monografía cirugÍa artroscÓpica de rodilla - … · fracturas alrededor de la rodilla dr. alvaro...

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Monografía

CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE RODILLAEditorDavid Figueroa P.

Co-editoresRafael Calvo R.Alex Vaisman B.Zoy Anastasiadis L.

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ColaboradoresZoy Anastasiadis L. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento Traumatología

Clínica Alemana. Equipo Rodilla Hospital Padre Hurtado.

Rafael Calvo R. Profesor Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento

Traumatología Clínica Alemana.

Gonzalo Espinoza L. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento

Traumatología Clínica Alemana. Jefe Equipo Rodilla Hospital Mutual de

Seguridad.

Álvaro Ferrer C. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento Traumatología

Clínica Alemana. Docente Facultad de Medicina Universidad de Chile.

David Figueroa P. Profesor Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Jefe Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica.

Jefe Unidad de Docencia e Investigación / Departamento Traumatología

Clínica Alemana.

Federico Gili V. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento Traumatología

Clínica Alemana.

Arno Lagies S. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento Traumatología

Clínica Alemana.

Patricio Melean Q. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Equipo Rodilla Hospital Padre Hurtado.

Claudio Moraga H. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Equipo Hombro-Departamento Traumatología Clínica

Alemana.

Felipe Reinares S. Residente Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina Clínica

Alemana-Universidad del Desarrollo.

Maximiliano Scheu Gonçalves Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo. Equipo de Rodilla y Cirugía Artroscópica Departamento

Traumatología Clínica Alemana. Equipo de Rodilla Hospital Mutual de

Seguridad.

Alex Vaisman B. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del

Desarrollo, Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento

Traumatología Clínica Alemana. Jefe Equipo Rodilla Hospital Padre

Hurtado.

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ÍNDICE

Prólogo 7

Introducción 11 Capítulo 1. 13Set-up y técnicas Dr. Claudio Moraga H.

Capítulo 2. 23Anatomía Artroscópica de la Rodilla Dr. Claudio Moraga H.

Capítulo 3. 31 Meniscectomía Artroscópica Dr. Alex Vaisman B.

Capítulo 4. 43Sutura MeniscalDr. Rafael Calvo R.

Capítulo 5. 55Trasplante MeniscalDr. David Figueroa P.

Capítulo 6. 65Tratamiento Artroscópico de la Artrosis de Rodilla Dr. Federico Gili V.

Dra. Zoy Anastasiadis L.

Capítulo 7. 76Lesiones CondralesDr. David Figueroa P.

Capítulo 8. 97Tratamiento Artroscópico de la Patología Patelofemoral Dr. Rafael Calvo R.


Capítulo 9. 111Lesión de Ligamento Cruzado Anterior Dr. David Figueroa P.

Dr. Rafael Calvo R.

Dr. Arno Lagies S.

Dr. Patricio Meleán Q.


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Dr. Felipe Reinares S.

Capítulo 9a. 122Reconstrucción LCA en Niños yAdolescentes con Fisis AbiertaDr. Rafael Calvo R.

Dr. Zoy Anastasiadis L.

Dr. David Figueroa P.

Capítulo 9b. 130Reconstrucción Anatómica de LCA Mediante Técnica Vía Portal AnteromedialDr. Arno Lagles P.


Dr. Felipe Reinares S.

Capítulo 10. 141Tratamiento Artroscópico de Lesiones del Ligamento Cruzado Posterior .Dr. Gonzalo Espinoza L.

Capítulo 11. 150Tratamiento Artroscópico de la Tendinosis Rotuliana (Jumper´s Knee)

Dr. Arno Lagies S.

Dr. Maximiliano Scheu. G.


Capítulo 12. 157Tratamiento Artroscópico de las Fracturas Alrededor de la Rodilla Dr. Alvaro Ferrer C.

Capítulo 12a. 163Fracturas de la EminenciaIntercondílea

Capítulo 13. 167Sinovectomía Artroscópica Dr. Patricio Meleán Q.

Capítulo 14. 173Manejo Artroscópico de la Artritis Séptica de Rodilla Dr. Alex Vaisman B.

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PRÓLOGO

Dentro de los muchos avances que en las últimás décadas han impactado de un modo positivo y revolucionario nuestro quehacer de especialistas, la Ciru-gía Artroscópica ocupa un lugar destacado y del más alto valor. Su aporte al diagnóstico y tratamiento de diversas afecciones articulares y extrarticulares ha modificado de un modo radical nuestro enfrentamiento terapéutico, to-cando transversalmente a todas las subespecialidades que conforman la Or-topedia y Traumatología. Nuestros pacientes han comprendido claramente las ventajas de esta técnica, beneficiándose de su sencillez, economía, eficien-cia, baja morbilidad y acelerada recuperación. Una faceta de difusión impor-tante de esta técnica son sus aportes a la Medicina Deportiva y la repercusión mediática que genera el tratamiento de la elite deportiva.

Como toda invención y adelanto humano, también descansa en la genialidad de sus precursores y en el trabajo abnegado y perseverante de sus segui-dores. Desde Bozzini en los albores del siglo XIX, pasando por Nordentoft, Takagi, Bircher, Kreuscher y Burman. Sedimentando en Japón en manos de Watanabe para ser finalmente “redescubierta para Occidente” en la década de los sesenta por Robert W. Jackson, de Toronto, fundador en 1974 de la International Arthroscopy Association (IAA). En 1985 se publica el primer número de la revista “Arthroscopy” con Ward Cascells, de Delaware, USA, como su primer editor. En esa misma década se fundan asociaciones de gran importancia como la AANA y ESSKA, y finalmente en 1997, la ISAKOS, sucesora de la IAA.

En Chile aparecen las primeras publicaciones al inicio de los años ochenta (W. Nagel 1981; F. Gili 1983) y empieza un desarrollo acelerado de la técnica en todos los grandes centros nacionales. En nuestra clínica el Dr. Juan Carlos Johow inicia una experiencia el año 1985 siguiendo la escuela alemana del Dr. Henche, que utilizaba CO2 como medio de distensión articular. En 1988 se incorpora la experiencia artroscópica de distintos colegas (Drs. Paulos y F. Gili) que se trasladan a Clínica Alemana, iniciándose una etapa de intenso desarrollo técnico asistencial. Desde los primeros años de la década de los noventa se inicia una transferencia de la experiencia artroscópica desde el Equipo de Rodilla a las otras subespecialidades de nuestro Servicio. Parale-lamente, en la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, el Comité de Artroscopía y Cirugía de la Rodilla inicia la docencia formal de postgrado en esta técnica.

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El año 2006 el editor de este libro, Dr. David Figueroa, asume la jefatura de la Unidad de Rodilla e inicia un intensivo desarrollo académico, docente y de extensión nacional e internacional de la subespecialidad. Entre otros varios logros se crea el “Fellowship” de la subespecialidad de un año de duración, se obtiene la calidad de Centro Docente ISAKOS, se intensifican las publi-caciones nacionales e internacionales, se dictan múltiples conferencias y cur-sos nacionales y en el extranjero y se crean nexos formales con reconocidos centros internacionales. Al alero de la Escuela de Medicina UDD/Clínica Alemana se crean solidas sinergias que potencian de un modo importante toda esta labor.

Este libro, por lo tanto, es el fruto maduro de toda esta intensa labor y resume el conocimiento y la experiencia logrados. En sus distintos capítulos no solo encontraremos técnicas y seleccionadas bibliografías, sino que experiencia sazonada con el criterio de colegas cercanos que viven una realidad laboral muy aterrizada y concreta.

Estoy seguro de que este texto será una sólida guía para el especialista que se inicia en esta técnica, y una fuente de consulta y discusión para el artrosco-pista experimentado.

El Dr. Figueroa asumió la labor de editor con el entusiasmo y la perseveran-cia que lo caracterizan. En nombre del equipo que lidera, quiero agradecer su iniciativa y asegurarle nuestro apoyo en todo futuro emprendimiento que de seguro nos brindará.

Dr. Federico Gili V. Sénior Unidad de Rodilla y Cirugía Artroscópica

Clínica Alemana de Santiago

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DeDicamos este libro a nuestras familias, a nuestros paDres, a nuestras esposas, a nuestros hijos, en especial a los que han

seguiDo nuestro camino en la meDicina, a nuestros profesores, en especial a los Doctores jaime paulos, feDerico gili, angel pavez, eDuarDo zamuDio, pioneros De la cirugía artrocópica en nuestro

país y, por supuesto, a nuestros alumnos De pre y postgraDo, ya que ellos serán los responsables De mantener viva la llama Del

conocimiento y la enseñanza.

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INTRODUCCIÓN

Probablemente, uno de los mayores avances en la trau-matología y ortopedia contemporánea ha sido el desarro-llo de las técnicas mínimamente invasivas, en especial la cirugía artroscópica.

El propósito al editar este libro es presentar a los lectores un texto actualizado, que esté centrado en los procedi-mientos artroscópicos relacionados con la patología ar-ticular de rodilla. El lector se encontrará con artículos amigables, escritos por especialistas que han revisado la literatura y plasmado su experiencia personal en cada ca-pítulo del presente libro.

Este proyecto es la culminación de un trabajo arduo, clí-nico, de ciencias básicas y experimentales, que nació hace ya varios años en el seno del equipo de rodilla y cirugía artroscópica de Clínica Alemana. Quisiera agra-decer a cada uno de los colaboradores en forma particu-lar, y en forma especial a los que estuvieron más cerca en este camino y formaron parte del staff editorial: al Dr. Rafael Calvo, con el cual llevo 20 años trabajando en equipo; al Dr. Alex Vaisman, que ha puesto gran fuerza, ímpetu y savia nueva a nuestro equipo y que representa la generación que heredará nuestras enseñanzas, y a la Dra. Zoy Anastasiadis, que ha puesto el orden en la compagi-nación e imágenes.

Finalmente, este texto viene a llenar vacíos que existen en la enseñanza de postgrado, y espero confiado que sea solo el inicio de una serie monográfica que complemen-ten los distintos grupos de especialidad dentro de nuestro departamento.

Dr. David Figueroa P.Editor

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Capítulo

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SET-UP BÁSICO

El equipo básico de artroscopía se constituye de una torre, la que cuenta con un monitor, fuente de luz, motor de shaver, consola de ra-diofrecuencia o electrobisturí, e instrumen-tal básico. (Figura 1)

ARTROSCOPIO

Estructura metálica con un lente en su inte-rior conectado a una cámara en un extre-mo, y en el otro a un cable de fibra óptica, ensamblados a una fuente de luz.

Sus características ópticas están determina-das por tres propiedades: el ángulo de incli-nación, el diámetro y el campo de visión.

Existen diferentes ángulos de inclinación

(o de visión) que pueden ser de 0, 15, 30 o 70 grados. El ángulo más usado es el de 30 grados, seguido por el de 70 grados (para vi-sualización de compartimentos posteriores de la rodilla).

Sus diámetros varían entre 1,7-7 mm, siendo el más usado el de 4 mm.

El campo de visión va a depender del ángu-lo de visión y diámetro. Un artroscopio de 4 mm permite un campo de visión de 115 grados, lo que aumenta con 30 y 70 grados, aunque este último crea un punto ciego de-lante de la óptica.

Las cánulas que envuelven al artroscopio son de 4,5-5,5 mm y tienen un agujero late-ral cerca de su punta para mayor dispersión del f lujo de líquido.

ARTROSCOPÍADE LA RODILLA BÁSICA: SET-UPY TÉCNICAS

Dr. Claudio Moraga H.

INTRODUCCIÓNEl objetivo de este capítulo es conocer en detalle el instrumental y su uso en las diversas áreas de la cirugía artroscópica.El conocimiento detallado de los equipos y su funcionamiento nos permitirá resolver un sinnúmero de inconvenientes que se presentan dentro del pabellón a la hora de realizar esta técnica quirúrgica.

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Fuente de luzEs una lámpara de alta intensidad, que au-tomáticamente mantiene la intensidad de la luz al pasar a zonas más oscuras de la ro-dilla. Esta puede ser ajustada manualmente desde el monitor o del artroscopio. (Figura 2)

El cable de fibra óptica conecta la fuente de luz con el artroscopio. Está formado por ha-ces de cable de fibra de vidrio rodeados por un vaina f lexible, los que pueden dañarse al permanecer doblados o aplastados, afectan-do la transmisión de la luz.

El largo del cable debe ser de una longitud adecuada a la distancia de la fuente de luz y el artroscopio, ya que por cada 33 cm de lon-gitud se pierde un 8% de intensidad de luz.

Monitores de TV y cámarasLos monitores de video son de distintos ta-maños, f luctuando entre 13-20 pulgadas, con resoluciones también variadas, según la tecnología utilizada. Deben cumplir con parámetros de seguridad y radiación estan-darizados.

Las cámaras, hoy en día, son cada vez más livianas y versátiles, con capacidad de foto-grafiar, grabar, regular la luz o hacer zoom. Ellas van incorporadas en el artroscopio.

La tecnología de alta definición (HD) es el óptimo en la actualidad así como el uso de la

fibra óptica para transmitir imágenes a dis-tancia. (Figura 3)

Equipo de grabación de video e imágenesActualmente, se cuenta con equipo de gra-bación en formato digital, lo que puede ser controlado desde la cámara del artroscopio, o manualmente de la torre de artroscopía. Tiene utilidad en el registro de cada pacien-te, y como archivo de diversos procedimien-tos para la educación de futuros pacientes y cirujanos.

Figura 1. Pabellón de artroscopía con torre artroscópica

Figura 3. Monitor

Figura 2. Fuente de luz

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Instrumental básicoSe constituye de un bisturí Nº 11, cánula (una de 4 y/o 5 mm), trocar romo, un ar-troscopio de 30º (idealmente otro de 70º), shaver, palpador y diferentes tipos de pinzas artroscópicas.Se detallan a continuación algunos de estos:

Cánula y trocar romoLa cánula cubre al artroscopio, al tener un diámetro 0,5-15 mm mayor a este. Ingresa a la articulación a través de un trocar romo, en su interior, que evita provocar un daño intraarticular del cartílago.

Palpador o exploradorEs la extensión de la mano del cirujano, per-mitiendo palpar las diversas estructuras, su consistencia, y medir el tamaño de las lesio-nes (en superficie y profundidad). Tiene un ángulo de 90º y una punta de 4 mm, redon-

deada, que permite estimar las dimensiones de las estructuras articulares. Podemos de-terminar el tipo y tamaño de la lesión menis-cal, la tensión de los ligamentos cruzados, y el estado del cartílago articular. (Figura 5)

Pinzas BasketSe usan para resección meniscal. Pueden ser rectas, con una inclinación dorsal de 15º, o curvas hacia ambos lados desde 0, 30, 45 y 90 grados. Son de bajo perfil, con un vás-tago menor de 5 mm. Su brazo superior se abre y cierra, dejando salir el tejido resecado por el brazo inferior. (Figura 6)

Pinzas GrasperSon pinzas de agarre de tejido sinovial, me-niscal o condral. Tienen dientes en ambos brazos, de diferentes tamaños y formás. Los brazos pueden ser normales (es decir, el bra-zo superior se abre mientras el inferior se en-cuentra fija) o de doble acción, en que ambos brazos se abren permitiendo un agarre más amplio. Pueden tener un sistema de bloqueo, lo que permite un agarre eficaz, seguro y con menor posibilidad de botar el tejido tomado.

