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AUTORA:
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TUTORA:
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AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad del autor/a
Daniela Fernanda Albornoz Jaramillo.
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por sus infinitas bendiciones, por guiar
mí camino y permitir que culmine mis estudios con éxito.
A mi familia por todo el apoyo y esfuerzo brindado en estos cinco años
de carrera universitaria.
A los doctores de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad
Estatal de Guayaquil por brindarnos sus conocimientos y experiencias.
A mi tutora la Dra. Fátima Mazzini por compartir sus conocimientos,
brindarme su ayuda y tiempo para la elaboración de este trabajo de
investigación.
DEDICATORIA
Esta tesis de grado va dedicada a todas las personas que estuvieron
apoyándome incondicionalmente durante estos cinco años de carrera
universitaria.
A mis padres, Dani Jaramillo Rivas y Danilo Albornoz Freire.
A mi hermana Denisse Albornoz.
A mis abuelos Milton Jaramillo y Bélgica Rivas de Jaramillo.
Gracias por todo su esfuerzo, apoyo y consejos, ustedes fueron mi motor
para seguir adelante y no rendirme.
Gracias a ustedes soy quien soy hoy en día.
INDICE
Caratula Certificación de tutores Autoría Agradecimientos Dedicatoria Introducción…………………………………………………………………………………. 1
Objetivo general…………………………………………………………………………… 3
Objetivos específicos……………………………………………………………………… 4
CAPÍTULO 1. Fundamentación teórica…………………………………………………. 5
1.1 Exodoncia y alveoloplastia…………………………………………………………... 6
1.2 Indicaciones y contraindicaciones de la extracción dentaria………………..... 7
1.2.1 Indicaciones de la extracción dentaria………………………………………….. 7
1.2.2 Contraindicaciones de la extracción dentaria………………………………….. 9
1.2.2.1 Contraindicaciones locales……………………………………………………… 10
1.2.2.2 Contraindicaciones generales………………………………………………….. 10
1.3 Indicaciones de la alveoloplastia…………………………………………………… 13
1.4 La técnica de la alveoloplastia con fines protésicos……………………………. 13
1.5 Selección de la técnica……………………………………………………………….. 15
1.6 Descripción técnica quirúrgica……………………………………………………… 18
1.7 Remodelación de los procesos alveolares……………………………………….. 19
1.8 Definición de términos: alveoloplastia – alveolectomía………………………... 20
CAPÍTULO 2. Caso clínico……………………………………………………………….. 21
2.1 Fase preoperatoria…………………………………………………………………….. 21
2.1.1 Historia clínica……………………………………………………………………….. 21
2.2 Fase operatoria………………………………………………………………………… 21
Conclusiones……………………………………………………………………………….. 26
Recomendaciones…………………………………………………………………………. 27
Bibliografía…………………………………………………………………………………... 28
Anexos……………………………………………………………………………………….. 29
1
INTRODUCCIÓN
La cirugía es ciencia y arte, y comprende por una parte una concepción
general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por órganos,
regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigencia de
conocimientos especiales, instrumental y técnicas operatorias adaptadas
a las características anatomo-funcionales. Entre las especializaciones de
la cirugía se distingue la Cirugía Bucal (dento-maxilar) cuya actividad se
efectúa dentro de la boca y que tiene como finalidad el tratamiento de la
patología quirúrgica de la cavidad bucal. La cirugía bucal está regida por
los principios de la Cirugía General pero tiene sus propias peculiaridades
que emanan de la zona anatómica a tratar.
La Cirugía Bucal es la parte de la Odontología que trata del diagnóstico y
del tratamiento quirúrgico coadyuvante de las enfermedades,
traumatismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes.
La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más
frecuencia dentro de la cirugía oral, en las últimas décadas han
disminuido mucho él numero de exodoncias, debido a la mayor prevalecía
de la Odontología conservadora, aunque en la actualidad aun se realizan
muchas exodoncias de piezas que podrían ser recuperadas. Otro detalle
importante es la disminución de exodoncias de los primeros molares
permanentes a edades tempranas, ya que no hace muchos años era un
acto muy frecuente.
El motivo por el que se realizan extracciones dentarias con alveoloplastia
es porque al realizar una extracción múltiple, debemos realizar
procedimientos quirúrgicos que variarán en función del tratamiento
protésico posterior. En este caso es la alveoloplastia, que es la
intervención mediante la cual se remodela el hueso alveolar, conservando
2
la mayor cantidad posible de hueso. Debe realizarse simultáneamente con
las extracciones múltiples y no como una operación secundaria, con lo
que se logra una base óptima para la futura prótesis, una cicatrización
más rápida, se previenen complicaciones y se le evita al paciente una
segunda intervención.
