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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO:
“APENDICITIS NO COMPLICADA EN GRUPOS VULNERABLES
EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”
AUTOR/ES:
PAMELA JACQUELINE BAQUERIZO GOMEZ
RAFAEL GEOVANNY ANCHATUÑA TRUJILLO
TUTOR
DR. RAMON VILLACRES.
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: APENDICITIS NO COMPLICADA Y GRUPOS VULNERABLES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR.
AUTOR/ ES: PAMELA JACQUELINE BAQUERIZO GOMEZ Y RAFAEL GEOVANNY ANCHATUÑA TRUJILLO
TUTOR: DR. RAMON VILLACRES REVISOR: DR. LUIS VARGAS M.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACION: MAYO DEL 2019 Nª DE PÁGS: 68
ÁREAS TEMÁTICAS: Ciencias de la Salud
PALABRAS CLAVE: Apendicitis aguda, grupos vulnerables, embarazo, adultos mayores,
niños. La causa más frecuente de abdomen quirúrgico en la actualidad es la apendicitis aguda, el diagnóstico es principalmente clínico. Afecta principalmente a personas de 10 a 30 años, y su evolución como categorización clínica suele ser sencilla, sin embargo, existe un grupo de personas en quienes la presentación clínica es atípica o suele estar enmascarada, como en las embarazadas, niños y adultos mayores, lo cual les confiere vulnerabilidad. Conocer la clínica, anatomía y fisiopatología, además de realizar diagnósticos diferenciales resulta esencial para disminuir la morbimortalidad. En nuestro país, en el 2017, se diagnosticó apendicitis en cerca de 40 mil pacientes, y representó la principal causa de morbilidad. En el 2015, las cifras fueron similares. El concepto de vulnerabilidad relaciona muchos factores sociales que hacen a una persona, o grupo de personas, especialmente frágiles ante una situación determinada. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de esta patología, así como la visión del Ministerio de Salud Pública (MSP), hemos decidido realizar nuestra investigación enfocándonos principalmente en los menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores. El objetivo es caracterizar la apendicitis aguda no complicada y grupos vulnerables, que acudieron al Hospital General del Guasmo Sur en desde enero de 2017 hasta enero de 2019. Se realizará un estudio descriptivo transversal y retrospectivo a pacientes que recibieron atención médica por apendicitis aguda no complicada. Se espera conocer la evolución clínica de la apendicitis aguda no complicada, además de los datos socio-demográficos así como las opciones terapéuticas que disponen la población de estudio.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0989986934/0978656172
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono:
E-mail: www.ug.edu.ec
III
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado a Dios, ya que a gracias a Él nosotros hemos
logrado concluir nuestra carrera y preparación.
A nuestros padres, por ser el pilar fundamental de nuestras vidas, darnos la
educación y ser nuestra mayor motivación siempre brindándonos su apoyo y
sus consejos para hacer de nosotros una mejor persona y grandes
profesionales.
A nuestros hermanos y hermanas por su apoyo incondicional y por la
paciencia que nos tienen. Familiares y amigos que de una u otra manera
aportaron y nos brindaron su apoyo.
VIII
AGRADECIMIENTO
Primero agradecemos a Dios por darnos salud y vida, brindarnos la
oportunidad de llegar a este momento especial de nuestra vida estudiantil y
poder convertirnos en los profesionales que deseamos, porque ha estado con
nosotros en cada paso que hemos dado, cuidándonos y guiándonos.
A nuestros padres que con todo su esfuerzo, trabajo, dedicación y apoyo
incondicional han permitido que cumplamos nuestros sueños y metas
propuestas.
A nuestros hermanos quienes estuvieron motivándonos en cada momento de
nuestra carrera.
A nuestros docentes quienes nos motivaron, nos supieron guiar e inculcar el
amor por esta carrera.
Al Hospital General del Guasmo Sur, por la contribución para el desarrollo de
esta tesis, afianzar y enriquecer nuestros conocimientos.
Agradecemos a nuestro tutor Dr. Ramón Villacres que con su ayuda hemos
logrado la culminación de la presente tesis
IX
“APENDICITIS NO COMPLICADA Y GRUPOS VULNERABLES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”
AUTOR/ES: PAMELA
BAQUERIZO GOMEZ Y
RAFAEL ANCHATUÑA
TRUJILLO
TUTOR: DR RAMON
VILLACRES PASTOR.
RESUMEN
La causa más frecuente de abdomen quirúrgico en la actualidad es la
apendicitis aguda, el diagnóstico es principalmente clínico. Afecta
principalmente a personas de 10 a 30 años, y su evolución como
categorización clínica suele ser sencilla, sin embargo, existe un grupo de
personas en quienes la presentación clínica es atípica o suele estar
enmascarada, como en las embarazadas, niños y adultos mayores, lo cual les
confiere vulnerabilidad. Conocer la clínica, anatomía y fisiopatología, además
de realizar diagnósticos diferenciales resulta esencial para disminuir la
morbimortalidad. En nuestro país, en el 2017, se diagnosticó apendicitis en
cerca de 40 mil pacientes, y representó la principal causa de morbilidad. En el
2015, las cifras fueron similares. El concepto de vulnerabilidad relaciona
muchos factores sociales que hacen a una persona, o grupo de personas,
especialmente frágiles ante una situación determinada. Teniendo en cuenta la
alta frecuencia de esta patología, así como la visión del Ministerio de Salud
Pública (MSP), hemos decidido realizar nuestra investigación enfocándonos
X
principalmente en los menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores.
El objetivo es caracterizar la apendicitis no complicada y grupos vulnerables,
que acudieron al Hospital General del Guasmo Sur desde enero de 2017 hasta
enero de 2019. Se realizará un estudio descriptivo transversal y retrospectivo a
pacientes que recibieron atención médica por apendicitis aguda no complicada.
Se espera conocer la evolución clínica de la apendicitis aguda no complicada,
además de los datos socio-demográficos así como las opciones terapéuticas
que disponen la población de estudio.
Palabras claves: Apendicitis aguda, grupos vulnerables, embarazo, adultos
mayores, niños.
XI
"NO COMPLICATED APPENDIX AND VULNERABLE GROUPS IN HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR."
Author: PAMELA
BAQUERIZO GOMEZ Y
RAFAEL ANCHATUÑA
TRUJILLO
Advisor: DR RAMON
VILLACRES PASTOR.
ABSTRACT
The most frequent cause of surgical abdomen today is acute appendicitis,
the diagnosis is mainly clinical. It mainly affects people from 10 to 30 years
old, and its evolution as a clinical categorization is usually simple, however,
there is a group of people in whom the clinical presentation is atypical or is
usually masked, as in pregnant women, children and older adults, which
confers vulnerability. Knowing the clinic, anatomy and physiopathology, in
addition to making differential diagnoses is essential to reduce morbidity
and mortality. In our country, in 2017, appendicitis was diagnosed in about
40 thousand patients, and represented the main cause of morbidity. In
2015, the figures were similar. The concept of vulnerability relates many
social factors that make a person, or group of people, especially fragile in a
given situation. Taking into account the high frequency of this pathology, as
well as The vision of the Ministry of Public Health (MSP), we have decided
to carry out our research focusing mainly on children under five, pregnant
women and the elderly. The objective is to characterize uncomplicated
appendicitis and vulnerable groups, who attended the General Hospital of
South Guasmo from January 2017 to January 2019. A transversal and
retrospective descriptive study will be conducted to patients who received
medical attention for acute uncomplicated appendicitis. . It is expected to
XII
know the clinical evolution of acute uncomplicated appendicitis, in addition
to the socio-demographic data as well as the therapeutic options available
to the study population.
Key words: Acute appendicitis, vulnerable groups, pregnancy, older adults,
children.
XIII
ÍNDICE
CONTRAPORTADA ............................................................................................................. II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ........................................... III
CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR……………………………………………………..IV LICENCIA GRATUITA INTRAFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICSO………………………….......V
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD………………………………………...VI CERTIFICADO DEL TUTOR………………………………………………………………...VII
DEDICATORIA .................................................................................................................. VIII
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................IX
RESUMEN……………………………………………………………………………………...X
ABSTRACT ......................................................................................................................... XII
INTRODUCCION ................................................................................................................... 1
CONCEPTUALIZACION DELTEMA................................................................................. 1
HIPÓTESIS ......................................................................................................................... 3
FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................................................. 4
OBJETIVOS ........................................................................................................................ 4
Objetivo general .............................................................................................................. 4
Objetivos específicos ................................................................................................... 4
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO............................................................................................................. 7
Apéndice.......................................................................................................................... 7
Apendicitis ....................................................................................................................... 7
Epidemiología ................................................................................................................. 8
Historia ............................................................................................................................ 9
Etiología......................................................................................................................... 13
Fisiopatología ................................................................................................................ 14
Bacteriología ................................................................................................................. 15
Manifestaciones clínicas ............................................................................................ 17
Examen físico ............................................................................................................... 19
Diagnóstico ................................................................................................................... 21
Diagnóstico diferencial ............................................................................................... 26
Tratamiento ................................................................................................................... 28
Complicaciones ............................................................................................................ 29
Automedicación ............................................................................................................ 30
CAPITULO III ....................................................................................................................... 33
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 33
TIPO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 33
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................ 33
RECURSOS .................................................................................................................. 34
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................. 34
UNIVERSO ................................................................................................................... 34
MUESTRA ..................................................................................................................... 34
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................... 34
VARIABLES .................................................................................................................. 35
VIABILIDAD .................................................................................................................. 35
CAPITULO IV ....................................................................................................................... 36
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................... 36
RESULTADOS............................................................................................................... 36
Discusión ....................................................................................................................... 45
CAPITULO V ........................................................................................................................ 47
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 47
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 47
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 48
ANEXOS ............................................................................................................................... 49
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................... 52
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1 Prevalencia 2017-2019 ...............................................................................37
Tabla 2 Prevalencia según sexo 2017-2019 .............................................................38
Tabla 3 Edad ...........................................................................................................39
Tabla 4 Lugar de procedencia ..................................................................................40
Tabla 5 Presentación clínica ....................................................................................41
Tabla 6 Diagnóstico CIE ..........................................................................................42
Tabla 7 Grupos vulnerables y apendicitis..................................................................43
Tabla 8 Complicaciones más frecuentes...................................................................44
Gráfico 1 Prevalencia 2017-2019 .............................................................................37
Gráfico 2 Prevalencia según sexo 2017-2019 ...........................................................38
Gráfico 3 Edad ........................................................................................................39
Gráfico 4 Lugar de procedencia ..............................................................................40
Gráfico 5 Presentación clínica ..................................................................................41
Gráfico 6 Diagnóstico CIE ........................................................................................42
Gráfico 7 Grupos vulnerables y apendicitis ...............................................................43
Gráfico 8 Complicaciones más frecuentes ...............................................................44
1
INTRODUCCION
CONCEPTUALIZACION DELTEMA
La apendicitis aguda es una de las principales causas de morbilidades en
nuestro medio, en el Hospital General Guasmo Sur se reciben muchos casos
con esta patología, gran parte de ellos con complicaciones y otro grupo no
menos importante, sin complicaciones, es decir con la evolución del proceso de
la enfermedad per se. Dentro de esta patología recibimos usuarios de toda
conjetura socio-económica y cultural dentro de ellos están usuarios que se
encuentran en una situación particularmente de vulnerabilidad: los menores de
cinco años, las gestantes, y los adultos mayores. La apendicitis es una
patología de alta prevalencia en nuestro país, Ecuador, ha ocupado por varios
años seguidos el top de morbilidad; esto es comparable a la situación
epidemiológica de muchos países, pues a nivel mundial, también constituye
una de las principales causas de atenciones por motivos quirúrgicos.1
La apendicitis, término descrito por primera vez por Reginald H. Fitz, en
1886, se refiere al proceso inflamatorio brusco que se produce al obstruirse el
apéndice cecal, y que dada su evolución natural, puede romperse y provocar
múltiples complicaciones, como la peritonitis, sepsis abdominal, etc. El
apéndice cecal, tiene una longitud que puede variar entre 2 a 20 cm,
usualmente en niños entre 4-5 cm, y en adultos con una media de 9 cm; tiene
aspecto vermiforme y constituye un saco intestinal que nace del ciego, en
diferentes posiciones, la más frecuente es la retrocecal, en el embarazo la
apéndice suele presentarse sobre la cresta iliaca en la mayoría de los casos.
