universidad de guayaquil facultad de …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10746/1/tesis alvaro...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACION DEL
ABORTO DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES
FRECUENTES EN EL HOSPITAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO EN EL PERIODO ENERO 2013 A
ENERO 2014
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR
AGUILAR MALIZA ALVARO VLADIMIR
TUTOR
DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR
GUAYAQUIL-ECUADOR
2014-2015
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Álvaro Aguilar Maliza, ha
sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
REPOSITORIO NACIO NAL EN CIENCIA Y TECNOLOG IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACIÓN DEL ABORTO DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE ENERO 2013 A ENERO DEL 2014 AUTOR/ES: ÁLVARO VLADIMIR AGUILAR MALIZA
TUTOR: DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 73
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PALABRAS CLAVE: Aborto diferido, Frecuencia, F. Riesgo, Complicaciones, Legrado intrauterino. RESUMEN: El aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. Luego de 24 horas aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales del embrión y del saco gestacional. Los resultados que se obtuvieron demuestran que el aborto diferido (28,7%), aborto en curso (16,1%), y aborto espontaneo (5,95%). Al evaluar la muestra de 98 casos obtuvimos que el grupo etario más afectado entre los 41 a 45 (37,6%) que representa 38 casos, mientras que el grupo con menos frecuencia fue entre 18-24 años (7,9%) que corresponde a 8 pacientes. El factor de riesgo más frecuente fue edad mayor de los 40 años (38,8%), seguida de abortos previos (29,6%). El 67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% tratamiento quirúrgico como el legrado intrauterino, la vía oral fue la más utilizada (62,1%), la vía vaginal (37,9%), el 43,8% presentaron algún tipo de complicación posterior al legrado intrauterino. De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica, nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en nuestras pacientes. Como ya se ha mencionado en capítulos anteriores, el aborto constituye un problema de salud pública y socio-económico, se deberían realizar más charlas en las casas de salud y establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos no deseados y disminuir factores de riesgo modificables. No. DE REGISTRO No. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: X� SI � NO CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0982771491 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA Teléfono: 042288126 E-mail: www.ug.edu.ec
P R E S I D E N C I A D E L A R E P Ú B L I C A D E L E C U A D O R
IV
CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE:
HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO
PRESENTADA POR EL SR. ALVARO VLADIMIR AGUILAR MALIZA CON
C.I. # 0925590416
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACION DEL ABORTO
DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL HOSPITAL
DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE ENERO DEL 2013 A ENERO
DEL2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR
V
DEDICATORIA
A Dios, por haberme bendecido y guiado durante mi carrera universitaria, por ser
mi fortaleza en los momentos de flaqueza, tristeza, así como también en la
felicidad.
A mis padres Wilson y Bertha por el apoyo brindado incondicionalmente tanto
moral como económico, por los valores que me han inculcado y
fundamentalmente porque sin ellos no sería lo que soy hoy.
A mi esposa Lilian por entenderme en todo momento, por brindarme un amor
sincero y por darme una hija -Martina- que es el motor principal para salir
adelante en toda circunstancia adversa.
A mis hermanos Nathaly y Wilmer por permitirme aprender y crecer junto a
ellos, a mis sobrinas Niurka y Mariangeles por llenar mi vida de alegrías en
momentos de tristeza y estres, a mis tíos y demás personas que compartieron un
minuto de sus vidas e hicieron de éste difícil camino, más llevadero.
VI
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento total a mi Padre Celestial, por derramar sus bendiciones y
sabiduría. A mis padres por su incondicional apoyo y paciencia. A mí querida
Universidad de Guayaquil especialmente a la Facultad de Ciencias Médicas, por
los altos conocimientos transmitidos. A todos y todas las personas que directa e
indirectamente han contribuido al desarrollo de este trabajo.
Un especial y sincero agradecimiento a mi tutor Dr. Felipe Robles Escobar, por su
docencia, consejos y amistad.
VII
RESUMEN
El aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina, de un
embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo,
puede acompañarse o no de sangrado variable. Luego de 24 horas
aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales del embrión y del
saco gestacional.
El presente estudio investigativo realizado de enero 2103 a enero 2014 en el
Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo se obtuvo de los 341 casos, el
49,3% correspondieron a aborto incompleto, aborto diferido (28,7%), aborto en
curso (16,1%), y aborto espontaneo (5,95%). Al evaluar la muestra de 98 casos
obtuvimos que el grupo etario más afectado esta entre los 41 a 45 años (37,6%)
que representa 38 casos, mientras que el grupo con menos frecuencia fue entre 18-
24 años (7,9%) que corresponde a 8 pacientes. El factor de riesgo más frecuente
fue edad mayor de los 40 años (38,8%), seguida de abortos previos (29,6%). El
67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% tratamiento
quirúrgico como el legrado intrauterino, la vía oral fue la más utilizada (62,1%),
la vía vaginal (37,9%), el 43,8% presentaron algún tipo de complicación posterior
al legrado intrauterino.
Las complicaciones más frecuentes postlegrado fue el dolor pélvico (64.3%),
endometritis (28.6%), síndrome de Asherman y perforación uterina (7,1%).
De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica
nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el
manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad
en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en
nuestras pacientes. Se deberían realizar más charlas en las casas de salud y
establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos no deseados y
disminuir al máximo factores de riesgo modificables.
PALABRAS CLAVES: Aborto retenido, Factores de riesgo, Frecuencia,
Complicaciones, Legrado intrauterino.
VIII
ABSTRACT The abortion is when the pregnancy is interrupted before 22 weeks. In over 80%
of cases occur before 12 weeks, denominating early abortion, while if it occurs
between 12-22 weeks are called late abortion. (18)
However, the Committee on Ethical Aspects of Human Reproduction and Women
Greet the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), at its
meeting in Moscow in 1973, established the concept of labor when a fetus born
weighing 500g or more, and there, fore the abortion was defined by the expulsion
of a fetus that weighed less than 500g and / or before 22 completed weeks. (8)
The retained abortion is a clinical condition that occurs in approximately 20% of
pregnancies in the first quarter. The management can be expectant, medical or
surgical. (28)
This research study from January 2103 to January 2014 the Regional Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo was obtained from the 341 cases, 49.3% were
incomplete abortion, missed abortion (28.7%), abortion in progress (16.1%), and
spontaneous abortion (5.95%). In evaluating sample of 98 cases we got the most
affected among the 41-45 (37.6%) cases representing 38 age group, while the
group with less frequency was 18-24 years (7.9%) than it corresponds to 8
patients. The most frequent risk factor was age over 40 years (38.8%), followed
by previous abortions (29.6%). 67.3% received pharmacological medical
treatment and surgical treatment 32.7% as intrauterine curettage, the mouth was
the most used (62.1%), vaginally (37.9%), 43.8 % they presented some type of
complication after the intrauterine curettage.
The most frequent complications postlegrado was pelvic pain (64.3%),
endometritis (28.6%) of Asherman syndrome and uterine perforation (7.1%).
Our recommendations are that we must act quickly and effectively in the
management, clinical and surgical abortion deferred because the agility in our
diagnosis and treatment will prevent the presence of serious consequences for our
patients.
KEYWORDS: Abortion retained, Frequency, Complications, and Curettage.
IX
CONTENIDO CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................. IV
DEDICATORIA ..................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO........................................................................................... VI
RESUMEN ........................................................................................................... VII
ABSTRACT ........................................................................................................ VIII
INTRODUCCION .................................................................................................. 1
EL PROBLEMA ..................................................................................................... 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 5
JUSTIFICACION ................................................................................................ 9
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 10
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 10
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 11
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 11
MARCO TEORICO .............................................................................................. 12
CLASIFICACIÓN DEL ABORTO .................................................................. 15
OTRAS CLASIFICACIONES .......................................................................... 17
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS .................................................. 17
CAUSAS GENETICAS .................................................................................... 18
ANOMALIAS ANATÓMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS: ....... 19
CAUSAS INMUNOLÓGICAS......................................................................... 19
INFECCIONES ................................................................................................. 20
TENSIONES EXTERNAS, TRABAJOS PESADOS, ESFUERZOS .............. 20
CAUSAS TRAUMATICAS ............................................................................. 21
CAUSAS PATERNAS ...................................................................................... 21
EVALUACIÓN CLÍNICA ................................................................................ 21
1. ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS ..................................... 21
2. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL .................................................................. 22
3. EXAMEN FÍSICO ........................................................................................ 22
X
4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. ............................................................ 23
DETERMINACIÓN B-HCG ............................................................................ 24
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..................................................................... 25
ABORTO DIFERIDO ....................................................................................... 26
CONCEPTO ...................................................................................................... 26
DATOS CLÍNICOS .......................................................................................... 26
DIAGNÓSTICO DE ABORTO DIFERIDO .................................................... 27
DETECCIÓN DE UN SACO SIN EMBRIÓN O SACO VITELINO (“HUEVO HUERO”) .......................................................................................................... 27
DIAGNÓSTICO DIRECTO Y DIFERENCIAL DEL ABORTO .................... 28
TRATAMIENTO DE ABORTO DIFERIDO ................................................... 29
EVACUACIÓN UTERINA .............................................................................. 30
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) ................................... 31
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) ........................................... 32
COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO ......................................... 33
TRATAMIENTO MEDICO ............................................................................. 33
MISOPROSTOL ............................................................................................... 34
EFECTO DEL MISOPROSTOL SOBRE EL APARATO GENITAL ............ 37
COMPLICACIONES DEL ABORTO .............................................................. 40
OPINION PERSONAL ......................................................................................... 40
HIPOTESIS ........................................................................................................... 40
VARIABLES ........................................................................................................ 41
VARIABLE INDEPENDIENTE: ..................................................................... 41
VARIABLES DEPENDIENTES ...................................................................... 41
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 42
LUGAR DE LA INVESTIGACION................................................................. 42
POBLACION .................................................................................................... 42
UNIVERSO ....................................................................................................... 42
MUESTRA: ....................................................................................................... 42
VIABILIDAD.................................................................................................... 42
XI
FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE DATOS
ESTADISTICOS ................................................................................................... 43
CRITERIOS DE INCLUSION.......................................................................... 43
CRITERIOS DE EXCLUSION ........................................................................ 43
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ..... 44
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE ESTUDIO ........... 44
TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................... 44
PERIODO INVESTIGADO ................................................................................. 45
CONSIDERACIONES BIOETICAS.................................................................... 45
RECURSOS EMPLEADOS ................................................................................. 45
TALENTO HUMANO ...................................................................................... 45
RECURSOS MATERIALES ............................................................................ 45
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE
DATOS ................................................................................................................. 46
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS ........................... 47
TIPOS DE ABORTO MÁS FRECUENTES .................................................... 47
EDAD ................................................................................................................ 48
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS ................................................ 49
FACTORES DE RIESGO ................................................................................. 50
COMPLICACIONES ........................................................................................ 51
TIPOS DE COMPLICACIONES...................................................................... 52
MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO ............................................................. 53
MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO ......................................................... 54
VIAS DE ADMINISTRACION MÁS FRECUENTE ...................................... 54
COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO .................................... 55
TIPOS DE COMPLICACIÓN POR LIU .......................................................... 56
RESULTADOS ..................................................................................................... 57
DISCUSIÓN ......................................................................................................... 59
CONCLUSIONES ................................................................................................ 61
XII
CONCLUSIÓN DE PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61
CONCLUSIÓN DE SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO ........................... 61
CONCLUSION DE TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61
CONCLUSION DE CUARTO OBJETIVO ESPECÍFICO .............................. 61
CONCLUSION DE QUINTO OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61
CONCLUSION DEL SEXTO OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61
CONCLUSION DEL SEPTIMO OBJETIVO ESPECÍFICO ........................... 62
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ......................................................... 63
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 64
TABLA 1. ALTERACIONES CROMOSÓMICAS EN ABORTO INICIAL 69
TABLA 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO ............................................................................................ 70
TABLA 3. RIESGO DE ABORTO SEGÚN EL GRUPO ETARIO ............... 71
TABLA 4. VARIABLES DE ESTUDIO Y SU OPERACIONALIZACIÓN .. 72
TABLA 5. RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN DE MISOPROSTOL DEL GRUPO DE BELLAGIO ............................................. 73
1
INTRODUCCION
El aborto retenido es una condición clínica que ocurre aproximadamente en un
20% delos embarazos de primer trimestre. Errázuriz y col, mencionan con
respecto al manejo del aborto diferido, que puede ser expectante, médico o
quirúrgico. El manejo expectante consiste en permitir que el útero expulse
espontáneamente el contenido, sin intervención. Estudios recientes concluyen que
el porcentaje de éxito con manejo expectante, es más bajo que el médico o
quirúrgico, y se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto, necesidad de
evacuación quirúrgica y hemorragia. (Errázuriz J, Stambuk M, Reyes F, Sumar F,
2014)
Para nuestras mujeres el aborto constituye un gran impacto psicológico, es motivo
de frustración y temor ante la posibilidad de abortos recurrentes. Para los servicios
de salud constituye un alto costo, dada la magnitud del problema y la complejidad
de los estudios necesarios para determinar sus causas. Y es así como este tema ha
ido cobrando mucha importancia, debido, principalmente, al alto contenido ético
que conlleva, además que recientemente fue clasificado como un problema de
salud pública.
