ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA MEDULAR AGUDO.Diciembre 2012.

Henry Benavides. M.V. Universidad de La Salle, ULS Bogotá, Colombia.Internado medicina y cirugía perros y gatos, Universidad Autónoma de México UNAM. Médico veterinario residente Clínica Veterinaria Dover, CVD.Director medico CVDDirector del departamento de educación continuada CVD.Miembro:AIOA (Asociación iberoamericana de ortopedia para animales), L AVECS (Asociación latinoamericana de medicina Veterinaria de emergencia y cuidado intensivo), NEUROLATINVET (Asociación latinoamericana de neurología veterinaria) VEPA (Veterinarios especialistas en pequeños animales) Colombia. Presidente NEUROLATINVET periodo 2009- 2011.henrybeni@hotmail.com.

INTRODUCCIÓN El trauma medular agudo, es tal vez, la principal causa de disfunción neurológica aguda en perros y gatos. El trauma puede ser de origen exógeno o endógeno. Actualmente la lesión traumática del cordón espinal es tema de ardua investigación en Medicina Humana como consecuencia de las repercusiones económicas que genera en los sistemas de salud de todos los países del mundo, siendo muchos de los modelos experimentales en animales o extrapolación de eventos fisiopatológicos de animales al hombre. Desafortunadamente hasta la fecha, no se cuenta con ninguna estrategia terapéutica lo suficientemente efectiva para restablecer la función neurológica normal de las mascotas que padecen de este mal, mas si se tiene en cuenta, que esta patología es uno de los principales motivos de consulta neurológica a nivel de clínicas veterinarias de pequeños animales en Colombia. La alta complejidad de esta patología, es debida, a la baja capacidad de regeneración de forma espontanea del sistema nervioso central SNC y a la incapacidad de controlar los eventos traumáticos secundarios que afectan al cordón medular. Por lo tanto, nuestros objetivos serán: detectar patologías que potencialmente amenacen la vida del paciente, establecer la magnitud del daño neurológico, prevenir un mayor daño medular mediante una buena estabilización raquídea, determinar un pronóstico lo más certero posible, neurolocalizar la lesión, definir si realizamos tratamiento médico o médico-quirúrgico, siendo cada caso particular pero sustentado en la evidencia clínica del médico tratante. La terapia neuroprotectora con Metilprednisolona sigue siendo la opción de primera elección, sin embargo el uso de los antagonistas N-metil-D-aspartato que controlan la excitotoxicidad y por ende la muerte celular o los fármacos secuestradores de radicales libres de oxigeno que modulan el estrés oxidativo o los inmunosupresores como las Ciclosporinas o Tacrolimus son alternativas prometedoras en Medicina veterinaria de pequeños animales. Finalmente, el trasplante de células indiferenciadas y de células gliales en el sitio de lesión se han convertido en alternativas para restablecer los procesos de

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regeneración axonal. Por lo tanto el objetivo de esta revisión, es aportar al lector, todas las alternativas viables en nuestro medio en pacientes que padecen de este tipo de lesión.

Dentro de las causas exógenas más comunes, los accidentes automovilísticos son la etiología más frecuente representando el 85% de los casos, sin embargo, las caídas de grandes alturas representan el 10%, los objetos que caen, los golpes, las mordeduras y proyectiles, también pueden causar daño vertebral y traumatismo de la medula espinal. Cualquier trauma externo puede provocar fracturas, luxaciones, luxofracturas o subluxaciones vertebrales, edema o hemorragia medular, mecanismo este conocido, como daño mecánico primario. (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Fig. 1. Luxación Atlanto axial. Fig. 2. Luxo fractura múltiple Fig. 3. Fractura del cuerpo de la de columna toracolumbar 4ta vértebra cervical con

desgarro meníngeo

Fig. 4. Luxofractura con ruptura Fig. 5. Edema medular

Meníngea

La extrusión discal también llamada enfermedad discal tipo I, es la etiología endógena más frecuente, siendo importante la velocidad y la fuerza del impacto al que es sometida la medula espinal, más que la cantidad de material discal presente en el momento de la lesión. Sin embargo no debemos olvidarnos del infarto fibrocartilaginoso, que no es otra situación que un proceso isquémico segmentario de la medula espinal, como consecuencia de falta de flujo sanguíneo, debido a trombos provenientes del núcleo pulposo del disco intervertebral que entran al torrente sanguíneo arterial o venoso y generan un infarto a nivel medular, siendo esta patología de presentación abrupta, no dolorosa y la gran Mayoría de las veces asimétrica.

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Fig. 6. Enfermedad discal tipo I en L1 – L2

Independientemente de su origen endógeno o exógeno, el daño primario afecta axones, cuerpos neuronales y estructuras de sostén, ocasionando daño funcional y estructural en la transmisión de los impulsos nerviosos. Cualquier cambio en el diámetro del canal vertebral produce compresión, desplazamiento e incremento de la presión intramedular ocasionando alteración neurológica.

Por lo tanto podemos hablar de lesiones por contusión y lesiones por compresión, siendo las dos responsables de afectar, el flujo sanguíneo a nivel medular.

