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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
HIPOTONIA UTERINA FACTORES DE RIESGO,
COMPLICACIONES Y EVOLUCION AL APLICAR TÉCNICA DE
B-LYNCH
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
“MATILDE HIDALGO DE PROCEL” PERÍODO 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
CARLOTA DEL ROCIO LOPEZ DIAZ
Guayaquil – Ecuador
Año, 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
HIPOTONIA UTERINA FACTORES DE RIESGO,
COMPLICACIONES Y EVOLUCION AL APLICAR TÉCNICA DE
B-LYNCH
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
“MATILDE HIDALGO DE PROCEL” PERÍODO 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
CARLOTA DEL ROCIO LOPEZ DIAZ
TUTOR:
DR. WASHINGTON VACA MENDIETA
Guayaquil – Ecuador
Año, 2016
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HIPOTONIA UTERINA FACTORES DE RIESGO,
COMPLICACIONES Y EVOLUCION AL APLICAR TÉCNICA DE B-LYNCH
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL “MATILDE
HIDALGO DE PROCEL” PERÍODO 2015
AUTOR/ ES: CARLOTA DEL ROCIO
LOPEZ DIAZ REVISORES:
DR. WASHINGTON VACA MENDIETA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
GINECOLOGIA
PALABRAS CLAVE: HIPOTONÍA UTERINA-TÉCNICA DE B-LYNCH
RESUMEN:
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
098460993 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
4
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL DE LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO,
PRESENTADA POR LA SEÑORITA CARLOTA DEL ROCIO LOPEZ DIAZ
CON C.I.: 0603648924
CUYO TEMA DE TESIS ES: “HIPOTONIA UTERINA FACTORES DE
RIESGO, COMPLICACIONES Y EVOLUCION AL APLICAR TÉCNICA DE B-
LYNCH ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
MATILDE HIDALGO DE PROCEL PERÍODO 2015 “
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_________________________________
DR. WASHIGNTON VACA MENDIETA
TUTOR
5
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Carlota del Rocio López Díaz, ha
sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina, como requisito
parcial para optar el grado de MÉDICO GENERAL.
____________________________ ___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
6
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a mis padres
quienes con su esfuerzo y apoyo
incondicional me han sabido
mantener de pie en esta lucha
constante de superación.
Carlota del Rocio López Díaz
7
AGRADECIMIENTO
A Dios por bendecirme con la gran familia en la que me permitió nacer; a mis
padres por su apoyo incondicional, a mis maestros por compartir sus
conocimientos; gracias a la vida por las duras pruebas que pone en mi camino
que son las que fortalecen mi espíritu y me dan motivos para ser mejor.
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RESUMEN
ANTECEDENTES: La hipotonía uterina es una de las principales causas de muerte
materna por hemorragia postparto, especialmente en países en vías de desarrollo,
calculándose su frecuencia en 1 por cada 20 partos, esto es aproximadamente 5% de
todos los partos. Una importante proporción de pacientes responden a tratamiento
médico, el resto debe ser sometido a tratamiento quirúrgico de urgencia y a otras
ocasionaría la muerte. La hemorragia postparto se produce principalmente por inercia
uterina, persistencia de restos ovulares, lesiones del canal, retención placentaria,
trastornos de la coagulación o por rotura uterina. No obstante la inercia uterina es la
causa más prevalente y puede ser catastrófica. Frente a la persistencia del sangrado
posparto, se han establecido protocolos de manejo con uso de oxitocina, ergometrina y
prostaglandínicos. Pero cuando ésta persiste, se han descrito distintos procedimientos y
técnicas quirúrgicas incluyendo como última medida la histerectomía obstétrica. Dentro
de estas medidas está la descrita por Christopher B-Lynch, bautizada homónimamente.
Una revisión reciente encontró un 91,7% de éxito por parte de la técnica B-Lynch.
OBJETIVOS: Determinar los factores de riesgo las complicaciones de la hipotonía
uterina así como su evolución tras aplicar técnica de B-Lynch mediante la revisión de
expedientes clínicos de pacientes atendidas en el Hospital Materno Infantil Matilde
Hidalgo de Procel en el año 2015.
MATERIALES Y MÉTODO: El presente estudio constituye una investigación de
enfoque cuantitativo, de diseño no experimental de corte transversal y el método es
descriptivo retrospectivo, el estudio se realizó en el período 2015 en el Hospital
Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel.
RESULTADOS: En este estudio contamos con un grupo de edad comprendido entre 17
y 35 años, predominando el rango de 17 a 22 años con el 65% 23 a 28 15% y 29 a 35
20%. El 44% son madres multíparas, 38% son primípara y el 18 % secundípara.
El 72.5% de las pacientes estudiadas tienen un período Intergenésico corto y el 27.42%
un periodo Intergenésico prolongado.
9
Dentro de las complicaciones más frecuentes tenemos hemorragia postparto con un 25
%, shock hipovolémico 2% e histerectomía 1%. En cuanto a la evolución de la
hipotonía tratada con técnica de B-Lynch fue favorable en un 95% y no favorable en 5%
restante.
CONCLUSIONES: el estudio da a conocer que los factores de riesgo para hipotonía
uterina son edad entre 17 y 22 años, multiparidad, periodo Intergenésico corto. La
complicación más frecuente que presentaron fue hemorragia postparto sin embargo la
técnica de B-Lynch obtuvo que la evolución fuera favorable en un alto porcentaje.
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SUMMARY
BACKGROUND: Uterine hypotonia is one of the leading causes of maternal
death from postpartum hemorrhage, especially in developing country,
calculated frequency in 1 in 20 births,that is about 5% of all births. A
significant proportion of patients respond to medical treatment, the rest should
be subjected to emergency surgical treatment and other cause of death.
Postpartum hemorrhage occurs mainly by uterine inertia, persistence POC,
canal injury, retained placenta, bleeding disorders or uterine rupture. However
uterine inertia is the most prevalent cause and can be catastrophic. Faced with
the persistence of postpartum bleeding, they have been established handling
protocols with use of oxytocin, ergometrine and prostaglandin. But when it
persists, they described various surgical procedures and techniques including as
a last resort obstetric hysterectomy. Among these measures is described by
Christopher B-Lynch, named homonymously. A recent review found a 91.7%
success by B-Lynch technique.
OBJECTIVES: To determine the risk factors for complications of uterine
hypotonia and its evolution after applying B-Lynch technique by reviewing
clinical records of patients treated at the Maternity Hospital Matilde Hidalgo in
2015.
MATERIALS AND METHODS: This study is a quantitative research
approach, non-experimental cross-sectional design and the method is
retrospective descriptive study was conducted in the period 2015 in the Mother
and Child Hospital Matilde Hidalgo.
RESULTS: In this study we have a group aged between 17 and 35 years,
mainly ranging from 17 to 22 years with 65% 23-28 15% 29-35 20%. 44% are
multiparous mothers, 38% were primiparous and 18% in her second.
72.5% of the patients studied have a short intergenesic period and 27.42% one
intergenesic extended period.
Among the most frequent complications include postpartum hemorrhage with
25%, hypovolemic shock and hysterectomy 2% 1%. As for the evolution of
11
hypotonia treated with B-Lynch technique it was favorable and 95%
unfavorable in remaining 5%.
