Trypanosomiasis Trypanosomiasis AmericanaAmericana

ParasitologíaParasitología

Dra. Marisa Torres Dra. Marisa Torres

Junio 2001 Junio 2001

GeneralidadesGeneralidades Enfermedad de Chagas CIE -10 B 57 infección zoonótica parasitaria agente infeccioso

– protozoo flagelado Trypanosoma cruzi

Generalidades Generalidades reservorio

– humano y más de 150 especies de animales domésticos y salvajes

mecanismos de transmisión – vectorial (principal)

a través de un insecto hematógago– transfusional, transplacentario, transplante de

órganos, accidentes de laboratorio el hombre adquiere la infección en forma congénita

o adquirida y se ve afectado diversos órganos especialmente el corazón y el tubo digestivo

GeneralidadesGeneralidades

vectores infectados– especies hematófagas de Reduvidaee

(chinches de trompa cónica o besadoras) principalmente especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y Panstrongylus

– en Chile Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma

spinolai (ciclo silvestre) se estima que el 30% de los Triatomas están

infectados

EpidemiologíaEpidemiología distribución

– el ciclo biológico se desarrolla en el continente americano entre el paralelo 35 latitud norte y 49 latitud sur; afecta 17 países

magnitud– endémica en el continente americano– América : 24 millones de infectados– migraciones de infectados a otros continentes

estado infectante– tripomastigote metacíclico

Chile: área Chile: área endémicaendémica

I a VI Región– áreas rurales y periurbanas

población total I a VI Región– 10.029.335 (67%)

población expuesta– 850.000 personas

personas infectadas – 142.000 (estimación)

CHILE: Magnitud CHILE: Magnitud (MINSAL) (MINSAL)

MORTALIDAD (97)– Nª muertes: 55– Tasa:0,4 por cien

mil– 70% corresponde

a hombres– 53% SS Coquimbo– 0,07% del total de

muertes del país

MORBILIDAD (98)– Notificaciones : 553– Tasa : 3,8 por cien

mil– 83% Dg. Serológico– 14% Dg. Clínico -

serológico– 37% SS Antofagasta

Diagnóstico Diagnóstico epidemiológico epidemiológico

nacionalnacional

notificaciones en aumento aumento del tamizaje en donantes

– ( 80% diagnóstico serológico) motivación debido a

– programas de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional

Diagnóstico Diagnóstico epidemiológico epidemiológico

nacionalnacional

Mortalidad estable los últimos años– representa la infección adquirida

décadas atrás (80 % cardiopatías)– 93% corresponde a personas mayores

de 45 años– desde 1989 no se registran muertes en

<15 años– 56% corresponde al SS Coquimbo

Síntesis diagnóstico Síntesis diagnóstico epidemiológico epidemiológico

nacionalnacional mortalidad de 0,4 por cien mil estable en

los últimos 4 años afecta principalmente a hombres (70%) notificación en aumento en base a

serología en donantes y mayor interés en el tema

subnotificación en algunos S de Salud necesidad de crear un Registro de

Chagásicos

BiologíaBiología

Amastigote– forma intracelular

(reservorio) – redondo u oval– inmóvil– mide 3-6 micras – tiene un núcleo – un cuerpo

parabasal y un blefaroplasto

Tripomastigote– forma diagnóstica– fusiforme– mide 25 micras– tiene u núcleo

central y blefaroplasto posterior

– membrana ondulante

– flagelo libre

Ciclo BiológicoCiclo Biológicohuésped vertebradohuésped vertebrado

Hombre– penetración de tripomastigote– introducción a células fagocíticas– transformación a amastigotes– multiplicación por fisión binaria, ruptura

celular– liberación de formas parasitarias– transformación a tripomastigotes

sanguíneos– penetración a otras células y tejidos

Ciclo biológico Ciclo biológico huésped huésped

invertebradoinvertebrado Triatoma

– picadura de triatomino– succión de formas parasitarias– tubo digestivo, transformación a

epimastigote– multiplicación por fisión binaria– migración a intestino posterior– transformación a tripomastigote metaciclico– eliminación de tripomastigotes en las

deyecciones

PatogeniaPatogenia vector pica y coloca sus deyecciones en

zonas expuestas – ángulo palpebral, ventanas nasales, labios

tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce a las células fagocitarias, células adiposas, y fibras musculares

se multiplica como amastigote, va rompiendo células y produciendo (focos inflamatorios), que clínicamente se expresan como aumento de volumen “Chagomas”

