciente detectando alguna
irregularidad relacionadas con el embarazo.
Revisar la historia clínica del paciente y consultar, sobre cualquier aspecto
encontrado, por parte de los profesionales.
Intervención en caso de encontrarse irregularidades en cuanto a la
atención médica.
Elaborar un nuevo estado de situación del paciente.
Procesar los datos y realizar el análisis estadístico.
El manual contemplara los siguientes puntos a tomar en cuenta para una
correcta aplicación.
Derechos de las usuarias: darle un enfoque intercultural para garantizar una
atención de calidad a todas las pacientes embarazadas que lleguen a la
institución, sin importar el sector de donde provenga.
Técnicas de comunicación: es la forma en la que la paciente establece una
relación efectiva entre ella y el profesional de salud para establecer un vínculo
de confianza.
47
Esquema de evaluación inicial y rápida: Asegura el conocimiento de las normas
y protocolos por el personal para brindar un tratamiento oportuno y rápido de tal
manera que la asistencia médica sea eficiente.
Principios básicos en el transporte de mujeres: para cuando la paciente requiera
ser trasladada a una Unidad de mayor complejidad dependiendo de la
complicación encontrada.
Control continuo de la mujer: uso racional y apropiado de las nuevas y mejores
evidencias disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio de las personas
y comunidades durante todas las etapas del ciclo vital.
Sistema informático perinatal: Para garantizar una correcta ejecución de la
norma de control prenatal y evitar la morbi-mortalidad materna t fetal a causa de
complicaciones durante el embarazo.
Tabla 9. Descripción del manual de seguridad y control planteado.
Dirigida Profesionales involucrados en la atención
medica sexual y salud reproductiva
Clasificación de las
complicaciones más
frecuentes durante el
embarazo
Estados hipertensivos durante el
embarazo:
Preeclamsia
Eclampsia
Hemorragia anteparto:
Embarazo ectópico
Abruptio placentae
Placenta previa
Hemorragia postparto
Infecciones obstétricas graves
Paro cardiorrespiratorio en el embarazo
48
Categoría Primer, segundo y tercer nivel de atención
médica.
Usuarios potenciales Médicos residentes, personal de
enfermería.
Institución de
implementación Hospital General Docente Ambato.
Fuente de financiamiento La implementación de la guía no tiene costo
significativo alguno.
Población dirigida
Mujeres embarazadas del área obstetra que
presenten un riesgo de complicaciones
durante su embarazo.
Acción
Criterios clínicos para el diagnóstico
Clasificación de las complicaciones
durante el embarazo
Tratamiento inicial
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
Criterios de referencia
Criterios pronósticos
Resultados esperados
Actuación oportuna y tratamiento
adecuado rente a una complicación
maternal.
Disminución de la morbi-mortalidad
materno-fetal.
Uso eficaz de los recursos.
Mejora en la calidad de vida de las
pacientes.
Satisfacción en las pacientes.
Prestigio para la Institución médica.
Metodología Definir el enfoque
49
Elaboración de preguntas clínicas.
Definir métodos para recolección de la
información.
Revisión de documentos y guías
establecidas.
Adopción y adaptación del Manual
propuesto.
Adaptación del Manual propuesto para
su validación.
Fuente: elaboración propia a partir de (22).
Preguntas que responde el presente manual
1. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se presentan en el
embarazo?
2. ¿Cuáles son los criterios que se debe tomar en cuenta para identificar una
complicación durante el embarazo?
3. ¿Cuáles son los métodos diagnósticos de las diferentes complicaciones
prenatales?
4. ¿Cuál es el protocolo a seguir frente a una complicación materna?
5. ¿Se puede brindar una asistencia médica oportuna si no se conoce con
exactitud la complicación que presenta la paciente?
Introducción
La razón de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y
asistencia sanitaria de una población y la casi totalidad de las mismas ocurre en
países en vías de desarrollo (99%). La falta de educación, alimentación
adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente con la
mortalidad materna, siendo un indicador de inequidad entre los ricos y los
pobres. Así mismo, la mortalidad materna, evidencia las desigualdades de
género, tanto en el acceso a la educación, la nutrición y la asistencia sanitaria.
50
Esta situación evidencia el carácter prevenible de la muerte materna y la
importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren condiciones de
vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso a la asistencia
sanitaria a toda la población. La muerte materna es una tragedia humana, una
injusticia social y una violación del derecho a la vida.
