tunel carpiano

Resumen.Introduccin: El sndrome del tnel carpiano(STC) es actualmente la neuropata perifrica ms frecuente.Los signos usados para su diagnstico son muy variables ensensibilidad y especificidad. Nuestro objetivo fue determinar lasensibilidad y especificidad de cuatro signos clnicos habitualesen la prctica clnica, y sus posibles combinaciones.

Material y mtodo: Evaluamos los pacientes remitidos porsospecha de STC durante cuatro meses. El diagnstico eraconfirmado mediante un estudio electromiogrfico yelectroneurogrfico. Evaluamos 53 pacientes, de ellos27 presentaban STC.

Los signos estudiados fueron: tinel, phalen inverso,compresin digital del nervio mediano y signo de Johnson omueca cuadrada.

Resultados: Estudiamos la sensibilidad, especificidad y valorespredictivos de cada signo y sus asociaciones.

Los datos estadsticamente significativos fueron: Phaleninverso, digitopresin, Tinel + phalen inverso, Phaleninverso + digitopresin, Phalen + ndice de Johnson, digito-presin + ndice de Johnson, Tinel + phalen inverso + digito-presin, Phalen inverso + digitopresin + ndice de Johnson.

Discusin: La asociacin de negatividad en los cuatro signosanalizados, ofreca la mayor probabilidad de no presentaratrapamiento en el carpo. El resto de signos o combinacionesno presentaron una fuerte significacin estadstica

Palabras clave: Sndrome del tnel carpiano.Diagnstico. Tinel. Phalen inverso. Digitopresin. ndicede Johnson.

CLINICAL DIAGNOSIS OF THE CARPAL TUNNELSYNDROME

Summary.Introduction: The carpal tunnel syndrome ispresently the most frequent neuropathy. The signs used for itsdiagnosis vary greatly in sensitivity and specificity. Our objectivewas to determine the sensitivity and specificity of our commonclinical signs in the clinical practice and their possiblecombinations.

Material and method: We assessed the patients referred dueto suspicion of carpal tunnel syndrome (CTS) over fourmonths. The diagnosis was confirmed by an electromyographicand electroneurographic study. We evaluated 53 patients, 27 ofwhom presented the carpal tunnel syndrome.

The signs studied were: tinel, inverse Phalen, digital mediannerve compression and Johnson sign of square wrist.

Results: We studied sensitivity, specificity and predictionvalues of each sign and their associations.

The significant statistical data were: inverse Phalen, fingerpressure, tinel + inverse Phalen, inverse Phalen + fingerpressure, Phalen + Johnson index, finger pressure + Johnsonindex, tinel + inverse Phalen + finger pressure, inversePhalen + finger pressure + Johnson index.

Discussion: The association of negativity in the four signsanalyzed offered the best likelihood of not presenting carpalintrapment. The rest of the signs or combinations did notpresent strong statistical significance.

Key words: Carpal tunnel syndrome. Diagnosis. Tinel.Inverse phalen. Finger pressure. Johnson index.

INTRODUCCIN

La neuropata crnica por atrapamiento del nerviomediano o sndrome del tnel carpiano (STC) esactualmente la neuropata perifrica ms frecuente, suincidencia alcanza el 10 % en la poblacin general1. Sedefini por primera vez en 1972 por Roles y Maudsley,describiendo una amplia variedad de presentacionesclnicas en relacin a la severidad, duracin y lugar de lacompresin2.

Su diagnstico se realiza en base a aspectos clnicosobjetivos y subjetivos. El cuadro clnico caractersticoconsiste en dolor, parestesias en el rea inervada por elnervio mediano y debilidad de la eminencia tenar. Entrelos signos exploratorios que clsicamente se hanrealizado para diagnosticar el STC en la prctica clnicaencontramos el Tinel, el Phalen, y la compresin digital

Rehabilitacin (Madr) 2003;37(5):235-917 235

ORIGINAL (1358)

