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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA
Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular
AUTOR
LUIS XAVIER MORALES ITURRALDE
TUTOR
DR. DANNY PAZOS SÁNCHEZ ESP
Guayaquil, junio 2015
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo. Cuyo tema se refiere a:
“Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular.
Facultad piloto de odontología período 2014-2015”.
Presentado por:
Luis Xavier Morales Iturralde
Cédula #0923528558
Dr. Danny Pazos Sánchez Esp.
Tutor Académico y Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, junio 2015
III
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad del autor.
Luís Xavier Morales Iturralde
C.I. 0923528558
IV
AGRADECIMIENTO
A esta hermosa institución como es la Facultad Piloto de Odontología, por
haberme ayudado a crecer como persona, tanto en el ámbito personal como
en lo académico. Aprendí y adquirí conocimientos que me van a servir
durante mi etapa como profesional de la carrera de odontología en este caso
como odontólogo. También a cada una de las autoridades correspondientes
por haberme guiado en algún trámite a realizar en lo académico pero sobre
todo agradezco a cada uno de los docentes desde primero a quinto año, por
su paciencia, por su enseñanza, por transmitir cada uno de sus
conocimientos hacia mí. Por lo cual quedo muy agradecido con cada uno de
ellos porque he aprendido mucho de los conocimientos de ellos y ahora debo
reflejarlos en mi vida como profesional o en cada obstáculo que se me
presente en mi diario vivir.
Luís Morales Iturralde
V
DEDICATORIA
A Dios por guiarme en el sendero correcto de la vida, y a cada día en el
transcurso de mi camino iluminándome en todo lo que realizo en mi diario
vivir. A mis padres Luís Morales Flores y Nancy Iturralde Sánchez por ser un
ejemplo para seguir adelante en el convivir diario y por inculcarme valores
que de una u otra forma me han servido en la vida, gracias por eso y mucho
más. A mis hermanas Arianna Morales y Valeria Morales por estar conmigo
siempre en los buenos y malos momentos por darme consejos que me
motivaron a nunca dejarme vencer por nada, a mis amigos y amigas y a
todas las personas que me incentivaron y me motivaron para seguir adelante
sin importar las barreras que se me presentaron durante estos años y sin
importar lo que sea seguir adelante con el objetivo que me propuse hace 5
años que es la de ser odontólogo el cual está muy cerca.
Luís Morales Iturralde
VI
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
Caratula I
Certificado II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice general VI
Resumen IX
Abstract X
Introducción 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema 4
1.2 Descripción del problema 4
1.3 Formulación del problema 5
1.4 Delimitación del problema 5
1.5 Preguntas de investigación 5
1.6 Objetivos de la investigación 6
1.6.1 Objetivo general 6
1.6.2 Objetivos específicos 6
1.7 Justificación de la investigación 6
1.8 Valoración de la crítica de la investigación 7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes de la investigación 8
2.2 Bases teóricas 12
2.2.1 Que son los tumores 12
2.2.1.1 Principales lesiones tumorales bucales 14
2.2.1.2 Anatomía patológica 16
VII
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.1.3 Tumores de mandíbula y maxilar 18
2.2.2 Clasificación de los tumores maxilares 18
2.2.2.1 Tumores odontogénicos de estirpe epitelial 20
2.2.2.2 Tumores odontogénos de estirpe mesenquimal 22
2.2.2.3 Tumores de estirpe odontogénica múltiple 25
2.2.3 Tumores no Ontogénicos Benignos 28
2.2.3.1 Fibroma y fibroma Osificante 28
2.2.3.2 Reconstrucción de los tumores mandibulares 32
2.2.3.3 Las causas del tumor de mandíbula 34
2.2.3.4 Son asintomáticos los tumores benignos 37
2.2.4 Ameloblastoma 42
2.2.4.1 Clasificación: Clínico-radiográfico 44
2.2.4.2 Cuadro clínico 46
2.2.4.3 Aspectos histológicos 48
2.2.4.4 Consideraciones imagenológicas 52
2.2.4.5 Consideraciones terapéuticas 54
2.2.4.6 Mandibulectomía 61
2.2.4.7 Osteosíntesis y biomateriales 61
2.2.5 Biopsia 64
2.2.5.1 Técnicas de las Biopsias 67
2.2.6 Asepsia y Antisepsia 69
2.2.6.1 Bioseguridad 69
2.2.6.2 Normas de control para infecciones en quirófano 69
2.2.6.3 Mobiliario y equipo adicional de quirófano 71
VIII
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.3 Marco conceptual 72
2.4 Marco legal 73
2.6 Identificación de las variables 75
2.6.1 Variable independiente 75
2.6.2 Variable dependiente 75
2.7 Operacionalización de las variables 76
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación 77
3.2 Tipo de investigación 77
3.3 Recursos Empleados 77
3.4 Población y Muestra 79
3.5 Fases Metodológicas 79
4. Análisis de los resultados 83
5. Conclusiones 86
6. Recomendaciones 87
Bibliografía 88
Anexos 96
IX
ÍNDICE FOTOS
Contenido Pág.
Foto A Operador- Paciente 83
Foto B Presentación del Caso Radiografía 83
Foto C Tomografía Axial Computarizada 83
Foto D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio 83
Foto E Hemimandibulectomia Derecha 84
Foto F Tomografía Axial Computarizada Reconstrucción Mandibular 84
Foto G paciente después de 1 mes de la Cirugía 84
X
RESUMEN
El ameloblastoma es una neoplasia benigna polimórfica localmente invasiva constituida por una proliferación de epitelio odontogénico en un estroma fibroso, que se clasifica dentro de los tumores benignos de epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico. Representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores odontogénicos. Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta décadas de vida, sin predilección por el sexo. Puede presentarse a cualquier edad, más la mayor incidencia es entre los 20 y 50 años con un promedio de 40 años salvo la variedad uniquística que se diagnostica generalmente entre los 20 y 30. Este tumor benigno crece lentamente y de forma silente, sin signos precoces evidentes, afectando fundamentalmente el hueso mandibular. La actitud terapéutica es compleja por su propensión característica a la recidiva, que surge de la posibilidad de dejar lesiones microscópicas periféricas y de la eventualidad de un origen pluricéntrico del tumor. Estos tumores se localizan en un 80 % en la mandíbula y en un 20 % en el maxilar. El fin de esta investigación es demostrar que la técnica hemimandibulectomia para el tratamiento acorta el tiempo de la cirugía y resultado final satisfactorio disminuyendo el número de citas y obviando algunos pasos en el tratamiento. La investigación es no experimental de tipo bibliográfica y descriptiva porque nos basamos en información recopilada en años anteriores para conocer la naturaleza de cada uno de los componentes formadores de la lesión. Las conclusiones fueron que la elección de un tratamiento está condicionada a una serie de características según la presentación clinicopatológica del Ameloblastoma, particularidades macroscópicas y microscópicas de la lesión, localización, tamaño, edad del paciente y la posibilidad de un seguimiento periódico a largo plazo.
Palabras claves: Ameloblastoma,Tumor benigno, hemimandibulectomia
XI
ABSTRACT
The ameloblastoma is a benign polymorphic locally invasive neoplasia constituted by a proliferation of epithelium odontogénico in a fibrous estroma, which qualifies inside the benign tumors of epithelium odontogénico with estroma fibrous maturely without ectomesénquima odontogénico. It represents between 11 and 13 % of all the tumors odontogénicos. It demonstrates prevalentemente during the fourth one and conscripts decades of life, without predilection for the sex. It can appear to any age, more the major incident is between 20 and 50 years with an average of 40 years except the variety uniquística that is diagnosed generally between the 20 and 30. This benign tumor grows slowly and of form silente, without precocious evident signs, affecting fundamentally the pertaining to the jaw bone. The therapeutic attitude is complex for his typical tendency to the recidiva, which arises from the possibility of leaving microscopic peripheral injuries and of the contingency of an origin pluricéntrico of the tumor. These tumors are located in 80 % in the jaw and in 20 % in the maxillary one. The end of this investigation is to demonstrate that the technology hemimandibulectomia for the treatment shortens the time of the surgery and final satisfactory result diminishing the number of appointments and obviating some steps in the treatment. The investigation is not experimental of type bibliographical and descriptive because we base on information compiled on the previous years to know the nature of each one of the forming components of the injury. The conclusions were that the choice of a treatment is determined to a series of characteristics according to the presentation clinicopatológica of the Ameloblastoma, macrocospic and microscopic particularities of the injury, location, size, age of the patient and the possibility of a periodic long-term follow-up.
Keywords: Ameloblastoma, benign Tumor, hemimandibulectomia.
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo analizar el
diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular.
Los tumores odontogénicos forman un grupo de lesiones no usuales de los
maxilares que se originan en alguna aberración del patrón normal de la
odontogénesis. Dentro de ellos los ameloblastomas probablemente
constituyen los de mayor controversia en cuanto a su manejo, dada su
conducta local agresiva, su elevada tasa de recurrencia y su leve potencial
metastático.
En 1868 Broca describe el primer reporte de ameloblastoma en la literatura
científica. Falkson completó la primera descripción histológica detallada en
1879. Malassez en 1885 introduce el término de adamantinoma, que luego
fue abandonado. Desde entonces se han empleado numerosos sinónimos
para referirse a estos tumores, hasta la actual denominación de
ameloblastoma (Ivy y Churchill en 1930).
La Organización Mundial de la Salud lo define como una neoplasia
polimórfica localmente invasiva que comúnmente tiene un patrón folicular o
plexiforme, constituida por una proliferación de epitelio odontogénico en un
estroma fibroso y se clasifica dentro de los tumores benignos de epitelio
odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima
odontogénico.
El ameloblastoma representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores
0dontogénicos.
Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para
que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras
2
epiteliales. Algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia
posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos.
De acuerdo con Larsonn y Almeren , su incidencia es de 0,6 casos por
millón, mientras que Shear y Singh encontraron una incidencia de 0,31
casos por millón en la población blanca de Witwatersrand en Sudáfrica. Entre
el año 1975 y principios de los ’80, el concepto de ameloblastoma se
desarrolla en tres formas clínicas e histológicas diferentes: sólido-
multiquístico, monoquístico y periférico.
Reichart y Philipsen , en el análisis de las tres entidades mencionadas
anteriormente, la etapa media en la que se desarrolla el ameloblastoma es
de 36 años. Gardner criticó esta revisión, calculando los 39 años como la
media de edad de aparición del ameloblastoma sólido multiquístico, 22 para
el ameloblastoma monoquístico y 51 para el ameloblastoma periférico.
Según Reichart no se encontraron diferencia de incidencia entre los dos
sexos.
El objetivo de este trabajo es determinar el origen del ameloblastoma el cual
se deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la formación de los
dientes, es decir de células potencialmente capaces de formar tejido dental.
Las posibles fuentes epiteliales incluyen restos celulares del órgano del
esmalte (restos de Malassez), epitelio de quistes odontógenos en especial el
dentígero y odontomas, alteraciones del órgano del esmalte en desarrollo,
células basales del epitelio de los maxilares y remanentes epiteliales de la
lámina dental
Para este estudio se estructuro los capítulos de la siguiente manera, la
primera parte se habla sobre la patología, es decir el Ameloblastoma
mandibular, la segunda se describen temas como su etiología, métodos de
3
diagnóstico y el tratamiento, y la última parte se describe la metodología
utilizada para este estudio y los resultados obtenidos.
En la presente investigación se espera demostrar por medio de un buen
diagnóstico. Tratamiento y pronóstico del Ameloblastoma mandibular poder,
obtener mejores resultados. (M, 2012)
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
El principal problema de los ameloblastoma es que están asociados
frecuentemente con la presencia de dientes no erupcionados. Los
síntomas incluyen edema indoloro, deformidad facial en casos severos,
dolor si la hinchazón comprime otras estructuras, perdidas dentales,
úlceras, y enfermedades periodontales. Pueden presentarse lesiones en
la mandíbula o el maxilar, sin embargo el 75% se presentan en la rama
mandibular presentándose con deformidad extensa de la región facial
afectada. El ameloblastoma es tentatívamente diagnosticado por medio
de radiografías y debe ser confirmado por medio del
examen histológico (ej., biopsia).
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
El Ameloblastoma Mandibular se manifiesta prevalentemente durante la
cuarta y quinta década de vida, sin predilección por el sexo. Si bien
puede presentarse a cualquier edad, la mayor incidencia es entre los 20
y 50 años, con un promedio de 40 años, salvo la variedad uniquística que
se diagnostica generalmente entre los 20 y 30 años. Sin embargo la
lesión se puede encontrar en cualquier grupo de edad, afectando hasta
los niños. Cuando el ameloblastoma afecta el maxilar presenta mayor
incidencia de afectación de tejidos circundantes, como la fosa
infratemporal, el espacio pterigomaxilar o el espacio masticador; y la
probabilidad de extenderse a estructuras como la base de cráneo, órbitas
y fosas nasales es mayor. En la mandíbula (80 % de los
ameloblastomas) el 70 % se presentan en la zona molar o rama
5
ascendente, el 20 % en la premolar y un 10 % en la anterior. Del 10 al 15
% de los tumores se asocian a un diente no erupcionado.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA :
En virtud de los factores antes mencionados se formula el siguiente
problema de investigación ¿Cómo determinar el diagnóstico de un
Ameloblastoma mandibular?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
Tema: Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular.
Campo de acción: Diagnósticar el Ameloblastoma Mandibular.
Objeto de estudio: Ameloblastoma Mandibular.
Área: Pregrado
Período: 2014-2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
1.- ¿Cómo se forman los Ameloblastoma Mandibulares?
2.- ¿Cuáles son las características clínicas del Ameloblastoma Mandibular?
3.- ¿Cuáles son las características radiográficas del Ameloblastoma
mandibular?
4.- ¿Cuál es la prevalencia en un estudio realizado?
5.- ¿Cuál es el tratamiento eficaz de un Ameloblastoma Mandibular?
6.- ¿Cuál es el pronóstico de un Ameloblastoma Mandibular?
6
1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACION
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las características de un Ameloblastoma mandibular
Diferenciar diagnóstico clínico con otras patologías.
Diferenciar diagnóstico radiográfico con otras patologías.
Explicar la técnica quirúrgica de un Ameloblastoma Mandibular.
Demostrar un caso clínico de un Ameloblastoma mandibular.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN:
Conveniencia: Este trabajo de investigación servirá para identificar cual es
la técnica más efectiva en el Ameloblastoma Mandibular. Ya que las técnicas
que se utilizan actualmente si brindan los pronósticos deseados por lo cual el
tratamiento se lo realiza eficientemente. Por medio de esta investigación
demostraremos que mediante un buen diagnóstico y tratamiento podremos
llegar a un tratamiento del Ameloblastoma mandibular y así obtener un
pronóstico favorable.
Relevancia Social: Los beneficiarios de este estudio serán los profesionales
y estudiantes de pregrado de Odontología que contarán con este elemento
de consulta que ayudara a decidir el manejo adecuado del Ameloblastoma
Mandibular.
Implicaciones prácticas: Se podría implementar el uso de un buen
diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma mandibular en la Facultad
Piloto de Odontología.
7
Valor teórico: La investigación ayudara con información sobre cómo se
produce el Ameloblastoma Mandibular, medidas de diagnóstico y tratamiento
adecuado en virtud de las conclusiones.
Utilidad metodológica: Se desarrollara en el capítulo tercero de este
estudio, donde se evidenciara con conclusiones.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado.- Este tipo de tumor si tiene un alto porcentaje de aparición
en nuestra comunidad ecuatoriana.
Evidente.- El tipo de estudio realizado en el presente caso clínico es:
descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.
Concreto.- Es concreto porque nos enfocamos directamente en dicha
patología.
Relevante.- Porque es importante para la comunidad saber que si no
realizamos correctamente la cirugía trae consecuencias en la salud de
los pacientes
Original.- Este tipo de patología ha ocurrido en la comunidad
ecuatoriana y a la misma vez tiene sus ventajas y desventajas.
