universidad central del ecuador facultad de ciencias quimicas carrera de … · 2019-07-11 · ii...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

Factores de riesgo en pacientes bacteriémicos por enterobacterias carbapenem-resistentes del

Hospital Carlos Andrade Marín 2016-2018

Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la obtención del título de

Bioquímico Clínico

Autor: Fausto Sebastián Cabezas Mera

Tutor: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón

Quito DM, marzo, 2019

Cabezas Mera Fausto Sebastián (2019)

Factores de riesgos en pacientes bacteriémicos

por enterobacterias carbapenem- resistentes del

Hospital Carlos Andrade Marín 2016-2018.

Tutor: Dr. Jorge Reyes Chacón.

Trabajo de titulación, modalidad proyecto de

investigación para optar por el título profesional

de Bioquímico Clínico. Carrera de Bioquímica

Clínica QUITO :Universidad Central del Ecuador

ii


FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUIMICA CLINICA

Autorización de autoría Intelectual

Yo, Fausto Sebastián Cabezas Mera, con CI: 172341493-2, en calidad de autor del trabajo de

investigación titulado: “Factores de riesgos en pacientes bacteriémicos por enterobacterias

carbapenem-resistentes del Hospital Carlos Andrade Marín 2016-2018.”, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte

de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,

seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8;19 y demás

pertenecientes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación

de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art.

144 de la Ley Orgánica de Educación Superior El autor declara que la obra objeto de la presente

autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,

asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamo, que pudiera presentarse por esta causa y

liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

Quito, a los 28 días del mes de marzo de 2019

Fausto Sebastián Cabezas Mera

CI: 1723414932

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LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN

El presente estudio se realizó en las instalaciones del Hospital de Especialidades Carlos Andrade

Marín (HCAM) ubicado en la Avenida Universitaria y 18 de septiembre, en el sector de

Miraflores Bajo en la ciudad de Quito.

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DEDICATORIA

A:

Mis padres Narcisa y Fausto, por estar siempre presentes, quererme mucho, confiar

en mí y apoyarme incondicionalmente. Padre, Madre un infinito gracias por darme las

herramientas para mi futuro, todo esto se los debo a ustedes.

Mi hermana, Fátima por estar conmigo y apoyarme siempre, la quiero mucho.

Mi novia, Estefanía, por su compañía incondicional en todo momento.

Todos mis amigos, Diana, Heydi, Jaime, Silvana, Ángel, Josselyn, Carina, Juan,

Cecilia, Israel, Paola, Kevin, Miguel por compartir los buenos y malos momentos.

Toda mi familia, amigos y compañeros que no recordé al momento de escribir estas

líneas, ustedes saben quiénes son.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darme la oportunidad de vivir y guiarme en cada paso que doy, por

fortalecer mi espíritu e iluminar mis ideas y por haber puesto en mi camino a aquellas

personas que han sido mi soporte y compañía durante todo este periodo.

A mis padres y hermana porque son mis pilares fundamentales y por darme su apoyo

incondicional, pese a las adversidades e inconvenientes que se presentaron.

Al Dr. Jorge Reyes, por haberme confiado este proyecto, quien además de ser un

excelente docente, es una excelente persona y es un honor trabajar bajo su tutela que ha

reforzado mi interés por la microbiología.

Al Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín y a quienes forman parte del

Laboratorio Clínico especialmente el equipo de Microbiología Juan y Gabriela, por

permitirme realizar este proyecto y siempre mostrase dispuestos a ayudarme.

A la Facultad de Ciencias Químicas y a la Universidad Central del Ecuador, así como

a mis docentes quienes han formado parte de mi desarrollo personal y profesional.

viii

INDICE

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTORÍA ............................................................................................................... II

CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................................... III

APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL POR PARTE DEL TRIBUNAL ...................................................................... IV

LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN. ........................................................................................... ..V

DEDICATORIA .................................................................................................................................................. VI

AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................ VII

INDICE .......................................................................................................................................................... VIII

RESUMEN ...................................................................................................................................................... XII

ABSTRACT .................................................................................................................................................... XIII

CAPITULO I .................................................................................................................................................... 14

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. 14

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................................................................ 14

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................................................................... 15

1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES......................................................................................................................................................... 16

1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................................... 16

1.4.1. Objetivo general ......................................................................................................................... 16

1.4.2. Objetivos específicos .................................................................................................................. 16

1.5. IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................... 17

CAPITULO II ................................................................................................................................................... 19

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................................... 19

2.1. ANTECEDENTES ........................................................................................................................................................................ 19

2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ................................................................................................................................................... 21

2.2.1. Enterobacterias .......................................................................................................................... 21

2.2.1.1. Epidemiología de enterobacterias .........................................................................................................22

2.2.1.2. Klebsiella pneumoniae ..........................................................................................................................22

2.2.2. Antibióticos para tratar infecciones por enterobacterias y principales mecanismos de

resistencia 23

2.2.2.1. Carbapenems ............................................................................................................... ……………………..25

ix

2.2.3. Bacteriemia, sepsis y shock séptico ............................................................................................ 30

2.2.4. Bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) ...................................... 34

2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL ....................................................................................................................................................... 35

2.4. HIPÓTESIS ................................................................................................................................................................................. 36

2.5. SISTEMA DE VARIABLES ............................................................................................................................................................ 36

CAPITULO III .................................................................................................................................................. 37

METODOLOGÍA ............................................................................................................................................. 37

3.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN...................................................................................................................................................... 37

3.1.1. Enfoque ....................................................................................................................………………..37

3.1.2. Nivel ............................................................................................................................................ 37

3.1.3. Modalidad .................................................................................................................................. 37

3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................................................................................... 38

3.3. DISEÑO EXPERIMENTAL............................................................................................................................................................ 39

3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ..................................................................................................................................... 40

3.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS ....................................................................... 43

3.6. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................................................................................. 43

3.6.1. Autonomía .................................................................................................................................. 43

3.6.2. Beneficencia ............................................................................................................................... 43

3.6.3. Confidencialidad ......................................................................................................................... 43

3.6.4. Aleatorización equitativa de la muestra ..................................................................................... 44

3.6.5. Beneficios potenciales del estudio .............................................................................................. 44

3.6.6. Competencia ética y experticia del tutor e investigador ............................................................ 44

3.6.7. Declaración de ausencia de conflictos de Intereses .................................................................... 44

CAPITULO IV .................................................................................................................................................. 45

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ........................................................................................................ 45

4.1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A BACTERIEMIA POR CRE ............................................................................... 45

4.1.1. Subpoblación adulta ................................................................................................................... 45

4.1.2. Subpoblación pediátrica ............................................................................................................. 47

4.2. FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD DEBIDO A BACTERIEMIA POR CRE .......................................................... 48

4.2.1. Subpoblación adulta ................................................................................................................... 48

4.2.2. Subpoblación pediátrica ............................................................................................................. 50

4.3. MORTALIDAD Y SUPERVIVENCIA .............................................................................................................................................. 54

4.3.1. Análisis de Kaplan-Meier ............................................................................................................ 55

x

4.3.2. Regresión de Cox ........................................................................................................................ 59

4.4. ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS ................................................................................................................................................. 61

4.5. DISCUSIONES ............................................................................................................................................................................ 61

4.6. LIMITACIONES .......................................................................................................................................................................... 65

CAPITULO V ................................................................................................................................................... 66

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 66

5.1. CONCLUSIONES ........................................................................................................................................................................ 66

5.2. RECOMENDACIONES ................................................................................................................................................................ 67

REFERENCIAS................................................................................................................................................. 69

ANEXOS ......................................................................................................................................................... 75

Tabla 1 Enterobacterias de importancia clínica........................................................................................................... 21

Tabla 2 Principales características microbiológicas de la familia Enterobacteriaceae ................................................ 22

Tabla 3 Localizaciones frecuentes de infección por enterobacterias ........................................................................... 22

Tabla 4 Espectro de los carbapenems disponibles ...................................................................................................... 27

Tabla 5 Indicaciones clínicas de ertapenem y doripenem aprobadas por la EMEA ..................................................... 30

Tabla 6 Escala APACHE II como predictor de mortalidad ............................................................................................. 33

Tabla 7 Correlación SOFA score y mortalidad hospitalaria .......................................................................................... 33

Tabla 8 Esquema de variables..................................................................................................................................... 36

Tabla 9 Datos de muestreo mediante métodos estadísticos ....................................................................................... 38

Tabla 10 Matriz de Operacionalización de variables ................................................................................................... 40

Tabla 11 Análisis univariado de factores de riesgo asociados a bacteriemia por CRE en adultos ............................... 46

Tabla 12 Análisis univariado de factores de riesgo asociados a bacteriemia por CRE en pediátricos ......................... 47

Tabla 13 Scores como predictores de mortalidad en pacientes ingresados a UCI ....................................................... 49

Tabla 14 Riesgo fatal en grupos etarios de adultos ..................................................................................................... 49

Tabla 15 Mortalidad a diferentes edades en pacientes pediátricos ............................................................................ 51

Tabla 16 Factores predictores de mortalidad en pacientes adultos bacteriémicos .................................................... 52

Tabla 17 Factores predictores de mortalidad en pacientes pediátricos bacteriémicos ............................................... 53

Tabla 18 Mortalidad en casos-controles y subpoblaciones ......................................................................................... 54

Tabla 19 Mortalidad cruda y mortalidad a 30 días ...................................................................................................... 54

Tabla 20 Estimación de Kaplan-Meier para adultos .................................................................................................... 55

Tabla 21 Estimación de Kaplan-Meier para pacientes pediátricos .............................................................................. 55

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Tabla 22 Estimación de Kaplan-Meier para adultos a 30 días ..................................................................................... 57

Tabla 23 Estimación de Kaplan-Meier para bacteriémicos pediátricos a 30 días ........................................................ 57

Tabla 24 Regresión de Cox en adultos y pediátricos .................................................................................................... 59

Tabla 25 Regresión de Cox en adultos y pediátricos a 30 días..................................................................................... 60

Figura 1 Desarrollo de la resistencia antibiótica: Una línea temporal de eventos clave 25

Figura 2 Estructura química de los carbapenémicos disponibles 26

Figura 3 Test de Hodge modificado 29

Figura 4 Criterios diagnósticos de sepsis (1992) 31

Figura 5 Criterios diagnósticos de sepsis (2001) 32

Figura 6 Quick SOFA (qSOFA) y criterios de shock séptico 34

Figura 7 Algoritmo de muestreo y subpoblaciones 45

Figura 8 Distribución de frecuencias pacientes adultos bacteriémicos por CRE 50

Figura 9 Distribución de frecuencias pacientes pediátricos bacteriémicos por CRE 51

Figura 10 Curva de supervivencia en bacteriémicos adultos 56

Figura 11 Curva de supervivencia en bacteriémicos pediátricos 56

Figura 12 Curva de supervivencia en bacteriémicos adultos a 30 días 58

Figura 13 Curva de supervivencia en bacteriémicos pediátricos a 30 días 58

Figura 14 Curva de riesgo en adultos bacteriémicos 59

Figura 15 Curva de riesgo en adultos bacteriémicos a 30 días 60

ANEXO A Glosario de términos y definiciones de variables ......................................................................................... 75

ANEXO B Árbol de problemas ...................................................................................................................................... 79

ANEXO C Escala APACHE-II de pronóstico del shock séptico........................................................................................ 79

ANEXO D Matriz de recolección de datos .................................................................................................................... 81

ANEXO E Aprobación del CESIH-HCAM ........................................................................................................................ 82

ANEXO F Certificado de viabilidad ética SEISH-UCE ..................................................................................................... 83

ANEXO G Declaración de confidencialidad .................................................................................................................. 84

ANEXO H Oficios de competencia ética y experticia del tutor e investigador ............................................................. 86

ANEXO I Cartas de ausencia de conflicto de intereses ................................................................................................. 88

ANEXO J Perfiles de resistencia para las cepas en estudio ........................................................................................... 90

xii

Factores de riesgo en pacientes bacteriémicos por enterobacterias carbapenem-resistentes del


Autor: Fausto Sebastián Cabezas Mera


RESUMEN

Infecciones causadas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos son un problema de salud

pública asociado con altas tasas de mortalidad, largas estancias hospitalarias y crecientes costos de

atención médica. Se llevó a cabo un estudio de casos y controles para describir los factores de

riesgo en pacientes bacteriémicos por enterobacterias carbapenem-resistentes (CRE) en un

hospital de tercer de nivel y para determinar el impacto clínico en términos de mortalidad en dos

grupos: adultos y pediátricos. Los individuos considerados fueron seguidos hasta el alta médica o

la muerte. Las características demográficas, microbiológicas y clínicas se recogieron de las

historias clínicas. Se utilizaron estadísticas descriptivas, inferenciales y estimativas para analizar

la información. Se consideraron 111 pacientes bacteriémicos por CRE (casos) y 113 por CSE

(controles) diagnosticados entre mayo del 2016 y julio del 2018. La mortalidad a 30 días en los

casos fue de 51,9 % en adultos y 47,0 % en pediátricos. En cuanto a factores de riesgo en adultos

para contraer bacteriemia por CRE fueron: la edad, el género femenino, estancia hospitalaria >42

días, identificación de la bacteria causal >10 días, antecedentes de quimioterapia y radioterapia,

cáncer hematológico, presencia de catéter urinario, antibioticoterapia empírica, la exposición a

vancomicina y la exposición a carbapenémicos. Mientras que en pacientes pediátricos fueron la

identificación de la bacteria causal >10 días y exposición a betalactámico/inhibidores de β-

lactamasas. La identificación de la bacteria causal en ≤7 días en adultos y ≤6 días en pediátricos

representó un factor protector. Factores predictores de mortalidad fueron la edad, la edad >60

años, estancia hospitalaria, estancia en cuidados intensivos y presencia de catéter urinario.

Mientras que para pacientes pediátricos fueron la edad en meses y la estancia. El riesgo mortal a

30 días de una bacteriemia por CRE fue el triple. Este estudio proporciona datos valiosos

mortalidad en pacientes con bacteriemia, especialmente por CRE. Se determinó que la infección

por CRE es un predictor independiente y, por lo tanto, se deberían realizar campañas de

prevención y control en servicios con alta presencia de estos gérmenes

Palabras clave: RESISTENCIA A CARBAPENÉMICOS, ENTEROBACTERIAS,

FACTORES DE RIESGO, MORTALIDAD, ESTUDIO CASOS Y CONTROLES

Risk factors in bacteremic patients for carbapenem-resistant enterobacteria of the


Author: Fausto Sebastián Cabezas Mera


ABSTRACT

Infections caused by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae are a public health

problem associated with high mortality rates, long hospital stay and rising health care

costs. A case-control study was conducted to describe the risk factors in bacteremic

patients for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) in a third-level hospital and

to determine the clinical impact in terms of mortality in two groups: adult and pediatric.

The individuals considered were followed to medical discharge or death. Demographic,

microbiological and clinical characteristics were collected from medical records.

Descriptive, inferential and estimated statistics were used to analyse the information.

111 bacteremic patients per CRE (cases) and 113 per CSE (controls) diagnosed between

May 2016 and July 2018 were considered. The 30-day mortality in the cases was 51.9%

in adults and 47.0% in pediatrics. As for risk, factors in adults for contracting CRE

bacteremia were age, female gender, hospital stay >42 days, isolation of causal bacteria

>10 days, history of chemotherapy and radiation therapy, hematologic cancer, presence

of urinary catheter, empirical antibiotic therapy, vantomycin exposure and exposure to

carbapenems. While in pediatric patients were isolation of causal bacteria >10 days and

exposure to betalactam / inhibitors of β-lactamases. The isolation of causative bacteria

on -31 days in adults and d6 days in pediatrics represented a protective factor. Predicting

factors for mortality were age, age >60 years, hospital day, intensive care stay. and

presence of urinary catheter. While for pediatric patients were age in months and length

of stay. The mortal risk at 30 days of a CRE bacteremia was triple. This study provides

valuable data on risk factors and their impact on mortality in patients with bactannia,

especially from CRE. Also determined that CRE infection is an independent predictor of

crude and 30-day modality and, therefore, campaigns should be carried out to prevent

and control in services with a high presence of these germs.