CONCLUSIONS: The study discloses that the risk factors for uterine
hypotonia are aged between 17 and 22 years, multiparity, intergenesic short
period. The most common complication was postpartum hemorrhage presented
however the B-Lynch technique obtained that evolution was favorable in a high
percentage.
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CONTENIDO FICHA DE REGISTRO DE TESIS ............................................................................................. 3
CERTIFICADO DEL TUTOR .................................................................................................... 4
DEDICATORIA .......................................................................................................................... 6
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................. 7
RESUMEN .................................................................................................................................. 8
CAPITULO I ............................................................................................................................. 16
EL PROBLEMA .................................................................................................................... 16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 16
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA ............................................................................... 17
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 18
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 18
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 19
OBJETIVOS .............................................................................................................................. 19
OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................... 19
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 19
CAPITULO II ........................................................................................................................ 20
MARCO TEORICO ............................................................................................................... 20
ANTECEDENTE DEL PROBLEMA ................................................................................ 20
RESEÑA ANATÓMICA ................................................................................................... 22
ÚTERO .............................................................................................................................. 22
TONO UTERINO .............................................................................................................. 23
ASPECTOS HISTÓRICOS ............................................................................................... 23
ASPECTOS FISIOLÓGICOS ............................................................................................ 23
COMPONENTES .............................................................................................................. 24
ACTIVIDAD UTERINA ................................................................................................... 26
HIPOTONÍA UTERINA ....................................................................................................... 29
CAUSAS PRINCIPALES .................................................................................................. 29
FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 30
COMPLICACIONES ......................................................................................................... 31
LA HEMORRAGIA PUERPERAL ........................................................................................... 31
TÉCNICA DE B-LYNCH ............................................................................................................. 33
DATOS HISTORICOS ...................................................................................................... 33
13
DESCRIPCION DE LA TÉCNICA ................................................................................... 34
COMPLICACIONES ......................................................................................................... 35
HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 36
VARIABLES: ........................................................................................................................ 36
VARIABLES DEPENDIENTES ....................................................................................... 36
VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................... 36
DEFINICION DE LAS VARIABLES ................................................................................... 36
CAPÍTULO III ........................................................................................................................... 38
METODOLOGIA .................................................................................................................. 38
UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................... 38
VIABILIDAD ........................................................................................................................ 38
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................... 39
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ......................................................................................... 39
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................................ 39
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .............................................................. 40
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................................... 41
TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................ 41
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................. 42
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ..................................................................................... 43
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................................. 43
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .......................................................... 43
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ..................................... 43
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 44
RESULTADOS ...................................................................................................................... 44
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 49
CONCLUSIONES ................................................................................................................. 49
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 50
RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 50
ANEXOS ................................................................................................................................... 51
TRABAJOS CITADOS ............................................................................................................. 52
14
INTRODUCCION
La Hemorragia Postparto es la principal causa de muerte materna en el mundo 17- 40%,
principalmente en países en vías de desarrollo o subdesarrollados. La Organización
Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000 muertes maternas anuales, 50%
debidas a Hemorragias Postparto y deja complicaciones secundarias en más de 20
millones de mujeres anualmente. Las causas de Hemorragia Postparto son diversas, y
muchas de ellas evitables. La mayoría de los casos ocurren en el período postparto
inmediato y se deben a una atonía uterina. La hipotonía uterina es una de las principales
causas de muerte materna por hemorragia postparto, especialmente en países en vías de
desarrollo, calculándose su frecuencia en 1 por cada 20 partos, esto es aproximadamente
5% de todos los partos. Una importante proporción de pacientes responden a
tratamiento médico, el resto debe ser sometida a tratamiento quirúrgico de urgencia y a
otras ocasionaría la muerte.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la muerte materna como aquella
que se produce durante el embarazo y hasta 6 semanas después del parto, y que es
consecuencia de este. Se evidencia en los últimos tiempos un incremento en algunas de
sus causas, en la que se destacan la hemorragia, la sepsis, la hipertensión arterial y
enfermedades crónicas como las cardiomiopatías.
La hemorragia obstétrica es la causa aislada más importante de mortalidad materna en
todo el mundo, represente el 25% de las muertes maternas. Es causa directa en el 11%
de muertes en Reino Unido y 9% en Estados Unidos.
La hemorragia postparto se produce principalmente por inercia uterina, persistencia de
restos ovulares, lesiones del canal, retención placentaria, trastornos de la coagulación o
por rotura uterina No obstante la inercia uterina es la causa más prevalente y puede ser
catastrófica.
La reducción de la hemorragia posparto quedó establecida en la colaboración Cochrane
mediante el manejo activo del parto, el cual también forma parte de las
15
recomendaciones de la OMS para el manejo del parto en todo el mundo. El manejo
farmacológico propuesto incluye el uso de oxitocina y ergometrina. Frente a la
persistencia del sangrado posparto, se han descrito distintos procedimientos y técnicas
quirúrgicas incluyendo como última medida la histerectomía obstétrica. Dentro de estas
medidas está el taponamiento con balón uterino, la desvascularización pelviana, la
Embolizacion arterial radiológica y suturas uterinas, y específicamente dentro de estas,
está la descrita por Christopher B-Lynch, bautizada homónimamente. Una revisión
reciente no encontró diferencias significativas entre estos 4 procedimientos en el control
de la hemorragia posparto, con un 91,7% de éxito por parte de la técnica B-Lynch.
La técnica fue publicada el año 1997 con el primer reporte de 5 casos con resultados
favorables, siendo el primer caso efectuado por ellos en 1989. Tras esta publicación,
numerosos autores han expuesto su experiencia. En la revisión antes mencionada de
Doumoutchsis y cols, se revisaron los resultados expuestos en 10 trabajos, con un total
de 108 casos. Es así que con los casos presentados por Allahdin y cols, Ferguson y cols.
Dacus y cols, Mazhar y cols y Wergeland y cols, el número total de casos publicados
subiría al menos en 46 más.
Según reportes personales del autor de la técnica, tendría conocimiento de más de 1300
casos realizados en todo el mundo, con escasas complicaciones.
(Javier Troncoso M. 1, 2009)
El fin de este trabajo es identificar los factores de riesgo, las complicaciones de la
hipotonía uterina y la eficacia de la utilización de la técnica de B-Lynch en pacientes
atendidas en el Hospital Materno infantil Matilde Hidalgo de Procel en el año 2015,
mediante la recolección de información de historias clínicas, revisión de publicaciones
de revistas, pdf, libros y así por medio de este estudio poder tomar medidas
preventivas con la cual se pueda disminuir el porcentaje de pacientes que desarrollan
hipotonía uterina y consecuentemente hemorragia postparto.
16
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hipotonía uterina es una de las complicaciones más frecuentes que desarrollan la
población femenina en edades reproductivas posterior al parto fisiológico como al parto
por cesárea que conlleva a la hemorragia postparto causante de miles de muertes
maternas a nivel mundial especialmente en países en vías de desarrollo.
La Organización Mundial de la Salud reveló que para el año 2010, la Tasa de
Mortalidad Materna mundial es de 402 muertes /100.000 nacidos vivos
La hemorragia de origen obstétrico es la causa más frecuente de atención médica entre
las urgencias obstétricas.
