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2
CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Certificamos.
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo
El Trabajo de Graduación se refiere a: Tratamiento de necrosis “necrosis pulpar”
Presentado por:
ALLYSON NINFA ALEJANDRO ROMERO 0916701170
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad
TUTORES
_________________________ _________________________
Dr. Roberto Romero Dr. Miguel Álvarez
Académico Metodológico
_______________________________
Dr. Washington Escudero D.
Decano
Guayaquil, Abril del 2011
3
AUTORIA
La autoría, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor
ALLYSON NINFA ALEJANDRO ROMERO
4
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por cumplir uno de mis sueños , agradezco también a mi madre, esposo e hijas quienes han sido mi verdadera fortaleza espiritual y fuente de constante inspiración personal por el logro de mi meta deseada gracias a todo ese esfuerzo hoy culmino mi carrera con mucho éxito..
5
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico de todo corazón a mi familia principalmente a mi esposo e hijos y especialmente a mi madre por todo lo que me han dado en esta vida especialmente por su sabios consejos, y por apoyarme en los momentos más difíciles de mi vida .
6
INDICE
pág.
CARATULA
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
AUTORIA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN………………………………………………………. ………… 1
OBJETIVO GENERAL……………………………………………….. ………….. 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………............. 3
CAPITULO 1 FUNDAMENTACION TEORICA……………….. ……………… 4
1.1.Breve historia de la Endodoncia…………………………………………….. 4
1.1.1. Necrosis Pulpar………...…………………………………………………… 51.1.2.Tipos de Necrosis Pulpar……………………..……………….. ………….. 51.1.3. Pulpa Necrótica asintomática…………………………………………….. 61.1.4. Pulpa Necrótica sintomática……………………………………………… 61.1.5. Contenido de la Pulpa Necrótica……………………………………….. 61.1.6. Microbiología de los Conductos Radiculares…………………………… 71.1.7. Reacción Pulpar Ante las Bacterias……………………...….. ………… 81.1.8. Proceso Inflamatorio………………………………………………………. 101.2. Sustancias irrigadoras………………………………………………………. 101.2.1. Hipoclorito de sodio…………………………………………. ………….. 111.3. Medicamentacion intraconducto………………..……………. ………….. 12
1.3.1. Hidróxido de calcio……………………………………………………….. 13
1.3.2.Mezcla de hidróxido de calcio……………………………….. …………. . 13
1.3.3. Uso del hidróxido de calcio………………………………………………... 14
CAPITULO 2 PRESENTACION DEL CASO………………………………….. 15
2.1..Preaentacion del caso de un incisivo central izquierdo…………………… 15
2.1.1.Primera cita………………………………………………………………….. 16
7
2.1.2 Anestesia……………………………………………………………………. 16
2.1.3. Aislamiento del campo operatorio………………………………………. 16
2.1.4. Apertura cameral………………………………………………………….. 16
2.1.5.. Extracción del contenido pulpar…………………………………………. 17
2.1.6. Radiografía pre-operatoria………………………………………………… 17
2.1.7. Conductometría……………………………………………………………. 17
2.2. Preparación biomecánica del conducto radicular……………………….. 18
2.2.1. Instrumentación………………………………………………………….. 18
2.2.3. Secado del Conducto…………………………………………………….. 19
2.2.4. Irrigación…………………………………………………………………… 19
2.2.5. Técnica de irrigación y aspiración……………………………………… 20
2.3. Medicación intraconducto………………………………………………… 21
2.4. Colocación del material temporario………………………………..…….. 22
2.5.. Segunda cita…………………………………………………………........ 22
2.5.1. Aislamiento del campo operatorio…………………………………….. 22
2.5.2. Remoción del material provisional…………………………………….. 22
2.5.3. Conometria………………………………………………………………. 23
2.6. Obturación del conducto (TECNICA)…………………………………… 23
2.6.1.Obturación de la cavidad………………………………………………… 24
2.7. Componentes de Materiales utilizados………………………………….. 24
2.7.1 Hipoclorito de Sodio………………………………………………………. 24
2.7.2..Suero Fisiológico…………………………………………………………. 25
2.7.3.Cono de Gutapercha……………………………………………………… 26
2.7.4 Sealapex…………………………………………………………………… 27
2.7.5. Cavit……………………………………………………………………….. 28
2.8. Control Pos-operatorio……………………………………………………… 28
3. Conclusión……………………………………………………………………… 29
4. Recomendación………………………………………………………………… 30
5. Bibliografía……………………………………………………………………….. 31
Anexo…………………………………………………………………………………… 32
8
INTRODUCCION
La necrosis pulpar es un cuadro irreversible caracterizado por la
destrucción tisular que se puede presentar localmente en un tejido pulpar
por lo demás vital o en la pulpa coronal y radicular. Dentro de la práctica
endodóntica clínica es común encontrar como factor causal de la necrosis
a la caries dental. Lin y col. demostraron que cuando esta lesión deja
expuesta a la pulpa aparece siempre necrosis del tejido pulpar coronal,
mientras que solo en un 60% de los casos esta lesión afecta a la pulpa
radicular
Hay que tener presente que son las toxinas bacterianas presentes en la
lesión cariosa las que causan la destrucción pulpar, esta destrucción va a
ser directamente proporcional a los niveles de endotoxinas, lo que
muchas veces produce una alta reproducción celular y síntesis de
colágeno (3), por parte de la pulpa, como mecanismo de defensa. Si los
niveles de endotoxinas son bajos la pulpa puede producir una dentina
esclerótica, hipermineralizada como defensa. El aumento de la presión
interna lleva a un colapso de la irrigación sanguínea, lo cual resulta en
una necrosis pulpar por licuefacción. Tanto, la agresión bacteriana
genera inflamación y aumento de la presión interna, conduciendo ambas
a una necrosis pulpar y a una lesión periapical.