Se encuentra irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileocólica, tiene 4
capas en su pared, y característicamente abundancia de Tejido Linfoide
Asociado a las Mucosas (MALT), lo cual le confiere una función importante en
la inmunidad humoral. Dentro de la fisiopatología el contenido luminal es
escaso, cerca de 0.1 ml, la obstrucción prolongada del apéndice provoca la
proliferación bacteriana, aumento de secreción de moco y presión de las
paredes. La distención provoca que se activen terminaciones nerviosas –
2
viscerales, que provocan dolor en el paciente, junto con otra serie de
manifestaciones clínicas.2 La evolución natural de la enfermedad tiene como
finalidad la ruptura del apéndice, la peritonitis localizada, generalizada, luego el
shock séptico con la consiguiente Falla Multi-orgánica (FMO) y el aumento
escalonado de la gravedad del paciente. El diagnostico eminentemente es
clínico, y puede apoyarse en estudios de laboratorio e imágenes para confirmar
la sospecha diagnostica, especialmente en aquellos pacientes donde el cuadro
clínico es incierto o puede estar enmascarado. El tratamiento en la gran parte
de los casos es quirúrgico, vía cirugía abierta o laparoscópica, el cual no está
exento de complicaciones, cerca del 10%, como la complicación de la herida, la
reintervención por abscesos, el reingreso e incluso la muerte del paciente.3
Una persona es vulnerable cuando es susceptible de ser herido o recibir
lesión física o moralmente, según la Real Academia Española; según la OMS el
concepto es más amplio e incluye muchos factores que no solo incluyen al
individuo si no a la sociedad, y al impacto que puede provocar estos grupos en
el estado y la familia. Se investigará a los infantes menores de cinco años,
pues estos se encuentran en un proceso de crecimiento en el cual se está
desarrollando el sistema inmune, no siempre pueden comunicarse
adecuadamente, además de estar afectado frecuentemente por patologías
respiratorias e infecciosas; se estudiará a las gestantes pues el embarazo
constituye en sí, un estado de depresión inmuno-humoral además de lo
esencial que resulta el embrión-feto-neonato para la madre, constituyendo el
binomio madre-feto, por lo cual estaremos tratando a dos individuos; se
estudiará a los adultos mayores, pues aunque no es una patología frecuente en
esta edad, sí que lo son las numerosas comorbilidades que asocian así como
la fragilidad que acompaña con el aumento de los años. Todo lo mencionado
anteriormente se suma al importante factor en la sociedad que abarca a este
grupo de personas, el impacto positivo que podría tener evitar complicaciones,
salvar vidas, mejorar calidad de vida.4
La presente investigación se realiza con la finalidad de conocer las
características clínicas del proceso de la enfermedad en este tipo de pacientes,
así como para obtener datos reales, socio-demográficos de las atenciones
realizadas por apendicitis en estos grupos vulnerables; nos interesa conocer
3
prevalencia, alternativas terapéuticas, morbilidad y mortalidad. Tener el
conocimiento de esto nos permitirá, por supuesto, implementarlo en futuras
mejoras y en continuo entrenamiento que enfrentamos con la práctica diaria,
que repercutirá en el bienestar de nuestros pacientes, así como en la sociedad
en general, por el componente social que conllevan estos grupos prioritarios.
HIPÓTESIS
1. Obtener los datos socio-demográficos permitiría conocer el perfil
epidemiológico de los pacientes vulnerables que acuden por apendicitis
aguda no complicada.
2. Conocer las características clínicas de esta patología nos ayudaría a
evidenciar la evolución natural de la enfermedad en los pacientes
vulnerables
3. Determinar la prevalencia de apendicitis aguda no complicada en los
grupos vulnerables de estudio, nos permitiría comparar los resultados
con estadística nacional o internacional.
4. Conocer las complicaciones más frecuentes en los grupos vulnerables
de estudio nos brindaría un mayor conocimiento de nuestro entorno
médico para disminuir la morbi-mortalidad en estos pacientes.
4
FORMULACION DEL PROBLEMA
Cuáles son los grupos vulnerables que afecta la apendicitis no
complicada la misma que en caso de enmascaramiento de síntomas y
diversidad de población retrasa el diagnostico final y puede llegar a complicarse
OBJETIVOS
Objetivo general
Caracterizar la apendicitis no complicada en menores de cinco
años, embarazadas y adultos mayores que acudieron al
Hospital General del Guasmo Sur en el periodo comprendido
de enero de 2017 a enero de 2019.
Objetivos específicos
1. Determinar los datos socio-demográficos de las pacientes
menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores que
recibieron atención médica por apendicitis no complicada.
2. Describir las características clínicas de la apendicitis no
complicada en los menores de cinco años, embarazadas y
adultos mayores que recibieron atención médica.
3. Conocer la prevalencia de apendicitis no complicada en los
grupos vulnerables de estudio.
4. Identificar las complicaciones que se presentaron en los
grupos vulnerables y su relación con la morbi-mortalidad.
5
JUSTIFICACIÓN
En el Servicio de Cirugía del Hospital General Guasmo Sur se presentan
casos recurrentes de apendicitis, sin embargo no se ha logrado evidenciar
cuáles son los impactos reales de los casos de apendicitis aguda y los grupos
vulnerables y por consiguiente la descripción de las consecuencias que
puedan repercutir en ciertas edades, junto con la afección en el entorno social
que esto repercute; debido a la alta prevalencia de esta morbilidad en nuestro
medio hace especialmente interesante investigar estos grupos vulnerables y la
apendicitis aguda no complicada.5 Al enfocar nuestro estudio en los casos no
complicados nos ayudara a entender la evolución natural de la enfermedad en,
las opciones terapéuticas que disponen, el tiempo de estadía y por supuesto
las complicaciones. Además se pretende evidenciar los datos socio-
demográficos de los pacientes atendidos durante el periodo de estudio pues
tampoco se cuenta con evidencia suficiente de los grupos vulnerables que
recibieron atención durante el tiempo de estudio.6
Actualmente La apendicitis aguda es la afección quirúrgica más común en
todos los servicios de emergencia-urgencia de los hospitales con atención
general y ocupando una parte de las intervenciones realizadas dentro de los
mismos. Las diferentes investigaciones clínicas, han mostrado que a menor
edad del paciente; la manifestación de un cuadro clínico de apendicitis aguda
hay mayor probabilidad que se efectué un diagnóstico tardío y por lo tanto
incrementa el porcentaje de que se presente alguna complicación. Los
extremos de edades, así como las gestantes constituyen grupos especiales de
prioridad en nuestro medio. Por lo cual nos planteamos cuál es la evolución en
estos grupos vulnerables que afecta la apendicitis aguada no complicada, la
misma que en caso de enmascaramiento de síntomas y diversidad de
población retrasa el diagnostico final y puede llegar a complicarse. El
diagnóstico de la apendicitis en etapa preescolar se mantiene como un desafío,
muchos de los niños tienen una presentación tardía, usualmente con
complicaciones como perforaciones, formaciones de abscesos y peritonitis
como consecuencia de hospitalizaciones prolongadas, y esto, por supuesto
incrementa la morbilidad y mortalidad.7 La presencia de la gestación junto con
la apendicitis puede conllevar dificultades diagnosticas y terapéuticas, el
6
diagnóstico clínico así como el examen físico durante el embarazo aun esta en
controversia. La presentación clínica en estas pacientes suelen exponer a la
gestante a complicaciones obstétricas, así como un incremento en el riesgo de
parto prematuro, entre otras. El número de casos se ha incrementado con el
aumento de la longevidad, La edad de oro, mayor longevidad, es un predictor
independiente de una evolución desfavorable en los actos quirúrgicos. Las
complicaciones se presentan con mayor frecuencia en estas edades, en parte a
las mayores comorbilidades que presentan, el tratamiento sigue siendo una
controversia, unos optando por el manejo clínico, y otros por el manejo
quirúrgico, que puede ser endoscópico o abierto. 8
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Apéndice
Su desarrollo embriológico corresponde al ciego, también conocido
como apéndice vermiforme, o simplemente apéndice es un saco cerrado que
se encuentra conectado al ciego.9
En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo,
aunque puede variar entre los 2 y 20 cm, su diámetro del apéndice
corresponde entre 7 u 8 mm. La base apendicular generalmente se encuentra
localizada en una posición constante, aunque el resto de su estructura puede
variar ampliamente desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser
extraperitoneal.
Desde un punto de vista externo se encuentra localizado en el cuadrante
inferior derecho, aunque esto cambia en las personas con situs inversus, en el
cual puede estar en el lado izquierdo.10
Dentro de las funciones atribuidas a esta estructura, no está del todo claro,
aunque se reconoce juega un papel importante en la inmunidad celular debido
al alto contenido linfoide que se encuentra presente en el, pero también hay
otras funciones exocrinas así como en la función neuromuscular, sin embargo
otros científicos simplemente se refieren a ella como un órgano vestigial que
carece de funciones significativas. Investigaciones recientes han demostrado
que en los lactantes, funciona como escape para los gases, debido a su
alimentación es plenamente láctea; esto significa la base tan amplia que posee
el apéndice, a esta edad, que se va obliterando cuando empieza la ablactación,
por ende el riesgo de obstrucción con fecalitos disminuye y el desarrollo de
apendicitis aguda es bajo en infantes menores de 10 años de edad.11
Apendicitis
La principal causa de abdomen quirúrgico en nuestro medio, y a nivel del
mundo entero, es la apendicitis aguda. El signo clásico clínico como muchos
8
conocemos es el Mc Burney, aunque no siempre está presente. Entre las
pruebas diagnosticas encontramos la ecografía y la tomografía axial
computarizada, cuando tenemos dudas diagnosticas o el cuadro es incierto. En
la mayoría de los casos, la apendicectomía temprana es de elección.12
Epidemiología
La apendicitis aguda constituye una de las emergencias quirúrgicas
principales en todo el mundo. Se conoce que en los Estados Unidos, se
atienden cerca de 250.000 individuos al año y el riesgo global de por vida, es
decir la mortalidad, va del 6% al 20%. Las complicaciones se pueden presentar
hasta en un tercio de los casos, y se define como el hallazgo intraoperatorio de
una apendicitis gangrenosa o perforada. Se afectan con mayor frecuencia las
personas en edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Dentro de estos, los
hombres resultan ser la población más afectada, con un 8,2%, en comparación
con un 5,7% en mujeres. Además, existen causas raciales y estacionales. Los
porcentajes de casos de apendicitis son 1,5 veces más en la raza blanca.
Además suele presentarse un 11,3% más frecuentemente en verano que en las
otras estaciones. Un estudio, observó un incremento del 10 a 15% en casos de
apendicitis aguda en pacientes entre los 30 y 79 años.13
La frecuencia de presentación es extremadamente alta, se estima que el
7-12% de la población va a padecer apendicitis en algún momento de su vida,
con una mayor incidencia entre las edades descritas anteriormente. Su
presentación no es frecuente en los dos extremos de la vida, sin embargo es
en estos periodos en los cuales las complicaciones por perforación y la
mortalidad son mayores, debido en gran parte a un posible retraso en el
diagnóstico, ya que la presentación clínica con la que se expresa la
enfermedad en estos grupos etarios es, en muchas ocasiones, inexpresivo o
incierto: falta la fiebre, o el dolor no es muy intenso, o no existen vómitos, etc.
La mortalidad actual en apendicitis no perforadas es inferior al 1%, pero puede
llegar a ser del 5% en los extremos de la vida. Los cambios en los hábitos
dietéticos y el mayor consumo de fibra vegetal, parecen tener relación en la
variabilidad de la prevalencia entre los países.14
9
Las estadísticas de apendicitis en nuestro país presentadas en el 2014
por el (INEC), la ubican como la segunda causa de morbilidad siguiendo la
colelitiasis.
Historia
La apendicitis aguda constituye un proceso inflamatorio agudo que se
caracteriza por el impedimento de la luz apendicular cecal, el cual si no es
resuelto a tiempo puede originar la perforación con la consecuente peritonitis.
