ENFERMERÍA PEDIÁTRICA

TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN

Roberto Koch Obtuvo un cultivo con bacilo tuberculoso en 1882; describio la técnica para teñirlo y establecio sus postulados incluso la “regla de oro” en investigación clínica y microbiologica: “aislar el microorganismo causante de la enfermedad”. La detección de personas contagiadas fue posible gracias al descubrimiento de pruebas de tuberculina, la cutirreacción de Von Pirquet en 1907, y la intradermorreacción de Mantoux en 1909.

Bacterias que ocasionan tuberculosis.

Familia Mycobacteriaceae

M. Tuberculosis

M. Bovis

M. africanum

◊ Microorganismo aerobio estricto

◊ Bacilo ácido-alcohol resistente.

◊ Bacilos curvos.

◊ Delgados.

◊ De crecimiento lento.

◊ Inmóviles, no esporulados.

◊ De 2 – 4 µm de longitud.

◊ Crecen a 37 – 41 °C

CARACTERÍSTICAS

AGENTE

HUÉSPED

Ser humano.En pediátricos:◊ Lactantes y niños ≤ 4 años de edad, en particular los ˂ 2 años.

◊ Alto riesgo: Trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con la enfermedad.

◊ Embarazada: antes o durante el embarazo.

AMBIENTE

Personas con inmunocomprometidos. En la adquisición de esta alta capacidad microbicida confluyen varios factores:a) La acidificación de su contenido, que brinda así un pH óptimo para la

actividad de un importante conjunto de enzimas hidrolíticasb) El incremento en la capacidad generadora de IRO e IRN c) La presencia de un alto tenor de péptidos antimicrobianos y enzimas

capaces de desdoblar hidratos de carbono (lisosima y ß-glucoronidasa) lípidos (fosfolipasa A2) y proteínas (catepsinas, carboxipeptidasas y aminopeptidasas).

INHALACIÓN

INGESTIÓN

INOCULACIÓN

TRANSPLACENTARIA

MODO DE TRANSMISIÓN

◊ Se produce de persona a persona, en general a través de gotas con moco transportadas por el aire, 98%.

◊ Mediante el consumo de productos de ganado infectado (leche).

◊ La transmisión pocas veces se produce por contacto directo con un exudado infectado o un fómite contaminado.

◊ La probabilidad aumenta cuando el paciente tiene esputos.

◊ Los niños jóvenes con tuberculosis rara vez infectan a otros niños o adultos.

◊ Los bacilos tuberculosos son escasos en las secreciones endobronquiales de los niños con tuberculosis pulmonar y no suele haber tos o ésta carece de la fuerza expulsiva.

TRANSMISIÓN

◊ El complejo primario de la tuberculosis incluye infección local en la puerta de entrada y los ganglios linfáticos regionales que drenan el área. En mas del 98% de los casos dicha puesta de entrada es el pulmón.

◊ En una tosidura aislada se pueden expulsar 3000 gotas, que pueden albergar de tres a cinco bacilos en cada uno y solo requiere de uno a 10 bacilos para que ocurra la infección.

◊ Mycobacterium tuberculosis puede afectar prácticamente cualquier tejido del organismo.

PATOGÉNIA

Es una complicación de la tuberculosis primaria, puede localizarse ven cualquier tejido.Por lo que respecta a la tuberculosis extra-pulmonar, por la frecuencia de presentación, el orden es el siguiente:

◊ Pleural◊ Linfática◊ Urogenital◊ Meníngea◊ Osteoarticular

Todas ellas en conjunto alcanzan sólo del 15 – 20% del total de casos de tuberculosis que se presentan en pacientes inmunocompetente.

TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONAR

COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS

DERRAME PLEURAL: ◊ Pueden ser locales o generalizados.◊ Los derrames mayores y clínicamente

significativos se producen entre meses y años después de la infección primaria.

◊ Signos poco frecuentes en niños ˂ 6 años de edad y raros en ˂ 2 años de edad.

◊ Los derrames suelen ser unilarerales.Tuberculosis pleural en un paciente de 16 años.

ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO:

◊ Es la complicación mas seria en niños y provoca la muerte si no se administra un tratamiento rápido y apropiado.

◊ Es de origen lingohematológico.◊ Meningitis tuberculosa se suele deber a la formación de una

lesión caseosa metastasica en la corteza cerebral o en las meninges.

◊ La lesión aumenta de tamaño y descarga un pequeño numero de bacilos tuberculoso en el espacio subaracnoideo.

◊ Suele afectar a los pares craneales III, VI y VII.

COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR:Sitios mas frecuentes son : ◊ columna vertebral

◊ Cadera

◊ Tobillo

◊ Rodilla.

COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS

La sintomatología clínica es sumamente inespecífica, siendo básicamente combinación de manifestaciones sistémicas, de tipo infeccioso y algunas del aparato respiratorio.

El inicio es insidioso e inespecífico por completo con los siguientes signos, con semanas e inclusive meses de evolución.

Conforme avanza el tiempo se da la evolución natural de la enfermedad y de su sintomatología con hipertermia o inclusive fiebre en predominio vespertino, acompañándose de intensa diaforesis y mayor perdida ponderal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Febrícula. Anorexia. Pérdida ponderal progresiva.

