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venir, pero pueden ser tratadas.

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m MINISTERIO~DESALUD ocare-

10004 /1

PROGRAMA SALUD MATERNO PERINATALDIRECCiN REGIONAL DE SALUD DE AYACUCHO

Las complicaciones relacionadas con el embarazo no sepueden predecir o prevenir, pero pueden ser tratadas.

FEMME PERProyKto EIllfI~nc:11S Obslilrlcu

Pg.

Presentacin 5Como utilizar el manual 11Abreviaturas 12Niveles de capacidad resolutiva funcional 13Aborto 15Flujograma general de manejo de aborto 21Enfermedad hipertensiva del embarazo 25Flujograma para casos de preeclampsia y eclampsia 31Embarazo ectpico 33Flujograma de manejo de embarazo ectpico 37Ruptura prematura de membranas 39Flujograma del manejo de ruptura prematura de membranas ycorioamnionitis 43Flujograma de sepss y shock sptico 45Hemorragia en gestacin mayor de 22 semanas 47Flujograma de Atencin de Hemorragia por Placenta previay desprendimiento prematuro de Placenta 51Shock hipovolmico obsttrico 53Hemorragia posparto 57Flujograma de atencin de hemorragia posparto 63Flujograma de retencin placentaria 65Flujograma de ruptura uterina 67Trabajo de parto prolongado 69Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica 73Flujograma de atencin de parto prolongado 77Endometritis 82Flujograma de endometritis 85Protocolo y Colocacin de Catter endovenoso (va segura) 87Protocolo para la extraccin manual de placenta 90Condiciones para la referencia 94Bibliografa 96

El abordaje de la reduccin de la Mortalidad Materna es en el Per y sobretodo en el Departamento de Ayacucho una prioridad, entendida no como ladisminucin de un indicador negativo de la situacin de salud, sino comouna apuesta al desarrollo y al respeto a derechos fundamentales.

Un nuevo enfoque, el de priorizar la atencin de las emergenciasobsttricas, mejorando el acceso y uso de los servicios de salud por partede la poblacin gestante que presenta una complicacin que ponga enriesgo su vida, es lo que nos motiva a desarrollar y validar una herramientaque nos permita enfrentar este tipo de eventos clnicos, de aplicacingeneral que involucra la participacin de la comunidad liderada por elAgente Comunitario de Salud y los diferentes niveles de capacidadresolutiva del Sistema de Salud formai de manera realista y profesional. Asise pretende aportar a los objetivos delineados en el Plan Regional deContingencia Para la Reduccin de la Mortalidad Materna.

Esta guia responde a la necesidad de contar con la herramientaestandarizada, que oriente y norme, el manejo c1inico de la pacienteobsttrica complicada por parte de proveedores de servicios obsttricoscapacitados en el mbito de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho.

Resaltar que la edicin de esta guia, fue posible, gracias al esfuerzo deprofesionales mdicos y obstetrices de los diferentes establecimientos desalud de Ayacucho, que con denuedo enfrentan diariamente estaseventualidades y que aportaron sus experiencias y practicas condesprendimiento y humildad, al equipo de gestin de la Direccin Regionalde Salud y el asesoramiento de expertos del Instituto Materno Perinatal deLima.

FEMME PER

LiJ

Hacia la excelencia en la atencin de saludmaterna... An en las condiciones ms difciles

OQue motiva la edicin de esta guia _

Esta gua. es una respuesta a la preocupacin de los hacedores de polticasy proveedores de servicios de salud materna. consientes de que susresultados en el cuidado de la salud de la mujer y en especial en el tema dela morbimortalidad materna. deben mejorar.Un paso hacia la excelencia en la atencin de salud materna... an en lascondiciones ms difciles. lo constituye esta gua. pues no es unaherramienta tcnica de uso clnico ms. sino el corolario a un compromisocontinuo en aprender y compartir lecciones y experiencias para e'ldesarrollo humano e institucional en pro de la salud de la mujer,ensendonos a pensar en que puedo y debo hacer. .. y que no puedo y nodebo hacer.

OComo abordar la mortalidad materna, con enfoque de desarrollohumanoe institucional _

El Proyecto FEMME PERU, aborda la morbimortalidad materna conenfoque de desarrollo en que:.,( La colaboracin para el desarrollo de las mejoras debe estarbasada en

contrapartes efectivas que conocen las contribuciones de todas laspartes; la generacin de esta guia ha sido ampliamente participativa,los hacedores de polticas, los expertos en emergencias obsttricas,los proveedores de las diferentes redes y microredes, han contribuidocon su capacitacin, su experiencia profesional, su conocimiento de larealidad urbana/rural andina y selvtica del departamento deAyacucho. Esto permiti en un ambiente de compromiso discutir temastcnicos con objetividad y sentido de desarrollo humano.

.,( Las ideas y programas deben basarse en las realidades de lasexperiencias vividas; la fuente de aprendizaje para la edicin de estagua fue la experiencia local de los proveedores de servicios de saludmaterna. La historia a demostrado que capacitando proveedores oinstituciones a cambiar su comportamiento o hacer las cosas dediferentes maneras no funciona. La guia refleja las necesidades yrealidades urbanalrural andina y selvtica del departamento deAyacucho.

w

Este conocimiento actual debe ser validado y ajustado en revisionesposteriores ampliamente participativas (instituciones proveedorescomunidad organizada).

../ Los agentes de apoyo externo deben asumir el papel de facilitadores envez que de directores; el Proyecto FEMME PER de la OficinaAyacucho de CARE, cumpli un rol facilitador, asegurando la propiedadlocal de la herramienta, con el objetivo de que todo proveedor puedacontribuir para sostener este proceso de cambio... este procesoconsumi mucho tiempo, pero es completo para el desarrollo einstitucionalizacin de capacidades locales.

OQue actividades reducirn la mortalidad materna _

La mortalidad materna en Ayacucho, como en otros mbitos es multicausal,pobreza extrema, analfabetismo, bajo estatus de la mujer, higiene ynutricin deficiente, transporte deficiente, comunidades dispersas,diversas identidades culturales, servicios mdicos inadecuados siresolvemos todos estos problemas, la mortalidad materna se reducirlasustancialmente. Esto no es factible en el corto y mediano plazo.Sin embargo, es posible reducir las muertes maternas antes que darsolucin a estos problemas en un futuro cercano mediante:

../ Reducir las posibilidades de embarazarse, mediante programas deplanificacin familiar y salud reproductiva.

../ Reducir las posibilidades de que la mujer embarazada experimenfegraves complicaciones durante el embarazo o parto, medianteestrategias como planes de parto, casas de espera, parto seguro,identificacin de signos de peligro, etc.

../ Reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentenemergencias obsttricas, mediante la mejora en el acceso y uso deservicios de salud que brindan cuidados obsttricos de emergencia.

FEMME PER, enfoca su intervencin en reducir las muertes entre lasmujeres que presentan una emergencia obsttrica.OCuales son las premisas a considerar para alcanzar resultados__

Es fundamental comprender que aunque no se pueden predecir ni prevenirlas emergencias obsttricas, estas pueden ser tratadas. Por lo tanto si:../ Una proporcin de gestantes desarrollara emergencias obsttricas, y

w------ 1

../ La mayora de estas emergencias obsttricas no pueden prevenirse oevitadas;

../ Entonces las mujeres que sufren emergencias obsttricas necesitarande establecimientos que brinden cuidados obsttricos de emergenciadisponibles para salvar sus vidas y prevenir morbilidad a largo plazo.

oSon suficientes los servicios obsttricos de emergencia _Contar con establecimientos que brinden cuidados obsttricos deemergencia puede que no sea suficiente si se quiere reducir la mortalidadmatema. Como se sealo ms arriba la multicausalidad de la mortalidadmaterna pasa por una variedad de problemas. Estos problemas secomportan como barreras al acceso y uso de servicios y se agrupanutilizando el modelo de las Demoras, estas son:../ Demora en reconocer el problema../ Demora en decidir sobre la bsqueda de atencin../ Demora en llegar al servicio de salud../ Demora en recibir tratamiento en el servicio de saludMediante el anlisis critico de la practica en los servicios, se generaran lasestrategias adecuadas a cada realidad para minimizar estas barreras. Estaguia aporta a minimizar la demora en recibir tratamiento en servicio,mediante la mejora en la organizacin de los recursos y los procesos deatencin rpida y segura de la emergencia obsttrica.

o Como medir nuestros progresos -,-,- -,--,--,- _FEMME PER, adopta la instrumentacin de la medicin de sus progresos,mediante el uso de indicadores de proceso. Para esto es clave contar condatos consignados regularmente y confiables, consistencializarlosperidicamente y generar la informacin pertinente, con la cual calcular losindicadores.Los indicadores de proceso, brindan informacin que puede utilizarse paraplanificar intervenciones, que la realidad seala deben abordarse conrelativa frecuencia, como disponibilidad, utilizacin y calidad de losservicios.

