Universidad Autónoma Metropolitana (Unidad Iztapalapa) -

’División de Ciencias Básicas e Inqeniería

J’ Licenciatura en Compiitación Proyecto Terminal I y I1

JCiasifcariófi y Pronóstico

de Rehabilitación de Pacientes con Fisuras de Puladur

i Integrantes : Jorge Alberto Contreras Ramos 952 I3059

Javier Almazan Morales

./ Asesor : Dra. Martha Refugio Ortiz Posadas @\ Profra. Titular del Departamento de Ingenieria Eléctrica

Coordinador de Licenciatura

--lr;;S;8c” ___ ,-

Profr. Oinar Lucio Cabrera

Junio d e i999

PZ

CAPITULO 4. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO DE LA

REHABILITACI~N DE PACIENTES CON FISURAS DE PALADAR

El objetivo de este capítulo es mostrar una aplicación de la Metodología propuesta en el

capítulo 2. Se aborda un problema real de: la Medicina relacionado con pacientes que presentan

fisuras de paladar, atendidos por una clínica multidisciplinaria, en el cual se aplica

consecuentemente dicha Metodología.

4.1 INTRODUCCION

El interés en el desarrollo de esta aplicación surgió por la inquietud del Dr. José Maya Behar,

Jefe de la Clínica Multidisciplinaria de Labio-Paladar Hendido (LPH) del Hospital Pediátrico

de Tacubaya did DDF, respecto a la calidad de atención que estaba proporcionando a sus

pacientes. Dicha Clínica (conformada por especialistas de cuatro áreas -Cirugía

Reconstructiva, Ortodoncia, Terapia de Lenguaje y Psicología-) al cabo de su labor durante 15

años, no tenía criterios para conocer la efectividad del tratamiento que proporciona. Asimismo,

era importante .saber cuál era el desempeño de cada uno de los profesionales involucrados en

este servicio, en aras de detectar las dleficiencias y retroalimentar al especialista para que

mejorara el servicio que estaba brindando.

El desarrollo de este trabajo significó uni gran esfuerzo en muchos y muy variados sentidos.

Por ejemplo, hubo que acometer tareas básicas como el acopio de información, que fue

siempre un punto álgido. En principio, la información disponible en el expediente de los

pacientes era incompleta, de acuerdo a los requerimientos de este trabajo. Muchos de estos

pacientes habían sido tratados parcialmente en algún otro hospital, por lo que existía gran

desconocimiento relativo a su condición original y al tratamiento que había recibido. Por otro

lado, a los pacientes que acudían por primera vez al Hospital presentando su fisura original, se

les hacía un registro inicial, con la posibilidad de hacerles valoraciones subsecuentes sobre el

avance de su rehabilitación, lo cual evidentemente resultó una función del tiempo, con la

correspondiente inercia para obtener retroalimentación sobre dicho proceso de rehabilitación,

es decir, el factor tiempo fue un elemento del cual siempre se dependió en el desarrollo de este

trabajo.

Por otro lado, la rehabilitación integral1 del paciente desde la perspectiva de las cuatro

1

especialidades que integran dicha Clínica resulta un problema bien complejo, que visto de

manera independiente se traduce en cu,uho problemas cuya solución significó un esfuerzo

cuatriplicado, desde familiarizarse y obtener un lenguaje común para cada una de las

especialidades, con la consecuente adquisición de conocimiento, hasta la modelacion del

problema particular.

Finalmente decir, que este capítulo es el resultado de todo este esfuerzo que pretende, además

de resolver un problema real de la Me,dicina, ejemplificar la aplicación de la metodología

propuesta en esta tesis.

4.2 ETAPA 1. FORMULACI~N DEL PROBLEMA

4.Z.lProblema clínico

El problema clínico se refiere a las malformaciones congénitas ubicadas en el labio y/o

paladar, las cuales se denominanfisuras de paladar primario y/o secundario respectivamente.

Dichas malformaciones, son un problema que se presenta ampliamente en todo el mundo. En

1985, Aylsworth presentó una estimación de la incidencia de éstas por regiones y razas,

obteniendo que el padecimiento es de uno por cada 775-1000 blancos; uno de cada 1370-5000

negros; uno de cada 470-850 asiáticos y uno de cada 230-1000 nativos americanos. En el caso

particular de México, la .frecuencia es de uno de cada 1000 nacidos vivos, lo que significa una

población de 95 mil pacientes con fisura de paladar en nuestro país; de aquí la importancia de

tener calidad y eficacia en la atención proporcionada a estos pacientes.

Para estas malformaciones se han sugerido diversas formas de clasificación, por ejemplo, en el

trabajo de Davis y Richie (1922) se divbdieron en tres grupos de acuerdo a la posición de la

fisura y en relación con los procesos alveolares: I ) fisuras prealveolares, unilaterales, medias o

bilaterales; 2) fisuras postalveolares, las que envuelven el paladar blando, las que envuelven

los paladares b h d o y duro, o aquellas que se encuentran en el paladar submucoso; y 3) fisuras

alveolares, uniilaterales, bilaterales o medias. Posteriormente en 193 1, Veau sugiere la

clasificación en cuatro grupos: 1) fisuras rdo de paladar blando; 2) fisuras de paladar blando y

duro, ubicadas en el paladar secundario; 3) fisura completa unilateral, que se extiende desde la

úvula hasta el incisivo lateral; y 4) fisuras completas bilaterales. Estas clasificaciones están

hechas fundamentalmente en relación con la morfología de la fisura. Sin embargo, en 1958,

2

Kernahan y Stark proponen una clasificación basada en la embriología y para su mejor

entendimiento, a continuación se introducen algunos conceptos anatómicos básicos:

Paladar primario. Está formado por tres estructuras, el prolabio, que es la porción de piel

ubicada en el centro del labio, la premuxila, porción Ósea formada por dos huesos

denominados segmentos, cubierta de milcosa donde se asientan íos cuatro dientes incisivos

centrales superiores y que se dirige haciai atrás en forma de una “V” hasta el foramen incisivo

(sitio de unión del paladar primario y secundario) y la columnela, porción de piel y cartílago

que inicia en la punta de la nariz hasta el labio superior.

Paladar secundario. Se ubica a partir del foramen incisivo hacia atrás y está constituido por el

paladar duro, que se articula con la “V” de la premaxila y elpaladar blando.

