uci

CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS¿ Q U E E S U N P A C IE N T E C R IT IC O ?

Es aquel que por una

complicación de una cirugía

programada o de urgencia se

descompensa y necesita de

cuidados adicionales, en

ventilación mecánica, drogas

vasoactivas, diálisis, uso de

antibióticos de última

generación, etc. También se

encuentran aquí los pacientes

que sufren traumas.

Cuidados Intensivos Cuidados Intensivos QuirúrgicosQuirúrgicos

Admisión: Metas y ObjetivosAdmisión: Metas y Objetivos Determinar un mecanismo que sea capaz de

distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de esta Unidad de aquellos que no lo harán

El estado de salud de los pacientes será el criterio más importante para determinar el acceso a la UCI por sobre otras consideraciones como las económicas, médico-legales, capacidad UCI, que si bien también son de importancia pero son secundarias

Cuidados Intensivos Cuidados Intensivos QuirúrgicosQuirúrgicos

Modelos AdmisiónModelos AdmisiónPrioridad

Diagnóstico

Parámetros objetivos

CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS M O D E L O S P O R

P R IO R IZ A C IÓ N Prioridad 1: Pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento

intensivo que no puede ser manejado fuera de esta unidad

Prioridad 2: Pacientes que requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar un límite a los esfuerzos terapéuticos.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para UCI DEMASIADO BIEN PARA BENEFICIARSE: cetoacidosis

hemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de conciencia, etc

DEMASIADO ENFERMOS PARA BENEFICIARSE: enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente

CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS

M O D E L O P O R D IA G N O S T IC O

1. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran

soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor

torácico persistente Paro cardíaco reanimado Taponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso

2. SISTEMA RESPIRATORIO

Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio

Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica

Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio

Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda

brindarse en unidades de menor complejidad

Hemoptisis masiva

Falla respiratoria con intubación inminente

Obstrucción de la vía aérea postoperatoria



3. DESORDENES GASTROINTESTINALES

Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina,

sangrado incoercible o la presencia de condiciones comórbidas

Falla hepática fulminante o subfulminante

Pancreatitis aguda severa

Perforación esofágica con o sin mediastinitis





4. SISTEMA ENDOCRINO Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración

de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

Tormenta tiroidea Estado hiperosmolar con coma Hipercalcemia severa con alteración de conciencia hiponatremia o

hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia Hipomagnesemia o hipermagnesemia con compromiso

hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipokalemia o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular

severa Hipofosfatemia con debilidad muscular

5. MISCELANEAS

Shock séptico

Monitoreo hemodinámico

Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y

pulmonar)

Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica



CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS M O D E L O P O R

P A R A M E T R O S O B J E T IV O S

1. SIGNOS VITALES P < 40 ó > 150 lpm PAS < 80 mmHg ó 20 mmHg por debajo de la presión habitual del

paciente. PAM < 60 mmHg PAD > 120 mmHg FR >35 rpm 2. IMAGENOLOGÍA Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoidea

con alteración de la conciencia o focalidad neurológica Ruptura de hígado, bazo, várices esofágicas con inestabilidad

hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta

Joint Commisión on Acreditation of Healthcare Organizations



3. LABORATORIO

Na+ sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L

K + sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L

PaO2 < 50 torr

pH < 7.1 ó > 7.7

Glicemia > 800 mg/dL

Calcemia > 15 mg/dL

Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un paciente

con compromiso neurológico y/o hemodinámico



4. ELECTROCARDIOGRAFIA

Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad

hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva

Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica

Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular

Bloqueo AV completo


P A R A M E T R O S O B J E T IV O S5. SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO

Anisocoria más alteración de conciencia

Grandes quemados , quemaduras vía aérea

Anuria

Obstrucción de la vía aérea

Coma

Status convulsivo

Cianosis

Taponamiento cardíaco

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS QUIRURGICOS

C R IT E R IO S D E A L TA O T R A S L A D O C R IT E R IO S D E A L TA O T R A S L A D O

Cuando el estado fisiológico del paciente se ha

estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no

son necesarios

Cuando el estado fisiológico del paciente se ha

deteriorado y no se han planteado nuevas

intervenciones específicas

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)D E F IN IC IO N

Severa alteración en el recambio gaseoso

pulmonar debido a anormalidades en cualquiera

de los componentes del sistema respiratorio,

que se traduce en hipoxemia con o sin

hipercapnia

IRAF A C T O R E S R IE S G O

Neumonía severa

Aspiración de contenido gástrico

SIRS o Sepsis

Cirugía torácica o abdominal alta

Cirugía prolongada

Trauma torácico moderado-severo

TEC y DCV con ECG ≤ 8

Enfermedad neuromuscular de progresión rápida

IRAC U A D R O C L IN IC O

IRAD IA G N O S T IC O

Tipo I, “oxigenatoria o hipoxémica”

Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo

Gradiente alveolo-arterial de O2

incrementado


Tipo II, “hipercápnica”

Hipoxemia con PaCO2 elevado

Gradiente alveolo-arterial de O2 normal


Tipo III, “mixta”

Falla oxigenatoria inicial se le agrega

una falla ventilatoria

IRA D x D IF E R E N C IA L

Síndrome de hiperventilación crónica

Acidosis metabólica severa

Anemia severa

IRAE X . A U X IL IA R E S

Gases arteriales

Hemograma

Hemoglobina

Electrolitos

Creatinina

Lactato sérico

Espirometría

Fibrobroncospía

Rx tórax

Ecografía torácica

TAC tórax

Eco-KG

Gammagrafía pulmonar

de ventilación-perfusión

IRAVALORACION PACIENTE

Valoración Funcional

Evaluación del recambio gaseoso

Espirometría

Capacidad vital (CV)

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)

Tasa de Flujo espiratorio pico (PEFR)

Valoración de la severidad

Valoración de la Injuria Pulmonar (VIP)

Sistema APACHE II

SCORE VIP

ASITENCIA RESPIRATORIA ASITENCIA RESPIRATORIA MECANICA MECANICA (VENTILACION MECANICA)

Procedimiento de sustitución temporal de la función

ventilatoria normal realizada por medio de

ventiladores (respiradores) en aquellas situaciones en

las que ésta, por diversos trastornos patológicos, no

cumple los objetivos fisiológicos que le son propios

A S IT E N C IA R E S P IR A T O R IA

M E C A N IC AIN D IC A C IO N E S OXIGENACIÓN INADECUADA: Disminuyen la PaO2

Cortocircuito de derecha a izquierda (mezcla venosa) Desequidibrio en la Ventilación/Perfusión (V/Q)

VENTILACIÓN ALVEOLAR INADECUADA: Incrementan la PaCO2

Depresión del centro respiratorio o Apnea. Alteraciones de la caja torácica. Falla de los músculos respiratorios.

TRABAJO RESPIRATORIO EXCESIVO: Disminución de la Compliance (músculos respiratorios

consumen hasta el 25% del V02 total).Incrementa el consumo de oxígeno

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS QUIRURGICOS P A R A M E T R O S

A S IS T E N C IA R E S P IR A T O R IA M E C A N IC A

FiO2

Frecuencia respiratoria Volumen corriente PEEP Pico flujo Sensibilidad Relación I:E Modo ventilación

ASISTENCIA RESPIRATORIA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA MECANICA

FiOFiO22

Es la proporción de oxígeno que suministramos dentro

del volumen inspiratorio

Apenas ingresa UCI ⇒ 100%

Luego bajarlo hasta llegar al 50% manteniendo una

saturación > 90%


FRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA RESPIRATORIA

Patología restrictiva → FR altas

Patología obstructiva → FR bajas (evitar el atrapamiento

aéreo)

En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se

programa algo menor a la espontánea como medida de

seguridad


V O L U M E N C O R R IE N T E ( V c )V O L U M E N C O R R IE N T E ( V c )

Volumen corriente

Volumen suministrado en cada insuflación

Vc determinado por el peso del paciente

Vc = Kg de peso del paciente x 6 - 8 ml

Volumen minuto (Vm)

