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Diagnóstico por imágenes en el seguimiento Del carcinoma papilar De tiroiDes

Capítulo 18

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Norberto Sánchez Stella Maris Batallés

Introducción

Hasta el 20% de los pacientes operados de carcinoma papilar de ti-roides puede desarrollar recurrencias loco-regionales1-3 y 8% de los que presentan recurrencias mueren por esa causa3,4.

Los hallazgos incluyen desde metástasis en los ganglios del cuello hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico5.

La recurrencia local de un carcinoma diferenciado de tiroides puede definirse como la lesión que aparece en un paciente previamente conside-rado libre de tumor residual, después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la ablación radiactiva postoperatoria5-7.

Desde el punto de vista de las imágenes, el seguimiento de un pa-ciente operado de carcinoma diferenciado de tiroides incluye diferentes métodos: Ecografía convencional con transductores de alta frecuencia, fortalecidas por las técnicas de Doppler Color y Angio Power, Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), sin y con sustancia de contraste. Estos dos últimos métodos brindan información más detallada de extensión de la enfermedad recurrente a los planos pro-fundos –donde la ecografía puede mostrar limitaciones– y el compromiso invasivo de las estructuras adyacentes (laringe, tráquea, esófago, medias-tino y paquete vásculo-nervioso)8.

Por su parte, el rastreo corporal total con yodo radiactivo (131I) permi-te poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o me-tástasis a distancia. La Tomografía por Emisión de Positrones fusionada con TC (PET- TC) tiene sus indicaciones precisas9 (ver capítulo 19).

Ecografía

La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el examen post-quirúrgico del paciente operado por carcinoma papilar de ti-

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carcinoma papilar De tiroiDes - luiz paulo KowalsKi / José luis novelli

roides5,10. Es capaz de identificar enfermedad recurrente aún cuando la tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su nivel plasmático11.

El examen ultrasonográfico en estos pacientes debe enfocarse en la búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge qui-rúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertenecientes a la cadena yugular.

En el paciente con tiroidectomía es común observar en el estudio ecográfico que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente, acercándose más a la tráquea, y que el lecho tiroideo está ocupado por una cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y den-so12. Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fina (PAAF)13.

Tumor recurrente

El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa de marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcifi-caciones, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general, muestra las características ecográficas del nódulo maligno previo10,14 (Fi-gura 1).

Figura 1. Tumor recurrente. Ecografía modo B, axial, que muestra nódulo hipoecoico paratraqueal izquierdo, por dentro de la carótida.

Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer diagnóstico diferencial como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfá-ticos benignos, tejido cicatrizal (Figura 2) y el granuloma postquirúrgico crónico15. El granuloma postquirúrgico aparece clínicamente como una pequeña masa sólida asintomática, palpable y sin niveles séricos detec-tables de Tg. En el examen ecográfico se observa como una masa sólida, hipoecoica, de contornos regulares o lobulados, en cuya zona central se

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destaca un punto hiperecoico único o múltiple (Figura 3). En el diagnóstico diferencial es de gran ayuda el empleo de la secuencia Doppler Color ya que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas, mientras que el granuloma postquirúrgico no lo es. De cualquier manera, el diagnóstico de certeza se realiza con la PAAF16-19.

Figura 2. Tejido cicatrizal postquirúrgico. Ecografía modo B, axial, que muestra tres áreas hipoecoicas con áreas hiperecoicas internas, que simulan recidiva.

Figura 3. Granuloma postquirúrgico crónico. Ecografía modo B, axial, que muestra masa sólida, hipoecoica, con puntos hiperecoicos internos múltiples.

Metástasis ganglionares

Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir en 20-90% de los pacientes con cáncer papilar de tiroides, siendo sus sitios preferidos el compartimiento central (nivel VI), el compartimiento lateral (niveles II a IV) y el trígono posterior del cuello (nivel V)16.

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En la búsqueda de metástasis ganglionares, la ecografía debe in-vestigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la re-gión supraclavicular, prestando especial atención al área entre la arteria carótida y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el compartimiento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios linfáticos paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden co-existir con metástasis en pulmones y mediastino12.

En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 gan-glios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría mide menos de 0.5 cm en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con un diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje transverso12. Sus contornos son lisos y bien definidos. Presentan una cortical hipoecoica de espesor regular y una línea ecogénica central que corresponde al hilio (línea hiliar)20. La evaluación de los ganglios con Doppler Color y en especial con Angio Power es de suma utilidad debido a la alta sensibilidad de estas secuencias para detectar el flujo sanguíneo, especialmente el arteriolar en el caso del Angio Power12. La vascularización de los ganglios normales sigue el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de vascularización).