Key words: CARBAPENEM-RESISTANT ENTEROBACTERIACEAE, RISK

FACTORS, MORTALITY, CASE-CONTROL STUDY.

14

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

1.1. Planteamiento del problema

Según el Sistema de Vigilancia AMR1 Global, GLASS, (Global AMR Surveillance System)

fundado por OMS (Organización Mundial de la Salud), los principales patógenos con alta

resistencia a los antibióticos son, en su mayoría, enterobacterias tales como: Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp. y Shigella spp., estos microorganismos, denominados

enterobacterias resistentes a carbapenémicos o CRE (por sus siglas en inglés) por producir enzimas

capaces de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos, inhibidores de β-lactamasas y

carbapenémicos, limitando las opciones terapéuticas, de modo que quedan pocos antibióticos

eficaces para el tratamiento de infecciones, como colistina, tigeciclina, aminoglucósidos,

polimixinas y fosfomicina, muchos de ellos son utilizados como último recurso debido a que su

eficacia no es muy alta y pueden ser citotóxicos, y además de que la disponibilidad no es amplia,

especialmente en instalaciones de bajos recursos.

En algunos países, como Israel, Grecia y Colombia, las CRE son endémicas mientras que otros,

como, Australia, Nueva Zelanda, y Canadá continúan reportando casos de CRE importados, en

ambos casos con un patógeno en común K. pneumoniae productora de KPC (Kp-KPC), donde

según indican el microorganismo afecta principalmente a personas internadas en hospitales, en

particular cuando la estancia hospitalaria es larga, convirtiendo al establecimiento reservorios de

pacientes colonizados (Daikos, y otros, 2009). En América Latina, en una publicación que formó

parte del Estudio de Monitoreo de la Resistencia Antimicrobiana (SMART, por sus siglas en

inglés) realizado en varios centros de salud, han evaluado la susceptibilidad de bacterias

gramnegativas en infecciones intraabdominales encontrando que principales patógenos

productores de carbapenemasas en Latinoamérica son K. pneumoniae y casos esporádicos E. coli,

cuyo tasa de casos reportados ha experimentado una elevación alarmante, cosa que fue confirmado

por Rossi (2016) quien además indica Latinoamérica tiene el mayor número de CRE aislados en

comparación con países fuera del continente Americano (García, Astocondor, & Banda, 2012).

1 AMR: Antimicrobial Resistance

15

La transmisión de las CRE ocurre al entrar en contacto con personas infectada o colonizadas,

particularmente el entorno de atención médica; afectan especialmente a personas

inmunocomprometidas, con enfermedades comorbilidades o que tienen dispositivos invasivos

(catéter venoso central, ventilación aérea). Las zonas de infección pueden ser en el pulmón

(neumonía), torrente sanguíneo (bacteriemia), heridas, etc. (Muñoz-Price, y otros, 2013)

A partir del primer reporte de una CRE, en 1996, la Organización Panamericana de la Salud

(OPS) decidió crear la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

(REDLAVRA) para obtener datos microbiológicos a tiempo, confiables, y reproducibles para

mejorar la atención del paciente y fortalecer la vigilancia epidemiológica de la resistencia a

antibióticos de este tipo de gérmenes.

Vélez y colaboradores (2014), en su estudio sobre factores de riesgo predictores de mortalidad

por infecciones por CRE realizado en el HCAM, afirma que existe una prevalencia de CRE .Pese

a la existencia de la Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana (REDNARBEC), en el

país no se conoce a ciencia cierta el panorama completo de la resistencia antimicrobiana y por ende

limita o minimiza las acciones para controlar las infecciones causadas por CRE y obviamente su

transmisión a otras personas.

Por ello, el interés de este trabajo es iniciar el estudio de la situación de la resistencia bacteriana

frente a los antibióticos en el HCAM, desarrollando registros actualizados de las frecuencias con

la que se presentan a las CRE y conocer los factores de riesgos asociados a mortalidad de las

infecciones del torrente sanguíneo (bacteriemia), mejorando así la atención al paciente.

1.2. Formulación del problema

Los microorganismos que más se asocian a infecciones nosocomiales son las enterobacterias

resistentes a carbapenémicos (CRE), las mismas que se relacionan con altos índices de mortalidad

o, se han informado valores de 25-75%, en el caso de infecciones y de incluso 50% en pacientes

con bacteriemias. Este problema es debido a las escasas opciones terapéuticas de estas infecciones,

limitadas a colistina y tigeciclina (Tzouvelekis, 2012). Las infecciones causadas por CRE no

muestran especificidad por un órgano o tejido; sin embargo, factores de riesgo como larga estancia

hospitalaria, estadía en UCI, inmunosupresión, terapia antimicrobiana previa, recepción de

trasplantes y presencia de dispositivos invasivos tales como catéteres venosos centrales y

16

ventilación mecánica, han sido asociados a la adquisición, especialmente cuando la infección

ocurre en sangre (bacteriemia) y a más de las complicaciones que genera, los costos y la estancia

hospitalaria son altas (Vera-Leiva, et al., 2017). Más aún, no conocemos si en nuestro ámbito los

factores de riesgo para desarrollar esta infección y para un pronóstico desfavorable tienen un rol

similar a los previamente descritos en la literatura médica. En vista de la situación el, siguiente

trabajo busca identificar ¿Cuáles son factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

bacteriemia causada por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE), durante el periodo

2016-2018 en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito?

1.3. Preguntas directrices

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a mortalidad en los pacientes bacteriémicos o

sépticos por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE)?

¿Cuál es el patrón de resistencia y sensibilidad de las enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE), puntualizando más en K. pneumoniae?

1.4. Objetivos de la investigación

1.4.1. Objetivo general

Identificar factores de riesgo en pacientes con bacteriemia y sepsis causadas por enterobacterias

resistentes a carbapenémicos (CRE) del Hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo 2016-

2018.

1.4.2. Objetivos específicos

Analizar los factores de riesgo asociados a mortalidad en los pacientes bacteriémicos o sépticos

por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE)

Evaluar los factores de riesgo en los pacientes bacteriémicos o sépticos para contraer

enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE)

Describir la sensibilidad y resistencia antibiótica de las enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE), especialmente de K. pneumoniae

17

1.5. Importancia y justificación

La resistencia bacteriana es un problema de salud mundial y creciente, a tal punto cada vez más

existe reportes de casos de infecciones bacterianas asociada, sobre todo, a la asistencia sanitaria

(nosocomiales) y también comunitaria. Las enterobacterias resistentes a carbapenemasas (CRE)

son el subgrupo de enterobacterias con mayor reporte de AMR alrededor del mundo, donde el

principal patógeno es K. pneumoniae y en menor grado, E. coli, (Vélez, y otros, 2014). En vista de

ello la OMS, se esfuerza por obtener e integrar los datos sobre resistencia antimicrobiana usando

GLASS y la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

(REDLAVRA), a pesar de ello, no se conoce lo suficiente sobre epidemiología y clínica para

determinar la magnitud de la resistencia bacteriana en humanos, situación que amenaza la

capacidad terapéutica para dichas infecciosas bacterianas, resultando en una patología prolongada,

en discapacidad y muerte, además colateralmente repercute en el costo de la atención médica

(World Health Organization, 2017).

En los países en vías de desarrollo, como Ecuador, pese a la existencia de REDNARBEC (Red

Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana), es limitada la información sobre la prescripción

y uso de antibióticos, los factores que predisponen la adquisición de una infección bacteriana, así

como la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados. En el país las enterobacterias

resistentes a carbapenémicos (CRE), en su mayoría se relacionan estrechamente con la asistencia

sanitaria, siendo los hospitales de gran categoría, principalmente, los que sufren la aparición de

cepas multirresistentes, sobre todo CRE; los afectados son los pacientes cuya estancia hospitalaria

es larga, aquellos que poseen dispositivos invasivos (como catéter venoso central), cirugías de alta

complejidad, pacientes pertenecientes a UCI (unidad de cuidados intensivos), adultos mayores,

etc.

Dada la importancia de este problema, son pocas las investigaciones existentes sobre la

resistencia bacteriana en el Ecuador tanto a nivel regional como nacional por ello nace la necesidad

de realizar un estudio retrospectivo sobre el perfil de resistencia microbiana en infecciones de

pacientes hospitalizados, desarrollar estrategias de diagnóstico y terapéuticas para garantizar el

tratamiento oportuno y eficaz de las infecciones causadas por dichos organismos e implementar

mejores medidas de control de infecciones para contener su diseminación para de esta manera

18

sugerir al médico un tratamiento empírico con antibióticos adecuados y eficaces, optimizando

recursos y reduciendo costos económicos por mayor estancia hospitalaria debido a complicaciones

por infecciones bacterianas, mejorando así la atención al paciente.

19

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes

En estudios similares las infecciones causadas por enterobacterias carbapenem-resistentes

(CRE, por sus siglas en inglés) no muestran especificidad por un órgano o tejido, aunque cuando

se evalúan los factores de riesgo para su adquisición, la exposición a la atención médica y los

antimicrobianos se encuentran entre los riesgos más relevantes. Patel y colaboradores (2008)

encontraron que las infecciones invasivas por K. pneumoniae resistente a carbapenémicos se

asociaron independientemente con trasplantes de órganos o de células madre recientes, ventilación

mecánica, exposición a antimicrobianos y mayor duración de la estancia cuando se compara con

pacientes con K. pneumoniae susceptibles a carbapenémicos (Patel, Huprikar, Factor, Jenkins, &

Calfee, 2008). Otros factores de riesgo asociados incluyen el estado funcional deficiente y la

estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Es de destacar que el uso de varias clases de

antimicrobianos se ha asociado con la presencia o infección de CRE, incluidos carbapenémicos,

cefalosporinas, fluoroquinolonas y vancomicina (Wiener-Well, y otros, 2010)

Cuando los resultados para los pacientes con CRE se comparan con los de los pacientes con

enterobacterias sensibles a carbapenémicos (CSE, por sus siglas en ingles), la resistencia se ha

asociado de forma independiente con un aumento de la mortalidad. La edad, la ventilación

mecánica, la malignidad, la enfermedad cardíaca y la estancia en UCI se han asociado con una

mayor mortalidad entre aquellos con infecciones por CRE, mientras que la eliminación del foco

de infección (por ejemplo, extracción del catéter, desbridamiento o drenaje) se asoció de forma

independiente con la supervivencia (Daikos, y otros, 2009).

Aunque se ha relacionado una mayor mortalidad en pacientes infectados con CRE que con

cepas CSE no se han identificado factores de virulencia específicos asociados con CRE.

Los pacientes infectados con CRE tienen altas tasas de mortalidad, con 30% de mortalidad para

aquellos con infecciones no bacteriémicas y 70% de mortalidad para aquellos con infecciones del

torrente sanguíneo o trasplantes de hígado. Infecciones por CRE fueron poco comunes en los

Estados Unidos hasta 1992, y desde entonces, la incidencia ha aumentado dramáticamente. En

20

2012, el 3,9% de los hospitales de cuidados intensivos de corta estancia informaron al menos una

infección por CRE asociada a la asistencia sanitaria, mientras que el 17,8% de los hospitales de

cuidados intensivos a largo plazo informaron al menos una de esas infecciones (Perez & Van Duin,

2013).

Para contraer una infección por CRE, una persona debe estar expuesta a estos

microorganismos. Las CRE a menudo se transmiten de persona a persona en entornos de atención

médica a través del contacto con personas infectadas o colonizadas, en particular el contacto con

heridas o heces. Las CRE puede causar infecciones a aquellos pacientes que tienen un sistema

inmune comprometido o a través de dispositivos médicos como catéteres intravenosos, catéteres

urinarios o heridas causadas por lesiones o cirugía e incluso se han propagado durante CPRE

(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) (CDC, 2015).

Mientras tanto en el Ecuador, Velez y cols (2014). hallaron que los principales factores de

riesgo predictores de mortalidad en infecciones por CRE fueron: género femenino, días de

hospitalización, ingreso a UCI y la principal infección fue neumonía. Los factores que tuvieron

una relación estadísticamente significativa con el aumento de mortalidad atribuida a infección por

CRE fueron: el aislamiento de 2 o más bacterias de una misma muestra, presencia de sepsis o

choque séptico y puntuación APACHE II > o = a 24 puntos. Otros factores como: la administración

de antibióticos previos al desarrollo de la infección, uso previo de quinolonas, cefalosporinas o

carbapenémicos, se asociaron a mayor mortalidad pero sin significancia estadística; igual la

presencia de comorbilidades, con o sin inmunodepresión no mostraron influencia estadística

importante en la mortalidad final (Vélez, y otros, 2014).

Los carbapenémicos se han utilizado como el tratamiento de "última línea" para las infecciones

causadas por enterobacterias resistentes, incluidas las que producen ß-lactamasas de espectro

extendido (βLEE). Sin embargo, las CRE generalmente producen carbapenemasas, que son

enzimas que desactivan los carbapenémicos y la mayoría de los otros antibióticos ß-lactámicos

incluidas cefalosporinas de cuarta generación. A pesar de esta creciente, el tratamiento más óptimo

para las infecciones CRE no ha sido establecido de forma amplia. Sin embargo, las opciones de

tratamiento actuales incluyen el uso de agentes más antiguos, como tigeciclina, polimixinas,

fosfomicina y aminoglucósidos, estos últimos que rara vez se han utilizado debido a problemas de

21

eficacia y/o toxicidad. La aplicación de estos protocolos terapéuticos en infecciones por CRE se

asocia con resultados deficientes y alta mortalidad (Morrill, Pogue, Kaye, & LaPlante, 2015).

2.2. Fundamentación teórica

2.2.1. Enterobacterias

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo heterogéneo de bacterias gramnegativas.

Nombradas inicialmente por su localización habitual como saprófitos en el aparato digestivo,

aunque actualmente se tratan de gérmenes ubicuos, encontrándose de forma universal en el suelo,

el agua y la vegetación, así como formando parte de la microbiota intestinal normal de muchos

animales además del hombre. Escherichia coli, el microorganismo más prevalente de esta familia,

es una de las bacterias modélicas de estudio. En la tabla 1 se detallan los géneros y las especies de

enterobacterias con importancia clínica, mientras que en la tabla 2 se resumen las principales

características.

Tabla 1 Enterobacterias de importancia clínica

Género Especies

Escherichia coli, alberti, alvei

Klebsiella pneumoniae, oxytoca, granulomatis

Salmonella Choleraesuis

Enterobacter aerogenes, cloacae, aglomerans

Serratia Marcescens

Citrobacter freundii, amalonaticus, diversus

Yersinia pestis, enterocolitica, pseudotuberculosis

Proteus mirabilis, vulgaris

Morganella Morganii

Shigella dysenterii, flexneri, sonnei

Plesiomonas Shillegoides

(Puerta-García & Mateos-Rodríguez, 2010)

22

Aerobios no esporulados que pueden crecer en anaerobiosis (anaerobios facultativos)

Reducción de nitratos a nitritos (con algunas excepciones)

Fermentadores de glucosa a ácido con producción de gas o sin ella

Oxidasa-negativos, a excepción de Plesiomonas

Productores de catalasa

Crecimiento desfavorable en presencia de NaCl

Móviles por flagelos peritricos

No formadores de esporas

Tabla 2 Principales características microbiológicas de la familia Enterobacteriaceae


2.2.1.1. Epidemiología de enterobacterias

En individuos hospitalizados o inmunodeprimidos (incluyendo alcohólicos y diabéticos),

especialmente los que reciben antibioticoterapia, hay colonización por enterobacterias, obviando

el tubo digestivo, la orofaringe, el aparato genitourinario y la piel. En estas circunstancias es

frecuente la infección por estas bacterias. La proporción de aislados multirresistentes se ha

incrementado continuamente, de modo que casi todos los nosocomiales, y muchos de los

adquiridos en la comunidad, son ahora resistentes a varias familias de antibióticos.