Diagnstico clnico del sndrome del tnel Carpiano

P. DAZ BORREGOa, J.M. FERNNDEZ TORRICOb, M.J. CALVO GUISADOa

y R. JIMNEZ-CASTELLANOS BALLESTEROSc

aMdico Interno Residente (MIR) especialidad Medicina Fsica y Rehabilitacin. bFacultativo Especialista Adjunto (FEA) de Medicina Fsicay Rehabilitacin. cFacultativo Especialista Adjunto (FEA) de Neurofisiologa Clnica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Trabajo recibido el 1-VI-03. Aceptado el 17-VII-03.

del canal entre otros1-12,16-21. Se ha observado una granvariabilidad en la sensibilidad y especificidad de cada unode ellos, no pudindose afirmar que ninguno de ellos seamejor que los dems. El test que se considera msobjetivo es aquel que estudia la conduccin nerviosamediante mtodos neurofisiolgicos. En general, se hablade una sensibilidad del 96-98 % para la deteccin delsndrome del tnel carpiano3. Por ello, se suele aplicarpara la confirmacin diagnstica de este cuadro.

El objetivo de nuestro trabajo ha sido determinar lasensibilidad y especificidad de cuatro signos clnicosusados habitualmente en la prctica clnica, as como desus posibles combinaciones, para poder determinar elprotocolo ms fiable en el diagnstico de estos pacientes.

MATERIAL Y MTODO

Se han evaluado los pacientes que eran enviados porsospecha de STC a lo largo de cuatro meses al serviciode neurofisiologa y cuyo diagnstico era confirmadomediante el estudio electromiogrfico y electro-neurogrfico.

Se us para dicho ensayo un equipo denominadoMedelec/Teca Premier Plus. Se realiz el estudioelectromiogrfico del msculo abductor corto del pulgarmediante electrodos de aguja, la velocidad de conduccinmotora del nervio mediano se obtuvo estimulando anivel de la mueca y el codo, y la velocidad deconduccin sensitiva se consigui a travs de laestimulacin con electrodos de anillas colocndolos en eltercer dedo. Se aadi el estudio del nervio cubital paradescartar otra patologa asociada.

Se estableci un grupo control donde se recogieronaquellos pacientes remitidos al servicio, con sospecha ono de sufrir el sndrome, cuyo estudio de la conduccinnerviosa del nervio mediano era completamente normal.

Se evaluaron 53 pacientes de los cuales 27 fuerondiagnosticados de un sndrome del tnel carpiano.

Los cuatros signos estudiados fueron el Tinel, Phaleninverso, compresin digital del nervio mediano y el signode Johnson o mueca cuadrada. Su eleccin se decidipor ser bien conocidos, fcilmente desarrollables yreconocidos como tiles en otros trabajos4-6. Todosellos, se realizaron previamente al desarrollo del estudioneurofisiolgico. Cada signo era definido como positivoo negativo, segn reprodujera o intensificara los sntomascaractersticos del cuadro o no.

Los signos fueron evaluados de la siguiente forma:

1. Tinel: El examinador realizaba la percusin con losextremos de dos dedos (ndice y corazn) en elrecorrido del nervio mediano en el tnel carpiano. Seconsideraba positivo si reproduca la clnica, o bien, laintensificaba.

2. Phalen inverso: El paciente mantena ambas muecasen completa extensin con los dedos totalmenteextendidos durante un minuto. Se consideraba la pruebapositiva cuando apareca la clnica o se agravaba3,5.

3. Compresin digital del nervio mediano: El examinadorejerca una presin moderada con su dedo pulgar (hastaque se palideciera su lecho ungueal) sobre el rea delnervio mediano durante un minuto. Se considerabapositiva la prueba cuando apareca la clnica o seintensificaba4,7.

4. ndice de Johnson o mueca cuadrada: El examinadorrealizaba la medicin de las dimensiones mediolateral yanteroposterior a nivel de la flexura distal de la muecamediante un gonimetro dispuesto a 90 segn semuestra en la figura 1. Si el radio (dimensinanteroposterior dividido por dimensin mediolateral)era mayor o igual que 0,70 se consideraba al signo comopositivo4.

RESULTADOS

Se han evaluado 53 pacientes, remitidos por sospechade neuropata compresiva del nervio mediano, de loscuales 27 fueron diagnosticados por electromiografa yelectroneurografa como sndrome del tnel carpiano.

