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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Carátula
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGA
TEMA:
“Toma de muestra bacteriológica en paciente con enfermedad periodontal”
AUTORA:
Kristhel Andrea Altamirano Morales.
TUTOR:
Dr. Milton Rodríguez
Guayaquil, Mayo del 2016
ECUADOR
II
APROBACIÓN DE LA TUTORÍA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Toma de muestra bacteriológica en paciente con enfermedad
periodontal presentado por la Srta, Kristhel Andrea Altamirano Morales del cual
he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo para la obtención del
título de Odontóloga.
Guayaquil, mayo del 2016
……………………………………
Dr. Milton Rodríguez
CC: 0904956398
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg.
Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Kristhel Andrea Altamirano Morales con cédula de identidad
N° 0917289423 ,declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de
odontología de la Universidad de Guayaquil , que el trabajo realizado es de mi
autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que
este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2016.
……………………………………………….
Kristhel Andrea Altamirano Morales
CC. 0917289423
V
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a quienes estuvieron conmigo desde el inicio de mi carrera
universitaria y los que se fueron uniendo poco a poco. A familia que junto a ella
aprendí lecciones de vida de momentos hermosos pero también difíciles.
A mi madre en especial porque gracias a ella aprendí a ser responsable, una
mujer de bien y atenta con las personas y la sociedad. Pasando momentos
duros en la universidad en situaciones complicadas e inevitables pero ella
siempre estuvo apoyándome en oración y sosteniendo mi mano en todo
momento para que mi pie no tropiece en piedra, y levantándome cada vez que
caía, pero sobretodo me enseñó a ser un mejor ser humano.
Kristhel Andrea Altamirano Morales
VI
AGRADECIMIENTO
Le doy gracias a Dios por haberme bendecido con una capacidad intelectual y
fuerza necesaria que se requiere para haber llegado a esta etapa de mi vida
como estudiante universitaria.
A mi mamá que durante los cinco años de mi carrera me dió su apoyo
incondicional, moral, espiritual y económico.
A la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil por la
oportunidad que me dio al ingresar y permitirme este logro más en mi vida.
Al Dr. Milton Rodríguez por su apoyo y por sus conocimientos para la
realización de éste análisis de caso y poder obtener mi título profesional.
Kristhel Andrea Altamirano Morales
VII
CESIÓN DE DERECHO DE AUTOR
Dr.
Marío Ortíz San Martín.Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio a Ud., que procedo a realizar la entrega de la cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
realizado como requisitos previo para la obtención del título de Odontóloga , a
la Universidad de Guayaquil .
Guayaquil, mayo del 2016.
……………………………………………..
Kristhel Andrea Altamirano Morales
CC. 0917289423
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
Carátula I
Aprobación de la tutoría II
Certificación de aprobación III
Declaración de autoría de la investigación IV
Dedicatoria V
Agradecimiento VI
Cesión de derecho de autor VII
Índice general VIII
Indice de fotos IX
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
2. Objetivo 21
3. Desarrollo Del Caso 22
3.1 Historia Clínica 22
3.1.1 Identificación Del Paciente 22
3.1.2 Motivo De Consulta 22
3.1.3 Anamnesis 22
3.2 Odontograma 27
3.3 Análisis Radiográfico 28
3.4 Diagnóstico 28
4. Pronóstico 28
5. Planes De Tratamiento 28
5.1 Tratamiento 29
6. Discusión 40
7. Conclusiones 42
8. Recomendaciones 43
Bibliografía 44
Anexos 46
IX
INDICE DE FOTOS
Contenido pág.
Foto 1 Frontal Facial 23
Foto 2 Análisis Lateral Derecha 23
Foto 3 Análisis Lateral Izquierda 24
Foto 4 Fotografía Arcada Superior 24
Foto 5 Arcada Inferior 25
Foto 6 Oclusión de ambas Arcadas 25
Foto 7 Relación lateral derecha de la arcada dental 26
Foto 8 Relación lateral izquierda de la arcada dental 26
Foto 9 Odontograma dental 27
Foto 10 Materiales y sustancias para antibiograma 29
Foto 11 Toma para la muestra Bacteriológica 30
Foto 12 Cultivo de la bacteria en el agar de sangre 30
Foto 13 Procedimiento de Bioseguridad 31
Foto 14 Traspaso de la Bacteria 31
Foto 15 Cultivo de la Bacteria Mueller Hinton Agar 32
Foto 16 Antibióticos 32
Foto 17 Proceso de Bioseguridad 33
Foto 18 Toma de la pastilla de Antibiótico Clindamycin 33
Foto 19 Colocación de la pastilla del Antibiótico Clindamycin 34
Foto 20 Toma de la pastilla de Antibiótico Lincomycin 34
Foto 21 Colocación de la pastilla del antibiótico Lincomycin 35
Foto 22 Toma de la pastilla de Antibiótico Penicillin G 35
Foto 23 Colocación de la pastilla de Antibiótico Penicilina G 36
Foto 24 Toma de la pastilla de Antibiótico Tetracycline 36
Foto 25 Colocación de la pastilla de Antibiótico Tetracycline 37
Foto 26 Toma de la pastilla de Antibiótico Gentamicin 37
Foto 27 Colocación de la pastilla de Antibiótico Gentamicin 38
Foto 28 Toma de la pastilla de Antibiótico Ciprofloxacin 38
Foto 29 Colocación de la pastilla de Antibiótico Ciprofloxacin 39
Foto 30 Colocación de todas las 6 pastillas de Antibióticos en el cultivo de
Muller Hinton 39
X
RESUMEN
El presente trabajo de investigación fue un estudio de tipo descriptivo y
transversal cuyo objetivo fue determinar la importancia de la toma de la
muestra bacteriológica en un paciente con enfermedad periodontal, estos
microorganismos son uno de los factor necesarios, pero no suficiente para el
desarrollo de esta enfermedad ; por lo tanto, aunque diversas bacterias
subgingivales agrupadas en biofilms son esenciales para el inicio y progresión
de la enfermedad periodontal, sin embargo la cantidad y el tipo no se pueden
explicar por si solas la severidad de la enfermedad en el adulto. El desarrollo
de esta prueba microbiológica nos va permitir identificar el tipo de bacteria que
suele presentar en una enfermedad periodontal para lo cual se tomó la muestra
mediante un isopo en la cavidad intraoral en los carillos durante 20 segundos
las muestra fue depositada en un agar de sangre que permitirá el crecimiento
de las bacterias en un cultivo artificial luego de 24 horas se toma la muestra
para ser trasladad en el agar de Muller Hinton y luego las muestra que se le
tomo al paciente es enviada al laboratorio .El resultado del presente estudio de
la muestra del antibiograma obtenido reflejo actinomycetemcomitans que son
bacterias anaerobias gram negativo esta bacteria está relacionada
especialmente con la periodontitis. Concluyendo que esta prueba nos va a
permitir e identificar un diagnóstico más preciso de la situación periodontal del
paciente y valorar la necesidad de establecer un tratamiento antibiótico.
Palabras claves: Muestra Bacteriológica, Cultivo, Antibiograma, Bacterias,
Antibióticos.
XI
ABSTRACT
This research was a study of descriptive transversal whose objective was to
determine the importance of making the bacteriological sample in a patient with
periodontal disease, these microorganisms are one of the necessary factor but
not sufficient for the development of this disease ; therefore, although various
subgingival bacteria in biofilms are grouped essential for the initiation and
progression of periodontal disease, but the amount and type cannot be
explained by themselves the severity of illness in adults. The development of
this microbiological test we will allow to identify the type of bacteria usually
present in periodontal disease for which the sample was taken by a swab in the
intraoral cavity in the Carillos for 20 seconds the sample was deposited on a
blood agar which allow the growth of bacteria in an artificial culture after 24
hours the sample to be translated on agar Muller Hinton and then shows that it
took the patient is sent to the laboratory .The result of this study is taken
antibiograma sample obtained actinomycemcomitas reflex gram negative
bacteria are anaerobic bacterium is especially related to periodontitis.
