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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON
TRATAMIENTO DE BIFOSFONATOS.
AUTORA:
MARCIA VICTORIA MONTESDEOCA VELÁSQUEZ.
TUTOR:
DR. JOSÉ LEONARDO ZAMBRANO PICO, MSC.
GUAYAQUIL, OCTUBRE, 2020.
ECUADOR
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II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
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III
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
“Consideraciones Odontológicas para la atención de pacientes con tratamiento de
bifosfonatos”, presentado por la Srta. Marcia Victoria Montesdeoca Velásquez, del cual he sido
su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título
de Odontóloga.
Guayaquil octubre del 2020.
…………………………….
Dr. José Leonardo Zambrano Pico, MSc.
CC: 0910176577
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IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Marcia Victoria Montesdeoca Velásquez, con cédula de identidad N° 0504057365, declaro
ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que
el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, octubre del 2020.
…………………………….
Marcia Victoria Montesdeoca Velásquez.
CC: 0504057365.
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V
DEDICATORIA
A Dios, por darme salud, vida y fortaleza para culminar con éxito esta etapa de mis estudios
superiores y alcanzar el título de Odontóloga.
Con mucho amor, esta tesis está dedicada a mi querida madre, Lourdes Velásquez, por ser mi
apoyo incondicional en el arduo camino que me trajo hasta este momento.
A mis abuelitos, por todo el amor y confianza. De manera general a toda mi familia, por ser mi
motivación y pilar fundamental para mi superación personal y profesional.
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VI
AGRADECIMIENTO
Quiero dejar constancia de mi infinito agradecimiento a todas aquellas personas que han sido
parte de mis logros alcanzados y sin las cuales no habría sido posible concluir con éxito esta
tesis de grado.
A la Universidad de Guayaquil, por darme la oportunidad de continuar y concluir mis estudios
superiores para obtener mi título profesional.
Debo agradecer los conocimientos, consejos, comentarios y apoyo que he recibido de parte de
diferentes docentes que aportaron en mi formación profesional durante los años de mi
preparación académica.
De manera particular quiero expresar el reconocimiento sincero a mi tutor de tesis, el Dr. José
Leonardo Zambrano Pico. MSc, por su guía y vastos conocimientos puestos a mi alcance para
desarrollar y culminar mi tesis de grado.
Un agradecimiento especial para mis amigos, grandes personas que han estado para mí en todo
momento. Además, agradezco a todas las personas que me han acompañado en este largo
periodo de aprendizaje.
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VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos
de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Consideraciones Odontológicas para la
atención de pacientes con tratamiento de bifosfonatos”, realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, octubre del 2020.
…………………………….
Marcia Victoria Montesdeoca Velásquez.
CC: 0504057365.
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VIII
Índice General
Portada ..................................................................................................................... I
Certificación de aprobación........................................................................................ II
Aprobación del tutor/a ............................................................................................... III
Declaración de autoría de la investigación ............................................................... IV
Dedicatoria ................................................................................................................. V
Agradecimiento ........................................................................................................ VI
Cesión de derechos de autor .................................................................................... VII
Índice General ........................................................................................................ VIII
Índice de Gráficos .................................................................................................... XI
Resumen .................................................................................................................. XII
Abstract .................................................................................................................. XIII
Introducción ................................................................................................................ 1
Capítulo I ..................................................................................................................... 3
El Problema ................................................................................................................. 3
Planteamiento del Problema .......................................................................................... 3
Delimitación del Problema......................................................................................... 4
Formulación del Problema ......................................................................................... 4
Preguntas de Investigación......................................................................................... 4
Objetivos ........................................................................................................................ 5
Objetivo General ........................................................................................................ 5
Objetivos Específicos ................................................................................................. 5
Capítulo II ................................................................................................................... 6
Marco Teórico ............................................................................................................. 6
Antecedentes .................................................................................................................. 6
Fundamentación Teórica ............................................................................................. 14
Fisiología Ósea ......................................................................................................... 14
Remodelado Óseo de los Maxilares ......................................................................... 15
Mediadores Involucrados en la Reabsorción Ósea. ................................................. 15
Osteoporosis ................................................................................................................ 17
Fisiopatología. ...................................................................................................... 18
Factores de Riesgo. .............................................................................................. 18
Síntomas. .............................................................................................................. 19
Diagnóstico. .......................................................................................................... 21
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IX
Tratamiento Farmacológico. ................................................................................ 22
Tiempo del Tratamiento. ...................................................................................... 24
Bifosfonatos ............................................................................................................. 25
Composición de los Bifosfonatos. ........................................................................ 26
Mecanismo de Acción. ......................................................................................... 26
Farmacocinética.................................................................................................... 28
Clasificación. ........................................................................................................ 29
Vías de Administración. ....................................................................................... 30
Efectos Adversos. ................................................................................................. 30
Toxicidad Ósea de los Bifosfonatos. .................................................................... 32
Osteonecrosis de los Maxilares ................................................................................ 33
Etiopatogenia. ....................................................................................................... 34
Incidencia. ............................................................................................................ 36
Factores de Riesgo para la Osteonecrosis de los Maxilares. ................................ 36
Características Clínicas. ....................................................................................... 37
Estadios de la Osteonecrosis. ............................................................................... 38
Predilección por el Hueso Mandibular. ................................................................ 39
Diagnóstico. .......................................................................................................... 40
Diagnóstico Diferencial. ....................................................................................... 41
Pruebas Diagnósticas. ........................................................................................... 41
Estudio Histopatológico. .................................................................................. 41
Pruebas de Laboratorio. .................................................................................... 41
Cultivos y Antibiogramas. ................................................................................ 42
Estudios Radiográficos. .................................................................................... 42
Hallazgos Radiológicos. ....................................................................................... 44
Tratamiento de la Osteonecrosis por Estadios. .................................................... 45
Tratamiento Conservador. .................................................................................... 46
Tratamiento Farmacológico. ................................................................................ 47
Tratamiento Quirúrgico. ....................................................................................... 48
Complementos del Tratamiento ........................................................................... 49
Terapia de Oxígeno Hiperbárico. ..................................................................... 49
Plasma Rico en Fibrina. .................................................................................... 49
Plasma Rico en Plaquetas. ................................................................................ 50
Teriparatida. ...................................................................................................... 51
Terapia Láser de Baja Frecuencia..................................................................... 51
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X
Ozonoterapia. .................................................................................................... 52
Cuidados Postoperatorios. .................................................................................... 52
Protocolo de Atención para Pacientes con Tratamiento de Bifosfonatos. ........... 53
Antes de Iniciar la Terapia con Bifosfonatos. .................................................. 53
Durante el Tratamiento con Bifosfonatos. ........................................................ 54
Después el Tratamiento con Bifosfonatos. ....................................................... 56
Recomendaciones Odontológicas para la Atención de Pacientes en Tratamiento con
Bifosfonatos. ........................................................................................................ 56
Antes de iniciar el tratamiento. ......................................................................... 56
Durante el Tratamiento de Bifosfonatos. .......................................................... 57
Vacaciones Farmacológicas.............................................................................. 60
Capítulo III ................................................................................................................ 62
Marco Metodológico ................................................................................................. 62
Diseño y Tipo de Investigación ................................................................................... 62
Métodos, Técnicas e Instrumentos .............................................................................. 62
Procedimiento de la Investigación ............................................................................... 63
Resultados .................................................................................................................... 65
Discusión ..................................................................................................................... 67
Capítulo IV ................................................................................................................ 71
Conclusiones y Recomendaciones ............................................................................ 71
Conclusiones ................................................................................................................ 71
Recomendaciones ........................................................................................................ 71
Referencias ................................................................................................................ 73
Anexos ....................................................................................................................... 94
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XI
Índice de Gráficos
Figura 1. Características clínicas. ........................................................................................ 37
Figura 2. Gammagrafía ósea ............................................................................................... 43
Figura 3. Radiografía panorámica ....................................................................................... 45
Figura 4. Resumen del Protocolo de atención de pacientes con tratamiento de bifosfonatos.60
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XII
Resumen
Los bifosfonatos son utilizados para el tratamiento de enfermedades que producen resorción
ósea como osteoporosis y enfermedades malignas del esqueleto; son fármacos que inhiben la
resorción ósea patológica al iniciar la apoptosis de los osteoclastos. A pesar de sus beneficios,
se ha reportado desde 2003 por Marx la osteonecrosis de los maxilares como efecto adverso
por su administración. Un gran número de pacientes atendidos en el área odontológica se
encuentra bajo prescripción médica de bifosfonatos y los tratamientos invasivos son
considerados factores de riesgo para esta condición. Por esta razón, el objetivo de estudio fue
determinar las consideraciones odontológicas para la atención de pacientes con tratamiento de
bifosfonatos. El diseño de la investigación fue cualitativa, descriptiva y bibliográfica porque
se basó en la recopilación de información científica interpretada por la autora. Los resultados
señalan que existe una relación directa entre el tipo de bifosfonatos y la duración de la
exposición para el desarrollo de la osteonecrosis maxilar. Se ha demostrado una mayor
incidencia en la zona mandibular debido a la elevada remodelación que experimenta. Con
relación al manejo odontológico en estos pacientes, se clasifica de acuerdo a la duración y la
vía de administración del fármaco. Concluimos que los tratamientos invasivos de la cavidad
bucal que involucran tejido óseo, aumentan el riesgo de desarrollar osteonecrosis de los
maxilares en pacientes con tratamiento de bifosfonatos. En este sentido, se sugiere realizar
una historia clínica exhaustiva para obtener información completa de las enfermedades
sistémicas, antecedentes familiares y tratamiento farmacológico en curso.