3
OBJETIVO GENERAL
Devolver la funcionalidad anatómica y estética a los maxilares que
recibirán aparatos de prótesis con una mejor retención y estabilidad.
4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Definir la técnica quirúrgica de la extracción con alveoloplastia en
dientes de la zona molar inferior derecha.
• Seleccionar los casos en que está indicada y contraindicada esta
técnica.
5
TEMA EXTRACCIONES MÚLTIPLES CON ALVEOLOPLASTÍA PARA CONSERVAR LA DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Y LA RELACIÓN CÉNTRICA.
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo
paciente, exige cuidados y técnicas especiales.
Cuando la indicación de exodoncia se extiende a un grupo de dientes
contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extracciones de
cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se
aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una única intervención
quirúrgica. Para ello, además de la extracción de los dientes, disponemos
de una serie de procedimientos quirúrgicos que variarán en función del
tratamiento protésico posterior.
Las exodoncias múltiples pueden efectuarse:
- Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la
extracción.
- Por cuadrantes.
- Extracción de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con
posterioridad se extraerán los dientes anteriores.
En todos los casos se realiza una mínima alveoloplastia postextracción y
en la mayoría de los pacientes es recomendable confeccionar una
prótesis inmediata.
La alveoloplastia es la intervención mediante la cual se remodela el hueso
alveolar, conservando la mayor cantidad posible de hueso. Debe
6
realizarse simultáneamente con las extracciones múltiples y no como una
operación secundaria, con lo que se logra una base óptima para la futura
prótesis, una cicatrización más rápida, se previenen complicaciones y se
le evita al paciente una segunda intervención. Estos elementos deben ser
conocidos por los estomatólogos en el nivel primario de atención. Hoy en
día con el desarrollo de la implantología dental está muy limitada la
técnica de alveolo plastia ya que se hace muy necesaria la mayor
cantidad de hueso posible para implantes dentales.
1.1 EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA
El procedimiento quirúrgico bucal que se lleva a cabo con más frecuencia
es, desgraciadamente, la extracción dentaria.
La terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuará sobre la
articulación alveolo dentaria que está formada por encía, hueso, diente y
periodonto. La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos
elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad. Frecuentemente
para conseguir luxar y extrae el diente deberemos distender y dilatar el
alveolo a expensas de la elasticidad del hueso.
Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy
temido y traumático para los pacientes, y por ello existe un temor o fobia a
la exodoncia que es difícil de entender, dado que el odontólogo tiene, en
sus manos, modernos métodos de anestesia y herramientas terapéuticas
muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales consideran la
extracción dentaria como una intervención menor y carente de
importancia, lo que conlleva muchas veces la aparición de complicaciones
graves. La precipitación y la capacitación deficiente son las causas
principales de los problemas en la exodoncia.
La exodoncia ideal es la extirpación total del diente o de la raíz dentaria
sin dolor y con el mínimo daño de los tejidos circundantes.
7
Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas intervenciones
quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con esta
acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar con el fin
de colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la inserción de la
misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso
alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos, y permite que la
prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al fondo
vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad.
Para 1Kruger el término de alveoloplastia comporta la realización de
procedimientos quirúrgicos específicos de tejidos blandos para mejorar la
fijación de éstos al alvéolo.
En la actualidad, la mayoría de los autores resalta la importancia de limitar
el grado de la reducción alveolar a la mínima cantidad necesaria para
facilitar la colocación de un aparato bien diseñado, estable y retentivo.
1.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
1.2.1 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
Nunca debe menospreciarse el valor o importancia de un diente, ya que
su pérdida es siempre lamentable, por motivos ya sean estéticos o
funcionales. Los dientes son un componente importante del cuerpo
humano, pero esto no obsta para que, en casos concretos y con
indicaciones precisas, sea pertinente extraer dientes permanentes o
temporales.
En todo caso debe recordarse que la exodoncia comporta la mutilación de
la boca, por lo que debe indicarse por motivos muy justificados.
1 Kruger
8
Las indicaciones que se han enseñado durante muchos años para la
extracción dentaria eran las consideradas como "el fracaso de la
odontología conservadora"; esta afirmación es bastante discutible.