El aborto se produce cuando se interrumpe la gestación antes de las 22 semanas.
En más del 80% de los casos se presentan antes de las 12 semanas,
denominándose aborto precoz, mientras que si ocurre entre las 12-22 semanas se
denomina aborto tardío. (Manual AMIR , 2010)
El concepto resulta claro en un principio, sin embargo la mayor dificultad está en
la definición de viabilidad fetal, debido a que el pronóstico de supervivencia ha
variado sensiblemente en los últimos años. Clásicamente, el límite de la viabilidad
se colocó en 28 semanas o 1000gr. de peso. La OMS definió el aborto como la
2
expulsión del producto antes de las 20 semanas. (Organizacion Mundial de la
Salud, 2013)
Según el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Saludad de
las Mujeres de la Federación Internacional de la Ginecología y Obstetricia
(FIGO), definió el aborto como la expulsión de un feto que pesase menos de
500gr y/o antes de las 22 semanas cumplidas. (Federacion Internacional de la
Ginecologia y Obstetricia, 2010)
En Cuenca, en estudio realizado en el año 2013 en el hospital Homero Castanier
Crespo se demuestra que la frecuencia de aborto fue de 6,91% lo que representa
201 casos; siendo más frecuente en la población de 20-29 años con el 43,8%; la
media de edad de 25,65 años; residencia urbana 59,7%; con instrucción
secundaria 43,3%; de religión católica 90% y estado civil casadas 48,8%; se
presentaron las siguientes patologías asociadas: ITU 25,9% y Vaginosis 6%. Las
características obstétricas fueron las siguientes: 2 a 4 gestas 63,2%; menos de 2
partos 74,1%; antecedente de 1 aborto 81,6%; sin antecedentes de cesárea anterior
80,1%. El tipo de aborto más frecuente fue el Incompleto con el 52,2% seguido
con el 34,8% de abortos de tipo diferido (Ministerio de Salud Publica, 2013)
El Aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina de un
embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de
la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable.
(Obstetricia de Williams 22ª Edicion, 2006)
Dentro de la clasificación clínica del aborto según el ministerio de salud pública
tenemos: amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto en
evolución o aborto inminente, aborto completo, aborto diferido o huevo muerto o
retenido y aborto séptico. (Ministerio de Salud Publica, 2013)
En América Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos.
De éstos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto (Revista del
Hospital Materno Infantil Ramon Sardá, Argentina, 2010).
3
Según varios estudios realizados en América latina como Argentina, Perú y
Colombia, demuestran que la mayor incidencia de aborto se encuentra en mujeres
embarazadas jóvenes de entre 20 a 29 años de edad, de éstos pacientes la mayoría
son de baja condiciones socio-económicas, y el tipo de clínico de aborto con
mayor frecuencia fue el aborto incompleto con 65% (Gómez, 2012)
Estudios estadísticos que toman en cuenta datos indirectos, consideran que en
Latinoamérica se produce cada año alrededor de un millón de abortos en mujeres
menores de veinte años y el número promedio de abortos por mujer se ubica
alrededor de 1.5%, según estimación de varios autores. (Atkin, Frejka , 2011)
En Ecuador, no se tienen estadísticas completas sobre el aborto. Pero, según datos
de la División de Población del Departamento de Economía y Asuntos Sociales de
la Secretaría de las Naciones Unidas, en 1972 la tasa de abortos habría sido de
16.2 por cada 100 nacimientos. A pesar de esto se ha logrado registrar que en
Guayas se registra el índice más alto en los entes estatales, pues en esta provincia
la relación es de un aborto por cada cuatro partos e incluso hay instituciones –
como la maternidad Mariana de Jesús, en el suburbio de Guayaquil– que
atendieron en el 2007 un aborto por cada tres embarazadas. Las cifras reales son
superiores, coinciden autoridades y especialistas, pues resulta imposible
cuantificar los abortos en clínicas clandestinas. La mayoría son autoprovocados,
según los especialistas; se calcula que solo el 10% se produce
espontáneamente. (Organizacion Mundial de la Salud, 2013)
En nuestro País según estudios realizados en el 2012, el grupo de mujeres que más
declara que tuvo algún tipo de aborto se ubica entre los 30 y 55 años. Pero con un
pico alto del 75%, desde los 41 a 45 años. Desde los 18 a 21 años, en cambio, solo
se registra el 14,3% de mujeres que abortaron.
En Ecuador, en estudios realizados en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel durante el periodo 2012-2013 se registraron 633 casos clínicos
de pacientes con diagnóstico de abortos, de los cuales 481 presentaron diagnóstico
4
de aborto incompleto, mientras que la muestra estuvo representada por 273
expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, la mayor
frecuencia de aborto incompleto estuvo en el grupo etario de 21 a 26 años, para un
33,33%, el 87,18% procedían de zonas urbanas, el 22,34% tenían dos gestaciones,
el 49,08% son nulíparas, el 54,94% sin abortos previos, el 63,00% sin cesáreas
previas, mientras un 79,85% fueron abortos incompletos espontáneos como causa
desencadenante. (Ministerio de Salud Publica, 2013).
Este estudio tiene como propósito, investigar factores de riesgo y complicaciones
del aborto diferido, además, causas, tratamiento más utilizado y pronóstico
postlegrado, por medio de un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y analítico
utilizando la base de datos del Hospital de Tercer Nivel “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” de la ciudad de Guayaquil se creará una matriz de datos propia con las
distintas variables y que por medio de un programa estadístico se obtendrá la
información requerida en cuanto a la población expuesta que luego será analizada
para su posterior presentación concluyente.
Se espera con esta investigación recomendar al personal médico la actuación
oportuna y eficaz en el manejo del aborto, principalmente en el aborto diferido, de
esta manera evitar secuelas graves en las pacientes. Además hacer concientizar a
la población a tomar medidas preventivas y evitar embarazos de alto riesgo al
actuar de manera responsable y prudente, debido a que es una de las causas más
frecuentes de muerte materna.
5
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Según varios estudios realizados como en Argentina, el aborto es la primera causa
de muerte materna, falleciendo un número importante de mujeres jóvenes. Por
otra parte la educación tanto a hombres como a mujeres en cuanto a temas de
salud sexual y reproductiva, constituye unas de las estrategias fundamentales en la
prevención del aborto. En todo el mundo debe ser función del médico prevenir
embarazos no deseados y con ello reducir la tasa de morbi-mortalidad materna.
(Organizacion Mundial de la Salud, 2013)
Es importante que el médico conozca los determinantes y las consecuencias socio-
culturales y económicas de un embarazo no deseado, así como, las probables
complicaciones maternas postlegrado.
Según estudios realizados en España en el 2010 por parte de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia establecieron que “el riesgo de aborto espontaneo
aumenta con la edad, donde los resultados obtenidos son que: las gestantes entre
20 a 24 años de edad presentaban un riesgo de aborto de 11.1%, mientras que las
embarazadas de 25 a 29 años un 11.9%, 15% de entre 30-34 años de edad, 24.6%
de 35-39 años, 51% de 40 a 44 años y del 93.4% a partir de los 45 años de edad.
(Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia- SEGO, 2010)
Debido a que el aborto constituye un problema de entidad pública, es necesario
educar y dar a conocer las ventajas de la planificación familiar con el objetivo de
bajar la incidencia y prevalencia de complicaciones maternas (Ministerio de
Salud Publica, 2011).
Cuando tan sólo se tienen en cuenta los embarazos que llegan a la fase de
implantación, la frecuencia de aborto es del 30% al 40%, alcanzado el diagnóstico
6
clínico de embarazo, la frecuencia baja al 10%-15%, y si la gestación progresa y
se observa un producto vivo, la probabilidad de aborto baja notablemente, hasta
llegar a cifras comprendidas entre el 3% y el 4%. (Federacion Internacional de la
Ginecologia y Obstetricia, 2010) Cuando el embrión está vivo entre la octava y la
12ª semana, la tasa de aborto hasta la semana 20ª es de tan sólo el 2%. Sin
embargo, cuando encuentra latido cardiaco entre la quinta y la 13ª semana,
comunica una tasa de abortos del 8.6%; cuando el latido cardiaco ha sido
detectado antes de la novena semana, el grupo presenta una tasa de abortos
superior, del 12.5%. Además, comprueba que si la mujer tiene más de 34 años, la
frecuencia asciende al 15,5%, y si existe hemorragia vaginal, al 16.3% (Rempen
A, 2009).
En Ecuador, el INEC en su informe del año 2013 estableció que el aborto no
especificado se ubicó en la quinta posición del total de egresos hospitalarios con
17915 por año lo que representa el 1,52 %y una tasa de 11,36 egresos por 10 000
habitantes; lo que representa una importante causa de morbilidad. También
menciona que el aborto es la segunda causa de morbilidad femenina en el año
2013 (Instituto Ecuatoriano de Estadisticas y Censos, 2013)
En América Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos.
De éstos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto (Revista del
Hospital Materno Infantil Ramon Sardá, Argentina, 2010).
Según varios estudios realizados en América latina como Argentina, Perú y
Colombia, demuestran que la mayor incidencia de aborto se encuentra en mujeres
embarazadas jóvenes de entre 20 a 29 años de edad, de éstos pacientes la mayoría
son de baja condiciones socio-económicas, y el tipo de clínico de aborto con
mayor frecuencia fue aborto incompleto con 65%. (Gómez, 2012)
En Ecuador, en estudios realizados en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde
Hidalgo de Procel durante el periodo 2012-2013 se registraron 633 casos de
abortos, de los cuales 481 presentaron diagnóstico de aborto incompleto, mientras
7
que la muestra estuvo representada por 273 expedientes clínicos de pacientes con
diagnóstico de aborto incompleto, la mayor frecuencia de aborto incompleto
estuvo en el grupo etario de 21 a 26 años, para un 33,33%, el 87,18% procedían
de zonas urbanas, el 22,34% tenían dos gestaciones, el 49,08% son nulíparas, el
54,94% sin abortos previos, el 63,00% sin cesáreas previas, mientras un 79,85%
fueron abortos incompletos espontáneos como causa desencadenante. (Ministerio
de Salud Publica, 2013).
En Cuenca, en estudio realizado en el año 2013 en el hospital Homero Castanier
Crespo se demuestra que la frecuencia de aborto fue de 6,91% lo que representa
201 casos, las características obstétricas fueron las siguientes: 2 a 4 gestas 63,2%;
menos de 2 partos 74,1%; antecedente de 1 aborto 81,6%; sin antecedentes de
cesárea anterior 80,1%. El tipo de aborto más frecuente fue el Incompleto con el
52,2% seguido con el 34,8% de abortos de tipo diferido (Ministerio de Salud
Publica, 2013)
Debido a que el aborto diferido es una situación que puede pasar desapercibido
varios días o semanas ya que no se presentan síntomas que la embarazada pueda
reconocer, constituyéndose un problema de aspecto psicológico para la madre por
la pérdida del feto. Es necesario reconocer tempranamente los factores
predisponentes del aborto para evitar complicaciones que pongan en peligro la
vida de la madre. Dentro de las principales complicaciones del aborto están
hemorragias, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome de
Asherman, perforación uterina secundaria al legrado y muerte materna como ya se
ha mencionado antes, entre las posibles causas de muerte materna se incluyen la
infección, la hemorragia, el embolismo pulmonar, complicaciones anestésicas y
embolismo del líquido amniótico (Surgical managemment of abortion, 2012).
En nuestro país la primera causa de morbilidad femenina es el aborto no
especificado con una tasa 31.3 según indicadores del año 2010 (Ministerio de
Salud Publica, 2010).
8
La indicación del tratamiento ya sea medico farmacológico o quirúrgico
dependerá de la situación en que se encuentre la gestante y de la responsabilidad
del Obstetra tratante para prevenir complicaciones y sobre todo muerte materna.
En Ecuador, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el periodo
2008 – 2010, registra que el 54% de los abortos fueron realizados de forma no
institucional y que el sub-registro en cuanto a muerte materna por aborto es de un
50%. El promedio de la tasa de crecimiento anual de abortos en Ecuador es de
7%.