Según estudios revelan que en alguna etapa de la vida al menos un 5% la
padecerá. Según la literatura Reginald Heber Fitz en 1886, la reconoció como
entidad clínica. Antes de eso ya había sido descripto por Berengario DaCarpi
en el año 1521, aunque se tienen registros claros en las descripciones de
anatomía de Leonardo Da Vinci, hechas en 1492, las mismas que fueron
publicadas en el siglo 18. 15
Esta patología, la inflamación aguda del apéndice es probablemente tan
antigua como el hombre. En momias egipcias de la era Bizantina ya existen
descripciones de estructuras sugestivas de AP antiguas. Se conoce que en
1711, Según estudios El discípulo de Hermann Boerhaave Lorenz Heister
describió una apendicitis perforada con absceso. En el siglo 18 se describió un
fecalito dentro de una Apendicitis perforada por J. Parkinson. En 1824, Louyer-
Villermay presentó la Apendicitis gangrenosa en un artículo descrito en la Real
Academia de Medicina de Paris y así estimuló el interés de Francois, médico
que 3 años después propuso la remoción del apéndice como tratamiento de
esta patología.16
En junio de 1886 se desarrolló el congreso de la Asociación Americana de
Médicos en Washington, el 18 de junio. Fitz presentó su conferencia titulada
"Perforating infammation of the vermiform appendix; with special reference to its
early diagnosis and treatment", en este trabajo, decretó que el origen de la
mayoría de los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha están
originados en el apéndice. Siendo además el pionero en usar el término
apendicitis, Puntualizó con claridad la presentación clínica.17
Según los estudios de Fitz, el sostuvo su proposición con las autopsias
de 257 casos de perforaciones del apéndice que comprobó entre 209 casos de
10
tiflitis y peritiflitis. En lo que respecta a las causas de la apendicitis sus
consideraciones son casi las mismas que aún se discuten en la actualidad. La
muerte en la apendicitis se debe a la falla organica multiple y al shock, asi
como de la peritonitis y pudiéndose extender al mesenterio y aumentar el daño.
18
El cuadro clínico de presentación de la apendicitis aguda inicia en la
mayoría de los casos, con orden y cronología, según se detalla en la triada
sintomática de Murphy, y aunque no es exclusiva de la apendicitis ya que se
puede observar en la pancreatitis y la úlcera perforada, sirve de mucha
orientación diagnostica. Dicha triada está conformada por dolor epigástrico o
peri umbilical, que constituye el síntoma capital, llamativo y alarmante, luego de
anorexia, náuseas o vómitos; el dolor se irradia y se localiza en la fosa ilíaca
derecha, además suele agregar fiebre y leucocitosis, si esto último sucede, se
la llama péntada de Murphy, y afecta a más de la mitad de los pacientes. El
dolor que inicia al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha constituye
el signo de Blumberg en honor a su descubridor Jacob Moritz Blumberg, y si es
generalizado se denomina signo de Noël Guéneau de Mussy.20
El dolor se presenta de forma repentina, con tendencia a ser continuo,
aunque a veces puede presentarse como cólico; puede iniciar en el epigastrio,
se acompaña de dolor a la presión, profunda o superficial, en toda la región de
la fosa ilíaca derecha, pero especialmente en el punto de McBurney lo que
tiene le otorga una alta sensibilidad y especificidad, cercana al 70%. En este
nivel, la piel puede estar hiperestésica, haciendo muy displacentero el
solo contacto con los dedos del explorador. A esta zona de hipersensibilidad en
fosa ilíaca derecha, originado por la distensión del apéndice, se la ha
denominado el triángulo apendicular de Sherren. Si sumamos las
características en conjunto se las ha denominado tríada de Dieulafoy,
compuesta por dolor a la palpación, hiperestesia cutánea y defensa en fosa
ilíaca derecha. En cuanto al dolor, es interesante destacar que los antiguos
cirujanos usaban el aforismo de "si aparece primero dolor y luego el vómito, el
cuadro suele ser quirúrgico".21
Charles Heber McBurney, profesor de cirugía en el College of Physicians
and Surgeons de New York describió el sitio exacto del dolor en 1889, además
de la incisión adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflamado cinco
11
años más tarde. Casi 90 años posterior, en 1981, el Dr. KurtSemm realizó la
primera apendicectomía laparoscópica, de esta forma se inició la era
laparoscópica de la cirugía.
Los vómitos continúan a la iniciación del dolor en 4horas
aproximadamente, nunca antes, este fenómeno tiene una sensibilidad cercana
al 100% y una especificidad de 64%. Este síntoma no siempre se presenta o
puede tener su equivalente en el estado nauseoso que con frecuencia se
observa con variable intensidad, que puede ir desde un solo vómito o vómitos
de presentación más alarmantes.22
Los clínicos y estudiosos de antaño referían en la evolución de los
pacientes, un determinado tiempo en el cual los síntomas en especial el dolor,
no se hacía manifiesto o no se presentaban haciendo poner en duda el
diagnóstico. A esta presentación o fase clínica se la reconocía en ese
entonces como la "calma traidora" o el "Paraíso de los tontos". Se describen
dos explicaciones fisiopatológicas de este por así llamarlo fenómeno, la primera
es la que ocurre justo en el momento que el dolor es producido por la
distensión inflamatoria o a su vez producida por las contracciones originadas
por la obstrucción del apéndice el cual cede cuando éste sufre la perforación y
se vacía su contenido hacia la cavidad abdominal. Esto provocaría un período
engañoso de bienestar que es precedido de una recidiva del cuadro doloroso.
La otra explicación que presentamos hace referencia a que el proceso
inflamatorio séptico aumente y este evolucione en gran medida a una isquemia
y una posterior necrosis de la pared del apéndice, afectando de esta manera a
las terminaciones nerviosas de los plexos intramurales que recogen la
sensibilidad visceral y que de este modo sea interrumpida la señal. Por lo
demás, en estas situaciones como las ya descritas, se asiste a una progresión,
que no siempre se presentan, y conllevan el agravamiento del cuadro y por eso
los médicos eran particularmente reacios a creer esta aparente mejoría. La
desaparición del dolor y el signo de Blumberg (rebote peritoneal), si este no
ocurre junto con la mejoría clínica del paciente, nos indica entonces un
empeoramiento del cuadro y que el apéndice ha llegado a un estado de
gangrena o que la inflamación ha progresado a los tejidos vecinos, la gravedad
del problema y por lo mismo la cirugía no debe atrasarse.
12
En las primeras etapas de la enfermedad la presentación clínica de la
apendicitis no es del todo llamativa puesto que dependen en sí de la posición
en la que se encuentre el apéndice; así tenemos que un apéndice ubicado en
la fosa ilíaca derecha, o en posición anterior, dará lugar a una defensa
muscular y por consiguiente al dolor a la compresión en dicha fosa. En caso
contrario el apéndice se encuentre ubicado en la región pelviana, el dolor será
mínimo y debemos buscarlo y saber reconocerlo por medio del tacto rectal o
vaginal. Además de ayudarnos a confirmar el diagnóstico, también nos permite
establecer la existencia o inexistencia de alguna otra afección o afecciones
que puedan ser parte del diagnóstico diferencial. El tacto rectal sirve también
para localizar el lugar de lesión, aplicando la maniobra de Yódice Sammartino
(palpación anoparietoabdominal). En los apéndices localizados en la pelvis,
Handley ha descripto una presentación que denominó íleo doble, que consistía
en la obstrucción del intestino delgado y el colon sigmoides al mismo
momento.23
Si está en relación con la vejiga originará polaquiuria o disuria. Si lo está
con el recto, el paciente tendrá pujos y tenesmo. Un apéndice localizado
retrocecal-extraperitoneal, ocasionará escaso dolor en la fosa ilíaca derecha,
pero el paciente sí tendrá dolor a la palpación en la zona lumbar.
Si está localizado en la fosa ilíaca derecha, posterior a las asas
intestinales, las manifestaciones locales (defensa y contractura) son escasas y
el compromiso del tránsito intestinal provocará que la afectación apendicular se
diagnostique por un síndrome oclusivo del intestino delgado.
Cuando la patología evoluciona, hasta alcanzar el peritoneo parietal anterior,
origina la contractura de los músculos vecinos, comúnmente denominada
"defensa muscular". Es importante recordar que la contractura de los músculos
anchos al ser producido por un proceso inflamatorio como en la AP, cede
progresivamente cuando la presión de la mano que palpa es sostenida,
"defensa por etapas de Oudart", opuesto al vientre en tabla que es irreductible
y expresa un profundo e incidente agravio al peritoneo, como proceso en la
irritación química de la serosa en la úlcera perforada de estómago o duodeno.
A través del paso de los años, los médicos han tratado de encontrar
pistas que conduzcan a un diagnóstico correcto en el caso de una entidad
clínica tan común como la apendicitis.24
13
En la medicina de hoy, donde la tecnología juega un rol importante, en
muchos lugares se prefiere confirmaciones diagnosticas mediante laboratorio e
imágenes, perdiendo así el valor irremplazable de la anamnesis y el examen
físico. La semiología, la anamnesis y el contacto físico representan las bases
no sólo del diagnóstico sino además de la relación médico paciente.
Etiología
La obstrucción de la apéndice puede ser causada por factores luminales,
parietales o extraluminales, entre ellos, los principales son la hiperplasia de los
tejidos linfoides 60%, fecalito 20%, parásitos (entamoeba, áscaris,
estrongiloides) y cuerpos extraños.25
Acerca de los mecanismos luminales tenemos que el mayor causante es
el fecalito o como también es llamado apendicolito, el cual es producto de la
acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras
vegetales. Los fecalitos forman parte de un 40% de casos de apendicitis aguda
simple, y tenemos que en el 65% de las apendicitis gangrenosas sin evidencia
de perforación y en casi el 90% de los pacientes con un diagnóstico de
apendicitis gangrenosas con perforación.
Entre otros mecanismos que hemos encontrado tenemos el
espesamiento de bario, cuerpos extraños, semillas, parásitos como Ascaris,
Oxiuros y Taenia los cuales son responsables también de producir la
obstrucción del apéndice cecal.
Dentro de los mecanismos parietales podemos citar los folículos linfoides cuyo
tamaño aumenta a causa de infecciones víricas como el sarampión y tumores
que a medida que crecen producen obstrucción de la luz apendicular u originan
obstrucción de su base como el carcinoma de ciego.
Y en tercer lugar encontramos los mecanismos extraparietales, poco
frecuentes, encontrándose sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Pese al desconocimiento exacto de la etiología, la obstrucción llega a ser
claramente demostrable en cerca del 50% de la población de adultos y sólo en
un 20% de niños, por lo que se ha sugerido como una causa de inicio del
cuadro que se podría deber a una ulceración en la mucosa apendicular, con
posible agente infeccioso.
14
Teorías desarrolladas en estos últimos años se enfocan en los factores
genéticos, en los factores ambientales y también los factores infecciosos.
Aunque no se ha demostrado aun algún gen específico, el riesgo de padecer
esta enfermedad es cercano a 3 veces superior en pacientes con historia
familiar de apendicitis, que en aquellos que no tienen precedentes en la
familia.26
En pacientes con alteraciones de la inmunidad con infección por VIH y
citomegalovirus, se describen otras causas, no obstructivas por lo general.
Fisiopatología
Tenemos que saber que la fisiopatología de esta enfermedad empieza
con la inflamación del apéndice por una obstrucción proximal de la luz
apendicular que puede ser parcial o total la que origina una obstrucción en asa
cerrada, esta obstrucción predispone a la proliferación bacteriana, junto con la
secreción ininterrumpida de moco dando lugar a la rápida distensión del saco
luminal, la cual ocasiona un aumento en su presión.
Entonces la capacidad luminal del apéndice esta comprendida en
milímetros, y se habla de solo 0.1ml y con una mínima secreción próxima a los
0.5ml, es capaz de que esta se aumente a una presión intraluminal alrededor
de 44 mmHg pero cuando la presión intraluminal del apéndice se aumenta a 85
mmHg o sea superior, la presión venosa será llamativamente exagerada y el
desarrollo de isquemia de la mucosa será inevitable. En este momento se inicia
la trombosis de las vénulas que tienen que drenar el apéndice con la
correspondiente isquemia.
El aumento de la luz del apéndice estimula las fibras nerviosas
viscerales aferentes, provocando un dolor sordo, que se torna vago y muy
difuso en el epigastrio bajo, el cual se ha definido como el síntoma de
presentación.27
El compromiso del drenaje linfático y venoso provoca entonces una
isquemia de la mucosa, ocasionando así oclusión de los capilares y venas, mas
sin embargo el flujo de las arteriolas permanece constante derivando en una
ingurgitación y una congestión del tipo vascular. Tal distensión puede llegar a
causar nauseas, vómitos, reflejos, y también un dolor visceral que aumenta su
15
intensidad y se hace difuso.
Luego, el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el
peritoneo parietal de la región afectada, lo cual originara la migración de este
dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Ya sea esta por el apéndice o en su
defecto por la mucosa del tracto digestivo debido a una disminución del riego
sanguíneo se desarrollan infartos en el borde anti mesentérico. Como producto
entonces de la distensión, también del crecimiento bacteriano, como de la
afectación del riego y posterior necrosis, causando gangrena y perforación. En
la mayoría de los casos la perforación sucede en un punto contrario a la
obstrucción, más que en la punta propiamente dicha.
