ATONIA UTERINA

La atonía uterina es la causa principal de HPP. Se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres.

La atonía uterina Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio inmediato, Se sabe que el flujo sanguíneo uterino es de aproximadamente 600 ml/min al término del embarazo de manera que Cuando este NO se retrae después del alumbramiento origina una pérdida sanguínea anormal en el lecho placentario.

Al examen físico, la palpación abdominal arroja un útero blando que no se contrae y aumentado de tamaño. Al examinar el canal del parto, éste no presenta laceraciones, el cuello uterino está dilatado, y los signos vitales se alteran dependiendo de la cuantía de la pérdida hemática y además de descartarse la retención de restos ovulares mediante el examen de la placenta y las membranas sobre una superficie plana por lo que el manejo debe ser precedido por un examen clínico minucioso para confirmar que el útero está en realidad atónico y que otras causas de sangrado como desgarros del tracto genital han sido excluidos.

Existen factores de riesgo que permiten su predicción y adecuado control los cuales se enumeran a continuación

1. Trabajo de parto prolongado.2. Gestación múltiple.3. Polihidramnios.4. Macrosomía.5. Parto precipitado.6. Intensificación del trabajo de parto.7. Multiparidad.8. Fibromatosis uterina.9. Embarazo previo con atonía.10. Anestesia general o conductiva.11. Infección.12. Retención de restos ovulares.13. Desprendimiento de placenta con infiltración miometrial.

Es de notar que, sin embargo, solo un pequeño porcentaje de mujeres con factores de riesgo hacen HPP. La indecisión retrasa la terapia y conlleva a hemorragia excesiva que puede provocar coagulopatía dilucional e hipovolemia severa, hipoxia tisular y acidosis. Esto dificultará el control de la hemorragia e incrementará el riesgo de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.Es muy importante determinar el volumen de pérdida de sangre, por ello, se ha elaborado un sistema de estadiaje clínico de la hemorragia que se observa en la tabla

Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia posparto. Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de sangre por segundo. Cada minuto cuenta, y mucho. Por ello, se ha establecido la llamada ‘hora de oro’, donde se observa cómo minuto si no se toma las medidas correctivas.

Manejo:

La mejor profilaxis es el manejo activo del trabajo de parto Instalación de una vía endovenosa Drogas uterotónicas:

oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o 10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio)

metilergonovina 0,2 mg IM (incluyendo directamente el miometrio); puede repetirse cada 2 a 4 horas

Carboprost trometamina (PgF2 alfa): 250 ug IM (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos, hasta una dosis total de 2 mg, si no hay asma.

Carbetocina Misoprostol Use los medicamentos ocitócicos que se pueden administrar juntos o en

forma secuencial Comenzar con Oxitocina (20 a 40 Unidades /Litro) y Metilergonovina 0,2 mg.

Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda según la necesidad.

Si el sangrado continúa:

Verifique nuevamente si la placenta está íntegra; extraiga el tejido placentario residual si lo hubiera.Evalúe el estado de la coagulación. Si no dispone de laboratorio de urgencia, utilice la prueba de coagulación. La falta de formación deun coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía.

Si el sangrado continúa a pesar del manejo mencionado:

Realice la compresión bimanual del útero: Con rigurosa técnica estéril introduzca una mano en vagina; formando un puño, colóquelo en el fondo de saco posterior y aplique presión en el útero.

Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión contra la pared posterior del útero;

Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción del útero.

El taponaje intrauterino con gasa no es recomendable, ya que su implementación conlleva riesgos y además pueden retrasar otras maniobras de mayor eficacia terapéutica.No existe aún evidencia sustentable sobre la utilidad del taponaje mediante balón intrauterino.

Si el sangrado continúa:

• Traslade la paciente a quirófano.• Realice laparotomía exploradora (Incisión mediana Infraumbilical)

Suturas hemostáticas envolventes (B-Lynch).

• Ligaduras arteriales:Uterinas uni o bilaterales.Utero-ováricas bilaterales.Hipogástricas bilaterales.

• Histerectomía Subtotal: Es la opción más segura cuando el cirujano es menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales.• Histerectomía Total: Puede estar indicada en los casos donde el sangrado proviene del segmento uterino o el cérvix.

De acuerdo a la experiencia del equipo interviniente y al estado clínico de la paciente, el tratamiento quirúrgico involucrará alguna de las técnicas mencionadas

abajo, las que pueden realizarse en forma sucesiva o única