Palabras clave: osteoporosis, bifosfonatos, osteonecrosis de los maxilares.
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XIII
Abstract
Bisphosphonates are used for the treatment of diseases that produce bone resorption such as
osteoporosis and malignant diseases of the skeleton; they are drugs that inhibit pathological
bone resorption by initiating apoptosis of osteoclasts. Despite their benefits, osteonecrosis of
the jaws has been reported since 2003 by Marx as an adverse effect of their administration. A
large number of patients treated in the dental area are under prescription of bisphosphonates,
and invasive treatments are considered risk factors for this condition. For this reason, the
objective of the study was to determine the dental considerations for the care of patients with
bisphosphonate treatment. The research design was qualitative, descriptive, and bibliographic
because it was based on the collection of scientific information interpreted by the author. The
results indicate that there is a direct relationship between the type of bisphosphonate and the
duration of exposure for the development of maxillary osteonecrosis. It has been
demonstrated a greater incidence in the mandibular zone due to the high remodeling it
undergoes. In relation to the odontological management in these patients, it is classified
according to the duration and the route of administration of the drug. We conclude that
invasive treatments of the oral cavity involving bone tissue increase the risk of developing
osteonecrosis of the jaws in patients with bisphosphonate treatment. In this sense, we suggest
taking a comprehensive clinical history to obtain complete information on systemic diseases,
family history and ongoing pharmacological treatment.
Key words: osteoporosis, bisphosphonates, osteonecrosis of the jaws.
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1
Introducción
(Fuentes Q. et al., 2017) catalogan a los bifosfonatos como fármacos que
inhiben la resorción ósea, mediante la disminución del agrupamiento y función de los
osteoclastos al estimular su apoptosis. Debido a este mecanismo, para (Quijada
Gutiérrez et al., 2016), los bifosfonatos han demostrado su capacidad farmacológica en
el tratamiento de múltiples padecimientos, como las lesiones osteolíticas derivadas de
metástasis óseas, mieloma múltiple, hipercalcemia maligna, enfermedad de Paget y la
osteoporosis que es una de las patologías mayor incidencia en la población. (Fuentes Q.
et al., 2017; Quijada Gutiérrez et al., 2016).
(Prado et al., 2011, p. 9) consideran que el personal de salud ha demostrado un
creciente interés en el manejo de pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos,
puesto que en el 2003 se reportó por primera vez la osteonecrosis de los maxilares; la
mayor parte de pacientes perjudicados con este evento adverso, fueron sometidos a
algún tratamiento odontológico con compromiso óseo y se encontraban bajo terapia con
bifosfonatos intravenosos, como el ácido zoledrónico.
La elaboración de este trabajo es importante, puesto que las consideraciones para
la atención de pacientes con tratamiento de bifosfonatos deben ser conocidas por toda la
comunidad odontológica. Debido a la incidencia de la osteonecrosis de los maxilares,
especialmente post-exodoncia, surge la necesidad de realizar una investigación sobre
recomendaciones y protocolos de atención para estos pacientes.
Además, es necesario emprender acciones de prevención para evitar efectos
adversos derivados de su tratamiento, y en caso de presentarse dichos efectos, actuar de
manera correcta para su adecuada intervención.
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2
El presente trabajo de investigación se desarrolla en 4 capítulos debidamente
estructurados:
Capítulo I: Será expuesto el tema de estudio, también se describe el
planteamiento del problema, sistematizando de manera ordenada y concreta todo lo
referente al tema de investigación, se complementa con la delimitación, preguntas de
investigación, justificación, objetivos tanto general como específicos, que dará al lector
una idea de la importancia del tema de esta tesis.
Capítulo II: En el marco teórico se ponen de manifiesto los antecedentes
investigativos del tema, también encontramos las fundamentaciones que sustentan y
refuerzan el conocimiento, bases teóricas orientadas, seleccionadas y analizadas
minuciosamente para satisfacer los objetivos de la investigación.
Capitulo III: En él se muestra la metodología utilizada para el desarrollo de esta
tesis, se detallan los tipos y niveles de investigación, las técnicas e instrumentos de
investigación requeridos para la recolección de información.
Capitulo IV: Como resultado de la investigación, se da lugar a las conclusiones y
recomendaciones, que indican posibles soluciones a los problemas propuestos. Las
referencias bibliográficas se las realiza con el sistema APA 7ma edición, detallando de
una forma precisa y correcta cada herramienta de consulta como referente científico.
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3
Capítulo I
El Problema
Planteamiento del Problema
Los bifosfonatos, son un grupo de medicamentos, cuyo uso comenzó de forma
industrial en la década de 1960, cuando fueron sintetizados por químicos alemanes. Se
utilizan en patologías en las que es necesario disminuir la resorción ósea (como el
mieloma múltiple, la osteoporosis y las metástasis óseas de tumores originados
principalmente en la mama, el pulmón y la próstata), dado que impiden la actividad
osteoclástica, generando no sólo una reducción de la resorción ósea, sino también un
aumento de la densidad y la masa ósea, y una disminución de la tasa de fracturas en los
pacientes con enfermedades asociadas. Otro de sus efectos es la acción antiangiogénica
mediante la inducción de la apoptosis de las células endoteliales.
La Federal Drug Asociation (FDA) asiente que los bifosfonatos corresponden
ser drogas seguras y que el 93% de las osteonecrosis de los maxilares están asociadas
actualmente a terapéuticas que se administran a altas dosis y por vía endovenosa, pero
es necesario conocer que el 7% restante corresponden a terapéuticas que se administran
por vía oral y aunque se detalla menos incidencia en la literatura, estos pacientes no
están exentos de sufrir osteonecrosis de los maxilares como complicación de su
tratamiento.
Los bifosfonatos siguen siendo empleados en la actualidad a pesar de los efectos
adversos que provoca, en la práctica odontológica, varios tratamientos pueden ser
considerados factores predisponentes como es el caso de las extracciones dentales,
endodoncias, implantes dentales y prótesis removibles.
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4
El problema radica en que, al ser una condición descubierta recientemente, los
profesionales y futuros profesionales no cuentan con la información adecuada referente
a las medidas preventivas. A su vez, las universidades no cuentan con un protocolo de
atención específico para este tipo de pacientes. Por esto, el odontólogo debe identificar
qué pacientes son potenciales a desarrollar esta condición patológica, y determinar los
procedimientos adecuados para disminuir el riesgo que conlleva realizarlos, con el fin
de tomar la decisión sobre la ejecución, o no, de ciertos tratamientos odontológicos.
Delimitación del Problema
Consideraciones odontológicas para la atención de pacientes con tratamiento de
bifosfonatos.
Objeto: Consideraciones odontológicas para la atención.
Campo de acción: pacientes con tratamiento de bifosfonatos.
Línea de Investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud.
Sublínea de Investigación: Prevención y Tratamiento.
Epidemiológica y Práctica Odontológica.
Formulación del Problema
¿Cuáles son las consideraciones odontológicas para la atención de pacientes con
tratamiento de bifosfonatos?
Preguntas de Investigación
¿Qué son los bifosfonatos, sus indicaciones y efectos adversos?
¿Cuáles son las enfermedades comunes actuales que reciben tratamiento de
bifosfonatos?
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5
¿Cuáles son los protocolos odontológicos para pacientes antes y durante el tratamiento de
bifosfonatos?
¿Cuáles son los medios de diagnóstico para la osteonecrosis de los maxilares?
¿Cuál es el tratamiento de pacientes con osteonecrosis de los maxilares difundido en la
literatura?
Objetivos
Objetivo General
Determinar las consideraciones odontológicas para la atención de pacientes con
tratamiento de bifosfonatos.
Objetivos Específicos
Reconocer qué son los bifosfonatos, indicaciones y efectos adversos.
Identificar las enfermedades actuales más comunes que reciben tratamiento con
bifosfonatos.
Establecer protocolos odontológicos para pacientes antes y durante el tratamiento de
bifosfonatos.
Señalar los medios de diagnóstico para la osteonecrosis de los maxilares.
Analizar el tratamiento de pacientes con osteonecrosis de los maxilares difundido en
la literatura.
