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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Disección ganglionar del nivel IV y VI del cuello y la positividad en el resultado patológico en los pacientes diagnosticados de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito 2005-2015
Informe final de investigación previo a la obtención del Título de Especialista en Cirugía General
Autores:
Palomeque Terán Andrés Fernando
Aldáz Masache Vanessa Cecibel Tutor: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotros, Andrés Fernando Palomeque Terán y Vanessa Cecibel Aldáz
Masache en calidad de autores del trabajo de investigación: DISECCIÓN
GANGLIONAR DEL NIVEL IV Y VI DEL CUELLO Y LA POSITIVIDAD EN EL
RESULTADO PATOLÓGICO EN LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE
CANCER PAPILAR DE TIROIDES EN EL HOSPITAL METROPOLITANO DE
LA CIUDAD DE QUITO 2005 – 2015, autorizamos a la Universidad Central del
Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me/nos pertenecen a parte
de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autores nos corresponde, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma: Firma:
Andrés Fernando Palomeque Terán Vanessa Cecibel Aldáz Masache
CC. No 030172854-9 CC. No 1104477920
iii
APROBACION DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Mario Medardo Montalvo Burbano, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ANDRÉS
FERNANDO PALOMEQUE TERÁN Y VANESSA CECIBEL ALDÁZ
MASACHE, cuyo título es DISECCIÓN GANGLIONAR DEL NIVEL IV Y VI
DEL CUELLO Y LA POSITIVIDAD EN EL RESULTADO PATOLÓGICO EN
LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CANCER PAPILAR DE TIROIDES
EN EL HOSPITAL METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO 2005 –
2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en Cirugía General,
considero que el mismo reúne todos los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por
parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de
que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de Enero del 2017
Atentamente
iv
DEDICATORIA
Dedicamos el presente trabajo a nuestras familias, pilares fundamentales en
nuestro diario devenir y motivo de todo el esfuerzo realizado en el curso de
nuestro postgrado.
Vannesa Aldaz y Andrés Palomeque
v
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos primeramente a la universidad central del Ecuador por abrir sus
puertas en su seno científico para poder estudiar nuestra especialidad, así
como a los diferentes docentes que brindaron sus conocimientos y apoyo para
seguir adelante día a día.
Agradezco a mi asesor Msc. José Madero y tutor Dr. Mario Montalvo Burbano,
por habernos brindado la oportunidad de recurrir a sus capacidades y
conocimiento científico y podernos ayudar al desarrollo del presente trabajo.
Agradecemos a nuestras familias por ser el pilar fundamental en nuestra
carrera.
Vannesa Aldaz y Andrés Palomeque
vi
ÍNDICE GENERAL
Contenido
© DERECHOS DE AUTOR ................................................................................... ii
APROBACION DEL TUTOR/A ............................................................................. iii
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .......................................................................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................. iv
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................... v
ÍNDICE GENERAL .............................................................................................. vi
ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................ ix
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................. x
ÍNDICE DE ANEXOS ........................................................................................... xi
RESUMEN ....................................................................................................... xii
ABSTRACT ...................................................................................................... xiii
INTRODUCCION ................................................................................................ 1
CAPÍTULO I........................................................................................................ 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 1
1.1. Descripción del Problema .......................................................................................................... 1
1.2. Definición del Problema ............................................................................................................ 2
1.3. Interrogantes de la Investigación ............................................................................................... 2
1.4. Hipótesis y Objetivos ................................................................................................................. 3
1.4.1. Hipótesis ................................................................................................................................ 3
1.4.2. Objetivo General .................................................................................................................... 3
1.4.3. Objetivos Específicos .............................................................................................................. 3
1.5. Justificación del Estudio ............................................................................................................ 3
CAPÍTULO II....................................................................................................... 5
2. MARCO REFERENCIAL .................................................................................... 5
2.1. Nódulos Tiroideos ..................................................................................................................... 5
2.1.1. Definición ............................................................................................................................... 6
2.1.2. Evaluación de nódulos tiroideos ............................................................................................. 6
2.1.3. Dosificación sérica de TSH ...................................................................................................... 7
2.1.4. Ecografía tiroidea ................................................................................................................... 8
2.1.5. Punción - aspiración con aguja fina ...................................................................................... 10
2.6. Cáncer Papilar de Tiroides ....................................................................................................... 12
2.7. Patología ................................................................................................................................. 13
2.8. Tratamiento quirúrgico ........................................................................................................... 14
2.9. Disección Ganglionar ............................................................................................................... 15
2.10. Complicaciones de la cirugía de Tiroides................................................................................ 16
vii
CAPÍTULO III.................................................................................................... 21
3. METODOLOGÍA ........................................................................................... 21
3.1. Diseño de la Investigación ....................................................................................................... 21
3.2. Definición de las variables ....................................................................................................... 21
3.2.1. Matriz de Relación de Variables............................................................................................ 21
3.2.2. Matriz de Operacionalización de Variables ........................................................................... 22
3.3. Población y muestra ................................................................................................................ 23
3.3.1. Población ............................................................................................................................. 23
3.3.2. Muestra................................................................................................................................ 23
3.3. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................................ 23
3.3.1. Criterios de Inclusión ............................................................................................................ 23
3.3.2. Criterios de exclusión ........................................................................................................... 23
3.3.3. Criterios de eliminación ........................................................................................................ 24
3.4. Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información ..................................................... 24
3.4.1. Base de datos ....................................................................................................................... 24
3.4.2. Participantes y características .............................................................................................. 24
3.4.3. Algoritmo de trabajo ............................................................................................................ 24
3.4.4. Validez y confiabilidad .......................................................................................................... 24
3.4.5. Técnica de procedimiento y análisis de la información ......................................................... 25
3.4.6. Descripción de los datos analizados ...................................................................................... 25
3.4.7. Consideraciones bioéticas y autorizaciones .......................................................................... 25
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 26
4. MARCO ADMINISTRATIVO .......................................................................... 26
4.1. Cronograma de actividades ..................................................................................................... 26
4.2. Recursos Humanos y Económicos ............................................................................................ 26
4.2.1. Recursos Humanos ............................................................................................................... 26
4.2.2. Recursos Económicos ........................................................................................................... 27
4.2.3. Presupuesto y financiamiento .............................................................................................. 27
CAPÍTULO V .................................................................................................... 28
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................................... 28
5.1 Resultados................................................................................................................................ 28
5.2. Características generales del paciente ..................................................................................... 28
5.3. Relación entre el tipo de cirugía y la calcemia postquirúrgica .................................................. 29
5.4. Positividad del vaciamiento central en el resultado de histopatología ..................................... 30
5.5. Características morfológicas de la tumoración ........................................................................ 30
5.6. Relación entre el tamaño de la lesión y la invasión vascular, capsular, linfática y la
multicentricidad de la tumoración ................................................................................................. 31
5.7. Relación entre el tamaño de la lesión tumoral......................................................................... 38
5.8. Complicaciones relacionadas a la cirugía ................................................................................ 39
5.9. Distribución de la muestra según clasificación TNM ................................................................ 39
5.10. Discusión .............................................................................................................................. 40
CAPÍTULO VI ................................................................................................... 49
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 49
viii
6.1. Conclusiones ........................................................................................................................... 49
6.2. Recomendaciones ................................................................................................................... 50
Bibliografía ..................................................................................................... 51
ABSTRACT ....................................................................................................... 57
ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
-Gráfico 1. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por el estado de la
calcemia postquirúrgica en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 .....29
-Gráfico 2. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la relación entre
disección ganglionar central y resultado anatomopatológico, en el Hospital
Metropolitano de Quito, 2005-2015. .................................................................38
-Gráfico 3. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la complicaciones
relacionadas con la cirugía Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015. ........39
-Gráfico 4.Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la distribución de la
muestra según la clasificación TNM Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
.........................................................................................................................40
x
ÍNDICE DE TABLAS
-Tabla 1. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por sexo y grupo etario,
Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 ....................................................28
-Tabla 2. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y nivel de
calcemia postquirúrgica, Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 .............29
-Tabla 3 .Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía e
informe anatomopatológico Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 .........30
-Tabla 4. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por las características
morfológicas de la tumoración Hospital Metropolitano de Quito 2005-2015 .....31
-Tabla 5. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la asociación entre
variables tamaño del tumor e invasión vascular en el Hospital Metropolitano de
Quito, 2005-2015 .............................................................................................32
-Tabla 6. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables tamaño
de la lesión y angioinvasión en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-201532
-Tabla 7. Estimación del riesgo de angioinvasión según tamaño de la lesión en
el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015.................................................33
Tabla 8. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la asociación entre
variables tamaño del tumor e invasión capsular en el Hospital Metropolitano de
Quito, 2005-2015 .............................................................................................34
Tabla 9. Asociación entre las variables tamaño de la lesión e Invasión capsular
de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 .......................34
Tabla 10. Estimación del riesgo de Invasión Capsular según tamaño de la
lesión de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 ............34
Tabla 11. Asociación entre las variables Tamaño de la lesión e Invasión
Linfática de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015.........35
Tabla 12. Asociación entre las variables Tamaño de la lesión e Invasión
Linfática. Pruebas de Chi cuadrado .................................................................35
Tabla 13. Estimación del riesgo de Invasión Linfática según tamaño de la lesión
en pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 ..........................36
Tabla 14. Asociación entre las variables tamaño de la lesión y Multicentricidad
de pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 ..........................37
Tabla 15.Estimación del riesgo de Multicentricidad según el tamaño de la lesión
de pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 ..........................37
Tabla 16. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por el tamaño de la lesión
de la tumoración Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015 .........................38
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
- Anexo 1.BASE DE DATOS ...........................................................................55
-Anexo 2. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL METROPOLITANO PARA
INVESTIGACIÓN .............................................................................................56
-Anexo 3. ABSTRACT CERTIFICADO ............................................................57
xii
TÍTULO: “Disección ganglionar del nivel IV y VI del cuello y la positividad en el
resultado patológico en los pacientes diagnosticados de cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito 2005-2015”
Autor: Andrés Fernando Palomeque Terán Vanessa Cecibel Aldaz Masache
Director de Tesis: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano
RESUMEN
Contexto: La cirugía para cáncer papilar (CP) de tiroides y su complemento oncológico (disección ganglionar DG) representa un tratamiento complejo por sus potenciales complicaciones como son lesiones del nervio laríngeo recurrente (NLR) y glándulas paratiroides (GP). Objetivo: Determinar la relación entre la DG de los niveles IV y VI de cuello y la positividad en el resultado en los pacientes diagnosticados de CP de tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, entre 2005 a 2015. Metodología: Estudio transversal y analítico, se utilizó una base de datos en Microsoft Excel 2013 y se procesó en SPSS V22. Resultados: se analizaron 257 casos con carcinoma papilar de tiroides, predominó el sexo femenino y el grupo de edad entre 41 y 60 años, la mayoría de los casos tenían nódulos mayores a 1 cm; solamente el 65,4% de las DG tuvo resultado anatomopatológico positivo. Palabras clave: PAPILAR, TIROIDES, DISECCIÓN GANGLIONAR, LARÍNGEO, HIPOCALCEMIA.
xiii
TITLE: “Level IV and VI nodal neck dissection and positivty of pathological results in patients diagnosed with papillary thyroid cancer at Hospital Metropolitano, in the city of Quito, 2005-2015”.
Autor: Andrés Fernando Palomeque Terán
Vanessa Cecibel Aldaz Masache Thesis Director: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano.
ABSTRACT
Context: Surgery for thyroid papillary cancer (PC) and its oncologic
complement (LND lymph node dissection) represents a complex treatment wich
can potentially harm the recurrent laryngeal nerve injury (NLR) and parathyroid
glands (GP). Objective: To determine the relationship between the DG levels
IV and VI neck and the positivity in the pathological outcome in the patients
diagnosed of thyroid CP at the Metropolitan Hospital of the city of Quito,
between 2005 and 2015. Methodology: Cross-sectional and Analytical study, A
database was generated in Microsoft Excel 2013 and processed in SPSS V22.
