Trauma complejo alrededor de la Rodilla

Dr. Alejandro JaramilloOrtopedista

Fellow Cx Artroscopica y Trauma DeportivoJefe Ortopedia Clinica del Norte

Presidente del comité academico de ACCART, capitulo de HombroProfesor Postgrado de Ortopedia UPB

Ortopedista Sura Industriales / Saopaulo

Demografia

• 2019

• 8 luxaciones de Rodilla • 6 para correccion • 1 Se lo llevo la EPS• 1 manejo con tutor

Nuestras tasas de Accidentalidad son Inaceptables 6.400 Muertos en accidentes de transito 2018

(12.311 muertes en Conflicto)15 al día - 60% motociclistas

60% parque automotor 85% accidentes involucran una moto

Antioquia 52 muertosMayor riesgo sábado domingo 6:00 - 9:00pm

Como estamos Global ?

Como estamos Global ?

• Incidencia 0.28 - 5.3 pacientes en instituciones grandes

• 0.02 - 0.2% de todas las lesiones ortopedicas

Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury 2011;

42:1198–1204

Demografia

• 2019

• 8 luxaciones de Rodilla • 6 para correccion • 1 Se lo llevo la EPS• 1 manejo con tutor

• Con esos números nos daría para ser centro de referencia a nivel mundial

• Pero …. El sistema no ayuda• Soat : Finito• Eps : Cambio de médicos • Difícil seguimiento

Tenemos es futuro Claro !!!• Manejo de luxación de rotula

asistidas por artroscopia• Técnica con sutura de anclaje

para lesiones de la espina Tibial• Técnica quirúrgica para lesiones

de la Raíz Meniscal Lateral• Técnica anatómica para

reconstrucción de LCA

Etiología

• 51% alta energía• 47% deportes

• 50% alta energía• 15% Ultra baja energia

• 50% baja energía

Engebretsen L, Risberg MA, Robertson B, et al. Outcome after kneedislocations: a 2-9 years follow-up of 85 consecutive patients. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:1013–26.

Moatshe G, Dornan GJ, Løken S, et al. Knee dislocations demographics and associated injuries: a prospective review of 303 patients. Orthop J SportsMed. In pre

Definición

•Luxación: Disrupción completa de articulación

•Subluxación: Parcial •Lesión Mutiligamentaria

Que debemos de saber ?

• Anatomía básica• Buena historia clínica*• Examen físico juicioso• Como estudiarlo• Que hacer con el paciente

Historia Clínica

Es la Clave !!!

Historia Clínica• Identificación• Motivo de consulta • Enfermedad actual

• Trauma agudo ?• Mecanismo del trauma ?• ¨Hinchazon¨ y tiempo de evolución ?• Pudo continuar actividad ?

• Rs, Ap, Af …

Cómo fue el trauma ?

L

L

Mecanismo ?

L

L

Mecanismo del trauma

Valgo:

• Ligamento colateral medial

• Aplastamiento del platillo tibial lateral

• Menisco lateral

Mecanismo del trauma

Varo:

• Ligamento colateral lateral

• Aplastamiento del platillo tibial medial

• Lesión de menisco medial

Mecanismo del trauma

Hiperextensión:

• Ligamento cruzado anterior

• Ligamento cruzado posterior

• Menisco interno

Mecanismo del trauma

Golpe directo:

• Ligamento cruzado posterior

• Fracturas

Mecanismo del trauma

Rotacional:

• Lesión meniscal

• Cruzado anterior

• Subluxación de rotula

Presento derrame ?

Inmediato

• Ruptura del LCA

• Luxación de rotula

• Lesión meniscal

• Fractura osteocondral

Tardía

• Sinovitis traumática aguda

• Subluxación de rotula

• Lesión menisco

Pudo continuar ?

Pudo continuar actividad ?