La mortalidad materna, en muchos países, se encuentra subestimada. Las
razones de esta situación son múltiples y van desde la existencia de nacimientos
en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y cementerios clandestinos,
hasta la falta de capacitación del personal de salud para reconocer y proceder al
tratamiento de estos casos.
Se debe destacar que la muerte materna, a su vez, se relaciona con graves
consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono infantil,
desnutrición, violencia y falta de desarrollo social familiar y comunitario lo que
conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo una grave amenaza para el
desarrollo de la comunidad y el país.
Justificación
La presente propuesta se justifica en lo establecido en la Constitución del
Ecuador en su Art.32 que dice: La salud es un derecho que garantiza el Estado,
cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho
al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo de seguridad
social, los ambientes sanos y otros que sustenten el buen vivir.
De igual manera en el Art. 361 establece que el Estado ejercerá la rectoría del
sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular
la política nacional de salud y normará, regulará y controlará todas las
actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las
entidades del sector.
Los conceptos modernos de seguridad y calidad de la atención de gestantes de
alto riesgo, el uso de procesos estandarizados, listas de chequeos,
entrenamiento en trabajo en equipo y escenarios de simulación en obstetricia
son estrategias de mejoramiento en el manejo de las emergencias obstétricas,
51
porque ofrecen la oportunidad de identificar áreas que deben ser mejoradas y
permite la educación médica continua de alta calidad en situaciones catastróficas
que no son comunes en las salas de partos.
Previo a un análisis para realizar el presente Manual, se realizó una reunión de
trabajo con las autoridades del Hospital General Docente Ambato como son
Gerente, Líder de Ginecología y Obstetricia además de médicos tratantes del
servicio ya mencionado, en lo que se acordó que este manual servirá para que
los médicos residentes tengan destrezas para actuar en situaciones en las que
la vida de la madre y del niño o niña estén en riesgo, para que puedan actuar de
manera rápida y efectiva.
Este manual proporciona información referente a un diagnóstico oportuno y
acciones adecuadas, por parte de los profesionales de la salud de los diferentes
niveles de atención, ante una embarazada con complicaciones capaces de
llevarla a la muerte.
Dichas complicaciones incluyen las infecciones obstétricas graves, las
hemorragias del embarazo, parto y puerperio, las complicaciones graves de los
estados hipertensivos del embarazo y un capítulo referido a la asistencia en caso
de paro cardiorrespiratorio en la embarazada.
Su correcta y oportuna implementación podría ser considerada como la
diferencia entre la vida y la muerte, tanto para la madre como el niño, siendo su
impacto más significativo en los países con alta morbimortalidad materna.
Por esta razón el presente manual debe tomarse en cuenta para tener un manejo
adecuado de las complicaciones obstétricas presentes en el Hospital General
Docente Ambato.
Protocolo y manejo para estados hipertensivos graves del embarazo
Preeclampsia
Se la define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con
tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg y/o tensión arterial
52
sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg. Todo esto se puede asociar a la
proteinuria y en ciertas ocasiones con edema o lesión del órgano blanco.
El valor de TAD es el mejor predictor de resultados maternos perinatales, sin
embargo, un accidente cerebro vascular se correlaciona con TAS mayor o igual
a 160 mmHg.
La toma de la presión debe hacerse a la paciente con 20 minutos de reposo,
sentada, con el brazo en un ángulo de 45 grados y a nivel del corazón. La tensión
arterial sistólica corresponde a la aparición de los latidos. La presión diastólica
corresponde a la atenuación, apagamiento o en su defecto desaparición de la
auscultación de los latidos.
La preeclampsia se puede clasificar en severa o no severa. Se considera severa
cuando se cumple con cualquiera de los criterios siguientes:
TAD igual o mayor a 110 mmHg, o TAS igual o mayor a 160 mmHg.
Proteinuria de 5g o más en 24 horas
Tabla 10. Criterios de severidad en preeclampsia
OTROS CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PREECLAMPSIA
Sistema Criterio de severidad
Renal
Oliguria menor de 0,3 ml/kg/hora en 6 horas.