Results: 257 cases were analyzed with papillary thyroid carcinoma, women
predominated, and the age group was between 41 and 60 years old, most
cases had nodules greater than 1 cm; only 65.4% of the DG had a positive
anatomopathological result.
.
Key words: PAPILLARY, THYROID, LYMPH DISSECTION, LARYNGEAL, HYPOCALCEMIA.
1
INTRODUCCION
La neoplasia de tiroides es la afección maligna que se observa con mayor
asiduidad en el sistema endocrino, se ha descrito un incremento de su
incidencia en los últimos años, algunos autores lo justifican por los
avances en la tecnología disponible para el diagnóstico pero otros
sospechan que este incremento se debe a la mayor exposición a
radiaciones que conlleva la vida moderna. (1)
Se conocen diferentes condiciones que se asocian a un incremento del
riesgo de padecer carcinoma tiroideo, entre ellos, los más aceptados son
la exposición a radiaciones, la dieta baja en yodo, la obesidad, el sexo
femenino y la predisposición genética. (2)
Uno de los eventos que más afecta la sobrevida de los pacientes con
carcinoma tiroideo es la frecuencia con que ocurren metástasis a
estructuras linfáticas cercanas. La cadena ganglionar central se afecta
con gran asiduidad en esta neoplasia, y a pesar de que son eliminadas
con frecuencia durante el acto quirúrgico, se describe que esto ni
disminuye la recurrencia ni mejora la esperanza de vida de los pacientes.
(3)
La afectación ganglionar metastásica implica mayor riesgo de muerte en
pacientes mayores de 45 años. La disección ganglionar central
incrementa el riesgo de parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente
y de hipoparatiroidismo transitorio por lo que el equilibrio entre riesgos y
beneficios favorece a realizar sólo tiroidectomía.
En este trabajo se determinó la relación entre la disección ganglionar del
nivel IV Y VI de cuello y la positividad en el resultado patológico en los
paciente diagnosticados de cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Metropolitano de la ciudad de Quito, 2005-2015.
2
La presente investigación consta de cinco capítulos, en el primero se
realiza una descripción del problema de investigación y se plantean las
interrogantes y objetivos de la investigación, en el segundo capítulo se
expone una revisión de la literatura científica sobre el tema, los principales
conceptos y clasificaciones, así como el estado actual del tema. En el
tercer capítulo se resume la metodología empleada, se operacionalizan
las variables y se describen los instrumentos y técnicas utilizadas. En el
cuarto capítulo se exponen los resultados alcanzados, y en el quinto, se
contrastan estos resultados con la literatura actual sobre el tema.
Este trabajo aporta información sobre el comportamiento del carcinoma
papilar de tiroides en los pacientes atendidos en el hospital Metropolitano
de Quito durante diez años (2005-2015), y esta información será de
utilidad para el mejor tratamiento y diagnóstico de esta afección tan
frecuente.
Serán beneficiados en primer lugar los pacientes y en segundo lugar el
personal médico, pues contarán con evidencia contextualizada sobre el
comportamiento del carcinoma papilar de tiroides en este hospital.
1
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción del Problema
Cooper DS et al, señalan en cuanto a la casuística en Estados Unidos:
“Aproximadamente 37.200 nuevos casos de cáncer de tiroides fueron diagnosticados en 2009. La incidencia anual ha aumentado de 3,6 por 100.000 en 1973 a 8,7 por 100.000 en 2002, un aumento de 2,4 veces y esta tendencia parece continuar”. (4)
Así, Yépez J et al(6), indican que:
“En Ecuador, en el año 2000 hubo 9,09 casos por 100.000 mujeres y en el 2010 subió a 17,93 según datos del Registro Nacional de Tumores quienes estiman que el Ecuador está entre los países con más alta incidencia de cáncer de tiroides en Latinoamérica”. (3)
Sancho J et al, en su descripcion sobre la diseccion central profilactica del
cuello , describen:
“El tratamiento de cáncer de tiroides es controversial. Entre las diversos tratamiento quirúrgico son la tiroidectomía total más vaciamiento del nivel IV y VI o tiroidectomía total. En la literatura se ha evidenciado que el realizar vaciamientos centrales aumenta la incidencia de hipocalcemia y lesión del nervio laríngeo recurrente en un 10%”.
Se conocen varias investigaciones de imagen como la ecografía que es
mucho más sensible para el hallazgo de ganglios linfáticos en el cuello
lateral que en el cuello central con sensibilidades que oscilan entre el 2%
y 94% y 30% y 60%, en cada caso(7).
La Asociación Americana del Tiroides (ATA por sus siglas en inglés)
exhorta realizar una disección del cuello en pacientes con metástasis
visibles en las cadenas ganglionares central y lateral, pero se advierte
que la extirpación de metástasis ganglionares microscópicas no tiene
2
cambios significativos en cuanto a recurrencia de las lesiones o sobrevida
de los pacientes (5).
1.2. Definición del Problema
¿Cómo se relaciona la disección ganglionar del nivel IV Y VI de cuello y
la positividad en el resultado patológico en los paciente diagnosticados de
cáncer papilar de tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad de
Quito, 2005-2015?
1.3. Interrogantes de la Investigación
El cáncer papilar de tiroides es una patología conocida en nuestro medio
y es necesario tomar medidas al respecto sobre todo la calidad de vida de
estos pacientes después de realizar el tratamiento definitivo situación que
motiva las siguientes interrogantes:
¿Cuáles son los complicaciones más frecuentes de los pacientes
posterior a la tiroidectomía más disección del nivel central en
comparación con la tiroidectomía total en el Hospital Metropolitano desde
2005 al 2015?
¿Qué relación existe entre el tipo de cirugía realizada y los niveles de
calcio postquirúrgicos?
¿Cuál es la relación que existe entre el tamaño de la lesión y la invasión
vascular, capsular, linfática y la multicentricidad en estos pacientes?
¿Cuál es el riesgo que existe en estos pacientes de presentar
angioinvasión, invasión capsular o linfática y multicentricidad según el
tamaño de la lesión?
3
1.4. Hipótesis y Objetivos
1.4.1. Hipótesis
El resultado histopatológico de la disección ganglionar cervical del nivel IV
y VI en pacientes con cáncer papilar de tiroides no son positivos en todos
los casos.
1.4.2. Objetivo General
Determinar la relación entre la disección ganglionar del nivel IV y VI de
cuello y la positividad en el resultado patológico en los paciente
diagnosticados de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Metropolitano
de la ciudad de Quito, 2005-2015.
1.4.3. Objetivos Específicos
Determinar la relación que existe entre el tipo de cirugía y los
niveles de calcio postquirúrgica en los pacientes diagnosticados de
cáncer papilar de tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad
de Quito, 2005-2015.
Establecer la positividad del vaciamiento central en el resultado de
histopatología.
Conocer las características morfológicas de la tumoración.
Establecer si existe alguna relación entre el tamaño de la lesión y la
invasión vascular, capsular, linfática y la multicentricidad de la
tumoración en los pacientes diagnosticados de cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, 2005-
2015.
1.5. Justificación del Estudio
La American Cáncer Society estima que en Estados Unidos se
diagnosticarán 56.460 nuevos casos de cáncer de tiroides (referido a
4
2012) y de ellos más del 90% serán carcinomas papilares. Y el Ecuador
es una de los países de Latinoamérica que mayor incidencia de cáncer de
tiroides.
El tratamiento de cáncer papilar de tiroides en cuanto al vaciamiento
ganglionar central no posee hasta el momento un protocolo de manejo
aceptado ya que es controversial este tema, a pesar de esto, se sabe
que al realizar la resección de estos niveles ganglionares aumenta más la
morbilidad ya que se puede lesionar estructuras importantes como la
paratiroides y el nervio laríngeo recurrente y causar daños importantes en
la calidad de vida del paciente.
Por esta razón estos autores se propusieron conocer si en la realidad
ecuatoriana esto se compara con la estadística mundial. Los resultados
de este trabajo serán de utilidad para los pacientes con carcinoma papilar
de tiroides y para el personal médico que atiende esta patología, pues
contará con la evidencia propia que les permitirá manejar óptimamente
este problema de salud, mejorando la calidad del servicio prestado.
5
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Nódulos Tiroideos
Los nódulos tiroideos son una afección frecuente. Los estudios epidemiológicos
han probado que la prevalencia de nódulos tiroideos palpables es de
aproximadamente 5% en las mujeres y el 1% en los hombres que viven en
partes del mundo con suficiencia de yodo. (4)
En contraste, la ecografía de alta resolución puede detectar nódulos tiroideos
en 19-67% de los individuos seleccionados al azar con frecuencias más altas
en las mujeres y las personas mayores. La importancia clínica de los nódulos
tiroideos recae en la necesidad de excluir cáncer de tiroides que ocurre en un
5-15% dependiendo de la edad, sexo, historia exposición a la radiación, los
antecedentes familiares y otros factores. “El cáncer diferenciado de tiroides,
que incluye papilar y cáncer folicular, comprende la gran mayoría (90%) de
todos los cánceres de tiroides”(8).
Un informe de GLOBOCAN coloca al Ecuador en la zona de máxima
advertencia, tanto por las tasas de incidencia como de mortalidad. Según el
reporte de la IARC – IACR “Cancer Incidence in fivecontinentsVol IX (2007), la
incidencia de CP en mujeres residentes en Quito, entre 60 países, ocupo el 15ª
lugar, y en el Vol X (2013) se ubica en el octavo entre 70 países(6).
6
2.1.1. Definición
Kunz y Mizmar, describen al nódulo tiroideo: “es una lesión discreta dentro de
la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo
circundante”. (5)
Se sabe que hasta el 36% de las lesiones nodulares de tiroides desaparecen
espontáneamente, y hasta el 15% de las lesiones pueden llegar a ser
malignas.La incidencia de nódulos tiroideos se incrementa según avanza la
edad, en áreas donde existe deficiencia de yodo y en el sexo femenino, esta
incidencia se incrementa después de haber recibido altas dosis de radiaciones
ionizantes. (6)
En cuanto al tamaño de las lesiones nodulares, si sobrepasa un centímetro,
siempre es tributaria de estudio profundo, pues las posibilidades de malignidad
se incrementan, si su tamaño no supera esta dimensión, deben tenerse en
cuenta otros aspectos para basar la decisión de realizar el estudio, como son
los riesgos y los resultados de los estudios de imágenes. (7)
2.1.2. Evaluación de nódulos tiroideos
Al realizar el diagnóstico de un nódulo tiroideo, se debe realizar una anamnesis
amplia y un examen físico enfocado en la glándula tiroides y los ganglios
linfáticos cercanos.
En el cuadro número 1 se exponen algunos de los hallazgos que sugieren
malignidad de la lesión nodular tiroidea.
7
Cuadro 1. Factores sugestivos de malignidad del nódulo tiroideo
Historia de radiación en cabeza y cuello.
Historia familiar de carcinoma papilar y medular de tiroides, MEN2.
Edad < 20 o > 70 años
Sexo masculino
Adenopatías cervicales
Nódulo duro adherido a planos profundos
Crecimiento rápido del nódulo
Síntomas compresivos: disfagia, disnea
Parálisis de cuerdas vocales (disfonía)
Nódulo único ≥ 4 cm
Fuente: Gharib, H; et al; P. AACE/AME/ETA ThyroidNoduleGuidelines. EndocrPract 2010;
16: 1-43(11).