Concluding that this will allow us to test and identify a more accurate diagnosis
of periodontal condition of the patient and assess the need for antibiotic
treatment
Keywords: Shows Bacteriological, Crop, antibiogram, bacteria, antibiotics.
1
INTRODUCCIÓN
La boca es similar a otros sitios en el cuerpo en tener una microflora natural
con una composición característica y existencia, en una relación armoniosa con
el huésped. Quizás más comúnmente que en otra parte del cuerpo, esta
relación puede romperse en la boca y la enfermedad puede ocurrir. Las
bacterias con el potencial para causar enfermedad se llaman “patógenos
oportunistas”, y muchos microorganismos locales tienen la capacidad de
comportarse de ésa manera. Las manifestaciones clínicas más comunes de
tales desequilibrios son la caries dental y las enfermedades periodontales
(Marsh, 2011).
El periodonto es un sistema funcional que se compone de encía, recubrimiento
radicular, cemento y hueso alveolar; comprende todos los tejidos de sostén que
amortiguan la carga del diente. El ligamento periodontal está situado entre la
superficie radicular y el hueso alveolar y se compone de fibras de tejido
conjuntivo, células, nervios y sustancia fundamental (Medina, 2008).
El elemento básico de los haces fibrosos son las fibrillas de colágeno, que se
disponen de forma paralela. A su vez, la reunión de numerosas fibras origina
los haces fibrosos de colágeno, insertados en hueso o cemento.
El periodonto posee varias funciones que lo conforman en cuanto a: Función
Física que se encargara de transmitir las fuerzas oclusales al hueso, de
mantener al diente en el alveolo, de poseer resistencia al impacto masticatorio,
también mantiene a los tejidos gingivales en estado funcional y proteger
mediante una capa a arterias, vasos y nervios. (Carranza, 2010).
La función masticatoria posee cuatro sistemas que son el venoso que contiene
a los vasos que sirven de amortiguación, el sistema hidrodinámico que
mediante los líquidos intersticiales salen de los vasos, son comprimidos hacia
las paredes del hueso alveolar donde hay pequeños túneles. Luego está el
sistema de nivelación parecido al hidrodinámico que consiste en rodear al
diente en el alveolo, y el sistema resilente en el que vuelve el diente a tener su
posición normal una vez cesada la fuerza.(Cohen, 2009).
2
En las funciones oclusales al hueso cuando hay una fuerza axial tiende a
desplazar al diente hacia apical, las fibras oblicuas ondulantes se estiran al
máximo para evitar el desplazamiento .En las funciones oclusales al hueso
cuando hay una fuerza oblicua u horizontal se producen 2 fases una en el
ligamento y otra produce desplazamiento de los labios vestibular y lingual. El
diente gira sobre un eje medio dando lugar a que raíz y corona se desplacen en
sentido opuesto. Esto da lugar a que en el lado de presión va haber destrucción
y en el lado correspondiente de tensión va haber una gran formación.(Medina,
2008)
Como los dientes tienden a mesializarse, la región mesial es menos gruesa y la
distal es de mayor grosor. Función oclusal y el ligamento: De estos
componentes cada uno se sirve del otro, siempre que se encuentre dentro de lo
fisiológico. La oclusión estimula que haya un fortalecimiento del ligamento y
cuando no lo hay el ligamento se atrofia de manera parcial o localizada mente.
Función formativa: El ligamento participa en la formación y resorción tanto del
cemento como del hueso alveolar que se producen durante la función
fisiológica del diente, en la adaptación del periodonto a las fuerzas oclusales y
en la reparación de los tejidos en las lesiones. (Sznajder, 1970)
Como todo tejido el ligamento está en constante renovación en reemplazo de
células viejas. Esta actividad es mayor a lado del tejido óseo en su parte media
correspondiente.
Función nutricional: El ligamento provee de elementos nutricionales al hueso
alveolar; al cemento y encía mediante los vasos sanguíneos y proporciona
drenaje linfático. Función sensorial: El ligamento periodontal proporciona
sensibilidad propioceptiva y táctil, que detecta y localiza fuerzas extrañas y
participa en la función neuromuscular. (Glickman , 1993)
MICROORGANISMOS EN EL PERIODONTO
Las bacterias encontradas predominantemente en los diversos tipos de
enfermedad periodontal son diferentes a las que son prevalentes en el surco
gingival sano. Algunas bacterias periodontopáticas pueden unirse a las
superficies de la mucosa pudiéndose aislar del dorso de la lengua y de las
3
amígdalas. Y por lo general ciertas bacterias son detectadas más
frecuentemente en la lengua más que en las muestras de placa comprobando
que la lengua puede actuar como depósito para éstos patógenos periodontales.
(Marsh, 2011)
En general, los patógenos periodontales supuestos no son competitivos con
otros miembros de la microflora subgingival residente en los sitios sanos, y
permanecen en niveles bajos; tales niveles no son clínicamente significativos.
Si se permite que la placa se acumule más allá de los niveles que son
compatibles con la salud, entonces el huésped crea una respuesta inflamatoria.
El flujo del fluido gingivo crevicular se aumenta y éste se introduce en el surco
no sólo componentes de las defensas del huésped sino también de las
moléculas complejas que se pueden catabolizar y utilizar como fuente nutriente
por los anaerobios Gram negativos proteolíticos que predominan en las
lesiones periodontales avanzadas. (Sznajder, 1970)
Éste metabolismo lleva a un aumento en el pH local y a una caída en el
potencial redox (alcalino y anaerobio). Aunque la microflora proteolítica
emergente puede desregularizar la respuesta inflamatoria, dando por resultado
el remodelado de los tejidos subgingivales, que pueden llevar eventualmente a
la formación de sacos y a la pérdida de hueso. El tratamiento se centra en el
retiro de la placa, el agente etiológico o en la alteración del ambiente del saco
para suprimir el crecimiento de patógenos. (Eley, 2010)
NUTRICIÓN DE LAS BACTERIAS
Para sintetizar los diversos compuestos de su protoplasma, crecer y
multiplicarse, la bacteria ha de disponer de un medio adecuado para sotener
las reacciones biosintéticas necesarias. Las substancias químicas que debe
recibir la bacteria para poder crecer y multiplicarse constituyen sus
necesidades nutritivas. En: 1. Compuestos necesarios como fuentes de
energía,. Compuestos necesarios como piedras de construcción para la
síntesis del nuevo material celular y 3. Iones inorgánicos necesarios para el
metabolismo y el crecimiento especifico de los microorganismos. (Burrows,
1965).
4
Las diversas bacterias tienen necesidades muy variables para su crecimiento, e
incluso una misma bacteria puede tener necesidades nutricionales diferentes
según las condiciones del crecimiento y la presencia o ausencia de otras
substanciasen el medio.
PAPEL DE LAS BACTERIAS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
El impacto de la inflamación gingival: Muchos estudios nos indican claramente
que la formación de placa in vivo es más rápida sobre las superficies dentales
que dan hacia los márgenes gingivales inflamados que en las adyacentes a la
encía saludable. Estos estudios sugieren que el aumento de la producción de
líquido crevicular facilita la formación de placa. Es muy probable que alguna
sustancia de exudado favorezca la adhesión inicial y el crecimiento de las
bacterias que colonizan inicialmente. (Carranza, 2010)
Gran parte del material acusatorio proveniente de diferentes ramas de la
investigación clínica y experimental sobre la enfermedad periodontal
inflamatoria en el hombre sugiere que las bacterias son el factor etiológico
primordial. Aunque, por supuesto, la reacción del huésped al insulto parasitario
también es importante en la patogénesis de la enfermedad periodontal
inflamatoria. Epidemiología: La información más útil proviene de los estudios
epidemiológicos que señalan una relación lineal entre la ausencia de higiene
bucal adecuada y al ocurrencia de gingivitis o periodontitis. (Nolte, 1982)
Esta relación parece ser la misma cualquiera sea la raza, dieta, clima y otras
variables de población. Sin embargo, existen diferencias significativas en al
frecuencia entre poblaciones, lo cual sugiere que sería posible erradicar esta
enfermedad tan compleja. Algunos estudios del material no calificado adherido
a la superficie de los dientes han revelado que éste contenía bacterias en
concentraciones cercanas a las observadas en preparaciones de células
condensadas.(Sznajder, 1970)
Asi el material cuantificado en los estudios de higiene es casi totalmente de
naturaleza bacteriana. Desde hace tiempo los dentistas reconocen, aunque
empíricamente, la importancia de la presencia de aglomeraciones bacterianas
en las superficies dentarias en relación tanto con la enfermedad periodontal
destructiva como con la caries. Diferentes métodos e instrumentos fueron
5
ideados para disminuir esta masa de bacterias que se acumulaba arriba del
Borge gingival como placa bacteriana y como detritos en el surco gingival.