Tijeras artroscópicasPueden ser de diversos tamaños, curvas o rectas, o anguladas hacia ambos lados. Esto permite separar fragmentos de menisco di-fíciles de alcanzar. Aquellas anguladas son las más utilizadas al momento de capturar y cortar tejido entre sus dientes.

Shaver (motor artroscópico)Este aparato consta de dos cilindros que tie-nen ventanas emparejadas. El externo co-rresponde a una vaina hueca que contiene al interno, con una ventana que funciona como bisturí cilíndrico de dos bordes que gira por dentro. La aspiración conectada a través del cilindro atrae los fragmentos de tejido blan-do al interior de la ventana, de modo que se va resecando y aspirando al mismo tiempo.

1 / artroscopía De la roDillla básica

Figura 4. Artroscopio

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Tiene distintos tipos de cuchilla y fresas, que permiten resección y regularización adecua-da de los tejidos.

Es controlado mediante un sistema de pe-dales o botones en su manga. Uno de ellos selecciona la dirección de las cuchillas al momento de debridar (en sentido horario, anti-horario y oscilante), y el otro lo activa en el sentido seleccionado. El modo oscilan-te es el más efectivo al momento de resecar o debridar tejido, el que ocurre entre el ci-lindro interno y el externo, y la succión es generada en el centro de ambos.

A través de una manguera estéril, se conecta a la aspiración central y así se elimina el teji-do debridado en un colector.

Las distintas puntas de shaver se dividen por colores, que son específicos para cada com-pañía. También se utilizan diámetros que van desde los 2 mm hasta los 5,5 mm, siendo los más usados en rodilla de 5,5 mm.

También se utilizan fresas de distinto diáme-tro (3.0, 4.0, y 5.0 mm) para resecar tejido óseo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Colocación del pacienteLo habitual es de decúbito supino y rodilla en f lexión de 90º. Se utiliza un soporte late-ral de muslo ubicado a la altura de su tercio distal, principalmente en intervenciones que incluyan una lesión meniscal interna. (Figura

7)

La extremidad inferior puede ser colocada en dos posiciones. La primera es f lectando la rodilla y separándola de la cara lateral de la mesa. El cirujano puede colocarse entre esta y la mesa quirúrgica, apoyando el tobillo y pie en su cadera y cresta ilíaca, para desviar-la en valgo y así ver con mayor facilidad el compartimento medial. El compartimento lateral requiere que el ayudante mantenga la pierna en posición de cuatro (rotación ex-terna y abducción de cadera, y f lexión de rodilla).

La otra opción es dejando la rodilla distal al punto de quiebre de la mesa ortopédica, quedando ambas rodillas en un ángulo de 90º. Para lograr mayor f lexión puede colo-carse la rodilla más distal, o la mesa en po-sición de Trendelenburg. Debe quedar bien acolchada la extremidad contralateral para evitar lesiones por presión.

LOCALIZACIÓN DE PORTALES

El establecimiento de las vías de abordaje en cualquier artroscopía de rodilla permite una

Figura 5. Palpador

Figura 6. Pinzas artroscópicas

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mejor visualización de la anatomía intraar-ticular, menor morbilidad intraoperatoria y optimización del instrumental a utilizar.

Los portales estándar son el ánterolateral, ánteromedial y superomedial. Sin embar-go, se deben conocer otros portales acceso-rios, como el superolateral, posteromedial, posterolateral, parapatelar medial y lateral, central y trans-septal, que serán descritos a continuación.

En nuestro medio, la mayoría de los ciruja-nos utiliza dos portales (ánterolateral y án-teromedial); el uso de otros portales se de-

termina de acuerdo con las necesidades del artroscopista.

Previamente, se recomienda marcar las es-tructuras anatómicas de la rodilla antes de establecer los portales. Estas incluyen la ró-tula, tendón, tuberosidad anterior de la ti-bia, interlíneas articulares, peroné proximal y cóndilos femorales. Con la rodilla en 90º, se marcan los portales. Con un bisturí Nº11, se incide piel y cápsu-la del portal ánterolateral, con su hoja hacia arriba, evitando lesionar el menisco lateral. Se coloca la cánula y el trocar romo, y una vez dentro de la articulación, se extiende la rodilla y se dirige la cánula hacia el receso suprarrotuliano. (Figura 8)

Portal ánterolateral (portal universal)Se ubica 1 centímetro lateral del tendón pa-telar y 1 cm superior a la interlínea articular lateral, evitando entrar en Hoffa y lesionar el cuerno anterior del menisco externo. La incisión de 6-8 mm puede ser horizontal o vertical. La horizontal es más estética y dis-minuye el riesgo de lesión meniscal, aunque puede hacer más difícil de manipular el ins-trumental si está mal establecido. Con la in-cisión vertical, el bisturí debe apuntar hacia la escotadura intercondílea para evitar lesio-nar el cóndilo femoral externo.

Alternativamente, se ha descrito un portal más bajo, inmediatamente lateral al tendón y unos 2 mm sobre cuerno anterior de me-nisco externo (palpando la depresión sobre el tubérculo de Gerdy), o usando de referen-cia el polo inferior de la rótula, argumentan-do mejor accesibilidad a la rodilla.

Un portal más alto permitiría un campo más amplio, ver la gotera medial y cuerno ante-rior de menisco externo, y evitaría la grasa infrapatelar; no obstante, se hace más difícil el acceso a la parte posterior de la rodilla.

Figura 7. Posición del paciente


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El portal más inferior mejora esto último, pero la instrumentación a través del Hoffa y el paso por el cóndilo es más difícil si está más bajo.

Permite ver casi todas las estructuras de la rodilla, y es el acceso principal para la vi-sualización de esta. A través de este portal se puede establecer el ánteromedial y poste-romedial. Sin embargo, tiene menor visibili-dad del ligamento cruzado posterior (LCP), cuerno anterior del menisco externo y poste-rior del interno (en rodillas muy rígidas).

Portal ánteromedialEs el portal probador, que permite la trian-gulación artroscópica e instrumentación.

Útil como portal diagnóstico y quirúrgico. Se establece después del ánterolateral, ideal-mente bajo visión intraarticular, mediante una aguja calibre 18 en el plano anteropos-terior (no hacia la escotadura intercondílea). Generalmente, 1 cm medial al tendón pate-lar y superior a la interlínea articular, y 1 cm inferior a la punta de la patela.

Su incisión puede ser vertical u horizontal. Si se elige esta última, la hoja del bisturí debe alejarse del tendón patelar.

Más proximal, es útil en reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) o en la patología meniscal externa. Más distal, se prefiere en patología meniscal medial, para evitar el cóndilo femoral medial.

En lesiones posteriores, se puede acceder más fácilmente con el portal 1 cm superior al menisco medial y lo más cerca posible del borde medial del tendón patelar. Para acce-der mejor a la gotera medial, se establece el portal justo por sobre el menisco medial y 1 cm medial al borde del tendón patelar.

Portal posteromedialConsiderado un portal operativo por su buen acceso al tercio posterior del menisco y al LCP.

Descrito 1 cm sobre la meseta tibial postero-medial y adyacente al borde posteromedial del cóndilo femoral. Con la rodilla en 90º de f lexión se identifican mejor estos reparos anatómicos, que definen un triángulo como punto blando donde se establece el portal.

Alternativamente, se ha descrito 1 cm supe-rior a la línea articular, posterior a la porción longitudinal del ligamento colateral medial, mientras otros lo definen justo sobre el me-nisco y posterior al cóndilo femoral medial. Otra forma es mediante una transilumina-ción con un artroscopio de 70º, desde el por-tal ánterolateral atravesando la escotadura intercondílea. Se prefiere una incisión trans-versa para evitar daño en la rama infrapate-lar del nervio safeno.

Puede tener la desventaja de un menor tiem-po de trabajo, ya que se requiere un alto f lujo para mantener distendido el comparti-mento, lo que en f lexión de 90º puede llevar a más extravasación de líquido en el tejido subcutáneo.

Portal posterolateralEste compartimento es más pequeño que el posteromedial, y el establecer su portal puede estar indicado en las reparaciones de cuerno posterior del menisco externo.

Se establece en 90º de f lexión (posición en cuatro, para proteger el nervio peroneo), unos 2 cm sobre la interlínea articular, de-trás de la banda iliotibial y por delante del bíceps femoral.

También puede ubicarse por transilumina-ción de la piel, en el compartimento poste-

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rolateral. Luego se utiliza una aguja percu-tánea como guía, y se realiza una incisión transversal en el tracto iliotibial y cápsula.

Portal superolateral Se ubica 2,5 cm proximal a la esquina supe-rolateral de la patela, justo lateral al tendón del cuádriceps. Se recomienda con la rodilla en extensión para relajar el aparato exten-sor. Útil en la evaluación del tracking pate-lofemoral y región suprapatelar, resección de plicas mediales o cuerpos libres, comple-mentar una sinovectomía y retinaculotomía lateral. Permite la entrada y salida de líqui-do.

Portal superomedialSe ubica a 4 cm proximal y en línea al bor-de medial de la patela. Útil en la evaluación del tracking patelofemoral y para entrada y salida de líquido.

Tiene potenciales riegos, como lesión de las ramás anteriores del nervio femorocutáneo y del nervio safeno, y dañar el músculo vasto medial oblícuo.

Portales parapatelar (medial y lateral)Ubicados a la altura de la parte más ancha

de la patela, separados de sus bordes medial y lateral. Permiten visualizar estructuras an-teriores, laterales y mediales, así como del túnel poplíteo. Sin embargo, tienen poca utilidad para evaluar la inserción tibial del LCP y cuernos posteriores meniscales.

Portal central o transrotulianoUbicado 1 cm distal al polo inferior de la rótula, en la línea media del tendón patelar.

A través de una incisión de 1 cm, que atra-viesa solo piel y tejido subcutáneo, se intro-duce el trocar romo a través del tendón y el Hoffa, y con la rodilla en 45º de f lexión se pasa hacia el compartimento superomedial. Esto permite pasar sobre el Hoffa y mejorar la visibilidad. Se logra una visión directa de estructuras posteriores y libera los portales ánteromedial y ánterolateral para una ins-trumentación bimanual del compartimento anterior. Sin embargo, tiene menor movili-dad, restringida por el tendón patelar, me-nor visión de patela inferior o receso supra-patelar, y se asocia con mayor dolor y menor fuerza isocinética de cuádriceps en el posto-peratorio.

Figura 8. Portales artroscópicos ánterolateral y ánteromedial.


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Portal trans-septalEste portal comienza con una artroscopía de rodilla por los portales ánterolateral y ánteromedial. Luego se establece el portal posteromedial, idealmente bajo visión direc-ta con artroscopio de 30º a través del portal ánterolateral luego el portal posterolateral, de igual forma. Finalmente, el portal trans-septal, que es una abertura en el septum posterior, bajo visión directa del portal pos-teromedial.

Tiene un elevado riesgo neurovascular y sir-ve para completar sinovectomías o liberacio-nes articulares.

Quienes introdujeron esta técnica, Ahn y

Ha, no describen complicaciones neurovas-culares en una serie de 150 rodillas tratadas con este portal, destacando la importancia de la transiluminación, y ubicación justo detrás de los cóndilos femorales, para evitar esta complicación.

El cierre de los portales tradicionalmente se realiza con suturas monofilamento en for-ma separada, intradérmica, o telas adhesi-vas. No hay diferencias en el tipo de cicatriz entre aquellas con steri-strep (3M, Surgical Products) y aquellas con suturas. Algunos, han optado por dejar abiertos los portales, no encontrándose diferencias en la tasa de complicaciones entre estos y aquellos con steri- strip en solo un estudio.

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REFERENCIAS

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Zarins B. Knee Arthroscopy: Basic technique. Contemp Orthop. 1983;6:63–75.

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Capítulo

En este capítulo se mencionarán las carac-terísticas anatómicas normales durante una artroscopía de rodilla. Para lograr este obje-tivo, debe dividirse en siete compartimentos conforme se realiza la artroscopía diagnósti-ca. Estos son:

Receso suprapatelarCompartimento femoropatelarReceso medialCompartimento femorotibial medialEscotadura intercondíleaCompartimento femorotibial lateralCompartimento posteromedial y posterolateralReceso Lateral

Esta puede llevarse a cabo con el instrumen-tal básico de artroscopía, desde el portal án-terolateral. Sin embargo, una vez establecido

el portal ánteromedial, nos permitirá hacer una mejor exploración palpatoria y con ello mejorar nuestra capacidad diagnóstica de le-siones o variantes anatómicas.

RECESO SUPRAPATELAR

Es el punto de partida en una artroscopía diagnóstica de rodilla. Es recomendable dis-tender adecuadamente con solución de irri-gación antes de introducir el artroscopio, y mantener la rodilla en extensión para exa-minar acuciosamente este espacio y su mem-brana sinovial.

La membrana sinovial de este receso tiene un aspecto rojizo, especialmente en su vér-tice. En una rodilla normal presenta escasas vellosidades, las que son numerosas en ni-ños, pero mayor aún en patologías inf lama-

ANATOMÍA ARTROSCÓPICA DE LA RODILLA

Dr. Claudio Moraga H.

El conocimiento de las estructuras anatómicas de la rodilla así como sus variantes, son fundamentales en todo procedimiento artroscópico para poder diferenciar las lesiones y lo patológico de aquello que corresponde a la normalidad.

INTRODUCCIÓN

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torias como artritis reumatoídea o sinovitis reactivas.

Con el artroscopio dirigido hacia arriba puede explorarse el tendón del cuádriceps. La sinovial de esta zona suele ser delgada. (Figura 1)

Desplazando el lente de medial a lateral, es posible ver las plicas suprarrotuliana, late-ral y medial. Estas son engrosamientos de la membrana sinovial, resultado de una re-absorción incompleta de esta en el período fetal. Son de tamaño variable y ocasional-mente patológicas.

COMPARTIMENTO FEMOROPATELAR

Retirando el artroscopio con el lente hacia arriba, y la rodilla en extensión, puede eva-luarse la rótula.

La rótula tiene dos carillas, la medial y late-ral, separadas por una cresta. Normalmente puede estar rodeada de vellosidades sinovia-les, y en su polo inferior, de tejido adiposo proveniente del cuerpo de Hoffa.

Como variable anatómica normal se puede presentar una rótula bipartita, debido a una fusión anormal de sus centros de osificación.

La más común es en la zona superolateral, aunque puede estar en el polo inferior, y el borde lateral.

