reconstrucción de dientes tratado endodonticamente

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Unidad 17Torres García Lucero Isabel

RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE

La reconstrucción de los dientes tratados endodonticamente tiene mucho tiempo que se ha realizo y gracias a la experiencia que se ha observado se ha podido tener un mejor criterio de como deber ser la adecuado tratamiento, ya que con el tiempo se han desarrollado mejore técnicas y materiales.

El éxito de la terapéutica de conducto no solo se basara en que también se haya realizado el proceso, si no que se concluya con la restauración coronal, ya que él será el verdadero resultado final de haber realizado el tratamiento de conductos.

¿CUANDO RESTAURAR UN DIENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE?

El diente con tratamiento de conductos terminado deberá forzosamente ser restaurado finalmente con una corona, ya que el conducto obturado con gutapercha al ser expuesto a saliva puede tener filtración y ser contaminado y esto daría por consiguiente realizar un retratamiento.

Ya que el tiempo máximo para restaurar el diente en su función normal es de dos semanas, si por alguno motivo esto no pudiera ser llevado acabo, se deberá colocar un material resistente y con excelente sellado para así proveer un ambiente en el cual tendrá protección temporal el diente.

Creo que muy importante infórmale al paciente todo el procedimiento que se llevara a cabo en su diente ya que no solo bastara con realizar el tratamiento de conductos su ni devolver la función al diente colocándole la restauración final.

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ELECCION DE LA RESTAURACION FINAL

Es importante valorar que tanta dentina remanente tenemos ya que, esta puede ser valorada de gran soporte para la restauración final. Sería lo ideal conservar lo más que se pueda de estructura dentinaria, pero muchas veces debido a los procesos de caries o el mismo acceso a la cavidad, modifican la propia estructura dentinaria.

El Odontólogo valorara cómo será la preparación de ese diente, para su restauración final, en los dientes posteriores lo ideal será realizar coronas onlay, y en diente anteriores las coronas totales no mejoraran su éxito clínico, en dientes relativamente sanos se limitará a situaciones en las cuales los requerimientos estéticos y funcionales no pueden lograrse adecuadamente con otras restauraciones más conservadoras.

CAMBIOS DEL DIENTE DEBIDO AL TRATAMIENTO ENDODONTICO

Se cree que un diente tratado endodonticamente tiende tener mayor fragilidad por deshidratación al ser un diente no vital, pero ha comprobado que no es eso lo que lo lleva tener cierto grado de fragilidad si no es todo el proceso patológico que antecede al diente como es la caries, restauraciones previas, las fracturas o fisuras.

Y se ha demostrado que la diferencia entre un diente vital y uno endodonciado no es alterado en sus propiedades mecánicas en cuanto a la dentina.

Algo que si es importante es que un diente endodonciado ha perdido sensibilidad de propiocepción y tiene menor sensibilidad táctil y una dificultad para detectar sobrecargas oclusales.

En realidad no soy muchos los cambios biomecánicos en la dentina de el diente endodoncia del vital, lo que sucede es que el diente tiene

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mayor tendencia a la fragilidad por tener mejor dentina para soportar debido a los degaste realizado para su restauraciones previas debido a la caries.

COMPONENTE BASICOS PARA LA RESTAURACION DE UN DIENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE

Hay cuatro componentes que pueden utilizarse para restaurar un diente que ha sido tratado con conductoterapia:

1. postes intrarradiculares2. pines intradentinarios3. muñones4. restauraciones externas.

No se tiene claro cuál debe ser la mejor opción de tratamiento, ya que la cantidad de estructura dentaria remanente.

De acuerdo a esto se realizó una clasificación de acuerdo a el número de paredes axiales que se tienen cual será el mejor tratamiento de restaurativo.

Clase I: cuatro paredes cavitarías permanecen (cavidad de acceso)

Si existen las 4 paredes cavitarias y tienen un grosor > 1mm, no es necesario colocar postes, bastara solo con una restauración definitiva.