Con fines de justificar costo efectividad se han descrito algunos exámenes para
la evaluación de los nódulos, a continuación se describen:
2.1.3. Dosificación sérica de TSH
Después de diagnosticar un nódulo tiroideo mayor a 1 cm, varios expertos
recomiendan determinar el valor de la Hormona Estimulante de Tiroides (TSH)
sérica. Si este valor es menor al reconocido como normal, el próximo paso
debe ser “una gammagrafía tiroidea con radionucleosido” esta aportará
información sobre la funcionalidad del nódulo. (8)
Si se determina que el nódulo es “hiperfuncionante” (la captación del trazador
es mayor que la tiroides normal circundante), “isofuncionante” o ''caliente'' (la
captación del trazador es igual a la tiroides circundante), o no funcional
(absorción menor que el que rodea tejido tiroideo). Los nódulos
hiperfuncionantes casi nunca son malignos, al detectarlos, no es preciso
proseguir con el estudio histológico. (4)
8
Una TSH sérica con valores más altos de los normales, generalmente
responden a lesiones malignas. La recomendación de la Asociación Americana
de Tiroides, consiste en:
Medir la TSH sérica en la evaluación inicial de un paciente con un nódulo tiroideo. Si la TSH sérica es inferior a la normal, una gammagrafía tiroidea con radionucleosido se debe realizar utilizando tecnecio pertecnetato Tc 99 m o yodo 123. Además en la valoración inicial de un nódulo tiroideo ni la dosificación de tiroglobulina ni calcitonina debe ser solicitada. (1)
De esta forma, queda establecido de manera general que la
determinación de TSH es un paso fundamental a seguir en el estudio de
un nódulo tiroideo. (1)
2.1.4. Ecografía tiroidea
El examen ecosonográfico de la glándula tiroidea es un aspecto esencial en el
estudio de cualquier anormalidad estructural o funcional de este órgano, y
deben velarse aspectos como las características de la lesión palpable, su
tamaño y morfología y ubicación. (9)
También debe considerarse la utilidad de esta herramienta diagnóstica para
guiar la punción con aguja fina (PAAF), esta tiene su principal indicación en los
casos en que la TSH sérica está elevada, ya que, “en comparación con las
glándulas tiroideas normales, la tasa de malignidad en nódulos en las glándulas
tiroideas involucrados con tiroiditis de Hashimoto es al menos tan alta o
posiblemente mayor” (9)
La ecografía tiroidea es de elección todos los casos con nódulos conocidos o
sospechosos y no es recomendable tomarla como método de pesquisaje en
personas sin factores de riesgo o sin síntomas o hallazgos sugestivos de
nódulos tiroideos, solo debe usarse para corroborar el diagnóstico si existen
factores de riesgo. (4)
9
Se conocen algunas peculiaridades ultrasonográficas del nódulo tiroideo que se
vinculan a un pronóstico sombrío y deben ser tomadas en cuenta al seleccionar
la lesión a la que se le realizará la PAAF en el Cuadro 2 estas se las enumeran:
Cuadro 2. Características sonográficas asociadas a malignidad en nódulo tiroideo – Modificado –
Fuente: Adaptado de Fratres MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido. Radiology 2005; 237(5): 795-801.(12)
Debido a la diversidad de los patrones ecosonográficos que pueden hallarse
durante el estudio de los nódulos tiroideos, desde el año 2009(7) se creó un
sistema de evaluación denominado TI-RADS (ThyroidImaging Reporting and
Data System) que ha presentado algunas dificultades en su aplicación, pero
que se ha avalado por su utilidad en el diagnóstico de los nódulos tiroideos,
partiendo de los criterios ecosonográficos de malignidad que presenten(13).
Esta clasificación aparece en el Cuadro 3
Características Sensibilidad % Especificidad %
-Hipoecogenicidad 26.1 – 59.1% 85.8 – 95%
-Microcalcificaciones 26.5 – 87.1 % 43.4 – 94.3%
-Márgenes irregulares o
ausencia de halo 17.4 – 77.5% 38.9 – 85 %
-Sólido 69 – 75 % 52.5 – 55.9%
-Vascularidadintranodular 54.3% - 74.2% 78.6 – 80.8%
-Aumento de diámetro antero
posterior en relación al transverso 32.7% 92.5%
10
Cuadro 3. Clasificación TI-RADS para valoración de nódulos tiroideos modificado.
TIRADS 1 Glándula tiroides normal
TIRADS 2 Condición Benigna (0%) de malignidad
TIRADS 3 Nódulos probablemente benignos (menos del 5% de Malignidad)
TIRADS 4
Nódulos sospechosos (5-80% de la tasa de malignidad). Una subdivisión
en 4a (malignidad entre 5 – 10%) y 4b (malignidad entre 10 a 80%) es
opcional
TIRADS 5 Probables nódulos malignos (más del 80% probabilidad)
TIRADS 6 Esta categoría incluye la biopsia demostrando nódulos malignos
Fuente: Fernández, J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. RevArgRadiol. 2015; 78(3): 138-148.(13)
2.1.5. Punción - aspiración con aguja fina
La PAAF es la forma más eficaz y sostenible para la valoración de los nódulos
tiroideos. Ha demostrado una sensibilidad y especificidad más elevadas que
una citología convencional en casos difíciles de palpar o ubicados
retrógradamente en la glándula, se prefiere la PAAF guiada por ecografía. (2)
Esta técnica es reconocida por ser segura y barata, no invasiva, con muy pocas
complicaciones y que bajo ninguna circunstancia provoca la muerte de los
pacientes. (3)
Desde el año 2007 se utiliza la clasificación de Bethesda que “establece 6
categorías diagnósticas e indica en cada categoría el manejo clínico-
terapéutico del paciente”. (11)
En el cuadro 4 se exponen estas seis categorías.
11
Cuadro 4 Clasificación Bethesda para la citología Tiroidea
Fuente: Adaptado de Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.Thyroid 2009; 19(11):1159- 65(15)
Obviamente la conducta a seguir es en función del resultado y se puede
concluir que “La PAAF es el procedimiento de elección en la evaluación de los
nódulos tiroideos.”15
En función de la PAAF se puede determinar algunas estirpes histológicas de
cáncer tiroideo de los cuales para el presente estudio se describe el Carcinoma
papilar como eje de la revisión. (2)
Categoría de Diagnóstica Riesgo de Malignidad Manejo Usual
I No diagnostico o
insatisfactorio 1 - 4% Repetir PAAF
II Benigno 0 – 3 % Seguimiento
III
Atipia de significado
incierto o lesión folicular de
significado incierto
5 – 15 %
Repetir PAAF /
Estudio genético /
Cirugía
IV
Neoplasia folicular o
sospecha de neoplasia
folicular
15 – 30 % Cirugía o Estudio
Genético
V Sospechoso de cáncer 60 – 75% Cirugía
VI Maligno 97 – 99% Cirugía
12
2.6. Cáncer Papilar de Tiroides
Pertenece a los carcinomas bien diferenciados de tiroides, es la neoplasia
tiroidea más frecuente a nivel mundial, y se asocia por regla general al sexo
femenino entre los 30 y los 50 años de vida, aunque puede diagnosticarse a
cualquier edad.
Garavito G, comenta en su escrito sobre cáncer de tiroides:
“Se asocia a mutaciones tipo translocación (RET/PTC), de las que se han descrito hasta el momento 15 variantes, algunas de ellas asociadas a exposición interna a material radioactivo (accidentes nucleares) y a radiación externa, aunque también son descritas en casos esporádicos”. (3)
Es un tipo de carcinoma que de forma habitual, no tiene cápsula, y ha mostrado
una tendencia marcada a la multifocalidad, hasta en la mitad de los casos, es
frecuente también la propagación por vía linfática y la toma de ganglios
regionales. Su pronóstico es bastante favorable y mejora si es diagnosticado en
personas jóvenes, pero en algunas series ha mostrado altos índices de
recaídas que no deben perderse de vista. (12)
Clínicamente se asocia a pocos síntomas y signos de disfunción tiroidea, la
mayoría de los pacientes está eutiroideo al momento del diagnóstico, y suelen
prevalecer los síntomas ocupativos como consecuencia de “Una masa cervical
indolora de crecimiento lento. La disfagia, disnea y disfonía casi siempre se
vinculan con la enfermedad invasiva local avanzada”. (9)
La “tiroides lateral aberrante” indica en la mayoría de las veces un ganglio
linfático cervical invadido por cáncer metastásico. La sospecha de cáncer
tiroideo surge a menudo en la exploración física del enfermo y la revisión de
sus antecedentes. Las metástasis distantes son infrecuentes al momento de la
presentación inicial, pero es posible que al final aparezcan hasta en 20% de los
casos. Los sitios frecuentes son los pulmones, seguidos de hueso, hígado y
cerebro. (13) (5)
13
2.7. Patología
En el examen macroscópico, los cánceres tiroideos papilares casi siempre son
duros y blanquecinos y permanecen planos cuando se cortan con un bisturí, a
diferencia del tejido normal o las lesiones nodulares benignas que tienden a
abultarse. Puede haber calcificación macroscópica, necrosis o cambios
quísticos. En el examen histológico, los carcinomas papilares pueden presentar
proyecciones papilares, un patrón mixto de estructuras papilares y foliculares o
un patrón folicular puro (variante folicular).
El diagnóstico se establece por los rasgos celulares característicos. Las células
son cuboides, con citoplasma pálido y abundante, con “ondulaciones”, núcleos
aglomerados e inclusiones citoplásmicas intranucleares que permite el
diagnóstico. (14)
En relacion con el diagnostico citopatologico, Pinto y colaboradores, señala:
“Suelen ser extendidos con abundante celularidad, escaso coloide, que muestran células con núcleos grandes, con superposición nuclear y aclaramiento de la cromatina y acentuación de la membrana nuclear, dando aspecto en vidrio esmerilado, con núcleos vacíos, pálidos, que muestran hendiduras o pseudoinclusiones nucleares. Microscópicamente son tumores mal definidos, circunscritos, con borde irregular a veces con degeneración quística, con superficie de corte parduzca o grisácea. Se observan cuerpos de psamoma hasta en el 50% de los casos.” (4)
Los cuerpos de psamoma, son “depósitos calcificados microscópicos que
representan acumulaciones de células desprendidas”. (16)
La multifocalidad es usual en este tumor y se asocia a mayor probabilidad de
metástasis ganglionares cervicales; “Otras variantes del carcinoma papilar
incluyen los tipos de células altas, insular, cilíndrico, esclerosante difuso, de
células claras, trabecular y poco diferenciado”. (13)
14
Estas variantes representan cerca de 1% de todos los carcinomas papilares y
casi siempre tienen el peor pronóstico.
El microcarcinoma (lesión tumoral menor a 1 cm,) sin evidencias de toma
capsular o vascular y sin metástasis ganglionares), generalmente es detectado
accidentalmente, y no puede ser palpado. Habitualmente, este tipo de lesiones
ocultas se asocian a un mejor pronóstico que los tumores mayores a 1 cm,
pero pueden ser bastante invasivos. (9) (4)
2.8. Tratamiento quirúrgico
Casi todos los autores están de acuerdo en que los pacientes con tumores de
alto riesgo (considerados por cualquiera de los sistemas de clasificación
descritos antes) o tumores bilaterales deben someterse a tiroidectomía total o
casi total. (10) (7) (17)
Al diagnosticar un carcinoma tiroideo papilar mínimo en una pieza de glándula
tiroides extirpada por otras razones, casi siempre se considera que “el
tratamiento adecuado es la lobectomía tiroidea unilateral con resección del
istmo, a menos que el tumor muestre evidencia de invasión vascular, focos
múltiples o márgenes positivos”(19)
La mejor opción quirúrgica en la generalidad de los casos con cánceres de bajo
riesgo (pequeño, unilateral) aún es motivo de controversia. El debate se centra
alrededor de los datos sobre el pronóstico y los riesgos relacionados con la
lobectomía o la tiroidectomía total en este grupo de sujetos. (6)
Los defensores de la tiroidectomía total afirman que el procedimiento.
Permite la utilización del yodo radiactivo de manera eficaz para el
diagnóstico y tratamiento de tejido tiroideo residual o de mestástasis
ocultas.