En los últimos años se ha producido un incremento de estas infecciones en nuestros hospitales

favorecidas por diversos factores como: el uso cada vez mayor de técnicas diagnósticas y

terapéuticas agresivas (dispositivos intravasculares, endoscopias, múltiples intervenciones

quirúrgicas), uso prolongado de potentes inmunosupresores especialmente corticoides y las

estancias hospitalarias prolongadas, entre otros.

Tabla 3 Localizaciones frecuentes de infección por enterobacterias

Localización Enterobacterias más frecuentes

Sistema nervioso central Escherichia

Tracto respiratorio inferior Klebsiella, Enterobacter, Escherichia

Torrente sanguíneo Escherichia, Klebsiella, Enterobacter

Tracto digestivo Salmonella, Shigella, Escherichia, Yersinia

Tracto urinario Escherichia, Proteus, Klebsiella, Morganella

2.2.1.2. Klebsiella pneumoniae


El género Klebsiella está constituido por K. pneumoniae, K. oxytoca y K. granulomatis.

Fermentan lactosa, la mayoría produce colonias mucosas en cultivo debido a la producción

23

abundante de polisacárido capsular y todas son inmóviles. Indol negativas y pueden crecer en KCN

y utilizar citrato como única fuente de carbono.

K. pneumoniae es capaz de producir ITU y neumonía en personas aparentemente sanas, aunque

casi todas las infecciones son intrahospitalarias o en pacientes con enfermedades subyacentes. Se

asocia con tendencia a la formación de abscesos, cavitación, empiema y adherencias pleurales. La

mortalidad es alta. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo se presenta como neumonía

bacteriémica en pacientes no inmunodeprimidos. Casi todos los pacientes con enfermedad

pulmonar por este patógeno presentan una bronconeumonía o una bronquitis de carácter

nosocomiales.

El género Klebsiella ocupa el segundo lugar en la incidencia, después de E. coli, como causa

de bacteriemia por gramnegativos. Además de su resistencia natural a la ampicilina y a la

carbenicilina, son multirresistentes a una variedad de antibióticos. La transmisión de plásmidos R

les confiere una resistencia farmacológica creciente a las cefalosporinas (hasta de cuarta

generación) y a los aminoglucósidos. En los últimos años se ha producido un aumento alarmante

en los aislamientos de cepas productoras de βLEE, de cepas CRE e incluso de cepas resistentes a

la colistina (Puerta-García & Mateos-Rodríguez, 2010).

El grupo denominado Klebsiella pneumoniae productoras de carbapenemasas (KPC) se ha

diseminado mundialmente y es el de mayor relevancia clínica ya que sus múltiples variantes

enzimáticas pueden ser transmitidas a diferentes especies como Escherichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Salmonella spp, Serratia spp y Enterobacter spp (De Sanctis, y otros, 2018).

2.2.2. Antibióticos para tratar infecciones por enterobacterias y principales mecanismos de

resistencia

El descubrimiento de los antibióticos revolucionó el mundo mejorando el tratamiento de las

enfermedades infecciosas y transformando lo que hasta entonces eran enfermedades mortales en

problemas de salud tratables. Este hecho supuso un antes y un después en la medicina, por lo que

a la época previa al uso de los antibióticos se la conoce como era pre-antibiótica (Mohr, 2016)

Gracias a la capacidad de los antibióticos de controlar las enfermedades infecciosas, la

medicina y cirugía han conseguido desarrollarse hasta alcanzar grandes logros como la capacidad

de realizar operaciones quirúrgicas complicadas (trasplantes, cirugías cardiacas, etc.) y

24

tratamientos quimioterápicos; también ha mejorado y prolongado la calidad de vida de individuos

inmunosuprimidos y/o con enfermedades crónicas (diabéticos, artritis reumatoide, enfermos de

SIDA, etc.). Todo ello ha promovido el aumento de la esperanza de vida, que al principio del siglo

XX se situaba en torno a unos 56 años y que actualmente se sitúa alrededor de los 80 años (Ventola,

2015).

Después de la introducción de los antibióticos en la práctica clínica se pensaba que las

infecciones serían historia, por lo que se descuidó su pauta de administración, empleándose de

forma masiva tanto en medicina humana como veterinaria. Sin embargo, de manera casi

simultánea a su descubrimiento, se observó que las bacterias eran capaces de desarrollar

mecanismos que las hacían resistentes a los antibióticos (Ventola, 2015). En general, la mayoría

de los genes que codifican esos mecanismos de resistencia están presentes de forma natural en la

naturaleza, por lo que el uso de los antibióticos conduce inevitablemente a la aparición de

resistencias (Collignon, 2013). De tal manera que cuando se lanzaba al mercado un nuevo

antibiótico pasaba poco tiempo hasta que se detectaban las primeras cepas resistentes como se

indica en la Figura 1. Sin embargo, pese a que la resistencia antimicrobiana es un proceso evolutivo

natural, el abuso e incorrecta utilización de los antibióticos en medicina humana, veterinaria y en

agricultura, ha favorecido y acelerado de manera drástica el desarrollo, selección y la evolución de

la resistencia (Collignon, 2013).

La rápida diseminación de los mecanismos de resistencia antimicrobiana junto con la baja

disponibilidad de nuevos antibióticos, ha cambiado completamente la situación de la medicina

actual, retornándonos a la época donde la mortalidad por enfermedades infecciosas era elevada.

Este aumento de la mortalidad junto con el incremento de los costes médicos convierte a la

resistencia a los antibióticos en una de las mayores amenazas para la Salud Pública a nivel mundial,

pues pone en peligro todos los avances conseguidos por la medicina moderna (Dodds, 2017).

25

Figura 1 Desarrollo de la resistencia antibiótica: Una línea temporal de eventos clave

2.2.2.1. Carbapenems

Tomado de Ventola (2015)

Los carbapenémicos o carbapenems son antibióticos β-lactámicos provistos de amplio espectro

y de mayor resistencia a β-lactamasas. Comunes en tratamiento empírico y monoterapia, de

numerosas infecciones nosocomiales graves y en terapéutica dirigida para bacterias gramnegativas

multirresistentes. Los carbapenems difieren en su actividad antimicrobiana la cual determina las

indicaciones terapéuticas de cada uno.

26

La asociación imipenem/cilastatina fue el primer carbapenémicos autorizado por la Agencia

Europea del Medicamento (EMEA, por sus siglas en inglés) en terapéutica humana en1985,

España 1987). Posteriormente, se introdujo el meropenem en 1994, el ertapenem en 2001 y en

julio de 2008 el doripenem (Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-

Sanchez, 2010).

Figura 2 Estructura química de los carbapenémicos disponibles

Tomado de Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-Sánchez (2010)

2.2.2.1.1. Espectro antimicrobiano

Son antibióticos de amplio espectro, el mismo que es determinado por: la capacidad de

penetración a la pared de gramnegativos, la alta afinidad a las PBP y la elevada resistencia por

βLEE.

En general, el espectro coincide como se muestra en la Tabla 4 aunque hay matices y

diferencias en cuanto a su actividad comparada expresada como CIM (µg/ml). Los 4 son activos

frente a anaerobios con ligeras variaciones. Imipenem es ligeramente superior a meropenem en

grampositivos y ligeramente inferior en gramnegativos excepto Acinetobacter spp. Ertapenem se

diferencia por su actividad marginal frente a P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y otros bacilos

gramnegativos no fermentadores. Doripenem es superior al resto frente a Clostridium spp.,

incluido Clostridium difficile y a ertapenem en Bacteroides del grupo fragilis (Fresnadillo

Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-Sanchez, 2010).

27

Tabla 4 Espectro de los carbapenems disponibles

Grampositivos Gramnegativos

Aerobios y facultativos S. aureus SM

Estafilococos coagulasa negativa SM

S. pneumoniae

S. pyogenes

Estreptococos viridans

E. faecalis*

Listeria monocytogenes

Rhodococcus equi

Corynebacterium spp.

Erysipelothrix rhusiopathiae

Bacillus spp.

Nocardia asteroides

Tsukamurella paurometabola

Actinomadura madurae

Streptomyces griseus Gardnerella vaginalis

Enterobacterias

Acinetobacter spp.

P. aeruginosa

Pseudomonas spp.

Burkholderia cepacia

Achromobacter spp.

Roseomonas spp.

Pasteurella multocida

Aeromonas spp.

Vibrio cholerae

Brucella spp.

Neisseria spp.

H. influenzae

Moraxella spp.

Bordetella bronchiseptica

Legionella pneumophila

Microaerófilos Campylobacter jejuni C. fetus

Helicobacter pylori

Capnocytophaga spp.

Anaerobios Cocos gramnegativos

Clostridium spp.

C. difficile C. perfringens

Acinomyces spp.

Lactobacillus spp.

Propionibacterium spp. Eubacterium spp.

Bacteroides grupo fragilis

Prevotella/Porphyromonas

F. nucleatum

Veillonella spp.

*Solo imipenem y doripenem

(Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-Sanchez, 2010)

2.2.2.1.2. Mecanismo de acción

Son bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular mediante la unión a las proteínas

ligadoras de penicilina (PBP, por sus siglas en inglés). Para acceder a las PBP deben cruzar la

pared celular, lo que es fácil en grampositivos, pero más complicado en gramnegativos, pero lo

logran gracias a sus características estructurales que les permiten el paso a través de porinas de la

membrana externa. Se presenta una elevada afinidad por PBP de alto peso molecular (1a, 1b, 2 y

3). La pared celular se debilita y la bacteria normalmente se lisa. El poder bactericida es rápido y

dependiente del tiempo.

28

2.2.2.1.3. Mecanismos de resistencia

La resistencia en enterobacterias es el resultado de la adquisición de la capacidad de producir

carbapenemasas de la clase B, A e incluso D (OXA-48 en K. pneumoniae), aunque en general

necesita la asociación de alteraciones en la permeabilidad y/o en la acumulación (Poulakou &

Giamarellou, 2008). En E. coli modificadas genéticamente la producción de carbapenemasas

cromosómicas de la clase A (IMI-1, NMC-A) no se traduce en aumentos significativos de CMI,

hecho que sugiere la necesidad de asociación de otros mecanismos (Mushtaq, Ge, & Livermore,

2004). También se ha descrito como consecuencia de la pérdida de porinas inespecíficas por

mutación asociada a hiperproducción de β-lactamasas de la clase C (AmpC), producción de AmpC

de origen plasmídico o de βLEE. La lenta penetración de los carbapenémicos permiten que la gran

cantidad de β-lactamasas presentes en el espacio periplásmico las destruyeran impidiendo su

fijación a las PBP (Poulakou & Giamarellou, 2008).

Como se ha comentado, el aislamiento de enterobacterias carbapenem-resistentes está

surgiendo como un problema nosocomial de alta importancia, lo que hace necesaria la detección

y, sobre todo, el control de estas cepas para evitar su diseminación. Las cepas que presentan estas

características se deben estudiar fenotípicamente mediante el test de Hodge modificado, y

posteriormente confirmadas con el estudio genotípico mediante PCR que se considera la prueba

de referencia. Para realizar el test de Hodge modificado, se siembra en agar Mueller-Hinton una

suspensión 0,5 McFarland de E. coli ATCC 25922, se coloca un disco de ertapenem o meropenem

en el centro y se estría la cepa problema desde el disco hasta el borde de la placa. Se incuba de 18

a 24 horas.

29

Figura 3 Test de Hodge modificado

Tomado de Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-Sánchez (2010)

Si se observa una deformación o un crecimiento dentro del halo de inhibición se considera

positivo y, por tanto, la cepa es productora de carbapenemasas como se observa en la Figura 3. El

test de Hodge sólo detecta la presencia de carbapenemasas. La identificación de las diferentes

clases moleculares (A, B y D) se realiza mediante PCR de los genes codificantes. Es importante

hacer constar en que la cepa en estudio es productora de carbapenemasas, sugiriendo vigilar la

evolución clínica por la posibilidad de un fracaso de la terapia implementada.

2.2.2.1.4. Indicaciones clínicas

Por el amplio espectro y particulares características farmacocinéticas, imipenem y meropenem

son los indicados para tratar infecciones nosocomiales graves. Son los antibióticos de primera

elección en el tratamiento empírico de infecciones en las que se sospecha la implicación de cepas

multirresistentes. También son de elección en infecciones polibacterianas o mixtas.

Numerosos estudios clínicos han dado la fe de efectividad de ambos, bien en monoterapia o

asociados a otros antimicrobianos, en el tratamiento nosocomial de bacteriemias y sepsis,

infecciones graves de piel y tejidos blandos, infecciones osteoarticulares, infecciones

intraabdominales (no de origen comunitario), ITUs complicadas, infecciones ginecológicas

complicadas, y en neumonía nosocomial grave (Fresnadillo Martínez, García-García, García-

30

Sánchez, & García-Sanchez, 2010). Las indicaciones aprobadas por la EMEA para doripenem y

ertapenem figuran en la tabla 5 por que tienen un espectro más reducido (ertapenem) o encontrarse

todavía en ensayos clínicos (doripenem).

Tabla 5 Indicaciones clínicas de ertapenem y doripenem aprobadas por la EMEA

Ertapenem Doripenem

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Infecciones intraabdominales

Infecciones ginecológicas agudas

Infecciones del pie diabético que afectan a la piel y

tejidos blandos

Profilaxis de infecciones en herida quirúrgica

después de cirugía colorrectal en adultos

Infecciones intraabdominales complicadas

Infecciones urinarias complicadas, incluyendo

pielonefritis

Neumonía nosocomial (incluida la asociada a

ventilación mecánica)

(Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, & García-Sanchez, 2010)

Para evitar el desarrollo de resistencias, no deben utilizarse en profilaxis quirúrgica al haber

otras alternativas con menor espectro, igual eficacia y más económicas.

No se ha establecido su eficacia en el tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad

producidas por S. pneumoniae resistentes a penicilina, ni en las infecciones de pie diabético

asociadas a osteomielitis. Tampoco se ha establecido su eficacia como profilaxis en intervenciones

que superen las 4 h. Aunque es un antibiótico de diagnóstico hospitalario, constituye una

alternativa para los pacientes subsidiarios de tratamiento parenteral ambulatorio por su buena

tolerancia y su cómoda dosificación (Fresnadillo Martínez, García-García, García-Sánchez, &

García-Sanchez, 2010).

2.2.3. Bacteriemia, sepsis y shock séptico.

Las definiciones de sepsis y shock séptico han ido cambiando paulatinamente y para su

entendimiento debemos conocer algunos antecedentes históricos.

En 1992 se definió la sepsis como una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) asociada a un

proceso infeccioso. Este SRIS también puede ser debido a una patología de carácter no infeccioso

tales como quemaduras, politraumatismos o pancreatitis y para su diagnóstico se requiere la

presencia de al menos dos de los criterios que se citan en la figura 4.

31

Consenso del American College of chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine (1992)

Frecuencia cardíaca

Temperatura corporal

Criterios diagnósticos

SEPSIS GRAVE Si se asocia a una disfunción orgánica, hipoperfusión (lactato >2 mmol/l) o hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg).