9
JUSTIFICACION En la práctica médica profesional y específicamente en el campo de la obstetricia,
se ha venido observando alrededor de todo el mundo, principalmente en países en
vías de desarrollo un alto porcentaje de abortos tempranos, es decir antes de la
semana 12 de gestación, muchos de los cuales se presentan en gestantes
adolescentes lo que agrava aún más el problema (Organizacion Mundial de la
Salud, 2013).
El aborto constituye una problemática de salud pública, así como también a nivel
socio-económico, ya que tienen efectos mortales si no se maneja adecuadamente.
El manejo mediante un protocolo de estas gestantes, el emplear medidas de
educación y prevención, disminuirán los riesgos, complicaciones como la
morbilidad y mortalidad materna y los días de hospitalización en una unidad de
salud. El tratamiento médico farmacológico o quirúrgico se indica en función de
la semana de gestación, complicaciones y riesgo de mortalidad materna.
Debido a este problema de salud pública se planteó realizar este trabajo de
investigación con el objeto de establecer los factores que intervienen en el aborto
principalmente diferido en pacientes atendidas con este diagnóstico en el hospital
Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo de enero del 2013 a enero del 2014
Los datos obtenidos irán encaminados a mejorar los programas de prevención de
abortos así como también planificación familiar con el fin de disminuir los
factores de riesgo y complicaciones del aborto diferido.
10
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Campo: Salud Pública Medicina
Áreas: Gineco-Obstetricia
Aspecto: Clinico-Teorico
Tema: Factores que influyen en la presentación del aborto diferido y sus
complicaciones frecuentes en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo
de enero del 2013 a enero del 2014
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Factores de riesgo y complicaciones frecuentes del aborto diferido.
Trabajo realizado en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo
comprendido 2013-02014
• ¿Cuál es el grupo etario que mayor frecuencia presenta aborto
diferido?
• ¿Cuál es el factor de riesgo más frecuente en aborto diferido?
• ¿Cuál es la tasa del manejo clínico farmacológico en pacientes con
aborto diferido?
• ¿Cuál es la tasa del manejo quirúrgico en pacientes con aborto
diferido?
• ¿Cuál es la complicación más frecuente en aborto diferido?
• ¿Cuál es la tasa de mortalidad en gestante con aborto diferido.
11
OBJETIVO GENERAL Determinar a través de observación indirecta los factores que influyen en la
presentación del aborto diferido y sus complicaciones frecuentes en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014,
OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar la frecuencia de los tipos de abortos en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014.
• Identificar el grupo etario más frecuente en que se presenta el aborto
diferido en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a
enero del 2014.
• Obtener el la frecuencia de factores de riesgo en pacientes con diagnóstico
de aborto diferido.
• Identificar los antecedentes Gineco-Obstétricos de las gestantes atendidas
en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del
2014.
• Identificar las complicaciones frecuentes en las pacientes con diagnóstico
de aborto diferido uterino.
• Establecer el manejo clínico farmacológico en pacientes con aborto
diferido.
• Establecer el manejo quirúrgico en pacientes con diagnóstico de aborto
diferido
• Obtener la morbilidad de las embarazadas con aborto diferido en el
hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014.
12
CAPITULO II
MARCO TEORICO La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o
extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos” (25).
Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20- 22 semanas. Como en el
aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto
corno la interrupción de un embarazo menor de 20-22 semanas o la pérdida de un
embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. La Organización
Panamericana de la Salud denomina al aborto temprano como aquel que ocurre
antes de la 12va semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las
12 y las 20 semanas de gestación.(26)
El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de
las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que
indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las
gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. (11)
Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más
abortos espontáneos consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto
habitual. La pérdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la
paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un
bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. (11)
En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos
espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo
debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra
cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos.
Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un
hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%.(1)
13
El aborto es uno de los principales problemas de la salud a nivel mundial debido a
que es la segunda causa de muerte en mujeres seguido de la colelitiasis, en
América Latina constituye un problema primordial y de mayor atención para los
gobiernos poniendo en marcha planes que van encaminados a la prevención y
disminución de la morbi-mortalidad de las gestantes, principalmente porque este
problema se suscita con mayor frecuencia en mujeres adolescente lo que conlleva
a agravar el problema para la madre debido a una inmadurez tanto física como
psicológica.
En Colombia, al igual que en otras sociedades, el aborto es un tema que ha
suscitado y continúa suscitando reacciones en que se superponen principios,
valores y sentimientos. Su debate ha sido largo y difícil implicando no sólo a las
personas directamente concernidas sino al conjunto de la sociedad. En la sociedad
colombiana, la discusión sobre el aborto ha pasado de ser un tema del mundo
privado y de los públicos especializados (los juristas, los médicos, los
representantes eclesiásticos, los políticos, etc.) para convertirse en un asunto
debatido en un amplio espectro de espacios y públicos. En los últimos veinte años
se ha publicado en el país un gran número de artículos de prensa sobre el aborto
que lo han convertido en un problema "visible" en el espacio público colombiano,
polarizando las posiciones que se generan a su alrededor y haciéndolo circular
entre grupos sociales que poco a poco se sienten implicados por su discusión. (20)
Según estudios realizados en el año 2010 por la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia establece que el aborto espontaneo se presenta entre el
10-20% de los embarazos. Así mismo menciona que el 60% de los abortos son
preclínicos y que el 85% se presentan antes de la 12ª semana de gestación. Por
otra parte si una gestación llega a la 7ª semana con una ecografía normal, la
probabilidad de un aborto espontaneo es muy baja, menos del 5% con respecto a
todos los abortos. (31)
14
DEFINICIONES CONCEPTUALES
Según la definición clásica, aborto es la finalización de la gestación antes de que
el feto alcance la edad gestacional suficiente para sobrevivir fuera del claustro
materno. Sin embargo esta definición es precisa ya que no aporta dato objetivo
alguno que nos permita delimitar con exactitud un aborto de un parto inmaduro,
debido fundamentalmente a que los avances en la medicina han mejorado de
forma muy considerable la supervivencia de los recién nacidos inmaduros. La
introducción de la edad Gestacional permite diferenciar además aquellas
gestaciones que pueden presentar un crecimiento intrauterino retardado precoz
con un peso al nacimiento inferior a 500g. Pero con una edad gestacional superior
a 22 semanas y que, por lo tanto, ya no sería considerable un aborto. Finalmente
según la semana de gestación en que se producen, podemos diferenciar los abortos
en precoces, los que ocurren en el primer trimestre (hasta las 12 semanas), o
tardíos, que corresponden a los que se producen en el segundo trimestre. (8)
Según la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Salud Pública de nuestro país
conceptualiza el aborto como la interrupción espontánea o provocada del
embarazo antes de las 20 semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500
gramos. La tasa de pérdida clínica es del 10% al 15% de las gestaciones y más del
80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas. (21)
La gestación que cursa con un producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado se denomina Amenaza de Aborto. (21)
HISTORIA NATURAL, EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL
ABORTO ESPONTÁNEO
El aborto en condiciones de riesgo representa un grave problema de salud pública
en los países en desarrollo. De los diferentes tipos de aborto el más frecuente es el
espontáneo. Alrededor de uno de cada cinco embarazos reconocidos terminan en
aborto espontáneo en el primer trimestre causado por anomalías cromosómicas no
15
viables15 y un 22% más termina en un aborto inducido. El aborto incompleto se
puede derivar de un aborto espontáneo o inducido y se presenta cuando ocurre la
expulsión parcial del producto de la concepción. Otras complicaciones como
hemorragias, infecciones, perforaciones de órganos, etc. pueden ser muy
frecuentes. Por ello, es extremadamente necesaria una atención oportuna y con
calidad a las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias. La
mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se
presente la siguiente menstruación. Del total de concepciones, 30% se pierden por
fallas en la implantación, 30% por abortos preclínicos, 10% por abortos clínicos y
30% nacen vivos. La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80%
ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1%
de todas las mujeres presentan un aborto recurrente. (21)
CLASIFICACIÓN DEL ABORTO Los abortos pueden clasificarse de distintas maneras según se haga con una base
médica o legal. (10)
Aborto Precoz.- Es aquel que se produce antes de las 12 semanas de gestación,
mientras que un aborto tardío es el que tiene lugar entre la 12 y las 20 semanas de
gestación. Esta división resulta útil clínicamente, ya que la etiología de cada uno
de estos tipos de aborto es diferente. (24)
Amenaza de Aborto.- Se establece cuando durante las primeras 20 semanas de
embarazo tiene lugar una hemorragia vaginal, que puede ser mínima o muy
abundante. La paciente puede experimentar o no espasmos abdominales, pero
cuando estos existen afectan negativamente al pronóstico respecto al
mantenimiento del embarazo. Según esta definición al menos un 20% de las
embarazadas sufren una amenaza de aborto; de las que sangran, quizá de un 25 a
50%, llegan efectivamente a abortar, mientras que en las demás el embarazo se
mantiene.(34)
16
Aborto Inevitable.- Se denomina así, cuando a los síntomas de amenaza de
aborto se añade un cierto grado de dilatación cervical. En algunos casos, el
producto de la concepción se nota en el orificio cervical, mientras que, en otros, el
cuello se encuentra vacío. (4) Este tipo de aborto es también llamado Aborto
inminente cuando por medio del tacto manual se logra tocar las membranas o
alguna parte del producto a través del orifico cervical interno (OCI) dilatado. (24)
Aborto Incompleto.- Es aquel que el útero ha expulsado parte del producto de la
concepción. A veces resulta difícil distinguir entre un aborto incompleto y uno
inevitable, pero, afortunadamente, esto no tiene transcendencia clínica, ya que el
tratamiento es el mismo en ambos casos. (24)
Aborto Completo.- El tratado de Williams lo define cuando “el útero ha
expulsado el feto y la totalidad de la placenta”. (24)
Aborto Diferido.- Según el colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se
establece el aborto diferido cuando se demuestra que el producto de la concepción
ha permanecido retenido en el útero después de haber muerto. (1)
El punto clave de este concepto radica en el elemento tiempo. Poe ello se plantea
la siguiente pregunta en base al tiempo del producto sin vida en la cavidad uterina,
¿Cuánto tiempo deben permanecer retenidos los productos de la concepción para
justificar el término de aborto diferido? Los distintos autores no coinciden al
respecto. Un período de tiempo razonable puede ser de cuatro semanas pues la
complicación más importante del aborto diferido es la coagulopatía y rara vez se
produce antes de este intervalo mínimo. Durante el tiempo que transcurre antes de
producirse el aborto no suelen existir síntomas. Por su parte, el American Collage
of Obstetricians and Gynecologists prefiere establecer un intervalo de 8 semanas.
(1)
17
OTRAS CLASIFICACIONES De acuerdo a diversos protocolos de maternidades, el aborto se clasifica
atendiendo a su origen, a su dinámica, la edad gestacional en que sucede y la
morbilidad asociada, y todas son complementarias entre sí. (7) Por lo tanto
tenemos que:
• Según origen: Espontaneo y el Inducido o provocado.
Espontáneo, cuando se produce por causas patológicas dependientes del zigoto o
de la madre.
Inducido: Interrupciones intencionalmente provocadas, por razones múltiples,
pero no dependientes de causas naturales.
• Según edad gestacional:
Embrionarios: (menor a 8 semanas)
Fetal temprano (8a 12 semanas)
Fetal Tardío (mayor a 12 semanas)
• Según Morbilidad: No complicado y el infectado o Séptico.
• Según su evolución:
Amenaza de Aborto.
Aborto en Curso: Inevitable y el Inminente.
Aborto Incompleto.
Aborto Completo.
Aborto Retenido.
• Según consideraciones jurídicas: ilegal, legal y terapéutico.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Más del 85% de los abortos espontáneos ocurren antes de las 12 semanas de
gestacion y siendo la mitad consecuencia de cromosomopatías. (2)
Dentro de la etiología y factores de riesgo del aborto se mencionan los siguientes.
(24)
18
a. CAUSAS MATERNAS
• Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias
• Enfermedades crónicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensión, diabetes
mellitus, enfermedad celiaca.
• Traumas
• Desnutrición: Un estudio caso-control, demuestra que unos niveles
plasmáticos bajos de folatos (≤ 2,19 ng/ml (4,9 nmol/L)) se asocian con
aumento de riesgo de aborto espontáneo entre las semanas 6 y 12, pero
sólo si el cariotipo fetal es anormal. Un índice de masa corporal menor de
18,5 kg/m2 o por encima de 25 kg/m2 se ha asociado con un aumento del
riesgo de infertilidad y de aborto espontáneo
• Hormonales: deficiencia de progesterona.
• Anomalías estructurales del aparato reproductor.
b. CAUSAS FETALES
• Malformaciones congénitas
• Cromosomopatías.
