universidad nacional mayor de san...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

E.A.P. DE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

“VALORACIÓN DEL EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LOS

GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE

TERCERAS MOLARES INFERIORES”

TESIS

Para optar el Título Profesional de:

CIRUJANO DENTISTA

AUTOR

ROGER LÓPEZ BELLIDO

LIMA – PERÚ 2004

Que sería del mundo

sin las personas soñadoras

Hay dos formas de irradiar la luz

siendo la vela y reflejándola,

tú decides.

A mis padres Ferriol y María

por su constante e invalorable apoyo.

A Dios

por estar siempre con nosotros y guiándonos.

A mis hermanos; Iris, Wilder, Zeida y Ferriol, por compartir muchas cosas buenas y malas y

estar siempre velando por cada uno de nosotros cuando más lo necesitamos.

A Iris, César, Tatiana y Jesús

por su generosidad, apoyo incondicional y mostrarme la solidaridad, tenacidad y

perseverancia.

A Katherine,

por su afecto, ayuda y

comprensión en todos los momentos.

A mis tíos Oswaldo y Aurea

por su generosidad y apoyo en todo momento.

A mis primos, Cirilo, Sonia, Haydee y Orlando por

su apoyo, afecto y estima.

Agradecimientos

A mi asesor, Dr. Miguel Rodríguez Alfaro, profesor responsable de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología de la UNMSM. Por su guía académica, amistad y apoyo para la realización del presente trabajo de investigación.

Al Dr. Jesús Velando Nuñez, jefe del departamento de Estomatología del centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por brindarme las facilidades necesarias en la realización del presente trabajo.

A mi consultor, Dr. Fernando Franco Aguilar jefe del departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por sus consejos, amistad y guía académica en la realización del presente trabajo.

Al Dr. Luis Gérman Santa Cruz cirujano del departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú por su amistad y consejos en la presente investigación.

A Rosa Sanchéz, asistenta del departamento de Cirugía y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por su ayuda presta y desinteresado en la ejecución del presente trabajo de investigación

Al Dr. Carlos Campodónico R., profesor del departamento de Estomatología Biosocial de la facultad de Odontología de la UNMSM, por su apoyo y consulta en la parte metodológica y estadística de la presente investigación.

A los Drs. y amigos de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología de la UNMSM; Jonny Burga, Víctor Chumpitaz, Arturo Ramón, Roberto Varas y Juan Zegarra: Por su amistad.

A todos mis profesores y amigos que de una u otr forma me brindaron su ayuda e hicieron posible la realización de la investigación.

A todos los PACIENTES que participaron en el presente trabajo de investigación, quienes me permitieron hacer un poquito de ciencia, en un país donde es difícil investigar y hacer ciencia.

INDICE

I. INTRODUCCIÓN 15

II. MARCO TEORICO 18

2.1 Antecedentes 19

2.2 Bases teóricas 22

2.2.1 Terceras molares 22

2.2.2 Inflamación 33

2.2.3 Glucocorticoides 35

3.2.4. Glucocorticoides y su papel en la inflamación 43

postextracción de terceras molares.

2.3 Definición de términos 44

2.4 Planteamiento del problema 45

2.4.1 Definición y delimitación 45

2.4.2 Formulación 46

2.4.3 Justificación 46

2.4.4 Objetivos 47

Objetivo general 47

Objetivos específicos 47

2.5 Hipótesis. 48

Hipótesis general 48

Hipótesis alternas 48

2.6 Operacionalización de las variables 49

III. MATERIALES Y MÉTODOS 53

3.1 Tipo de Investigación 54

3.2 Población y Muestra 54

3.2.1 Población 54

3.2.2 Muestra 54

3.2.3 Tipo de muestreo 55

3.2.4 Criterios de inclusión 55

3.2.5 Criterios de exclusión 56

3.2.6 Unidad de muestreo 56

3.2.7 Unidad de análisis 56

3.3 Recursos necesarios 57

3.3.1 Recursos humanos 57

3.3.2 Recursos materiales e instrumentos 57

3.4 Método 66

3.4.1 Procedimientos y Técnicas 66

3.4.2 Registro de datos 76

3.4.3 Análisis de Datos 78

IV. RESULTADOS 79

4.1 Tablas Descriptivas 81

4.2 Análisis Estadístico 108

V. DISCUSIÓN 117

VI. CONCLUSIONES 125

VII. RECOMENDACIONES 128

VIII. RESUMEN 131

SUMMARY 135

IX. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 137

X. ANEXOS 142

Valoración del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a cirugía de Terceras Molares Inferiores. López Bellido, Roger

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

RESUMEN

“Valoración del efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en pacientes

sometidos a cirugía de terceras molares inferiores”

El propósito de la investigación fue determinar si la administración intramuscular

en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y la administración intramuscular en el

masetero de 4 mg de Dexametasona después de la extracción de terceras molares

inferiores provocaba una mayor disminución de la inflamación frente a la

administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona antes de la cirugía, la

administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de Dexametasona en el masetero

después de la cirugía y frente al grupo control.

Para esto se administró la Dexametasona en 28 pacientes (16 mujeres y 12

varones) del departamento de Estomatología del Centro Médico Naval de la Marina

de Guerra del Perú, con diagnóstico de terceras molares inferiores impactadas los

cuales fueron divididos en 4 grupos: el grupo de administración intramuscular en el

glúteo de 4 mg Dexametasona antes y administración intramuscular en el

masetero de 4 mg de Dexametasona después de la extracción de terceras molares

inferiores, el grupo de administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de

Dexametasona antes de la cirugía de terceras molares inferiores y el grupo de

administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el




masetero terminada la cirugía y el grupo CONTROL (pacientes a los cuales no se

les administró Dexametasona).

Para evaluar la inflamación ésta se dividió en tres subvariables: edema, trismus y

dolor que fue evaluado en los grupos de Estudio y el grupo Control.

El edema fue determinado por la variación de la medición horizontal de la

intersección de los puntos anatómicos (tragus-pogonion de tejidos blandos, gonion-

ángulo externo del ojo). Las mediciones se realizaron los tres días posteriores a la

extracción y el séptimo día. El Trismus fue determinado evaluando la máxima

apertura interincisal con mediciones diarias los siete días posteriores a la extracción

de las terceras molares inferiores. El dolor fue determinado usando la Escala Visual

Análoga y cuantificando el número de analgésicos tomados por los pacientes. La

medición del dolor se realizó los tres días posteriores a la extracción de las terceras

molares inferiores.

Los resultados mostraron que no existe diferencias estadísticas significativas en la

disminución del edema, trismus y dolor entre el grupo de administración

intramuscular en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y administración

intramuscular local en el masetero de 4 mg de Dexametasona terminada la

extracción de terceras molares inferiores frente los grupos a quienes recibieron la

administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de Dexametasona antes de la

cirugía y el grupo de administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona en el

masetero terminada la cirugía.




La administración intramuscular en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y de 4

mg de Dexametasona intramuscular en el masetero terminada la extracción de

terceras molares inferiores, y la administración de 4 mg de Dexametasona

intramuscular en el glúteo antes de la extracción de terceras molares inferiores

provocaron una mayor disminución de la inflamación frente al grupo control siendo

esta diferencia altamente significativa.

Finalmente de acuerdo a los resultados encontrados el empleo la Dexametasona en

cirugías de terceras molares inferiores producen menor inflamación postcirugía con

respecto a los pacientes que no reciben Dexametasona. El uso de la Dexametasona

es una herramienta útil para la prevención de complicaciones inflamatorias

postcirugía de terceras molares inferiores y otros tipos de cirugía orales.




SUMMARY “Appraisal of the Anti-inflammatory effects of glucocorticoids in patients that

need inferior third molars surgery”

The purpose of the research was to determinate if the intramuscular (IM)

administration in gluteus muscle of 4mg Dexamethasone before and the IM

administration in masseter muscle of 4mg Dexamethasone after inferior third molar’s

extraction provoked greater decrease than the IM administration in gluteus muscle of

4mg of Dexamethasone only before of surgeon, the IM administration of 4 mg

Dexamethasone in masseter only after of surgeon and front of Control group.

The Dexamethasone was administered in 28 patients (16 woman and 12 man) of

Stomatology Department at Naval Medical Center, with Impact inferior third molar

diagnosis whose were divided in four groups: three groups in the Study Group;

group of patients with IM administration in gluteus muscle of 4mg Dexamethasone

before and the IM administration of 4mg Dexamethasone in Masseter muscle after of

inferior third molar’s extraction, the group of IM administration in gluteus muscle of 4

mg Dexamethasone only before the surgeon, the group of IM administration of 4 mg.

Dexametasona in masseter muscle finished the surgeon and Control Group (patients

who hadn’t been administered Dexamethasone).

The evaluation of inflammation was divided in three sub variable: edema, trismus and

pain these were evaluated in Study Group and Control Group.

Edema was determinated by horizontal measurement’s variation of the anatomic

point’s intersection (Tragus- Pogonion of soft tissue, Gonion-external angle of eyes).




The measure was doing until the three day and the seven day after the extraction.

Trismus was determinated evaluating the interincisal opening maxim with

measurements daily for seven days after of inferior third molar’s extraction. The pain

was determinated wearing the Analogous Visual Scale and counting the number of

analgesic taken by patients, the pain’s measurement was done three days later of

inferior third molar’s extraction.

The results showed that it doesn’t exist significant statistics difference in decreases

of edema, trismus, and pain among the group of IM administration in gluteus muscle

of 4mg Dexamethasone before and the IM administration in masseter muscle of 4mg

Dexamethasone after of inferior third molar’s extraction, the Group which has

received IM administration in gluteus muscle of 4 mg Dexamethasone only before

the surgeon and the group of IM administration in masseter muscle of 4 mg

Dexamethasone finished the surgeon only.

The group of IM administration in gluteus muscle of 4mg. Dexamethasone before

and the IM administration in masseter muscle of 4mg Dexamethasone after of inferior

third molar’s extraction; and the IM administration in gluteus muscle of 4 mg

Dexamethasone only before the surgeon provoked a greater decrease of

inflammation front of Control group with significant high difference.

Finally the results found the use of Dexamethasone in inferior third molar’s surgeon

produced less inflammation post surgeon than patients who hadn’t been receive

Dexamethasone. The use of Dexamethasone is an useful tool to prevention of

inflammatory complications post surgeon of inferior third molars and other kinds of

oral surgeons.




I. INTRODUCCIÓN

La extracción de las terceras molares inferiores es uno de los actos quirúrgicos que

con mayor frecuencia realizan los cirujanos bucomaxilofaciales en nuestro medio,

siendo el proceso postoperatorio una limitante para los pacientes sometidos a dicha

cirugía.

El desarrollo postoperatorio de la extracción quirúrgica de las terceras molares

inferiores cursa con un proceso inflamatorio (edema, trismus y dolor) que va obligar

a los pacientes que son sometidos a esta cirugía a interrumpir sus actividades

diarias por lo menos por 3 a 5 días. Para algunas personas esto les va a traer

ciertos problemas en algunos centros de trabajo a la vez de limitar las actividades

que realizaban con normalidad.

Investigaciones recientes sobre la Dexametasona administrada en las extracciones

de las terceras molares inferiores refieren que van a provocar un menor edema,

trismus y dolor.

En la actualidad en Odontología no existe un protocolo que dicte ser la mejor forma

de administración y dosis que debería administrarse de Dexametasona en este tipo

de cirugías, algunos clínicos e investigadores refieren un menor edema y trismus

post- quirúrgico empleando Dexametasona intramuscular antes de la cirugía, otros

empleando Dexametasona intramuscular en el masetero terminada la cirugía,

además de otros autores que emplean Dexametasona intramuscular antes de la




cirugía y Dexametasona intramuscular en el masetero después de la cirugía. La

Dexametasona no sólo esta relacionada con una menor inflamación postoperatoria

sino que también algunos autores sugieren que reduce el tiempo de la cicatrización

de heridas e inhibe selectivamente la cicloxigenasa 2.

El objetivo de esta investigación es determinar que forma de administración de

Dexametasona es el que provoca una mejor respuesta antinflamatoria, y el propósito

personal es lograrque el profesional odontólogo y los estudiantes de odontología de

nuestro país conozcan las propiedades de los corticoides para un adecuado empleo

no sólo en cirugías de terceras molares inferiores sino también en otras cirugías

orales.

La disminución del proceso inflamatorio postcirugía de terceras molares inferiores

por el empleo de la Dexametasona redundará en beneficio de los pacientes quienes

cursarán con un postoperatorio con menores complicaciones inflamatorias y con un

menor tiempo de recuperación.




II. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES

1. 1962, Hinojosa Hinojosa, Jaime en el estudio de “Betametasona derivado

corticosteroide como antiinflamatorio en el pre y post operatorio”, trabajando con

un grupo de 15 pacientes a los cuáles se le administró 2 tabletas de 0.5 mg

como dosis de ataque de Betametasona (Celestone) y 1 tableta por 2 o 3 días al

postoperatorio determinó que se prevenía el proceso inflamatorio después del

acto quirúrgico(18).

2. 1963, Naldos Cuevas, Marcos. En su trabajo de investigación “Importancia actual

de los corticosteroides”, al emplear Dexametasona por vía oral administrados a

32 pacientes con la administración de 3 comprimidos de 0.5 mg de

Dexametasona 1 día antes de la cirugía y la administración de 2 comprimidos de

Dexametasona después de la cirugía determinó que de esa forma se

desarrollaba menor inflamación en la zona de extracción en comparación a los

pacientes que recibieron placebo. Además recomienda el uso de corticosteroides

conjuntamente con antibióticos para la prevención de cualquier infección que

pueda presentarse en el postoperatorio(30).




3. 1964, Guerrero Prado, Rómulo. En su trabajo titulado “Dexametasona en la

odontología como antiinflamatorio en el pre y postoperatorio”. De 20 pacientes a

los cuales se les administró Dexametasona antes y después del tratamiento

qurúrgico obtuvo los siguientes resultados. Al emplearse la Dexametasona por

vía oral 3 tabletas de 0.5 mg como dosis de ataque inmediatamente después del

acto quirúrgico, y por 2 o 3 días postquirúrgico, 1 tabletas con las comidas como

dosis de sostenimiento, determinó que era una terapia adecuada para la

prevención y control de procesos inflamatorios. Además encontraron que el

mayor traumatismo y desgarro de los tejidos durante la cirugía, favorecían los

procesos inflamatorios, debiéndose evitar en lo posible(14).

4. 1989, Hauteville y Cohen en su trabajo de investigación realizaron un estudio en

el cual administraron corticosteroides por vía intramuscular por 2 a 3 días

postextracción de terceras molares inferiores cuyo resultado fue un mejor control

del edema, trismus y dolor postoperatorio(15).

5. 1992, Gersema L. y Baker K. En sus trabajos relizados de “Use of corticosteroids

in oral surgery”, administraron Metilprednisolona de 125 mg una sola inyección

vía intramuscular justo antes de empezar el acto quirúrgico (extracción de

terceras molares inferiores) reportaron menor inflamación en el lugar de la

exodoncia y áreas circundantes de la tercera molar (11).




6. 1992, Mercier, P. En el estudio “Risk and benefits of removal of impacted third

molars”, determinaron un número de medidas satisfactorias que pueden ser

tomadas para disminuir la complicación asociada con la extracción de la tercera

molar; esto incluye antibióticos de forma profiláctica, Dexametasona durante la

extracción para disminuir el edema y trismus y el empleo de AINES para el

manejo del dolor pstoperatorio e inflamación(29).

7. 1995 Schultze, Morgan S., Schmelzeisen R., Frolich JC., Shmele H. en el trabajo

titulado “Use of Ibuprofen and Methylprednisolone for the prevention of pain and

swelling after removal of impacted third molar” su objetivo fue evaluar la eficacia

de la Metilprednisolona en el tratamiento de dolor por inflamación, el estudio

estuvo conformado por 40 pacientes , 7 hombres y 33 mujeres de 13 a 26 años

de edad, a quienes se administró Metilprednisolona de 32 mg 12 horas prevía la

cirugía y después del procedimiento Ibuprofeno de 400 mg 3 veces al día .

El resultado de la asociación de Metilprednisolona e Ibuprofeno fue la reducción

del dolor e inflamación y trismus en más del 50 % de los pacientes en el periodo

postoperatorio inmediato(39).




2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 Terceras Molares Inferiores

DEFINICIÓN Históricamente la denominación de “ muela de juicio” se atribuye a Heronimus

Cardus que acuño el término: “ dens sensus et sapienta et intellectus (dens

sensus)” en otros idiomas se le conoce con diversos vocablos que hacen referencia

al juicio o al sentido común(26).

El sobrenombre de “muela de juicio”, “cordal”, “muela de prudencia” o “muela de

discreción” es debido a la erupción del tercer molar que coincide con el momento en

que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el

resultado de sus acciones(26).

Hay diversas formas de nombrar a los dientes incluidos. Donado habla de retención

dental de dos formas, diente enclavado cuando éste ha perforado el hueso en su

erupción; submucosa cuando esta cubierto totalmente por mucosa. Y diente incluido

cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso(7). Calatrava, según la integridad

del saco folicular, denomina diente enclavado al que ha perforado el hueso y el

saco está en comunicación con la cavidad oral y diente incluido al que esta

totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular íntegro(4). Ries Centeno refiere

diente retenido al que tiene saco folicular íntegro, pudiendo ser submucoso o

intraóseo. Laskin habla de dientes semierupcionados cuando asoma alguna parte




del mismo en la boca y no erupcionados cuando no asoma parte alguna en la boca.

Diente retenido cuando no ha erupcionado pero sí ha perforado el hueso que lo

cubre(24).

ETIOPATOGENIA(7)

La dos principales hipótesis sobre las inclusiones dentarias son las que se basan

en los cambios ambientales y la que se refiere a la evolución filogenética.

La hipótesis ambiental. Bess, Corrucioni , Odusanga y Abagoni tras estudios de

distintas poblaciones llegaron a la siguiente conclusión: el paso de una dieta

abrasiva a una dieta que da lugar a un menor desgaste dental interproximal y

oclusal, es un factor mayor en la inclusión del tercer molar inferior. Varrela en

estudios sobre cráneos de antigüedad cercana a los cincuenta años , encontró una

incidencia del 1.2 % de maloclusión de Clase II , mientras que en los cráneos

actuales la incidencia de maloclusión es de 21.8 % estas diferencias se cree que

son debidas al cambio cualitativo en la dieta, por aparecer su efecto en un periodo

de tiempo corto y no debidas a cambios genético-evolutivos, que tardaría miles de

años en aparecer(5).

La hipótesis genético-evolutiva. Lombardi mantiene que el paso del hombre a la

posición bípeda junto con el aumento de la capacidad craneal, produjeron cambios

en la situación de la mandíbula, que paso a ocupar una posición más anterior y

caudal. El resultado final es una disminución del tamaño del arco mandibular en

mayor medida que la disminución del tamaño dental, ocurriendo una desproporción




que da lugar la inclusión dentaria. Ambas teorías tienen cabida en el intento de

explicar las causas que producen la inclusión dentaria.

Hellman encontró una gran diferencia en el número de cordales incluidos entre

hombres (9.5%) y mujeres (20.8%) y lo atribuyó a que los maxilares en las mujeres

completan su crecimiento cuando los cordales están apunto de erupcionar, no

teniendo el suficiente espacio para hacerlo(8).

Condiciones Embriológicas

Las terceras molares nacen de un mismo cordón epitelial pero con la característica

de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un

diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8-10

años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la

calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a

realizarse en un espacio muy limitado del hueso mandibular en crecimiento, que

tiene la tendencia a de tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar.

Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la

cara distal del segundo molar(5,10).

Debe recordarse que la agenesia de las terceras molares se presenta

aproximadamente en un 5 a 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto

debe considerarse como una disminución de su potencial vital, es decir que el cordal

es como un órgano vestigial sin propósito o función(5).




Condiciones Anatómicas

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones

anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar que produce la

inclusión del cordal inferior (10).

El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo

mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las dimensiones

dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes. Así, en la

mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara posterior

del tercer molar inferior y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,

actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio

suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y

se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna

de esta rama ascendente(5,10).

Clasificación (5,10)

Se dispone de diferentes clasificaciones:

PELL Y GREGOR basan su clasificación en una evaluación de las relaciones del

cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la

profundidad de la tercera molar con el hueso.

CLASE I




Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal

del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer

molar.

CLASE II

El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

CLASE III

Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula.

POSICION A

El punto más alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba, de la superficie

oclusal de la segunda molar.

POSICION B

El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por

arriba de la línea cervical del segundo molar.

POSICION C

El punto más alto del diente está a nivel, o debajo de la línea cervical del segundo

molar.

CLASIFICACION DE WINTER

Valora la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo

molar.




• Mesioangular

• Horizontal

• Vertical

• Distoangular

• Invertido

Es también interesante conocer la relación del cordal con las corticales externa e

interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o

en linguoversión. Asimismo es importante conocer si la inclusión es intraósea o

submucosa.

INDICACIONES PARA LA EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS (1,27,35)

• Inflamatorias. La pericoronaritis tanto aguda como crónica, formación de

flemones, abscesos(1,27).

• Pérdida ósea alrededor del tercer molar inferior y segundo molar , esta pérdida

puede ser debida a inflamaciones crónicas o a quistes. Según Godsell las bolsas

periodontales distales al segundo molar son la primera causa de pérdida del

segundo molar durante o tras la extracción del tercer molar.

• Caries dental no reconstruible y daño a dientes adyacentes.

• Indicaciones ortodóncicas, por interferencias con tratamiento ortodóntico(5,10).

• Quistes foliculares y tumores (odontomas, ameloblastomas) asociados a los

dientes incluidos(5).




• Retiro de dientes impactados en pacientes con tumores orales, faríngeos o de

regiones cercanas que quedan dentro de la zona que va ser blanco de la

radioterapia. La exodoncia normalmente se debería realizar 2 semanas antes del

inicio del tratamiento(10).

• Indicaciones preprotésicas o protésicas.

• Pacientes con dolores faciales de causa desconocida tras estudio y diente

incluido. En este caso se advierte al paciente la posibilidad de la no desaparición

del dolor tras la extracción.

• Obstáculo para la cirugía ortognática.

• Diente incluido en el foco de una fractura.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA EXODONCIA DE LOS DIENTES

INCLUIDOS (1,33)

• Edades extremas de la vida , por encima de los 40 años aumenta la morbilidad,

la dificultad técnica y las complicaciones post operatorias.

• En pacientes con situación médica comprometida, enfermedad cardiovascular

severa, enfermedad pulmonar severa, alteraciones inmunológicas graves, etc.

• Daño probable de estructuras adyacentes; el nervio dentario u otras estructuras

importantes.




Complicaciones clínicas por las terceras molares inferiores.

a. Complicaciones infecciosas, la pericoronaritis es una inflamación del folículo

y tejido circundantes tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la

boca (5,19,40).

b. Mecánicas, producción de caries de terceras y segundo molar. Un factor que

influye en el apiñamiento dental. Disfunción de la articulación temporomandibular.

Inestabilidad protésica. Úlcera traumática yugal y lingual, fractura de la

mandíbula en la zona del cordal incluido (19).

c. Alteraciones nerviosas y tróficas (5,35).

Sensitivas: Algias faciales, disminución de la sensibilidad en la región

mentoniana.

Motoras: blefaro espasmo, alteraciones motoras.

Vasomotoras: sialorre y asalia.

Trófico cutáneas: congestión de las encías, eritemas cutáneos, herpes en la

región del nervio mentoniano.

Sensoriales: hipoacusia, acúfenos, disminución de la agudeza visual.

d. Tumorales quistes foliculares, quistes radiculares, granulomas marginales y

apicales, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos (5,26).

Las terceras molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, de

acuerdo con Achner que marca este orden de frecuencia (5):

Tercer molar superior

Tercer molar inferior




Canino superior

Segundo premolar inferior

Canino inferior

Segundo premolar superior

Incisivo lateral superior

Incisivo lateral inferior

Diagnóstico (5)

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico

radiográfico.

Historia clínica (5)

1. Una correcta anamnesis, investigar antecedentes de interés, sin descuidar todos

los sígnos y síntomas del proceso o enfermedad actual.

2. Examen clínico

Examen general (5)

Se buscan sígnos y síntomas sistémicos, registro de temperatura axilar, pulso y

frecuencia respiratoria, etc.

Examen regional (5,10)

Investigar la presencia de tumefacción extrabucal, adenopatías cervicales, trismo,

disfagia, etc.

Examen local




Se examina la región del tercer molar, buscando la prescencia de tumefacción,

dolor, supuración, ulceración, etc.

Examen radiográfico (5,10)

Es imprescindible para ello se requiere las siguientes placas radiográficas(10,43).