Si este proceso transcurre con una evolución lenta y progresiva, los
órganos adyacentes, como el íleon terminal, el epiplón o el ciego, pueden llegar
cubrir el apéndice, provocando entonces un absceso localizado, mientras que
la progresión brusca puede provocar una perforación con acceso a la cavidad
abdominal.
En cuanto a la descripción anatomopatológica de la apendicitis aguda
podemos describir que en su fase inicial presenta un exudado neutrófilico
escaso que se refleja en la pared apendicular, acompañado de congestión de
los vasos subserosos y migración peri vascular de neutrófilos, formándose así
una serosa de un tono un tanto opaco, granular y enrojecida. Avanzando en la
descripción tenemos, la fase de supuración o fase supurativa o avanzada que
se hace presente una infiltración más por los neutrófilos sumado a un exudado
seroso, con el desarrollo de abscesos luminales, necrosis y ulceraciones
supurativa, incluso a llegar a necrosis gangrenosa y finalmente perforación.
Bacteriología
La flora bacteriana que encontramos en la apendicitis es proveniente de los
organismos que usualmente habitan el colon del hombre. El principal patógeno
encontrado es el Bacteroides fragilis, el cual es una bacteria anaeróbica Gram
negativa y que no siempre prolifera de forma abundante situaciones normales.
Le sigue en importancia de frecuencia, una bacteria Gram negativa
aeróbica, E. coli; una variedad de distintaas especies aeróbicas y anaeróbicas
16
se ven con relativa menor frecuencia.
En la apendicitis congestiva los cultivos de líquido suelen ser estériles. En
los estados flemonosos se produce aumento en los cultivos aeróbicos
positivos, pero los anaeróbicos no son frecuentes, aquí el porcentaje de
complicaciones infecciosas es menor.
La presentación de apéndice gangrenoso implica cambios clínicos y
bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más frecuentemente
hallado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora normal,
como ya se ha descrito, llevando un aumento alarmante de complicaciones
infecciosas tipo abscesos postoperatorios.28
Usualmente se ha establecido que mientras mayor sea el tiempo de la
evolución de los síntomas también lo será la evolución del cuadro clínico y se
agravara derivando así en una etapa avanzada de la apendicitis y por
consiguiente una mayor probabilidad de perforación complicando más aun la
salud del paciente. La apendicitis se ha clasificado según descripciones
clásicas en las siguientes fases: edematosa, fibrino-purulenta, gangrenosa y
apendicitis perforada.
La apendicitis en fase edematosa es provocada mecánicamente debido
a un taponamiento de la luz del apéndice por un fecalito, el cual forma una
gran acumulación de secreción mucosa y crea una distención del lumen del
apendicular acumulando bacterias provocando un aspecto de edematoso y de
congestión serosa.
La apendicitis en su fase fibrino-purulenta la mucosa comienza con
pequeñas ulceraciones las cuales provocan un acumulo de exudado
mucopurulento en la luz de la apéndice por invasión de entero bacterias, lo que
da un aspecto macroscópico de un apéndice congestivo, edematoso y rojizo.
Esta fase es conocida como flegmonosa.
Progresivamente, siguiendo a las dos fases previas descritas, la tercera
fase de la apendicitis aguda definida como apendicitis complicada es una
compilación de fases, la apendicitis gangrenosa o necrótica, es causada por el
incremento sustancial de la flora anaeróbica en la luz apendicular sumado a la
anoxia, originando así un apéndice con áreas de color púrpura y micro-
17
perforaciones.
Por último, y dramáticamente, se produce la apendicitis perforada que se
presenta cuando las pequeñas perforaciones que fueron descritas
anteriormente aumentan su dimensión permitiendo el escape de bacterias y la
posterior contaminación de la cavidad abdominal.29
Manifestaciones clínicas
La clínica en la apendicitis aguda puede ser variada. La progresión de
dolor peri umbilical visceral, anorexia, junto a náuseas o vómito, y
característicamente el dolor en fosa iliaca derecha con contracción abdominal
reflejado en defensa localizada a la no palpación y fiebre conocida como la
cronología de Murphy, establece una patognomía de la enfermedad según
diversos autores. Pero esto no siempre ocurre, y suele presentarse solo en el
60% de los casos. Por otro lado, en personas de sexo masculino este cuadro
clínico es suficiente para sugerir una exploración quirúrgica.
En un inicio se presenta como un dolor abdominal peri umbilical visceral,
que está dado por la mecánica fisiológica de la distensión de la luz del
apéndice, suele presentarse una irradiación difusa en la región peri umbilical o
epigástrica. El dolor presente suele ser leve, de un tipo cólico y con duración
entre 4 a 6 horas.
A medida que la inflamación se direcciona a la superficie del peritoneo
parietal, el dolor es somático, el mismo que viaja por los nervios aferentes
parietales que contienen fibras delta A, que conducen rápida y unilateralmente.
Estas fibras logran localizar el dolor en la región inferior derecha del abdomen,
donde se establece y permanece constante, intenso para luego incrementarse
con el movimiento.
Este dolor migratorio representa el síntoma más fidedigno de la
apendicitis aguda. La localización del dolor esta encasillada directamente a la
ubicación que tenga ciego y de la disposición del apéndice en general. La
literatura indica que en un apéndice retro cecal, su sintomatología clínica en el
abdomen anterior es notablemente disminuida así como también la
hipersensibilidad puede darse más en flancos.30
La anorexia es un síntoma muy frecuente, se indica que más del 95% de
18
pacientes con apendicitis, el primer síntoma es la anorexia; se considera
incluso que un paciente con buen apetito no tiene apendicitis aguda. Aunque
esto no es la regla y no se debe prescindir de la intervención quirúrgica con
esta patología.
La náusea y el vómito suelen presentarse en alrededor de la mitad de
todos los casos de los pacientes, este último, el vómito suele ser posterior a la
aparición del dolor y cede en espontáneamente. Si el vómito se presenta antes
que la aparición del dolor debe reconsiderarse el diagnóstico de apendicitis
aguda.
La mayoría de los pacientes refieren antecedentes de estreñimiento.
Esto se provoca posterior al desarrollo de un íleo adinámico. Por otro lado, en
su mayoría los pacientes pediátricos presentan deposiciones liquidas sin
consistencia de manera que los hábitos intestinales y defecatorios tiene un
valor minimo en el diagnóstico diferencial.31
Algunos pacientes presentan síntomas urinarios como hematuria
microscópica, disuria, entre otros descritos en la literatura esto se debe por la
inflamación de los tejidos peri apendiculares cercanos al uréter o a la vejiga.
La apendicitis aguda en los pacientes pediátricos se presenta como un
cuadro grave debido a la alta probabilidad de perforación por su amplio
diagnóstico diferencial y tardanza diagnostica, ya que en estas edades el
cuadro clínico es atípico y poco frecuente. En los pacientes conocidos como
lactantes mayores, el cuadro clínico aparenta en un inicio una gastroenteritis o
una infección vírica con repercusión abdominal. Mientras que en los adultos
mayores es un proceso grave, con alto índice de perforación, aumentando su
mortalidad.32
La apendicitis que se diagnostica en el embarazo, junto a la patología
vesicular, representan las causas principales de abdomen agudo en la
gestación. Su diagnóstico conlleva desafíos por la atipia de los síntomas como
malestar abdominal leve y náusea y vómito, debido sobretodo por el
desplazamiento progresivo del apéndice desde el cuadrante inferior derecho,
hasta el cuadrante superior derecho durante los dos últimos trimestres de
gestación por el crecimiento del útero grávido. La apendicitis se presenta con
mayor frecuencia durante el segundo trimestre. En caso de gravedad, como
19
perforación, la frecuencia de mortinato es bastante alta, cercana al 35%.
Examen físico
El examen del paciente con apendicitis aguda inicia con una atenta
observación, el cual al momento de realizar la inspección, suele presentar un
estado general bueno, que suele deteriorarse en relación al progreso de la
enfermedad.33
El paciente normalmente está quieto, adoptando una posición antiálgica,
colocándose en posición supina con los muslos, especialmente el derecho,
hacia arriba debido a que cualquier movimiento incrementa el dolor. La lengua
al comienzo está ligeramente saburral, posteriormente se cubre en forma
progresiva y el aliento adquiere fetidez.
Al proceder con la toma de signos vitales, la temperatura suele presentar
alteraciones alrededor de 4 a 8 horas posterior al inicio del cuadro, ligeramente
entre 37,5 °C y 38 °C. Sin embargo, un porcentaje importante de pacientes,
cercano al 50% incluso mantiene una temperatura normal. Por lo que el
diagnóstico de apendicitis debe reconsiderarse cuando el paciente presenta
fiebre antes del dolor y esta supera los 39 grados, sin más datos clínicos que
sugieran sintomatología abdominal. La frecuencia cardiaca suele ser normal o
presentar irregularidades mínimas.
Las alteraciones más pronunciadas del ritmo cardiaco pueden hacer
pensar en una complicación del cuadro clínico y descompensación
multiorgánica.34
Al inspeccionar el área abdominal, suele presentarse una disminución de
los ruidos intestinales y sensibilidad localizada, con reacción de defensa
muscular voluntaria. Cualquier movimiento, como la tos puede incrementar el
dolor, denominado signo de Dunphy. La hiperestesia cutánea que se presenta
está por el territorio inervado por los nervios raquídeos derechos T10, T11 y
T12.
Se puede evidenciar la presencia de dolor en el examen físico a nivel de
la fosa iliaca derecha focalizándose directamente sobre el apéndice,
llevándonos con el punto de McBurney el cual se localiza a unos 3,5 a 5 cm de
la línea imaginaria en un punto que coinciden la espina iliaca anterosuperior
20
con el ombligo.
El apéndice no patológico posee una gran movilidad de modo que puede
inflamarse en un punto indeterminado de un círculo de 360 grados alrededor de
la base del ciego. Por lo que siempre hay variaciones en la localización del
dolor abdominal acordes a la ubicación del apéndice, como por ejemplo si su
localización es retrocecal o pélvica, la exploración abdominal puede ser inc luso
normal, por lo tanto en este tipo de apendicitis encontraremos muy útil la
maniobra del psoas, la cual se traduce como el dolor a la flexión del muslo. En
las apendicitis que se disponen en contacto con el músculo obturador interno
de la pelvis, es de mucha utilidad el signo del obturador, el cual está presente si
el paciente tiene dolor en hipogastrio cuando se realiza la rotación interna y
pasiva del muslo derecho flexionado.35
En las apendicitis localizadas en la pelvis, es de muy utilidad realizar el
tacto rectal, el cual presenta un dolor interno a la compresión del fondo de saco
de Douglas derecho, incluso a palparse en ciertos casos una sensación de
masa a este nivel. Durante el examen físico se puede provocar la irritación
peritoneal, presentándose una reacción de defensa voluntaria e involuntaria,
percusión o sensibilidad de rebote el cual conocemos como el signo de
Blumberg.
También existen otros signos como el dolor en el cuadrante inferior
derecho al examinar el cuadrante inferior izquierdo, el llamado signo de
Rovsing. Además, existen actualmente innumerables signos considerados al
momento del examen físico de un paciente con apendicitis.
En la exploración física de pacientes de apendicitis con complicaciones
como en los casos de absceso o plastrón apendicular puede encontrarse una
masa con signos de inflamación en la fosa iliaca derecha, fiebre alta y
afectación del estado general. Por otro lado, cuando existe una peritonitis
aguda difusa, el dolor es muy fuerte, generalizado y el estado general está aún
más deteriorado que en el absceso o plastrón, con riesgo incluso de
evolucionar al shock séptico. La perforación no es la normal en las primeras 24
h, pero puede alcanzar una probabilidad del 80% pasada las 48 horas.
Aún hoy en día, con los avances tecnológicos, el diagnóstico de apendicitis
aguda es eminentemente clínico, depende de una muy buena anamnesis y un
examen físico minucioso.
21
Diagnóstico
Por lo expuesto en párrafos anteriores se podrá deducir que la clínica de
la apendicitis puede ser tan orientativa como inespecífica, en este caso
contamos con exámenes de laboratorio así como imágenes que nos ayudan a
clarificar el diagnóstico, los mismos además pueden ser usados para valorar la
gravedad de la patología en nuestro paciente. 36
Si se requiere solicitar una biometría hemática. Encontramos con
frecuencia una moderada leucocitosis hasta 18 000 células/pl, con desviación
proporcional a la izquierda, lo que indica predominio de neutrófilos superior de
75%, esto sugiere una probabilidad de apendicitis aguda alta, cercana al 70%.