Contextual.- Que pertenece a la práctica social y beneficio en la
sociedad.
Factible.- Posibilidad de solución a través de un protocolo.
Identifica los productos esperados.- Que es útil que contribuye una
solución para la sociedad por medio de la realización de la cirugía.
Variable.- Hay la posibilidad de llegar a un tratamiento mediante
diferentes protocolos a seguir
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
El Dr. César Cuadros Serrano en el año del (2014) indico que son
infrecuentes los tumores benignos de cabeza y cuello en un 3%, en cambio
los Quistes y tumores son más frecuentes, y la evaluación clínica, imágenes
y biopsia son claves en el diagnóstico. (Serrano, 2014)
El Dr. Castelló en el año del (2014) indico que aunque los tumores que
tienen su origen en el maxilar superior e inferior (la mandíbula) son raros, su
tratamiento tiene gran importancia, a causa de las deformidades resultantes.
Estas son significativas porque estos huesos son necesarios para comer y
hablar adecuadamente y las modificaciones de su forma producen cambios
externos en la apariencia del paciente y son difíciles de esconder. (castello,
2014)
El Dr. Salvador Reyes (2004) indico que el tumor benigno mandibular es una
lesión de crecimiento lento y poco invasiva pero que se puede asemejar a
otras lesiones odontógenas de mayor agresividad como el quiste dentígeno y
el ameloblastoma entre otros. (Reyes, 2004)
El Dr. Manuel Rodríguez Ortega (2010). Indico que los osteocondromas o
exostosis cartilaginosa es el tumor óseo más frecuente, representando el 10-
15% de la totalidad. Alrededor del 3% de la población lo padece. Es un tumor
propio de individuos jóvenes con ligero predominio en varones. Puede ser
solitario o múltiple, formando parte del síndrome de exostosis múltiple
hereditaria. (Ortega, 2010)
Dr. Tango (2014) Indica que algunos tumores óseos benignos desaparecen
espontáneamente y no requieren tratamiento. El médico lo vigilará
9
cuidadosamente. Posiblemente necesitará exámenes imagen lógicos
regulares, como por ejemplo radiografías, para ver si el tumor crece o se
encoge.
En algunos casos, se puede necesitar cirugía para extirpar el tumor. (Tango,
2014)
José de Jesús Lara Chávez, quien encabeza un grupo de especialistas,
informó que realizaron estudios en el tratamiento de tumores benignos
mandibulares, con manipulación de células madres, que resultaron muy
satisfactorios.
Señaló que durante cuatro años analizaron las células madres del tipo
pluripotentes capaces de regenerar tejidos y órganos y encontraron que
mediante un estímulo biológico podrían diferenciarlas de las tumorales para
reparar un daño.
Existe la hipótesis de que el origen de los tumores son células madres que
pierden su capacidad de controlar su proliferación, por eso crecen en forma
desmedida y eso produce los tumores. El científico mencionó que
encontraron un compuesto hecho con sustancias inocuas que se emplea en
la clínica médica de manera cotidiana para diferenciar las células. (Chávez,
2015)
En el 2010 se analizaron 26 casos, de los cuales 14 pacientes pertenecían al
sexo masculino y 12 al femenino, con una relación cercana a 1:1. El rango de
edad que se obtuvo fue de 12 a 76 años, con un promedio de 30 años. Los
pacientes con diagnóstico de ameloblastoma sólido presentaron una media
de edad de 30 años, mientras que la media del grupo de ameloblastomas
uniquísticos fue de 25 años.
10
Se obtuvieron los siguientes diagnósticos histopatológicos: 7
ameloblastomas sólidos o comunes, 13 ameloblastomas uniquísticos, 1
periférico, 1 desmo Plásico, 1 queratomeloblastoma, y 3 entidades malignas:
2 carcinomas ameloblásticos y 1 fibrosarcoma ameloblástico. De éstos, 2
ameloblastomas sólidos y uno uniquístico eran recidiva.
En los ameloblastomas uniquísticos el patrón de crecimiento predominante
fue el intramural en 6 casos, seguido del tipo intraluminal en 2 casos. El
crecimiento luminal apareció en un solo tumor, mientras que la combinación
de crecimientos intraluminal e intramural apareció en 2 neoplasias.
El patrón histológico predominante de los ameloblastomas sólidos fue el
folicular, el cual se presentó en 5 tumores, seguido por el patrón plexiforme
en 4 casos. El patrón acantomatoso se diagnosticó en 2 casos, mientras se
observaron células basales en un solo caso. En dos ameloblastomas se
presentó un patrón histopatológico mixto.
La localización más frecuentemente afectada correspondió a la región
posterior del cuerpo mandibular, en 22 pacientes, representando un 84% de
la muestra. Las lesiones reportadas se presentaron en su mayoría de gran
tamaño. En 11 pacientes (42%), el tumor se extendía desde la región
posterior del cuerpo mandibular hasta la rama ascendente, y en 4 casos
más, el ameloblastoma se localizaba en la zona anterior y se extendía de
forma bilateral por todo el cuerpo mandibular. Exclusivamente, la rama
ascendente fue afectada en 2 pacientes y la región mandibular anterior en
otros 2 casos. En los 26 pacientes estudiados no hubo ningún caso de
ameloblastoma en el hueso maxilar. La infiltración a tejido blando se
presentó en el 23% de los tumores.
El tiempo de evolución fue variable. En pocos casos fue corto; en 6 pacientes
el tratamiento se instauró antes de los 3 primeros meses de haber sido
notada la alteración física por el paciente. Pero en 7 casos, el tiempo de
evolución se prolongó más de un año, e inclusive hubo referencias de 6, 7 y
11
hasta 10 años de evolución. El aumento de volumen asintomático fue la
queja principal referida por un 55% de los pacientes, mientras que la
presencia de odontología se dio en 5 pacientes (20%) y dolor en la región
afectada sólo fue reportado en 4 pacientes (15%). Otros signos y síntomas
encontrados fueron parestesia en 3 casos, uno de ellos el
queratoameloblastoma. Hiperestesia en uno de los casos de carcinoma
ameloblástico.
Otalgia en un caso de ameloblastoma uniquístico con extensión hasta
cóndilo y coronoides.
Radiográficamente, en los ameloblastomas sólidos la imagen predominante
fue radiolúcida multilocular en el 85% de los casos, asociados a un tercer
molar retenido en un 28%, al igual que la presencia de Rizoclasia. En los
ameloblastomas uniquísticos, la imagen radiolúcida unilocular se encontró
con mayor frecuencia en un 76%, con asociación de tercer molar retenido en
un 38%.
El ameloblastoma periférico se eliminó mediante resección marginal,
mientras que en el queratoameloblastoma, variante del ameloblastoma y
caracterizado por presencia de pronunciada queratinización y componentes
El periodo de control postoperatorio se realizó en un rango entre un mes y 60
meses. En los 26 pacientes de la muestra estudiada no se obtuvieron datos
de recidiva, a pesar de que 3 de estos tumores de la muestra eran recidiva
de ameloblastomas tratados previamente. (Soto, 2010)
La Dra. Guadalupe menciono que los tumores benignos de células gigantes
se encuentran en un solo 7% de todos los tumores benignos del la boca y fue
descrito por primera vez en 1953 por Jaffe, quien utilizo el término granuloma
reparativo de células gigantes por considerar que se trataba de un proceso
reparativo local. (Ma Guadalupe, 2012)
12
2.2 BASES O FUNDAMENTACION TEORICA
2.2.1 QUE SON LOS TUMORES
Los tumores son crecimientos anormales en el cuerpo. Están formados por el
desarrollo de células adicionales. Normalmente, las células crecen y se
dividen en otras células cuando el cuerpo las necesita. Cuando las células
envejecen, se mueren y otras células nuevas toman su lugar. Algunas veces,
este proceso no resulta como se espera: se forman células nuevas, aun
cuando no son necesarias y las células envejecidas no mueren cuando
deberían. Cuando estas células adicionales forman una masa, se les conoce
como un tumor.
Los tumores pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos no son
cancerosos, los malignos sí. Los tumores benignos crecen solamente en un
sólo lugar. No pueden diseminarse ni invadir otras partes del cuerpo. Aun
así, pueden ser peligrosos si presionan órganos vitales, tales como el
cerebro.
Con frecuencia, el tratamiento incluye cirugía. Los tumores benignos no
suelen crecer nuevamente. (cancer, 2013)
Qué son los tumores benignos
Existen varios tipos de tumores benignos (tumoraciones no cancerosas) que
pueden aparecer en la cavidad oral. Algunos tumores benignos desaparecen
por sí solos, pero otros deberán extirparse quirúrgicamente (Dr.Abad, 2010)
13
Los tumores benignos no son cancerosos
Generalmente pueden removerse y, en la mayoría de los casos, no
reaparecen. Lo que es más importante, las células de tejidos benignos no se
extienden a otras partes del cuerpo. Las células de tumores benignos
permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de
contención. Los tumores benignos no constituyen generalmente una
amenaza para la vida.
Ejemplos de tumores benignos
Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga)
Adenoma - Tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo
Osteoma - Tumor de origen en el hueso
Mioma - Tumor del tejido muscular
Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeños vasos
sanguíneos o linfáticos (por ejemplo, una mancha de nacimiento)
Nevus - Pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo, un lunar). (Spengler RF, 2010)
Histológicamente
Histológicamente tienen un comportamiento benigno, con bajo número de
mitosis y alta diferenciación celular, y presentan una baja tasa de recidiva
local después del tratamiento conservador. No tienen una predilección por
sexo y se presentan más en edades medias, con excepción de algunas
patologías o síndromes que aparecen en la infancia.
14
2.2.1.1 PRINCIPALES LESIONES TUMORALES QUE ASIENTAN EN LA
CAVIDAD ORAL
En medicina bucal es frecuente que se clasifiquen en un mismo grupo los
tumores benignos y los crecimientos pseudotumorales, entre los que se
incluyen diversas entidades como hiperplasias, mucoceles (quistes salivales)
y otros quistes, así como una gran variedad de procesos inflamatorios.
Desligar los tumores benignos de los crecimientos hiperplásicos es muy difícil
y en algunos casos imposible. Las hiperplasias pueden ser reversibles y
dependen del estímulo que las provoca; si no hay estímulo, cesa la
hiperplasia. Como ejemplos se pueden citar nódulos diapnéusicos, por
ausencias dentales que permiten la succión de los carrillos, hiperplasias
fibrosas (épulis fisurados), por desajuste de prótesis, o las hiperplasias
gingivales producidas por algunos medicamentos, como los
anticonvulsivantes, los antagonistas del calcio o las ciclosporinas. A
diferencia de las hiperplasias, los tumores benignos no refieren disminución
de tamaño o desaparición si se elimina algún estímulo que pueda estar
provocándolo.
Las clasificaciones de los tumores benignos suelen tener en cuenta el tipo de
tejido histológico involucrado en su génesis, o más bien el tipo de tejido
histológico que producen al desarrollarse
Tumor de células granulares (épulis congénito)
El épulis congénito es un tumor benigno, poco frecuente, que aparece en el
recién nacido. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino y se localiza
en el borde alveolar del maxilar. También se denomina tumor de células
granulares. Se caracteriza histológicamente por el aspecto granular de sus
células, aunque su histogénesis es desconocida. Se trata de una tumoración
15
de base estrecha y aspecto polipoide, de color rosado oscuro; la mucosa que
lo recubre es semejante a la gingival. Puede haber tumoraciones de gran
tamaño, que causen problemas en la alimentación y la respiración. En el
diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta el mioblastoma. Su
tratamiento es quirúrgico.
Tratamiento con láser de las lesiones benignas de la cavidad oral
Si bien en la mayoría de los tumores benignos el tratamiento de elección es
la excisión quirúrgica, ya se ha mencionado que en determinados casos se
puede recurrir a otras medidas terapéuticas, como la electrocirugía o la
criocirugía. Cada vez más proliferan las publicaciones de trabajos que
defienden el empleo de los distintos tipos de láser quirúrgico, razón por la
cual nos parece indicado hacer una breve reseña, en este apartado, de
algunos aspectos recogidos en la literatura reciente. La cirugía con láser de
dióxido de carbono (CO2) se introdujo en la medicina clínica en la década de
los setenta. Poco después empezaron a tratarse las alteraciones benignas y
malignas de la cavidad oral usando láser de CO2. Entre las ventajas de la
cirugía con láser de CO2 se encuentran un sangrado reducido, bajo grado de
edema postoperatorio y poco dolor posquirúrgico. Ello ha favorecido que el
láser sea un instrumento ventajoso en el tratamiento de diversos estados
patológicos ubicados en este territorio. Las indicaciones para el uso del láser
se han consolidado más, particularmente por el desarrollo del foco pequeño.
Así, alteraciones extensas que asientan en la mucosa pueden ser removidas
casi perfectamente, dejando mínimas cicatrices. En este sentido, el
tratamiento de los tumores benignos también puede beneficiarse de las
ventajas mencionadas, según propugnan algunos autores (Küstner, 2009)
16
2.2.1.2 ANATOMÍA PATOLÓGICA
Hay una proliferación de células de origen melanogenético, las células
névicas. Saben que en la mucosa bucal tenemos melanocitos que se
disponen en el estrato basal. Las células névicas son melanocitos
modificados. Los melanocitos son células dendríticas con proyecciones
citoplasmáticas. Las células névicas se caracterizan y se diferencian de los
melanocitos por el hecho de que son células redondeadas que han perdido
esas prolongaciones citoplasmáticas, generalmente son más grandes y
mantienen la capacidad de producir melanina. Hay una proliferación de esas
células névicas que dependiendo de donde se encuentren desde el punto de
vista histológico vamos a diferenciar diferentes tipos de nevus, si bien se
consideran que son diferentes estadios de un mismo proceso evolutivo y de
maduración. En primer lugar tenemos el nevus de unión que es aquel en el
cual las células névicas se encuentran en la unión epitelio-conjuntivo y se
disponen en nidos que se denominan tecas. El nevus de unión es
particularmente importante por el hecho de que esa proliferación limítrofe en
la unión epitelio-conjuntivo hace que tenga un importante riesgo de
transformación maligna, es un tipo de lesión que se considera que puede
evolucionar a un melanoma. Van a observar como a nivel del estrato basal,
en la unión entre el epitelio y el conjuntivo ven esas células de citoplasma
claro con la tinción de HE (color característico con HE de las células
productoras de melanina), bastante grandes, que en el vértice de las papilas
se disponen formando esos nidos o tecas. En el conjuntivo lo que puede
llegar a haber, es la denominada incontinencia melanica (se orinó el
melanocito), recuerden que era melanina que queda en el conjuntivo y que a
veces puede ser enucleada por los macrófagos.
Después tenemos el nevus compuesto, que es aquel como el nombre lo dice,
en el que encontraremos células névicas en la unión del epitelio-conjuntivo y
en el estrato basal, pero también esas células névicas las vamos a encontrar
17
dentro del tejido conjuntivo, por eso es compuesto, por sus localizaciones.
Entonces van a ver que existen esas proliferaciones a nivel del estrato basal
del epitelio pero también se observan en el conjuntivo.
Otra variedad es el nevus intramucoso, es aquel en el cual ya no van a haber
células névicas a nivel del epitelio, si lo que pueden ver son melanocitos,
pero células névicas no, todas las células névicas se encuentran en el
conjuntivo separadas por un espesor más o menos importante de tejido
fibroso del epitelio. Otra cosa importante es que a medida que van
proliferando las células névicas, en el conjuntivo, eso se asocia
generalmente a que clínicamente la lesión sea cada vez más elevada y otro
elemento importante es que como ya les dije anteriormente se consideran
que son diferentes estadios de maduración de una misma lesión, y
generalmente el nevus intramucoso tiene las células névicas que ya sufrieron
un proceso de maduración más importante que las células que se ven en el
nevus compuesto o en el nevus de unión, lo cual lo vemos histológicamente
como células más pequeñas y que casi no producen melanina. Es importante
en el nevus poder observar como en el proceso de maduración las células
névicas estas se encuentran cada vez más profundas en el tejido conjuntivo,
eso es un elemento que permite diferenciar un nevus de otra lesión que ya
tenga un comportamiento más agresivo, o que ya sea una lesión maligna,
porque en estos últimos generalmente no se observa ese proceso de
maduración.
