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$: Tuberculosis Farmacorre sistente Seguimientoclínico y ......Para el diagnóstico de TB-FR y en caso de fracaso a esquema de tratamiento de 2da línea o cuando se realiza cambio a$
Seguimiento clínico ybacteriológico de los casos con

TB FR/MFR/XDR

México D.F. 11 de diciembre 2014.

TuberculosisFarmacorresistente

Consideraciones generales

El seguimiento clínico y bacteriológico minucioso de los casosafectados por tuberculosis resistente, es de vital importancia paraasegurar la buena evolución, así como garantizar el éxito al finaldel tratamiento.

La importante y delicada tarea de monitorear a los pacientes conTB fármacorresistente, empieza con una evaluación inicial generaly organizada.

Drug-Resistant Tuberculosis, 2ND Edition.

• Realiza acciones como apoyo a lasnecesidades del paciente

• Da seguimiento a los diagnósticos

• Identificar y trata RAFAs

• Detectar afección a órganos

• Permite el ajuste de los esquemasEl cambio de + de 2 fármacos es considerado fracaso ydebe iniciar nuevo esquema de tratamiento

Importancia del seguimiento clínico ybacteriológico estricto

Sociales

Servicios de salud

Disminución de la función renal

Disminución o pérdida de la agudeza auditiva

• Garantiza la adherencia al tratamiento

• Detecta signos de fracaso al tratamiento

• Permite planear un adecuado seguimiento médico (interconsultas)

• Da seguimiento cuidados de enfermería

• Plantear estrategias de recolección efectiva de las muestrade esputo (sistematizada)

Importancia del seguimiento clínico ybacteriológico estricto cont´n

Clínicamente la manera principal de vigilar larespuesta al tratamiento es a través de laanamnesis y la exploración física a intervalosregulares.

Seguimiento clínico

Guía para la Atención de Personas con TuberculosisFármacorresistente en México, 2010.

Seguimiento clínico

Los elementos que fortalecen el seguimiento clínico:• Administración de medicamentos

• Peso y nutrición

• Absorción e interacción de los medicamentos

• Tratar el abuso de sustancias y la salud mental

• Atención a síntomas respiratorios

• Detectar síntomas de farmacotoxicidad

• Pruebas de sangre, exámenes de la agudeza auditiva y visual, así comopruebas vestibulares

• Radiología

Drug-Resistant Tuberculosis, 2ND Edition.

Puntualizar

Seguimiento clínico cont´n

Periodicidad de lavaloración médica

Cada mes por el médico familiar

Al menos cada 2 meses por el especialista

Presencia de dificultad respiratoria

Intolerancia gastrointestinal a medicamentos

Presencia o progresión de pérdida de la audición

Valoración neuropsiquiátrica

Exploración física

EVALUACIÓN DELTRATAMIENTO FRECUENCIA

Evaluación clínica MensualBaciloscopia Mensual durante el tratamientoCultivo BimensualPeso e índice de masa corporal MensualCreatinina y potasio sérico Mensual durante la fase inyectable, cada tres meses

durante la fase de continuaciónPruebas de función tiroidea Cada 6 meses si se administra etionamida/protionamida

o PAS, y control mensual de signos o síntomas dehipotiroidismo

Pruebas de función hepática Bimensual cuando se administra Pirazinamida duranteperiodos prolongados o en pacientes con síntomas (oriesgo) de hepatitis

Pruebas deFármacosensibilidad

Para el diagnóstico de TB-FR y en caso de fracaso aesquema de tratamiento de 2da línea o cuando serealiza cambio a más de 2 fármacos del esquemainiciado.

Radiografía de tórax Al inicio y cada 6 mesesPrueba de embarazo (mujer) Al inicio del estudio, y se repetirá si hay indicación

clínicaAudiometría Cada tres meses durante la fase del inyectable

Monitoreo de los casos tratados con fármacosde 2da línea

Seguimiento bacteriológico

Baciloscopia: Realizar con una periodicidad mensualcon un intervalo de 30 días.

Cultivo: Realizar con una periodicidad bimensual conun intervalo de 30 a 60 días.

Es fundamental la coordinación efectiva entrelos servicios de salud y el laboratorio paraasegurar el adecuado seguimientobacteriológico de los casos.