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6
Capítulo II
Marco Teórico
Antecedentes
Según lo expresado por (Jarrosay et al., 2016, pp. 1052-1066) en su artículo de
revisión “Osteoporosis. Problema social actual”, el deterioro óseo que se produce en la
osteoporosis, afecta a una de cada 5 mujeres de más de 45 años. De las que viven hasta
los 85 años, aproximadamente el 50 % tendrá alguna vez una fractura relacionada con la
osteoporosis, el 25 % de éstas desarrollará una anomalía de la columna vertebral, el 15
% se fracturará la cadera, y es que independientemente de las diferencias fisiológicas,
nutricionales y hormonales entre hombres y mujeres, la osteoporosis afecta
principalmente a estas últimas, y en un número mayor que la enfermedad
cardiovascular, el cáncer de mama o la artritis. Es una realidad que la mitad de la
población femenina entre 45 y 75 años de edad muestra algún grado de osteoporosis.
Los datos de Latinoamérica respecto a la osteopenia y osteoporosis son escasos,
únicamente en México y Argentina se han efectuado estudios poblacionales. (Cabezón J
et al., 2017, pp. 16-24) nos indican que en Argentina los datos indican que una de cada
cuatro mujeres > 50 años es sana, mientras dos padecen osteopenia y una, osteoporosis.
En México los hombres tienen osteoporosis en 6 y 9% en fémur y región lumbar,
respectivamente; y las mujeres 16 y 17% en las mismas regiones. En un estudio reciente
realizado en mujeres de Buenos Aires, se determinó que 18,7% padecía de osteoporosis
en fémur o columna lumbar. La tasa de fractura de cadera en Latinoamérica, en mayores
de 50 años, varía de 53 a 443 por 100.000 habitantes en mujeres, y en hombres es de 27
a 135 por 100.000 habitantes.
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7
Un estudio realizado por (López Gavilánez et al., 2018, pp. 63-70) tuvo como
objetivo conocer la incidencia de fracturas de cadera en Ecuador en el 2016. Se utilizó
el “Anuario de Egresos Hospitalarios de Ecuador” para determinar el número de
personas de 60 o más años hospitalizadas con fractura de cadera desde el 1 de enero
hasta el 31 de diciembre de 2016. Se obtuvo como resultado que un total de 2.054
personas fueron hospitalizadas con diagnóstico de fractura de cadera (1.470 mujeres y
584 hombres) en el 2016. Los autores llegaron a la conclusión de que en comparación
con países desarrollados y otros países de América Latina, la incidencia de fracturas de
cadera fue más baja en Ecuador.
En el estudio de cohorte retrospectivo efectuado en Alemania por (Otto et al.,
2015, pp. 847-854) en pacientes con antecedente de administración de bifosfonatos por
vía oral o intravenosa y extracción dentaria entre 2007 y 2013, se incluyeron 72
pacientes (53 mujeres y 19 hombres) con una edad media de 67,5 años. Cuarenta y tres
de los pacientes (59,7%) padecían enfermedades malignas y 29 pacientes (40,3%)
padecían osteoporosis como enfermedad de base. La vía de administración de
bifosfonatos fue oral en 27 pacientes (37,5%) e intravenosa (o combinada) en 45
pacientes (62,5%). La duración media del tratamiento con bifosfonatos fue de 36,2
meses. Un total de 216 dientes se extrajeron en 91 operaciones. El tiempo medio de
seguimiento fue de 14,9 meses. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes y se
logró la curación completa de la mucosa en 67 de los 72 pacientes (93,1%) y en 209 de
los 216 sitios de extracción (96,8%). En general, hubo una tendencia a la cicatrización
tardía de las heridas de los tejidos blandos, y el proceso de remodelación de los alvéolos
de extracción pareció ralentizarse. Cinco pacientes desarrollaron alteraciones en la
cicatrización de heridas. Tres de los 72 pacientes (4,2%) desarrollaron lesiones de
osteonecrosis de los maxilares relacionada con bifosfonatos, estadio I en cuatro de los
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8
216 sitios de extracción (1,9%). Se concluyó que la combinación de profilaxis
antibiótica perioperatoria, cirugía atraumática, suavizado de bordes óseos afilados y
cierre plástico de heridas, ofrece una estrategia segura y confiable para la extracción de
dientes en pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos orales e intravenosos.
(Bagan et al., 2017, pp. e582-e585) realizaron un estudio para identificar los
síntomas y signos orales que con mayor probabilidad se asocian con la exposición del
hueso necrótico en la osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos (OMAM); el
grupo de estudio estuvo formado por 183 pacientes con OMAM, de los cuales 118
fueron mujeres. Registraron datos sobre la enfermedad subyacente, el bifosfonato
utilizado, la ubicación de la osteonecrosis, los síntomas, el dolor, el desarrollo de la
fístula, la supuración, la infección, el hueso necrótico expuesto y el estadio BRONJ. Se
obtuvo como resultado que la edad media de los pacientes fue de 68,22 ± 12,19 años. El
cáncer de mama y el mieloma múltiple fueron las enfermedades subyacentes más
comunes, y 50 pacientes recibieron bifosfonatos orales para la
osteoporosis. Predominaron las extracciones dentarias (69,4%) y la localización
mandibular (74,3%). Concluyeron que el uso de bifosfonatos intravenosos y la
presencia de fístula intraoral se asociaron con una mayor predisposición a la exposición
ósea en pacientes con BRONJ.
(Pelaz et al., 2015, pp. 139-147) identificaron los casos recogidos de
osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (ONMB) en un hospital de tercer nivel durante 8
años, evaluando las principales variables en relación con la enfermedad, el bifosfonato
empleado y los factores de riesgo locales o generales que pudieran actuar como
desencadenante en la patogénesis de la ONMB. Se recogieron 70 casos (44 mujeres y
26 varones), con una media de 66,8 años. Dieciocho pacientes habían recibido un
aminobifosfonato oral y 52 por vía intravenosa. El tiempo medio de administración fue
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9
de 26,53 meses. En el 67,1% de los pacientes se pudo identificar un factor local
desencadenante, siendo el más frecuente la exodoncia (48,6%). Aunque la exposición
ósea estaba presente en el 75,7% de los casos, 8 enfermos padecieron una osteonecrosis
sin exposición, manifestando la presencia de dolor y/o fístula crónica. El 58,6%
experimentaron una resolución completa con un tiempo medio de control de 16,28
meses. En conclusión, el 25% de las ONMB se relacionó con la administración de un
bifosfonato oral, especialmente el alendronato. El ácido zoledrónico, es el agente que
menos miligramos precisa para desarrollar la enfermedad. La exposición ósea solitaria
fue el dato clínico más habitual, afectando especialmente a sectores posteriores
mandibulares en pacientes con enfermedad metastásica.
Otro estudio, realizado por (Diaz-Reverand et al., 2018, pp. 104-111) aportó
datos recogidos retrospectivamente en un grupo de 19 pacientes con diagnóstico de
OMAM (osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos) manejados desde 2005 hasta
2015 en el Hospital Universitario de La Princesa ubicado en Madrid-España. Se obtuvo
como resultado que la edad media fue de 75 años. La enfermedad de base fue
osteoporosis en 11 pacientes (58%), cáncer de próstata en 2 (11%), cáncer de mama en
otros 2 (11%) y mieloma múltiple en 4 pacientes (20%). En 9 pacientes el bifosfonato
utilizado fue intravenoso (47%), en los 4 restantes se usó la vía oral (alendronato e
ibandronato, 21%) y el denosumab usado de forma subcutánea. La revisión concluyó
que es necesaria una revisión odontológica antes de la administración de los fármacos
antirresortivos para disminuir el riesgo de aparición de OMAM.
(Son et al., 2019, p. 26) investigaron las características clínicas y
farmacoepidemiológicas de la osteonecrosis de los maxilares (ONM). La población del
estudio estuvo compuesta por 86 pacientes que fueron diagnosticadas con ONM en el
Hospital Mokdong de 2008 a 2015. La mayoría de los sujetos eran mujeres y solo el
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10
5,8% eran hombres. La edad media estuvo en el rango de 45-97 años. La indicación
terapéutica del bifosfonato fue osteoporosis en 76 (88,4%) casos, metástasis ósea en seis
(9,6%) casos y mieloma múltiple en cuatro (6,4%) casos. Se encontró que 38 pacientes
(44,2%) se habían sometido recientemente a extracciones dentales, nueve (10,5%)
cirugía de implantes y seis (7,5%) utilizan prótesis. En 33 pacientes (38,4%), la
osteonecrosis fue aparentemente espontánea, sin ningún factor perceptible. De los
pacientes, 32 fueron tratados con bifosfonatos durante más de 5 años. Doce pacientes
entre 4 y 5 años, mientras que tres pacientes durante 3 a 4 años, 19 pacientes durante 2 a
3 años y 14 pacientes durante 1 a 2 años. Los pacientes que tuvieron una exposición
menor de 1 año fueron seis. Setenta pacientes recibían bifosfonatos vía oral, mientras
que diez pacientes por vía intravenosa. Seis pacientes tenían prescripción de bifosfonato
oral e intravenoso. La ubicación de la lesión fue en la mandíbula en 58 pacientes y en el
maxilar en 25 pacientes. Tres pacientes tenían la mandíbula y el maxilar afectados. Esto
muestra que la mandíbula es más propensa a la formación de lesiones osteonecróticas en
comparación con el maxilar. Concluyeron que la dosis, la duración, la vía y la potencia
relativa de los bifosfonatos se asocian significativamente con el pronóstico del
tratamiento del defecto óseo.