Independientemente del tipo de trauma, endógeno o exógeno, el tiempo que transcurre desde el evento traumático y la intervención médica es fundamental con el fin de restaurar la homeostasis del SNC, igualmente hay que recordar, que muchos de estos pacientes pueden llegar a presentar patologías en otros órganos o sistemas que potencialmente pueden llegar a amenazar la vida del paciente; dentro de ellos tenemos:- Shock.- Trauma torácico (hemorragia torácica, neumotórax, contusión pulmonar traumática, miocarditis

traumática). Presente hasta en un 34% de los pacientes con injurias medulares.- Trauma abdominal.

Lo cual, hace necesario primero estabilizar patologías que potencialmente puedan amenazar la vida del paciente, para posteriormente, tratar médica o quirúrgicamente el paciente con trauma medular agudo de acuerdo a su magnitud y tipo de lesión.

En este punto, es importante no olvidar, que hasta un 50% de los pacientes con trauma medular de origen exógeno pueden llegar a presentar fracturas óseas diferentes a las vertebrales.

1. FISIOPATOLOGÍA Después de haber ocurrido el trauma inicial o primario, se generan una serie de cambios físicos y químicos a nivel medular que son conocidos como eventos de lesión secundaria los cuales son potencialmente más dañinos para la medula espinal traumatizada. El trauma genera hemorragia de la porción central de la sustancia gris donde se encuentran los cuerpos neuronales, ocasionando, compromiso de la microcirculación medular, siendo esta alteración

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dependiente de la intensidad del trauma. Aquí es importante recordar que la perfusión sanguínea de la medula espinal sana es independiente de la presión sanguínea sistémica, sin embargo después de la lesión medular esta regulación se pierde y la perfusión medular se vuelve dependiente de la presión sanguínea sistémica, contribuyendo al enlentecimiento ocasionado por la alteración en la microcirculación medular. La hipotensión resultante, reduce el flujo sanguíneo medular, ocasionando hipoxia medular y necrosis medular en un periodo no mayor a 24 horas. Aquí también, es importante recalcar que la sustancia gris recibe proporcionalmente un mayor flujo sanguíneo que la sustancia blanca, siendo la sustancia gris más propensa al daño isquémico. La hipoxia genera un ambiente anaerobio con la consiguiente formación de sustancias citolíticas y vasoactivas como ácido láctico, potasio, radicales libres de oxigeno, prostaglandinas, leucotrienos y acumulo de Ca intracelular. La entrada de Ca a la célula es facilitada por el daño de la membrana celular, y por la activación de los canales receptores de Ca, los cuales son estimulados por un neurotransmisor excitatorio llamado glutamato el cual aumenta en estados de hipoxia medular y por la apertura de los receptores NMDA glutamatérgicos (n metil diaspartato). Durante la isquemia hay agotamiento de ATP (adenosin trifosfato) como consecuencia del metabolismo anaerobio y acumulación de radicales libres de oxigeno, los cuales terminan dañando la membrana celular por peroxidación lipídica de ella. Por lo tanto, las investigaciones recientes se están dirigiendo a:

- Evitar la hipoxia medular.- Controlar la regulación iónica, la cual si se altera, genera perdida del impulso nervioso y formación de edema.- Control del acumulo de Ca intracelular, el cual activa diversas proteasas y fosfolipasas que a su vez destruyen componentes celulares como mielina, favoreciendo así la desmielinizacion celular.- Regular la liberación de neurotransmisores excitatorio como Glutamato o Aspartato los cuales son responsables de la excitotoxicidad celular. - . Finalmente, disminuir el estrés oxidativo, estado en el cual se pierde el balance entre la generación de radicales libres de oxigeno y la capacidad de defensas antioxidantes para contrarrestarlos. Sin embargo cuando la necrosis medular es progresiva, masiva e irreversible, se genera mielomalacia la cual se presenta en promedio a los 5 días post trauma, caracterizándose por signos de NMI, fiebre, dolor y postración, generando la muerte del paciente en un periodo no mayor de 3 a 7 días por paro respiratorio. La mielomalacia puede ocurrir hasta en un 2% de los pacientes que han sufrido trauma medular endógeno o exógeno y en un 10% de los pacientes que han sufrido trauma medular agudo sin sensibilidad profunda. En la mielografía podrá observarse infiltración difusa del medio dentro del parénquima medular. En el análisis del fluido cerebro espinal FCE, podemos encontrar una alta concentración de proteínas siempre y cuando la muestra sea tomada caudal al sitio de lesión. Figura 7.

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Fig 7. Mielomalacia.

2. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO

Los objetivos son:

1- Detectar patologías que potencialmente amenacen la vida del paciente. 2- Establecer la magnitud del daño neurológico.

