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Tuberculosis diseminada
Dr. Jorge Pedro CastagninoJefe de Unidad. División Neumotisiología
Jefe de Trabajos Prácticos de Neumonología. U.B.A.
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29 años, sexo femenino, argentinaTos, expectoración, sudoración nocturna, disnea
de 4 meses de evolución. DiarreaSin antecedentes de enfermedadesNiega tabaquismo, alcoholismo y otras
adiccionesEscolaridad terciario completo. DocenteReside en la Pcia. Bs. As.Compañero de trabajo tosedor crónico
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Mal estado general, 52 Kg, IMC: 19 Kg/m2TA: 90/50 mm HgFR: 35/minSíndrome de condensación en base derechaTemperatura axilar: 39ºCSpO2: 96% (0.21)Dolor abdominal difuso, sin víscero megalias
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Exámenes complementariosEritro: 65 mmG. rojos: 4.800.00/dlHemoglobina: 10.2 g/dlHematocrito: 33.4%Microcitosis e hipocromíaPlaquetas: 672.000/dlLeucocitos: 9.600/dlNeutrófilos 86.6%Quick: 84%Test de embarazo: negativoVIH: negativoECG: normal
Creatinina: 0.50 mg/dlTGO: 21 U/I, TGP: 26 U/IFosfatasa alcalina: 119 U/I Glucosa: 80 mg/dlUrea: 27 mg/dlAc. Úrico: 4.7 mg/dlColesterol: 132 mg/dlProteínas totales: 6.6 g/dlAlbúmina: 3.3 g /dlVDRL: no reactivaChagas: no reactivo
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¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Histoplasmosis diseminada
2. Metástasis
3. Tuberculosis
4. Sarcoidosis
5. Silicosis
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Baciloscopía de esputo:
positiva (++) 3 BAAR/c
Cultivo: positivo M. tuberculosis
Sensible a isoniacida, estreptomicina,
rifampicina y etambutol
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Histoplasmosis diseminada Patrón idéntico a la TB miliar Se presenta en inmunodeprimidos (VIH/sida) La paciente no tenía inmunodepresión evidente Examen micológico de esputo y la serología para hongos fueron negativos
Tuberculosis miliar
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Tuberculosis miliar MetástasisMicronódulos de tamaño variable Más grandes que en la TB miliar predominan en campos inferiores No había evidencia de tumores primitivos (melanoma, ca de tiroides, ca de riñón, etc.)
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SilicosisPredomina en hombres
No tenía antecedentes laborales
Habitualmente nódulos con
distribución perilinfática
Tuberculosis miliar
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Sarcoidosis
Nódulos con distribución
perilinfática con adenopatías
hiliomediastínicas
Tuberculosis miliar
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Orina: proteínas (++), GR: 10 a 20/ c leucocitos: 6 a 8/c
Eco renal: aumento de la ecogenicidad perimedular, ectacia pielocalicial, con engrosamiento de la pared. Descartar TB
Baciloscopía de orina: negativa, cultivo positivo para M tuberculosis
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Evolución
Inició tratamiento con HREZ con buena tolerancia7 días después de comenzado el tratamiento
presentó estrabismo convergente ojo izquierdo y diplopía
Fondo de ojo normal, sin signos de TB en retina TAC de cerebro: sin signos de sangrado ni de
hipertensión endocraneanaParesia del VI par izquierdo
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Líquido Cefalorraquídeo
Incoloro, límpidoProteínas: 0.62 g/l (0.15-0.45)Glucosa: 55 mg/dlRecuento: 13 cel/ml, mononucleares: 100%Baciloscopía: negativaGram: no se observan bacteriasTinta china: negativaCultivo: negativo
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RNM de cerebro: múltiples imágenes focales bihemisféricas hiperintensas con refuerzo de tipo nodular y anular
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¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Cisticercoisis
2. Toxoplasmosis
3. TB cerebral
4. Metástasis cerebrales
5. Abscesos cerebrales piógenos
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TB cerebral
Síntomas de hipertensión endocraneana (cefalea, convulsiones, compromiso de pares craneanos)
RNM: lesiones esféricas únicas o múltiples con refuerzo en anillo y centro de menor atenuación y edema perilesionalMejoró con tratamiento anti TB
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Cisticercoisis cerebral
Parasitosis por Taenia solium
Convulsiones, trastornos en la visión, ceguera
Nódulos calcificados en hemisferios cerebrales
En este caso la serología fue negativa
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Toxoplasmosis
Principal infección oportunista del SNC en
pacientes con SIDA
Parálisis de nervios craneanos
Zonas más afectadas: tronco encefálico,
hipófisis y región córtico medular
La paciente tenía serología negativa
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Metástasis cerebrales
Una o varias lesiones esféricas con refuerzo
en anillo
La paciente no tenía manifestaciones de
tumor primario: pulmón, mama, melanoma
30% no se detecta el tumor primario
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Abscesos cerebrales
No había evidencias de un foco infecciosos
primario: endocarditis bacteriana, abscesos
pulmonares, cardiopatías congénitas
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Evolución
Se agregó corticoides al tratamiento anti TB
Mejoría del estrabismo y diplopía
Desapareció la visión borrosa
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EvoluciónA los 20 días de tratamiento refiere lumbalgia
Ecografía abdominal:
Leve hepatomegalia
Engrosamiento de la pared del colon
Retroperitoneo: imagen hipoecoica con puntillado
ecogénico que podría corresponder a abscesos del
psoas bilateral. Irregularidad ósea.