Un tipo particular de nevus es el denominado nevus azul, en el cual las
células névicas, las cuales en vez de tener la forma redondeada, adquieren
una forma como piriforme con una gran producción de melanina, se
encuentran exclusivamente las células en el tejido conjuntivo y NO en el
epitelio. (Borgelli, 2010)
18
2.2.1.3 TUMORES DE MANDIBULA Y MAXILAR
Aunque los tumores que tienen su origen en el maxilar superior e inferior (la
mandíbula) son raros, su tratamiento tiene gran importancia, a causa de las
deformidades resultantes. Estas son significativas porque estos huesos son
necesarios para comer y hablar adecuadamente y las modificaciones de su
forma producen cambios externos en la apariencia del paciente y son difíciles
de esconder.
La mayor parte de los tumores mandibulares excepto los que comienzan en
los alvéolos, se manifiestan en forma de una hinchazón, habitualmente
indolora. El examen radiológico confirmará la actividad osteolítica y
osteoblástica en su extensión pero no indicará de qué tipo de proceso
patológico se trata. Esto solo puede determinarse mediante un cuidadoso
examen del paciente, y luego, finalmente por la biopsia del tumor.
2.2.2 CLASIFICACION DE LOS TUMORES QUE MAS FRECUENTEMENTE
AFECTAN A LOS MAXILARES
- Tenemos los tumores benignos y malignos
- Y dentro de los tumores benignos tenemos los tumores odontogénicos
y no odontogénicos.
Tumores odontogénicos benignos
De estirpe epitelial odontogénica:
Tumor Ameloblastoma.
Tumor Odontogénico Adenomatoide.
Tumor de Pindborg.
Carcinoma epidermoide primitivo intraóseo.
De estirpe mesenquimal odontógena:
19
Fibroma odontogénico.
Cementoma. Cementoblastoma.
Cementoma gigantiforme.
Mixoma odontogénico.
De estirpe tisular odontogénica múltiple:
Odontomas complejo y compuesto.
Fibroma ameloblástico.
Odontoameloblastoma.
Fibrosarcoma ameloblástico.
Tumores no odontógenos benignos:
Fibroma y fibroma osificante.
Osteoma osteoide y osteoblastoma.
Hemangioma.
Condroma.
T. Benigno de células gigantes.
Progonoma melanótico.
Tumores no odontogénicos malignos:
Osteosarcoma.
Condrosarcoma.
Granulomas eosinófilos.
Linfomas.
Tumor de Ewing.
Carcinoma salival intraóseo.
20
2.2.2.1 Tumores odontogénicos de estirpe epitelial
En el conjunto de la oncología los tumores odontógenos son poco
frecuentes, y aun considerando las zonas geográficas con mayor incidencia
(India y el Sudeste Asiático), no alcanzan cifras del 1%. En los servicios de
anatomía patológica quirúrgica suponen menos del 3%0 de las biopsias y
piezas quirúrgicas estudiadas. En el ámbito estomatológico los tumores
odontógenos llegan al 9% del conjunto de las neoplasias bucales. La mayor
parte de ellos son de curso clínico benigno, realmente debe decirse que las
formas malignas son infrecuentes y en algunas de sus variedades auténticas
rarezas.
Entre los tumores odontógenos los más frecuentes son los odontomas, los
fibromas odontogénicos, los ameloblastomas y los cementomas.
Tumor odontogénico adenomatoide
Neoplasia de la edad infantil y juvenil con preferencia por el sexo femenino
en proporción de 2 a 1. Se localiza el 80 % de las veces en maxilar superior,
sobre todo en la zona anterior, región canina. Su crecimiento es lento,
expansivo e indoloro. Radiológicamente aparece como una maca radiolúcida,
a veces con algunos focos radiopacos y puede presentar un diente incluido o
solamente la corona; no es, pues, factible el diagnóstico diferencial con
quiste dentígeno que debe establecerse mediante el estudio
anatomopatológico. Este tumor se origina exclusivamente del epitelio
adamantino y forma láminas epiteliales cilíndricas dispuestas en estructuras
pseudoglandulares (de ahí el nombre de «adenomatoide») con un estroma
fibroso en el que pueden encontrarse cuerpos de psamoma o material hialino
no calcificador. El tumor es sólido y encapsulado con un tamaño medio entre
1,5 y 3 cm.
21
Tumor de Pindborg
Esta neoplasia fue bien individualizada por Pindborg que la denominó «tumor
odontogénico epitelial calcificante, términos descriptivos que nos indican su
estructura formada de epitelio odontogénico (preameloblastos) con focos de
calcificación. Se presenta por igual en ambos sexos, con frecuencias
máximas bimodales a 20 y 40 años. Se localiza en mandíbula el 70% de las
veces, sobre todo en región premolar y molar. Puede presentar un diente o
corona dental incluido. Su crecimiento es indoloro y expansivo.
Radiológicamente aparece como lesión radiolúcida que puede presentar
algunos puntos radiopacos.
Anátomopatológicamente es una masa irregularmente policíclica, no
encapsulada de 2 a 4 cm. de diámetro máximo, heteroconsistente que
histológicamente está formada por cordones y nidos de células epiteliales
poliédricas y fusiformes, algunas con degeneración vacuolar del citoplasma y
producción de material amiloide que aparece intra y extracelularmente,
estando por determinar su composición bioquímica exacta. Hay placas de
calcificación y puede encontrarse en la trama tumoral un diente bien
configurado o solamente parte coronal.
El tratamiento es quirúrgico, con resección marginal cuidadosa. Su tasa de
recurrencia es del 14%.
Carcinoma epidermoide primitivo intraóseo
Es el único tumor epitelial maligno intraóseo que se presenta en el sistema
esquelético. Se origina a partir de restos de Malassez, de la lámina dentaria
o del epitelio de revestimiento intraquístico de un quiste odontógeno previo.
Clínicamente se presenta preferentemente en varones, hacia los cincuenta
años, con localización en mandíbula más del 80 % de las veces, sobre todo
22
en región molar. Produce expansión ósea, dolor, parestesias, movilidad y
pérdida dental, a veces trismus y puede ocasionar fractura mandibular
espontánea.
El tumor no es encapsulado, sus límites son imprecisos y radiológicamente
aparece como masa radiolúcida uno multilocular. El examen microscópico
demuestra la presencia de un carcinoma que las más de las veces es
epidermoide y en algunos casos mucoepidermoide.
El tratamiento recomendado es quirúrgico radical asegurando límites
indemnes mediante biopsias intraoperatorias de las zonas blandas
marginales y disección cervical si hay nódulos sospechosos de
metastatización.
2.2.2.2 Tumores odontogénos de estirpe mesenquimal odontogena
Fibroma odontogénico
Es la primera neoplasia odontógena de estirpe mesenquimal que
consideramos en razón de ser la más frecuente de este grupo, y en el
conjunto de todos los tumores odontogénicos sólo es superada en frecuencia
por los odontomas. En algunas de las series comunicadas los fibromas
odontógenos alcanzan proporción del 25 % de todas las neoplasias
maxilares derivadas del aparato odontogénico. Se acepta que
histogenéticamente este tumor deriva del mesénquima que formará la papila
dental.
Clínicamente podríamos decir que es un tumor sin preferencias, igual
aparece en el sexo femenino que en el masculino, no tiene mayor incidencia
significativa en ninguna edad, aparece en maxilares y mandíbula en
cualquiera de las zonas en que se producen gérmenes dentarios, y tampoco
muestra preferencias étnicas o raciales.
23
Es unilocular y radiolúcido. Encapsulado, con consistencia firme al corte.
Está constituido por tejido fibroconectivo denso, en el cual quedan dispersos
algunos focos de calcificación. No hay restos proliferativos ameloblásticos,
pero sí algunas masas dispersas de células epiteliales odontogénicas.
El tratamiento es quirúrgico, con eliminación simple del tumor, ya que no se
suelen presentar recidivas.
Cementoma
El término de cementoma, no es apropiado, pero está sancionado por el uso
para referirse a una lesión múltiple de hipercementosis que ocurre hacia la 4ª
ó 5ª década de la vida, generalmente asociada con disfunción. Se localiza en
ápices dentarios y se presenta como radioopacificidades periapicales
debidas al incremento local masivo de cemento.
El diagnóstico diferencial anatomopatológico del cementoma debe realizarse
con el fibroma cementificante, neoplasia benigna muy rara constituida por
proliferación fibroblástica con depósitos cementarios más basófilos que el
osteoide del que pueden ser difíciles de distinguir. Estos cementículos o
esférulas cementarias son producidas por el mismo estroma. La microscopía
de polarización ayuda a establecer el diagnóstico diferencial con fibroma
osificante. No se relaciona con los ápices dentales.
Los cementomas o displasias cementarias periapicales no requieren
tratamiento.
El cementoblastoma es análogo al osteoblastoma pero constituido por
cemento que produce una masa grande, esferoide, con diámetro de tres o
más cm., y aparece con predominio del sexo masculino hacia los veinte a
treinta años, localizándose, sobre todo, en la región premolar de mandíbula.
24
Clínicamente es muy radiopaco y doloroso por lo que se requiere extirpación
quirúrgica.
El cementoma gigantiforme se presenta, sobre todo, en negros de 30 a 50
años, con factores hereditarios involucrados, habiéndose definido una
herencia autosómica dominante. Provoca masas múltiples, con gran
contenido en cemento maduro, que lleva a deformidades faciales. Cuando se
produce dolor es necesaria la extirpación quirúrgica simple de la zona
afectada y por lo demás conviene una actitud expectante. La radioterapia
está formalmente contraindicado al igual que en los demás procesos
proliferativos cementarios.
Mixoma odontogénico
Tumor benigno, infrecuente, que se presenta por igual en ambos sexos,
hacia los veinte a treinta años y asentando preferencialmente en las zonas
alveolares premolares de mandíbula. Se origina a partir del mesénquima
pulpar odontogénico.
No está encapsulado, es radiolúcido y constituye una masa blanquecina de
aspecto gelatinoso que puede desplazar los dientes o producir ectopia de
alguno de ellos. Microscópicamente está constituido por tejido conectivo laxo,
mixomatoso, con escasos haces colágenos y de reticulina y abundante
sustancia intercelular. Pueden encontrarse algunos cordones o placas
insulares de epitelio odontogénico primitivo. No hay mitosis ni atipias
significativas.
El tratamiento es quirúrgico conservador, pero tiene un índice de recurrencia
del 25 % por lo que es necesario tratar de extirparlo en su totalidad.
25
2.2.2.3 Tumores de estirpe odontogénica múltiple
Odontomas complejo y compuesto
Son las neoplasias más frecuentes de todas las odontogénicas, aunque su
verdadera naturaleza tumoral se discute en el sentido de que deben
considerarse más de tipo hamartomatoso. Se presentan en la segunda
década de la vida con más frecuencia y predominantemente en varones. La
región mandibular molar es la afectada un mayor número de veces.
Son masas esferoideas, radiopacas, o con zonas densas variables, con
tamaño medio de 1 a 2 cm., no encapsuladas. Están constituidas por masas
tisulares maduras de dentina, esmalte, cemento e incluso pulpa dental que
en el odontoma complejo están entremezcladas al azar y en el odontoma
compuesto forman dentículos al conseguir un mayor nivel de organización.
El tratamiento es quirúrgico conservador, no recidivan por lo que su
pronóstico es excelente.
Fibroma ameloblástico
Un tumor de doble estirpe tisular originaria, epitelial y mesenquimal, que se
presenta en las regiones premolar y molar sobre todo en mandíbula. No tiene
preferencia sexual y su máxima frecuencia de incidencia es en la segunda
década de la vida.
Produce, una masa radiolúcida, uní o multilocular que a veces es dolorosa.
La trama tumoral está constituida por tejido fibromixoide que recuerda a la
papila dental con islotes de epitelio odontogénico que remedan ameloblastos
en fases iniciales de formación adamantina, con presencia de membrana
basal pero sin formación de esmalte, dentina ni cemento.
26
El diagnóstico diferencial con el ameloblastoma puede resultar
comprometido, un primer dato a tener presente es el clínico de la edad de
presentación, los fibromas ameloblásticos afectan a un grupo más juvenil que
los ameloblastomas, que hemos dicho se presentan, sobre todo, en la
tercera a quinta década de la vida. El aspecto histológico del fibroma
ameloblástico difiere, sobre todo, en la proliferación fibroconectiva y el
aspecto de los nidos epiteliales característicos.
El tratamiento es quirúrgico conservador; enucleación simple del tumor, pero
completa para evitar las recidivas.
Odontoameloblastoma
Es un tumor mixto con diferenciación múltiple, rara pero muy curiosa por sus
histogénesis y estructura. Se presenta en niños y jóvenes, en región molar,
con preferencia por mandíbula. Puede considerarse como un odontoma
complejo con áreas entremezcladas de ameloblastoma.
El desarrollo odontógeno en la zona originaria del tumor parece desarrollarse
desordenada y proliferativamente produciendo una masa no encapsulada,
con límites imprecisos, con zonas radiolúcidas y otras radiopacas, cuya
textura presenta zonas indistinguibles de ameloblastoma, folicular,
plexiforme, acantomatoso, etc., y otras entremezcladas en las que se
observa dentina, esmalte, cemento, calcificaciones y tejido similar a pulpa
dentaria.
El odontoameloblastoma es un tumor localmente agresivo por lo cual su
extirpación quirúrgica debe ser muy cuidadosa para evitar la recidiva. Es
preceptivo un seguimiento clínico posterior con visitas periódicas.
27
Fibrosarcoma ameloblástico
Es un tumor realmente raro que incluimos a fin de completar el conocimiento
sobre las neoplasias malignas odontogénicas, todas ellas infrecuentes como
ya hemos señalado. El fibrosarcoma ameloblástico se da en la segunda
década de la vida y podría conceptualmente considerarse la forma maligna
cuyo equivalente benigno sería el fibroma ameloblástico. La estructura
malignizada es precisamente el componente fibroblástico en tanto que los
islotes ameloblásticos no presentan atipias.
Su localización es el tercio posterior de maxilares con preferencia por
mandíbula.
Radiológicamente ce presenta como masa multilocular radiolúcida de límites
imprecisos. Su crecimiento es infiltrante e invasivo y puede presentar
metástasis linfoganglionares y pulmonares al tiempo de su primer
diagnóstico, lo cual ensombrece el pronóstico de sobrevivencia.
Microscópicamente está constituido por un tejido patológico fibro-conectivo,
muy celular, con intensas atipias y frecuentes mitosis. Los islotes
ameloblásticos dispersos son proliferantes pero no sufren transformación
maligna.
El tratamiento es quirúrgico radical con posibilidad de ensayo quimio y
radioterápico no existiendo, hasta donde nosotros conocemos, pautas
protocolizadas por falta de experiencia, así pues la terapéutica a realizar
debe regirse por las mejores normas generales de la oncología básica.
28
2.2.3 TUMORES NO ODONTOGENICOS BENIGNOS
2.2.3.1Fibroma y fibroma osificante
Son tumores derivados de fibroblastos, con buena diferenciación,
maduración y formación de colágena. El fibroma «puro», sin producción de
osteoide puede ocurrir en periostio y producir defecto cortical óseo en su
crecimiento; el término desmoide se usa en analogía con los fibromas
desmoides de aponeurosis musculares, y la forma de fibroma central maxilar
es realmente excepcional. No así los fibromas osificantes cuya presentación
más común es precisamente en huesos maxilares siendo infrecuentes en
huesos largos. La rama mandibular ascendente y la región posterior del
cuerpo son los sitios de presentación más habitual, siendo los pacientes de
ambos sexos y edad joven (de 20 a 30 años).