Luego de la inspección patelar, se gira el len-te hacia abajo se explora la tróclea femoral. Esta presenta numerosas variaciones indi-viduales, entre la que destaca las displasia troclear.

La exploración de la congruencia femoropa-telar puede hacerse con el artroscopio en el portal ánterolateral, inmediatamente sobre la escotadura intercondílea, distal al polo inferior de la rótula, y realizando f lexoex-tensión de la rodilla Sin embargo, el portal superolateral es de elección para esta evalua-ción.

La rótula se desplaza a medial con 40º de f lexión de la rodilla. Un desplazamiento a medial con más de 60º de f lexión, o una desviación lateral de la rótula en extensión

Figura 1. Receso suprapatelar, se identifi-ca la superficie articular de la patela (P) y

el fondo de saco subcuadricipital (FS)

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completa de la rodilla sugiere un retináculo lateral tenso. (Figura 2)

RECESO MEDIAL

Luego de evaluar el receso suprarrotuliano, se rota el artroscopio sobre el cóndilo femo-ral medial hacia el canal o gotera medial.La inspección comienza en la parte más pos-terior y se va retirando el artroscopio para ver completamente el canal, lo que permitirá detectar la presencia de cuerpos libres, sino-vitis o lesiones traumáticas de la cápsula.

En la parte superior puede verse un replie-gue sinovial o plica medial, presente en un 30%. Su presencia no implica anormalidad, se extiende ligeramente medial y distal a la rótula, cambiando la relación con el cóndilo femoral.

En la zona más distal de la gotera, con f lexión de 30º y valgo, se puede ver la unión menisco-sinovial del compartimento ántero-medial.

COMPARTIMENTO FEMOROTIBIAL MEDIAL

Al entrar a este compartimento, el borde me-dial del menisco sirve de punto de referen-cia. Con maniobra de valgo, f lexión de 10º a 30º y rotación externa de la tibia, puede aumentarse el espacio de este compartimen-to. Se desliza el artroscopio entre el cóndilo femoral y platillo tibial, identificando las tres zonas del menisco medial: anterior, medio y posterior. (Figura 3)

Para la exploración del menisco se debe rea-lizar el portal ánteromedial, cambiando el lente hacia la porción ánteromedial capsu-lar. Se puede establecer bajo visión artros-cópica, mediante una aguja espinal nº18 que pase sobre el menisco, y en un plano entre el cóndilo femoral y el platillo tibial. Luego se introduce un palpador, que permite trac-cionar o palpar las superficies superior e in-ferior, detectando roturas del menisco y la superficie articular.

El margen interno del menisco es de aspecto aguzado en jóvenes, e irregular en ancianos.

Figura 2. Compartimento patelo-femoral, se visualiza la superfice

articular de la patela (P) congruente en la tróclea femoral (T)

2 / anatomía artroscópica De roDillla

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Su curso puede ser seguido sin dificultad mientras la rodilla es f lectada y extendida. Si se observa un borde medial pequeño, pue-de deberse a una meniscectomía previa o a una rotura, ya sea en asa de balde con parte de él hacia la fosa intercondílea, o f lap des-plazado detrás del cóndilo femoral o bajo la porción intacta de el.

En su zona media es de aspecto ligeramente ondulado, lo que puede deberse a la movili-dad fisiológica de este (hasta 5 mm en el pla-no anteroposterior). La inserción periférica menisco sinovial debe evaluarse en búsque-da de roturas periféricas.

El cuerno posterior debe evaluarse con la rodilla en f lexión de 10º a 30º, maniobra en valgo y rotación externa tibial. Su inserción posterior puede ser vista entre el ligamento cruzado anterior y el margen interno del cóndilo femoral medial.

Con los 30º dirigidos al cuerno anterior, puede seguirse su borde libre hasta identifi-car el ligamento transverso, que une ambos meniscos. La zona de inserción del cuerno

Figura 3. Compartimento medial, se observa el menisco interno (MI)

y supercies articulares de cóndilo femoral interno (CFI) y platillo tibial

interno (PTI).

anterior del menisco suele estar obstruida por el tejido adiposo (cuerpo de Hoffa); se puede mejorar la visión sobre este tejido, se-parándolo con el palpador por el portal án-teromedial, o resecándolo con shaver.

El cartílago del cóndilo femoral y platillo ti-bial deben ser inspeccionados, e idealmente palpados en busca de lesiones. La porción posterior del cóndilo femoral o de carga pue-de presentar desgaste articular precoz, cuya visión se mejora con f lexion de 30º a 45º.

El cóndilo femoral interno, en su borde con la escotadura intercondílea, y el borde inter-no del menisco, pueden verse desgastados, lo que no implica un fenómeno patológico.

ESCOTADURA INTERCONDÍLEA

Las estructuras a evaluar son el ligamento cruzado anterior, cruzado posterior, me-niscofemorales, mucoso y cuerpo de Hoffa. (Figura. 4)

Al seguir el contorno del cóndilo femoral y entrar en el techo de la escotadura intercon-

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dílea, se visualiza el origen del ligamento mucoso. Su trayecto va de la porción su-perior de la escotadura hacia el cuerpo de Hoffa. Consiste en una delgada banda fibro-sa por delante del LCA, pero que en oca-siones puede ser gruesa, formando un tabi-que que separa los compartimentos medial y lateral, y dificulta el paso del artroscopio entre ambos. Es la plica más frecuente de la rodilla (anterior o infrarrotuliana).

El ligamento cruzado anterior (LCA) es vis-to completamente cuando la rodilla se f lec-ta entre 60º y 90º. Su porción inferior da la apariencia de un grueso tendón cubierto por una delgada membrana en la que pue-den verse sus vasos sanguíneos. Presenta dos bandas, la ánteromedial y la postero-lateral, que en ocasiones pueden verse bien definidas. La primera permanece tensa en f lexión, mientras que la segunda lo hace en extensión. En el caso de una rotura completa del LCA, se puede ver una hemorragia en el espesor del tejido sinovial, o una sinovial intacta con hemorragia en su interior.

Es por esto que la palpación directa del LCA

permite confirmar o descartar una rotura parcial o total del mismo. Un LCA sano se siente firme al intentar levantarlo o traccio-narlo con el palpador, y blando al estar roto. Su lesión ocurre más frecuentemente, en su inserción femoral, la que puede verse con el artroscopio entre el cóndilo femoral lateral y el LCA, o con maniobra de cuatro (f lexión de rodilla rotación externa de cadera abdu-cida, y varo de rodilla).

El ligamento cruzado posterior (LCP) yace detrás. Su inserción femoral está posterome-dial al LCA, y cubierto por sinovial. En los casos de rotura del LCP, es posible ver he-morragia o desgarros de esta vaina sinovial.

El ligamento menisco-femoral, se identifica desde el cuerno posterior del menisco exter-no hacia la parte lateral del cóndilo femo-ral interno, y en f lexión empuja el cuerno posterior hacia adelante. Este se divide en dos haces que pasan anterior (ligamento de Humphrey) y posterior al LCP (ligamento de Wrisberg). Su tamaño es variable, pudiendo ser de hasta un tercio del diámetro del LCP.

Figura 4. Escotadura intercondílea, se observa el ligamento cruzado anterior (LCA) la inserción proximal de liga-mento cruzado posterior (LCP)


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Ambos se pueden visualizar desde el portal anterior.

COMPARTIMENTO FEMOROTIBIAL LATERAL

Una vez visualizado desde el portal ántero-lateral el borde medial del cuerno anterior del menisco externo, se deja la rodilla en posición de cuatro, para acceder más fácil a este compartimento.

La inspección parte con el menisco externo, el que por su forma más circular que el inter-no permite verse completamente ya sea del portal ánterolateral o ánteromedial.

Su cuerno posterior es el primero en explo-rarse, destacando la separación de su borde inferior con la del platillo tibial. Esto facilita la exploración con palpador de lesiones en ambas superficies de su inserción meniscosi-novial. La inserción intercondílea del cuerno posterior del menisco lateral está por delante de la de su homólogo medial.

En el ángulo posterolateral, levantando el menisco, puede verse parte del tendón po-plíteo hacia la cara posterior de la tibia, de color blanco más intenso que el menisco. Este puede no verse en lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla. (Figura 5)

El hiato poplíteo corresponde al espacio en-tre el borde del menisco y la cápsula postero-lateral. No debe ser confundido con roturas periféricas del menisco, y para ello la pal-pación de ligamentos coronarios anterior y posterior al hiato permite descartarlas. Con el palpador en el hiato poplíteo puede trac-cionarse el cuerno posterior hacia delante, lo que es normal. Esta zona aloja con frecuen-cia pequeños cuerpos libres intraarticulares.

Al rotar el artroscopio hacia lateral se explo-ra el tercio medio, y luego su cuerno ante-

rior. Su visión puede facilitarse manteniendo la posición en cuatro, pero agregando exten-sión o cambiando al portal ánteromedial. El cuerno anterior se inserta a la tibia por delante de la eminencia intercondílea y de-trás del LCA, con el que mezcla sus fibras. Su visión puede verse dificultada por el li-gamento mucoso o por el cuerpo de Hoffa, los que pueden movilizarse para facilitar la inspección.Este menisco es más móvil (hasta 10 mm) durante la f lexión y extension, debido a que no tiene inserción con el ligamento colateral lateral. Al igual que el menisco interno, con el envejecimiento, su borde libre puede im-presionar desgastado

El cartílago del cóndilo femoral externo y platillo tibial externo deben palparse en busca de lesiones. El cartílago articular del platillo tibial externo puede aparecer con fisuras paralelo al borde meniscal (hasta en 17%), lo que no representa una patología.

RECESO LATERAL

Esta puede identificarse retirando el artros-copio del compartimento lateral, quitando la posición en cuatro y dirigiéndolo hacia la parte más lateral.

En ella puede verse el ligamento femoroti-bial lateral uniéndose al cóndilo femoral, ha-cia abajo la unión menisco-sinovial superior. Esta última puede presentar una hendidura ancha, lo que es normal.

Hacia posterior pueden verse el tendón y el hiato poplíteo, zona que puede alojar cuer-pos libres ocultos.

Las plicas en esta zona son menos frecuentes que en la medial, y se consideran patológicas si hay sintomatología clínica e inf lamación o fibrosis al examen artroscópico.

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COMPARTIMENTO POSTEROMEDIAL Y POSTEROLATERAL

Las alteraciones en la porción posterolateral y posteromedial pueden deducirse del curso anormal del borde interno de ambos menis-cos.

El compartimento posteromedial puede ser visto a través de un portal posteromedial o desde el ánterolateral. En el se debe identifi-car la inserción periférica del cuerno poste-rior meniscal medial y la unión meniscocap-sular, la porción distal del LCP, posterior del cóndilo femoral medial.

Si se realiza a través del portal ánterolateral, con la rodilla f lectada a 30º y ligero valgo, se introduce la punta del artroscopio entre cón-dilo femoral interno y LCP, hasta sentir un tope suave que sugiere la entrada al compar-timento. Las estructuras a evaluar pueden palparse mediante un portal posteromedial, establecido bajo visión directa mediante una aguja espinal. Su entrada debiera ser 1 cm

sobre la línea articular y en el margen poste-romedial del cóndilo femoral.Como alternativa, puede colocarse el artros-copio a través de este portal y usar el palpa-dor a través del portal ánterolateral.

Respecto al compartimento posterolateral, las estructuras a evaluar son el cuerno pos-terior del menisco lateral, su unión menisco-capsular, tendón poplíteo, porción posterior del hiato poplíteo y condilo femoral lateral.A través del portal ánteromedial se realiza una f lexión de rodilla de 30º y discreto varo, se va empujando la punta del artroscopio ha-cia el cuerno posterior del menisco externo entre cóndilo femoral externo y LCA. Al ver el hiato poplíteo se deja en f lexión de 70º, permitiendo la inspección de las estructu-ras ya mencionadas. Se puede establecer un portal posterolateral bajo visión directa unos 2 cm sobre la línea articular posterolateral, en el borde posterior de la banda iliotibial y anterior al bíceps femoral. Esto permite la palpación directa de las estructuras ya des-critas, y si es necesario se cambia el artros-copio al portal posterolateral y se realiza la palpación por el portal ánteromedial.


Figura 5. Tendón poplíteo

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REFERENCIAS

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study of the posteromedial corner of the knee.

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ETIOPATOGENIA

La causa de una rotura meniscal puede ser traumática, especialmente debido a una tor-sión de la rodilla durante la práctica deporti-va, o atraumática en meniscos degenerativos en los cuales la resistencia del tejido meniscal se encuentra disminuida por una alteración ultraestructural, típica del proceso de enve-jecimiento tisular.

Por otro lado, la expresión clínica de la ro-tura va a depender de varios factores, prin-cipalmente de: la morfología y el mecanismo de rotura, la presencia de lesiones condrales o ligamentosas asociadas.

Se sabe que la rotura del menisco afecta di-

rectamente la integridad del cartílago sub-yacente, con alta posibilidad de generar le-siones condrales irreversibles. Más aún, una mayor resección meniscal se asocia con peo-res resultados funcionales postoperatorios. Una meniscectomía total puede aumentar la carga transmitida sobre el cartílago hasta en un 300%.

En deportistas, una meniscectomía artros-cópica puede causar imposibilidad de retor-nar al nivel previo de actividad deportiva hasta en un 60% de los pacientes.

El conocimiento detallado de la anatomía y de las funciones del menisco en la rodilla es fundamental para decidir el tratamiento más adecuado para cada caso.

MENISCECTOMÍA ARTROSCÓPICA

Dr. Alex Vaisman B.3

Capítulo

INTRODUCCIÓN Los meniscos son estructuras cartilaginosas intraarticulares fundamentales para mantener la indemni-dad del cartílago hialino que recubre la superficie articular. Las lesiones meniscales representan una de las patologías más prevalentes en la rodilla, con una incidencia estimada en 60 a 70 por 100.000 pacientes. Su indicación quirúrgica constituye un 10% a 20% del total de cirugías en Ortopedia y Traumatología y se realiza un total de 450.000 meniscectomías solo en Estados Unidos cada año.

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Anatomía meniscal:La rodilla posee dos meniscos, uno medial y otro lateral, con diferentes características anatómicas y mecánicas, pero funciones si-milares. Ambos meniscos son intraarticula-res y poseen una inserción capsular y liga-mentosa.

Ultraestructuralmente, los meniscos están hechos de colágeno tipo I y III y sus fibras se disponen espacialmente en forma longitudi-nal y radial, formando una especie de malla. Habitualmente se considera a los meniscos como estructuras condrales especializadas.

La irrigación de los meniscos ha sido exten-samente descrita por Arnoczky y Warren, quienes demostraron que vasos provenientes de las arterias geniculares ingresan al me-nisco desde la inserción capsular periférica y a su vez dan ramás terminales hacia el borde libre del menisco. Se pueden definir tres zonas según su irrigación, siendo más desarrollada en el 1/3 periférico (zona roja-roja), escasa en el 1/3 medio (zona roja-blan-ca) y ausente en el 1/3 del borde libre (zona blanca-banca). Esto explicaría el potencial de cicatrización que presentan las roturas periféricas y la ausencia de cicatrización en roturas del borde libre meniscal.