(Song et al., 2016, pp. 1641-1646) plantearon la hipótesis de que las condiciones
inflamatorias preexistentes exacerban el desarrollo de osteonecrosis de los maxilares
relacionada con bifosfonatos (BRONJ) después de la extracción del diente. Para ello, se
indujo periodontitis periapical exponiendo la pulpa del primer molar superior durante 3
semanas en ratones C57 / BL6 a los que se les administró bifosfonatos por vía
intravenosa. Se extrajo el mismo diente y después de 3 semanas más, examinaron los
efectos de la lesión endodóntica periapical prolongada en el desarrollo de la
osteonecrosis maxilar después de la extracción del diente mediante análisis histológicos,
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11
histomorfométricos e histoquímicos de tinción. La exposición pulpar indujo
radiolucidez periapical. Cuando se administró bifosfonatos, la exposición pulpar no
provocó la reabsorción ósea apical a pesar, de la presencia de células inflamatorias y
osteoclastos. Mientras que la exodoncia por sí sola indujo lesiones de BRONJ, la
exposición de la pulpa aumentó aún más el desarrollo de BRONJ inducido por
extracción de dientes, como lo demuestra la presencia de más necrosis ósea. El estudio
demuestra que una afección inflamatoria patológica preexistente, como la periodontitis
periapical, es un factor predisponente que puede exacerbar el desarrollo de BRONJ
después de la extracción del diente. Además, proporciona una implicación clínica por la
que la periodontitis periapical debe controlarse antes de realizar la extracción de dientes
en pacientes con tratamiento de bifosfonatos para reducir el riesgo de desarrollar
BRONJ
El objetivo del estudio de (Ikeda et al., 2015, pp. 217-222) fue establecer un
enfoque de tratamiento en el que todos los pacientes con fístulas óseas expuestas,
infectadas o intraorales / extraorales fueran tratados con sitafloxacina (STFX).
Examinaron a 20 pacientes con osteonecrosis de los maxilares relacionada con
bifosfonatos (BRONJ), catorce con cáncer y seis con osteoporosis. El 90% de los
pacientes habían recibido un tratamiento con antibióticos habituales. Administraron
STFX a todos los pacientes, luego reevaluaron la lesión cada dos semanas para
determinar si había epitelización. Cada paciente tenía al menos una especie bacteriana
que mostró resistencia a los antibióticos comunes. Sin embrago, todas las especies en
todos los pacientes fueron susceptibles a STFX. Los resultados indican que STFX, con
o sin cirugía menor, da una alta probabilidad de controlar la infección en pacientes
BRONJ con infección persistente después del uso de antibióticos comunes, lo que lleva
a la remisión y / o curación completa en el 95% de los pacientes.
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(Ramaglia et al., 2018, pp. 597-615) realizaron una revisión sistemática para
determinar el mejor enfoque terapéutico de acuerdo con el estadio en el momento del
diagnóstico y realizar un metanálisis, para evaluar si el protocolo de vacaciones de
medicamentos puede ser o no, un método eficaz en el tratamiento de los pacientes con
osteonecrosis de los maxilares relacionada con bifosfonatos. Se seleccionaron 13
estudios de 1480; ninguno de ellos fue de casos controlados o aleatorizado. El enfoque
conservador mostró buenos resultados en las primeras etapas, pero resultados
heterogéneos en las etapas avanzadas (100% estadio 0, rango del estadio I 81-97%,
rango del estadio II 63,6-100%, estadio III 73%). El abordaje quirúrgico mostró
resultados heterogéneos en todas las etapas (rango de estadio I 0-100%, rango de estadio
II 52-100%, rango de estadio III 50-100%). El análisis estadístico mostró una
prevalencia significativamente mayor de sitios completamente curados en pacientes que
siguieron el protocolo de vacaciones farmacológicas. El tratamiento conservador parece
brindar mejores resultados en las primeras etapas, mientras que se necesitan más
investigaciones para aclarar los mejores protocolos para el manejo de las etapas
avanzadas. Concluyeron que el protocolo de vacaciones farmacológicas promueve
estadísticamente la curación completa después de los procedimientos de cirugía oral.
(Kim et al., 2017, pp. 1404-1413) llevó a cabo un estudio de cohorte
retrospectivo de osteonecrosis de los maxilares relacionada con bifosfonatos (BRONJ)
en pacientes con osteoporosis que se habían sometido a procedimientos quirúrgicos de
2004 a 2016 en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Dental de
la Universidad Nacional de Seúl. El estudio se centró específicamente en los resultados
del tratamiento quirúrgico de los pacientes con BRONJ que no tienen enfermedad
maligna. La muestra final incluyó a 325 sujetos con una edad media de 75 años y el
97% eran mujeres. La secuestrectomía fue el procedimiento quirúrgico más común.
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Después de la cirugía, el 30% de los pacientes no se recuperó por completo y se sometió
a una nueva cirugía. Un feriado por medicamentos no pareció influir en la probabilidad
de recaída después de la cirugía. En conclusión, el tratamiento debe ser lo más
conservador posible. Los procedimientos quirúrgicos extensos dieron como resultado
mejores resultados del tratamiento que los menos extensos como el legrado con el
paciente bajo anestesia local. El riesgo de recurrencia fue mayor inmediatamente
después de la cirugía, lo que enfatiza la importancia de cuidados especiales y visitas de
seguimiento frecuentes, especialmente en el período poco después de la intervención
quirúrgica. Según los resultados de este estudio, se puede omitir la interrupción de la
ingesta de bifosfonatos antes de la cirugía.
En nuestro país, (Salazar et al., 2018) realizaron un reporte inicial de dos casos
clínicos con el objetivo de presentar los resultados del tratamiento de la osteonecrosis de
los maxilares relacionada con bifosfonatos usando plasma rico en fibrina, para mostrar
los resultados en periodos de 6 meses y un año. Para ello, seleccionaron 2 pacientes con
diagnóstico de osteonecrosis por bifosfonatos en estadio II, el tratamiento fue
farmacológico y quirúrgico. A las 4 semanas posoperatorias pudieron observar
cicatrización total de los tejidos blandos. Al año posoperatorio se evidenció
radiográficamente presencia de nueva formación de tejido óseo y curación total de los
tejidos blandos circundantes. Concluyeron que el plasma rico en fibrina podría ser una
gran opción como coadyuvante en el tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares,
sin embargo, es preciso realizar más estudios en casos similares, esperando obtener los
mismos resultados.
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Fundamentación Teórica
Fisiología Ósea
Tal como lo expresa (Walsh, 2015), el esqueleto cumple funciones estructurales,
protectoras y locomotoras. El hueso cortical está muy calcificado y cumple una función
principalmente estructural, mientras que el hueso trabecular es menos calcificado y tiene
una mayor superficie que le permite ser metabólicamente activo. En general, el
esqueleto adulto tiene un 80% de hueso cortical y 20% de hueso trabecular
aproximadamente. El modelado es el proceso mediante el cual los huesos se forman y
adaptan a la carga, pudiendo resultar en cambios en la masa ósea, tamaño y geometría.
La remodelación es el proceso continuo de renovación ósea y reparación que continúa
durante toda la vida adulta. El recambio óseo es alto durante el crecimiento y la
pubertad, luego disminuye alrededor de los 40 años. Hay un rápido de aumento en el
recambio en mujeres menopáusicas y un aumento más gradual relacionado con la edad
en los hombres.
“Evidencias recientes demuestran que los osteocitos expresan citoquinas que
regulan la generación de osteoclastos y participan en el reclutamiento y la
diferenciación de los precursores osteoclásticos, iniciando así la remodelación ósea
dirigida” (Bellido & Pellegrini, 2016, p. 424).
(Dwan et al., 2016) señalan que el colágeno tipo I es la proteína más abundante
del hueso y también está presente en ligamentos, tendones, dentina, esclerótica y
piel. La matriz ósea normal está compuesta por un 90% de fibras de colágeno tipo I y un
10% de proteínas no colágenas. Estas fibras de colágeno se orientan generalmente en
una dirección preferencial con cristales de hidroxiapatita ubicados en la sustancia
fundamental dentro de estas fibras. Los cristales de hidroxiapatita proporcionan rigidez
mecánica y resistencia al hueso, mientras que las fibras de colágeno proporcionan
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resistencia. Cuando hay un déficit de los elementos estructurales de la matriz ósea se
corre el riesgo de padecer enfermedades óseas.
Remodelado Óseo de los Maxilares
En opinión de (Fernández et al., 2015, p. 86), el remodelado óseo que ocurre
para reemplazar hueso viejo por hueso nuevo en los maxilares, implica 2
procedimientos coordinados entre sí: reabsorción ósea y depósito de hueso. Dichos
procedimientos están sincrónizados y representados por la existencia de las unidades
óseas multicelulares. Localmente, la fuerza transmitada por las piezas dentarias en la
masticación, en adición con la secreción de un grupo de hormonas, son factores
implicados en el control del remodelado óseo del hueso alveolar.