FEMME PER utiliza los siguiente indicadores:../ Cantidad de Establecimientos que brindan Servicio de Cuidados

Obsttricos de Emergencia (COE), estos deben ser 01 COE Completoacompaado de 04 COE Bsicos como mnimo para un mbito de500,000 habitantes. Mide disponibilidad de servicios.

w

./ Distribucin geogrfica de Servicios COE, mide disponibilidad ydistribucin espacial adecuada para el acceso oportuno.

./ Proporcin de todos los nacimientos en Servicios COE, al menos el15% de todos los nacimientos esperados deben darse utilizandoservicios COE. Mide acceso y uso de los servicios.

./ Necesidades satisfechas para servicios COE, 100% de lasemergencias obsttricas deben ser tratadas en servicios COE. Mideacceso y uso de los servicios.

./ Cesreas como proporcin de todos los nacimientos, las cesreas enCOE Completo no deben ser menos del 5% ni ms del 15% de todos losnacimientos en el mbito jurisdiccional del COE Completo. Es unindicador de calidad y capacidad resolutiva .

./ Tasa de Letalidad, debe ser siempre menor al 1% de todas lasemergencias obsttricas tratadas en el COE Completo. Es un indicadorde calidad.

OQue mshacer _./ Institucionalizar la Mejora Continua de la Calidad como parte del

Planeamiento Estratgico de los establecimientos../ Institucionalizar la Educacin Permanente en Servicio, como parte de

la gestin de la capacitacin programada en el plan operativo de lasredes de servicios de salud.

./ Consignar responsablemente la informacin en los formatos deregistro. analizar crticamente los reportes y plantear estrategias yactividades para revertir malos procesos identificados como barrerasde la atencin de calidad.

./ Organizar la participacin de la comunidad, en redes de transferenciamaterna.

CMO UTILIZAR LA GUiA DE ATENCiN DEEMERGENCIAS OBSTTRICAS

La Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas tiene por objetivo,direccionar y normar al proveedor de servicios de salud en el manejo clnicode las emergencias obsttricas. La gua intenta describir los procesos enlos diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo hincapien la accin adecuada a ejecutar en la comunidad y en el servicio, as comoen la decisin de referir a la pacente de manera oportuna y adecuada alservicio de mayor capacidad resolutiva ..

El flujograma es la explicacin grfica y secuencal de un proceso que sirvepara hacerse de forma rpida, una imagen mental de una accin a ejecutar.Un flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:

J{se simboliza as:INICIO:El inicio de cualquer flujograma

ACCION:Se grfica con un rectngulo: IAcdoNDECISiN o ALTERNATIVA:Se representa con un rombo donde sedescribe la situacin a decidir, yen susngulos se colocar las alternativas SI oNO. Las flechas indican la direccin delproceso; si, en posicin vertical y no,en posicin horizontal:

'-........ NO

SI

FIN:Representa el final de cualquierprocedimiento:

REFERENCIA:Se simboliza as: ====j~

LiiJ

AMEUCAFCINace.CIDcm.CLAPDBPDPPDI.EV olVgr.GCHGTMh.Hb. Hto.HTTHgHELLPICP1MIt.mI.mm3mg.megoPPRPMSem.TPTTPUIUCI> 5 gr Decidir segn resultados de.. blentar2:z

S,INOUCCION O CESAREA

(previo cortlcoldes, sigestacin < 36 s8m.)

EMB'A~OJEE;10f.lICE)J

1. NOMBRES: Embarazo ectpico (000.9)2. DEFINICiN: Implantacin anormal del embarazo, fuera de la cavidaduterina

3. FRECUENCiA: 0.5 a 1% de todos los embarazos

4, ETIOLOGIA: Presencia de obstculos para la migracin del huevofecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometriopara su implantacin

5. FACTORES ASOCIADOS:../ Enfermedad inflamatoria plvica../ Uso de progestgenos orales../ Antecedente de embarazo ectpico anterior../ Antecedente de cirug ia tubrica previa../ Uso de dispositivo intrauterino../ Tuberculosis../ Endometriosis

6. SIGNOS DE PELIGRO:../ Sangrado vaginal../ Dolor plvico abdominal../ Distensin abdominal../ Palidez marcada../ Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin

erguida o al cambiar de posicin

7. COMPLICACIONES:../ Shock hipovolmico../ Pelviperitonitis../ Muerte materna

SECUELAS: Infertilidad, yotras derivadas de la ciruga de urgencia

lill

8. CUADRO CLlNICO O HALLAZGOS CLlNICOS:.,' Amenorrea de corta evolucin.,' Sangrado vaginal de cuanta variable.,' Hipotensin ortostatica.,' Dolor abdominal en el bajo vientre.,' Tumoracin anexial dolorosa confirmada por examen bajo anestesia.,' Signos de irritacin peritoneal

9. EXMENES AUXILIARES:.,' Ecografa revela tero vacio o decidua hiperplasica. Tambin se puede

observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de lacavidad uterina y liquido en fondo de saco en caso de complicacin

.,' Dosaje de Gonadotrofinas corinicas humanas. en cantidad menor a6,000 UI mI.; cada tercer dia se debe duplicar esta cifra. Si es negativose puede excluir el diagnstico en e199% de casos

.,' El examen de orina puede revelar la existencia de un cuadro infecciosoinflamatorio como cuadro a diferenciar

10. PROCEDIMIENTO AUXILIAR.,' Culdocentesis

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:.,' Aborto.,' Hemorragia uterina disfuncional.,' Enfermedad deltrofoblasto.,' Enfermedad inflamatoria plvica.,' Infeccin urinaria

12. CLASIFICACiN:.,' Complicado: si se ha rolo y produce hemorragia intra abdominal de

diferente magnitud.,/ No complicado: no roto ni infectado

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:.,' Enfermedad inflamatoria plvica.,' Usuarias de Dispositivo intra uterino

14. CARACTERlsTICAS CLlNICAS DIFERENCIALESEmbarazo ect6Mco Complicado I NoCompl~

A.e--Edad gestadonal Mayo( de 6 sem. Menor de 6 sem.

Sal"lQrado Variabte Variable

Dolor plvico Intenso Leve o ausente

Desvanecimientos Si No

EXAIIEII CNICO GEJlERALEstado General Regular o maJo NonnalPalidez De leve a severa leveFtebre variable NoHipotensin Presente Ausente

Ret:xlle pentoneal Presente Ausente o leve

EXAMEN PREFERENCIALDolor a la movilizacin de cervix Inlenso leve o ausente

Fondo de saco postenor Doloroso. ocupado Ubre, dolor leve

TumoraCln anexial Si o imposible determinar por dob' Si. dolor moderado

EXMENES AUXILIARESleocosrtOSlS I Presente si se acompaa COI'I Itlfecdon Ausente

GCH sub-unidad beta Muy baJa o aun negativa VariableActJvW:iad cardiaca fetal (ecografa) Ausente. liquido libre en caVIdad VaroiItlle. 0iI.JSl!II""0i! de lq.JOO b'e lI'l ea-ldiIdHemoglobma AnemIa aguda Normal

15. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:../ El embarazo ectpico complicado debe detectarse lo mas precozmenteposible../ La paciente con sospecha de embarazo ectpico debe intemarse yaplicrsele una via segura../EI tratamiento definitivo es quirrgico../Oebe expectarse la posibilidad de transfundir sangre

16. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:

Reposo en cama

Aplicar vfa sgura

Expansores plasmbCOS

Sangre

Antibiticos

Legrado o AMEU diagn6sbco

uparotomla

Htsterectomia

Si

Si

MEDIDAS ESPECiFICASDe ser necesario

De ser necesario

MEDIDAS QUIRRGICAS

Si

No (solo SI es COl'I"tUal o oervK:aI

Si

Si

No

No

No

Si

Si

No

17. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DELEMBARAZO ECTPICO../ Poligelina (expansores plasmaticos)../ CINa 9%'

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DELEMBARAZO ECTOPICO

..