Los fibromas centrales y periósticos son totalmente radiolúcldos. Los
fibromas osificantes por su contenido de trabéculas óseas mineralizadas en
la trama tumoral producen una imagen mixta. Estas trabéculas óseas
dispersas entre los fascículos colágenos están bien organizadas, poseen
ribete marginal osteoblástico y el estudio de las mismas mediante
microscopio despolarización demuestra una birrefringencia regular debida a
la disposición ordenada de la colágena en la matriz orgánica, lo cual no
ocurre en la displasia fibrosa monostótica con la que es necesario establecer
diagnóstico diferencial. En la displasia fibrosa monostótica del maxilar el
osteoide formado madura mal, esta irregularmente mineralizado y carece de
ribete osteoblástico. Las imágenes histopatológicas del fibroma osificante y la
displasia fibrosa guardan semejanza.
El tratamiento es para todo el grupo de los fibromas la extirpación quirúrgica
simple, siendo su pronóstico favorable y raras las recurrencias. Siendo
29
tumores bien diferenciados no con radiosensibles y la radioterapia puede
inducir malignización por lo que en estos casos está contraindicado.
Osteoma osteoide y osteoblastoma
Se presentan como masas radiopacas en mandíbula o maxilares superiores
de jóvenes frecuentemente con menos de 20 años y con preferencia por el
sexo masculino. La diferencia de tamaño del nido proliferativo osteomatoso
separa ambos procesos y por convención denominamos osteomas osteoides
a los menores de 1 cm., y osteoblastomas cuando su tamaño es mayor.
Ambos son dolorosos y su crecimiento es lento pudiendo detenerse.
Histológicamente se trata de nidos de proliferación osteoblástica con
abundantes y apretadas trabéculas óseas entre las que se disponen vasos
hemáticos difusamente.
En el síndrome de Gardner, de transmisión autosómica dominante se
asocian osteomas múltiples con poliposis de intestino grueso y quistes
epidérmicos cutáneos. Pueden también aparecer odontomas, dientes
incluidos, fibromas esplácnicos y quistes sebáceos cutáneos.
La conducta terapéutica debe ser expectante y si el dolor aumenta se
procede a la extirpación del tumor óseo con un pequeño bloque que incluya
toda la tumoración.
La poliposis intestinal gruesa del síndrome de Gardner sufre habitualmente
transformación maligna, adenocarcinomas, por lo que tras colonoscopia que
compruebe la existencia de múltiples pólipos se realiza colectomía
preventiva.
30
Hemangioma
Los hemangiomas óseos maxilares son tumores benignos pero peligrosos
por el riesgo de ocasionar hemorragias incoercibles tras exodoncias. Deben
sospecharse clínicamente ante el rezumamiento hemático en el surco
gingival que no puede atribuirse a patología mucosa o enfermedad
periodontal.
Radiológicamente se presentan como masa radiolúcida y afectan a
mandíbula el doble de veces que a maxilar superior. Histopatológicamente se
trata casi siempre de hemangiomas de tipo cavernoso y menos veces de tipo
capilar. El tratamiento es quirúrgico realizándose extirpación y taponamiento
para cohibir la hemorragia, habiendo tenido que llegar en situaciones
extremas a proceder a la ligadura de la carótida externa para salvar al
paciente del shock hipovolémico.
Condroma
Tumores benignos derivados de condroblastos que producen matriz
cartilaginosa de forma intempestiva originando masa osteolítica, radiolúcida.
Se recomienda extirpación quirúrgica radical ante su tendencia a recurrir y
comportamiento biológico de difícil predicción.
Tumor benigno de células gigantes
Hay pocas referencias a tumores verdaderos de células gigantes en huesos
maxilares y se presentan casi todos ellos en mandíbula. Histogenéticamente
se acepta que las células gigantes son de origen osteoclástico y las
mononucleares derivan de células mesenquimales indiferenciadas. La
gradación histológica de estos tumores trata de correlacionar los grados con
una conducta biológica benigna y los grados III maligna, pero hay muchas
excepciones por lo que el comportamiento de estos tumores es impredecible.
31
La terapéutica es quirúrgica radical, no mejora, la sobrevivencia, la
radioterapia en los casos malignos tratados con ambos procedimientos.
Progonoma melanótico
También llamado melanoameloblastoma, tumor neuroectodérmico infantil y
tumor del retinal anlage, es una neoformación intramaxilar, habitualmente
benigna, que ocurre en niños pequeños y cuyo origen son restos ectópicos
de la cúpula óptica primitiva atrapados en fases muy tempranas de la
embriogénesis en los esbozos maxilares. Fue descrito en 1918, por
Krompecher. Es interesante el hallazgo clínico de una elevada excreción de
ácido vanililmandélico en la orina (Borello y Gorlin).
Se han comunicado poco más de un centenar de casos, la mayor parte
benignos y una de las excepcionales formas malignas (el tercer caso
conocido) de este tumor fue observado en Madrid por un compañero nuestro
(Navas Palacios, 1980) y asentaba en nervio dentario inferior produciendo
gran destrucción mandibular y ocasionando metástasis linfoganglionares
regionales.
La terapéutica recomendada para los casos benignos es la cirugía
conservadora y en los restantes debe considerarse la pauta quirúrgica caso a
caso. (Dr.krompecher)
Tratamiento de los tumores de los maxilares
Los quistes o tumores benignos del maxilar pueden tratarse mediante una
simple escisión por vía intrabucal. Debido a esto y a que estos tumores están
relacionados con la dentadura, suele ser accesibles por la boca, sin embargo
cuando un quiste ha crecido tanto que se extiende por todo cuerpo del
maxilar inferior se debe realizar una vía de acceso externa. La escisión más
importante se realiza en el tratamiento de los ameloblastomas y
32
hemangiomas que requieren una resección muy amplia del hueso sano a
ambos lados del tumor.
La displasia de los huesos faciales (displasia craneometafisaria o displasia
tubular) es una alteración ósea cuya característica es que afecta los huesos
del esqueleto. El tratamiento debe ser en lo posible conservador.
Los tumores malignos del alveolo generalmente pueden extirparse fácilmente
y generalmente la reconstrucción suele ser fácil aunque algunos casos
requieren vaciamientos de cuello.
2.2.3.2 Reconstrucción de los tumores mandibulares y maxilares
Cuando la resección del tejido tumoral es conservadora generalmente se
pueden recurrir injertos de hueso en pequeña cantidad. El problema más
importante que surge tras la extirpación de un tumor mandibular o maxilar
consiste en la reconstrucción de una parte importante de la mandíbula. Dicha
reconstrucción generalmente se realiza mediante técnicas de colgajos óseos
libres vascularizados (mediante microcirugía) utilizando el peroné o la
escápula como zona donante.
La resección de los tumores en esta área debe ir seguida de la
reconstrucción inmediata del defecto, para graves secuelas por retracción
tisular. En algunos casos, la reconstrucción va seguida de la colocación de
implantes dentales sobre los cuales se coloca una prótesis fija. Existen
algunos factores como la radioterapia que pueden dificultar estos aspectos.
Aunque la reconstrucción de estos defectos puede hacerse en otro tiempo
quirúrgico, en este caso, suele ser preciso aportar más tejidos, no sólo
hueso, para reconstruir la retracción de partes blandas producida tras la
cirugía inicial. (Castelló, 2012)
33
Los síntomas del tumor de mandíbula
Los síntomas del tumor de mandíbula son los que pueden tomar forma en un
momento dado, es por eso que es importante tener siempre un ojo para los
cambios que puede experimentar la mandíbula, o dolor o hinchazón
inexplicable. Además, una familia de comprobar para arriba en su historial
médico le haría mucho mejor.
Los signos de cáncer de mandíbula
Los síntomas se pueden confundir con otras condiciones médicas, es por
eso que es importante contar con estos primeros diagnosticada por un
médico, quien puede descifrar estos signos antes de hacer comentarios
finales. Recuerdo cuando mi área de la mandíbula hinchada, era como si
algo me golpeó en la cara y salió una protuberancia inflamada como
resultado. Fue doloroso para comer de ese lado y yo más o menos se
parecía a una pelota de fútbol. Más tarde, cuando fui a conseguir que el
check out, el doctor me dijo que algo se había presentado en mi muela del
juicio estaba en, causando una infección y por lo tanto la hinchazón como
una reacción posterior. Así que antes de hacer cualquier hipótesis y entrar en
pánico antes de que usted sepa exactamente lo que está sucediendo con su
cuerpo, consulte a un médico. Los huesos de la mandíbula tiende a crecer en
un bulto extraño que sobresale, que los médicos examinarán. Los tejidos que
se toman en la evaluación para comprobar si contienen células cancerosas.
Los rayos X probar si se trata de una formación de tumores o no. La piel
alrededor del área de la mandíbula tiende a tener una picazón muy poco,
sobre todo durante la siesta. Otro síntoma a tener en cuenta es la
inflamación de la mandíbula, que condujo a un intenso dolor en la zona, que
se convierte en algún momento, insoportable a tomar.
34
Otros síntomas que los pacientes pueden experimentar son.
La eritroplasia (formación de manchas rojas)
Quijada es sensible al tacto
Dolor de garganta
Los dientes son un poco flojo en el examen
Heridas que no sanan con facilidad, y sangran con frecuencia
La leucoplasia (formación de manchas blancas)
Dificultad para masticar / tragar
2.2.3.3 Las causas del tumor de mandíbula
Uno de los malos hábitos suelen ser las razones de por qué causa el cáncer
que generalmente toman la forma debida a algún tipo de rutina de estilo de
vida. Fumar y mascar tabaco, como se mencionó anteriormente, son los dos
principales motivos de preocupación cuando se trata de cáncer oral. Incluso
el alcohol se ha sabido que conducen al cáncer de mandíbula y otras formas
de cáncer oral. Una dieta que consiste en la falta de verduras y frutas pueden
llevar a esta enfermedad. La irritación crónica, el sistema supresor
inmunológico, enjuagues bucales que contengan alcohol, y la luz solar
demasiado caro debido al tiempo prolongado que uno se expone a la
radiación, pueden dar lugar a este tipo de cáncer.
Otras opciones de tratamiento del tumor de mandíbula
Hay tres opciones que los pacientes suelen tener cuando se trata de cáncer
de mandíbula, una cirugía de todo el ser y los otros dos métodos comunes
de la quimioterapia y la radioterapia.
Radioterapia
Hay dos maneras de atacar y destruir las células cancerosas en este método,
uno es mediante la colocación de material radiactivo dentro de la persona,
35
que sólo destruye las células malignas. La otra es donde los rayos de alta
energía se dirigen a las células cancerosas, a la destrucción y evitar una
mayor propagación y progresando.
Procedimiento Quirúrgico
El tumor se extrae completamente aquí para evitar de hacer daño alguno en
el futuro. Esta opción está disponible para los pacientes que tienen tumores
que son fijos, y no se han extendido a otros órganos o partes del sistema
(benignos). Esto se realiza durante las primeras etapas del cáncer, que es
una opción mucho mejor ver que se puede eliminar el tumor en su totalidad
antes de que se salga de control.
Quimioterapia
Hay ciertos medicamentos que se administran a los pacientes por vía
intravenosa para ayudar a destruir las células cancerosas que se han
diseminado dentro del cuerpo. Se ayuda a los pacientes lidiar con el dolor
causado en el área de la mandíbula debido al cáncer, pero las posibilidades
de este recurrente son altos. Por lo tanto, es importante volver y buscar un
diagnóstico de nuevo por un médico si los síntomas reaparecen.
Posibles Complicaciones
Dolor
Disminución del desempeño, dependiendo del tumor
Efectos secundarios de la quimioterapia
Diseminación del cáncer a otros tejidos cercanos (metástasis)
(kioskea, salud y bienestar, 2015)
Pronóstico
El pronóstico depende del tipo de tumor óseo.
36
Se espera que el desenlace clínico sea bueno para las personas con
tumores no cancerosos (benignos); sin embargo, algunos de estos tumores
óseos benignos pueden volverse cancerosos.
La mayoría de los pacientes con tumores óseos cancerosos que no se han
diseminado pueden lograr una cura. La tasa de curación depende del tipo de
cáncer, localización, tamaño y otros factores. Hable con el médico respecto a
su cáncer en particular.
Pruebas y exámenes
El médico o el personal de enfermería llevarán a cabo un examen físico. Los
exámenes que se pueden hacer abarcan:
Nivel sanguíneo de fosfatasa alcalina
Biopsia del hueso
Gammagrafía del hueso
Radiografía del tórax
Tomografía computarizada del tórax
Resonancia magnética del hueso y tejidos circundantes
Radiografía del hueso y tejido circundante
Esta enfermedad también puede afectar los resultados de los siguientes
exámenes:
Isoenzima de la fosfatasa alcalina
Nivel de calcio en la sangre
Hormona paratiroidea
Nivel de fósforo en la sangre (Dr.Tango, 2015)
37
2.2.3.4 Son asintomáticos los tumores benignos
Los tumores maxilares son crecimientos que se forman dentro del maxilar y/o
mandíbula y son identificados por su etiopatogenia. En sus estadios
tempranos los tumores no se sienten ni se notan y generalmente son
asintomáticos; por lo general, se detectan cuando el paciente va a su control
anual con su odontólogo o su ortodoncista y le pide una radiografía de
control.
Los tumores maxilares sangran
Existen muchos tipos de tumores y quistes maxilares, como estaba diciendo
anteriormente los tumores maxilares en sus primeras etapas no se
manifiestan ni presentan síntomas, puede presentarse sangrado en etapas
secundarias o futuras.
Qué son los quistes maxilares
Los quistes en su mayoría son denominados como no tumorales, es decir,
“benignos” y son cavidades que en su interior tienen un tejido que contiene
células que lo recubren, dentro de ese tejido puede haber: contenido líquido,
pus, sangre o una mezcla de todos estos componentes. En la zona
mandibular y/o incisiva superior los quistes presentan mayor incidencia, por
lo cual es muy importante que el cirujano maxilofacial pueda sentir o palpar la
zona afectada para determinar el tamaño y las características
correspondientes y así realizar si es necesario una biopsia y llevarla a
patología para detectar si el paciente tiene un quiste benigno o un tumor
maxilofacial.
38
Cuál es la diferencia entre tumor y un quiste maxilofacial
Los quistes y los tumores maxilares son dos entidades muy parecidas,
muchos de los tumores de los maxilares se originan a partir de un quiste
dental y generalmente la diferenciación sólo se detecta con un estudio
patológico ya que el patólogo (persona que se encarga del estudio de los
cambios estructurales bioquímicos y funcionales de enfermedades en
células, tejidos y órganos) es el que logra diferenciar si es un quiste o si es
un tumor como tal.
Cuál es la diferencia entre diagnostico benigno y maligno
Gracias a la patología oral se logra obtener varias características histológicas
y algunas de tipo radiológico que le permiten orientar al cirujano maxilofacial
sobre la clase de quiste o tumor; dentro de esas características está la
evolución de la zona afectada determinando si es una evolución lenta o
rápida, es decir, se determina la etapa.
Dónde salen los tumores maxilares
Los tumores maxilofaciales se forman y se manifiestan en el hueso maxilar.
Algunos quistes/tumores se forman en los puntos donde se unen los huesos
en el momento donde el feto (bebé no nato) se está formando, porque es el
momento de la interacción con la información del organismo; otra clase de
quistes se forman a raíz de la formación de los dientes durante el crecimiento
del organismo y otros considerados con el nombre de “Apicales” se forman
por restos de bacterias en los dientes donde presentan patologías pulpares
no manejadas o causadas por un mal tratamiento endodóntico, en el cual la
raíz o anatomía del hueso tiene una anomalía difícil que no permite que el
endodoncista tenga un adecuado acceso al ápice del diente por lo cual es
39
difícil realizar un tratamiento optimo , quedando restos pulpares y bacterias
en el ápice del diente los cuales pueden generar procesos infecciosos.