- Cada año ocurren 166 000 muertes maternas por hemorragia (25 % de la mortalidad
materna a escala mundial).
- Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.
- Recientemente se ha señalado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto
presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las
primeras 4 horas.
- Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.
- Según se plantea en la bibliografía médica, en 6 - 8 % de los embarazos y partos,
incluyendo la cesárea, ocurre una hemorragia significativa; de 2–3 % en el período
anteparto y de 4–5 % en el posparto.
- La relación directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operación
cesárea está en el rango de 56 – 78 %.
17
- Se considera 3 veces más frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras
latitudes.
La hemorragia postparto (HPP), definida como la pérdida de más de 500 mL de sangre
durante las 24 horas posparto (hemorragia posparto primaria) y hasta las 12 semanas
posparto (hemorragia posparto secundaria), se mantiene como una de las primeras
causas de mortalidad materna en el mundo, especialmente en los países
subdesarrollados. Según las estadísticas de la OMS publicadas recientemente por Khan
y cols, el 34% de las muertes maternas en África se deben a esta causa y el 31% en
Asia. En Latinoamérica constituye la segunda causa de mortalidad con el 20,8% tras la
patología hipertensiva. La realidad de Chile, es más parecida a la de los países
desarrollados, representando la HPP un 6,1% en el 2000 y 3,3% en 2003 del total de la
mortalidad materna de esos años.
(Méndez, 2012)
En el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel se atienden alrededor de 600
partos mensuales 3400 partos al año. Según el INEC En el 2010 en el 38.8% de muertes
maternas son por hemorragia posparto La Hemorragia Postparto contribuye entre el 17
al 40% de la mortalidad materna.
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
Considerando que la hemorragia post-parto a causa de atonía uterina es una de las
principales causas de muerte maternas representando aproximadamente el 25% de
ellas, se realiza este trabajo de investigación que tiene como objetivo establecer una
correcta orientación en cada uno de los futuros profesionales de la salud al momento
de observar a pacientes con esta patología. Mediante la identificación de los factores
de riesgo que marcan el desarrollo de hipotonía uterina, las complicaciones que pueden
presentarse en el transcurso de la enfermedad, su evolución al ser tratada con la técnica
de B-Lynch en pacientes que desarrollaron la enfermedad en el periodo transoperatorio
de la cesárea.
Por otro lado desde el punto de vista científico la realización de este trabajo nos
permitirá profundizar sobre el conocimiento de hipotonía uterina y la técnica de B-
18
Lynch, de tal manera que los resultados de este proyecto en caso de demostrar un mayor
riesgo en distintos grupos de la población permitirían tomar medidas de corrección, con
lo cual se espera disminuir el porcentaje de pacientes que presentan esta complicación,
además de llegar a un diagnóstico temprano y certero en estas pacientes y así evitar
complicaciones . Con los resultados del trabajo se obtendrán datos estadísticos sobre la
realidad de las pacientes que ingresan a ser atendidas en el Hospital Materno Infantil
Matilde Hidalgo de Procel y poder generar modelos de estrategia para identificar en las
pacientes las variables que impliquen mayor probabilidad de complicaciones
Este estudio pretende sacar datos reales sobre los principales factores de riesgo que
califican a una paciente como propensa a desarrollar hipotonía uterina y las
complicaciones respectivas que trae consigo la misma, además de evidenciar la
efectividad de la sutura de B-Lynch en la hipotonía uterina en parto por cesárea.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Científico
Campo: Salud
Tema/Investigar: Hipotonía uterina factores de riesgo, complicaciones y evolución al
aplicar técnica de B-Lynch
Lugar: Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo De Procel” Período 2015
Período: 2015
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
“¿Cuáles son los principales factores de riesgo, complicaciones y evolución al aplicar
técnica de B-Lynch en pacientes que presentaron hipotonía uterina atendidas en el
Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel?”
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PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar hipotonía uterina?
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que se presentan en las pacientes con
hipotonía uterina?
¿Qué grado de eficacia se obtuvo al utilizar la técnica de B-Lynch?
¿Se relaciona el número de gestas anteriores con el desarrollo de hipotonía?
¿Tiene relación el desarrollo de hipotonía uterina con un periodo Intergenésico corto?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo las complicaciones de la hipotonía uterina así como su
evolución tras aplicar técnica de B-Lynch mediante la revisión de expedientes clínicos
en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel en el año 2015
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia en
pacientes con hipotonía uterina en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo
de Procel en el 2015
Determinar las complicaciones más frecuentes que se producen las pacientes con
hipotonía uterina.
determinar el número de gestas previas en pacientes que desarrollaron hipotonía
uterina
Evaluar la eficacia de la técnica de b-Lynch utilizada en las pacientes.
Relacionar el periodo Intergenésico con el desarrollo de hipotonía uterina
20
CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTE DEL PROBLEMA
Estudios realizados en el Hospital Juárez de México en el 2013 considera que la
morbimortalidad materna continúa siendo un grave problema pues se estima que tan
solo en 2010 murieron 287,000 mujeres por causas maternas. La admisión de pacientes
obstétricas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en décadas pasadas representaba
menos de 1% de los ingresos, actualmente es cada vez más frecuente su ingreso,
principalmente durante el posparto. Los diagnósticos de ingreso son, por orden de
frecuencia: hemorragia obstétrica (26-33%), trastornos hipertensivos, principalmente
preeclampsia (21-42%), insuficiencia respiratoria (10%) y sepsis (10%). El porcentaje
de mortalidad no supera 3%. La atonía uterina es la causa más frecuente, le sigue en
orden de frecuencia la retención de restos placentarios y/o coágulos, las hemorragias
secundarias a episiotomías y desgarros cervicales, perineales y/o vaginales. Las
hemorragias puerperales representan una de las urgencias obstétricas más importantes
que enfrentamos a diario, de ahí la importancia de brindar un manejo óptimo para la
obtención de un resultado perinatal favorable. Simultáneamente a la estabilización
hemodinámica se debe identificar la causa de la hemorragia para aplicar el tratamiento
idóneo. La clave del tratamiento radica en la detección oportuna de signos de
descompensación hemodinámica e hipoperfusión tisular y el inicio de fluidoterapia
guiada por metas, evitando así el desarrollo o perpetuación del choque hipovolémico y
sus consecuencias, todo ello con un fin único: disminuir la morbimortalidad materna.
(Hernández-López, 2013)
Un estudio realizado Revista Médica del Uruguay en el 2010 en el Centro Hospitalario
Pereira Rossell, Hospital de la Mujer “Paulina Luisi” presenta tres casos en los que
logró un control eficaz de la hemorragia posparto mediante un tratamiento conservador,
sin complicaciones durante su aplicación en el puerperio inmediato.
21
Concluyendo que la sutura hemostática de B-Lynch es una alternativa aceptada a nivel
internacional que forma parte de los protocolos de manejo de la hemorragia posparto.
Es una técnica efectiva, simple, reproducible y que permite preservar el potencial
reproductivo con particular indicación en pacientes jóvenes. Este es el primer reporte a
nivel nacional de la técnica de B-Lynch que pudo ser aplicada sin dificultades y con
control adecuado del sangrado. (Dr. Santiago Scasso, 2010)
En el Hospital Juárez de México se establece que la hemorragia obstétrica es la causa
aislada más importante de mortalidad materna en todo el mundo, presente en 25% de las
muertes maternas. Es causa directa en 11% de muertes en Reino Unido y 9% en Estados
Unidos.