Mecanismo de Mecanismo de dañodaño

inmunológico inflamatorio vascular tóxico degenerativo

Trypanosoma cruziTrypanosoma cruzi Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3)

z1 : T spinolai y animales silvestres z2 T infestans, hombre y animales

Huésped– genética (ant. familiares)

expresiones clínicas diferentes

Ambiente – riesgo (infección y reinfección)

una o varias cepas

Formas clínicasFormas clínicas Congénita Adquirida

– fase aguda: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia

– período latente o indeterminado hallazgo de memoria inmunológica

– fase crónica: arritmias, cardiomegalia, aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon

Etapas ClínicasEtapas Clínicas

Aguda Aguda Latente Latente Crónica Crónica

Etapa aguda Etapa aguda

manifestacionesmanifestaciones locales

– Signo de Romaña: edema bipalpebral poco doloroso violáceo, parálisis de músculos de la órbita, infiltración de glándula lacrimal, desaparece en 15 días

– Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional generales

– fiebre, macro y micropoliadenopatías, cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos, alteraciones en la conducción de la actividad cardiaca, arritmias, meningoencefalitis

Etapa agudaEtapa aguda transplante de órganos

– s.febril, miocarditois, encefalitis transfusión sanguínea

– 10-20% de los receptores de sangre contaminada presentan síntomas

– inmunocompetentes incubación de +- 30 días, s.febril sin puerta de entrada,

síntomas del período agudo: hepatoesplenomegalia, microadenopatías, alteraciones ECG.

– inmunocomprometidos incubación de 15 días, síntomas más acentuados. en

transplante de órganos

Transmisión Transmisión transplacentariatransplacentaria

requisitos – parasitemia materna, multiplicación del parásito

en la placenta, inflamación de la placenta, aumento de la permeabilidad de la placenta

– se puede transmitir el parásito en cualquier etapa de la infección y cuando se haya formado la placenta

produce – abortos, mortinatos, RN pretermino y término– no produce malformaciones

90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.

Etapa latenteEtapa latente Clínica

– asintomático desde el punto de vista de esta infección

– reconocimiento antigénico al parásito ELISA o IFI IgG positiva

– parasitemia positiva PCR positivo

– generalmente se detectan en tamizaje de donantes de sangre o en tamizaje de embarazadas

Etapa crónicaEtapa crónica asintomática sintomática (1/3 de infectados)

– compromiso cardiaco miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos

auricoventriculares), cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta, AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC.

– megaesofago disfagia, pirosis

– megacolon constipación, fecalomas, vólvulo

Trypanosomiasis e Trypanosomiasis e inmunosupresióninmunosupresión

inmunodeprimido– primoinfección

transfusión transplante vectorial

– reactivación SIDA terapia

corticoidal transplantados

clínica– síndrome febril sin

foco importante historia clínica

DiagnósticoDiagnóstico antecedentes epidemiológico

– lugar de procedencia, tipo de habitación, conocimiento de triatominos, picadura por triatominos

clínico - parasitológico– estudio de sangre periférica por frotis y/o gota

gruesa, hemocultivos para tripanosoma, inoculación en animales de laboratorio, xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR

serológico – determinación IgG a por ELISA, IFI

DiagnósticoDiagnóstico

parasitológico– se realiza con técnicas directas

frotes, lamina y laminilla, microstrout

– de amplificación xenodiagnóstico, hemocultivo

inmunológico– búsqueda de Acs IgG contra antígenos de

membrana (IFI) somáticos (ELISA)

