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Umbrales de transfusión y otras estrategias para determinar latransfusión de eritrocitos alogénicos

Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClelland DBL, HendersonKM

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................19

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................21

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22

01 Mortalidad......................................................................................................................................................22

01 Mortalidad a los 30 días.........................................................................................................................22

02 Mortalidad a los 60 días.........................................................................................................................23

03 Mortalidad a los 120 días.......................................................................................................................23

04 Mortalidad hospitalaria...........................................................................................................................23

06 Mortalidad en la UCI...............................................................................................................................24

02 Duración de la estancia.................................................................................................................................24

01 Duración de la estancia hospitalaria.......................................................................................................24

02 Duración de la estancia en la UCI..........................................................................................................24

03 Transfusiones de sangre................................................................................................................................25

01 Proporción de pacientes expuestos a transfusiones de sangre.............................................................25

02 Unidades de sangre transfundidas.........................................................................................................25

03 Unidades de sangre transfundidas en los pacientes que recibieron transfusión ...................................26

04 Niveles de hematocrito..................................................................................................................................26

01 Niveles de hematocrito: transfusión restrictiva versus liberal.................................................................26

05 Eventos adversos..........................................................................................................................................27

01 Eventos Cardíacos.................................................................................................................................27

02 Infarto del miocardio...............................................................................................................................27

Umbrales de transfusión y otras estrategias para determinar la transfusión de eritrocitos alogénicos i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Edema pulmonar....................................................................................................................................27

04 Accidente cerebrovascular (ACV)...........................................................................................................28

05 Neumonía...............................................................................................................................................28

06 Tromboembolismo..................................................................................................................................28

07 Nuevas hemorragias...............................................................................................................................29

08 Infección.................................................................................................................................................29

09 Insuficiencia renal...................................................................................................................................29

10 Confusión mental....................................................................................................................................30

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Umbrales de transfusión y otras estrategias para determinar la transfusión de eritrocitos alogénicos


Umbrales de transfusión y otras estrategias para determinar latransfusión de eritrocitos alogénicos

Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClelland DBL, HendersonKM

Esta revisión debería citarse como:Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClelland DBL, Henderson KM. Umbrales de transfusión y otrasestrategias para determinar la transfusión de eritrocitos alogénicos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochranePlus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 01 de febrero de 2002Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de febrero de 2002

RESUMEN

AntecedentesLa mayor parte de las guías para la práctica clínica recomiendan prácticas restrictivas de transfusión de eritrocitos con el objetivode disminuir la exposición a la sangre alogénica (de un donante sin relación familiar). El objetivo de esta revisión es compararlos resultados clínicos en los pacientes asignados al azar a umbrales (indicadores de necesidad) de transfusión restrictivos versusliberales.

ObjetivosExaminar las pruebas del efecto de los umbrales de transfusión, de la utilización de sangre alogénica o autóloga y las pruebas delos efectos en los resultados clínicos.

Estrategia de búsquedaLos ensayos se identificaron mediante: búsquedas electrónicas en OVID Medline (de 1966 hasta diciembre de 2000), CurrentContents (de 1993 hasta la semana 48 de 2000) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (2000, Número 4). Se revisaronlas referencias incluidas en los ensayos identificados y en los artículos de la revisión, y se estableció contacto con los autorespara identificar estudios adicionales.

Criterios de selecciónEnsayos controlados en donde los pacientes fueron asignados al azar a un grupo de intervención o a un grupo control. Se incluyeronlos ensayos en donde los grupos de intervención se asignaron sobre la base de un "indicador de necesidad" de transfusión claro,descrito como un nivel de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hct) mínimo, por debajo del cual se debe administrar una transfusiónde eritrocitos.

Recopilación y análisis de datosLa calidad del ensayo se evaluó mediante los criterios propuestos por Schulz y cols. (1995). Se combinaron para todos los ensayoslos riesgos relativos de requerir una transfusión de sangre alogénica, volúmenes sanguíneos transfundidos y otros resultadosclínicos, mediante un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principalesSe identificaron diez ensayos que presentaron los resultados de 1780 pacientes. Las estrategias de transfusión restrictiva redujeronel riesgo de recibir una transfusión de eritrocitos en un 42% relativo (RR = 0,58; IC del 95%: 0,47; 0,71). Esto equivale a unareducción del riesgo absoluto (RRA) promedio del 40% (IC del 95%: 24% a 56%). En promedio, el volumen de eritrocitostransfundidos se redujo en 0,93 unidades (IC del 95%: 0,36; 1,5 unidades). Sin embargo, la heterogeneidad entre estos ensayosfue estadísticamente significativa (p < 0,00001) para estos resultados. La mortalidad, las tasas de eventos cardíacos, la morbilidady la duración de la estancia hospitalaria no se vieron afectadas. La calidad metodológica de los ensayos era deficiente.

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Conclusiones de los autoresLas limitadas pruebas publicadas apoyan el uso de indicadores de necesidad de transfusión restrictivos en pacientes que nopresentan enfermedades cardíacas graves. Sin embargo, la mayor parte de los datos sobre los resultados clínicos provienen de unúnico ensayo. Los efectos de los indicadores de necesidad de transfusión conservadores en el estado funcional, la morbilidad yla mortalidad, especialmente en los pacientes con enfermedades cardíacas, deben ser estudiados en ensayos clínicos ampliosadicionales. En los países que realizan un cribaje (screening) inadecuado de la sangre de los donantes, los datos pueden constituiruna base más sólida para evitar las transfusiones con eritrocitos alogénicos.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La disminución del umbral que determina la administración de las transfusiones de sangre (con excepción de las personas concardiopatía) podría evitar los riesgos de las transfusiones sin comprometer los resultados de la salud, pero es preciso realizar másinvestigaciones

A menudo se administran transfusiones de sangre a los pacientes, especialmente los que se someten a cirugía. Sin embargo, enlos últimos años han surgido inquietudes acerca de la transmisión de infecciones como el VIH, la hepatitis C y la enfermedad deCreutzfeld-Jakob (ECJ) a través de la transfusión de eritrocitos provenientes de un donante sin relación familiar. La decisión derealizar una transfusión de eritrocitos a un paciente se toma generalmente sobre la base de la evaluación de una serie de factores,entre ellos el nivel de hemoglobina (Hb) o de hematocrito (Hct) del paciente (umbral de transfusión). En qué nivel los beneficiosde la transfusión de eritrocitos superan los riesgos es tema de debate continuo. La presente revisión se centra en la cuestión de sila adopción de políticas de transfusión más restrictivas (que recomiendan la utilización de umbrales más bajos de transfusión),en comparación con las políticas de transfusión más liberales (que recomiendan la utilización de umbrales de transfusión másaltos), es más o menos ventajosa para la salud de los pacientes. Esta revisión apoya la utilización de un enfoque más restrictivopara la administración de transfusiones de eritrocitos, si bien esto puede no resultar válido para los pacientes con cardiopatía. Senecesitan más ensayos en todos los tipos de pacientes.

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ANTECEDENTES

Las transfusiones de eritrocitos constituyen una intervenciónmédica sumamente común. En los Estados Unidos, setransfundieron 11,4 millones de unidades en 1997 (Goodnough1999(i), Wallace 1994). En Inglaterra y Gales se realizananualmente cerca de 2,5 millones de donaciones para transfusión(Soldan 1999). Habitualmente, entre el 60% y el 70% de todaslas unidades de eritrocitos se transfunden en el contextoquirúrgico (Cook 1991, Eisenstaedt 1997, Lenfant 1992). Elresultado ha sido una política según la cual, a menudo, sepospone la transfusión hasta que se desarrollen síntomas deanemia o hasta que se observe una disminución clínicamentesignificativa del nivel de hemoglobina (Atlas 1994, Warner1998, Faust 1993, Lunn 1970).

En los países en vías de desarrollo, la frecuente utilización detransfusiones de sangre a menudo se combina con la existenciade servicios de transfusión que no están equipados para realizarel cribaje (screening) universal para detectar anticuerpos. EnÁfrica, se estima que entre el 5% y el 10% de las infeccionespor VIH se deben a las transfusiones de sangre (Lackritz 1998).Una revisión reciente estimó que sólo la mitad de lastransfusiones de sangre administradas en África se someten acribaje (screening) para detectar anticuerpos (Kimball 1995).

Dado que la seroprevalencia del VIH supera el 30% en algunaspoblaciones urbanas de África, resulta preocupante la ausenciade cribaje (screening), ya que se estima que entre el 19% y el47% de los niños hospitalizados en África reciben transfusionesde sangre durante su ingreso (McFarland 1997).