Creatinina aumentada
Neurológico
Síntomas de eclampsia tales como fosfenos, cefalea,
epigsatralgia, visión borrosa otras alteraciones cerebrales
o visuales
Eclampsia
Respiratorio Edema pulmonar y cianosis
Hematológico
Trombocitopenia
Hemoconcentración
Hemólisis
53
Tiempo parcial de tromboplastina
Hepático
Aspartato amino transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino
amino transferasa (ALT) > 40 UI/L, Láctico deshidrogenasa
(LDH) > 600 UI/L y Bilirrubinas aumentadas.
Dolor en cuadrantes superior derecho.
Fuente: elaboración propia a partir (22).
Tabla 11. Tratamiento para crisis hipertensivas
MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO
Tratamiento Descripción
Manejo
antihipertensivo
Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco
Reducción de la tensión arterial
Antihipertensivos orales
Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no
invasivo de la tensión arterial
Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco
Reducción de la presión arterial de manera inmediata
Vasodilatadores endovenosas y antihipertensivos orales
Meta del tratamiento durante el embarazo: TAS entre 140
a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La
disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada
a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria.
Meta del tratamiento en puerperio TA menor a 140/90
mmHg
Unidad de cuidados intensivos con control continuo
invasivo de la tensión arterial
Prevención de
eclampsia
Sulfato de magnesio
54
Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos
Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto 1 a 2
gramos por hora
Manejo
obstétrico
Manejo expectante: en periodos de gestación menor a 32
semanas tras conseguir la estabilización materna con la
finalidad de que se alcance una maduración pulmonar si las
condiciones maternas y fetales así lo disponen
Fuente: elaboración propia a partir de (22)
Tabla 12. Tratamiento farmacológico de emergencias hipertensivas
MEDICAMENTOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Nombre Dosis
Hidralazina Ampollas 20 mg/4cc cada 15-20 minutos hasta un máximo
de 30 mg
Labetanol
Ampollas de 10 mg/20cc: se inicia con 10 mg/2cc VI, si no
hay mejora aumentar a 40/8cc y luego 80 mg/16cc cada 10
o 15 minutos
Nicardipina Infusión a 5 mg/h con incremento de 2,5 mg/h cada 5 minutos
hasta un máximo de 10 mg/h
Nitropruziato
Infusión continúa inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un
incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4
microgramos /kg/min.
Fuente: elaboración propia a partir (22).
La administración de sulfato de magnesio se asocia con la disminución en un
58% del riesgo de eclampsia. Si se presentan convulsiones, el sulfato de
magnesio sigue siendo el tratamiento más usado por los especialistas. El
tratamiento se inicia con una dosis de 4 a 6 g por intravenosa seguida de una
infusión entre 1 a 2 g hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión
55
Tabla 13. Tratamiento con sulfato de magnesio.
ESQUEMA DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO
Parámetro Descripción
Presentación Ampollas de 10 ml con 5 g al 50%, 2 g al 20% o 1
g al 10%
Plan de ataque Uso intravenoso 4 g al 20% durante 20 minutos en
150 cc de solución salina isotónica
Plan de mantenimiento
Uso intravenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de
solución salina al 5%. Si es gotero 15
microgotas/minuto. Uso intramuscular: 5 g al 50%
cada 4 horas
Controles Diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y
frecuencia respiratoria
Intoxicación Se determina por la pérdida progresiva del reflejo
patelar y una frecuencia respiratoria < 12 rpm
Fuente: elaboración propia a partir (22)
Procedimiento para el manejo de preeclampsia en el embarazo
Realizar dos accesos intravenosos con catéter de 16 o 18 para infusión de
volumen total de líquidos a razón de 1 cc/kg/h
Iniciar el proceso vasodilatador intravenoso más el antihipertensivo oral
Suministrar sulfato de magnesio
Realizar exámenes según la disposición medica: hemograma con recuento
de plaquetas, pruebas hepáticos transaminasas y creatinina
Si es de alta complejidad, remitir al paciente en ambulancia con un médico
especialista o personal de enfermería
Eclampsia
Esta patología se caracteriza por presentar convulsiones y/o coma en una mujer
que sufre preeclampsia. La presencia de los síntomas puede ser anteparto,
intraparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.
56
Tabla 14. Tratamiento de eclampsia en el embarazo
MANEJO DE CRISIS ECLAMPSIA EN EL EMBARAZO
Tratamiento Descripción
Reanimación
básica y
avanzada
La prioridad es brindar soporte cardiorrespiratorio para
esto se debe colocar una cánula de mayo o similar para
evitar una posible mordedura de lengua y mantener la vía
aérea libre para que asegure una ventilación
Se debe tener una saturación de oxigeno mayor al 95%,
aun si la paciente ya está estabilizada.