CAUSAS GENETICAS Aproximadamente el 45% de mujeres con edad mayor a 40 años de edad
presentan aborto espontaneo, siendo en la 8ª semana de edad gestacional más
frecuente en este tipo de pacientes. (6)
Dentro de las principales cromosomopatías se mencionan las siguientes:
Trisomía Autosómica: Resulta el aborto por una no disyunción del cromosoma
16, ò 22. Es una de las causas principales del 60% de los huevos anembrionados
relacionadas con la edad materna, principalmente los cromosomas 16 y 22.
19
Triploidia: La causa más frecuente del aborto por este tipo de cromosomopatía es
la doble fecundación de un óvulo, observándose en un 15 a 20 % de abortos por
alteración cromosómica. Puede expresarse como huevo anembrionado o por
malformaciones fetales (Onfalocele, sindactilia, paladar hendido).
Monosomìa del cromosoma X: Resulta por la no disyunción del cromosoma X
durante la meiosis de cualquiera de los gametos de los padres.
Tetraploidia: Es el recuento de 92 cromosomas debido a la falta de división
citoplasmática después de la división cromosómica de las células germinales. (24)
ANOMALIAS ANATÓMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS: Se exponen las siguientes patologías uterinas:
Miomas Submucosos o Intramurales: Son causas de aborto debido a un defecto
en la irrigación del endometrio o por una alteración inflamatoria local del sitio de
implantación del huevo.
Síndrome de Asherman: Debido a la presencia de sinequias en la cavidad uterina
después de un legrado endouterino, lo que dificulta la anidación.
Incompetencia Cervicouterina: Es una dilatación no dolorosa del cérvix en el
segundo trimestre del embarazo por alteración en la resistencia del OCI, asociado
a anomalías congénitas del útero o traumatismos del cérvix secundarios a partos
con desgarros o maniobras de dilatación y conizaciones. (2)
CAUSAS INMUNOLÓGICAS La principal enfermedad autoinmunitaria causal de aborto es:
SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS: Causa de aborto
precoz debido a una inhibición de la síntesis de prostaciclinas ocasionando una
vasoconstricción y agregación plaquetaria con microtrombosis secundaria. (24)
20
DAÑOS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS O RADIACIÒN
Tabaco y Alcohol: Debido a sustancias químico-toxicas presentes en este tipo de
drogas, así como también la radiación producen mutaciones letales que en una
etapa ulterior se harán evidentes lo que conlleva al aborto. (24)
Se ha demostrado que la intoxicación por fosfatos, plomo, arsénico, mercurio,
benzoles, son causas de aborto pero son de muy bajo porcentaje. (24)
ANOMALIAS ENDOCRINAS:
Las causas principales son:
Deficiencia del cuerpo Lúteo: Es causa de aborto por la secreción insuficiente de
progesterona en el cuerpo amarillo de la placenta.
Hipo o Hipertiroidismo.
Diabetes Mellitus: El estado hiperglucémico ocasiona un aumento muy elevado
en el índice de abortos. (24)
INFECCIONES Ciertas infecciones como, Parvovirus, Toxoplasmosis, Varicela Sarampión,
Herpes Simple, Chlamydia Trachomatis son poco frecuentes de abortos en las
gestantes. (24)
TENSIONES EXTERNAS, TRABAJOS PESADOS, ESFUERZOS Pueden aumentar las tasas de abortos espontáneos en un 8% entre la 8ª y 11ª
semana de gestacion. (2)
21
CAUSAS TRAUMATICAS Ya sean los traumatismos accidentales o de manera intencional como la violencia
puede ser causa de aborto. (4)
CAUSAS PATERNAS Las alteraciones espermáticas sean de tipo primarias o secundarias a
cromosomopatías, metabólicas, endocrinas, toxicas son causales de aborto. (4)
EVALUACIÓN CLÍNICA Dentro de la evaluación clínica del aborto se establece los siguientes parámetros
como (19):
1. Antecedentes médicos y quirúrgicos.
2. Evaluación psicosocial.
3. Examen físico.
4. Realizar diagnóstico de entidad clínica.
1. ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS Se debe estimar la probable edad gestacional en base a la fecha de ultima regla, la
duración habitual del ciclo menstrual, la existencia y tipo de irregularidades
menstruales que puedan existir así mismo se debe obtener la fecha cuando se
obtuvo la primera prueba de embarazo positiva. Además se obtendrán los
antecedentes obstétricos y los factores de riesgo. (31) Dentro de la anamnesis se
debe averiguar los siguientes parámetros:
• Motivo de consulta.
• FUM.
• Si está embarazada ¿es un embarazo deseado?
• Inicio, duración y cantidad del sangrado.
• Presencia de dolor abdominal, duración y características.
22
• Antecedente de fiebre, equivalentes febriles, nauseas, vómitos.
• Atención médica o medicación recibida reciente.
• Antecedente de enfermedades actuales o previas.
• Antecedentes ginecológicos y obstétricos.
• Embarazos anteriores y sus resultados.
• Historia de uso de anticonceptivos.
2. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
La comunicación abierta, confidencial y libre entre la paciente y el médico ayuda
a que el profesional cuente con la información y elija el mejor plan de tratamiento.
El estado emocional de la paciente puede estar relacionado con el aborto, el dolor
físico o el estado emocional.
3. EXAMEN FÍSICO
Es muy importante en principio confirmar la estabilidad hemodinámica de la
paciente con el objeto de descartar un abdomen agudo. Se debe realizar una
exploración ginecológica con especulo para comprobar el origen, cantidad y el
aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo del
aborto, cuando es similar o superior al de la menstruación, raramente el embarazo
seguirá adelante. Si se evidencia restos ovulares protruyendo a través del orifico
cervical externo, se puede intentar su extracción con pinzas de anillos para aliviar
el dolor. Por último, se realizará un tacto para constatar si existe dilatación
cervical, si el tamaño y la forma uterina son acordes con los datos menstruales y si
se identifican masas anexiales. (31)
Se deben revisar los siguientes parámetros:
• Toma de signos vitales.
• Examen cardiovascular.
23
• Examen respiratorio.
• Examen abdominal.
• Examen pélvico.
• Especuloscopía
- Inspección de genitales externos y periné.
- Introducción delicada del espéculo inspeccionando el cuello y el canal vaginal.
- Determinar las características del sangrado (origen, cantidad y presencia de
fetidez)
- Presencia de restos ovulares visibles.
- Presencia de tejido adiposo, intestino o epiplón indica perforación uterina.
• Examen bimanual
- Determinar consistencia altura y posición del útero.
- Determinar si hay dolor.
- Determinar si el cuello uterino está abierto o cerrado.
4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES.
La realización es de carácter obligatorio ante cualquier gestante con sospecha de
aborto, se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de la misma.
(24)
Se debe de tener en cuenta que en mujeres con ciclos irregulares o que
desconozcan su FUM, los hallazgos ecográficos iniciales pueden no corresponder
a los esperados para la edad gestacional estimada. Por ello, en el diagnostico
ecográfico del aborto espontaneo debe primar la precaución para evitar el error de
indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnóstico de aborto en una
gestación viable. (8)
Siempre que no se tenga la certeza del diagnóstico por ecografía, se debe repetir la
misma a los 7 días cuando no se esté seguro de poder establecer un diagnóstico
24
definitivo. Si a los 7 días no han ocurridos cambios evolutivos significativos se
podrá establecer con certeza el fallo gestacional precoz.
Los signos ecográficos que permiten de forma inequívoca establecer un
diagnóstico de aborto diferido son:
• Saco gestacional con un diámetro medio ≥ 20 mm sin evidencia de polo
embrionario ni saco vitelino en su interior.
• Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con longitud céfalo-caudal
(LCC) > 5 mm.
• Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con LCC > 3.5 mm
inequívocamente demostrada por un evaluador demostrado en condiciones
óptimas para la visualización del embrión. (31)
DETERMINACIÓN B-HCG
La medición en sangre de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica
humana resulta de utilidad como complemento a la ecografía en caso de que no se
pueda establecer con seguridad la localización de la gestación por ecografía. Sin
embargo una vez que se ha constatado la existencia de un embarazo intrauterino
por ecografía, la monitorización de los niveles de beta-hCG ya no es necesaria.
A partir de niveles > 1000 mUI/mL es factible localizar la gestacion por ecografía
transvaginal. Cuando los niveles de beta-hCG superan los 1.500 mUI/mL, es
posible encontrar una gestacion intrauterina en más del 90% de los casos. En un
embarazo intrauterino viable, los niveles de beta-hCG tienden a duplicar su valor
cada 48 horas. Aunque existe una amplia variabilidad, en >95% de los casos este
incremento es de al menos el 53%. Cuando los niveles disminuyen a los 2 días,
nos encontramos frente a una gestacion no viable, ya sea intrauterina o ectópica.
(31)
25
Las pruebas modernas basadas en la detección de la fracción beta de la
gonadotropina coriónica humana por medio de anticuerpos monoclonales, los
niveles entre 10 a 15 UI/L que se alcanzan a los nueves días posteriores a la
fecundación. (21)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dentro de los diagnósticos excluyentes del aborta se mencionan los siguientes
según la SEGO:
Sangrado por implantación
Es una hemorragia escasa, pero de cantidad menor a una menstruación, la cual
ocurre en casi la mitad de las gestantes entre las semanas 4ª y 6ª del embarazo. Se
puede confundir con una menstruación, lo que alteraría el cálculo de la edad
gestacional. (31)
Patología del aparato genital
Para descartar una hemorragia de origen vulvo-vaginal o cervical, es necesario la
exploración ginecológica con especulo, ya que una de las causas más frecuentes
de hemorragia del primer trimestre es el traumatismo ocasionado por las
relaciones sexuales. (31)
Metrorragia disfuncional
En cualquier mujer en edad fértil que acuda a consulta por una metrorragia, se
debe solicitar un test de embarazo para descartar ésta posibilidad. (31)
Embarazo Ectópico
Una de las principales dificultades para el diagnóstico diferencial se plantea
cuando existe una prueba de embarazo positiva y no sea posible evidenciar la
gestacion por ecografía, se debe cuantificar los niveles de beta hCG, que en el
26
caso de una embarazo ectópico los niveles son > 1800 mUI7mL con una ecografía
transvaginal donde se visualiza un útero vacío. (31)
Gestacion Molar
Cuando los niveles de beta hCG son muy elevados junto con hallazgo ecográfico
de cambios hidrópicos placentarios y/ quistes tecaluteînicos, se debe sospechar de
esta entidad. (31)
ABORTO DIFERIDO
CONCEPTO Es caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto
muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión
normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. (6)
Todos los sacos gestacionales en los que se observe saco amniótico o vesícula
vitelina, aunque no se vea embrión, no pueden corresponder a gestaciones
anembrionados, ya que estas estructuras requieren la existencia del embrión para
aparecer.
Luego de 24 horas aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales
del embrión y del saco gestacional (lisis, deformación, achatamiento del embrión
y del saco y en etapas más avanzadas puede producirse maceraración o
momificación). (11)
DATOS CLÍNICOS
• En general, el aborto diferido, cursa con regresión de los síntomas y signos
de gestación.
• El OCI, se encuentra cerrado y no hay perdidas sanguíneas
• La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco
gestacional sin embrión(huevo anembrionado)
27
• Cuando el tamaño uterino es menor a 12 semanas de gestación utilizar la
técnica de AMEU o Legrado Uterino Instrumental (LUI). (14)
• Volumen uterino menor que por amenorrea
• No hay modificaciones cervicales. (14)
DIAGNÓSTICO DE ABORTO DIFERIDO La ecografía es fundamental para el diagnóstico, ya que, como se ha comentado
anteriormente, no suelen existir síntomas acompañantes, salvo en ocasiones la
sensación subjetiva de la paciente de que disminuye o desaparece la
sintomatología propia del embarazo. Consideraremos dos situaciones: saco sin
embrión o saco vitelino (“huevo huero”), y saco con embrión con actividad
cardiaca ausente. (11)
DETECCIÓN DE UN SACO SIN EMBRIÓN O SACO VITELINO
(“HUEVO HUERO”)
Debe recordarse que el umbral para la detección del saco intrauterino normal con
la exploración ecográfica transvaginal se produce cuando el diámetro del saco es
de sólo 2 a 3 mm; esto corresponde a una edad gestacional de un poco más de 4
semanas (Timor-Tritsch IE, 1988). Un saco debería detectarse tanto con la
ecografía transvaginal como con la transabdominal cuando su diámetro promedio
es de 5 mm; esto correspondería a una edad gestacional de 5 semanas. (5)
El tamaño puede usarse como criterio específico para diferenciar un saco
gestacional intrauterino normal de uno anormal. Con el uso de la ecografía
transabdominal, el criterio de discriminación del tamaño que sugiere un saco
anormal incluye la imposibilidad de detectar la doble decidual de un saco cuando
el diámetro medio del saco (DMS) es de 10 mm o mayor, de detectar una vesícula
28
vitelina cuando el DMS es de 20 mm o mayor, y de detectar un embrión con
actividad cardiaca cuando el DMS es de 25 mm o mayor. (23)
Debido a su mayor resolución, sería preferible usar la aproximación transvaginal
para evaluar una colección líquida intrauterina cuando falta el embrión. El criterio
transvaginal de discriminación en general aceptado para determinar un saco
anormal incluye el fracaso para detectar la vesícula vitelina cuando el DMS es de
8 mm o mayor, y la imposibilidad de detectar la actividad cardiaca cuando el
DMS supera los 16 mm (16). (Recomendaciones más recientes hablan de esperar
a un DMS de 25 mm, que es el equivalente al tamaño de una gestación de siete
semanas con concepción el día 14 del ciclo, y que corresponde a una edad de
gestación en la que en el 100% de los casos se visualizaría un embrión vivo éste
evoluciona con normalidad; y defienden no tomar decisiones teniendo en cuenta la
ausencia de vesícula vitelina secundaria ante determinado DMS. (4)
DIAGNÓSTICO DIRECTO Y DIFERENCIAL DEL ABORTO Podemos comprender que el aborto plantea difíciles problemas, tanto de
diagnóstico directo como diferencial.