Puede tomarse el valor sérico de tiroglobulina como un marcador
biológico útil para detectar recurrencias de la lesión.
15
Suprime las lesiones contralaterales ocultos como posibles focos de
recidiva.
Minimiza la posibilidad de recurrencia y mejora la sobrevida.
Suprime la necesidad de una reintervención y de sus posibles
complicaciones.
Los investigadores que favorecen la lobectomía argumentan que:
Se observan menores complicaciones que con la tiroidectomía total.
Es poco frecuente la recurrencia en el tejido que queda de la glándula
tiroides, y esta suele ser susceptible a nueva cirugía.
Les confieren poco valor pronóstico a la multicentricidad.
La tiroidectomía parcial sigue teniendo buen pronóstico. (13) (17)
La mayoría de los pacientes con nódulos de bajo riesgo se someten a
tiroidectomía total o casi total, por tanto, cuando se diagnostica carcinoma
tiroideo papilar, la operación definitiva debe hacerse sin confirmar el
diagnóstico mediante una biopsia por congelación transoperatoria.
En el contexto del tipo de cirugía para nódulo tiroideo, Cadena y Sanabria,
recomiendan que:
Los pacientes con un nódulo tiroideo, deben someterse a lobectomía tiroidea, resección del istmo y extirpación de cualquier lóbulo piramidal o ganglios linfáticos adyacentes. (18)
Si la biopsia por congelación transoperatoria confirma el carcinoma, debe
completarse la tiroidectomía total o casi total. Cuando el estudio histológico
final confirma el carcinoma, casi siempre se completa la tiroidectomía total.
2.9. Disección Ganglionar
Algunos investigadores recomiendan practicar siempre la disección de cuello
central bilateral por la alta incidencia de metástasis microscópicas, y los datos
16
muestran mejores índices de recurrencia y supervivencia (en comparación con
grupos testigo históricos). Sin embargo, es necesario equilibrar estos riesgos
con el mayor riesgo de hipoparatiroidismo luego de la disección central habitual
de cuello además de la lesión del nervio laríngeo recurrente. Las metástasis
ganglionares demostradas por biopsia detectadas por clínica o estudios de
imagen en la parte lateral del cuello de pacientes con carcinoma papilar se
tratan con disección de cuello funcional o radical modificada. (3) (12) (19)
En un estudio de los más importantes de 11.569 pacientes 8.735 (75,5%)
fueron sometidos a disección profiláctica de cuello, la cual no disminuyó
significativamente el riesgo de recurrencia locorregional. Sin embargo, la
morbilidad quirúrgica como la parálisis temporal de las cuerdas vocales,
hipoparatiroidismo temporal y el hipoparatiroidismo permanente fueron
significativamente más frecuentes en el grupo de la disección profiláctica del
cuello. (3)
Dada la falta de beneficios comprobados y la clara evidencia de un aumento de
comorbilidades, no puede ser recomendado como un procedimiento de rutina la
disección ganglionar del grupo central, incluso en pacientes con carcinoma
papilar de tiroides con características agresivas, incluyendo el tamaño grande
del tumor y la multifocalidad. (20)
Se ha sugerido que la disección de rutina del nivel VI debe tener in riesgo
estratificado. Tumores grandes (T3 y T4), pacientes mayores a 45 y menores a
15 años, varones, con tumores bilaterales o multifocales y pacientes con
nódulos cervicales laterales conocidos deberían ser candidatos para disección
ganglionar del nivel VI de rutina. La cirugía debe limitarse a cirujanos debe
limitarse a los cirujanos que tienen la experiencia y los conocimientos
necesarios. (3)
2.10. Complicaciones de la cirugía de Tiroides
17
Cada paciente debe ser evaluado debido a sus comorbilidades, se ha visto que
pacientes adultos son más propensos a sufrir complicaciones posoperatorias
que los jóvenes, pero esta aseveración debe individualizada. Cinco
complicaciones mayores se han asociado con la cirugía de la glándula tiroides:
tormenta tiroidea, hemorragia, infección de la herida quirúrgica, lesión del
nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo. (17)
a) Tormenta Tiroidea
Esta patología refleja una exacerbación severa de un estado tirotóxico, y en el
pasado fue asociado con una mortalidad considerable. Es más frecuente en la
enfermedad de Graves y en menor medida en adenoma toxico y bocio
multinodular. (17)
b) Hemorragia
Refleja una complicación infrecuente con alrededor del 0.3 a 1% de pacientes
en las series más largas. Un hematoma pequeño en lo profundo de los
músculos del cuello puede comprimir la tráquea y causar distress respiratorio.
El abultamiento de la herida y la inflamación del cuello puede ser seguido
rápidamente por un deterioro respiratorio lo que radica una emergencia. El
tratamiento consiste en abrir de inmediato la herida y la evacuación del colgajo,
incluso al pie de la cama. Más tarde el vaso sangrante se debe ligar de manera
cuidadosa y más lento en condiciones estériles. (19)
c) Lesión del nervio laríngeo recurrente
Ocurren en 1 a 2% de las cirugías tiroideas realizadas por un cirujano
experimentado en cuello, y aumenta cuando es realizada por uno de menos
experiencia. Suceden más comúnmente cuando la tiroidectomía es cometida
18
por patología maligna y si es total. En ocasiones el nervio es apropósito
sacrificado en el contexto de un cáncer muy agresivo.
Pueden ser uni o bilaterales, temporales o permanentes y deliberadas o
accidentales. La pérdida de la función puede ser causada por transeccion,
ligadura, sujeción, tracción y manipulación del nervio. Una invasión tumoral
puede comprometer el nervio. De vez en cuando, el deterioro de las cuerdas
vocales se produce como resultado de la presión en el balón de un tubo
endotraqueal. (10)
En las lesiones unilaterales de los nervios laríngeos, la voz se vuelve ronca
debido a que las cuerdas vocales no se aproximan entre sí. La falta de aire y
aspiración de líquidos en ocasiones pueden ocurrir. La mayoría de las lesiones
de los nervios son temporales, y la función de la cuerda vocal regresa luego de
varios meses, si no lo hace dentro de los 9 a 12 meses siguientes seguramente
tendrá una lesión definitiva y podría mejorar por medios quirúrgicos. La
elección de insertar una pieza de Silastic para movilizar la cuerda paralizada a
la línea media se denomina “laringoplastia”. (10)
Temprano en el curso del manejo de un paciente con ronquera o aspiración, la
cuerda vocal afectada puede ser inyectada con diversas sustancias para
movilizarla a la línea media y aliviar o mejorar estos síntomas.
El daño bilateral del nervio laríngeo recurrente es mucho más grave debido a
que ambas cuerdas vocales pueden asumir una posición medial u oposición y
causar obstrucción de la vía aérea y dificultar la respiración. Más a menudo se
requiere una traqueotomía. Las lesiones del nervio laríngeo recurrente se
pueden evitar mediante la identificación y el rastreo con cuidado del camino del
laríngeo.
La sección accidental ocurre con mayor frecuencia en el nivel de los dos anillos
traqueales superiores, donde el nervio se aproxima mucho al lóbulo tiroideo en
19
la zona del ligamento de Berry. Si se reconoce en ese momento la injuria dicen
que se debe reparar con técnicas de microcirugía, aunque esto es
controvertido.
La lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior puede ocurrir cuando
los vasos del polo superior se dividen y el nervio no es identificado. Esta lesión
provoca un deterioro de la función del músculo cricotiroideoipsilateral, lo que
determina una incapacidad para proyectar enérgicamente la propia voz o para
cantar notas altas debido a la perdida de la función del musculo citado. A
menudo esta discapacidad mejora durante los primeros 3 meses después de la
cirugía. (17)
d) Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo posquirúrgico puede ser temporal o permanente. La
incidencia de permanencia se ha reportado tan alta como el 20% cuando se ha
realizado tiroidectomía total y disección radical de cuello, y tan baja como 0,9%
para tiroidectomía subtotal. (21)
El hipoparatiroidismo no se produce habitualmente con el retiro de las
glándulas paratiroides sino con la interrupción de su aporte sanguíneo. La
devascularización puede ser disminuida mediante la disección cerca de la
capsula tiroidea, con la ligadura cuidadosa de las ramas de la arteria tiroidea
inferior en el extremo distal y el trato de las glándulas paratiroides con gran
cuidado. “Si unas de las glándulas es reconocida como isquémica o no viable
durante la cirugía, se la puede autotransplantar; se la pica en cubos de 2mm y
se coloca en un bolsillo en el musculo esternocleidomastoideo”. (17)
El hipoparatiroidismo resulta en hipocalcemia e hiperfosfatemia; es manifestada
por adormecimiento peribucal, hormigueo en los dedos de manos y pies, y una
intensa ansiedad que ocurre poco después de la cirugía.
20
Además, Cadena y Sanabria, describen, entre algunas, la signologia de
hipocalcemia:
“El signo de Chvostek aparece temprano, y se puede producir un espasmo carpopedal. Los síntomas se desarrollan en la mayoría de los pacientes cuando el nivel de calcio en suero es menor que 7,5 a 8 mg / dL. La hormona paratiroidea es baja o ausente en el hipoparatiroidismo. La mayoría de los pacientes son capaces de salir del hospital en la mañana después de la cirugía si son asintomáticos y su nivel de calcio en suero es de 7,8 mg / dL o más”. (5)
Por último, el nivel de hormona paratiroidea en suero debe ser analizado
periódicamente para determinar si el hipoparatiroidismo permanente está
realmente presente, porque los autores han visto casos de tetania
postoperatoria, posiblemente por el "hambre de hueso", que más tarde se
resolvió completamente. En tales casos, la hormona paratiroidea en circulación
es normal y todos los tratamientos se pueden detener.
El hambre en el hueso, tanto el calcio sérico y los valores de fósforo son bajos,
mientras que en el hipoparatiroidismo, el valor de calcio en suero es baja, pero
el nivel de fósforo es elevado. El hipoparatiroidismo permanente por lo general
no se diagnostica hasta al menos seis meses luego de la cirugía y la hormona
paratiroidea sigue siendo baja o ausente. (17) (21)
McHenry ha demostrado que la incidencia de complicaciones después de la
tiroidectomía es muy variable. En general, los cirujanos con una excelente
formación y una amplia experiencia con esta operación tienen menos
complicaciones, en particular con procedimientos de cáncer y la cirugía de
reintervención. (22)
21
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño de la Investigación
Se trata de un estudio epidemiológico, transversal y analítico con el fin de
establecer asociaciones entre la disección ganglionar de los niveles IV y VI del
cuello en el cáncer papilar de tiroides y su positividad en el resultado
histopatológico en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito entre los
años 2005 a 2015.
3.2. Definición de las variables
3.2.1. Matriz de Relación de Variables
Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
VARIABLES INDEPENDIENTE
Cáncer Papilar de Tiroides
VARIABLE DEPENDIENTE
Disección ganglionar niveles IV y VI
POSITIVO
NEGATIVO
VARIABLE
INTERVINIENTE
Positividad Histopatológica
en resultado de
Vaciamiento
22
3.2.2. Matriz de Operacionalización de Variables
Variable Concepto Tipo de variable
Indicador Escala Técnicas E Instrumentos
Grupos de Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento en años. Cualitativa # de años 21-40 años 41-60 años 61-80 años 81 años y más
Frecuencias Porcentajes
Sexo Conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos
Cualitativa Frecuencia Masculino Femenino
Frecuencias Porcentajes
Tipo de Tiroidectomía
Remoción parcial o total de la glándula tiroides, indicada en pacientes con desordenes tanto funcionales como orgánicos (benignos y malignos)
Cualitativa Frecuencia Total Casi total
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado
Disección Ganglionar Cervical VI
Cirugía mayor en la cual se extirpan las cadenas ganglionares del compartimento central donde también se encuentran los nódulos pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos, peritiroideos y perirrecurrenciales
Cualitativa Frecuencia Si No
Frecuencias Porcentajes
Histo patológico ganglios cervicales VI
Estudio al microscopio los tejidos orgánicos: las anomalías que se detecten permitirán realizar un diagnóstico de una patología determinada
Cualitativa Resultado anatomopatológico
Positivo para malignidad
Negativo para malignidad
Frecuencias Porcentajes
Tamaño del nódulo
Tamaño de la lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinto del parénquima tiroideo circundante.
