traumatismo de cráneo roberto jabornisky hospital juan pablo ii corrientes
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Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo
Roberto JaborniskyRoberto JaborniskyHospital Juan Pablo IIHospital Juan Pablo IICorrientesCorrientes
Frecuencia de órganos lesionados en el Frecuencia de órganos lesionados en el Registro de Trauma PediátricoRegistro de Trauma Pediátrico
3 5 6,211
54
80
0102030405060708090
100
Pelvis TRM Tórax Abdominal TEC Miembros
Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.
PorcPorc
%%
DatosDatos
IncidenciaIncidencia
54% en RTP54% en RTP
Mortalidad (en TEC graves):Mortalidad (en TEC graves):
25 a 52%25 a 52%
Morbilidad:Morbilidad:
29%29%
Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.
DatosDatos
66%
24%
5% 5%
Leve Moderado Grave Letales
Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.
Distribución de los pacientes según la gravedadDistribución de los pacientes según la gravedad
FisiopatologíaFisiopatología
LLesión primariaesión primaria::
– focal o difusa.focal o difusa.– contusión.contusión.– hematoma extradural.hematoma extradural.– hematoma subdural.hematoma subdural.– hemorragia subaracnoidea.hemorragia subaracnoidea.– lesión axonal difusa.lesión axonal difusa.–
Pueden ser por acción directa Pueden ser por acción directa (por golpe) o por acción (por golpe) o por acción indirecta (por contragolpe).indirecta (por contragolpe).
Mecanismos de injuriaMecanismos de injuriaInjuria secundaria.
•Las neuronas que no hayan sufrido daño irreversible al momento del impacto necesitan un adecuado aporte de O2 y nutrientes para su recuperación.•Insultos secundarios en esta fase pueden causar mas daño e inhibir la recuperación neuronal.
• Eventos sistémicos • Eventos intracerebrales
Requerimientos del encéfaloRequerimientos del encéfalo
OO22
FSCFSC
GlucemiaGlucemia
PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC
PAMPAM
PICPIC
Lesión secundariaLesión secundaria::
A) Sistémica:A) Sistémica: - hipotensión arterial.- hipotensión arterial. - hipoxemia.- hipoxemia. - hipercapnia.- hipercapnia. - anemia.- anemia. - hipertermia.- hipertermia. - hiponatremia.- hiponatremia. - hiper/hipoglucemia.- hiper/hipoglucemia. - acidosis.- acidosis. - SRIS.- SRIS.
Lesión secundariaLesión secundaria::
B) IB) Intracraneanantracraneana::
- HTE.- HTE.
- vasoespasmo.- vasoespasmo.
- convulsiones.- convulsiones.
- edema cerebral.- edema cerebral.
- hiperhemia.- hiperhemia.
Insulto Número de % del total Evolución (%)secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción
Total 717 100 43 20.2 36.8Ninguno 308 43 53.9 19.2 26.9Hipoxia 161 22.4 50.3 21.7 28Hipotensión 82 11.4 32.9 17.1 50Ambos 166 23.2 20.5 22.3 57.2
Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993
Hipotensión, hipoxia y evoluciónHipotensión, hipoxia y evolución
Insulto secundario producido antes de la llegada al hospitalInsulto secundario producido antes de la llegada al hospital
Insulto Número de % del total Evolución (%)secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción
Total 699 100 42.9 20.5 36.6Ninguno 456 65.2 51.1 21.9 27Hipoxia 78 11.2 44.9 21.8 33.3Hipotensión 113 16.2 25.7 14.1 60.2Ambos 52 7.4 5.8 19.2 75
Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993
Insulto secundario producido a la llegada al hospitalInsulto secundario producido a la llegada al hospital
Hipotensión, hipoxia y evoluciónHipotensión, hipoxia y evolución
Factores que afectan el FSCFactores que afectan el FSC
Flujo SanguíneoFlujo Sanguíneo
CerebralCerebral
HipertermiaHipertermia
DolorDolor
HipoventilaciónHipoventilación
HipoxemiaHipoxemia
Hto bajoHto bajo
Flujo SanguíneoFlujo Sanguíneo
CerebralCerebral
HipotermiaHipotermia
HiperventilaciónHiperventilación
HipotensiónHipotensión
ALGUNAS ALGUNAS DEFINICIONES...DEFINICIONES...
PICPIC HTEHTE PPC= TAM-PICPPC= TAM-PIC FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA)FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA) LEY DE MONRO-KELLY LEY DE MONRO-KELLY “...cavidad ocupada por
el encéfalo, el LCR y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes...”
¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?