3- Prevenir daño mecánico adicional a la medula espinal, mediante una buena estabilización raquídea. 4- Establecer un pronóstico y decidir si es adecuado intervenir En algunas ocasiones los propietarios de las mascotas son testigos del accidente, sin embargo, si no es así y si la mascota es encontrada postrada, parapléjica o con paraparesis y tiene hábitos callejeros deberá sospecharse inmediatamente de trauma medular agudo. La presencia de escoriaciones, laceraciones y heridas sustentaran más esta hipótesis Ante esta situación, la primera reacción del propietario de la mascota será llamar al médico veterinario para brindar los primeros auxilios al animal accidentado, en donde la forma de traslado a la clínica será de vital importancia para no generar un mayor daño al ya existente, este tendrá que hacerse sobre una superficie dura, como una tabla, camilla o en última instancia en una manta o sabana. El manejo cuidadoso, para evitar accidentes del personal de enfermería será importante ya que la mascota accidentada tendrá dolor y su reacción será morder. Si la mascota es trasladada sobre una superficie rígida, se fijara la cabeza y la región iliaca con cinta adhesiva, para evitar mayor movilidad. Figura 8.

Fig 8. Inmovilización de paciente con trauma medular agudo.

Una vez el paciente ingresa al hospital se inmoviliza de forma rígida, obteniendo una anamnesis rápida y detallada ( como fue el accidente?, hace cuanto ocurrió?, el animal se ha movido después del accidente?, ha orinado?) iniciando el examen físico en la misma posición en la que llega (decúbito esternal o lateral) identificando y tratando patologías que potencialmente pudieran amenazar la vida del paciente como shock, hemorragia abdominal o torácica, contusión pulmonar, neumotórax o miocarditis traumática. Si la mascota esta mentalmente alerta pero es incapaz de moverse, la atención se dirige al sistema

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musculoesquelético y nervioso. La observación del paciente puede indicar la presencia de afección neurológica. Si el paciente muestra signos clínicos de apnea e hipovolemia sin existir compromiso respiratorio o cardiovascular, estas podrán ser por lesión a nivel de la medula espinal cervical, si existe flacidez vesical, del esfínter anal y atonía de la cola, esto podría ser indicativo de lesión en columna lumbosacra. La manifestación del signo de Schiff-Sherrington el cual clínicamente se manifiesta por parálisis espástica de miembros anteriores y flácida en miembros posteriores, es indicativo de lesión profunda en columna toracolumbar, en donde se afectan las denominadas células de borde, las cuales están muy cerca de la sustancia gris. Estas células tiene un componente inhibitorio sobre la capacidad extensora de los miembros anteriores, por lo tanto, al lesionarse estas neuronas, se pierde el mecanismo inhibitorio para la extensión en estas extremidades. La presencia de este signo es indicativo de lesión medular seria, más no indica que el daño sea de carácter irreversible. Figura 9. Durante la observación de la mascota se debe tener en cuenta cualquier movimiento voluntario, lo cual es indicativo que parte de los impulsos nerviosos están atravesando la zona medular lesionada. Sin embargo es importante diferenciar entre movimientos voluntarios y reflejos. Los movimientos voluntarios se dan cuando la mascota es llamada por su nombre, en donde intentara mover las extremidades o el rabo, mientras que los movimientos reflejos se dan cuando la mascota es tocada o estimulada físicamente.

Fig 9. Paciente con signo de Schiff-Sherrington por trauma medular agudo a nivel toracolumbar.

El primer paso consiste en determinar la presencia de dolor profundo. Este se evalúa pellizcando los dedos a nivel de la articulación interfalángica en las cuatro extremidades y observando si al realizar el estimulo doloroso, el animal vocaliza o gira la cabeza hacia el sitio del estimulo, incluso intenta morder, esta sensación de dolor profundo, tiene que interpretarse con cuidado ya que muchas veces se asume como positivo cuando la mascota retira la extremidad después de haber realizado el estimulo. Una mala interpretación del reflejo de dolor profundo puede llegar a generar un pronóstico falsamente positivo. La ausencia de dolor profundo generalmente ocurre después de cualquier tipo de trauma medular, sin embargo, esta no debe mantenerse por más de 48 horas. Los animales que tiene ausente el dolor profundo por un periodo mayor a este tiempo, tendrán menores posibilidades de recuperar su capacidad ambulatoria. Por ejemplo, si un paciente con discopatía aguda es sometido a cirugía descompresiva dentro de las 48 horas de haber perdido su dolor profundo, tendrá más de un 50% de posibilidades de recuperarse satisfactoriamente. Esta situación no es igual para aquellos pacientes con trauma espinal exógeno con pérdida de dolor profundo, ya que ellos, deben ser operados de forma inmediata, porque se ha podido establecer que si se operan dentro de las 48 horas su capacidad de recuperación puede ser de un 50% o menos. Si el dolor profundo ha estado ausente por más de 48 horas en pacientes con trauma medular endógeno (discopatía) o exógeno, la posibilidad de

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recuperación ambulatoria será mínima. Por otra parte, si existe ausencia de dolor profundo con un desplazamiento del 100% o más del canal vertebral, independientemente del tiempo, la recuperación de la capacidad de ambulación será nula. A continuación se evalúan los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores con el objeto de determinar el sitio de lesión de acuerdo a la presencia de signos de NMA (neurona motora alta) o NMB (neurona motora baja). En general los signos de NMA se caracterizan por reflejos aumentados o normales y los signos de NMB se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes figura 10. Si el animal esta recostado, los reflejos espinales se evalúan con mayor precisión en los miembros superiores. Una vez que se ha evaluado un lado del cuerpo, se debe dar la vuelta cuidadosamente al animal, con el fin de evaluar el otro lado. Sin embargo en algunas ocasiones se presentan pacientes con lesiones múltiples que pueden exhibir signos de lesión multifocal o bien pacientes que durante el curso de la enfermedad desarrollan mielomalacia difusa, presentando signos multifocales de forma progresiva.