Es casi siempre asintomática, pero puede estar asociada con episodios
de dolor espontáneo o a la presión, se cree que el dolor provocado por la
aplicación de calor está relacionado con la expansión térmica del gas
presente en el conducto radicular, el frío y la electricidad no producen
ningún tipo de respuesta. En el caso de necrosis pulpares asépticas
(provocadas por traumatismos) el tejido necrótico puede permanecer
estéril y no parece afectar por sí mismo a los tejidos periapicales mientras
esté en ese estado, sin embargo, si éste se infecta, la inflamación y las
lesiones apicales son un hecho.
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OBJETIVO GENERAL
Comprobar, determinar técnicas que utilizamos en una necrosis pulpar; cómo y cuándo realizarlas; qué medicamentos farmacológicos son más utilizados actualmente; cómo actúan y qué resultados obtendremos con los mismos; qué efectos secundarios podemos encontrar con dichos productos
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las distintas respuestas pulpares a los procedimientos restaurativos.
Determinar la importancia del la restauración de un diente tratado endodonticamente
Aplicar las técnicas apropiadas en instrumentación e irrigación para la necrosis pulpar
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FUNDAMENTACION TEORICA
CAPITULO 1
1. 1. BREVE HISTORIA DE LA ENDODONCIA
A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se
denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia.
El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como
profesor y clínico de la terapia de conductos radiculares por sus
conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su
ejercicio a la endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo,
dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente.
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la
organización American Association of Endodontists. La American Dental
Association reconoció a la endodoncia como especialidad en 1963.
El objetivo de la endodoncia y la posterior reconstrucción es mantener los
dientes naturales con la máxima función y con una estética satisfactoria.
La restauración de los dientes tratados endodonticamente reemplaza la
estructura dentaria perdía, mantiene la función y la estética y protege
frente a las fracturas y la infección. El éxito clínico a largo plazo depende
de la adecuada integración tanto de la disciplina endodoncica como de la
integración de la restauración
Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se producen
en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen
implicación directa en la terapia endodóntica. Las consideraciones
endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que se deben
tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas
diferencias radican en el aspecto biológico, médico y psicológico, así
como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en sí.
12
1.1.1. Necrosis pulpar. Según Grossman que la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial
dependiendo de que sea toda la pulpa o una parte la que esté
involucrada. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamación, puede
también ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de
que se desarrolle una reacción inflamatoria. Como resultado se produce
un infarto isquémico y causar una pulpa necrótica gangrenosa seca.
Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de
algunos factores intrínsecos, pueden avanzar rápida o lentamente hacia la
muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos metabólicos de
este órgano.
1.1.2. Tipos de necrosis pulpar
1. Por coagulación. La porción soluble del tejido se precipita o se
convierte en material sólido. La caseificación es una forma de necrosis
por coagulación en la que el tejido se convierte en una masa de aspecto
de queso consistente de proteínas coaguladas, grasas y agua.
2. Por licuefacción. Las enzimas proteolíticas convierten el tejido en
líquido. Ya que la pulpa está encerrada en paredes rígidas, no tiene
circulación sanguínea colateral y sus vénulas y linfáticos se colapsan si la
presión tisular aumenta. Así es que la pulpitis irreversible lleva a la
necrosis por licuefacción. Cuando el exudado que se produce puede
drenar por alguna lugar, ya sea la exposición en cavidad oral o por la
caries, la pulpa puede permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa
esta inflamada y cerrada se llega más rápido y totalmente a la necrosis
pulpar. También puede haber necrosis por isquemia.
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1.1.3. Pulpa necrótica asintomática
Se define como un aumento de volumen del tejido pulpar por proliferación
celular del tejido conectivo, debido a la inflamación crónica de la pulpa
expuesta.
Esta naturaleza proliferativa es atribuida a una irritación crónica de bajo
grado y a una generosa vascularización, sobre todo propia de gente joven,
así siempre es asintomática, apareciendo como un sobre crecimiento
rojizo en forma de coliflor de tejido conectivo dentro de la caries que
produjo una exposición oclusal grande, sin embargo, en ocasiones está
asociada con signos clínicos de pulpitis irreversibles, como dolor
espontáneo y reacciona positivamente ante el calor y el frio pudiendo
causar además dolor transitorio durante la masticación.
1.1.4. Pulpa necrótica sintomática Se caracteriza por un dolor espontáneo, intermitente o continuo, los
cambios de temperatura (como el frío) provocan episodios prolongados de
dolor. El dolor generalmente es de moderado a grave; punzante o
apagado, localizado o referido y puede durar desde sólo unos minutos
hasta incluso horas, es importante para su correcto diagnóstico la
información que se obtenga de la historia dental, un adecuado examen
clínico y una radiografía, así como cuidadosas pruebas térmicas.
1.1.5. Contenido de la pulpa necrótica Desde el punto de vista la pulpa de tejido conectivo laxo ricamente
vascularizado e inervado en su periferia,(pupa-dentina) se ubica en los
odontoblasto que son células especializada que se encarga de sintetizar
los distinto tipos de dentina. La pulpa está formada 75% de agua y 25%
de sustancias orgánicas constituida por células y matriz y matriz
extracelular de diferente (MEC) representado por fibras y sustancias
fundamentales.