En este sentido, Kernahan y Stark (1958) hacen la clasificación en cinco grupos (ver figura

4.1): a) fisura incompleta de paladar secundario; b) fisura completa de paladar secundario; c)

fisura incompleta de paladar primario y secundario; d) fisura completa unilateral de paladar

primario y secundario; y e) fisura completa bilateral de paladar primario y secundario.

,-nariz

L”.,.”.

I

;/boca - paladar

primario

paladar tk secundario

incisivo w- faringe a b C d

Q e

Figura 4.1 Clasificacion de Kernahan y Stark (1958) de fisuras de paladar

Las clasificaciones antes descritas se ven limitadas por no vincular elementos relacionados por

ejemplo, con el labio y la nariz los cuales son importantes porque son estructuras que se ven

afectadas por la fisura. Además de las implicaciones estéticas, se presentan otras relacionadas

con la función masticatoria y el lenguaje, así como afectaciones psicológicas tanto en el

paciente como an el seno familiar.

Dadas estas características, los pacientes que presentan una fisura de paladar deben ser

atendidos, como se mencionó, por un ~yupo de especialistas de diferentes áreas: Cirugía,

3

Ortodoncia, P'sicología y Terapia de Lenguaje, las cuales conforman una clínica

multidisciplinaria de labio-paladar hendido, cuyo objetivo es rehabilitar ai paciente y llevarlo a

una condición biopsicosocial normal. Esto es, que presente un aspecto estético agradable; que

el lenguaje, la voz y el habla sean correctos; que la función masticatoria sea normal, lo cual

depende de la armonía entre la maxila, la premaxila y los dientes correspondientes y que desde

el punto de vista emocional, superen el trauma que se presenta en estos casos, para que

socialmente sean individuos aceptados y productivos.

La rehabilitación de estos pacientes significa un proceso complejo y lento por estar relacionada

con el crecimi4ento y el desarrollo del iindividuo. En principio, tienen que ser sometidos a

varios procedimientos quirúrgicos y de Ortodoncia, la Terapia de Lenguaje no puede iniciarse

sino hasta que el paciente cumple dos dios y la recuperación psicológica, como se sabe, está

en función del itiempo y de los logros alcanzados en las demás áreas. La Clínica no cuenta con

un instrumento para la evaluación de la calidad de la atención proporcionada a los pacientes, ni

tampoco para establecer un pronóstico de la rehabilitación de los mismos.

El objetivo principal de esta aplicación es desarrollar un instrumento que permita valorar

en cualquier momento, el estado de pacientes pediátricos que presenten malformaciones

congénitas de labio y/o paladar hendido, utilizando una escala jerárquica que puede ir

desde excelente hasta mal, de tal forma que permita evaluar la tendencia de la efectividad

de la atención a la salud proporcionada por la clínica multidisciplinaria que los atiende.

Para ello es ,necesario que dicha herramienta ayude al médico en la descripción y

valoración de estos pacientes y su pronó,dco de rehabilitación.

Dicha herramienta debe permitir evaluar la evolución de la clínica a partir de su propia

experiencia, as: como para cada una de las áreas que intervienen en la atención al paciente.

Particularmente:, si se cuenta con la idormación necesaria, se podría conocer incluso la

evolución de un especialista; o de una técnica quirúrgica; o conocer la calidad de la atención

para un tipo particular de lesión, etc.

Con respecto al pronóstico de rehabilitación, se hará tomando en cuenta la condición original

del paciente y los resultados alcanzados con pacientes anteriores que fueron atendidos por la

Clínica.

4

AI respecto es importante resaltar que, la herramienta que se pretende desarrollar en este

trabajo incide directamente en el médico, es decir, la ayuda que se le brinda es para su

Lnr/oevnlzruL.icir,. permitiéndole saber por ejemplo, qué tan eficientes son las técnicas quirúrgicas

empleadas; o si dependiendo de la lesión, hay que utilizar una técnica quinirgica particular; o si

existe alguna correlación entre los pacientes que presentan una misma lesion y su rehabilitacidn;

etc. Tener el conocimiento de todos estos elementos le permitirá la retroalimentación necesaria

para mejorar la atención proporcionada al paciente, e incluso pronosticar hasta dónde es posible

la rehabilitación de este, lo cual incide di:!-ectamente en la calidad de vida que pueda tener el

individuo. De este modo, el trabajo aquí presentado se desarrolla en función del médico Jr para

el médico, siendo ésta precisamente, la aportación más importante que tiene la herramienta

mencionada.

El trabajo se desarrolló de manera coriunta con los especialistas que integran la Clínica

Multidisciplinai-ia de IJ’H de! Fic~spitai i’c(ii:ihx (.(if ‘ I ac-;iha>a pertcnccicnte a l o s Ser~vici:~ts de

Salud del DDF.

4.2.2 Especialidades

Por lo tanto, el objeto de estudio son todos los pacientes con fisura de paladar considerados

desde las cuatro especialidades involucradas en la clínica, lo cual hace necesario establecer el

conjunto de características que describen a dichos objetos

4.2.2.1 Cirugía En este caso, como se mencionó, se incorporaron elementos relacionados con

el paladar. el labio y la nariz. Con respecto al paladar se evalua el paladar primario que puede

presentar una fisura incoiiipleta o coiriplel;: Si es iricompleta esta piiede ser cicatrizal. de 1/3 o

de 21.3; y si es wrnpleta puede ser con cormcto o * i r 1 contact« de los sepentos . Las tisuras en

este paladai- pueden scr unilaterales (dcríxha o izquierda) o bilaterales. Tanibieii se e\a18iia el

paladar secundario. que igual que en el caso anterior. la fisur-a puede ser incompleta o

completa. Si es incompleta puede ser sut-inucosa co~i (3 sin tivuiil bifida. de lí3 o de 2/.3, en

estos casos la lesión es cential. Si es completa. pucde ser de grado I. de q t d o I I o de -ratio 111

y además puede ser unilateral o bilateral.

Para el caso del labio. se tomaron en ciienta aspectos relacionados con la simetría como ~-

derecho o anteroposterior); la condición de la premaxila en diferentes planos: si es protusiva o

retrusiva, si esti desviada, si presenta discrepancia en el plano vertical, etc. y si los segmentos

están separados o no.