SHOCK SÉPTICO Si la hipotensión se mantiene a pesar de una adecuada reanimación con fluidos.

Figura 4 Criterios diagnósticos de sepsis (1992)

Tomado de Áviles García, Figueira Iglesias, Agrifoglio Rotaeche, & Sánchez Sánchez (2018)

En el 2001 se reafirmaron las definiciones y se reconsideró la no exigencia de por lo menos dos

criterios de SRIS sino de algunos de los criterios citados en la figura 5.

SEPSIS

< 4000/mm3

>12000/mm3 > 20 rpm

< 32 mmHg

Leucocitos Frecuencia

respiratoria o PCO2

> 90 lpm

> 38°C o < 36°C

32

Disminución del relleno capilar

Lactato >2 mmol/l

Perfusión tisular

Hiperbilirrubinemia

Íleo paralitico

Trombocitopenia

Elevaciòn creatinina sérica

Coagulopatías

Indice Cárdiaco (IC) > 3,5

Oliguria

Presión arterial >90 mmHg

SvO2 >70 %

Hemodinámica

Figura 5 Criterios diagnósticos de sepsis (2001)

Tomado de Áviles García, Figueira Iglesias, Agrifoglio Rotaeche, & Sánchez Sánchez (2018)

Con las definiciones de estas dos Conferencias, gran número de pacientes hospitalizados

cumplían criterios de SRIS y no cursaban un proceso infeccioso.

Balance hidrico positivo

Hiperglucemia sin diabetes

Alteraciones mentales

Edemas Elevación de PCR

y PCT

FC >90 lpm

FR <30 rpm Presencia celulas

inmaduras (>10%)

Fiebre

Hipotermia Leucocitosis o

leucopenia

Infección documentada o sospechada

Inflamación

SEPSIS Criterios

Conferencia internacional 2001

33

Para el 2016 se definió la sepsis como «síndrome clínico caracterizado por una disfunción

orgánica que pone en peligro la homeostasis y es secundaria a una respuesta anormal y exagerada

del huésped frente a una infección». Con esta nueva definición se énfasis en la necesidad de hacer

un reconocimiento adecuado e iniciar un tratamiento correcto y temprano, para lo cual se hace uso

de diferentes scores y criterios clínicos entre los cuales destacan: SRIS, SOFA (Sequential Organ

failure Assessment) y APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), estos

sistemas de score son usados como predictores de mortalidad como se muestra en las tablas 6 y 7,

los valores son calculados en base a variables fisiológicas detalladas en el ANEXO C.

Tabla 6 Escala APACHE II como predictor de

mortalidad

Interpretación del score

Puntuación Mortalidad (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85 (Salgado López & Rodríguez Pascual, 2007)

Tabla 7 Correlación SOFA score y mortalidad

hospitalaria

SOFA score Mortality

0-6 <10 %

7-9 15-20%

10-12 40-50%

13-14 50-60%

15 >80%

15-24 >90% (Lopes-Ferreira, Peres-Bota, Bross, Vincent, & Mélot, 2001)

El término «sepsis grave» desaparece al ser reiterado. El shock séptico se precisa entonces

como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo

celular son suficientes como para aumentar considerablemente la mortalidad y que cumple ciertos

criterios clínicos: Hipotensión arterial mantenida a pesar de una fluidoterapia, soporte con

fármacos vasopresores y estado de hiperlactacidemia; tal y como se ilustra en la figura 6 bajo el

score qSOFA. (Áviles García, Figueira Iglesias, Agrifoglio Rotaeche, & Sánchez Sánchez, 2018)

34

Figura 6 Quick SOFA (qSOFA) y criterios de shock séptico

Tomado de Avilés García, Figueira Iglesias, Agrifoglio Rotaeche, & Sánchez Sánchez (2018)

No es necesaria la invasión del sistema circulatorio por parte de los microorganismos

(bacteriemia). La mayoría de las veces es suficiente con su presencia en una región anatómica

localizada o bien por la acción de diversas sustancias derivadas de los mismos: las endotoxinas o

lipopolisacáridos de las membranas de gramnegativas, diversas exotoxinas y determinados

fragmentos de las membranas de grampositivos son importantes factores capaces de desencadenar

por sí mismos una sepsis (Áviles García, Figueira Iglesias, Agrifoglio Rotaeche, & Sánchez

Sánchez, 2018)

La bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre probado con hemocultivos positivos.

Puede producirse espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de

dispositivos como sondas o catéteres, o después de procedimientos odontológicos, digestivos, la

curación de una herida u otras maniobras. La bacteriemia puede causar infecciones “metastásicas”,

como endocarditis, en especial en pacientes con anomalías de las válvulas cardíacas. La

bacteriemia transitoria suele ser asintomática, aunque pueden aparecer picos febriles. El desarrollo

de otros síntomas generalmente exterioriza que puede haber una infección más grave y ser la

antesala de un shock séptico (Tunkel, 2018).

2.2.4. Bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE)

La bacteriemia por gramnegativos secundaria a una infección suele proceder del aparato

digestivo, o del aparato urogenital, o de la piel en los pacientes ulcerados por decúbito

generalmente encamados prolongados. Individuos con enfermedades crónicas e

inmunocomprometidos tienen un riesgo aumentado de este tipo de bacteriemia. Si una infección

abdominal causa bacteriemia, es muy probable que el causal sea gramnegativo. Si la bacteriemia

35

está causada por una infección ubicada por encima del diafragma, la causa más probable es un

grampositivo (Tunkel, 2018).

Las CRE se caracterizan por generar un amplio espectro de infecciones, siendo la bacteriemia

y la neumonía las más comunes. Su prevalencia se ha incrementado dramáticamente: en un reporte

reciente, El CDC notificó que en Estados Unidos la proporción de CRE fue del 1,2% en el año

2001 y aumentó a l 4,2% para el 2011 (CDC, 2013). La mortalidad atribuible a este tipo de

infecciones varía entre el 18 y el 60%, siendo más elevada en pacientes con bacteriemia (Satlin,

Jenkins, & Walsh, 2014).

La emergencia de resistencia a carbapenems puede surgir como una combinación de

mecanismos. La producción de carbapenemasas es una verdadera amenaza a la salud pública, pues

conllevan una alta mortalidad y limitadas opciones de tratamiento efectivo para pacientes con

infecciones graves por enterobacterias multirresistentes. Esto ha motivado la necesidad de

combinar antibióticos con diferentes mecanismos de acción y de resistencia (Qureshi, y otros,

2012).

2.3. Fundamentación legal

La presente investigación por llevarse a cabo en el HCAM, siendo esta una casa de salud

pública de tercer nivel, puede fundamentarse en:

Título II, capitulo II, sección séptima, artículo 32 de la Constitución de Ecuador en el que

se menciona “La salud es un derecho que garantiza el estado, y el acceso a la atención

integral de salud”, es decir, es un derecho fundamental de las personas y una condición

esencial del desarrollo de los pueblos. (Asamblea, 2008)

Título II, capitulo III, sección primera, artículos 35 y 36 de la Constitución del Ecuador:

Es un derecho de las personas parte del grupo de atención prioritaria como lo son los

adultos mayores, niños, niñas, adolescentes, mujeres embarazadas, personas con

discapacidad y quienes padezcan de enfermedades catastróficas a recibir atención de

calidad, gratuita y especializada de salud, así como el acceso gratuito de medicinas.

(Asamblea, 2008)

Mientras que, de acuerdo a la actual ley orgánica de Salud del Ecuador se habla del derecho

36

a la salud y su protección, en su Capítulo I, Artículos: 1 al 3.

Por último, el Título II, en los artículos del 61 al 68 de la Ley Orgánica de Salud, se

menciona la prevención y control y vigilancia epidemiológica de enfermedades sobre todo

de las transmisibles.

2.4. Hipótesis

Hi: La presencia de ciertas características y condiciones clínicas constituyen factores de riesgo

que aumentan la mortalidad en pacientes con bacteriemia por CRE

Ho: La presencia de ciertas características y condiciones clínicas no constituyen factores de

riesgo que aumentan la mortalidad en pacientes con bacteriemia por CRE

2.5. Sistema de variables

Se ha tomado en cuenta varias variables de las hipótesis de trabajo y estas son las siguientes:

Tabla 8 Esquema de variables

VARIABLES

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE

Bacteriemia por enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE)

Variables demográficas, historia hospitalaria,

morbilidades, fuente de la bacteriemia,

terapia empírica, exposición a familias de

antibióticos como terapia empírica, índice de

gravedad de enfermedad, variables

microbiológicas (antibiograma) , mortalidad

y supervivencia

Elaborada por Cabezas F.

Se detallarán con mayor minuciosidad cada variable en la sección que corresponde a

“Operacionalización de variables” mediante un matriz pertinente.

37

CAPITULO III

METODOLOGÍA

3.1. Diseño de investigación

3.1.1. Enfoque

Se aplicó una investigación tipo cualitativa y cuantitativa: de carácter cualitativo debido a que

se identificó y describió un problema específico en su entorno natural; y de carácter cuantitativo

por cuanto se obtuvo parámetros que cuantifican la presencia y la magnitud de asociación entre un

factor y el evento resultado mediante probabilidad. Su interpretación es en términos de las veces

más de riesgo que tiene un individuo de enfermar o morir cuando estuvo expuesto al factor, en

comparación con aquellos no expuestos.

3.1.2. Nivel

La investigación, se realizó de la siguiente manera:

Analítico, porque aborda el nivel de profundidad de un fenómeno u objeto de estudio, para

obtener nuevos datos que pueden formular con mayor exactitud las interrogantes de la

investigación.

Observacional, porque permite realizar un sondeo y obtener una idea general muy orientada de

lo que interesa al propósito de la investigación

Longitudinal, porque desarrolló durante un "período" definido de tiempo y supuso trabajar con

dos grupos informativos de la misma población.

La investigación realizada en este trabajo fue de tipo observacional, longitudinal, retrospectivo

lo cual permitirá conocer factores de riesgos involucrados y su impacto en la mortalidad de

pacientes con bacteriemia por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) en el Hospital

Carlos Andrade Marín (HCAM) de la ciudad de Quito mediante la utilización del programa SPSS

v.24 para el año 2019.

3.1.3. Modalidad

El presente trabajo se enmarcó en la investigación documental bibliográfica donde el análisis

de investigación se apoyó de trabajos previos, información y datos divulgados en varias fuentes

bibliográficas.

38

3.2. Población y muestra

En este análisis se investigó a pacientes que, durante el período de presentaron bacteriemias

por CRE y CSE.

Las muestras calculadas para el estudio corresponden a 117 casos y 117 para controles, es decir

un control por cada caso. Los valores fueron calculados a partir del universo total (427 aislamientos

en hemocultivos de CRE y CSE), 40 % prevalencia de CRE, con un nivel de confianza del 95% y

un margen de error del 5% (Tabla 9).

Tabla 9 Datos de muestreo mediante métodos estadísticos

Para optimizar el análisis de los datos recogidos tanto para casos y controles se dividió en dos

subpoblaciones limitadas por grupos etarios claramente definidos. De igual manera se descartaron

10 individuos (6 casos y 4 controles) con desenlace desconocido, traslado a casas de salud de

convenio y por alta voluntaria. Para más detalles véase la figura 17.

Para el análisis microbiológico de las cepas en estudio se identificaron 113 resistentes (CRE),

141 sensibles (CSE) y solo 1 cepa con resistencia intermedia a meropenem, todas las cepas fueron

39

identificadas2 y testeadas para MIC3 en el equipo VITEK® 2. Para el criterio de resistencias se

utilizó la guía del EUCAST versión 8.1 publicada en mayo del 2018.

3.3. Diseño experimental

Estudio observacional, retrospectivo de casos y controles, de base hospitalaria. La obtención

de información para el análisis será a partir de la información que se pueda recabar de las HCUs

almacenadas en los servidores del Sistema AS400 del Hospital Carlos Andrade Marín.

Criterios de inclusión: Pacientes con bacteriemias y sepsis causadas por enterobacterias

Criterios de exclusión: Patógenos distintos a enterobacterias, falta de antibiograma, falta de

datos clínicos, CRE aisladas de otras muestras diferentes a sangre, desenlace desconocido,

transferencias a otras casas de salud, alta voluntaria

Casos: Pacientes con hemocultivo(s) positivos para CRE.

Controles: Pacientes con hemocultivo(s) positivos para CSE

2 Tarjetas de identificación VITEK® GN 3 Tarjetas para el análisis de la susceptibilidad antimicrobiana VITEK® 2 AST

40

3.4. Operacionalización de variables

Se identificaron las variables, dimensión, indicadores, unidades de medida y tipo de variable todas verificables en las HCUs

almacenadas en el sistema AS400 del HCAM

Tabla 10 Matriz de Operacionalización de variables

VARIABLES DIMENSIÓN INDICADORES UNIDAD(ES) TIPO

Demográficas Edad Años cumplidos 0 – 3 años (días)

8 - X años

Continua

Género Masculino o Femenino M o F Nominal

Historia hospitalaria Procedencia Origen del paciente Servicio hospitalario Nominal

Hospitalización durante la bacteriemia Duración de la

hospitalización

Días Continua

Estancia en UCI Atención en UCI Sí o No Nominal

Duración de la

hospitalización

Días Discreta

Morbilidades EPOC Presencia o ausencia SI o NO Nominal

Enfermedad cardiovascular Nominal

Enfermedad cerebrovascular Nominal

Trastornos neurológicos Nominal

Cáncer de órganos solidos Nominal

Cáncer hematológico Nominal

Diabetes Nominal

Esplenectomía Nominal

Enfermedad renal Nominal

Enfermedad hepática Nominal

VIH/Inmunodeficiencia Nominal

41

Trasplante Nominal

Cirugía Nominal

Corticoides/Inmunosupresores Nominal

Quimioterapia/Radioterapia Nominal

Fuente de la bacteriemia Dispositivos biliares Presencia o ausencia SI o NO Nominal

Catéteres venosos centrales Nominal

Drenajes quirúrgicos Nominal

Tubo nasogástrico o SOG Nominal

Catéteres urinarios Nominal

Endoscopia Nominal

Ventilación mecánica invasiva Nominal

Diálisis Nominal

Nutrición parenteral total Nominal

Gastrostomía Nominal

Catéteres arteriales Nominal

Catéteres umbilical4 Nominal

Piel y tejidos blancos (quemados) Nominal

IMPLANTOFIX Nominal

Índices de gravedad5 CHARLSON Gravedad de la enfermedad

y estimación de mortalidad

0-6 Discreta

SOFA 0-24 Discreta

APACHE II Puntos enteros Continua

TISS 28 Puntos enteros Continua

Terapia empírica Exposición a terapia empírica Expuesto o no expuesto SI o NO Nominal

Exposición a betalactámico + IβL Nominal

4 Solo en subpoblación caso-control de 0-3 años 5 Solo para los individuos que estuvieron en UCI

42

Exposición a carbapenémicos Nominal

Exposición a aminoglucósidos Nominal

Exposición a fluoroquinolonas Nominal

Exposición a cefalosporinas Nominal

Exposición a vancomicina Nominal

Mortalidad y

supervivencia

Desenlace Fallecimiento o posterior

alta

Fallecimiento (F) o no

(A)

Nominal

Supervivencia después del diagnóstico clínico Tiempo de supervivencia

después del diagnóstico

clínico

Días Continua

Variables

microbiológicas

Respuesta a carbapenémicos Resistencia a imipenem

Resistencia a meropenem

Resistencia a ertapenem

CRE o CSE Nominal

Respuesta a antibióticos de amplio espectro Resistencia a amikacina

Resistencia a cefepime

Resistencia a colistina

Resistencia a tigeciclina

Resistente o sensible Nominal

Hemocultivo Tiempo de hemocultivo

positivo

Días Discreta

Identificación de la bacteria causal Tiempo de aislamiento Días Continua

Elaborado por Cabezas F.

