trauma duodenopancreatico completo y su manejo
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Trauma Duodenal y Pancreático
Por: Humberto Juárez Rosario
Segunda Guerra Mundial
Guerra de Corea
Epidemiología
• Representan 3 a 5% de la lesiones abdominales
• 87% asociados a otros órganos
Fisiología y Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Fisiología y Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Trauma Duodenal
• Representa 0.5% de los trauma contuso y 3-5% de los penetrantes
• Trauma penetrante (78%)
• Trauma Cerrado ( 22%)
• Organos vecinos afectados
• Mortalidad 11% varía hasta 40%
Trauma Duodenal
< 24 horasMortalidad
11%
>24 horasMortalidad
40%
Trauma Penetrante
• Lesión Vena Cava 35%
• Lesión Pancreática 10 a 53%
Lesiones Asociadas
• 30 a 87 %
Lesiones Asociadas
Management of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Turkish Journal of Trauma an d Emergency Medicine. Dic 2009; 1 (5); 467-472
Lesión Duodenal
Lesiones Penetrantes
• Paravertebral Derecha L1 a L4
Lesiones Penetrantes
trauma Duodenal
• Dolor en cuadrantes superiores
• Fiebre
• Taquicardia
• malestar región dorsal y flanco derecho
• Peritonitis ( avanzados)
Diagnóstico
• Amilasa 53%
• Aire libre intraperitoneal o burbujas de aire retroperitoneal
• SEGD con gastrografina hasta 50%
• SEGD con Bario
• TC
Aire retroperitoneal
Aire Retroperitoneal
Aire Retroperitoneal
SEGD
Tomografía
Tomografía computada
Tomografía
Trauma duodenal Grado Tipo Descripción
ILaceración Hematoma
Compromete una porciónEspesor parcial sin perforación
II
Hematoma
Laceración
Compromete más de una porción
Perforación, menos del 50% de la circunferencia
III Laceración50 a 75% de la circunferencia en
D2.50 a 100% en D1, D3 y D4
IV Laceraciónmás del 75% de la segunda porción , compromiso de
Ampolla de Vater o colédoco
V Laceración VascularRuptura masiva del complejo
duodeno-pancreatico. Desvacularización duodenal
hallazgos Transoperatorios
• Crépitos o bilis en el retroperitoneo paraduodenal
• Hematoma Retroperitoneal o Pararrenal derecho
• Azul de Metileno
E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479
ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia
Duodenorrafía Simple
Stone y Gororni, 1996Duodenorrafía con drenaje externo
Duodenorrafía con Duodenostomía:Primaria, Anterograda, Retrograda
Exclusión duodenal por triple ostomía Corley y cols
Parche de yeyuno ( superficie serosa) Kobbold y Thal, 1963
Parche de yeyuno ( superficie mucosa) Joenes y Joergenson, 1963
ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia
Injertos Pediculados
DeSahzo y col. 1972Resección de Duodeno con: Duodeno-duodenostomía o duodeno-
yeyunostomía
Berne y col.; 1968Diverticulización duodenal Primaria, Anterograda, Retrograda
Exclusión Pilórica Vaughan y col . 1977
Procedimiento de Whipple Tahl y Wilson, 1964
Reparaciones Quirúrgicas
• 75 a 85 % Reparación Primaria
hematoma Intramural
• Capa submucosa y subserosa del duodenal
• Obstrucción en 48 horas
• Dx TC
• Manejo conservador por 21 días
• Hallazgos Transoperatorio es Controversial
Hematoma Intramural
Laceración• Rafia Primaria menos de 50% de
circunferencia y doble capa• Factores de riesgo de deshiscencia:
• Mayor de 24h• Trauma Contuso• Más de 75% de la pared• Primera o Segunda porción• Lesión Pancreática o biliar asociada
• Drenajes Cerrados
E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479
Transección Completa
• Movilización
• Debridamiento
• Anastomosis Termino-terminal
• Billroth II en caso de la primera porción
• Tercera y Cuarta porcion Duodenoyeyunostomía en Y de Roux
Técnicas Quirúrgicas de lesiones de Alto Riesgo
• Derivación Duodenal
• Diverticulización Duodenal
• Exclusión Pilórica
• Aceptadas en Lesiones Grado III
B. Bozkurt*, B. A. Ozdemir* Approach in Traumatic Injuries of the Duodenum chir belg, 2006, 106, 405-408
Derivación duodenal
• Triple Ostomía:
• Gastrostomía de descompresión
• Yeyunostomía Retrograda
• Yeyunostomía Anterograda
Diverticulización Duodenal
• Antrectomía
• Gastroyeyunostomía tipo Billroth II
• Duodenostomía Retrograda
• Vagotomía y Tubo en T no son rutinario
Exclusión Pilorica
• Gastotomía
• Cierre de Piloro con sutura absorbible o Autosutura
• Gastroyeyunostomía en asa
Exclusión Pilorica
procedimiento de Whipple
• Control de Daños
• Lesiones Extensas e irreparables de la segunda porción en la ampolla, coledoco, sangrado masivo de la cabeza de pancreas o estructuras adyacente.