Tener una vigilancia continua del paciente
Prevención de
convulsiones
No se lleva a cabo una monitorización ya que no existe
ningún punto de corte establecido para definir el rango
terapéutico
Si se presenta otra convulsión, suministrar bolo de 2 g en
un periodo de 3 a 5 minutos.
Manejo
obstétrico
Tratar la hipertensión controlando la perdida de la
autorregulación cerebral sin que se produzca
hipoperfusión del sistema uteroplacentario.
Fuente: elaboración propia a partir de (22).
Procedimiento para el manejo de preeclampsia en el embarazo
Asegurar la vía aérea
Brindar soporte con oxígeno de 5 L/min
Realizar dos accesos intravenosos con catéter de 16 o 18
Inicial cristaloides 1 cc/kg/h
Colocar sonda vesical
Iniciar sulfato de magnesio
57
Iniciar el tratamiento antihipertensivo combinado con vasodilatador
intravenoso más antihipertensivo oral.
Realizar exámenes según la disposición medica: hemograma con recuento
de plaquetas, pruebas hepáticos transaminasas y creatinina.
Si es de alta complejidad, remitir al paciente en ambulancia con un médico
especialista o personal de enfermería.
Embarazo ectópico
Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial y ocurre en 1%
de los embarazos. Esta patología contribuye con el 10 a 15% de la tasa de
mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica.
Tabla 15. Factores que influyen en el embarazo ectópico
FACTORES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO
Factor OR (IC 95%)
Antecedente de alguna cirugía tubárica 21 (9, 3-47)
Antecedente de embarazo ectópico 8,3 (6-11,5)
Exposición a dietlestibestrol en útero 5,6 (2,4-13)
Enfermedad pélvica inflamatoria 2,5 (2,1-3)
Historia de infertilidad 5 (1,1-28)
Ligadura tubárica 9,3 (4,9-18)
Uso actual de DIU 5 (1,1-28)
Fuente: elaboración propia a partir de (22).
Se puede considerar que una mujer presenta embarazo ectópico cuando:
presenta dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia
vaginal. En caso de manifestarse se debe proceder con los siguientes tipos de
tratamiento que presenta esta patología.
58
Tabla 16. Tratamiento en el embarazo ectópico
TRATAMIENTO PARA EL EMBARAZO ECTÓPICO
Expectante Quirúrgico Médico
No presenta ruptura
tubárica Se procede a realizar
una intervención
quirúrgica cuando la
paciente presenta
inestabilidad
hemodinámica, masa
anexial de gran tamaño
y niveles altos de B-
hCG. La intervención se
hace a través de una
laparotomía para la
extracción del feto
Se lo realiza cuando la
masa axial es menor de
3 cm
Dolor o sangrado
mínimo
Deseo de fertilidad
futura
Paciente hospitalizada
B-hCG estable o en
aumento después de
realizado el curetaje
Niveles de B/hCG
menores a 1000Mui/ml
Presenta una
estabilidad
hemodinámica
Masa anexial de menos
de 3 cm o no detectable
Visualización
laparoscópica completa
del ectópico
No se detecta latido
cardiaco
Niveles normales
hepáticas y hemograma
Fuente: elaboración propia a partir de (22).
ABRUPTIO PLACENTAE
Esta patología es conocida como desprendimiento prematuro de la placenta y se
define como el desplazamiento o la separación total o parcial del sitio de
implantación de la placenta normoinserta antes del nacimiento del feto y después
de la semana 22 de gestación. En ocasiones se presenta con sangrado entre las
membranas y la decidua a través del cérvix.
El diagnóstico de esta patología es clínico y los síntomas incluyen dolor
abdominal o pélvico (70%), sangrado vaginal (70%), contracciones uterinas sin
razón alguna (20%). También se puede encontrar hipertonía (35%), sufrimiento
fetal (60%) y muerte fetal en un 15%.