Cualitativa Centímetros Menor a 1 cm Mayor a 1 cm
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Invasión capsular
Extensión hacia la capsula tiroidea de las células cancerosas
Cualitativa Frecuencia Si No
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Invasión vascular
Extensión hacia los vasos sanguíneos de las células cancerosas
Cualitativa Frecuencia Si No
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Invasión linfática
Extensión hacia los ganglios linfáticos de las células cancerosas
Cualitativa Frecuencia Si No
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Multicentricidad
Presencia de varios focos tumorales Cualitativa Frecuencia Si No
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Calcemia post quirúrgica
Niveles de calcio sérico en el postquirúrgico Cualitativa Frecuencia Hipocalcemia Normocalcemia
Frecuencias Porcentajes Correlaciones Chi cuadrado Odds Ratio
Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
23
3.3. Población y muestra
3.3.1. Población
El universo del estudio corresponde a todos los pacientes del servicio de
cirugía oncológica con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides (257 pacientes)
que fueron intervenidos de tiroidectomía más disección ganglionar de los
niveles IV y VI, en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, en los años
correspondientes desde el 2005 a 2015.
3.3.2. Muestra
Por lo expuesto y por la necesidad de analizar a todos los casos de cáncer
papilar de tiroides, el estudio se realizó a toda la población, por lo cual se
trabajó con una muestra de 257 pacientes.
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de Inclusión
Paciente adulto con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides que haya sido
realizado un vaciamiento central de los niveles IV o VI que corresponda al
periodo 2005 al 2015
3.3.2. Criterios de exclusión
Pacientes que hayan recibido tratamiento quirúrgico previo o tratamiento clínico
por cáncer papilar de tiroides.
Todos los pacientes que no tiene patología maligna tiroidea.
24
3.3.3. Criterios de eliminación
Pacientes que no dispongan toda la información en el momento de ingresar a la
base de datos.
3.4. Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información
3.4.1. Base de datos
Se recopiló la información mediante el registro en una base de datos creada en
Microsoft Excel 2010 en la que constan todas las variables a investigar (Anexo
1)
3.4.2. Participantes y características
Se recopiló la información de las variables a analizar de todos los pacientes
con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en los cuales como tratamiento se
hayan realizado una tiroidectomía más vaciamiento ganglionar cervical con su
respectivo estudio histopatológico en el Hospital Metropolitano de la ciudad de
Quito desde Enero del 2000 a Diciembre del 2015.
3.4.3. Algoritmo de trabajo
Se solicitó la autorización del jefe (a) de enseñanza médica para realizar la
investigación. ( Anexo 1)
Se solicitó la ayuda de expediente clínicos para obtención de la información
mediante el programa GEMA. (Gestión Médica Administrativa)
3.4.4. Validez y confiabilidad
La obtención de la información fue realizada de manera veraz y verificable con
número de historia clínica en una base de datos proporcionada por expedientes
clínico mediante el acceso al programa GEMA. (Gestión Médica Administrativa)
25
3.4.5. Técnica de procedimiento y análisis de la información
Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema estadístico
SPSS (versión 22).
3.4.6. Descripción de los datos analizados
Los datos cualitativos se expresaron en números y porcentajes.
Los datos cuantitativos se expresaron en medidas de tendencia central,
dispersión, distribución y posición.
3.4.7. Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki, la
identidad de los participantes es de absoluta reserva en esta investigación. Se
solicitó la autorización del director o jefe de Enseñanza del hospital involucrado.
(Anexo 2 )
26
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Cronograma de actividades
ACTIVIDADES
MESES
1 2 3 4 5 6 7
8
Diseño y aprobación protocolo
Contacto con las gerentes y/o directores, de los hospitales seleccionados y equipos técnicos y operativos respectivos
Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)
Depuración de base de datos
Procesamiento de la información
Análisis de resultados
Redacción de los resultados
Preparación del tesis final
Presentación Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
4.2. Recursos Humanos y Económicos
4.2.1. Recursos Humanos
Tutor de Tesis Dr. Mario Montalvo Burbano
Asesor Metodológico
Msc. Lcdo. José Madero
Investigadores Tesis
Md. Andrés Palomeque Terán
Md. Vanessa Aldáz Masache
27
4.2.2. Recursos Económicos
Rubro Cantidad Detalle Total
Fotocopias 400.00
Tiempo utilizado en el computador
200 horas 0,60 hora 120.00
Reproducciones del Protocolo
5 6,00 unidad 30.00
Reproducción del informe
3 10,00 unidad 30.00
TOTAL 580.00
Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
4.2.3. Presupuesto y financiamiento
El estudio tendrá un costo de $ 580,00 USD.
Los gastos del presente estudio serán autofinanciados por los investigadores
28
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1 Resultados
El estudio sobre disección ganglionar del nivel IV, VI del cuello; y la positividad
del resultado patológico, en los pacientes diagnosticados con cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Metropolitano de Quito, se seleccionó una muestra de
257, en el periodo del 2005 al 2015, los resultados son los siguientes:
5.2. Características generales del paciente
Se analizaron 257 pacientes con cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Metropolitano de Quito desde 2005 hasta 2015. De ellos, el 84% pertenecían al
sexo femenino (n=216), el 59,1% (n=152) estaba en el grupo de edad entre 41
y 60 años. Ver Tabla 1.
Tabla 1. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por sexo y grupo etario, Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Pacientes con cáncer papilar de tiroides
Número Porcentaje
Sexo
Femenino 216 84,0
Masculino 41 16,0
Grupos de edad
Menores de 20 años 5 1,9
21-40 años 65 25,3
41-60 años 152 59,1
61-80 años 31 12,1
81 años y más 4 1,6
Total 257 100
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
29
5.3. Relación entre el tipo de cirugía y la calcemia postquirúrgica
Las alteraciones del calcio sérico fueron las complicaciones más frecuentes en
esta población. Hasta el 64.6% de los pacientes tuvo hipocalcemia: niveles de
calcio por debajo de lo considerado normal (8,4-10,2 mg/dL) (n=166).
Gráfico 1. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por el estado de la calcemia postquirúrgica en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque
Se analizó la relación entre el tipo de cirugía realizada y los niveles de calcio
postquirúrgico. De los pacientes a los que se les realizó una tiroidectomía total,
el 64,8% hizo hipocalcemia postquirúrgica (n=140), y de los que se les realizó
tiroidectomía casi total, el 63,4% tuvo bajos niveles de calcio después de la
cirugía (n=26). Ver tabla 2.
Tabla 2. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y nivel de calcemia postquirúrgica, Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Tipo de Cirugía
Niveles de Calcio postquirúrgico Total
Hipocalcemia Normocalcemia
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
Tiroidectomía Total
140 64,8 76 35,2 216 100
Tiroidectomía casi total
26 63,4 15 36,6 41 100
Total 166 64,6 91 35,4 257 100 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD. Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
64,60%
35,40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Calcemia post quirúrgica
Hipocalcemia Normocalcemia
30
Se observa que no existe asociación estadísticamente significativa entre el tipo
de cirugía y los niveles de calcio postquirúrgico para esta población, pues el
valor de Chi cuadrado X2= 0,030, con una p= 0.498 (p>0,005).
5.4. Positividad del vaciamiento central en el resultado de histopatología
De las 257 cirugías realizadas, el 84 % (n=216) fue una tiroidectomía total y
solamente el 16 % de los casos fue una tiroidectomía casi total (n=41). A todos
los casos se les realizó disección del grupo ganglionar central, y el resultado de
anatomía patológica fue positivo hasta en el 65,4% de los casos (n=168), el
diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma papilar de tiroides en todos
los casos operados (100%, n=257). Ver Tabla 3.
Tabla 3 .Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía e informe anatomopatológico Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Características de la cirugía
Número Porcentaje
Tipo de cirugía
Tiroidectomía total 216 84,0%
Tiroidectomía casi
total
41 16,0%
Informe anatomopatológico de la disección central
Positivo 168 65,4
Negativo 89 34,6
Total 257 100 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
5.5. Características morfológicas de la tumoración
Se determinó que existió invasión capsular en el 47,1% de los casos (n=121).
Hubo invasión vascular en el 31,1% de los pacientes (n=80). Se constató
invasión de ganglios linfáticos hasta en el 44,4% de los pacientes (n=114). La
multicentricidad estuvo presente en el 39,7% de los casos (n=102). Ver tabla 4.
31
Tabla 4. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por las características
morfológicas de la tumoración Hospital Metropolitano de Quito 2005-2015
Características tumorales
Número Porcentaje
Invasión Capsular
Sí 121 47,1
No 136 52,9
Invasión Vascular
Sí 80 31,1
No 177 68,9
Invasión Linfática
Sí 114 44,4
No 143 55,6
Multicentricidad
Sí 102 39,7
No 155 60,3
Total 257 100
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD. Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
5.6. Relación entre el tamaño de la lesión y la invasión vascular, capsular, linfática y la multicentricidad de la tumoración
Se analizó la relación entre el tamaño de la lesión y la invasión vascular, se
determinó que de los pacientes cuyas lesiones eran menores o iguales a 1 cm,
solamente el 15,8% tuvo invasión vascular. Sin embargo, de los pacientes
cuyas lesiones tuvieron un tamaño mayor a 1 cm, el 40,7% tuvo invasión
vascular. Ver Tabla 5.
32
Tabla 5. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la asociación entre variables tamaño del tumor e invasión vascular en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Invasión Vascular Total
No Sí
Tamaño del nódulo Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
Menor o igual a 1 cm 80 84,2 15 15,8 95 100
Mayor a 1 cm 96 59,3 66 40,7 162 100
Total 176 68,5 81 31,5 257 100
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa entre el
tamaño de la lesión y la presencia de invasión vascular, el valor de Chi
cuadrado es X2= 17,273, con una significación asintótica (p<0,005). Ver Tabla
6.
Tabla 6. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables tamaño de la lesión y angioinvasión en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Valor gl
Sig. asintótica (2
caras)
Significación
exacta (2 caras)
Significación
exacta (1 cara)
Chi-cuadrado de Pearson 17,273a 1 ,000
Corrección de continuidadb 16,136 1 ,000
Razón de verosimilitud 18,451 1 ,000
Prueba exacta de Fisher ,000 ,000
N de casos válidos 257 Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Se determinó que el riesgo de hacer angioinvasión es de hasta 3,667 veces en
los casos en que el tamaño de la lesión es mayor a 1 cm, (Mín: 1,944, Máx:
6,914, IC 95%). Ver tabla 7.
33
Tabla 7. Estimación del riesgo de angioinvasión según tamaño de la lesión en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para tamaño del
nodulo (menor o igual a 1 cm
/ mayor 1 cm)
3,667 1,944 6,914
Para cohorte
ANGIOINVASION = NO 1,421 1,218 1,659
Para cohorte
ANGIOINVASION = SI ,388 ,235 ,639
N de casos válidos 257
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Se determinó la relación entre el tamaño de la lesión y la invasión capsular. Se
observó que de los pacientes cuyas lesiones tumorales tenían un tamaño
menor o igual a 1 cm, el 28,4% hizo invasión capsular (n=27). De los pacientes
cuyas lesiones eran mayores a 1 cm, al 58% se detectó invasión capsular
(n=94). Ver Tabla 8, tabla 9 y tabla 10. Se observa además que existe una
asociación estadísticamente significativa entre estas variables, pues el valor de
Chi cuadrado es de X2= 21,064, con una significación p=0.000(p<0,005). Ver
Tabla 9.