Generalmente las corticales Oseas, es decir, el tamaño del maxilar en
sentido transversal empieza aumentar o empieza a “embombarse” en la parte
en el paladar o en el hueso que da hacia los carrillos , entonces se ve una
irregularidad en su contorno, en ese momento el cirujano maxilofacial o el
odontólogo ordena una radiografía, pero muchos quistes o tumores se
diagnostican accidentalmente gracias a un control radiológico, por ejemplo,
para unas extracción de cordales o cuando el paciente va a su control anual.
Es importante el control oral anual
Se recomienda que el paciente se realice mínimo un control oral anual con
su odontólogo para que se pueda realizar una valoración total de la cavidad
oral, muchas veces en los controles se pueden identificar anomalías que
deben ser consideradas por patología, nunca se sabe en qué momento se
puede formar un quiste maxilar y que tan propensa sea la persona a crearlos,
es mejor identificar anomalías orales a tiempo para prevenir complicaciones
futuras, ya que cuando se tiene que retirar un quiste y/o tumor maxilofacial se
debe retirar tejido o hueso vecino que se considere sospechoso. Las
radiografías son muy importantes y por lo general son cubiertas por la EPS,
el cirujano maxilofacial remite al paciente para que se realice las radiografías
correspondientes, es de suma importancia resaltar que cada EPS tiene sus
propios criterios de cubrimiento.
40
Los tumores maxilofaciales se deben tratar con un odontólogo o por un
cirujano maxilofacial
Los quistes y/o tumores maxilofaciales pueden ser diagnosticados por un
odontólogo pero lo ideal es que sean tratados por un cirujano oral y
maxilofacial ya que esta especialidad incluye el diagnóstico, cirugía y
tratamientos estéticos y funcionales de la boca, los dientes, la cara, la
cabeza y cuello.
Después de tratar un tumor o un quiste maxilofacial el paciente puede
sufrir de daños estéticos en el rostro
Un paciente puede sufrir cambios o trastornos estéticos en su rostro
dependiendo de la evolución y extensión del tumor, si es considerado como
“agresivo” y en su procedimiento se retiró o se trató zonas en la mandíbula
es muy probable que tenga alguna deformidad facial, en el caso de ser así,
con la ayuda de la cirugía facial se puede corregir el problema.
En qué edad normalmente se forman los tumores maxilares
Normalmente los quistes o tumores benignos se forman en la tercera y cuarta
década de vida y son más comunes en las mujeres.
Cuando una persona sufre un accidente y la zona afectada en la
mandíbula le pueden salir tumores maxilares
Existe un quiste que se denomina quiste “óseo-traumático” que generalmente
se da por secuela de un golpe o de un trauma en un hueso de a cara, se
puede dar también por acumulaciones de sangre no manejadas o no
drenadas adecuadamente.
41
Puede salir un tumor en la lengua
Si, la causa se relaciona más por la obstrucción de las glándulas salivales
menores.
Actividades como fumar y mascar tabaco pueden ayudar no sólo a la
formación de quiste o tumor sino también a formar un cáncer bucal o a
presentar traumas a repetición y procesos cancerígenos y dependiendo de la
zona afectada se puede perder determinadas papilas gustativas.
Cómo es el procedimiento en los tumores maxilares
Dependiendo de la evolución y tipo de quiste/tumor es la complejidad del
procedimiento, en quistes sencillos como los de erupción se libera el diente
seguido de una limpieza y con eso es suficiente, pero con otros quistes
desafortunadamente no es tan simple, muchas veces se debe extraer el
diente/muela seguido de un procedimiento endodóntico y resecar porciones
de hueso maxilar, en ocasiones se recurre a los injertos óseos o placas
faciales. Con la ayuda de la cirugía plástica y reconstructiva se puede
solucionar estos problemas y mantener la estética facial.
Cómo es la cicatrización de los tumores maxilares
Por lo general los quistes/tumores maxilares se realizan por dentro de la
boca, es decir, por procedimientos intra-orales, lo que es muy positivo ya que
las cicatrices no son visibles y su grado de recuperación es muy rápida, pero
como lo he dicho anteriormente, si estamos hablando de un quiste muy
grande o maligno en ocasiones se debe realizar incisiones por debajo de la
mandíbula, en esos casos se puede ver las cicatrices, para ello en Plástica
Colombia contamos con tratamientos para mejorar las cicatrices o
camuflarlas por medio de diferentes alternativas como el láser o cirugías
ambulatorias de cicatrización.
42
Qué cuidados se deben tener en cuenta después del procedimiento
Es importante tener controles periódicos cada 6 meses o cada año según el
diagnóstico y el procedimiento previo; los quistes o tumores maxilofaciales
tienen a presentar repetición de erupción, es decir, pueden volver a salir,
entonces se debe prevenir esa formación. También es muy importante que el
paciente mantenga una buena limpieza oral para prevenir infecciones que
ayuden a la formación de quistes maxilares.
Por qué es importante la consulta previa antes de saber el
costo del procedimiento
En la primera consulta se examina la extensión del tamaño del quiste
maxilofacial y se determina qué tipo de procedimiento se debe realizar. No es
lo mismo el tratamiento de un quiste pequeño al tratamiento de un quiste
evolucionado o grande. (González, 2014)
2.2.4 AMELOBLASTOMA
El Ameloblastoma es un tumor de origen epitelial, relativamente raro, siendo
descrito por prima vez en 1968 por Broca
Esta neoplasia benigna es derivada de los componentes epiteliales del
desarrollo del diente como son: restos de la lámina dental, epitelio reducido
del esmalte, restos de malassez y capas de células básales del epitelio
superficial suprayacente.
Por lo general el Ameloblastoma presenta un crecimiento lento, agresivo
localmente y capaz de causar deformaciones faciales
43
En relación, a la edad en que se presenta frecuentemente, la cuarta década
de vida es la más probable, aunque se puede presentar en cualquier edad de
la vida
Se localizan en el maxilar inferior (80%) y maxilar superior (15-20%),
principalmente.
Los signos y síntomas más comunes son; tumefacción (75%), dolor (33%);
en estudios tempranos no hay signos ni síntomas y la lesión se hace
evidente solo en estudios radiográficos de rutina Cuando este avanza la
asimetría y ligera deformidad del rostro se aprecia. Si la lesión abarca el
maxilar superior, puede presentarse síntomas de obstrucción nasal,
sangrado, trismos y compromiso del seno maxilar
Intraoralmente se observa una masa de tamaño variable, la cual da la
apariencia de un ensanchamiento óseo. La lesión tiende a infiltrarse,
apareciendo la mucosa de color normal, ulcerándose como resultado del
trauma. Los dientes del área pueden presentar movilidad por la reabsorción
radicular por la presión del tumor
Estudio radiográfico
Las características radiográficas son las de tener un aspecto radiolucido
multilocular como “Pompas jabón” si los lóculos son grande o panal de abeja
si son lóculos pequeños.
Observándose en casi todos los casos expansión de cortical ósea y
reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes
En caso de que la lesión no este avanzada, se puede observar la forma
unilocular dando la apariencia de un quiste dentígeno
44
Los Ameloblastomas radiográficamente presentan bordes definidos, las
formas avanzadas presentan un adelgazamiento de la cortical
2.2.4.1 Clasificación: Clínico-radiográfico
a)
Sólido o multiquístico (el más frecuente)
b)
Extraóseos o periférico
c)
Uniquísticos
Clasificación: Histopatológicos
d)
Ameloblastoma folicular
e)
Ameloblastoma Plexiforme
f)
Ameloblastoma Acantomatoso
g)
Ameloblastoma de células granulosas
h)
Ameloblastoma de células básales.
Diagnóstico
Es clínico – radiográfico en primera instancia y confirmado por un estudio
histopatológico.
45
Tratamiento
La resección quirúrgica Hemimandibulectomia total de la zona afectada, es el
procedimiento de la elección.
La radioterapia debería emplearse solo cuando no fuese posible el
tratamiento quirúrgico.
La quimioterapia no es efectiva. (Perfecto, 2008)
Etiopatogenia
El ameloblastoma deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la
formación de los dientes, es decir de células potencialmente capaces de
formar tejido dental. Las posibles fuentes epiteliales incluyen restos celulares
del órgano del esmalte (restos de Malassez), epitelio de quistes odontógenos
en especial el dentígeno y odontomas, alteraciones del órgano del esmalte
en desarrollo, células basales del epitelio de los maxilares y remanentes
epiteliales de la lámina dental.
Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para
que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras
epiteliales. Algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia
posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos.
2.2.4.2 Cuadro clínico
Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta década de vida, sin
predilección por el sexo. Si bien puede presentarse a cualquier edad, la
mayor incidencia es entre los 20 y 50 años, con un promedio de 40 años,
salvo la variedad uniquística que se diagnostica generalmente entre los 20 y
30 años. Sin embargo la lesión se puede encontrar en cualquier grupo de
edad, afectando hasta los niños.
No existen diferencias de incidencia según sexo o raza, aunque algunos
autores indican que puede existir una mayor tendencia a la aparición en
46
varones de raza negra, con una incidencia particularmente elevada según
Small en África del este y según Paikkatt en individuos caucásicos,
afroamericanos y asiáticos, con preferencia en chinos.
Estos tumores se localizan en un 80 % en la mandíbula y en un 20 % en el
maxilar. De los de localización maxilar, un 47 % se sitúa en la región molar,
15 % en el antro y suelo de la nariz, 9 % en la región canina y 2 % en el
paladar.
Cuando el ameloblastoma afecta el maxilar presenta mayor incidencia de
afectación de tejidos circundantes, como la fosa infratemporal, el espacio
pterigomaxilar o el espacio masticador; y la probabilidad de extenderse a
estructuras como la base de cráneo, órbitas y fosas nasales es mayor. En la
mandíbula (80 % de los ameloblastomas) el 70 % se presentan en la zona
molar o rama ascendente, el 20 % en la premolar y un 10 % en la anterior.
Del 10 al 15 % de los tumores se asocian a un diente no erupcionado.
En muy pocas oportunidades se encuentran ameloblastomas extraóseos
periféricos: son tumores de tejidos blandos tanto primarios como
secundarios; estos últimos aparecen después de la cirugía. Suelen
localizarse en la encía, en adultos entre 40 y 60 años y se originan del
epitelio propio de la misma. Presentan una evolución benigna, no agresiva,
sin invadir hueso subyacente y recurriendo con poca frecuencia.
La sintomatología del ameloblastoma que se desarrolla en los huesos
maxilares es prácticamente nula, limitada a la provocación de una
tumefacción en la mayoría de los casos, pero manteniendo un carácter
infiltrante en el sentido de malignidad local.
El ameloblastoma, en general, crece lentamente y de forma silente, sin
signos precoces evidentes. Puede ser descubierto casualmente tras un
47
examen bucal corriente. En las fases más avanzadas aparece como una
lesión de lento crecimiento capaz de determinar una progresiva tumefacción
del segmento óseo interesado. Los signos y síntomas clínicos de
presentación varían de un paciente a otro. Según Hollows el síntoma más
común es la tumefacción (75 %) y en segundo lugar el dolor (33 %).
Generalmente cuando se diagnostica presenta dimensiones mayores de 3
cm de diámetro, motivadas por su curso silente.
En el maxilar, los síntomas más frecuentes son la aparición de una
tumefacción intrabucal y la expansión alveolar no dolorosa. También puede
aparecer obstrucción nasal, epistaxis, trismo y compromiso del seno maxilar.
En la mandíbula frecuentemente se manifiesta en forma de movilidad
dentaria. En el interior de la cavidad bucal se puede observar una masa de
tamaño variable con tendencia a la infiltración. Es infrecuente la deformidad
facial hasta estadios muy avanzados, donde la tumoración erosiona el hueso.
En estadios avanzados puede producirse la ulceración de la mucosa de
recubrimiento o la infección. Lesiones de grandes dimensiones pueden
producir alteración de la función masticatoria y fonética.
El término ameloblastoma maligno significa que un ameloblastoma ha
producido metástasis, las cuales generalmente aparecen en los pulmones
(75-80 %) aunque también se han descrito en pleura, nódulos linfáticos
regionales y a distancia. Las metástasis tienen las mismas características
histológicas que el tumor primitivo y son muy poco frecuentes. Los
ameloblastomas malignos no tienes una distribución especial por sexo o
grupo de edad, aunque sí parecen presentarse a edades más avanzadas.
Las dos vías metastásicas principales son la linfática y la hematógena.
48
2.2.4.3 Aspectos histológicos
Histológicamente es muy parecido al órgano del esmalte. Existen varios tipos
siendo el más frecuentes el folicular, con islotes epiteliales entre tejido
conjuntivo. Estos islotes tienen células similares a los ameloblastos en la
periferia y al centro tejido que recuerda el retículo estrellado. Otras
variedades son el plexiforme: con cordones y redes epiteliales que dejan
espacios donde se encuentra el estroma conjuntivo; la variedad
acantomatosa: presenta formación de queratina en los islotes epiteliales; la
de células granulosas: con islotes con células de citoplasma granuloso y
eosinófilos que corresponden a lisosomas; y la de células basales: con un
patrón similar al del carcinoma cutáneo de células basales. Ninguna de estas
variedades tiene mayor importancia con respecto al pronóstico.
El ameloblastoma maligno es una neoplasia en la que tanto la lesión primaria
como la metástasis presentan características histopatológicas de un
ameloblastoma de tipo sólido sin elementos de malignidad.
Ameloblastoma Desmoplástico
Este tipo de ameloblastoma histopatológicamente presenta islotes de epitelio
irregulares con bordes puntiagudos, células periféricas cuboidales con
núcleos hipercromáticos, apariencia columnar menos frecuentes que las
otras variantes, microquistes en el espesor de los islotes y estroma fibroso
con severa desmoplasia.
Representa un 10 % del total de ameloblastomas. Esta variedad
generalmente se desarrolla en la zona anterior o premolar del maxilar y la
mandíbula, sin preferencia por uno en concreto. Otros autores, en cambio,
destacan su predilección por el maxilar comparado con los otros
ameloblastomas. Estos tienen peor pronóstico, ya que presentan un mayor
49
índice de recidivas posquirúrgicas y un mayor porcentaje de malignización.
Se presenta fundamentalmente en la cuarta y quinta década de vida sin
predilección por género.
Ameloblastoma Uniquístico
Esta variante de ameloblastoma fue descrito por primera vez por Robinson y
Martínez en 1977, de ahí que esta lesión fuera separada como una entidad
distinta por ofrecer cuadros histogenéticos particulares. Algunos autores
opinan que se desarrolla a partir de los quistes odontogénicos preexistentes,
mientras que otros sostienen que emergen de novo. Konouchi, Asaumi,
Yanagi, y Hisatomi refieren que Robinson y Martínez plantean que el
Ameloblastoma y los quistes odontogénicos tienen un ancestro común. La
transición desde un quiste no neoplásico a uno neoplásico podría ser una
posibilidad. Yavagal, Anegundi y Shetty, citan a Leider quien propuso tres
mecanismos patogénicos para la evolución: que derive directamente del
órgano del esmalte, del epitelio reducido o que una forma sólida degenere o
se transforme en quística.
Este tipo de Ameloblastoma está relacionado en el 50 a 80 % de los casos y
en ocasiones hasta el 99 % con un diente incluido, mientras el porcentaje
restante puede simular un quiste radicular o un quiste residual. La edad
media de surgimiento es de 18,7 años según Robinson y Martínez (citado por
Konouchi y Cols, o de 26,9 años según otros autores. Este dato lo diferencia
de los otros tipos de ameloblastoma en que la edad media es de 32,7 años
en rangos que abarcan desde la segunda a la cuarta y quinta décadas de la
vida.