Descartar Mal de Pott
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Interconsulta con neurocirugía
Continuar con tratamiento anti TB
Control con RNM de columna en 30 días
Analgésicos
Corsé termoplástico dorso lumbar
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Mujer joven aparentemente inmunocompetente con:
TB miliarTB renalTB intestinalTB cerebralTB ósea (Mal de Pott)
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¿Cuál sería el factor predisponente más probable de TB diseminada en esta mujer joven VIH negativa?
1. Comorbilidades
2. Tratamiento inmunosupresor
3. Factores genéticos, cepas virulentas y/o
inmunodeficiencias
4. Desnutrición
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Probables factores predisponentes
Factores genéticos, cepas virulentas y/o inmunodeficiencias
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La paciente no tenía comorbilidades
No recibía corticoides, citostáticos, ni anti TNF
No fumaba, no consumía alcohol, ni drogas
No estaba desnutrida
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Evaluación inmunológica
Sin antecedentes de infecciones crónicas, ni datos clínicos personales y familiares para pensar en inmunodeficiencia primaria
Linfopenia general: 11 %, 900 cel/ul (1.3-2.9)Subpoblaciones linfocitarias: CD3 %: 83% (55-84) 542 cel/ulCD8 %: 22 % (13-41) 350 cel/ulCD4 %: 66 % (31-60) 600 cel/ulRelación CD4/CD8: 2.00
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Evaluación inmunológica Proteinograma Proteínas totales: 7.80 gr% Albúmina: 3.80 gr/% Alfa1: 0.40 gr/% Alfa2: 0.85 gr/% Beta: 0.85 gr/% Gamma: 1.90 gr/% Leve aumento de alfa 1. Hipergamma policlonal Ig A: 309 mg% (71-360) Ig G: 1800 mg% (658-1837) Test del Látex (AR): 12 UI/ml (0-14) ANA: negativo
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Causas que podrían explicar la TB diseminada
Deficiencia de citoquinas: IFN γ, FNT-α
Déficiencia de interleuquinas: 1, 2, 12
Disminución de la función de células
NK
Auto anticuerpos anti-IFN γ
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Inmunodeficiencias que producen susceptibilidad a infecciones diseminadas por Micobacterias
Inmunodeficiencia combinada severa (SCID)
Síndrome Hiper Ig E
Enfermedad granulomatosa crónica
Susceptibilidad Mendeliana a la enfermedad
micobacteriana
Auto anticuerpos anti IFN γ
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Alta médica a los 60 días de tratamiento con buena evolución clínica, radiológica y bacteriológica (baciloscopía de esputo negativa)
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Ingreso 6 meses de tratamiento
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6 meses después del alta, ingresa por parestesias en miembros inferiores , lumbalgia, cifosis y progresión de lesiones en D12- L1
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Indicaciones de la cirugía en el Mal de Pott
Cifosis progresiva
Drenaje de abscesos
Compromiso multivertebral
Síndromes neurológicos que no se resuelven
con quimioterapia
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Se realiza corporectomía D12 y L1, se evacua
absceso que afecta disco y cuerpo vertebral,
se libera duramadre. Se alinea y se coloca
mesh con injerto autólogo y 2 tornillos de
titanio en D11 y L2 con barra
Fijación por vía posterior
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La paciente evolucionó favorablemente
Desapareció el dolor y las parestesias
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Muchas gracias por su atención