El menisco medial tiene forma de “C” y se encuentra íntimamente asociado al ligamen-to colateral medial. Es poco móvil lo cual lo pone en riesgo de rotura, especialmente en movimientos de torsión de rodilla.

El menisco lateral posee una forma casi se-micircular, con inserción de sus cuernos an-terior y posterior más cerca el uno del otro, logrando cubrir una superficie de cartílago del platillo tibial mayor al compararlo con el menisco medial. Además, a nivel de la por-ción intraarticular del tendón poplíteo, en la parte póstero-lateral de la rodilla, forma un

hiato de 10 mm desprovisto de unión menis-co-capsular que permite el paso libre de este tendón.

Funciones de los MeniscosLos meniscos en la rodilla poseen varias fun-ciones, que apuntan principalmente a la ho-meostasis del cartílago hialino. Por un lado, actúan como absorbedores de impacto y au-mentan la superficie de carga del cartílago, con lo que disminuye la carga por unidad de superficie condral. Pueden llegar a transmi-tir hasta un 90% de la carga que pasa por la rodilla en f lexión.

Por otra parte funcionan como estabilizado-res articulares, disminuyendo el stress sobre la superficie articular durante el movimien-to. Además poseen terminales nerviosos en su periferia que permiten generar parte de la información propioceptiva de la rodilla.

Finalmente, ayudan a la distribución ade-cuada del líquido sinovial dentro de la articu-lación, lo cual resulta vital para la nutrición del cartílago hialino. Se entiende entonces, que una lesión meniscal va a producir una alteración en el equilibrio biomecánico del cartílago articular, lo cual con gran proba-bilidad va a desencadenar un daño condral progresivo.

CLASIFICACIÓN

Las roturas meniscales se clasifican según su morfología y ubicación. Esto es trascen-dente para determinar el tipo de tratamiento a realizar.

Según su ubicación, la rotura puede estar en:

1/3 periférico: zona roja-roja, bien vascu-larizada, con potencial de cicatrización. Son susceptibles de ser reparadas en forma qui-rúrgica (sutura meniscal).

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1/3 intermedio: zona roja-blanca, poco vascularizada, con escaso potencial de cica-trización. La decisión de reparar o resecar el tejido roto es compleja y, en general, se plantea la reparación en pacientes jóvenes y sanos, con roturas recientes.

1/3 del borde libre: zona blanca-blanca, avascular, sin potencial de cicatrización. Las roturas en esta zona se deben resecar.

Según su morfología, las roturas meniscales se dividen en: (Figura 1)

Roturas radiales: son lesiones verticales del menisco que comienzan desde el borde li-bre, con extensión variable hacia la perife-ria, pudiendo llegar hasta la unión menisco -capsular. Se dividen en roturas completas o incompletas dependiendo de si comprome-ten el espesor completo (lo más frecuente) o solo parte del espesor del menisco. Afectan principalmente al menisco lateral y son raras en el medial.

Roturas longitudinales: también son rotu-ras verticales que pueden ser completas o in-completas. Sin embargo, este tipo de rotura se orienta paralela al borde meniscal. Suelen ocurrir secundario a un trauma directo sobre un menisco previamente sano.

Roturas en asa de balde: corresponden a un tipo especial de rotura longitudinal de es-pesor completo, cuyo borde libre se desplaza por debajo del cóndilo femoral adyacente, hasta el surco intercondíleo, generando fre-cuentemente un bloqueo mecánico de la ro-dilla.

Roturas horizontales o en hoja de libro: son lesiones paralelas a la línea articular, que dividen el menisco en dos láminas, una superior y otra inferior. Habitualmente ocu-rren en meniscos degenerativos, por un me-

canismo de cizallamiento que crea un plano de clivaje desde el borde libre del menisco hacia la periferia.

Roturas oblicuas: corresponden a roturas de espesor completo del menisco, que se disponen en forma oblicua desde el borde libre hacia la periferia. Pueden formar un flap de tejido meniscal de tamaño variable, dependiendo del tamaño de la rotura. Una forma especial de rotura oblicua es la rotura en “pico de loro”, que determina un flap ar-queado que remeda el contorno del pico de esta ave.

Roturas complejas: son aquellas que poseen múltiples planos de rotura del tejido menis-cal. Corresponden a combinaciones de las roturas previamente descritas. Habitualmen-te se producen en meniscos expuestos a trau-matismos repetitivos en el tiempo (por ejem-

3 / meniscectomía artroscópica

Figura 1. Clasificación de las lesiones meniscales. Toma-do de libro “Traumatología de Urgencia”, Figueroa

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plo en inestabilidades crónicas de rodilla) o en meniscos alterados estructuralmente, como meniscos discoideos o degenerativos.

Roturas degenerativas: son lesiones de for-ma variada en un menisco que ha sufrido cambios estructurales propios del envejeci-miento tisular. Habitualmente se dan en pa-cientes mayores de 50 años. Se caracterizan por roturas complejas, sobre un tejido fibri-lar, frágil y poco elástico, que se rompe fá-cilmente con traumatismos de baja energía. Frecuentemente se asocian a cambios dege-nerativos condrales, como parte del proceso artrósico de la rodilla.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una rotura meniscal es fun-damentalmente clínico. El estudio radiológi-co nos servirá para confirmar el diagnóstico y, en la mayoría de los casos, nos orientará en cuanto a la morfología de la rotura.

Se recomienda siempre comenzar con una radiografía simple de rodilla para descartar la presencia de fracturas, tumores, infección ósea, patología degenerativa articular, alte-raciones de ejes, etc.

Sin embargo, el gold standard para el diag-nóstico imagenológico de una rotura menis-cal es la resonancia magnética, con sensibili-dades que llegan sobre un 95% para roturas mediales y laterales. Pese a esto, estudios de Kocabey demuestran que la sensibilidad del examen físico en manos expertas alcanza al menos la misma sensibilidad que la resonan-cia magnética. (Figura 2)

El artroTAC también permite diagnosticar roturas meniscales, pero con una menor sen-sibilidad que la RM, por lo que su uso es li-mitado.

La neumoartrografía de rodilla es un exa-men invasivo y con una sensibilidad menor al 75% para detectar roturas meniscales, claramente inferior que la RM. Hoy en día se encuentra prácticamente en desuso.

La identificación del tipo de rotura en el preoperatorio permite planificar el tipo de tratamiento que requiere cada caso; sin em-bargo, será el examen artroscópico intraope-ratorio, mediante visión directa y palpando la lesión, lo que en definitiva nos permitirá tomar la conducta quirúrgica apropiada.

TRATAMIENTO

La indicación quirúrgica en una rotura me-niscal busca dos finalidades. Por un lado, controlar los síntomas atribuibles a la le-sión misma (dolor, bloqueos, pseudo-fallos), y por otro lado evitar la progresión de la rotura del menisco y el daño condral que puede producir por efecto directo del frag-mento de menisco roto. El tratamiento de las roturas meniscales apunta a preservar la mayor parte del tejido meniscal que sea posible, de manera de mantener sus fun-ciones, fundamentales para la homeosta-sis condral. Se ha confirmado en múltiples estudios que el principal factor de riesgo de desarrollar gonartrosis es el antecedente de meniscectomía, y que a mayor cantidad de tejido meniscal resecado, mayor el riesgo de daño condral al mediano y largo plazo. Por lo tanto, siempre que sea posible se debe in-tentar la meniscorresis, aunque esto solo sea factible de realizar en menos de un 5% de las roturas meniscales. El resto de las roturas meniscales no son susceptibles de reparación y deberán ser resecadas, tanto para tratar los síntomas asociados como bloqueo articular, pseudo-fallos y dolor, como así también por el riesgo de progresión de la rotura con ma-yor daño meniscal y condral.

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La meniscectomía artroscópica está indica-cada en pacientes con dolor, derrame arti-cular, bloqueos o sensación de inestabilidad atribuible a una rotura meniscal, que no responden a tratamiento conservador. En particular para roturas degenerativas me-diales en pacientes mayores de 50 años, sin síntomas mecánicos atribuibles a la rotura, se ha demostrado que los resultados con y sin meniscectomía (solo con terapia física) son iguales a los seis meses de tratamiento, por lo que la indicación en estos pacientes debe evaluarse caso a caso.

Lesiones menores de 7 mm no tienen indica-ción quirúrgica.

En cuanto a los resultados, con la meniscec-tomía artroscópica medial y lateral en una rodilla sin otras lesiones se pueden esperar resultados satisfactorios hasta en un 95% de los pacientes a 10 años de seguimiento. Sin embargo, en presencia de cambios degene-rativos condrales, solo un 62% de los pacien-tes presentan resultados satisfactorios.

Tipos de meniscectomía: del tipo de rotu-ra meniscal dependerá la cantidad de tejido que es necesario resecar y cuánto menisco podrá preservarse. Considerando la cantidad de tejido a resecar es que se habla de:

Meniscectomía parcial: se reseca solo el borde lesionado, dejando un rodete perifé-rico de menisco sano y estable. En general implica una resección menor al 50% del te-jido meniscal. Habitualmente se realiza en roturas de tipo flap, horizontales, oblicuas y radiales.

Meniscectomía subtotal: la extensión de la resección incluye el rodete periférico hasta la unión menisco-capsular. Existe una resec-ción mayor del 50%. Habitualmente es la única alternativa en roturas muy extensas, complejas o degenerativas.

Meniscectomía total: implica la resección completa del menisco. Es la única solución para roturas periféricas completas no sutu-rables.

Técnica quirúrgica: la meniscectomía abier-ta ha sido reemplazada en las últimás déca-das por la meniscectomía artroscópica dada la limitación visual, la necesidad de resecar prácticamente todo el menisco roto, presen-cia de un período de recuperación postope-ratorio mayor dado el mayor daño de partes blandas con el abordaje abierto, además de una cicatriz estéticamente inferior a los por-tales artroscópicos.


Figura 2.Resonancia magnética en cortes coronal y sagital, muestra extensa rotura horizontal de 2 cm en menisco externo

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PosiciónLa meniscectomía artroscópica se realiza con el paciente en decúbito supino. Habi-tualmente se utiliza un tope lateral en la mesa quirúrgica, a nivel del muslo proximal en el lado a operar, para poder realizar ma-niobras en valgo forzado que aumentan la amplitud del espacio en el compartimento medial de la rodilla, facilitando la meniscec-tomía en el caso de una rotura meniscal me-dial. Para roturas laterales se debe colocar la extremidad inferior en forma de “4”, es decir, con semiflexión, abducción y rotación externa de la cadera y con la rodilla f lectada entre 30º y 90º.

PortalesDe regla se utilizan dos portales ántero-infe-riores: el medial y el lateral. Habitualmente se introduce la óptica por el portal lateral y el instrumental de resección por el medial, aunque de ser necesario pueden intercam-biarse para mejorar la llegada del instru-mental a sitios estrechos en la rodilla.

Se describe un tercer portal ántero – supe-rior lateral, por donde se puede instalar la cánula que aporta el f lujo de suero a presión que distiende la articulación para facilitar la artroscopía e intercalar este con la ópti-ca para tener otra visión de la lesión, o para introducir instrumental de resección si es necesario.

InstrumentalSe utiliza una óptica de 30º, con cánulas de 4 y 5 mm para compartir la visión con el f lu-jo de suero en caso de utilizar solo dos porta-les. Un palpador o “probe” con cabezal de 4 mm es utilizado para evaluar la estabilidad y determinar el tamaño y tipo de la rotura meniscal.

Existe una variada gama de pinzas de resec-

ción o “basket”, que muerden el tejido y lo cortan en diferentes ángulos, direcciones y perfiles, para poder llegar a lugares estrechos como el borde posterior del menisco, detrás del cóndilo femoral. Otro instrumental de utilidad son las tijeras artroscópicas y las pinzas de biopsia o “grasper”. Estas últimas sirven para agarrar firmemente el tejido, sin cortarlo, por ejemplo en casos de fragmentos de tejido meniscal libres en la rodilla.

La resección se complementa con un motor regularizador o “shaver” que aspira y cor-ta el tejido meniscal, útil para resecar tejido irregular y deflecado.

En la última década se ha incluido instru-mental electroablativo, que mediante ener-gía térmica facilita la hemostasia y permite tallar, sellar y retraer las fibras del menisco, dejando un contorno liso y regular con me-nor riesgo de re-rotura. Dentro de estos des-tacan la radiofrecuencia, que puede ser bipo-lar cuando ambos electrodos se encuentran en el cabezal del instrumento, o monopolar cuando el f lujo de electrones se dirige desde un electrodo en el cabezal, a una placa re-ceptora adherida al cuerpo del paciente. Las ventajas de una u otra aún son debatidas en la literatura, sin embargo, cabe mencionar que este instrumental posee un costo elevado y tiene el potencial teórico de causar necrosis térmica del cartílago articular adyacente.

Las bombas de infusión son una buena al-ternativa que favorece la visión y controla el sangrado manteniendo una presión de agua intraarticular adecuada y controlada. Su uso es un aporte en cirugías de mayor com-plejidad como ligamentos cruzados, revisio-nes, etc.

El procedimiento debe siempre comenzar por una artroscopía diagnóstica. Una vez

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identificada y caracterizada la rotura menis-cal mediante palpación directa se procede a la resección del tejido meniscal. La forma como se realiza la resección va a depender del tipo de rotura y del menisco comprome-tido. (Figura 3)

Es de utilidad cambiar la óptica de portal durante el procedimiento para tener una visión más completa de la rotura y del re-sultado final luego de la meniscectomía, asegurándose de que no queden zonas pro-minentes de menisco susceptibles de causar síntomas mecánicos al paciente o de generar una re-rotura.

a) Roturas en el menisco medial:La resección se inicia con la óptica en el por-tal lateral e introduciendo el instrumental por medial.

El cuerno anterior del menisco medial es muy pequeño y la rotura a este nivel es ra-rísma. Cuando está presente, habitualmente es irregular y más bien degenerativa, por lo que la regularización del tejido con shaver o radiofrecuencia suele ser suficiente.

La mayoría de las roturas del menisco me-dial se encuentran en el cuerno posterior o en el cuerpo. La llegada a esta zona con el instrumental es relativamente fácil, siempre que se acompañe de una maniobra de val-go forzada de la rodilla, con mayor o menor extensión de rodilla dependiendo de la ana-tomía del paciente. Para alcanzar el borde más anterior del cuerpo suele ser necesario un cambio de portal y trabajar con el instru-mental de resección desde el portal lateral.