En la mayor parte de los países desarrollados con un buencontrol de los suministros de sangre, la seguridad de latransfusión de eritrocitos alogénicos ha mejoradosignificativamente durante los últimos 20 años. Esto se hadebido principalmente al perfeccionamiento de losprocedimientos de cribaje (screening) de la sangre de losdonantes y a la aplicación de medidas de control de calidad másestrictas. Los datos provenientes de Canadá indican que losriesgos de contraer hepatitis C (VHC) o el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) a través de una transfusiónde sangre son muy bajos (diez casos/1 000 000 unidadestransfundidas y dos casos/1 000 000 unidades transfundidas,respectivamente)(Coyle 1999). En Australia, se estima que losriesgos actuales de transmitir el VIH, la hepatitis B (VHB) y elVHC a través de una transfusión de sangre son 0,8; 2,7 y 4,3por cada millón de donaciones, respectivamente (Whyte 1997).En el caso del VIH, se ha sugerido que los riesgos se reduciránaún más tras la implementación de la técnica de reacción encadena de la polimerasa (RCP) y las pruebas del ácido nucleico

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(Glynn 2000, McCullough 1998, Schreiber 1996, Hewlett 1997).Sin embargo, existe un rango de efectos adversos asociado a latransfusión de sangre donada sometida a cribaje (screening), yla reciente sugerencia de que el agente causante de una variantede la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) podría sertransmisible a través de la transfusión de sangre en los ovinoses un recordatorio de la posibilidad de que surjan agentespatógenos desconocidos o previamente insospechados (Houston2000, Brown 2000). Los antecedentes de infecciones por elvirus de inmunodeficiencia humana vinculadas a la transfusióny el temor a los futuros agentes patógenos desconocidos son enparte responsables de que las prácticas de transfusión deeritrocitos alogénicos sean cada vez más conservadoras(Goodnough 1999(ii)).

Históricamente, el estándar clínico ampliamente aceptadoconsistía en realizar una transfusión a los pacientes cuando elnivel de hemoglobina era inferior a 10 g/dL (Lunn 1970, Calder1997). Una conferencia de consenso auspiciada por los InstitutosNacionales de la Salud (NIH, por su sigla en inglés) en losEstados Unidos informó de que las pruebas no apoyaban unúnico criterio para la transfusión (Consensus 1988). Desdeentonces, numerosas guías publicadas han desaconsejado lautilización de un único umbral para la transfusión de eritrocitos,y recomiendan la posibilidad de utilizar un rango de valores dehemoglobina entre 6 y 10 g/dL, de acuerdo a la presencia decomorbilidad grave (Calder 1997, Audet 1992, Royal 1994,Stehling 1996). Estas guías para la práctica clínica han basadosus recomendaciones en los datos de los informes publicadosacerca de una serie de pacientes que no pueden recibirtransfusiones de eritrocitos (p.ej., los testigos de Jehová) y deunos pocos estudios observacionales controlados, en lugar debasarse en los resultados de los ensayos clínicos. La mayorparte de los ensayos controlados aleatorios sobre diferentesindicadores de necesidad de transfusión se ha publicado a partirdel anuncio de las guías NIH. Estos ensayos controladosaleatorios conforman la base para esta revisión.

El objetivo de la revisión fue buscar, evaluar y resumir los datoscorrespondientes a ensayos de alta calidad que estudiaran larepercusión clínica de los distintos umbrales para la transfusiónde eritrocitos. El interés principal se centró en determinar si losresultados de los ensayos controlados aleatorios apoyaban latendencia a realizar prácticas de transfusión de eritrocitos cadavez más conservadoras; en otras palabras, si las transfusionesde eritrocitos pueden posponerse en ciertas circunstancias sindañar a los pacientes.

OBJETIVOS

Examinar las pruebas del efecto de los umbrales de transfusiónen la utilización de transfusiones de eritrocitos y las pruebas delos cambios en los resultados clínicos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios con un grupo controlconcomitante. Se incluyeron los ensayos que asignaron al azara los grupos de comparación sobre la base de un "indicador denecesidad" o "umbral" de transfusión claro, descrito como unnivel mínimo de hemoglobina o hematocrito (con o sin un nivelespecífico de inestabilidad hemodinámica) por debajo del cualse debe administrar una transfusión de eritrocitos. Se requirióque los pacientes del grupo control recibieran transfusiones deeritrocitos alogénicos o autólogos a niveles mayores de Hb oHct (umbral de transfusión) que el grupo de intervención, o querecibieran transfusiones en conformidad con las prácticas detransfusión actuales, que pueden no haber incluido un umbralde transfusión bien definido pero que incluyen prácticas detransfusión más liberales que restrictivas.

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos de pacientes adultos o niños entratamiento quirúrgico o médico. Se excluyeron los ensayos enrecién nacidos.

Tipos de intervención

La intervención estudiada fue la utilización de umbrales("indicadores de necesidad") de transfusión como forma deorientar la transfusión de eritrocitos alogénicos o autólogos.

Tipos de medidas de resultado

Los principales resultados evaluados fueron: la proporción depacientes "de riesgo" que recibieron transfusión con sangrealogénica o autóloga y la cantidad de sangre alogénica oautóloga transfundida. Otros resultados incluyeron; morbilidad(infarto de miocardio no mortal, eventos cardíacos, edemapulmonar, accidente cerebrovascular, tromboembolismo,insuficiencia renal, infección, hemorragia, confusión mental),mortalidad, niveles de hematocrito (postoperatorios / al alta) yduración de la estancia hospitalaria (DEH).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión(Collaborative Review Group)Búsquedas en la base de datos electrónica de OVID Medline(de 1966 hasta diciembre de 2000); en Current Contents (de1993 hasta la semana 48 de 2000) y en el Registro Cochranede Ensayos Controlados, mediante los términos y palabras detexto específicos MeSH vinculados a dos áreas generales;'changing transfusion practice' and 'transfusion thresholds'. Lostérminos generales para las palabras clave incluyeron;'transfusion policy' 'transfusion strategy' 'blood transfusion''haemoglobin' ' haematocrit' 'transfusion criteria' 'practiceguidelines' blood management' 'clinical judgement' 'physician


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practice patterns' 'policy making' 'developing clinical protocols'' continuing education' 'transfusion protocol' 'transfusion trigger''blood loss' 'anaemia'. En OVID Medline y Current Contentsse utilizaron dos filtros de búsqueda para restringir lasbúsquedas electrónicas y mejorar la especificidad de labúsqueda. En primer lugar, el filtro de ISPOT, que identificaprincipalmente los ensayos de transfusiones de sangre y, ensegundo lugar, una versión modificada del filtro de laColaboración Cochrane, que identifica los ensayos controladosaleatorios. Estos filtros de búsqueda se unieron a los términosy las palabras de texto MeSH pertinentes vinculados a las dosáreas generales especificadas. Se estableció contacto conexpertos en el campo para que identificaran informes oproyectos en curso pertinentes para la revisión. Se verificaronlas listas de referencias de las revisiones relacionadas y losartículos identificados en busca de estudios pertinentes. Además,se verificaron las referencias incluidas en los ensayosidentificados y se estableció contacto con los autores, cuandofue posible, para identificar datos adicionales publicados o nopublicados.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores realizaron el cribaje (screening) de los títulos oresúmenes de los resultados de la búsqueda electrónica paraidentificar ensayos que incluyeran pacientes (sin incluir reciénnacidos) asignados al azar a una estrategia de transfusiónrestrictiva (umbral o protocolo de transfusión), o a un grupocontrol, asignado a una estrategia de transfusión liberal. A partirde los resultados de la búsqueda electrónica de cribaje(screening), las búsquedas bibliográficas y el contacto conexpertos, dos revisores seleccionaron de forma independientelos ensayos que cumplieron con los criterios de inclusiónpreviamente definidos. Los mismos revisores resumieron deforma independiente las características de los estudios y losresultados mediante un formulario de resumen de artículos. Elformulario de resumen se utilizó para registrar informaciónacerca de: el tipo de estudio, las descripciones de lasmetodologías, la presencia de un umbral de transfusión, elprotocolo de transfusión, el tipo de cirugía implicado, elcontexto clínico, los resultados del tratamiento y lasobservaciones generales. Dos evaluadores examinaron de formaindependiente los artículos respecto a los criterios de inclusióny exclusión, y las discrepancias se resolvieron por consenso.

Dos evaluadores examinaron de forma independiente (sininfluencia externa) la calidad metodológica de los ensayos quecumplían con los criterios de inclusión, según los criteriospropuestos por Schulz y cols. (Schulz 1995). Los desacuerdosse resolvieron mediante consenso. La calidad metodológica delos ensayos incluidos se evaluó con especial atención en elocultamiento de la asignación, que se calificó según el enfoqueCochrane: Grado A: Ocultamiento adecuado; Grado B: Incierto;Grado C: Ocultamiento claramente inadecuado. En el caso de

existir dudas, se estableció contacto con los autores a fin deaclararlas.

El acuerdo entre los evaluadores respecto a cada ítem delinstrumento de evaluación metodológica basado en los criteriosde Schulz se evaluó mediante la comparación del acuerdoobservado o alcanzado (la proporción de estudios a los queambos evaluadores asignaron la misma puntuación de calidad)con el acuerdo que se puede esperar por azar (el acuerdo quese alcanzaría si los evaluadores asignaran puntuaciones al azar).La estadística kappa, que expresa el acuerdo no azaroso comouna proporción del máximo acuerdo posible, se calculó medianteel software estadístico STATA. La hipótesis nula se probómediante la división de kappa por su error estándar (Z) encomparación con la distribución normal estándar.