.. rMujer con menos de 12 semanas de gestacin con dolor abdominal Y/o)e, sangradoEoo

~ r

NO Hemorragia. taquicardia,< I ConseJerfa dolor abdominal, hipotensin-'w2:z

SI

I Via segura

NOTumoracln abdominal dolorosa, y/o reaccin

perltoneal, o febril o supuracin de cervlx

ID-'w2: SIz

Realizar hemograma INO~

SI

Realizar ecografa Realizar Culdocentesis Descartar cuadro Infecciosolocalizado

,Ir ~Iru-'~ NO NOEcografla positiva Culdocenlesls positiva Monitorizacin de GCH,Hb,z Ecografla

~SI SI

"I laparotomla Iexploratoria I~

RUP11!JJR~A PRe.M~lURADE MeM.BRA.N~S

1. NOMBRES: Ruptura Prematura de Membranas (042.0, 042.1)2. DEFINICiN: Solucin de continuidad espontnea de la membranaconoamnitica con salida de liquido amnitico despus de las 22 semanasde gestacin y antes del inicio del trabajo de parto3. FRECUENCIA: En promedio e110% de las gestaciones

4.ETIOLOGIA:v' Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivosv' Estiramiento: incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo

mltiple.,' Infeccin local por Trichomoniasis, estreptococo grupo B, Clamydia,

Ureaplasma.,' Alteraciones de las propiedades fisicas de las membranas por dficit de

vitamina C, cobre o zinc o consecuencia de procedimientos invasivos

5. FACTORES ASOCIADOS:.,' Embarazo mltiple y polihidramnios.,' Infeccin cervico vaginal.,' Infeccin intraamnitica.,' Presentaciones podlica y transversa.,' Antecedente de RPM y Parto Pretermino.,' Infeccin de tracto urinario

6. SIGNOS DE PELIGRO:.,' Prdida de liquido por va vaginal; claro, verdoso o sanguinolento.,' Fiebrev' Disminucin de los movimientos fetales.

7. COMPLICACIONES:v' Conoamnionitis.,' Endometntis puerperal.,' Sepsis y Shock sptico

p,,' Desprendimiento prematuro de placenta,,' Muerte materna

SECUELAS: Infertilidad

8. COMPLICACIONES Y SECUELAS PERINATALES:..( Prematuridad..( Infeccin neonatal..( Asfixia perinatal..( Hipoplasia pulmonar..( Muerte en perodo neonatal..( Prolapso de cordn o miembros fetales

SECUELAS: Deformidades ortopdicas y aquellas derivadas de lasinfecciones

9. CUADRO ClNICO:..( Gestacin mayor de 22 semanas..( Paciente refiere prdida de liquido por va vaginal. en diferentes

cantidades con olor a leja. de color transparente. o verdoso si seasocia a sufrimiento fetal

..( Visualizacin del lquido emergiendo por el cervix al examen conespeculo. espontneamente o con maniobras de compresin uterina

..( Al tacto vaginal no se tocan las membranas ovulares10. HALLAZGOS DE LABORATORIO:..( Determinacin del pH alcalino del lquido amnitico con el papel de

Nitrazina que vira del amarillo al azul..( Observacin al microscopio de una gota del lquido que toma aspecto

de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos..( La ecografa determina disminucin de la cantidad de lquido amnitico,,' Test de Laneta: Positivo a la observacin de halo blanquecino en el

portaobjeto calentado..( Hemograma y PCRNSG seriadas para monitoreo y deteccin de

infeccin

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:,,' Flujo vaginal..( Incontinencia urinaria

,' Eliminacin de tapn mucoso

12. CLASIFICACiN:,' Ruptura prematura de membranas mayor de 6 h.,' Ruptura prematura de membranas menor de 6 h.

13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:,' Manejo hospitalario para monitoreo materno fetal,' Reposo en cama y control de perdida de liquido con pao perineal,' Detectar signos de infeccin uterina,' Evitar los tactos vaginales a repeticin,' Determinar la edad gestacional,' Si gestacin menor de 35 semanas iniciar maduracin pulmonar,' Si la RPM es mayor de 6 horas dar profilaxis antibitica,' En gestaciones de 35 o ms semanas, o en presencia de signos

infecciosos interrumpir el embarazo,' En gestaciones menores de 35 semanas sin signos infecciosos,

expectacin

14. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD *:Rpm meA de I h.

ACCIN

Reposo en cama Si Si Si Si

ApIk;ar ",la segura Si Si SI SI

Monitoreo cliniooSi SI Si SiYdo Iobotatorio

MonIIcno con PCR Si No Si No

MEDIDAS ESPECIFICAS

-Si No Si Si

_T,s_,tull Si No Si No~ Si No Si No

.. En relacin a las dificultades de referencIa se Iniciara antibIticoS al hacer diagnosticode RPM

15. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS:../ Ampicilina../ Gentamicina../ Cloranfenicol../ Betametasona../ Dexametasona

FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE LA RUPTURAPREMATURA DE MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS

"C

~o,

~o

Gestante con ms de 28 semanas, con prdida de liquido pnr vla vaginal

'"....~z

NOLiquido amnitico

evidente

SI

Evaluacin con espculo

Fiebre, taquicardia,feto no se mueve

SI

NOConaejeria

ID....

~z

NOLiquido amnitico :> "'1

Evaluar signos de peligroSolicitar hemograma

Oba.Nacln 'J Monitorizacinde los signos de peligro

Signos de peligro (+)y/o hemograma con

leucocitos la ydesviacin Izquierda

NO

NO NOSI < de 35 manas~ Trabajo de

parto

SI

o....

w~z

C.dra

Dar AMP, CAF, GTM

SIAtencin del

parto

Atencin del parto]prematuro

NOe.rvlx

maduro

SI

NO Re.pondemaduracin

SIInduccin

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DESEPSIS y SHOCK SEPTICO

."

(:2 Mujer gestante o puerpera con fiebre y malestare~ general~U

,

NO~.., hipotensIn-'w~Z SIColocar .... ia segura I

Solicitarexamen de

orina

Dar ldosls de AMP, CAF. GTMNO Foco NO Orina

Uso de expansares plasmticos

.. ~ patolgica Solicitar Hb, Grupo, Rh,-' uterino hemograma, perfil de coagulacinw~z SI SI( Flujograma de ( T,alamienlo con )corloamnlonltls o amlnoglucsldosendometritis"'

Buscar otros focosInfecciosos y dar

tratamiento

,

"'

Manejo de shock, evaluarhemograma y continuar

tratamiento antibitico triple

( Monitorizacin. 1 NO leucocltosls conCllnlca y de desviacin Izquierdalaboratorio ) SI-'

Iw~ Evaluacin de perfil de coagulacinz

NO Flbrlngeno y/o

~ plaquetas disminuidoEliminar foco )

SI

i Plasma congelado, crlopreclpltado, plaquetas I

1iI.~N.I,~R~.~I.~. '-t4J~~S;lf~.ct~~J M~~~R

Q~ ~~ S~N.lJ~.~J~.S;

1. NOMBRE: Conocidas como Hemorragias del tercer trimestre (HTT),Placenta previa (044), Desprendimiento prematuro de placenta (045),Ruptura uterina (071)2. DEFINICiN: Sangrado vaginal en gestacin mayor de 22 semanassiendo el factor causal principal las entidades mencionadas.

3. FRECUENCIA: Menos de 2% del total de embarazos.v" Placenta previa: Del 0.9% al 1.2%v" DPP Del 0.7% al 0.8%v" Ruptura uterina 0.2%

4. ETIOLOGIA:

Placa,. prwv. DPP RuplunI UIorIM-Demora en la implantacin -Ruptura vascular en la -Espontnea: En zonas depor deficiencia de la decidua basal cicatrices por el lejtdo pococapacidad hstioltica del -Aumento brusco de la elstico de la cicatrizacintratablasto presin venosa uterina en el . Traumtica por parto-Vascularizacln defectuosa espacio intervelloso obstruido, yatrogeniapor miomas, cicatrices obsttricaPlacenta grande, placentaanormal

5. FACTORES ASOCIADOS

- ........DPP RuplunIlIlIrlna

-Multiparidad >4 partos -Antecedente de OPP -eirugia -Mal uso de-Mayor de 35 aos Pre eclampsia uterina previa ocitocina

ICP Parto-Antecedente de legrados -Embarazo mltiple -Multiparidad precipitado -mltiples, cesreas, Polihidramnios mayor de 4 Parto

Endometritis instrumentadomiomectomias -Deficiencia de Acido flico

-Mala adivklad -MalasPeriodo Intergensico Multipadad >4 o situacin marUobrascorto Yatrogenia Anomalia obsttricas

congnita Acretismo-Endometritis -Traumatismo abdominal

..Feto muerto pfacentario

till

6. COMPLICACIONES:./ Anemia aguda Shock hipovolmico./ CID Insuficiencia renal./ Panhipopituitarismo (Sindrome. Sheehan)./ Muerte Materna

SECUELA: Perdida de la capacidad reproductiva

7. COMPLICACIONES Y SECUELAS PERINATALES./ Prematuridad./ bito fetal./ Muerte perinatal8. CUADRO CLiNICO

Cllnlca Placenta Previa OPP Rotura uterinaDolo< No S, S,

Sangrado Genrta Ro" HO;o USCuro. pueoe no Rojo Qs.curo escasopresentarlo (DPP oculto)