Clase II y III: dos o tres paredes cavitarías remanentes

Si existe la perdida de una o dos paredes cavitarías no es necesario la colocación de poste ya que la estructura dentaria remanente proporciona el ambiente para colocar otro tipo de métodos como l uso de muñones usando sistema de adhesivos.

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Clase IV: una pared cavitaria remanente

En estos casos donde existe una sola pared, el muñón no tendrá la suficiente resistencia y se tendrá que colocar un poste para que de resistencia al material de muñón. En dientes anteriores el poste libre de metal es el mejor por estética y en dientes posteriores lo de metal son de elección.

Clase V: no hay paredes cavitarias remanentes

En este caso es nulo el tener estructura dentaria remanente por lo cual será ideal colocar postes para tener retención en el material de muñón, Así creando un efecto de férula que tiene gran resistencia a las fracturas.

POSTES INTRARRADICULARES

El objetivo principal del poste no es dar resistencia al diente tratado endodonticamente si no soportar al muñón para la colocación de la restauración final. Se dice que el poste puede predisponer al diente a una fractura.

Lo ideal es colocar un material con un modulo de elasticidad similar al del diente tratado. Los dientes anteriores soportaran fuerzas horizontales mientras que los posteriores fuerzas veticales. Y si estos dientes serán pilares en protesis con mucha mas razón hay poner atención en esto.

La siguiente tabla muestra el tipo de material y sus modulo de eslasticidad.

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TABLA COMPARATIVA DE LOS MÓDULOS DE ELASTICIDAD:

Módulo de elasticidad (GPa)

Esmalte 82

Dentina 20

Composite hígrido 14-20

Titanio 140

Aleación no noble 210

Aleación noble 80-100

Acero inoxidable 190-200

Fibra de carbono 20-40

Fibra de carbono/cuarzo 46

Fibra de vidrio 40

Zirconio 170

DISEÑO DEL POSTE INTRARRADICULAR

En cuestión de forma y diseño el poste enroscado es el de mayor retención que el liso, y en cuanto al cónico es el menos retentivo todo esto dependerá del medio cementante. Pero si lo que nos preocupa es una fractura un poste paralelo tiene esta ventaja. El tamaño del poste no debe exceder 1/3 de del diámetro radicular.

No por tener un poste amplio tendrá mayor retención más bien creara mayor degaste en su adaptación y podría dar problemas como perforaciones

En cuestión de su longitud deber ser la adecuado ya que un poste largo puede crear fracturas y uno corto violar el sellado.

Por lo tanto se acuerda que el deberá tener una longitud igual o más larga de la corona del diente y se debe tener en cuenta el sellado tridimensional dejando 3-4 mm de gutapercha de lo contrario podrá existir riesgo de filtraciones. El grosor del poste no debe superar un tercio del diámetro menor de la raíz. La utilización de un poste de diámetro superior no sólo no mejora la retención sino que aumenta el riesgo de fractura de la raíz ya que se elimina mayor cantidad de tejido dentario.

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Weine dice que la retención que dará el poste será proporcional entre el área circunferencial del poste y la superficie del conducto por lo tanto es más importante la longitud que el diámetro.

Para la preparación del tejido remanente cuando el poste debe llevar corona es la cantidad de tejido sano que quedara, ya que debe, existir apoyo en tejido sano para crear "efecto férula" para que el diente pueda oponerse con garantías a las fuerzas horizontales (principalmente en sentido vestíbulolingual). Es decir, hay que dejar al menos 1.5. mm de diente sano por vestibular y lingual.

PREPARACION DEL CONDUCTO PARA EL POSTE INTRARRADICULAR

Debemos recordar deberá quedar apicalmente de 4 a 5 mm de sellado apical, la preparación del conducto para recibir un poste puede ser llevada a cabo inmediatamente después de la obturación con gutapercha y sellador radicular.