43

3.5. Técnicas e instrumentos de recolección y procesamiento de datos

Se recolectaron datos de las HCUs almacenadas en el sistema AS400 del HCAM con accesos

previamente autorizados y bajo una estricta confidencialidad. Se registraron datos que

correspondían a las variables en estudio tanto para casos y controles durante el periodo en el

periodo mayo 2016 a julio 2018 en una hoja electrónica de EXCEL adaptada con macros para

optimizar la recolección de datos como se detalla en el ANEXO D

Para el procesamiento de datos se transfirió las bases de datos creadas al programa estadístico

SPSS v.24 donde se cifraron de acuerdo a la necesidad de sus análisis. Para evaluar cada uno

factores en estudio se utilizó estadística inferencial en modelos univariados, es decir tablas de

contingencia, Odds ratio (OR), prueba de Chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher y pruebas de

normalidad (t de Student, U de Mann-Whitney y d de Cohen) que se expresaron como significancia

estadística bilateral (valor p). Para el análisis de mortalidad y supervivencia se utilizó estadística

estimativa como tablas de mortalidad, análisis de Kaplan-Meier y regresiones de Cox para estimar

riesgos mediante Hazard ratio (HR). Para el estudio de los aspectos microbiológicos se utilizó

estadística descriptiva: media, desviación estándar y frecuencias.

3.6. Consideraciones bioéticas

3.6.1. Autonomía

Se contó con el permiso de la Coordinación de Investigación y del Comité de Ética de

Investigación en Seres Humanos (CEISH-HCAM) del Hospital Carlos Andrade Marín, donde se

va a desarrolló la investigación, como también del Subcomité de Ética de Investigación en Seres

Humanos de la Universidad Central del Ecuador (SEISH-UCE). Ambos documentos detallados en

los anexos E y F respectivamente.

3.6.2. Beneficencia

Evaluación e identificación de factores de riesgos lo que permitirá obtener información

estadística para prever adecuadas y oportunas estrategias terapéuticas, aportando al hospital de

datos confiables con el fin de lograr disminuir la alta mortalidad asociada a estos patógenos.

3.6.3. Confidencialidad

La información obtenida del sistema de información del HCAM de las personas que

intervendrán en el presente estudio será manejada a través de accesos autorizados por lo tanto se

44

hará uso de un sistema de codificación de solamente conocimiento para los investigadores lo que

se garantiza absoluta confidencialidad. Se detalla en el Anexo G

3.6.4. Aleatorización equitativa de la muestra

Las muestras calculadas para el estudio corresponden a 117 casos y 117 para controles, es decir

un control por cada caso. Los valores fueron calculados a partir del universo total (427 aislamientos

en sangre de CRE y CSE), 40 % prevalencia de CRE, con un nivel de confianza del 95% y un

margen de error del 5%.

Para el muestreo se usó métodos estadísticos basado en una herramienta proporcionada por el

hospital tanto no hubo discriminación de ninguna índole. Véase 3.2. Población y Muestra

3.6.5. Beneficios potenciales del estudio

Se identificaron los siguientes beneficios potenciales:

Directos: Profesionales del Hospital Carlos Andrade Marín con datos estadísticos que ayudarán

en la toma de decisiones.

Indirectos: Pacientes quienes van a recibir una atención acorde a los resultados obtenidos en el

estudio con lo que se pretende mejorar el diagnóstico y tratamiento para disminuir los riesgos

potenciales, contribuyendo a la disminución de la mortalidad asociado a estos patógenos.

3.6.6. Competencia ética y experticia del tutor e investigador

Oficios del investigador y tutor. Véase Anexos H

3.6.7. Declaración de ausencia de conflictos de Intereses

Cartas del investigador y tutor. Véase Anexos I

45

Adultos

11 - 83 años n= 77

Pediátricos

0 - 3 años n= 34

Descartados:6

n =111

CASOS (CRE) n=117

Resistentes a MEM

Adultos

8 - 86 años n= 88

Pediátricos

0 - 3 años n= 25

Descartados: 4

n=113

CONTROLES (CSE) n=117

Sensibles a MEM

CAPITULO IV

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Los pacientes que presentaron hemocultivos positivos para enterobacterias resistentes a

meropenem se consideraron como casos (CRE) mientras que para los controles se tomó en cuenta

a los hemocultivos positivos para enterobacterias sensibles a meropenem (CSE). Véase figura 7.

Figura 7 Algoritmo de muestreo y subpoblaciones


4.1. Factores de riesgo asociados a bacteriemia por CRE

4.1.1. Subpoblación adulta

En el análisis univariado en adultos, las variables que alcanzaron significación estadística

(p≤0.05) fueron: la edad (p<0.001), el género femenino OR 2.724 (1.431-5.186), la estancia

hospitalaria mayor a 42 días OR 2.204 (1.056-4.599), la identificación de la bacteria causal mayor

a 10 días OR 2.735 (1.079-5.227), antecedentes de quimioterapia y radioterapia OR 3.538 (1.799-

6.959), antecedentes de cáncer hematológico OR 3.415 (1.722-6.771), la presencia de catéter

urinario OR 2.006 (1.073-3-749), antibioticoterapia empírica OR 2.297 (1.089-4.845), la

exposición a vancomicina OR 3.372 (1.143-9.946) y la exposición a carbapenémicos OR 2.456

(1.091-5.530).

IC 95% 5 % error Razón 1:1

Prevalencia 40 % CRE

N=427

Hemocultivos positivos para enterobacterias

46

La edad (media ± SD) en los casos fue de 48±19 años mientras que para los controles fue de

59±21 años, estadísticamente diferentes entre sí (t de Student). La diferencia fue moderada entre

ambos grupos basado en el valor d de Cohen6 que fue igual a 0.5497

La identificación de la bacteria causal en 7 o menos días OR 0.389 (0.191-0.794) p<0.05

representó un factor protector.

Variables como esplenectomía, antecedentes de injertos de piel o xenoinjertos (quemados),

condición de trasplantado, enfermedad hepática, trastornos neurológicos, EPOC,

VIH/inmunodeficiencias, dispositivos biliares, uso de Implantofix catéter arterial, endoscopia,

gastrostomía, exposición a fluoroquinolonas no se muestran en la tabla 11 por el bajo porcentaje

de individuos que presentaron estas características y por ende su bajo impacto en el estudio.

Tabla 11 Análisis univariado de factores de riesgo asociados a bacteriemia por CRE en adultos

CRE (n = 77) CSE (n = 88)

IC 95%

VARIABLE No. % No. %

P OR LI LS

EDAD (años), media ± SD * 48 ± 19 59 ± 21 0,000

MUJERES 40 51,9 25 28,4 0,003 2,724 1,431 5,186

ESTANCIA HOSPITALARIA (días), mediana, IQR ** 30 14-46 26 17-36 0,212

ESTANCIA HOSPITALARIA MAYOR A 42 DIAS 24 31,2 15 17,0 0,043*** 2,204 1,056 4,599

HOSPITALIZACIÓN PREVIA **** 33 42,86 42 47,73 0,683 0,821 0,444 1,52

IDENTIFICACIÓN BACTERIANA > 10 DIAS 21 27,3 12 13,6 0,047 2,375 1,079 5,227

ESTANCIA UCI 61 79,2 60 68,2 0,155 1,779 0,875 3,619

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA 38 49,4 19 21,6 0,000 3,538 1,799 6,959

CANCER HEMATOLOGICO 36 46,8 18 20,5 0,001 3,415 1,722 6,771

CIRUGIA 37 48,1 36 40,9 0,445 1,336 0,721 2,476

DIABETES 15 19,5 14 15,9 0,692 1,279 0,573 2,854

CORTICOIDES INMUNOSUPRESORES 28 36,4 29 33,0 0,768 1,163 0,611 2,211

ENFERMEDAD RENAL 12 15,6 23 26,1 0,127 0,522 0,240 1,136

CANCER ORGANOS SOLIDOS 10 13,0 25 28,4 0,026 0,376 0,167 0,845

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 21 27,3 47 53,4 0,001 0,327 0,170 0,629

CATETER URINARIO 49 63,6 41 46,6 0,042 2,006 1,073 3,749

NPT 12 15,6 11 12,5 0,730 1,292 0,535 3,123

TUBO NASOGASTRICO 18 23,4 27 30,7 0,381 0,689 0,344 1,382

6 Medida del tamaño del efecto como diferencia de medias. 7d≥0.20 no hay diferencia

0.20 <d <0.50 diferencia pequeña

0.50 <d <0.80 diferencia moderada

d≤0.80 gran diferencia

47

DRENAJE QUIRURGICO 14 18,2 24 27,3 0,231 0,593 0,281 1,249

VMI 23 29,9 45 51,1 0,009 0,407 0,214 0,774

CVC 21 27,3 45 51,1 0,003 0,358 0,187 0,688

TRATAMIENTO EMPIRICO 64 83,1 60 68,2 0,042 2,297 1,089 4,845

EXPOSICION VANCOMICINA 13 16,9 5 5,7 0,025*** 3,372 1,143 9,946

EXPOSICION CARBAPENEMICO 20 26,0 11 12,5 0,044 2,456 1,091 5,530

EXPOSICION BETALACTAMICOS 59 76,6 57 64,8 0,124*** 1,783 0,898 3,538

EXPOSICION BETALACTAMICO + IBL 52 67,5 48 54,5 0,110*** 1,733 0,918 3,272

EXPOSICION AMINOGLUCOSIDO 13 16,9 13 14,8 0,875 1,172 0,507 2,709

FACTOR PROTECTOR

IDENTIFICACIÓN BACTERIANA EN ≤7 DIAS 49 63,6 72 81,8 0,014 0,389 0,191 0,794

SD: Desviación estándar IQR: Rango Intercuartil P: significación bilateral

OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior NPT: Nutrición Parenteral Total VMI: Ventilación Mecánica Invasiva CVC: Catéter Venoso Central IBL: Inhibidor de β- lactamasas

*Para valor de p : t de Student, U de Mann-Whitney

**Para valor de p : U de Mann-Whitney

***Para valor de p : Exacta de Fisher

**** Se consideró un tiempo de 12 meses anteriores


4.1.2. Subpoblación pediátrica

Para los pacientes pediátricos, las variables estadísticamente significativas fueron:

identificación de la bacteria causal mayor a 10 días OR 3.563 (1.141-11.121) y exposición a

betalactámico/inhibidores de β-lactamasas OR 6.519 (1.637-25.950). Mientras que la presencia de

catéter umbilical OR 4.000 (0.990-16.162) alcanzó un valor de p = 0.068 (prueba exacta de Fisher).

La identificación de la bacteria causal en 6 o menos días OR 0.225 (0.074-0.680, p<0.05)

representó un factor protector.

Enfermedad hepática, exposición a corticoides e inmunosupresores, enfermedad

cerebrovascular, trastornos neurológicos, enfermedad renal, catéter arterial, drenaje quirúrgico,

catéter urinario, gastrostomía, endoscopia, exposición a carbapenémicos, exposición a

aminoglucósidos, exposición a vancomicina y exposición a colistina no tuvieron mayor impacto

en el estudio por lo tanto no fueron considerados en la tabla 12.

Tabla 12 Análisis univariado de factores de riesgo asociados a bacteriemia por CRE en pediátricos

VARIABLE CRE (n = 34) CSE (n = 25)

P OR IC 95%

No. % No. % LI LS

EDAD (meses), mediana , IQR ** 12 2-21 0,160

MUJERES 17 50,00 9 36,00 0,421 1,778 0,617 5,120

48

ESTANCIA HOSPITALARIA (días), mediana, IQR ** 34 12-56 0,386

IDENTIFICACION MAYOR A 10 DIAS 18 52,94 6 24,00 0,049 3,563 1,141 11,121

CIRUGIA 17 50,00 8 32,00 0,264 2,125 0,724 6,233

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 17 50,00 11 44,00 0,848 1,273 0,451 3,590

PREMATURIDAD 15 44,12 10 40,00 0,752 1,184 0,415 3,378

CATETER UMBILICAL 12 35,29 3 12,00 0,068*** 4,000 0,990 16,162

NUTRICION PARENTERAL TOTAL 23 67,65 11 44,00 0,121 2,661 0,915 7,740

VENTILACION MECANICA INVASIVA 24 70,59 14 56,00 0,378 1,886 0,640 5,556

CATETER VENOSO CENTRAL 17 50,00 13 52,00 1,000 0,923 0,328 2,594

TUBO NASOGASTRICO 25 73,53 21 84,00 0,521 0,529 0,142 1,967

TRATAMIENTO_EMPIRICO 21 61,76 16 64,00 1,000 0,909 0,312 2,650

EXPOSICION BETALACTAMICO + IBL 16 47,06 3 12,00 0,010 6,519 1,637 25,950

EXPOSICION BETALACTAMICOS 20 58,82 14 56,00 1,000 1,122 0,395 3,189

FACTOR PROTECTOR

IDENTIFICACION EN SEIS O MENOS DIAS 11 14,3 17 19,3 0,014 0,225 0,074 0,680

SD: Desviación estándar IQR: Rango Intercuartil P: significación bilateral OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior IBL: Inhibidor de β-lactamasas





4.2. Factores predictores de mortalidad debido a bacteriemia por CRE

4.2.1. Subpoblación adulta

Las variables significativamente estadísticas fueron: la edad (p<0.001), la edad mayor a 60

años OR 8.311 (2.800-24.672), estancia hospitalaria (p<0.05), estancia en cuidados intensivos OR

13.289 (3.330-53.036) y presencia de catéter urinario OR 3.195 (1.203-8.485). Mientras que el

antecedente de enfermedad cardiovascular OR 3.188 (0.950-10.700) alcanzó un valor de p=0.066

(prueba exacta de Fisher).

La edad (media ± SD) de los fallecidos debido a bacteriemia por CRE (n=49) fue de 53±18

años mientras que para los sobrevivientes (n=28) fue de 38±16 años, estadísticamente diferentes

entre sí (t de Student). Se evidenció gran diferencia entre fallecidos y sobrevivientes basado en el

valor d de Cohen que fue igual a 0.880.

Para los pacientes ingresados a UCI (n=121, p<0.001), especialmente debido bacteriemia por

CRE (n=61), el 75,4% falleció en contraste con los pacientes ingresados a UCI debido a

bacteriemia por CSE(n=60) donde el 31,6% tuvo desenlace fatal. De los scores evaluados

APACHE II (n=45, p>0.01), SOFA (n=42, p<0.05), TISS-28 (n=38, p=0.987) y CHARLSON

(n=7, p=0.230) se encontró que score APACHE II mayor a diez OR 14.571 (1.315-161.418) y

49

score SOFA mayor a nueve OR 5.333 (1.095-25.985) pueden ser considerados como factores

predictores de mortalidad por bacteriemia debido a CRE. Véase tabla 13.

Tabla 13 Scores como predictores de mortalidad en pacientes ingresados a UCI

CRE (n=61) Solo CRE

SCORE P VARIABLE Fallecidos

(n = 46)

Sobrevivientes

(n = 15)

P

OR IC 95%

No. % No. % LI LS

APACHE II 0,001 APACHE II >10 34 55,74 7 11,48 0,042 14,571 1,315 161,418

SOFA 0,016 SOFA > 9 24 39,34 3 4,92 0,049*** 5,333 1,095 25,985

TISS-28 0,987 TISS-28 > 19 20 32,79 8 13,11 0,912 0,625 0,108 3,608

CHARLSON 0,203 CHARLSON > 3 4 6,56 0 0,00 0,876

P: significación bilateral OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior APACHE-II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II SOFA: Sequential Organ Failure Assessment TISS-28:Therapeutic and Intervention Scoring System -28



Cuando la identificación de la bacteria causal es mayor a 10 días OR 2.779 (1.260-6.131) puede

ser considerada un factor predictor (p=0.066), mientras que cuando es en 10 o menos días

representa un factor protector OR 0.360 (0.163-0.794) independiente de la causalidad.