Diagnóstico directo. El diagnóstico directo del aborto no siempre es fácil. En
principio, la mujer suele referir siempre o casi siempre, una amenorrea seguida de
una hemorragia, por lo común copiosa en la que con frecuencia se expulsan
coágulos o fragmentos de tejidos. Después, la mujer continúa sangrando.
No conviene, sin embargo, dar demasiado crédito a estos síntomas, pues la mujer
a veces trata de engañar o despistar en caso de aborto voluntario; por lo cual hay
que explorar signos objetivos. Esto serán: 1) útero grande, correspondiendo al
tamaño de la amenorrea; 2) cuello blando y entreabierto, y 3) hemorragia
acompañada a veces de coágulos o restos abortivos. En el aborto amenazante sólo
hay hemorragia; en el aborto en marcha o consumado, hay expulsión de restos.
Frecuentemente, sorprendemos al huevo entero expulsándose en pleno cuello, al
cual dilata.
29
A pesar de todos estos datos, hay que recurrir frecuentemente a pruebas
complementarias. Estas son dos: 1) demostración de la HCG en orina y 2) la 13
ecografía. Esta última es superior a la primera, ya que la HCG puede resultar
negativa en caso de aborto con huevo muerto retenido (Aborto diferido), mientras
que, aun en esta segunda situación, la ecografía nos revela siempre un saco ovular,
indicándonos si su contenido está vivo (movible) o no. (11)
Diagnóstico Diferencial. También es preciso hacer el diagnóstico diferencial
entre el aborto y otros procesos hemorrágicos. En las primeras etapas de
evolución, es decir, cuando aún no se ha producido el aborto, se puede
confundirse, sobre todo, con el embarazo ectópico y mioma uterino. Las mujeres
con mioma uterino tienen, como principal sintomatología, menorragias. La otra
posibilidad de confusión es el embarazo ectópico, el cual da una sintomatología de
gestación, pero al mismo tiempo produce hemorragias pequeñas, por las cuales, y
por la existencia de un útero aumentado de volumen, puede pensarse en la
posibilidad de un aborto. La diferenciación puede hacerse porque al tacto se
aprecia un engrosamiento anexial o un hematocele pelviano y por la ecografía,
pólipos uterinos, tumores malignos y hasta procesos funcionales, como la
hiperplasia del endometrio pueden confundirse con abortos, pero ésta es una
eventualidad mucho más rara.
TRATAMIENTO DE ABORTO DIFERIDO El aborto retenido puede infectarse; pero el peligro fundamental del aborto
diferido, especialmente en el aborto tardío diferido, es el hipo o afibrinogenemia
causada por la liberación de tromboplastina tisular desde la decidua y tejidos
ovulares retenidos. Esta tromboplastina ocasiona coagulación intravascular
diseminada y desfibrinación, pudiendo provocar graves hemorragias de sangre
incoagulable. De manera que es importante la determinación del fibrinógeno y
estudio de la coagulación en todo caso de aborto diferido, y siempre antes de
intentar su evacuación. (24)
30
Aunque debe valorarse la evolución ante sospecha diagnóstica de retención, y
aunque muchas veces es conveniente esperar (con controles periódicos) la
expulsión espontánea, debido a los riesgos, si llega a ser diferido, y a los motivos
psicológicos en la paciente, se suele proceder a la inducción de la expulsión (con
tratamiento médico que expondremos en otro epígrafe) y/o legrado uterino
evacuador (es conveniente antes favorecer el reblandecimiento y cierta dilatación
cervical con prostaglandinas (gel o comprimidos), o con tallos de laminaria
(técnica en desuso). Por supuesto, si hay reducción de los niveles de fibrinógeno,
infección o anemia, se debe proceder a la evacuación. También se debe
administrar la gammaglobulina anti-D si la mujer es Rh negativa. (19)
EVACUACIÓN UTERINA Si el tamaño uterino es igual o menor a 12 semanas. Dilatación cervical y AMEU
(aspiración manual endouterina). Si el Cuello uterino está cerrado, sin
modificaciones luego de usar misoprostol 400mgr.colocados en el fondo de saco
posterior o misma dosis por vía oral, hasta obtener borramiento y dilatación
suficiente del cuello. (4)
Otro esquema de maduración cervical según el componente normativo materno
del MSP del Ecuador con misoprostol 800ug vía vaginal cada 6 horas por 3 dosis
o 600ug oral previo a AMEU. (17)
Si el tamaño del útero es mayor a 12 semanas se realiza inducción con
misoprostol 400mgr vía vaginal en el fondo de saco posterior o misma dosis vía
oral (la vía oral se usa cuando existe sangrado vaginal moderado) cada 4 a 6 horas
hasta la expulsión del producto (no sobrepasar los 1600 microgramos en 24h). (4)
Legrado Uterino instrumental (LUI) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de la
expulsión del producto. (Ministerio de Salud Publica, 2013) Es necesario realizar
LUI, debido a la presencia de restos ovulares. En el momento que la paciente
inicie contracciones dolorosas se trasladará a la sala de partos, se valorará la
analgesia más indicada, y se iniciará una perfusión oxitócica a una concentración
de 20mUI/ml (10UIen 500 ml de suero glucosado al 5%) la velocidad de infusión
31
inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20 min., la velocidad de perfusión puede
aumentarse progresivamente. (6)
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Puede realizarse con anestesia general o bloqueo paracervical, analgesia, manejo
conductual del dolor y eventualmente sedación si fuera necesario. (14)
La aspiración manual endouterina (AMEU) se puede usar para manejar una serie
de problemas de salud maternal, como el aborto incompleto y espontáneo o el
aborto médico no exitoso. Además, se puede usar para inducir abortos en el
primer trimestre y hacer biopsias del endometrio. Este método permite la
evacuación del útero mediante el uso de un aspirador de plástico portátil fijado a
una cánula. A diferencia de la succión eléctrica, la succión utilizada para la
evacuación uterina con el AMEU se crea manualmente al extender el émbolo de la
aspiradora parecida a una jeringa.
El AMEU es seguro, efectivo, fácil de usar, portátil y reutilizable, ha demostrado
ser eficaz y muy seguro en estudios clínicos realizados durante más de 30 años. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el AMEU como método
preferido de evacuación uterina.
Cuando se compara con el legrado con cureta, el AMEU es mucho más seguro,
fácilmente accesible y es una manera potencialmente menos cara de ofrecer a las
mujeres servicios de alta calidad. Existen estudios que demuestran que la
efectividad del AMEU es comparable a la del AEEU y es exitoso en
aproximadamente el 99 por ciento de los casos de aborto temprano voluntario y en
el manejo de la interrupción temprana del embarazo. Existen estudios que
demuestran que el 98% de los procedimientos de aspiración endouterina se llevan
a cabo sin complicaciones. (30)
Indicaciones de AMEU
• Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a
12cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
32
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento
antibiótico.
• Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.
• En caso de enfermedad trofoblastica gestacional, independientemente del
tamaño uterino
• Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino
menor o igual a 12 cm. (14)
Contraindicaciones de AMEU
• Falta de destreza para el manejo del procedimiento.
• Aborto diferido con tamaño uterino mayor a 12 cm. (14)
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) El LUI se debe realizarse en ambiente quirúrgico con ANESTESIA GENERAL.
(14)
El legrado o también llamado curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, a
través de la utilización de instrumentos que permiten eliminar el endometrio y/o
los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o ha estado
recientemente embarazada. Los instrumentos utilizados son las legras o curetas. El
término cureta viene del francés curer que a su vez viene del latin curare y
significa curar. (11)
Indicaciones del LUI
• Tratamiento del aborto incompleto.
• Aborto séptico 6-8 horas después del tratamiento antibiótico.
• Aborto diferido.
Contraindicaciones del LUI
• Falta de destreza para realizar el procedimiento
• Aborto séptico sin tratamiento antibiótico.
33
COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO Son probables algunas complicaciones tardías como:
• Endometritis.
• Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida.
• Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio (Síndrome de
Asherman).
• Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior.
• Lesión del cuello por desgarro durante el legrado.
• Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual por dilatación forzada
durante el legrado. (11)
TRATAMIENTO MEDICO Tratamiento médico en los últimos años, estamos asistiendo a un cambio en la
práctica médica, sobre todo en nuestra especialidad. Las pacientes demandan
técnicas menos intervencionistas y, por ello, está en auge el tratamiento médico o
farmacológico del aborto, que es aquél en el que se produce la completa expulsión
del producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica. Puede ser de
elección en los siguientes casos: si la paciente desea evitar una intervención
quirúrgica, cuando el índice de masa corporal de la mujer es mayor de 30 Kg/m2
o ante la presencia de malformaciones, miomas uterinos o intervenciones a nivel
de cérvix uterino que dificulten el tratamiento quirúrgico. (11)
Las principales ventajas que ofrece el tratamiento médico son:
• Evita la anestesia y los riesgos asociados a ella.
• Tiene escasos efectos secundarios si se administra por vía vaginal y estos
son leves y autolimitados.
• En caso de que sea necesario realizar un legrado, facilita la dilatación
cervical.
• La evacuación de restos abortivos se produce de forma más precoz que
con tratamiento expectante. Las complicaciones principales son:
34
• En ocasiones se pueden producir hemorragias intensas que hagan necesaria
la intervención quirúrgica urgente y/o la transfusión de sangre o derivados.
• En raras ocasiones infección de restos abortivos.
• Persistencia de restos ovulares. (14)
Efectos secundarios importantes de la medicación como: hipertonía uterina,
broncoconstricción, síntomas vasomotores, síntomas gastrointestinales,
hipertermia, rubor facial, cefalea, dolor torácico. (24)
MISOPROSTOL Este tipo de prostaglandina es muy utilizado en la actualidad por los médicos en
todo el mundo, según resultados obtenidos en la encuesta aplicada sobre el
empleo del misoprostol, las respuestas de uso fueron: evacuación uterina en caso
de feto muerto intra-útero (61%), en abortos retenidos (57%) y para inducir el
parto (46%). Varias características particulares del fármaco le confieren esa alta
tasa de utilización, su fácil almacenamiento, los bajos costos y las diversas formas
de administración, reconociéndose que hay limitaciones en la aprobación de todas
sus indicaciones terapéuticas en la mayoría de nuestros países y no en todas las
instituciones hospitalarias ha sido protocolizado su empleo, por ello debe
oficializarse su uso apropiado con el propósito de reducir sus complicaciones. (10)
Es un análogo de prostaglandina E1 que en sus inicios fue utilizado para el
tratamiento de la ulcera péptica, principalmente en la gastropatía por AINEs. (25)
En diversos estudios se ha reconocido que el misoprostol logra un estímulo
uterino capaz de provocar contracciones uterinas, por esto muchas estudios
investigativos orientaron la indicación médica para la inducción del trabajo de
parto o inducción del aborto retenido, con feto muerto, así como en los casos de
inducción del parto con feto vivo o de igual manera para la interrupción precoz
del embarazo. (10)
El uso de esta prostaglandina contribuye de manera importante a disminuir las
tasas de falla de las inducciones obstétricas y las tasas de cesáreas. (ACOG-
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Sin embargo, el
35
misoprostol apenas para el año 2003 se aceptó por la Food and Drug
Administration de los EE.UU. (FDA).
FARMACOCINÉTICA
En casi todas las células de nuestro organismo se encuentran las prostaglandinas,
teniendo como precursor al ácido araquidónico. Las prostaglandinas derivan de
ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales están
formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes
prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u
oxidación de sus cadenas carbonadas.