Figura 10. Clasificación de los signos de neurona motora alta (UMN) y baja (LMN) de acuerdo a la localización de la lesión espinal.

El raquis debe ser palpado desde la zona cervical alta hasta la zona lumbar baja, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular exógeno presentan un segundo sitio de lesión. La palpación del raquis ayuda a determinar zonas de dolor, desviación o crepitación. La evaluación del reflejo del panículo se hará con una pinza hemostática y este reflejo estará presente craneal al sitio de lesión, y ayudara a determinar qué lado de la medula espinal se encuentra más afectado. 3. EXAMEN RADIOLÓGICO

Después de localizar la lesión, se debe tomar la decisión de anestesiar o no al paciente con trauma medular. Normalmente la anestesia, genera estados de hipotensión, la cual, puede ser potencialmente fatal para la medula espinal hipóxica, sin embargo, si es imprescindible realizar la anestesia para lograr una buena posición, relajación y analgesia del paciente, esta tendrá que hacerse con el paciente normovolémico y una buena terapia de fluidos. Muchas veces la radiografía simple en mascotas no anestesiadas proporciona información útil con respecto a la localización y extensión de la lesión, como en el caso de fracturas (figura 11), luxaciones (figura 12) o subluxaciones, pero las lesiones sutiles pueden ser pasadas por alto.

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Fig 11. Fractura del cuerpo de la 6 vértebra lumbar. Figura 12. Luxación de columna toracolumbar.

Las radiografías deben ser de toda la columna vertebral, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular tiene un segundo sitio de lesión. Los sitios más comúnmente afectados son la unión de segmentos móviles e inmóviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante recalcar que la radiografía solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de desplazamiento durante el evento traumático, por lo tanto, siempre primara la evaluación neurológica sobre la evidencia radiográfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en las radiografías es menos importante para el pronóstico que el grado de deterioro neurológico. Sin embargo, la radiología puede ser útil para detectar segundos sitios de lesión que podrían ser pasados por alto al realizar el examen neurológico. Por ejemplo; un paciente puede tener lesión cervical baja (C6-C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMA en miembros posteriores y de NMB en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesión toracolumbar la cual ocasiona paraplejia con signos de NMA. Ahora, si radiográficamente no hay signos de lesión, o existe disparidad entre las deficiencias neurológicas y radiográficas, se sospechara de compresión medular o traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor búsqueda de lesión a través de mielografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). La mielografía permite una evaluación más definitiva de la medula espinal, identificando sitios de compresión o transección de la misma. Cuando hay fracturas o luxaciones, pueden existir compresiones por fragmentos óseos, tejidos ligamentosos o hematomas, ocasionando signos extradurales. El edema medular se identifica por hinchazón intramedular. Si la medula está cortada, puede verse el medio de contraste infiltrando el parénquima espinal y si existe desgarro meníngeo, el medio de contraste goteara por fuera de la duramadre. La mielomalacia también puede identificarse por mielografía en donde la necrosis del tejido medular permite que el medio de contraste se adhiera al parénquima medular. La mielografía puede realizarse por punción cisternal o lumbar, siendo el sitio de elección, el lugar donde se encuentre la lesión. (Figuras 13 y 14).

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Figura 13. Técnica de mielografía alta. Figura 14. Técnica de mielografía baja.

La TC y la RM son técnicas diagnosticas que ofrecen grandes ventajas, siendo la TC mejor para lesiones óseas y la RM para lesiones de tejidos blandos. El principal inconveniente es la poca accesibilidad, los costos elevados y la necesidad de realizar anestesia general. (Figura 15 y16)

Fig 15: TC fractura del ala del atlas Fig 16. Resonancia magnética. Sin embargo estos procedimientos diagnósticos cada vez son más utilizados por el autor como complemento al examen neurológico y radiológico, con el fin de poder emitir diagnostico más preciso, pronostico certero y planificar la técnica quirúrgica si fuera el caso. La TC permite observar de forma muy clara los desplazamientos vertebrales, fragmentos óseos alojados en el canal vertebral, fracturas de carillas articulares, estabilidad de la fractura mediante la teoría de los tres compartimientos y realizar reconstrucciones en 2D o 3D. Eventualmente podremos distinguir entre un edema medular (potencialmente reversible) y una hemorragia medular (de mal pronóstico) con la ayuda de las unidades Hounsfield (medida de TC que determina el grado de atenuación de los tejidos).

La RM, permite diferenciar de forma clara el edema del hematoma medular, siendo los indicadores pronósticos más importantes por este tipo de imagen los siguientes:- La presencia y extensión del hematoma intraxial.- La extensión del edema medular.

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- Extensión de la compresión por el hematoma extraxial.