50
Características microscópicas
Este término puede ser atribuido a todas aquellas lesiones quísticas que
presenten alguno de los siguientes requisitos en el contexto de su pared:
Ameloblastoma Uniquístico simple
El epitelio del quiste es homogéneamente ameloblastomatoso.
Ameloblastoma uniquístico intraluminal
Un nódulo ameloblastomatoso o más se proyectan en el lumen quístico
(aspecto descrito como luminal o intraluminal), sin evidencia de infiltración de
la pared fibrosa del quiste por epitelio odontogénico.
Ameloblastoma uniquístico intramural
Uno o más proyecciones epiteliales ameloblásticas proliferan en el espesor
de la pared conectiva, ya sea del tipo folicular o plexiforme el cual puede
estar o no conectado a la cubierta epitelial del quiste.
Islas de tejido ameloblástico están presentes en el interior de la pared
conectiva en contacto directo con el epitelio de un quiste aparentemente no
neoplásico.
Ameloblastoma sólido o multiquístico
El más frecuente. Se origina centralmente pero suele crecer en todas las
direcciones invadiendo el tejido local y destruyendo el hueso. Las lesiones
son no encapsuladas y presentan un porcentaje de recidiva de hasta en un
90 % si son tratados con curetaje.
51
Extraóseo o periférico
Se observan como un aumento de volumen localizado de la encía. Es la
menos frecuente de las formas clínicas. Raramente afecta el hueso
adyacente y presenta muy buena evolución posterior al tratamiento
quirúrgico.
Marcadores inmunohistoquímicos
Recientemente se han hecho intentos para medir o evaluar el
comportamiento del tumor, por el empleo de marcadores
inmunohistoquímicos de proliferación celular. Li estudió la expresión del
antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) y Ki-67 en ameloblastomas.
En los ameloblastomas uniquísticos, que las células invaden la pared
quística exhiben un índice significativamente alto de células PCNA positivas
más que las células de los nódulos o excrecencias intraluminales del tipo I y
II. Los índices observados en los ameloblastomas del tipo folicular fueron
significativamente más altos que en todas las áreas del ameloblastoma
uniquístico.
Estos métodos de marcación inmunohistoquímica para la actividad
proliferativa celular son de gran valor junto al diagnóstico histomorfológico y
quizás provea una base para un mejor entendimiento del comportamiento
biológico de los ameloblastomas, como guía para un tratamiento adecuado.
En el estudio realizado por Piattelli se demuestra que hay una correlación
entre la expresión de PCNA y el comportamiento biológico en una serie de
lesiones odontogénicas, sin embargo otros autores, han intentado el uso de
distintos marcadores que diferencien el tipo de ameloblastoma, pero sin
resultados esperanzadores por el momento.
52
2.2.4.4 Consideraciones Imagenológicas
Radiográficamente el ameloblastoma ofrece una imagen radiolúcida,
pudiendo presentar patrones variables. El más frecuente es el multilocular,
donde la apariencia es en pompas de jabón; los límites de la imagen pueden
ser lisos o presentar ciertas irregularidades. Otras veces la imagen con que
nos encontramos es unilocular o asociada a un diente retenido, teniendo un
aspecto muy semejante a un quiste dentígeno o a otras entidades similares,
lo que explica que su imagen radiográfica no sea patognomónica.
Según recientes artículos publicados sobre el tema, las imágenes unilocular
o multilocular son posibles en ambos tipos de ameloblastoma, sólo que en
los ameloblastomas uniquísticos es más frecuente encontrar una imagen
unilocular y en el infiltrante es más frecuente la multilocular.27 Existen
opiniones contrarias a esta afirmación y apuntan que las imágenes de
ameloblastomas uniquísticos que presentan multilocularidad serían debidas a
lesiones con márgenes imprecisos, aspecto ya señalado anteriormente por
Cunha.
En el examen radiográfico de un posible ameloblastoma deben ser
considerado algunos parámetros: localización, relación eventual con piezas
dentarias incluidas y forma de la lesión. Se han descrito 6 grupos principales
para interpretar el examen radiográfico:
1. Aspecto similar a un quiste folicular.
2. Aspecto similar a un quiste folicular con desplazamiento del diente incluido
y extensión de la neoformación a la rama pudiendo alcanzar la coronoides.
3. Aspecto similar a un quiste folicular con márgenes policíclicos.
53
4. Aspecto similar a un quiste radicular con reabsorción de las raíces
dentarias contiguas.
5. Osteolisis piriforme localizada entre dos piezas dentarias contiguas y
desplazamiento dentario.
6. Osteolisis multilocular periapical con reabsorción radicular.
La reabsorción de las piezas dentarias relacionadas es un elemento
característico que diferencia a este tumor de simples lesiones quísticas.
El ameloblastoma desmoplástico difiere en las características radiológicas,
mostrando una imagen mixta radiolúcida-radiopaca, con bordes mal
definidos. Es una imagen más típica de una lesión fibrosa. A menudo se
encuentra asociado a un tercer molar retenido.
Las imágenes de las tomografías axiales computarizadas simples o con
contraste y las resonancias magnéticas no son patognomónicas, pero la
presencia de una masa captante y multiquística, con invasión local y
adelgazamiento de la cortical sin signos de invasión perineural es sugestiva
de ameloblastoma. La tomografía computarizada será la mejor técnica para
delimitar la extensión a través del hueso maxilar, ya que los ameloblastomas
primarios siempre afectan al hueso. En recurrencias será superior la
resonancia magnética ya que generalmente se originan de los tejidos
blandos o de caras óseas resecadas.
2.2.4.5 Consideraciones terapéuticas
La actitud terapéutica ante este tipo de neoplasia es compleja por su
propensión característica a la recidiva, que surge de la posibilidad de dejar
lesiones microscópicas periféricas y de la eventualidad de un origen
54
pluricéntrico del tumor. En tal sentido se ha propuesto la subdivisión en tres
grupos clínico histológicos en relación a las modalidades de tratamiento y al
pronóstico: uniquístico, sólidos o multiquísticos, periféricos.
El tratamiento de elección para el ameloblastoma uniquístico depende de la
tipificación histológica. Por eso es muy importante la comunicación entre el
cirujano y el patólogo a fin de evaluar los elementos histológicos que se
tienen en cuenta para determinar las diferentes conductas terapéuticas
conservadoras o radicales a realizar en cada caso. La enucleación es el
tratamiento que se reserva para los casos de ameloblastomas uniquísticos
en que la proliferación ameloblástica está limitada al epitelio quístico o que
dicho crecimiento protruye a la luz quística sin invasión de la pared ya que en
estos casos el tejido o pared conjuntiva periférica que lo circunda actúa como
una barrera adecuada de tejido integro. La mayoría de los casos son tratados
con el diagnóstico de: quiste dentígeno, quiste odontogénico inflamatorio o
quiste residual realizándose la enucleación del quiste y el curetaje de la
cavidad, llegándose al diagnóstico sólo después del examen histológico. En
estos casos no es necesaria una nueva intervención quirúrgica, sino que se
realizará un examen periódico clínico y radiográfico por lo menos durante 5
años.
En los casos que el componente celular neoplásico infiltre la cápsula o pared
conectiva sin que exista una delimitante precisa entre la lesión y el hueso
adyacente la conducta terapéutica será distinta, dependiendo: de la
localización y la extensión del mismo. De no realizarse una intervención
adecuada debemos esperar una pronta recidiva. Estas pueden verse en los 5
a 10 años posteriores a la primera intervención. Como excepción tenemos
los casos de ameloblastomas uniquísticos que se localizan en la región
posterior del maxilar superior, lugar peligroso para un tumor potencialmente
invasor como el Ameloblastoma. En ellos se prefiere actuar con una
resección en bloque.
55
La elección de un tratamiento está condicionada a una serie de
características según la presentación clínico patológica del Ameloblastoma,
particularidades macroscópicas y microscópicas de la lesión, localización,
tamaño, edad del paciente y la posibilidad de un seguimiento periódico a
largo plazo.
Se opta por considerar a los ameloblastomas uniquísticos intramurales como
ameloblastomas poliquísticos y el tratamiento de elección es la
hemirresección mandibular. Para dicha elección se argumenta sobre el
carácter agresivo, invasivo y multicéntrico de su crecimiento.
La marsupialización puede ser útil como tratamiento prequirúrgico para los
ameloblastomas uniquísticos de gran tamaño y en pacientes jóvenes ya que
minimiza el volumen del tumor y limita la extensión de la cirugía. Esta técnica
se aplica a lesiones quísticas extensas, induce la neoformación ósea y la
reubicación de estructuras anatómicas y dentarias; minimiza la deformación
física y la posibilidad de recurrencia; permite la inspección constante de la
cavidad y la toma de biopsias en cualquier sitio de la lesión, ante la sospecha
de producción continua de queratina o franca malignización en carcinomas
odontogénicos o carcinomas mucoepidermoides. Su uso implica control
exhaustivo por tiempo prolongado, seguimiento periódico y controles
radiográficos, clínicos y paraclínicos (biopsias).
Al elegir la conducta terapéutica ante ameloblastomas sólidos o
multiquísticos debemos basarnos en que en estas entidades la infiltración del
tejido esponjoso es frecuente, existe una pequeña tendencia a la infiltración
del hueso cortical, el periostio generalmente forma una barrera contra el
crecimiento tumoral y que no es posible localizar una cápsula definida
cuando el tumor está en contacto con la mucosa bucal. Estos hallazgos
hacen derivar varias inferencias en el manejo de estos tumores:
56
1. El hueso esponjoso debe ser resecado a cierta distancia del límite tumoral
macroscópico, siendo recomendado un centímetro de margen de hueso
aparentemente sano para lograr una adecuada resección.
2. El hueso cortical debe ser resecado moderadamente.
3. La mucosa en contacto con el hueso alveolar y que encierra el hueso
perforado debe ser incluida en la resección.
En caso de recidiva o de tumor poliquístico, con erosión de las corticales, se
indica un tratamiento más agresivo que consiste en la resección amplia con
márgenes de seguridad amplios (al menos 1 centímetro más allá de los
límites radiológicos).
Los ameloblastomas maxilares son considerados más agresivos, con peor
pronóstico y más dificultades en cuanto al tratamiento. En el maxilar el hueso
cortical es más delgado que en la mandíbula y no es capaz de confinar el
crecimiento tumoral como ocurre en la mandíbula. La combinación de un
hueso fino y frágil con la proximidad del maxilar a la cavidad nasal, senos
paranasales, órbita y otras estructuras vitales en la base del cráneo agregan
una dimensión clínica no presente en los tumores mandibulares. Para las
localizaciones maxilares, sobre todo inherentes a los sectores lateros
posteriores, se indican de entrada cirugías más agresivas, al considerar la
capacidad de desarrollarse de forma asintomática y poder infiltrar el seno
maxilar, la fosa pterigopalatina, la fosa temporal y la base craneal.
También se ha sugerido el tratamiento de los ameloblastomas sólidos o
multiquísticos de la mandíbula con curetaje seguido por criocirugía con spray
de nitrógeno líquido, lo que puede reducir el porcentaje de recidiva local y
disminuir la indicación a la resección radical. Del mismo modo se han
empleado el cauterio y la solución de carnoy.
57
Está indicada la extracción de los dientes que se encuentren incluidos en el
margen de resección de seguridad alrededor de la lesión. El hecho de
conservarlos en el hueso alveolar que rodea la lesión supone un riesgo para
la aparición de posteriores recidivas.
En el plan de tratamiento se debe incluir la rehabilitación del paciente para
devolverle la capacidad funcional, anatómica y estética. Para este fin son
utilizadas placas metálicas de reconstrucción, injertos óseos, materiales
aloplásticos y distracción osteogénica.
El Ameloblastoma periférico, debido a su comportamiento no agresivo y a la
no afectación del hueso subyacente, requiere una exéresis con mínimo
margen y raramente recurren.
En el caso del ameloblastomas tipo desmoplástico, el tratamiento de elección
es la resección quirúrgica aunque no existe un tratamiento estándar. Se
recomienda una escisión en bloque con márgenes de seguridad, por su
elevada tendencia a invadir estructuras vecinas y por la relación entre el
número de recidivas y el riesgo de malignización.
Los tratamientos quirúrgicos para el ameloblastoma se resumen en:
1. Curetaje: Raspado quirúrgico de las paredes delimitantes de la lesión.
2. Enucleación: Remoción de la lesión íntegra.
3. Resección en Bloque: Remoción quirúrgica de la lesión intacta con una
cuota de hueso periférico íntegro (1-1,5 cm). Mantiene la continuidad del
margen mandibular posterior e inferior.
4. Resección segmental: Remoción quirúrgica de un segmento de mandíbula
o maxilar superior sin preservar la continuidad del margen.
58
5. Hemirresección: Hemimandibulectomía o hemimaxilarectomía.
Los factores a considerar en la decisión entre los distintos abordajes
quirúrgicos son numerosos
1. Agresividad de la lesión.
2. Localización anatómica de la lesión.
3. Proximidad a los dientes y las estructuras neurovasculares.
4. Dimensiones del tumor.
5. Duración de la lesión.
La radioterapia como tratamiento de primera elección debería emplearse sólo
en aquellos casos en los que no fuese posible el tratamiento quirúrgico (edad
del paciente, enfermedades de base, localización y/o tamaño tumoral). La
radioterapia en el tratamiento de los ameloblastomas, considerados tumores
radiorresistententes, tiene un papel muy discutido pero sustancialmente
limitado a los casos en los cuales la cirugía sería excesivamente destructiva.
La tasa de recurrencias en pacientes tratados únicamente con radioterapia
es alta.
Los resultados del tratamiento con quimioterapia son controvertidos, debido a
que algunos autores afirman que su efectividad es prácticamente nula
mientras otros obtienen resultados más satisfactorios.
El tratamiento radical se indica para raros ameloblastomas malignos que
sobretodo afectan a sujetos jóvenes y para el carcinoma ameloblástico. Otras
problemáticas a evaluar son la presencia y el grado de la metástasis, la
59
radiosensibilidad y la quimiosensiblidad del tumor, la edad y las condiciones
físicas generales del paciente y de sus expectativas.
El alcance de la intervención no consiste solamente en la eliminación
completa de la lesión, sino que también en la optimización funcional: los
procedimientos reconstructivos, por tanto, se deben planear antes de la
cirugía. La rehabilitación protésica y funcional de estos pacientes que han
recibido cirugías resectivas, debe ser un objetivo del plan de tratamiento. Los
límites de la rehabilitación dental son imputables a la distorsión de la
anatomía bucal, la presencia de tejido cicatricial, la modificación de la
topografía ósea y la pérdida del vestíbulo.
El 95 % de las recurrencias de los ameloblastomas se detectan durante los
primeros 5 años tras la intervención inicial, aunque el 50 % de estas
aparecen en el primer año. También se han descrito casos en los que la
recidiva sucede más allá de este plazo. En algunas ocasiones se ha
observado la transformación maligna del ameloblastoma tras varias
intervenciones quirúrgicas. Por todo ello, el seguimiento del paciente a largo
plazo es fundamental ya que las características microinvasivas del tumor
hacen probable la extensión en los márgenes quirúrgicos. Los pacientes
deben entrar en un programa de control de al menos 5 años, pero se
recomiendan controles clínicos y radiográficos a largo plazo.
Diagnóstico diferencial
Si se consideran la edad, localización y las características clínico-
radiográficas, el diagnóstico diferencial se limita a entidades en 3 categorías:
tumores odontogénicos, lesiones quísticas y lesiones benignas no
odontogénicas.
60
Cuando deben considerarse los tumores odontogénicos podemos pensar en
el tumor de Pindborg en su variedad radiolúcida y en mixomas
odontogénicos. Entre las lesiones quísticas la primera a considerar es el
quiste dentígeno, el queratoquiste odontogénico y/o quiste residual en una
segunda instancia, y para ello el examen histopatológico es indispensable.