Aplicamos el método Aplicamos el método
de la Atención Inicialde la Atención Inicial
PosiciónPosición
Cuidado de columna cervical (en
todo traumatismo de cráneo
subyace una lesión de columna)
No interrumpa el drenaje venoso
Cuidado con los collares cervicales
Evite la posición de Trendelenburg y
las ( vías venosas centrales
yugulares/subclavias )
Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org
atlasodontoides
Vía aérea Vía aérea
Ver si está suficiente o insuficiente
Los pacientes con GCS de 8 o menos requieren intubación endotraqueal.
Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org
Se debe administrar O2 a toda víctima de traumatizada
Errores
FSC
PAM (mmHg)
Normal
50 - 100
ml / min
Normal 60 - 150 mmHg
Regulación de la Resistencia Cerebral VascularRegulación de la Resistencia Cerebral Vascular
PaCO2 (mmHg)
Normal 30 - 50 mmHg
Rogers (1996) Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive CareTextbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651 pp. 648 - 651
FSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilaciónFSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilación
Skippen et al:Skippen et al:Crit Care Med Crit Care Med 1997; 25:1402-14091997; 25:1402-1409
Flujo sanguíneo cerebralFlujo sanguíneo cerebral
FORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp 861-878FORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp 861-878
Flujo sanguíneo cerebral post TECFlujo sanguíneo cerebral post TEC
Hemodinamia cerebral en el TEC graveHemodinamia cerebral en el TEC grave
Fase FSC Velocidad ACM
Indice de Hiperemia
I < 24 hrs Normal Normal
II 24 a 96 hrs Normal
III 4 a 14 días
3
Martin et al, J.Neurosurg. 1997; 87:9-19
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
PAM PIC PPC EtCO2 PtiO2 SjvO2
Variación pre y postHiperventilación
Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997
%Variación
Mantener la Presión de Perfusión Cerebral
0
1
2
3
4
5
6
Evolución
Buena
Moderada
Severa
Vegetativa
Defunción
Número de Episodios Hipotensivos en las primeras 24 hrs luego del TEC
Kokoska et al. (1998), Kokoska et al. (1998), Journal of Pediatric Surgery, 33Journal of Pediatric Surgery, 33(2)(2)
PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC
CirculaciónCirculación
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
PAM PIC PPC PtiO2 SjvO2
PPC >60 PPC <40
Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997
DopaminaDopamina
Mini - examen neurológico (M.E.N.)Mini - examen neurológico (M.E.N.)
Pupilas
Escala de Glasgow
Sensibilidad y motilidad
Segundo examenSegundo examen
ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW
Niño Lactante
Apertura ocular Espontánea Espontánea 4 A estímulos verbales A estímulos verbales 3 Sólo al dolor Sólo al dolor 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1 Respuesta verbal Orientada, apropiada Balbucea 5 Confusa Llanto irritable 4 Palabras inapropiadas Llora ante el dolor 3 Palabras incomprensibles Se queja ante el dolor 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora Obedece órdenes Se mueve con propósito 6 Localiza el estímulo doloroso Se aleja si lo tocan 5 Se aleja en respuesta al dolor Se aleja en respuesta al dolor 4 Respuesta flexora al dolor Rigidez de decorticación (flexión) 3 en respuesta al dolor Respuesta extensora al dolor Rigidez de descerebración (extensión) 2 en respuesta al dolor Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1
CATEGORIZACION CLINICACATEGORIZACION CLINICA
SEGÚN GCSSEGÚN GCS:: LEVELEVE:: 14-1514-15 MODERADOMODERADO::9-139-13 GRAVEGRAVE: : 3-83-8
TEC MODERADO Y SEVEROTEC MODERADO Y SEVERO::
Internación en UCIP y realización de TAC.Internación en UCIP y realización de TAC. TEC LEVETEC LEVE:: Valorar factores de riesgo: Valorar factores de riesgo:
- Pérdida de conocimiento.- Pérdida de conocimiento.
- Vómitos.- Vómitos. - Cefalea intensa- Cefalea intensa..
- Progresión de los síntomas.- Progresión de los síntomas.
- Fuerza traumática intensa - Fuerza traumática intensa (accidentes (accidentes
automovilísticos, caída de altura).automovilísticos, caída de altura).
- Fractura de cráneo.- Fractura de cráneo.