14
1.1.6. Microbiología de los conductos radiculares en las necrosis pulpares La mayoría de hábitats de microorganismos anaerobios tienen baja
tensión de oxígeno y potencial de oxidorreducción disminuido”. Como
resultado de la actividad metabólica de los microorganismos que
consumen oxígeno, el microclima se transforma progresivamente en
anaerobio.
La mayor parte de las necrosis pulpares obedecen a las infecciones
polimicrobianas y mixtas que incluyen aerobio estrictos, anaerobios
facultativos o microaerofílicas con microorganismos concomitantes. Estos
últimos, y los aerobios estrictos, disminuyen la tensión de oxígeno y el
potencial de oxidorreducción en los tejidos. De este modo proporcionan
las condiciones favorables para que se desarrollen las bacterias
estrictamente anaerobias.
En los conductos necrosados se aíslan un promedio seis especies
bacterianas, aunque en una infección se pueden aislarse de 12 a 15
especies. A pesar de que se ha realizado pocas determinaciones
cuantitativas de la cantidad de bacterias presentes en un conducto
radicular infectado, se estima que pueden alcanzar cifras comprendida
entre las 10 y 10 bacterias por miligramo de contenido radicular. Al igual
que el grado de destrucción histológica condiciona la prevalencia de
mayor o menor porcentaje de bacterias anaerobias en el interior del
conduelo, las características clínicas de la corona de los dientes
necrosado también contribuye a ello.
Entre la cavidad oral y el conduelo radícula suelen presentarse entre el
60 y 70 % de bacterias estrié lamente anaerobias, mientras que en
dientes cerrados c alcanzan resultados cercanos al 95 %.
15
Los estudios de Nair acerca de la localización de las bacterias en la
cavidad pulpar, mediante microscopía ele trónica, han permitido observar
que la mayoría coloniza la luz del conducto. Se agrupan sobre el tejido
pulpar necrosado, en la trama de libras y restos hístico. Así mismo
pueden adherirse en la dentina radicular. Cocos y bacilo constituyen
pequeños nichos ecológicos que pueden constituirse en la fina trama de
conducidlos del tercio apical Igualmente, y dependiendo de su tamaño,
pueden penen por los túbulos dentinarios.
1.1.7. Reacción pulpar ante las bacterias
EL principal factor etiológico para la inflamación pulpar es la invasión de
bacterias o factores derivados de bacterias dentro de la pulpa , los cuales
pueden invadirla a partir de una caries o fractura del diente , por via de
tractos anómalos, o después de procedimientos de restauración , entre
otras vías que se han mencionado anteriormente.
Los productos del metabolismo bacteriano en especial los ácidos
orgánicos y enzimas proteolíticas además de provocar la destrucción del
esmalte y la dentina, pueden iniciar una reacción inflamatoria.
Eventualmente, la invasión de la dentina dará por resultado la invasión
bacteriana de la pulpa. La reacción básica que se da en un intento por
proteger a la pulpa comprende: una disminución en la permeabilidad de la
dentina, la formación de nueva dentina y reacciones inflamatorias e
inmunológicas.
Ante la invasión bacteriana puede ocurrir la formación de un trayecto no
vital, resultando una necrosis temprana de los odontoblasto y los túbulos
carecen de procesos odontoblásticos siendo altamente permeables.
16
A medida que las bacterias avanzan hacia la pulpa, va aumentando el
grado de inflamación. La inflamación pulpar comienza como una
respuesta inmunológica de bajo grado a los antígenos bacterianos en vez
de una reacción inflamatoria aguda. El infiltrado celular inflamatorio inicial
consiste casi completamente en linfocitos, macrófagos y células
plasmáticas; es el infiltrado típico de una reacción inflamatoria crónica.
Adicionalmente, existe una proliferación de pequeños vasos sanguíneos
y fibroblastos con depósito de fibras colágenos, razón por la cual no toda
reacción inflamatoria resulta en una lesión permanente.
La necrosis del tejido se desarrolla cuando los neutrófilos, al morir, liberan
metabolitos activos del oxígeno y proteasas. Los neutrófilos contienen
más de 20 proteasas, de las cuales las más importantes son la elastasa,
gelatinasa y colagenasa. Esta acción combinada resulta en necrosis por
licuefacción.
Las enzimas lisosomales tienen un rol importante en la digestión de las
bacterias fagocitadas; contribuyen a la destrucción del parénquima pulpar
debido a que no discriminan entre el tejido del huésped y agentes
extraños. Debido a la falta de circulación colateral y la rigidez de las
paredes dentinarias, hay un drenaje insuficiente de los líquidos
inflamatorios.
Esto ocasiona aumentos circunscritos en las presiones de los tejidos y da
lugar a la destrucción progresiva e inadvertida hasta que toda la pulpa se
necrosa. Después de instalada la necrosis, tarde o temprano se infecta la
totalidad del sistema de conductos radiculares.