Dentro de las lesiones no odontogénicas benignas debemos tener en cuenta
el granuloma central de células gigantes, el fibroma osificante, hemangioma
central y la histiocitosis idiopática, radiográficamente similares al
ameloblastoma en los pacientes relativamente jóvenes. El ameloblastoma
desmoplástico al mostrar una imagen mixta radiolúcida-radiopaca, con
bordes mal definidos puede ser diferenciado de tumores odontogénicos
como el odontoma o el tumor de Pindbord y con tumores no odontogénicos
como el fibroma odontogénico o el condroma. (Navarro, 2009)
Resección del tumor
En una resección del tumor, se extirpa (reseca) todo el tumor y un área de
tejido circundante de apariencia normal. El área de tejido normal se extrae
para reducir la probabilidad de dejar cualquier célula cancerosa.
El tumor principal se extrae usando un método determinado por su tamaño y
localización. Por ejemplo, si un tumor se encuentra en el frente de la boca, se
puede extirpar con relativa facilidad a través de la abertura de la boca. Sin
embargo, en ocasiones, con un tumor más grande (especialmente cuando se
ha expandido hacia la orofaringe), es necesario extirparlo mediante una
incisión en el cuello o mediante un corte en el hueso de la mandíbula con
una sierra especial a fin de tener acceso al tumor (mandibulectomía).
61
2.2.4.6 Mandibulectomía (extirpación del hueso de la mandíbula)
Para una mandibulectomía (o resección mandibular), el cirujano extirpa todo
o parte del hueso de la mandíbula. Esta operación puede ser necesaria si el
tumor ha crecido dentro de la mandíbula. Si resulta difícil mover un tumor
cercano a la mandíbula cuando el médico examine el área, esto a menudo
significa que el cáncer ha crecido en la mandíbula.
Si la mandíbula tiene una apariencia normal en los estudios por imágenes y
no hay pruebas de que el cáncer se haya propagado a la mandíbula, puede
que no sea necesario cortar el hueso por completo. En esta operación,
también conocida como resección parcial de espesor mandibular o
mandibulectomía marginal, el cirujano extirpa solo parte de la mandíbula.
Si la radiografía muestra que el tumor ha crecido dentro de la mandíbula,
será necesario extirpar una sección completa de la mandíbula en una
operación llamada mandibulectomía segmentaria. La sección de la
mandíbula que se extirpa entonces se puede reemplazar con una sección de
hueso de otra parte del cuerpo, como el peroné (el más pequeño de los
huesos inferiores de la pierna), el hueso de la cadera o el omóplato. En lugar
de esto, dependiendo de la situación, algunas veces puede que sea
necesario usar una placa de metal o una sección de hueso de un donante
fallecido. (Society, 2015)
2.2.4.7 Osteosíntesis y Biomateriales
El comienzo de la fijación con placas y tornillos para osteosíntesis
(reparación activa de huesos fracturados) se remonta a 1886, cuando el
alemán Karl Hansmann presenta su experiencia clínica en la que se incluían
dos casos de fracturas mandibulares tratadas con este sistema diseñado, no
obstante, para el tratamiento de fracturas sobre huesos largos del organismo.
62
Diferentes estudios experimentales en el campo de la biomecánica y
fisiopatología de la consolidación ósea así como la investigación y
perfeccionamiento de los biomateriales empleados, han resultado en los
últimos 25 años en un vertiginoso avance en cuanto a técnicas y sistemas,
gracias a los cuales se ha producido una considerable disminución en los
índices de complicaciones y fracasos terapéuticos en el manejo de las
diferentes técnicas de osteosíntesis craneofacial.
A toda placa de osteosíntesis se le exigen unas propiedades mínimas,
fundamentalmente resistencia adecuada (para proporcionar estabilidad),
ductilidad suficiente (para permitir un moldeado anatómico) y
biocompatibilidad (para no producir efectos adversos locales o sistémicos).
Los materiales con los que se fabrican los implantes para osteosíntesis son
variados; se usan principalmente acero inoxidable, aleaciones de cobalto-
cromo-molibdeno y el titanio, puro o aleado.
El Titanio es un elemento cuyas propiedades han posibilitado avances
impresionantes en la industria aeroespacial y química de nuestros días.
Podríamos decir que ya es el metal del futuro. Como biomaterial utilizado en
las técnicas de osteosíntesis se ha consolidado como de primera elección
frente al acero. Su extraordinaria biocompatibilidad y las posibilidades que la
biometalurgia ofrece le están abriendo las puertas en numerosos campos de
aplicación médica como por ejemplo la Odontología.
El titanio
A mediados de los años 50, los estudios relativos al titanio y sus aleaciones
sufrieron un gran impulso, fundamentalmente en EE.UU., dada la gran
importancia que sus propiedades físico-químicas le conferían en el desarrollo
de tecnología militar y aeroespacial sobre todo: baja densidad, bajo módulo
de elasticidad, excelente relación resistencia mecánica / densidad, buen
63
comportamiento a altas temperaturas, gran resistencia a la corrosión y
magnifica biocompatibilidad. En la siguiente década, sus aplicaciones fueron
ampliadas a la industria química y biomédica.
Los diferentes procedimientos físicos empleados en la obtención y
manipulación del Titanio Comercialmente puro (temperatura, velocidad de
enfriamiento, etc.) hacen que se puedan obtener hasta tres microestructuras
cristalinas diferentes con diferentes propiedades: equiaxial (el titanio de los
implantes dentales y para osteosíntesis), martensítica y Widmanstätten. El
proceso de mecanización es finalmente un paso fundamental para la
obtención de implantes de alta calidad en superficie, características que
pueden ser analizadas con microscopía electrónica de barrido y cuyos
defectos pueden tener repercusión en las propiedades biomecánicas del
implante en servicio.
Osteosíntesis y radioterapia
En la actualidad, la osteosíntesis mandibular con placas de titanio tras
procedimientos ablativos oncológicos es una técnica rutinaria y
perfectamente sistematizada. Usualmente son utilizadas técnicas de fijación
en osteotomías de abordaje, para el refuerzo en madibulectomías
marginales, en el puenteo de defectos óseos tras mandibulectomías
segmentarias y en la fijación de injertos óseos microvascularizados o libres.
Según el caso, distintos tipos de fijaciones son empleados, y en su elección,
la presencia de radioterapia pre o postoperatoria es un factor determinante.
Como norma general, deberá procurarse una fijación rígida, suficientemente
estable, sobre aquellas áreas radiadas o que quedarán incluidas en campos
de radiación
Es bien conocido que la radioterapia condiciona un aumento en el índice de
complicaciones locales, incluyendo entre otros fracasos de las osteosíntesis.
64
Sin embargo, no está sólidamente establecida en la bibliografía una relación
causal directa y significativa entre la presencia de material de osteosíntesis y
la aparición de estas complicaciones, siendo su génesis multifactorial.
Diversos factores locales han sido establecidos como responsables de este
fenómeno, entre los que destacan la localización anatómica del defecto
mandibular y la presencia o no de una cobertura adecuada de los implantes
con colgajos vascularizados. Típicamente, las complicaciones son más
frecuentes en ausencia de esta cobertura y en las regiones sinfisaria y del
cuerpo mandibular, justo por delante del estuche maseterino. Los factores
tisulares relacionados con este incremento en la morbilidad son
fundamentalmente las alteraciones que la radioterapia ocasiona en la
microvascularización ósea y de los tejidos conectivos, que condicionan un
retraso en el proceso de cicatrización y regeneración tisular. Finalmente,
también se han establecido efectos deletéreos de tipo bioquímico como los
que se producen sobre la actividad de la BMP (proteína ósea morfogenética).
Consecuentemente, la consolidación de una osteotomía y el proceso de
osteointegración entre tornillos y hueso se ven enlentecidos con un aumento
en las posibilidades de fracaso, máxime si consideramos que por los mismos
motivos locales y tisulares, el riesgo de infección también está incrementado.
En estas circunstancias, el empleo de una fijación no suficientemente estable
casi garantiza la presentación de complicaciones.
Un segundo aspecto a considerar es la interacción que se produce entre el
metal de los implantes y la radiación. Es bien conocido que la distribución de
la dosis resulta alterada, produciéndose un incremento de la misma debido a
un fenómeno de dispersión por delante del implante y una atenuación por un
efecto de absorción distalmente al mismo. Desde el punto de vista
experimental, ha quedado establecido que estos cambios son directamente
proporcionales al nº atómico del metal interpuesto y a los perfiles (en
términos de grosor y anchura) del implante, quedando limitados a un área
65
entre 1-5 mm alrededor de la placa, con una media dosimétrica de menos del
3% para el fenómeno de dispersión a los 2 mm y del 4% para el fenómeno
de absorción a los 5 mm. Estas variaciones quedan sin embargo
compensadas cuando se utilizan campos paralelos y opuestos
2.2.5 BIOPSIA
La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica a través de la
remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópico, que se puede
realizar en el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnóstico
definitivo de alguna patología bucal. El examen de la biopsia puede
realizarse de dos maneras: en tejido vivo, en el caso que se quiere mostrar
resultados dinámicos de la fisiología tisular y celular; también, se puede
hacer en tejido fijado (formol al 10%), el cual se limita a la observación de las
estructuras y hacer una descripción de la misma.
La biopsia de la mucosa bucal, en la atención dental, está indicada:
- Para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros métodos.
- Como ayuda en evolución diagnostica de enfermedades infecciosas,
micóticas y bacterianas.
- Para determinar el tipo de tumor maligno o su grado de malignidad en la
clase V de Papanicolaou.
- En lesiones con sospecha de cáncer.
- Cualquier lesión de aspecto clínico compatible con úlcera, ulceración,
erosión, ampolla, y que no muestre evidencia de curación en 5 a 10 días.
- Nódulos de crecimiento rápido.
-Lesiones negras.
- Lesiones blancas.
- Lesiones rojas con sospecha de eritroplasia.
- Cualquier tejido eliminado quirúrgicamente o eliminado espontáneamente.
66
No existe ninguna contraindicación para la realización de una biopsia. Por
ser el retiro de la lesión más importante para el mantenimiento de la propia
vida del paciente. Para las lesiones de pequeño tamaño, cuando se realiza la
remoción total (biopsia excisional), interviniendo en áreas vecinas del tejido
normal, no existe contraindicación. Aun con el riesgo de diseminar la lesión,
en la biopsia incisional, no se puede dejar de realizar la biopsia. Siempre
debe obtenerse la autorización del paciente para realizar una biopsia.
Es probable que algunas condiciones sistémicas o generales, contraindiquen
una biopsia de la mucosa bucal, como es el caso de:
- Pacientes diabéticos no compensados.
- Pacientes hipertensos no compensados.
- Pacientes cardiópatas no compensados.
- Pacientes anémicos y hemofílicos no compensados.
- Hemangiomas, en la biopsia incisional por el sangrado difícil de controlar.
- Melanomas, en la biopsia incisional puede ocurrir proliferación celular en el
interior de los vasos en 24horas y ocurrir la metástasis.
Clasificación
Son múltiples las formas como se clasifican este examen de laboratorio. Será
distinto realizar la biopsia de un fragmento de la lesión o de su totalidad;
también veremos que no es lo mismo retirar material sólido y retirar líquidos.
Es así que tenemos las siguientes clasificaciones:
En cuanto al material retirado que se puede retirar un fragmento de la lesión,
con su porción de tejido sano para hacer las comparaciones; es la biopsia
incisional. También se puede remover la totalidad de lesión, con su
respectivo margen de seguridad; es la biopsia excisional. En cualquiera de
los casos es preciso recoger una cantidad suficiente de tejido.
67
En cuanto al posible contenido de la lesión y material utilizado; se pueden
clasificar en aquellos que se realizan con bisturí o con “punch” (saca
bocados) son las biopsias en material sólido. También se puede retirar el
material a evaluar con jeringas de agujas de grueso calibre y con curetas;
estamos hablando de las biopsias a líquidos.
2.2.5.1 Técnicas de las Biopsias
La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica que emplea
maniobras quirúrgicas, en la cual siempre deben ser observados los
principios de la cirugía, la zona elegida debe ser la más representativa de la
lesión.
Se debe de mantener las medidas de asepsia durante acto operatorio, que
permitan mantener condiciones que eviten infecciones sobre agregadas.
Antes, durante y después del acto quirúrgico se debe de utilizar antiséptico,
que complementen las medidas de asepsia; los antisépticos a utilizar deben
ser soluciones que no pigmenten (soluciones de yodo) o modifiquen el tejido
dela muestra. Como todo procedimiento quirúrgico se debe de realizar con
anestesia local, que permitan una maniobra limpia y libre de daños al
material de la muestra, nunca deben de inyectarse dentro de la lesión, para
evitarla pérdida de los límites. Sea con bisturí o con otro instrumento se debe
de retirar el tejido de muestra sin contaminarlo. En la mayor parte de los
casos, la biopsia por disección al escalpelo, debe estar seguida de una
electrocoagulación para cerrar los vasos linfáticos y evitar de esta manera
una diseminación de la lesión, en el caso sea maligno. Una vez retirado el
tejido se debe de suturar o realizar la hemostasia de la superficie cruenta.
Se debe de tener cuidado con el material retirado, no comprimiendo, no
dilacerando el tejido, remover sangre y otros materiales usando suero
fisiológico; introducir el material retirado en un frasco de vidrio conteniendo
solución fijadora (formalina o formol al 10%). La proporción de la solución
fijadora o formalina con la muestra es de10 a 1. El frasco con la solución de
68
formol y el material retirado debe ser de amplia abertura, el material biopsico
debe conservar su morfología después de su extracción; por lo tanto, no
debe ser traumatizado, ni comprimido con pinzas, ni secado con gasas.
Los cuidados post operatorios deben ser los mismos que en cirugía bucal.
Una vez obtenida la muestra y puesto en el frasco, se debe de enviar al
Patólogo, ofreciendo todos los datos que ayuden en el examen
histopatológico.
Se debe de rotular con los siguientes datos:
- Identificación del paciente.
- Breve relato clínico de la lesión (incluye localización).
- Diagnóstico clínico
Resultados en la Biopsia
Se debe de tener en cuenta que los resultados pueden ser de dos tipos. Se
puede identificar la lesión desde el punto de vista histológico, realizando una
apreciación nosológica realizando un diagnostico histopatológico, es decir
una identificación de una lesión. También se puede hacer una apreciación
descriptiva de la muestra; es decir cuando describe la estructura que se
observó al microscopio, sin necesariamente hacer un diagnóstico
histopatológico. (Dueñas, 2006)
2.2.6 ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Cuando se habla de una situación de asepsia, lo que se está queriendo
referir es la ausencia de microbios o de infección. Es decir, cuando se dice
que algo o alguien disponen de asepsia es porque se encuentra libre de
microorganismos que desatan infecciones o enfermedades.
69
El término puede emplearse indistintamente tanto a situaciones médicas
como a quirúrgicas. Por tanto, normalmente se habla de dos tipos de
asepsias, la asepsia quirúrgica, que implica la esterilización completa y la
ausencia total de bacterias en un área determinada de una institución médica
en la cual se llevan a cabo intervenciones quirúrgicas. (diccionario, 2008)
Antisepsia y Desinfección
Antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del
paciente y manos del personal que se debe colocar guantes. Desinfección
para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del
servicio de cirugía.
2.2.6.1 Bioseguridad
Tiene como objetivo proteger al paciente y al personal de salud. Debe de
tener condiciones seguras. Debe alienarse de acuerdo a las Precauciones
Universales.
Principios de bioseguridad.
Utilizar principios que incluya todo el espacio.
Utilizar barreras.
Toma de precauciones al desechar material contaminado.
2.2.6.2 Normas de control para infecciones en quirófano
Áreas de quirófano.-Se dividen en tres zonas que son vistas desde el
punto aséptico.
1.-Zona negra.
Es la primera zona y en esta se realizan actividades tales como
presentación del paciente, de igual manera se sigue con todo el trabajo
70
administrativo y del personal, ya sea por cambio de ropa para entrar a
quirófano.