Mediadores Involucrados en la Reabsorción Ósea.
Desde el punto de vista de (Tu et al., 2018), las hormonas y los factores de
crecimiento cumplen un papel fundamental en la regulación de la función ósea. El
estrógeno y la testosterona tienen un efecto importante en la remodelación ósea al
inhibir la degradación ósea. También se han identificado citocinas que influyen en la
remodelación, como el receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B
(RANKL). Los avances recientes en la biología ósea molecular han reconocido una
potente proteasa llamada catepsina K (CatK), secretada por los osteoclastos activados
durante el proceso de resorción ósea, dando como resultado la degradación de la matriz
ósea y la descomposición de los componentes minerales del tejido óseo.
(Rosen, 2020) califican como relevante que las señales externas (como hormona
del crecimiento, interleucina-1, privación de estrógenos), los osteoblastos en reposo y
las células del estroma hacen que estas células liberen una mezcla de citocinas
(interleucinas como IL-1, -6, -11 así como factor de necrosis tumoral) que amplifican la
función de reclutamiento y diferenciación de células gigantes multinucleadas destinadas
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a convertirse en células reabsorbentes óseas. Sin embargo, una de las vías más críticas
en el proceso de interacción osteoblastos-osteoclastos es la relación RANKL-
Osteoprotogerina (OPG). La OPG es un péptido soluble inicialmente detallado como un
factor que inhibía la resorción ósea y la diferenciación de los osteoclastos in vitro. Esta
proteína es un miembro de la superfamilia de receptores de TNF y su función en la
remodelación ósea es actuar como receptor señuelo para el péptido conocido como
ligando de osteoprotegerina, es decir, OPGL (o RANKL). En definitiva, RANKL es un
péptido de superficie que se expresa en el osteoblasto y se une al verdadero receptor
OPGL (también llamado activador del receptor RANK del ligando NFkB) en los
osteoclastos e inicia el contacto célula-célula para lograr la activación de los
osteoclastos y, por consiguiente, la resorción ósea.
Con respecto a la paratohormona, su función es mantener la concentración de
calcio ionizado en el líquido extracelular, con lo que se logra incrementar
indirectamente la proliferación de osteoblastos. Se consigue a través de los siguientes
mecanismos: 1) Estimulación de la resorción ósea por el osteoclasto en forma indirecta
y liberación de calcio y fosforo desde el hueso. 2) Incitan la reabsorción de calcio e
inhibición de la reabsorción del fosforo en los túbulos renales. 3) Estimulación de la
producción renal de la 1,25-dihidroxi vitamina D para aumentar la absorción intestinal
de calcio y fósforo. La paratohormona tiene doble acción sobre el metabolismo óseo;
concentraciones séricas fisiológicas estimulan el anabolismo óseo, por contra,
concentraciones séricas aumentadas favorecen el catabolismo óseo
(Restrepo-Giraldo et al., 2015).
Haciendo alusión a la pérdida ósea alveolar, (Jacob & Shenoy, 2018) han
establecido la asociación entre la dimensión mineral ósea, es decir, la pérdida ósea
sistémica y la pérdida de hueso alveolar. Varios estudios apoyan la relación entre la
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enfermedad periodontal y la pérdida ósea tanto sistémica como localizada basándose en
factores, como deficiencia de estrógenos, polimorfismos genéticos, deficiencia de
vitamina D, calcio, y varias citosinas. Recientemente se ha sugerido también que en
mujeres posmenopáusicas, los niveles elevados de RANKL (ligando de receptor
activador para el factor nuclear κ B) y OPG (Osteoprotogerina) pueden ser responsables
de la osteoporosis.
Osteoporosis
La osteoporosis, que literalmente significa hueso poroso, es una enfermedad en
la que disminuye la densidad y la calidad del hueso. La pérdida ósea se produce de
manera paulatina y silenciosa. Con frecuencia, no hay síntomas hasta que ocurre la
primera fractura (Barrios-Moyano & De la Peña-García, 2018) además, (Wang et al.,
2017) consideran a la osteoporosis como un trastorno óseo complicado con historial
genético que conduce a una mayor sensibilidad a la fractura ósea debido a la porosidad
y fragilidad de los huesos, dando como resultado dolor y morbilidad. La prevalencia de
la osteoporosis incrementa con la edad y, a lo largo de la vida, afectando hasta al 30%
de las mujeres y al 12% de los hombres en todo el mundo (Barrios-Moyano et al., 2018;
Wang et al., 2017).
(Varacallo et al., 2020) argumentan que la osteopenia al igual que la
osteoporosis, se caracteriza por la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) por
debajo de los valores de referencia, pero no lo suficiente para cumplir con los criterios
de diagnóstico de osteoporosis. La DMO se diagnostica mediante gammagrafías óseas
con absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). La osteopenia, tiene una
puntuación T entre -1 y -2,5, mientras que valores inferiores a -2,5 son diagnósticos de
osteoporosis. En ambos casos, la disminución de los valores de DMO evidencia una
alteración en la microarquitectura del hueso.
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Fisiopatología. Tal como (Bello et al., 2020) mencionan, la pérdida de hueso
trabecular inicia en las tres décadas en hombres y mujeres. No obstante, este proceso se
incrementa en las mujeres después de la menopausia. En los hombres, la pérdida ósea es
más paulatina. Por otro lado, los hombres sujetos a terapia de privación de andrógenos
(ADT) padecen una fuerte disminución de la masa ósea y se eleva el riesgo de fractura.
La pérdida de hueso trabecular en las mujeres implica la disminución del número de
trabéculas, mientras que en los hombres las trabéculas experimentan adelgazamiento,
pero su número permanece estable. Esta diferencia en el mecanismo de pérdida ósea
también podría aportar significativamente a la disminución del riesgo de fracturas en los
hombres.
Factores de Riesgo. Entre los factores de riesgo que no se pueden controlar,
(Muso et al., 2018) destacan: la edad, pues la posibilidad de tener osteoporosis se
intensifica a medida que envejecemos. El sexo, debido a que las mujeres son más
propensas a padecer osteoporosis, en razón de tener huesos más pequeños que los
hombres y perder hueso más rápido que ellos; los cambios hormonales que ocurren
después de la menopausia son otro factor relacionado. La raza, en este aspecto, las
mujeres de raza blanca y las mujeres asiáticas tienen mayor susceptibilidad a la
osteoporosis. El hecho de tener un miembro de la familia cercana con osteoporosis o
que se haya fracturado un hueso, aumentaría el riesgo significativamente.
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, (Medina Orjuela et al., 2018)
ratifican que la edad avanzada es el factor de riesgo más influyente en la predicción de
la osteoporosis. Con la edad, se suman las enfermedades sistémicas que pueden
empeorar la condición del paciente. Una fractura previa de bajo impacto después de los
40 años, la menopausia prematura, el historial familiar de fractura de cadera, el índice
de masa corporal (IMC) bajo, la presencia de enfermedades sistémicas y uso de
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medicamentos o sustancias predisponentes se encuentran dentro de los principales
factores de riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad.
Además, (Marques et al., 2015) advierten que un gran número de condiciones se
han relacionado fuertemente como factores de riesgo para la aparición de fracturas óseas
por fragilidad, independientemente de la DMO (densidad mineral ósea) y factores
expuestos con anterioridad, e incluyen uso de glucocorticoide, artritis reumatoide,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, anorexia nerviosa,
malabsorción intestinal, caídas a repetición, tabaquismo, alto consumo de cafeína y
abuso de alcohol. El control adecuado de estas condiciones, disminuye la predisposición
del paciente a una fractura.
Finalmente, refiriéndonos a los factores nutricionales, (Pouresmaeili et al., 2018)
afirman que la ausencia de vitamina K, en particular como vitamina K2, da como
resultado un deterioro del proceso de eliminación de calcio y aumenta el riesgo de
calcificación de los vasos sanguíneos, esta vitamina cumple con la función de fijar el
calcio en los huesos, por esta razón, una mayor ingesta de vitamina K2 podría ser un
medio para reducir los riesgos para la salud asociados con el calcio. Asimismo, las
tendencias recientes de evitar tomar el sol y comer menos productos pesqueros han dado
como resultado una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D, necesaria para que los
niveles de calcio en sangre sean adecuados.
Síntomas. (Chelala Friman et al., 2017) refieren a la osteoporosis como una
enfermedad silenciosa, que cuando los síntomas se manifiestan está totalmente instalada
en el organismo, el motivo de consulta frecuente es el dolor de espalda; su inicio puede
ser progresivo o súbito después de un traumatismo. El dolor puede ser leve o agudo. Los
pacientes suelen describir dolor en la zona ciática, la parte posterior de ambas
extremidades inferiores, paulatinamente el dolor se irradia a la pelvis, el tórax y los
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hombros. Al destacar a los cuerpos vertebrales, si alguno o varios se debilitan al
extremo de desmoronarse, puede evidenciarse cifosis y una marcada disminución de la
estatura del paciente.