Para roturas oblicuas, longitudinales, ra-diales y complejas, la resección se inicia con pinzas basket rectas o anguladas y se regu-larizan los bordes con shaver. El límite de la resección está dado por el borde de tejido

meniscal sano, intentando dejar una transi-ción entre tejido resecado y remanente suave y homogéneo, sin quiebres agudos que pue-dan favorecer la re- rotura o el pellizcamien-to meniscal entre el cóndilo femoral y el pla-tillo tibial. Se puede completar la hemostasia y regularización de los bordes residuales del menisco con instrumental de radiofrecuen-cia. Las roturas complejas frecuentemente terminan con gran parte del cuerno poste-rior resecado.

Para las roturas horizontales la resección se realiza solo a una de las dos capas de tejido meniscal, superior o inferior, preservando la de mayor tamaño y más estable. Esto se determina mediante la palpación de ambas láminas y eventualmente cambiando la ópti-ca de portal para tener una visión más com-pleta de la lesión.

Las roturas degenerativas pueden presentar un nivel de dificultad mayor en la resección, dado que las alteraciones estructurales que presentan sus fibras colágenas suelen produ-cir un deflecamiento horizontal progresivo de sus fibras a medida que se reseca el tejido con las pinzas basket. Esto puede concluir en una resección subtotal del menisco, pese a que la rotura misma es menor. De gran utilidad en estos casos es el uso de la radio-frecuencia, dado el efecto de “sello” tisular que se genera en las fibras colágenas tras su desnaturalización secundaria a la energía térmica, con lo cual puede evitarse una re-sección mayor.

Las roturas longitudinales en asa de balde pueden requerir de una reducción del frag-mento meniscal, previo a la resección, si este se encuentra luxado hacia anterior por de-bajo del cóndilo femoral. La reducción se realiza empujando el tejido hacia posterior con el palpador, apoyado por maniobras ex-ternas de f lexo-extensión de rodilla, de ser


38necesario. Una vez reducido el fragmento, este puede resecarse de la manera ya descri-ta con pinzas basket, aunque suele ser de uti-lidad cortar con tijera artroscópica la unión anterior y posterior entre el fragmento roto y el tejido meniscal sano y extraer la pieza con una pinza grasper, con lo cual se acorta el tiempo quirúrgico. Los bordes remanen-tes se regularizan con pinzas basket y con el shaver. (Figura 4)

b) Roturas en el menisco lateral: En general, se aplican los mismos principios ya descritos para las meniscectomías artros-cópicas mediales.

Las principales diferencias son:I. Se debe trabajar con la rodilla en posición de “4” (ya descrita), lo cual amplía el com-partimento lateral de la rodilla.

II. El menisco lateral posee un hiato por donde pasa el tendón poplíteo. Esta zona está desprovista de unión menisco-capsular, por lo tanto cualquier rotura que llegue has-

ta al hiato del poplíteo tiene el potencial de requerir una resección de todo el menisco en esa zona, dejando al tendón poplíteo despro-visto de cobertura meniscal. Esto se asocia con peores resultados post-operatorios, con un mayor riesgo de dolor persistente póste-ro-lateral de rodilla, secundario a una ten-dinitis del poplíteo que se produce por un mecanismo que aún no está del todo diluci-dado. Por lo tanto, siempre se debe intentar preservar al menos un puente de tejido me-niscal que proteja al tendón en esta zona.

III. El cuerno anterior del menisco lateral es significativamente mayor que su contrapar-te medial, con mayor riesgo de rotura. En los casos poco frecuentes de rotura del cuerno anterior del menisco lateral, es de utilidad el uso de una pinza basket retrógada por el portal lateral y la posterior regularización del tejido con shaver. Si no se cuenta con esta pinza especial, el procedimiento es más lento y debe intentarse la resección del cuer-no anterior con una pinza angulada en 90º introducida desde el portal medial. Se puede completar la regularización con shaver des-de el portal medial o intercambiar portales y concluir con el shaver desde lateral.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la meniscectomía ar-troscópica son bajas y van desde un 1,7% a un 12% del total de procedimientos.

Dentro de las complicaciones más frecuentes destaca la infección de la herida operatoria hasta en un 0,42% de los casos.

La presencia de derrame y dolor persistente en el postoperatorio deben hacer sospechar una infección articular, pese a la ausencia de compromiso del estado general, eritema, fie-bre o leucocitosis.

Figura 3. Esquema de meniscectomía. Tomado de libro “Traumatología de Urgencia”, Figueroa

39

Los factores de riesgo de infección post - meniscectomía son: tiempo quirúrgico pro-longado, tiempo de isquemia prolongado, procedimientos múltiples simultáneos (ej: reconstrucción de ligamento cruzado ante-rior + meniscectomía) e historia de cirugías previas en la rodilla.

Actualmente existe debate en cuanto al rol de la profilaxis antibiótica en cirugía menis-cal: diversos autores recomiendan no apor-tar antibióticos profilácticos en el peri-ope-ratorio; sin embargo, esta es una conducta no del todo definida que depende de la for-mación y de la experiencia de cada cirujano.

Otra complicación post-meniscectomía es la trombosis venosa profunda y el tromboem-bolismo mal separado. La primera con una incidencia de 1,2% a 3,5%, la segunda con una incidencia menor del 0,1%. Los factores de riesgo asociados a complicaciones trom-bo-embólicas son: edad mayor de 50 años, tiempo de isquemia superior a 60 min, his-toria de cáncer, obesidad, insuficiencia car-díaca congestiva o postración prolongada.

Se describen también lesiones iatrogénicas del cartílago, principalmente por un efecto

de palanca del instrumental contra los cón-dilos femorales. El mismo mecanismo puede también producir una ruptura del mismo instrumental hasta en un 0,3% de los casos, especialmente hojas de bisturí y pinzas ar-troscópicas, generando un cuerpo extraño intraarticular que puede ser de difícil ex-tracción.

Se han descrito casos de osteonecrosis post- meniscectomía, que se han atribuido al uso indiscriminado de energía térmica en la ro-dilla. Sin embargo, también existen casos de osteonecrosis posterior a procedimientos en los cuales no se ha utilizado este tipo de energía, por lo que se cree que esta compli-cación se produciría más bien por un cam-bio en la distribución de las cargas en el hueso subcondral que ocurre después de la meniscectomía.

Existen también en la literatura reportes de lesiones iatrogénicas vasculares (menos de 0,005%), neurológicas (menos de 0,059%), de los ligamentos cruzados y de los tendones patelar y poplíteo, sin embargo, son casos anecdóticos y, en general, pueden ser causa-dos durante cualquier procedimiento artros-cópico de rodilla.


Figura 4. Meniscectomía parcial artroscópica utilizando pinza basket

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NUESTRO ENFOQUE

Lo principal es siempre preservar la mayor cantidad de tejido meniscal que sea posible y esto va a estar dado por factores inherentes al paciente y al tipo, tamaño y localización de la rotura. Cuando sea posible realizamos una sutura meniscal, pero hay que conside-rar que esto es solo realizable en un porcen-taje menor de los casos. (Figura 5)

Todos los pacientes llegan a pabellón con un estudio pre-operatorio clínico y radiológico con radiografías de rodilla con carga y una resonancia magnética.

En nuestro centro utilizamos profilaxis an-tibiótica pre-operatoria con la administra-ción de una dosis intravenosa de cefazolina aproximadamente 30 minutos antes del pro-cedimiento.

La mayoría de los procedimientos se reali-zan bajo anestesia espinal y sedación, con un

aparato de isquemia a 100 mm Hg por sobre la presión sistólica.

El paciente se opera en decúbito supino, con un tope lateral en la mesa quirúrgica. De re-gla utilizamos dos portales ántero-inferiores: medial y lateral.

El procedimiento comienza a través del portal lateral realizando una inspección del compartimento patelo-femoral, el saco supra-patelar y las goteras lateral y medial. Posteriormente se posiciona el portal medial bajo visión directa y se completa la artros-copía diagnóstica mediante la inspección y palpación del compartimento medial, liga-mentos cruzados y finalmente compartimen-to lateral. La evaluación artroscópica de los compartimentos posteriores es de excepción durante este tipo de procedimientos, salvo que se sospeche la presencia de parte del te-jido meniscal roto insinuado hacia posterior en el caso de roturas antiguas.

La resección del menisco se realiza según las técnicas ya descritas para cada caso y siem-pre realizamos una regularización del tejido con shaver y radiofrecuencia, finalizando el procedimiento con una hemostasia electroa-blativa con radiofrecuencia después de libe-rar la isquemia.

Se suturan los portales con Nylon y se coloca un vendaje estéril de tipo Robert- Jones.

En el post – operatorio se utiliza crioterapia en forma rutinaria y los pacientes reinician la marcha con bastones y carga a tolerancia a partir del mismo día de la operación.

Figura 5. Rotura en asa de balde.

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Las meniscectomías se llevaron a cabo de forma casi indiscriminada desconociendo, las graves complicaciones derivadas de su resección parcial o total, especialmente en lo referente a los fenómenos degenerativos asociados a mediano y largo plazo.

Hoy en día la conducta es diametralmente opuesta con un énfasis en la reparación, bus-cando preservar la mayor cantidad de me-nisco frente a una rotura utilizando diversas técnicas de sutura bajo protocolos específi-cos, con énfasis en la indicación y rehabili-tación.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA Y MICROSCÓPICA

Los meniscos medial y lateral cubren la me-

seta tibial en torno al 60% y el 80% de su extensión respectivamente.

El menisco medial tiene forma semilunar y se ha dividido anatómicamente en una re-gión del cuerpo o central y las inserciones cuerno anterior y posterior. El cuerno poste-rior es más ancho que el anterior. El cuerno anterior se fija a la región intercondílea de la tibia justo por delante del ligamento cruza-do anterior. El cuerno posterior lo hace en la parte posterior, entre el menisco lateral (por fuera) y el ligamento cruzado posterior.

La inserción periférica del cuerpo principal del menisco en la tibia y en el fémur se pro-duce por medio de ligamentos que se con-funden con la cápsula articular y los liga-

SUTURA MENISCAL

Dr. Rafael Calvo R.4

Capítulo

INTRODUCCIÓN

Los meniscos son fibrocartílagos de forma semilunar o semicircular que aumentan la congruencia entre el fémur y la tibia, transmiten y distribuyen el peso corporal tanto con la rodilla extendida como flexio-nada, están relacionados con la estabilidad articular, lubricación y propiocepción.Si bien hoy en día estas funciones son bien conocidas, su verdadera importancia se mantuvo desconocida por años considerándolos como un residuo evolutivo de un músculo redundante sin importancia.

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mentos colaterales. El menisco medial tiene un radio de curvatura un poco más largo que el lateral. La porción central del menis-co medial no se extiende tan profundamente bajo el cóndilo como el lateral y su porción periférica también se encuentra firmemente adherida al ligamento colateral medial, lo que hace que su movilidad sea menor que la del menisco lateral.

FunciónA los meniscos se les atribuyen diversas fun-ciones como transmitir y distribuir el peso corporal, están relacionados con la estabili-dad articular, lubricación y propiocepción.

La función meniscal se ha relacionado con los cambios degenerativos que acompañan a su resección. Estos cambios se atribuyen a la pérdida de la transmisión y distribución del peso corporal relacionados con la pérdida parcial o total del menisco.

Diversos estudios biomecánicos han demos-trado que al menos el 50% de la carga en compresión de la rodilla es transmitida a través del menisco en extensión y un 85% de la carga es transmitida en 90º de f lexión. En la rodilla meniscectomizada el área de con-tacto se reduce en un 50%. Resecciones pe-queñas de 15% o 34% del menisco aumenta la presión de contacto en más de un 350%.

La capacidad de absorción de carga de una rodilla normal es aproximadamente un 20% mayor que una rodilla meniscectomizada.

También se altera la estabilidad articular; si bien una meniscectomia aislada no inf luye en forma importante, sí toma relevancia si se asocia a una rotura del ligamento cruzado anterior.

Su capacidad de contribuir en la lubrica-ción articular se asocia a que aumenta la

congruencia entre los cóndilos del fémur y la tibia.

Finalmente, se plantea que el menisco es una estructura propioceptiva que provee a la rodilla de feedback en la sensación de po-sición de la articulación.

En suma, una meniscectomía parcial no pa-rece ser un procedimiento benigno.

Anatomía vascularEl menisco es una estructura relativamente avascular, su irrigación periférica es propor-cionada predominantemente por la arteria genicular media y lateral. Se forma un plexo capilar perimeniscal entre el tejido sinovial y capsular de la articulación de la rodilla, el cual penetra entre un 10% a 30% del an-cho del menisco interno y un 10% a 25% del ancho del menisco externo. Esta compleja malla vascular es fundamental al momento de evaluar la reparación de una rotura me-niscal ya que se relaciona con su potencial de curación.

Estudios con inyección vascular sugieren que lesiones hasta 3 mm de la unión menis-co sinovial se encuentran en zona irrigada (roja).

La vascularidad ente 3 a 5 mm es variable (roja-blanca). A 5 mm o más de la unión me-nisco-sinovial es considerada avascular.

ReparaciónDiversos estudios experimentales han de-mostrado que la respuesta vascular de la red capilar periférica tiene una capacidad repa-rativa frente a lesiones meniscales similar a la observada en otros tejidos conectivos.

La ubicación de la lesión es determinante al momento de analizar la capacidad reparati-va. Esto está relacionado con la irrigación de

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cada zona del menisco, existiendo tres zonas con claras diferencias en su potencial de re-paración.

Zona roja-roja, que es la más periférica y la mejor irrigada; zona roja-blanca, menos irrigada, y la zona blanca-blanca que es completamente avascular y sin capacidad reparativa.

Indicaciones de reparar versus resecar

¿Cuándo está indicada la reparación?En este punto es vital la evaluación previa con el paciente frente a la posibilidad de re-parar una lesión, dado que se debe discutir su indicación, rendimiento y fracasos previo a la cirugía.

Se requiere contar con los insumos e ins-trumental necesario para la sutura lo cual no siempre está disponible, en especial si se quiere utilizar técnica artroscópica all-insi-de. La decisión entre reparar y resecar frente a una lesión meniscal específica es finalmente intraoperatoria y se simplifica al separarlas en las que son definitivamente reparables con las que son cuestionablemente repara-bles.

Lesiones traumáticas en la zona vascular del menisco con mínimo daño estructural del menisco en pacientes jóvenes son claramen-te suturables. Estas son comúnmente lesio-nes verticales-longitudinales, periféricas o cercanas a la periferia del menisco de 1 o más cm de longitud.

Lesiones que pueden ser consideradas cues-tionables son lesiones en la zona roja-blanca o con un fragmento con un daño leve a mo-derado.

Lesiones en la zona blanca con fragmentos dañados no se deben suturarTampoco se deben suturar lesiones menisca-les en rodillas con inestabilidad por lesión del ligamento cruzado anterior si no se asocia a la sutura una reconstrucción del ligamento.Una lesión típicamente suturable es un pa-ciente joven (12 a 45 años), activo (aproxi-madamente un 80% tiene una lesión del li-gamento cruzado anterior), lesión aguda en zona roja-roja con un fragmento meniscal sano.