Es importante mencionar que algunas de estas vai-iables se evalúan en la condición inicial del

paciente, es decii-, antes de recibir cualquier tratamiento; ogas pueden evaluarse en cualquier

momento. antes o después de recibir algiin tratamiento y $gunas otras sólo podrán evaluarse

después de recibir tratamiento. A cada paciente se le hace en principio una itdorrrcih iriicirrl

que corresp0nd.e a su condición con la fisura original, y posteriormente se le hacen tantas

idormiorrt~s de .c.epimierr/o como sean necesarias, dependiendo del avance en su

rehabilitaciOn. Estas últimas valoracione!j. se realizan durante las sesiones de trabajo de la

Clinica que se llevan a cabo en forma conjunta por todos los especialistas que la integran.

Normalmente. el seguimiento del paciente se hace después de cada intervención quirúrgica. La

definición de es,tos conjuntos de variables y su fundamentación significó un estuerzo conjunto

de todas las personas involucradas en el proyecto.

., -. . ,... - . ._ - , _. .,

4.2.3 Caracteristicas de la información

Normalmente la forma de plasmar la condición del paciente en el expediente c h i c o se ha hecho

de manera incompleta y varia de acuerdo al medico que la realiza. La información disponible al

inicio del proyecto prácticamente no f i e aprovechable, razón por la cual fue necesario

comenzar por el acopio de información completa y uniforme. A la Clinica acuden dos tipos de

pacientes:

a) Aquellos que ya recibieron algún procedimiento quinirgico en el Hospital inismo o en

algún otro (pacientespmloL>ercrlorios), . .. . de los cuales hay casos en donde no se tiene la

descripción de su condición inicial completa. ni del tratamiento recibido. como por

e.jemplo, cuál fue el tipo y número de procedimientos quirúrgicos: si el paciente recibe

Terapia de Lenguaje o tratamiento ortodóncico. etc. y:

b) Aquellos ~~ que llegan con su fisura original, es decir, que no han recibido ninguna

cirugía (estos pacientes se denominarán iwge~ies).

7

Como parte de este trabajo, para el acopio de información, se diseñaron dos formas de registro:

una que corresponde a la vcdorcrcicjti itriciu/ del paciente (figura 4.6a y b); y otra que está

relacionada con el .sepimiento del paciente (figura 4.7a y b) respecto a los procedimientos

quirúrgicos recibidos y al avance en el tratamiento de Ortodoncia, Psicología y Terapia de

Lenguaje.

Durante mucho tiempo, el registro de la fisura que presentaba el paciente, se hacía en términos

muy generales. describiendo al paciente como “paciente con Iph’ v no se tomaba en ciuenta

ningún elemento relativo a las dimensiones de la fisura, su complejidad o elementos asociados

con la estética y la hncionalidad del individuo. De aqui la necesidad, entre otras cosas, de

proporcionar una descripción más explicita de la fisura del paciente que involucrara todos los

aspectos mencionados, con el objetivo de que los especialistas pudieran tener los elementos

para conocer el estado de su paciente.

4.2.4 Criterios de evaluación.

Diseñar criterios que permitan la retroalimentación necesaria para saber si la Es indispensable

rehabilitación del paciente se pronosticó correctamente. Para lo cual, hay que conformar una

matriz de control con información de pacientes que ya heron dados de alta y de los cuales, por

supuesto, se conoce su rehabilitación real alcanzada. A dichos pacientes se les establecerá un

pronóstico por la herramienta a desarroLar, y se compara con la rehabilitación real alcanzada.

La calidad de l a herramienta se medira en hnción de la coincidencia de estas informaciones

. . .. . . ~ . ~ ~

~ . . .. . . . .

4.3 ETAPA 2. FORMALIZACION DEI, PROBLEMA

Como se sabe el objetivo de este trabajo es desarrollar una herramienta que permita evaluar la

efectividad del tratamiento que proporciona la Clínica Multidisciplinaria a sus pacientes, es

decir, conocer la tendencia en la evolución de la Clínica. Para lograrlo, es necesario abordar dos

problemas:

-+ a) Evaluar la rehabilitación de los pacientes en cualquier momento, y;

.-+ b) Hacer su pronóstico de rehabilitación.

Mediante la icomparación del resultardo de estas dos informaciones se obtiene la

retroalimentacion necesaria para saber cual es la tendencia en la evolución de la Chica . La

metodologia usada para la solución de estos problemas se planteará de manera general y

posteriormente se irán mostrando las particularidades según la especialidad.

Por otro lado, (es importante notar que los pacientes con fisuras de paladar son atendidos por

las cuatro especialidades que conforman l,a Clínica. lo cual significa su rehabilitación con cuatro

ópticas diferentes. Esto se traduce, en la segunda etapa de la Metodología, a la formalización

de crialro problemas en forma independiente. De este modo, la formalización del problema para

cada área. as¡ como la solución de los problemas planteados arriba se exponen a lo largo de este

trabajo por especialidad.

-. 1.3.1 Evaluación de la rehabilitación de los pacientes

Para poder hacer l a evaluación del avance en la rehabilitación, se hizo una clasificacicin del

estado postopeiratorio del paciente. En esiie sentido y de manera conjunta con los expertos, se

definieron cinoo clases posL~rcrtor.icrs para cada especialidad: excelente (E), muy bueno

(MB), bueno (Ii), regular (R) y malo (M), las cuales se determinaron a partir de la valoi-ación

de seguimiento del paciente, sin tomar ien cuenta la descripción de la lesión original. Estas

clases dan una valoración de experto acerca del estado del paciente en cualquier momento.

Mediante estos criterios los pacientes que van recibiendo tratamiento pueden ser clasificados en

alguna de estas clases. AI respecto, es importante mencionar que la lesión original del paciente

no se considera porque el objetivo de diclaas clases es proporcionar el criterio que los expertos

tienen para evaluar (clasificar) la rehabiliitación lograda en el paciente, y es a partir de estas

clases posoperatonas, que se hace el pronóstico de pacientes posteriores. De este modo, la

valoración que el experto hace del paciente, la realiza sin tomar en cuenta la lesión original, y el

pronóstico por el contrario, se hace a partir de la lesión original del paciente.