Igualmente es muy arriesgado decidir cuáles pueden calificarse de
relativas o absolutas, puesto que en numerosas ocasiones intervienen
múltiples factores a la vez, lo que hace muy difícil y arriesgado ser muy
categóricos en las indicaciones.
Con fines didácticos agruparemos las indicaciones de la extracción
dentaria en los siguientes grupos:
• Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontóloga
conservadora
• Restos radiculares
• Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales
• Piezas con fracturas o fisuras verticales
• Patología dentaria
• Patología periodontal
• Motivos protésicos
• Motivos estéticos
• Motivos ortodóncicos
• Anomalías de erupción
• Tratamientos prerradioterapia
• Infección focal
• Traumatología dentomaxilar
• Dientes afectados por tumores o quistes
• Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se
pueden solucionar con tratamientos endodóncicos, sobretodo en
enfermos cardiacos
• Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas
• Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no
estables, no recuperables y progresivos
• Piezas supernumerarias
• Dientes retenidos
9
• Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situación
• Dientes relacionados con quistes o tumores
• Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis, ejemplo evitar
pilares de puente en piezas muy versión hadas y que no haya
posibilidad de rectificación ortodóncica
• Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente
• Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia
óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo
• Piezas ectópicas
• Piezas incluidas que nos den batología quística, posibles
reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas
tumorales, etc.
• Por problemas socio económicos del paciente, que no puede
costearse la odontología conservador
1.2.2 CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
Es también muy comprometido el enumerar posibles contraindicaciones
de la exodoncia, puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo la
influencia de múltiples factores. No obstante es evidente que la extracción
dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es necesaria
para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentaremos,
podría ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos
trastornos locales o sistémicos. Mientras tanto se puede mantener sin
molestias al paciente con la medicación que sea pertinente: analgésicos,
antibióticos, etc.
10
1.2.2.1 Contraindicaciones locales
La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a
extraer o a los tejidos vecinos.
Dentro de las infecciones odontógenas se engloban los procesos de
periodontitis, abscesos y celulitis, de presentación aguda y de causa
dentaria. Con la protección antibiótica adecuada y las técnicas de
anestesia tronculares, alejadas del proceso infeccioso, hoy se pueden
practicar las extracciones sin necesidad de diferirlas. Sin embargo, el
estado psicofísico del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso,
el peligro de difusión y aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica
quirúrgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las
condiciones sean las adecuadas. Las infecciones también pueden ser
producidas por el tercer molar o de la mucosa bucal.
En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos
está contraindicada la extracción aislada del diente, debido a los peligros
de hemorragia, mala cicatrización, crecimiento y difusión del tumor. En
estos casos, la extracción siempre se hará en el bloque de la masa
tumoral con los márgenes de seguridad recomendados.
1.2.2.2 Contraindicaciones generales
Son o alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del
médico internista y a demorar la intervención por peligro de
descompensación o aparición de complicaciones que agravan el cuadro
general. En este sentido es de vital importancia tener en cuenta: la
diabetes mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e
hipertensos, hepáticos, renales, hipertiroideos, epilépticos, con
insuficiencia suprarrenal, la diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis,
agranulocitosis, la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los
11
enfermos psíquicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con
la menstruación, y a los enfermos seniles.
Otras contraindicaciones de la exodoncia son:
Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede
producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al
menos durante un año
Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética, debemos
tratarlas antes de realizar la exodoncia
Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se
pueden producir grandes hemorragias
Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer
Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran
una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar
anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es
aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos
protección antibiótica
En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos
informarnos de su estado mediante informa del especialista
correspondiente.
En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se
realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera
del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con
antibióticos
12
Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en
casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos
con quimioterapia
En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe
realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis
bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la
extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa
eritromicina o clindamicina
En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar
tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto
En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos antes debían dejar el
tratamiento (sintrom), durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de
los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el
hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el
uso del ácido tranexámico (Amchafibrin®) aplicado localmente en forma
de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de
enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el
hematólogo.
En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el
hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el
tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc.
En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos
locales sin vasoconstrictores.
En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la
extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no
hacer radiografías sin protección del feto.
13
En todos los casos que el paciente acude y notifica algún problema como
pueden ser; estoy mareado, me duele la cabeza, no me encuentro bien,
vale más posponer la exodoncia para otro día.