• Ortopantomografía

• Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la región donde puede

estar ubicado.

• Radiografía oclusal de la zona del tercer molar.

• Radiografía de proyección lateral de cráneo.

Tratamiento (5,7,10)

La extracción del cordal cuando existe patología es el tratamiento etiológico del

cuadro y por tanto es la conducta de elección, con algunas excepciones: pacientes

cuyo estado de salud general sea precario, paciente de edad avanzada para los

que, en presencia de un molar asintomático, esta intervención resultaría innecesario

o no aconsejable.

En vista de los múltiples problemas que ocasionan las terceras molares incluidas,

la cuestión de su extracción profiláctica merece una consideración muy cuidadosa.

El crecimiento del maxilar se completa entre los 16 y 18 años, la decisión de su

extracción debería tomarse en este momento. A esta edad las raíces se han

formado aproximadamente la mitad de los dos terceras partes y esto facilita su




extracción, de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es

excesiva y su dureza no es tan marcada como en el adulto.

Es más fácil extraer un cordal en individuo joven, puesto que tolera mejor la

intervención, la cirugía es menos extensa que en el adulto, se recupera más

rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es pequeña(43).

Es recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la extracción de las

terceras molares en frío, es decir, sin presencia de patología, en un momento

favorable para el paciente, por ejemplo en periodo de vacaciones y en una edad

comprendida entre los 16 y 21 años.

Tratamiento quirúrgico (técnica)

a) Anestesia, es generalmente de tipo troncular. Se anestesia el nervio dentario

inferior, el lingual y el bucal(5,40).

b) Inciciones , antes de incidir se debe palpar el trígono retromolar y el borde

anterior de la rama ascendente de la mandíbula, para que el bisturí repose en

todo el trayecto de incisión sobre el hueso. Debe tener como normas que sea

amplia para un buen acceso, tan pequeña como se pueda, que no lesione

estructuras importantes y de fácil cierre(10).

c) Disección del colgajo mucoperióstico, el periostótomo resbalará sobre la

superficie del hueso despegado, el periostio, el despegamiento se comienza

desde mesial y se prosigue hacia distal por vestibular, luego se despega el

trígono retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periostótomo durante




la ostectomía para proteger el nervio lingual. La disección y manipulación del

colgajo debe ser muy cuidadosa(7).

d) Ostectomía consiste en la liberación amplia del contorno cordal de su envoltorio

óseo. La realización de la misma se hace con el micromotor, fresa redonda de

carburo tungsteno y bajo irrigación a ser posible con suero fisiológico el objetivo

es liberar el cordal por mesiovestibular y distal hasta ver la unión

coronoapical(5,7,26).

e) Odontosección, división en dos o más partes del diente para su exodoncia, su

función es disminuir el tamaño de la ostectomía, reducir la cantidad de hueso a

retirar y disminuir el tiempo operatorio(5,10).

f) Luxación y elevación del cordal, se consigue con el elevador de Bin, el de Winter,

el de Pott u otros, luego se trata de buscar la salida hacia el lugar de menor

resistencia (10,26,34,37).

g) Excéresis del folículo, por medio de una tijera o bisturí los restos del capuchón

pericoronario y el borde de la mucosa que rodea el cordal si está

erupcionado(37).

h) Revisión del colgajo, se busca que no queden bordes cortantes o punzantes en

el alveólo y si existiesen se regularizan con una fresa o con una pinza gubia(19).

Los restos de la ostectomía y de la odontosección se arrastran con un lavado

profuso (suero fisiológico) del alveolo y del fondo de surco que se forma entre el

periostio levantado y el hueso expuesto(19,40).




i) Sutura, se puede realizar con material reabsorbible (ácido poliglicólico, ácido

poliglactín y catgut) o con material no reabsorbible (seda) (19,33).

Al terminar la intervención además de explicarles los cuidados postoperatorios, al

paciente se le debe dar por escrito instrucciones para que tenga una “memoria

escrita” de las medidas que deben tomar en los días postextracción de las terceras

molares inferiores(26).

Complicaciones postoperatorias(5,10)

a.-Inflamatorioinfecciosas. El edema postoperatorio suele durar los primeros 5 a 7

días: presenta una gran variabilidad individual y está en relación directa al trauma

quirúrgico, aumenta cuando se practica una odontosección. Las infecciones van

desde la celulitis hasta la formación de abscesos.

b.- Contractura muscular, trismus. El trismus suele ser debido en general a una

contractura refleja por el dolor en la zona o por infiltración inflamatoria de los

músculos maseteros o pterigoideos; difusa en forma de celutitis o concreta

formando un absceso. Puede ocurrir durante la infiltración anestésica.

c.- Hemorragias tardías. En estos casos suele existir de fondo una alteración en la

coagulación que puede ser local en el caso de existir granulomas inflamatorios,

alteraciones del periodonto, hiperplasia gingival, o por alteraciones generales. Una

destrucción infecciosa del coágulo puede dar lugar a una hemorragia tardía por lo

que suele ser aconsejable un tratamiento antibiótico concomitante.




d.- Partes blandas. Formación y resolución de hematomas. Necrosis mucosa por

infiltración anestésica. Dehisciencia de sutura.

Tratamiento Postoperatorio

El curso postoperatorio normal tras la extracción del tercer molar incluido se

caracteriza por ser relativamente molesto y por presentarse en mayor o menor

medida, dolor, inflamación, rezumamiento de sangre y, trismo incluso en

ocasiones(5).

2.2.2 INFLAMACIÓN(41)

La inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector cuyo

objetivo último es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular.

La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado e implica

a los constituyentes celulares y extracelular del mismo, incluyendo el plasma, las

células circulantes y los vasos sanguíneos. Las células circulantes son los

neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas(2). Las células

del tejido conjuntivo son las células cebadas que se sitúan alrededor de los vasos

sanguíneos; los fibroblastos formadores del propio tejido conjuntivo, y ocasionales

macrófagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular está constituida por

proteínas fibrilares estructurales (colágena, elastina), glucoproteínas adhesivas

(fibronectina, laminina) colágeno no fibrilar, entactina, tenoscina y otras(41).




Si no existiera el proceso de inflamación, las infecciones se propagarían de forma

incontrolada, las heridas no se curarían nunca y los órganos lesionados

presentarían lesiones supurativas de forma permanente.

La inflamación presenta 2 fases bien diferenciadas, aguda y crónica(41).

La inflamación aguda

Constituye la respuesta inicial de la lesión tisular; tiene una evolución relativamente

breve, con una duración que oscila entre minutos, horas y pocos días, esta

mediada por la liberación de autacoides y suele preceder al desarrollo de la

respuesta inmunitaria.

La respuesta inmunitaria se origina cuando células inmunitariamente competentes

se activan en respuesta a micoorganismos o sustancias antigénicas extrañas

liberadas durante la respuesta inflamatoria(41).

El daño celular relacionado con la inflamación actúa sobre las membranas

celulares, ocasionando que los leucocitos liberen enzimas lisosómicas, el ácido

araquidónico se libera entonces a partir de compuestos precursores, y se sintetizan

varios eicosanoides.

Cininas, neuropéptidos e histaminas también se liberan en el sitio de la lesión tisular;

así como componentes del complemento, citocinas y otros productos de leucocitos y

plaquetas. La estimulación de las membranas de los neutrófilos producen radicales

libres derivados del oxígeno. Se forma un anión de superóxido por la reducción del




oxígeno molecular, la cual puede estimular la producción de otras moléculas

reactivas como peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo. La interacción de estas

sustancias con el Ácido Araquidónico origina la formación de sustancias

quimiotácticas, leucotrienos y prostaglandinas, y de esta manera, se mantiene

indefinidamente el proceso inflamatorio(2,41).

2.2.3 CORTICOSTEROIDES

Las hormonas adrenocorticales naturales son moléculas esteroides producidas y

liberadas por la corteza suprarrenal(20,31).

Los corticosteroides tanto naturales como sintéticos se utilizan para el diagnóstico y

tratamiento de los transtornos de la función suprarrenal además se administran para

el tratamiento de varios padecimientos inflamatorios e inmunitarios(2,13).

La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas(2,13,31):

• La zona más externa, es la zona glomerular, especializada en la síntesis y

secreción de los mineralcorticoides.

• En el centro, se encuentra la zona fasciculada que secreta los glucorticoides que

afectan la homeostasis de la glucosa.

• La zona reticulada que secreta los gonadocorticoides.

GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides (GS) son esenciales para el desarrollo normal y el

mantenimiento de la homeostasis en condiciones basales y durante el estrés,




representan uno de los productos más importantes del eje Hipotálamo-Pituitario-

Adrenal (HPA) y el sistema de respuesta central de estrés (42).

La secreción basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo circadiano

gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) cuyo

pico ocurre temprano en la mañana y después de las comidas, y es influenciado por

la luz. La liberación incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por

estresores como el frío, ejercicio, infección y cirugía(2,13).

El estrés inflamatorio está asociado con producción de citoquinas como factor de

necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas IL-1 y IL-6. Estas citoquinas

normalmente estimulan el eje HPA y la producción de GS, resultando en supresión

del feedback de producción de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (42).

CLASIFICACIÓN (2,13,16,20,31)

De acción corta

• Hidrocortisona

• Cortisona

De acción intermedia

• Prednisona

• Prednisolona

• Metilprednisolona




• Triamcinolona

• Fluprednisona

• Parametasona

• Deflazacort

De acción prolongada

• Betametasona

• Dexametasona

FARMACODINAMIA

Los corticosteroides interactúan con proteínas receptoras específicas en tejidos

blanco para regular la expresión de genes con capacidad de respuesta a

corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposición de las proteínas

sintetizadas por los diversos tejidos blanco(2,13,16,31).

La mayoría de los efectos conocidos de los glucocorticoides son mediados por

receptores de glucocorticoides ampliamente disribuidos. La clonación reciente del

receptor humano de la hormona suprarrenocorticotrópica reveló que es un miembro

de la familia de la Proteína G (2,13).

Farmacocinética

Absorción(2,13,16,31)




La hidrocortisona y sus cóngeneres sintéticos son eficaces al administrase por vía

oral.

Algunos ésteres hidrosolubles de la cortisona se administran por vía intravenosa.

Se obtienen efectos más prolongados mediante inyección intramuscular.

Los glucocorticoides también se absorben por la piel y vías respiratorias.

Distribución(2,13,16,31)

Luego de la absorción el 90% o más del cortisol en plasma se une de manera

reversible a proteína. Únicamente la fracción no unida puede entrar en las células

para mediar efectos del corticoide. Existen dos proteínas plasmáticas que se unen a

los corticoides

• La globulina de unión a corticosteroides de gran afinidad

• La albúmina afinidad reducida

Metabolismo

El metabolismo es hepático y comprende adiciones secuenciales de átomos de

oxígeno o hidrógeno seguidas por conjugación para formar derivados

hidrosolubles(2,13).

Excreción (2)

Se excretan en la orina como formas hidrosolubles producto del metabolismo.

La excreción biliar y fecal es despreciable.

3.4.5 Algunas indicaciones terapeúticas para el uso de glucocorticoides




Inhiben los fenómenos tempranos y tardíos de la inflamación

Inhiben la fosfolipasa A2 (2,13,16,31).

Según últimos estudios inhiben la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2)

(2,13,16).

Atenúan las respuesta inmunitarias

La producción de anticuerpos puede reducirse por cantidades excesivas de

glucocorticoides(2,13,16).

Uso en el transplante de órganos por su propiedad de reducir la liberación de

antígenos por el tejido injertado(2,13,16).

Cuadros cutáneos ( dermatosis)

Asma bronquial.

Enfermedades gastrointestinales (colitis úlcerocrónica).

Padecimientos inflamatorios óseos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).

Reacciones alérgicas (shock anafiláctico, urticaria).

Transtornos neurológicos (edema cerebral por parásitos o neoplasias).

Transtornos renales (nefropatías).

Transtornos vasculares de la colágena.

Contraindicaciones




Los efectos catabólicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de

las mayores limitaciones en la terapéutica a largo plazo. En los niños, estos efectos

reducen el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administración de

hormona del crecimiento (35).

Los GS estimulan una producción excesiva de ácidos y pepsina en el estómago y

facilitan el desarrollo de úlcera péptica. Promueven la absorción de grasa y parecen

antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorción de Calcio (38).

Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS:

a) COMUNES (2,9,13,12,16,17,20,21,22,25,28,32,36,38,42)

- Hipertensión.

-Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario.

-Balance negativo de nitrógeno.