No registroNacional

DIAGNOSTICO

FECHA DEINICIO DE TX clasificacion

MES Fecha de Tomade Bk

Fecha deResultado de

bkResultado Fecha de Toma

CULTIVO

Fecha deResultadoCULTIVO

Resultado CULTIVO

NVL-012 MFR 23/08/2010 Curado 1 24/09/2010 25/09/2010 Positivo ++ #N/A #N/A #N/A2 22/10/2010 23/10/2010 Negativo 22/10/2010 21/12/2010 positivo3 13/11/2010 14/11/2010 Negativo #N/A #N/A #N/A4 12/12/2010 13/12/2010 Negativo 01/12/2010 15/02/2011 Negativo5 05/01/2010 06/01/2010 Negativo #N/A #N/A #N/A6 08/02/2011 09/02/2011 Negativo 01/02/2011 17/03/2011 Negativo7 13/03/2011 14/03/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A8 14/04/2011 14/04/2011 Negativo 04/04/2011 17/05/2011 Negativo9 17/05/2011 18/05/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A

10 13/06/2011 14/06/2011 Negativo 14/06/2011 01/08/2011 Negativo11 13/07/2011 14/07/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A12 12/08/2011 15/08/2011 Negativo 17/08/2011 05/08/2011 Negativo13 09/09/2011 12/09/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A14 07/10/2011 10/10/2011 Negativo 04/10/2011 01/12/2011 Negativo15 14/11/2011 15/11/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A16 05/12/2011 06/12/2011 Negativo 01/12/2011 21/02/2012 Negativo17 24/01/2012 25/01/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A18 14/02/2012 14/02/2012 Negativo 21/02/2012 12/04/2012 Negativo19 20/03/2012 20/03/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A20 12/04/2012 12/04/2012 Negativo 12/04/2012 21/05/2012 Negativo21 23/05/2012 25/05/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A22 20/06/2012 21/06/2012 Negativo 20/06/2012 03/08/2012 Negativo23 25/07/2012 30/07/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A24 22/08/2012 27/08/2012 Negativo 22/08/2012 10/12/2012 Negativo

Convierte!

Sistema de información MACRO TB-MFR

El momento deconversión

corresponde a lafecha de toma del

primer cultivonegativo

El momento deconversión

corresponde a lafecha de toma del

primer cultivonegativo

Sistema de Información MACRO TB-MFR.

Seguimientocompleto

Seguimientocompleto



No registroNacional

DIAGNOSTICO


MES Fecha de Tomade bk

Fecha deResultado debk

ResultadoFecha deTomaCULTIVO


Resultado CULTIVO

PUE-020 MFR 16/03/2011Término deTx 1 31/03/2011 06/04/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A

2 09/05/2011 12/05/2011 Negativo 09/05/2011 10/07/2011 Negativo3 03/06/2011 08/06/2011 Positivo + #N/A #N/A #N/A4 04/07/2011 11/07/2011 Negativo 04/07/2011 04/09/2011 Negativo5 03/08/2011 05/08/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A6 05/09/2011 20/09/2011 Negativo 05/09/2011 10/11/2011 Negativo7 03/10/2011 19/10/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A8 09/11/2011 09/11/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A9 09/12/2011 20/12/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A

10 19/01/2012 27/01/2012 Negativo 25/01/2012 29/03/2012 Negativo11 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A12 13/03/2012 14/03/2012 Negativo 16/03/2012 28/05/2012 Negativo13 13/04/2012 28/04/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A14 16/05/2012 28/05/2012 Negativo 16/04/2012 25/06/2012 Negativo15 04/06/2012 28/06/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A16 02/07/2012 12/07/2012 Negativo 07/05/2012 17/07/2012 Negativo17 03/08/2012 14/08/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A18 03/09/2012 14/09/2012 Negativo 03/07/2012 03/09/2012 Negativo19 28/09/2012 24/10/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A20 02/11/2012 16/11/2012 No realizada 03/09/2012 20/11/2012 Negativo21 10/12/2012 28/12/2012 Negativo #N/A #N/A #N/A22 11/01/2013 15/01/2013 Negativo #N/A #N/A #N/A23 08/02/2013 12/02/2013 Negativo #N/A #N/A #N/A24 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 11/01/2013 17/03/2013 Negativo


Seguimientobacteriológico

inadecuado, nopermite clasificarcomo curado a los

casos.

Seguimientobacteriológico

inadecuado, nopermite clasificarcomo curado a los

casos.

Seguimientoincompleto


Convierte!