(Lindhe, 2008)
El concepto básico del tratamiento de la enfermedad periodontal se refiere a la
reducción al mínimo de la población bacteriana en la superficie de los dientes
por medio de procedimientos de limpieza. El signo clínico de mejoría
espectacular en el estado de la encía después de la implantación de medidas
rigurosas de higiene bucal es una indicación convincente en cuanto al papel
desempeñado por los cúmulos bacterianos alojados cerca del
periodonto.(Marsh, 2011)
La gran frecuencia de estas enfermedades periodontales queda confirmada
por el hecho de que el 97% a 100% de la población las padece alrededor de los
45 años de edad. Actualmente la enfermedad periodontal inflamatoria es la
causa principal de la pérdida de dientes en la población adulta. Estos
padecimientos ocurren en los tejidos blandos y duros solamente cuando hay
dientes en la boca. La encía es el tejido afectado; más específicamente es la
zona de unión entre la encía y diente donde suceden los cambios patológicos
más importantes. (Medina, 2008)
Las grandes diferencias observadas en la frecuencia de estas enfermedades
en las poblaciones en el mundo entero sugieren que no pueden ser el resultado
de una causa única. En la mayoría de los casos la prevención y el tratamiento
de la enfermedad periodontal inflamatoria incluye la reducción al mínimo de las
masas bacterianas que se alojan en yuxtaposición al periodonto.(Marsh, 2011)
TEORÍAS BACTERIANAS
TEORÍA ESPECÍFICA: Según la teoría específica pura un único patógeno
específico es la causa de la enfermedad periodontal inflamatoria, como sucede
en las bien conocidas infecciones bacterianas exógenas humanas, como la
neumonía neumocócica, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y la sífilis. De ser así,
el tratamiento se dirigiría a eliminar el patógeno específico de la boca, con un
antibiótico adecuado de espectro estrecho. Según esto ya no sería necesario
controlar la placa porque la placa sin el patógeno específico no sería
patógena.(Eley, 2010)
6
Sin embargo, no se ha encontrado un único patógeno y se han propuesto
muchos patógenos periodontales sospechosos, como actinomycetes,
espiroquetas y bacilos anaerobios gramnegativos.
TEORÍA INESPECÍFICA: Según la teoría inespecífica pura, las bacterias
orales endógenas colonizan el surco gingival para formar la placa en ausencia
de una buena higiene bucal. La enfermedad periodontal inflamatoria se
desarrolla cuando la cantidad de placa bacteriana supera el umbral de
resistencia del huésped y está causada por los efectos de la flora bacteriana en
su totalidad. Se cree que todas las bacterias de la palca tienen algunos factores
de virulencia que provocan inflamación gingival y destrucción periodontal.
(Eley, 2010)
Se entiende que la palca causará enfermedad, independientemente de su
composición. Por tanto, es necesario controlar toda la palca en la prevención y
el tratamiento de las enfermedades periodontales inflamatorias. Esta medida
tradicional, combinada si es necesario con el raspado subgingival y el alisado
radicular, ha resultado eficaz. (Sznajder, 1970)
Sin embargo, la teoría inespecífica pura no considera que las variaciones en la
composición de la flora subgingival puedan tener consecuencias en su
potencial patógeno. Además, no explica por qué algunos pacientes o dientes
tienen gingivitis de por vida, mientras que otros sufren de una periodontitis de
progesión lenta o rápida. Sin embargo, esto podría deberse a diferencias en la
resistencia del huésped local o general más que a los cambios de la flora
bacteriana.. (Eley, 2010)
FACTORES DE COMPLICACIÓN
La identificación de patógenos bacterianos en las enfermedades periodontales
ha sido difícil debido a ciertos factores. La microbiota periodontal es una
comunidad compleja de microorganismos; sigue siendo difícil, si no es que
imposible, aislar muchos de ellos en el laboratorio. La naturaleza crónica de la
enfermedad periodontal ha complicado la búsqueda de patógenos bacterianos.
Antes se pensaba que las enfermedades periodontales progresaban de manera
lenta pero estable. (Carranza, 2010)
7
Sin embargo estudios epidemiológicos establecieron que la enfermedad
progresa a diferentes velocidades, con episodios alternados de destrucción
rápida de tejido y periodos de remisión. La identificación de los
microorganismos que se encuentran durante las diferentes fases del progreso
de la enfermedad es técnicamente difícil. Además, la clasificación clínica del
estado de enfermedad influye en gran medida en la interpretación de los datos
microbiológicos; ésta representa un área que se ha sometido revisiones
recientes. (García, 1996).
Las clasificaciones anteriores y quizás las actuales incluyen el agrupamiento de
diferentes estados de enfermedad debido a las dificultades clínicas para
distinguirlas con precisión. Es importante reconocer que estos tipos de
agrupaciones pueden ocultar las relaciones microbiológicas. En la actualidad
se considera que la periodontitis es una infección mixta, que tiene un impacto
sobre su diagnóstico y su tratamiento. Para el diagnóstico, el clínico deberá
evaluar la presencia de hasta 10 especies, y aún así no es claro si alguna de
estas combinaciones de especies son más patogénicas que otras. (Burrows,
1965).
El tratamiento se dirige a la erradicación o reducción del número de todo el
periodonto patógeno clave. Puesto que es posible que intervengan muchas
especies, el uso de antimicrobianos (sobre todo antibióticos) es demasiado
difícil, porque no todos los periodontos patógenos esperados son susceptibles
al mismo antibiótico. Por tanto, en muchos estudios se analizó el éxito de las
combinaciones de múltiples antibióticos, aunque este método aumentaba la
probabilidad de efectos secundarios.(García, 1996)
RESTAURACIONES DEFECTUOSAS
Las restauraciones defectuosas probablemente son el factor que con mayor
frecuencia favorece la retención de la placa. Las obturaciones dentales
desbordantes, son muy frecuentes y se deben al uso incorrecto de las matrices
y a la falta de pulido en la obturación final. Se creía que el margen rugoso de
una obturación cerca del margen gingival inflamaba la encía, pero no hay
pruebas de ello. Si no hay acumulación de placa en el margen de la obturación,
no se produce inflamación. (Eley, 2010)
8
Las restauraciones mal adaptadas, especialmente coronas y obturaciones
sobrecontorneados y voluminosas, pueden impedir el cepillado eficaz de los
dientes.
TOMA DE MUESTRA
Una toma de muestra bacteriológica se define como el conjunto de
procedimientos especializados que consiste en la obtención de un espécimen
biológico con el fin de obtener, y aislar él o los agentes etiológicos de una
probable infección o enfermedad para concluir con el diagnóstico definitivo,
obtener el tratamiento específico adecuado y la conducta epidemiológica
adecuada para el paciente. Lo ideal es minimizar el tiempo de la toma
bacteriológica y el cultivo de la misma para evitar la pérdida de la viabilidad y
obtener un máximo rendimiento del resultado de los exámenes de
laboratorio.(Prats, 2015).