Los artículos que cumplían los criterios de inclusión fueronprocesados para la extracción de datos. Un revisor obtuvo losdatos y el estadístico de los grupos de revisión verificó losresultados. Un revisor introdujo luego los datos en el softwareReview Manager (MetaView 4.1). Se estableció contacto conlos autores de los ensayos para que proporcionaran datos quefaltaban.

Se utilizó un formulario de obtención de datos para registrardatos sobre los siguientes resultados: número de pacientesexpuestos a la sangre alogénica, cantidad de sangre alogénicatransfundida, número de pacientes que recibieron cualquier tipode transfusión (sangre alogénica, sangre autóloga o ambas).Para los ensayos que incluyeron pacientes en tratamientoquirúrgico se registraron los siguientes resultados:complicaciones postoperatorias (infección, hemorragia, infartode miocardio no fatal, eventos cardíacos, insuficiencia renal,accidente cerebrovascular, tromboembolismo, edema pulmonar,confusión mental), mortalidad y duración de la estanciahospitalaria (DEH). También se registraron datos relacionadoscon: pérdida de sangre y niveles de hemoglobina y hematocrito(al ingreso, antes y después de la transfusión, al alta). Tambiénse registró en el formulario de obtención de datos la informaciónrelacionada con la demografía (edad, sexo) y el tipo de cirugíao enfermedad. Se obtuvieron los datos sobre transfusiones desangre alogénica siempre que se expresaran como concentradode eritrocitos. Se documentó la información relacionada con lautilización de plasma fresco congelado (PFC) o plaquetas.

Todos los análisis se realizaron mediante el software ReviewManager 4.1 (MetaView 4.1). Se ingresaron en Review Managerlos datos sobre el número de pacientes expuestos a sangrealogénica y el número de pacientes en cada grupo detratamiento. Para cada ensayo se calcularon los riesgos relativos(RR) de la transfusión de sangre alogénica en el grupo deintervención en comparación con el grupo control y losintervalos de confianza del 95% correspondientes, mediante elmodelo de efectos aleatorios (Der Simonian 1986). Se adoptóun enfoque similar para examinar los otros resultados de latransfusión. La presencia de heterogeneidad del efecto deltratamiento se evaluó mediante la estadística Q, que tiene una


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distribución aproximada de ji cuadrado con grados de libertadequivalentes al número de estudios menos uno (Der Simonian1986). Para definir la heterogeneidad estadísticamentesignificativa se utilizó un valor de p menor o igual a 0,10.También se introdujo el número promedio de unidades deeritrocitos transfundidos a cada grupo y las desviacionesestándar correspondientes. Se utilizó la diferencia de mediasponderada [DMP e intervalos de confianza (IC) del 95%] paraexpresar la reducción promedio del número de unidades deeritrocitos administradas al grupo de intervención, encomparación con el control. Los datos expresados en mililitros(ml) se convirtieron a unidades al dividirlos por 300.

No fue posible realizar el análisis de subgrupos debido al escasonúmero de ensayos.

El análisis de los diagramas en embudo (funnel plots) paradetectar sesgos de publicación se vio obstaculizado por el escasonúmero de estudios.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Cincuenta y un artículos se describieron como estudios clínicos,y en su mayoría fueron auditorías de registros clínicos que noincluyeron controles. Sólo 16 estudios fueron controlados, delos cuales 11 fueron ensayos controlados aleatorios y cincofueron estudios observacionales. Los diez ensayos controladosaleatorios conforman la base de esta revisión. Un ensayocontrolado aleatorio se limitó al estudio de pacientes conenfermedad drepanocítica y fue excluido, ya que el indicadorde necesidad se basó en el nivel de hemoglobina drepanocítica(HbS) y no en el nivel de hemoglobina o hematocrito (Vichinsky1995).

Los diez ensayos incluidos se realizaron en contextos clínicosvariados. Cinco estudios tuvieron lugar en un contextoquirúrgico: cirugía cardíaca, vascular u ortopédica (Bracey1999, Bush 1997, Carson 1998, Johnson 1992, Lotke 1999).Tres ensayos pequeños se realizaron en el contexto de pérdidasagudas de sangre o traumatismos (Blair 1986, Fortune 1987,Topley 1956), y dos ensayos incluyeron pacientes en unidadesde cuidados intensivos (Hebert 1995, Hebert 1999). Las edadespromedio variaron, desde 47 años en los pacientes contraumatismo hasta más de 80 años en los pacientes con cirugíaortopédica. También se registró una considerable variación conrespecto a las estrategias de transfusión restrictivas utilizadas.Las mismas variaron desde 7 hasta 9 g/dL, y otros dos ensayosespecificaron valores de hematocrito del 25% o el 30%(equivalentes a niveles de hemoglobina de alrededor de 8 y 10g/dL, respectivamente). Los indicadores de necesidad detransfusión liberales variaron desde un 100% del "volumennormal de eritrocitos", dos unidades de sangre (inmediatamenteen un ensayo, después de la cirugía en otro) independientementedel estado clínico; transfusión suficiente como para mantenerlos niveles de hemoglobina en 10 g/dL o más en tres ensayosy 9 g/dL en otro; dos ensayos especificaron los indicadores de

necesidad de transfusión liberales como niveles de 32% y el40% del hematocrito. En estos ensayos, la asignación al azarse realizó al nivel del paciente, no del médico o la unidadclínica. En consecuencia, es posible que los médicosparticipantes se hayan encargado de pacientes en ambos brazosde los ensayos. Sólo tres ensayos incluyeron más de 100pacientes, y un ensayo con pacientes en cuidados intensivosaportó el 47% de los pacientes y el 82% de las muertesregistradas. En esta revisión sistemática, se incluyó un total de1780 participantes en el ensayo.

CALIDAD METODOLÓGICA

Los ensayos abarcan un período de publicación de 40 años; lametodología y el informe de los primeros estudios reflejan losestándares menos rigurosos de la época. El cegamiento total dela evaluación de los resultados no tuvo lugar en ningún estudio,si bien se informó de un ocultamiento parcial (de losobservadores) en tres ensayos (Johnson 1992, Carson 1998,Lotke 1999). En la mayoría de los ensayos faltó, o no se obtuvo,el ocultamiento de la asignación a los tratamientos. Tres ensayosutilizaron sobres secuenciales y uno utilizó números de historiasclínicas, técnicas que pueden fallar en el ocultamiento de lasecuencia de asignación al azar al personal clínico (Schulz1995). La compleción del seguimiento parece haberse cumplidoen todos los ensayos menos dos, que informaron de un númeroescaso de exclusiones (Johnson 1992, Bracey 1999). Los autoresno informaron de la utilización de cointervenciones en losprimeros ensayos, pero se informó de las mismas en los ensayospublicados a partir de 1992 (Johnson 1992, Hebert 1995, Bush1997, Hebert 1999, Bracey 1999). En cuatro de estos ensayosno parece que se hayan utilizado en forma diferencial lasintervenciones no controladas que pueden haber sesgado losresultados de los estudios (Johnson 1992, Hebert 1995, Hebert1999, Bracey 1999); en un quinto ensayo no se proporcionarondetalles (Bush 1997). Sólo se obtuvieron las tasas decruzamiento (crossover) de tres ensayos, que fueron del 10%o menos, lo que indica un alto grado de conformidad con losindicadores de necesidad de transfusión (Hebert 1995, Hebert1999, Carson 1998).

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICAPuntuaciones totalesMediante la utilización del instrumento de evaluación de calidadbasado en los criterios de Schulz (de una puntuación de 7puntos): un ensayo obtuvo 5 puntos, dos ensayos obtuvieron 4puntos, cinco ensayos obtuvieron 3 puntos y dos ensayosobtuvieron 2 puntos. Estos resultados representan laspuntuaciones consensuadas de dos revisores.

CegamientoNinguno de los diez ensayos evaluados respecto a su calidadmetodológica informó de haberse realizado a doble ciego.Mediante la utilización del instrumento de evaluación de calidadbasado en los criterios de Schulz, para el ítem relativo alcegamiento, las puntuaciones consensuadas fueron (de una


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puntuación de 2 puntos): 1 punto para tres ensayos y 0 puntospara siete ensayos. Se registró un 100% de acuerdo (kappa =1,00) entre los dos revisores.

Ocultamiento de la asignaciónMediante el sistema de clasificación Cochrane para elocultamiento de la asignación, se evaluó que cinco ensayosproporcionaron un inadecuado ocultamiento de la asignación(Grado C) y en cuatro ensayos el ocultamiento de la asignaciónno se describió claramente (Grado B). De los diez ensayosevaluados respecto a su calidad metodológica, se determinóque sólo uno presentó un adecuado ocultamiento de laasignación (Grado A). Mediante el instrumento de evaluaciónde calidad basado en los criterios de Schulz, para el ítem relativoal ocultamiento de la asignación, las puntuaciones consensuadasfueron (de una escala de 2 puntos): 2 puntos para un ensayo, 1punto para cuatro ensayos y 0 puntos para cinco ensayos. Seregistró un 90% de acuerdo (kappa = 0,84) entre los dosrevisores.