A pesar de esto, en el 10% de los pacientes con apendicitis se encuentra un
recuento analítico normal, así pues, la ausencia de leucocitosis no descarta la
posibilidad de apendicitis aguda. Una leucocitosis mayor a 20 000 células/pl
nos invita a pensar en perforación, peritonitis, y/o falla multiorganica.
Algunas pruebas adicionales de laboratorio que ayudan a investigar el
diagnóstico diferencial son amilasa, hepatograma y elemental y microscópico
de orina, este último es de útil importancia pues nos permite descartar la
infección de vías urinarias, piolonefritis o nefrolitiasis. Sin embargo, es posible
encontrar eritrocitos o glóbulos blancos debido a irritación ureteral o vesical, por
el apéndice inflamado; en apendicitis aguda no es frecuente encontrar
bacteriuria en las muestras de orina obtenidas por catéter. Sin embargo, si
encontramos una piuria mínima, que se observa a menudo en las mujeres
mayores, no indica excluir la apendicitis del diagnóstico diferencial, ya que
podría corresponde a una irritación del útero por estar cercano el apéndice.
Además, siempre debe ser norma la solicitud de prueba de gestación en
mujeres en edades fértiles. La anemia y la presencia de sangre en las heces
junto a síntomas constitucionales sugieren un diagnóstico inicial de carcinoma
del ciego, sobre todo en personas adultas mayores.
Existen ciertos biomarcadores analíticos que se usan con frecuencia
para complementar la anamnesis del paciente y el examen físico, sobre todo en
los niños, las mujeres con sospecha de embarazo, y los pacientes adultos
mayores cuando el diagnóstico no es sencillo. Con estos marcadores
22
inflamatorios la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina, la patología se
puede identificar con una elevada especificidad y sensibilidad.
La ecografía abdominal puede ser requerida en los casos de duda
diagnóstica. Este método diagnostico posee una elevada sensibilidad y
especificidad, en manos con experiencia llega a ser del 86% a 95% y 81%,
respectivamente, con un alto valor predictivo positivo entre 89 a 93% y un alto
valor predictivo negativo del 96%.37
El examen debe comenzar en el sitio en el que el paciente nos comunica
tiene más dolor, ya que en el 94% de los casos es muy probable encontrar
algún hallazgo significativo localizado. Debido a que no siempre es posible
visualizar con claridad el apéndice cecal, existen ciertas maniobras que ayudan
al médico radiólogo al realizar el examen con éxito, como colocar la mano
izquierda del examinador en la zona lumbar del paciente y presionar el
abdomen contra el transductor, o solicitar al paciente que se ubique en posición
decúbito lateral izquierdo para lograr un mejor abordaje. Algunos estudios han
demostrado que la ecografía con compresión gradual incrementó el diagnóstico
de apendicitis en comparación con el examen clínico al disminuir el porcentaje
de exploraciones negativas para apendicectomías de 37 a 13%.
Durante este examen el radiólogo debe tratar de demostrar toda la
longitud del apéndice para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el
íleon terminal (Arévalo, Moreno, & Ulloa, 2014).
Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda encontrados son varios:
un diámetro transverso superior a 6 mm con una sensibilidad del 98%, aunque
cerca del 23% de los pacientes adultos que no tienen apendicitis poseen un
diámetro transverso mayor a esta medida. Por esta razón, algunos autores han
definido como indeterminado a un margen de diámetro del apéndice entre 6 y 9
mm, recomendando la búsqueda de otros signos de apendicitis como visualizar
un apéndice no compresible, puesto que el apéndice normal sí lo es, o una
forma redonda del mismo en las imágenes establecen un criterio en el
diagnóstico de la apendicitis. Otro signo que nos puede sugerir el diagnóstico
de apendicitis es la apreciación del incremento de la ecogenicidad de la grasa
periapendicular añadido a el aumento de la vascularización visualizada
mediante el Doppler color con una sensibilidad alta, cercana al 87%. A pesar
del gran uso de la ecografía en la observación de las estructuras
23
apendiculares, los apendicolitos no son reconocibles fácilmente, solo en el 30%
de los casos de apendicitis, y si se encuentra, nos indica que el riesgo de
perforación es elevado.38
En los casos en los que se tiene la impresión diagnostica de perforación,
se pueden presentar tres signos clásicos que son: presencia y acumulo de
fluido periapendicular, irregularidad de la pared y la visualización de un
apendicolito extraluminal.
En la gestación la ecografía constituye el mejor estudio diagnóstico y
tiene una precisión cercana al 80%; a pesar de esto, si ya ha ocurrido
perforación, la exactitud de la ecografía cae a 30%. Es imprescindible la
intervención oportuna y emergente, ya que la frecuencia de mortinato en caso
de un apéndice normal es de 1,5% y en perforación aumenta hasta el 35%.
Otras de las finalidades de la ecografía es descartar quistes ováricos,
embarazo ectópico o absceso tubo-ovárico.
La Rx simple de abdomen forma parte del abordaje diagnóstico cuando
pensamos en algunas patologías que causan dolor abdominal agudo, puede
visualizarse escoliosis antálgica, íleo reflejo, incremento de la opacidad del
cuadrante inferior derecho del abdomen, baja definición de la línea grasa del
músculo psoas lateral derecho, efecto masa en la fosa iliaca del lado derecho
en casos de absceso o plastrón e íleo paralítico generalizado si se está
desarrollando peritonitis aguda difusa.
En muy pocos casos, cercan del 5% de casos es probable ver el
apendicolito mostrándose como una imagen nodular, con densidad de calcio,
que se proyecta sobre la fosa iliaca derecha. No es recomendable para el
estudio de un caso con sospecha de apendicitis, ya que en el 68% de los casos
los hallazgos no son específicos y se ha descrito una sensibilidad tan baja al
0%.
En la actualidad, el uso principal de la radiografía convencional de
abdomen en la valoración del dolor abdominal agudo es la de determinar si
existe perforación o casos de obstrucción intestinal.39
Otro estudio que se recomienda para el estudio de la apendicitis aguda
es la tomografía computada (TC) abdominal. Para la realizar este estudio se
realizan varios cortes desde la pelvis además de la administración de contraste
previo. Este método presenta una sensibilidad del 96%, y especificidad del
24
89%, junto una precisión alta del 94%, buen margen de valor predictivo positivo
de 75 a 95% y un buen valor predictivo negativo de 95 a 99% , lo cual otorga
ventaja de poder orientar el diagnóstico diferencial en el 56% de los casos en
casos con cuadro clínico similar a apendicitis. Además se pueden realizar otras
variaciones o formas en la TC, como localizar el apéndice, sobre todo en
aquellos pacientes que la sospecha diagnostica es elevada a apendicitis
aguda.
Otros autores manifiestan que al no usar el contraste se puede disminuir
el tiempo que el paciente permanece en urgencias, así como agilitar el
diagnostico y la terapéutica oportuna. Por ello podemos realizar la TC de
abdomen simple, que no requiere de la administración de un medio de
contraste oral ni intravenoso, y se consigue demostrar el aumento del diámetro
transverso del apéndice, así como la alteración de la grasa periapendicular,
ofreciendo la ventaja de ser más barato y rápido, con una sensibilidad
demostrada cercana al 90% y especificidad alta de 93 y 99%. A pesar de estas
ventajas, una de sus desventajas es la tasa de falsos negativos del 7,3%, muy
baja en comparación a la que si usa contraste, además esto ofrece un
diagnóstico diferencial solo en el 35% de los casos.
Existen estudios en los cuales se observó que la TC disminuyó la tasa
de apendicectomías negativas de 19 a 12%, mientras que en otro el porcentaje
de pacientes que no ingresaron a cirugía por una apendicectomía negativa se
redujo del 24 a 5%.
En relación a los hallazgos encontrados, el apéndice cecal normal se
visualiza entre el 43 y 82% en los exámenes de TC de abdomen,
encontrándose hallazgos primarios que se refieren a las alteraciones del
apéndice propiamente dicha y los otros que se refieren a la alteración de las
estructuras cercanas al mismo, como parte del proceso inflamatorio.
Los hallazgos primarios que se pueden encontrar son: Incremento del
diámetro transverso superior a 6 mm, con una sensibilidad del 93% y
especificidad del 92%; sin embargo, hasta el 42% de los adultos que se
encuentran sanos presentan el apéndice con un diámetro mayor a este umbral,
se ha considerado que en el rango de los 6 y los 10 mm se llame apéndice con
diámetro indeterminado e incidir en la búsqueda de otros signos
imagenológicos que se detallan a continuación: visualizar engrosamiento de la
25
pared del apéndice superior a 1mm, con sensibilidad del 66% y especificidad
del 96% y realce irregular y heterogéneo de la pared con sensibilidad del 75% y
especificidad del 85%.40
Los otros hallazgos que se pueden encontrar constituyen el
engrosamiento focal de las paredes del ciego, con sensibilidad aproximada del
69% y especificidad que puede llegar al 100%. Por este engrosamiento, se
llega a visualizar una imagen de embudo que orienta hacia el origen del
apéndice, y en las tomografías con contraste enteral se desarrolla el
denominado signo de la cabeza de flecha. El signo de la barra cecal se
presenta cuando la pared engrosada del ciego se sitúa alrededor de el
apendicolito enclavado en la raíz del apéndice.
En las formas que evolucionan a complicaciones de la apendicitis los
hallazgos son diferentes o se añaden otros, como en la perforación, se han
observado al menos 5 signos que sugieren su hallazgo, los siguientes: gas
extraluminal, observación de un absceso, formación de flegmón, existencia de
apendicolito extraluminal y un defecto focal de realce de la pared. La presencia
de estos hallazgos descritos tiene una sensibilidad alta, del 95% y especificidad
casi exacta, del 100% para perforación.
En los últimos años se ha venido usando la resonancia magnética como
diagnóstico de apendicitis aguda. Principalmente este examen se han dirigido a
poblaciones como niños y mujeres embarazadas, en los que el cuadro es
atípico. Entre una de sus ventajas es la no utilización de contraste así como la
evasión de radiación lo que resulta favorable en este grupo de pacientes. Por
otro lado presenta ciertas desventajas como que no es el estudio ideal en
pacientes claustrofóbicos, con marcapasos o elementos ferromagnéticos que
vayan a alterar la imagen que se desea obtener. Otra de las desventajas que
presenta es que se puede evaluar principalmente la pelvis así, en pacientes
con patologías en abdomen superior el cuadro no será evaluado
correctamente.
En la visualización del apéndice cecal en resonancia magnética
encontramos una estructura tubular, con un diámetro menor o igual a 6 mm,
con grosor de la pared menor a 2 mm Es imprescindible determinar la ausencia
de líquido intraluminal para verificar su normalidad. La grasa periapendicular es
isointensa en relación a la grasa visualizada en otros sitios del abdomen y debe
26
presentar intensidad de señal baja en las secuencias con supresión de grasa.
Algunos de los patrones observados que contribuyen al diagnostico de
apendicitis son los siguientes: presencia de líquido con diámetro en su eje
menor que supere los 8 mm, engrosamiento de la pared por edema superior a
2 mm y alteración de la señal de la grasa periapendicular junto a la presencia
de líquido periapenciular.
Generalmente, la resonancia magnética se la realiza en pacientes con
embarazo con sospecha clínica de apendicitis en quienes no se quiere exponer
a radiación. La sensibilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda es de 50 a
100%, con una alta especificidad de 93,6 a 100%, además de buenos valores
predictivo positivo de 100% y predictivo negativo de 100%. Es interesante
recalcar también otra desventaja de este estudio diagnostico, y es su coste
económico así como que no siempre se encuentra disponible su realización. 41
Existe una forma de facilitar el abordaje diagnostico en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda, se llama la escala de Alvarado. Este sistema
de calificación se creó con el objetivo de mejorar el diagnóstico de apendicitis y
se diseñó al proporcionar el peso relativo de un signo o síntoma específico,
estos se clasifican en tres grupos: signos, síntomas y valores de laboratorio.
Los síntomas que se describen son los siguientes: migración del dolor,
anorexia, náuseas y vomito. Entre los signos tenemos: hipersensibilidad en el
cuadrante inferior derecho, rebote y temperatura elevada. Para terminar la tabla
encontramos los valores de laboratorio: leucocitosis, desviación a la izquierda
con leucocitos.