La preparación se realiza con fresas Peeso Gates o las fresas especiales que están especialmente diseñadas para algunos tipos de postes prefabricados. O también se puede calentar un instrumento o utilizar substancias para disolver la gutapercha pueden desobturar la sección de la obturación que debería permanecer como sello apical. Usar fresas no aptas para esto pueden causar perforación o escalones. Una vez que la porción coronal del conducto ha sido removida y el espacio preparado el material de obturación remanente en el conducto debe ser cuidadoso pero firmemente condensado verticalmente. Una vez colocado el poste, no debería haber espacio entre el material de obturación y la región apical del poste.

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Efecto de la toma de impresión en el sellado apical

Es obligatoria la toma de impresión del conducto para un poste colado. Durante mucho tiempo el material de elección para tomar la impresión directa del conducto fue la cera. Con el advenimiento de las resinas acrílicas se ha logrado desarrollar un material de este tipo, específico para la toma de impresión del diente desvitalizado, posee las características inherentes a la reacción de polimerización de los acrílicos de autocurado y cuando se mezclan el monómero y el polímero, existe liberación de monómero residual y de calor por el endurecimiento.

Se puede realizar un técnica indirecta con elastómeros y obtener un modelo de trabajo , aún puede tener desventajas como que no sea tan precisa la impresión como es directo en boca.

CEMENTACION DEL POSTE

El poste intrarradicular ya sea vaciado o prefabricado, es cementado en el conducto radicular. El cemento aumenta la retención, ayuda a la distribución uniforme de las fuerzas e, idealmente, sella los espacios entre el diente y el poste. Es necesario recordar siempre que la filtración coronal es un factor importante en el fracaso endodóncico. Todos los cementos que se utilizan hoy en día son susceptibles a disolverse en presencia de saliva. Por lo tanto, el sellado marginal de la corona definitiva es de importancia fundamental.

Adhesivos no autograbantes. Con ellos debemos aplicar el grabador lavar y secar. Para secar el conducto correctamente podemos valernos de punas de papel. Otra posibilidad es emplear adhesivos cuyos solventes sean oco exigentes con el

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grado de humedad. Así descartaríamos los disueltos en acetona y optaríamos por los disueltos en agua o etanol

Adhesivos autograbantes. En este caso el adhesivo y el grabador se aplican conjuntamente.

En el momento de cementar el poste, lo ideal es rellenar el conducto con cemento con la ayuda de un léntulo y cubrir a su vez el poste con cemento. Así se evita en gran medida, la presencia de burbujas de aire atrapadas entre el poste y la raíz. El inconveniente es que debemos trabajar con mucha celeridad ya que el adhesivo acelerará el fraguado del cemento.

TECNICAS CON PERNO MUÑON O COLADOS

Sin tener en cuenta su composición, el perno y el muñón se preparan normalmente como una unidad. Los pernos vaciados reproducen los contornos del conducto preparado utilizándose la cera o la resina de fraguado en frío para obtener los modelos que se funden luego en aleaciones metálicas.

Las espigas vaciadas se adaptan muy bien a los contornos del conducto y están indicadas en los conductos irregulares o amplios. La espiga y muñón vaciados proporcionan mayor resistencia a la retención debido a su forma asimétrica, en comparación con los prefabricados.

Las limitaciones de estos postes vaciados dependen de su capacidad retentiva más baja y de su potencial de cuña. Si no se puede lograr una longitud adecuada, se puede utilizar un diseño paralelo o insertado para incrementar la retención.

Este tipo de perno implica otra cita para la cementación, por lo que deberá colocarse una restauración provisional con un perno metálico embadurnado con acrílico para su adaptación mientras se coloca el poste definitivo.

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Ventajas de los postes vaciados (colados)

1. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular.2. Pueden adaptarse a conductos grandes y de forma irregular.3. Pueden adaptarse con el uso de postes prefabricados inmersos

y formas prefabricadas de plástico.4. Son resistentes.5. Existe suficiente documentación para apoyar su efectividad.

Desventajas de los postes vaciados.

1. Son caros2. Requieren de dos citas3. Son menos retentivos4. El lapso entre citas es más complicado (es necesario colocar un

provisional)5. Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el

uso de aleaciones diversas.6. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado7. Pueden requerir la remoción de más estructura coronal del

diente

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS.