Es el volumen suministrado en la unidad de tiempo

Vm = Vc x FR


V cV c 12-15 ml/kg ⇒ Enf. neuromuscular

8-10 ml/kg ⇒ Pulmón normal

6-8 ml/kg ⇒ Asma, EPOC, distress

Tendencia actual: Usar Vc bajos y permitir hipoventilación

para evitar la sobredistensión alveolar

Si se dan volúmenes altos se hiperinsufla el alveolo, éste

presiona al vaso aumentando el espacio muerto y por ende,

no permitiendo que se produzca la hematosis

ASISTENCIA RESPIRATORIA ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICAMECANICA P IC O F L U J OP IC O F L U J O

Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiración

Persona normal: 100-120 l/min

En ARM

Despierto: > 80 l/min

Dormido: 60-70 l/min

PF alto, aumenta la Pmáx en la vía aérea y NO modifica el

resto de las presiones

PF muy altos puede dar injuria pulmonar

ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA S E N S IB IL ID A D

Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del

paciente

El ideal es el valor mínimo para que al detectarlo el respirador

trabaje y no aumente el trabajo respiratorio el paciente

Colocar lo más cercano a cero que evite el autociclado

(temblores)

Ventilación asistida al paciente se relaja y seda, lográndose

inhibir el esfuerzo inspiratorio. nunca se quita la sensibilidad

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA

R e la c ió n I : E Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del

ciclo

Se expresa en segundos o por una relación I:E, éste

parámetro define la frecuencia respiratoria en el modo

controlado

Relación I:E → 1:2 ó 1:3

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA P R E S IO N P O S IT IVA

E S P IR A T O R IA F IN A L ( P E E P )

Es la aplicación de una presión supratmosférica constante en la vía aérea al final de la espiración

Objetivo: PaO2 > 60 mmHg ó Sat > 90% con FiO2 50%, Pr meseta < 35 cm H2O, pH > 7,25 sin shock ni barotrauma

Se mide en cm H2O y el rango habitual de aplicación es de 5 - 20 cm H2O. Nunca debe ser > 5 cm H2O al inicio. Se varía paulatinamente de 3 – 5 cm H2O

Recolecta (recluta) alveolos colapsados (manteniendolos distendidos), mejorando la compliance pulmonar (capacidad residual funcional)

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA P E E P

A nivel pulmonar aumenta la presión de la vía aérea, y la

presión intratorácica (pleural)

A nivel CV el aumento de la presión de la vía aérea, y la

presión intratorácica (pleural) disminuye el retorno

venoso y el gasto cardiaco.

A nivel cerebral si disminuye el retorno venoso eleva la

presión intracraneal.

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA P E E P : B E N E F IC IO S

Aumenta PaO2 en daño pulmonar e hipoxemia

grave (por reclutamiento alveolar, disminución

de la perfusión en alveolos no ventilados)

Disminuye el trabajo inspiratorio en los que

tienen hiperinsuflación dinámica pulmonar

(EPOC, asma y PEEPi alta)

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA P E E P : D E S V E N TA J A S

• Disminución del IC (↓ RV y precarga)

• Aumenta probabilidad de barotrauma (mayor riesgo

en pacientes con bullas o quistes)

• Descenso de la PPC (PAM-PIC), ya que ↑ la PIC y ↓

la PAM

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS INTENSIVOS

QUIRURGICOSQUIRURGICOS A S IS T E N C IA

R E S P IR A T O R IA M E C A N IC ALa elección del modo de Ventilación Mecánica debe considerar:El objetivo preferente de la Ventilación Mecánica.La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico.Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del pacienteEn el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA M O D A L ID A D E S

V E N T IL A T O R IA SModalidades ventilatorias convencionales

· Ventilación Asistida-Controlada. ACV.

· Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV.

· Ventilación con Presión de Soporte. PSV.

Modalidades ventilatorias alternativas

· Ventilación Controlada a Presión. PCV.

· Ventilación con relación I:E invertida.

· Hipercapnia permisiva.

· Ventilación mandatoria minuto. VMM.

· Ventilación con liberación de presión. APRV.

· Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.

· Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP

· Ventilación de alta frecuencia. HFV.


V E N T IL A T O R IA SNuevas modalidades ventilatorias

Modalidades de control dual

1. En el mismo ciclo• Aumento de presiónPresión de soporte con volumen asegurado. VAPS.

2. Ciclo a cicloa) Limitadas a presión y cicladas a flujo• Volumen asistido. VA• Presión de soporte variable. VPSb) Limitadas a presión y cicladas a tiempo• Ventilación controlada a volumen y regulada a presion. PRVC.• Ventilación con soporte adaptativo. APV• Autoflow• Control de presión variable.