Aumentado d. tono Cese d. contraccionesimtat:lte o tetf\lOO ulennasOPPlncaI Se laCta laolmente piIlftesVtero trntable letalesHlperd'namla uteona o~ INMINENc..u DE

TonoUtenflO Blanc:lo no coinCIde con dilataCIn RuprURAUTERINAcenllcal Contracciones uterinasAumenlOde la altura ulenna nlpertontea$ y Irecuentes

Dolor aboomnallfll(tn50Milo de relracCln

lalJd= C;UOlltcOs lelales lJanallM!s o auseoles segun Variables 1) ausentBs segun Vanab'es o ausent6S segJ$Iel saograoo VIQeflle el sangrado ..-.genle el sangrado VIOf!flIe

Cambios, hemOCltnBmlCOS Segun perdIda sangulnsa segun pert1lda sangulnea Segun perOlda sangulnea

9. HALlAZGOS DE LABORATORIO:./ Disminucin de la hemoglobina o hematocrito./ Consumo de factores de la coagulacin, disminucin plaquetas,

fibringeno./ Compromiso de la funcin renal. Aumento de urea. creatinina

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:./ Placenta Previa./ Desprendimiento prematuro de placenta./ Rotura uterina

, Lesin del canal del parto, Trastomo hematolgicos de coagulacin, Patologa y/o lesin del canal del parto (Ca, plipo, etc.)11. SIGNOS DE PELIGRO:../ Sangrado vaginal, Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio (sintomas de

shock hipovolmico), Taquicardia matema, Hipotensin arterial, Taquipnea, Test de Winner positivo (sangre no coagula en 20 minutos en tubo)12. CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS:, CID en casos de DPP., Sndrome Sheehan

13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:, Deteccin de pacientes con factores asociados para sangrado en

gestacin mayor de 22 semanas y referencia al nivel de resolucin, Hospitalizacin en toda gestante mayor de 22 semanas que presente

sangrado vaginal, Reposo absoluto, Interrupcin oportuna de la gestacin

14. MANEJO TRATAMIENTONivel A y B: Deben conocer los signos de alarma, factores asociados,realizar diagnostico y referencia oportuna, Aplicar va segura con CINa 0.9% con catter endovenoso N 18 Y

mantener volumen circulante, de preferencia 2 vas permeables de sernecesario

../ Monitoreo de los signos de alanna

../ Referir en forma adecuada, Acompaado por profesional capacitado en atencin de partos y

manejo de shockNIVEL C: Deben realizar todo lo anterior y solicitar exmenes de laboratoriocomo Hb., Hto., Grupo y Rh., perfil de coagulacinEstabilizar a la paciente y poder tenninar el parto por cesrea si el caso loamerita

Placenta previa

Determinar edad gestacional, magnitud del sangrado y localizacin de la placenta

a)?ormagnitud del sangrado:

Hemorragia severa: Sangrado abundante mayor de 500 ce. por hora (2 tazas),cesrea Inmediata independientemente de la edad gestacional (menor de 1000 ce deperdtda sanguinea colocarcristaloides; mayorde 1000 cccolocar poligelina)Hemorragia leve: sangrado menor de 100 ce por hora

Gestacin Pretermino: FETO MADURO terminar la gestacin por la va ms apropiada; si elFETO es INMADURO dar corticoides y terminar la gestacin

b)Por localizacin de la placenta:

Placenta previa centro total o parcial: Cesrea-Placenta previa marginal o de insercin baja: Parto vaginal monitorizado el sangradovaginal y condiciones del trabajo de parto

Desprendimiento prematuro de placenta Inicial

Mayor de 35 semanas terminar la gestacin por cesrea,-Menor de 35 semanas, paciente es~ble y Latidos cardiacos fetales estables realizarmaduracin pulmonar y luego terminarla gestacin

DPP moderado severo

-Terminar la gestacin por cesrea-Si esta en trabajo de parto y con dilatacin mayor de 8 cm. darte chanca de partovaginal oon soporte hemodlnmico

-Estar preparado para Histereetomla por atonra uterina por infiltracin del tero

Ruptura Uterina

-Soporte de fluidosLaparotoma exploratoria. proceder segn hallazgos y paridad de la pacienteProceder a reparo de la rotura O Histerectomia-Usar triple terapia antibitica

Inminencia de ruptura uterina

-Colocar vfa con CINa 0.9% y otra vla con tratamiento tocolitico con 10 ampollas de 10mg. de lsoxuprina en 500 ce de dextrosa al 5%, inicio 15 gotas x min

-Si cuenta con oxigeno administrar a 4 litros por minuto-Posicin en decbito lateral izquierdoAcompa"'ar por profesional capacitado en atencin de parto-Terminar la gestacin por cesrea

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA POR PLACENTAPREVIA YDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

" ( )~ Gestante Mayor de 22 semanas con Sangrado Vaginale,&O

( NO Hemorragia conflrmada tero blandoe Conjerla ) o hipertnIco, hipotensin, taquicardia..JW

~z

SI

I Colocar vla gur. INo realizar tacto vaalnal....J

~z

Eximan cUnleoSolicitar Hb, Grupo. Rh, Perfil d. coagulacin, pruebas cruzad

No rUur tacto vaginalDar oxigeno y calcular volumen de pe,rdlda sanguln..

NO 1-I Placenta previa 1 ~hipertnicoSI

NO I Oooprondlmlonto promoturo dolSangrado en poca cantidad Placen" (OPP)

Paciente .stable

SIO ( CeSAREA ~..J

~z

I Valor.r edadII g.alBclonal

NOEdad uaclona' Evaluar posicin de ~< 35 s.m placenta por ecograffa oppSI

SI/

"

..Cortlcold

MonitorizacIn de funclon 'lIta tsangrado Y8glnal, NO

latidos cardiacos fetal Placenta marginal o de l CE5AREA )y tono uterino./ Insercin baja

SI j.-PARTO VAGINAL

SIl:CO,;;KliUIl'-Q'lQli...Ml;;Q

QtiSll!l1Rtt;O

1. DEFINICiN: Trastorno de la circulacin por disminucin del volumensanguineo debido a la perdida de sangre, que da como resultado unaperfusin inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectoscolaterales

2. INCIDENCIA:..' 1de cada 200 - 700 embarazos" Mortalidad materna de 2% y fetal de165%

3. ETIOLOGIA:" Embarazo Ectpico" Aborto" Atona uterina" Placenta previa" DPP" Placenta acreta" Placenta retenida" Rotura uterina" Inversin uterina" Otros

4. FACTORES ASOCIADOS:" Aborto provocado" Mala atencin del parto" Falta de control prenatal" Parto domiciliario" Manejo de las complicaciones del Embarazo5. SIGNOS DE PELIGRO..' Hemorragia" Taquicardia" Taquipnea

s,

Ausenle

140 por"

Clano!lca. Iria

Irreversible

> de 3 segundos

Obnubilada. roma

Hb

NIVEL B../ Establecer una va area permeable../ Hacerel diagnstico de shock hipovolmico../ Monitorear Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diuresis y

sensorio../ Permeabilizar 2 vas venosas perifricas con catteres cortos de ser

necesario../ Calcular el dficit de volumen sanguneo../ Pedir exmenes de laboratorio (Hb, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,

Pruebas cruzadas)../ Transfundir 1 a 2 litros de solucin de cloruro de sodio al 0.9 %o en

fonma rpida hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial (si esnecesario administrar expansores plasmticos)

NIVELC../ Transfundir un paquete globular solo si el dficit de volumen sanguineo

es mayor del 30%. Realizar si es posible una prueba cruzadapreviamente

../ La transfusin de plaquetas, plasma fresco congelado o criopecipitadose reserva para los casos de alteraciones de la coagulacin

../ Administrar 1 ampolla de Gluconato de calcio por cada 4 unidades desangre transfundidas

../ Medir diuresis y presin venosa central para administrar fluidos enforma apropiada

../ Eliminar la fuente del sangrado

../ No usar medicamentos vasopresores en shock hipovolmico

8. MEDICAMENTOS UTILIZADOS../ Gluconato de calcio../ Cloruro de sodio al 0.9 %o../ Poligelina

Ir!gM,QRIAAGI'~~QSll ~~_RTiQ

1. NOMBRES: HPP, Hemorragia puerperal inmediata (072)

2. DEFINICiN:./ Es el Sangrado mayor de 500 cc producido inmediatamente despus

del parto y hasta las primeras 24 horas./ Sangrado post parto con cambios hemodinamicos que requiere la

transfusin de sangre./ Diferencia del hematocrito en ms del1 0% respecto al ingreso

3. FRECUENCIA: Hasta el1 0% del total de partos

4. ETIOLOGIA:Alonl. uterina fWltdli ~1Itar1II LeoI6n del canal Inwrol6n uterina

yIo- del PIIrtoIncapacidad del Por adherencia Por deficiencia en la Generalmente pormsculo uterino anormal de la atencin del expulsivo manejo inadecuadopara contraerse por placenta. por cierre produdendo desga- del parto. o pordiversas causas prematuro del crvix

rros ceMcales, vagi acrelismo placeno por espasmos tariomusculares nales o perineales.