De igual manera (Guzmán López et al., 2018) coinciden en que los hallazgos
relevantes en el examen físico de un paciente con osteoporosis suelen ser las
repercusiones de fracturas antiguas, como la mencionada cifosis por fracturas
vertebrales antiguas, consecuencias de una fractura actual como la sensibilidad
localizada de la apófisis espinosa vertebral con una nueva fractura vertebral, o
anomalías que insinúen una causa secundaria de osteoporosis (tiromegalia con
tirotoxicosis). Una medición precisa de la altura con un estadiómetro de pared es una
herramienta eficaz para evaluar a los pacientes con peligro de fractura. Una pérdida de
altura de 1,5 es indicativa de riesgo de osteoporosis. También debe considerarse que
asiduamente en un mismo paciente convergen varios factores extrínsecos causantes de
pérdida ósea, como la relación existente entre inflamación y pérdida ósea o entre
osteoporosis y los reumatismos inflamatorios habituales en la práctica clínica.
(Lewiecki, 2018) recomiendan la medición del peso corporal como parte de la
evaluación de la osteoporosis porque se asocian un peso corporal bajo (menos de 127
libras), un IMC (índice de masa corporal) bajo (20 kg / m2 o menos) y una pérdida de
peso del 5% o más con mayor riesgo de fractura. Las anomalías de la marcha, la
postura, el equilibrio, la fuerza muscular o la presencia de hipotensión postural o
alteración del nivel de conciencia pueden estar relacionados con un mayor riesgo de
caídas. La sensibilidad ósea puede ser causada por osteomalacia. Los testículos atróficos
se relacionan con hipogonadismo. La esclerótica azul, la pérdida auditiva y los dientes
de color marrón son indicativos de osteogénesis imperfecta.
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Diagnóstico. El diagnóstico por imágenes de osteoporosis y fracturas por
fragilidad incluye la evaluación de la densidad mineral ósea (DMO). Para
(Esparza-Guerrero et al., 2016) el «estándar de oro» de la medición de la densidad
mineral ósea es el método DXA (densitometría de rayos). La medición se lleva a cabo
en regiones corporales específicas como columna, cadera y antebrazo. La cuantificación
de la densidad es expresada en g/ cm2, y con base en esto, se realizan dos referencias
para comparar la densidad del paciente. El T-score compara la densidad mineral
cuantificada respecto al máximo nivel que se obtiene durante la vida, y el Z-score
compara la densidad ósea del individuo con relación a grupos de su misma edad y
género. Se asume el diagnóstico de osteoporosis con valores por debajo de 2.5.
De acuerdo con (Nuti et al., 2019), la densitometría ósea representa una prueba
diagnóstica para la osteoporosis y riesgo de fractura. Al interpretar los resultados de la
densidad mineral ósea (DMO), se deben utilizar los siguientes parámetros:
La DMO normal se encuentra en el rango de una puntuación T entre 2,5 y -1,0.
La osteopenia (DMO baja) se establece por una puntuación T de entre -1,0 y -2,5.
La osteoporosis se califica en una puntuación T igual o menor que -2,5.
La osteoporosis establecida se define por una puntuación T por debajo de - 2,5 y por
la coexistencia de una o más fracturas por fragilidad.
(Manhard et al., 2017) destacan a la ecografía cuantitativa (QUS) como un
recurso de bajo costo que no tiene radiación ionizante y puede ser utilizada en entornos
de bajo presupuesto donde DXA (la densitometría de rayos) no está disponible. QUS
mide las propiedades de velocidad y extensión de las ondas de ultrasonido a través del
tejido óseo. La velocidad de las ondas medidas, la velocidad del sonido (SoS) y la
atenuación del ultrasonido de banda ancha (BUA) son las medidas más usadas para
evaluar el tejido óseo, así como los valores calculados mediante una combinación de
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estos dos, el índice de rigidez (SI) y el índice de ultrasonido cuantitativo (QUI). Se ha
demostrado que estas medidas cuantitativas revelan el módulo elástico y la resistencia a
la compresión del tejido óseo. La QUS se realiza preferentemente en el calcáneo del
talón, lo cual es de gran interés porque está compuesto principalmente de hueso
trabecular, donde generalmente comienza la pérdida ósea, y es accesible para una
medición QUS. Aunque ofrece un método sin radiación para evaluar el hueso, la
fiabilidad de los métodos debe mejorarse y estudiarse más a fondo antes de que sea una
opción viable para el diagnóstico clínico.
(Zaheer & LeBoff, 2018, p. 4) plantean que la evaluación de laboratorio debe
incluir: calcio, fósforo, pruebas de función hepática (incluida la fosfatasa alcalina),
hemograma completo, 25-hidroxivitamina D, calcio en orina de 24 horas +/- PTH
(hormona paratiroidea) y TSH (tirotropina) si hay evidencia clínica de hipertiroidismo o
reemplazo de hormona tiroidea) y testosterona sérica en hombres. En casos especiales,
se debe tomar en cuenta las pruebas especializadas para trastornos gastrointestinales
(transglutaminasa tisular con un nivel de IgA para celiaquía), enfermedades infiltrativas
(triptasa sérica para mastocitosis), neoplásicas (electroforesis de proteínas en suero y
orina) o exceso de glucocorticoide (niveles de cortisol, prueba de supresión de
dexametasona para el síndrome de Cushing).
Tratamiento Farmacológico. Desde el punto de vista científico de (Vedia
Urgell et al., 2018), en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis existen también
aspectos inconclusos. No está determinada la duración del tratamiento ni el alcance real
de los fármacos sobre la osteoporosis. Los bifosfonatos son los fármacos de primera
elección en la prevención de las fracturas por fragilidad en mujeres posmenopáusicas.
Han demostrado proveer una notable actividad antirresortiva y un costo accesible. En
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definitiva, su relación costo- beneficio lo convierte en el tratamiento más común, sin
embargo, no están exentos de riesgos.
Bajo este esquema, (Qaseem et al., 2017) indican que los tratamientos
farmacológicos para la osteoporosis incluyen bifosfonatos (alendronato, risedronato,
ibandronato, ácido zoledrónico), hormonas peptídicas (teriparatida [el fragmento de
1,3,4 aminoácidos de la hormona paratiroidea] y calcitonina), estrógenos (en forma de
terapia hormonal menopáusica) para mujeres posmenopáusicas y moduladores
selectivos del receptor de estrógeno (SERM) (raloxifeno para mujeres
posmenopáusicas). En su mayoría, los tratamientos están enfocados en prevenir la
reabsorción ósea. El denosumab (un nuevo agente biológico), calcio dietético,
suplementario y vitamina D, también se utilizan para el tratamiento de osteoporosis. El
bazedoxifeno, un SERM, ha sido aprobado últimamente por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) con estrógeno conjugado para la
prevención de la osteoporosis.
(Sözen et al., 2017) afirman que todos los agentes antirresortivos aumentan la
masa ósea, pero solo el alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico disminuyen
las fracturas vertebrales y de cadera. A pesar de ello, la eficacia del resto es solo para
fracturas vertebrales. Las fracturas de cadera ocasionan un aumento de la morbilidad, la
mortalidad y los costes sanitarios en comparación con las fracturas vertebrales. Todas
estas terapias antirresortivas no estimulan la formación de hueso, excepto los agentes
anabólicos actualmente disponibles (PTH, parathormona), que aumentan la resistencia y
la formación de hueso. Son especialmente beneficiosos para quienes padecen
osteoporosis grave o establecida. Desgraciadamente, la adherencia y la persistencia de
estas técnicas son defectuosas para todas las terapias de la osteoporosis, lo que reduce el
éxito del tratamiento.
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El alendronato de 70 mg una vez a la semana y el risedronato 35 mg una vez a la
semana son catalogados como los bifosfonatos más utilizados en todo el mundo. En el
estudio Fracture Intervention (FIT), se demostró que el alendronato disminuye la
incidencia de fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera en aproximadamente la mitad
en mujeres con fracturas vertebrales prevalentes. La selección de cualquiera de estos
fármacos utilizados para la osteoporosis debe modificarse según el juicio clínico en
función de las características del paciente, la eficacia y la economía de la salud
(Kanis et al., 2019).
Tiempo del Tratamiento. Como señalan (Sotelo & Acevedo-Vásquez, 2016)
respecto al tiempo de tratamiento con bifosfonatos, no existe evidencia actual
concluyente sobre la duración del tratamiento. Sin embargo, la pauta principal para el
tratamiento, es que debe ser individual, enfocado en las necesidades del paciente.
Información reciente sugiere que puede suspenderse el medicamento luego de 5 años de
tratamiento, según sea el escenario clínico. Esta recomendación se justifica en la
evidencia de que el bifosfonato se deposita en el hueso y es liberado por meses o
incluso años después de su retiro. Las pacientes con DMO (densidad mineral ósea)
ligeramente disminuida podrían ser candidatas a suspender el tratamiento por 1 o 2
años.