Generación de las secuencias de asignaciónLos diez ensayos incluidos en el análisis se describieron comoaleatorios. Sin embargo, el método de asignación al azar seconsideró inadecuado o no se informó en seis ensayos. Medianteel instrumento de evaluación de calidad basado en los criteriosde Schulz, para el ítem relativo al método de asignación al azar,las puntuaciones consensuadas fueron (de una escala de 1punto): 1 punto para cuatro ensayos y 0 puntos para seisensayos. Se registró un 100% de acuerdo (kappa = 1,00) entrelos dos revisores.

Inclusión de todos los participantes asignados al azarDe los diez ensayos evaluados respecto a su calidadmetodológica, ocho ensayos informaron de que no realizaronexclusiones, o que utilizaron un análisis de supervivencia contodos los sujetos incluidos, o que utilizaron un análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis). En un ensayose informó de las exclusiones; sin embargo, se consideró pocoprobable que estas exclusiones causaran sesgo. En un ensayo,las exclusiones se consideraron excesivas y proclives a causarsesgos. Mediante el instrumento de evaluación de calidad basadoen los criterios de Schulz, para el ítem relativo a la inclusiónde pacientes, las puntuaciones consensuadas fueron (de unaescala de 2 puntos): 2 puntos para ocho ensayos, 1 punto paraun ensayo y 0 puntos para un ensayo. Se registró un 90% deacuerdo (kappa = 0,76) entre los dos revisores.

RESULTADOS

A pesar de la heterogeneidad en los métodos e indicadores denecesidad de transfusión informados en estos ensayos aleatorios,fue posible obtener y combinar conjuntos de datos de cinco omás ensayos para seis resultados: la probabilidad de transfusiónde eritrocitos, el volumen de eritrocitos transfundido, los nivelesde hematocrito, los eventos cardíacos, la mortalidad a los 30días y la duración total de la estancia hospitalaria.

Transfusión de eritrocitosLos datos relativos a la frecuencia de las transfusiones pudieronobtenerse en nueve ensayos. Los datos combinados indicaronque, en promedio, la implementación de un indicador denecesidad de transfusión restrictivo redujo la probabilidad detransfusión de eritrocitos en un 42% proporcional (RR = 0,58;IC del 95%: 0,47; 0,71). La heterogeneidad en estos ensayosfue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 54,33; gl = 8;p < 0,00001). Siete ensayos informaron de la cantidad de sangretransfundida. La utilización de un indicador de necesidad detransfusión restrictivo tuvo como resultado un ahorro promediode 0,93 unidades de eritrocitos por cada paciente sometido atransfusión (DMP IC del 95%: 0,36; 1,5 unidades). Laheterogeneidad en estos ensayos fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 19,64; gl = 6; p < 0,0032).

Niveles de hematocritoSeis ensayos informaron de los niveles postoperatorios dehemoglobina o hematocrito. Sin embargo, el momento adecuadopara la medición fue variado, ya que en cuatro ensayos elpromedio se midió a lo largo de varios días después de lahospitalización (u operación) y en dos ensayos se midió unúnico valor antes del alta. Al combinar los datos(independientemente del momento adecuado, que fue coherenteentre los estudios), los pacientes asignados a una estrategiarestrictiva presentaron niveles de hematocrito que en promediofueron un 5,6% (DMP IC del 95%: 3,5% a 7,7%) inferiores alos de las personas que recibieron transfusiones más liberales.La heterogeneidad en estos ensayos fue estadísticamentesignificativa (ji cuadrado = 71,51; gl = 5; p < 0,00001).

Eventos CardíacosLas tasas de eventos cardíacos (infarto de miocardio, arritmiascardíacas, paro cardíaco, edema pulmonar y angina) no seincrementaron significativamente con la utilización deindicadores de necesidad de transfusión restrictivos. En total,las tasas de este tipo de eventos fueron un 24% inferiores enlos grupos restrictivos, si bien esta diferencia tuvo unasignificación estadística marginal (RR = 0,76; IC del 95%: 0,57;1,00). La heterogeneidad en estos ensayos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 4,87; gl = 4; p =0,3). Los análisis por separado de los datos relativos al infartode miocardio y el edema pulmonar no revelaron tendenciasdiscrepantes.

MortalidadLa disminución de la utilización de sangre alogénica no seasoció con un incremento de la mortalidad a los 30 días. Enpromedio, la mortalidad disminuyó en una quinta parte (RR =0,80; IC del 95%: 0,63; 1,02) con los indicadores de necesidadde transfusión restrictivos en comparación con los liberales,aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p =0,07). La heterogeneidad en estos ensayos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 1,64; gl = 5; p =0,9). Debe señalarse que un estudio (de pacientes en cuidadosintensivos) (Hebert 1999) aportó el 83% de las ponderacionesen el metanálisis de la mortalidad a los 30 días.


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Duración de la estancia hospitalariaCinco ensayos presentaron datos sobre la duración de la estanciahospitalaria. Estos datos indicaron que la disminución de latransfusión de eritrocitos no se asoció con una prolongación dela estancia hospitalaria (DMP = -0,29 días; IC del 95%: -0,90;0,32 días). La heterogeneidad en estos ensayos no fueestadísticamente significativa (ji cuadrado = 0,97; gl = 4; p =0,91).

Otros resultadosLos ensayos individuales informaron de una serie de resultadosclínicos potencialmente pertinentes, entre ellos, los accidentescerebrovasculares, el tromboembolismo, la insuficienciamultiorgánica, la confusión mental, la infección y el retraso enla curación de la herida. Sin embargo, los datos fueroninsuficientes para realizar análisis combinados. Las tasas deeventos fueron bajas, si bien no se registraron diferenciassignificativas entre los brazos de transfusión restrictiva y liberalen ninguno de estos resultados. En un ensayo se observó quela transfusión liberal perjudicó los mecanismos de coagulación(Blair 1986). Cuando se informaron, las frecuencias cardíacas,el índice cardíaco y la resistencia vascular sistémica noparecieron verse afectados (Johnson 1992, Bush 1997).

DISCUSIÓN

Se identificaron diez ensayos clínicos aleatorios que evaluarondiferentes indicadores de necesidad de transfusión de eritrocitos,realizados a lo largo de un período de 40 años. Estos ensayosevaluaron a 1780 pacientes provenientes de poblaciones diversasde pacientes. Los resultados de los metanálisis indicaron que,en promedio, las estrategias de transfusión conservadoras seasociaron con una disminución mayor a un tercio en el númerode pacientes que recibieron sangre, la disminución por unaunidad del requisito para realizar la transfusión de eritrocitos,y valores de hematocrito (postoperarios promedio) alrededorde un 6% más bajos que en el grupo de transfusión liberal. Sinembargo, estos resultados se deben considerar sin perder devista la significativa heterogeneidad de los ensayos evaluados.

Fuentes de heterogeneidadCon respecto a los resultados principales (la proporción depacientes expuestos a transfusión de eritrocitos alogénicos oautólogos y la cantidad de sangre transfundida) se observó unasignificativa heterogeneidad. La variación se produjo entérminos del tamaño (pero no la dirección) del efecto deltratamiento. Los ensayos individuales (con una excepción: Bush1997) observaron que un indicador de necesidad de transfusiónconservador disminuyó significativamente la probabilidad derecibir una transfusión de eritrocitos, pero las estimaciones delos riesgos relativos oscilaron entre 0,19 y 0,91; algunosintervalos de confianza no fueron superpuestos. Laheterogeneidad puede haberse previsto, ya que los contextosclínicos y los indicadores de necesidad de transfusión difirieronentre los ensayos. Además, el resultado primario en elmetanálisis (la decisión de realizar una transfusión) es una

variable práctica, e implica cierto grado de subjetividad. No sepuede argumentar que el efecto del tratamiento variase segúnla tasa de transfusión de eritrocitos en los grupos control, yaque la mayor parte de los pacientes (86%) en los grupos detransfusión liberal recibieron transfusiones de eritrocitos.

El contexto clínico parece explicar cierta variabilidad en losefectos de las intervenciones. En los ensayos realizados enpacientes sometidos a cirugía cardiovascular, los riesgosrelativos (de recibir una transfusión de eritrocitos) oscilaronentre 0,72 y 0,91(Johnson 1992, Bush 1997, Bracey 1999). Enlos pacientes en cuidados intensivos, los riesgos relativos fueron0,56 y 0,67 (Hebert 1995, Hebert 1999). En los pacientessometidos a cirugía de reemplazo de rodilla y de la articulacióncoxofemoral, los riesgos relativos fueron 0,26 y 0,46,respectivamente (Carson 1998, Lotke 1999). Sin embargo, conun número tan reducido de ensayos, estas "asociaciones"aparentes podrían atribuirse al azar.