Feto grande o pelvisblanda contraida

5. FACTORES ASOCIADOS:Cllnica Alonio Utortno Retencin p!acantlf1a '"-""'"-

L.eol6n .........'110 rntoa

...-Mult:pandad >4 Antoceoonte

5. SIGNOS DE PELIGRO:../ Sangrado vaginal../ Taquicardia../ Hipotensin arterial../ Taquipnea../ Shock hipovolmico../ Test Winner positivo ( No coagula sangre en 20 minutos en tubo)6. COMPLICACIONES../ Anemia aguda../ Shock hipovolmico../ CID../ Insuficiencia renal../ Panhipopituitarismo (Sndrome de Sheehan)../ Muerte Materna

SECUELA: Perdida de capacidad reproductiva por amputacin genital

8. CUADRO CLINICO:En general estos cuadros clnicos cursan con sangrado vaginal, taquicardiamaterna, hipotensin arterial, palidez, shock hipovolmico y pueden llegara causar la muerte materna

F_--

Ra"ncI6t. LeoI6n doI

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL../ Atona uterina../ Lesin del canal del parto../ Trastornos de la coagulacin

12. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO../ Canalizar 2 vas venosas de buen calibre../ Monitoreo de funciones vitales y sangrado vaginal../ Identificacin de la causa de sangrado../ Solicitar pruebas de laboratorio../ Tener sangre disponible o accesible

13. MANEJO ESPECIFICO POR NIVELES

NIVELAPara todos los casos deben conocer los signos de alarma, factoresasociados, realizar diagnostico y referencia oportunaAplicar va segura con CINa 0.9 %o con ocitocina y catter endovenosoN 18 Ymantener volumen circulante../ Masaje uterino externo../ Monitoreo de los signos de peligro../ Referir en forma adecuada../ Acompaado por profesional capacitado en atencin de partos y

manejo de shockNIVELBPedir examen de laboratorio, Hb, Grupo y Rh, Perfil de coagulacin,Pruebas cruzadas y referir de inmediato

11.CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS../ CID en casos DPP, sangrado masivo../ Sndrome Sheehan

Atonla uterina

NIVEL.:

Rllz.tDdolo.....-ApIIc8t30UI_.. liClNaO.9 ...eogol8lx_.-E__

-Col'iP'_'_-'"-uso de .goolOblooa O_goolOblo.. 1 _. 1M rwpeIIr .10115 ninuIoIli no h8y_(No........pr-..poI8)-uso de ",*",,0IIlDI4. 6 _ de 200 mcv. por YI_-Comp

LeSlon del canal del parto

NIVELB:

-Estabilizar hemodinamicamente a la paciente con CINa oPo'tgelina-Determinar lugar del sangrado-Repara desgarros perineales yvaginales de IYI1 grado-Hacer hemostasia del desgarro cervical (pinzar con pinzas de anina e( tlngulosangrante de crvix) si est capacitado proceder a suturar el desgarro cervical

NIVELC:

-Repara desgarr cervical-Repara desgarros perineales de 11I yIV grado-Debridar hematomas yrealizar hemostasia

InverSlon uterina

NIVELAYB:

-Cok>car via de CINa 0.9 'L Yreferir

NIVELC:

-Estabilizar a la paciente con CINa 0.9 ,. o poligelina-Reposicin Manual del Utero empujando con la punta de tos dedos de la manoderecha con la palma hacia arriba, este procedimiento se realiza con anestesiageneral

-Si no puede reponer el tero se procede a Histerectomia

14. MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOSPermanece en el intravascular 2 horas en promedio:, Cloruro de Sodio al 0.9%, Dextrosa al 5% ms 2 ampollas de Hipersodio

Permanecen en el intravascular en promedio 4 a 6 horas:, Solucin polielectroltica, Dextrosa al 5% ms 4 ampollas de lactato Ringer

Permanecen en el intravascularen promedio ms de 6 horas:, Polgelina, para usar este producto se debe pasar primero 500 cc de

CINa 0.9% y luego por cada 100 cc de poligelina pasar 300 cc de CINa0.9% en vas separadas

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DEHEMORRAGIA POST PARTO

""""c Paciente Post parto < 24 h. que presentan sangrado,

vaginal~u

I Monltorlz.acln y INO

conseJerla Sangrado vagina< abundantj SI2;z

Icolocar via segura con oxltoclnaMasaje UO externo

Evaluacin obsttricaSolicitar: Hb, Grupo, Rh. Perlll

de coagulacion

I ~ NO Se palpa fondoI Inversin uterina ~ uterino

SI

NOUtero contra Ido Atonla uferlna

..

....

w...2; SIz

Masaje uterino8xterno,NO MI.opoltrol rectal,~ Placenta estAlumbramiento oxltoclcos

Incompleto completa

SI

NO NOLesin de canal Lesi6n cM tanal

. ~ del parto de 11I oIV gradoObservacin ) SISIl Sutura de deSgarro)

Sutura del Revisar canal del partodesgarro del canal Masaje uterino( ) del parto Continuar oxltoclna yLegrado uterino miso rostol

Reposicin de' fondo u uterino NO....

Laparalomia( Hlsterectomla j~ ?z SI

Observacin ycontrol de

funcione. vitales

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DE,

RETENCION PLACENTARIA...

!! Parturienta cuya placenta no sale por mas de 30e,minutosE

oU

[Extraer Placenta: ...NO

.. 7-'~ s.zI Colocar vla segura~t

Confirmar placenta retenida y colocar NaCI9%o con oxitoclnaSolicitar: Hb, Grupo, Rh, Perfil de coagulacl6n

NO Se expulsa laplacenta

al-' 51~z

,rCompensacin NOhemodinmica, la placenta .st

administrar oxlt6cicos completa

S.

Observar y colocar oxitocltolMasaje uterino externo.

, r

IExtraccin manual de la Iplacenta

NOS. extrae la placenta I Placenta acreta II HI.terectomlaU

-'~z SI

NOLa placenta est [ legrado uterino 1completa

S.

ObservacinOcltoclcos ATB(3)

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DERUPTURA UTERINA

..,~ Gestante mayor de 22 semanas en trabajo de parto con dolor"e abdominal agudo ylo desmayos~Eou

,r

I L....NO

Vigilar, consejerfa Confirmar trabajo de parto y dolor

'"

I~ abdominal intenso, sangrado escaso-'w>Z

S.

,r

I Colocar 'lila segura I, ~

Evaluar dlnimlca uterinaSolicitar: Hb, Grupo. Rh. Perfil de

Coagulacin

r

al NO...

NO Cesa dInmIca uterina o-' Parto obstruido est ausente. S. palpa fcilw

+~

2: partes fetalesz

Control de trabajode parto

SI,r

I RUPTURA UTERINA I

I Expansore5 plasmllcos I,ru

I +-' Cesreaw2:zLaparotomlaexploratoria

1i~.Q~')'@ 1i1~ F,!~.~1i@ F,!~J~Il,.~~J~~.Ii1@== ~~~y.Jj~~J1i~Yr Fr"~~~ ~~1iIM~.

F,!~.~Il,.~~,~~.Iil-~.1. NOMBRES: Trabajo de parto prolongado o detenido (063.0, 063.1,063.9)2. DEFINICiN: Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin decontracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto porcausas mecnicas o dinmicas. Se puede generalizar para los fines deltrabajo prctico, en todos los casos una duracin del trabajo de partomayor de 12 horas o pasa a la zona de alerta en el partograma

F_ .... ""rID DunIcI6n .. 1IlIJf;I- DIE.all ... .p rNFase latef1te prolongada (dilatacin Mas de 20 horas Mas de 12 horas""""" de 4Fase activa prolongada Mas de 12 horas Mas de 8 horas

Fase expulsiva prolongada Mas de 2 horas Mas de una hora

3. FRECUENCIA: 0.33 a11.5 % de los partos

4. CLASIFICACiN:.,( Fase latente prolongada.,( Fase activa prolongada.,( Fase expulsiva prolongada5. ETIOLOGA.,( Incompatibilidad feto plvica.,( Mala presentacin o situacin fetal.,( Uso de sedantes uterinos.,( Ayuno prolongado.,( Distocias cervicales y de contraccin

6. FACTORES ASOCIADOS:.,( Gestantes adolescentes de 15 aos o menos.,( Gestantes aosas mayores de 35 aos.,( Gestantes obesas o desnutridas.,( Talla corta menores de 1.45 mI.