En efecto, (Moncayo-Bravo & López-Gutiérrez, 2015) sugieren que luego de 2 a
3 años de tratamiento con bifosfonatos los marcadores de recambio óseo permanecen en
el mismo nivel, por consiguiente, instalar un límite adecuado en el tratamiento crónico
de la osteoporosis es una opción viable. Se ha reportado que el uso prolongado de este
tipo de medicamentos puede acrecentar el riesgo de fibrilación auricular en mujeres
postmenopáusicas, también se han identificado varios casos de osteonecrosis maxilar
que se presentan tras exodoncias, cirugías endodónticas e incluso espontáneamente,
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series de casos sobre fracturas de fémur, además de incremento del riesgo de padecer
uveítis y escleritis.
Bifosfonatos
(Sartori et al., 2015, p. 41), describen a los bifosfonatos como análogos
sintéticos (con una estructura similar al pirofosfato inorgánico) que se logran mediante
la sustitución de una molécula de oxígeno por una de carbono, entre dos fosfatos.
Tienen una gran facilidad para establecerse en el tejido óseo, razón por la cual, son
administrados en pacientes con patologías en las que es necesario reducir la resorción
ósea, por ejemplo: osteoporosis, hipercalcemia maligna, metástasis líticas, mieloma
múltiple o enfermedad de Paget. Generalmente son bien tolerados y se administran por
vía oral (VO) o endovenosa (EV) con una pequeña tasa de reacciones adversas.
En esa misma dirección , (Mathew & Brufsky, 2015, p. 753) enfatizan que los
bifosfonatos son una clase de fármacos que se incluyeron como agentes protectores de
los huesos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, en la
actualidad los bifosfonatos tienen una amplia utilidad en oncología, especialmente en el
área de prevención de la morbilidad relacionada con el cáncer. Efectivamente, los
bifosfonatos son considerados un arma poderosa para prevenir la pérdida ósea generada
por la terapia del cáncer y los eventos relacionados con el esqueleto (SRE) en el cáncer
de mama metastásico óseo.
Los bifosfonatos (BP) orales son utilizados para la osteoporosis y la osteogénesis
imperfecta. Los BP intravenosos (IV) tratan afecciones vinculadas con el cáncer,
comprendida la hipercalcemia de malignidad, las lesiones líticas en el mieloma múltiple
y los efectos de la metástasis ósea en el contexto de tumores sólidos, como el cáncer de
mama, el cáncer de próstata y el cáncer de pulmón. En la enfermedad metastásica ósea,
los BP previenen las dificultades esqueléticas, disminuyen el dolor óseo y mejoran la
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calidad de vida; la evidencia sugiere que los BP también tienen actividad
antitumoral (Choi et al., 2017).
Composición de los Bifosfonatos. Los bifosfonatos son análogos químicamente
estables de los pirofosfatos inorgánicos. Al igual que los pirofosfatos, los bifosfonatos
tienen dos restos de fosfato, pero los fosfatos comparten enlaces con un átomo de
carbono central en lugar de un átomo de oxígeno. Todos los bifosfonatos tienen PCP en
su estructura, pero distintos grupos "R" unidos al átomo de carbono. El primer grupo R,
también conocido como R1, es un grupo hidroxilo en todos los bifosfonatos. La
composición del segundo grupo R, R2, influye excesivamente en la intensidad de los
bifosfonatos. Esto está especialmente vinculado a la presencia y colocación de nitrógeno
en el grupo R2, lo que otorga una mayor potencia a los bifosfonatos. Estos bifosfonatos
se denominan “nitrogenados” y comprenden la mayoría de los bifosfonatos (Sinha &
Rosen, 2020).
En complemento, (Leder & Wein, 2020) argumentan que la estructura de fPCP
“bifosfonato” es la responsable de su afinidad por la hidroxiapatita en las superficies
óseas, mientras que la química del resto, ligado al carbono central da como resultado la
inhibición de la resorción ósea mediada por osteoclastos. Su larga vida media en la
superficie ósea permite regímenes de tratamiento semanal, mensual e incluso anual. Los
BP (bifosfonatos) no se metabolizan y pueden incorporarse al hueso nuevo, donde no
son farmacológicamente activos, hasta que una ronda subsiguiente de remodelación
ósea dé como resultado su reabsorción.
Mecanismo de Acción. Citando a (Corral‐Gudino et al., 2017), los bifosfonatos
se adhieren selectivamente a las superficies minerales del hueso. A lo largo del proceso
de resorción ósea, los bifosfonatos son internalizados por los osteoclastos y se
interponen con su sobrevivencia, cumpliendo la función de resorción ósea. Los no
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aminobifosfonatos se convierten metabólicamente en análogos no hidrolizables del
trifosfato de adenosina, que interfieren con las vías intracelulares dependientes del
trifosfato de adenosina. Estos compuestos inhiben la formación de trifosfato de
adenosina en el osteoclasto, lo que consume las reservas de energía intracelular y
estimula la apoptosis. Los aminobifosfonatos son mucho más potentes que los no
aminobifosfonatos y proceden inhibiendo la enzima farnesil pirofosfato sintasa. La
inhibición de esta enzima mediada por aminobifosfonatos cesa las vías de señalización
en los osteoclastos, lo que conduce a la deficiente función de resorción y muerte celular.
En ambos escenarios, la resorción ósea se ve gravemente afectada.
Por otra parte, (Dionísio et al., 2019) consideran que los BP (bifosfonatos)
muestran una gran afinidad por los iones de calcio, consecuentemente se adhieren a la
hidroxiapatita en la superficie del hueso, en particular aquellos que experimentan
reabsorción activa. Todos los BP son fármacos antirresortivos que obstruyen la
resorción ósea patológica al incitar la apoptosis de los osteoclastos, como se ha
mencionado anteriormente. Sus propiedades antirresortivas, explican su aplicación para
evitar la hiperactivación de los osteoclastos relacionada con la presencia de células
cancerosas en los huesos o pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer.
A esto, (Martínez-Rodríguez et al., 2015) añaden que el resultado antirresortivo
de los bifosfonatos hace que actúen directamente sobre los mecanismos mediados por
los osteoblastos que controlan la activación de los osteoclastos, dificultando su
proliferación, diferenciación, maduración, implantación ósea y finalmente en su
apoptosis. Los bifosfonatos también son capaces de inhibir la actividad de otros muchos
factores que intervienen sobre la resorción ósea como son la paratohormona, las
prostaglandinas, los derivados retinoides y diferentes citoquinas, incluyendo las
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pertenecientes a la familia de las interleuquina, el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y
el Factor de Crecimiento Transformado.
Farmacocinética. Los bifosfonatos (BP) orales se captan en el estómago,
duodeno e íleon a través un mecanismo de transporte paracelular y activo. En la
actualidad, ninguna empresa farmacéutica ha tenido éxito en el desarrollo de un
profármaco que mejore sustancialmente la baja biodisponibilidad de los BP, en los que
aproximadamente el 99% de cualquier BP administrado por vía oral se elimina
invariable en las heces. Este número aumenta al 100% si el fármaco se ingiere con
alimentos, bebidas o fármacos que incluyen calcio o magnesio. En cambio, la baja
absorción de BP oral parece incrementar de cierta manera, cuando se ingiere
acompañado con fármacos que elevan el pH gástrico como la ranitidina y el omeprazol
(Cremers et al., 2019).
Referente a la absorción, (Chukir et al., 2019) consideran que los bifosfonatos
orales tienen una mala absorción en el tracto gastrointestinal, con una biodisponibilidad
que varía de 0,7 a 2,5%, y se absorben mejor con el estómago vacío. En su mayoría, los
bifosfonatos absorbidos son excretados por el riñón. Con relación a la disfunción renal
debe usarse bifosfonatos con precaución debido a: incertidumbre sobre si existe una
mayor proporción de retención ósea a medida que disminuye la tasa de filtración
glomerular (TFG), la presencia de enfermedad ósea adinámica en algunos pacientes con
estadios IV y V enfermedad renal crónica, y debido a la posible toxicidad renal de los
bifosfonatos intravenosos. Aparte de la excreción renal, los bifosfonatos se liberan en la
circulación y se incrustan en el hueso durante la formación del hueso. Se desintegran del
hueso durante la reabsorción posterior, lo que explica su larga y lenta eliminación del
esqueleto.
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Por esta razón, (Lawson et al., 2017) agregan que los bifosfonatos son
absorbidos de manera efectiva por el esqueleto después de la administración parenteral,
y el fragmento que no está asociado al hueso, es excretada por los riñones y aparece en
la orina en unas pocas horas. Dentro del mismo hueso, un bifosfonato que se separa de
las superficies óseas con facilidad, puede tener mayores efectos sobre las células dentro
del microambiente de la médula, incluidas las células tumorales. Ciertamente, el
tratamiento con bifosfonatos se ha relacionado con una infinidad de efectos
posiblemente no esqueléticos, que implican disminución de la mortalidad, una
reducción de los infartos de miocardio y aumento de la supervivencia de ciertos grupos
de pacientes.