El nivel del indicador de necesidad de transfusión no parecedar cuenta de la variación en el tamaño del efecto deltratamiento entre los ensayos (el riesgo relativo no pareció estarrelacionado con esto). Sin embargo, el grado de diferencia enlos ensayos entre los indicadores de necesidad de transfusiónen los grupos de intervención y control podría dar cuenta decierta variación observada en el tamaño del efecto deltratamiento. Al realizar un escrutinio detallado de lametodología de cada ensayo, se observó que los ensayos conprotocolos de estudio que, gracias a su diseño, aseguraban unatasa alta de transfusión en el grupo control y una tasa baja detransfusión en el grupo de intervención, fueron los quepresentaban diferencias de riesgo sumamente significativas enla exposición a las transfusiones (DR = -0,74 a -0,81). Esto selogró principalmente mediante la prescripción de indicadoresde necesidad de transfusión mucho más bajos para el grupo deintervención que para el grupo control. En algunos casos, elprotocolo del estudio dictaminaba la transfusión automática enlos pacientes del grupo control, independientemente del estadoclínico. Esto fue evidente en los ensayos realizados por Blairy cols. (Blair 1986) y Lotke y cols. (Lotke 1999). Por otro lado,los ensayos que compararon dos umbrales de transfusión biendefinidos (indicador restrictivo versus indicador liberal), quedifirieron por una concentración de Hb de entre 1,0 g/dL y 2,0g/dL (p.ej. Hb 8,0 g/dL versus 9,0 g/dL), fueron los ensayosque presentaron diferencias de riesgo más pequeñas respecto ala exposición a las transfusiones (DR = -0,08 a -0,52). Si bienestas "asociaciones" aparentes también podrían atribuirse alazar, dichas observaciones merecen ser más profundamentedebatidas.

Como se mencionó anteriormente, hubo dos ensayos (Blair1986, Lotke 1999) que presentaron un mayor beneficio (a favorde las estrategias de transfusión restrictivas) de la disminuciónde la exposición a la transfusión de eritrocitos, que cualquierade los otros ensayos. Estos dos ensayos parecieron aumentarconsiderablemente la heterogeneidad observada. En el ensayorealizado por Blair y cols. (Blair 1986), el grupo control recibió


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habitualmente transfusiones (según lo dictado por el protocolodel ensayo) de al menos dos unidades de sangre dentro de las24 horas posteriores al ingreso en el hospital,independientemente de su nivel de Hb y estado clínico; encambio, el grupo de intervención sólo recibió transfusiones desangre cuando los participantes presentaron una concentraciónde Hb por debajo de 8,0 g/dL o signos de shock. Para esteensayo (Blair 1986), la tasa de exposición a las transfusionesen el grupo de intervención fue del 19%, en comparación conel 100% en el grupo control. En el ensayo realizado por Lotkey cols. (1999), el grupo control recibió la totalidad de sudonación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA) (dosunidades/paciente) inmediatamente después de la cirugía (segúnlo determinó el protocolo del ensayo), mientras que los pacientesen el grupo de intervención no recibieron transfusiones de DPSAa menos que su concentración de Hb se registrara por debajode 9,0 g/dL. Para este ensayo (Lotke 1999), la tasa de exposicióna las transfusiones en el grupo de intervención fue del 26%, encomparación con el 100% en el grupo control.

Si bien hubo dos ensayos (Johnson 1992, Topley 1956) quepresentaron límites máximos de los intervalos de confianza del95% que se acercaron al valor nulo de 1, con respecto a losriesgos relativos de exposición a la transfusión de eritrocitos(0,97 y 0,99; respectivamente), sólo un ensayo (Bush 1997) nopresentó una disminución estadísticamente significativa en lastasas de transfusión de eritrocitos (RR = 0,91; IC del 95%: 0,77;1,08). En este ensayo (Bush 1997), el incumplimiento delprotocolo puede haber repercutido significativamente en lastasas de transfusión del grupo de intervención. Los pacientesasignados al azar al grupo de intervención debían recibirtransfusiones de eritrocitos alogénicos, y en algunos casoseritrocitos autólogos, cuando su concentración de Hb seregistrara por debajo de 9,0 g/dL. El grupo control recibiótransfusiones cuando su concentración de Hb se registró pordebajo de 10,0 g/dL. Bush y cols. (Bush 1997) admitieron queno todos los pacientes asignados al azar a la estrategia detransfusión restrictiva alcanzaron el umbral de transfusión denivel de Hb < 9,0 g/dL, o bien porque presentaron pérdidas desangre mínimas durante la operación, o bien porque recibierontransfusiones en exceso por parte de los anestesistas o cirujanos.Esto último podría dar cuenta de la diferencia relativamentepequeña en las tasas de transfusión entre los grupos deintervención y control (88% versus 80%, respectivamente).

La característica más común y preocupante de los ensayosrevisados aquí fueron las tasas altas de transfusión en los gruposcontrol. De los nueve ensayos que proporcionaron datos sobrela proporción de pacientes que recibieron transfusiones desangre alogénica o autóloga, ocho ensayos presentaron tasasde transfusión de sangre superiores al 88% en el grupo control.En cinco de estos ocho ensayos, el grupo control presentó tasasde transfusión de eritrocitos del 100%. En resumen, las altastasas de transfusión en los grupos control se podrían atribuir alos siguientes factores: (1) el contexto clínico: cinco ensayosincluyeron pacientes con traumatismo o pacientes en estado

crítico (un subgrupo de pacientes con mayor riesgo dedesarrollar anemia debido a la naturaleza de sus lesiones oenfermedades), (2) el umbral de transfusión utilizado: en lamayor parte de los ensayos (89%), los grupos control recibierontransfusiones cuando sus concentraciones de Hb se registraronpor debajo de 10,0 g/dL (un umbral relativamente alto para losestándares actuales), y (3) la utilización de la donaciónpreoperatoria de sangre autóloga (DPSA): en un ensayo (Bush1997) se utilizó la DPSA junto con la transfusión de eritrocitosalogénicos, y en dos ensayos (Johnson 1992, Lotke 1999) seutilizó exclusivamente la DPSA.

Eventos adversos y otros resultadosLa mortalidad, la morbilidad cardíaca y la duración de laestancia hospitalaria no parecieron verse perjudicadas a causade la disminución en la utilización de transfusiones deeritrocitos. Si bien estos datos son muy informativos y tiendena apoyar el cambio reciente hacia las prácticas de transfusiónmás restrictivas, son insuficientes para abordar las principalespreguntas de la investigación, relativas a los beneficios yperjuicios asociados con los diferentes umbrales de transfusión,especialmente en pacientes con enfermedades coexistentesgraves. Si bien se observó muy poca heterogeneidad para lavariable de resultado de mortalidad, el metanálisis estuvodominado por un ensayo (Hebert 1999) que aportó más del 80%de la información estadística.

Debido al escaso número de estudios, fue difícil determinar larepercusión que tuvo la calidad metodológica del ensayo en eltamaño del efecto del tratamiento.

Fuentes de sesgoSe considera improbable que los resultados de esta revisiónestén afectados por el sesgo de publicación. La disminución enla tasa de transfusiones es un efecto previsto de las políticasclínicas estudiadas. Muchos considerarían esto como parte dela intervención más que como un resultado del estudio. Entérminos clínicos, los estudios pueden considerarse "negativos".Se considera improbable la existencia de una población deestudios no publicados que hayan registrado efectos clínicosbeneficiosos o perjudiciales de las políticas de transfusiónconservadoras. Sin embargo, esto fue difícil de probar en formadirecta, ya que el número reducido de estudios obstaculizócualquier evaluación formal posible mediante el gráfico enembudo (funnel plot).

Los análisis demuestran que sólo uno de los ocho ensayos tuvoel poder estadístico necesario para evaluar la repercusión de lasdiferentes estrategias de transfusión en la mortalidad y lamorbilidad. Hebert y cols. (1999) publicaron el estudio másamplio en 838 pacientes de la unidad de cuidados intensivos.Sólo otros dos estudios incluyeron más de 100 pacientes (Bracey1999, Lotke 1999), y la mortalidad en estos estudios fue baja,ya que se realizaron en el contexto de la cirugía electiva cardíacay ortopédica. Por lo tanto, el metanálisis de la mortalidad estádominado por un estudio de pacientes en cuidados intensivos.


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Se desconoce si los resultados de este estudio se pueden aplicaren otros contextos clínicos.

Existen varios resultados clínicos importantes que no se hanevaluado en los ensayos publicados hasta la fecha. Se haformulado previamente la hipótesis de que la transfusión liberalpodría mejorar la recuperación funcional y disminuir el ingresode los pacientes ancianos con fractura de cadera en un hogarde ancianos (Carson 1998), y los datos observacionales indicanque los recuentos sanguíneos más altos podrían asociarse conuna disminución del delirio postoperario (Weiskopf 2000).

Esta revisión sistemática halló muy pocas pruebas de laseguridad de los indicadores de necesidad de transfusiónconservadores en subconjuntos importantes de pacientes, entrelos que se incluyen aquellos con enfermedades cardiovascularesgraves, insuficiencia renal y trastornos hematológicos. Losresultados de dos estudios observacionales pequeños, uno queincluyó pacientes con vasculopatía (Nelson 1993) y otro queincluyó pacientes sometidos a prostatectomía radical (Hogue1998), sugieren mejores resultados mediante la utilización deun indicador de necesidad de transfusión liberal. Estosresultados concuerdan con los datos relativos a animales(Wilkerson 1988, Yoshikawa 1973, Hagl 1977) y con un estudioen pacientes que rechazaron la transfusión de sangre por razonesreligiosas, en el que se registró una mayor mortalidad en lospacientes con enfermedad cardiovascular que en los pacientessin enfermedad cardiovascular al descender el nivel dehemoglobina por debajo de 10 g/dL (Carson 1996). En términosgenerales, las tasas de eventos cardíacos en este metanálisis nose incrementaron mediante la utilización de indicadores denecesidad de transfusión conservadores. Sin embargo, conexcepción de un estudio relativamente pequeño en pacientessometidos a revascularización arterial coronaria, no está clarocuántos pacientes con enfermedades cardíacas establecidas seincluyeron en estos ensayos.