-Obesidad troncal, facies lunar, ganancia de peso.

-Eritema facial, fragilidad dérmica, estrías violáceas, petequias, equimosis.

-Acné.

-Supresión del crecimiento en niños.

-Insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HPA.

-Hiperglicemia, Diabetes Mellitus tipo 2.

-Ateroesclerosis, Dislipidemia.

-Retención de sodio y agua, Hipokalemia.

-Riesgo incrementado de infección, neutrofilia, linfopenia.

- Miopatía.




- Osteoporosis, fracturas por compresión.

- Alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, depresión, apetito incrementado.

Lineamientos de uso de glucocorticoides (12)

Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible.

Las dosis planteadas se refieren a prednisona que se pueden sustituir con dosis

equivalentes de otros corticosteroides (36).

1. Se deben prescribir los GS sólo si son imprescindibles.

2. Tener en cuenta la dosis apropiada.

3. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible.

4. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos;

especialmente en niños y diabéticos.




DEXAMETASONA (2,13,16,20,31)

Glucocorticoide de acción prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que

Hidrocortisona. Carece de actividad mineralocorticoide, no produce retención de

agua y sodio. Inhibe la acumulación de macrófagos y linfocitos en las zonas de

inflamación. Reduce la permeabilidad y dilatación de los capilares inflamados.

Farmacocinética

Ø Biodisponibilidad : 78% +/- 14%

Ø Tiempo de vida media : 3.0 horas +/- 48 minutos

Ø Absorción : buena desde el tracto gastrointestinal. Después de

su administración parenteral, el inicio y la duración varían según el tipo de tejido

en que se administró.

Ø Distribución : moderada, se deposita en músculo, piel, hígado,

intestino y riñón. La unión a proteínas plasmáticas es de 68% +/- 3%.

Ø Metabolismo : hepático.

Ø Excreción : renal principalmente, fecal escasa.

Dosis usual para adultos

Ø Inyección intraarticular, intralesional o en tejidos blandos, de 200mcg (0.2mg) a 6

mg de dexametasona (fosfato), repetidas a intervalos de tres días a tres

semanas, si es necesario.

Ø Intramuscular o intravenoso, de 500mcg (0.5mg) a 9 mg de dexametasona

(fosfato) al día.




Para el edema cerebral

Para el shock anafiláctico

Ø Prescripción usual límite para adultos: Hasta 80 mg al día.

Nota: En niños y adolescentes sometidos a tratamiento crónico con dexametasona

tanto a dosis fisiológica como farmacológicas se puede inhibir del crecimiento. Para

tratamientos a largo plazo se recomienda medicamentos de acción rápida

(Cortisona, Hidrocortisona) o de acción intermedia (Metilprednisolona, Prednisolona,

Prednisona o Triamcinolona).

Indicaciones

Enfermedades inflamatorias no reumáticas.

Asma bronquial.

Enfermedades gastrointestinales (colitis úlcerocrónica).

Padecimientos inflamatorios óseos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).

Reacciones alérgicas (shock anafiláctico, urticaria).

Transplante de órganos.

Transtornos neurológicos (edema cerebral por parásitos o neoplasias).

Transtornos renales (nefropatías).

Transtornos vasculares de la colágena.




Enfermedades neoplásicas.

Tumores quísticos de los tendones y aponeurosis.

Glucocorticoides y su papel en la inflamación postextracción de

terceras molares. (5,10)

El tratamiento de los pacientes con inflamación postextracción de terceras molares

inferiores incluye dos objetivos principales:

En primer lugar, el alivio del dolor que con frecuencia constituye el síntoma de

presentación y la principal queja contínua del paciente.

En segundo lugar, la disminución o en teoría, la suspensión del proceso lesivo

tisular.

El uso de fármacos más medidas locales ofrecen buenas alternativas a los

pacientes sometidos a cirugías de terceras molares inferiores.

Los AINES tienen propiedades análgésicas, antiinflamatorias, por lo cual son

apropiados para el tratamiento cuadros inflamatorios agudos postextracción de

terceras molares inferiores(5,10).

Los Glucocorticoides también presentan potentes efectos antiinflamatorios(13),

que desafortunadamente por la toxicidad relacionada con la terapeútica

corticosteroide de mayor tiempo y falta de conocimiento por parte de muchos

Odontólogos evitan su uso por temor a sus efectos secundarios; cuando empleados

por un menor tiempo y a dosis correctas brindan un buen control de la inflamación

postextracción de terceras molares inferiores al promover la liberación de

lipomodulina, inhibición de la citocinas (interleuquinas IL-1á, IL-1â, IL-1ä, IL-1ã e IL-




6) inhibir la acción de la fosfolipasa C y A2, inhibición selectiva de la ciclooxigena 2 y

evitando la liberación de Oxido Nítrico .

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Dexametasona

Fármaco corticoide, de origen sintético, con actividad antiinflamatoria potente de

acción prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que su congénere

Hidrocortisona. Es empleado para la prevención y la reducción de la inflamación(13).

Edema

Exceso de fluido o líquido extravascular de carácter inflamatorio ocasionado por el

aumento de la permeabilidad capilar de los vasos más pequeños ante una lesión por

agentes químicos, mecánicos, o físicos. El exudado se caracteriza por presentar

una elevada concentración de proteínas en el tejido intersticial(41).

Trismus

Espasmo tónico prolongado de los músculos masticadores adyacentes a la zona de

la extracción de las terceras molares inferiores que limita la apertura bucal y la

amplitud de los movimientos. La causa se debe a distensiones musculares intensas

o traumatismos en un área adyacente al músculo (Jeffrey P. Okeson, 1995; Arturo

Manns1998).




Dolor

Constante que acompaña a la mayoría de procedimientos quirúrgicos. Es una

experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño, real o potencial,

a los tejidos (Fields HL,1998;Cohen ML,1998). La Organización Mundial de la salud,

le ha referido como el quinto sígno vital, por la carga que impone su presencia y su

persistencia.

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.4.1 Definición y delimitación

La reacción postoperatoria a la extracción de terceras molares inferiores es muy

variable, presentándose en mayor o menor medida dolor, inflamación de los tejidos

circundantes al lecho quirúrgico y trismus, incluso algunos investigadores han

evidenciado aumento de temperatura en décimas durante varios días.

Las molestias postoperatorias se pueden deber a múltiples causas, un mayor

despegamiento mucoperióstico, una ostectomía muy amplia, una técnica quirúrgica

inadecuada y traumática, un tratamiento farmacológico previo insuficiente y otras

causas que darán como resultado un postoperatorio más tormentoso a las personas

postextracción de terceras molares inferiores.

Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y

submaxilar, esta inflamación aumenta durante las primeras 24 - 72 horas del

postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se

aplique una bolsa de hielo, durante las 6 a 8 horas siguientes a la intervención, y a




intervalos de 20 a 30 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura de la boca y

altera la deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el espasmo de los

músculos masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgicos.

Algunos autores y clínicos aconsejan la aplicación de monodosis de corticoides

intramuscular o inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de

finalizada la extracción. Parece que esto controla mejor el edema, el trismo y el

dolor postoperatorio, pero no existen estudios clínicos que así lo demuestren. Los

relajantes musculares no son eficaces en estos cuadros. A medida que el dolor y la

inflamación ceden irá disminuyendo el trismo.

2.4.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿ Los glucocorticoides aplicados pre y postextracción de terceras molares inferiores

producirá menor inflamación postoperatorio que otras formas de administración

terapeúticas?

2.4.3 JUSTIFICACIÓN:

• Empleo con poca frecuencia los corticosteroides en Odontología en nuestro país

• No existe un consenso de cual debería ser la mejor forma de administración de

los corticoides en cirugías orales, por cuánto tiempo debería administrarse el

corticoide, cuál debería ser la vía de elección si la vía parenteral o vía parenteral

más la vía oral, y que dosis de corticoide va provocar un menor proceso

inflamatorio.




• El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la vía de administración que provoquen

una menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo

una incógnita pues aún se necesita de mayor investigación.

• El empleo de glucocorticoides beneficiará directamente a los pacientes con un

postoperatorio con menos complicaciones, por ser los glucocorticoides potentes

antiinflamatorios.

• La investigación busca fomentar el desarrollo de la investigación sobre

glucocorticoides en odontología en diferentes actos quirúrgicos, tales como

apicectomías, extracción de caninos retenidos, extirpación de quistes, etc.

• No existen trabajos al respecto, en nuestro país.

2.4.5 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar si la dexametasona aplicada pre y postextracción de

terceras molares inferiores esta relacionado con menores sígnos

de inflamación que otras formas de administración terapeúticas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes de

la extracción de terceras molares inferiores.




2. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada después

de la extracción de terceras molares inferiores.

3. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes y

después de la extracción de terceras molares inferiores.

4. Comparar los resultados con el grupo control y establecer diferencias

2.5 HIPÓTESIS

HIPÓTESIS GENERAL

“La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de

terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la

inflamación postextracción que la Dexametasona administrada antes o

después solamente, en dosis similares”.

HIPOTESIS ALTERNAS

• “La Dexametasona administrada antes de la extracción de terceras molares

inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamación postquirúrgica

frente a los pacientes en los que no se emplean”.




• “La Dexametasona administrada posteriormente a la extracción de terceras

molares inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamación

postquirúrgica frente a los pacientes en los que no se emplean”.

• “La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de

terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la

inflamación postquirúrgica frente a los pacientes en los que no se emplean”.

HIPÓTESIS NULA:

“La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de

terceras molares inferiores impactadas no disminuyen en mayor grado la

inflamación postextracción que la Dexametasona administrada antes o

después solamente, en dosis similares”.




2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE : Uso de AIES* como antiinflamatorio

en

cirugía de terceras molares inferiores

VARIABLE DEPENDIENTE : Proceso inflamatorio postquirúrgico

VARIABLE INTERVINIENTE : Técnica quirúrgica

* AIES : Antiinflamatorios Esteroideos

Uso de AIES como antiinflamatorio en cirugías de terceras molares inferiores

ANTES

4mg

Administración intramuscular en el

glúteo de Dexametasona antes de la extracción de

terceras molares inferiores.

VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLE

DEFINICIÓN

DIMENSIÓN

INDICADOR

ESCALA

AIES administrados por vía parenteral sistémica o local en cirugías de terceras molares inferiores.

DESPUÉS ANTES Y DESPUÉS

Administración intramuscular en el

masetero de Dexametasona

terminada la cirugía de terceras molares

inferiores.

Administración intramuscular en el glúteo de Dexametasona antes y

administración intramuscular en el masetero terminada la

extracción de terceras molares inferiores.

4mg

8 mg

Inflamación.

Aumento de dimensión de la intersección de los puntos anatómicos: Tragus – Pogonion de tejidos blandos Gonion - Ángulo externo del ojo

a = 0 normal

0.01mm � a � 0.7mm

VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLE

DEFINICIÓN

DIMENSIÓN

INDICADOR

Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una lesión por agentes químicos, físicos o mecánicos. Sus sígnos cardinales son: Calor, dolor, tumefacción, rubor acompañado en ocasiones con impotencia funcional.

Edema Trismus Dolor

Apertura bucal

Intensidad

10 mm � 50 mm

EVA

(O – 10) ESCALA

VARIABLE INTERVINIENTE

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSION INDICADOR ESCALA

Acto quirúrgico

Conjunto de procedimientos necesarios para la extracción de las terceras molares inferiores.

Tipo de técnica quirúrgica

Procedimientos quirúrgicos

Incición colgajo Osteotomía Ostectomía Odontosección Extracción Curetaje y sutura




III. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación es un estudio de tipo:

• EXPERIMENTAL, ya que se evaluó la variación del edema, trismus y dolor entre

tres grupos de estudio y un grupo control.

• PROSPECTIVO y LONGITUDINAL, ya que la información se registró a través de

un determinado tiempo y conforme sucedían los hechos.

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO

El universo del presente trabajo de investigación fueron los pacientes que

acudieron al servicio de Cirugía Oral del departamento de Estomatología del Centro

Médico Naval, de la Marina de Guerra del Perú.

3.2.2 MUESTRA

Se seleccionó una muestra de los pacientes que acudieron al servicio de cirugía

oral y cumplieron con los criterios de inclusión de elementos muestrales para la

investigación, los cuales conformaron los grupos de estudio.




3.2.3 TIPO DE MUESTREO

El tipo de muestreo fue no probabilístico intencional ya que se requirió verificar si el

paciente cumplía con los criterios de inclusión.