La medición de Lactato en liquido cefalorraquídeo LCR el cual puede obtenerse previo a la mielografia, ha sido utilizado por el autor desde el año 2003, siendo útil su interpretación para determinar el grado de isquemia tisular, en donde valores superiores a 2 mmol/L pueden ser interpretados como indicador de hipoxia medular mas no como de irreversibilidad de la lesión medular, siendo interesante el poder profundizar en la ayuda real de este metabolito ya que actualmente el lactato sérico es utilizado como indicador pronostico de hipoxia tisular en paciente con patologías abdominales como síndrome dilatación torsión gástrica, pero su valor real radica no en una medición sino su tendencia en mediciones pareadas, situación compleja de hacer en pacientes con trauma medular agudo..

Por último Jonathan Levin y col en el año 2006, determinaron la actividad de la metaloproteinasa de matriz MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo ´por enfermedad discal, siendo más alto este metabolito en los pacientes con mayor grado de paraplejia.

4. TRATAMIENTO MÉDICO

A pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los glucocorticoides se han transformado en la droga de elección en Medicina Veterinaria. Estos tienen que utilizarse de forma inmediata, ojalá durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento tradicional de elección el succinato sódico de metilprednisolona SSMP (Solu Medrol) a dosis de 30 mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento. Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sódico de metilprednisolona a dosis altas reduce la peroxidación lipoide, inhibe la formación de radicales libres de oxigeno y tiene propiedades antioxidantes.

Otra droga que han mostrado resultados alentadores son los Lazaroides los cuales parecen tener, efecto neuroprotector después de una lesión al SNC según tres mecanismos de acción:- Atrapando radicales libres inhibiendo así la peroxidación lipídica.- Funcionan como quelantes de hierro.- Mantienen niveles de vitamina E actuando sobre el núcleo hidrofóbico de las membranas

celulares estabilizándolas.En modelos experimentales de pacientes con lesión medular se ha observado que favorecen la recuperación funcional y previenen la disminución del flujo sanguíneo a nivel medular en dosis de 3 a 10 mg/kg/día. Por otra parte los Metilaminocromanos, son fármacos desarrollados a partir de los Lazaroides, presentan acciones farmacológicas similares pero de mayor potencia que sus predecesores.

El dimetilsulfoxido por mucho tiempo ha sido utilizado empíricamente en pacientes con trauma medular agudo, sin embargo, actualmente se sabe que además de ser un diluyente universal, es captador de radicales libres de oxigeno y neuroprotector por mantener el flujo sanguíneo a nivel medular, de todas formas hay carencia de estudios clínicos para saber los beneficios reales de esta molécula, existiendo diferentes criterios en relación a su dosificación, aunque el autor lo utiliza con poca frecuencia, la dosis que administra es de 1 ml de DMSO por cada 10 Kg de peso y por cada ml de DMSO 2 ml de Solución salina fisiológica SSF IV lento.

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La Nimodipina o el Diltizem de uso frecuente en cardiología, son útiles reduciendo la isquemia post traumática, ya que el acumulo de calcio intracelular produce vaso espasmo y estos medicamentos están destinados a vasodilatar, sin embargo hay que tener cuidado y utilizarlos en pacientes normo tensos, sin embargo en un estudio realizado por Pointillart y col en el año 2000 en donde se trataron de forma conjunta ( SSMP+ Nimodipina) e independiente ( SSMP o Nimodipina) frente a un grupo control que no recibió terapia alguna, se observo muy poco efecto benéfico de los grupos tratados con medicamentos frente al grupo placebo, por lo tanto se sugirió, que los de real utilidad son aquellos bloqueadores de receptores NMDA ( n metil diaspartico) los cuales se abren a gran escala en una medula isquémica. De todas formas la dosis recomendada de Nimodipina es de 1 ml/kg/día o de 0.2mg/Kg día, existiendo presentación inyectable de ampollas de 10mg/50 ml y capsulas de 30 mg.

Los antagonistas o bloqueadores de los receptores NMDA actúan causando inhibición de los receptores glutamatergicos del tipo NMDA al unirse a los sitios de reconocimiento del glutamato, aquí es importante recordar, que después del trauma, se liberan grandes cantidades de aminoácidos excitatorios, como glutamato y aspartato, que al unirse a sus receptores postsinapticos generan el fenómeno de excitotoxicidad. La Memantina ha probado ser de utilidad ya que tiene alta afinidad por los receptores NMDA a nivel medular.

Se ha demostrado que después del trauma medular se desencadena una respuesta inmune, la cual es importante de controlar. Para tal fin se ha propuesto la utilización de Ciclosporinas, las cuales ayudan a disminuir el estrés oxidativo ya que las células inflamatorias son productoras de grandes cantidades de radicales libres y así poder mejorar la capacidad motora en este tipo de pacientes. Igualmente se ha propuesto que las Ciclosporinas al inhibir la Calcineurina promueven la acción del GAP-43 proteína importante en los procesos de regeneración axonal a dosis de 2.5 mg/kg en ratas de forma experimental.

El Tacrolimus un agente inmunosupresor utilizado clínicamente para la preparación de pacientes que van a ser trasplantados, ha demostrado mejorar la regeneración de nervios periféricos lesionados. Igualmente en estudios en ratas ha demostrado actividad neuroprotectora y neuroregeneradora sobre axones de la columna dorsal de la medula espinal, la dosis recomendada es de 0.5 a 2 mg/kg.