Las prostaglandinas naturales tienen inconvenientes que limitan su aplicación
clínica: 1) un rápido metabolismo que da como resultado una reducida actividad
oral y una corta duración de su acción cuando se administra por vía parenteral; 2)
efectos secundarios; y 3) inestabilidad química que conduce a una vida útil corta
que limita su almacenamiento. (10)
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Farmacocinética: Tras su absorción, el misoprostol sufre una rápida de-
esterificación a su forma ácida libre, la cual es responsable de su actividad clínica,
y que es detectable en plasma. Los comprimidos de misoprostol se desarrollaron
para su uso por vía oral. Sin embargo, otras vías de administración como la
vaginal, sublingual, rectal o a través de la mucosa oral se han utilizado en
ginecología y obstetricia. Múltiples trabajos han estudiado el perfil
farmacocinético de cada vía, teniendo en cuenta: el pico de concentración
máxima, que refleja la absorción del fármaco; el tiempo hasta alcanzar ese pico,
que se relaciona con la velocidad de la absorción; y la biodisponibilidad, que
denota la exposición al fármaco. (11)
36
VÍA ORAL
Se absorbe casi en su totalidad y de forma rápida por el tracto gastrointestinal,
pero sufre un primer paso hepático importante convirtiéndose en la forma ácida de
misoprostol (activa). Tras una única dosis de 400 mcg, alcanza el pico de
concentración máxima en 30 minutos y desciende de forma rápida a los 120
minutos manteniéndose en niveles muy bajos a partir de ese momento. (6)
VÍA VAGINAL
La concentración plasmática aumenta de forma gradual alcanzando el pico
máximo a los 70-80 minutos y luego desciende lentamente con niveles de fármaco
todavía detectables a las 6 horas. Aunque la concentración máxima es mayor por
vía oral, por vía vaginal hay mayor biodisponibilidad. El coeficiente de variación
de la biodisponibilidad es mayor que tras la administración oral, esto significa que
la absorción del misoprostol por vía vaginal no es uniforme, y esta variación
podría estar relacionada con el pH y el flujo vaginales, así como por el sangrado.
Se ha intentado mejorar la absorción, incluso se recomienda humedecer los
comprimidos antes de su introducción en vagina, pero esto no ha mejorado la 18
biodisponibilidad. Aun así la vía vaginal tiene un efecto clínico importante que
podría explicarse por la existencia de un mecanismo similar al que se ha descrito
como transporte directo vaginal-uterino para la progesterona. (6)
VÍA SUBLINGUAL
El comprimido se disuelve en 20 minutos. Esta vía presenta el menor tiempo hasta
alcanzar el pico máximo (30 minutos), la mayor concentración máxima y la mejor
biodisponibilidad cuando se compara con otras vías. Se puede explicar por: gran
vascularización de la zona, pH relativamente neutro, evitar el primer paso
hepático.
37
VÍA MUCOSA ORAL
Situando el comprimido entre los dientes y la mejilla. La curva de absorción en
similar a la ruta vaginal con un pico máximo a los 75 minutos, pero los niveles
séricos son menores, por lo que la biodisponibilidad es la mitad que la obtenida
por la vía vaginal. (4)
VÍA RECTAL
El pico de concentración máxima se produce a los 40-65 minutos pero su
biodisponibilidad es sólo un tercio de la obtenida por vía vaginal. Entender la
farmacocinética de las diferentes vías de administración puede ayudar a establecer
el mejor régimen según su aplicación clínica, y también evitar efectos
secundarios. Por ejemplo, la vía sublingual es la que alcanza mayor concentración
máxima y se asocia con una tasa de efectos secundarios más elevada que las otras
rutas. El misoprostol es primariamente metabolizado en el hígado y menos de un
1% se excreta por la orina.
Las dosis tóxicas de misoprostol no se han determinado con exactitud, sin
embargo dosis acumuladas de 2200 mcg en 12 horas han sido bien tolerada.
Estudios toxicológico preclínicos indican un margen de seguridad de como
mínimo 500 a 1000 veces entre dosis letales en animales y dosis terapéuticas en
humanos. Aun así, se ha dado un caso de muerte publicado, en una mujer que
falleció por fallo multiorgánico tras una sobredosis de misoprostol (60
comprimidos en 2 días). (2)
EFECTO DEL MISOPROSTOL SOBRE EL APARATO GENITAL El efecto uterotónico y de maduración cervical, se consideraron efectos
secundarios más que terapéuticos cuando se introdujo el misoprostol, pero son
estos mismos los que han hecho que se use de forma tan amplia hoy en día en
nuestra especialidad. (10)
38
Efecto sobre el útero: Tras una única dosis de misoprostol por vía oral se
produce un aumento del tono uterino. Sin embargo, para producir dinámica
regular, se precisa mantener el nivel plasmático de misoprostol, lo que requiere de
repetición de dosis. 22 El efecto de una dosis vaginal, comienza también
aumentando el tono uterino, pero tras 1-2 horas aparecen contracciones regulares
que se mantienen como mínimo hasta 4 horas tras la administración, esto explica
la mejor eficacia clínica de la vía vaginal frente a la oral.
Aronsson y col. compararon los efectos sobre la contractilidad uterina según las
diferentes vías de administración, y encontraron que el aumento en el tono uterino
es más rápido y pronunciado tras administración oral o sublingual, que tras la vía
vaginal. El efecto sobre la contractilidad uterina cuando se administra a través de
la mucosa oral es muy similar a la vía vaginal. La administración rectal presenta
una menor actividad uterina en términos de contractilidad y tono, y además el
tiempo que tarda en hacer efecto es el más largo, 103 minutos. Los estudios sobre
la contractilidad uterina han demostrado que para el desarrollo de contracciones
regulares, se precisa un nivel plasmático sostenido en vez de una concentración
plasmática elevada. (28)
Se desconoce cuál sería el nivel necesario para el desarrollo de dinámica uterina
regular, y esto además se complica debido al incremento de la sensibilidad del
útero a las prostaglandinas durante el embarazo. El efecto clínico que se requiere
para distintas indicaciones también varía. La fuerza contráctil necesaria para
alcanzar el efecto terapéutico generalmente se incrementa con la gestación. Es
decir, se precisan contracciones más fuertes para inducir el parto que para un
tratamiento médico del aborto. Además, el efecto de “ablandamiento” del cuello,
también contribuye a su acción clínica.
Efecto sobre el cérvix: Múltiples trabajos han demostrado que se facilitaba la
dilatación cervical cuando se aplicaba misoprostol, previo a la realización de
procedimientos invasivos. Este efecto, podría ser secundario a las contracciones
uterinas provocadas por el misoprostol, pero parece más probable que se deba a
39
un efecto directo sobre el cuello. El cérvix uterino está compuesto esencialmente
de tejido conectivo. Las células musculares lisas componen menos del 8% de la
parte distal cervical. No se conoce el mecanismo exacto de la dilatación cervical,
pero se han implicado una serie de proceso biomecánicos: disminución del
contenido total de colágeno, aumento de la solubilidad del colágeno y aumento de
la actividad colagenolítica. Los cambios en la matriz extracelular durante la
dilatación cervical son similares a los que se producen en la repuesta inflamatoria.
Durante la dilatación cervical se produce un influjo de células inflamatorias en el
estroma cervical, lo que aumenta las metaloproteinasas y así se llega a la
degradación del colágeno y al “ablandamiento” del cuello. Se postula que ésta
células producen citoquinas y prostaglandinas que actúan en el metabolismo de la
matriz extracelular. Se ha demostrado que varios análogos de prostaglandinas
disminuirían el contenido de hidroxiprolina en el cérvix gestante. (28)
Errázuriz J y cols en su estudio realizado en 592 gestantes con diagnóstico de
aborto retenido precoz en la unidad de Ginecología del Hospital Padre Hurtado,
Santiago de Chile sobre la dosis de misoprostol por vía vaginal obtuvo los
siguientes resultados: el promedio de edad fue de 23,7 años (rango: 16-46 años),
474 (80%) correspondieron a mujeres menores de 40 años y 118 (20%) a mayores
de 40 años.
Se administró vía vaginal, 100 µg de misoprostol a 131 pacientes, 200 µg a 231
pacientes y 400 µg a 230 pacientes. La tasa total de fracaso terapéutico fue de
5,7%.
El análisis por grupo fue de 16%, 2,2% y 3,5% respectivamente, según dosis
administrada. El análisis univariado para evaluar la necesidad de dilatación
mecánica post maduración cervical, encontró diferencias significativas entre las
pacientes que recibieron 100 µg de misoprostol y las que recibieron 200 y 400 µg,
respectivamente. No hubo diferencias significativas entre las pacientes que
recibieron 200 y 400 µg de misoprostol.
40
Hubo 4 pacientes que se complicaron con perforación uterina, con una tasa de
1,5% No hubo mortalidad en nuestra serie. (28)
COMPLICACIONES DEL ABORTO
• Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía
uterina
• Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina
corial o placentaria.
• Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más 38ºC, dolor suprapubico
y expulsión de restos malolientes o purulentos. Los gérmenes implicados
más frecuentes son E. coli, Bacteroides y estreptococos.
• Síndrome de Asherman : sinequias uterina postlegrado
• Perforación uterina secundaria al legrado. Es más frecuente en multíparas
y en abortos tardíos. (18)
OPINION PERSONAL El aborto diferido constituyen unas de los tipos de abortos más frecuentes en la
población femenina así mismo es poco estudiado, por ellos se plantea la necesidad
de realizar más estudios para protocolizar su manejo, su principales causas se dan
a consecuencia de cromosomopatías y malformaciones del producto, el manejo
oportuno y eficaz del aborto evita que se produzcan complicaciones graves en la
gestante por ello es importante conocerlo y aplicarlo en el momento más oportuno
que requiera la paciente.
HIPOTESIS Detectar a tiempo los factores que intervienen en la presentación del aborto
diferido así como los factores de riesgo nos ayudara a evitar secuelas o
complicaciones graves.
41
VARIABLES Las variables a estudiar en éste trabajo de investigación son las siguientes:
VARIABLE INDEPENDIENTE:
• Aborto diferido
VARIABLES DEPENDIENTES:
• Edad
• Patologías asociadas al embarazo
• Antecedentes obstétricos
• Complicaciones
42
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS Se realizará un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y analítico, basado en
revisión de historias clínicas y partes operatorios. La población de estudio serán
los pacientes atendidos en los servicios de emergencia del hospital Dr. “Teodoro
Maldonado Carbo”
LUGAR DE LA INVESTIGACION Esta investigación se realizó en el país de Ecuador, zona 8, Provincia de Guayas,
Ciudad de Guayaquil, Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo, en el
área de estadísticas.
POBLACION La población sometida a investigación son los pacientes con diagnóstico clínico y
ecográfico de aborto y las pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, que
fueron atendidas en el área de emergencia y consulta externa durante el periodo
de enero 2013 a enero del 2014.
UNIVERSO El Universo existente para el estudio investigativo que se realizó en el período de
tiempo determinado y con las características ya descritas anteriormente fue de
341 casos.
MUESTRA: La muestra que se escogió para poder realizar el estudio de investigación
científica corresponde a los pacientes con aborto retenido o diferido, esta muestra
fue de 98 casos que equivale al 28.7% del universo.
VIABILIDAD Este proyecto de investigación científica es viable, puesto que, es avalado por la
Universidad de Guayaquil, guiada por mi tutor el Dr. Felipe Robles Escobar,
43
porque los datos recopilados son reales y proceden del área de estadística del
Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” del período Enero 2013 a
Enero del 2014; además que el marco teórico de referencia pertenecen a
Revisiones bibliográficas y los artículos académicos conseguidos pertenecen a
páginas de internet especializadas y actualizadas.
FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE
DATOS ESTADISTICOS
CRITERIOS DE INCLUSION
• Pacientes diagnosticados con aborto diferido en consulta externa o
emergencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo
20013-2014.
• Grupo etario gestante de entre 18 a 45 años de edad.
CRITERIOS DE EXCLUSION
• Pacientes con diagnóstico de amenaza de aborto.
• Pacientes gestantes menores de 18 años con diagnóstico de aborto.
• Pacientes con diagnóstico de óbito fetal.
• Todas las historias clínicas encontradas alteradas o incompletas de las
pacientes que fueron atendidas en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
en el periodo enero 2013 a enero 2014.
44
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION
VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES
INDEPENDIENTE
Aborto diferido
DEPENDIENTE
• Edad
• Patologías asociadas al
embarazo
• Antecedentes
obstétricos
• Complicaciones
• Manejo clínico
• Manejo quirúrgico
Incidencia
Clasificación
Tratamiento
La parte teórica se recolectó
información de textos de
medicina, artículos de revistas
médicas de distintas páginas de
internet
La parte estadística fue
recolectada de las historias
clínicas del Regional “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE
ESTUDIO Una vez realizada la investigación en las historias clínicas se realizó la
digitalización del trabajo de titulación a través del programa de Microsoft Word,
y tabulación de los cuadros estadísticos para su respectivo análisis utilizando el
programa de Microsoft Excel.