2.- Zona gris.
Es la segunda zona que también se le conoce como limpia .Todo personal
que interactúa con esta área debe portar el uniforme quirúrgico, gorro y
mascarilla.
3.-Zona blanca.
Es el área en el que se encuentra la sala de operaciones, por lo cual se
debe de guardar mayor precaución en la toma de medidas estériles, también
se conoce como área blanca.
Normas para el control de infecciones en el quirófano.
Circulación.
Debe de tener una amplitud conveniente para evitar la contaminación del
material en su paso por áreas sucias. El personal puede acceder a quirófano
colocándose el vestuario. El paciente sólo entrará en camilla. Todo el tiempo
y en cualquier cirugía las puertas deben mantenerse cerradas. Al término de
la intervención quirúrgica todo material debe ser retirado en bolsas
correspondientes, según el tipo de desechos.
Vestimenta quirúrgica.
Toda la vestimenta quirúrgica está destinada a proteger las áreas estériles,
de igual manera para evitar la mínima contaminación entre el paciente o el
personal.
Protocolo para la movilización de personal y materiales.
Ventilación Mecánica:
71
Está aplicada para limpiar el aire de partículas de polvo. No es buena
ventilación cuando se trata de erradicar con bacterias, pero ofrece eficacia.
Filtración:
Manipula la corriente de aire, de igual forma se encarga de purificarlo
eliminando microorganismos dejando percibir aire estéril.
Corriente de aire:
Establece velocidad, volumen y dirección del mismo todo esto con el fin de
evitar el paso de microorganismos.
Lavado de manos.
Existen tres tipos de lavado de manos los cuales son cortos, medianos y
largos la única diferencia entre los tres es la duración que mantiene cada
práctica siendo de 15",2´´y 5´.
Aquí se toman en cuenta diversos puntos los cuales mencionan que el
quirófano es en donde se desarrolla el cuidado de enfermería, también se
necesitan seguir normas que permiten el cumplimiento de las diversas
funciones. Se debe establecer un control sobre los recursos invirtiendo sólo
en el equipo que vaya necesitando el quirófano según el hospital.
2.2.6.3 Mobiliario y equipo adicional de quirófano.
Mesa de operaciones.-Permite mantener el cuerpo del paciente en la
posición deseada durante la intervención. Actualmente existen mesas desde
manejo manual hasta el electrónico.
Mesa de mayo.- Aquí se colocan todo el instrumental que será utilizado
durante la cirugía.
72
Lámpara quirúrgica.- Toda lámpara que se empleé en el quirófano debe ser
aprueba de explosiones, con una intensidad moderada y si es
posible conseguirse aquella que tenga un interruptor en caso de falla
eléctrica.
Limpieza, desinfección descontaminación y esterilización.
Limpieza.- Es el proceso que se basa en remover y eliminar agentes ya sean
orgánicos o inorgánicos del equipo y material quirúrgico.
Desinfección.- Este proceso destruye cierta cantidad de seres patógenos
por medio de sustancias químicas.
Descontaminación.- Es la liberación de sustancias que infectan algún
objeto.
Esterilización.-Erradica seres patógenos o no patógenos en el material o
equipo que se ha sometido a ésta actividad. (Palomino, 2012)
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Ameloblastoma: Es un tumor benigno, raramente visto, del epitelio
odontogénico (ameloblastos), o de la parte exterior de los dientes en
desarrollo.
Hemimandibulectomia: Técnica quirúrgica consistente en la extirpación del
hueso mandibular, generalmente en el contexto de la cirugía oncológica.
Osteosíntesis: La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en
el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza
73
la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos,
alambre, agujas y pines, entre otros.
Historia Clínica: La historia clínica es un documento médico-legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y
el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta
atención de los pacientes.
Biopsia: Una biopsia es un procedimiento diagnóstico que consiste en la
extracción de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al
microscopio.
Osteointegración: El proceso de osteointegración se define como una
conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la
superficie de un implante sometido a carga funcional.
Marsupialización: La marsupialización quirúrgica es un procedimiento
quirúrgico para el drenaje de un quiste.
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto
de investigación conducente a solucionar un problema o una situación
práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los
aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y
resultados esperados”.
74
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en
la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se
alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de
fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el
problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
75
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,
de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca
relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y
valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.
2.5 VARIABLES DE INVESTIGACION
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Si se concientizara y se pusiera énfasis
sobre el estudio al Obtener el conocimiento para encontrar un diagnóstico
patológico definitivo.
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Se reduciría notablemente las incidencias
de tumores en la comunidad ecuatoriana.
76
2.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
Diagnóstico,
tratamiento y
pronóstico
Efectividad del
diagnóstico
mediante tomografía
axial computarizada
y así poder realizar
el tratamiento
adecuado.
Protocolos ideales a
seguir para evitar
accidentes clínicos.
Tumores benignos y
malignos
Ameloblastoma -
Tumor compuesto
generalmente de
pequeños vasos
sanguíneos
Ameloblastoma
Mandibular
Los Ameloblastoma
crecen solamente
en un sólo lugar. No
pueden diseminarse
ni invadir otras
partes del cuerpo
Percepción de los
pacientes con
respecto al servicio
que recibieron
Valoración de un
resultado final
basados en los
diferentes tipos de
tumores que existan
Para obtener un
pronóstico favorable
de dicha patología
(tumor) es necesario
realizar un buen
diagnóstico de dicho
tumor.
77
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
La presente investigación es No Experimental porque no empleamos nada
nuevo sino que nos enfocamos en la aplicación de diagnóstico y tratamiento
del Ameloblastoma Mandibular.
Se usó el método analítico porque tratamos de aislar cada uno de los
componentes de la problemática en sí, la cual es el Ameloblastoma
Mandibular, para poder comprender la naturaleza de dicha patología y poder
comprender su progreso para así poder establecer tratamiento preventivo y
correctivos al mismo tiempo.
Entre las herramientas utilizadas tenemos: El Instituto de Cirugía y
Rehabilitación Oral y Maxilofacial (ICROM).
METODOS DE INVESTIGACIÒN
Analítico-sintético: Nos dio la facilidad de analizar los principales textos que
describen la problemática del objeto de estudio. También nos dio la
posibilidad de profundizar en las conclusiones a las que arribamos sobre la
importancia de ampliar los conocimientos del tumor benigno mandibular.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACION
De acuerdo con los objetivos en cuanto al conocimiento que se desea
alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue:
Bibliográfico: Porque se basa en las investigaciones anteriormente
realizadas, conceptos, y conclusiones ya establecidas. Las cuales van a ser
estudiadas analizadas y empleadas en el campo operatorio para
evidenciarlas.
Descriptivo: Porque se explica cada uno de los puntos de estudios
establecidos en el capítulo anterior comprendiendo su naturaleza e
78
importancia en cada evento ya sea en el campo teórico como en el campo
operatorio.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Tutor: Dr. Danny Pazos Sánchez Esp.
Investigador: Luís Morales Iturralde
Pacientes
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
- Libro
- Diccionario
-Internet
-Impresora
-Plumas
-Borrador
-Lápices
-Cuaderno
-Computadora
-Papel boom
-Guantes
-Mascarillas
-Gafas Protectoras
-Batonas
-Espejos Bucales
-Fresa de carburo de tugsteno (redonda)
-Fresas de Diamantes
- Micromotor
79
-Campos estériles
-Gasas
--Cárpule
-Anestésico lidocaína al 2%
-Separadores farabeu
-Separador Minesota
-Placa de titanio
-Tornillos
-Suero Fisiológico
-Mordedor (cauchito)
-Pinza Anatómica
-Pinza Hemostática
-riñonera
-Jeringa de 20
-Povidyn
-Eyectores de saliva
3.4 POBLACION Y MUESTRA
La población la constiyuye el paciente que llego a la clínica cirugía de
rehabilitación oral y maxilofacial y el cual ya tenía una cita para la cirugía,
dicho paciente tenía tumor benigno mandibular (Ameloblastoma) el cual se le
realizo la cirugía correspondiente. La muestra resultante fue un paciente de
38 años.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
80
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la
concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del
estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación
del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad
de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta
en el análisis de lo que otros han investigado.
La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el
investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de
investigación.
Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro
tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro
problema de investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación.
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la
finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto
de investigación.
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma.
En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro
estudio a partir de nuestra idea.
Elección del diseño de investigación: La presente investigación es no
experimental porque no empleamos nada nuevo sino que nos enfocamos en
la aplicación de un buen diagnóstico y tratamiento de dicha patología,
además se usó el método analítico porque tratamos de aislar cada uno de los
componentes de la problemática en sí, el cual es el Ameloblasatoma
Mandibular, para poder comprender la naturaleza de la patología y poder
81
comprender su progreso para así poder establecer tratamientos preventivos y
correctivos al mismo tiempo. La intención es llegar a un pronóstico favorable.
Definición de los sujetos del estudio: para la investigación se escogió a un
paciente que llego a la clínica de cirugía de rehabilitación oral y maxilofacial,
el cual solo se tomó en cuenta porque presentaba la patología de
Ameloblastoma Mandibular y se excluyeron los pacientes que por alguna
razón no podían colaborar con las citas respectivas.
Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y
operativo a nuestro objeto de la investigación. La variable independiente: es
la técnica de tomografía axial computarizada. La variable dependiente: es el
Ameloblastoma Mandibular.
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: la
investigación es puramente bibliográfica y descriptiva. En el que
describiremos los procesos del Ameloblastoma Mandibular) propuesta en
esta investigación mediante un buen diagnóstico y tratamiento del
Ameloblastoma y lograr un pronóstico favorable.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más
atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma
sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente.
Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del
estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o verificar
relaciones entre variables.
Interpretación de los resultados:
Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar
poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en
conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los
82
datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de
trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma
tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a
cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar
los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier
investigador.
83
4. ANALISIS DE RESULTADOS
Entre los resultados obtenidos tenemos: Se recibe hemimandibulectomia
derecha que mide 9x32 cm, incluye piezas dentarias.
A continuación se describe el protocolo clínico de un caso:
Caso Clínico
Título: Diagnóstico y Tratamiento de un Ameloblastoma Mandibular.
Fuente: Instituto de Cirugía y Rehabilitación Oral y Maxilofacial.
Autor: Luís Morales Iturralde
Edad del paciente: 38 años
Foto A
Foto B
Foto C
Foto D
84
A Operador –Paciente B Presentación del caso Radiografía C Tomografía Axial Computarizada D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio.
Descripción:
Foto A Operador –Paciente: Se presenta paciente de 38 años de edad por
un aumento del volumen en su nivel perimandibular derecho, durante la
exploración intraoral se evidenció un abombamiento indoloro de las corticales
lingual y vestibular del ángulo mandibular derecho, de aproximadamente 3-4
cm de diámetro y de consistencia dura con mucosa de características
normales al tejido adyacente.
Foto B Presentación del caso Radiografía: Se le toma una radiografía
panorámica de control el cual se observa una masa radiolúcida de gran
tamaño con bordes bien definidos. En el diagnóstico diferencial fueron
ameloblastoma, mixoma, quiste dentígeno o granuloma central de células
gigantes. Se indica realizar procedimiento de biopsia incisional el cual es
realizado a los tantos días bajo anestesia local. Primero se realizó una
punción aspirativa de aguja fina (P.A.A.F) en el área multilocular en la cual se
obtuvo un líquido de color amarillento para el análisis anatomopatológico.
Foto C Tomografía Axial Computarizada: Los hallazgos
anatomopatológicos fueron compatibles y da como resultado un tumor
Ameloblastoma Multilocular y una vez obtenido esto con la ayuda se deriva
acudir al cirujano maxilofacial de la facultad de odontología de la universidad
de Guayaquil, el cual es el Dr. Danny Pazos Sánchez y ya una vez con un
diagnostico patológico del paciente y con sus exámenes pre quirúrgicos
realizados, es ingresado al quirófano.
Foto D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio: Se
hizo también una regularización ósea completa de la zona de la tumoración y
la colocación de una placa y tornillos de reconstrucción mandibular de 2,7
85
mm de titanio sin injerto óseo, el paciente es dado de alta a las 48 horas con
una buena evolución del edema postquirúrgico, parestesia del lado de
intervención.
Foto E
Foto F
Foto G
E Hemimandibulectomia Derecha F Tomografía Axial Computarizada reconstrucción mandibular de 2,7mm de titanio G Paciente después de 1 mes de la cirugía
Descripción: Foto E Hemimandibulectomia Derecha: Se le realiza al paciente una
recesión radical del tumor con un amplio margen de seguridad, por lo cual se
le realiza una hemimandibulectomia parcial, se le realiza una reconstrucción
para evitar la deformidad parcial del colapso.
Foto F Tomografía Axial Computarizada reconstrucción mandibular de
2,7mm de titanio: Se realiza controles a los 3, 7, 15 días de alta donde se
86
manifiesta mejoría total del paciente, perdida del edema, se lo tiene con
medicación, antibióticos 7 días, antiinflamatorios y analgésico 3 días. Para
prevenir una infección se debe administrar un antibiótico de amplio espectro,
se usó la Clindamicina 300mg cada 8h durante 7 días (alérgico a la
penicilina).
Foto G Paciente después de 1 mes de la cirugía: Se realiza al paciente
controles periódicos cada 30 días, donde se estabiliza su función se nota
una mejoría del paciente, se mantiene con una actitud expectante, donde por
el momento no hay recidiva, controles radiográficos posteriores donde se ve
la erradicación total del tumor.
87
5. CONCLUSIONES
De acuerdo con los objetivos específicos podemos concluir lo siguiente:
Que para diagnosticar un Ameloblastoma Mandibular los (rayos-X, CT
o MRT) son esenciales; mientras que métodos como la biopsia de la
lesión son ineficaces porque normalmente no dan una visión general
del tumor y pueden guiarnos hacia un diagnóstico erróneo. Por lo
tanto pensamos que sería aconsejable, considerando: el lugar y
extensión de la extensión de la lesión, la edad y estado general del
paciente, para eliminar la lesión de una forma más conservadora el
primer paso será el quirúrgico, y en función al aspecto histológico,
valoraremos una posible resección radical.
El odontólogo general debe tener conocimiento o conocer los
diferentes protocolos a seguir cuando un paciente llegue a la consulta
odontológica con un Ameloblastoma Mandibular ya que dicha
patología el odontólogo general no está apto para resolver este tipo de
problema ya que la única persona que puede dar solución a este tipo
de patología es única y exclusivamente responsabilidad del cirujano
maxilofacial.
88
6. RECOMENDACIONES
Realizar la historia clínica de una forma pausada esperando no pasar
ningún detalle por alto.
Ejecutar el examen diagnóstico de una manera minuciosa y
exhaustiva con ayuda de los exámenes radiográficos necesarios para
obtener un diagnóstico definitivo acertado.
Aplicar que los docentes pongan en conocimientos a sus estudiantes
de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil los
diferentes tipos de tumores benignos mandibulares, que se puede
presentar en la consulta odontológica para que sepan que protocolos
o medidas el estudiante debe de tomar frente a esta dicha patología.
Utilizar este documento como material didáctico de consulta para que
el estudiante tenga conocimiento del diagnóstico, tratamiento y control
post quirúrgico de un Ameloblastoma Mandibular.
89
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67)Vivadent, I. (2014). Ivoclar Vivadent. Obtenido de
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provisionales/materiales-restauracion-provisionales/systemp-inlay-
systemp-onlay
68)wilkipedia. (30 de abril de 2015). wilkipedia. Recuperado el 2 de mayo de
2015, de wilkipedia:
http://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa_oral_y_maxilofacial
97
ANEXOS
98
ANEXO # 1
Ficha clínica caso # 1
99
Anexo # 2
Certificado de aceptación de tutor académico
100
Anexo # 3
Certificado de aceptación del tema del trabajo de titulación