Hay numerosos desafíos al intentar determinar la composición de las
comunidades microbianas en sitios de la boca. Esto abarca desde el problema
básico de remover a la mayoría de los microorganismos de su hábitat hasta su
eventual identificación. En la toma de muestras la microflora puede variar muy
poco en la composición, Por lo tanto, muestras grandes de placa o numerosas
muestras más pequeñas de diversos sitios pueden ser de poco valor porque las
diferencias importantes especificas del sitio serán poco conocidas. (Berdel,
2007)
Por lo tanto, pequeñas muestras de sitios discretos son preferibles, pero el
método de muestreo dependerá de la anatomía y de las propiedades del sitio
que se estudiará. La mucosa oral se puede muestrear por frotis, por técnicas
de impresión directas o por remoción de las células epiteliales raspando o
frotando con un instrumento romo dentro de un envase. Las cuentas
microbianas se pueden entonces relacionar con un área fija o con una célula
epitelial individual. (Negroni, 2009)
La saliva se puede recoger por expectoración en un envase estéril; el flujo de la
saliva pude estar en un índice normal o puede ser estimulado por medios
químicos o por la masticación. No hay manera universalmente aceptada de
muestreo de la plata dental. Las superficies lisas accesibles de esmalte
9
plantean pocos problemas y una gamma de instrumentos dentales han sido
utilizados. Las sondas dentales, los scalers, la seda dental se han utilizado
para remover la placa de las superficies dentarias proximales. (Nolte, 1982)
La placa subgingival es difícil de muestrear debido a la inaccesibilidad y a la
naturaleza aerobia del sitio. Números elevados de bacterias anaerobias
estrictas se encuentran en el surco gingival y el saco periodontal, muchas de
las cuales perderán su viabilidad si están expuestas al aire. En la enfermedad,
la anatomía del sitio significa que éstos organismos en la base del saco, cerca
del frente de avance de la lesión, son probablemente de mayor interés.
(Medina, 2008)
Una vez más es importante evitar la remoción de la placa de otras áreas dentro
del saco para no enturbiar las relaciones significativas entre la bacteria
particular y la enfermedad. Una aproximación para la toma de muestra exacta
ha sido utilizar una cureta o scaler después de que se haya despejado el área
supragingival y luego las puntas del scaler pueden ser colocadas
inmediatamente en tubos que contienen gas (anaerobio) reduciendo el
transporte de fluidos para la entrega al laboratorio.(Marsh, 2011)
O de una vez llevado a las placas de agar para el respectivo cultivo o directo
para realizar la tinción de Gram. Pero en éste caso en particular se decidió
realizar un frotis de toda la zona de la encía inferior.
AISLAMIENTO DE MICROORGANISMOS EN CULTIVO PURO
Para estudiar las propiedades de un organismo dado en necesario manejarlo
en cultivo puro, libre de otros tipos de organismos. Para hacer esto, debe
aislarse una sola célula de todas las demás y ser cultivada de tal manera que
su progenie colectiva también permanezca aislada.(Jawetz, 1982)
Sembrado en placa: A diferencia de las bacterias que crecen en un medio
líquido, las células bacterianas que crecen sobre o dentro de medios sólidos,
se encuentran inmóviles; por consiguiente si unas cuantas células se colocan
en o sobre un medio gelificado, cada célula crecerá dando una colonia
aislada.(Negroni, 2009)
10
El agente gelificante ideal para los medios microbiológicos es la gelosa (agar),
en concentración de 1.5-2%, en suspensión acuosa se disuelve a 100ºC
formando una solución clara que gela a 45ºC. Así una solución estéril de
gelosa puede enfriarse a 50ºC, se añaden bacterias, u otras células
microbianas, y la solución se enfría rápidamente a temperaturas inferiores a
45ºC para formar un gel. Una vez gelada, la gelosa no se licuara sino hasta
calentarla a temperaturas mayores de 80ºC, y cualquier temperatura adecuada
para la incubación de un cultivo microbiano se puede usar luego.(Gamazo,
2005)
En el método de sembrado en placa, una suspensión de células se mezcla con
gelosa fundida a 50ºC y se vacía en una caja de Petri; cuando el agar se
solidifica, las células se inmovilizan en éste y crecen dando colonias. Si la
suspensión de células estaba lo suficientemente diluida, las colonias estarán
bien separadas, de tal suerte que cada una tiene una gran probabilidad de
haberse derivado de una célula única. Sin embargo para estar seguros se toma
una colonia del tipo deseado, se suspende en agua y se resiembra en la placa
de nuevo. La repetición de éste procedimiento varias veces asegura la
obtención de un cultivo puro.
CULTIVO
Un medio de cultivo es un conjunto de nutrientes, factores de crecimiento y
otros componentes que crean las condiciones necesarias para el desarrollo de
microorganismos. (Gamazo, 2005)
Para luego hacer el cultivo respectivo de la bacteria una vez que están
dispersas las muestras usualmente se diluyen en serie en un fluido conveniente
(un líquido para el transporte) o simplemente directamente se lo coloca en una
placa de agar recientemente preparadas, pre reducidas e incubadas para
permitir que las células formen colonias microbianas. Estos medios se diseñan
para que crezca el número máximo de bacterias ej: un agar de sangre ó sólo
un número limitado de especies (medio selectivo) para recolectar los
componentes menores de la microflora.(Marsh, 2011).
Debe ser enfatizado que éstos medios son selectivos y no específicos para
ningún tipo de microbio. La identidad de las colonias en estas placas debe ser
11
confirmada el aspecto colonial o el mero crecimiento en un medio particular no
están diagnosticados.(Negroni, 2009)
El agar es un polisacárido complejo que se extrae de las algas rojas. Para
fundir un gel de agar se requiere una temperatura de 100°c, por lo que
permanece sólido a lo largo de toda la escala de temperaturas a que se
cultivan las bacterias. Sin embargo, una vez fundido permanece líquido hasta
que la temperatura baja a 44°c aproximadamente, hecho que hace posible su
uso para la preparación de cultivos.(Stanier, 1992)
Hemophilu sin fluenzae fué aislado por Pfeiffer en 1892, pero solo a principios
de 1930 fue considerado el agente etiológico de al influenza epidémica. Sin
embargo se ha demostrado que el agente causal de la influenza es un virus
filtrable y H. influenzae ahora se considera invasor secundario.(Burrows, 1965)
Las bacterias hemophilus que son un grupo heterogéneo de bacilos gram
negativos pequeños, aerobios, inmóviles y no esporulados que requieren
medios enriquecidos, generalmente a base de sangre o sus derivados, para su
aislamiento. Algunos forman parte de la flora normal de las mucosas, en tanto
que otros (H. influenzae, B. pertussis) son importantes microorganismos
patógenos para el hombre. (Jawetz, 1982).
Morfología e identificación: En espécimen obtenidos de infecciones agudas,
estos organismos aparecen como bacilos cocoides muy cortos (1,5 milimicras),
que algunas veces presentan formando cadenas cortas; también se encuentran
bacilos largos y grandes cuerpos esféricos. En los cultivos, la morfología
depende tanto de la edad como de la composición del medio; en medios
enriquecidos las formas cocobacilares predominan a las 6-8 horas de
incubación; después se encuentran bacilos más largos, bacterias lisadas y
formas muy pleofórmicas. (Herbert, 2003)
Los organismos de un cultivo joven (6-18 horas) en medios enriquecidos tienen
una cápsula bien definida; esta cápsula se disuelve rápidamente por enzimas
autolíticas y, por tanto, se observa mal en cultivos viejos. Las pruebas de
hinchazón de la cápsula se emplean para al tipificación de H. influenzae.
Cultivo: En gelosa sangre infusión de cerebro y corazón, se forman a las 24
12
horas colonias pequeñas, redondas, convexas, con fuerte iridiscencia; las
colonias en gelosa chocolate (sangre calentada) alcanzan en 36-48 horas un
diámetro de 1mm. (Stanier, 1992)
Alrededor de las colonias de estafilococos o de otros microorganismos, las
colonias de H. influenzae alcanzan mucho mayor tamaño.
Características del crecimiento: La identificación de lso organismos del grupo
hemófilo depende, en parte, de la demostración de la necesidad de
determinados factores de crecimiento denominados X y V. El factor X actúa
fisiológicamente como hemina; el factor V puede ser reemplazado por las
coenzimas I O II, o por nucleósidonicotinamida.