A nivel mundial son utilizadas múltiples terapias específicas de segunda línea en el
tratamiento de la hemorragia obstétrica en las cuales la terapia con fármacos
uterotónicos ha fallado. Después de un reporte inicial de B-Lynch y cols., la frecuencia
del uso de suturas de compresión uterina se ha incrementado desde su introducción en
1997.
La indicación principal para la realización de una sutura de compresión uterina es la
hemorragia secundaria a atonía uterina, pero puede realizarse en toda circunstancia en
que se considere que la compresión es necesaria para controlar el sangrado uterino. Esta
técnica es de particular interés, ya que es relativamente sencilla de realizar, segura, y
conserva la capacidad reproductiva; en caso de fallar permite la realización de otras
intervenciones más radicales. (Víctor M. Flores-Méndez, 2014)
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En India, la esposa preferida del Shah Jahan, (emperador de principios del siglo XVII),
la emperatriz Mumtaz Mahal, falleció en su décimo cuarto parto debido a una
hemorragia obstétrica, en 1631. El emperador dedicó el resto de su vida a la
construcción de la tumba de su esposa, el Taj Mahal, el cual requirió mas de 20.000
obreros y 20 años para su terminación.
22
Por contrapartida en Suecia, en la misma década de la muerte de Mumtaz, se creó el
colegio médico que en 1749 estableció el primer registro vital europeo. La
infraestructura resultante, la educación, el entrenamiento de médicos y enfermeras, y un
sistema de registro, fueron responsables de la disminución de la mortalidad materna, de
900 a 230 por 100.000, entre 1751 y 1900.
Dos factores importantes emergieron para la reducción de la muerte materna, después
de 1930: la introducción de la ergometrina y las transfusiones de sangre facilitadas por
los equipos de urgencia obstétrica. Históricamente, Credé fue el primero en introducir el
manejo activo del tercer periodo del parto: conducta vigilante y si era necesario tracción
delicada de la placenta.
En 1997, con motivo de la inauguración del congreso de al FIGO en Copenhague, y
haciendo referencia a ese aspecto del problema, el presidente de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia dijo: “Las mujeres no están muriendo por
enfermedades que no podamos tratar; están muriendo porque las sociedades no han
tomado aún la decisión si esas vidas valen la pena ser salvadas.”
(Canchila C, 2009)
RESEÑA ANATÓMICA
ÚTERO
Órgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre sí
por un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El cérvix o cuello uterino
presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada
hocico de tenca, que muestra en su superficie el orificio cervical externo con un labio
anterior y otro posterior. Este orificio constituye un extremo del conducto del cuello
uterino, abierto por el otro lado en la cavidad uterina.
El cuerpo uterino tiene forma aplanada y triangular y en sus dos extremos laterales
superiores se abren las trompas de Falopio.
23
Está formado por tres capas: el endometrio, que es la capa mucosa interna, el
miometrio, que es la capa de músculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se
refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio
úterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción superior del
cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de
Douglas. (Parrondo P)
TONO UTERINO
ASPECTOS HISTÓRICOS
El primero en describir la presencia de contracciones uterinas rítmicas durante el
embarazo fue John Braxton Hicks (1819-1897), a mediados del siglo pasado. Luego
Adolphe Pinard (1844-1934), incluye el examen abdominal como parte de la evaluación
prenatal, pero no es sino hasta 1861, cuando Samuel Kristeller (1820-1900), describe
por primera vez las características de la contracción uterina. Posteriormente se
establecieron muchos métodos para evaluar la actividad contráctil del músculo uterino
como la tocodinamometría de Schatz, en 1872; la de Poullet, en 1880; la de Podleschka,
en 1932 y, más reciente, la de Caldeyro-Barcia, en 1950. Los fenómenos bioquímicos
que explican la actividad contráctil del miometrio no se describen sino en las últimas
tres décadas, que es cuando se establecen las bases fisiológicas de la actividad contráctil
uterina (O´ Dowd and Phillipp, 1994).
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
El músculo uterino está compuesto por un grupo de fibras musculares continuas,
interrumpidas por líneas Z, que están dispersas en una matriz extracelular compuesta
principalmente por fibras de colágeno. Estas células miometriales se comunican unas
con otras a través de conexiones llamadas “uniones estrechas”, que conducen el
estímulo electrofisiológico para sincronizar la función contráctil.
24
El embarazo provoca una hiperplasia pero sobre todo, hipertrofia, de tal manera que al
final del embarazo puede llegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no
grávido. También provoca un aumento en el número de uniones estrechas y de unas
pocas en el estado no grávido pasa a múltiples antes de iniciarse el parto, lo que
favorece una adecuada transmisión de las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto (Garfield et al, 1977).
Las fibras lisas del músculo uterino y las del músculo estriado de otras partes del
organismo presentan una serie de diferencias que favorecen las modificaciones del
segmento uterino, la dilatación cervical y el descenso de la presentación.
Estas diferencias son las siguientes (Huszar and Walsh, 1989).
1. Un grado de acortamiento mayor con cada contracción que es, aproximadamente, el
doble que la del músculo estriado.
2. Tiene la posibilidad de que la fuerza contráctil se ejerza en cualquier dirección y no
siguiendo la dirección del eje muscular, como sucede en el músculo estriado.
3. La disposición de los filamentos gruesos y finos es a lo largo, lo que facilita un mayor
acortamiento y capacidad para generar fuerza contráctil.
4. El hecho de generar fuerza multidireccional, le confiere al miometrio una gran
versatilidad para que la contracción sea adecuada, sin importar la posición y
presentación fetal.
COMPONENTES
Los componentes de la contracción uterina son los siguientes;
PRESIÓN BASAL
Es la presión más baja que se registra entre contracciones durante el periodo de
relajación uterina. Estas cifras varían de 8 a 12 mmHg (CaldeyroBarcia, 1958).
25
INTENSIDAD
Es la presión máxima que alcanza la contracción uterina, expresada en mm de Hg, y los
valores normales durante el trabajo de parto oscilan entre 30 y 60mmHg. La intensidad
depende de la masa miometrial total y del número de células excitadas. La contracción
del útero grávido es perceptible por palpación abdominal cuando la intensidad supera en
10 mmHg la presión basal. Las contracciones uterinas no producen dolor hasta que la
intensidad sobrepasa los 15 mmHg con respecto a las cifras basales (Tabb and Garfield,
1992).
Entre las causas que producen el dolor se encuentran las siguientes (Main et al, 1991).
1. Hipoxia de las células miometriales durante la contracción.
2. Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y segmento uterino
inferior.
3. Distensión del cuello uterino durante la dilatación.
4. Distensión del peritoneo durante el descenso y expulsión.
FRECUENCIA
Es una expresión del intervalo entre contracciones, o sea, el periodo entre dos
contracciones consecutivas.