1.3.2 Pronóstico de rehabilitación

Con la infornia'ción de los pacientes que ya concluyeron el tratamiento para su rehabilitación

integral y completa (pacientes dados de ,alta). se construye una matriz de aprendizaje, que se

denominará mutriz úe r<flrenciu (figura 4 2), que contiene la descripción de dichos pacientes,

o

en términos de ;su condición original, es decir. la valoración irriciul del paciente. Las clases de la

matriz de referencia se conforman a.plicando los criterios que definen a las clases

postoperatorias, a l a valoración ,find (última valoración de seguimiento) de cada uno de los

pacientes dadoir de alta, que integrarán la muestra de aprendizaje. Por tanto, la matriz de

referencia queda estructurada por las cinco clases (E, MB, . . .. B. . . . R, . , M). . Es importante notar que

aunque las clas,es se definen a partir de la información de la valoración de seguimieni.0 del

paciente. las variables que se usan para la construcción de la matriz de referencia son las

relacionadas con la valoración itzicid, es decir, las correpondientes a la condición original del

paciente. Llna matriz de este tipo. se construirá por cada especialidad, las.cuales de alguna

manera, reflejan la experiencia de la clínica multidisciplinaria porque incorporan el

conocimiento de las cuatro especialidades.

. .. .

.-. -

descripci6n de la lesión original

Clases paciente x! . . . xi-I

KF . . . uIi.!

xj . . . xy

a,j . . . uii,

ah . . . a h q

ai, . . . U k "

Figura 4 2. Matriz de refererroci con m objetos (pacientes), q variables y 5 clases

in

Es importante subrayar que el reflejo de la i experiencia de la Clínica en la matriz de referencia se

manifiesta en dos sentidos: en primer lugar, porque la definición de las clases postoperatorias,

que describen el estado del paciente, está dada por el criterio de los mismos expertos que

conforman la clinica; y en segundo lugar, porque en dicha matriz de referencia los pacientes se

agrupan atendiendo precisamente a esos criterios de clasificación.

L a información contenida en la matriz de referencia, sirve para hacer el pronostico sobre la

expectativa de rehabilitación de próximoij pacientes que se presentan con su lesión original y

que acuden por primera vez al Hospital ]para ser atendidos por la Clínica. Es decir. pacientes

que no han recibido ningún procedimiento' quirúrgico (vírgenes). La información que se obtiene

de estos pacientes, corresponde a aquella 'que proporciona la valoración inicial. Asimismo, se le

puede hacei- su pi-onóstico a un paciente qlue ya recibió algún tipo de tratamiento (o sea, que ya

no tiene su lesitin original) pero que se cuenta con la información compktrr correspondiente a

su condición oriiguiai.

Utilizando la matriz de referencia y un algoritmo de clasificación, es posible hacer el prontistico

de rehabilitación de estos pacientes. Dicho pronóstico. es el resultado de una clasificación

.sr~periisad~r de los pacientes, tomando en cuenta la experiencia (conocimiento) acuniulada de

los expertos. que encierra la matriz de referencia Cada paciente es clasificado (pronosticado)

en alguna de las cinco clases postoperatorias definidas, mediante la comparación de su

descripción inicial con las descripciones. también iniciales, de los pacientes dados de alta que

conforman la m.atriz de referencia, siendo los pacientes más relevantes para dicho pronóstico,

aquellos que se parecen más (que son más, semejantes) al paciente que se pretende clasificar. Es

decir, un paciente será pronosticado como' muy bien, si la descripción inicial del paciente es más

semejante a aquellos que estén ubicado en la clase muy bien según la rehabilitación real

alcanzada (en el momento del alta).

4.3.3 Evaluaciiin de la tendencia en la evolución de la clínica

Cada paciente. como se ha señalado, puede ser pronosticado a partir de su valoración inicial.

Cada vez que se le practica algún procedimiento quirúrgico, se tiene su valoracicm de

seguimiento; a su vez, el procedimiento mediante el que se definieron las clases

postoperatorias., proporcionó el criterio de los expertos para poder evaluar el avance en la

rehabilitacion del paciente en czrakpiw nii!1me17/0. Es decii-, al paciente se le hacen seguimientos

parciales durante todo su tratamiento; iii en determinado momento el especialista quisiera

conocer el avance (parcial, por supuesto:) logrado hasta ese momento, en principio lo que se

hace es aplicar los criterios obtenidos de la definición de las clases postoperatorias a la iiltima

valoración de seguimiento que se tiene y hacer la clasificación del estado del paciente en ese

momento particular, en alguna de dichas clases. E s claro que el mismo procedimiento se lleva a

cabo para conocer cuál fue la rehabilitación real lograda, cuando se tiene la valoración,fimd del

paciente, la cual se compara con el pronóstico hecho. Es evidente que de la comparación entre

el pronóstico y las valoraciones de seguimiento o la valoración final, se puede obtener

información valiosa acerca de la tendencia en la evolución de la clínica. Por ejemplo, si el

esfuerzo invertido hasta cierto niomento en la rehabilitación del paciente se ha hecho en la

dirección correcta; si los procedimientos quirúrgicos practicados al paciente para corregir una

lesión particular, han sido adecuados; si existe alguna correlación entre la complejidad de l a

fisura que presenta el paciente y el alcance de la rehabilitación, etc. Por otro lado, mediante la

comparación enitre el pronóstico y las valoraciones de seguimiento (o la valoración final) del

paciente permite conocer el desarrollo y funcionamiento de la clínica en si. Por ejemplo., si el

pronóstico coincidiera con la rehabilitación real alcanzada, esto significaría que l a clínica está

proporcionando un buen servicio, de acuerdo a la experiencia de la clínica misma (que es a

partir de l a que se conforma la matriz de referencia'). Si la rehabilitación real se ubicara en una

clase postoperatoria iy'hrior a la del pronóstico, significaría que el servicio que está

proporcionando l a clínica es deficiente. Por el contrario, si la rehabilitación real se ubicara en

una clase superior a la del pronóstico, entonces indicaría que el servicio de la clínica se está

superando. Esta última información, permite actualizar la información de referencia, ya que está

indicando que la clínica ha logrado un resultado mayor que el esperado, según l a experiencia

reflejada en la matriz de referencia Este proceso de actualización de la información de

referencia tiene que hacerse con c:urtteln para poder tener la magnitud correcta de la tendencia

en el desarrollo de l a clínica, por periodos de tiempo determinados.