TIPO DE INVESTIGACION Entre febrero a abril 2015 se llevó a cabo un estudio por observación indirecta,
descriptivo y retrospectivo basado en la observación y recopilación de datos
45
obtenidos de las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta
durante el período 2013 al Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
PERIODO INVESTIGADO De Enero 2013 a Enero 2014
CONSIDERACIONES BIOETICAS Éste trabajo de investigación científica está realizado bajo el consentimiento de
las autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil, con
el asesoramiento de mi tutor Dr. Felipe Robles Escobar que por medio de sus
amplios conocimientos y su generosa experiencia basada a lo largo de su ejercicio
profesional, este trabajo investigativo tiene un alto grado de veracidad. La
realización del trabajo se llevó a cabo por el egresado de Medicina, quien se
nutrió de la información suficiente sobre el tema realizado para poder tener bases
científicas al momento de ejecutar el trabajo de investigación científica y de ésa
manera poder hacer lo mejor posible el trabajo de titulación. Además en la
información recolectada de las historias clínicas, se guardó respeto sobre la
información obtenida ya que cada paciente tiene derecho a la privacidad en el
momento de asistir a un centro de salud.
RECURSOS EMPLEADOS
TALENTO HUMANO Investigador: Álvaro Vladimir Aguilar Maliza
Tutor: Dr. Felipe Robles Escobar
RECURSOS MATERIALES
• Computadora
• Impresora
• Hojas
• Internet
46
• Calculadora
• Textos de Medicina
• Revisiones bibliográficas
• Artículos Académicos
• Revistas Médicas
• Datos Estadísticos del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
• Bolígrafos
• Resaltadores
• Cuaderno
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION O
RECOLECCION DE DATOS
La técnica utilizada son la observación indirecta y recopilación de datos
estadísticos de pacientes de emergencia y consulta externa con diagnóstico de
aborto diferido durante el período enero 2013 a enero 2014, luego se ordenaron
dichos datos para poder realizar el respectivo análisis y conclusión del trabajo
investigativo científico.
47
5.9%
16,1%
49,3%
28,7%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
ESPONTANEO EN CURSO INCOMPLETO DIFERIDO
TIPOS DE ABORTO
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS
TIPOS DE ABORTO MÁS FRECUENTES
Análisis de resultados
De los 341 casos correspondientes a aborto, se obtuvo los siguientes resultados: el
49,3% de los casos correspondieron a aborto incompleto, el 28,7% a aborto
diferido, el 16,1% a aborto en curso, el 5,9% a aborto espontaneo.
TIPOS DE ABORTO FRECUENCIA PORCENTAJE
ESPONTANEO 20 5,9% EN CURSO 55 16,1% INCOMPLETO 168 49,3% DIFERIDO 98 28.7% TOTAL 341 100%
48
EDAD
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE 18-24 8 8,2% 25-30 22 22,4% 31-40 30 30,6% 41-45 38 38,8% TOTAL 98 100%
Análisis de resultados
De los 98 casos correspondientes a aborto diferido, se obtuvo los siguientes
resultados: que el 8,2% de los casos correspondieron a edades entre 18 a 24 años,
el 22,4% entre 25-30 años, el 30,6% de entre 31 a 40 y el 38,8% de entre 41 a 45
años.
8,2%
22,4%
30,6%
38,8%
GRUPO ETARIO
18-24
25-30
31-40
41-45
49
24.5%
38.8%
19.4% 17.3%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2-4 GESTAS < 2 PARTOS 1 ABORTO NO CUP
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS FRECUENCIA PORCENTAJE
2-4 GESTAS 24 24,5%
< 2 PARTOS 38 38,8%
1 ABORTO 19 19,4%
NO CUP 17 17,3%
TOTAL 98 100%
Análisis de resultados
De los 98 casos correspondientes a la muestra del estudio del aborto diferido, se
obtuvo los siguientes resultados: que el 24,5% corresponden a pacientes con
gestas de entre 2 a 4, el 38,8% corresponden a pacientes con menos de 2 partos, el
19.4% a 1 aborto y el 17,3% no presentaban cesárea previa.
50
FACTORES DE RIESGO
Análisis de resultados
De los 98 casos, se obtuvieron los siguientes resultados: que el factor de riesgo
más frecuente fue la edad mayor de 40 años con un 38,8%, seguido de la
presencia de abortos previos con un 29,6%, en tercer lugar ocupa vaginosis con
14,3%, los resultados con menor porcentaje fueron las infecciones del tracto
urinario con un 9,2%, el bajo peso y el alcohol compartieron su frecuencia con un
4,1% de los casos de aborto diferido.
EDAD >40
ABORTOPREVIOS
VAGINOSIS ITUs BAJO
PESOALCOHO
LSeries1 38 29 14 9 4 4
38,8%
29,6%
14,3% 9,2%
4,1% 4,1%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE EDAD > 40 38 38,8% ABORTOS PREVIOS 29 29,6% VAGINOSIS 14 14,3% ITUs 9 9,2% BAJO PESO 4 4,1% ALCOHOL 4 4,1% TOTAL 98 100%
51
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DEL ABORTO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 35 35,7%
NO 63 64,3%
TOTAL 98 100%
Análisis de resultados
Con respecto a la presencia de complicaciones del aborto se obtuvieron los
siguientes resultados: el 35,7% de las pacientes con diagnóstico de aborto diferido
presentaron algún tipo de complicación, en contraste con las gestantes que no
presentaron algún tipo de complicación con un 64,3% de los casos.
[NOMBRE DE
CATEGORÍA]
35,7%
[NOMBRE DE
CATEGORÍA]
64,3%
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO
SI NO
52
TIPOS DE COMPLICACIONES
TIPOS DE COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
HEMORRAGIA POR RESTOS OVULARES 22 62,9% INFECCIONES 12 34,3% C.I.D 1 2,9% TOTAL 35 100%
Análisis de resultados
Los resultados que se obtuvieron dentro de los tipos más frecuentes de
complicaciones son: las hemorragias por restos ovulares con 22 casos que
corresponde al 62,9%, la segunda complicación más frecuente se observó las
infecciones debidas al aborto con un 34,3% correspondientes a 12 casos, seguida
de 1 casos de CID equivalente al 2,9%.
62,9%
34,3%
2,9%
TIPOS COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO
HEMORRAGIA PORRESTOS OVULARES
INFECCIONES
CID
53
67,3%
32,7%
TIPO DE MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO
MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO
MANEJO QUIRURGICO L.I.U
MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO
TIPO DE MANEJO DEL ABORTO FRECUENCIA PORCENTAJE
MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO 66 67,3%
MANEJO QUIRURGICO L.I.U 32 32,7%
TOTAL 98 100%
Análisis de resultados
De los 98 casos de la muestra, se obtuvieron los siguientes resultados con respecto
al tipo de manejo del aborto diferido: el 67,3% de los casos fueron tratados a
través del manejo clínico farmacológico, mientras que el 32,7% se manejó con
tratamiento quirúrgico en este caso con legrado intrauterino.
54
[NOMBRE DE CATEGORÍA]
62.1%
[NOMBRE DE CATEGORÍA]
37,9%
VIA DE ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO
VIAS DE ADMINISTRACION MÁS FRECUENTE
VIA DE ADM. MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE
VIA ORAL 41 62,1%
VIA VAGINAL 25 37,9%
TOTAL 66 100%
Análisis de resultados
De los 66 casos que se usó el manejo farmacológico se obtuvieron los siguientes
resultados: en 41 pacientes con el 62,1% se usó la vía oral, mientras que los
restantes 25 casos con un 37,9% se prefirió la vía vaginal.
55
COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO
COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 14 43,8%
NO 18 56,3%
TOTAL 32 100%
Análisis de resultados
De los 32 casos donde se usó el manejo quirúrgico el 56,3% que corresponde a 18
pacientes no presentaron complicaciones y solo el 43,8% equivalente a 14 casos
presentaron algún tipo de complicación por el legrado intrauterino.
43,8% 56,3%
COMPLICACIONES MANEJO QUIRURGICO
SI NO
56
TIPOS DE COMPLICACIÓN POR LIU
TIPOS DE COMPLICACIONES POR LIU FRECUENCIA PORCENTAJE
DOLOR PELVICO 9 64,3%
ENDOMETRITIS 4 28,6%
SDR. ASHERMAN 1 7,1%
TOTAL 14 100%
Análisis de resultados
De los 14 casos que presentaron algún tipo de complicación por legrado
intrauterino se observó los siguientes datos: la complicación más frecuente fue el
dolor pélvico con un 64,3% correspondientes a 9 casos, en segunda posición se
determinó la endometritis con un 28,6% equivalentes a 4 casos y la complicación
menos frecuente que se logró establecer fue el síndrome de Asherman con un 1
caso correspondiente al 7,1% de los casos.
9
4
1
0 5 10 15
DOLOR PELVICO
ENDOMETRITIS
SDR. ASHERMAN
TIPOS DE COMPLICACIONES POR LIU
57
CAPITULO IV
RESULTADOS El presente estudio investigativo realizado de enero 2103 a enero 2014 nos dio los
siguientes resultados: De los 341 casos correspondientes a aborto, obtuvimos
como resultado que el 49,3% correspondieron a aborto incompleto, el 28,7%
correspondieron a aborto diferido, el 16,1%, correspondió a aborto en curso y el
5,95% fue para el aborto espontaneo. Al evaluar la muestra de 98 casos de
pacientes con diagnóstico de aborto retenido obtuvimos como resultado que el
grupo etario más afectado por el aborto diferido fue las edades comprendidas
entre los 41 a 45 años de edad que corresponde al 38,8% que representa 38 casos
del total de la muestra, mientras que el grupo con menos frecuencia de
presentación del aborto diferido fue el comprendido entre 18-24 años de edad con
un 8,2% que corresponde a 8 pacientes del total de la muestra.
Al analizar los factores de riesgo más frecuente obtuvimos que la edad mayor de
los 40 años fue la más frecuente con un 38,8% que corresponden a 38 pacientes
con diagnóstico de aborto diferido, en segundo lugar de frecuencia se ubicó los
abortos previos con un 29,6% que corresponden a 29 casos. Las hemorragias por
restos ovulares son el tipo más frecuente de las complicaciones del aborto diferido
(62,9%), aunque no la más importante, siendo esta la CID la complicación más
importante y grave la cual represento un 2,9% quedando como la menos
frecuente.
Del total de pacientes de la muestra el 67,3% recibió tratamiento médico
farmacológico y el 32,7% restante recibió tratamiento quirúrgico como el legrado
intrauterino, el tratamiento clínico en su mayoría se manejó por vía oral (62,1%),
siendo la vía vaginal la menos preferida antes de las 12 semanas de gestacion
(37,9%). Los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, el 43,8%
correspondientes a 14 pacientes presentaron algún tipo de complicación posterior
al legrado intrauterino.
58
Las complicaciones más frecuentes postlegrado fue el dolor pélvico (64.3%),
seguido de la endometritis (28.6%) y con menos frecuencia fue el síndrome de
Asherman (7,1%).
59
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en esta investigación están acordes a lo que refieren
algunos autores de diferentes artículos analizados, según refieren que los abortos
incompletos son los más frecuentes y representan hasta el 45% del total de los
abortos, seguidos del aborto diferido que representa un 26% del total de los
abortos, y los abortos espontáneos representan del 2 al 9% del total de los diversos
tipos de abortos, estos porcentajes se comprueban en nuestro estudio porque los
abortos incompletos prevalecen en un 49,3% mientras que el aborto diferido
represento una prevalencia del 28,7% y los abortos espontáneos representaron un
total de 5,9%.
Al analizar el grupo etario más frecuente, en estudios realizados en el Hospital
Homero Castanier en el periodo 2013 del total de casos el 43% correspondió a
edades entre 30 a 40 años, en nuestro estudio la mayoría de los casos
corresponden a mayores de 40años de edad con un 38,8% del total de casos. Lo
que se corrobora q ha mayor edad mayor riesgo de abortos.
Con respecto al factor de riesgo de mayor frecuencia según Carrera es la edad
mayor de 40 años hasta un 35% de todos los casos (Carrera JM 4ª Edicion, 2006),
en nuestro estudio se corrobora esta información ya que se obtuvo que las
gestantes mayores de 40 años tienen más riesgos de aborto diferido con un 38,8%
de los casos analizados.