Características ecográficas de los ganglios metastásicos

Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada (con una relación eje corto/eje largo >0.5), estructura hipoecoica hetero-génea, con pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcificacio-nes tenues (Figura 4). La secuencia Doppler muestra una vascularización ganglionar periférica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes centrales (que forman un ángulo mayor de 30º con el eje mayor ganglio-nar) y vasos subcapsulares, que no tienen su origen en el hilio, que están determinados por el tejido linfático residual subcapsular luego de haber sido invadida por tumor la región central (patrón de vascularización intra-ganglionar)16,20,21 (Figura 5).

Figura 4. Ganglio linfático metastásico de la cadena yúgulo-carotídea inferior derecha. Ecografía modo B, corte axial.

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En pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa pueden aparecer calcificaciones ganglionares o puede acelerarse el desarrollo de placas carotídeas, algunas de ellas calcificadas, que podrían simular inva-sión parietal vascular20.

A diferencia de los metastásicos, los ganglios reactivos de tipo infla-matorio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval, conservan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma.

Debe considerarse que tanto en los ganglios inflamatorios como en los metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, vi-sualizadas como áreas hipoecoicas o fibrosis o necrosis de coagulación, que se evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares20.

En la Tabla I se comparan las características de los ganglios linfáti-cos benignos vs. los metastásicos.

Figura 5. Ganglio linfático metastásico de la cadena yúgulo-carotídea inferior derecha. Ecografía Doppler Color. Patrón de vascularización intraganglionar

Tabla I. Características ecográficas de los ganglios linfáticos benignos vs. malignos11

CARACTERÍSTICA DEL GANGLIO BENIGNO MALIGNO

Cociente eje largo/corto < 0.5 > 0.5Línea hiliar Presente AusenteDesviación yugular Ausente PresenteMicrocalcificaciones Ausente PresenteNecrosis quística Ausente PresenteVascularización Central Desorganizada

Debido a que las características ecográficas de malignidad no es-tán siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia

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de las lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico definitivo. Aquellos ganglios con un diámetro longitudinal mayor de 0.5 cm, o con una relación longitud/ancho mayor a 0.5, o sin línea hiliar, deben ser sometidos a PAAF11.

Métodos auxiliares en el diagnóstico de las metástasis ganglionares

1. Dosaje de Tg en lavado de la PAAF

Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como marcador de recurrencia5. Debido a que los pacientes se hallan bajo su-presión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg son bajos o indetec-tables, por lo cual la presencia de Tg mayor a 10 en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metásta-sis ganglionar11. Cingarelli y col. han demostrado que la concentración de Tg en la aguja de lavado de punción presenta mayor sensibilidad que la citología para demostrar malignidad de los ganglios22.

2. Elastografía

La elastografía es una nueva técnica que emplea ultrasonido para analizar la rigidez de un nódulo tiroideo a través de cuantificar la distorsión que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa23,24. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de un nódulo maligno25. Respecto a la utilidad del método para evaluar los ganglios linfáticos sospechosos de ser metas-táticos, sólo un estudio lo ha analizado: Lyshchik y col26 examinaron 141 ganglios linfáticos en 43 pacientes referidos por sospecha de carcinoma de tiroides. Esta técnica mostró en su experiencia 85% de sensibilidad, 98% de especificidad y 92% de exactitud diagnóstica para la distinción entre ganglios linfáticos benignos vs. malignos, comparado con 75% de sensibilidad, 81% de especificidad y 79% de exactitud diagnóstica para los criterios de malignidad en ecografía en escalas de grises. Es evidente que son necesarias mayores investigaciones para poder demostrar la real utilidad del método en estos pacientes.

3. Cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente bajo guía ecográfica

Con esta técnica se localiza el ganglio sospechoso por ecografía

y se confirma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico (PAAF) y dosaje de Tg en el lavado de la aguja de punción. Previo al acto quirúrgico, el ganglio es identificado por el arpón metálico introducido por vía percutánea, guiado por ecografía (Figura 6). Se reseca en block el te-jido señalado, enviando la masa resecada a estudio anátomo-patológico.

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Si el cuello ha sido tratado anteriormente, se reseca sólo la masa tumoral; si el cuello no ha sido tratado, se realiza un vaciamiento célulo-ganglionar modificado.

Figura 6. Visualización de arpón colocado bajo guía ecográfica para localización preoperatoria de ganglio metastásico.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA

La TC, en sus modalidades Helicoidal y Multislice y la RMI proveen información anatómica, permitiendo detectar metástasis ganglionares, es-pecialmente las que son clínicamente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía (región retrofaríngea, mediastino) y cuantificar la extensión de la enfermedad recurrente y el compromiso de las estructuras del cuello8,9, brindando información que es de altísimo valor para planear el abordaje quirúrgico.