Variación: Además de variaciones en al morfología de H. influenzae tiene un
marcada tendencia a perder su cápsula y consiguientemente especificidad de
tipo. Las variantes no encapsuladas dan lugar a colonias que carecen de
iridiscencia. Transformación: En circunstancias experimentales apropiadas, el
DNA extraído de un tipo determinado de H. influenzae es capaz de transferir
esa especificidad de tipo a otras células (transformación). La resistencia a la
ampicilina y al cloranfenicol es controlada mediante genes de los plásmidos
transmisibles. (Tripati, 2008)
Estructura antigénica: Cuando está encapsulado, H. influenzae contiene
polisacáridos capsulares de alguno de seis tipos diferentes (a-f); estos
polisacáridos se parecen a los de los neumococos y, en algunas ocasiones,
dan reacciones serológicas cruzadas con los tipos de neumocócicos. El
antígeno capsular del tipo b es un polirribosa-ribitol fosfato. El antígeno
somático de H. influenzae está compuesto cuando menos de dos proteínas: la
sustancia P constituye la mayor parte del soma bacteriano, en tanto que la
substancia M es un antígeno superficial lábil. (Marsh, 2011)
Es posible obtener endotoxinas que se filtran de diversos cultivos líquidos de
H. influenzae, pero su naturaleza antigénica no está esclarecida. H. influenzae
puede ser tipificado rápidamente mediante la reacción de hinchamiento de la
cápsula con antisueros específicos; esta prueba es análoga a la reacción de
hinchazón para los neumococos. Tipificación análoga puede hacerse también
inmunofluorescencia.
13
Patogenia: H. influenzae no produce exotoxinas, el papel de su antígeno
somático tóxico en al enfermedad, en condiciones naturales, no se entiende
con claridad. El organismo no encapsulado es un miembro regular de la flora
respiratoria normal del hombre; las formas encapsuladas de H. influenzae,
particularmente las del tipo B, producen infecciones supurativas respiratorias
(sinusitis, laringotraqueítis, epiglotitis, otitis) y, en niños pequeños meningitis.
La sangre de muchos de los individuos mayores de 3 años de edad tienen un
alto poder bactericida para H. influenzae, y las infecciones clínicas son menos
frecuentes. No obstante, recientemente, los anticuerpos bactericidas, se han
hallado ausentes en 25% de adultos y las infecciones clínicas están ocurriendo
con más frecuencia en adultos. (Marsh, 2011)
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Cuando el organismo está presente en grandes cantidades, en la muestra se
puede identificar por inmunofluorescencia o mezclándolo directamente con
antisuero específico de conejo, llevando a cabo una prueba de hinchamiento de
la cápsula. Puede hacerse contra inmunoelectroforesis con líquido
cefalorraquídeo con antisuero específico contra Haemophilus. Si se forma un
precipitado, indica que el líquido contiene concentración elevada de
polisacárido específico de H. influenzae tipo b. Las muestras cultivadas en agar
de chocolate hasta que puedan ser identificadas las colonias típicas mediante
la reacción de hinchamiento de la cápsula 36-48 más tarde. La diferenciación
de H. influenzae de otros bacilos gramnegativos emparentados se realiza
observando sus requerimientos de los factores X y V, y la hemólisis en gelosa
sangre.(Stanier, 1992)
TRATAMIENTO
Muchas cepas de H. influenzae son susceptibles a la ampicilina, pero algunas
son resistentes debido a la producción de betalactamasa de la bacteria
controlada por un plásmido transmisible. La mayor parte de las cepas parecen
ser todavía suceptibles al cloranfenicol hasta que se establezca el diagnóstico
definitivo y el antibiograma.(Stanier, 1992)
Debe insistirse en que tanto el diagnóstico como el tratamiento deben ser
tempranos, ay que si hay un retardo en la quimioterapia, la frecuencia de
14
lesiones neurológicas con secuelas mentales posteriores, es alta. Entre las
complicaciones posteriores más importantes de la meningitis causada por H.
influenzae se encuentra la acumulación subdural localizada del líquido que
requiere ser drenado quirúrgicamente.
La penicilina no es eficaz pero sulfamidas, estreptomicina y clortetraciclina,
algunas veces en combinación con el antisuero pueden ser muy eficaces. H.
influenzae no es sensible a la penicilina; el primer uso que se dio a éste
antibiótico fue el de agente selectivo, incorporado a medio para
aislamiento.(Burrows, 1965)
El tratamiento para Gram negativos en este caso Haemophilusinfluenzae sería
una Cefalosporina de segunda generación, ampicilina.(Tripati, 2008)
El tratamiento mecánico bien puede no eliminar posibles patógenos, como A.
actinomycetemcomitans, del área subgingival. Los patógenos pueden ser
inaccesible a las intervenciones mecánicas debido a su capacidad para invadir
los tejidos periodontales o los túbulos dentinarios o porque residen en sitios
inaccesibles para los instrumentos periodontales. Un ejemplo de esto último es
la presencia de microorganismos en concavidades radiculares o en
furcaciones. (Lindhe, 2008)
Además, los sitios tratados con éxito pueden volver a ser colonizados por
patógenos periodontales persistentes en áreas no dentales, como la cara
dorsal de la lengua o las amígdalas. Aunque sabemos que la terapia
periodontal mecánica puede producir un buen resultado clínico en muchos
pacientes, incluso si no son erradicados todos los posibles patógenos, la
persistencia o el nuevo crecimiento de ciertos microorganismos en sitios
tratados debe considerase la causa principal de los resultados insatisfactorios
del tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL
H. influenzae encapsulado de tipo b, es transmitido de persona a persona por
vía respiratoria. El paciente con meningitis por éste organismo no es una fuente
importante de infección. Un número cada vez más elevado de adultos carecen
de anticuerpos bactericidas y son susceptibles a las infecciones generales por
15
Haemophilus. Por lo tanto, ahora se está estudiando la inmunización con
polisacáridos capsulares, para madres que carecen de anticuerpos. Las
preparaciones disponibles de polirribosa fosfato no son adecuadas para los
lactantes menores de 2 años. (Jawetz, 1982)
El contacto con pacientes que sufren infección clínica por H. influenzae es de
escaso riesgo para los adultos, pero representa un verdadero riesgo para niños
menores de 4 años, en los cuales debe considerarse una posible
medicaciónquimio profiláctica.
ANTIBIOGRAMA
El antibiograma es un método de estudio in vitro sobre cómo se comportan los
antimicrobianos (antibióticos y quimioterápicos) frente a los agentes
infecciosos. Tiene como finalidad proporcionar información útil para la iniciación
y marcha de la terapéutica anti infecciosa. Con los resultados obtenidos en el
antibiograma clasificamos las bacterias en: sensibles, moderadamente
sensibles, y resistentes a un antimicrobiano específico(García Martos, 1996).
La información que nos da el antibiograma es esencial, aunque no basta para
el establecimiento de una terapia correcta si se considera aisladamente y se
aplica sin tener en cuenta las peculiaridades del antimicrobiano, las
características clínicas del proceso infeccioso y las del paciente. El estudio
estadístico del antibiograma permite conocer la tendencia de sensibilidad de
cada especie de bacteria, su coeficiente de benignidad frente a los
antimicrobianos utilizados y su índice de especificidad, que traduce la eficacia
de cada antimicrobiano desde el punto de vista terapéutico y
epidemiológico.(Stanier, 1992)
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
Hay diversos criterios para la clasificación de los antimicrobianos:
Según su efecto de acción se puede dividir en bactericida, si provocan lisis de
la bacteria, y bacteriostáticos si inhiben el crecimiento bacteriano.
De acuerdo a su espectro de actividad se diferencian en antimicrobianos de
espectro amplio, medio y reducido.(Clark, 1995).
16
Se clasifican por la similitud en su estructura química que les confieren
semejanzas en sus propiedades farmacológicas. Por ejemplo los antibióticos
betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas)
La clasificación que más se emplea es la que agrupa a los antimicrobianos por
su mecanismo de acción, tomando en cuenta la estructura de la bacteria sobre
la cual actúan. Asi tenemos a los antimicrobianos que ejercen su acción sobre
la pared, sobre la membrana, sobre el citoplasma, en ácidos nucleicos y los
que inhiben la síntesis del ácido fólico.