Para identificar la edad con mayor riesgo fatal por bacteriemia debido a CRE se realizó una

distribución de frecuencias por rangos (figura 8), donde el grupo etario con mayor riesgo fueron

los adultos mayores a 60 años, OR 5,747 (p>0.05). En la tabla 14 se detallan los rangos evaluados.

Tabla 14 Riesgo fatal en grupos etarios de adultos

CRE Solo CRE CSE CRE con CSE

VARIABLE (años)

Fallecidos Sobrevivientes Fallecidos Sobrevivientes

(n = 49) (n = 28) p OR (n = 23) (n = 65) p OR

No. % No. % No. % No. %

EDAD ≤ 40 13 26,53 18 64,29 0,003 0,201 4 17,39 15 23,08 0,14 0,562

EDAD 41 -50 0 0,00 7 25,00 0,085 3 13,04 12 18,46 0,029

EDAD 51 -60 16 32,65 4 14,29 0,134 2,909 3 13,04 7 10,77 0,028 2,672

EDAD > 60 20 40,82 3 10,71 0,012 5,747 16 69,57 38 58,46 0,55 1,268

P: significación bilateral OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior


50

Figura 8 Distribución de frecuencias pacientes adultos bacteriémicos por CRE

4.2.2. Subpoblación pediátrica

Para los individuos pediátricos las variables con significación estadística fueron: la edad en

meses y la estancia hospitalaria. Mientras que la presencia de catéter venoso central OR 4.643

(1.057-20-385) y la antibioticoterapia empírica OR 4.000 (0.925-17.302) alcanzaron un valor de

p=0.080 (prueba exacta de Fisher).

La edad (meses, media ± SD) de los fallecidos debido a bacteriemia por CRE (n=20) fue de

3±2 meses mientras que para los sobrevivientes (n=14) fue de 21±7 meses, estadísticamente

diferentes entre sí (t de Student). Se evidenció una muy marcada diferencia entre fallecidos y

sobrevivientes, por lo que no se utilizó ninguna prueba estadística.

Cuando se comparan casos y controles (CRE y CSE) se incluyen las siguientes variables:

prematuridad OR 6.621 (2.064-21.240) y tubo nasogástrico OR 4.737 (0.984-8.121). Las

presencias de nutrición parenteral total OR 2.872 (0.985-8.374) y de catéter umbilical OR 3.618

(0.996-13.152) alcanzaron valores de p=0.067 y p=0.072 (prueba exacta de Fisher)

respetivamente.

51

La identificación de la bacteria causal en 7 o menos días representó un factor protector

independiente de la causa de la bacteriemia. La evidencia estadística que lo sustenta son OR 0.263

(0.090-0.774) y p=0.027

Para pacientes pediátricos, no se encontró una edad en meses con un riesgo considerable (figura

9), pero se evaluaron distintos rangos de edad detalladas en la tabla 15.

Tabla 15 Mortalidad a diferentes edades en pacientes pediátricos

CRE SOLO CRE CSE CRE con CSE

VARIABLE (meses)

Fallecidos (n = 20)

Sobrevivientes (n = 14)

P

Fallecidos (n = 10)

Sobrevivientes (n = 15)

P

No. % No. % No. % No. %

EDAD > 12 0 0,00 9 64,29 0,000 0 0,00 12 80,00 0,000

SIEDAD 6-12 2 10,00 5 35,71 0,163 2 20,00 3 20,00 0,300

EDAD ≤ 6 18 90,00 0 0,00 0,000 8 80,00 0 0,00 0,000


Figura 9 Distribución de frecuencias pacientes pediátricos bacteriémicos por CRE

Se detallan las variables analizadas para ambas subpoblaciones en las tablas 14 y 15.

52

Tabla 16 Factores predictores de mortalidad en pacientes adultos bacteriémicos


VARIABLE Fallecidos Sobrevivientes IC 95% Fallecidos Sobrevivientes IC 95%

(n = 49) (n = 28) P OR (n = 23) (n = 65) P OR No. % No. % LI LS No. % No. % LI LS

EDAD (años), media ± SD * 53 ± 18 38 ± 16

0,000 62 ± 20 57 ± 26

0,000 48 ± 19 59 ± 21

EDAD MAYOR A 60 AÑOS 20 40,82 3 10,71 0,012 5,747 1,526 21,647 16 69,57 38 58,46 0,550 1,268 0,684 2,351

ESTANCIA HOSPITALARIA (días), mediana, IQR **

24 8-41

30

37

14

15-60 0,014

21 13-29 28 19-37 0,212

- 46 26 16 - 35

IDENTIFICACION MAYOR A 10 DIAS 17 34,69 4 14,29 0,066*** 3,188 0,950 10,700 4 17,39 8 12,31 0,017 2,779 1,260 6,131

ESTANCIA UCI 8 46 75,41 15 24,59 0,000 13,289 3,330 53,036 19 31,67 41 68,33 0,000 6,135 2,536 14,841

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 17 34,69 4 14,29 0,066*** 3,188 0,950 10,700 13 56,52 34 52,31 1,000 1,034 0,553 1,931

CORTICOIDES INMUNOSUPRESORES*** 21 42,86 7 25,00 0,144 2,250 0,807 6,275 9 39,13 20 30,77 0,101 1,746 0,913 3,338

CANCER HEMATOLOGICO 24 48,98 12 42,86 0,779 1,280 0,503 3,260 4 17,39 14 21,54 0,181*** 1,640 0,851 3,158

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA 24 48,98 14 50,00 1,000 0,960 0,379 2,430 5 21,74 14 21,54 0,190*** 1,566 0,820 2,989

CIRUGIA 22 44,90 15 53,57 0,620 0,706 0,278 1,793 4 17,39 32 49,23 0,091 0,553 0,295 1,038

CATETER URINARIO 36 73,47 13 46,43 0,033 3,195 1,203 8,485 14 60,87 27 41,54 0,001 3,011 1,575 5,757

VMI 17 34,69 6 21,43 0,335 1,948 0,663 5,721 13 56,52 32 49,23 1,000 1,034 0,553 1,931

CVC 13 26,53 8 28,57 1,000 0,903 0,320 2,545 8 34,78 37 56,92 0,019 0,439 0,229 0,842

TUBO NASOGASTRICO 10 20,41 8 28,57 0,593 0,641 0,219 1,878 5 21,74 22 33,85 0,145 0,553 0,270 1,131

TRATAMIENTO EMPIRICO 41 83,67 23 82,14 1,000 1,114 0,326 3,806 13 56,52 47 72,31 1,000 0,986 0,484 2,008

EXPOSICION BETALACTAMICOS 37 75,51 22 78,57 0,980 0,841 0,276 2,559 12 52,17 45 69,23 0,701 0,827 0,423 1,618

EXPOSICION BETALACTAMICO + IBL 32 65,31 20 71,43 0,765 0,753 0,274 2,065 11 47,83 37 56,92 0,965 0,936 0,499 1,757

FACTOR PROTECTOR

IDENTIFICACION EN DIEZ O MENOS DIAS 32 41,6 24 27,3 0,095 0,314 0,093 1,053 19 82,61 57 87,69 0,017 0,360 0,163 0,794

SD: Desviación estándar IQR: Rango Intercuartil P: significación bilateral OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior NPT: Nutrición Parenteral Total VMI: Ventilación Mecánica Invasiva CVC: Catéter Venoso Central IBL: Inhibidor de β-lactamasas





8 Pacientes ingresados a UCI: bacteriemia por CRE (n=61) y por CSE (n=60)

53

Tabla 17 Factores predictores de mortalidad en pacientes pediátricos bacteriémicos


VARIABLE Fallecidos Sobrevivientes IC 95 %

Fallecidos Sobrevivientes

IC 95 % (n = 20) (n = 14) P OR (n = 10) (n = 15) P OR

No. % No. % LI LS No. % No. % LI LS

EDAD (meses), media ± SD * 3 ± 2 21 ± 7 0,000 3 ± 4 19 ± 6 0,000

MUJERES 11 55,00 6 42,86 0,727 1,630 0,411 6,459 3 30,00 6 40,00 0,883 1,240 0,443 3,472 ESTANCIA HOSPITALARIA (días),

17 3-22 60 23-96 0,003 37 18-57 37 8-66 0,002 mediana, IQR **

HOSPITALIZACIÓN PREVIA 5 25,00 3 21,43 1,000 1,222 0,240 6,233 1 10,00 5 33,33 0,705 0,656 0,196 2,200

IDENTIFICACION MAYOR A 10 DIAS 11 55,00 7 50,00 1,000 1,222 0,311 4,804 5 50,00 1 6,67 0,064*** 3,000 1,014 8,880

PREMATURIDAD 11 55,00 4 28,57 0,171 3,056 0,712 13,107 8 80,00 2 13,33 0,002 6,621 2,064 21,240

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 10 50,00 7 50,00 1,000 1,000 2,550 3,919 5 50,00 6 40,00 0,891 1,231 0,442 3,426

CIRUGIA 10 50,00 7 50,00 1,000 1,000 0,255 3,919 3 30,00 5 33,33 1,000 1,083 0,386 3,044

CVC 13 65,00 4 28,57 0,080*** 4,643 1,057 20,385 6 60,00 7 46,67 0,070*** 2,826 0,984 8,121

TUBO NASOGASTRICO 17 85,00 8 57,14 0,156 4,250 0,840 21,492 10 100,00 11 73,33 0,030*** 4,737 1,148 19,546

VMI 16 80,00 8 57,14 0,290 3,000 0,654 13,764 6 60,00 8 53,33 0,236 2,234 0,750 6,653

NPT 14 70,00 9 64,29 1,000 1,296 0,303 5,540 7 70,00 4 26,67 0,067*** 2,872 0,985 8,374

TRATAMIENTO_EMPIRICO 15 75,00 6 42,86 0,080*** 4,000 0,925 17,302 5 50,00 11 73,33 0,712 1,412 0,489 4,072

EXPOSICION BETALACTAMICOS 14 70,00 6 42,86 0,163*** 3,111 0,747 12,956 4 40,00 10 66,67 0,911 1,219 0,433 3,427

EXPOSICION BETALACTAMICO + IBL 10 50,00 6 42,86 0,951 1,333 0,337 5,270 2 20,00 1 6,67 0,305 2,095 0,683 6,429

FACTOR PROTECTOR

IDENTIFICACION EN SIETE O MENOS DIAS 6 30,00 6 42,86 0,684 0,571 0,137 2,380 4 40,00 13 86,67 0,027 0,263 0,09 0,774

SD: Desviación estándar IQR: Rango Intercuartil P: significación bilateral OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de Confianza al 95% LI: Límite inferior LS: Límite superior NPT: Nutrición Parenteral Total VMI: Ventilación Mecánica Invasiva CVC: Catéter Venoso Central IBL: Inhibidor de β-lactamasas





54

4.3. Mortalidad y supervivencia

Basado en las HCUs de los pacientes, de los 224 aislados de enterobacterias en hemocultivos,

111 (49,55%) fueron causados por CRE (casos), de los cuales fallecieron 69 (62,12%) y de estos

56 (50,45 %) fallecieron dentro de 30 días o menos después del diagnóstico de bacteriemia o sepsis.

En la tabla 18 se detallan los individuos considerados en el estudio tanto para casos como para

controles para la población en general y subpoblaciones.

Tabla 18 Mortalidad en casos-controles y subpoblaciones

CASOS CONTROLES

GRUPO CRE (n=111) CSE (n=113)

n % n % n % n % n % n %

SUBPOBLACION Pediátricos (34) Adultos (77) General Pediátricos (25) Adultos (88) General

MORTALIDAD CRUDA 20 58,8 49 63,6 69 62,1 10 40,0 23 26,1 33 29,2

MORTALIDAD A 30 DIAS 16 47,1 40 51,9 56 50,5 7 28,0 21 23,9 28 24,8


Dentro del estudio, se buscó evaluar el impacto de las cepas CRE en la mortalidad

intrahospitalaria para lo cual se usó un modelo univariable para mortalidad cruda y mortalidad a

30 días, de igual manera se usaron estimaciones con el método de Kaplan-Meier y regresión de

Cox.

En el análisis univariado, tanto la mortalidad cruda OR 4.946 (2.544-9.613) como la mortalidad

a 30 días OR 5.524 (2.654-11.497) reflejaban altos riesgos y estadísticamente significativos en la

población adulta, mientras que en la pediátrica solamente la mortalidad a 30 días OR 4.571 (1.027-

20.347) alcanza un valor de p=0.071 (prueba exacta de Fisher). Véase la tabla 19.

Tabla 19 Mortalidad cruda y mortalidad a 30 días

ADULTOS

CRE (n = 77) CSE (n = 88)

IC 95%

VARIABLE No. % No. %

P OR LI LS

MORTALIDAD CRUDA 49 63,6 23 26,1 0,000 4,946 2,544 9,613

MORTALIDAD A 30 DIAS 40 51,9 21 23,9 0,000 5,524 2,654 11,497

PEDIÁTRICOS

55

VARIABLE

CRE (n = 34) CSE (n =25) P OR

IC 95%

No. % No. % LI LS

MORTALIDAD CRUDA 20 58,8 10 40,0 0,244 2,143 0,748 6,136

MORTALIDAD A 30 DIAS 16 47,0 7 28,0 0,071*** 4,571 1,027 20,347


56

4.3.1. Análisis de Kaplan-Meier

Usando el método de Kaplan-Meier, se estimó que las medias del tiempo de supervivencia para

pacientes bacteriémicos por CRE era de aproximadamente 35 días mientras que para bacteriémicos

por CSE era de aproximadamente 55 días en adultos (tabla 20). La bacteriemia debido a CRE

evidenció una marcada tendencia hasta los 60 días, por otro lado, la tendencia de la bacteriemia

debido a CSE fue hasta los 40dias (figura 10).

A partir de los 60dias, las líneas de tendencia se mostraron paralelas, lo que permite afirmar

que la probabilidad de supervivencia mayor a 60 días no fue afectada por el tipo de

microorganismo, por lo tanto, la mortalidad es atribuible a otras causas.

Tabla 20 Estimación de Kaplan-Meier para adultos

Media Mediana

MICROORGANISMO Estimación (días) Error estándar Estimación (días) Error estándar

CRE 34,963 5,427 20 6,97

CSE 54,762 9,673 37 8,281

Global 43,23 5,023 28 4,305

Comparaciones globales

Chi-cuadrado gl Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) 7,779 1 0,005


Mientras que pacientes pediátricos, la media para bacteriémicos por CRE era cercano a 64 días

y para bacteriémicos por CSE era cercano a 56 días (tabla 21, figura 11). Solamente en la población

adulta se evidenció significancia estadística.

Tabla 21 Estimación de Kaplan-Meier para pacientes pediátricos

Medias y medianas para el tiempo de supervivencia Media Mediana

MICROORGANISMO Estimación (días) Error estándar Estimación (días) Error estándar

CRE 63,532 11,375 31 22,654

CSE 56,191 9,144 55 9,955

Global 67,546 9,259 55 15,333





57

Figura 10 Curva de supervivencia en bacteriémicos adultos

Figura 11 Curva de supervivencia en bacteriémicos pediátricos

58

Mientras que, si se efectúa el análisis a 30 días (figura 12, figura 13), en pediátricos adquiere

significancia estadística mientras que en adultos aumenta, como se expone en las tablas 22 y 23.