V E N T IL A T O R IA S

Nuevas modalidades ventilatorias

•Automode

•Compensación automática del tubo endotraqueal. ATC.

•Flow-by o flujo continuo

•Patrón espontáneo amplificado. PEA.

•Ventilación asistida proporcional. PAV.

•Ventilación líquida.

ASISTENCIA RESPIRATORIA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA MECANICA MODO ASISTIDA CONTROLADA MODO ASISTIDA CONTROLADA

El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la

modalidad más básica de VM

Se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento

considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto

necesitan sustitución total de la ventilación.

Permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de

un valor prefijado de frecuencia respiratoria que asegura, en

caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación

del paciente.

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA M O D O P R E S IO N P O S IT IV A

C O N T IN U A E N L A V IA A E R E A ( C P A P ) Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la

cual se mantiene una presión supratmosférica durante todo el ciclo ventilatorio

El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (<5 cmH2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo

Hay dos formas de practicarla A través del respirador con válvula de demanda Con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de

alto débito y balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA H IP E R C A P N E A P E R M IS IVA

Finalidad: ↓ Ic baro/volutrauma al ventilar al paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos generen presiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg

acidosis respiratoria por hipercapnea (incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo curarización)

Contraindicado: hipertensión endocraneal, patologías convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria.

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOP R E S IO N V E N O S A C E N T R A L ( P V C )

Es una medida de la presión venosa reflejada desde

la VCI, VCS o aurícula derecha al transductor o a una

columna de agua en un manómetro de vidrio o de

plástico o cinta centimetrada Objetivo: Determinar y valorar volemia del paciente Medios: CVC o flebodisección

VN: 8 - 12 cm de H2O (1.36 cm de H2O = 1 mm Hg)

PRESION VENOSA CENTRALE J E F L E B O S T A T IC O

ES EL PUNTO DE

APROXIMACION

AL NIVEL DE LA

AURICULA D⁰

CATETER VENOSO CENTRAL

La medición invasiva es la más

precisa y permite graficar la onda

de presión, la que conjuntamente

con el ECG brinda información

precisa acerca de las propiedades

mecánicas y eléctricas del corazón

con relación al estado de la

circulación periférica

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOL IN E A S A R T E R IA L E S

FARMACOS HEMODINAMICOSDOPAMINA

Fármaco que aumenta la contractilidad cardiaca (inotrópico positivo), frecuencia cardiaca (cronótropo positivo)

Precursor natural de la noradrenalina Efecto α y β adrenérgico, dopa 0.5 – 2 чg/kg/min (+) receptores dopaminérgicos →

renales ( diuresis) 5 чg/kg/min inotrópico (→ Aumenta la FC, PA, gasto

cardiaco Presentación : ampolla de 200 mg/5 cc

FARMACOS HEMODINAMICOSD O P A M IN A : U S O S

Shock

Edema agudo pulmón

Oliguria (reducción del volumen urinario) y

anuria, por fallos renales.

Insuficiencia renal aguda

FARMACOS HEMODINAMICOSD O P A M IN A : C O N T R A IN D IC A C IO N E S

En caso de alergia a dopamina.

En pacientes con taquicardia ventricular o

fibrilación ventricular, insuficiencia coronaria

(infarto de miocardio), feocromocitoma o

epilepsia

FARMACOS HEMODINAMICOSD O B U T A M IN A

Potente inotrópico positivo → vol/min sin FC, ni ↑ ↑consumo miocardio O2, ↓ resistencia vascular pulmonar

Persistencia inestabilidad hemodinámica pese infusión dopamina dosis altas

5 чg/kg/min Suspender PAS < 80 mmHg Shock cardiogénico con niveles de PAS >80 nmmHg Fco ampolla 250 mg/20 cc

GRACIASGRACIAS

“No somos seres humanos con una experiencia espiritual, somos seres espirituales con una experiencia humana”

Teilhard de Chardin

uci

Health & Medicine