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS ELEMENTOS MUESTRALES

• Los pacientes debieron tener diagnóstico de tercera molar inferior impactada.

• Los pacientes debían tener fecha de programación para sala de operaciones en

el servicio de cirugía oral del departamento de Estomatología Del Centro

Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú.

• El estudio se realizó en pacientes cuyas edades fluctuaron entre 18 a 40 años.

• Los sujetos para el estudio no debían recibir por vía parenteral ni enteral

Glucocorticoides o AINES (antiinflamatorios no esteroideos) por lo menos una

semana antes de la cirugía.

• Los pacientes con desorden sistémico (diabetes o hipertensión) fueron incluidos

en la investigación siempre que no presentasen las dos enfermedades al mismo

tiempo y tuvieron el control respectivo por su médico especialista.

• Pacientes quienes desearan extraerse dos terceras molares; una inferior y

superior de un hemilado en un mismo acto quirúrgico.

• Aceptación por el paciente de su participación voluntaria a través de una ficha de

normas adoptadas y adaptadas por el Comité de Ética del Centro Médico Naval

de la Marina de Guerra del Perú.




3.2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS ELEMENTOS MUESTRALES

• Los pacientes alérgicos a los fármacos empleados, Dexametasona, Clonixinato

de Lisina y cefalexina.

• Pacientes con diagnóstico de úlcera péptica.

• Pacientes con transtornos hematológicos (anticoagulados)

• Pacientes con enfermedades transmisibles; TBC, SIDA

• Pacientes embarazadas.

• Pacientes con enfermedades gastrointestinales (gastritis) durante el último año.

3.2.6 UNIDAD DE MUESTRA

La unidad de muestra estuvo conformada por los pacientes que acudieron al

servicio de Cirugía Oral del departamento de Estomatología con terceras molares

impactadas y que cumplieron los criterios de inclusión.

3.2.7 UNIDAD DE ANÁLISIS

Fueron las mediciones que se realizaron para cada variables:

EDEMA Medición, con calibrador, del ancho de la cara de acuerdo

a la intersección de los puntos anatómicos.

TRISMUS Medición de la apertura bucal máxima.

DOLOR Medición según la EVA (Escala Visual Análoga)




3.3 RECURSOS NECESARIOS

3.3.1 RECURSOS HUMANOS (figura 2 a 3)

• Odontólogo asesor.

• Odontólogos que laboran en el servicio de Cirugía Oral del Departamento

de Estomatología del Centro Médico Naval de la marina de Guerra del

Perú.

• Personal de apoyo, asistentas dentales que laboran en el servicio de

cirugía Oral del Departamento de Estomatología del Centro Médico Naval.

• Muestra de 28 pacientes (grupos de estudio y control).

3.3.2 RECURSOS FÍSICOS (figura 1)

• SERVICIO DE CIRUGÍA ORAL DEL DEPARTAMENTO DE

ESTOMATOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NAVAL, donde se realizó el

examen clínico, la administración de la Dexametasona y la medición del

edema, trismus y dolor en los pacientes postextracción de terceras

molares inferiores.

3.3.3 MATERIALES Y EQUIPOS (figura 4 a 12)

Materiales e instrumental

Equipo odontológico

• Unidad dental completa

• Esterilizadoras

• Equipo de aspiración

• Negatoscopio




Figura 1.- Sala de Operaciones del departamento de Cirugía Oral

y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de

Guerra del Perú.




Figura 2.- El autor de la presente investigación en Sala de

Operaciones del departamento de Cirugía Oral y

Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de

Guerra del Perú.

Figura 3.- El autor de la presente investigación y personal que labora

en Sala de Operaciones del departamento de Cirugía Oral

y Máxilofacial del Centro Médico Naval.




Figura 4.- Equipo de esterilización empleado en sala de

Operaciones del departamento de Cirugía Oral y

Máxilofacial del Centro Médico Naval.

Figura 5.- Cama quirúrgica de Sala de Operaciones del departamento

de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval.




Instrumental quirúrgico empleado

• Guantes estériles.

• Mascarillas descartables.

• Espejos bucales planos.

• Cartucho de anestesia local (Lidocaína al 2%) con vasoconstrictor

(adrenalina 1:80 000).

• Agujas estériles largas y cortas descartables.

• Jeringa cárpule.

• Mango y hoja de bisturi Nro 15.

• Legras.

• Elevadores rectos, angulados y pata de cabras (derecho e izquierdo).

• Lima para hueso.

• Alveolótomo.

• Curetas de alveolo.

• Porta agujas.

• Sutura no reabsorvible seda negra 000.

• Riñonera.

• Jeringa de 20cc.




Fármacos a emplearse

- 50 ampollas de 4mg/2ml de Dexametasona (Fosfato*).

*Presentación de la Dexametasona como sal de Fosfato.

Material para la administración de los fármacos

• 40 jeringas descartables de 5 cc de volumen.

• Alcohol al 90%.




Figura 6.- Instrumental y material empleado en la cirugía de terceras

molares inferiores.

Figura 7.-Instrumental y material empleado en la cirugía de terceras molares inferiores (espejo, separadores, mango y hoja de bisturí Nro 15).




Figura 8 y 9.- Instrumental y material utilizado para la aplicación de la

anestesia local (jeringa cárpule, agujas cortas y largas y

cartuchos de anestesia local.

Figura 10.- instrumental empleado en la cirugía de terceras molares

inferiores (porta agujas).




100 pares de guantes descartables.

• 01 tambor .

• Algodón.

• Tacho porta desperdicios.

Equipos para la medición del edema, dolor y trismus

• Calibrador diseñado para la medición de la parte externa de la cara.

• Calibrador Vernier.

• Plumón indeleble.

Material fotográfico

• 01 Cámara fotográfica Olympus.

• 100 Películas fotográficas (kodak ).

Otros

• Papel higiénico.

• Papel toalla.

• archivadorr para almacenamiento de fichas: autorización y de registro

clínico.

• Calculadora.




Figura 11.- Instrumental empleado para la medición de la variación de

los puntos anatómicos de referencia y de la apertura bucal.

Figura 12.-Material empleado (ampollas de 4 mg. de Dexametasona para

la administración intramuscular en el músculo glúteo y

masetero en los grupos de Estudio.




3.4 MÉTODO

3.4.1 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN DE GLUCOCOCORTICOIDES

La administración del Fosfato* de Dexametasona se realizó en los grupos de

estudio excepto en el grupo control (Grupo I) según:

• GRUPO I : 7 pacientes, grupo control.

• GRUPO II : 7 pacientes a quienes se les administró 4 mg de Dexametasona

intramuscular en el glúteo 5 minutos antes de la extracción de la tercera molar

inferior.

• GRUPO III : 7 pacientes a quienes se les administró 4 mg de Dexametasona

intramuscular en el músculo masetero postextracción de la tercera molar inferior.

• GRUPO IV : 7 pacientes a quienes se le administró 4 mg de Dexametasona

intramuscular en el glúteo 5 minutos antes de la extracción y administración

intramuscular de 4 mg de Dexametasona en el masetero postextracción de la

tercera molar inferior.

*la sal Fosfato de Dexametasona se empleo en todos los grupos de Estudio.

Ø Para el control del dolor postquirúrgico en los cuatro grupos se prescribió 125

mg de Clonixinato de Lisina cada 6 horas o condicionado al dolor.

• Como antibioticoterapia, se siguió la medicación estándar del servicio 500 mg de

Cefalexina c/8 horas por 5 días.




Pautas generales

• La administración de la Dexametasona se realizó en los ambientes de sala de

operaciones del servicio de Cirugía Oral del Centro Médico Naval.

• La instrucción sobre la participación de los elementos muestrales en el

proyecto de investigación se realizó de lunes a viernes de las 08:00 horas

hasta las 14:00 horas.

• Tanto la administración de la Dexametasona como los registros clínicos de cada

paciente se realizaron de lunes a sábado en horas de la mañana., de 08.00

horas hasta las 14.00 horas.

• Los registros clínicos de los pacientes fueron realizados en su totalidad por el

investigador, supervisado por el Cirujano Buco Máxilo Facial del servicio de

Cirugía Oral del departamento de Estomatología del Centro Médico Naval de la

Marina de Guerra del Perú.

Método para la administración parenteral de Dexametasona. (figura

13)

La administración intramuscular (IM) de 4mg de Dexametasona se realizó en la

región de los músculos glúteos (mayor, mediano y menor). La técnica a emplearse

fue el Método de la Diagonal. Y siguió el siguiente protocolo:

1. Descubrir apropiadamente la región glútea.

2. Identificar mediante palpación la espina iliaca anterosuperior (EIAS).




3. Trazar una línea imaginaria entre la EIAS y el inicio del surco interglúteo. Dividir

esta línea en tres partes iguales (tercio interior, tercio medio tercio externo ).

4. El punto de aplicación corresponderá al punto de unión del tercio externo con el

tercio medio.

El material empleado consistió:

• Jeringas descartables de 5 cc.

• El calibre de la aguja será de 21 0 22 Gauge.

• El tamaño de la aguja fue de 1 – 1.5 pulgadas.

Método para la administración local de Dexametasona. (figura 14)

• La aplicación local de Dexametasona de 4 mg se realizó en el tercio medio e

inferior de los fascículos superficial y profundo del músculo masetero y áreas

contiguas al lecho quirúrgico de la tercera molar inferior extraída.

• La administración de Dexametasona se realizó intrabucalmente.

El material empleado consistió:

• Jeringas descartables de 5 cc.

• El calibre de la aguja fue de 22 0 24 Gauge.

• El tamaño de la aguja fue de 1 – 1.5 pulgadas.




Figura 13.- Método de la diagonal empleado para la administración

intramuscular de 4 mg. Dexametasona en el músculo

glúteo.




Figura 14.- Método empleado para la administración intramuscular de 4

mg. de Dexametasona en el músculo masetero.




Método para la medición del edema (figura 15 a 17)

Para la medición del edema se se siguió la siguiente secuencia:

a) Trazado superficial de puntos: Tragus ( T )

Gonión ( Go )

Pogonion ( Pog )

Ángulo externo del ojo ( A )

b) Trazado de planos : T – Pog

Go – A

c) Marcado de la intersección de ambos planos.

d) Con el calibrador del edema se midió el ancho existente entre los puntos del

lado derecho e izquierdo de la cara.

e) Anotación en la ficha de resultados.

La medición del edema se realizó el día 1, 2,3 y 7 postextracción de las terceras

molares inferiores.




Figura 15.- Marcado de los puntos de referencia, trazado de planos (A – Go)

(T – Pog) y ubicación de la intersección de dichos planos.

A : Ángulo externo del ojo.

Go : Gonion.

T : Tragus.

Pog : Pogonion.




Figura 16.- Medición de la intersección de los planos (A – Go) (t – Po)

empleando el calibrador en forma de arco diseñado

especialmente para el presente trabajo de investigación.

Figura 17.- Medición empleando el Pie de Rey o Vernier de la

longitud obtenida con el calibrador diseñado para el

presente trabajo de investigación.




Método para la medición de la apertura bucal (figura 18 a 19)

Se midió la distancia interincisal, entre las piezas 1,1 y 4,1 o 2,1 y 3,1.

La medición de los índices de apertura bucal se realizaron los siete días posteriores

a la extracción de las terceras molares inferiores

Método para la medición del dolor

Medición del dolor

Se empleó la escala visual análoga (EVA), la medición se realizó desde el primer

día hasta el séptimo día postextracción de las terceras molares inferiores.

MÁXIMO DOLOR

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

MINIMO DOLOR




Figura 18.- Medición de la apertura bucal empleando el Pie de Rey o

calibrador Vernier.

Figura 19.- Medición de la longitud obtenida con el calibrador en forma

de arco empleando el Pie de Rey




PROGRAMACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE LOS

ELEMENTOS MUESTRALES

La programación de los registros clínicos para los GRUPOS I, II, III Y IV

se realizó de la siguiente manera:

EXAMEN PREVIO AL ACTO QUIRÚRGICO*

• Medición del ancho de la cara por la parte externa del rostro según los puntos

anatómicos.

• Medición de la apertura bucal.

EXAMEN POSTERIOR AL ACTO QUIRÚRGICO

DÍA 1

• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia

• Medición de la apertura.

• Medición del dolor según Escala Visual Análoga.

DÍA 2

• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia



DIA 3

• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia.






Día 4,5,6,

• Medición de la apertura bucal realizada por el paciente. A los pacientes del

grupo Control y a quienes se les administró Dexametasona se les entregó una

ficha de trabajo (*), para que en ella registren la apertura bucal máxima (a cada

paciente se le instruyó como debía realizarse dichas mediciones).