Si bien algunas guías recomiendan la transfusión en caso desíntomas de inestabilidad hemodinámica, en lugar de un nivelde hemoglobina específico que indique la necesidad detransfusión (Stehling 1996, Audet 1992, Simon 1998), sólo seidentificó un estudio piloto pequeño con 84 pacientes que evaluóesta estrategia de transfusión (Carson 1998). Este estudio mostróun incremento no significativo de la mortalidad en los pacientespertenecientes al grupo de transfusión sintomática.

Los resultados de estos ensayos deben compararse con cuatroestudios observacionales amplios que compararon los resultadosclínicos sobre diversos niveles de hemoglobina en pacientescon y sin transfusión, y que registraron resultadoscontradictorios. En un estudio de 2202 pacientes sometidos arevascularización coronaria, el grupo de transfusión liberalpresentó una mayor incidencia de infarto de miocardio que elgrupo de transfusión conservadora (Spiess 1998). En un estudiocon 8787 pacientes con fractura de cadera, no se observarondiferencias en la mortalidad a corto o a largo plazo entre lospacientes con y sin transfusión hasta un nivel de hemoglobina

postoperario de 8,0 g/dL (Carson 1998). En un estudio con 4470pacientes en cuidados intensivos (UCI), la mortalidad disminuyóen los pacientes que recibieron transfusiones de hasta seisunidades de sangre (Hebert 1997). En un estudio retrospectivode 78 974 beneficiarios de Medicare (Wu 2001), se observóque la transfusión de sangre se asoció con una menor tasa demortalidad a corto plazo entre los pacientes ancianos con infartoagudo de miocardio, si el nivel de hematocrito en el momentode la admisión era del 30% o menos, y también se observó quela transfusión de sangre puede resultar eficaz con un nivel dehematocrito de hasta el 33% en el momento del ingreso. Lalimitación principal de estos estudios observacionales es quepueden existir factores de confusión residuales según laindicación, a pesar del extensivo ajuste estadístico de losresultados. Es posible que las diferencias de características entrelos pacientes que recibieron y los que no recibierontransfusiones no se puedan identificar o ajustar adecuadamente.Este punto se ve destacado por el hecho de que un ensayocontrolado aleatorio (Hebert 1999) y un estudio observacional(Hebert 1997) en pacientes en cuidados intensivos, realizadospor el mismo grupo, llegaron a conclusiones opuestas. A pesarde que se ha afirmado lo contrario (Concato 2000, Benson2000), los autores de esta revisión sostienen que los ensayosclínicos aleatorios de adecuado poder estadístico y realizadoscon rigor constituyen la única manera de superar estaslimitaciones.

Un estudio reciente (Henry 2001) presentado en el ColoquioCochrane en Lyon, Francia (del 9 al 13 de octubre de 2001),destacó las discrepancias significativas entre los resultadosobtenidos en los ensayos controlados aleatorios y lospresentados en los estudios observacionales. Este y otrosestudios (Ioannidis 2001) han demostrado que las discrepanciasen la magnitud del efecto del tratamiento entre los ECA y losestudios observacionales son frecuentes. Henry et al. (Henry2001) analizaron los datos correspondientes a estudios dediversas intervenciones, entre ellas; donación preoperatoria desangre autóloga, hemodilución normovolémica aguda, rescatede células, colecistectomía laparoscópica, tratamiento dereemplazo hormonal y tratamiento antioxidante. Para la DPSAsolamente, la estimación del efecto del tratamiento (riesgorelativo) en los estudios observacionales (n = 41) para el númerode pacientes expuestos a transfusiones de sangre alogénica fue0,30 (IC del 95%: 0,26; 0,35), en comparación con 0,39 (IC del95%: 0,27; 0,57) estimado en los ECA (n = 7). Para estaintervención (DPSA) parece haber una concordancia razonableentre los resultados de los estudios observacionales y losensayos controlados aleatorios. Sin embargo, parece que losestudios observacionales han sobrestimado la magnitud delefecto del tratamiento. Los estudios observacionales de las otrasintervenciones tendieron a subestimar la magnitud del efectodel tratamiento. Si bien los resultados obtenidos de los estudiosobservacionales adecuadamente realizados son sumamentevaliosos, resulta problemático realizar inferencias a partir delos conjuntos de datos observacionales, debido a las fuentes deerror y sesgo que afectan a este tipo de estudios (Henry 2001).


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Los ensayos clínicos aleatorios en que una de las intervencionessea una política clínica con respecto a la transfusión deeritrocitos son difíciles de realizar. Resulta difícil enmascararla transfusión en la cabecera del paciente (bedside), a menosque se asigne personal de estudio a cada paciente, lo queconstituye un procedimiento costoso. Los resultados que estándeterminados por observadores cegados respecto al grupo detratamiento constituyen probablemente el enfoque práctico másriguroso. Este enfoque se obtuvo en sólo tres de los ensayosrevisados aquí (Johnson 1992, Carson 1998, Lotke 1999). Elmantenimiento de la integridad del proceso de asignación alazar se torna importante para que el ensayo no sobrestime elbeneficio de la intervención (Schulz 1995). Algunos estudiosen esta revisión no informaron de los métodos utilizados paraocultar la secuencia de asignación a los médicos tratantes. Unestudio (Carson 1998) utilizó un sistema de asignación al azarcentral, y otros tres (Bush 1997, Hebert 1999) utilizaron códigosde asignación al azar en sobres cerrados. Este último métodopresenta la posibilidad de no estar oculto, lo que genera laposibilidad de que exista un sesgo de selección en la inclusiónde los pacientes en los ensayos (Schulz 1995).

Las políticas de transfusión revisadas aquí representanmodificaciones bastante pequeñas de la práctica clínica habitual.Concuerdan con las recomendaciones de las guías para lapráctica clínica recientemente publicadas (Calder 1997, Audet1992, Royal 1994, Stehling 1996). Los indicadores de necesidadde transfusión (en términos de niveles de hemoglobina) seubicaron con mayor frecuencia en el rango de 8,0 a 9,0 g/dL,si bien se evaluaron niveles hasta un mínimo de 7,0 g/dL. Dehecho, los indicadores de necesidad de transfusión "restrictivos"en algunos ensayos fueron equivalentes a los "indicadoresliberales" utilizados en otros ensayos. No obstante, los ensayosdocumentaron disminuciones significativas de las tasas detransfusión de eritrocitos, así como un importante ahorro desangre. Estos efectos son similares a los que se handocumentado en los metanálisis de los ensayos sobre otrastécnicas de ahorro de sangre, como el rescate de células, losfármacos antifibrinolíticos (aprotinina, ácido épsilonaminocaproico, ácido tranexámico) y la eritropoyetina (Laupacis1997, Laupacis 1998, Huet 1999). La adopción de un umbralde transfusión conservador parece ser tan eficaz como estastecnologías para evitar la necesidad de transfusión, y es probableque tenga un menor costo.

En resumen, un indicador de necesidad de transfusiónconservador reduce la proporción de pacientes que recibentransfusión de eritrocitos, el número total de unidadestransfundidas y los niveles medios de hematocrito. Las pruebaspublicadas en la actualidad sugieren que los indicadores denecesidad de transfusión conservadores no tienen un efecto

negativo en la mortalidad, la morbilidad cardíaca o la duraciónde la estancia hospitalaria. Dada la incertidumbre de generalizarlos datos a los diferentes contextos clínicos, la escasez de datosde pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente y laausencia de datos sobre la recuperación funcional, serecomienda la realización de ensayos clínicos aleatoriosadicionales. Actualmente, se recomienda la utilización de unindicador de necesidad de transfusión conservador, pero sesugiere tener sumo cuidado cuando se trate de pacientes conenfermedad cardiovascular. En los países donde hay seriasdudas acerca de la seguridad de la sangre donada, debido aexámenes inadecuados para detectar los agentes patógenosvirales, los datos existentes pueden constituir una base mássólida para evitar la transfusión de eritrocitos en muchoscontextos clínicos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En los pacientes que no presentan arteriopatía coronariaavanzada, es probable que la transfusión de sangre se puedaposponer en presencia de niveles de hemoglobina de hasta 7,0g/dL, siempre que no haya hemorragia evidente. Es másprobable que se incrementen los beneficios de disminuir latransfusión de eritrocitos alogénicos donde existan dudas acercade la seguridad del suministro de sangre.