Se estimó el riesgo de invasión capsular de acuerdo al tamaño de la lesión. Se
observa que este es de 3,481 veces mayor en pacientes cuyas lesiones eran
mayores a 1 cm, (Mín: 2,020, Máx: 5,999, IC 95%). Ver tabla 10.
34
Tabla 8. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la asociación entre variables tamaño del tumor e invasión capsular en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Tamaño de la lesión
Invasión Capsular Total
No Sí
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Menor o igual a 1 cm
68 71,6 27 28,4 95 100
Mayor a 1 cm 68 42,0 94 58 162 100
Total 136 52,9 121 47,1 257 100 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Tabla 9. Asociación entre las variables tamaño de la lesión e Invasión capsular de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Pruebas de Chi Cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (2
caras)
Significación
exacta (2 caras)
Significación
exacta (1 cara)
Chi-cuadrado de Pearson 21,064a 1 ,000
Corrección de continuidadb 19,892 1 ,000
Razón de verosimilitud 21,605 1 ,000
Prueba exacta de Fisher ,000 ,000
N de casos válidos 257 Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Tabla 10. Estimación del riesgo de Invasión Capsular según tamaño de la lesión de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para tamaño del
nódulo (menor o igual a 1
cm / mayor 1 cm)
3,481 2,020 5,999
Para cohorte INVASION
CAPSULAR = NO 1,705 1,367 2,127
Para cohorte INVASION
CAPSULAR = SI ,490 ,347 ,692
N de casos válidos 257 Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD. Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
35
Se estableció la asociación entre las variables tamaño de la lesión e invasión
linfática. De los pacientes cuyas lesiones eran menores o iguales a 1 cm, el
27,4% tuvo invasión linfática. De los pacientes cuyas lesiones eran mayores a
1 cm, el 54,3% hizo invasión de estructuras linfáticas. Ver Tabla 11. Se
determinó además que existe una asociación estadísticamente significativa
entre estas dos variables, el valor de Chi cuadrado es X2= 17,625, con una
significación (p<0,005). Ver Tabla 12.
El riesgo de tener invasión linfática es de hasta 3,156 veces mayor en los
pacientes cuyos tumores tenían más de 1 cm. (Mín: 1,827, Máx: 5,453, IC
95%). Ver tabla 13.
Tabla 11. Asociación entre las variables Tamaño de la lesión e Invasión Linfática de pacientes en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Tamaño de la lesión
Invasión Linfática Total
No Sí
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Menor o igual a 1 cm
69 72,6 26 27,4 95 100
Mayor a 1 cm 74 45,7 88 54,3 162 100
Total 143 55,6 114 44,4 257 100 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Tabla 12. Asociación entre las variables Tamaño de la lesión e Invasión Linfática. Pruebas de Chi cuadrado
>
Valor Gl Sig. asintótica (2 caras)
Significación
exacta (2
caras)
Significación
exacta (1 cara)
Chi-cuadrado de Pearson 17,625a 1 ,000
Corrección de continuidad 16,550 1 ,000
Razón de verosimilitud 18,121 1 ,000
Prueba exacta de Fisher
,000 ,000
N de casos válidos 257
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
36
Tabla 13. Estimación del riesgo de Invasión Linfática según tamaño de la lesión en pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para tamaño del
nódulo (menor o igual a 1
cm / mayor 1 cm)
3,156 1,827 5,453
Para cohorte INVASION
LINFATICA = NO 1,590 1,291 1,958
Para cohorte INVASION
LINFATICA = SI ,504 ,353 ,720
N de casos válidos 257 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Se estableció la asociación entre las variables tamaño de la lesión y
multicentricidad. Se observó que de los pacientes cuyas lesiones eran menores
o iguales a 1 cm, el 28,4% tuvo multicentricidad de las lesiones (n=27). De los
casos cuyas lesiones eran mayores a 1 cm, el 46,3% tenía multicentricidad
(n=75). Ver Tabla 14.
Entre estas variables no existe asociación estadísticamente significativas, pues
el valor de Chi cuadrado X2= 7,994, con una significación p=0.03 (p>0,005).
El riesgo de tener multicentricidad es de 2,171 veces mayor en los pacientes
cuyas lesiones eran mayores a 1 cm (Mín. 1,262, Máx: 3,734, IC 95%). Ver
tabla 15.
37
Tabla 14. Asociación entre las variables tamaño de la lesión y Multicentricidad de pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Tamaño de la lesión
Multicentricidad Total
No Sí
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Menor o igual a 1 cm 68 71,6 27 28,4 95 100
Mayor a 1 cm 87 53,7 75 46,3 162 100
Total 155 60,3 102 39,7 257 100 Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
Tabla 15.Estimación del riesgo de Multicentricidad según el tamaño de la lesión de pacientes del Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para tamaño del
nodulo (menor o igual a 1
cm / mayor 1 cm)
2,171 1,262 3,734
Para cohorte
MULTICENTRICIDAD = NO 1,333 1,101 1,613
Para cohorte
MULTICENTRICIDAD = SI ,614 ,428 ,880
N de casos válidos 257 Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
A la totalidad de los pacientes operados (100%, n=257) se les realizó
vaciamiento ganglionar central. El resultado anatomopatológico fue positivo en
el 65,4% de los casos (n=168); el resto, fue negativo (34,6%, n=89). Gráfico 2.
38
Gráfico 2. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la relación entre disección ganglionar central y resultado anatomopatológico, en el Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015.
Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
5.7. Relación entre el tamaño de la lesión tumoral
En cuanto al tamaño de las lesiones tiroideas extirpadas, el mayor porcentaje
(63 %, n=162) tiene un tamaño mayor a 1 cm. El 37% de los casos tuvo una
lesión menor o igual a 1cm (n=95). Ver tabla 16.
Tabla 16. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por el tamaño de la lesión de la tumoración Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Nódulos extirpados
Número Porcentaje
Menor o igual a 1 cm 95 37,0
Mayor a 1 cm 162 63,0
Total 257 100
Fuente: Historias Clìnicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.VanessaAldaz Masache y MD. Andrés Palomeque Terán
65,40%
34,60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Resultadoanatomopatológico
Positivo Negativo
39
5.8. Complicaciones relacionadas a la cirugía
El 31,5 % (n=81) del total de pacientes no tuvo complicaciones relacionadas
con la cirugía. La complicación más frecuente fue la hipocalcemia, y estuvo
presente en el 64,6 % de los casos (n=166). La complicación menos frecuente
fue la lesión del nervio laríngeo recurrente, esta sucedió en el 0,8% de los
casos (n=2). Ver gráfico 3.
Gráfico 3. Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la complicaciones relacionadas con la cirugía Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015.
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque
5.9. Distribución de la muestra según clasificación TNM
Se analizó la distribución de la muestra según la clasificación TNM para esta
tumoración, teniendo en cuenta el tamaño del tumor, la extensión y la
presencia de metástasis. Se pudo observar que el mayor porcentaje de
pacientes estuvo en el grupo T1N1M0, (30%, n=77), y en segundo lugar,
T1N0M0 (28%, n=72), estos grupos de clasificación corresponden a estadios
precoces de la lesión tumoral, con buen pronóstico para la sobrevida de los
pacientes. Ver gráfico 4.
31,50%
1,90%
64,60%
0,80% 1,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Complicaciones
Ninguna Recidiva Hipocalcemia
Lesión n. recurrente Hematoma
40
Gráfico 4.Pacientes con cáncer papilar de tiroides, por la distribución de la muestra según la clasificación TNM Hospital Metropolitano de Quito, 2005-2015
Fuente: Historias Clínicas – Hospital Metropolitano Elaborado por: MD.Vanessa Aldaz Masache y MD. Andrés Palomeque
5.10. Discusión
Se analizaron un total de 257 casos con diagnóstico de cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Metropolitano de Quito desde 2005 hasta 2015. De ellos,
se observó un predominio del sexo femenino (n=216) y del grupo de edad entre
41 y 60 años.
Estos resultados concuerdan con los descritos en la literatura sobre la
epidemiologia del carcinoma papilar tiroideo. Herránz y Barros plantean que
más del 80% de los carcinomas de tiroides bien diferenciados suceden en
personas del sexo femenino y que suelen ser diagnosticados a edades más
tempranas que el resto de las neoplasias malignas del adulto. En su mayoría,
pertenecen a grupos de bajo riesgo según la clasificación TNM. (21)
En este sentido, Chirlaque y colaboradores afirman que el carcinoma papilar
tiroideo ha dejado de ser una lesión rara para incrementar su incidencia, y que
28%
30%
0,40%
0,40%
4,30%
19,50%
2,70%
14%
0,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Clasificación TNM
T1N0M0
T1N1M0
T1N1M1
T1N2M0
T2N0M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T4N1M0
41
puede llegar a ser hasta 3,5 veces más frecuente en mujeres que en hombres,
y llegar a alcanzar hasta el 67,7% de todas las lesiones malignas de tiroides.
(16)
Estos autores notaron además en su estudio que la incidencia de carcinoma
papilar de tiroides puede incrementarse en las mujeres con el paso de los años.
Carlberg y colaboradores estudiaron el incremento de la incidencia de
diagnóstico de lesiones malignas bien diferenciadas de tiroides, demostraron
que ha sido significativo en los últimos 40 años, y la variedad histológica más
frecuente sigue siendo el carcinoma papilar, se ha dicho que este incremento
pudiera explicarse por una mejoría de los medios diagnósticos con los que se
cuenta en la actualidad, pero estos autores, postularon que este incremento no
puede explicarse únicamente por el avance tecnológico en cuanto a medios
diagnósticos, sino que debe valorarse también la exposición a radiaciones
ionizantes u no ionizantes (Tomografía axial computarizada, y campos
magnéticos de radiofrecuencia, como la telefonía celular). (10)
En concordancia con esto, también Cabrejas y colaboradores han afirmado que
es más frecuente en el sexo femenino, y que estas diferencias en cuanto a
sexo se incrementan con la edad de los pacientes. Sin embargo, los casos de
larga duración suelen ser los de edades más avanzadas y muchas veces se
diagnostican de forma casual. (15)
Teniendo en cuanta que la obesidad se considera un factor de riesgo de cáncer
tiroideo, Cham y otros han estudiado la relación costo/beneficio de la
realización de ecografía tiroidea en búsqueda de lesiones nodulares en
pacientes obesos. En el estudio citado se determinó que es una estrategia útil
para la detección precoz de lesiones tiroideas, y que no presupone un gasto
considerable, si se tiene en cuanta que detecta tempranamente lesiones
malignas de esta glándula. (23)
Xu y otros también han estudiado la asociación entre obesidad y cáncer papilar
de tiroides en los Estados Unidos. Realizaron un estudio en el que se
incluyeron más de 1917 casos con carcinoma papilar tiroideo, en el que se
42
compararon la severidad y la evolución de los pacientes con y sin obesidad. Al
calcular el riego de padecer cáncer de tiroides, se determinó que en las
personas con un Índice de masa corporal mayor a 20, el riesgo de tener cáncer
papilar de tiroides se eleva hasta 4.17 veces, en comparación con los pacientes
normopeso o con sobrepeso ligero. (24)
En el presente trabajo, predominó la tiroidectomía total sobre otras técnicas de
tratamiento del carcinoma papilar de tiroides (lobistmectomia y tiroidectomía
casi total). Se les realizó vaciamiento ganglionar central a todos los pacientes
operados.