El intervalo entre contracciones se mide entre el punto máximo de dos contracciones
uterinas. La frecuencia de las contracciones se expresa como el tiempo promedio de los
intervalos medidos durante un periodo de 10 minutos oel número de contracciones en
10 minutos. Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a
frecuencia e intensidad, pero durante el trabajo de parto se vuelven más regulares y
ocurren con una frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos.
26
DURACIÓN
El cálculo de la duración de una contracción uterina depende de una definición precisa
del inicio hasta el término, con respecto a la línea basal y tiene una relación no
proporcional con su amplitud. La contracción se puede percibir por palpación durante
unos 45 a 60 segundos y la paciente la siente por unos 35 a 50 segundos. La duración
total de la contracción por registros internos es de 200 segundos (Schulman and
Romney, 1970).
FORMA DE LA ONDA UTERINA.
Tiene la forma de una campana con una marcada pendiente de ascenso que lleva al
punto más elevado de la curva y representa la potencia real de la contracción. Abarca
cerca de un tercio de la duración total de la misma, mientras que la fase de relajación
abarca los otros dos tercios de la curva y tiene una marcada pendiente de descenso, que
se hace más horizontal durante la última fase del proceso de relajación.
ACTIVIDAD UTERINA
Debido a los múltiples componentes de la contracción uterina, surgió la necesidad de
cuantificar la actividad uterina en términos diferentes a los de intensidad, frecuencia y
duración, para reflejar el conjunto y no por separado cada uno de sus componentes. La
“Unidad Montevideo” (UM), propuesta en 1957, el producto de la intensidad promedio
de las contracciones uterinas, multiplicado por el número de contracciones en 10
minutos. Durante el trabajo de parto, los valores oscilan entre 90 y 250 UM (Caldeyro-
Barcia and SicaBlanco, 1957).
Otros autores han propuesto la “Unidad Alejandría”, que es el producto de la intensidad
promedio de las contracciones, en mmHg, por la duración promedio, en minutos,
multiplicado por la frecuencia de contracciones en un periodo de 10 minutos.
27
También se ha propuesto la “Unidad de Actividad Uterina”, cuyo cálculo incorpora la
presión basal y la superficie bajo la curva de contracción y se expresa en intervalos de
10 minutos (Hon and Paul, 1973).
Propagación. La onda de contracción se origina en uno de los dos marcapasos situados
en el cuerno uterino cerca de las trompas. Estos marcapasos no se han demostrado ni
anatómica ni histológicamente, pero sí desde el punto de vista funcional. Normalmente
sólo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho, y la onda de
contracción viaja en sentido descendente a una velocidad de 2 cm por segundo, de tal
manera que en quince segundos, la contracción invade todo el órgano.
La onda normal tiene el denominado “triple gradiente descendente de propagación,
duración e intensidad”; o sea, que a medida que la onda desciende la propagación se
hace más lenta y la duración e intensidad de las contracciones se hace menor.
VARIACIONES DURANTE LA GESTACIÓN
Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varían de acuerdo al
periodo que se estudie
PRETRABAJO
Después de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas de
un aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas
ocupan una porción aún mayor del músculo uterino, se hacen más regulares en las 2
últimas se-manas del embarazo y son las que ocasionan la formación del segmento
uterino inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo pueden
producir dolor moderado en hipogastrio que ocasionan el llamado “falso trabajo de
parto”. Las contracciones de Álvarez-Caldeyro tienden a desaparecer en este periodo y
no ocurren en el trabajo de parto.
28
COMIENZO DEL TRABAJO
A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios
graduales en la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del
parto se producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar
a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto
ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 mi-nutos. Ni la
posición fetal, ni la paridad tienen un efecto significativo sobre la cantidad de trabajo
uterino requerido para culminar la fase latente. El trabajo de parto clínico se suele
iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce
borramiento y dilatación cervical (Tabb and Garfield, 1992).
TRABAJO FRANCO
Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo
del primer periodo hasta a 250 UM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a
expensas de un aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50
mmHg al final, de la frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono
uterino de 8 hasta 12 mmHg al final (Schulman and Romney, 1970).
ALUMBRAMIENTO
Las 2 a 3 primeras contracciones después del parto suelen expulsar la placenta. A partir
de ese momento, la actividad uterina decrece a expensas de una disminución de la
frecuencia porque la intensidad se mantiene alta por un tiempo mayor.
PUERPERIO
Las contracciones disminuyen considerablemente debido a una disminución en la
frecuencia e intensidad, aunque son eficaces para la expulsión de los loquios y de la
sangre retenida. Estas contracciones suelen ser indoloras aunque, en ocasiones, debido a
un aumento de la frecuencia e intensidad, provocan los llamados “entuertos” que son
más frecuentes durante el amamantamiento, debido a que la succión estimula unas
terminaciones nerviosas del pezón que llevan información a la hipófisis e induce la
secreción de oxitocina. (Juan Aller)
29
HIPOTONÍA UTERINA
La atonía uterina es un término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la
musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero. La atonía
uterina puede también ser originada por retención de restos placentarios o infección. Por
lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos
desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina. Por lo
tanto, una carencia de contracciones uterinas posparto puede causar una hemorragia
obstétrica. Clínicamente, entre 75-80 % de las hemorragias posparto son causadas por
atonía uterina.
Atonía uterina Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la
contracción durante el puerperio inmediato, ocasionando una pérdida continua de sangre
desde el lugar donde estaba implantada la placenta. (Gavilán & Laura Cecilia Miño)
CAUSAS PRINCIPALES
- Sobredistensión.
- Infección intrauterina.
- Medicamentos relajantes uterinos.
- Fatiga uterina después de un trabajo de parto prolongado o inducido.
- Inversión uterina.
- Retención placentaria.
- Uso de anestésicos halogenados.
- Miomas uterinos.
30
FACTORES DE RIESGO
- Placenta previa.
- Historia de hemorragia posparto previa.
- Obesidad.
- Multiparidad.
- Raza asiática o hispánica.
- Preeclampsia.
Es de notar que, sin embargo, solo un pequeño porcentaje de mujeres con
factores de riesgo hacen hemorragia. La indecisión retrasa la terapia y conlleva a
hemorragia excesiva que puede provocar coagulopatía dilucional e hipovolemia
severa, hipoxia tisular y acidosis. Esto dificultará el control de la hemorragia e
incrementará el riesgo de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.
Al examen físico, la palpación abdominal arroja un útero blando que no se
contrae y aumentado de tamaño. Al examinar el canal del parto, éste no presenta
laceraciones, el cuello uterino está dilatado, y los signos vitales se alteran
dependiendo de la cuantía de la pérdida hemática. La primera medida terapéutica
que se debe llevar a cabo es realizar masajes uterinos compresivos y uniformes a
través del abdomen materno, luego se debe administrar occitócicos. Se inicia con
10 Unidades de Occitocina endovenosa administrada en forma lenta, lo cual
puede repetirse, y también puede seguirse de una infusión de 40 unidades en
dilución manteniendo la perfusión durante 4 a 6 horas. Es la terapéutica de
elección en la actualidad. O también puede utilizarse Metilergonovina 0,2
miligramos por vía intramuscular como coadyuvante de la occitocina en caso de
que esta fuera insuficiente, pero teniendo en cuenta que está contraindicada en la
hipertensión arterial. (Gavilán & Laura Cecilia Miño)
31
Es muy importante determinar el volumen de pérdida de sangre, teniendo
presente siempre que el volumen sanguíneo del ser humano es de
aproximadamente 80 mL por kilo de peso corporal. Sobre la base de lo anterior,
debe determinarse el volumen de sangre perdido y el porcentaje que esta pérdida
representa para cada paciente.