Implicaciones para la investigación

Los futuros ensayos acerca de los "indicadores de necesidad"de transfusión deben incluir pacientes con enfermedad cardíacay renal, y deben ser lo suficientemente amplios como para medirla repercusión que tienen los umbrales más bajos en losresultados clínicos, incluido el estado funcional.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• NSW Ministerial Advisory Committee on Quality inHealth Care AUSTRALIA

• NSW Health Department AUSTRALIA

Recursos internos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Blair 1986 {published data only}*Blair SD, Janvrin SB, McCollum CN, Greenhalgh RM. Effect of earlyblood transfusion on gastrointestinal haemorrhage. British Journal ofSurgery 1986;73(10):783-5.

Bracey 1999 {published data only}*Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, VaughnWK, Radovancevic B, McAllister HA, Jr., Cooley DA. Lowering thehemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures:effect on patient outcome. Transfusion 1999;39(10):1070-7.

Bush 1997 {published data only}*Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limitingperioperative red blood cell transfusions in vascular patients. AmericanJournal of Surgery 1997;174(2):143-8.

Carson 1998 {published data only}*Carson JL, Terrin ML, Barton FB, Aaron R, Greenburg AG, Heck DA,Magaziner J, Merlino FE, Bunce G, Mcclelland B, et al. A pilot randomizedtrial comparing symptomatic vs. hemoglobin-level-driven red blood celltransfusions following hip fracture. Transfusion 1998;38(6):522-9.

Fortune 1987 {published data only}*Fortune JB, Feustel PJ, Saifi J, Stratton HH, Newell JC, Shah DM.Influence of hematocrit on cardiopulmonary function after acutehemorrhage. Journal of Trauma 1987;27(3):243-9.

Hebert 1995 {published data only}*Hebert PC, Wells G, Marshall J, Martin C, Tweeddale M, Pagliarello G,Blajchman M. Transfusion requirements in critical care. A pilot study.Canadian Critical Care Trials Group [published erratum appears in JAMA1995 Sep 27;274(12):944]. JAMA 1995;273(18):1439-44.

Hebert 1999 {published data only}*Hebert PC. A multicenter, randomized, controlled clinical trial oftransfusion requirements in critical care. New England Journal of Medicine1999;340(6):409-17.

Johnson 1992 {published data only}*Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, CritchlowJ, Weintraub RM. Comparison of two transfusion strategies after electiveoperations for myocardial revascularization. Journal of Thoracic &Cardiovascular Surgery 1992;104(2):307-14.

Lotke 1999 {published data only}*Lotke PA, Barth P, Garino JP, Cook EF. Predonated autologous bloodtransfusions after total knee arthroplasty: immediate versus delayedadministration. Journal of Arthroplasty 1999;14(6):647-50.

Topley 1956 {published data only}Topley ET, Fisher MR. The Illness of Trauma. The British Journal ofClinical Practice 1956:770-776.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Vichinsky 1995*Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, Earles AN, Black D, KoshyM, Pegelow C, Abboud M, Ohene-Frempong K, Iyer RV. A comparisonof conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperativemanagement of sickle cell disease. The Preoperative Transfusion in SickleCell Disease Study Group [see comments]. New England Journal ofMedicine 1995;333(4):206-13.

Referencias adicionales

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Blair 1986Study

Study was described as randomised but the method of randomisation and allocationconcealment were not specified.

Methods

50 consecutive patients with severe upper gastrointestinal haemorrhage wererandomised to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=24; mean age (sd) = 6417.6 years(2) Restrictive group: n=26; mean age (sd) = 6017.8 years

Participants

(1) Liberal group received at least 2 units of red blood cells immediately at admissionand during their first 24 hours in hospital.(2) Restrictive group were not transfused red blood cells unless the haemoglobin wasless than 8.0g/dL or shock persisted after initial resuscitation with Haemaccel.

Interventions

Blood usage (units)Re-bleeding (n)Mortality (n)Clotting timesHaematocrit on admission / dischargeKaolin Cephalin Clotting time after 24 hoursImpedance clotting time after 24 hours

Outcomes

Quality assessment score (Schulz criteria): 2/7Notes

CAllocation concealment

Bracey 1999Study

Patients were randomly assigned to study and control groups on the basis of the lastdigit of their medical record number. Intention-to-treat analysis used.

Methods

428 consecutive patients undergoing elective primary coronary artery bypass graftsurgery were randomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=212; M/F=82/18; mean (sd) age = 6111 years(2) Restrictive group: n=216; M/F=83/17; mean (sd) age = 6211 years

Participants

(1) Liberal group received transfusions on the instructions of their individual physicians,who considered the clinical assessment of the patient and the institutional guidelines,which propose a Hb level <9.0g/dL as the postoperative threshold for RBC transfusion.(2) Restrictive group received an RBC transfusion in the postoperative period at a Hblevel <8.0g/dL

Interventions

Mortality (n)Length of stay (Hospital)Blood usage (units)Blood loss (ml)Complications (n)Infection rates (n)Cardiac events (n)

Outcomes



Bush 1997Study

Patients were randomised preoperatively to 1 of 2 intraoperative and postoperativetransfusion strategies. Sealed envelopes were chosen at random for patient assignment.

Methods

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99 patients undergoing elective aortic or infrainguinal arterial reconstruction wererandomised to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=49; M/F=41/8; mean age (sd) = 6411 years(2) Restrictive group: n=50; M/F=32/18; mean age (sd) = 6610 years

Participants

(1) Liberal group had their haemoglobin concentrations maintained at or above 10g/dL.(2) Restrictive group were transfused only when their haemoglobin concentration fellbelow 9.0g/dLNb: Both surgeons and anaesthesiologists were informed as to the group ofrandomisation.

Interventions

30 day mortality (n)Length of stay (ICU) (days)Length of stay (Hospital)Blood use (units)Postoperative blood loss (ml)Cardiac events (n)Haematocrit on admissionHaemoglobin on admission

Outcomes



Carson 1998Study

Study personel at the clinical sites randomly assigned patients by contacting the datacoordinating centres 24 hour automated telephone service. Randomisation scheduleswere stratified by clinical site and cardiovascular disease state.The randomisation wasdesigned in blocks of 2-8 patients to avoid imbalance within a site. Intention-to-treatanalysis used.

Methods

84 hip fracture patients undergoing surgical repair who had postoperative haemoglobinlevels <10.0g/dL were randomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=42; M/F=9/33; mean (sd) age = 81.38.1 years(2) Restrictive group: n=42; M/F=11/31; mean (sd) age = 83.310.8 years

Participants

(1) Liberal group received 1 unit of packed RBC at the time of random assignment andas much blood as necessary to keep the haemoglobin level above 10.0g/dL(2) Restrictive group received a RBC transfusion for symptoms of anaemia or for ahaemoglobin level that dropped below 8.0g/dL

Interventions

Mortality (n)Length of stay (Hospital)Blood usage (units)Complications (n)Pneumonia (n)Stroke (n)Thromboembolism (n)

Outcomes


AAllocation concealment

Fortune 1987Study

Study was described as randomised but the methods of randomisation and allocationconcealment were not specified.

Methods

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25 patients were studied prospectively following acute injury and haemorrhage. Thesepatients were randomised to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=13; mean age = 46.9 years(2) Restrictive group: n=12; mean age = 46.5 years

Participants

(1) Liberal group had their haematocrit brought up to 40% slowly over a period of severalhours by the infusion of packed red cells.(2) Restrictive group had their haematocrit maintained close to 30% by the appropriateadministration of packed red cells.Nb: All patients had sustained a Class III or Class IV haemorrhage and had clinicalsigns of shock (systolic blood pressure <90 torr, heart rate >100bpm, or urine output<20ml/hr) before entry into the study. Patients were resuscitated according to the clinicalprotocol of the centre first using crystalloid to re-establish organ perfusion andhaemodynamic stability and then giving sufficient packed red cells to achieve a Hctclose to 30%. Patients were studied twice a day for 3 days after the period ofhaemorrhagic shock.

Interventions

RBC consumption (units)Cardiopulmonary parametersPulmonary capillary wedge pressure (PCWP)Intrapulmonary shuntTissue oxygenation / perfusionOxygen consumption / deliveryArterial and venous O2 saturationsArterial and venous O2 contentsCardiac index (CI)Heart rateSystemic vascular resistanceLeft ventricular stroke work index

Outcomes



Hebert 1995Study

Patients were assigned to 1 of 2 groups by consecutive allocation from a random listingstratified by centre and disease severity. Intention-to-treat analysis used.

Methods

69 normovolaemic critically ill patients admitted to 1 of 5 tertiary level intensive careunits with haemoglobin values <9.0g/dL within 72 hours of admission were randomlyassigned to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=36; M/F=19/17; mean (sd) age = 5921 years(2) Restrictive group: n=33; M/F=14/19; mean (sd) age = 5815 years

Participants

(1) Liberal group were transfused RBC if the Hb level fell to between 10.0-10.5g/dL.Hb level maintained between 10.0-12.0g/dL.(2) Restrictive group were transfused RBC if the Hb level fell to between 7.0-7.5g/dL.Hb level was maintained between 7.0-9.0g/dL.