4.4 DEFINICION DE PARAMETROS PARA CADA ESPECIALIDAD

Cada especialidad tiene definido un conjunto de variables. Además existen otras vai-iables

4.4 DEFINICION DE PARAMETROS PARA CADA ESPECIALIDAD

Cada especialidad tiene definido un conjunto de variables. Además existen otras variables

relacionadas ccm el tipo de fisura que son comunes a todas. Estas variables tienen que tomarse

en cuenta en cada una de las especialidades, porque la fisura tiene una consecuencia particular

según sea el ca!so. Por ejemplo, las fisurais de paladar secundario representan un mayor daño en

el lenguaje del individuo, que las fisuras de paladar primario. En el área de Psicología, estas

últimas, tienen una mayor afectación en el paciente por ser más visibles, que aquellas que se

presentan en el paladar secundario. Es cl,aro entonces que el conjunto de variables relacionado

con la fisura, tienen que considerarse en cada una de las especialidades. Por tal razón, este

epígrafe se iniciará con la definición y el tratamiento de estas variables comunes y

posteriormente las variables de cada especialidad.

- Paladar Primario

- normal

c icatrizal

incompleto 1/3

completo con contacto de s'egmentos

incompleto 2/3

completo sin contacto de segmentos -

4.4.1 Fisura

4.4.1.1 Variables. Para describir el tipo de fisura se consideraron dos variables: paladar

primario y palndar secundario. Es importante recordar que las fisuras pueden presentarse en

forma unilateral (izquierda o derecha) subrayando que en todos los casos, no importa de qué

lado se presente. El dominio de definición para estas fisuras se muestra en la columna

izquierda de la tabla 4. I . También pueden presentarse fisuras bilaterales, las cuales están

conformadas por la combinación de dos tisuras unilaterales. Por ejemplo, una fisura izquierda

incompleta de 2/3 y una fisura derecha completa sin contacto de segmentos con 2 mm de

separación, conforman una fisura bilateral de paladar primario.

Ponderación

O

1

3

6

12

12*( l+MxlO-') ( M milimetros de separación)

13

Entonces las variables de Cinigía quedaron agrupadas de la siguiente manera: las dos variables

relacionadas con la fisura: plackzr primario y paladar secutzdario conforman el conjunto pre;

las variables relacionadas con labio (tabl,a 4.5) y nariz (tabla 4.6) forman parte del conjunto

/ ~ r e p ~ . s i y el conjunto de variables pos^ queda constituido por aquellas definidas para la

valoración postquirúrgica (tabla 4.7).

4.4.2.5 Befinic,icín de las clases. Las valoraciones de seguimiento se ubican en alguna de las

clases postoperatorias (E, MB, B, R, M). En este caso, la definición de estas clases se hizo por

partes. Es decir. se trabajó por separado ;sobre los criterios correspondientes a las variables de

labio, despues las variables de nariz y posteriormente las variables de la valoracion

postquirúrgica.

~~ l.cihioy '

~ ....

bkceletite: Para pertenecer a esta clase los valores que pueden presentarse en las difei-entes

combinaciones son: todas las variablles tienen que estar valoradas con si. Se permite

tolerancia en las variables simetría ien grosor de labio, simetría de crestas filtrales y

profundidad del sulcus que incluso lais tres pueden estar valoradas en casi. Agregando la

variable simetría en altura de labio. a las tres anteriores, se permite que hasta dos de éstas,

pueden estar valoradas en cmi.

M y hirtr: En - esta clase, todas la variables pueden estar evaluadas en casi o tener

combinacionmes con las variables sim'etria en crestas filtrales, profundidad del sulcus y

presencia del arco de cupido valoradas enpoco y las demás en .si o casi.

H i ~ w : Todas las combinaciones que no están contenidas en las demás clases

Kegular: Se permite que sólo una entre las variables integridad muscular, integridad de la

piel, integrdad de la mucosa y simetría en grosor de labio, esté valorada en casi; o que las

variables presencia del arco de cupido, simetría de crestas filtrales y profundidad del sulcus

estén valoradas en ca,si (incluso las tres de manera simultánea) y las restantes deben estar

valoradas en no o poco

Mr1:Todas las variables deben estar valoradas en no o poco

& t.,xcelwile: La anchura de la base nasal debe ser normal. Hasta cuatro de las variables

restantes pueden estar valoradas en casi y las restantes en si.

Miiy hien: L a anchura de la base nasal debe ser normal, el septum nasal no puede estar

valorado eri no y todas las variables restantes deben estar valoradas en .si o cu.si. Si el

septum nasal está evaluado con s i o casi, entonces debe haber más de cuatro variables

evaluadas ein cusi.

Hien: Toda!; las combinaciones de valores que no están en las otras cuatro clases

Keplur: La anchura de la base nasal tiene que ser mayor. Se permite que el septum nasal y

las simetrías en narinas estén valoradas en no, y el resto de las variables enpoco.

Mu1 La anchura de la base nasal n o puede ser noi-mal, l a longitud de la columnela, el

septum nasal y las simetrías de las narinas valoradas en no o poco y el resto de las variables

valoradas en no

L ~~/(~raciónI>osloi,eratorici. Iixcelerite: Para esta clase existe en principio un criterio de exclusión: si el paciente presenta

dehiscencia (parcial o total) de labio o palatina no puede pertenecer a esta clase. La

combinacióin que debe presentarse es:

cicatriz (izq, der): excelente

borde inucocutáneo (izq, der): siir e.sctrlí>n

fistulas palatinas: .se permilen husicz d0.s ,fi.st?i/a.s paiulinus con dimensión pzrrrtiforme en

cualquier i,thicacii>n, o zinci,fi~stulu wsiihiiltir con diniemión en el rungo / /-5/mni.

37

Muy hirn: cicatriz (izq, der): hnenu

borde mucocutáneo (izq, der): con esarlóri minimo

fistulas palatinas: se permiien hasla d>.s,fi.wiIu.s pdutittus con dimensií>ri piml!f¿rme en

curilcpiier iri5icuciciri. o una,fistukt anterior, mcrdiir o posterior con dimensicín en el rmgu

[j-iOJtnm., o dos,fi.stula.s iwsfihulure,c. de haski 5 nim y otru ,fi.stulci pitni!f¿wme en

ciiiilqiiier urru Iiigrir

Bien: Las combinaciones que no se prizsentan en las otras clases

I¿e~,lrlrir: cicatriz (izq, der): regiiliitltrr

borde niucocutáneo (izq, der): con estdón repilar

fistulas palatinas: .se permiien,fi.s/ii/a.s pa1atittri.v en el rungu li-51mm.

dehiscencia:; de labio y palatinas: se permiten dehiscencias parciales

Mu/: borde mucocutáneo (izq, der): con e.rca/tjw grunúe

dehiscencia total de labio y/o paladar

fistulas palatinas: mayores de 5 mm y e n un número mayor de dos

Una vez definidos los criterios para cada una de las estructuras valoradas en Cirugía (labio,

nariz y valoración postoperatoria) se hicieron las combinaciones entre las tres y se puso

nuevamente a consideración del experto, de tal modo que pudiera integrarse el conocimiento y

hacer la valoración del paciente en forma global, como lo hace el especialista normalmente en la

clínica. Finalmeinte, asociando las tres estructuras y considerando que las tres tienen la misma

relevancia, el criterio integrul para la conformación de las clases postoperatorias para l a

especialidad de Cimgia se muestra en la tabla 4.13.