(Sánchez, 2014)
COMPLICACIONES
LA HEMORRAGIA PUERPERAL
Se define como el sangrado postparto que excede los 500 ml1 o un descenso
significativo del hematocrito o que implique la necesidad de transfusión sanguínea.
También se entiende como HPP a cualquier pérdida hemática postparto que cause
compromiso hemodinámico, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre
extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratación previo . La HPP
grave es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml.
Se puede dividir a la hemorragia puerperal en HPP precoz y tardía, la primera es aquella
que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto; la HPP tardía es la acontece
después de las 24 horas tras el parto y hasta 6 semanas luego del mismo.
LOS FACTORES DE RIESGO más frecuentemente asociados a la hemorragia
puerperal encontrados en la bibliografía revisada son: edad avanzada, gran multiparidad,
intervalo intergenésico corto (menos de un año), historia de atonía uterina, historia de
varios legrados uterinos, primiparidad, obesidad materna, macrosomía fetal, embarazo
múltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto y anemia materna. A pesar
de la identificación de los factores de riesgo, la hemorragia postparto primaria ocurre
frecuentemente de manera impredecible en mujeres de bajo riesgo. Sin embargo, la
hemorragia postparto ocurre a menudo en pacientes sin factores de riesgo, por lo tanto,
los profesionales de la salud deben estar preparados para su manejo.
32
CAUSAS La atonía uterina es la causa más frecuente (70%) dentro de la bibliografía
revisada, es cuando el útero no se contrae después del alumbramiento, originando una
pérdida sanguínea anormal. Sus factores de riesgo son la sobredistensión uterina por
gestación múltiple, hidramnios o macrosomía fetal; el agotamiento muscular por parto
prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de
membrana. La segunda causa en frecuencia es la retención de restos placentarios y/o
coágulos, lo cual puede deberse a una placenta adherente por una implantación anormal
de la misma, como se da en la placenta acreta, increta, percreta. El acretismo placentario
es poco frecuente, aunque en los últimos años ha aumentado su incidencia. El riesgo
aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas. La tercera causa en
frecuencia son las episiotomías y desgarros cervicales, perineales, vaginales que se
producen en partos instrumentales . Como causas excepcionales pero de gravedad
podemos nombrar a la rotura uterina y a la dehiscencia uterina. La primera es la pérdida
de integridad de la pared del útero; el factor de riesgo más frecuentemente implicado es
la existencia de una cirugía previa, y otros menos frecuentes son los partos traumáticos
y la hiperdinamia/ hiperestimulación uterina. La dehiscencia uterina se diferencia de la
anterior porque la separación de la capa miometrial asienta sobre una cicatriz uterina
previa.
Además podemos citar otras causas como la inversión uterina, que se debe a la tracción
del cordón umbilical y presión sobre el fondo uterino, lo cual provoca que la parte
interna se convierta en externa durante la expulsión de la placenta; y alteraciones de la
coagulación.
EL DIAGNÓSTICO es clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva después
del alumbramiento. En primer lugar se debe intentar cuantificar el volumen de la
pérdida hemática y posteriormente valorar la repercusión de la misma sobre el estado
hemodinámico de la paciente, para lo cual deben evaluarse diferentes parámetros:
tensión arterial, relleno capilar, diuresis, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia. Según
sus valores se puede establecer los diferentes grados de hemorragia.
TRATAMIENTO La conducta inicial se enfoca en mantener y/o recuperar la
estabilidad hemodinámica para la mayoría de los autores, mediante la instauración de
una fluidoterapia agresiva, a razón de 3:1 (300 ml de reposición, por cada 100 ml
33
perdidos). Tener en cuenta la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de
sangre, en este caso si se administran 5 o más concentrados de hematíes debe añadirse
plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional.
Es necesario administrar concentrados de plaquetas si éstas se encuentran por debajo de
20.000/ml. Recordar que un concentrado de hematíes incrementa el hematocrito en un
3%. Se deben monitorear estrechamente las constantes vitales y obtener muestras de
sangre cada 30 minutos para determinar hemoglobina, hematocrito, pruebas cruzadas,
recuento de plaquetas, coagulograma básico (tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial activada), fibrinógeno y productos de degradación.
Administrar Oxígeno a razón de 6 a 8 litros por minuto. Colocar sonda vesical para
monitorear diuresis. Reevaluar la respuesta a la infusión de líquidos dentro de los 30
minutos para determinar la evolución de la paciente. Son considerados como signos de
mejoría: frecuencia cardíaca de 90 lpm, tensión arterial sistólica de 100 mmHg o más,
estabilización del nivel de conciencia, diuresis horaria de 30 ml o más. Finalizar la
transfusión una vez alcanzada una hemoglobina de 8gr/dl o más (hematocrito ≥ 21%),
recuento plaquetario ≥50000/ml, o tiempo de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5
veces el valor control.
En caso de no mantenerse saturaciones de Oxígeno superiores a 92%, debe instaurarse
Oxigenoterapia de soporte con mascarilla. Simultáneamente a la estabilización
hemodinámica se debe buscar identificar la causa de la hemorragia para poder aplicar el
tratamiento idóneo. (Gavilán & Laura Cecilia Miño)
TÉCNICA DE B-LYNCH
DATOS HISTORICOS
La técnica de sutura de B-Lynch fue descrita y publicada por primera vez en 1997, con
una pequeña serie de 5 casos, reportados por Christopher B-Lynch en el Br J Obstet
Gynecol. Se ha utilizado con éxito en todos los casos descritos desde 1989 hasta 1995
por el primer autor. (Raquel Villar Jiménez a, 2010)
34
DESCRIPCION DE LA TÉCNICA
Requiere una incisión abdominal de tamaño apropiado o reapertura de la incisión en
caso de cesárea.
• Rechazar la vejiga y, una vez alcanzado el útero, realizar una incisión en el segmento
inferior o liberar las suturas de la histerorrafia. Se accede a la cavidad uterina para
examinarla, limpiarla y eventualmente evacuarla.
• El útero es exteriorizado y reevaluado para identificar algún sector sangrante. Primero
realizar compresión bimanual para aumentar las probabilidades de éxito de la sutura.
• Se describe la técnica para un cirujano situado a la izquierda de la paciente.
a) Se utiliza una sutura de catgut crómico número 2 con aguja curva de 70 mm de
longitud y se coloca el primer punto 3 cm debajo del borde lateral derecho de la incisión
uterina y a 3 cm del borde lateral derecho del útero.
b) La aguja atraviesa la cavidad uterina para emerger 3 cm por encima del margen de la
incisión uterina y a 4 cm del borde lateral del útero.
c) La sutura crómica, ahora nuevamente visible, es pasada sobre el fondo del útero
comprimido, aproximadamente a 3-4 cm del borde del cuerno uterino derecho.
d) Se da un punto con orientación horizontal en la pared posterior del útero a nivel de la
cara posterior derecha del segmento uterino inferior entrando a la cavidad uterina, a la
misma altura en la que se colocó el punto superior en la cara anterior del útero, saliendo
por la cara posterior izquierda del segmento uterino inferior.
e) La sutura es traccionada en forma vertical nuevamente y es pasada sobre el fondo
uterino en el lado izquierdo de atrás hacia delante
f) Con la aguja se entra a la cavidad uterina en el lado izquierdo anterior en forma
similar a lo realizado e lado derecho, pero esta vez comenzando por encima de la
incisión uterina y sale 3 cm debajo del margen de dicha incisión.