Estas terapias tienen sustento si no han transcurrido más de 7 días después del trauma de la medula espinal, ya que en los casos crónicos es seguro que existan daños irreversibles en la integridad somática y axonal del cordón espinal. Lo anterior es debido a la poca regeneración espontanea del tejido nervioso, a la cicatriz glial, a la inhibición en la remielinizacion, a la propia muerte celular y a la insuficiente producción de factores de crecimiento que permitan la regeneración axonal. La activación de las células de la Astrología y la Microglia ( gliosis reactiva) se lleva a cabo después de una lesión del SNC. La gliosis reactiva controla el microambiente extracelular de la medula espinal, regulando la barrera hematoencefalica, la concentración iónica y la recaptura y metabolismo del Glutamato. Igualmente la gliosis reactiva, produce varios factores de crecimiento y citocinas los cuales son neuroprotectores y ayudan a la sobrevida de neuronas dañadas. La microglia activada ayuda en la neovascularizacion del área lesionada, permitiendo así la restauración del daño. Se considera que existen dos sitios en el SNC donde se producen factores que inhiben la regeneración. El primero, es

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donde se forma la cicatriz, allí se infiltran células gliales y otras células no neuronales formando una cicatriz fibrosa, generando inhibición del crecimiento axonal. Por otra parte se sabe que la Mielina permite un pobre crecimiento axonal. Tomando en cuenta lo anterior, actualmente se han venido desarrollando estrategias para mejorar la regeneración celular por disminución de la cicatriz glial y aumento en la regeneración axonal, siendo los factores de crecimiento y trasplante de células del tejido nervioso los de mayor utilidad, en donde tenemos:- Factor de crecimiento plaquetario.- Factor de crecimiento neural.- Factor de crecimiento derivado del cerebro.- Factor de crecimiento básico de fibroblastos.- Neuronas derivadas del SNC ( oligodendrocitos, células de SChwann, Astrocitos, Microglia,

células progenitoras multipotenciales y fibroblastos).

El factor de crecimiento plaquetario, ha venido siendo utilizado por el autor, en pacientes con lesión traumática aguda de la medula espinal con ausencia o disminución de sensibilidad profunda, los cuales han sido intervenidos quirúrgicamente después de 7 días de la injuria, esta técnica ha mostrado resultados alentadores en este grupo individuos en relación a la recuperación funcional, es decir, la marcha. La ventaja de este procedimiento, radica en su fácil y económica obtención y sus resultados preliminares alentadores. La técnica de obtención consiste recolectar sangre en dos tubos estériles con o.5 ml de anticoagulante ( citrato sódico, tubo tapa azul), para posteriormente realizar centrifugación por 8 minutos a 1800rpm. Luego se procede a la extracción de las 4 fracciones, en donde la primera, segunda y tercera, se realizan utilizando pipeta de 200 a 1000 nano litros o a mano alzada con jeringa de insulina. La cuarta fracción, la cual tiene que ser transparente y libre de glóbulos blancos o máximo una concentración de 30 glóbulos blancos por campo microscópico de alto poder, se obtiene empleando pipeta de 50 a 200 nano litros o también con jeringa de insulina. La ultima fracción es decir la cuarta es la más rica en factores de crecimiento plaquetario. La activación se logra utilizando Cloruro de calcio o gluconato de calcio en una proporción del 1/10, es decir 1 ml de cloruro por 10 ml de la cuarta fracción del centrifugado. El tiempo máximo de preservación es de 4 horas desde el momento de obtención de la muestra y puede ser administrado de forma líquida o ligeramente coagulado. El sustento de esta técnica radica, en las ventajas del factor de crecimiento plaquetario como regulador del crecimiento y diferenciación tisular. Es importante recalcar que todo este proceso debe hacerse bajo la mayor técnica aséptica preferiblemente bajo condiciones de cámara laminar de flujo. Por último, la tendencia a utilizar dexametasona, poco a poco tiene que ser abolida, ya nunca ha podido demostrar un beneficio real en pacientes con trauma medular y si está asociada a complicaciones (16%) en paciente con trauma espinal algunas de ellas fatales (2%). Las complicaciones más frecuentes son de tipo gastrointestinal, como sangrado gástrico, ulcera gástrica o perforación gástrica o colónica, la cual es potencialmente fatal por su difícil diagnostico de forma precoz. La administración conjunta de corticoesteroides y analgésicos no esteroidales (AINES) está contraindicada ya que el riesgo de complicaciones gastrointestinales es mayor. Si existiera evidencia de ulcera gástrica, esta puede ser tratada con inhibidores H2 como Ranitidina, cimetidina o famotidina, teniendo el inconveniente de no tener efectos profilácticos. El Misoprostol una prostaglandina sintética, puede ser útil ya que tiene efectos profilácticos y terapéuticos, incluso durante la administración conjunta con AINES.