17
1.1.8. Proceso inflamatorio La lesión pulpar significa daño celular y muerte, seguidos por liberación
de mediadores no específicos de la inflamación, como la histamina,
bradiquinina, ácido araquidónico y sus metabólicos, los mastocitos se
consideran la fuente principal de histamina y se encuentran también en la
pulpa inflamada, las quininas, que producen muchos signos y síntomas de
la inflamación aguda, se producen cuando las calicreínas del plasma o
tejido entran en contacto con los quininógenos, como resultado del daño
celular, la fosfolipasa A2 libera ácido araquidónico desde las membranas
celulares y su metabolismo, sea por la vía de la ciclo oxigenasa o por la
vía de la lipoxigenasa, produce la formación de varias prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos, estos metabolitos se identificaron en pulpitis
inducidas experimentalmente y sus concentraciones se reducen de forma
significativa con el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
1.2.SUSTANCIAS IRRIGADORAS El arsenal de productos comerciales destinados a la irrigación de
conductos radiculares es amplio. La selección de la solución adecuada
depende de las propiedades del producto y los efectos deseados en cada
una de las condiciones clínicas que pueda presentar el diente en
tratamiento, así en los casos de dientes con pulpa viva, la contaminación
microbiana ausente o incipiente permite el uso de productos sin poder
antiséptico a favor de la aplicación de sustancias que, por
incompatibilidad, respetan el muñón apical y los tejidos apicales,
favoreciendo la reparación.
En los dientes con pulpa mortificada, la irrigación se integra al conjunto de
acciones destinadas a promover la desinfección del conducto radicular y
la neutralización de las toxinas presentes en su contenido necrótico.
18
Estos objetivos llevan a escoger soluciones irrigadoras que posean
acción antiséptica, poder disolvente de la materia orgánica y capacidad
para neutralizar toxinas presentes, sin ser agresivas al menos en forma
acentuada para los tejidos periapicales.
En cualquier condición se exige de la solución irrigadora una buena
capacidad de limpieza, como requisito fundamental.
La experiencia clínica de los autores permite recomendar, entre otras, las
siguientes soluciones irrigadoras.
1.2.1. Hipoclorito de Sodio
Hipoclorito de sodio (NaOCl) es un compuesto que puede ser utilizado
para desinfección del agua. Se usa a gran escala para la purificación de
superficies, blanqueamiento, eliminación de olores y desinfección.
Ventajas
El hipoclorito de sodio es un desinfectante que tiene las siguientes
ventajas:
Puede ser fácilmente transportado y almacenado cuando se produce en el
sitio. El almacenamiento y transporte del hipoclorito de sodio es seguro. El
hipoclorito de sodio es tan efectivo como el gas cloro para la desinfección.
El hipoclorito de sodio produce desinfección residual.
Desventajas
Hipoclorito de sodio es una sustancia peligrosa y corrosiva. Cuando se
trabaja con hipoclorito de sodio, se deben tomar medidas de seguridad
para proteger a los trabajadores y al medio ambiente. El hipoclorito de
sodio no debería entrar en contacto con el aire, porque provoca su
desintegraron.
19
1.3. MEDICAMENTACIÓN INTRACONDUCTO La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un
fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias
para la conclusión del tratamiento endodóntico. Los objetivos de la
medicación, así como las sustancias y las técnicas utilizadas difieren
entre sí en función de la situación clínica del diente en tratamiento.
En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y tóxico de
la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas. La
medicación intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la
desinfección del sistema de conductos radiculares, sobre todo en lugares
inaccesibles a la instrumentación, como las ramificaciones del conducto
principal y los túbulos dentinarios. La elección de una medicación
intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que
la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano.
Por lo tanto es necesario considerar:
Cantidad: se debe precisar la cantidad y la concentración del fármaco,
para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. En
conductos estrechos, las condiciones son diferentes de las halladas en
conductos amplios.
Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción
de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocación.
Por ejemplo, en los casos de mortificación pulpar con rarefacción
periapical, al utilizar hidróxido de calcio, que actúa por contacto, debe
llenarse todo el conducto radicular.
Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia
permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del
cual su efecto se reduce o desaparece.
20
1.3.1. Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio es utilizado comúnmente en el tratamiento de
conductos como medicamento entre citas. Su uso se ha incrementado
con respecto a otros medicamentos tradicionales como los compuestos
fenólicos y los aldehídos, que han declinado en popularidad por un
número de buenas razones.
Aunque no existen recomendaciones específicas sobre cuándo debería
colocarse hidróxido de calcio, la indicación general es en la necrosis
pulpar
1.3.2. Mezcla del hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio es un polvo blanco, granular, amorfo y fino, con la
fórmula Ca(OH)2 y un peso molecular de 74,08. Se obtiene por
calcinación del carbonato calcio y posee marcadas propiedades básicas,
como un Ph muy alcalino, aproximadamente de 12.4, lo cual le confiere
propiedades bactericidas.
En los casos clínicos en los que se utiliza el hidróxido dé calcio
durante un período breve (unas semanas) con intención
antibacteriana, las pastas acuosas cumplirán su cometido por la
mayor facilidad para la liberación de iones que las que usan un
vehículo viscoso.
Se facilitará también la eliminación de las mismas para poder
efectuar la obturación de los conductos. Son las que utilizamos en
el tratamiento de dientes con periodontitis apical.
21
1.3.3. Uso del hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehículos que por
lo general no tienen actividad antibacteriana significativa a estas
combinaciones se les denominó pastas alcalinas por su elevado Ph ,
aproximadamente de 12.4, lo cual le confiere propiedades bactericidas.
Su densidad es de 2.1, y se caracterizan por:
a) Estar compuestas principalmente por hidróxido de calcio, pero
asociado a otras sustancias para mejorar sus propiedades físicas o
químicas
b) No endurecen
c) Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor
velocidad según el vehículo con el que están preparadas
d) Puede prepararlas uno mismo, simplemente adicionando al polvo
agua, o bien utilizarse preparados comerciales.
e) En el interior de los conductos se emplean como medicación
temporal.