35
g) Las dos puntas de la sutura son firmemente tracciona das, mientras el asistente
nuevamente comprime el útero con ambas manos. Esto se realiza para minimizar el
trauma.
h) Con la continua compresión del útero, el cirujano principal realiza un nudo doble,
seguido por dos o tres nudos más para asegurar la tensión. Se pueden anudar antes o
después de realizar la histerorrafia, con la salvedad de que si se anuda antes es
recomendable primero realizar una sutura de ángulo a cada lado, porque tiende a ser
más difícil posteriormente.
• Cerrar la incisión transversa sobre el segmento uterino en la forma habitual.
Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante haga una compresión
bimanual del útero, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para
conseguir una tensión adecuada y uniforme de la sutura. (Víctor M. Flores-Méndez *.
J.-S., 2014)
COMPLICACIONES
La técnica de B-Lynch ha demostrado ser una técnica efectiva, rápida y segura en el
tratamiento de la atonía uterina, evitando las complicaciones y dificultades de otros
tratamientos como la histerectomía o la ligadura de las arterias hipogástricas, que son
técnicas mucho más complejas y que implican mayores riesgos quirúrgicos, así como
infertilidad irreversible en el caso de la histerectomía. (Aguarón Benítez, Villar
Jimenez, & Fuentes Rozalén, 2010)
36
HIPÓTESIS
Si identificamos los factores de riesgo que presentan las mujeres al momento de
ingresar a la maternidad podremos calificar a la mujer como propensa o no a desarrollar
hipotonía uterina encaminando de esta manera una atención inmediata y bajo los mas
altos niveles de cuidado durante el parto y cesárea y la aplicación oportuna de la técnica
de la sutura de B-Lynch en pacientes que presenten hipotonía uterina en las pacientes
atendidas en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel
VARIABLES:
VARIABLES DEPENDIENTES
Hipotonía Uterina
Hemorragia post-parto
Técnica de B-Lynch
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad Materna
Periodo Intergenésico
Paridad
DEFINICION DE LAS VARIABLES
HIPOTONIA UTERINA
Se define como la incompetencia de las fibras miometriales de contraerse
adecuadamente después del parto o cesárea, y debido a que rodean a los vasos
sanguíneos que abastecen el sitio de implantación placentaria, esto impide que se realice
una hemostasia fisiológica.
37
HEMORRAGIA POSTPARTO
Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500ml tras un parto
vaginal o a 1.000ml tras una cesárea
TECNICA DE B-LYNCH
Es una técnica quirúrgica sencilla y fácil de realizar ante una hemorragia intensa
posparto por atonía uterina cuando falla el tratamiento médico.
EDAD MATERNA
Edad cronológica en años cumplidos por la madre al momento del parto.
- Menos de quince años.
- Entre quince y veinte años.
- Entre 21 y 30 años.
- más de 30 años.
PARIDAD
Clasificación de una mujer por el número de niños nacidos vivos y de nacidos muertos
con más de 28 semanas de gestación o con un producto de peso mayor de 500g..
PERIODO INTERGENÉSICO El período intergenésico se define como el espacio de
tiempo que existe entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente
embarazo
38
CAPÍTULO III
METODOLOGIA
El presente estudio constituye una investigación de enfoque cuantitativo, de diseño no
experimental de corte transversal y el método es descriptivo retrospectivo, el estudio se
realizó en el período 2015 en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel.
UNIVERSO Y MUESTRA
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas revisadas en el departamento de
Estadísticas del Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo de Procel” correspondiente
a la población que ingreso a cesárea en el período 2015, contando así con un universo
de 2.500 expedientes clínicos.
Este estudio cuenta con una muestra es de 100 pacientes que presentaron hipotonía
uterina y fueron tratadas con Técnica de B-Lynch
VIABILIDAD
Para el presente estudio se cuenta con la factibilidad en el Hospital Materno Infantil
Matilde Hidalgo de Procel , de contar con la aprobación del acceso a su base datos por
medio de la revisión de historias clínicas de pacientes que ingresaron por el servicio de
emergencia al área de tocoquirurgico para cesárea y que desarrollaron hipotonía uterina
y fueron tratadas con técnica de B-Lynch, para analizar los factores de riesgo,
complicaciones que se presentaron en estos pacientes y su evolución al ser tratadas con
la técnica de B-Lynch durante el año 2015 .
39
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes que ingresan a parto por cesárea
Pacientes que presentan hemorragia post-parto
Pacientes atendidos en el año 2015
Pacientes en las que se reporta e uso de la técnica de B-Lynch
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes que ingresan a trabajo de parto
Pacientes que ingresan a legrado.
Pacientes que ingresan a observación.
Pacientes que ingresan con diagnóstico de herida infectada.
Pacientes en las que no se reporte el uso de la técnica de B-Lynch
40
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
DEFINICION
VARIABLES
INDICADOR
ESCALA
VARIABLES
DEPENDIENTES
Se define como la
incompetencia de
las fibras
miometriales de
contraerse
adecuadamente
después del parto
o cesárea, esto
impide que se
realice una
hemostasia
fisiológica.
Hipotonía
Uterina
Incapacidad del
musculo
miometriales para
contraerse
Transitoria
Irreversible
Hemorragia
Postparto
Sangrado mayor a
500ml posterior al
parto
Leve
Moderada
Severa
Técnica De B-
Lynch
Técnica utilizada
para control de
hipotonía
Si
No
VARIABLES
INDEPENDIENTES
Cualquier rasgo,
característica o
exposición de un
paciente que
aumenta su
probabilidad de
desarrollar
hipotonía uterina
*Edad Materna
Años cumplidos
13 - 18
19 - 24
25 - 30
31 - 36
*Periodo
Intergenésico
Tiempo entre una
gesta y otra
Meses
Años
*Paridad
Número de partos
Nulípara
Primípara
Secundípara
Multípara
Evolución Forma en que esta
enfermedad se va a
curar, estabilizar o
empeorar.
Favorable
desfavorable
41
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Se realizará la recolección de la información de las historias clínicas de las pacientes
que ingresaron a trabajo de parto y cesárea en el Hospital Materno Infantil Matilde
Hidalgo de Procel para poder interpretar los resultados y sacar las conclusiones y
recomendaciones.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo.- Porque se detalla los factores de riesgo, las complicaciones de la hipotonía
uterina y su evolución tras aplicar la técnica de B-Lynch en el Hospital Materno
Infantil Matilde Hidalgo de Procel.