Debilidad. Fatiga fácil

En el aspecto respiratorio los datos son también inespecíficos, siendo el de mayor frecuencia de presentación de tos, convirtiéndose poco a poco en una tos productiva.

En los pacientes pediátricos, la manifestación puede darse básicamente con aumento del volumen ganglionar, el cual puede ser tan importante como para ocasionar compresión bronquial extrínseca que, a su vez, podría complicarse con datos de atelectasia, hiperreactividad bronquial o síndrome de lóbulo medio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Expectoración tipo mucoide.

Expectoración mucopurulenta. Hemoptisis

DIAGNÓSTICO

Epidemiológico

Clínico

Radiológico

Bacteriológico

Inmunológico

Anatomopatológico

En niños se basa en varios criterios:

TEST DE MANTOUX

Pápula generada por el test de Mantoux.El test de Mantoux es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.La inyección intradérmica es de 0.1 mL de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis. Se observa la reacción controlando la induración (pápula) a las 24, a las 48 y a las 72 horas. Cuando la pápula producida tiene más de 5 mm de diámetro se considera que se ha producido un contacto con el bacilo.En pacientes que ya han recibido la vacuna antituberculosa (la BCG) se considera como positiva una reacción de más de 15 mm. Para pacientes con VIH se considera positiva la reacción ante una induración de cualquier tamaño.

TRATAMIENTO

Fármacos de primera línea.OralesIsoniacida

RifampicinaPirazinamida

Etambutol

InyectablesEstreptomicinaKanamicinaAmikacina

Capreomicina

FluoroqunoinasCiprofloxino Ofloxacino

MoxifloxacinoGatifloxacino.

RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS:

Existen 2 tipos de resistencia a los fármacos:

• La resistencia primaria:• ocurre cuando un individuo se infecta con una cepa de M. tuberculosis resistente a un fármaco en

particular.• La resistencia secundaria:• se produce cuando el microorganismo resistente emerge como población bacteriana dominante

durante el tratamiento.

FÁRMACOS REACCIONES ADVERSASAmikacina Efectos tóxicos auditivos y vestibulares, efectos nefrotóxicos.

Capreomicina Efectos tóxicos auditivos y vestibulares, efectos nefrotóxicos.

Cicloserina Psicosis, cambios de personalidad, convulsiones, exantema.

Etionamida Alteraciones del tracto gastrointestinal, efectos hepatotóxicos, reacciones de hipersensibilidad, hipotiroidismo.

Kanamicina Efectos tóxicos auditivos y vestibulares, efectos nefrotóxicos.

Levofloxacino (no recomendado en niños)

Efectos teóricos sobre el cartílago en crecimiento, alteraciones del tracto gastrointestinal, cefalea, inquietud, confusión.

Ácido para aminosalicílico (PAS) (sobres)

Alteraciones del tracto gastrointestinal, hipersensibilidad, efectos hepatotóxicos.

Estreptomicina Efectos tóxicos auditivos y vestibulares, efectos nefrotóxicos, exantema.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS (LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES).

La mayoría de medicamentos antituberculosos son seguros, con la excepción de la estreptomicina, que es ototóxica para el feto.

El niño debe recibir quimioprofilaxis y estudiarse a fondo.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO

TRATAMIENTO DESPUÉS DEL EMBARAZO

CORTICOESTEROIDES:

Son útiles en el tratamiento de algunos niños con enfermedad tuberculosa. Resultan mas beneficiosos cuando la reacción inflamatoria del huésped contribuye de modo significativo al daño tisular o al detrioro de los órganos. Existen indicios de que los corticoesteroides disminuyen la mortalidad y las secuelas neurológicas a largo plazo en pacientes con meningitis tuberculosa, al reducir la vasculitis, la inflamación y la presión intracraneal.

La infección tuberculosa latente (ITBL) ocurre después de la inhalación de núcleos de gotas infecciosas que contienen M. tuberculosis. EPIDEMIOLOGÍA

◊ Tener la vacuna contra la BCG de Calmette-Guérin desde R/N

◊ Lavado de manos después de toser.

◊ Ventilación adecuada del lugar de residencia.

◊ Limpiar el domicilio con paños húmedos.

◊ Utilizar mascarilla en zonas comunes.

◊ Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.

PREVENCIÓN

PUNTOS SOBRESALIENTES

◊ Es considerada una de las tres infecciones más sobresalientes en conjunto con el síndrome agudo respiratorio severo (SARS) e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

◊ La infección en el paciente pediátrico significa una transmisión de infección reciente de un adulto con el que tiene contacto estrecho.

◊ La patogenicidad de M. tuberculosis parece depender, en gran medida, de su capacidad de sobrevivir en el macrófago, al bloquear el proceso de maduración fagosomal.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

◊ Aislamiento respiratorio aéreo. ◊ Mantener la presión negativa en las unidades de internación.◊ Uso de barbijo con filtros especiales N.95.◊ Colocación de barbijos quirúrgicos para el traslado de los pacientes. ◊ Administración de medicamentos.◊ Control de signos vitales.◊ Oxigenoterapia (no nebulizar).◊ Reposición de líquidos. ◊ Valoración del estado nutricional.◊ Tener en cuenta el descanso.