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Por lo expuesto anteriormente no es buena idea utilizar AINES como analgésicos, siendo la mejor recomendación la utilización de narcóticos naturales como la morfina a dosis de 0.1 a 0.5 mg/kg cada 6 horas, hidromorfona , oximorfina, fentanilo o sintéticos como el butorfanol asegurando una buena supervisión del paciente. Conjuntamente el reposo en jaula por un periodo de 4 a 8 semanas, e implementos de inmovilización y soporte externo por encima y debajo del área lesionada pueden permitir la recuperación de la mascota. Una vez finalizada la cicatrización ósea, siendo evidente radiográficamente, se debe iniciar el retorno gradual a la actividad con caminatas breves controladas con correa o arnés 3 a 5 veces al día por periodos de 10 a 15 minutos sobre césped por 2 semanas. Si esto es bien tolerado por el paciente se incrementaran el número de caminatas y tiempo de estas por 4 semanas más, para finalmente permitir la deambulación libre en ambientes cerrados y césped. Idealmente durante el periodo de convalecencia el paciente debería recibir apoyo fisiátrico por Medico Veterinario especialista en esta área.

5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cada paciente con trauma medular, debe ser tratado de forma individual, para poder analizar la necesidad de terapia quirúrgica o no complementaria al tratamiento médico. Sin embargo la inestabilidad y compresión medular son las justificaciones más obvias de tratamiento quirúrgico. La inestabilidad puede ser detectada clínicamente por la evidencia de crepitar del segmento vertebral comprometido. Radiográficamente la inestabilidad se determina basándose en la técnica de los tres compartimientos esquema extrapolado de medicina humana y adaptada a medicina veterinaria de pequeños animales. En esta técnica las vértebras se dividen en tres compartimientos en donde el compartimiento ventral está constituido por el cuerpo vertebral ventral, porción ventral de disco intervertebral y ligamento longitudinal ventral. El compartimiento medio está constituido por el cuerpo vertebral dorsal, porción dorsal disco intervertebral y ligamento longitudinal dorsal. El compartimiento dorsal consta de facetas articulares, ligamento amarillo, arcos dorsales, apófisis espinosa, ligamentos interespinosos y ligamentos interarcuales. El daño de dos o más compartimientos indica la necesidad de estabilización quirúrgica, bien sea con clavos, placas o fijadores externos. (Figura 17)

Fig 17. Luxofractura de L4 – L5 y su estabilización con fijadores externos

La compresión medular solo se puede documentar después de una mielografía, TAC o IRM. La

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compresión puede disminuir después de una estabilización o después de una eestabilización y cirugía descompresiva como hemilaminectomía o laminectomía con o sin durotomía, siendo este último procedimiento útil en aquellos casos de edema medular severo. Se prefiere la hemilaminectomía ya que en ella se preservan las apófisis espinosas las cuales son de utilidad para las distintas técnicas de estabilización, de todas formas la laminectomía permite una visualización mayor de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresión. La estabilización y alineación se inicia con el abordaje quirúrgico removiendo los músculos paraespinales desde las vértebras afectadas. Los clavos o tornillos, pueden colocarse antes o después de la alineación. La manipulación debe ser cuidadosa para evitar un mayor daño medular y la estabilización y alineación anatómica pueden disminuir la compresión medular y de las raíces nerviosas afectadas. La reducción manual de las fracturas vertebrales es difícil debido a la contractura muscular, por ello los separadores de lámina pueden ser de utilidad colocando cada uno de los extremos en la interfase tornillo- hueso o clavos previamente colocados, para evitar el aflojamiento cuando se aplique las fuerzas de distracción y poder realinear manualmente o con ayuda de instrumental. Las facetas articulares deben ser alineadas lo más normal que sea posible para obtener buena estabilidad. La fijación interna se puede lograr con tornillos y/o clavos unidos con metilmetacrilato, insertándose en los cuerpos vertebrales craneal y caudal al sitio de fractura. Los orificios para los tornillos se hacen en el cuerpo vertebral introduciéndolos desde dorsolateral hacia ventro medial en un ángulo de 45 a 60 grados. Para evitar ingresar al canal vertebral los tornillos no deben colocarse mas dorsal al proceso accesorio y en el área lumbar donde se conecta el proceso transverso al cuerpo vertebral. Los tornillos se unen con metilmetacrilato siendo importante la irrigación para evitar daño a los órganos vecinos por el calor generado mientras se endurece.

Otra modalidad de inmovilización es la fijación esquelética externa la cual utiliza clavos de Steiman, los cuales se introducen lo más cerca de la base de las apófisis espinosas tres cuerpos vertebrales craneales y caudales al sitio de lesión, para luego estabilizar la luxofractura y fijar con metilmetacrilato de forma externa. Este método de fijación es de mucha utilidad de mascotas menores de 10 kg. Después de la cirugía es importante aliviar el dolor con analgésicos opioides como fentanilo, morfina o butorfanol inicialmente de forma inyectable para posteriormente manejar con parche dérmico de fentanilo el cual tiene una duración de 72 horas, es importante supervisar que no exista fiebre ya que esto puede aumentar la absorción. El paciente debe ser manejado sobre superficies blandas de fácil limpieza, cambiarlo de posición cada 4 horas, vaciarle la vejiga 3 veces al día y limpiar la materia fecal. Es conveniente dar una alimentación de recuperación a voluntad, con jeringa, sonda esofágica, nasoesofágica o tubo de esofagostomía. Limpiar la herida si es necesario y administrar terapia antibiótica profiláctica ya que el estrés del accidente, la cirugía y hospitalario hace más propensas a estas mascotas a desarrollar infecciones. Parte fundamental en estos pacientes es la fisioterapia la cual se inicia con masajes y movimientos