22
CAPITULO 2
2.1.PRESENTACION DEL CASO EN UN INCISIVO CENTRAL IZQUIERDO
Realice un tratamiento de conducto con necrosis pulpar que presentaba
un absceso periapical, la cual se comenzó analizar su caso para realizar
un diagnostico respectivo.
A la paciente de quince años de edad se le realizo dos citas, para el
tratamiento.
En la primera cita se le coloco anestesia por motivo de que el clamp
causaba dolor en la encía, se le hizo un aislamiento absoluto para que no
haya mayor complicación al realizar el tratamiento.
En esta misma cita se le hizo la apertura de la pieza dentaria por el motivo
de que tenía un absceso por la cual tenía que drenar, y se coloco
medicación en el conducto.
En la segunda cita se retiro el material provisional para poder realizar el
tratamiento endodontico, pro el motivo que la paciente tenía un abceso se
le realizo varias irrigaciones con hipoclorito de sodio, y por ende se
procedió a terminar el tratamiento endodontico
23
2.1. 1. Primera cita
2.1.2. Anestesia
Se procede a anestesiar el diente a ser tratado con el fin de bloquear la
sensibilidad y para evitar las molestias que ocasiona el clamp.
2.1.2. Aislamiento del campo operatorio:
Una vez alcanzado el efecto de la anestesia se realizó el aislamiento, en
este caso absoluto, para así mantener condiciones de asepsia, mejorar la
visibilidad y evitar la aspiración e instrumentos y productos químicos
utilizados durante el tratamiento.
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una
pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
2.1.3 Apertura Cameral
Se realizó la apertura en el incisivo central superior del lado izquierdo
para acceder a la cámara pulpar con fresa redonda de diamante.se
realiza por la cara palatina siguiendo el eje longitudinal del diente
haciendo la apertura en forma triangular con base incisal y vértice
cervical para así eliminar cuernos pulpares y caries presente, de esa
manera también se eliminó los bordes débiles del esmalte y los
socavados, profundizamos hasta eliminar techo de la cámara pulpar sin
lesionar su piso, utilizamos fresas batt para alisar paredes de cámara
pulpar y facilitar el acceso a los conductos y que las limas penetren con
facilidad.
24
2.1.4. Extracción del contenido pulpar:
Fue realizada por segmentos de manera progresiva (Apico – Coronal),
desde la corona hasta el ápice, y posteriormente se procedió al lavado
con hipoclorito de sodio para bajar la carga bacteriana. Esta puede
realizarse con una jeringa descartable de mediano calibre en el conducto
en su parte cervical, media y apical.
2.1.5. Radiografía pre – operatoria
Con la radiografía de diagnóstico medí con una regla milimetrada la pieza
desde el borde incisal hasta el ápice de la raíz dando una longitud
aparente de 24mm. 2.1.6. Conductometría La conductometría consiste en la determinación correcta de la longitud
real del diente que tiene por objetivo asegurar que los procedimientos
endodóntico se realicen dentro de los límites del conducto radicular.
Con la cámara pulpar limpia y seca se procede a localizar el conducto,
utilizando para ello una lima de calibre compatible con el mismo.
Una vez obtenida la longitud aparente de la pieza procedemos a colocar
un tope de caucho en la lima #15 con un número menor a la longitud
aparente lo dejamos en 22mm.
A continuación se tomó una 2da radiografía con nuestra primera lima
colocada en el conducto, para así comprobar la longitud aparente y
obtener la longitud real de trabajo que fue de 22 mm. Con la longitud real
de trabajo es con la que preparamos el conducto.
25
2.2. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL CONDUCTO RADICULAR La preparación del sistema del conducto constituido por un conjunto de
procedimientos mecánicos y con el auxilio de productos químicos tiene
por finalidad limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular y así
crear condiciones para que se pueda obturar.
Con el primer instrumento (#15) que dejo ajustado con suavidad a las
paredes del conducto en su porción apical y calibrado con la longitud de
trabajo iniciamos el limado realizando movimientos giratorios en sentido
horario entre un cuarto y media vuelta de una manera lenta y moderada
desplazando la lima por todas las paredes; de esta manera avanzamos
hasta la lima # 40.
2.2.1. Instrumentación Seleccioné las limas (Tipo K) de la prime serie, comencé con una lima #15
con una longitud de trabajo de 22 mm la cual la medí con una regla
milimetrada.
El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección y la
lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pasé a la lima #20
y de esa misma forma continué limando e irrigando con hipoclorito de
sodio el conducto hasta llegar a la lima #40.
Consiguiendo la eliminación de sustancias que puedan afectar a nuestro
tratamiento en el interior del conducto, por medio de la limpieza y
lubricación del conducto.
26
2.2.3. Secado del conducto Iniciando por la propia aspiración y complementando con puntas de papel
absorbente con calibre equivalente a uno o dos números menos al último
instrumento utilizado en la preparación mecánica, determinándose la
longitud de acuerdo con la longitud real de trabajo.
Los conos de papel los introduje en el conducto hasta cuando ya no se
observe que el cono sale humedecido, indicándonos que el conducto ya
está seco.
2.2. 4. IRRIGACIÓN En los dientes con pulpa mortificada, la irrigación se integra al conjunto de
acciones destinadas a promover ia desinfección del conducto radicular y
la neutralización de las toxinas presentes en su contenido necrótico. Estos
objetivos llevan a escoger soluciones irrigadoras que posean acción
antiséptica, poder disolvente de la materia orgánica y capacidad para
neutralizar toxinas presentes, sin ser agresivas -al menos en forma
acentuada- para los tejidos periapicales.
En cualquier condición se exige de la solución irrigadora una buena
capacidad de limpieza, como requisito fundamental.