Cada uno de estos indicadores tiene un puntaje específico. Los
individuos que presentan una calificación de 9 y 10, tienen con certeza casi
absoluta apendicitis, aquellos que presenten una calificación de 7 u 8 tienen
una probabilidad elevada de apendicitis, mientras aquellos pacientes con
calificación de 5 o 6 se pueden relacionar con apendicitis, pero no diagnosticas
de ello. En aquellos pacientes con valores inferiores a cinco el diagnostico debe
ponerse seriamente en duda, aunque esto no signifique que se deba excluir de
todo.
Diagnóstico diferencial
27
Los diferentes diagnósticos a tener en cuenta que se relacionan con la
apendicitis aguda depende de la edad de los pacientes, por ello se deben tener
consideraciones especiales cuando se realice un diagnóstico en niños,
adolescentes, adultos jóvenes y ancianos.
La linfadenitis mesentérica es una de las patologías que causan
problemas abdominales agudos y pueden presentarse como una apendicitis
aguda, esta patología causa inflamación de los ganglios mesentéricos debida a
una infección de las vías aéreas o gastrointestinales. Su presentación clínica se
caracteriza por el comienzo de fiebre mayor a 39 °C, en el examen físico, el
nivel de máximo dolor se traslada desde la fosa iliaca derecha en dirección a la
línea media a medida que el paciente pasa de decúbito supino a decúbito
lateral izquierdo, al moverse los ganglios mesentéricos estableciendo una
diferencia de la apendicitis aguda.
Otra patología de relativa frecuencia en los menores es la gastroenteritis,
se presenta con dolor abdominal tipo cólico, vómito, diarrea liquida y aumento
de temperatura. En la radiografía simple de abdomen suele observarse niveles
hidro-aéreos en el intestino delgado y grueso.
En niños con edad inferior a 2 años con clínica de episodios
intermitentes de dolor abdominal, junto a rectorragia y vómitos, se realiza el
diagnóstico diferencial con apendicitis al encontrarse mediante el examen físico
una masa en el lado derecho del abdomen con apariencia de “morcilla” y la
cual se aprecia en la radiografía simple de abdomen y ecografía.
En pacientes adolescentes y jóvenes, el divertículo de Meckel constituye
una entidad que puede presentarse con una sintomatología similar a la
apendicitis al producir un cuadro clínico con compromiso agudo en la fosa
iliaca derecha que no siempre puede establecerse el diagnóstico diferencial si
no en el momento de la intervención quirúrgica. De igual forma, la enfermedad
de Crohn tiene algo de similitud con la apendicitis aguda, lo cual nos obliga a
descartarla sobre todo en pacientes jóvenes que tienen antecedentes de
diarrea y se presentan con dolor abdominal para no optar por la cirugía. 42
En pacientes que se presentan con clínica de cólico ureteral derecho se logra
apreciar un dolor de tipo visceral, junto a náuseas, vómito. El dolor
característicamente está localizado en la fosa iliaca derecha, con la diferencia
que suele irradiarse hacia el flanco, fosa renal derecha, o hacia la región
28
inguinal o genital.
En los pacientes de sexo femenino, otra entidad a tomar en cuenta es la
enfermedad inflamatoria pélvica, la cual se presenta con dolor en el bajo vientre
que puede hallarse en hipogastrio y en una o las dos fosas iliacas, junto a la
presencia de fiebre superior a 39 °C, siendo imprescindible el examen visual
vaginal, en el cual se puede visualizar leucorrea purulenta y sobretodo dolor a
la lateralización del cuello uterino mediante el tacto vaginal.
En todas las mujeres de edad fértil, siempre se debe tener en cuenta la
posibilidad de embarazo, rotura de un embarazo ectópico sobre todo en las
primeras semanas, el cual genera un cuadro clínico brusco que se caracteriza
por la presencia dolor intenso en hemi-abdomen inferior, o en casos se
presenta unilateral según la localización del embarazo ectópico, junto a esto la
paciente presenta náuseas y vómitos. Los datos que son investigados al
realizar la anamnesis, la paciente puede acotar amenorrea siendo muy útil la
prueba positiva del embarazo, algunos casos excepcionales, pero no
infrecuentes, existen signos de shock hemorrágico y presencia de
hemoperitoneo que incrementa la mortalidad.
Tratamiento
Una vez se ha definido el diagnóstico de apendicitis aguda tenemos por
lo general un paciente deshidratado, febril, acidótico e incluso séptico. Por esto
la primera medida que se toma es administrar fluidos endovenosos y
antibióticos preoperatorios.
Al elegir el antibiótico debe tenerse en cuenta que posea un espectro
que cubra a las bacterias que permanecen dentro de la flora bacteriana normal,
los cuales suelen incluir anaerobios y Gram negativas. La administración de
antibioticoterapia está ampliamente demostrada y el objetivo es disminuir las
complicaciones postquirúrgicas como por ejemplo, infección de la herida
quirúrgica así como formaciones de abscesos en la cavidad peritoneal.
En caso de apendicitis aguda no perforada, no complicada, la monodosis
de una cefalosporina de tercera generación o ampicilina se ha hallado
beneficiosa. Sin embargo, en apendicitis perforada, aquella que se ha
complicado, se ha usado una triple asociación con ampicilina, gentamicina y
metronidazol o clindamicina. De igual modo, cuando se usó ceftriaxona-
29
metronidazol se lograron buenos resultados clínicos, con un coste
relativamente inferior. Incluso hay estudios que avalan el manejo no quirúrgico,
con tratamiento antibiótico y luego realizar apendicectomía a partir de 8-12
semanas de resuelto el cuadro agudo.43
Los antibióticos, en general son eficaces y seguros como tratamiento
primario para los casos con apendicitis aguda no complicada.
En cuanto al manejo quirúrgico del cuadro, varios estudios han sugerido
que el abordaje más conveniente es la técnica laparoscópica si se compara con
la apendicectomía abierta, debido a la disminución en ciertas complicaciones
como las infecciones en la herida quirúrgica, bajo uso de analgésicos,
disminución de dolor postoperatorio, así como una menor estancia hospitalaria,
sin embargo, no está exento de desventajas, como un mayor número de
abscesos intra-abdominales y el costo superior, por el proceso en sí, como por
las reintervenciones.
Previo a la intervención quirúrgica, unos 30 min antes, se ha
comprobado que la administración de antibióticos profilácticos como por
ejemplo la cefuroxima con dosis de 1,5 g y 500 mg de metronidazol, los
pacientes presentan menor riesgo de infecciones relacionadas al acto
quirúrgico. Los antibióticos se prescriben en cuanto a la gravedad de la
patología, así por ejemplo, no se recomienda como rutina en el post en
aquellos pacientes con apendicitis aguda no complicada, y en aquellos
pacientes con apendicitis perforada, y complicaciones, se recomienda un curso
de 3 a 5 días de antibioticoterapia intravenosa.
Complicaciones
Las complicaciones que se relacionan con la apendicitis aguda son
variadas, y aunque la mayor parte de los casos transcurren sin ellas, existe un
grupo de casos que pueden llegar incluso a la mortalidad. Dentro de las ellas
podemos mencionar, el plastrón apendicular, se refiere a una peritonitis plástica
localizada, que se trata de un conglomerado de asas intestinales, mesenterio y
epiplón mayor que se forma alrededor y constituye una barrera en torno al
apéndice inflamada, y se aprecia como masa dolorosa en fosa iliaca derecha,
que en su contenido puede haber algo de contenido purulento, si falla este
30
proceso, se desarrolla una peritonitis generalizada que contamina la cavidad
peritoneal, saco pélvico y regiones adyacentes. Un 15% de los pacientes con
apendicitis aguda evoluciona a peritonitis generalizada.
Otra de las complicaciones de la apendicitis que se puede presentar es la
formación de un absceso apendicular, el cual que se sospecha al momento de
examinar al paciente en el área abdominal palpándose una masa en dicha
región. En cuanto a los casos que existe perforación apendicular, se ha
comprobado que el retraso en la atención médica de la apendicitis aguda, es
un factor de riesgo para perforación apendicular y posterior, la formación de un
absceso.44
En una investigación coss-sectional que se realizó por la Asociación
Académica de Cirugía, se demostró que el rango de perforación de apendicitis
aguda fue del 30,3%, encontrándose un 81% de rango de perforación en los
pacientes que recibieron un diagnóstico tarde de apendicitis, en relación el 28%
de pacientes que recibieron el diagnóstico oportunamente. De esta manera,
aquellos pacientes que no recibieron el tratamiento a partir de 36 horas,
presentaron un riesgo de perforación de 6,6 veces mayor que en quienes el
tratamiento fue oportuno y en menor tiempo en relación a la sintomatología.
Según las formas de apendicitis con complicaciones, existen estudios que
demuestran que el número de apendicitis aguda complicada es del 26%, en
relación con el 7% del porcentaje mundial reportado. Así, la forma complicada
se presenta hasta en un 66,7% en adultos mayores, debido sobre todo al
cuadro atípico así como a la sintomatología abdominal a causa de una simple
indigestión o constipación, lo que retrasa el tiempo de llegada de estos
pacientes a la casa de salud. Al parecer estos no son los únicos factores de
riesgo, así también se cuenta en ocasiones la zona geográfica que se
encuentra el paciente así como la dificultad para llegar al centro asistencial,
otro factor a destacar es la automedicación, y es que muchos de estos
pacientes, consultan con conocidos, familiares, o profesionales no médicos y
se automedican, esto no hace sino empeorar el cuadro clínico, aunque brinde
un alivio temporal, y usualmente acuden a la casa de salud ya con
complicaciones.
Automedicación
31
Este es uno de los problemas que suelen exponer al paciente a alguna
complicación de la apendicitis aguda, está enumerada la automedicación, el
cual es un problema de salud publica en el mundo entero.
Existe un gran número de definiciones en relación a la automedicación,
desde la parte tradicional que se refiere al consumo de medicamentos, hierbas
o remedios caseros por iniciativa del paciente o bajo la sugerencia de otra
persona, sin consultar por supuesto al médico, la parte de salud la define como
la administración de medicamentos sin asesoramiento profesional, la cual es
una práctica muy común según muy bien lo reconoce la OMS ya desde 1999.
En ocasiones esta práctica es aceptada como una manera de
autocuidado, y se suele emplear también muy beneficiosamente al tratar
problemas de salud leves y que no amenazan la vida del paciente, en su
mayoría con productos inocuos e incluso a veces se pide consulta o aprobación
previa al médico ya sea directa o indirectamente.
De allí que en algunos países desarrollados es una práctica habitual,
incluso en supermercados o tiendas grandes se encuentran a libre demanda,
con sus respectivos prospectos y con la opción de consultar al farmacéutico si
se requiere, eso según la OMS forma parte del uso racional de medicamentos y
es válida como una buena norma de atención de salud para los problemas
leves o comunes.
La otra parte respecto a la automedicación responsable es la auto-
prescripción que se refiere a aquel comportamiento relacionado con el
propósito de obtener, por otras vías, medicamentos que requieren receta para
adquirirlos, sin contar con ésta, haciendo un uso indiscriminado de los mismos,
y abuso. En fin, la auto-prescripción es una forma de automedicación no
responsable según la OMS.
Existen diferentes riesgos a los que la población se encuentra al
consumir medicamentos sin previa atención especializada de salud y van
desde efectos leves hasta consecuencias letales. Los inconvenientes respecto
a la automedicación que se encuentran con mayor frecuencia son diagnósticos
enmascarados, por que el medicamento obstruye la evolución natural de la
enfermedad, uso de dosis incrementadas, mayor tiempo de uso del fármaco,
interacciones, polifarmacia, y la gran temida resistencia microbiana,
32
hipersensibilidad y síndrome de abstinencia.
Sin embargo, no todo es negativo respecto a esta práctica, que si se la
realiza concienzudamente puede representar la base del sistema de salud,
permitiendo así una serie de beneficios que incluyen: tratar los síntomas y
padecimientos que no requieren la consulta con un medico, descongestionar el
sistema sanitario, dar la atención medica para quienes la necesitan y dar la
posibilidad de controlar patologías crónicas a los pacientes. Esto al final
disminuirá el gasto en salud y permitirá una mejor administración de los
mismos.
33
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
Se realizará un estudio descriptivo, analítico y retrospectivo, no
experimental, en el cual se incluirá a todos los pacientes de los grupos
vulnerables con diagnóstico de apendicitis no complicada, que recibieron
atención médica en el Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero de 2017 a enero de
2019.