Errores más frecuentes en la Atención del Errores más frecuentes en la Atención del Paciente Pediátrico PolitraumatizadoPaciente Pediátrico Politraumatizado
Errores del Sistema de TraumaErrores del Sistema de Trauma
Errores
Tratamiento de la Tratamiento de la
Hipertensión Hipertensión
EndocraneanaEndocraneana
Lesión mecánica primaria y lesión e injuria Lesión mecánica primaria y lesión e injuria hipóxico isquémica secundariahipóxico isquémica secundaria
ATP ATP
GlucosaGlucosa
LactatoLactato
AcidosisAcidosis
OONMDANMDA
Ca+Ca+
GlutamatoGlutamato
FluídosFluídos
Ácido AraquidónicoÁcido Araquidónico
Leucotrieno Tromboxano Prostaglandina
EdemaEdema
Ciclooxigenasa Ciclooxigenasa LipoxigenasaLipoxigenasa
Inflamación: Vasoreactividad Trombosis Neutrófilos
Qureshi et al. (1998) Qureshi et al. (1998) Critical Care Medicine, 26Critical Care Medicine, 26(3)(3)
Meta:
Sodio 145-155 mmol/L
Terapia HiperosmolarTerapia Hiperosmolar
• Sodio: Cuadrado
• ICP: círculo
Inflamación en el TECInflamación en el TEC
BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97
Pediatric Critical Care Medicine: Volume 4(3) SUPPLEMENT July 2003 pp S65-S67
Algoritmo de tratamiento del TECAlgoritmo de tratamiento del TEC
Evaluación y Triage de Niños y Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes Adolescentes con Trauma Menor de cráneocon Trauma Menor de cráneo
Paciente entre 2 años y 20 años con TMC consultaPaciente entre 2 años y 20 años con TMC consulta
El médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EFEl médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EF
Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:© Trauma múltiple OTrauma múltiple O© Lesión cervical sospechada o conocida OLesión cervical sospechada o conocida O© Lesión neurológica preexistente OLesión neurológica preexistente O© Diátesis hemorrágica ODiátesis hemorrágica O© Sospecha de TEC intencional OSospecha de TEC intencional O© Barrera de idioma entre paciente y/o padres y Barrera de idioma entre paciente y/o padres y
médico Omédico O© Presencia de drogas o alcoholPresencia de drogas o alcohol
NoNo
SíSí
Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:
¿Tiene el paciente ¿Tiene el paciente anormalidades en el anormalidades en el
examen del cráneo u de examen del cráneo u de los ojos, y/o el examen los ojos, y/o el examen
neurológico fue anormalneurológico fue anormal
Salga del algoritmo para Salga del algoritmo para realizar un apropiado realizar un apropiado
manejo individualmanejo individual
NoNo SíSí
SíSí
NoNo ¿Hay una historia de pérdida leve de la ¿Hay una historia de pérdida leve de la
conciencia?conciencia?
SíSí
Opción entre observación e imágenesOpción entre observación e imágenes NoNo
Evaluación y Triage de Niños y Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes Adolescentes con Trauma Menor de cráneocon Trauma Menor de cráneo
IC con IC con especialista O especialista O TAC O TAC O derivación a derivación a centro centro capacitadocapacitado
¿Cree el médico que el ¿Cree el médico que el paciente puede ser paciente puede ser
observado en casa y/o los observado en casa y/o los padres son competentespadres son competentes
NoNo SíSí
NoNo
¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia?¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia?
SíSí
Opción entre observación Opción entre observación e imágenes (discusión e imágenes (discusión entre médico y padres)entre médico y padres)
NoNo
Observación institucionalObservación institucional
Observación en la casaObservación en la casa
SíSí NoNo
Disponibilidad de TACDisponibilidad de TAC
SíSí NoNoHacer TACHacer TAC
Derivación para Derivación para
TAC u observaciónTAC u observación
¿Se desarrollan signos de ¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?hipertensión intracraneana?
SíSí CasaCasa
Evaluación y Triage de Niños y Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes Adolescentes con Trauma Menor de cráneocon Trauma Menor de cráneo
Arreglar control por Arreglar control por consultorioconsultorio
NoNo SíSí
SíSí
IC con especialista O TAC de IC con especialista O TAC de emergencia O derivación a emergencia O derivación a centro con capacidad para centro con capacidad para tratar este tipo de lesióntratar este tipo de lesión
NoNo
Hacer TACHacer TAC La TAC revela lesión La TAC revela lesión que requiere cirugía que requiere cirugía u otra anormalidadu otra anormalidad
¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?
IC con especialista O IC con especialista O derivación a centro derivación a centro con capacidad con capacidad para tratar este para tratar este tipo de lesióntipo de lesión
Evaluación y Triage de Niños y Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes Adolescentes con Trauma Menor de cráneocon Trauma Menor de cráneo
Valoración con los padres y Valoración con los padres y eventual observación en casaeventual observación en casa
PREVENCIONPREVENCION
ConclusionesConclusiones
A,B,C,D,E….A,B,C,D,E…. Cuidado de columna cervicalCuidado de columna cervical No realizar hiperventilación profilácticaNo realizar hiperventilación profiláctica Usar hipotermia controladaUsar hipotermia controlada Resucitación euvolémica y controladaResucitación euvolémica y controlada Soluciones HipertónicasSoluciones Hipertónicas No esteroidesNo esteroides Sedación y analgesiaSedación y analgesia