Cuadro clínico y tratamiento quirúrgicoUna lesión meniscal puede causar dolor, de-rrame o bloqueo articular, como ocurre en roturas en asa de balde; todo esto se asocia a una disfunción de la articulación de la rodi-lla. Su cuadro clínico puede presentarse en forma aguda y con gran limitación articular, o con molestias menos relevantes y de carác-ter crónico como ocurre en lesiones degene-rativas asociadas a artrosis.

El estudio de imágenes habitual es la reso-nancia magnética, la cual debe evaluar el tipo de lesión, ubicación y extensión de la misma. Mayor definición entrega la artrore-sonancia; pero no es un examen de elección, salvo para evaluar suturas fallidas o rerotu-ras meniscales.

Otro examen menos difundido es el artro-TAC, utilizado en casos especiales o por su menor costo.

Finalmente, lo que sigue siendo de mayor re-levancia a la hora de la decisión terapéutica es el examen clínico.

La reparación meniscal comenzó de forma rudimentaria con la introducción de una su-tura a través de dos agujas intramusculares. Esta sutura se recupera en el exterior de la

4 / sutura meniscal

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articulación luego de atravesar el espesor del menisco y se anuda a la pared capsular. Aunque es un excelente método, no siem-pre es posible aplicarlo, especialmente en la zona posterior del menisco externo, por pro-blemás de acceso o por riesgo de lesión de estructuras vasculares o neurológicas. Para solucionar estas dificultades se han diseñado técnicas alternativas en las que la sutura se puede realizar dentro-fuera o dentro-dentro (all-inside) para lo cual se dispone de diver-sos medios de fijación.

Las suturas normales pueden ser verticales u horizontales; las suturas de orientación ver-tical son más resistentes que las horizontales. Estas constituyen el “gold estándar”.

Sea cual sea la técnica de reparación me-niscal, debería realizarse una abrasión de la zona de rotura y de la sinovial perimeniscal. Es quizás este punto uno de los más impor-tante y el que muchas veces se deja de lado. Richie y cols y Okuda y cols. demostraron en estudios con animales que la abrasión mejora la cicatrización meniscal. Para otros, la trepanación como complemento de la sutura mejoraba los resultados. La trepana-ción de las roturas incompletas del menisco producía resultados buenos o excelentes en el 90% de los pacientes tratados con este mé-todo exclusivamente (Fox y cols.).

También es sabido que la sutura meniscal en asociación a una reconstrucción de LCA mejora los resultados de la sutura, esto qui-zás por la acción asociada al sangramiento provocado por los túneles óseos. Otros au-tores recomiendan la realización de micro-fracturas en la escotadura intercondílea in-tentando conseguir esta misma acción local. Actualmente algunos autores asocian a la su-tura concentrado plaquetario, con la idea de mejorar la cicatrización.

Sutura de menisco. Anatomía y fisiología meniscal

Conviene destacar algunos aspectos anató-micos meniscales que afectan directamente a las posibilidades de reparación.

El menisco interno (MI) es más abierto y más fijo que el menisco externo (ME). Am-bos meniscos están firmemente unidos a la zona periférica. Además sus inserciones an-terior y posterior presentan diferentes liga-mentos que los estabilizan. (Figura 1)

Los meniscos tienen dos zonas bien diferen-ciadas desde el punto de vista fisiológico y anatómico:

· La zona periférica o zona rojaEstá íntimamente unida a la cápsula articu-lar a través de firmes conexiones de tejido fibroso.

Esta zona tiene vasos sanguíneos y termi-naciones nerviosas y por tanto mantiene tanto su capacidad de cicatrización en caso de rotura como la de transmitir sensaciones dolorosas y mecánicas al sistema nervioso central (SNC). (Figura 2)

· La zona central o zona blancaRecibe gran parte de las solicitaciones de presión. Su estructura cartilaginosa, como la del resto de cartílago corporal, es avascu-lar, careciendo así mismo de terminaciones nerviosas. Histológicamente está formada-por células llamadas condrocitos, que se en-cuentran rodeadas de la matriz condroide. Los condrocitos son en general muy poco activos, careciendo de posibilidades de re-producción y por tanto de crecimiento. Para su metabolismo obtienen los nutrientes del líquido sinovial.

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INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN

IndicacionesFrente a la decisión de realizar una repa-ración o resección meniscal, hay que tener en cuenta distintos factores como el tipo de rotura, ubicación, tiempo de evolución, exis-tencia de una lesión del ligamento cruzado anterior, edad del paciente, lesiones asocia-das.

En suma, las indicaciones están condiciona-das por:

1. El tipo de rotura Ideal es una rotura lineal en la que puedan acercarse sus bordes. Una lesión multifrag-mentaria, con bordes irregulares o anfrac-tuosos o un menisco con cambios degenera-tivos, no debe repararse; al menos con los conocimientos y técnicas de los que actual-mente disponemos.

2. La zona de la roturaIntentar suturar un menisco en la zona blan-ca, desprovista de irrigación sanguínea, no tiene sentido porque la cicatrización no se va a producir. En la zona roja, vascular, exis-ten posibilidades de cicatrización, mayores cuanto está más próximo a la periferia.

3. Factores generales.Como edad del paciente, tiempo de evolu-ción, condiciones de sus tejidos biológicos, etc.

La reparación meniscal debe realizarse en las roturas de la zona periférica o vascular de los meniscos.

La rotura ideal para realizar una sutura es una lesión longitudinal y vertical, localizada en los 3 mm periféricos, realizándola en la zona roja-roja.

También debería tenerse presente una re-paración en las roturas oblicuas radiales complejas situadas en el cuerno posterior del menisco externo, debido a la irrigación abundante de esta zona del menisco (lesión generalmente asociada a rotura LCA).

Por otra parte, pueden no suturarse lesiones pequeñas menores de 7 mm al igual que las incompletas sin inestabilidad del fragmento.

Una rotura estable del menisco se puede de-finir como aquella en la que el fragmento meniscal no se puede subluxar dentro de la articulación más de 3 mm.

Figura 1. Meniscos medial (MI) y lateral (ME) cubren la meseta tibial en 60% y 80% de su extensión respectivamente. Menisco medial es menos móvil por estar firmemen-te adherido al ligamento colateral medial

4 / sutura meniscal

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Figura 2. Irrigación meniscal en zona periférica. Tomada de Arnoczky, Am J Sports Med 11: 131-141, 1983.

CruentaciónLa reparación meniscal exige siempre cruentar tanto la zona meniscal como cap-sular para que ambas superficies puedan ci-catrizar. Se realiza mediante punción trans-meniscal o utilizando material mecánico o motorizado. (Figura 3)

Muchos autores recomiendan utilizar ade-más ayudas biológicas para la cicatrización tales como coágulos de fibrina o plasma rico en factores de crecimiento.

En roturas estables, es decir sin hipermovi-lidad de la rotura (el fragmento meniscal no se puede subluxar dentro de la articulación, más de 3 mm) puede realizarse solamente la cruentación sin asociar sutura. También en los casos de roturas incompletas de menisco, es decir roturas intrameniscales solo visibles en la RMN podría estar indicado la realiza-ción de cruentación aislada de la lesión.

Sutura meniscalLos métodos de reparación meniscal han sido estudiados ampliamente, analizando su resistencia de forma aislada y comparativa.La estabilidad de la lesión una vez reparada es uno de los factores más importantes que contribuyen en el desenlace final de una re-paración meniscal; a mayor estabilidad post reparación seguramente el programa de

rehabilitación se simplificará porque el me-nisco reparado requerirá menos protección postoperatoria.

Existen tres técnicas básicas: Sutura dentro-fuera (in-out) Sutura fuera-dentro (out-in) Sutura dentro-dentro (all inside) Sutura dentro-fueraEs la sutura más utilizada, permitiendo una fijación muy estable. De bajo costo en rela-ción a otras técnicas y fácil realización en la zona anterior y media del menisco. Constitu-ye el gold estándar a este nivel. La dificultad está en relación al cuerno posterior, por la cercanía de los elementos vásculo-nerviosos del hueco poplíteo que podrían lesionarse durante el paso de las agujas. (Figura 4)

Esta dificultad técnica y la necesidad de rea-lizar un abordaje posterior para el paso con-trolado de las agujas sin lesionar estructuras vásculo-nerviosas han determinado una li-mitante al momento de evaluar una sutura del cuerno posterior.

Existen diversos elementos en el mercado que facilitan su realización, como sistemás de cánulas con distintos ángulos, así como elementos de protección de la aguja para su paso por la zona posterior evitando el daño

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de las estructuras vásculo-nerviosas. Esto fa-cilita la técnica y la hace más segura pero también se puede realizar con elementos simples como agujas y sutura, convenciona-les, lo que le da más versatilidad (Figura 5).

Sutura fuera-dentroSe utiliza una aguja de fuera hacia dentro para el paso de las suturas. Luego se anudan a la cápsula articular, siendo el montaje final idéntico a la técnica dentro-fuera (Figura 6).

Su indicación de elección son lesiones del cuer-no anterior y tiene las limitaciones descritas para la técnica dentro fuera para el cuerno pos-terior (Figura 7).

Sutura dentro-dentroLas técnicas todo dentro con implantes bio-degradables son un concepto nuevo e inno-vador para el manejo artroscópico de las le-siones meniscales especialmente del cuerno posterior. No se requieren incisiones adicio-nales a los portales de artroscopía y el tiem-po quirúrgico es menor.

En la actualidad se dispone de diversos siste-más que permiten la fijación interna del me-nisco como dardos, f lechas, tornillos, gra-pas etc. lo que facilita la fijación del cuerno

posterior sin poner en riesgo los elementos vasculo-nerviosos posteriores. (Figura 8)

Este tipo de fijación ha facilitado conside-rablemente la técnica quirúrgica y ha per-mitido una fijación rápida, fácil y con claras ventajas en el cuerno posterior de ambos meniscos.

Sus desventajas están en relación con la re-sistencia de los diversos insumos a utilizar, costo, elasticidad y posible daño del car-tílago articular por migración o contacto; también pueden migrar o romperse al inser-tarlos. Es más discutido su resistencia en el tiempo, así como su verdadera capacidad de reabsorción con su efecto en la cicatrización meniscal.

Existen diversos trabajos que analizan su re-sistencia, capacidad y versatilidad de fijación y se comparan con el gold estándar que son las suturas clásicas.

La literatura discute su verdadera utilidad, dado que las complicaciones derivadas de los diversos medios de fijación especialmente en relación con posible daño del cartílago arti-cular por contacto o migración del implante lo hacen estar permanentemente en el foco de la discusión. La facilidad y rapidez de im-plantación, en especial en el cuerno poste-rior, lo mantiene vigente y constantemente en desarrollo para mejorar en estos aspectos.

En la actualidad se han desarrollado medios de fijación híbridos que mezclan los medios de fijación interna con suturas, intentando mejorar la resistencia de fijación buscando una similitud con las suturas clásicas, sutu-ras como fast-fix, meniscal cinch, viper están disponibles en el mercado. (Figura 9)

Faltan estudios prospectivos y a largo plazo par validar su utilidad, pero por esta vía va

Figura 3. Raspa para cruentación en sutura meniscal.

4 / sutura meniscal

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el desarrollo tecnológico de este tipo de im-plantes tomando lo mejor de las suturas y los medios de fijación biodegradables.

PostoperatorioExisten diversos protocolos, unos de reha-bilitación acelerada con carga y movilidad inmediata y otros más conservadores con descarga e inmovilización. Nosotros utili-zamos inmovilización con órtesis articulada, permitiendo una movilidad inmediata en rango de 0 a 70 grados y carga parcial tres a seis semanas, dependiendo del tipo de rotu-ra y de la calidad de fijación conseguida. Se permite los ejercicios isométricos y la elec-troestimulación.

El retorno deportivo se autoriza de forma gradual entre los tres y los seis meses luego de la cirugía. La necesidad de garantizar una cicatrización sólida hace que la sutura meniscal tenga un postoperatorio mucho más largo y tedioso que la extirpación me-niscal. Es preciso informar al paciente y a su familia de la posibilidad de sutura meniscal en aquellos casos que sospechemos la indi-cación y comentarles las ventajas y los in-convenientes de la reparación ya que la gran mayoría de las veces la decisión se toma intraoperatoriamnete y el paciente podría sentirse decepcionado en sus expectativas

Figura 4. Esquema de sutura meniscal dentro-fuera, utilizando abordaje posterior para proteger estructuras neurovasculares

de recuperación inmediata tras la cirugía meniscal.

Los resultados de la técnica varían mucho entre los diferentes autores pero se acepta en general unos buenos y excelentes resultados en el 60%-80% de los casos. A pesar de todo, un porcentaje relativamente importante de las suturas presentan cicatrices menos sóli-das que los meniscos normales y terminan por romperse con los años, siendo necesaria la reintervención.

Nuestro enfoqueSe requiere de un estudio clínico y de imáge-nes preoperatorio adecuado, generalmente una resonancia con definición en la ubica-ción y extensión de la rotura, así como las lesiones asociadas.

Fundamental determinar tiempo de evolu-ción, edad del paciente y expectativas.

Se evalúa previo a la cirugía con el paciente la posibilidad de realizar una sutura y lo que representa en el postoperatorio, así como sus complicaciones y la posibilidad de fracaso.

Realizamos una reparación meniscal en zona roja-roja utilizando suturas para zona media y anterior tanto fuera-dentro como dentro-fuera, según la lesión. Se prefiere

51

Figura 5. A) Guía de agujas apoyada en la lesión meniscal. B) Paso de la sutura. C) Anudado de la sutura meniscal en zona posteromedial. D) Aspecto final de la sutura

fuera-dentro para cuerno anterior y dentro-fuera para zona media.

Pacientes jóvenes con lesiones de corta evo-lución y con fragmento en buenas condicio-nes, si existen lesiones asociadas, se reparan en el mismo acto quirúrgico, especialmente lesiones del LCA.

Ocasionalmente realizamos sutura en zona roja-blanca, muy ligado a la edad del pacien-te, tiempo de evolución, patología asociada y características del fragmento meniscal.

Nos parece fundamental la adecuada cruen-tación de la lesión y estamos evaluando las posibles ventajas de asociar concentrado de plaquetas.

En cuerno posterior utilizamos sutura con sistema todo dentro (FAST-FIX®, Smith & Nepew) o medios de fijación reabsorbibles como el tornillo meniscal, dado su facilidad de colocación y capacidad de reposición que no tienen otros implantes.

Nuestro enfoque actual para el cuerno pos-terior es en el uso de medios híbridos, dado su mejor fijación y resistencia pero se debe evaluar con el tiempo.

En el postoperatorio nosotros utilizamos in-movilización con órtesis articulada, permi-tiendo una movilidad inmediata en rango de 0 a 70 grados y carga parcial tres a seis semanas, dependiendo del tipo de rotura y de la calidad de fijación conseguida. Se per-

4 / sutura meniscal

Figura 6. Esquema de sutura meniscal fuera-dentro, abodaje posteromedial y paso de suturas.