Se ha realizado un estudio estadstico mediante elprograma SSPS para Windows, recogindose lasensibilidad, especificidad y valores predictivos de cadasigno de forma individual, y de la asociacin de dos, tresy de los cuatro signos. Se ha usado un intervalo deconfianza del 95%. Debido a que el grupo de pacientesestudiados ha sido poco extenso (53 casos), el errorrelativo de los datos que se han obtenido alcanza un18%.

Los resultados se han resumido en la tabla 1. Se valorel grado de significacin estadstica de estos resultados,de esta manera, se encontraban signos y combinaciones

DAZ BORREGO P, ET AL. DIAGNSTICO CLNICO DEL SNDROME DEL TNEL CARPIANO


Fig. 1.Mtodo de medicin del ndice de Johnson.

de stos que se presentaban en una proporcinestadsticamente significativa en el grupo de losenfermos: Phalen inverso, digitopresin, Tinel + Phaleninverso, Phalen inverso + digitopresin, Phalen + ndicede Johnson, digitopresin + ndice de Johnson,Tinel + Phalen inverso + digitopresin, Phaleninverso + digitopresin + ndice de Johnson.

DISCUSIN

Se puede encontrar amplia bibliografa sobre losdiferentes tests de provocacin y signos diagnsticos enel sndrome del tnel carpiano. La sensibilidad yespecificidad recogida es muy variada entre los diferentestrabajos. As podemos encontrar valores de sensibilidady especificidad de 40-90 % y 50-100 % en el caso delTinel, de 10-80% y 50-90% en el caso del Phalen1,3,4,8,9, de87-100 % y 90 % para el test de compresin7,8 entre losmtodos exploratorios ms conocidos.

En nuestro ensayo se ha observado que ladigitopresin, como signo aislado, proporciona la mejorsensibilidad (81,5%), aunque no se recoge un valor parala especificidad importante (50 %). El valor de lasensibilidad de la digitopresin se asemeja a los valoresrecogidos en la literatura, que alcanzan valores de hastaun 80-100 %8,10-12, aunque en el trabajo realizado porKuhlman et al4 se observ una sensibilidad muy inferior,del 28 %, probablemente debido a que sus criteriosdiagnsticos fueron diferentes a los usados en otrostrabajos como sus propios autores comentan.

Sin embargo, el Phalen inverso se encuentra como elsigno que rene la mejor sensibilidad (63 %) yespecificidad (80,8 %) asociada, con significacinestadstica. Se ha comprobado que mediante la extensin

de las muecas se alcanza mayor presin dentro del canaldel carpo que mediante la flexin. Como el objetivo de lamaniobra Phalen es el aumento de dicha presin, serams lgico el uso de la forma invertida. Los valores quese recogen para la maniobra de Phalen invertida en laliteratura revisada, alcanzan una sensibilidad del55-90%3,5,13-15, mientras que la maniobra de Phalen reneuna sensibilidad del 42-85 %16, por lo que nuestrosresultados se aproximan a dichos valores.

En la bibliografa revisada sobre el signo de Tinel serecogen resultados muy variables comprendidos entre9-89 % de sensibilidad y 55-96 % de especificidad4.Aunque en el trabajo de Martnez-Albaradejo et al17 selleg a observar una especificidad del 100%. En nuestrotrabajo, este signo presenta una discreta sensibilidad(51,9 %) y especificidad (69,2 %). Adems de un valorpredictivo positivo bajo, del 40 %. Este ltimo dato esimportante ya que nos indicara que slo el 40 % de lospacientes que presentan este signo demostrarn cambioselectromiogrficos y electroneurogrficos compatiblescon el sndrome estudiado. Dichos resultados seran muypobres pero se asemeja a lo recogido en la literatura.