La triada quimioterápica. Para la elección del antimicrobiano, deben tomarse en
cuenta los siguientes factores que conforman la triada de Goodwin. Que son el
agente patógeno que determina la etiología de la enfermedad, el sistema
biológico que padece la enfermedad y el medicamento que se empleará para
combatirla.
AGENTES ANTIMICROBIANOS: CONSIDERACIONES GENERALES
Los agentes antimicrobianos son la mayor distribución del siglo XX a la
terapéutica. Su conocimiento cambió la visión del médico cerca del poder que
tienen los fármacos sobre las enfermedades. Se cuentan entre los agentes
realmente curativos. Después de los analgésicos que son los fármacos más
usados por los odontólogos. Los antimicrobianos difieren de los demás
fármacos en que están diseñados para inhibir y destruir microorganismos
infecciosos y en sí tienen muy poco o ningún efecto sobre el paciente. (Rang,
1992)
Este tipo de tratamiento a veces se llama quimioterapia, que ha llegado a
significar tratamiento de las infecciones sistémicas en agente específicos que
suprimen selectivamente los microorganismos infecciosos sin afectar de
manera significativa al paciente. La razón de la toxicidad microbiana selectiva
en que los antimicrobianos actúan sobre un componente del germen (ej: pared
celular) o sobre su metabolismo (ej: síntesis de fosfato), sistemas que no se
encuentran en el huésped, o tienen una afinidad a ciertas moléculas de aquél.
(Stanier, 1992)
17
Dada la analogía entre las células malignas y los microorganismo patógenos, el
tratamiento que se realiza con fármacos en las enfermedades neoplásicas
también se llama quimioterapia. Antibióticos: Son sustancias producidas por
microorganismos que suprimen selectivamente el crecimiento o destruyen a
otros microorganismos en concentraciones muy bajas.
Esta definición excluye a otras sustancias de origen natural que también
inhiben a los microorganismos pero que son producidas por formas de vida
más complejas (ej: los anticuerpos) o aquellas producidas por los
microorganismos pero que requieren altas concentraciones (ej: ácidolático,
etanol). Inicialmente, el término agente “quimioterápico” se restringía a los
compuestos sintéticos, pero actualmente, dado que son muchos los antibióticos
y análogos que se sintetizan, este criterio se ha vuelto inaplicable: tanto los
antibióticos sintéticos como los elaborados por microorganismos.
En realidad, tendría más sentido usar el término agente antimicrobiano para
designar a los fármacos sintéticos y naturales que inhiben a los
microorganismos.
PENICILINAS
Las penicilinas se derivan de hongos del género Penicilliumy se obtienen por
extracción de cultivos sumergidos desarrollados en medios especiales. En la
actualidad, la penicilina natural más ampliamente usada, es la penicilina G. El
ácido 6-aminopenicilánico ha sido aislado en gran escala de los caldos de
fermentación de Penicillium. Esto hizo posible sintetizar una variedad casi
ilimitada,de compuestos peniciloides copulando el grupo amino libre del ácido
penicilánico con grupos carboxilo libres de diferentes radicales. Todas las
penicilinas participan de la misma estructura básica. (Jawetz, 1982)
Un anillo de tiazolidina, está unido a un anillo betalactámico que lleva un grupo
amino libre. Los radicales ácidos unidos al grupo amino pueden ser separados
por las amidasas bacterianas y algunas otras. En forma seca las penicilinas
son estables, pero las soluciones rápidamente pierden su actividad y deben ser
preparadas recientemente para su administración. (Tripati, 2008)
18
Amoxicilina con sulbactam. Es un antibiótico bactericida asociado con
sulbactam, potente inhibidor irreversible de beta-lactamasas, que permite
extender su acción a microorganismos resistentes a la monoterapia con
antibacterianos beta-lactámicos y cefalosporínicos, debido a su capacidad de
producir beta-lactamasas. Ejerce su acción bactericida de forma similar a otros
beta-lactámicos o penicilinas: inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana.
La acción depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas que
ligan penicilinas (PBP) localizadas en la pared celular bacteriana.
(Fnmedicamentos, 2015)
Las penicilinas se unen e inactivan las PBP, lo que da como resultado el
debilitamiento de la pared celular bacterina y la lisis. Posee un amplio espectro
de acción bactericida frente a muchos microorganismos grampositivos,
gramnegativos, aerobios y anaerobios. No obstante, es susceptible de ser
degradada por las beta-lactamasas, por lo cual su espectro no suele incluir las
cepas bacterianas productoras de estas enzimas. (Tripati, 2008)
Si bien sulbactam evidencia limitada actividad antibacteriana intrínseca, salvo
para Neisseriaceae y Acinectobacter, posee la capacidad de inhibir de forma
irreversible una amplia variedad de beta-lactamasas halladas en
microorganismos resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Por lo tanto, el
sulbactam puede restaurar la actividad bactericida de la amoxicilina frente a
cepas bacterianas resistentes por este mecanismo enzimático; en especial, ha
demostrado actividad inhibitoria frente a beta-lactamasasplasmídicas,
habitualmente responsables de la resistencia bacteriana transferible, de gran
relevancia clínica. (Medina, 2008)
El sulbactam no modifica la actividad de la amoxicilina sobre microorganismos
sensibles a las mismas.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
El primer paso en la acción de la penicilina es la fijación del medicamento a los
receptores celulares. Éstas son proteínas, y por lo menos algunas de ellas son
enzimas que intervienen en las reacciones de transpeptidación. Pueden
presentarse de 3-7 receptores o más por célula. Una vez fijadas las moléculas
19
de penicilina a los receptores se inhibe la síntesis de peptidoglicano y la
transpeptidación final es bloqueada. (Jawetz, 1982)
El resultado bactericida final es la eliminación de un inhibidor de las enzimas
autolíticas en la pared celular. Esto activa a estas enzimas autolíticas dando
por resultado la lísis celular. Se inhiben los microorganismos con función
alterada de autolisinas pero no se destruyen por medicamentos betalactámicos
y se dice que son tolerantes. Puesto que se requiere de la síntesis activa de la
pared celular para la acción de la penicilina, los microorganismos
matabólicamente inactivos, las formas K o los microplasmas no son suceptibles
a dichos medicamentos. (Berdel, 2007)
El término quimioterapia fue acuñado por Ehrlich a principios de siglo para
describir el uso de los compuestos químicos sintéticos para destruir los agentes
infecciosos. En los últimos años, la definición del término ha sido ampliado para
incluir a los antibióticos, sustancias producidas por algunos microorganismos
que matan o inhiben el crecimiento de otros microorganismos. Actualmente se
aplica el término quimioterapia al uso de los compuestos químicos (naturales o
sintéticos) utilizados para inhibir el crecimiento de las células malignas o
cancerosas en el interior del organismo(Rang, 1992).
Ehrlich había asumido que el desarrollo de agentes completamente selectivos
era una meta inalcanzable que lo más que se podía esperar era la producción
de sustancias que fueran máximamente parasitotrópicas y mínimamente
organtrópicas. Este punto de vista ha resultado ser bastante más pesimista de
lo que se pronosticó, porque se han conseguido producir agentes
antibacterianos totalmente selectivos.(Stanier, 1992)
Base molecular de la quimioterpia: Para ser eficaces, los fármacos
quimioterapéuticos deben ser tóxicos para los organismos invasores e inocuos
para el huésped; esta toxicidad selectiva depende de que existan diferencias
bioquímicas explotables entre el parásito (ej: bacteria) y el huésped.
Síntesis de peptidoglucano: Éste constituye la pared celular de las bacterias y
no aparece en las eucariotas. Es equivalente a una bolsa de cuerdas no
extensible que engloba a la bacteria. Para algunas bacterias (los organismos
20
gram negativos) la bolsa consta de un único espesor, pero para otros (los
organismos gram positivos), consta de hasta 40 capas de espesor.