No registro Nacional DIAGNOSTICO


MES Fecha de Toma Fecha deResultado Resultado Fecha de Toma

CULTIVO


Resultado CULTIVO

CHI-015 MFR 16/08/2010 Curado 1 03/11/2010 04/11/2010 Negativo #N/A #N/A #N/A2 31/01/2011 31/01/2011 Negativo 01/01/2011 28/02/2011 Negativo3 03/02/2011 23/02/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A4 14/08/2011 16/08/2011 Negativo 16/02/2011 21/04/2011 Negativo5 17/10/2011 21/10/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A6 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 26/06/2011 29/09/2011 Negativo7 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A8 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 29/11/2011 03/02/2012 Negativo9 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A

10 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 03/04/2012 05/06/2012 Negativo11 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A12 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 06/06/2012 06/08/2012 Negativo13 14/08/2011 16/08/2011 Negativo #N/A #N/A #N/A14 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 27/07/2012 29/09/2012 Negativo15 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A16 (en blanco) (en blanco) (en blanco) 15/08/2012 17/10/2012 Negativo17 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A18 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A19 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A20 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A21 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A22 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A23 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A24 (en blanco) (en blanco) (en blanco) #N/A #N/A #N/A




Seguimiento inadecuadoen la primera fase del

Tx.No permitió realizar el

indicador de conversiónbacteriológica, dificultad

para la decisión delretiro del inyectable.

Seguimiento inadecuadoen la primera fase del

Tx.No permitió realizar el

indicador de conversiónbacteriológica, dificultad

para la decisión delretiro del inyectable.

1er bktres

mesestarde

1er bktres

mesestarde

bkrepetidas

bkrepetidas



2010Casos que

iniciaron Tto paraTB-MDR

Cultivo negativo a los 6meses Fallecido en los 6 meses Abandono a los 6 meses

Nº Nº % Nº % Nº %

220 171 77.7 6 2.7 7 3.1Casos que

iniciaron Tto paraTB-XDR


Nº Nº % Nº Nº %

7 4 57.1 0 0 0 0Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR 0Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR 0

2011Casos que




153 129 84.3 5 3.2 1 0.6Casos que



Nº Nº % Nº Nº %1 1 100 0 0 0 0

Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR 2Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR 0

Cohorte de conversión bacteriológica2010 y 2011

% conversión

Núm casosingresados

Fallecimientos

2012Casos que




136 110 80.8 5 3.6 2 1.4Casos que



Nº Nº % Nº Nº %

2 2 100 0 0 0 0Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR 1Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR 0

2013Casos que




166 129 77.7 9 5.4 4 2.4Casos que



Nº Nº % Nº Nº %4 3 75 0 0 0 0

Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-MDR y excluidos por no ser TB-MDR 1Nº de casos que iniciaron tratamiento para TB-XDR y excluidos por no ser TB-XDR 0

Cohorte de conversión bacteriológica2012 y 2013

% conversiónMDR

FallecimientosAbandonosMDR

% conversión XDR

FallecimientosAbandonos XDR

Problemática detectada en el seguimientoclínico y bacteriológico

• Casos sin valoración sistemática por médico tratante.

• Valoración clínica por el especialista (Líder Clínico)realizadaúnicamente al inicio del tratamiento.

• Débil detección y tratamiento de reacciones adversas a fármacos

• Falta de una estrategia adecuada y efectiva para la realizaciónde baciloscopia y cultivo.

• Llenado incompleto de la tarjeta de control y seguimiento.

Problemática detectada en el seguimientoclínico y bacteriológico

• Débil seguimiento del clínico para el ajuste de los esquemas deacuerdo a kg/peso o a RAFAs.

• Dificultad para intercambio de información (resultados decultivos) entre el LESP, Programa Estatal de TB y jurisdicciones.

• Falta de captura de baciloscopias y cultivos en el sistema deinformación MACRO TB-MFR, así como su análisis para la tomade decisiones.

• Esquemas suministrados sin observación estricta (TAES).

Conclusión

La mejoría demostrada objetivamente por medio del laboratoriosuele ir a la par de la mejoría clínica.

La conversión del esputo es un indicador predictivo de curación.

Pero hay que considerar la existencia del fenómeno dereversión bacteriológica que es sinónimo de fracaso.

Dr. Jesús Felipe González RoldánDirector General del CENAPRECE

Dr. Martín Castellanos JoyaDirector del Programa Nacional Tuberculosis

[email protected]

Dra. Martha Angélica García AvilésSubdirectora del Programa Nacional de Tuberculosis

Dra. Raquel Romero PérezDra. Nallely Saavedra Herrera

Dr. Julio Magaña OcañaIng. Felipe Hurtado Páramo

Coordinación Nacional de TB con Resistencia a Fármacos

tuberculosis farmacorre sistente seguimientoclínico y ......para el diagnóstico de tb-fr y en caso...

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