En el manejo clínico, varios autores expresan que el principal medicamento
utilizado son las prostaglandinas principalmente el misoprostol principalmente por
su seguridad y eficacia y que la vía de administración de mayor prevalencia es la
oral, seguida de la vaginal (Errázuriz J, Stambuk M, Reyes F, Sumar F, 2014)
(FLAGSO, 2013); en nuestro estudio esta teoría se comprueba pues se usa el
misoprostol por vía oral con mayor frecuencia (62,1%), la vía vaginal fue menos
usada (37,9%)
60
El cuanto al manejo quirúrgico según la Federación Latinoamericana de
Ginecología y Obstetricia no lo recomienda por mayor riesgo de complicaciones
principalmente la endometritis, en nuestro trabajo investigativo al estudiar el
tratamiento quirúrgico se evidencio que su uso es menos frecuente (32,7%) que el
tratamiento médico.
61
CAPITULO V
CONCLUSIONES
CONCLUSIÓN DE PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO Como conclusión luego de analizar los resultados obtenidos del trabajo
investigativo, concluimos que el tipo más frecuente de aborto es el incompleto.
CONCLUSIÓN DE SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO Del segundo objetivo se llegó a la conclusión que el grupo etario más frecuente
donde se presenta el aborto diferido es entre 41 a 45 años.
CONCLUSION DE TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO En cuanto a este objetivo la conclusión es que el factor de riesgo más frecuente es
la edad mayor de 40 años.
CONCLUSION DE CUARTO OBJETIVO ESPECÍFICO La conclusión de éste objetivo es que la complicación más frecuente está dada
por la hemorragia uterina.
CONCLUSION DE QUINTO OBJETIVO ESPECÍFICO Como conclusión a este objetivo decimos que el manejo clínico del paciente se
efectúa en menor proporción que los quirúrgicos, y se realiza con prostaglandinas
como el misoprostol y la vía más usada es la oral.
CONCLUSION DEL SEXTO OBJETIVO ESPECÍFICO Con respecto a este objetivo el manejo quirúrgico se efectúa en menos frecuencia
que el médico, efectuándose solo cuando la gestacion es mayor de las 12 semanas
62
CONCLUSION DEL SEPTIMO OBJETIVO ESPECÍFICO Analizando los resultados obtenidos no se evidencio mortalidad materna en
nuestro trabajo de investigación.
63
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica
nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el
manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad
en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en
nuestras pacientes.
Como ya se ha mencionado en capítulos anteriores, que el aborto constituye un
problema de salud pública y socio-económico, se deberían realizar más charlas en
las casas de salud y establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos
no deseados y disminuir al máximo factores de riesgo modificables. Se
recomiendan lo siguiente:
1. Implementar un área de charlas sobre planificación familiar después del
alta hospitalaria.
2. Facilitar información por medio de folletos, sobre las complicaciones del
aborto diferido y las opciones de anticoncepción para evitar embarazos
no deseados.
3. En pacientes con factores de riesgo, realizar controles prenatales y
controles ecográficos de manera estricta, con el fin de disminuir los riesgo
y complicaciones del aborto diferido.
64
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Obstetricians and Gynecologist. (2014). Retrieved from
http://www.acog.org/
Surgical managemment of abortion. (2012). Emedicine. Medscape.
Revista chilena de Obstetricia y Ginecologia. (2014).
ACOG-American College of Obstetricians and Gynecologists. (2014, March).
Medical Management of First-Trimester Abortion. Retrieved from
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Practice-
Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins-Gynecology/Medical-
Management-of-First-Trimester-Abortion
Alfredo Perez Sanchez 3ª Edicion. (2003). Ginecologia. Chile: Liberia
Internacional.
Atkin, Frejka . (2011). Retrieved from
http://www.ejournal.unam.mx/dms/no03/DMS00318.pdf
ATLS. (2007). PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA
PARA MÉDICOS.
Bajo JM, Fabre E, Alvarez P. (2009). Amenaza de aborto y aborto. Editorial
Marbán.
Cadkin AV, M. J. (1984). Detection of fetal cardiac activity between 41 and 43
days od gestation. J Ultrasound Med, 3:499-503.
Carrera JM 4ª Edicion. (2006). Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal
del Instituto Universitario Dexeus. España: Mason S.A.
65
Clinica Maternidad Rafael Calvo C. (2010). Protocolo del aborto. Retrieved from
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_AB
ORTO.pdf
Errázuriz J, Stambuk M, Reyes F, Sumar F. (2014). Efectividad del tratamiento
medico con misoprostol segun dosis administrada en aborto retenido
menor de 12 semanas. REVISTA CHILE DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA.
Federacion Internacional de la Ginecologia y Obstetricia. (2010). Terminologia de
la reproduccion humana. 5:19.
Federico Micheli, M. F. (2010). Panamericana.
FLAGSO. (2013, Mayo). FEDERACION LATINOAMERICANA DE
SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Retrieved from
http://www.flasog.org/wp-content/uploads/2013/12/Uso-de-misoprostol-
en-obstetricia-y-ginecolog%C3%ADa-FLASOG-2013.pdf
Gallardo, A. J. (2013). Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía. Retrieved
from http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/article/view/60/204
Ginecologia de Novak 15ª Edicion. (2012). L.WW.
Gippini, D. E. (2011). PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
Retrieved from
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=9010
2140&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=151&ty=17&accio
n=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=151
v55n03a90102140pdf001.pdf
Gómez, E. G. (2012). Incidencia y Prevalencia del Aborto. Revista de Ginoco-
Obstetricia Colombia, 18-22.
66
Greenberg. (2013). MANUAL DE NEUROCIRUGIA. JOURNAL.
GRUPO CTO. (2011). MANUAL CTO DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGÍA.
Guía para el mejoramiento de la atencion post-aborto. (Diciembre de 2009).
Obtenido de http://www.msal.gov.ar/plan-reduccion-
mortalidad/grafica/post-aborto/guia-post-aborto.pdf
Instituto Ecuatoriano de Estadisticas y Censos. (2013). Anuario de Estadisticas
Hospitalarias Camas y Egresos. Retrieved from INEC:
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/Publicaciones-
Cam_
J.Zarranz. (2008). NEUROLOGÍA. ELSEVIER.
Levi CS, L. E. (1988). Early diagnosis of nonviable pregnancy with transvaginal
US. Radiology. 167:383-385.
M.S.P. (2013). Guia Practica Clinica. Retrieved from Diagnostico y tratamiento
del aborto espontaneo, incompleto, diferido y recurrente:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_de_aborto_espont
aneo.pdf
Manual AMIR . (2010). Ginecologia y Obstetricia. España: Iceberg Visual.
Manual AMIR 3ª Edicion. (2008). Ginecologia y Obstetricia; Hemorragia del
primer trimestre. ESPAÑA.
Mara Viveros Vigoya. (1997). EL Aborto en Colombia. Revista del Centro de
Investigaciones sobre Dinamica Social, Universidad Nacional de
Colombia. Retrieved from
http://biblioteca.clacso.edu.ar/ar/libros/lasa97/viveros.pdf
67
Mezzadri-Goland-Socolovsky. (2011). INTRODUCCION A LA
NEUROCIRUGIA. JOURNAL.
Micheli-Fernandez. (2010). PANAMERICANA.
Ministerio de Salud Publica. (2013). Guia de Aborto Espontaneo. Retrieved from
http://www.salud.gob.ec/catalogo-de-normas-politicas-reglamentos-
protocolos-manuales-planes-guias-y-otros-del-msp/
Ministerio de Salud Publica, E. (2011). Edicion 29º Enero-Octubre 2011.
Obtenido de http://www.salud.gob.ec/tag/enipla/
Nyberg DA, L. F. (1986). Threatened abortion: Sonographic distinction of normal
and abnormal gestation sacs. Radiology. 158:397-400.
Obstetricia de Williams 22ª Edicion. (2006). Aborto. McGraw-Hill.
Organizacion Mundial de la Salud. (2013). ABORTO ESPONTANEO.
Organizacion Panamericana de la Salud. (2013). Retrieved from Panamerican
Journal of Obstetrics.
Rempen A. (2009). The incidente of abortions of viable pregnancies in the first
trimestre. The incidente of abortions of viable pregnancies in the first
trimestre., 249-257.
Revista del Hospital Materno Infantil Ramon Sardá, Argentina. (2010). Aborto:
Guia de atencion.
Reyna, D. G. (2006). Neurocirugia Endovascular. Retrieved from
http://www.neurocirugiaendovascular.com/pdf2/HEMATOMA%20EPID
URAL%20Y%
68
Salud Reproductiva. (2014, Marzo). CAUCUS Tecnologias Nuevas en Salud
Reproductiva. Retrieved from
http://www.rhsupplies.org/fileadmin/user_upload/RHSC_tech_briefs_PDF
s/Spanish/rhsc-brief-manual-vacuum-aspiration_A4_SPANISH.pdf
Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia- SEGO. (2010, Julio). proSEGO.
Retrieved from
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=9000
3117&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=151&ty=3&accion
=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=151v
54n04a90003117pdf001.pdf
Timor-Tritsch IE, F. D. (1988). A closelook at early embryonic development with
the high-frecuency transvaginal transducer. Am J Obste-Gynecol, 51:173.
Wilcox, A. (2010). Fertility and Pregnancy. Oxford University Press.
Zarranz, J. (2008). Elsevier.
69
ANEXO 1
TABLA 1. ALTERACIONES CROMOSÓMICAS EN ABORTO
INICIAL
TIPO DE ANOMALÍA Frecuencia %
Trisomías
16 16 , 4
22 5 , 7
21 4 , 7
15 4 , 2
14 3 , 7
18 3
Otras 14 , 3
Monosomía X 18
Triploidias 17
Tetraploidias 6
Traslocaciones desequilibradas 3
Otras 4
70
ANEXO 2
TABLA 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA
RECURRENTE DEL EMBARAZO
Diagnóstico Frecuencia %
Alteración cromosómica 40-45
Fetal 20
Padres 3-5
Leiomiomas 15-20
Insuficiencia lútea 10-15
Anomalías mullerianas 10-15
Enfermedades autoinmunes 10
Incompetencia cervical 8-15
Síndrome de Asherman 5
71
ANEXO 3
TABLA 3. RIESGO DE ABORTO SEGÚN EL GRUPO ETARIO
GRUPOS DE EDAD MATERNA
RIESGO DE ABORTO
12-19 13,3 %
20-24 11,1 %
25-29 11,9%
30-34 15,0%
35-39 24,6 %
40-44 51,0%
45 o más 93,4 %
72
ANEXO 4
TABLA 4. VARIABLES DE ESTUDIO Y SU
OPERACIONALIZACIÓN
VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES
INDEPENDIENTE
Aborto diferido
DEPENDIENTE
• Edad
• Patologías asociadas
al embarazo
• Antecedentes
obstétricos
• Complicaciones
• Manejo clínico
• Manejo quirúrgico
Incidencia
Frecuencia
Clasificación
Tratamiento
Textos de medicina
Artículos de
revistas médicas
Historias Clínicas
73
ANEXO 5
TABLA 5. RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN DE
MISOPROSTOL DEL GRUPO DE BELLAGIO
Indicación Dosis Observaciones Interrupción gestación
(0-12 semanas) 800g vaginal/12-horas Mejor usar 48 horas tras 200 mg.
mifepristona Aborto espontáneo
(0-12 semanas) 800mg vaginal/ 3-horas o 600g
sublingual/3-horas Administrar 2 dosis y dejar actuar 1-2
semanas (salvo hemorragia importante o infección)
Aborto incompleto (0-12 semanas)
600mg oral (dosis única) Dejar actuar 2 semanas (salvo
hemorragia importante o infección) Interrupción gestación
(13-24 semanas)
400g vaginal/3 horas x5 Usar 200mg en mujeres con cesárea
anterior. Mejor administrar 48 horas tras
200mg de mifepristona. Muerte fetal intraútero
(>24 semanas) 13-17 sem: 200µg/6 hrs 18-26 sem: 100µg/6 hrs
27-43 sem: 25-50g/ 4 hrs
Dosis menores en mujeres con cesárea
anterior
Inducción del parto (feto
vivo >24 semanas)
25µg vaginal/ 4hr ó 50µg oral/ 4hr
ó 20µg solución oral/2 horas NO usar en caso de cesárea anterior
Profilaxis hemorragia
postparto 600mg oral o sublingual (dosis
única) No es tan efectivo como oxitocina o
ergometrina. Excluir segundo gemelo
antes de administrar. No repetir en 2
horas. Tratamiento
hemorragia
postparto
600mg oral o sublingual (dosis
única) Evidencia limitada en cuanto a su
beneficio. Utilizar oxitócicos
convencionales como primera línea Preparación cervical
previa a
instrumentació
n
400g vaginal 3 horas antes del
procedimiento Utilizar para inserción de dispositivos
intrauterinos, interrupción quirúrgica del embarazo, legrado