,' Abdomen pndulo,' Intervalo intergensico prolongado,' Cesareadas anteriores,' Parto no institucionalizado

7. SIGNOS DE PELIGRO:,' La curva de la dilatacin en el trabajo de parto se desplaza hacia la

derecha hacindose ms plana,' Detencin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones

uterinas evidenciado en el monitoreo cJinico,' Detencin de la dilatacin y el descenso,' Formacin de un anillo de contraccin doloroso que se puede

evidenciar al examen cJinico,' Duracin del parto mayor a 12 horas

8. COMPLICACIONES:v' Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin de

las partes blandas,' Muerte materna por hemorragia

SECUELAS: Distopias genitales, infertilidad

9.REPERCUSIONES PERINATALES:,' Sufrimiento fetal,' Asfixia,' Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicasv' Muerte perinatal

SECUELAS: Las de la asfixia y dependientes del tipo de trauma

10.CUADRO CLINICO O HALLAZGOS CLINICOS:,' Duracin prolongada del trabajo de parto,' La curva de la dilatacin en el trabajo de parto se desplaza hacia la

derecha hacindose ms planav' Monitoreo c1inico del trabajo de parto alterado11. EXMENES AUXILIARES:,' Monitoreo electrnico - cuando este est disponible - muestra

alteraciones en las contracciones uterinas

Lill

12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:,( No trabajode parto o falso trabajodeparto13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:,( Sufrimiento fetal,( Agotamiento materno14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:,( Hacer monitoreo clnico del trabajo de parto (materno - fetal),( Utilizar el partograma con curvas de alerta del CLAP,( Identificar etologa de parto prolongado,( Tener capacidad resolutiva en caso de necesitarse la interrupcin

del embarazo con urgencia

15. MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:

Ropooo en CImlI SI SI SI

Aplicar vio __ (etilo) SI SI SI

--SI Si SI

I lidie? ~i SI SI SI

E_por .........~ SI (en C8IO de no SI (en ceso de noPfOllIMOl") prog.-)

16. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DELTRABAJO DE PARTO PROLONGADO,( Ocitocina: Produce contraccin del msculo uterino, puede usarse

para la induccin del parto y para el control de la hemorragia pos parto,en especial en caso de desprendimiento prematuro de placenta con

LiD

Infiltracin uterina que produce hipotonla. Para la induccin sudosis es de 10 UI en 1 It de cloruro de sodio con goteo controlado,de tal manera que se pasen 8 gotas por minuto, aumentando 4 mU Ipor min (8 gotas) cada 30 minutos hasta conseguir contraccionesuterinas efectivas, similares a las del trabajo de parto, nosobrepasar 20 mUI por min (40 gotas por min.)

,' Petidina

1.~,~,M.Ij!~JiI.l!J.IhI.IM.1j) IJ:~T~1j!~1h\61,~~. Yr ~S;T~.~~.~tI.~~

1j!~1h\61,~'~.

1. NOMBRES: lep, pelvis estrecha (065.4, 065.2)

2. DEFINICiN: Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao delbebe que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal del parto.Alteraciones de la pelvis materna que impiden el pasaje fetal por el canalplvico debido a contraccin sea

3. FRECUENCIA: Hasta e18% de todas las cesreas en el Per

4.ETIOLOGIA:-/ Malformaciones congnitas fetales-/ Desnutricin materna-/ Macrosomia fetal-/ Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas-/ Diabetes

5. FACTORES ASOCIADOS:-/ Gestantes adolescentes-/ Gestantes aosas-/ Altura uterina mayor de 35 cm-/ Distocias en los partos anteriores../6. SIGNOS DE PELIGRO:-/ Presentacin del anillo de contraccin uterino, hiperdinamia uterina o

trabajo de parto prolongado7. COMPLICACIONES MATERNAS:-/ Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin a las

partes blandas-/ Muerte materna por hemorragia

SECUELAS: Distopias genitales, infertilidad

8, REPERCUSIONES NEONATALES:-/ Asfixia

,' Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas,' Muerte perinatal

SECUELAS: Las de la asfixia y segn el tipo de trauma

9. CUADRO CLlNICO:,' Alteracin detectable al examen obsttrico,' Falta de descenso de la presentacin dentro de las 4 ltimas semanas

para las primerizas

10. EXMENES AUXILIARES:,' Radio o ecopelvimetria

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:,' Compatibilidad feto plvica

12. CLASIFICACiN:,' Absoluta y relativa

13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:,' Mala historia obsttrica

14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:,' Ante la sospecha solicitar una segunda opinin,' Ante la duda referir a la paciente o realizar cesrea,' Si se decide atender el parto, hacerlo en un centro con capacidad

resolutiva

15.MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:NIVEL

--NIVELA

Establecer la situacin de trabajo de partoDeterminar la presencia de factores de riesgo y signos de alarma

Confirmar el trabajo de partoDeterminar la situacin posicin y presentacin

NIVEL B Medir la altura uterinaEstablecer las caraeteristicas de la pelvis y ponderar el peso fetalAplicar vla endovenosa segura

NIVEL e Realizar cesrea en caso de incompatibilidad feto plvica o deestrechez plvica

LEI

16. MEDICAMENTOS MAs UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LAINCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA O LA ESTRECHEZ PELVICA:../ Solucin de cloruro de sodio al 0.9 %o../ Ocitocina

,FLUJOGRAMA DE ATENCION DEPARTO OBSTRUIDO

."

:!! Mujer con gestacin a trmino con contraccionese, uterinas fTecuantes y eliminacin de tapnEo mucosoO

....

I Contracciones> 12 horaa, I transversa 6 prlmig811ta< ....w2: NOz Atencin del parto,consejerla SI

~ r

I Evaluacin Iobsttrica

Evaluar dilatacin NO Situacin transversay curva de alerta estrechez plvlca

presentacin en pod'licoICP

,r SINO~4cmal.... SIw2: NOz

DIlatacl6n progresa a 1.5Acentuacin con cm/h o curva de alerta

oxltoclna normal

~ Hidratacin,

Monitorizacin y evacuacin v lcal y rectal,SI ruptura artificial de membranasatencin del parto

~.NO

Liquido amniticomeconlal

SI ....

NOResponde acentuacin

del TOPO....

~ ,z [ Parto vaginal 1 SI

[~

CESAREA...

~R,-S,-tIIj1j~.~I,QN,-$;~.tII,Q~M.:~.ll..,-$;

1. NOMBRES: Presentacin podlica (064.1) Y situacin transversa(064.9)2. DEFINICiN: Alteraciones de la presentacin y situacin fetal frente a lapelvis, lo cual determina dificultad para la progresin del feto por el canal delparto, con peligro evidente para la madre y el bebe

3. FRECUENCIA: 0.5aI4% de los partos

4. ETIOLOGIA:.,/ Prematuridad.,/ Placenta previa.,/ Estrechez plvica.,/ Anomalias y tumores uterinos.,/ Cordn corto.,/ Malformaciones congnitas fetales

5. FACTORES ASOCIADOS:.,/ Gestantes adolescentes.,/ Gestantes aosas.,/ Grandes multiparas.,/ Embarazo mltiple.,/ Abdomen pndulo

6. SIGNOS DE PELIGRO:.,/ Detencin del trabajo de parto7. COMPLICACIONES MATERNAS:.,/ Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin a las

partes blandas.,/ Prolapso de un miembro o del cordn

SECUELAS:-Muerte materna por hemorragia-Distopias genitales-Infertilidad

li!J

8. REPERCUSIONES Y SECUELAS PERINATALES:../ Asfixia../ Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas../ Muerte perinatal

SECUELAS: Las de la asfixia y el tipo de trauma

9. CUADRO CLINICO:../ Alteracin detectable al examen abdominal (Leopold)../ Deteccin de latidos fetales por encima de la cicatriz umbilical.' Radiografa o ecografa.' No se palpa polo de presentacin o este es una parte menuda fetal

10. EXMENES AUXILIARES:../ Ecografa o radiografia

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:.' Otras presentaciones

12. CLASIFICACiN:.' Podlica variedad pies, variedad completa, nalgas puras, incompleta.' Transversa dorso hacia arriba o dorso hacia abajo13. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:../ Algunas veces alteraciones de la localizacin placentaria.' Prolapso de un miembro o del cordn

14. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:.' En situacin transversa con feto vivo siempre realizar cesrea.' En presentacin podlica primeriza realizar cesrea../ En presentacin podlica multpara atender el parto vaginal solo si

el peso ponderado es menor de 3500 gr., el dimetro biparietal esmenor de 9.5 cm y se trata de un feto a trmino, mas aun si la mujer hatenido otros podlicos o ceflicos de mayor peso con xito, y noexiste otra condicin de riesgo

15. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:NIVEL Actividades

NIVELAEstablecerla _de InIbajodepelloE_la po_lCiade_dertelgoy __ de _

ConIIrmarel trabajode .....Delomlill8lla_.pooicIny~Medir la allura uterina

NlVELBE_Iasca.-.lsticasdelepelvley POO-.e1 peoo_Aplicar vla _ saguraAI8nder el pello podlllIco solo si no es~ SU _eolC:ia a uncentro de mayor "'i11lllejidad. Derivar los caooe de""-~alnMll_

Raalizar ceoraa en caao de "'__, podMca en~NIVEle o las de mayor rteIgo por su tamallo y variadad de~.Raalizar cesraa en las _ tralIO_

LEI

~t:lJ~J~M.~liRIi1iI:$;p.l!l~~.p.~~.1b.