EXCELENIE BIEN REGULAR

! .

M

M

B

R

R

M M

R M

M M

M M M

Tabla 4.13. Clases postoperatorias para especialidad de Cirugia

4.4.2.6 Evaluaci& de la rehabilitución quirúrgica del paciente. Para conocer el avance de

rehabilitación de un paciente en cualquier iniomento se debe realizar el siguiente procedimiento.

+ Hacer la valoración de seguimiento al paciente, es decir, la valoración en el momento

actual.

+ Aplicar el criterio de experto para la conformación de las clases postoperatonas para

cada una de las estructuras consideradas: labio, nariz y valoración postquinírgica.

+ Aplicar el criterio integral para la conformación de las clases postoperatonas.

+ La ubicación obtenida en alguna de dichas clases postoperatorias, resultará el estado de

rehabilitación alcanzado por el paciente hasta ese momento.

4.4.2.7 Proncjstico de rehahilitucirín. Para hacer el pronóstico de un paciente virgen, es

necesario en principio tener construida lal matriz de referencia. En el caso de Cirugia, dicha

Desde el punto de vista de la rehabilitación integral, como se sabe el paciente es atendido por

cuatro especialidades por lo que el pronóstico se hará para cada una de ellas, así como el

desarrollo del mo4delo. -

4.5.2 Modelo de algoritmo de votación

Este modelo se describe en términos de seis etapas: 1) defmición del sistema de conjuntos de

apoyo; 2) definición de la función de semejanza; 3) determinación de la regla para la evaluación

de la semejanza por renglón para un conjunto de apoyo fijo; 4) determinación de la regla para la

votación por clasie para un conjunto de apoyo fijo; 5) determinación de la regla para la votación

por clase para todo el sistema de conjuntos de apoyo y 6) regla de solución general para la

clasificación del objeto.

4.5.2.1 Sistemas de conjuntos de apoyo. .Entre los parámetro fundamentales de los algoritmos

que se basan en precedencias parciales estin los denominados conjuntos de apoyo, que como se

mencionó, son subconjuntos del conjunto de variables y cuyo objetivo es precisamente, modelar

la precedencia parcial. En este sentido se: definieron los siguientes sistemas de conjuntos de

apoyo.

Cirugía. De manera inicial, se defmió un conjunto de apoyo col con las variables paladar primario y palcrdar secundario que son las asociadas con el tipo de fisura, y se definieron

además otros dos, conjuntos de apoyo, cada uno relacionado con las distintas estructuras que se

toman en cuenta en la valoración del paciente. Es decir, el primero (coz) conformado por las

variables de labio (tabla 4.5) y el segundo (03) conformado por las variables de nariz (tabla 4.6).

Psicología. En este caso se determinaron dos conjuntos de apoyo: uno con las variables del tipo

de fisura (coi) y el otro (ah), con las variables propias de la especialidad (tabla 4.1 1).

Terapia de Lenguaje. Para esta especialidad se definieron también dos conjuntos de apoyo: uno

relacionado el tipo de fisura (coi) y el otro (cos), con las variables propias de la especialidad (tabla

4.14).

15

Ortodoncia. En eiste caso también se dehieron dos conjuntos de apoyo: las variables relativas al

tipo de fisura (w i )~ y las variables propias de la especialidad ( 0 6 ) (tabla 4.17)

Cada uno de los conjuntos de apoyo determina una descripción parcial del paciente, la que recibe

el nombre de w-parte. Es decir:

Sea I(o)=(~~(o) ,..., x n ( 0 ) ) y w ={xi ,,..., xih} entonces 01(0)=(xi,(0) ,..., xi,(o))

La evaluación de la semejanza entre los pacientes se hará precisamente, atendiendo a cada una de

dichas w-partes.

4.5.2.2 Evaluacidn de la semejanza. Otro parámetro esencial de los algoritmos de clasificación

es la forma en que se comparan los objetos que van a clasificarse con los objetos de la muestra

(patrones) que ya están clasificados. En (este caso, la comparación se efectúa a partir de las

llamadas funciones de semejanza descritas ]para cada especialidad en la etapa anterior:

4.5.2.3 Evaluación de la semejanza por jrenglón para un conjunto de apoyo fijo. Esta etapa

constituye el elemento fundamental de la votación porque en esta se determina la semejanza del

objeto a clasificar O con cada uno de 113s objetos ya clasificados O, y cuyas descripciones

conforman los renglones de la matriz de aprendizaje MA; esta semejanza (votación) se calcula

para cada conjunio de apoyo w. Si denotamos por ra(O, O,) esta votación, entonces:

r, (O, O ! ) = P, (I(O)> I( O,))

donde pw es la h c i ó n de semejanzaparcial.

4.5.2.4 Votación por clasepara un conjunto de apoyofijo. En esta etapa se define la manera en

que se contabiliza las votaciones correspondientes a todos los objetos pertenecientes a una misma

clase (KJ manteniendo fijo el conjunto de apoyo (w). Denotando por ri (O) la votación en esta

1 etapa, se tiene que: r: (o) = -- rw (o,oj)

IKiI

16

4.5.2.5 Votaciónpor clasepara todo el sistema de conjuntos de apoyo. En esta etapa se continúa

la contabilizacióri de los votos, pero ahora tomando en consideración todos los conjuntos de

apoyo. Para cada clase (Ki) se obtiene entorices la votación total r, (O), siendo:

4.5.2.6 Regla de 3;oluciÓn generalpara la clasificación del objeto. En esta Última etapa se define

la forma de decidir, en función de las votaciones de la etapa anterior, la clase en dónde va a ser

ubicado el objeto, es decir, su pronóstico.