1.3 INDICACIONES DE LA ALVEOLOPLASTÍA
Pacientes que requieren extracciones de varios dientes que están
afectados por caries, periodontopatías o para la rehabilitación protésica.
Debe realizarse simultáneamente con las extracciones múltiples y no
como una operación secundaria, con lo que se logra una base óptima
para la futura prótesis, una cicatrización más rápida.
Pacientes con áreas edentes que presentan irregularidades óseas como
espículas y exostosis, las que dificultan o impiden la instalación de una
prótesis.
Protrusión ósea con una gran discrepancia horizontal entre ambos
rebordes maxilares con un resalte.
1.4 LA TÉCNICA DE LA ALVEOLPLASTÍA CON FINES PROTÉTICOS
La estrecha relación que existe entre las especialidades de Cirugía Bucal
y Prostodoncia, ha potenciado un campo más amplio como es la cirugía
preprotésica. La Cirugía Bucal y la prótesis están en íntima relación ya
que en un futuro más o menos próximo, se asentará una prótesis en la
zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar las técnicas
quirúrgicas más correctas, que permitan la rápida rehabilitación protésica
14
de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que posteriormente
a su intervención deberán reponerse los dientes extraídos.
Entendemos como prótesis inmediata aquella prótesis que se coloca
inmediatamente después de las exodoncias. Ello implica que se
confecciona la prótesis antes del acto quirúrgico, y que durante la
intervención se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha
prótesis inmediatamente después de finalizar el acto quirúrgico.
La prótesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo de
dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a la vez.
Esto último no es lo habitual y rara vez está indicado.
En la actualidad, la mayoría de los prostodoncistas resalta la conveniencia
de colocar las prótesis tan pronto como sea posible después de la
extracción de los dientes naturales, con el fin de evitar las alteraciones de
las relaciones intermaxilares, la modificación de la apariencia del paciente
y la formación de hábitos musculares defectuosos durante la masticación
y la fonación. Por ello, cuando esté indicado desdentar al paciente,
debemos valorar la posibilidad de colocar una prótesis inmediata y
planificar la intervención con el fin de remodelar el hueso alveolar y
eliminar los posibles obstáculos que impidan la normal inserción de la
prótesis. Cuando las personas saben que no permanecerán edéntulas
durante un período prolongado de tiempo, es menos probable que
comprometan su salud general al conservar sus dientes sépticos. Desde
el punto de vista clínico, la prótesis funciona, al parecer, como una férula
o apósito que favorece la cicatrización, y el paciente aprende a usar los
aparatos con mayor rapidez, evitando así un período prolongado durante
el cual permanece edéntulo. La interferencia con la masticación y la
fonación es mínima.
La prótesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los
dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias.
15
La prótesis casi inmediata empieza poco después de la extracción de los
dientes puesto que se coloca el aparato 2 ó 3 semanas después de las
exodoncias.
2Según algunos autores, las prótesis inmediatas conservan la integridad
del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la reabsorción
de los procesos alveolares. Según nuestro criterio, la reabsorción es más
evidente cuando no se utiliza prótesis, o cuando ésta está mal adaptada o
con mal ajuste oclusal.
Muchos pacientes usan con comodidad las prótesis inmediatas bien
diseñadas, estables, retentivas y con buen ajuste oclusal durante muchos
meses antes de que la reabsorción del hueso alveolar haga necesario
rebasarlas o reemplazarlas; en consecuencia, es necesario que los
aparatos inmediatos estén bien diseñados, adecuadamente construidos y
sean eficientes. Por todo ello, a menos que se haga un determinado
grado de reducción alveolar, en muy pocos pacientes se puede ajustar
una prótesis satisfactoria y útil después de la extracción de los dientes
naturales efectuada con fórceps.
1.5 SELECCIÓN DE LA TÉCNICA
A menos que se decida dejar edéntulo al paciente y sin prótesis por
algunos meses, prácticamente en todos los casos está indicado hacer
algún tipo de reducción alveolar, por ello es preciso calcular el tipo y la
magnitud de la intervención quirúrgica precisa para garantizar que la
prótesis sea satisfactoria.
Los factores sociales y económicos no deberían determinar la decisión de
colocar o no una prótesis inmediata; no obstante, sí debe valorarse que el
paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y que desee
2 Según algunos autores
16
usarla. La edad y el estado general son de gran importancia en la toma de
la decisión correspondiente.
En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes naturales
siempre que se considere que es un procedimiento que beneficie al
paciente y que además sea práctico.