Según Ladenheim y colaboradores, la indicación de tiroidectomía total se basa
en el tamaño de la tumoración y en la clasificación pronóstica que se haya
obtenido en cada paciente, debe ser decisión de equipo de cirujanos y
oncólogos y regirse por los protocolos establecidos. Estos autores recomiendan
basar esta decisión además en el resultado histológico de la biopsia de la
lesión, pues si se basa únicamente en criterios clínicos, puede obtenerse altos
índices de patologías benignas. (25)
El vaciamiento ganglionar central “sustracción en bloque de las estructuras
linfáticas del compartimiento VI del cuello, como los linfáticos prelaríngeos,
pretraqueales, paratraqueales, perirrecurrenciales y peritiroideos”, según estos
autores, debe realizarse en caso de neoplasias de tiroides, laringe, porción
cervical del esófago e hipofaringe. Esto concuerda con lo obtenido en este
trabajo, en el que se realizó este proceder a todos los pacientes operados. (26)
Autores brasileños como Rapoport y colaboradores han estudiado la
sobrevivencia de los pacientes con cáncer papilar tiroideo después de 20 años
de cirugía conservadora y determinaron una recidiva tumoral de hasta el 20%
de los casos, por lo que recomiendan revisar los criterios de tiroidectomía
conservadora y practicar más tiroidectomías totales para garantizar que no
existan recidivas y mejorar la expectativa de vida de los pacientes operados.
(27)
43
En este sentido, autores cubanos como Amorós y colaboradores(26) estudiaron
el comportamiento de las lesiones malignas tiroideas operadas en una cohorte
de pacientes durante 10 años. En este trabajo se obtuvo que la mayoría de los
pacientes operados con lesiones malignas tiroideas pertenecían al sexo
femenino y sus edades oscilaban entre los 41 y los 50 años. La variedad
histológica más frecuente fue el carcinoma papilar, y la técnica quirúrgica más
utilizada fue la tiroidectomía total, pues el tamaño promedio de las lesiones
sobrepasaba los 10 milímetros.
Estos autores también recomiendan la tiroidectomía total para evitar las
recidivas tumorales, además, por criterio de tamaño de la lesión, se ha visto
que en su mayoría es superior al centímetro de diámetro, por lo que la
tiroidectomía total está indicada.
En Colombia se ha estudiado también los factores que influyen en la recidiva
tumoral. En este artículo se le da una gran importancia a algunas
particularidades histológicas de cada tumor con el riesgo de recidivar. Estos
autores encontraron que en su población con recidiva tumoral, el diámetro de la
lesión operada estaba entre uno y dos centímetros, y que predominaban
invasiones capsulares, vasculares y linfáticas. Reportan que fue más frecuente
la recidiva en tumoraciones multicéntricas y en pacientes a los que no se les
practicó tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central. (2)
Schneider y Chen expusieron en su actualización sobre diagnóstico y
tratamiento de cáncer bien diferenciado de tiroides que la decisión sobre la
técnica quirúrgica a realizarse está dependencia del tamaño de la lesión y de
otros aspectos como la multicentricidad y bilateralidad. (28)
Específicamente en el carcinoma papilar, suele observarse un predominio de
lesiones mayores a 1 cm de diámetro, con varios centros y frecuentemente
bilateral, por lo que recomiendan la realización de tiroidectomía total. Estos
autores afirman que al realizar una tiroidectomía total se evitan las
reintervenciones por recidiva y que en manos de un cirujano experto, la
44
incidencia de complicaciones permanentes como la lesión del nervio laríngeo
recurrente suele ser menor al 2%.
Según se aprecia en la Tercera Edición de la Guía para el tratamiento del
cáncer de tiroides, de la asociación Británica del Tiroides (BTA, por sus siglas
en inglés), la tiroidectomía total está indicada para paciente con cáncer papilar
de tiroides de cuatro centímetros en adelante, o en caso de un tumor de
cualquier tamaño si se asocia a multifocalidad, bilateralidad, diseminación
extratiroidea, enfermedad familiar, o en los casos en que se comprueba
invasión ganglionar. (24)
En este sentido, la Asociación Americana de Tiroides (ATA)(27) recomienda
realizar tiroidectomía total a todos los pacientes con carcinoma bien
diferenciado de tiroides con un tamaño mayor a un centímetro, y que en casos
en que sea menor de este tamaño (si además es clasificado como de bajo
riesgo, sin multifocalidad ni diseminación a distancia) en la mayoría de los
casos se resuelve con una lobectomía. Esta guía recomienda la tiroidectomía
total basándose en la alta incidencia de multifocalidad que se observa en el
carcinoma papilar tiroideo, además en los beneficios que reporta para el
tratamiento con radioyodo y porque incrementa la especificidad de la
tiroglobulina como biomarcador.
De acuerdo con esto, Legra y colaboradores han caracterizado a una cohorte
de pacientes con neoplasias tiroideas durante diez años en un hospital
cubano.Estos autores afirman que predominó el sexo femenino y la edad
menor a 45 años entre los pacientes con lesiones malignas. La variedad
histológica que predominó fue la papilar y la técnica quirúrgica más utilizada fue
la tiroidectomía total, esto basándose en el tamaño de la lesión y en el grado de
malignidad según la clasificación TNM. (25)
Estos autores describen mayor incidencia de complicaciones asociadas a la
cirugía en los casos en que se realizó tiroidectomía total, y la complicación que
observaron con mayor frecuencia fue la disfonía por lesión del nervio laríngeo
recurrente. (25)
45
En el presente trabajo, se obtuvo que en varios casos hubo invasión capsular,
vascular y linfática. Según el Instituto Nacional del Cáncer el pronóstico de los
carcinomas diferenciados de tiroides es mucho mejor en pacientes en los que
no existe invasión capsular o vascular y cuyas edades están por debajo de los
cuarenta años. En este informe se asegura que la invasión de ganglios locales
no tiene influencia importante en la sobrevida o el pronóstico de los pacientes.
La Asociación Británica de Tiroides (BTA) afirma que el sistema de clasificación
TNM es útil para ´predecir el riesgo de morir por esta enfermedad, pero que no
toma en cuenta la respuesta individual al tratamiento, que puede modificar el
pronóstico, y además, no es útil para predecir recidivas tumorales. (26)
Según Schneider y Chen, las diferentes clasificaciones pronósticas para al
cáncer bien diferenciado de tiroides tienen en común que consideran variables
como la edad de los pacientes y el tamaño de la lesión. El sistema de
clasificación que se utilizó en este trabajo, concuerda con el recomendado por
estos autores, que es el TNM. Este sistema evalúa el tamaño del tumor (T), la
presencia de metástasis a ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia
(M). Este sistema de clasificación establece un punto de corte para la edad de
los pacientes en 45 años. Teniendo en cuenta esto, en la presente
investigación, más de la mitad de los pacientes se clasificaron como de Grado I
según la clasificación TNM, pues no tenían metástasis a distancia. (28)
En este estudio, la complicación más frecuente relacionada con la cirugía fue la
hipocalcemia, y hubo también un gran porcentaje de pacientes que no sufrió
complicación alguna.
Estos resultados concuerdan con los de Vázquez y colaboradoresquienes
estudiaron las complicaciones asociadas a la tiroidectomía total en una cohorte
de 139 pacientes operados con un diagnóstico de bocio multinodular durante
dos años en México. (27)
En este trabajo, el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma papilar de
tiroides se realizó hasta en el 23% de los casos, y predominó el sexo femenino.
La técnica quirúrgica que se realizó en la mayoría de los casos fue la
46
tiroidectomía subtotal. Las complicaciones que se presentaron con mayor
frecuencia en este trabajo fueron la hipocalcemia transitoria (que estuvo
presente en la mayoría de los casos de carcinoma papilar y que incrementó
considerablemente el tiempo de hospitalización.
Según Pardal y Ochoa, la complicación más temida durante una cirugía de
tiroides es la lesión del nervio laríngeo recurrente bilateral. Afortunadamente es
poco frecuente y su incidencia disminuye si el cirujano practicante tiene mayor
experiencia. Estos autores determinaron que la neuromonitorización disminuye
el riesgo de parálisis bilateral, por lo que recomiendan su uso durante la cirugía
tiroidea. (28)
En el presente trabajo, la incidencia de lesión del laríngeo recurrente fue baja,
solamente el 0,8% de la muestra, en concordancia con los reportes revisados.
Sobre este mismo tema, autores españoles como Herránz y Lourido estudiaron
los factores de riesgo de sufrir una hipocalcemia transitoria después de una
cirugía tiroidea. En este trabajo se determinó que las tiroidectomías totales se
asocian a alta incidencia de hipocalcemia transitoria, que el riesgo es
inversamente proporcional al número de glándulas paratiroides detectadas
durante el acto quirúrgico y que suele ser más frecuente en caso de
enfermedad de Graves-Basedow o en las tiroiditis.
En los casos de lesiones tumorales, estos autores no determinaron diferencias
significativas en cuanto a la malignidad de la lesión con la aparición de
hipocalcemia (permanente o transitoria). (29)
Pardal(38) comparó el comportamiento de las complicaciones asociadas a la
tiroidectomía según diferentes técnicas de hemostasia y neuromonitoreo. Estos
autores notaron una disminución significativa de las complicaciones
hemorrágicas en los casos en los que se utilizaron técnicas hemostáticas como
“la tecnología HarmonicUltracision”.
En cuanto a la detección de los nervios laríngeos recurrentes se determinó que
esta era más eficiente en los casos en los que se utilizó neuromonitoreo que en
47
los que se detectaban visualmente. Sin embargo, la incidencia de hipocalcemia
transitoria no pudo ser modificada y estuvo sujeta a la experiencia del cirujano
y al número de glándulas paratiroides detectadas durante la cirugía.
Barquero y otros estudiaron el riesgo de hipocalcemia e hipoparatiroidismo en
una población de 35 pacientes operados de carcinoma bien diferenciado de
tiroides. Estos autores determinaron que estas complicaciones fueron muy
frecuentes en estos pacientes, siendo más prevalente la hipocalcemia
transitoria que el hipoparatiroidismo, elevando su incidencia en caso de
tiroidectomía total, también tuvieron influencia significativa en la aparición de
hipocalcemia el tener un diagnóstico histológico previo de malignidad e
invasión de ganglios cervicales. (30)
Los pacientes que fueron operados por médicos residentes tuvieron mayor
riesgo de hipocalcemia que los que fueron operados por cirujanos tratantes, o
por residentes supervisados por especialistas. En los pacientes en que se
constató hipocalcemia o hipoparatiroidismo post tiroidectomía se evidenció un
incremento de los días de hospitalización y los costos por tratamiento médico.
En Brasil, Rosa y otros estudiaron la utilidad de la determinación de los niveles
de calcio post operatorio en los pacientes tirodectomizados como un
mecanismo para predecir la ocurrencia de hipoparatiroidismo asociado a la
cirugía de tiroides. (31)
En esta población, predominó el sexo femenino y la edad menor de 40 años,
todos los pacientes fueron sometidos a tiroidectomía total con vaciamiento
ganglionar central. Se determinaron los niveles de calcio sérico y de
paratohormona (PTH) la primera mañana después de la cirugía, y se
compararon en cuanto a sensibilidad y especificidad para predecir el
hipoparatiroidismo, se determinó que los pacientes que tenían niveles de calcio
sérico mayores a 1.1 mmol/L tenían niveles normales de paratohormona hasta
en el 77,4% de los casos.
48
Por lo que estos autores avalan la determinación de calcio sérico como una
forma de determinar función tiroidea, ya que la determinación directa de la
hormona paratiroidea no está disponible en todos los servicios quirúrgicos.
Molinari y otros estudiaron una serie de casos que fueron sometidos a
tiroidectomía durante las primeras 18 horas de hospitalización en un servicio de
cirugía endocrina. En este artículo se aboga por la realización precoz de la
tiroidectomía, y aseguran que es un método seguro para los pacientes y que
disminuye el riesgo de complicaciones como la hemorragia, la hipocalcemia
transitoria o la lesión del nervio laríngeo recurrente.