El objeto O será ubicado (pronosticado) en aquella clase K, para la que se alcance el máximo de

las votaciones (I-,). Si denotamos por ry’,r, ,rp),rP) y r;), las votaciones finales del

objeto O para cada una de las clases, entonces O se clasifica en la clase K, si:

Si el máximo se alcanza en más de una clase, O se ubica en aquella que represente una condición

superior, es decir, E tendrá prioridad sobre todas, MB sobre B, R, M; y así sucesivamente.

4.6 ETAPA 4. SOLUCION DEL PROBLEMA MATEMATICO

Como se ha visto, la rehabilitación integral del paciente que sufie una fisura de paladar depende

de cuatro áreas clínicas. La modelación matemática del problema se hizo entonces, atendiendo a

cada una de las especialidades. Desde el punto de vista matemático, los cuatro problemas

modelados resultan equivalentes por lo que sólo se ilustrará la solución del problema atendiendo

a la especialidad de Cirugía.

Por otro lado, en las especialidades de Ortodoncia, Psicología y Terapia de Lenguaje la

información requerida y disponible, como se mencionó en la etapa 2, está desfasada con respecto

a Cirugía, por tratarse de información relativa al crecimiento y desarrollo de los pacientes. De

modo que la información completa disponible de los pacientes, se refiere únicamente a la

relacionada con Cirugía.

4.6.1 Caractenisticas de la información

Se registraron 95 pacientes vírgenes, que acudieron al Hospital durante el periodo junio 96-

17

diciembre 97 con su descripción inicial en términos de las variables definidas para la fisura, el

labio y la nariz que se muestra en el anexo 2. Es importante notar, que de estos pacientes ninguno

ha conluido su tratamiento, es decir, ninguno está dado de alta. Por esta razón y de manera

conjunta con los cirujanos, fue necesario hacer la inferencia de la rehabilitación esperada para

cada uno de ellos, en aras de tener la información necesaria para la conformación de las matrices

de referencia y de control.

Es importante noiar, que aunque se han estado mencionando cinco clases para la ubicación de la

rehabilitación de los pacientes, en este caso, los especialistas sólo infirieron tres clases (excelente,

muy bien y bien), debido a que los expertos argumentaron que en el peor de los casos, la

rehabilitaciónfinal lograda en el paciente debería ser, al menos, bien.

4.6.2 Clases postoperatonas

Con el objetivo de evaluar el avance en la rehabilitación del paciente, como ya se mencionó,

fueron definidas cinco clases postoperatorias (excelente, muy bien, bien, regular y mal) en

términos del criterio de los expertos de las diferentes especialidades. En este punto, es importante

notar que la rehabilitaciónfinal de estos pacientes, difícilmente puede quedar en términos de mal;

es decir, en el proceso de rehabilitación eventualmente pueden presentarse secuelas quiriirgicas

(fistulas palatinaa, dehiscencias de labio, etc.) o retrocesos en el tratamiento de alguna otra

especialidad, lo cual puede resultar en una valoración de seguimiento que ubique al paciente

dentro de la clase mal. Sin embargo, debe ser claro que este resultado es transitorio en aras de

continuar con la rehabilitación completa del individuo. De tal modo que la rehabilitación

completa del paciente que es dado de altai debe quedar al menos en términos de la clase bien

(según la experiencia de la clínica multidisciplinaria Iph).

4.6.3 Pronóstico de rehabilitación

Anteriormente SE: habló del pronóstico die rehabilitación de pacientes vírgenes, sin embargo

también es posible hacer el pronóstico de pacientes postoperatonos a partir de su estado actual. Si

se tiene la descripción inicial completa en términos de las variables defmidas para el tipo de

fisura, labio y nariz, bastará con aplicar el algoritmo de clasificación que permita ubicarlo en

alguna de las clases ya mencionadas, lo qui: se traduce como el pronóstico y posteriormente se le

puede hacer el seguimiento de su avance ein la rehabilitación aplicando simplemente los criterios

18

que definen las clases postoperatorias mencionadas.

4.7 ETAPA 5. ANALISIS E INTERPRIETACION DE LOS RESULTADOS RESPECTO

AL PROBLEMA

Con la muestra de 95 pacientes, se conformaron las matrices de aprendizaje y de control. Esto se

hizo de manera aleatoria con una relación 1 :2, es decir, por cada paciente que ingresó a la matriz

de aprendizaje, se incorporaron dos a la matriz de control. La matriz de aprendizaje quedó

contituida por 32 pacientes, distribuidos de la siguiente forma: 10 en la clase excelente (E), 14 en

la clase muy bien (MB) y 8 en la clase bien (B). En la tabla 4.27 se muestran los datos

codificados para dicha matriz. La primerai columna refiere el número del expediente, las dos

columnas siguientes son las variables de la. fisura (paladar primario y paladar secundario), las 9

siguientes se refieren a la descripción del laibio y las 7 restantes corresponden a la descripción de

la nariz. De manera análoga, la matriz de control quedó conformada por 63 pacientes: 19 en E, 29

en MB y 15 en B. Los datos codificados para esta matriz se muestran en la tabla 4.28.

4.7.1. Resultados de clasificación

La clasificación, evidentemente, se hizo con los pacientes de la matriz de control y los resultados

obtenidos se muestran en la tabla 4.29.

m i a s e (algoritmo) E MB B Total

Clase (inferencia)

EXCELENTE (E) O 19

MUY BIEN (MB) q5, :4 , 29

BIEN (B) O 15

1 Total 17 29 17 63

Tabla 4.29 Resultados de clasificación

Como puede obse:rvarse en la diagonal de la tabla, están resaltados los aciertos de la clasificación.

De los 19 pacientes inferidos por el especialista en la clase excelente, 17 fueron clasificados

correctamente por el algoritmo y los dos restantes en la clase muy bien. De los 29 pacientes

ubicados por el especialista en la clase M!3, 26 fueron bien clasificados y 3 ubicados en la clase

19

bien. Para aquellos pacientes inferidos en la clase bien, 14 se ubicaron en su clase y sólo uno en

la clase muy bien., En total se tuvieron 57 pacientes clasificados correctamente, lo que representa

un 90.5%.

Los resultados de las votaciones del algoritmo para cada paciente se muestran en la tabla 4.30.