El compuesto más universalmente usado en el interior de los conductos
es el hipoclorito sódico, en soluciones del 1 al 5 %, como solución
irrigadora.
1) Baja tensión superficial lo que facilita su penetración a través de las
múltiples irregularidades del sistema de conductos radiculares.
2) Neutraliza los productos tóxicos entre un tiempo breve, durante la
preparación del conducto radicular.
3) Acción antibacteriano, ya que libera oxígeno y cloro al entrar en
contacto con el tejido pulpar.
27
4) Disolvente, es la sustancia que más facilita la disolución del tejido
pulpar.
5) Deshidratarían y solubilización de las sustancias proteicas, tanto de
los restos pulpares como de las bacterias presentes.
Acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos, saponificándolos, con lo que se transforman enjabones solubles, de fácil eliminación.
2.2.5.Técnica de irrigación/aspiración a) La irrigación/aspiración se realiza en las diversas fases de
preparación de los conductos radiculares siguiendo los mismos
principios técnicos.
b) Una vez seleccionadas las agujas para irrigación y aspiración, y
adaptadas en los respectivos dispositivos, llene la jeringa con solución
irrigadora.
c) Luego de asegurar la jeringa que contiene la solución irrigadora con
una de las manos, haga que la punta de la aguja llegue hasta la
entrada del conducto radicular.
d) Con la otra mano sostenga el dispositivo para la aspiración, de
manera que el extremo de la punta aspiradora quede colocado en el
nivel de la cámara pulpar, donde permanecerá durante la irrigación.
e) Con la aguja ubicada en la posición descritas y con leve presión sobre
el émbolo de la jeringa se inicia la irrigación
f) .Con suavidad y a medida que el líquido se deposita, se introduce la
aguja irrigadora tomando los recaudos necesarios para que no
obsfruya la luz ele/ conducía, e impida el reflujo de la solución.
g) La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar, siempre que sea
posible, el tercio apical, a 3 o 4 mm del límite de la preparación del
28
conducto, entonces debemos imprimir discretos movimientos de
VAIVÉN; esta maniobra aumentará la agitación mecánica de la
.solución, y ayudará a remover los residuos.
La preparación del tercio cervical facilitará la introducción de la aguja
para la irrigación y el reflujo de la solución.
h) La irrigación y la aspiración se realizan al mismo tiempo. Una vez que
el líquido penetra en el conducto radicular, se remueve por la aguja
conectada al aspirador. De esta forma se establece ia circulación de
la solución irrigante
.
i) Para la irrigación se utilizarán alrededor de 2 a 3mL de solución.
Recargue la jeringa cada vez que se termine el líquido.
j) Una vez: concluida la irrigación (que se realiza siempre después de
usar cada instrumento), introduzca la aguja aspiradora -que hasta
entonces estaba ubicada en la cámara pulpar- con la mayor
profundidad posible con la finalidad de eliminar los detritos de la
intimidad del conducto.
k) Antes de utilizar el próximo instrumento llene la cavidad pulpar con la
solución irrigadora. Esto permitirá que el instrumento trabaje
lubricado.
2.3. MEDICACIÓN INTERCONDUCTO
Al ser un tratamiento que requiere de 2 sesiones, es necesario dejar en el
interior del conducto un medicamento con el fin de evitar su infección o
contaminación a causa de cualquier bacteria anaeróbica.
29
La solución que introduje es una mezcla de hidróxido de calcio
químicamente puro con suero fisiológico, esta preparación fue llevada al
interior del conducto utilizando la última lima de trabajo introducida # 35
girando el instrumento en sentido anti horario.
2.4. COLOCACIÓN DEL MATERIAL TEMPORARIO.-
Procedí a colocar una torunda de algodón en la cámara pulpar, acto
seguido introduje el material provisional CAVIT, sellando el diente, de esta
forma evito la filtración o contaminación que podrían ocasionar el fracaso
del proceso endodóntico.
2.5. SEGUNDA CITA
2.5.1 Aislamiento del campo operatorio
Una vez alcanzado el efecto de la anestesia se realizó el aislamiento, en
este caso absoluto, para así mantener condiciones de asepsia, mejorar la
visibilidad y evitar la aspiración e instrumentos y productos químicos
utilizados durante el tratamiento.
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza
porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
2.5.2. Remoción del material provisional
Retiramos el material provisional, la torunda de algodón y con una lima
realizamos movimientos de rotación buscando eliminar por completo la
medición intraconducto, luego lavé el conducto con hipoclorito de sodio
con el objeto de eliminar todos los restos de la mediación intraconducto y
30
con conos de papel completamente estériles de la misma longitud de la
lima de trabajo secamos el conducto para lograr tener un conducto limpio,
seco y aséptico.
2.5.3. Conometria
Se procedió a la colocación en el interior del conducto el cono de
gutapercha principal o maestro con el mismo diámetro de la última lima
usada, y con la longitud de trabajo, después se procedió a tomar la
respectiva radiografía con el cono principal dentro del conducto para
comprobar si es que nos hemos quedado corto de longitud.
2.6. OBTURACIÓN DEL CONDUCTO (TÉCNICA).
Después de la conometría realizamos la obturación del conducto
utilizando la técnica de condensación lateral así:
Elegimos nuestro cono principal, proseguimos a la elección del
cemento obturador, en este caso Sealapex, se prepara el cemento y se
coloca en la parte apical del cono principal y se lleva al interior del
conducto.