Este estudio muestra el resultado de 17 años realizando este tipo de cirugías
“overnight”, las estadísticas en cuanto a variables sociodemográficas y
características de la lesión y procedimiento quirúrgico son similares a las
publicadas por otras series de casos (sexo femenino, edad mayor a 45 años,
clasificación TNM de bajo grado, realización de tiroidectomía total con
vaciamiento ganglionar central en la mayoría de los casos). (32)
Grageda y otros realizaron un estudio retrospectivo observacional tras 20 años
de tratamiento quirúrgico de cáncer tiroideo. En esta serie, predominó el sexo
femenino, y la técnica quirúrgica más utilizada fue la tiroidectomía casi total,
seguida de la tiroidectomía total.
Las complicaciones más frecuentes para estos autores fueron la lesión del
nervio laríngeo recurrente, la hipocalcemia y los sangramientos (en ese orden),
estos resultados son similares a los obtenidos en el presente trabajo, a
diferencia de las complicaciones, que para los autores de la presente
investigación fue primeramente la hipocalcemia, y la lesión del nervio laríngeo
recurrente fue mínima. (33)
49
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones
Al analizar los resultados de este trabajo se puede concluir que:
Se analizaron un total de 257 casos operados con carcinoma papilar
de tiroides en el Hospital Metropolitano de Quito desde 2005 hasta
2015. Predominó el sexo femenino y el grupo de edad entre 41 y 60
años.
La disección ganglionar central se le realizó a la totalidad de los casos
operados y tuvo una positividad del 64,5% según informe
anatomopatológico.
La complicación más frecuente en esta población fue la hipocalcemia,
y en un gran porcentaje de casos no hubo complicación alguna. En
menor grado se constató lesión del nervio laríngeo recurrente.
Las lesiones estudiadas en su mayoría tenían un tamaño entre uno y
dos centímetros, hasta el 47,1% de los casos tuvo invasión capsular,
el 31,1% tuvo invasión vascular, hasta el 44,4% tenía invasión
linfática y la multicentricidad estuvo presente en el 39,7% de los
casos. La mayoría de los casos fue clasificado como de bajo grado
por la ausencia de metástasis, según la clasificación TNM.
50
6.2. Recomendaciones
Se recomienda a partir de los hallazgos de este trabajo:
Para investigaciones futuras incluir variables como los factores de
riesgo de carcinoma bien diferenciado de tiroides, los antecedentes
de los pacientes y los estudios imagenológicos previos a la cirugía,
para ayudar a tener una visión más general de las características de
la lesión y de la epidemiología de la lesión.
Se sugiere incluir otras cadenas ganglionares para evaluar la
correlación con el resultado anatomopatológico, no solamente la
central.
Se sugiere evaluar la evolución de la hipocalcemia en el tiempo, para
definir el porcentaje de hipocalcemia permanente y transitoria, así
como la influencia de esta complicación en los días de hospitalización
y en la sobrevida de los pacientes.
51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bibliografía
1. American Thyroid Association. 2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association
Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. 2016; 26(1): p. 1-133.
2. Garavito G. Cáncer de Tiroides Bogotá : Asociación Colombiana de
Endocrinología ; 2015.
3. Yépez J, Cueva Pe. Epidemiologia del cancer en Quito 2006-2010.
Sociedad Lucha Contra el Cáncer / Resitro Nacional de Tumores. 2014;: p.
146.
4. Edwin L. Kaplan PABCJSNRHG. Surgery of the Thyroid. In
ENDOCRYNOLOGY. Adult and Pediatric. Seventh Edition ed.: Elseiver;
2016. p. 1667-1691.
5. Kunz W, Mizmar A. Manejo actualizado del nódulo tiroideo. 2010; 55(4): p.
195-206.
6. Lai S, Mandel S, Weber R. Management of Thyroid Neoplasms. In Flint P,
Haughey B, Niparko J. otolaryngology. Head and Neck Surgery and
Oncology. 6th ed.: ELSEIVER; 2015. p. 1901 - 1928.
7. Juan J. Sancho TWJL. Prophylactic central neck disection in papillary
thyroid cancer: a consensus report of the European Society of Endocrine
Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg. 2014;: p. 155-163.
8. Giugliano G, Proh M, Gibelli B. Central neck diseection in differentiated
thyroid cancer: technical notes. ACTA OTORRHINOLARYNGOLOGICA
ITALICA. 2014; 34: p. 9-14.
9. Cibas E, Ali S. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.
THYROID. 2009; 19(11): p. 1159 - 1165.
10. Cooper DS DG. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients withthyroid nodules and differentiated thyroid cancer.
Thyroid. 2015;: p. 4-261.
52
11. Carlberg M, Hedendahl LAA, Koppel T, Hardell L. Increasing incidence of
thyroid cancer in the Nordic countries with main focus on Swedish data.
2016; 16(426).
12. Granados M, al e. Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad
con nuevos conocimientos. Gaceta Médica Méxicana. 2014; 150(3): p. 65-
77.
13. Horvath E, Majlis S, Rossi R. An Ultrasonogram Reporting System for
Thyroid. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 90: p. 1748 - 1751.
14. Geeta. Thyroid, Parathyroid, and Adrena. In SCHWART´Z. PRINCIPLES
OF SURGERY. 10th ed.: Mcgraw-Hill Interamericana S.A.; 2015. p. 1574 -
1589.
15. Pinto J, Del Valle A, Solera J, Cuesta L, Ursúa I, Baizán M. Sistema
Bethesda en el diagnóstico citopatológico de la patología de tiroides. 2014;
5(8): p. 66-74.
16. Chirlaque M, Moldenhauer F, Salmerón D, Navarro C. Patrón evolutivo de la
incidencia de cáncer de tiroides en la Región de Murcia de 1984 a 2008.
2014; 28(5): p. 397-400.
17. Zerpa Y, Vergel M, Azkoul J, Gil V. Guía Práctica para el Diagnóstico y
Tratamiento del Nódulo Tiroideo. 2013; 11(2).
18. Cadena E, Sanabria A. Disección ganglionar de cuello: conceptos actuales.
2014; 15(3): p. 145-154.
19. Gharib H PE. Thyroid Nodules: Clinical Importance, Assessment, and
Treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36: p. 707-735.
20. Fratres M, Benson C, Charboneau J, et al. Sociedad de radiólogos en
Ultrasonido. 2005; 237(5): p. 795-801.
21. Fernández J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una
escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de
malignidad. 2014; 78(3): p. 138-148.
22. McHenry C. Patient volumes and complications in thyroid surgery. Brit J
Surg. 2002; 89(7): p. 89-99.
23. Cham S, Zanocco K, Sturgeon C, Yeh M, Harari A. Risk-Based Ultrasound
Screening for Thyroid Cancer in Obese Patients is Cost-Effective. 2014;
53
24(6).
24. Xu L, Port M, Landi S, Gemignani F, Cipolli F, Elisei R, et al. Obesity and
the Risk of Papillary Thyroid Cancer: A Pooled Analysis of Three Case–
Control Studies. 2014; 24(6).
25. Herránz J, Lourido D. Hipocalcemia postiroidectomía total: incidencia,
control y tratamiento. 2013; 64(2): p. 102-107.
26. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D, Valcavi R, al e. AACE/AME/ETA
Thyroid Nodule Guidelines. 2010; 16(5): p. 1-43.
27. Rapoport A, Curioni O, Aparecido A. Review of survival rates 20-years after
conservative surgery for papillary thyroid carcinoma. 2015; 81(4).
28. Schneider D, Chen H. NEW DEVELOPMENTS IN THE DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF THYROID CANCER. 2014; 63(6): p. 373-394.
29. Instituto Nacional del Cáncer INH. Tratamiento del cáncer de tiroides
(PDQ®)–Versión para profesionales de salud. [Online].; 2016 [cited 2016
diciembre 20. Available from: www.cancer.gov/espanol/.
30. Legra E, Corría Y, Montero Y. Caracterización clinicoquirúrgica y
anatomopatológica de pacientes con cáncer de tiroides en el período 1995-
2011. 2013; 17(11).
31. British Thyroid Association. Guidelines for the management of thyroid
cancer. ; 2014.
32. Vázquez R, Albarrán A, Tamayo J, Ruíz G, Torrico P, Hernández C.
Complicaciones de la cirugía tiroidea: Control y tratamiento. 2011; 49(4): p.
225-236.
33. Pardal J. Influencia de las técnicas de hemostasia quirúrgica y la
neuromonitorización intraoperatoria en la incidencia de eventos adversos
en cirugía de tiroides. 2013; 28(3): p. 181-187.
34. Barquero M, delgado M, Juantá J. Hipocalcemia e hipoparatiroidismo post-
tiroidectomía. 2015; 57(4): p. 56-62.
35. Rosa K, Luongo L, Cernea R, García L, Furtado V. Postoperative calcium
levels as a diagnostic measure for hypoparathyroidism after total
thyroidectomy. 2015; 59(5).
54
36. Molinari A, Treiguer A, Granado V, Rojas J, al e. Thyroid surgery performed
on an overnight basis: a 17 years of experience. 2015; 59(5): p. 434-440.
37. Grageda S, Sandoval T, Huarachi L, Grageda M, Grageda A. Cirugía en
patología tiroidea, 20 años de experiencia en el Hospital Elizabeth Seton.
2015; 18(1): p. 31-35.
38. Victor Zaydfudim IDFMRGaJEP. The impact of lymph node involvement on
survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma.
SURGERY. 2008; 144(6): p. 1070-1076.
39. Herránz B, Barro C, Vidal J. Grupos de riesgo en carcinomas diferenciados
de tiroides. 2011; 62(1): p. 14-19.
40. Cabrejas M, Aguillo E, Altemir J, Ocón J, Lázaro J. Carcinoma papilar de
larga evolución. 2012; 59(1): p. 78-81.
41. Ladenheim S, Filipponi A, Yglesias J, Canonaco E. Revisión de indicación
de tiroidectomía y su correlación con la anatomía patológica. 2013; 50(1): p.
46-57.
42. Rapoport A, Curioni O, Aparecido A. Review of survival rates 20-years after
conservative surgery for papillary thyroid carcinoma. 2015; 81(4): p. 78-86.
43. Amorós A, Rodríguez Z, Duarte R. Características clínicas,
ultrasonográficas y anatomopatológicas de pacientes operados por
sospecha de malignidad tiroidea. 2014; 25(2): p. 35-45.
44. Pardal J, Ochoa C. Lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente en
tiroidectomía total con o sin neuromonitorización intraoperatoria. Revisión
sistemática y metaanálisis. 2016; 67(2): p. 66-74.
55
Anexo 1.BASE DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
56
Anexo 2. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL METROPOLITANO PARA INVESTIGACIÓN
57
Anexo 3. ABSTRACT CERTIFICADO
TITLE: “Level IV and VI nodal neck dissection and positivty of pathological results in patients diagnosed with papillary thyroid cancer at Hospital Metropolitano, in the city of Quito, 2005-2015”.
Autor: MD. Andrés Fernando Palomeque Terán
MD. Vanessa Cecibel Aldaz Masache
Thesis Director: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano.
ABSTRACT
Context: Surgery for thyroid papillary cancer (PC) and its oncologic
complement (LND lymph node dissection) represents a complex treatment
wich can potentially harm the recurrent laryngeal nerve injury (NLR) and
parathyroid glands (GP). Objective: To determine the relationship
between the DG levels IV and VI neck and the positivity in the pathological
outcome in the patients diagnosed of thyroid CP at the Metropolitan
Hospital of the city of Quito, between 2005 and 2015. Methodology:
Cross-sectional and Analytical study, A database was generated in
Microsoft Excel 2013 and processed in SPSS V22. Results: 257 cases
were analyzed with papillary thyroid carcinoma, women predominated, and
the age group was between 41 and 60 years old, most cases had nodules
greater than 1 cm; only 65.4% of the DG had a positive
anatomopathological result.
.
Key words: PAPILLARY, THYROID, LYMPH DISSECTION, LARYNGEAL, HYPOCALCEMIA.