Aquí puede apreciarse de manera particular, cuáles fueron íos pacientes mal clasificados. En la

clase E (etiquetada como clase 1 en el algoritmo), éstos corresponden a los números de

expediente 058821 y 054848. En la clase MB (clase 2), los pacientes cuyos expedientes son:

054748, 050715, 058399; y en la clase B i(c1ase 3), el paciente cuyo expediente es 044881. De

modo que el algoritmo sólo comete 6 errores en una muestra de 63 pacientes.

Si la rehabilitaciOn inferida por el especialista fuera real, es decir, fuera la rehabilitación final

lograda en los pacientes, estos resultados podrían tener la siguiente interpretación. Por ejemplo,

para la clase excelente, en el caso de los dos pacientes que el algoritmo clasificó en MB, puede

decirse que éstos fueron pronosticados en MB, pero si en realidad la rehabilitación final lograda

fuera excelente ( o sea, la que infirió el especialista) esto querría decir que la clínica se superó,

que se alcanzó una rehabilitación “por encina” de la rehabilitación pronosticada por el algoritmo,

lo cual resulta muy bueno para la evaluacih de la evolución de la clínica. De manera análoga se

puede hacer la interpretación para los tres pacientes ubicados por el algoritmo en la clase B y

cuya rehabilitacidn los lleva a la clase MB. Por el contrario, de todos los pacientes inferidos en la

clase B, uno de ellos fue pronosticado por el algoritmo en la clase MB o sea, por encima de la

rehabilitación final lograda. Esto último indicaría que no se logró la rehabilitación esperada y que

el desempeño de la clínica, en este paciente, no es muy bueno. De cualquier modo, podría decirse

que el balance del desempeño de la Clínica sería positivo, ya que de los 63 pacientes en 62 de

ellos, la Clínica alcanza o supera el pronóstico y sólo en un caso se queda una clase por debajo.

Sin embargo, habrá que esperar a que los 95 pacientes logren su rehabilitación final para poder

saber cuál es el desempeño real de la Clínica Multidisciplinaria de LPH del Hospital Pediátrico

de Tacubaya.

4.8 CONCLUSIONES DEL CAPiTULOl4

20

En este capítulo, se hizo la modelación matemática del problema clínico relacionado con las

malformaciones cle labio y10 paladar denominadas fisuras de paladar primario y secundario,

respectivamente, aplicando la Metodología propuesta en el capítulo dos de esta tesis. Los

resultados obtenidlos de este trabajo, se describen a continuación:

1. Se hizo la modelación matemática de cuatro problemas clínicos. Esto es, un problema por

cada especialidad que participa en la rehabilitación integral de pacientes que presentan una

fisura de paladar. De aquí la posibilidad de describir en forma completa el estado del

paciente.

2. Se defhieron las variables relacionadas con las diferentes fisuras, que pueden presentarse en

el paladar primario y en el secundario, así como sus dominios de definición y criterios de

comparación.

3. Atendiendo aspectos estéticos en el palladar primario, se definieron las variables relacionadas

con labio y nariz, así como sus dominios de definición y criterios de comparación.

4. Para las especialidades de Psicología, Terapia de Lenguaje y Ortodoncia también se

definieron lais variables, sus dominios y criterios de comparación,

5. En todas las especialidades, fue neces;ario asignar una puntuación cuantitativa (ponderación)

a las variables, que reflejara la importancia (la complejidad) que éstas tienen en la toma de

decisiones, según los expertos. Por lo tanto, se desarrolló un método para la asignación de

dicha ponderación.

6. Atendiendo aspectos funcionales en el paladar secundario, se definieron las variables

relacionadas con el resultado quinirgico. Es decir, secuelas de la cirugía que eventualmente

pueden presentarse en el paciente. A. éstas se les denominaron variables de la valoración

postquirúrgimca.

7. Se generó una función de semejanza parcial para cada especialidad, a partir de los criterios de

comparación de las variables y su ponderación.

21

8. Se definieron las variables de control para las especialidades de Cirugía y Terapia de

Lenguaje.

9. Se definieron los criterios de experto que determinaron las clases postoperatorias en cada

especialidad, a partir de las cuales se puede evaluar el avance de la rehabilitación del paciente

en cualquier momento.

10. Se desarrolló una metodología para hacer el pronóstico de rehabilitación de pacientes que

presentan unai fisura de paladar, a partir de su descripción inicial, en términos de las variables

definidas para cada especialidad y tomando en cuenta los casos que ya han sido rehabilitados

por la Clínica multidisicplinaria que los atiende. Dicho pronóstico, es el resultado de una

clasificación supervisada de los pacientes, tomando en cuenta la experiencia (conocimiento)

acumulada dr: los expertos. En este purito es importante subrayar que, aunque la metodología

fue desarrollada para un problema clínico particular en Medicina, ésta puede utilizarse en

otras áreas del conocimiento. Es decir, se elaboró una metodología que permite conocer la

evolución de un proceso a partir de su estado inicial, tomando en cuenta la información

relativa a la conclusión del proceso en cuestión. Asimimo, definiendo criterios de experto

sobre los resultados que deben obtenerse de dicho proceso, es factible evaluar el avance del

proceso en cilalquier momento.

1 1. La metodología elaborada permite la evaluación de la tendencia en la evolución de la Clínica

multidisciplinaria que participa en la rehabilitación integral de los pacientes que presentan

una fisura de paladar. Proporcionando información, por ejemplo, sobre qué tan eficientes son

los procedimientos quirúrgicos empleados (variables de control de Cirugía); o si dependiendo

de la lesión, hay que utilizar una técnica quirúrgica particular; o si existe alguna correlación

entre los pacientes que presentan una misma lesión y su rehabilitación; etc. Tener el

conocimiento de elementos como estos, le permite al especialista, la retroalimentación

necesaria para mejorar la atención proporcionada al paciente, e incluso pronosticar hasta

dónde es posible su rehabilitación, lo cual incide directamente en la calidad de vida que

pueda tener el individuo.

22

12. Finalmente, la metodología incide directamente en cada uno de los especialistas que la

conforman, es decir; la ayuda que bririda fundamentalmente es para su auioevaluación. De

este modo, el trabajo aquí presentado se desarrolló en función del especialista y para ayuda

del especialista, siendo ésta precisamente, la aportación más importante que tiene la

metodología mencionada.

13. Se obtuvo una alta eficiencia (90.50/~l del algoritmo de pronóstico en una muestra de 63

pacientes, a partir de la muestra de aprendizaje de 32 pacientes.

23