Día 7

• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia.


* Anexo 5

(*) Anexo 6

3.4.2 Procedimiento de recolección de datos

Métodos e instrumentos utilizados en la recolección y presentación de los

datos.

Para el desarrollo de esta investigación se confeccionaron dos fichas: ficha de

registros clínicos para los pacientes y para el operador.

La ficha de registros clínicos para el Investigador consistía:

• Número de ficha

• Datos de filiación: nombre, edad, sexo,

• Evaluación de: Edema, Trismus, Dolor y número de analgésicos consumidos

La ficha de registros clínicos para el Investigador consistía:

• Número de ficha




• Datos de filiación: nombre, edad, sexo,

• Evaluación del: Edema, Trismos y Dolor

Ø El instrumento lo constituyó la ficha de registros clínicos individual, en la cual se

anotaban las mediciones realizadas del: edema, trismus y dolor.

Ø Para el procesamiento de datos, se utilizaron tablas y gráficos para presentar los

resultados obtenidos.




3.4.3 ANÁLISIS DE DATOS

Métodos Estadísticos para el análisis de la información

Para interpretar los resultados de la investigación en función a las características

de las variables, objetivos, e hipótesis, se compararon los resultados obtenidos para

cada grupo (estudio y control) se elaboraron cuadros relacionando todos los

parámetros a estudiar y se realizaron procedimientos estadísticos como medida de

tendencia central: promedio, desviación estándar y para probar la hipótesis análisis

de Varianza ANOVA y TUCKEY (T- Student).

La interpretación de los datos se realizó basándose en los resultados estadísticos

empleando gráficos y tablas.




IV. RESULTADOS 4.1 RESULTADOS

Concluida la ejecución del trabajo de investigación se procedió al análisis de

tendencia central: media y desviación estándar en cada uno de los grupos tanto en

los grupos de Estudio y el grupo Control.

Al final del análisis de tendencia central se muestran tablas comparativas de la

variación del edema, del trismus y del dolor en los días postoperatorios a la

extracción de terceras molares inferiores.

A continuación se detalla cada tabla y gráfico que se realizó en el presente trabajo

de investigación.

(CONSULTAR TABLA 1 – TABLA 20 EN FORMATO

IMPRESO )

BASAL 0 45.51DÍA 1 8.08 37.43DÍA 2 6.37 39.14DÍA 3 4.34 41.14DÍA 4 2.94 42.57DÍA 5 2.22 43.29DÍA 6 1.12 44.39DÍA 7 0.25 45.26

Limitación de la apertura bucal

Apertura bucal MEDIA (cm)

TABLA 21 : Variación de la limitación de la apertura bucal en el grupo deadministración de 4 mg Dexametasona antes y 4 mg de Dexametasonadespués de la cirugía de terceras molares inferiores.

Gráfico 19 : Variación de la limitación de la apertura bucal en el grupo deadministración de 4 mg Dexametasona antes y 4 mg de Dexametasonadespués de la cirugía de terceras molares inferiores.

La tabla 21 y Gráfico 19, muestran las diferentes etapas de la limitación de laapertura bucal. La mayor limitación se presenta el día 1 postoperatoriodisminuyendo gradualmente hacia el séptimo día, que presenta una mediacasi similar a la basal.

* la media es negativa e indica limitación de la apertura bucal. se obtiene restanto lamedia de los días 1 al 7 menos la basal: día 1 (37,43 - 45,51 = - 8,08).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BASAL DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

TIEMPO

ME

DID

A (

cm)

100

Lower Bound Upper Bound

DÍA 1 2.1 1.1 1.2 3.1

DÍA 2 1.7 0.5 1.3 2.2

DÍA 3 1.4 0.5 0.9 1.9

MEDIA (tabletas)

Desv. Stand. Intervalo de confianza al 95%

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3TIEMPO

TA

BL

ET

AS

Gráfico 20 : Consumo de analgésicos en el grupo deadministración de 4 mg antes y 4 mg después de Dexametasonaen cirugia de terceras molares inferiores

TABLA 22 : Consumo de analgésicos en el grupo deadministración de 4 mg antes y 4 mg después de Dexametasonaen cirugia de terceras molares inferiores

La tabla 22 y Gráfico 20, muestran el consumo de analgésicos (en tabletas). En este grupo el consumo de analgésicos va disminuyendo progresivamente desde el primer al tercer día, de medias de 2.1 tabletas a una media de 1.4 tabletas respectivamente.

101

Lower Bound Upper Bound

DÍA 1 3.0 0.9 2.2 3.9

DÍA 2 3.1 0.9 2.3 4.0

DÍA 3 2.8 0.7 2.1 3.4

MEDIA EVA*

Desv. Stand. Intervalo de confianza al 95%

2.6

2.7

2.8

2.9

3.0

3.1

3.2

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3

TIEMPO

DO

LO

R

TABLA 23 : Valoración del dolor en el grupo de administración de 4mgantes y 4 mg después de Dexametasona en cirugia de terceras molaresinferiores.

Gráfico 21 : Valoración del dolor en el grupo de administración de 4mgantes y 4 mg después de Dexametasona en cirugia de terceras molaresinferiores.

La tabla 23 y gráfico 21, muestran la variación del dolor según la escalavisual análoga (EVA). El dolor aumenta desde el primer día desde unamedia de 3.0 hasta una media de 3.1 el segundo día, que disminuyefinalmente al tercer día hasta una media de 2.7 según la EVA.

(*) Según la Escala visual Análoga

102

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

DÍA 1 0.3 0.31 0.22 0.35DÍA 2 0.64 0.47 0.35 0.32DÍA 3 0.6 0.37 0.3 0.08DÍA 7 0.24 0.24 0.03 0.03

GRUPO

GRUPO

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 7TIEMPO

ME

DID

A (c

m)

CONTROL (cm)PRE QX*1 (cm)POST QX*2 (cm)PRE Y POSTQX*3 (cm)

Tabla 24 : Cuadro comparativo de la distancia de los puntos bilaterales de la caraentre los grupos Control y los grupos de Estudio a través del tiempo.

Tabla 25 : Cuadro comparativo del edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio.

Gráfico 22 : Aumento del edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio a través del tiempo.

la tabla 24 y 25 y el gráfico 22, muestran el aumento las distancias de los puntosbilaterales de la cara entre el grupo Control y los grupos de Estudio. El grupo Controlpresentó mayor edema con respecto a los demás grupos de Estudio que recibierondexametasona.

(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.

103

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3 (cm)

BASAL 50.64 46.76 40.91 45.51

DÍA 1 26.10 26.43 25.71 37.43

DÍA 2 26.31 27.14 25.86 39.14

DÍA 3 29.00 30.00 29.86 41.14

DÍA 4 32.81 32.86 32.29 42.57

DÍA 5 37.50 35.64 34.29 43.29

DÍA 6 41.21 37.40 35.71 44.39

DÍA 7 44.57 40.17 38.14 45.26

GRUPO

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00


TIEMPO

ME

DID

A (c

m)

CONTROL (cm)PRE QX*1 (cm)POST QX*2 (cm)

PRE Y POST QX*3 (cm)

Tabla 26 : Cuadro comparativo de la apertura bucal entre las medias del grupo Control y los grupos de Estudio

Gráfico 23 : Variación de la apertura bucal entre el grupo grupo Control ylos grupos de Estudio postextracción de terceras molares inferiores.

la Tabla 26 y Gráfico 23, muestran la variación de la apertura bucal. Delprimer al séptimo día se aprecia que los pacientes que recibieron 4 mg deDexametasona intramuscular antes de la cirugía y 4 mg de Dexametasona enel masetero terminada la cirugía, presentó una mayor apertura bucal encomparación a los demás grupos que recibieron Dexametasona y el grupoControl.


104

CONTROL* (cm)

PRE QX* (cm)

POST QX* (cm)

PRE Y POST QX* (cm)

BASAL 0 0 0 0DÍA 1 24.54 20.33 15.2 8.08DÍA 2 28.33 19.62 15.5 6.37DÍA 3 25.64 16.76 11.05 4.34DÍA 4 21.83 13.9 8.62 2.94DÍA 5 13.14 11.12 6.62 2.22DÍA 6 9.43 9.36 5.2 1.12DÍA 7 6.07 6.59 2.77 0.25

TABLA 27 : Cuadro comparativo de la limitación de la apertura bucal entre elgrupo control y los grupos de Estudio.

Gráfico 24 : Variación de la limitación de la apertura bucal entre los gruposde estudio y el grupo Control postextracción de terceras molares inferiores.

La tabla 27 y gráfico 24, muestran las diferentes etapas de la limitación dela apertura bucal durante una semana. La mayor limitación lo presenta elgrupo Control seguido por el grupo Pre, grupo Post y grupo Pre Y Post.

* Los promedios son valores negativos e indican limitación de la apertura bucal.

0

5

10

15

20

25

30


TIEMPO

LIM

ITA

CIO

N D

E L

A A

PE

RTU

RA

BU

CA

L CONTROL*

(cm)

PRE QX*

(cm)

POST QX*

(cm)

PRE Y POST

QX* (cm)

105

CONTROL PRE QX*1 POST QX*2 PRE Y POST QX*3

día 1 2.9 2.3 2.4 2.1

día 2 2.7 2.4 1.9 1.7

día 3 2.6 1.7 1.6 1.4

GRUPO

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

día 1 día 2 día 3TIEMPO

NR

O T

AB

LE

TA

S

CONTROL

PRE QX*1

POST QX*2

PRE Y POSTQX*3

TABLA 28 : Cuadro comparativo de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio

Gráfico 25 : Variación de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio

La tabla 28 y Gráfico 25, muestran que los grupos que recibierondexametasona ingirieron menor cantidad de análgésicos con respecto algrupo Control durante el primer y tercer día postextracción de tercerasmolares inferiores.


106

CONTROL PRE QX*1 POST QX*2 PRE Y POST QX*3

DÍA 1 3.8 3.5 3.1 3.0

DÍA 2 4.0 3.2 3.7 3.1

DÍA 3 4.0 3.6 2.6 2.8

GRUPO

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3

TIEMPO

DO

LOR

(E

VA

)

CONTROL

PRE QX*1

POST QX*2

PRE Y POST QX*3

TABLA 29 : Cuadro comparativo del dolor según la Escala VisualAnáloga (EVA) por el grupo Control y los grupos de Estudio

Gráfico 26: Comparación del dolor según la EVA del grupo Control y los grupos de Estudio

La tabla 29 y Gráfico 26, muestran que el incremento del dolor es menoren los grupos que recibieron dexametasona frente al grupo controldesde el primer al tercer día postextracción de terceras molaresinferiores.


107

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3 (cm)

BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41

DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76

DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73

DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49

DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44

EDEMA COMPARACIÓN F

DÍA 1 Between Groups 5.58987



DÍA 7 Between Groups 8.13678 0.00065

PRUEBAS ESTADÍSTICAS PARA DETERMINAR SIGNIFICANCIA

ENTRE LOS GRUPOS DE ESTUDIO Y CONTROL

4.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

0.00497

0.00732

0.00077

Sigificancia.

GRUPO

Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución deledema comparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio es significativo enel primer, segundo, tercer, y séptimo día con p < 0.05

Tabla 2 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio

Tabla 1 : Cuadro comparativo de edema entre las medias de los grupos Control y los grupos de Estudio


108

Variable DependienteEDEMA Lower Bound Upper Bound

Pre Control 0.00260 -2.82 -0.53Post Control 0.29061 -1.82 0.38

Pre y post Control 0.11093 -2.04 0.16Post Pre 0.12613 -0.19 2.09

Pre y post Pre 0.31159 -0.41 1.87Pre y post Post 0.94438 -1.32 0.88


Pre y post Control 0.05044 -2.62 0.00Post Pre 0.26840 -0.44 2.28



Pre y post Control 0.00696 -2.66 -0.36Post Pre 0.11971 -0.18 2.12



Pre y post Control 0.01167 -2.16 -0.23Post Pre 0.11240 -0.14 1.79


The mean difference is significant at the .05 level.

DIA 7

DIA 3

DÍA 2

Tuckey

95% Confidence IntervalGRUPO Sig.

DÍA 1

Mediante la prueba de TUCKEY se determinó que existe diferencia signíficativaen la disminución del edema el primer y segundo día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes de la cirugía y el grupo Control,con p<0.00259 y p< 0.00522 menores a p< 0.05 respectivamente.El tercer y séptimo día existió diferencias significativas entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes y 4 mg después de la cirugíafrente al grupo Control (p < 0.05).