• Mortalidad 33%Ascensio et al
Manejo conservador
• Dos casos reportados en la literatura en traumas contusos
M.G.H. Besselink,Non-operative treatment of duodenal perforation secondary to blunt abdominal traumaInjury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 513–515
Complicaciones
• 65 % presentaran alguna complicación
• 15% abcesos intraabdominales
• Pancreatitis post-op 3 a 15%
• 7% fístulas duodenal ( 14% de mortalidad)
• Obstrucción Duodenales 1 a 2%
• Mortalidad Tardía 6.5 a 12.5%
Fistulas
• Bajo Gasto Manejo Conservador
• Alto Gasto sin exclusión duodenal - Reintervención
Evidencia Científica
• Estudio Prospectivo
• n = 30 pacientes
• Mortalidad 13% ( 4)
• Rafía Primaria 60% ( 18)
• Lesiones Grado II, III y IV
• Exclusión Pilórica 37% ( 11)
• Whipple 3% ( 1)
Trauma Pancreatico
mecanismo
Diagnóstico
• Asintomatico o pocos signos
• Amilasa
• Leucocitosis
• USG y lavado peritoneal muy poco uso
• TC con 80 % de sensibilidad y especificidad
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
Diagnostico
• CPRE esta indicada en lesiones pancreaticas aisladas o donde no se demuestra integridad del ducto y duda Dx
• RMN para evaluar la integridad del ducto
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
ClasificaciónGrado Tipo Descripcion
I Laceración o Hematoma Contusión o laceración Menor sin lesión ductal
IIHematomaLaceración
Contusión o laceración mayors sin lesión ductal ni pérdida de
tejido
III LaceraciónSección distal o lesión
paranquimatosa con lesión ductal
IV LaceraciónSección proximal o lesión
paranquimatosa con compromiso de la ampolla
V Laceración Vascular Ruptura masiva de la cabeza
Manejo conservador
• Hematoma
• Pancreatitis
• Rol de la CPRE
Cirugía
• Peritonitis
• Hipotensión
• TC o CPRE con presencia de disrrupción pancreatica
Opciones Quirúrgicas
Diagnostico Transoperatorio
• Hematoma Retroperitoneal Central
• Liquido o sangre en el saco menor
• Bilis en cavidad o tinte bilioso en Retroperitoneal
• Edema Peripancreático
• Necrosis grasa
• Perforación Duodenal o Pancreatico
Sospecha de Lesión Ductal
• Maceración y perforación central
• Transección de la mitad de la circunferencia
• Pancreatografía
• Pacientes Inestables ---Drenajes
E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29
Maniobras
• Kocher
• Transectar el ligamento Gastrohépatico
• Transectar el ligamento Gastrocólico
• Maniobra de Aird
• Transeptar la unión retroperitoneal
Kocher
Maniobra de Kocher
Maniobra Cattell -Braasch
Maniobra Cattell -Braasch
Cara Anterior
Cara Posterior
Movilización distal
Referencias
Lesion tipo IV
Lesión tipo IV
• Hemostasia y Drenajes Cerradas
• Ligadura de vasos sangrantes
• No suturas
• Parches omentales
Lesiones Grado 1 o 2 ( Hematoma)
Lesiones Grado II (laceración) y III
• Lesion mayor a la izquierda de los vasos mesentéricos es sinonimo de pancreatectomía distal
• Drenaje es mandatario
• Frecuencia de 14% de fistulas
• Pancreatoyeyunostomías en Y de Roux en desuso
Pancreatectomia distal
Lesiones IV y V• Cabeza de pancreas no necrotica, ampolla y
duodeno integro -- Drenaje
• Lesiones a la derecha de los vasos mesentericos con integridad de la Ampolla y Coledoco : Rafia Primaria duodenal, Exclusión Pilorica y Drenaje
• Diverticulización duodenal tiene muchas complicaciones
• Procedimiento de Whipple
Exclusion Duodenal
Reparación en Y
Diverticulizacion Duodenal
Procedimiento De whipple• Se debe realizar en dos etapas
• Engrapas el estomago, yeyuno y pancreas
• Estabilizar al paciente en 48 horas y reintervenir
• Octreotide
Trauma Endoscópico• Infección Latente 24h o 48 horas de evolución
• Diverticulización duodenal
• NTP
Complicaciones• Pancreatitis leve, necrotizante o hemorrágica hasta 7%
• Fístula Pancreática ( 10 a 35%)
• Octreotide
• Stent
• Abceso Peripancreatico por lesiones asociadas
• Abceso Pancreatico
• Pseudoquiste ( 50%) en manejo Conservador y hasta 3% en tratamiento quirurgico
• Mortalidad 30%
conclusioines• Diagnostico difícil
• Control de Daños
• Hipotensión
Bibliografía• E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479
• B. Bozkurt*, B. A. Ozdemir* Approach in Traumatic Injuries of the Duodenum chir belg, 2006, 106, 405-408
• Managemente of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Turkish Journal of Trauma an d Emergency Medicine. Dic 2009; 1 (5); 467-472
• Jansen, Du Toit. Duodenal injuries: surgical management adapted to circumstances. Injury, Int. J. Care Injured 33 (2002) 611–615
• Crippa. Isolated Blunt Duodenal Trauma: Delayed Diagnosis and Favorable Outcome with “Quadruple Tube” Decompression. JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(5):617-620.
• Hee Han, Sung Hong. Multilvel duodenal injury after blunt trauma. J Korean Surg Soc 2009; 77: 282-286
• Manejo Actual del Trauma. fundamentos de la Practica Quirurgica. Almanza, Barrios y Nuñez. 2009
• Trauma . Socieda Panamericana de Trauma. Segunda Edición. Ferrada y Rodriguez 2009.
Bibliografía• M.G.H. Besselink,Non-operative treatment of duodenal perforation secondary to blunt abdominal
traumaInjury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 513–515
• Anuradha Subramania The Management of Pancreatic Trauma in the Modern Era Clin N Am 87 (2007) 1515–1532