1. NOMBRES: Fiebre puerperal (085)2. DEFINICiN: Infeccin de la superficie interna del tero luego del parto3. FRECUENCIA: 5 al15% de todos los partos

4. ETlOLOGIA: Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luegodel parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capamuscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restosplacentarios

5. FACTORES ASOCIADOS:., Mujeres anmicas y con estado nutricional deficitario., Parto no institucionalizado., Parto traumtico., Cesrea en condiciones de riesgo

6. SIGNOS DE PELIGRO:., Fiebre alta pos parto o pos cesrea., Dolor uterino intenso., Loquios malolientes

7. COMPLICACIONES MATERNAS:., Shock sptico., Pelviperitonitis., Muerte

SECUELAS: Infertilidad, y otras derivadas de la cirugia de urgencia

8. CUADRO CLINICO O HALLAZGOS CLNICOS:., Presentacin de RPM prolongado y Corioamnionitis previas., Parto atendido en condiciones desfavorables, o infecciones de rganos

vecinos o de carcter sistmico concomitantes., Fiebre mayor de 38.5 C generalmente a partir de las 48 h. del parto

../ Subinvolucin uterina, movilizacin uterina dolorosa, loquiospurulentos y malolientes

9. HALLAZGOS DE LABORATORIO:../ Leucocitosis mayor de 12,000 leucocitos/mm3 con desviacin

izquierda mayor del1 O%../ La ecografia revela tero subinvolucionado, algunas veces con

retencin de restos placentarios../ La ecografia puede dar evidencias de la existencia de un absceso

plvico

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:../ Infeccin urinaria, mastitis u otras infecciones sistmicas../ Absceso plvico

11. CUADRO EVOLUTIVO:../ Endometritis focalizada../ Endometritis con tromboflebitis plvica../ Endometritis con absceso plvico

12. CONDICIONES ESPECIALES O ASOCIADAS:../ Absceso plvico../ Tromboflebitis plvica

13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO:../ Aplicar antibiticos de amplio espectro en forma empirica (tres

antibiticos)../ Utilizarocitcicos para ayudar a la expulsin de material purulento de la

cavidad uterina y permeabilizar el crvix para su drenaje../ Retirar los restos placentarios que hubieran quedado../ Drenaje quirrgico en caso de absceso plvico no resuelto con el

tratamiento antibitico../ En caso de tromboflebitis: antibioterapia. heparinizacin y tratamiento

quirrgico si estas medidas fallan

14. MANEJO YTRATAMIENTO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD:Nivel A: Detectar el cuadro infeccioso mediante la toma de la temperaturay evaluacin del estado general de la paciente

Nivel B: Aplicar el tratamiento antibitico triple en cuanto se detecte elfoco uterino. Realizar el diagnstico diferencial con otros cuadros comoinfeccin urinaria, mastitis puerperal y otras infecciones sistmicas,utilizando la clfnica y el laboratorio

Nivel C: Recibir los cuadros cuya resolucin no responde al tratamientoluego de 3 das, o cuando presenta deterioro de las funciones vitales, oel estado general se ve comprometido. Adems deben poder realizarexploracin de la cavidad uterina o legrado, Laparotoma exploratoriacuando sea pertinente

15. MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LAENDOMETRITIS PUERPERAL../ Poligelina../ Derivados del cornezuelo de centeno../ Ocitocina../ Cloruro de sodio al 0.9 %o../ Ampicilina..' Cloranfenicol..' Gentamicina..' Heparina

LEJ

"~:l1o,

go

..

-'~z

,

FLUJOGRAMA DE ATENCION DEENDOMETRITIS

Puorpora con fiebre y dolor abdominal

NOReevaluar en 4 horas si no~

hace fiebre: conseJerla

al-'~z

EvIdenciar otrosfocos y manejo

especifico

NO Utero dolorosoSubinvolucionado.loquios malolientes

SI

Antibitico triple y solicitarhomograma

NOManilareo cllnlco 1.. (

NO

Evolucin cllnica desfavorablesylo hemograma patolgico durante las

siguientes 24 horas

SI

o-'~Z

I e Presencia de restos

SI

NOMojarla cllnlca en

12 h

GUIA PARA LA COLOCACiN DE CATETER ENDOVENOSO1. DEFINICiN: La colocacin de un catter dentro de vena es un acto deemergencia que el profesional o tcnico realizan para aplicar grandescantidades de soluciones, expansores plasmaticos, sangre ymedicamentos a fin de manejar adecuadamente las emergenciasobsttricas

2. INDICACIONES: Todas las emergencias obsttricas

3. CONTRAINDICACIONES: Ninguna

4. COMPLICACIONES: Se pueden originar cuadros de flebitis debido altipo de soluciones inyectadas o al ingreso de grmenes a los vasosvenosos

5. PROCEDIMIENTO:Informacin y comunicacin las usuarias, si estan conscientes debensaber el procedimiento que se realiza y qu es lo que ellas van a percibiral momento de realizario para poder colaborar convenientementeConsentimiento; siendo un procedimiento simple y dada la situacin deemergencia ei consentimiento es implcito al acto de la atencin mdicade urgencia, sea por personal profesional o tcnicoPreparacin del personal:- Para esta actividad el lavado de manos es imprescindible, eiiminando

la posibilidad de contaminacin de la paciente por el personal- Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales y

medicinas se encuentren disponibles, siguiendo las medidas debioseguridad correspondientes

- El personal que coloca el catter constantemente estara conversandocon la paciente y vigilando sus reacciones

6.ACTIVIDADES PREVIAS:Preparacin del material; que consiste en tener disponible:- Antispticos; alcohol yodado o puro

-Algodn limpio-Catter endovenoso-Solucin a ser aplicada-Equipo de venoclisis-Ligadura-Tiras de esparadrapo-Soporte para colocar la solucin-Agua limpia-Jabn-Toalla limpia

Zonas de aplicacin:- Venas Ceflica accesoria, mediana antebraquial y cubital en el 1/3

superior y medio del antebrazo- En el dorso de la mano, vena cubital superficial, radial superficial, y

dorsales del metacarpo

Procedimiento inicial:- Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas donde no

existan huellas de puncin previa, ni lesiones de la piel- Elija la vena ms visible en cualquiera de los brazos- Haga que todo el miembro se coloque en un plano declive invitando de

ser posible a que la paciente abra y cierre el puo con firmeza parapoder ingurgitar las venas

- Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada.- Con un algodn humedecido en alcoholo alcohol yodado restriegue la

piel firmemente haciendo movimientos circulares, del centro hacia fuera,sobre la superficie a ser punzada en un rea de unos 4 x 4 cm. Dejeque el antisptico seque solo, no sople

- Si la piel est sucia lvela previamente con agua y jabn y enjuguelacon agua limpia

Insercin del catter:- Previamente a la insercin comprobar la suavidad de desprendimientodel catter de su funda metlica. Tomar el catter con la mano diestra,habiendo inmovilizado la vena con la otra mano, conservando elcatter de plstico en su funda de metal y proyectarlos hacia la venaincidindola en su linea media con una inclinacin menor a un ngulode 15 grados. Se percibir - al avanzar la aguja - el momento en que lavena es perforada en una de sus paredes, es ms, la aguja se llenar desangre; en ese momento retirar la aguja unos pocos milmetros e impulsar

L!!J

el catter de plstico para que avance dentro de la luz del vaso venosointroducindolo un mnimo de 3 cm.

