tuberculosis

TUBERCULOSIS

Laura Daniella Medina Ruíz

Tuberculosis

• Principal causa de muerte en el mundo.

• Causada por Mycobacterium tuberculosis.

• Afecta pulmones y otros órganos (33%).

• Un buen Tx cura el 100% de los casos de Tb por cepas farmacosensibles.

• 50-65% de los enfermos mueren en 5 años.

• Contagio: vía aérea (gotitas expulsadas).

Agente causal

• Mycobacterium tuberculosis.

• Bacteria aerobia.

• No esporógena (no se reproduce por esporas).

• Cilíndrica.

• Mide 0.5 x 3 m.

• Neutra (no captan colorante Gram).

• Acidorresistente (no cambia de color con alcohol/ácido).

Tb primaria

• Aparece poco después de la infección (1-2 años).

• Común en niños <4 años e inmunodeprimidos.

• No asociada a alta contagiosidad.

• Si se adquiere en edad avanzada, el SI contiene la infección al menos temporalmente.

Tb secundaria

• Es más infecciosa por la formación de cavidades.

• El bacilo inactivo persiste por años antes de reactivarse.

• Hasta 10% de las personas infectadas desarrollarán Tb activada en algún momento.

Patogenia

• M. tuberculosis se transmite de un px con Tb pulmonar contagiosa a otro por medio de las gotitas respiratorias que la tos (3000 gotas/tos), el estornudo o la fonación convierten en aerosol.

• La mayor parte de los bacilos quedan atrapados en vías respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las células de la mucosa, pero una parte de ellos (<10%), llegan hasta los alveolos. Ahí es donde los macrófagos alveolares no activados fagocitan a los bacilos.

Patogenia

• La fagocitosis es favorecida por la activación del complemento, lo cual causa opsonizaciónde los bacilos con C3b.

• Después de que se forma un fagosoma, la sobrevida de M. tuberculosis dependerá de la reducción de la acidificación.

• Si el bacilo detiene la formación del fagosoma, inicia la replicación, el macrófago se romperá y liberará su contenido bacilar.

Resistencia innata a la infección

• Favorecida por factores genéticos.

• El gen NRAMP1 es parte de lo que da la susceptibilidad a la Tb.

• Otros: Lipoproteínas, genes que codifican el HLA, IFN- , TGF- , IL-10, proteína transportadora de manosa, receptor de IFN-, TLR-2, receptor de vit D e IL-1.

Respuesta del hospedador

• En la etapa inicial de la interacción hospedador-bacteria…

– Se evita la supervivencia bacilar mediante la liberación de moléculas bacterianas y citocinas y la presentación de los Ag micobacterianos a los linfocitos T (IC / IH) ó

– Inicia la multiplicación del bacilo para destruir al macrófago.

Formación de granulomas

• Tubérculos: – Acumulaciones de linfocitos y macrófagos

activados y que han evolucionado a células epiteliales gigantes en el sitio de lesión primaria.

– Estas lesiones inhiben el crecimiento de la micobacteria, pero también produce necrosis en el centro.

• M. tuberculosis puede sobrevivir, pero se inhibe su crecimiento en el entorno necrótico por la hipoxia y el pH ácido Fibrosis Calcificación

Manifestaciones clínicas

• Tuberculosis pulmonar

– Tb primaria:

• Lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales lesión de Ghon.

• Px inmunodeprimidos: Derrame pleural y, en casos graves, la lesión se agranda y causa necrosis en su parte central, formando una cavidad (Tb primaria progresiva).

• Niños: Adenopatías hiliares o mediastínicas que comprimen a los bronquios, produciendo colapso segmentario o lobular.

• Diseminación hematógena de granulomas: Manifestación más grave, muchas veces asintomático.

Adenopatías hiliaresbilaterales

Lesión de Ghon

Patrón de diseminación microgranular

Derrame pleural


• Tuberculosis pulmonar

– Tb secundaria:

• Dada por una infección latente.

• Se localiza en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores.

• Afección parenquimatosa: Va desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Su contenido necrótico da lugar a lesiones parenquimatosas satélites que también se cavitan.


• Tuberculosis pulmonar:– Tb secundaria:

• Confluencia de varias lesiones: Afecta masivamente un segmento o lóbulo pulmonar neumonía tuberculosa.

• Algunas lesiones se fibrosas y se calcifican, mientras las cavidades persisten en otras zonas.

• Síntomas inespecíficos.

• Hemoptisis masiva:– Erosión de vaso permeable en la pared de una caverna.

– Rotura de un vaso dilatado en una caverna (aneurisma de Rasmussen).

Neumonía tuberculosa

Aneurisma de Rasmussen

Afección parenquimatosa


• Tuberculosis extrapulmonar

– Se encuentra en:

• Ganglios linfáticos

• Pleura

• Aparato genitourinario

• Huesos y articulaciones

• Meninges

• Peritoneo

• Pericardio


• Linfadenitis tuberculosa:

– Presentación más común.

– Presenta escrófula: Hinchazón indolora de ganglios linfáticos (cervicales y supraclaviculares).

– >40% se asocia a enfermedad pulmonar.

– Síntomas sistémicos: Se limitan a Px con VIH.

– Dx diferencial: Trastornos infecciosos, enfermedades neoplásicas (linfomas, carcinomas metastásicos).


• Tuberculosis pleural:

– Común en Tb primaria.

– Puede ser consecuencia de diseminación por contigüidad de la inflamación parenquimatosa o penetración del bacilo hacia la cavidad pleural.

– Hay datos propios de derrame pleural: Matidez a la percusión y ausencia de ruidos respiratorios.