• Lesión meniscal

• Subluxación de la patela

• Esguince leve de ligamento colateral

Manejo Agudo

• A B C D Exposición• Pulsos, llenado, capilar• Color• Índice tobillo brazo < 0.9

• Arteriografia• 23-32% arteria poplitea• 14-40% Nervio peroneo

OJO Como son traumas de alta energía, las extremidades pasan desapercibidas

Historia natural

Una Rodilla reducida, puede no ser una rodilla normal, Incluso con radiografías “NORMALES”

Evaluación• Las lesiones multiligamentarias no son

infrecuentes

• Lesiones aisladas del LCP ?

• Valoración estado neuro-vascular

• 28% Mediales• 52% Laterales • 5% Ambos Cruzados

Moatshe G, Dornan GJ, Løken S, et al. Knee dislocations demographicsand associated injuries: a prospective review of 303 patients. Orthop J Sports Med. In press.

Examen físico• Inspección

• Valorar dolor• Camina ?• Derrame

• Palpación

• Que levante la pierna

• Maniobras especiales

Maniobras Especiales

Cajón anterior , cajón posterior, mc Murray,

bostezos, apley, Dial test, lachman, pivot shift, pivot

reverso ….

Cajón Anterior Vs Posterior

Examen Físico

Lo mas importante es donde se inicia !!!!

1 cm

Cajón Posterior

Bostezo ?

L

LExtensión ( Lesión Compleja )

Varo: LCLPopliteoLCP

Valgo: LCMsLCMpPOLLCP

FlexiónVaro: LCL

Valgo : LCM

Bostezo en Valgo

Lesión EPL

Bostezo en Varo

Prueba de Estabilidad rotacionalDial Test !!!

Rotación externa aumentada a 30º EPL

Prueba de Estabilidad rotacionalDial Test !!!

Rotación externa aumentada a 30º y 90º EPL -LCP

Clasificación

Anterior Posterior

Clasificación

SCHENCK

Imágenes diagnosticas• Asimetría en los espacios• Luxación

Imágenes diagnosticas

Las imágenes normales no Excluyen

una Luxación

Que no se pase !!!!!

Manejo !!!!

Manejo

•Estabilización paciente ATLS•Perfusión de la extremidad•Reducción•Estabilidad

Reducción • Reduce presión a estructuras• Hacerlo con sedación consciente• Generalmente reduce cerrado

• Abierto:• Imposibilidad de Reducción• Ojal en la capsula medial

Reducción

Estabilidad

Estabilidad

Lesión Vascular

Nota : la maneja el cirujano Vascular

Lesión Vascular• 7% - 64%• Tiempo de oro 8 horas• Pasa del hiato del aductor al arco del soleo y se

estira• Lesiones

• Pliegue temporal• Oclusión de la intima• Disección• Oclusión• Trombosis aguda• Sección completa

Lesión Vascular

• Rodilla reducida• Pulsos simétricos• Índice tobillo brazo > 0.9

• Riesgo muy bajo para lesión vascular• Valorarla 24-48 horas

Lesión Vascular• Rodilla reducida• Pulsos asimétricos• Índice tobillo brazo < 0.9

• Arteriografia• Angio TAC

• Mas accesible• Mas tiempo/eficiente• Menos radiación• Menos invasivo• Menos radiación• Menos Costoso

Signos Duros • Pulsos Ausentes o Disminuidos• Hematoma Visible en expansión• Hemorragia pulsátil• Auscultación de soplo o palpación de frémito sobre

el área afectada

Supone lesión Vascular e indica exploración quirúrgica

Paciente con lesión vascular

• Revascularización Aguda

• Tutor externo• Brace Articulado• Reconstrucción tardia

Lesión Nerviosa • N. Peroneo: 10-40%• Asociación alta con fx

cabeza perone• N. Tibial : 1%• Documentarlo • Motor y sensitivo• 40% no se recuperan

Cuando Remitir

• Derrame articular• Inestabilidad • Esguinces grado II• Trauma de alta energía• Fractura • Lesión vascular• Sospecha

Mil Gracias