52

Figura 7. Sutura fuera-dentro. He-bras de sutura pasadas a través de agujas espinales desde afuera.

Figura 8. A) Lesión periférica longitudinal después de cruentación. B) Paso de sutura con dispositivo dentro-dentro. C) Aspecto final de la reparación meniscal

ELEMENTOS BIO-ABSORBIBLES DE FIJACIÓN

Figura 8. Elementos bio-absorbibles de fijación

Figura 9. Suturas híbridas

mite los ejercicios isométricos y la electroes-timulación.El retorno deportivo se autoriza de forma gradual entre los tres y los seis meses luego de la cirugía.

En caso de duda o posible fallo de la sutura se evalúa clínicamente al paciente y se rea-liza estudio con artro-resonancia.

53

4 / sutura meniscal

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55

HISTORIA DEL TRASPLANTE MENISCAL

Fairbank, en el año 1948 fue el primero en plantear la importancia del menisco en la protección del cartílago articular de la rodi-lla, en su estudio sobre los cambios radioló-gicos después de la meniscectomía. En 1885, Annandale fue el primero en reparar un me-nisco roto. Posteriormente King, Arnoczky y Warren, reportan que para que las roturas puedan cicatrizar deben estar en contacto con el área periférica vascularizada del me-nisco.

TRASPLANTEMENISCAL


Sin embargo, la meniscectomía parcial y la reparación no siempre son posibles y se debe considerar la utilización del trasplante.

El concepto de reemplazo meniscal fue plan-teado por Lexer y Gebhardt, quienes reali-zaron en 1916 y1933, respectivamente, ar-troplastía de interposición con tejido graso, como un intento de reemplazar el menisco.

En la década de los 80 comenzaron los pri-meros estudios de laboratorio. El primer trasplante meniscal reportado data de 1984.

5

Capítulo

INTRODUCCIÓN

Por muchos años los meniscos fueron tratados como un simple e innecesario apéndice, siendo sacrificados al primer síntoma de malfunción. Ya en el año 1948, Fairbank describió los cambios radiográficos que seguían a la meniscectomía total, encontrando cambios artrósicos; sin embargo, la relación no fue claramente establecida hasta mediados de los años 60.Actualmente se acepta que la meniscectomía no es un procedimiento benigno. La filosofía quirúrgica actual es preservar el menisco y/o repararlo cuando sea posible.El trasplante meniscal es un procedimiento que aparece como una alternativa de tratamiento para un grupo seleccionado de pacientes que han sido meniscectomizados.

56

INDICACIONES CLÍNICAS

I. Presencia daño del cartílago articularLa indicación habitual es en casos muy espe-cíficos, generalmente pacientes jóvenes (me-nores de 50 años) con antecedentes de una meniscectomía amplia. Sintomáticos con dolor en la interlínea, daño articular leve grado I-II, rodilla estable y con buenos ejes.

Es la indicación más común. Estaría indica-do en pacientes que posterior a la meniscec-tomía total o subtotal comienzan con sínto-mas a nivel del compartimento tibiofemoral, como dolor, edema y síntomas mecánicos. Estaría contraindicado en pacientes con de-generación condral grados III y IV. Garret demostró que el trasplante es más exitoso en pacientes con moderados cambios degene-rativos (Outerbridge grado 1 o 2). La dege-neración articular avanzada (Outerbridge 3 o 4) y la incongruencia de la superficie ar-ticular llevan a un resultado menos exitoso y poco predecible. Estos hallazgos fueron confirmados por Noyes, quien observó una relación estadísticamente significativa entre falla del trasplante y grado de artrosis. Ro-dillas con lesión de cartílago menor a grado 4 tienen un 70% de buen resultado versus un 50% en rodillas con lesión de cartílago gra-do 4. La rodilla debe ser estable o se debe asociar a reconstrucción de LCA.

Otra consideración es la combinación con mosaicoplastía o implantación de condro-citos. El trasplante meniscal concomitante ayudaría a proteger la reparación del car-tílago al distribuir mejor la carga sobre el compartimento. A su vez la reparación del cartílago contribuye al éxito del trasplante. Se debe realizar primero la reparación de cartílago y luego el trasplante.

II. Daño del cartílago articular con mal alineamiento axialSe puede realizar trasplante meniscal luego

de una osteotomía de realineamiento. Esta asociación retardaría la aparición de artro-sis y la recurrencia de los síntomas. Came-ron y Saha realizaron 41 trasplantes asocia-dos a osteotomía de realineamiento. En 35 rodillas (85%) observaron buenos y excelen-tes resultados clínicos, con un promedio de seguimiento de 31 meses.

III. Inestabilidad ligamentosaLa mayoría de los TM reportados se han realizado junto con reconstrucción de LCA. Estudios biomecánicos demuestran que el menisco medial es un restrictor secundario de la translación anterior de la tibia en las rodillas con lesión del LCA; por esta razón el TM simultáneo ayuda a proteger el LCA. Esto está soportado por estudios en cadáveres que demuestran significante aumento de las fuerzas sobre el LCA en rodillas con déficit del menisco medial, comparado con rodillas con meniscos intactos. Garret reportó mejo-ría significativa en el KT1000 de paciente en que se había realizado reconstrucción de LCA concomitante con trasplante meniscal medial, comparativamente con pacientes en que se realizó solo reconstrucción de LCA. Shelbourne demostró mayor laxitud en el KT 1000 en pacientes con reconstrucción de LCA que tenían meniscectomía medial.

IV. Indicación temprana de trasplanteEl TM estaría indicado en pacientes con re-sección de un menisco discoídeo sintomáti-co, una rotura en asa de balde irreparable que envuelve gran parte del menisco lateral o una rotura radial en que la pérdida de la capacidad de transmisión de cargas es equi-valente a una meniscectomía total lateral. Solo se deber realizar en pacientes sinto-máticos o al aparecer los primeros cambios degenerativos, antes de que se desarrolle un daño significativo del cartílago. Actual-mente el examen que puede mostrar más precozmente estos cambios es la RM. En el futuro, el análisis del líquido sinovial (pro-

57

ductos de degradación de los proteoglicanos y actividad metaloproteinasas) podrá en-tregar información realmente precoz sobre la aparición de cambios degenerativos del cartílago. Esta información será de utilidad para determinar el momento oportuno para realizar el TM.

ContraindicacionesCambios degenerativos avanzados.Inestabilidad no corregida.Mal alineamiento no corregido.Artropatía inf lamatoria.

Evaluación del pacienteExamen físico buscando dolor, edema en la interlínea articular, crépitos, inestabilidad o malalineamiento.

Teleradiografía de extremidades inferiores para evaluar los ejes. Radiografías laterales en f lexión para evaluar las zonas de carga de los cóndilos femorales y tibia.

RM para evaluar el remanente meniscal y daño articular.

Procesamiento del injertoSe han utilizado distintos métodos de pro-cesamiento:

Injertos frescos Requieren realizar el trasplante al momento del procuramiento, pudiendo conservarse hasta siete días a 4 grados Celsius. Esto ge-nera dificultades técnicas, como la dificul-tad para la concordancia entre el tamaño del aloinjerto con el que necesita el receptor. Además, aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades en relación con los aloin-jertos procesados. Tiene la ventaja teórica de contar con células viables.

Injertos criopreservadosCon glicerol o dimetil sulfóxido, preservan,

por lo menos parcialmente, la integridad de la membrana celular y la viabilidad de los condrocitos; sin embargo, la cantidad de células viables disminuye con el tiempo de almacenaje. No han demostrado ser superio-res a los aloinjertos frescos congelados.

LiofilizadosActualmente no se recomiendan, por sufrir fenómenos de encogimiento y asociarse con sinovitis.

Frescos congeladosSi bien son acelulares, actualmente son los recomendados por distintos autores. Fabbri-ciani et al. comparó aloinjertos frescos con-gelados con criopreservados, no encontran-do diferencias en cuanto a la integración.

Jackson et al. realizó tipificación de DNA después del trasplante en cabras, encontran-do que, a las cuatro semanas, el DNA era completamente reemplazado por el DNA del huésped. Estos hallazgos fueron confir-mados por DeBeer, quien encontró en me-nisco humano criopreservado que al año después del trasplante el 95% de las células donantes había sido reemplazado por célu-las del huésped. Debido a estos hallazgos es que se considera cuestionable la necesidad de mantener la viabilidad celular del aloin-jerto. Actualmente el injerto recomendado es el fresco congelado no irradiado.

Medición del injertoEs crítica para la buena función mecánica del injerto. Existen estudios que demuestran adecuada relación entre los platillos tibia-les y los meniscos. Mediante medición en radiografía simple en TAC o en la RMI se puede determinar el tamaño adecuado del injerto. No habría mayor diferencia entre los dos métodos. No se sabe con certeza cuál es el grado de discordancia aceptable entre el receptor y el injerto, pero se acepta que

5 / trasplante meniscal

58no debe ser mayor de 5% (Pollard et al. Ar-throscopy 1995 ). (Figura 1)

REACCIÓN INMUNOLÓGICA

Los meniscos son considerados inmunológi-camente privilegiados, debido a que las célu-las se encuentran embebidas en una densa matriz no accesible a las células inmuno-reativas. Muchos estudios establecen que no existiría respuesta inmune en los TM. Sin embargo, existen reportes aislados en la lite-ratura de respuesta inmune aguda.

Rodeo et al. encontró un pequeño número de células inmunológicamente activas (linfo-citos B y células citotóxicas T) en la mayoría de los TM realizados en humanos. La pre-sencia de estas células sugeriría una mode-rada respuesta inmune que podría modular la integración del injerto y su revasculariza-ción.

La importancia clínica de la respuesta inmu-

Figura 1. Medición. Radiografía del paciente y medición para comparación con radiografía de aloinjerto

ne en el TM no está bien establecida todavía pero, en general, no se evidencia falla del in-jerto o reacción inmune.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES

El uso de aloinjerto meniscal crea un riesgo de transmisión de enfermedades. Actual-mente se estima que el riesgo de transmisión de VIH por aloinjerto congelado de tejido conectivo es de 1 en 8 millones.

ESTERILIZACIÓN

Lo más utilizado es la obtención quirúrgica estéril como si se tratara de una intervención quirúrgica convencional; si bien es motivo de controversia por el daño celular que pue-de provocar, se puede utilizar radiación ga-mma para esterilizar el menisco, pero se ha demostrado que dosis superiores a 2,5 mrad producen cambios significativos en las pro-piedades mecánicas del injerto.

59


El oxido de etileno se ha dejado de usar por producir sinovitis.

La esterilización química con soluciones bactericidas-virucidas destruye las células viables del aloinjerto. Sin embargo, no está clara la importancia de contar con células viables. Jacson et al. demostró que a las cua-tro semanas el ADN celular ha sido comple-tamente reemplazado por ADN del huésped.


Se comienza con una artroscopía convencio-nal. Con shaver se prepara el lecho recep-tor. Es de crucial importancia la adecuada ubicación del anclaje de los cuernos anterior y posterior. Para esto el cirujano debe tener acabado conocimiento de la anatomía. A ve-ces el sitio de anclaje se puede reconocer por los remanentes de los cuernos meniscales. Puede ser colocado como injerto libre (no re-

comendado actualmente), con tarugos óseos en cada cuerno, o con la técnica “keyhole”, en que se deja un puente óseo conectando los cuernos anterior y posterior. Este puen-te es colocado en un surco similar hecho en la tibia. Usualmente el diámetro de los ta-rugos óseos es de 9 x 20. Estudios en cadá-veres han demostrado superior transmisión de cargas en los injertos con tarugos óseos que sin ellos. Actualmente se recomienda la técnica con tarugos óseos para el menisco medial y la técnica con “keyhole” para el la-teral. Si se realiza reconstrucción simultánea de LCA con trasplante meniscal medial el túnel tibial de ACL debe colocarse levemen-te más medial, para permitir la colocación central de los dos túneles óseos para el me-nisco medial.

El menisco debe suturarse a la cápsula ar-ticular mediante técnica estándar de sutura meniscal. Se utiliza una incisión posterior

Figura 2. Técnica quirúrgica. A) Posición de paciente. B) Aloinjerto de meseta tibial. C)Artrotomía. D) Preparación de injertoE) Colocación de aloinjerto meniscal

60

para colocar un separador que proteja las estructuras neurovasculares durante la sutu-ra dentro-fuera. Los dispositivos bioabsorbi-bles han demostrado una resistencia menor que las suturas verticales. (Figura 2)

REHABILITACIÓN

Se han propuesto diferentes esquemas de rehabilitación. En general se recomienda fé-rula articulada en extensión completa el pri-mer mes, sin carga por el mismo periodo y luego carga progresiva con férula en rango 0 o 90° hasta la sexta semana. Posteriormente se autoriza rango completo de movimiento.

Se autorizan actividades deportivas especí-ficas a partir del 4to mes. Trote a partir del 6to mes. El retorno a actividades de alta de-manda, con saltos y giros, no es actualmen-te recomendado para pacientes sometidos a trasplante meniscal. Cuando se realizan otros procedimientos concomitantes como reconstrucción de LCA o implantación de condrocitos este protocolo debe ser modifi-cado. (Figura 3)

RESULTADOS

Es difícil interpretar los resultados, por la

Figura 3. Movilización pasiva continua en posto-peratorio inmediato.

variabilidad de numerosos factores. Algunas limitaciones son: La mayoría de los pacien-tes son sometidos además a procedimientos simultáneos como reconstrucción de LCA, series pequeñas, limitado seguimiento, dis-tintas técnicas de procesamiento del alo injerto, distinta técnica quirúrgica, distinto criterio de selección de los pacientes, distinto grado de artrosis, método de evaluación no uniforme. Por todas estas razones es difícil obtener conclusiones definitivas de los re-portes en la literatura.

Garret, ha demostrado que la evaluación clínica por si sola no es suficiente para de-terminar el real estado del menisco. Para la evaluación objetiva se ha utilizado resonan-cia magnética y el second look artroscópico.

Wirth et al. muestra resultados con un se-guimiento mínimo de 14 años. Observó que los pacientes en que se utilizó injerto fres-co congelado tuvieron mejor resultado que aquellos en que se utilizó injerto liofilizado. En ambos grupos existió algún deterioro del score de Lysholm durante el seguimiento.

Garret realizo 6 TM aislados y 37 asociados a reconstrucción de LCA u osteotomía de tibia. Realizó second look artroscópico en

61


28 pacientes a los dos años de seguimiento, encontrando en 20 de ellos encogimiento no significativo y un menisco bien cicatrizado a la periferia.

Carter, evaluó 38 de 46 TM con artroscopía, con un tiempo de seguimiento de 24 a 73 meses, encontrando cuatro casos con fenó-meno de encogimiento (schrinkage) y cuatro fallas 32 pacientes tuvieron alivio de los sín-tomas.