Posteriormente continuamos con la colocación de conos secundarios
en el interior del conducto con la ayuda de un espaciador, los cuales se
introducen con firmeza en el interior del conducto, con el fin de crear el
mayor espacio posible para realizar una buena consideración lateral, los
conos secundarios utilizados fueron depositados de forma descendente.
31
2.6.1. Obturación de la cavidad
Una vez que el conducto este bien considerado se cortan los conos a
nivel de la entrada del conducto con la ayuda de un mechero y un
gutaperchero, también podemos utilizar un atacador pequeño el cual
calentamos y hacemos una consideración vertical se limpió la cámara
pulpar con una bolita de algodón embebida en alcohol, para eliminar todo
remanente de material obturador y a continuación se colocó Ionómero de
Vidrio hasta cuando se haga la reconstrucción de la pieza,
consiguiéndose con esto que no haya filtración ni contaminación del
conducto. Se toma una radiografía post operatoria para observar
radiográficamente si hemos realizado una buena obturación
2.7. COMPONENTES DE MATERIALES UTILIZADOS
Hipoclorito de sodio
Suero fisiológico
Conos de Gutapercha 1era Serie
Sealapex.
Cavit
2.7.1. Hipoclorito de sodio
Es la acción más adecuada para la irrigación de conductos radiculares en
dientes vitales. Las soluciones de hipoclorito de sodio de baja y mediana
concentración (0,5 %, 1 % y 2,5 %) son las más importantes para dientes
vitales.
32
Indicaciones:
Son utilizados en bajas concentraciones como el Líquido de Dakin (0.5%
de cloro activo) y la solución Miltón (1 % de cloro activo) en
concentraciones medianas (2,5 % de cloro activo) o en altas
concentraciones como la Soda Clorada ( 4 – 6 % de cloro activo)
Propiedades:
Buena capacidad de limpieza.
Poder antibacteriano efectivo.
Neutralizante de productos tóxicos.
Disolventes de tejidos orgánicos.
Acción rápida, desodorizante y blanqueante.
2.7.2. Suero fisiológico También denominada solución salina al 0.9 %, es la sustancia cristaloide
estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene
un pH ácido. La relación de concentración de sodio y de cloro, que es 1/1
en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en
el líquido extracelular (Na+ > Cl). Está compuesto de agua, electrolitos y,
a veces, distintas sustancias, como por ejemplo la glucosa, fuente de
carbono y energía para el organismo, y de algunos polisacáridos
expansores.
Fisiol Ub 100ml cloruro de sodio 0.9 gr Timerasol (preservante) 0.001 gr.
Solución Tampón 0.1 g (ácido bórico y sódico borato). Agua destilada
c.s.p. 100ml.
33
2.7.3. CONO DE GUTAPERCHA.
Por sus adecuadas propiedades físicas, químicas y biológicas es el
material más utilizado a lo largo de los años.
Composición:
Óxido de Zinc, radioopacificador y resinas o ceras.
Indicaciones del empleo de la gutapercha como material de obturación:
1. En dientes que requieran un perno para el refuerzo de la
restauración coronaria.
2. En dientes anteriores que requieren blanqueamiento o en casos de
apicectomía.
3. Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones
no circulares (ovalada, en forma de riñón, en "moño") ya sea
debido a la anatomía del conducto o como resultado de la
preparación.
4. Cuando se prevé la presencia de un conducto lateral o accesorio,
cuando se determina la presencia de foraminas apicales múltiples
o en casos de resorción interna.
5. Cuando en conductos extremadamente anchos es posible fabricar
un cono de gutapercha adaptado al caso individual tratado.
Ventajas de los Conos de Gutapercha:
1. Pueden ser compactados y se adaptan bien a las irregularidades
del conducto.
2. Pueden ser ablandados y convertidos en un material plástico
mediante el calor o solventes comunes (eucaliptol, cloroformo,
xylol)
3. Son inertes.
4. Poseen estabilidad dimensional (excepto cuando se ha convertido
en material plástico N. del R.)
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5. Son tolerados por los tejidos (no alergénicos)
6. No alteran la coloración de los dientes.
7. Son radiopacos.
8. Pueden ser retirados fácilmente del interior del conducto cuando es
necesario
Desventajas de los conos de gutapercha:
1. Carecen de rigidez.
2. Carecen de adherencia.
3. Pueden ser desplazados fácilmente mediante presión. Esto es, no
hay control en la longitud de la obturación por lo que es necesario
un tope apical efectivo.
2.7.4. Sealapex (pasta – pasta)
Composición:
Hidróxido de Calcio…………….. 25.0 %
Sulfato de Bario …………………. 18.6 %
Oxido de Zinc …………………….. 6.5 %
Dióxido de Titanio ……………. 5.1 %
Estearato de Zinc ……………. 1.0 %
En una mezcla de etil – tolueno – sulfonamida, mutilen – metil –
salicilato, isobutil – sodilicilato y pigmento.
35
Características
• Para prepararlo se usan porciones iguales de base y catalizador. Es
un sellador con tiempo de trabajo y endurecimiento muy prolongado, que
se endurece con el conducto radicular en presencia de humedad.
• Su plasticidad y conocimiento son adecuados, mientras que su radio
opacidad es escasa tiene alta solubilidad, por lo tanto poca estabilidad,
esa solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de calcio en el
medio en que se encuentra.
2.7.5.CAVIT
Componentes:
Oxido de zinc
Sulfato de calcio
Glicolacetato
Polivinil acetato y trietanolamia
2.8. CONTROL POST-OPERATORIO
El paciente deberá cumplir con el control posterior al tratamiento
tomándose las radiografías a los 3, 6 y 12 meses para verificar que
no existan complicaciones de ningún tipo. Realizarse restauración final. No excederse en el desgarramiento de alimentos duros ya que la
duración de la restauración depende mucho del cuidado del
paciente.