Se efectuó el análisis a 7 días solamente en la población adulta donde se mantuvo altamente

significativo. Debido a la baja población pediátrica en este rango de supervivencia, se omitió el

análisis en cuestión.

Tabla 22 Estimación de Kaplan-Meier para adultos a 30 días

Medias y medianas para el tiempo de supervivencia

Media Mediana

MICROORGANISMO

Estimación (días) Error estándar Estimación (días) Error estándar

CRE 12,894 1,451 9 2,706

CSE 21,696 1,372 27 2,555

Global 17,393 1,074 22 2,866


Chi-cuadrado gl Sig .



Tabla 23 Estimación de Kaplan-Meier para bacteriémicos pediátricos a 30 días

Medias y medianas para el tiempo de supervivencia

Media Mediana

MICROORGANISMO Estimación (días)

Error Estimación

Error estándar


estándar (días)

CRE 12,72 1,879 12 3,727

CSE 21,833 2,994 29 8,989

Global 16,373 1,839 16 3,271




59

Figura 12 Curva de supervivencia en bacteriémicos adultos a 30 días

Figura 13 Curva de supervivencia en bacteriémicos pediátricos a 30 días

60

4.3.2. Regresión de Cox

Para las dos subpoblaciones se efectuó una regresión de Cox (tabla 24, figura 14) para estimar

el riesgo [Hazard ratio, HR, Exp(B)] entre bacteriemia por CRE frente a una bacteriemia por CSE.

En adultos una bacteriemia por CRE tienen 1,974 veces más riesgo de morir que los adultos

con bacteriemia por CSE (p<0,05). Es decir, el riesgo de muerte por bacteriemia por CRE fue

aproximadamente el doble que el de bacteriemia por CSE.

Los pediátricos con bacteriemia por CRE tienen 1,375 veces más riesgo de morir que los

pediátricos con bacteriemia por CSE, pero no hay significancia estadística.

Tabla 24 Regresión de Cox en adultos y pediátricos

ADULTOS Sig. Exp(B) IC 95 % LI LS

CRE vs. CSE 0,008 1,974 1,198 3,253

PEDIATRICOS Sig. Exp(B)

CRE vs. CSE 0,416 1,375


Figura 14 Curva de riesgo en adultos bacteriémicos

61

Efectuando el análisis a 30 días solo en adultos (tabla 25, figura 15), los bacteriémicos por CRE

tienen 2,876 más riesgo de morir que los bacteriémicos por CSE. Es decir, el riesgo de muerte

debido a bacteriemia por CRE fue aproximadamente el triple que por bacteriemia por CSE.

Tabla 25 Regresión de Cox en adultos y pediátricos a 30 días

ADULTOS Sig. Exp(B) IC 95 % LI LS

CRE vs. CSE 0,000 2,876 1,658 4,990

PEDIATRICOS Sig. Exp(B)

CRE vs. CSE 0,056 2,684


Figura 15 Curva de riesgo en adultos bacteriémicos a 30 días

62

4.4. Aspectos microbiológicos

De todas las cepas en estudio, el 44,3% (113) eran resistentes a meropenem, el 28% a

imipenem, 43,7% a ertapenem, el 81,9% a ampicilina/sulbactam, el 64,5% a

piperacilina/tazobactam, el 71% a ceftriaxona, el 68,2% a ceftazidima, el 28,1% a cefoxitin, el

43,9% a cefepime, el 66,5% a ciprofloxacino, el 9,4% a amikacina, el 51,4% a gentamicina, el

4,9% a tigeciclina y el 7,4% a colistina. El resto de antibióticos de interés como cefotaxime,

cefalexina cefuroxima, ampicilina, y fosfomicina no se testearon en un alto porcentaje de muestras.

De las cepas resistentes a meropenem (CRE, casos), el 60,2% era resistente a imipenem, 97,3%

a ertapenem, el 100% a ampicilina/sulbactam, el 92,9% a piperacilina/tazobactam, el 99,1% a

ceftriaxona, el 96,5% a ceftazidima, el 57,5% a cefoxitin, el 77,9% a cefepime, el 82,3% a

ciprofloxacino, el 65,5% a gentamicina, el 18,6% (21) a amikacina, el 5,3% (6) a tigeciclina y el

14,2% (16) a colistina. Dentro de este grupo de cepas, se identificaron 5 de E. coli, mientras que

las restantes fueron K. pneumoniae.

De las 113 cepas resistentes se identificaron 28 perfiles de resistencias mientras que de las 141

sensibles se identificaron 12, todos ellos a antibióticos de amplio espectro (meropenem, imipenem,

ertapenem, cefepime, amikacina, colistina y tigeciclina) que se detallan en el anexo J.

Diez muestras de CRE fueron enviadas a INSPI para su identificación por secuenciación

genómica por PCR, de las cuales 9 eran positivas para blaKPC9 y 2 para βLEE.

El promedio de días para que el hemocultivo sea identificado como positivo fue de (media ±

SD) 4,32±1,49 días en adultos, mientras que para los pacientes pediátricos 4,10±1,39 días y para

identificar el aislado fue de 8,38 días en adultos y de 14,09 días en pediátricos. El 32,2% (48) de

los adultos y el 56,4% (31) de los pediátricos necesitaron de dos o más hemocultivos para llegar

al diagnóstico confirmatorio de bacteriemia.

4.5. Discusiones

Las infecciones por CRE son un problema emergente de salud pública, pues los

carbapenémicos eran considerados como el último recurso para el tratamiento de infecciones

causadas por gram-negativos multirresistentes. La rápida diseminación de esta clase de resistencia

ha agotado las alternativas terapéuticas y por esta razón desde el 2017 la OMS ha hecho un llamado

9 Gen plasmídico que codifica carbapenemasas de clase A (la más común es KPC)

62

a la comunidad científica a investigar y desarrollar nuevos antibióticos efectivos con una prioridad

crítica.

Si bien poco se ha reportado sobre factores de riesgo y los resultados de la resistencia a

carbapenémicos en enterobacterias, se sabe mucho sobre los riesgos y los resultados de otras

resistencias menos extremas a múltiples fármacos en gram-negativos.

En cuanto a factores relacionados con mayor riesgo para desarrollar una bacteriemia por CRE

en adultos fueron la edad, género femenino, estancia hospitalaria mayor a 42 días, identificación

de la bacteria causal mayor a 10 días, antecedentes de quimioterapia y radioterapia, cáncer

hematológico, presencia de catéter urinario, antibioticoterapia empírica, la exposición a

vancomicina y la exposición a carbapenémicos. Estos hallazgos son corroborados por Rojo & cols.

(2018), Echeverri-Toro & cols. (2012) y Gómez Rueda & Zuleta Tobón (2014).

El predominio de pacientes con diagnóstico de cáncer hematológico que han recibido

quimioterapia, podría estar relacionado con el uso frecuente de catéteres venosos centrales tipo

Hickman10 en esta población, la administración de quimioterapia de altas dosis o antibioticoterapia

de profilaxis tal como mencionan Hinojosa-Andía & Del Carpio-Jayo (2014). También llama la

atención el alto riesgo de pacientes que presentaban antecedentes de quimioterapia o radioterapia

posiblemente al incremento de la inmunosupresión celular ante tratamientos citotóxicos más

intensos o el uso temprano de antibióticos de amplio espectro como carbapenémicos y

vancomicina, lo que refleja el uso difundido de los mismos y las pobres prácticas de control de

infecciones.

De los dispositivos invasivos, solo la presencia de catéter urinario incrementó la probabilidad

de contraer una bacteriemia por CRE y fallecer. Se podría suponer que muchas de estas

bacteriemias (n=49) pudieron haber tenido un foco infeccioso oculto a nivel urinario, lo que orienta

a pensar que muchos de estos pacientes pudieron haber quedado colonizados el tiempo suficiente

para luego expresar mecanismos de resistencia, terminando en infecciones más severas (Ramírez-

Alfaro & Villalobos-Vindas, 2016).

10 Catéter venoso central externo de larga duración

63

En cuanto a factores relacionados con mayor riesgo para desarrollar una bacteriemia por CRE

en pacientes pediátricos fueron identificación de la bacteria causal mayor a 10 días y exposición a

betalactámico/inhibidores de β-lactamasas.

Cabe mencionar que, variables mencionadas en otros estudios, como ventilación mecánica

invasiva, nutrición parenteral y endoscopia, no representaron factores de riesgo frecuentes para el

desarrollo de bacteriemia por CRE.

Se identificaron como factores protectores a la identificación del agente causal en siete o menos

días para adultos OR 0.389 y en seis o menos días para pacientes pediátricos OR 0.225. La

bibliografía disponible no cuenta con análisis de factores protectores.

Los hallazgos confirman la alta mortalidad asociada a este tipo de infecciones por CRE, con el

51,9% de pacientes que fallecieron dentro de los 30 días de diagnosticada la infección. Este

resultado fue predicho independientemente por 7 factores. El score APACHE II mayor a diez, el

score SOFA mayor a nueve y presencia de catéter urinario estaban relacionados al estado clínico

del paciente durante la infección. La edad, y la edad mayor a 60 años fueron factores no

modificables mientras que los potencialmente modificables fueron las estancias hospitalarias y el

ingreso a cuidados intensivos. Esto para la subpoblación de adultos. Estos hallazgos son

consistentes con reportes previos hechos por Vélez & cols. (2014). y Echeverri-Toro & cols.

(2012).

Mientras que para la subpoblación pediátrica la mortalidad asociada fue predicha por dos

factores: la edad en meses y la estancia hospitalaria. No existen estudios similares que corroboren

estos hallazgos.

La mortalidad descrita en la literatura sobre infecciones por CRE es muy variable (12-46 %) lo

que refleja la heterogeneidad de los casos. En el presente estudio se analizó tanto mortalidad cruda

como mortalidad a treinta días para las dos subpoblaciones siendo solo significativo en adultos,

donde la mortalidad cruda alcanzó 63,6% y a treinta días 51,9%. Contrastado con los resultados

en los estudios más similares donde Tumbarello & cols. (2012) reporta mortalidad a treinta dias

de 41,6% (n=125) mientras que Daikos & cols.(2009) reporta mortalidad a 28 días de 40 %

(n=205).

64

La edad fue un factor a considerar en cuanto a mortalidad y supervivencia, donde para los

fallecidos se reporta 53±18 años (media±SD) estadisticamente significativo, los otros autores

citados anteriormente reportan 61,5±14,3 años (p=0.61) y 66,4±14,5 años (p=0.008). Mientras

que para los supervivientes se reporta 38±16 años en nuestro estudio sin embargo la bibliografia

citada señala 62,9±16,5 años y 60,2±18,9 años para sus supervivientes. Se puede deducir que los

supervivientes son mas jovenes que los fallecidos, mas en los estudios similares no se evidencia

esta situación. A diferencia de los otros estudios se ensayó diferentes rangos de edad como factores

de riesgo buscando el mayor, donde la edad mayor a 60 años presentó el mayor OR.

Adicionalmente se usó la d de Cohen para cuantificar el impacto en la mortalidad.

En la población pediátrica, los fallecidos eran más jóvenes (3±2 meses) que los supervivientes

(21±7 meses) con un valor de p>0.001. El 90% de los fallecidos eran menores a 6 meses, mientras

que el 64,3 % de los sobrevivientes eran mayores a 12 meses. Esta subpoblacion no ha sido objeto

de analisis en trabajos relacionados. Bonfanti & cols. (2016) afirman que es posible la transmision

madre a hijo de cepas CRE durante el parto y los primeros dias de vida, lo que podria explicar que

los fallecidos sean mas jovenes que lo supervivientes.

Villegas & cols.(2016) mediante analisis de supervivencia de Kaplan-Meier, encontraron que

la mortalidad a 7 y 28 dias entre CSE(n=53) y CRE(n=202), eran altamente significativa (p<0.001)

lo que concuerda con nuestros resultados, sin embargo en la poblacion analizada por Villegas &

cols. se incluyen pacientes adultos y pediatricos tanto para CSE [media(rango), 60 años (0,1-99)]

como para CRE [59 años (0,1-91)], contrastando con nuestra poblacion a la que se dividió en

adultos y pediatricos con rangos mucho mas reducidos.

Mediante regresión de Cox, se evidenció que el riesgo mortal de una bacteriemia por CRE fue

aproximadamente el doble (1,974) que el de bacteriemia por CSE en pacientes adultos. En cuanto

al riesgo de muerte a 30 días, la bacteriemia por CRE fue aproximadamente el triple (2,876) que

por bacteriemia por CSE. En pacientes pediátricos estos análisis no tuvieron significancia

estadística (p>0.05). No se pudo contrastar estos resultados.

En el presente estudio se encontró que de las cepas CRE (113), el 100% era resistente a

ampilicina/sulbactam, el 92,9% resistente a piperacilina/sulbactam, el 99,1% resistente a

ceftriaxona, 96,5% resistente a ceftazidima y 77, 9% resistente a cefepime. Esto refleja la alta

65

resistencia a β-lactámicos/IβL y cefalosporinas de tercera y cuarta generación al igual que estudios

previos acerca de esta temática.

Mientras que la resistencia para los antibióticos de amplio espectro fue de 18,6% a amikacina,

14,2% a colistina y 5,3% a tigeciclina. Porcentaje que se consideran bajos tomando en cuenta que

Rojo & cols. reporta una resistencia a tigeciclina de 31,25% y a amikacina de 18,75% (n=16) , y

Tumbarello & cols. a tigeciclina 8,8% y colistina 12,0% (n=125)

Adicionalmente, se evidenció discordancia clínico-microbiológica; dado que la evolución de

los pacientes no siempre coincidía con los resultados del antibiograma y era necesario ampliar el

espectro de cobertura antibiótica, aun cuando el germen era catalogado como sensible. Esto último

podría deberse a la presencia de bacteriemias polimicrobianas no detectadas microbiológicamente

o a gérmenes con diversos mecanismos de resistencia que se opacan entre sí.

4.6. Limitaciones

El estudio presentó varias limitaciones. La casuística11 de estas infecciones es relativamente

baja en HCAM si lo comparamos con otros centros de salud. Esto puede tener que ver con las

políticas de control locales. Al tratarse de un estudio retrospectivo presenta una serie de sesgos

inherentes. La exposición a antibióticos previos es difícil de cuantificar, pues conocemos la

exposición previa hospitalaria, pero no la ambulatoria. La causa de la muerte es muy difícil de

determinar consultando historias clínicas, lo cual podría influir en los resultados finales. Por

último, la principal limitación del estudio fue la escasez de material bibliográfico a nivel local

acerca de esta temática.

11 Registro y estudio de los casos de una enfermedad.

66

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. Conclusiones

Se identificaron factores de riesgo para contraer una bacteriemia por CRE y factores asociados

a mortalidad por la misma [OR>1, p≤0.05 (prueba de χ² de Pearson y prueba exacta de Fisher)] en

el HCAM entre mayo del 2016 y julio del 2018, los cuales se exponen a continuación:

Se identificaron como factores de riesgos para contraer una bacteriemia por CRE en adultos a

la edad (p<0.001), género femenino (OR 2.724, p<0.005), estancia hospitalaria mayor a 42 días

(OR 2.204, p<0.05 ), identificación de la bacteria causal mayor a 10 días (OR 2.735 p<0.05),

antecedentes de quimioterapia y radioterapia (OR 3.538, p<0.001), antecedentes de cáncer

hematológico (OR 3.415, p=0.001), presencia de catéter urinario (OR 2.006, p<0.05),

antibioticoterapia empírica (OR 2.297, p<0.05), la exposición a vancomicina (OR 3.3721, p<0.05)

y la exposición a carbapenémicos (OR 2.456, p<0.05). Mientras que para pacientes pediátricos se

identificaron a la identificación de la bacteria causal mayor a 10 días (OR 3.563, p<0.05) y

exposición a betalactámico/inhibidores de β-lactamasas (OR 6.519, p=0.010). La identificación de

la bacteria causal en 7 o menos días (OR 0.389, p<0.05) en adultos, y en 6 o menos días (OR 0.225,

p<0.05) en pediátricos, representaron factores protectores.