Tabla 3 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio

109

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44

VARIABLE DEPENDIENTE COMPARACIÓN

EDEMA Entre Grupos

Pre Control 0.00046

Post Control 0.14578

Pre y Post Control 0.01746

Post Pre 0.08464

Pre y Post Pre 0.45540

Pre y Post Post 0.74590

GRUPO

Sigificancia.

0.00078

Variable Dependiente EDEMA

GRUPOSSignificancia

Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución del edemacomparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio es significativo con p < 0.05.

Mediante la prueba de TUCKEY se determinó que:Existe diferencia signíficativa en ladisminución del edema entre el grupo de administración de 4 mg de dexametasona antes dela cirugía y el grupo Control, con p<0,05.Existe diferencia significativa entre el grupo de administración de 4 mg de Dexametasonaantes y 4 mg de dexametasona después de la cirugía frente al grupo Control (p < 0.05).


Tabla 1 : Cuadro comparativo de edema entre las medias de los grupos Control y los grupos de Estudio

Tabla 4 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio

Tabla 5 : Prueba de TUCKEY para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio

110

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

BASAL 50.64 46.76 40.91 45.51

DÍA 1 26.10 26.43 25.71 37.43

DÍA 2 26.31 27.14 25.86 39.14

DÍA 3 29.00 30.00 29.86 41.14

DÍA 4 32.81 32.86 32.29 42.57

DÍA 5 37.50 35.64 34.29 43.29

DÍA 6 41.21 37.40 35.71 44.39

DÍA 7 44.57 40.17 38.14 45.26

TRISMUS COMPARACIÓN F








0.04079

0.10358

0.10178

0.16157

Sig.

0.03049

0.00812

0.01284

GRUPO

Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución de laapertura bucal comparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio essignificativo en el primer, segundo, tercer y cuarto día con p < 0.05

Tabla 7 : Prueba de ANOVA para comparar la limitación de la apertura bucal entre el grupo Control y los grupos de Estudio

Tabla 6 : Cuadro comparativo de la limitación de la apertura bucal entre grupo Control y los grupos de Estudio


111

Variable Dependiente

TRISMUS Lower Bound Upper Bound

Pre Control 0.99984 -11.50 12.15Post Control 0.99973 -12.21 11.44Post Pre 0.99831 -12.54 11.11

Pre y post Basal 0.06379 -0.50 23.15Pre y post Pre 0.07470 -0.82 22.82Pre y post Post 0.05281 -0.11 23.54


Pre y post Control 0.02023 1.65 24.00Pre y post Pre 0.03208 0.83 23.17Pre y post Post 0.01560 2.11 24.46


Pre y post Control 0.02199 1.44 22.84Pre y post Pre 0.03908 0.44 21.84Pre y post Post 0.03606 0.59 21.99


Pre y post Control 0.08703 -1.05 20.56Pre y post Pre 0.08895 -1.09 20.52Pre y post Post 0.06612 -0.52 21.09







95% Confidence IntervalSig.GRUPO

DIA 1

DIA 7

DIA 4

DIA 2

DIA 3

DIA 5

DIA 6

Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferencia significativa entre:- El grupo Pre y Post frente al Control- El grupo Pre y Post frente al grupo Pre - El grupo Pre y Post frente al grupo Post durante el segundo y tercer día con p<0.05.

Tabla 8 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon de la la apertura bucal entre el Grupo Control y los Grupos de Estudio.

112

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

día 1 2.9 2.3 2.4 2.1

día 2 2.7 2.4 1.9 1.7

día 3 2.6 1.7 1.6 1.4

COMPARACIÓN F Sig.

Between Groups 0.565106098 0.643294573

Between Groups 0.917451016 0.447322965

Between Groups 3.851554835 0.023473315

D1DO

D2DO

D3DO

DOLOR

GRUPO

Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que ladisminución del consumo de analgésicos post cirugía de tercerasmolares inferiores es significativo entre los grupos Control y los grupos de Estudio solamente en el tercer día con p < 0.05.

Tabla 10 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon delconsumo de analgésicos entre el grupo Control y los grupos deEstudio

Tabla 9 : Cuadro comparativo de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio


113

Variable Dependiente 95% Confidence Interval

DOLOR Lower Bound Upper Bound

Pre Control 0.97863 -2.08735 1.56449

Post Control 0.75847 -2.47878 1.17306

Post Pre 0.93371 -2.21735 1.43449

Pre y post Control 0.66411 -2.58592 1.06592

Pre y post Pre 0.87438 -2.32449 1.32735

Pre y post Post 0.99845 -1.93306 1.71878

Pre Control 0.5524767 -2.413179096 0.841750524

Post Control 0.96985084 -1.890321953 1.364607667

Post Pre 0.81194766 -1.104607667 2.150321953


Pre y post Pre 0.99997632 -1.651750524 1.603179096

Pre y post Post 0.79053465 -2.174607667 1.080321953

Pre Control 0.84528525 -1.676116757 0.913259614

Post Control 0.04878002 -2.842545562 -0.006025866

Post Pre 0.20351273 -2.461116991 0.375402705


Pre y post Pre 0.28287232 -2.151831042 0.437545328

Pre y post Post 0.98312372 -1.232545562 1.603974134


DÍA 3

Grupo

Tuckey

DÍA 1

DÍA 2

Sig.

Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferencia significativaen la disminución del consumo de anlagésicos el tercer día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona post cirugía frente al GrupoControl ( p<0.05).

Tabla 11 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon del consumo de analgésicos entre el grupo Control y los grupos de Estudio

114

CONTROL (cm)

PRE QX*1

(cm)POST QX*2

(cm)PRE Y POST QX*3

(cm)

DÍA 1 3.8 3.5 3.1 3.0

DÍA 2 4.0 3.2 3.7 3.1

DÍA 3 4.0 3.6 2.6 2.8

COMPARACIÓN F Sig.

Between Groups 0.84848 0.48102



# Tabletas

Día 1

Día 2

Día 3

GRUPO

Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que ladisminución dolor post cirugía de terceras molares inferiores essignificativo entre los grupos Control y los grupos de Estudio elsegundo y el tercer día con p<0.05.

TABLA 12 : Cuadro comparativo del dolor según la EVA post cirugíade terceras molares inferiores entre el Control y los grupos deEstudio

Tabla 13 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon del dolor post cirugía de terceras molares inferiores entre el Control y los grupos de Estudio.


115

Variable Dependiente 95% Confidence Interval

# TABLETAS Lower Bound Upper Bound

Pre Control 0.62908 -1.87848 0.73562

Post Control 0.80256 -1.73562 0.87848

Post Pre 0.99023 -1.16420 1.44991

Pre y post control 0.44875 -2.02134 0.59277

Pre y post Pre 0.99023 -1.44991 1.16420

Pre y post Post 0.93011 -1.59277 1.02134

Pre Control 0.86513 -1.30325 0.73183

Post Control 0.12059 -1.87468 0.16040

Post Pre 0.42531 -1.58897 0.44611


Pre y post Pre 0.23995 -1.73183 0.30325

Pre y post Post 0.97980 -1.16040 0.87468

Pre Control 0.11243 -1.86071 0.14643

Post Control 0.09604 -2.07078 0.12793

Post Pre 0.99138 -1.21364 0.98507

Pre y post Control 0.02174 -2.14643 -0.13929

Pre y post Pre 0.85794 -1.28928 0.71785

Pre y post Post 0.97215 -1.27078 0.92793


TUCKEY

DÍA 3

GRUPO

DIA 1

DÍA 2

Sig.

Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferenciasignificativa en la disminución del dolor el tercer día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes y 4 mg después de lacirugía frente al Grupo Control (p<0.05).

Tabla 14 : Prueba de Tuckey para comparar la disminucíon dolor postcirugíade terceras molares inferiores entre el grupo control y los grupos de estudio.

116




V. DISCUSIÓN

V. DISCUSIÓN

La extracción de terceras molares es considerado como una de los aspectos

rutinarios en Cirugía Bucomaxilo Facial. Los pacientes quienes son sometidos a la

extracción quirúrgica de las terceras molares inferiores desarrollan, con frecuencia,

posterior al acto quirúrgico edema, dolor y limitación de la apertura bucal que

afectan su vida diaria en días posteriores al acto quirúrgico.

Los glucocorticoides se usan ampliamente en medicina y escasamente en

odontología desde el siglo pasado por sus potentes efectos antiinflamatorias,

investigaciones refieren actualmente que inhiben la inflamación por inhibición

selectiva de la COX2 además de inhibir la inflamación temprana y tardía.

Uno de los aspectos por el que se emplee con poca frecuencia los corticosteroides

en Odontología en nuestro país tal vez sea el desconocimiento de sus propiedades o

temor por la mayor parte de profesionales a sus efectos secundarios que puedan

provocar con su mal uso. Con un empleo adecuado, lineamientos en su empleo

sobre los corticosteroides y sus dosis terapéuticas respectivas de estos fármacos

van a proporcionar efectos antiinflamatorios que van a redundar a favor del paciente

y en una favorable evolución post quirúrgica con menor respuesta inflamatoria. Estos

fármacos pueden emplearse también en distintos tipos de cirugía Oral y




Maxilofacial como apicectomías, cirugías ortognáticas, extracción de caninos

retenidos, etc, teniendo siempre en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de

estos fármacos.

Algunas investigaciones sobre los corticosteroides han evidenciado que su empleo

antes y después de la cirugía en pacientes sometidos a extracciones dentales han

controlado mejor el cuadro inflamatorio postquirúrgico frente a los pacientes en

quienes no se empleo los corticosteroides (14,18, 30).

Otros investigadores empleando corticosteroides, Metilprednisolona, por vía

parenteral administrados en días posteriores a la extracción de terceras molares

inferiores hallaron una menor respuesta anttinflamatoria, trismus y dolor en la zona

operatoria en días posteriores a la extracción(11,15).

Respecto a que si se empleaban una mayor dosis de corticosteroides con respecto

a su dosis habitual los investigadores determinaron que no es necesario emplear

dosis mayores pues Yakup Üstün y col. empleando dos dosis de Metilprednisolona

de 1.5 mg/Kg y 3 mg/Kg por vía endovenosa determinaron que a mayor dosis

(3mg por Kg de peso) no necesariamente se relacionó con un mayor efecto

antiinflamatorio. Estudios previos por Esen et al reportaron que una simple dosis de

125 mg de succinato sódico de Metilprednisolona IV después de la cirugía significó

una mayor reducción de la inflamación, trismus y dolor en el área adyacente del

lecho quirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía de terceras molares inferiores.

De los estudios realizados por los diferentes investigadores quienes recomiendan

que se debe emplear los glucocorticoides antes de la cirugía, después de la cirugía

y antes e inmediatamente terminada la cirugía de terceras molares inferiores no




existe un consenso de cual debería ser la mejor forma de administración, por cuánto

tiempo debería administrarse el corticoide, cuál debería ser la vía de elección si vía

parenteral o vía parenteral más la vía oral, o que dosis de corticoide va provocar un

menor proceso inflamatorio.

En la actualidad los investigadores (11,14,18,30) y clínicos quienes administraron

corticosteroides antes de la extracción de las terceras molares inferiores sostienen

que esta forma de administración se relaciona con menores efectos inflamatorios,

trismus y dolor post operatorio. Otros autores quienes han realizado investigaciones

con la administración de los corticosteroides por vía parenteral inmediatamente

terminada la cirugía solamente y en algunos casos corticosteroides por vía enteral

en días posteriores al acto quirúrgico también han observado que la respuesta

inflamatoria, trismus y dolor post operatorio es menor con respecto a aquellos

pacientes en quienes no se emplean los corticoides. Investigadores y clínicos

empleando corticosteroides por vía parenteral antes y aplicación local (músculo

masetero) después de la extracción de las terceras molares inferiores han reportado

también menor signos de inflamación y menor tiempo de recuperación postcirugía.

Hasta la fecha aún existe controversia sobre cual debería ser la mejor forma de

administración de estos fármacos si antes de la cirugía o después de la cirugía de

terceras molares inferiores. Los investigadores quienes emplearon corticoides antes

de la cirugía de terceras molares inferiores señalan que estos fármacos inhiben la

inflamación temprana por inhibición o atenuación de los mediadores de la




inflamación y estabilizando las membranas celulares, manifestándose clínicamente

con una menor inflamación y por ende menor dolor y limitación de la apertura bucal.