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pasivos de las articulaciones para evitar la contractura muscular y articular y mejorar la circulación general. Se realizan sesiones 3 veces al día por periodos de 10 a 20 minutos. Posteriormente el paciente debe ser alentado a sostenerse de pie con la ayuda de carro ortopédico de 4 patas sin ruedas o arnés para que dé pasos cortos sobre césped ya que esta es una superficie blanda y no resbalosa. Después de retirar los puntos al haber cicatrizado la herida se inicia con natación ojalá en una piscina para mascotas en donde el movimiento muscular y articular se vuelve activo evitando más atrofia muscular y recuperando los músculos que se han afectado por la inmovilidad. Cuando se nota la mejoría clínica por ejemplo que la mascota se sostenga en pie por si sola se alienta a que dé pasos con ejercicios hasta obtener la recuperación total en el sentido de la capacidad motora. En este punto es importante recordar que lo primero que se pierde es la propiocepción pero al mismo tiempo es lo último que se recupera quedando algunos pacientes con déficit neurológicos leves. Se estima que al poder la mascota defenderse por si sola es un resultado aceptable y a largo plazo la recuperación puede ser total. Se tendrá que realizar seguimiento radiográfico cada 4 semanas para ver que no exista infección, valorar la cicatrización ósea y estimar el alineamiento de los implantes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Memorias del congreso de Neurología, Cartagena , Colombia, Octubre de 1999. Trauma espinal y su manejo medico. E Bosco. 2- Memorias del congreso de Neurología, Cartagena, Colombia, Octubre de 1999.

Emergencias neurológicas, trauma medular. H Benavides. 3- Traumatismo espinal, evaluación clínica y tratamiento. Waltham, Focus, Vol 7 N° 3, 1997. R Bagley, A Cambridge. 4- Histología veterinaria aplicada, W Banks, editorial el manual moderno, 1986. 5- Trauma espinal exógeno, Selecciones veterinarias, Vol 8, N| 5, 2000. R Bagley y colaboradores. 6- Anatomía canina estudio sistémico, D Adams, Editorial Acribia, 1988. 7- Trastornos vertebrales de pequeños animales diagnostico y cirugía, Nicolás J.H.Sharp y col. Segunda edición, Ed. Elseiver. 20068- Neurología del perro y el gato, Valentina Lorenzo Fernández, Editorial Intermédica, 2007. 9- Trauma medular, memorias del curso ABCTrauma, Bogotá, Colombia, López A, 2010.10- Fisiopatología de la lesión traumática de la medula espinal. Santoscoy C, México, 2007.11- Estrategias neuroprotectoras después de una lesión traumática de la medula espinal, Díaz A, México, 2002.12- Radiología en trauma en columna. Memorias del curso ABCTrauma, Bogotá, Colombia 2010, Sáez D.13- Enfermedad discal del perro, Memorias del curso de enfermedad discal, Santiago de Chile, octubre 2010, Bosco E.14- Actividad MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo por enfermedad discal intervertebral, Levine J, 2006.15- Utilidad de la proyecciones oblicuas en la mielografia para el diagnostico de hernia discal a nivel toracolumbar, green J, Vol 18, N°2, 2010.

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ANEXO PLASMA RICO EN PLAQUETAS PRP

FACTORES DE CRECIMIENTO PRESENTESEN EL PRPBioquímicamente, el PRP se compone de suero, leucocitos,plaquetas y factores de crecimiento, pero aunquela presencia conjunta de todos estos elementosfavorece la acción del PRP, los elementos fundamentalesson los factores de crecimiento, que ejercen la funciónde regeneración del lecho donante y que, en líneasgenerales, son el factor de crecimiento de origenplaquetario (PDGF), el factor de crecimiento detransformación-beta (TGF-beta), el factor de crecimientofibroblástico (FGF), el factor de crecimientosimilar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento endotelialvascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico(EGF).PDGF— Promueve indirectamente la angiogénesis a travésde los macrófagos, por un mecanismo de quimiotaxis.— Activador de macrófagos.— Mitógeno de células mesenquimales.— Facilita la formación de colágeno tipo I.TGF-BETA— Quimiotaxis.— Proliferación y diferenciación de las células mesenquimales.— Síntesis de colágeno por los osteoblastos.— Pro-angiogénesis.— Inhibe la formación de osteoclastos— Inhibe la proliferación de células epiteliales en presenciade otros factores.FGF— Proliferación y diferenciación de los osteoblastos.— Inhiben los osteoclastos.— Proliferación de fibroblastos e inducción de la secreciónde fibronectina por estos.— Pro-angiogénesis por acción quimiotáctica sobrecélulas endoteliales.IGF— Proliferación y diferenciación de células mesenquimalesy de revestimiento.— Síntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colágenoI por los osteoblastos.VEGF

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— Quimiotaxis y proliferación de células endoteliales— Hiperpermeabilidad de los vasos sanguíneos.EGF— Mitógeno, proapoptótico, quimiotaxis y diferenciaciónde células epiteliales, renales, gliales y fibroblastos.

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