Cada capa consta de múltiples esqueletos de amino azúcares – alternando
residuos de N-acetilglucosamina y ácido N- acetilmurámico; el último tiene
cadenas laterales peptídicas cortas, las cuales presentan uniones cruzadas
para formar un enrejado. Estas uniones difieren con la especie. En los
estafilococos constan de cinco residuos de glicina. Esta unión cruzada es
responsable de la fuerza que permite a la pared celular resistir l gran presión
osmótica interna. (Berdel, 2007)
El peptidoglucano es, en efecto, una molécula gigante con un peso molecular
de muchos millones, constituyendo hasta el 10-15% del peso seco de la célula.
Al sintetizar la capa de peptidoglucano, la célula tiene el problema de utilizar los
componentes citoplasmáticos para construir esta gran estructura insoluble en el
exterior de la membrana celular. Para hacer esto es necesario transportar los
componentes, los cuales se sintetizan en el interior celular, y que son
hidrofílicos por separado, a través de la membrana celular hidrofóbica.(Stanier,
1992)
Esto se realiza mediante la unión de los componentes a un transportador
lipídico grande, que consta de 55 átomos de carbono, el cual los remolca a
través de la membrana. Primero el acido N- acetilmurámico el cual tiene unido
al UDP y a un pentapéptido, se tranfiere al transportador lipídico C55 en la
membrana, con la liberación de UMP Después se produce una reacción con la
UDP – N- acetilglucosamina, resultando en la formación de un disacárido que
transporta el pentapéptido y unido al transportador. (Clark, 1995)
Este disacárido con el péptido ligado es el bloque básico de construcción del
peptidoglucano. Los antibióticos pueden bloquear ésta síntesis de
péptidoglucano. Las penicilinas, las cefalosporinas y otros betalactámicos
inhiben la transpeptidación final que establece las uniones cruzadas.
21
FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Los antimicrobianos pueden no curar la infección o suprimir la fiebre, o puede
haber recaídas. Esto es raro cuando el tratamiento antimicrobiano se inició, en
primer lugar, de acuerdo con una evaluación clínica y bacteriológica adecuada.
Cuando hay un fracaso real del tratamiento antibiótico, se reevaluara el
diagnóstico y terapéutica. En general se identifica una causas siguiente: 1.
Elección inadecuada del agente, la dosis, la vía de administración o la duración
del tratamiento. 2. Comienzo tardío del tratamiento. 3. Fracaso en tomas de
medida adyuvante necesaria como drenar abscesos, cierre de cavidades, etc.
4. Defensas disminuidas del huésped, como en las leucemias, la neutropenia u
otras causas, especialmente si se utilizan agentes bacteriostáticos. 5. El
microorganismo infectante se encuentra detrás de barreras. (Berdel, 2007)
2. OBJETIVO
Determinar la importancia de la toma de la muestra bacteriológica en pacientes
con enfermedad periodontal.
22
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 HISTORIA CLÍNICA
3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: David Morales Cárdenas
Edad: 51
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Ocupación: Mensajero
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Mis encías están inflamadas y por más que las cepille me sangran y huelen
mal.
3.1.3 ANAMNESIS
Paciente masculino de 51 años de edad con hipertensión arterial y previo
antecedente de accidente cerebrovascular se presenta a la consulta por
presentar inflamación localizada en sus pocas piezas remanentes. Portador de
prótesis parcial metálica removible hace énfasis en que sus hábitos de limpieza
son minuciosos pero la inflamación y el sangrado no disminuyen al momento
de cepillarse los dientes incluso manifiesta la movilidad de la pieza #23 con
movilidad grado 2.
Signos vitales
Presión arterial: 140/90 mm Hg
Frecuencia cardiaca: 72 latidos x min.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones x min.
Temperatura: 37°c.
23
EXAMEN EXTRAORAL
Foto 1 Frontal Facial
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
En el examen extraoral se observó en su contorno que presenta simetría y
armonía del rostro su forma del rostro cuadrado. Análisis frontal: Braquifacial
Análisis labial: labios gruesos,
Foto 2 Análisis Lateral Derecha
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
24
Foto 3 Análisis Lateral Izquierda
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Análisis de perfil: Convexo; ATM: sin ruidos articulares; Ganglios: sin patología
aparente.
EXÁMEN INTRAORAL
Foto 4 Fotografía Arcada Superior
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Encía inflamada en la pieza n ° 23 - 17 – 27, en el paladar se observó una
pequeña prominencia de torus palatino de forma lobular, Forma de la arcada
ovoide escasa perdida de altura del reborde alveolar, edéntulo parcial.
25
Foto 5 Arcada Inferior
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Lengua: normal de color rosado, textura normal, bordes linguales normales,
cara ventral normal, arco mandibular de forma en v, piso de la boca normal,
reabsorción del reborde alveolar moderada, gingivitis de grado 1
Foto 6 Oclusión de ambas Arcadas
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Oclusión sin contacto por la falta de las piezas ausentes en el maxilar superior:
11- 12- 13-14-15-16- 18.
Restauración defectuosa en la pieza 31 – 41 con una caries de quinta clase.
Mucosa del carillo de color rosado, lisa brillosa y delgada.
26
Foto 7 Relación lateral derecha de la arcada dental
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
No existe antagonismo por la ausencia de las piezas dentales del maxilar
superior e inferior.
Foto 8 Relación lateral izquierda de la arcada dental
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Relación canina superior ocluye con el segundo premolar inferior
Extrusión de la pieza 45
27
3.2 ODONTOGRAMA
Foto 9 Odontograma dental
Arcada superior : restauracion defectuoso con amalgama y caries por
oclusal en la pieza n° 17
Dientes ausentes : 11 -12-13-14-15-16-18-21-22-24-25-26-28.
Arcada inferior : caries en la pieza n°31-35-41-43.
Dientes ausentes : 34-36 -37-38-45-46-47-48 .
Estado de la higiene bucal
Deficiente
Piezas dentales Placa bacteriana (0,1,2,3)
Calculo (0,1,2,3)
Gingivitis (0,1)
16 17 x 55 2 1 1
11 12 51 0 0 0
26 27 x 65 2 1 1
36 37 75 0 0 0
31 x 32 x 71 2 1 1
46 47 85 0 0 0 PROMEDIOS 1 0,5 0,5
Indicador de placa bacteriana grado 1, cálculo 0,5 gingivitis 0,5.
28
3.3 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
En el examen de la radiografia panorámica se observa ausencia de las piezas
#16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 26, 35, 36, 37, 44, 46 y 47. Imagen
radiopaca compatible con material de restauración en las piezas # 17, 31, 32,
33, 41, 42, 43 y 44. Tejido óseo del maxilar esponjoso y del maxilar inferior
compacto. También se observa una recesión horizontal y vertical de las piezas
#17, 23, 27 y 35.
3.4 DIAGNÓSTICO
a) Edentulismo parcial superior e inferior
b) Caries en la pieza n ° 17 – 27 – 31 – 35 – 41- 43.
c) Restauraciones defectuosas en la pieza n° 17
d) Movilidad grado 2 en la pieza #23
e) Abrasiones dentarias en la pieza n° 31 – 41.
4. PRONÓSTICO
Pronóstico favorable para el paciente.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Antibiograma.
Terapia antibiótica.
Destartraje y alisado radicular.
29
5.1 TRATAMIENTO
Antibiograma
Elaboración de la historia clínica.
Toma de la muestra en la cavidad oral.
Cultivo de las bacterias.
Colocación de los 6 antibióticos en el agar del cultivo de Muller Hinton
Foto 10 Materiales y sustancias para antibiograma
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Hisopo, mechero alcohol industrial, pinza algodonera, tubos de antibiótico, agar
de sangre, agar de Muller Hinton, portaobjeto, violeta de genciana.
30
Foto 11 Toma para la muestra Bacteriológica
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Para la muestra microbiológica se procede a realizar con un bastoncito de
algodón o hisopo en la cavidad intraoral luego se procede a frotar en los
carrillos de la mucosa bucal por 20 segundos para dicha muestra.
Foto 12 Cultivo de la bacteria en el agar de sangre
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
En el agar de sangre se procede a colocar la bacteria que fue tomada en la
cavidad intraoral que nos va a permitir el crecimiento de estas bacterias en
toda su extensión.