USO ACTUAL DE POSTES Y NÚCLEOS, UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DENTAL GLOBAL.

A. La razón principal para el uso de postes, es la de conectar la estructura radicular al núcleo. No tiene como propósito “reforzar” al diente.

B. Los postes y núcleos prefabricados pueden ser tan fuertes, o más fuertes, que los postes y núcleos colados.

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C. La mayoría de los postes y núcleos hoy en día son prefabricados.

D. Parapost (Coltene-Whaledent) y Flexipost (Essential Dental Systems) son los postes más populares.

E. Las aleaciones de titanio y acero inoxidables son las más utilizadas para postes.

F. La tendencia va hacia las aleaciones de titanio, debido al potencial alergénico de las aleaciones que contienen níquel.

G. La resina compuesta con adhesión es el material que con mayor frecuencia se utiliza para construir el núcleo.

H. Se ha comprobado que las resinas compuestas que contienen fibras de refuerzo, tienen éxito al ser utilizadas en los conductos radiculares en lugar de postes.

I. Generalmente, el cemento a base de resina para postes es el más fuerte y el más utilizado. Panavia 21 de J. Morita es la marca más popular.

J. El cemento de resina reforzada con ionómero de vidrio puede estar contraindicado debido a la posible expansión del cemento.

K. El factor de éxito más importante en postes y núcleos, es la cantidad de estructura dental coronaria remanente. 1 ó 2 mm de cuello remanente en el diente, se correlaciona íntimamente con el éxito.

L. Un poste puede no ser necesario si hay 2 mm ó más de estructura coronal remanente, y si la oclusión no es muy fuerte.

M. La aspereza de la superficie del poste mejora la retención.N. El poste de diámetro reducido es tan exitoso como el de

diámetro grande.O. No hay necesidad de extender el poste hacia apical más allá de

la distancia equivalente a la longitud pronosticada de la corona.P. Los dientes con menos de 3mm de obturación endodóntica

remanente en el ápice, han aumentado la frecuencia de casos de translucidez apical postoperatoria.

Q. La fractura vertical ocasional de la raíz, provocada por tensión ó trauma sobre el diente con postes rígidos, conduce a la extracción del diente.

R. La salida accidental del poste del canal durante el servicio, se debe a la relación pobre entre la corona y la raíz y/o a sobrecarga

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TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS

DISEÑOS

Se ha desarrollado una gran variedad de espigas prefabricadas. Existen siete diseños básicos prefabricados.

cónica lisa (no ilustrado) paralela lisa cónica rugosa (no ilustrado) paralela rugosa paralela con la punta apical cónica cónica atornillada (no ilustrado) paralela atornillada

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS.

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS PREFABRICADOS

En general las diferentes marcas de postes prefabricados tienen el equipo siguiente:

desatornillador o colocadores, fresas especiales, tarraja para conducto, fresas para alisar la raíz tanto interna como

externamente, patrones de metal o plástico. En algunos sistemas se pueden añadir pines

intradentinarios para aumentar la retención del muñón.

COMPONENTES DE LOS POSTES PREFABRICADOS

El sistema de poste prefabricado, consta de tres componentes:

El poste prefabricado1. cónica lisa (no ilustrado)

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2. paralela lisa3. cónica rugosa (no ilustrado)4. paralela rugosa5. paralela con la punta apical cónica6. cónica atornillada (no ilustrado)7. paralela atornillada

El material del muñón1. Ionómero de vidrio2. Resina compuesta3. Amalgama

El cemento para el poste1. Ionómero de vidrio2. Policarboxilato3. Fosfato de zinc4. con base de resina compuesta

Criterios biomecánicos de selección.

De acuerdo con Anusavice, la elección de los materiales dentales para su uso clínico está basado en :

1) biocompatibilidad 2) propiedades fisicoquímicas 3) manipulación 4) estética 5) economía.

Sin embargo, solo la biocompatibilidad, propiedades fisicoquímicas y manipulación, están estrechamente relacionadas con el éxito o fracaso de los sistemas de poste prefabricado.