Tanto la alveolectomía como la alveolotomía interseptal son útiles si se
usa cada una sólo cuando está indicada, para lo cual es preciso
considerar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la
decisión de usar una u otra, y ajustar las técnicas a los pacientes y no
éstos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema
protésico en una zona de la boca utilizando la alveolectomía, si bien se
puede emplear la alveolotomía interseptal en otras zonas de la boca para
eliminar otra dificultad.
El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar la
eliminación de los obstáculos locales que se encuentran en el camino
para obtener el éxito prostodóncico. A veces se puede eliminar una
protuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de
efectuar las extracciones múltiples y colocar la prótesis inmediata. En los
casos en los que hay un frenillo labial potente y de inserción baja, debe
hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las
impresiones necesarias para fabricar las prótesis, porque las molestias
que ocasionaría la realización simultánea de ambas intervenciones puede
complicar, de otra manera, la utilización de las prótesis inmediatas. No
obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones
quirúrgicas si preparamos adecuadamente las prótesis inmediatas
rebasándolas con acondicionador de tejidos (Viscogel®).
Muchas dificultades obstaculizan la técnica de la prótesis inmediata
después de las extracciones múltiples; por lo general, es necesario
rebasar la prótesis al cabo de un período de dos a tres semanas a partir
del momento en que se extraen los dientes.
17
Cuando deben hacerse múltiples exodoncias tanto en el sector anterior
como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la técnica
escogida en una sola sesión. 3Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la
eliminación mínima de los alvéolos, preparando los procesos alveolares
de tal forma que estén listos para soportar la presión de la prótesis en 2 ó
3 semanas. Luego, es posible ajustar una prótesis inmediata después de
extraer los dientes anteriores y reducir los alvéolos. Este procedimiento
realizado en "dos fases" tiene la desventaja de que surgen algunas
alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxilares entre
el momento de la extracción de los dientes posteriores y el reemplazo
inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado menor de
cambio con cualquier técnica que se emplee para la substitución
inmediata; no obstante, la pérdida tisular es mínima si sólo se necesitan 2
ó 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde el punto
de vista clínico, el procedimiento efectuado en "dos etapas" permite
obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se mantenga
un premolar superior que guarde la dimensión vertical, y además si la
reducción quirúrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en dirección vertical
como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prótesis.
En los pacientes que presentan irregularidades óseas excesivas,
enfermedad periodontal grave, lesiones óseas con dientes que se resisten
a la extracción con fórceps, se recomienda preparar los procesos en el
momento de extraer los dientes y, después, construir y colocar las
prótesis casi inmediatas 2 ó 3 semanas después de la intervención.
Las prótesis completas superiores inmediatas son más satisfactorias que
las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocación de prótesis
casi inmediatas en la mandíbula.
Para la colocación de las prótesis inmediatas, tanto superiores como
inferiores, se aconseja aliviar, en la prótesis confeccionada, toda la zona
que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrílico
3 Otros autores
18
plastificado (Viscogel®). Este material sirve como acondicionador de
tejidos, confiriendo a la prótesis una mayor adaptación y un decúbito más
suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deberá sustituirse una
vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y así
sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estén lo suficientemente
bien reparados para soportar la prótesis definitiva.
En cuanto a la oclusión intentaremos eliminar los contactos prematuros en
los primeros días si los hubiese y haremos un correcto equilibrado dentro
de las 3-4 semanas posteriores a su realización. No debemos en ningún
caso considerar esta prótesis como definitiva, ya que esto daría lugar a
dos fenómenos:
- Una reabsorción secundaria que haría disminuir progresivamente la
adhesión y la estabilidad de la prótesis.
- Una modificación de la relación intermaxilar.
1.6 DESCRIPCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realiza una incisión a nivel del reborde alveolar para levantar un
colgajo mucoperióstico por vestibular y palatino. A continuación
realizamos la ostectomía con escoplo o pieza de mano eliminando las
aristas y bordes cortantes. Los tabiques interdentales e interradiculares se
eliminan con pinza gubia. Una vez regularizado todo el proceso alveolar,
reposicionamos el colgajo, eliminando el excedente de tejido gingival si
fuese necesario.
Técnica:
• Asepsia y antisepsia del campo operatorio
• Anestesia troncular o infiltrativa
• Incisión marginal compuesta de Newman sí hay dientes y
Wassmund sí no.