31
Foto 13 Procedimiento de Bioseguridad
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a quemar el hisopo que fue tomado para la toma en el mechero
para que las bacterias mueran y no haya un traspaso de infección.
Foto 14 Traspaso de la Bacteria
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Después de 24 horas se procede a al traspaso de la bacteria en el agar de
Muller Hinton.
32
Foto 15 Cultivo de la Bacteria Mueller Hinton Agar
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se coloca la bacteria en el agar Muller Hinton para el proceso de la colocación
de cada antibiótico a utilizar.
Foto 16 Antibióticos
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
En cada tubo de ensayo se encuentran antibióticos como la Ciprofloxacin,
Gentamicin, Tetracycline, Penicillin G, Lincomycin, Clindamycin.
33
Foto 17 Proceso de Bioseguridad
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Después de cada cultivo individual se procede a quemar en el mechero la
punta de la pinza algodonera para cada toma de antibiótico a utilizar con el fin
de esterilizar y contaminara durante la toma de cada antibiótico.
ANTIBIÓTICO # 1
Foto 18 Toma de la pastilla de Antibiótico Clindamycin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una patilla del antibiótico
Clindamycin para la colocación en el agar.
34
Foto 19 Colocación de la pastilla del Antibiótico Clindamycin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar la pastilla de antibiótico Clindamycin del cultivo en el
agar de Muller Hinton
ANTIBIÓTICO # 2
Foto 20 Toma de la pastilla de Antibiótico Lincomycin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una pastilla del antibiótico
Lincomycin para la colocación en el agar.
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Foto 21 Colocación de la pastilla del antibiótico Lincomycin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar el segundo antibiótico como la Clindamycin en el cultivo
del Muller Hinton.
ANTIBIÓTICO # 3
Foto 22 Toma de la pastilla de Antibiótico Penicillin G
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una patilla del antibiótico
Penicillin G para la colocación en el agar.
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Foto 23 Colocación de la pastilla de Antibiótico Penicilina G
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar el tercer antibiótico como la Clindamycin en el cultivo
del Muller Hinton.
ANTIBIÓTICO # 4
Foto 24 Toma de la pastilla de Antibiótico Tetracycline
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una patilla del antibiótico
Tetracycline para la colocación en el agar.
37
Foto 25 Colocación de la pastilla de Antibiótico Tetracycline
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar el cuarto antibiótico como la Tetracycline en el cultivo
del Muller Hinton.
ANTIBIÓTICO # 5
Foto 26 Toma de la pastilla de Antibiótico Gentamicin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una patilla del antibiótico
Gentamicin para la colocación en el agar.
38
Foto 27 Colocación de la pastilla de Antibiótico Gentamicin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar el quinto antibiótico como la Gentamicin en el cultivo
del Muller Hinton.
ANTIBIÓTICO # 6
Foto 28 Toma de la pastilla de Antibiótico Ciprofloxacin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Con la pinza esterilizada se procede a tomar una patilla del antibiótico
Ciprofloxacin para la colocación en el agar.
39
Foto 29 Colocación de la pastilla de Antibiótico Ciprofloxacin
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Se procede a colocar el sexto antibiótico como la Ciprofloxacin en el cultivo
del Muller Hinton.
Foto 30 Colocación de todas las 6 pastillas de Antibióticos en el cultivo
de Muller Hinton
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
Luego se envió al laboratorio para la respuesta de la toma de la muestra
bacteriológica.
40
6. DISCUSIÓN
Los resultados en cuanto al estudio para la toma de muestra bacteriológica en
paciente con enfermedad periodontal fue la bacteria actinomycetemcomitans
que son bacterias anaerobias gram negativo esta bacteria está relacionada
especialmente con la periodontitis lo cual coinciden con:
En un estudio sobre la flora de las bacterias predominante en la periodontitis
Guilarte en el 2001 durante muchos años describe que es un agente
etiológico relacionados con esta enfermedad, se le ha dedicado particular
atención a Actinobacillus actinomycetemcomitans pertenecientes a las
especies de Bacterias Anaerobias Gram Negativas Pigmentadas (BAGNP).
En este mismo estudio determinó que la actinomycetemcomitans, se ha
relacionado principalmente con la periodontitis, el cual se ha encontrado
colonizando más en la mucosa bucal, paladar, lengua, así como en placa supra
y subgingival de individuos, tanto sanos como enfermos periodontalmente.
Basándome en la revisión bibliográfica se encontró en un estudio Guilarte &
Perrone , en el 2005 definen que las técnicas convencionales de cultivo,
permiten detectar bacterias específicas provenientes de muestras y
constituyen una herramienta de ayuda en el diagnóstico de la periodontitis, que
dependiendo del perfil bacteriano permiten, no sólo diferenciar los tipos de
enfermedad, sino también, establecer que sitios periodontales en los pacientes
corren más riesgo de sufrir destrucción activa.
Bascones y varios autores en el 2006 en un estudio definen que la
enfermedad periodontal es una de las enfermedades más frecuentes del ser
humano a nivel oral; son consideradas infecciones crónicas dónde los
patógenos bacterianos presentes en la placa subgingival son responsables del
inicio y la progresión de la misma las prevalentes en el área subgingival son
A.actinomycetemcomitans y P.gingivalis, pudiendo destacar también bacterias
como P.intermedia y T.forsythia.
En estudios Sanz y autores n el 200 0 han demostrado mediante el empleo de
técnicas microbiológicas de cultivo que la frecuencia de detección en pacientes
41
con periodontitis de P. gingivalis los resultados encontrados en este estudio, ya
que se pudo observar una mayor prevalencia y recuento individual de en
sujetos diagnosticados con periodontitis crónica.
Sin embargo, autores como Lockhart et al. & Crasta et al. 2009 & Lockhart et
al.2008) sí encontraron presencia de A. actinomycetemcomitans en muestras
de sangre tras procedimientos de higiene oral.
42
7. CONCLUSIONES
La aplicación de métodos de laboratorio para la identificación de patógenos
periodontales, siempre en estrecha relación con otros métodos empleados para
el diagnóstico de la enfermedad periodontal, posibilita un mejor manejo y
seguimiento de los pacientes.
El desarrollo de estas pruebas microbiológicas para la identificación de estas
bacterias constituye una vía de información adicional que ayuda al profesional
establecer un diagnóstico más preciso de la situación periodontal del paciente y
valorar la necesidad de establecer un tratamiento antibiótico ideal .
43
8. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar más estudios sobre la muestra bacteriológica en una
enfermedad periodontal y a la vez estudiar su presencia en esta población
debido a que diferentes protocolos antimicrobianos se administran como
terapia adjunta al rapado y alisado radicular para el tratamiento periodontales
que contienen actinomycetemcomitans
Educar al paciente en cuanto a su higiene oral ya que son uno de los factores
principales que por la mala higiene oral se provoque una enfermedad
periodontal.
Se debe de tomar importancia el examen de antibiograma en caso de un
paciente con una enfermedad periodontal para poder medicar bien en cuanto a
los antibióticos y no provocar una resistencia bacteriana por un antibiótico
erróneo.
44
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46
ANEXOS
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MUESTRA: Frotis de tejidos blandos inferiores
GERMEN AISLADO Haemophilusinfluenzae
TINCIÓN DE GRAM Bacilos Gram Negativos
ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN Penicilinas
Anexo 1: Datos del aislamiento patógeno en el Laboratorio de Microbiología
Fuente: Registro de la investigación
Autora: Kristhel Altamirano Morales
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Anexo 2: Radiografia Panorámica
Autora: Kristhel Altamirano Morales
49
Anexo 3: Lectura de antibiograma y tinción de gram
Autora: Kristhel Altamirano Morales
50
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, David Morales Cárdenas con cédula de identidad N°0905904066
autorizo a los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de video, películas
y grabaciones de sonido de mi persona o para que me realicen una entrevista
y puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines
académicos.
Firma:
Guayaquil, 5 de enero del 2016.
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Anexo 4: Historia Clinica
Autora: Kristhel Altamirano Morales
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Anexo 4: Historia Clinica
Autora: Kristhel Altamirano Morales