Los postes prefabricados pueden ser clasificados en base a su geometría (forma y configuración) o por su método de retención. Los postes que se son retenidos primariamente por filos superficiales que se atrapan en la dentina, son considerados activos o activados, mientras que los que dependen en el cemento para su retención, son considerados pasivos.

Ventajas de los postes prefabricados:

1. Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.2. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape

para disminuir la presión hidráulica del cemento

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3. Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines.4. En conductos delgados su adaptación es buena.5. Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que

pueden colocarse en una sesión.6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias.7. Su costo es menor8. Son marcadamente resistentes.

Desventajas:

1. Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos cónicos.

2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.

3. Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.

4. Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

5. No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos.6. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada

FRACTURAS

Fracturas de la superestructura.

Una fractura en la superestructura de una prótesis no depende del tratamiento endodóntico y puede presentarse también en un diente pilar vital. La única diferencia es que el control reflejo de las fuerzas masticatorias están más deprimidas debido a la pérdida de receptores de la pulpa o por cambios en la función mecanoreceptora de la membrana periodontal.

Fracturas del muñón y poste

Muñón: La susceptibilidad a la fractura de un muñón depende de su tamaño, la resistencia del material y las fuerzas que actúan sobre él. En relación con estas fuerzas, existen diferencias importantes entre

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los dientes anteriores y posteriores tanto en la intensidad como en la dirección de la fuerza, la relación entre largo y diámetro y el área de superficie de adhesión. Cuando se utiliza un poste, su extremo coronal puede debilitar la reconstrucción del muñón y ejercer estrés, dependiendo de su tamaño y forma.

Poste: a menudo un poste es la unión más retentiva en la cadena de retención, por tanto, será más propenso a causar fractura en caso de sobrecarga, ya sea que se rompa o que fracture la raíz, dependiendo de la resistencia de ambos. La susceptibilidad a la fractura de un poste depende del diámetro, material y proceso de fabricación. Existe una gran diferencia en la resistencia de la estructura de metal si esta es prefabricada o vaciada.

Fracturas dentales

Factores que influyen en el riesgo de fractura.

1. Propiedades mecánicas de dentina no vital2. Cantidad de estructura dental remanente3. Tipo de poste4. Longitud del poste5. Diámetro del poste

MUÑONES

El propósito de un muñón es proporcionar a la corona dentaria dañada la resistencia, retención y forma geométrica más adecuadas para la restauración final. El material del muñón llenará la cámara pulpar y reemplazará a la estructura dentaria perdida antes de la preparación de la corona. Entre otros de los materiales aceptados hoy para la estructura del muñón están las resinas compuestas reforzadas y la amalgama de plata. Pueden o no utilizarse conjuntamente con un poste.

Cuando el material del muñón debe ser colocado en los márgenes gingivales del diente, deben observarse varios objetivos:

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El material del muñón debe distinguirse claramente de la estructura dentaria.

Por lo menos dos milímetros de estructura dentaria firme son necesarios gingivales al muñón reconstruido para un buen diseño de la corona y su adaptación marginal. No importa que tan bien estén unidos los materiales del muñón a la estructura dentaria, la filtración potencial existe si dichos materiales son dejados en contacto con el medio bucal.

Cuando los objetivos anteriores no pueden ser logrados debido a caries profunda o fracturas dentarias, el alargamiento coronario debe ser considerado.

PINES INTRADENTINARIOS.

Se utilizan los pines intradentinarios solos o bien en combinación con la espiga para proporcionar la retención al material del muñón. En algunos casos no se puede utilizar un poste intrarradicular para la retención del muñón, (curvas radiculares extremas, peligro de perforación, materiales de obturación radicular no removible etcétera) y el uso de pines puede ser la única alternativa para proporcionar la necesaria retención. Se pueden utilizar los pines en combinación con la espiga para proporcionar una retención adicional.

La mayor parte de los autores coinciden en que los pines no están indicados puesto que favorecen las fracturas dentales.

BIBLIOGRAFIA

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http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/index.html

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/index.html

reconstrucción de dientes tratado endodonticamente

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