• Disección del colgajo mucoperióstico sin rebasar la encía adherida.
19
• Extracción de los dientes indicados (si tuviera dientes)
• Modelar el reborde residual con rounger, respetando la cortical
lingual o palatina, pues son ellas las que mantienen la altura del
hueso alveolar.
• Curetaje
• Lavado
• Recortar con tijeras el exceso de fibromucosa residual.
• Sutura
1.7 REMODELACIÓN DE LOS PROCESOS ALVEOLARES
En ocasiones, las crestas óseas tienen formas muy protuberantes o
terminaciones en filo de cuchillo. Existe una mayor incidencia en la región
canina superior e inferior y en la tuberosidad maxilar. Las exóstosis óseas
son excrecencias óseas benignas, que se localizan con más frecuencia
en el maxilar superior y están relacionadas con el bruxismo. Pueden
interferir con el correcto asentamiento y estabilidad de la prótesis
removible, estando indicado en estos casos su remodelación.
Descripción técnica quirúrgica: una vez realizadas las incisiones
levantamos un colgajo mucoperióstico. A continuación remodelamos las
exóstosis o bordes afilados con escoplo o pieza de mano. Una vez
eliminado y regularizado, reposicionamos el colgajo, eliminando el
excedente de tejido gingival si fuese necesario y suturamos.
20
1.8 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: ALVEOLOPLASTIA – ALVEOLECTOMIA
Alveoloplastia
Es el procedimiento quirúrgico empleado para remodelar los procesos
alveolares con la finalidad de conseguir una mayor uniformidad y que la
prótesis removible parcial o completa tenga mejor adaptación. Se debe
eliminar el menor hueso posible, ya que la remodelación postexodoncia
implica una disminución del hueso alveolar. Es importante eliminar todas
las espículas y bordes óseos puntiagudos para dejarlo lo más redondeado
posible.
Alveolectomía
Es la reducción (exéresis) de las corticales alveolares con finalidad
protésica con un mínimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la
cortical externa (vestibular). Se puede acompañar de la eliminación de
parte de los tabiques interdentarios o interradiculares.
También puede aplicarse el término de alveolectomía a la eliminación de
porciones específicas de hueso alveolar que faciliten el abordaje, por
ejemplo a raíces incluidas, quistes radiculares, etc.
21
CAPÍTULO 2. CASO CLÍNICO
2.1 FASE PREOPERATORIA
El periodo preoperatorio abarca desde la realización de la anamnesis, de
la exploración clínica, de los estudios radiológico y complementarios que
sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico -todo lo cual
dará lugar o no a una indicación quirúrgica- hasta la preparación del
paciente para la ejecución del acto quirúrgico. Así pues comprenderá
apartados tan distintos como una información, inteligible para el paciente,
de las circunstancias que motivan la indicación de la intervención
quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su
preparación psicológica, o la prescripción de una premedicación
determinada y adecuada al caso particular de que se trate.
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (Ver historia clínica en anexo 1)
2.2 FASE OPERATORIA
Asepsia:
Se realizó con una solución antiséptica povidine para lograr la
desinfección de las superficies cutáneas y mucosas. Se procedió a la
preparación de la piel perioral (labios, mejillas, mentón, cuello pirámide
nasal), mucosa y tejidos intraorales con la ayuda de una gasa impregnada
de povidine.
22
Anestesia:
Para la anestesia se utilizó un anestésico con vasoconstrictor lidocaína.
La técnica que se realizó es la anestesia troncular, con la que
anestesiamos los nervios dentario inferior, lingual y el bucal.
Se utilizó la técnica troncular convencional en el maxilar inferior.
El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso
mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a
excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa
de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada
por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere
de una aplicación de anestésicos independiente.
El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto
dentario de la mandíbula, que se ubica, inmediatamente por detrás de la
língula. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica.
Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a
las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este
objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía
fácil y segura para la introducción de la aguja.
Se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centímetros, se depositan unas
gotas de anestesia, y en este momento se anestesió al nervio lingual, que
está por delante y adentro del nervio dentario inferior. Luego se saca
ligeramente la aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a
nivel de los premolares, se introduce la aguja un poco más buscando
tocar la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando
de llegar lo más cerca posible del agujero superior del conducto dentario
inferior, luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente,
nos retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido
anestésico.