- Antes de fijar la vla abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorrodel fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que seencontraban en la base del catter

- Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte delcatter que se encuentra por fuera de la piel, y con otro esparadraporodear al catter por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otroesparadrapo fijar todo este conjunto a la piel

- Luego de la insercin del catter vigilar el goteo, preguntar pormolestias a la paciente y palpar la zona buscando relieves o dolor, locual podra ser indicativo de extravasacin. De encontrarse signos deextravasacin proceder a retirar la va, e intentar una nueva puncin

1. DEFINICiN: La extraccin manual de placenta es un acto deemergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia postparto y prevenir la muerte materna

2. INDICACIONES: Retencin de la placenta por ms de 30 minutosluego de producido el nacimiento

3. CONTRAINDICACIONES:..r Acretismo placentario definido..r Falta de capacitacin para realizar el procedimiento

4. COMPLICACIONES:Cuando no se ha identificado apropiadamente el acretismo y seprocede a realizar la extraccin placentaria se produce una hemorragiamasiva que puede llevar al shock

5. PROCEDIMIENTO:Informacin y comunicacin; debido a que en ocasiones el procedimientose realiza en condiciones de analgesia profunda la mujer puede estarconsciente y por lo tanto percibir dolor y molestia, por lo cual es importanteexplicarle como se realizar el procedimiento, y especialmente, cuales vana ser las molestias que percibir

Consentimiento; dadas las de emergencia en que se realiza elprocedimiento, muchas veces es imposible obtener el consentimiento de lapaciente por escrito. Al menos, los familiares deben estar informados de loque ocurre, y si es posible firmar un consentimiento escrito a nombre de sufamiliar

Preparacin del personal..r Deben intervenir un minimo de dos personas, por lo menos una de ellas

capacitada en la tcnica..r El personal de apoyo constantemente estar conversando con la

paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones..r Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales y

medicamentos se encuentren disponibles, y seguir las medidas debioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico

6. ACTIVIDADES PREVIAS:Preparacin del material que consiste en tener el equipo que consta,adems de los medicamentos, de:./ Insumos para fteboclisis./ Analgsicos o anestsicos./ Guantes estriles o desinfectados a alto nivel./ Lubricante antisptico./ Ropa de atencin del parto./ Jabn yagua

Precauciones:./ Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre../ Use una bata con mangas largas si es posible./ Si no tiene una bata protectora use una bolsa de plstico limpia, comn

y corriente./ Pase su mano a travs del fondo de la bolsa y el codo en la apertura

para que le proteja los brazos. Sobre sta pngase sus guantesestriles o desinfectados a alto nivel, cubriendo los puos de su ropa

Procedimiento inicial:./ Observe si hay signos de shock./ Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje

externo o que sostenga el tero./ Empiece una fteboclisis con suero fisiolgico (cloruro de sodio al 9%0) o

cualquier suero disponible. El suero reemplaza a algunos de los fluidosperdidos por el sangrado. Esto ayudar a prevenir el shock

Administracin de la analgesia:./ Administre un analgsico como Petidina 50 mg. Ketorolaco 60 mg,

porvia endovenosa./ Un sedante intramuscular como Diazepan 10 mg con Atropina 0.5 mg../ Si estos medicamentos no estn disponibles, contine con la

extraccin manual de la placenta./ La mujer no podr relajarse y estar muy incmoda, pero usted puede

salvar su vida

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7. DESCRIPCiN DEL PROCEDIMIENTO:,/ Explique a la mujer que usted va a poner la mano en su vagina para

extraer la placenta que con eso dejar de sangrar,/ Ayude a la mujer a acostarse de espaldas con las rodillas dobladas

Limpie la zona genital con jabn yagua,/ Evacuar vejiga. si no puede orinar cateterice y vace la vejiga. Una

vejiga llena puede impedir la extraccin de la placenta,/ Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin,/ Intente sacar la placenta con una traccin firme y continua del cordn,/ Mientras sostiene el tero contrado. Ponga una mano arriba de la

snfisis pubiana y presione sobre la parte ms baja del tero.(Maniobrade Brandt-Andrews) No traccione brusca o fuertemente. Si esto fallacontine con el paso siguiente

,/ Con guantes estriles determine la localizacin de la placenta, si esten vagina. cuello uterino o fondo uterino

,/ Con la otra mano sostenga el cordn umbilical firmemente,/ Coloque la mano examinadora. con el dedo pulgar en la palma de la

mano, en la vagina,/ Siga el cordn hasta llegar a la placenta,/ Una vez que su mano est dentro del tero. no saque la mano hasta

que haya separado la placenta de la pared del tero,/ No meta y saque su mano del tero. porque esto aumenta el trauma,/ Suelte el cordn. sujete con la mano que est afuera el fondo uterino

firmemente para prevenir que el tero se suba. adems de facilitar lacontraccin

,/ Palpe la placenta para determinar donde est localizada (posicinexacta). Localice el borde de la placenta

,/ Deslice los dedos de su mano entre el borde de la placenta y la pareddel tero

,/ Con la palma de la mano frente a la placenta. haga un movimientocercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta deltero

,/ Nunca la agarre con la punta de sus dedos porque la placenta puederomperse

,/ Usted palpar un tejido esponjoso (como arena) a medida que se vadespegando la placenta

../ Cuando la placenta esta separada y en la palma de su mano, estimuleuna contraccin con su otra mano

../ Delicadamente extraiga la placenta con su mano durante la contraccin

../ No tire solamente de un pedazo de la placenta ya que se podriadesgarrarla del resto de la placenta. Las membranas deben jalarselenta y cuidadosamente hacia afuera, de la misma forma utilizada parala extraccin de la placenta

8. ACTIVIDADES LUEGO DE LA EXTRACCiN:../ D masaje al tero para estar seguro(a) que esta contra ido../ Administre un ocitcico 1M o IV para favorecer la contraccin y

retraccin uterina. Si no tiene ocitcico inyectable, puede utilizar unatableta oral

../ Ponga al beb al pecho

../ Examine la placenta cuidadosamente. Si usted cree que falta parte dela placenta o membranas, refiera a la mujer a un hospital. Ella podranecesitar un legrado para remover los restos retenidos

../ Administre a la mujer antibitico de amplio espectro tal comoAmpicilina 1gr. EV, mas Cloranfenicol1 gr. EVy Gentamicina 80 mg EV,pasar luego de 48 horas a via oral o intramuscular por 5 dias mas

../ Examine el sangrado vaginal, contraccin uterina, y signos vitales cadahora hasta que estn normales. Entonces contine evaluando elsangrado vaginal3 veces al dia por3 dias

../ Ensele a la madre como mantener su tero contra ido

../ Administre un total de 3 litros de suero intravenoso en 24 horas parareponer los fiuidos perdidos en el sangrado y prevenir shock

../ Retire el suero despus de 24 horas si la mujer esta comiendo ybebiendo normalmente

../ Con cierta frecuencia es necesario realizar complementariamente unalimpieza de la cavidad uterina con pinzas de anillo, ante la eventualidadde retencin de restos placentarios

cr;..C1l~.~I,l!iI~~.IiS; ~IiRIiFr'Ii~.IiN.l!iI~

Para realizar una referencia a otros establecimientos de mayorcomplejidad hay que tener en consideracin las condiciones en que seenvia a las pacientes, tratando de salvaguardar su seguridad y prevercualquier contingencia durante el traslado, y estar prevenido paraafrontarla

1. COORDINACIONES PREVIAS. Coordinacin previa de la referencia con el establecimiento receptor. si

esto es factible. Hoja de referencia con los datos ms importantes. Autorizacin firmada por la paciente y/o el familiar mas prximo

2. CONDICIONES DEL TRASLADO. Traslado en compaia de familiar que est en condiciones de prestar

apoyo, y mejor an que tenga posibilidades donar sangre. si estofuera necesario, durante el traslado o al llegar al centro de referencia .

. Va endovenosa segura (NaCI9%o 1 11. a travs de brnula N 18), Ysise trata de hemorragia es ideal canalizar dos vas

. De preferencia la mujer en decbito lateral izquierdo

. En condiciones especiales como de hemorragia aguda por placentaprevia, se debe procurar conservar la posicin de Trendelemburgpara evitar que la presentacin ejerza presin sobre la placenta y ladesprenda o desgarre

. Si se presentan convulsiones debe sujetarse fuertemente a la pacientepara evitar que se golpee

. Se pueden acomodar. almohadas a su alrededor, en especialprotegiendo la cabeza

. Adems. para evitar la mordedura de la lengua y el atragantamiento,debe colocarse en la boca un tubo de Mayo o un bajalenguas forradocon tela

. Se debe contemplar siempre la posibilidad de afrontar un paro cardiacopara lo cual el personal debe estar preparado. manteniendo la vaarea libre, la infusin de fluidos, y la aplicacin oportuna decardiotnicos

3. IMPLEMENTOS Y EQUIPOS../ Tensimetro, estetoscopio biauricular, tenmmetro../ Guantes para examen o atencin de parto../ Fetoscopio, martillo de reflejos, tubo de Mayo o bajalenguas envuelto

en tela../ Equipo de atencin de parto../ Reloj y linterna../ Expansores plasmticos, varios frascos de solucin de cloruro de

sodio al 9%0../ En lo posible tener disponible oxigeno para administrar en caso de

sufrimiento fetal, shock o paro cardiaco../ Llevar agujas y brnulas, equipos de venoclisis, algodn, alcohol.

adrenalina, atropina, corticoides, nifedipino, fenobarbital, diazepn,sulfato de magnesio, misoprostol

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