Para la recolección de datos se recogerá la información de las historias
clínicas, previa autorización, en el periodo comprendido de estudio de los
pacientes incluidos. Las variables de estudio dependientes serán aquellos
usuarios menores de cinco años, gestantes y adultos mayores (mayores
de 65 años) que recibieron atención médica por apendicitis no complicada,
que es la variable independiente. Aquellos usuarios que no cumplan con
las características de las variables dependientes, o que hayan acudido ya
con complicaciones al ingreso, serán excluidos del presente estudio.
Se analizará posteriormente la información estadística, y mediante un
análisis y estudio simple se organizará la información en histogramas o
barras para presentar los datos, realizar la discusión y conclusiones.
TIPO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es de tipo no experimental, descriptiva, transversal-
retrospectiva.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos utilizados serán proporcionados por el departamento de
estadísticas del Hospital General Guasmo Sur, previa presentación del
respectivo formulario y la autorización subsiguiente. Estos datos
corresponderán a los pacientes de los grupos vulnerables de estudio que
recibieron atención médica por apendicitis no complicada durante el periodo
comprendido de enero de 2017 a enero de 2019.
34
RECURSOS
HUMANOS:
Internos de medicina
Tutor académico
MATERIALES:
Computador personal (laptop)
Unidad de almacenamiento externo (pendrive)
Materiales de escritura (lápices, bolígrafos, cuadernos)
Formulario para la Presentación de Protocolos de
Investigaciones en Salud
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital General Guasmo Sur pertenece al Ministerio de Salud
Pública, se encuentra en la parroquia Ximena de Guayaquil, nivel zonal 8.
Es un Hospital de cuarto nivel, con especialidades y con atención tanto
hospitalaria como ambulatoria.
UNIVERSO
Según los datos publicados por el Hospital en el servicio de emergencia,
se atienden cerca de 35mil pacientes cada 6 meses. En lo que a nuestro
estudio corresponde se seleccionaran aquellos pacientes que recibieron
atención médica por apendicitis aguda no complicada dentro de los grupos
vulnerables.
MUESTRA
La muestra será estudiada en base a los pacientes encontrados dentro
de los grupos vulnerables.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluirán a todos los pacientes que recibieron atención médica por
apendicitis aguda no complicada, periodo enero de 2017 a enero de 2019,
especialmente aquellos que se encuentren en los siguientes grupos:
35
Menores de cinco años
Embarazadas
Adultos mayores (igual o mayores de 65 años)
VARIABLES
INDEPENDIENTE
o Apendicitis no complicada
DEPENDIENTES
o Menores de cinco años
o Embarazadas
o Adultos mayores
VIABILIDAD
El estudio se realizará con la ayuda del Hospital General Guasmo
Sur, que brindará las facilidades para acceder a los datos y a sus
instalaciones en caso de requerir información adicional, los recursos a
utilizar en su mayoría ya se encuentran disponibles y los gastos económicos
serán mínimos, en todo caso correrán a cuenta de los investigadores. Se
contará con la colaboración del Tutor Académico como guía además de
textos de consulta de investigación y estadística. Por lo expuesto
anteriormente se concluye que la presente investigación resulta viable.
36
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Los resultados que se mostrarán a continuación fueron obtenidos
de datos proporcionados por el departamento de estadística del
Hospital General Guasmo Sur, previo a la presentación del respectivo
informe, el tiempo de estudio correspondió al periodo 2017 – 2019.
Se seleccionaron los casos de apendicitis aguda, con especial
énfasis en los pacientes en grupos vulnerables, aquellos menores de
cinco años, embarazadas y mayores de cinco años. La importancia de
este grupo de pacientes, aunque es minoritario, se da por las
complicaciones que se presentan junto en este grupo, además de la
presentación de cuadros clínicos atípicos.
Se encontraron 290, 317 y 0 casos, en los datos obtenidos de los
años 2017 ,2018 Y 2019 respectivamente, dejando constancia de que
el mes de enero del año 2019 no se nos socializo la información ya que
aún no estaban tabuladas dentro del sistema estadístico del hospital y
nuestra documentación para la misma fue entregada y recibida en los
primeros días del mes de febrero del año 2019. No existió
predominancia del sexo en esta patología. Las edades de presentación
más frecuente en nuestro medio son entre 20-64 años, se presentaron
pocos casos en ambos extremos de la vida y contamos con 4
pacientes embarazadas con apendicitis aguda, esto ha de
comprenderse pues debido a la cercanía del Hospital especializado en
la mujer, muchos de estos casos son referidos directamente allá.
Las complicaciones más frecuentes que encontramos en nuestro
estudio fue la peritonitis, además de infección de herida quirúrgica,
sepsis, plastrón, entre otras. El tratamiento que usualmente se brinda
en este Hospital es la apendicectomía abierta, y resulta crucial el
tiempo de espera en la presentación de las complicaciones.
37
Tabla 1 Prevalencia 2017-2019
Año Casos
2017 290
2018 317
2019 0
Total 607
Gráfico 1 Prevalencia 2017-2019
Análisis
290 casos de apendicitis aguda fueron diagnosticados en el año 2017, en el
2018 la cantidad de casos ascendió a 317. El diagnostico de apendicitis fue
uno de los más frecuentes en la emergencia durante dicho periodo.
AÑO 201748%AÑO 2018
52%
PREVALENCIA 2017-2019
38
Tabla 2 Prevalencia según sexo 2017-2019
Prevalencia según sexo 2017-2018 Casos
Masculino 300
Femenino 307
Total 607
Gráfico 2 Prevalencia según sexo 2017-2019
Análisis
En nuestro estudio no existió diferencia significativa en los pacientes
que recibieron atención médica por apendicitis aguda, en referencia al
sexo. Existen pocos estudios que indican más tendencia en el sexo
masculino, lo cual no se refleja en el presente estudio.
39
Tabla 3 Edad
Edad Número
Menores de 5 años 1
Infancia 14
Adolescencia (12-19) 167
Adultos (20-64) 405
Mayores de 65 años 20
Total 607
Gráfico 3 Edad
Análisis
En nuestro edad, las edades más afectadas son las correspondientes a
los adultos, en este estudio se replican datos que son universales, por
ejemplo la baja frecuencia de presentación en los extremos de vida, lo
cual no le resta importancia pues está comprobado que es donde más
peligro existe de presentar complicaciones y de cuadros clínicos
atípicos.
40
Tabla 4 Lugar de procedencia
Lugar de procedencia
Dentro de Guayaquil 557
Fuera de Guayaquil 50
Total 607
Gráfico 4 Lugar de procedencia
Análisis
La mayoría de pacientes que recibieron atención médica por
apendicitis aguda procedieron de Guayaquil, en su mayoría de la
parroquia Ximena. En general aquellos pacientes provenientes de
fuera de la ciudad son referidos o llegan con complicaciones al
hospital, por esto, aunque sea un porcentaje bajo no deja de ser
significativo.
41
Tabla 5 Presentación clínica
Clínica Pacientes
Dolor abdominal 575
Nauseas y vómitos 345
Anorexia 504
Fiebre 395
Signo McBurney 505
Signo de rebote 301
Gráfico 5 Presentación clínica
Análisis
El síntoma predominante en nuestro estudio fue el dolor abdominal,
junto a la anorexia; las nauseas y vómitos también se presentaron asi
como la fiebre, juntos a los signos ya conocidos. Cabe recalcar la
importancia del dolor abdominal y de la anorexia como predictores de
la apendicitis aguda, en un conjunto de sintomatología descrita
ampliamente.
42
Tabla 6 Diagnóstico CIE
Diagnóstico CIE Casos
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada -
K352 2
Apendicitis aguda con peritonitis focalizada - K353 25
Otras apendicitis agudas y las no especificadas -
K358 65
Apendicitis, no especificada - K37X 515
Gráfico 6 Diagnóstico CIE
Análisis
El diagnóstico reportado en las historias clínicas en su mayoría correspondió a
Apendicitis, no especificada. Esto puede indicar dos cosas, primero, la poca
especificidad del cuadro clínico al momento del ingreso; segundo, una
necesidad de mejorar el abordaje diagnostico para categorizar mejor al
paciente.
43
Tabla 7 Grupos vulnerables y apendicitis
Grupos vulnerables y apendicitis Casos
Menores de cinco años 1
Embarazadas 4
Mayores de 65 años 20
Total 25
Gráfico 7 Grupos vulnerables y apendicitis
Análisis
La frecuencia de apendicitis en estos grupos vulnerables no es alta en nuestro
estudio, pero no deja de ser importante pues son estos pacientes los que en
general presentan un cuadro clínico atípico, tienen comorbilidades, y en
general desarrollan más complicaciones en parte a esto y al retraso diagnostico
junto al tratamiento oportuno.
44
Tabla 8 Complicaciones más frecuentes
Complicaciones más frecuentes Total
Peritonitis 27
Infección de la herida quirúrgica 10
Sepsis 24
Plastrón apendicular 12
Gráfico 8 Complicaciones más frecuentes
Análisis
Los casos de peritonitis, sobre todo la focalizada, fueron las complicaciones
más frecuentes que se presentaron en nuestro estudio; las otras
complicaciones frecuentes encontradas fueron la infección de la herida
quirúrgica, sepsis y plastrón apendicular. Es importante destacar que el la
presencia de estas complicaciones están intrínsecamente relacionadas con el
45
tiempo de espera para recibir el tratamiento oportunamente.
Discusión
Se encontraron 290 pacientes en el 2017, 317 pacientes en el 2018 y 0
casos en lo que va del 2019.respectivamente, con casos de apendicitis aguda.
Dejando constancia de que el mes de enero del año 2019 no se nos socializo la
información ya que aún no estaban tabuladas dentro del sistema estadístico del
hospital y nuestra documentación para la misma fue entregada y recibida en los
primeros días del mes de febrero del año 2019. Estos datos se recibieron de los
pacientes que acudieron al Hospital General Guasmo Sur por el área de
emergencia. Dichos datos servirán como referencia para estudios posteriores
acerca de esta patología.
No se encontró diferencia significativa en relación al sexo, esto va
acorde a la mayoría de estudios que indican que no existe necesariamente una
predisposición por el sexo, aunque unos pocos afirman ligera prevalencia del
sexo masculino. La edad más frecuente de presentación de la apendicitis fue
entre los 20 y 64 años, la presentación de esta patología no fue frecuente entre
los menores de cinco años y mayores de 65 años.
La mayoría de pacientes que acudieron al Hospital provinieron de
Guayaquil, con especial atención de la parroquia Ximena, un porcentaje inferior
acudieron de lugares externos de la ciudad, aunque no deja de ser importante
pues muchos de estos casos acuden referidos para un manejo especializado.
El diagnóstico más frecuente que se encontró en nuestro estudio fue la
apendicitis, no especificada. Respecto a esto es importante destacar ciertas
cuestiones; primero, el diagnostico que se refiere a no especificado puede
deberse a la falta de manifestaciones clínicas que se presenten al momento de
ingreso, o al amplio diagnóstico diferencial que pueda relacionarse con la
apendicitis aguda; segundo, al no especificar la patología existe retraso en el
diagnóstico correcto, con el consecuente retraso en el tratamiento oportuno;
finalmente, es interesante destacar que la palabra no especificada muchas
veces se traduce en una intensa necesidad de mejorar el abordaje diagnóstico.
46
Las manifestaciones clínicas mas frecuentes que encontramos en
nuestro medio van acorde a la literatura médica: dolor abdominal, anorexia,
nauseas y vómitos, fiebre, signos como el de Mc Burney y del rebote
peritoneal, etc. La presencia de estos síntomas tienen una alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda, si bien es cierto, no
todos los pacientes desarrollan el mismo cuadro clínico.
Los grupos vulnerables que estudiamos fueron las personas
embarazadas, menores de cinco años y adultos mayores, que acudieron al
hospital con apendicitis aguda. La importancia de estos pacientes radica en la
atipia del cuadro clínico, así como la presencia de comorbilidades, sin
mencionar el importante componente social que estos individuos tienen en la
sociedad y en la familia. Aunque no encontramos gran cantidad de pacientes,
en parte justificable por la presencia de hospitales especializados para la mujer
y los niños, resultó interesante destacar el desarrollo de la enfermedad en
estos pacientes así como determinar si existe o no aflujo considerable de estos
pacientes en el Hospital Guasmo Sur.