23
El nervio bucal interesa sobre todo porque inerva la encía y la mucosa
vestibular de la región del trígono retromolar y de los molares inferiores,
así como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comisura labial. Los
estudios de 4Hendy y Robinson muestran que la inervación de la encía y
de la mucosa vestibular, a cargo del nervio bucal, tiene como límite el
punto medio entre el primer molar y el segundo premolar.
Los puntos de punción más posteriores lograrán la anestesia de la
mucosa de la región de los molares -por vestibular- que en sí tiene bien
pocas aplicaciones; una de ellas es la cirugía del cordal incluido.
Incisión:
La incisión que se realizó fue una incisión lineal a lo largo de la zona
donde realizaremos la intervención. Debe ser un corte firme y continuo.
Levantamiento de colgajo:
El despegamiento mucoso o mucoperióstico para preparar el colgajo se
ejecutó de forma cuidadosa y atraumática, manipulando los tejidos
blandos con suavidad para no producir necrosis tisular, lo que induciría
alteraciones de la cicatrización.
El despegamiento se realizó con periostótomo (Freer, Mead, etc.) o legra.
Las incisiones limitan un fragmento de encía adherida, mucosa libre
alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo.
Sindesmotomia:
Sindesmotomia se la efectuó con el sindesmotomo (Chompret), un
botador o incluso con el mismo fórceps, pero siempre ejerciendo
4 Hendy y Robinson
24
movimientos muy suaves para lograr la desinserción de los dientes del
ligamento circular del periodonto.
Extracción propiamente dicha:
A continuación, se procedió a la extracción de las piezas dentarias con la
ayuda de elevadores rectos y curvos con los cuales se realizó la luxación
de las piezas dentarias, y con los fórceps inferiores y cuerno de vaca se
realizó la prehensión, tracción y avulsión.
Alveoloplastia:
Se procedió a realizar a alveoloplastía que consistió en preparar el hueso
alveolar que luego recibirá aparatos de prótesis. Fue regularizado con
material rotatorio con fresa redonda de acero de los números 20 al 30 o
con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes óseos afilados. Esto
permitió que el colgajo descanse sobre un lecho no irritante.
Las zonas de hueso fueron traumatizadas por cualquier tipo de material
(botadores, fórceps, etc.) y que podían necrosarse fueron regularizadas y
limpiadas correctamente, eliminando las espículas y bordes óseos que
puedan lesionar la mucosa.
Tratamiento de la cavidad:
En el tratamiento de la cavidad, para la limpieza y tratamiento de la zona
operatoria se utilizó una solución preparada con suero fisiológico +
povidine + rifocina con la cual se irrigó el campo quirúrgico de forma muy
abundante, para arrastrar y expulsar las virutas y espículas de hueso y
cuerpos extraños cuya presencia interferiría en la cicatrización normal.
Esta acción debe ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida,
formado por el hueso maxilar y el colgajo mucoperióstico.
25
Sutura:
La sutura fue realizada con hilo de sutura de seda 3-0 y portaagujas con
el fin de obtener el cierre de la herida o solución de continuidad de los
tejidos blandos y facilitar la cicatrización.
El tipo de sutura que se utilizó en este caso fue la sutura discontinua,
interrumpida o de puntos sueltos, que consiste en efectuar puntos
independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de ellos y a una
distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos.
Post-operatorio
Medicación:
Como el paciente era alérgico a la penicilina el medicamento que le
prescribiremos fue Eritromicina.
Eritromicina 500 mg # 12 1 c/8 horas
Meloxicam 15 mg # 12 1c/ 12 horas
Vitamina C tabletas masticables 500 mg # 12 1 diaria masticar
Bucotriccina Enjuagues bucales 3 veces al día
Recomendaciones:
Dieta blanda, reposo, no hacer esfuerzo físico ni ejercicios, no fumar, no
ingerir alcohol, aplicar hielo.
26
CONCLUSIONES
La extracción dentaria debe ser un acto quirúrgico con un estudio previo.
No todas las exodoncias son iguales y las situaciones cambian en cada
paciente, las hay muy fáciles y otras que son muy complicadas y muy
frecuentemente sucede la complicación de la extracción dentro del acto
operatorio.
La exodoncia debe ser considerada como último recurso en la
odontología moderna. Debemos como prioridad única la promoción y
prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias
como parte de la salud general de los individuos.
Las extracciones múltiples deben ir acompañadas de la alveoloplastia,
con la cual se remodelará el hueso alveolar para que reciba una prótesis
inmediata o una futura prótesis.