59
Tabla 17. Tratamiento ante la presencia de abrupto placentae
TRATAMIENTO PARA EL ABRUPTIO PLACENTAE
Depende de la presentación del cuadro clínico, de la edad gestacional y del
grado de compromiso maternal-fetal
Baja complejidad Cuidado hospitalario
Proporcionar cuidado de
emergencia
Monitorear la hemodinámica no invasiva
continua
Reanimación inicial para la
remisión oportuna Administrar oxigeno suplementario
Monitoreo continuo de
hemodinámica Valorar el estado del feto
Suministro de oxígeno
continuo a alto flujo (12-15
L/min)
Administrar líquidos intravenosos. Si la
paciente presenta choque hipovolémico,
instaurar reanimación agresiva de
cristaloides
Realizar dos accesos
intravenosos 16 o 18 para
administrar cristaloides
Verificar la reserva y disponibilidad de
hemoderivados (4 U de glóbulos rojos,
plasma, plaquetas y otros hemoderivados)
Monitorear la cantidad de
sangrado vaginal
Disminuir la presión intrauterina para evitar la
extravasación de sangre hacia el miometrio
Monitorear la frecuencia
cardiaca del feto
Realizar cesárea inmediata si el feto está
vivo y el parto no es inminente
Tratamiento de cheque
hipovolémico en el caso de
ser necesario
Realizar un tratamiento de coagulopatía o
coagulación intravascular diseminada para la
reposición de hemoderivados
Fuente: elaboración propia a partir (22).
La autora considera que como fruto de la propuesta se ha logrado lo siguiente:
Se elaboró un manual para brindar seguridad y control de las
complicaciones durante el embarazo
La propuesta establecida trata de proporcionar a las pacientes un mejor
control durante el embarazo.
60
Conclusiones
Se determinó el nivel de conocimiento sobre el Soporte Vital Avanzado en
Emergencias Obstétricas mediante el protocolo ALSO en los médicos residentes
del Hospital General Docente Ambato, en el periodo comprendido de julio a
octubre del año 2017, para la disminución de la mortalidad materno infantil. Dicho
conocimiento está latente en la mayoría de los médicos residentes, sin embargo,
se deben implementar estrategias de tal manera que el conocimiento se
incremente y estén capaces de atender cualquier complicación del embarazo
Se realizó un trabajo investigativo a profundidad basada en investigación de
campo y de acuerdo a los resultados obtenidos se tiene que las enfermedades
más frecuentes que se presentan como complicaciones son la preeclampsia y
embarazo ectópico.
Se definió la metodología para medir el conocimiento acerca del protocolo ALSO,
la cual es a través de un cuestionario realizado a médicos residentes del Hospital
General Docente Ambato con preguntas referentes al protocolo estudiado y a las
complicaciones obstetras más frecuentes durante el embarazo.
Se aplicó una metodología para brindar un conocimiento más profundo acerca
del protocolo ALSO y su relevancia para tratar complicaciones durante el
embarazo.
Se propuso acciones de capacitación sobre el protocolo ALSO a través de la
elaboración de un manual de que brinde seguridad y control de las
complicaciones durante el embarazo.
61
Recomendaciones
Impartir charlas de socialización acerca del protocolo ALSO y las complicaciones
durante el embarazo.
Realizar investigaciones complementarias que permitan enriquecer la
información obtenida en la presente investigación y llevar un seguimiento en
cuanto a la actuación de los médicos residentes frente a complicaciones durante
el embarazo.
Capacitar a los médicos residentes en cuanto a la aplicación del protocolo ALSO
durante complicaciones en el embarazo.
Brindar una asesoría tanto a médicos como a pacientes en cuanto a la
importancia de establecer metodologías para tratar complicaciones
gestacionales.
Implementar el manual de control ALSO ya que se encuentran de manera
resumida los pasos a seguir para tratar complicaciones en el proceso de
embrazo.
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66
Anexos:
Cuestionario aplicado a los Médicos Residentes del Hospital General Docente
Ambato.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Sexo de los residentes:
Masculino
Femenino
Conocimiento del protocolo ALSO:
Si
No
Sabe cómo actuar ante una complicación durante el parto:
Si
No
Conoce acerca de la distocia del trabajo de parto:
Si
No
Presencia de residentes a los trabajos de parto:
Menos de 5
5
67
10
15
Más de 15
Presencia de complicaciones durante el trabajo de parto:
Menos de 5
5
10
15
Más de 15
Conocimiento del tratamiento específico durante las emergencias
obstétricas.
Si
No