– El derrame puede pasar inadvertido y resolverse de forma espontánea o puede causar fiebre, dolor pleurítico y disnea.


• Tb de vías respiratorias superiores:

– Complicación de Tb pulmonar cavitaria avanzada.

– Puede afectar laringe, faringe y epiglotis.

– Síntomas: Ronquera, disfagia, tos y expectoración crónicas.


• Tb genitourinaria:

– Predominan síntomas locales con enfermedad pulmonar simultánea (33%).

– Signos: Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o en el flanco.

– Pueden ser asintomáticos hasta que haya un daño destructivo de los riñones.

– EGO: 90% piuria y hematuria.


• Tb osteoarticular:

– Guarda relación con la diseminación de ganglios linfáticos paravertebrales próximos.

– Se afectan más las articulaciones que soportan peso:

• Columna vertebral (40%)

• Cadera (13%)

• Rodillas (10%)


• Meningitis tuberculosa:

– Más frecuente en niños.

– Causada por diseminación hematógena de la lesión primaria o secundaria.

– >50% de Rx muestra signos de una antigua lesión tuberculosa pulmonar.

– Signos: Cefalea leve y cambios ligeros del estado mental.

– Evolución: Meningitis bacteriana, coma, hidrocefalia e HIC.


• Tb GI:

– Por deglución de esputo, diseminación hematógena, ingestión de leche de vaca enferma.

– Íleon terminal y ciego son los sitios más afectados.

– Síntomas: Dolor abdominal, obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.


• Tb pericárdica:

– Se da por extensión directa desde un foco primario en pericardio, por reactivación de un foco latente o rotura de un ganglio linfático contíguo.

– Aparece un derrame que causa signos CV de un tamponamiento cardiaco.

– Suele ser letal sin Tx.


• Tb miliar/diseminada:

– Consiste en granulomas amarillentos de 1-2 mm de diámetro.

– EF: Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías

Diagnóstico

• Examen microscópico de los AFB:

– Realizado con una muestra de esputo o tejido.

– Tinción con fucsina básica de Kinyoun y/o de Ziehl-Neelsen.

– Si hay alta sospecha de Tb, se deben tomar 3 muestras por la mañana y realizar frotis y cultivo.

Tinción Ziehl-Neelsen (ácido-alcohol resistente)

Diagnóstico

• Cultivo de micobacterias:

– Da un Dx definitivo.

– Las muestras se inoculan en medios basados en agar o en huevo a 37°C con CO2 al 5%.

– Puede requerir 4-8 semanas para detectar el crecimiento de M. Tuberculosis.

– Existen medios de cultivo basados en caldo para aislamiento con métodos moleculares que reducen el tiempo de confirmación (2-3 semanas).

Diagnóstico

• Amplificación de ác. nucleicos:

– Amplifica el ác. nucleico de la micobacteria.

– Permite el Dx de Tb en unas horas.

– Da una confirmación rápida en Px con esputo positivo para bacilos ácidorresistentes.

– $$$$$$$$

Diagnóstico

• Técnicas radiográficas:

– Los signos anormales visibles en la Rx de tórax y los síntomas respiratorios dan la sospecha de Tb pulmonar.

– La imagen clásica es la presencia de infiltrados y cavidades en los lóbulos superiores.

– Puede verse cualquier patrón radiográfico.

Tratamiento

• Objetivos:

– Interrumpir la transmisión de la Tb.

– Evitar complicaciones y muerte en infectados.

• Se requieren un Tx de larga duración (12-24 meses) para evitar recidivas.

• Primera línea:

– Antimicobacterianos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.

Tratamiento

Fármaco Dosis diaria Dosis administrada cada 3 veces/semana,

1 vez/semana

Isoniazida 5 mg/kg, máx 300 mg 15 mg/kg, máx 900 mg

Rifampicina 10 mg/kg, máx 600 mg 10 mg/kg, máx 600 mg

Pirazinamida 20-25 mg/kg, máx 2 g 30-40 mg/kg, máx 3 g

Etambutol 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg

Tratamiento

• Segunda línea:

– Utilizados solo en Px con Tb resistente a los fármacos de primera línea.

– Aminoglucósidos inyectables: Estreptomicina, Kanamicina, Amikacina y Capreomicina.

– Fármacos orales: Etionamida, Cicloserina, Ác. Paraaminosalicílico y Fluoroaminoquinolonas.

– Quinolonas 3G: Levofloxacina, Gatifloxacina y Moxifloxacina.

Tratamiento

• Régimen:

– Fase inicial/bactericida:

• Destrucción de la mayoría de bacilos tuberculosos.

• 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.

– Fase de continuación:

• Elimina micobacterias persistentes y evita recidivas.

• 4 meses con Isoniazida y Rifampicina (1 vez/semana).

– Fase esterilizante/mantenimiento:

• De administración intermitente.

Tratamiento

• Px con Tb pulmonar cavitaria:

– Cultivo de esputo + a los 2 meses: Se amplía el Tx3 meses más, con un ciclo total de 9 meses.

– Cultivo de esputo – : El Tx puede disminuirse hasta 4 meses.

• Para evitar la neuropatía por Isoniazida, se agrega al régimen 10-25 mg/día de Piridoxina(vit B6).

Tratamiento

• En países de bajo desarrollo, es aceptable la fase de continuación con Isoniazida y Etambutol de forma diaria por 6 meses, aunque hay gran cantidad de recaída y fracaso terapéutico.

Bibliografía

Harrison, Principios de Medicina Interna

17° edición

Editorial McGraw-Hill, 2007

Sección 8. “Enfermedades por Micobacterias”

Capítulo 158. “Tuberculosis”

Pp. 1006-1020

tuberculosis

Documents