Segn estos datos resultara ser un signo pocoprctico no slo como signo clnico que predice elresultado del estudio neurofisiolgico, sino que valorarade forma poco fiable a los pacientes con este sndrome alser poco predictivo3. Desde principios de los aosnoventa ya se comenzaba a reconocer la escasa utilidadde este signo18. Se han enumerado como causas de estosresultados varios factores: las partes blandas querecubren el nervio mediano sean muy gruesas por lo quela percusin no lo alcance, no se realice en el lugarcorrecto por el explorador, se presente slo cuandoexista prdida axonal y alguna regeneracin de las fibrassensitivas y/o que el extremo que se est regenerando



TABLA 1. Resultados estadsticos del ensayo clnico

SignoSigno + Signo

Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo + Valor predictivo (+NCS) ( NCS)

Tinel 14/27 18/26 51,9 69,2 0,42 0,58Phalen inverso 17/27 21/26 63 0 80,8 0,42 0,58Digitopresin 22/27 13/26 81,5 50 0 0,66 0,34ndice Jonson 14/27 18/26 51,9 69,2 0,42 0,58Tinel + Phalen 13/27 22/26 48,1 84,6 0,32 0,68Tinel +Digitop 14/27 20/26 51,9 76,9 0,38 0,62Tinel + Johnson 06/27 24/26 22,2 92,3 0,15 0,85Phalen +Digitop 17/27 21/26 63 0 80,8 0,42 0,58Phalen + Johnson 09/27 25/26 33,3 96,2 0,19 0,81Digitop + Johnson 10/27 24/26 37 0 92,3 0,23 0,73Tinel + Phalen +Digitop 13/27 22/26 48,1 84,6 0,32 0,68Tinel + Johnson +Digitop 06/27 24/26 22,2 92,3 0,15 0,85Phalen +Digitop + Johnson 09/27 25/26 33,3 96,2 0,19 0,81Tinel + Phalen +Digitop + Johnson 06/27 25/26 22,2 96,2 0,13 0,87

del axn se localice en la mano en vez del tnelcarpiano4.

Entre las combinaciones de dos signos, se recogi lamayor sensibilidad con un valor estadsticamente signifi-cativo, en el grupo compuesto por Phalen inverso y di-gitopresin (63%), el cual presentaba un valor para la es-pecificidad bueno (80,8 %). En la literatura revisada serecogen ensayos en los que se asocian la digitopresin yel Phalen con flexin de la mueca, determina una sensi-bilidad del 80-90% y una especificidad de 90-99%9,19, loscuales son valores muy superiores a los recogidos ennuestro trabajo. Sin embargo, Mondelli et al20 no encon-traron en su ensayo mejora de los valores de sensibili-dad y especificidad cuando combinaban phalen invertidoy digitopresin cuando los aplicaban de forma indepen-diente, al igual que sucede en nuestros resultados. Real-mente se necesita mayor nmero de casos para com-probar este hecho.

Las asociaciones de tres parmetros no han propor-cionado valores de sensibilidad elevados, se han recogi-do resultados comprendidos entre 30-50 %. Mientrasque en el caso de la especificidad se han observado va-lores mayores, siendo el grupo formado por Phalen in-vertido, digitopresin e ndice de Johnson el que presen-t un resultado mayor (96,2 %). Se observaba un valorpredictivo negativo alto (0,81), lo cual indica que la nopositividad de forma simultnea de los tres signos daraprobablemente garantas de ausencia de enfermedad. Sihablamos de los cuatro signos, se observa que dicho va-lor predictivo negativo asciende (0,87), por lo que pode-mos decir que la falta de positividad simultnea en unmismo paciente de los cuatro signos dara importantesgarantas de ausencia de enfermedad. No se ha encon-trado ningn trabajo que hablara de combinaciones si-milares a las que hemos realizado, por lo que no se hanpodido comparar estos datos con otros preexistentes.Sin embargo, recientemente se ha planteado la necesi-dad del estudio de la asociacin de diferentes mtodosexploratorios como base para orientar mejor el diag-nstico de estos pacientes21.

Los signos exploratorios parecen aportar unainformacin preciada en el diagnstico del sndrome deltnel carpiano, si bien no parecen constituir la base delmismo. Su alta variabilidad, reflejada en los distintosestudios realizados, en su sensibilidad y especificidadlimitan la interpretacin de los datos. Sin embargo, latendencia de nuestros resultados nos llevara a afirmarcon cierta seguridad que un paciente que presente unvalor negativo en los cuatro signos analizados de formasimultnea, tiene pocas probabilidades de tener hallazgoselectromiogrficos y electroneurogrficos en relacincon un atrapamiento en el carpo. No obstante, nuestrotrabajo adolece de una fuerte significacin estadsticadebido a un tamao muestral pequeo, pero creemossupone una base para realizar ms estudios en estesentido.