Definición de casos Definición de casos (Normativa MINSAL) (Normativa MINSAL)

Caso sospechosos agudo– fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia

y chagoma en una zona endémica Caso agudo confirmado

– clínicamente compatible confirmado por laboratorio con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi

Enfermedad de Chagas congénita– RN hijo de madre infectada con T cruzi y con

examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Caso confirmado crónico

– serología positiva para anticuerpos contra T cruzi confirmado por el ISP en donantes o pacientes con secuelas

Propuesta de MINSALPropuesta de MINSAL

Registro de Chagásicos pesquisados en– Bancos de sangre (donantes) – Laboratorios (pacientes en estudio)– tamizajes de embarazadas y RN de zonas

endémicas . Investigación, consejería, derivación,

aplicación, protocolo, tratamiento y

seguimiento

Experiencia clínica Experiencia clínica tamizaje en donantestamizaje en donantes

desconocimiento de su situación frecuente donación de sangre previamente mayoría con antecedentes de riesgo cohorte familiar infectada mayoría de escasos recursos evaluación clínica

– fase latente – compromiso de parénquimas en baja proporción

– ausencia de correlación entre títulos de IgG y presencia de PCR positivo

Experiencia clínica en Experiencia clínica en terrenoterreno

equipo de salud (atención primaria rural)– equipo médico

rotativo– motivación

durante proyectos– proyectos por

tiempos limitados

población infectada– falta de

conocimiento de estar infectado y de exposición al riesgo

– ausencia de consulta frente síntomas compatibles con al infección

Experiencia clínica Experiencia clínica policlínico de policlínico de especialidadespecialidad

Pacientes infectados– conciencia del riesgo de estar infectado por

antecedentes de riesgo– negación de la patología– falta de conocimiento de gravedad – antecedentes familiares de importancia– consulta tardía– falta de acceso a especialista?– compromiso de parénquimas en diferentes

grados

Experiencia clínica : Experiencia clínica : hospitalhospital

Pacientes hospitalizados– pacientes en etapa

crónica ingreso por

complicaciones

– inmunodeprimidos hallazgo en estudio

de complicaciones transplantados, SIDA,

terapia corticoidal

Terapia : indicacionesTerapia : indicaciones etapa aguda (siempre), excepto durante el

embarazo etapa latente: controversia etapa crónica: cuando se evidencian daños

parenquimatosos siempre a

– inmunoderpimidos – mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el

embarazo – menores de 18 años

Medidas de Control Medidas de Control preventivas preventivas

educar a la población sobre transmisión y métodos de control

eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control)

construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores

tamizajes a– donantes de sangre – embarazadas– binomio donante /receptor

– potenciales inmunocomprometidos

Control del paciente, de los Control del paciente, de los contactos, y del ambiente inmediatocontactos, y del ambiente inmediato

notificación notificación encuesta epidemiológica encuesta epidemiológica

(identificar región geográfica de (identificar región geográfica de exposición) exposición)

tamizaje de cohorte familiar tamizaje de cohorte familiar – (hermanos, padres con antecedentes (hermanos, padres con antecedentes

de exposición al riesgo) de exposición al riesgo) tamizaje de los hijos si es mujer tamizaje de los hijos si es mujer

Propuestas a nivel Propuestas a nivel regionalregional

Registro de ChagásicosRegistro de Chagásicos Generación de programasGeneración de programas Fortalecer alianzas con entes Fortalecer alianzas con entes

técnicos técnicos EducaciónEducación Difusión Difusión

Algunas referencias Algunas referencias Revistas (colecciones)

– Parasitología al día ( FLAP : Federación Latinoamericana de Parasitología)

– Boletín de Parasitología Libros y fuentes

– Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo– OPS, Enfermedad de Chagas – www.cdc.gov– www.Minsal.cl

Situación Epidemiológca de la Enfermedad de Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología

Trypanosomiasis Trypanosomiasis americanaamericana