27
RECOMENDACIONES
Antes de realizar una exodoncia es importante tomar en cuenta lo
siguiente: Hacer una correcta historia clínica y un estudio radiográfico.
Al realizar una correcta historia clínica podremos dar a nuestro paciente
un correcto diagnóstico y a su vez el tratamiento adecuado.
Es muy importante conocer e identificar las indicaciones y
contraindicaciones de la extracción dentaria.
Antes de realizar una extracción dentaria el odontólogo debe ser
conciente de sus conocimientos, de sus capacidades y las posibles
complicaciones que podrían presentarse durante la intervención
quirúrgica.
Siempre que se decida realizar una intervención quirúrgica es muy
importante que el odontólogo tenga todos los instrumentos, materiales y el
equipo necesario para poder realizarla.
28
BIBLIOGRAFÍA
Chiapasco Matteo. Cirugía Oral, Texto y atlas en color. Masson S.p.A,
Milano, 2002.
Gay Escoda Cosme, Berini Aytés Leonardo. Tratado de Cirugía Bucal
tomo I. Ergón.1°edición 2004.
Hupp James R., Edward Ellis III, Myron R. Tucker. Cirugía Oral y
Maxilofacial Contemporánea. Elsevier. Quinta edición 2009.
http://www.sdpt.net/CAR/exodoncia.htm 05 de marzo del 2011
14:30 pm
http://www.odontocat.com/ciru3.htm 08 de marzo del 2011
16:13 pm
http://es.wikipedia.org/wiki/Exodoncia_dental 08 de marzo del 2011
18:35 pm
http://www.odontocat.com/ciru5.htm 12 de marzo del 2011
10:20 am
29
ANEXOS
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
30
CASO DE CIRUGIA
EXTRACCIÓN MÚLTIPLE DEL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER MOLAR INFERIOR DERECHO
31
32
ANEXO 2
Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
33
ANEXO 3
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
34
ANEXO 4
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
35
ANEXO 5
Fase operatoria primer molar inferior derecho. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
36
ANEXO 6
Fase operatoria segundo molar inferior derecho. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
37
ANEXO 7
Fase operatoria tercer molar inferior derecho. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
38
ANEXO 8
Sutura. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Albornoz D, 2010.
39
ANEXO 9
Piezas extraídas. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
40
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA.
41
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMÍA
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO.
FOTO # 1
Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
42
43
FOTO # 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
44
FOTO # 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
45
FOTO # 4
Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
46
FOTO # 5
Serie radiográfica. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
47
FOTO # 6
Condensación lateral. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
48
FOTO # 7
Pieza restaurada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
49
CASO DE OPERATORIA
RESTAURACIÓN DE CUARTA CLASE CON COLOCACIÓN DE POSTE DE FIBRA DE VIDRIO Y
RESINA DE FOTOCURADO.
FOTO # 1
Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
50
51
FOTO # 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
52
FOTO # 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
53
FOTO # 4
Aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
54
FOTO # 5
Cementación del poste de fibra de vidrio. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
55
FOTO # 6
Prueba del resinfor. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
56
FOTO # 7
Pieza restaurada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
57
CASO DE PREVENCIÓN
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS.
FOTO # 1
Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
58
59
FOTO # 2
Foto inicial arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
60
FOTO # 3
Foto inicial arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
61
FOTO # 4
Ameloplastia de los primeros molares superiores. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
62
FOTO # 5
Ameloplastia de los primeros molares inferiores. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
63
FOTO # 6
Grabado de los primeros molares superiores. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
64
FOTO # 7
Grabado de los primeros molares inferiores. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
65
FOTO # 8
Primeros molares superiores con sellantes. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
66
FOTO # 9
Primeros molares Inferiores con sellantes. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
67
FOTO # 10
Fluorización. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Albornoz D, 2010.
68
CASO DE PERIODONCIA
TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACIÓN DE TÁRTARO.
FOTO # 1
Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
69
70
FOTO # 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
71
FOTO # 3
Presentación del caso, foto de frente. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
72
FOTO # 4
Foto inicial arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Albornoz D, 2010.
73
FOTO # 5
Foto inicial arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Albornoz D, 2010.
74
FOTO # 6
Postoperatorio, foto final de frente. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
75
FOTO # 7
Postoperatorio, foto final arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
76
FOTO # 8
Postoperatorio, foto final arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010.
77
FOTO # 9
Fluorización. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Albornoz D, 2010.