Se identificaron como factores predictores de mortalidad en adultos a la edad (p<0.001),

mayores a 60 años (mayor riesgo, OR 8.311, p<0.001), estancia hospitalaria (p<0.005), estancia

en cuidados intensivos (OR 13.289, p<0.001) y presencia de catéter urinario (OR 3.195, p<0.05).

Para los pacientes que ingresaron a UCI (n=121) fueron score APACHE II mayor a diez (OR

14.57, p<0.05) y score SOFA mayor a nueve (OR 5.333, p<0.05). Mientras que para pacientes

pediátricos se identificaron a la edad en meses (p<0.00l)12 y la estancia hospitalaria (p<0.005).

En cuanto a mortalidad cruda, se estimó el tiempo de supervivencia de un adulto bacteriémico

por CRE era de aproximadamente 35 días, mientras que para un adulto bacteriémico por CSE era

de aproximadamente 55 días, mientras que la mortalidad a 30 días reflejó que una bacteriemia por

12 La edad en los pacientes pediátricos se considera una variable de relación inversa

67

CRE era 2.17 veces más letal que una bacteriemia por CSE. En lo que respecta a pacientes

pediátricos fue 1.68 veces más letal.

Se evidenció que un individuo adulto bacteriémico por CRE tiene aproximadamente el doble

de riesgo de fallecer que un individuo bacteriémico por CSE. De igual manera el riesgo mortal a

30 días, fue alrededor del triple.

En las cepas CRE especialmente de K. pneumoniae, se evidenció una alta resistencia a la

combinación de β-lactámicos más IβL, a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, a

ciprofloxacino y a gentamicina. Mientras que por el contrario la resistencia a antibióticos de amplio

espectro fue bajo: 18,6% (21) a amikacina, el 5,3% (6) a tigeciclina y el 14,2% (16) a colistina. De

las 10 cepas enviadas a INSPI, el 90% eran positivas para blaKPC y el 20% para βLEE.

5.2. Recomendaciones

Los servicios hospitalarios con alta presencia de CRE deben identificar el problema, y

reconocer los principales factores de riesgo asociados y su impacto en la mortalidad, ya que será

determinante para implementar esquemas de prevención, aislamiento y tratamiento apropiado.

El laboratorio de microbiología, tiene un trascendental papel en la identificación a tiempo y el

manejo epidemiológico de brotes, pues de un adecuado y certero aislamiento con una

determinación precisa de la sensibilidad antibiótica, dependerá el éxito de la terapéutica.

El laboratorio de microbiología y de biológica molecular deben trabajar más en conjunto, pues

de esta manera se contará con procedimientos de punta disponibles, y no solamente contar con

criterios fenotípicos y pruebas no moleculares, que actualmente en nuestro país son comunes.

El manejo de brotes, exige la cooperación multidisciplinaria del laboratorio de microbiología,

el departamento de epidemiología, el servicio de infectología, la unidad de cuidados intensivos y

la farmacia hospitalaria; a la vez la conformación de un comité institucional de infecciones como

también un comité similar de mayor cobertura.

La diseminación de enterobacterias panrresistentes es una de las mayores amenazas actuales

para la salud de los pacientes y para la salud pública en general, por lo tanto, para profesionales y

autoridades sanitarias debe ser un tema de alta prioridad. El conocimiento de los casos existentes

68

y de su distribución geográfica sería un avance necesario para su control. Un importante paso sería

reportar obligatoriamente todas las infecciones producidas por CRE

Se debe promover trabajos de investigación sobre este tema, orientados a determinar y resolver

situaciones controversiales, debido que al momento se cuenta con bibliografía de bajo impacto y

de bajo poder estadístico, tanto a nivel local como regional.

Las malas e innecesarias prescripciones junto con el uso indiscriminado de antibióticos de

amplio espectro a nivel hospitalario han aumentado de forma alarmante la resistencia bacteriana,

por lo que es urgente aplicar medidas técnico-administrativas que permitan implementar

procedimientos para prescripciones efectivas y acertadas, un manejo más racional de antibióticos,

especialmente en hospitales de tercer nivel o de referencia.

69

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74

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report: early implementation 2016-2017. Lyon: Paprika Annecy.

75

ANEXOS

ANEXO A Glosario de términos y definiciones de variables

AMR: Antimicrobial resistance

GLASS: Global AMR Surveillance System

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

CRE: Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

CSE: Carbapenem-sensitive Enterobacteriaceae

SMART: Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

REDLAVRA: Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

INSPI: Instituto Nacional De Investigación en Salud Pública

REDNARBEC: Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana

CLSI: The Clinical & Laboratory Standards Institute

EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

HCU: Historia Clínica Única

KPC: Klebsiella Pneumoniae Carbapenem

βLEE: β-lactamasas de espectro extendido

IβL: Inhibidor de β-lactamasas

CIM: Concentración Mínima Inhibitoria

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

ITU: Infección de tracto urinario

SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

76

SOFA: Sequential Organ failure Assessment

APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

TISS-28: Therapeutic and Intervention Scoring System

SOG: Sonda Orogástrica

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

CVC: Catéter Venoso Central

VMI: Ventilación Mecánica Invasiva

NPT: Nutrición Parenteral Total

SD: Standard Deviation

OR: Odds ratio

HR: Hazard Ratio

IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

LI: Límite inferior

LS: Límite superior

IQR: Rango Intercuartil

77

DEFINICIONES DE VARIABLE

Edad: Registrada en el sistema AS400

Hospitalización durante la bacteriemia: tiempo total en días desde el ingreso hasta su alta médica

o fallecimiento

Estancia en UCI: Antes o durante la bacteriemia

Enfermedad cardiovascular: Hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, aterosclerosis,

insuficiencias cardiacas, cardiopatías, aneurismas, tromboembolismos, antecedentes de infarto(s),

valvulopatías, arritmias, ductus arterioso

Enfermedad cerebrovascular: Accidentes cerebrovasculares, hemorragias subaracnoideas,

aneurismas, trombosis, ictus, encefalopatías

Trastornos neurológicos: Convulsiones, epilepsia, enfermedad Alzheimer, enfermedad de

Parkinson, demencia, síndrome de abstinencia

Cáncer hematológico: Leucemias mieloides, leucemias linfoides, síndrome mielodisplásico.

Enfermedad renal: Enfermedad renal crónica, antecedes de diálisis, trasplantados renales

Trasplante: Trasplante renal, trasplante hepático

Cirugía: Considerada(s) anterior(es) a 12 meses

Catéteres venosos centrales: Femoral, yugular, subclavia

Catéteres urinarios: Sonda de Foley, catéter ureteral, catéter doble J

Endoscopia: CPRE, endoscopia digestiva alta, laparoscopia, colonoscopia, colposcopia,

cistoscopia, broncoscopia

Ventilación mecánica invasiva: Traqueostomía, tubo endotraqueal, ventiladores mecanicos

Catéteres umbilicales: Solo en pacientes pediátricos

CHARLSON score: Solo en pacientes con ingreso a UCI

SOFA score: Solo en pacientes con ingreso a UCI

78

APACHE-II score: Solo en pacientes con ingreso a UCI

TISS-28 score: Solo en pacientes con ingreso a UCI

Exposición a terapia empírica: Antes del diagnóstico clínico de bacteriemia o sepsis

Desenlace: Durante la estancia hospitalaria donde se diagnosticó la bacteriemia

Respuesta a carbapenémicos: Registrado en el sistema AS400 y DATALAB

Tiempo de hemocultivo: Tiempo de incubación en días del hemocultivo positivo para CRE

Supervivencia después del diagnóstico clínico: Tiempo en días desde el diagnóstico clínico hasta

el alta médica o fallecimiento

Identificación del agente causal: Tiempo en días desde el diagnóstico clínico de bacteriemia o

sepsis hasta el diagnostico confirmatorio (hemocultivo positivo con identificación y sensibilidad)

79

ALTA MORTALIDAD EN PACIENTES BACTERIÉMICOS

POR CRE

Automedicación

Uso indiscriminado de

antibióticos de amplio espectro

en los hospitales

Administración en

infecciones ambulatorias que

en realidad no los requieren

Incumplimiento de la posología

Falta de aplicación de las restricciones

de venta bajo receta archivada en

farmacias.

Limitaciones para el diagnóstico

oportuno de las infecciones por

gérmenes resistentes.

Inadecuada composición de las

presentaciones que se fabrican

ANEXO B Árbol de problemas

Mayor duración de la infección

Incremento de los costos de la atención

Hospitalizaciones más prolongadas

Pérdida de protección en el uso

profiláctico en cirugías y otros.

procedimientos médicos

80

ANEXO C Escala APACHE-II de pronóstico del shock séptico

Tomado de Salgado López & Rodríguez Pascual (2007)

81

ANEXO D Matriz de recolección de datos

82

ANEXO E Aprobación del CESIH-HCAM

83

ANEXO F Certificado de viabilidad ética SEISH-UCE

84

ANEXO G Declaración de confidencialidad




DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

NOMBRE DE LA

INVESTIGACIÓN

NOMBRE DEL

INVESTIGADOR

FACTORES DE RIESGOS EN PACIENTES BACTERIEMICOS

POR ENTEROBACTERIAS CARBAPENEM-RESISTENTES DEL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2016-2018.


DESCRIPCIÓN DE LA

INVESTIGACIÓN

El presente estudio retrospectivo de casos y controles se realizará para

identificar características clínicas y factores de riesgo en pacientes con

bacteriemia y sepsis causadas por enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE) del Hospital Carlos Andrade Marín durante el

periodo 2016-2018

OBJETIVO GENERAL Identificar características clínicas y factores de riesgo en pacientes con

bacteriemia y sepsis causadas por enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE) del Hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo 2016-2018

OBJETIVOS

ESPECIFICOS

Analizar los factores de riesgo asociados a mortalidad en los pacientes

bacteriémicos o sépticos por enterobacterias resistentes a

carbapenémicos (CRE)

Evaluar factores de riesgo en los pacientes bacteriémicos o sépticos

para contraer enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE)

Describir la sensibilidad y resistencia antibiótica de las enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE), especialmente de K. pneumoniae

BENEFICIOS Y

RIESGOS DE LA

INVESTIGACIÓN

Los resultados del estudio proveerán de una estrategia antibiótica

mediante identificación en laboratorio y la elaboración un algoritmo de

tratamiento para cada cepa particular, aportando al hospital de datos

confiables sobre el impacto asociado

No hay riesgos porque en el estudio se van a utilizar exclusivamente

datos del sistema de Hospital Carlos Andrade Marín y no se tomaran muestras biológicas directas.

CONFIDENCIALIDAD La información obtenida de las HCU será manejada con absoluta

confidencialidad por parte de los investigadores. La información

obtenida del sistema de información del HCAM de las personas que

intervendrán en el presente estudio será manejada a través de accesos

autorizados y hará uso de un sistema de codificación conocidos

solamente por los con lo que se garantiza absoluta confidencialidad.

DERECHOS El presente estudio de investigación será utilizado exclusivamente para

el proceso de titulación o fines académicos

85

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

Yo Fausto Sebastián Cabezas Mera portador de la Cédula de Ciudadanía N° 1723414932, en

mi calidad de investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado de manera veraz y

fidedigna toda la información referente a la presente investigación; y que utilizaré los datos e

información que recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la

investigación exclusivamente para fines académicos, de acuerdo con la descripción de

confidencialidad antes detallada en este documento.

La información obtenida de las HCU será manejada con absoluta confidencialidad por parte

de los investigadores. La información obtenida del sistema de información del HCAM de las

personas que intervendrán en el presente estudio será manejada a través de accesos autorizados y

el sistema de codificación se estructurará de la de siguiente manera:

CÓDIGO HCU Género Procedencia

NEOM213 1645213 M NEONATOLOGÍA

TERF109 1644109 F TERAPIA INTENSIVA

ONCM512 1643512 M ONCOLOGIA

Donde los códigos de 7 dígitos están dados por las 3 letras mayúsculas provenientes de las 3

primeras letras de la procedencia, 1 letra del género y los 3 últimos dígitos de las HCU, por lo

tanto, no se ven expuestos datos específicos que identifiquen particularmente a paciente alguno.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con cualquier otra

finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento del representante legal de

la institución.

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como Autor de la investigación.

NOMBRE DEL INVESTIGADOR

CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA


1723414932

Quito, enero de 2019




Competencia ética y experticia del investigador

Yo Fausto Sebastián Cabezas Mera con C.I. 1723414932, estudiante de la carrera de Bioquímica

Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador, es mi primera

vez que realizo mi estudio de investigación, como requisito previo a la obtención del título, durante

mi educación académica he recibido formación en mi malla curricular con las siguientes

asignaturas: Diseño experimental, Estadística, Metodología de la Investigación, Aseguramiento de

la Calidad, Salud Pública, Epidemiología, Proyecto de Investigación, legislación, por lo que

teóricamente estoy capacitado para realizar esta investigación con el tema “FACTORES DE

RIESGOS EN PACIENTES BACTERIEMICOS POR ENTEROBACTERIAS CARBAPENEM-

RESISTENTES DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2016-2018.”

Atentamente,


CI. 1723414932

87

89




Declaración de ausencia de conflicto de Intereses

Yo Fausto Sebastián Cabezas Mera con C.I. 1723414932, no tengo relación económica ni laboral,

por lo que no hay conflicto de intereses con el Hospital Carlos Andrade Marín en relación al estudio

“FACTORES DE RIESGOS EN PACIENTES BACTERIEMICOS POR ENTEROBACTERIAS

CARBAPENEM-RESISTENTES DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2016-2018.”que

voy a realizar como requisito previo a la obtención del título de Bioquímico Clínico en la carrera

de Bioquímica Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Central del Ecuador

por lo que el estudio es exclusivamente de tipo académico.

Atentamente,


CI. 1723414932

90

ANEXO J Perfiles de resistencia para las cepas en estudio

MEM IPM ETP FEP AMK COL TGC N % MEM IPM ETP FEP AMK COL TGC N %

R R R R S S S 20 17,70 S S S S S S S 73 51,77

R R R R S S I 13 11,50 S S S I S S S 25 17,73

R I R R S S S 8 7,08 S S S R S S S 15 10,64

R R R I S S S 8 7,08 S S S I S S I 7 4,96

R R R R R S I 8 7,08 S S S R S S R 4 2,84

R I R R S S I 6 5,31 S S S S S S I 2 1,42

R R R R R S S 6 5,31 S S S I S S R 2 1,42

R I R I S S S 5 4,42 S S S I S R I 2 1,42

R R R R S R S 5 4,42 S S S I R S S 2 1,42

R I R I S S I 4 3,54 S S S R S S I 2 1,42

R I R R S R S 2 1,77 S S S R I S S 2 1,42

R I R R I R I 2 1,77 S S S I R S I 1 0,71

R I R R R R S 2 1,77

R R R R S S R 2 1,77

R S R S S S S 1 0,88

R I S S S S S 1 0,88

R I I S S S S 1 0,88

R I R I I S R 1 0,88

R I R I R S S 1 0,88

R I R R S S R 1 0,88

R I R R I S S 1 0,88

R I R R I S I 1 0,88

R I R R R R I 1 0,88

R R S S S S S 1 0,88

R R R R I S S 1 0,88

R R R R I R R 1 0,88

R R R R R R I 1 0,88

R R R R R R R 1 0,88

universidad central del ecuador facultad de ciencias quimicas carrera de … · 2019-07-11 · ii...

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