Clasificación. Los bifosfonatos (BP) se clasifican en dos grupos: los que no
contienen nitrógeno y los que contienen nitrógeno. El primer grupo comprende
etidronato, clodronato y tiludronato, con estructuras cercanas a las del pirofosfato. Los
BP que no contienen nitrógeno, que son los de primera generación, inhiben la
translocación de trifosfato de adenosina mitocondrial e inducen la apoptosis en los
osteoclastos. Por el contrario, los BP que contienen nitrógeno, que tienen una actividad
antirresorción más potente que los BP que no contienen nitrógeno, comprenden
pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Su mayor potencia
antirresorción se debe a su afinidad por el mineral óseo y su capacidad para inhibir la
función de los osteoclastos (Ukon et al., 2019).
Comparativamente (Kuźnik et al., 2020) afirman que el átomo de nitrógeno
presente en la estructura afecta la potencia antirresortiva de los bifosfonatos (BP) que
contienen nitrógeno al aumentarla de 10 a 10,000 veces en relación con los BP no
nitrogenados. La presencia del grupo R2 cargado positivamente permite la unión de BP
a la superficie mineral del hueso, aumentando posteriormente su afinidad por los grupos
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fosfonatos cargados negativamente que resultan de interacciones electrostáticas. Otro
factor importante detrás de la mayor afinidad de los BP que contienen nitrógeno por el
mineral óseo en comparación con aquellos sin nitrógeno en la estructura es la
posibilidad de formación de enlaces de hidrógeno entre el grupo amino de BP y la
superficie de hidroxiapatita; un ejemplo de tal BP es el alendronato con un resto amina
libre.
Vías de Administración. (Ocampo García et al., 2017) manifiestan que existen
dos vías de administración: oral e intravenosa. Entre los fármacos disponibles para la
administración por vía oral se encuentran el etidronato (dosis única de 400 mg/día, en
ciclos de dos semanas, que se repiten cada tres meses), el alendronato (una dosis diaria
de 10 mg, o bien en una dosis semanal única de 70 mg) y el risedronato (una dosis
diaria de 5 mg) que han demostrado reducir la incidencia de fracturas en un 40 a 60%.
Otros bifosfonatos, como el ibandronato y el pamidronato también disminuyen la
frecuencia de fracturas vertebrales. En cuanto a los intravenosos el líder es el ácido
zoledrónico-zoledronato (4 mg como perfusión intravenosa única durante 15 minutos)
que inducen un aumento de la densidad mineral ósea, tanto en la columna como en la
cadera, disminuyendo la actividad osteoclástica y previniendo la resorción ósea.
Tal como (Al-Saleh et al., 2015, pp. 1-12) informa, el estudio HORIZON (un
estudio histórico) mostró que la infusión de ácido zoledrónico en una dosis de 5 mg una
vez al año durante un período de 3 años redujo significativamente el riesgo de fracturas
vertebrales, de cadera y de otro tipo. Sin embargo, este fármaco se asoció con un riesgo
levemente significativo de fibrilación auricular grave e insuficiencia renal en pacientes
con enfermedades concomitantes de riesgo.
Efectos Adversos. En líneas generales (Chen et al., 2019) vinculan los efectos
secundarios para todos los tipos de bifosfonatos orales e incluyen problemas
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gastrointestinales como dificultad para tragar, inflamación del esófago y úlceras
gástricas. Cuando se toman por vía oral, los bifosfonatos se absorben mal y pueden
causar irritación esofágica / síntomas gastrointestinales. Por lo tanto, es preferible que el
paciente se mantenga en ayuno durante la noche antes de la ingestión. Después de tomar
estos medicamentos, los pacientes deben esperar al menos 30 minutos antes de comer,
beber o tomar cualquier otro medicamento, para asegurar una absorción adecuada.
Además, deben permanecer erguidos (sentados o de pie) durante este intervalo para
evitar síntomas gastrointestinales superiores.
Por otra parte (Macherey et al., 2017) establecen que de un 2% a un 10% de los
pacientes que reciben bifosfonatos presenta náuseas, emesis, diarrea o dolor gástrico.
Los bifosfonatos podrían aumentar el riesgo de fractura atípica del fémur u
osteonecrosis de los maxilares (ONM) como complicaciones esqueléticas. Las
complicaciones gastrointestinales adicionales que se informaron son esofagitis,
hemorragia gastrointestinal o úlceras. Otros eventos adversos no esqueléticos
probablemente causados por los bifosfonatos son la hipocalcemia o la reducción de la
función renal. En particular, la administración intravenosa (IV) de los bifosfonatos
parece asociarse con un mayor riesgo de deterioro renal y requiere hemostasia del
equilibrio de líquidos del paciente.
Adicionalmente (Adler et al., 2016, pp. 16-35) sugieren que la fuerza de la
asociación entre el uso de bifosfonatos (BP), la fibrilación auricular y el carcinoma de
esófago es débil en el mejor de los casos, y la FDA (Food and Drug Administration,
por sus siglas en inglés) no ha ordenado advertencias para la fibrilación auricular o el
carcinoma de esófago en los prospectos de los bifosfonatos orales. Generalmente, es
posible evitar la lesión renal utilizando únicamente bifosfonatos en pacientes con
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ClCr>. 30–35 ml / min, y los bifosfonatos intravenosos se pueden utilizar en aquellos
pacientes con intolerancia gastrointestinal o contraindicaciones a los bifosfonatos orales.
Para finalizar con los efectos adversos de mayor impacto, (Vescini et al., 2016)
sostienen que la administración de bifosfonatos (BP) durante el embarazo podría
conducir a malformaciones congénitas. Dado que los bifosfonatos se acumulan y
permanecen durante años en el esqueleto, se recomienda precaución para su uso antes
del embarazo y durante la lactancia.
Toxicidad Ósea de los Bifosfonatos. (Fernández et al., 2018) destacan que las
altas concentraciones de bifosfonatos (BF) son capaces de causar apoptosis en células
óseas, y las moléculas de BF que se retienen en tejido óseo pueden tener una vida media
de varios meses, o años, lo que podría tener un rol en la generación de osteonecrosis
maxilar. Es cuestionable que este factor por sí solo sea el productor de lesiones
osteonecróticas, pues, en presencia de BF, debiesen presentarse cuadros similares en
otros huesos del cuerpo, hecho que no ha sido observado.
En consecuencia (Rosini et al., 2015) explican que debido a la afinidad por OHA
(hidroxiapatita), los bifosfonatos (BP) tienden a acumularse en áreas óseas sujetas a
remodelación, porque en esta fase OHA carece de la vaina de tejido conectivo y células
que normalmente lo cubre. Por esta razón, los BP tienden a depositarse preferentemente
en zonas de hueso que están sujetos a la mayor remodelación, particularmente aquellas
áreas que se someten a inflamación y procesos inflamatorios.
Desde otra perspectiva, (Cuevas-González et al., 2016) infieren que la fuerza de
masticación en la región apical y el área de bifurcación de la raíz ejercen presión sobre
la lámina dura, que se irradia por todo el ligamento periodontal. El proceso de
remodelación contrarresta estas fuerzas, pero si el paciente ha absorbido y acumulado
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una cantidad suficiente de bifosfonatos, la lámina dura no puede facilitar la
remodelación ósea y se hipermineraliza.
Recientemente (Crespo et al., 2019) han descrito las propiedades
antiangiogénicas de estos fármacos. El resultado final es una supresión profunda de la
resorción ósea y, con el tiempo, una reducción o cese de la remodelación ósea. Este
hueso es incapaz de reparar el estrés fisiológico que sufren los maxilares a diario por las
fuerzas masticatorias. Además, existe toxicidad sobre las células de la mucosa oral
relacionada con dosis altas de bifosfonatos.
Osteonecrosis de los Maxilares
(Hernández & Aguilera, 2015) mencionan en su trabajo de investigación a Marx
como el primero en identificar 36 casos de osteonecrosis de los maxilares en 2003,
mientras que Ruggiero y cols, en 2004 reportaron 63 casos. Todos ellos asociados a
bifosfonatos intravenosos. Desde 2003 se han reconocido al menos 865 casos de
osteonecrosis de los maxilares atribuidos a estos fármacos. El 96% de las publicaciones
se asocian con la administración intravenosa de pamidronato y zoledronato; mientras el
3% se ha asociado con bifosfonatos orales, en el mayor de los casos, el alendronato.
(Nakamura et al., 2015) reconocen a la osteonecrosis de los maxilares
relacionada con los bifosfonatos (BRONJ) como un efecto adverso poco común pero
grave que afecta la calidad de vida de los pacientes. El riesgo de BRONJ depende del
tipo de BP (bifosfonatos) y la duración de la exposición. En su mayoría, los pacientes
con BRONJ experimentan la complicación después de una cirugía dental simple. El
riesgo del desarrollo de osteonecrosis de los maxilares relacionada con los bifosfonatos
orales puede estar asociado con duraciones más largas del tratamiento, como más de 3-4
años, a diferencia de los pacientes con tratamiento de bifosfonatos intravenosos que
tienen un riesgo mayor en menos tiempo.
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De esta forma (Krstevska et al., 2015) afirman que se ha mostrado un interés
creciente por parte de los dentistas y cirujanos maxilofaciales en virtud de las
implicaciones que conllevan los procedimientos odontológicos de pacientes con
tratamiento de bifosfonatos. Se da el diagnóstico de osteonecrosis maxilar, cuando
existe un ár