Finalmente, las complicaciones más frecuentes que se presentaron en
nuestro estudio fueron: apendicitis con peritonitis, focalizada y generalizada,
infecciones de heridas quirúrgicas, plastrón apendicular y sepsis. En el
desarrollo de las complicaciones un factor fundamental constituye el tiempo de
espera ya sea en el diagnostico como en el tratamiento oportuno. Existen
algunos estudios que indican que la resolución del cuadro en las primeras 12
horas es esencial para evitar complicaciones, de igual modo, resolver el cuadro
clínico posterior a las 36 horas del ingreso incrementa las complicaciones. En
cuanto al tratamiento, en este Hospital seguimos con el abordaje clásico de
apendicectomía abierta, a pesar de las ventajas comprobadas que tiene el
manejo mediante laparoscopía, como la corta estancia hospitalaria y las bajas
tasas de infecciones de heridas quirúrgicas; sin embargo, no está exento de
complicaciones, como el plastrón apendicular, y la reintervención quirúrgica
abierta.
47
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES
1. La apendicitis aguda es una patología muy frecuente en nuestro
medio, sin embargo, a pesar de que no se presenta con frecuencia en
los extremos de la vida y pacientes embarazadas, es importante el
diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato en este grupo de
pacientes, pues no son de fácil diagnóstico, conllevan comorbilidades,
además del impacto social que representan problemas de salud en
estos grupos vulnerables.
2. Las características clínicas de la apendicitis aguda en los pacientes
que acudieron al Hospital Guasmo Sur, fueron dolor abdominal,
anorexia, nauseas, vómitos y fiebre, además de signos como el de Mc
Burney y de rebote peritoneal.
3. Se encontraron 290 casos de apendicitis aguda en el año 2017, y
317 casos en el año 2018 en el Hospital General Guasmo Sur.
4. Las complicaciones más frecuentes que se presentaron en nuestro
estudio fueron: peritonitis, infección de herida quirúrgica, sepsis y
plastrón apendicular.
48
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda una valoración minuciosa en los pacientes con
diagnóstico diferencial de apendicitis aguda en grupos vulnerables
debido a las posibles complicaciones y comorbilidades que usualmente
conllevan.
2. Identificar que las manifestaciones clínicas de un plastrón
apendicular o infección de la apendicitis aguda, deben ser
debidamente consideradas como emergencia quirúrgica de
intervención inmediata, en procura de preservar complicaciones de
sepsis peritoneal, en cuyos casos se ponen en altísimo riesgo la vida
de los pacientes.
3. Se sugiere conocer la prevalencia real de estos pacientes en
nuestros hospitales, tal como lo ha realizado en este estudio, para que
ello sirva en la realización de futuras investigaciones.
4. Valoración dentro de las primeras 36 horas, idealmente 12 horas,
del ingreso hospitalario, favorecería la disminución de las
complicaciones relacionadas con la apendicitis aguda.
49
ANEXOS
ANEXO I SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA
SIGNO DESCRIPCION
Lanz Dolor localizado en la unión del tercio derecho con los dos izquierdos
de una línea trazada entre ambas espinas ilíacas.
Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una
zona de inflamación intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los
casos.
Musig Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo tardío
ya que se considera en este momento presencia de peritonitis
Aaron Sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial al
palpar fosa ilíaca derecha.
Talopercusión Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el
miembro inferior extendido.
Capurro Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la
Cresta ilíaca derecha “tratando de jalar el peritoneo”, despertando
dolor importante. Este signo sugiere irritación peritoneal
Giordano Percusión en región lumbar derecha y provoca dolor que se irradia a
fosailíaca derecha.
Morris Punto doloroso en la unión del tercio medio con el tercio interno de la
líneaumbilico-espinalderecha. Se asocia con la ubicación
retroileal del apéndice
Lecene Punto doloroso aproximadamente dos centímetros por arriba y afuera
de la espina iliaca anterosuperior
Chase Dolor en fosa ilíaca derecha al hacer compresión en la región del colon
transverso.
Tríada apendicular
de Dieulafoy
Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura
muscular en fosa ilíaca derecha
Maniobra de Alders Con el paciente en decúbito dorsal se marca el punto abdominal más
doloroso, se cambia de posición al paciente a decúbito lateral izquierda
y se presiona nuevamente el punto doloroso
Maniobra de
Haussmann
Se presiona el punto de McBurney, se levanta el miembro inferior
extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos
50
60°; el dolor aumenta en la apendicitis
Britar Ascenso testicular derecho al hacer presión en la fosa iliaca derecha
Llambias Al hacer saltar al enfermo el dolor aumenta en fosa ilíaca derecha
San Martino y
Yodice
La relajación del esfínter anal permite que desaparezcan los dolores
reflejos y que solo permanezca el punto verdaderamente doloroso
Chutro Por la contractura de los músculos, hay desviación del ombligo hacia la
fosa ilíaca derecha
Cope Sensibilidad en el apéndice al estirar el músculo psoas por extensión
del miembro inferior
Hom Se produce dolor en la fosa iliaca derecha por tracción del cordón
espermático derecho
Rove El dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio
Fuente: Tabla obtenida de Artículo Estado actual de la apendicitis
51
ANEXO II ESCALA DE ALVARADO – PUNTUACION CLINICA
APENDICITIS AGUDA
Variable Puntaje
Síntomas Irradiación de dolor (cuadrante inferior derecho) 1
Anorexia y/o cetonuria 1
Náusea y/o vómito 1
Signos Dolor al presionar la fosa iliaca derecha 2
Signo del rebote 1
Aumento de temperatura sobre 38°C 1
Laboratorio Leucocitosis superior a 10.500 por mm3 2
Desviación a la izquierda, neutrófilos superior a 75% 1
Total 10
Fuente: Cuadro tomado de: Evaluación prospectiva de la Escala de Alvarado en el diagnóstico
de apendicitis aguda.
52
BIBLIOGRAFÍA
1. Rebollar, R. (2009). Apendicitis aguda: Revisión de la literatura. Obtenido de Revista
del Hospital Juárez de México: http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-
2009/ju094g.pdf
2. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). (2018). Apendicitis en Ecuador.
Obtenido de http://www.ecuadorencifras.gob.ec/la-apendicitis-aguda-primera-causa-
de-morbilidad-en-el-ecuador/
3. INEC. (2014). Obtenido de http://www.ecuadorencifras.gob.ec/la-apendicitis-aguda-es-
la-causa-de-mayor-morbilidad-en-ecuador/
4. Instituto Nacional de Salud de México. (2015). Línea de investigación en Salud y
grupos vulnerables. Obtenido de https://www.insp.mx/lineas-de-investigacion/salud-y-
grupos-vulnerables.html
5. Díaz-Barrientos, & Aquino-González. (2018). Revista de Gastroenterología de México.
Obtenido de Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda: comparación
con la escala de Alvarado modificada:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090618300272
6. Pacheco, V. (2017). Población vulnerable y en situación de vulnerabilidad. Obtenido de
Sociedad Ecuatoriana de Bioética: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2018/02/POBLACIONES-VULNERABLES-Y-EN-SITUACI%C3%93N-
DE-VULNERABILIDAD-CNBS.pdf
7. Almaramhy, H. (2017). Acute appendicitis in young children less than 5 years: review
article. Obtenido de PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28257658
8. Ghali, M. (2018). Acute appendicitis complicating pregnancy: a 33 case series,
diagnosis and management, features, maternal and neonatal outcomes. Obtenido de
PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30574231
9. Segev, L. (2015). Acute appendicitis in the elderly in the twenty-first century. Obtenido
de PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25681217
10. Yang, J., & Yu, K. (2017). Laparoscopic Appendectomy for Complicated Acute
Appendicitis in the Elderly: A Single-center Experience. Obtenido de PubMed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28708770
11. Charalampopoulos, A. (2017). Non-Complicated Acute Appendicitis in Adults Treated
Successfully by Conservative Treatment without Recurrences. Obtenido de PubMed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28266289
53
12. Hospital General Guasmo Sur. (2017). Indicadores del Hospital. Revista Familia .
13. Agencia EFE. (Junio de 2018). La apendicitis aguda, primera causa de morbilidad en
Ecuador, según INEC. El Comercio .
14. Ingrassia, V. (2018). La apendicitis aguda es la causa más frecuente de cirugía
abdominal de urgencia. Infobae .
15. Young, P. (Mayo de 2014). La apendicitis y su historia. Obtenido de Revista Médica de
Chile: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872014000500018
16. Soto, G., & Soto, M. (2008). Apendicitis aguda y Embarazo (revisión bibliográfica).
Obtenido de REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA :
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/586/art9.pdf
17. Davila, K. (2015). APENDICITIS AGUDA, PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2013-2014. Obtenido de Repositorio
Universidad de Guayaquil:
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10587/1/Trabajo%20de%20Titulacion%20K
arina%20Davila%20Briones.pdf
18. Aguiló, J., & Peiró, C. (2005). Efectos adversos en la cirugía de la apendicitis aguda.
Obtenido de ELSEVIER - Cirugía Española: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-
espanola-36-articulo-efectos-adversos-cirugia-apendicitis-aguda-13080755
19. OMS. (2008). Determinantes sociales de la salud - Conceptos claves. Obtenido de
Organización Mundial de la Salud:
https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/es/
20. Cintra, S. (2015). Apendicitis aguda: aspectos esenciales . Obtenido de Revista
Información Científica:
http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/168/1212
21. Petroianu, A. (2012). Diagnosis of acuteappendicitis. International Journal of
Surgery, 10(3),115–119.http://doi.org/10.1016/j.ijsu.2012.02.006
22. Sulu, B. (2012). Demographic and EpidemiologicFeatures of AcuteAppendicitis.
(Anthony Lander, Ed.). Turkey:InTech.
23. Papandria, D., Goldstein, S. D., Rhee, D., Salazar, J. H., Arlikar, J., Gorgy, A.,
…Abdullah, F. (2013). Risk of perforationincreaseswithdelay in recognition and
surgeryforacuteappendicitis. Journal of SurgicalResearch, 184(2), 723–
729.http://doi.org/10.1016/j.jss.2012.12.008
24. Ramdass, M. J., & Barrow, S. (2014). Associationbetweentheappendix and
thefecalith in adults. Canadian Journal of Surgery,10-14.
54
25. Gearhart, S. L., &Silen, W. (2012). Apendicitis y peritonitis agudas.En T. R. Harrison,
Harrison Principios de Medicina Interna (págs. 1914-1917). Toronto: Mc Graw Hill.
26. Aguilar, P. (2012). Acuteappendicitis in adults. Review. Revista Universitaria En
Ciencias de La Salud, 2(Figura 1),21–28.
27. Bongala, D., & al., E. (2002). Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesonthe
diagnosis and treatment of acuteappendicitis. . PhilippineCollege of
SurgeonsCommitteeonSurgicalInfections,50-62.
28. England, R. J., &Crabbe, D. C. (2006). Delayed diagnosis of appendicitis in
childrentreatedwithantibiotics. PediatrSurgInt ,541-544
29. Dahir, C., Hernandorena, C., Chagas, L., Mackern, K., Varela, V., & Alonso, I.
(2015). La automedicación: un determinante en el uso racional de medicamentos.
Actualización En La Práctica Ambulatoria,46–49.
30. Jaffe, B., & Berger, D. (2011). Apéndice. En C. Brunicardi, D. Andersen, & J. Hunter,
Schwatrz Principios de Cirugía (págs. 1073-1089). Texas: Mc GrawGill.
31. https://es.scribd.com/presentation/289030894/aparatodigestivoembrio-
110929174239-phpapp01.
32. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/031GRR.pdf
33. file:///C:/Users/user5/Downloads/Vol.13-No.1-2012-Apendicitis-Aguda.pdf
34. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872014000500018
35. http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/602/art21.pdf
36. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendi
citis%20aguda.htm
37. http://dspace.ucuenca.edu.ec/jspui/handle/123456789/19/browse?type=subject&ord
er=ASC&rpp=20&value=APENDICITIS.
38. Apendicitis aguda. En V. Farreras, & C. Rozman, Medicina Interna (págs. 129-131).
39. Demographic and EpidemiologicFeatures of AcuteAppendicitis. (Anthony Lander,
Ed.). Turkey:InTech.
40. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendi
citis%20aguda.htm
41. http://dspace.ucuenca.edu.ec/jspui/handle/123456789/19/browse?type=subject&ord
er=ASC&rpp=20&value=APENDICITIS.
42. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00275-5.
43. http://doi.org/10.4103/0976-0105.128253.
44. http://www.ecuadorencifras.gob.ec/la-apendicitis-aguda-es-la-causa-de-mayor-
morbilidad-en-ecuador/