Interventions

Mortality (n)Length of stay (Hospital)Length of stay (ICU)Blood usage (units)Complications (n)Hb levels

Outcomes

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BAllocation concealment

Hebert 1999Study

Sealed, opaque envelopes arranged in a computer-generated random order wereprepared by the data-coordinating centre and distributed to each participating institutionwhere they were opened up sequentially to determine the patients treatment assignment.The envelopes were returned periodically to the coordinating centre for auditing.Intention-to-treat analysis used.

Methods

838 critically ill patients with euvolemia after initial treatment who had haemoglobinconcentrations <9.0g/dL within 72 hours after admission to the intensive care unit wererandomly assigned to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=420; M/F=255/165; mean (sd) = 58.118.3 years(2) Restrictive group: n=418; M/F=269/149; mean (sd) age = 57.118.1 years

Participants

(1) Liberal group were transfused RBC when the Hb concentration fell below 10.0g/dL.The Hb concentration was maintained between 10.0-12.0g/dL.(2) Restrictive group were transfused RBC if the Hb concentration dropped below7.0g/dL. The Hb concentration was maintained between 7.0-9.0g/dL.

Interventions

Mortality (n)Length of stay (Hospital)Length of stay (ICU)Blood usage (units)Complications (n)Infection rates (n)Cardiac events (n)Pulmonary oedema (n)Pneumonia (n)

Outcomes



Johnson 1992Study

All patients giving informed consent were randomised with the aid of a table of randomnumbers and an odd-even designation. Surgeons and anaesthesiologists were blindedas to the group of randomisation until the patient reached the intensive care unit (ICU).

Methods

39 autologous blood donors undergoing elective myocardial revascularisation wererandomised to one of two groups;(1) Liberal group: n=18; M/F=16/2; mean age (sd) = 60.56.9 years(2) Restrictive group: n=20; M=20; mean age (sd) = 58.27.5 years

Participants

(1) Liberal group received blood to achieve a haematocrit value of 32%.(2) Restrictive (conservative) group received transfusions for a haematocrit value lessthan 25%.Nb: Operative management included sequestration of one or more units of freshautologous blood in patients with a haematocrit value greater than 35% who werehaemodynamically stable after anaesthetic induction. Red cell conservation waspracticed through salvage of oxygenator contents and reinfusion of postoperativelyshed medistinal blood. On the 5th postoperative day all patients were asked to completean exercise treadmill test. A second test was performed the following day.

Interventions

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Cardiac events (n)Complications (n)Postoperative blood loss (ml)Blood use (total units)Allogeneic blood use (units)Autologous blood use (units)All product blood use (units)No.patients receiving transfusions (n)Mean cardiac indexMean systemic resistanceExercise capacityHaematocrit levelsLength of stay (ICU) (days)Length of stay (Hospital) (days)

Outcomes



Lotke 1999Study

Allocation sequences were generated by a computer random number generator.Assessments were made by a person blind to the group to which the patient wasassigned. Method of allocation concealment not described.

Methods

152 patients undergoing primary total knee arthroplasty (TKA) were randomly assignedto 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=65; M/F=19/46; mean age = 69.7 years(2) Restrictive group: n=62; M/F=20/42; mean age =68.7 years

Participants

(1) Liberal group were transfused autologous blood immediately after TKA, beginingin the recovery room postoperatively.(2) Restrictive group were transfused autologous blood when the Hb level had fallento <9.0g/dL

Interventions

Complications (n)Cardiac events (n)Hb levelsBlood usage (units)Mental confusion (n)Lethargy (n)Orthostatic hypotension (n)No. of patients transfused (n)

Outcomes



Topley 1956Study

When the patient was considered eligible for the trial, they were placed in a severitygrade and an envelope opened to decide which transfusion schedule was to be used.The method of generating allocation sequences and blinding was not described.

Methods

22 trauma patients were allocated to 1 of 2 groups:(1) Liberal group: n=10(2) Restrictive group: n=12Nb: No patient demographic data provided

Participants

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(1) Liberal group: the aim was to achieve 100 per cent or more of the red cell volumeat the end of resuscitation.(2) Restrictive group: an attempt was made to leave the red cell volume at the end ofresuscitation at 70-80 percent of normal.

Interventions

Blood usage (units)Blood loss (mls)Wound healing (n)Elevated temperature (n)No.of patients transfused (n)Hb levels

Outcomes



Notas:Hb = HaemoglobinHct = HaematocritPCWP = Pulmonary capillary wedge pressureRBC = Red Blood Cells

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Intervention not relevantVichinsky 1995

CARÁTULA

Umbrales de transfusión y otras estrategias para determinar la transfusiónde eritrocitos alogénicos

Titulo

Hill SR, Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PC, McClelland DBL,Henderson KM

Autor(es)

Colaboradores (los nombres se incluyen alfabéticamente)Contribución de los autores

Paul Carless (Universidad de Newcastle) realizó las búsquedas en la literaturamediante las bases de datos electrónicas, realizó el cribaje (screening) de losresúmenes y títulos en busca de artículos pertinentes, obtuvo los documentospertinentes, aplicó los criterios de inclusión y exclusión a los documentosrecuperados, obtuvo los datos de los ensayos, evaluó la calidad de los ensayos,introdujo los datos en Meta-View 4.1, introdujo todos los detalles de los estudiosen Review Manager 4.1 y colaboró en la redacción de la revisión; Jeffrey Carson(Robert Wood Johnson Medical School) proporcionó su dictamen facultativo ycolaboró en la redacción de la revisión; Paul Hebert (Ottawa General Hospital)proporcionó su dictamen facultativo; Kim Henderson (Universidad de Newcastle)obtuvo los documentos pertinentes, aplicó los criterios de inclusión y exclusióna los documentos recuperados y evaluó la calidad de los ensayos; David Henry(University of Newcastle) corredactó la revisión; Suzanne Hill (Universidad deNewcastle) desarrolló el protocolo de la revisión, examinó títulos y resúmenesen busca de documentos pertinentes, revisó los documentos recuperados,colaboró en la redacción de la revisión, supervisó la realización de la revisión;

Página 19



Brian McClelland (Scottish National Blood Transfusion Service) proporcionó sudictamen facultativo y colaboró en la redacción de los antecedentes de la revisión

2000/2Número de protocolo publicadoinicialmente

2002/2Número de revisión publicadainicialmente

01 febrero 2002Fecha de la modificación másreciente"

04 febrero 2002"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Suzanne Hill MB BS PhDSenior LecturerClinical PharmacologyUniversity of NewcastleLevel 5 Clinical Sciences Building Newcastle Mater HospitalEdith StreetNewcastle2298New South WalesAUSTRALIATélefono: 61-2-49211856E-mail: [email protected]: 61-2-49602088

Dirección de contacto

CD002042Número de la Cochrane Library

Cochrane Injuries GroupGrupo editorial

HM-INJCódigo del grupo editorial

Página 20



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Mortalidad

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.80 [0.63, 1.02]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

1704701 Mortalidad a los 30 días






1409404 Mortalidad hospitalaria


69106 Mortalidad en la UCI

02 Duración de la estancia


Nº deestudios

Resultado

-0.29 [-0.90, 0.32]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

1487501 Duración de la estanciahospitalaria

-0.26 [-1.26, 0.74]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

975302 Duración de la estancia en laUCI

03 Transfusiones de sangre


Nº deestudios

Resultado


1755901 Proporción de pacientesexpuestos a transfusiones desangre

-1.63 [-2.67, -0.58]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

1475602 Unidades de sangretransfundidas


1099703 Unidades de sangretransfundidas en los pacientesque recibieron transfusión

04 Niveles de hematocrito


Nº deestudios

Resultado


1118601 Niveles de hematocrito:transfusión restrictiva versusliberal

Página 21



05 Eventos adversos


Nº deestudios

Resultado


1530501 Eventos Cardíacos


1530502 Infarto del miocardio


876203 Edema pulmonar


122204 Accidente cerebrovascular(ACV)


922205 Neumonía


84106 Tromboembolismo


50107 Nuevas hemorragias


428108 Infección


428109 Insuficiencia renal


127110 Confusión mental

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Mortalidad

01.01 Mortalidad a los 30 días

Página 22





01.04 Mortalidad hospitalaria

Página 23



01.06 Mortalidad en la UCI

Fig. 02 Duración de la estancia

02.01 Duración de la estancia hospitalaria

02.02 Duración de la estancia en la UCI

Página 24



Fig. 03 Transfusiones de sangre

03.01 Proporción de pacientes expuestos a transfusiones de sangre

03.02 Unidades de sangre transfundidas

Página 25



03.03 Unidades de sangre transfundidas en los pacientes que recibieron transfusión

Fig. 04 Niveles de hematocrito

04.01 Niveles de hematocrito: transfusión restrictiva versus liberal

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Fig. 05 Eventos adversos

05.01 Eventos Cardíacos

05.02 Infarto del miocardio

05.03 Edema pulmonar

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05.04 Accidente cerebrovascular (ACV)

05.05 Neumonía

05.06 Tromboembolismo

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05.07 Nuevas hemorragias

05.08 Infección

05.09 Insuficiencia renal

Página 29



05.10 Confusión mental

Página 30



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