BIBLIOGRAFA

1. Amo C, Fernndez-Gil S, Prez-Fernndez S, Amo-MerinoP, Amo-Usanos I, Franco C, et al. Sndrome del tnel car-piano. Correlacin clnica y neurofisiolgica: revisin de100 casos. Rev Neurol 1998;27:490-3.

2. Verhaar J, Spaans F. Radial tunnel syndrome. J Bone JointSurg 1991;73-A:539-43.

3. Murga Oporto L, Alcalde Prez A, Fernndez-CrehuetNavajas R, Guerra Puerta. Valor diagnstico de los snto-mas y de la exploracin clnica en el sndrome del tnelcarpiano. Rehabilitacin (Madr) 1997;31:23-7.

4. Kuhlman KA, Hennessey W. Sensivity and specificity ofcarpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:451-7.

5. Werner RA, Bir C, Amstrong TJ. Reverse Phalens maneu-ver as an aid in diagnosing carpal tunnel syndrome. ArchPhys Med Rehabil 1994;75:783-5.

6. Durkan J. A new diagnostic test for carpal tunnel syn-drome. J Bone Joint Surg Am 1991;73:535-8.

7. Burke DT, Burke MAM, Bell R, Stewart GW, Mehdi RS,Kim HJ. Subjetive swelling. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:504-8.

8. Williams TM, Mackinnon SE, Novak CB, McCabe S, KellyL. Verification of the pressure provocative test in carpaltunnel syndrome. Ann Plast Surg 1992;29:8-11.

9. Ahn DS. Hand elevation: A new test for carpal tunnel syn-drome. Ann Plast Surg 2001;46:120-4.

10. Fertl E, Wober C, Zeitlhofer J. The serial use of two pro-vocative test in the clinical diagnosis of carpal tunnel syn-drome. Acta Neurol Scand 1998;98:328-32.

11. Szabo RM, Slater RR, Faver TB, Stanton DB, Sharman WK.The value of diagnostic testing in carpal tunnel syndrome.J Hand Surg [Am] 1999;24:704-14.

12. Gonzlez del Pino J, Delgado-Martnez AD, GonzlezGonzlez I, Lovic A. Value of the carpal compression testin the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg[Br] 1997;22:38-41.

13. Keir PJ, Bach JM. Flexor muscle incursion into the carpaltunnel: A mechanism for increased carpal tunnel pressure?Clin Biomech 2000;15:301-5.

14. Werner R, Armstrong TJ, Bir C, Aylard MK. Intracarpalcanal pressures: the role of finger, hand, wrist and forearmposition. Clin Biomech 1997;12:44-51.

15. Kiernan MC, Mogyoros I, Burke D. Conduction block incarpal tunnel syndrome. Brain 1999;122:933-41.

16. Bruske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A. The usefulnessof the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diag-nosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg2002;68:141-5.

17. Martnez-Albaladejo M, Nombela-Gmez M, Prez-FloresD. Sobre los signos de Tinel y Phalen. An Med Intern1995;12:31-5.

18. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, Brien WW, Sher-man R. Tinels sign and Phalens test in carpal tunnel syn-drome. Orthopedics 1992;15:1297-302.

19. Tetro AM, Evanoff BA, Hollstien SB, Gelberman RH.A new provocative test for carpal tunnel syndrome.Assessment of wrist flexion and nerve compression.J Bone Joint Surg (Br) 1998;80:493-8.



20. Mondelli M, Passero S, Gianninni F. Provocative test in dif-ferent stages of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neu-rosurg 2001;103:178-83.

21. Lo JK, Finestrone HM, Gilbert K, Woodbury MG. Com-munity-based referals for electrodiagnostic studies inpatients with possible carpal tunnel syndrome: what is thediagnosis? Arch Phys Med Rehabil 2002;83:598-603.



Correspondencia:

Paola Daz BorregoServicio de RehabilitacinHospital Universitario Virgen MacarenaC/ Dr. Fedriani, s/n41071 Sevilla

tunel carpiano

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