Los investigadores quienes

sostienen que los corticosteroides deben emplearse posterior a la cirugía de

terceras molares inferiores explican que con esta forma de administración los

corticoides inhiben selectivamente la ciclooxigenasa patológica o inducida COX 2

(enzima que provoca el cuadro inflamatorio).

Algunos clínicos manifiestan también que en su larga experiencia del empleo de

corticosteroides por vía parenteral en los pacientes antes y después de la cirugía de

terceras molares inferiores observaron un menor proceso inflamatorio, trismus y

dolor en la zona operatoria frente a los pacientes en que no se emplearon los

corticosteroides que se basa en una combinación de las razones previamente

explicadas para cada forma de administración de los glucocorticoides; antes y

después.

El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la vía de administración que provoquen una

menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo una

incógnita pues aún se necesita de mayor investigación respecto al tema, no solo en

el empleo de estos fármacos en las cirugías de terceras molares inferiores sino

también en diversos tipos de cirugías odontológicas.

Los resultados obtenidos en el presente estudio son compatibles con los resultados

de otras investigaciones ya que existe diferencia significativa en la disminución del

edema, trismus y dolor de algunos grupos de estudio frente al grupo control.




La disminución del edema que se determinó en el grupo de estudio de

administración parenteral de 4 mg de Dexametasona 5 minutos antes de la cirugía

de terceras molares inferiores frente al grupo control es similar al que obtuvieron

otros investigadores como Schultze, Morgan S. et al., quienes emplearon la

asociación de Metilprednisolona de 32 mg 12 horas previa la cirugía y después del

procedimiento ibuprofeno de 400 mg 3 veces al día.

El empleo de Dexametasona de 4 mg después de la cirugía de terceras molares

inferiores produjo una menor respuesta inflamatoria significativa frente al grupo

control solamente en el día 7 postoperatorio y ninguna diferencia significativa en los

días 1,2 y 3 del postoperatorio. La investigación de Hauteville demostró que la

disminución de la inflamación se produjo significativamente durante los días

postoperatorios (15).

En los pacientes en quienes se administró por vía parenteral 4mg de

Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg de Dexametasona en el área del lecho

quirúrgico produjo un menor edema frente al grupo Control durante el segundo,

tercer y séptimo días postoperatorios.

El método para la medición del edema que emplearon los demás investigadores

cosistió en la medición de la zona inflamada con hilos que median ciertos puntos

anatómicos, el método que se determinó para el presente trabajo de investigación

fue definida por el autor y el asesor del trabajo de investigación el cual coincide casi

totalmente al de los investigadores Gabka y Masumara. Se midió con un

Instrumento metálico en forma de arco que media los puntos de intersección de los




planos anatómicos Tragus - Mento y Ángulo externo del ojo – Gonion de cada lado

de la cara, el aumento de edema era provocado por el aumento de la dimensión de

la parte externa de la cara de la zona adyacente al lecho quirúrgico. Hay

investigaciones en medicina que cuantifican la inflamación el edema por el empleo

de la Tomografía computarizada o equipo de Imagen de Resonancia Magnética

(IRM) que determinan con mayor precisión el aumento del volumen de los tejidos

blandos. Sin embargo el método empleado por el autor en el presente trabajo es un

método no invasivo y factible para nuestro medio pues proporciona datos

numéricos por aumento del contorno de los tejidos blandos siendo además

económicamente viable.

El aumento del edema máximo que se encontró en el presente trabajo de

investigación tanto en los grupos de estudio y el grupo Control se dio a las 48

horas después de la cirugía siendo el que mayor aumento lo presentó el grupo

Control seguido por los grupos de administración de glucocorticoides previa la

cirugía solamente y el grupo que recibió los corticoides después de la extracción de

las terceras molares inferiores solamente, respectivamente. Sin embargo Peterson,

Milles y Desjardins en sus estudios han reportado que la inflamación se

incrementó a picos máximos en algunos casos al tercer día postoperatorio de la

extracción de las terceras molares inferiores tratados con corticosteroides. Esto

también se encontró en el presente trabajo de investigación en dos casos

(pacientes mujeres) del grupo de administración por vía IM de 4 mg de

Dexametasona antes y 4 mg después de corticosteroides, ya que las pacientes ya




habían sido sometidas a la extracción de terceras molares inferiores unilateral con

anterioridad al trabajo de investigación donde la respuesta inflamatoria fue mayor

pues manifestaron que no recibieron terapia con corticosteroides sino tan solo con

AINES. Las pacientes no presentaron aumento considerable del edema durante el

primer y segundo día postextracción en el presente estudio, por lo cual las pacientes

al ver que no presentaron un mayor cuadro inflamatorio el primer y segundo día no

cumplieron con las pautas postquirúrgicas establecidas por el servicio de Cirugía

Maxilo Facial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú y

comenzaron a realizar sus actividades diarias casi normalmente. El tercer día

postoperatorio la respuesta inflamatoria fue mayor en éstas dos pacientes frente a

los días anteriores. Tal vez esta situación se pueda explicar por el hecho de que la

Dexametasona es un potente antiinflamatorio que evitó una mayor respuesta

inflamatoria por su largo tiempo de vida media tisular pero que con el trajín diario

de las actividades de las pacientes esta respuesta inflamatoria se manifestó

tardíamente. Por lo tanto el empleo de los corticoides más los cuidados

postoperatorios que los pacientes postcirugía de terceras molares inferiores deben

cumplir redundara en un postoperatorio con menor signos y síntomas de edema,

trismus y dolor.

El grupo de administración de 4 mg de Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg

después de la cirugía de terceras molares inferiores fue el que presentó menor

trismus frente a los demás grupos siendo significativo del primer al tercer día

postquirúrgico. El grupo de administración de Dexametasona de 4mg posterior a la




cirugía fue el otro que menor trismus presentó con respecto a los demás grupos

restantes siendo significativo entre el primer y tercer día postoperatorio (15,29 y 39).

El número de tabletas analgésicas consumidas por los pacientes posteriores a la

cirugía de terceras molares inferiores disminuye conforme va pasando el tiempo en

todos los grupos siendo esto significativo entre el grupo de administración de 4 mg

de Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg después de la cirugía con respecto al

grupo Control durante el segundo y tercer día.

El dolor según la Escala Visual Análoga EVA evaluado en los grupos de estudio y el

grupo Control disminuye a medida que el tiempo transcurre después de la extracción

de las terceras molares inferiores, pero esta disminución es significativa solamente

entre el grupo de administración de 4mg de Dexametasona después de la cirugía de

terceras molares inferiores frente al grupo Control en el tercer día postoperatorio

de la cirugía de terceras molares inferiores.




VI. CONCLUSIONES

1. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes y

4 mg intramuscular en el masetero después de la extracción de terceras molares

inferiores no produce un disminución estadísticamente significativa del edema

frente a los pacientes a quienes se les administró Dexametasona antes o

después solamente.


4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras molares

inferiores disminuye el edema en mayor grado en comparación al grupo en que

no se administró la Dexametasona, siendo esta diferencia altamente significativa.

3. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes de

la extracción de terceras molares inferiores produjo una mayor disminución del

edema en comparación al grupo a quienes no se administró Dexametasona,

siendo esta diferencia altamente significativa.



inferiores produjo una menor limitación de la apertura bucal (trismus) en

comparación a los grupos a quienes se les administró Dexametasona antes o

después solamente y el grupo Control. La diferencia es altamente significativa el

segundo y tercer día.




5. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el masetero

terminada la extracción de terceras molares inferiores produjo una mayor

disminución del dolor en comparación a los pacientes a quienes no se les

administró Dexametasona, siendo la diferencia significativa el tercer día post

operatorio.



inferiores provocó un menor consumo de analgésicos en comparación al grupo

control.

7. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el masetero

terminada la extracción de terceras molares inferiores no disminuye el edema en

mayor grado en comparación a los pacientes a quienes se les administró la

Dexametasona intramuscular (antes y después o antes de la extracción de las

terceras molares inferiores) y el grupo control.

8. Ninguna forma de administración de dexametasona: antes, después o la

combinación antes y después es significativamente superior el uno frente al otro

en cuanto a la disminución del edema, trismos y dolor.




VII. RECOMENDACIONES

1. Emplear los glucocorticoides 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo

antes y 4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras

molares inferiores, que producirá un postoperatorio con menor edema, trismus y

dolor.

2. Emplear los glucocorticoides 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo

antes de la extracción de terceras molares inferiores, por producir esta forma de

administración una disminución significativa del edema, trismus y del dolor.

3. El empleo de 4 mg solamente de Dexametasona intramuscular en el masetero

terminada la extracción de terceras molares inferiores debe evitarse en lo posible

porque la disminución del edema y el trismus que produjo no fue significativo

frente a los pacientes que no recibieron Dexametasona.

4. Se recomienda el empleo de la Dexametasona en otros tipos de cirugía

maxilofaciales por provocar estos un postoperatorio con menor inflamación como

apicectomías, extracción de caninos incluidos, extirpación de quistes, etc.

5. Concientizar a los cirujanos bucomaxilofaciales y los odóntologos en general que

el empleo de los glucocorticoides conociendo sus propiedades farmacocinéticas

y farmacodinamicas nos proporcionarán una herramienta útil para un

postoperatorio con menor complicaciones inflamatorias en el postquirúrgico.




6. Investigar otros miembros de los glucocorticoides: Metilprednisolona,

Hidrocortisona, Betametasona, etc. en diversas cirugías odontológicas.

7. Estudiar la variación del edema con métodos más precisos de cuantificación,

por el empleo de Tomografías computarizadas, o imágenes de Resonancia

Magnética (IRM).




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Cl. (Eds). Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Company, 1977.

43. Zeitter deborah L.: “Prophylactic antiboties for third molar surgery a dissentig

opinion”, Journal Oral Maxillofacial Surgery, 53-61, 1995.




ANEXOS

ANEXO 2

Consentimiento para la participación en el Estudio de

Investigación


GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE


AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRACIÓN DE

DEXAMETASONA

Por medio del presente documento acepto la administración gratuita de

Dexametasona de 4 mg/2ml intramuscular como antiinflamatorio 5

minutos previo a la extracción de la tercera molar inferior, teniendo como

beneficio un postoperatorio con menor inflamación y trismus.

FIRMA

Lima ....... de .............. del 2004




ANEXO 3


Investigación


GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE



DEXAMETASONA


Dexametasona de 4 mg/2ml intramuscular como antiinflamatorio 5

minutos previo y 4 mg/2ml de Dexametasona postextracción de la

tercera molar inferior, teniendo como beneficio un postoperatorio con

menor inflamación y trismus.

FIRMA

Lima ....... de .............. del 2004




ANEXO 4


Investigación


GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A

CIRUGPIA DE TERCERAS MOLARES INFERIORES”


DEXAMETASONA


Dexametasona de 4 mg/2ml en el área de la extracción de la tercera

molar inferior inmediatamente terminada la cirugía, teniendo como

beneficio un postoperatorio con menor inflamación y trismus.




FIRMA

Lima ....... de .............. del 2004

ANEXO 5

FICHA DE TRABAJO GRUPO CONTROL Y GRUPOS DE ESTUDIO

Paciente Nro:

NOMBRE :

SEXO :

EDAD :

DOMICILIO :

TELÉFONO :

MEDICIÓN DEL DOLOR

MÁXIMO DOLOR

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

MINIMO DOLOR




EVA : Escala Visual Análoga

NÚMERO DE ANALGÉSICOS QUE INGIRIÓ

ANALGÉSICOS

DÍA 1

DÍA 2

DÍA 3

ANALGÉSICOS Escriba de

1 al 10 cuanto dolor siente

Hora en que ingiere el

analgésico

Escriba de 1 al 10 cuanto

dolor siente


analgésico

Escriba de 1 al 10 cuanto

dolor siente


analgésico Primer

Segundo

Tercer

Cuarto

Quinto

MEDICIÓN DEL EDEMA

BASAL

DIA 1

DÍA 2

DÍA3

MEDICIÓN DE LA APERTURA BUCAL

BASAL

DÍA 1

DÍA 2

DÍA 3

DÍA 4

DÍA 5

DÍA 6

DÍA 7




ANEXO 6

FICHA TE TRABAJO

Grupo Control y Grupos de estudio

Paciente Nro:

NOMBRE :

EDAD :

SEXO :

DOMICILIO :

TELÉFONO :

Fecha de la cirugía :

MEDICIÓN DE APERTURA BUCAL

DÍA 4

DÍA 5

DÍA 6

universidad nacional mayor de san...

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