Es importante destacar que en la evaluación del cuello por TC no es conveniente la inyección de sustancia de contraste yodada endovenosa, debido a que si las metástasis son diferenciadas y captan yodo, el pacien-te no podrá ser sometido a ningún procedimiento con 131I, (ni en dosis diag-nósticas ni terapéuticas), porque la captación de la célula estará alterada por al menos 6 meses. La RMI con inyección de gadolinio es una buena opción en estos casos ya que dicho contraste no interfiere con la captación ni con la organificación del yodo9.

En la evaluación por RMI, se emplearán secuencias multiplanares ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso.

Las metástasis ganglionares se visualizan hiperintensas, brillantes, en las secuencias T1 sin contraste, debido al contenido proteico alto dentro de las adenopatías, dado por la presencia de Tg, coloide y ocasionalmente productos de degradación hemática.

El criterio más confiable de malignidad de los ganglios linfáticos ob-servados por TC o RMI es la presencia de necrosis central, la cual se vi-sualiza como un área hipodensa en TC e hipointensa en RMI con secuen-

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cias fast spin eco T1 con supresión grasa y refuerzo con gadolinio. En la secuencia T2 la necrosis se observa como una zona hiperintensa8,27.

En cuanto a las lesiones sólidas del lecho quirúrgico, son hipointen-sas o isointensas en las secuencias ponderadas en T1 e isointensas a hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2 (Figura 7).

Figura 7. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar. RMI en secuen-cias T1, T2 y T1 con gadolinio, cortes axiales. T= tráquea; t= tumor; c= arteria

carótida izquierda. Gentileza del Dr. Roberto Staffieri.

Las lesiones postquirúrgicas crónicas son hipointensas tanto en T1 como en T2.

IMÁGENES EN EL PACIENTE OPERADO CON AUMENTO DE LA TIRO-GLOBULINA

Uno de los más grandes dilemas que se presenta en el seguimiento

del paciente tiroidectomizado y ablacionado por carcinoma diferenciado de tiroides es el aumento del nivel sérico de la Tg.

La recurrencia de la enfermedad ocurre con gran frecuencia en los ganglios linfáticos cervicales, pero puede ocurrir en los pulmones, huesos y ocasionalmente en el cerebro.

Es el desafío de los métodos de imagen poner en evidencia las me-tástasis ocultas.

El primer estudio a llevar a cabo es la ecografía de cuello, la que

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muestra habilidad para detectar las metástasis ganglionares laterales del cuello, aún cuando sean de tamaño conservado, a través de todas las ca-racterísticas anteriormente descritas. Pero su limitación radica en la eva-luación de los espacios profundos cervicales, como la retrofaringe y el me-diastino, áreas que pueden ser perfectamente evaluadas con TC o RMI9.

La TC requiere generalmente la inyección de contraste yodado en-dovenoso, lo cual, como se discutió anteriormente, contraindica la realiza-ción del barrido corporal diagnóstico o terapéutico con 131I.

El barrido corporal total con 131I es más exacto en detectar metás-tasis ávidas por el yodo, pero puede pasar por alto hasta el 50% de las metástasis moderadamente diferenciadas o no diferenciadas9. La sensibi-lidad del método es del 50% y la especificidad del 95%28. Además, requie-re de la supresión de la terapia hormonal o de la administración de TSH recombinante humana.

Las ventajas del empleo de la RMI incluyen: puede administrarse contraste endovenoso (gadolinio), el aspecto de los ganglios metastásicos es brillante en secuencias T1 sin contraste y su sensibilidad es elevada (90-95%) cuando la Tg sérica es alta9.

Debe confirmarse la naturaleza histológica de las lesiones descu-biertas por TC o por RMI a través de la punción de las mismas bajo TC.

El examen de cuerpo entero con PET-TC emplea 18Flúor-desoxi-glucosa (FDG) como material radiactivo. La captación de FDG es gene-ralmente inversamente proporcional a la diferenciación o captación de la lesión29. Su sensibilidad es de 65% (rangos: 50-65% para lesiones ávidas por el yodo y 70-85% para lesiones no ávidas por el yodo)9,28,29. La espe-cificidad del método es superior al 95%29. Otra limitación del PET consiste en la baja detectabilidad de algunos nódulos malignos, debido a su escasa celularidad o a su naturaleza quística o necrótica. Incluso algunas lesiones metastásicas pequeñas en los pulmones pueden ser pasadas por alto de-bido a su baja celularidad.

En los pacientes operados por carcinoma diferenciado de tiroides con Tg sérica alta y examen clínico negativo debería realizarse entonces: eco-grafía de cuello (lecho quirúrgico y cadenas ganglionares laterales), barrido corporal total con 131I, RMI de cuello y mediastino y TC de tórax. Los casos que se investiguen con PET-TC serán aquéllos en los cuales la ecografía, el barrido corporal y la RMI son negativos o equívocos9.

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