Retrospectivo.- Porque se estudiaron expedientes clínicos del período 2015
Transversal.- Porque no existe continuidad en el eje del tiempo
42
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA AÑO 2015 AÑO 2016
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO ACTIVIDADES
INSCRIPCIÓN DEL
TEMA
APROBACIÓN
DESARROLLO DEL
ANTEPROYECTO
CORRECCIÓN DEL
ANTEPROYECTO
RECOLECCIÓN DE
DATOS
DESARROLLO DEL
PROYECTO
SUSTENTACIÓN
43
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para el desarrollo del presente trabajo de investigación se envió un oficio dirigido al
director del departamento de internado de la Escuela de Medicina de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil para poder realizar el mismo, de igual
forma se envió solicitudes al gerente del Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de
Procel para obtener la respectiva autorización y poder acceder a la recopilación de los datos
en el departamento de Estadísticas de dicho hospital.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Autora: Carlota Del Rocio López Díaz
Tutor: Dr. Washington Vaca Mendieta
A investigar: Hipotonía uterina factores de riesgo, complicaciones y evolución tras aplicar
técnica de B-Lynch en el Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel.
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se ha elaborado una matriz (Anexo 1) para la recopilación y sistematización de datos,
permitiéndonos recolectar la información de las historias clínicas que fueron revisadas en el
departamento de estadística del Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Mediante la recopilación de datos se procederá a tabular y a realizar las respectivas tablas y
gráficos estadísticos de manera que expliquen las variables planteadas. Determinar los
factores de riesgo y complicaciones de la hipotonía uterina y su evolución tras aplicar
técnica de B-Lynch en el “Hospital Materno Infantil Matilde Hidalgo de Procel” reportando
los resultados mediante estadística descriptiva empleando una hoja de cálculo insertada en
un procesador de texto.
44
CAPITULO IV
RESULTADOS
La población estudiada fue de 100 pacientes todas cumplieron con nuestros criterios de
inclusión y entre ellas contamos con un grupo de edad comprendido entre 17 y 35 años,
predominando el rango de 17 a 22 años con 75 pacientes equivalentes al 57.69 %.
EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE
17-22 65 65%
23-28 15 15%
29-35 20 20%
TOTAL 100 100%
17-22 65%
23-28 15%
29-35 20%
EDADES
45
PARIDAD COMO FACTOR DE RIESGO
De la muestra estudiada de pacientes que presentaron hipotonía uterina tenemos que el
44% son madres multíparas seguidas con el 38% de primíparas.
PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
PRIMIPARA 38 38%
SECUNDIPARA 18 18%
MULTIPARA 44 44%
TOTAL 100 100%
38%
18%
44%
PRIMIPARA SECUNDIPARA MULTIPARA
PARIDAD
46
PERIODO INTERGENESICO
Los resultados demuestran que el 72.5% de pacientes que presentaron hipotonía uterina
presentan como antecedente un período Intergenésico corto.
PERIODO INTERGENESICO FRECUENCIA %
CORTO 45 72,5%
PROLONGADO 17 27,4%
TOTAL 62 100
72,5%
27,4%
CORTO PROLONGADO
PERIODO INTERGENESICO
47
COMPLICACIONES
La complicación más frecuente con un 25% del total de los casos fue la hemorragia
postparto.
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
HEMORRAGIA POSTPARTO 65 65%
SHOCK HIPOVOLEMICO 2 2%
HISTERECTOMIA 1 1%
NINGUNA 32 32%
TOTAL 100 100%
65
2 1
32
HEMORRAGIAPOSTPARTO
SHOCKHIPOVOLEMICO
HISTERECTOMIA NINGUNA
FRECUENCIA
48
EVOLUCIÓN
La evolución de las pacientes con hipotonía y a su vez tratadas con técnica de B-Lynch fue
favorable en un 95%.
EVOLUCIÓN FRECUENCIA %
FAVORABLE 95 95%
MEDIDAS DE APOYO 5 5%
TOTAL 100 100%
95%
5%
FAVORABLE DESFAVORABLE
EVOLUCIÓN
49
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
El estudio da a conocer que los factores de riesgo para hipotonía uterina que presentaron las
pacientes estudiadas son la edad entre 17 y 22 años, multiparidad y periodo Intergenésico
corto. Estos factores son evitable haciéndose necesaria la implementación de campañas
informativas y de concientización sobre la edad adecuada en la que la mujer debe tener su
primera gesta así como también el tiempo, el periodo en la que puede quedar nuevamente
embarazada y el numero recomendado de gestas que puede tener una mujer en edad fértil,
para de esta manera disminuir el número de complicaciones asociadas a hipotonía uterina
por estos factores. La complicación más frecuente que presentaron fue hemorragia
postparto demostrando así que es la principal causa de muerte materna que podría disminuir
considerablemente si trabajamos sobre los factores de riesgo. El uso de la técnica
conservadora de B-Lynch dio resultados favorables en un alto porcentaje demostrando de
esta manera que es la técnica mas recomendada y con mejores resultados en la actualidad
ya que el porcentaje de efectividad es elevado y sus complicaciones son casi nulas.
50
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Realizar estudios más amplios y dirigidos a la población que ingresa a trabajo de parto
y cesárea para analizar otros factores de riesgo como trabajo de parto prolongado,
anemia.
Realizar un estudio sobre la frecuencia en la que es utilizada la técnica de B-Lynch en
un año determinado para tener una referencia desde otra perspectiva del porcentaje
real que representa la hipotonía uterina en las pacientes que ingresan a cesárea.
Tener registros estadísticos sobre las complicaciones que se presentan durante en el
trabajo de parto y cesárea entre ellas la hipotonía uterina y hemorragia postparto ya
que no constan en los registros estadístico como diagnóstico de ingreso o egreso por
ser un evento o complicación que se presenta una vez ingresada la paciente.
Se sugiere iniciar la promoción de estrategias para concientizar a la población acerca
de la importancia de una buena planificación familiar, enfatizando en la edad, el
periodo Intergenésico ideal y el número de hijos adecuado para minimizar
complicaciones posteriores.
51
ANEXOS
MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HIPOTONÍA UTERINA FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES Y EVOLUCIÓN CON
LA TÉCNICA DE B-LYNCH
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MATILDE HIDALGO
DE PROCEL 2015
HISTORIA CLINICA
EDAD GESTAS PERIODO INTERGENESICO
HEMORRAGIA POSTPARTO
SHOCK HIPOVOLEMICO
HISTERECTOMIA EVOLUCION
52
TRABAJOS CITADOS
1. Aguarón Benítez, G., Villar Jimenez, R., & Fuentes Rozalén, A. (2010). REVISIÓN
TÉCNICA DE B-LYNCH. Obtenido de 201006_revisionTecnicaBLynch.pdf:
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010/201006_revisionTecnicaBLynch.pdf
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Parto Refractaria al tratamiento Medico. Sutura de B-Lynch. Obtenido de
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4. Gavilán, A. V., & Laura Cecilia Miño, P. M. (s.f.). HEMORRAGIA PUERPERAL.
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hemorragia en el periparto. Obtenido de MEDISAN:
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10. Raquel Villar Jiménez a, ,. G.-L. (2010). Técnica B-Lynch para el tratamiento de la
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clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-tecnica-b-lynch-el-
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13. Víctor M. Flores-Méndez, J. A.-S. (2014). Uso de suturas de compresión uterina
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