Procurar no masticar alimentos duros con esa pieza durante los
primeros días, hasta que la inflamación baje
36
CONCLUSION
1. De acuerdo con los resultados obtenidos se llego a concluir que el tratamiento de conducto tiene como finalidad de eliminar las bacterias y microorganismo de los conductos infectados y prevenir la reinfección en la misma mediante una asepsia. 2. Se afirma que la falta de una medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxito en los dientes con conductos infectados
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RECOMENDACION
1. Recomiendo que cuando realicen tratamiento endodóntico deben
utilizar agente antimicrobiano para así evitar cierto microorganismo y
problemas futuros y cumplir con toda las precauciones
2. Para llegar al éxito en el tratamiento endodóntico se basa en una
adecuada instrumentación y obturación homogénea a nivel de la
constricción apical.
3. La aplicación de la medicación intraconducto durante al menos una
semana ha sido recomendada para mejorar la eliminación de bacterias.
38
5. BIBLIOGRAFIA.
Bee Rudolfo, Baumann Michael A. Atlas de Endodoncia catedrático
patológico y terapéutico dental facultad de Odontología Universidad de
Barcelona. Primera Edición español 1998 Barcelona
Canalda Sahli, Carlos, Brau Aguade, Esteban. Libro de Endodoncia
Técnicas clínicas y bases científicas. Ed. Masson Barcelona 2001.
Grossman, Louis. Libro de Endodontic Practice Tercera Edición. Lea
& Febiger Editor. Philadelphia. 1988.
Leonardo Mario Roberto Libro de Tratamiento de los conductos
radiculares. Docente de la cátedra de endodoncia del departamento de
odontología restauradora. Facultad de odontología de araquira, Sao
Paulo, Brasil. Edición artes medicas en el 2005
39
ANEXOS
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CASO: TRATAMIENTO ENDODONTICO DE UNA NECROPULPECTOMIA
41
ANEXO 1
FICHA CLINICA
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FOTO 1
imagen con la paciente para el caso de endodoncia Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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ANEXO 2
Foto con la paciente previo a la presentación del caso; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
47
ANEXO 3
Radiografía periapical anterior; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
48
ANEXO 4
Mostrando la pieza dental # 48 con aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
49
ANEXO 5
Mostrando la apertura de la cámara de la pieza # 48 con el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
50
ANEXO 6
Radiográficas de las secuencias del tratamiento Endodóntico (diagnóstico, lima, conometría y condensado); Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
51
ANEXO 7
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
52
ANEXO 8
Pieza con el tratamiento terminado con obturación de la cámara con su proceso de tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
53
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADEMICA
54
CASO: PREVENCION“SELLANTES DE
LOS PRIMEROS MOLARES PERMANETES SUPERIOR E INFERIOR”
55
FICHA CLINICA
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57
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FOTO 1
Foto con la paciente previo a la presentación del caso de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 2
Presentación de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 3
Presentación de la pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A.. 2010
61
FOTO 4
Preparación con la técnica de ameloplastia de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A.. 2010
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FOTO 5
Preparación de la técnica de ameloplastia de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010.
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FOTO 6
Muestra del procedimiento del grabado de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010.
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FOTO 7
Muestra del procedimiento del grabado de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010.
65
FOTO 8
Muestra del procedimiento del sellado de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
66
FOTO 9
Muestra del procedimiento del sellado de La pieza # 48 para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 10
Aplicación del flúor con cubetas como finalización del tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
68
CASO: EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR (PIEZA # 48)
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FICHA CLINICA
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FOTO 1
Paciente previo a la presentación del caso de la cirugía; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 2
Radiografía periapical de la pieza # 48; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 3
Realizando la extracción de la pieza N° 48, al realizar las técnicas de odontosección, luxación y avulsión; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 4
Después de las extracción con la sutura; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 5
Muestra de la pieza N° 48, ya extraída por completo en la cirugía realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 6
Materiales empleados para la cirugía realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A.2010
78
CASO: PERIODONCIA (TRATAMIENTO PERIODONTAL DE LA ARCADA
SUPERIOR E INFERIOR)
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FICHA CLINICA
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FOTO 1
Paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 2
Radiográficas en series al paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 3
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 4
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 5
Imagen de la arcada superior después del tratamiento del periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
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FOTO 6
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento del periodontal después de la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010
94
CASO: DE OPERATORIA DENTAL DE LA SEGUNDO MOLAR INFERIOR DE LADO IZQUIERDO (PIEZA 47)
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FICHA CLINICA
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FOTO 1
Paciente y operador caso de operatoria Dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Aejandro A. 2010
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FOTO 2
Radiografía de diagnostico de la pieza # 47 con caries mesio oclusal y fractura; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A.2010.
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FOTO 3
Presentación de la pieza # 47 antes de la operatoria dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A.. 2010
100
FOTO 4
La pieza # 47 y base cavilaría con ionomero de vidrio, con la cavidad conformada y aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología;. Alejandro A.2010
101
FOTO 5
La pieza N°47con aislamiento absoluto y colocación de cuñas Clínica De Internado Facultad De Odontología;. Alejandro A.2010
102
FOTO 6
La pieza # 47 con restauración, tallado, pulido y abrillantado (Terminado); Clínica De Internado Facultad De Odontología; Alejandro A. 2010