Goble et al. realizó 47 TM criopreservados en 45 pacientes. 17 de 18 pacientes a los dos años presentan alivio significativo del dolor y mejoría de la función 10 de 13 pacientes sometidos a second look artroscópico pre-sentan un menisco bien integrado y viable. Biopsias realizadas en ocho casos presentan un promedio de 80% de tejido meniscal via-ble.

Noyes et al. evaluó 96 TM con aloinjerto fresco congelado irradiado en 82 pacientes. 29 meniscos fallaron a los dos años de se-guimiento y fueron removidos. La RM y/o artroscopía realizada en los 96 casos mostró 22% integrados, 34% parcialmente integra-dos y 44% con falla. Van Arkel y de Boer presentan 25 TM, con un seguimiento mínimo de dos años en 23 pacientes, con injerto criopreservado. En 12 pacientes se realizó artroscopía posterior. cinco pacientes presentaban desinserción parcial, tres fueron removidos.

Rodeo publica tres fallas en siete pacientes con trasplante aislados laterales. Todos los pacientes de esta serie tenían degeneración condral grado IV.

Cameron reporta 21 trasplantes aislados con buenos resultados en 19, pero la mayoría no tiene evaluación objetiva. Del Pizzo reporta 19 aloinjertos criopreservados con un míni-

mo de dos años de seguimiento, con inspec-ción artroscópica en 19 de ellos, demostran-do una rotura. El dolor mejoró en todos los pacientes, retornando a su nivel previo de actividad.

Rodeo publica 33 pacientes operados en The Hospital For Special Surgery, con un seguimiento mínimo de dos años, 18 de ellos tenían degeneración condral al momento del TM. A todos se les realizó evaluación artroscópica, RMI o ambos ocho buenos resultados, 14 moderados, cuatro pobres y siete fallas. Sin cambios significativos en el grado de degeneración condral durante el período de seguimiento. De las siete fallas seis fueron del menisco lateral. Todos los casos con falla tenían degeneración condral grado IV. Solo 3 de los meniscos que falla-ron fueron trasplantados con tarugos óseos.

Yoldas reporta 31 trasplantes de meniscos frescos congelados, en la Universidad de Pittsburg, 11 aislados, 20 fueron concomi-tantes con reconstrucción de LCA, segui-miento promedio de 36 meses. Degenera-ción condral inicial de grado I a III; 22 con gran mejoría ocho con alguna mejoría y una sin cambios. Las radiografías no mostraron cambios significativos con relación a las preoperatorias. Concluye que el trasplante meniscal es una alternativa viable para un grupo seleccionado de pacientes, sometidos a una meniscectomía previa y que conti-núan con dolor y cartílago articular relati-vamente intacto.

MECANISMOS DE LA FALLA MENISCAL

El principal factor involucrado en la falla pa-rece ser la presencia de degeneración avan-zada del cartílago. La presencia de remode-lación ósea del compartimento femorotibial con aplanamiento del cóndilo femoral, tam-bién se asocia con degeneración del menisco.

62

La degeneración ocurre habitualmente en el cuerno posterior, en donde el estrés del menisco es mayor. El tamaño adecuado es crítico para un buen resultado. Un menor tamaño expone al menisco a cargas excesi-vas, y un tamaño mayor produce extrusión del menisco, con imposibilidad de transmitir adecuadamente las cargas.

También existen factores biológicos. Estu-dios histológicos demuestran una impor-tante remodelación estructural de la matriz, asociado con el proceso de revascularización y repoblación celular. Esta remodelación de-bilita el tejido y predispone a roturas.

No parece existir reacción inmune, aunque se ha encontrado evidencia microscópica de una reacción inmunológica. Esta respuesta inmune subclínica puede contribuir en al-gún grado al encogimiento (shrinkage) del injerto y a persistencia de derrame.

COMPLICACIONES

Son relativamente raras. Se describen infec-ciones y hematomas que han requerido eva-cuación.

Noyes et al. muestra que 29 de 96 meniscos debieron ser removidos antes de los dos años. Cameron y Saha muestran que la complica-

ción más frecuente fue la rotura del cuerno posterior del menisco medial, que ocurrió en seis de 67 pacientes. Verdonk reporta mani-pulación bajo anestesia en tres de 51 pacien-tes sometidos a TM, asociado a osteotomía valguizante.

DISCUSIÓN

El trasplante meniscal emerge como una alternativa de tratamiento para un grupo seleccionado de pacientes. Existe mejoría del dolor, edema y función de la rodilla en la mayoría de los casos; sin embargo, no se dispone de resultados a largo plazo.

Los resultados son malos en pacientes con degeneración condral avanzada, por lo que no debe realizarse en estos pacientes. El desafío actual consiste en detectar precoz-mente la aparición del daño articular. En el futuro, técnicas de imágenes o análisis del lí-quido sinovial podrán entregar información sobre el daño articular precoz.

Se necesita un mejor entendimiento de la biología del trasplante, en especial con rela-ción al proceso de migración celular durante la repoblación celular, el fenotipo resultante de esa población y el efecto de la respuesta inmune sobre el trasplante.

63


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65

6

Capítulo

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

INTRODUCCIÓN

La población tiende a mantenerse físicamente cada vez más activa y a realizar actividades más de-mandantes a edades más avanzadas. El número de pacientes con artrosis que requiere tratamiento tiende a incrementarse. En aquellos pacientes que no presentan una respuesta favorable a tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico se presenta como una alternativa con mejores resultados. En este contexto, la artroscopía aparece como un procedimiento simple en pacientes que por su edad o cambios degenerativos menores no son candidatos a una artroplastía. Sus objetivos son remover el debris, las partículas inflamatorias y enzimás degradativas, proporcionar superficies lisas de cartílago articu-lar y tratar la patología meniscal. No obstante estos beneficios teóricos, los resultados de la cirugía artroscópica en artrosis han sido motivo de discusión en la literatura durante estos últimos años. La evidencia se inclina en demostrar que el tratamiento artroscópico no presenta beneficios sobre el trata-miento conservador. Sin embargo, la artroscopía sigue siendo una herramienta de valor para rodillas degenerativas en pacientes seleccionados. Se requiere un adecuado consejo preoperatorio al paciente que se someterá a este procedimiento, para crear expectativas realistas en cuanto a los objetivos de la cirugía.

ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis se presenta en todos los grupos de edades y razas, con mayor prevalencia en mujeres que en hombres en relación de

1,65:1. Se ha reportado que casi el 50% de las personas mayores de 65 años refieren ar-trosis sintomática. El número de pacientes que requiere tratamiento es altamente sig-nificativo. En EE.UU. se calcula que 37,9

Dr. Federico Gili V.Dra. Zoy Anastasiadis L.

66

millones de personas por año requieren al-gún tipo de tratamiento por artrosis, convir-tiéndose además en el segundo diagnóstico primario que causa discapacidad después de las enfermedades cardiovasculares.

Por otro lado, la población tiende a man-tenerse físicamente cada vez más activa y a realizar actividades más demandantes a edades más avanzadas. Esto aumenta el ries-go de presentar síntomas, incluso con cam-bios degenerativos menores, y nos enfrenta a pacientes más exigentes en relación a los resultados que esperan de un tratamiento.

El tratamiento de la artrosis de rodilla debe ser etapificado en estricta relación con los síntomas y signos presentes. Se debe comen-zar con medidas simples como baja de peso, modificación de la actividad, calzado amor-tiguado, kinesiterapia y uso de analgésicos anti-inf lamatorios orales. La glucosamina y condroitin sulfato, ampliamente utilizados, han demostrado beneficio limitado en cuan-to al alivio sintomático en algunos estudios clínicos. Pacientes con artrosis y derrame articular recurrente pueden beneficiarse de una aspiración intra-articular e infiltración esteroidal.

La viscosuplementación con derivados de ácido hialurónico también ha demostrado alivio sintomático en este grupo de pacientes, incluso con beneficios mayores a seis meses.

En aquellos pacientes que no presentan una respuesta favorable a tratamiento conserva-dor, el tratamiento quirúrgico se presenta como una alternativa con mejores resultados clínicos, principalmente en pacientes entre 40 y 60 años.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son siempre disminuir el dolor y aliviar la fun-ción. Dentro de los tratamientos quirúrgicos,

la artroscopía aparece como un procedi-miento simple en pacientes que por su edad o cambios degenerativos menores no son candidatos a una artroplastía. Sus objetivos son remover el debris, las partículas inf la-matorias, las enzimás degradativas y gene-rar una superficie más homogénea del car-tílago articular. Tiene además el beneficio adicional de permitir la remoción de osteo-fitos sintomáticos, eliminar focos de sinovial hipertrófica y tratar la eventual patología mecánica coexistente (lesiones meniscales, cuerpos libres, etc.)

No obstante estos beneficios teóricos, los re-sultados de la cirugía artroscópica en artro-sis ha sido motivo de discusión en la literatu-ra durante estos últimos años. Los trabajos publicados sobre aseo articular artroscópico son muy disímiles en cuanto a criterios de inclusión, procedimientos realizados y ob-jetivos a evaluar. Si bien se ha demostrado que no es un procedimiento que cambie el curso de la artrosis a largo plazo, puede ser un tratamiento apropiado y efectivo para un grupo seleccionado de pacientes.

SELECCIÓN DEL PACIENTE

Los pacientes que son buenos candidatos a beneficiarse de una cirugía artroscópi-ca son aquellos que cumplan con los si-guientes criterios:

· Inicio o exacerbación aguda de derrame articular, dolor localizado en interlínea ar-ticular o síntomas mecánicos como bloqueo.

· Inicio o exacerbación aguda de sintomato-logía después de un traumatismo específico.

· Cuerpo libre intrarticular confirmado en estudio de imágenes.

· Pacientes deben presentar idealmente artro-

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6 / tratamiento artroscópico De la artrosis De roDilla

sis temprana, ausencia de malalineamiento significativo, sin disminución significativa de espacio articular y sin osteofitos impor-tantes.

· Pacientes deben tener expectativas realistas de los objetivos de la cirugía, entender que se realiza para mejorar el dolor y la función, sin ser una solución a su artrosis.

Se debe tener cuidado en la interpretación de la resonancia magnética, ya que es un examen ampliamente utilizado que tiende a sobredimensionar los hallazgos. La reso-nancia muestra una alta frecuencia de des-garros meniscales en este grupo de pacien-tes, pero tiene poco valor en predecir qué pacientes se beneficiarán de una cirugía ar-troscópica. Se debe evaluar caso a caso si es la lesión meniscal o la artrosis subyacente la causa de sus síntomas, para determinar si es un candidato apropiado para una resolución artroscópica.


La base del tratamiento artroscópico de la artrosis es el debridamiento o aseo articular artroscópico, que tiene por finalidad aliviar la sintomatología a través de la restauración de la biomecánica de la rodilla. El procedi-miento básicamente incluye:

· Lavado articular para dilución de la con-centración de enzimás degradativas y remo-ción de productos irritantes de la degenera-ción condral, meniscal o sinovial.

· Remoción de cuerpos libres intrarticulares.· Meniscectomía parcial.

· Condroplastía criteriosa: remoción y esta-bilización de lesiones inestables, procurando no dañar el cartílago sano. (Figura 1)

MeniscectomíaEl proceso patológico de la artrosis en eta-pas tardías no solo genera la destrucción del

cartílago articular, sino que afecta también la integridad de meniscos y ligamentos. Una estructura meniscal normal es difícil de en-contrar en rodillas artrósicas. En la rodilla artrósica la mayoría de las lesiones menisca-les son complejas y de tipo degenerativo.

Cualquier procedimiento sobre el menisco debe ir orientado a mejorar la sintomatolo-gía del paciente. Desgarros meniscales ines-tables en el contexto de una artrosis leve a moderada sin un trastorno de alineación importante, evolucionan satisfactoriamente con un debridamiento agresivo de los frag-mentos meniscales y remoción de los colga-jos inestables, que pueden ocasionar dolor y bloqueos.

Se debe tener cuidado en la selección previa del paciente: un desgarro en un menisco con cambios degenerativos está asociado a cam-bios estructurales preexistentes en el cartí-lago articular que pueden representar una etapa temprana de artrosis.

Dependiendo de cuánta funcionalidad me-niscal se pierda con un desgarro o una resec-ción quirúrgica, la artrosis se puede acelerar a medida que aumenta la carga biomecánica en el cartílago articular. En general, la re-sección de una lesión de cuerno posterior del menisco interno disminuye en dos tercios la capacidad de absorción de carga. Se debe evitar además la resección del menisco hasta la periferia, ya que elimina la capacidad del menisco de soportar cargas.

La extrusión meniscal es otro hallazgo co-mún en pacientes mayores y de edad media, y es a menudo otro signo de una degenera-ción meniscal y artrosis preexistente. Un desgarro meniscal predispone a una extru-sión por la interrupción de la orientación circunferencial de las fibras de colágeno. La extrusión meniscal puede además contribuir a aumentar la estrechez del espacio articular

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en la radiografía. El tamaño del desgarro y su desplazamiento serán fuertes determi-nantes de la tasa de pérdida de cartílago en artrosis. (Figura 2)

CondroplastíaEl debridamiento mecánico con shaver ha sido el gold standard. Sus desventajas inclu-yen la inhabilidad para dejar una superficie lisa y la potencial remoción de cartílago sano. La radiofrecuencia ha ganado popu-laridad como herramienta artroscópica. Sus ventajas son la facilidad de su aplicación, bajo costo y sus múltiples aplicaciones in-cluidas coagulación, ablación, condroplas-tía y retracción del colágeno. Estudios han demostrado que la condroplastía utilizando radiofrecuencia obtiene superficies lisas que permanecen estables por largos períodos de tiempo. Sin embargo, la radiofrecuencia funciona a través del calor y su desventaja está en que los condrocitos son extremada-mente sensibles a la temperatura. Estudios in vitro que utilizan microscopía láser para determinar la viabilidad de los condrocitos revelan la muerte de todo el grosor del car-

Figura 1. Lesión condral dege-nerativa de espesor completo con bordes inestables

tílago a 45° y 55°, incluida la penetración al hueso subcondral. Más estudios son nece-sarios para determinar la utilidad clínica y eventuales efectos adversos de esta técnica.

Las técnicas que estimulan la médula ósea incluyen abrasión, drilling y microfracturas, con el objetivo de penetrar el hueso subcon-dral y permitir que las células madres pluri-potenciales migren hacia la zona del defecto y formen un coágulo de fibrina que se re-modele en fibrocartílago, que carece de las características biomecánicas y estructurales del cartílago hialino. Revisiones de la lite-ratura han demostrado escaso beneficio de estas técnicas en tratamiento de rodillas de-generativas; su indicación precisa está en el tratamiento de lesiones focales en pacientes hasta la cuarta década de vida. Sinovectomía y remoción de osteofitosEn aquellos casos de artrosis avanzadas que presenten sinovitis significativa que provo-que derrame recurrente, la sinovectomía puede estar indicada. La resección de osteo-fitos en general no es recomendada por el

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riesgo de provocar hemartrosis, sin embar-go, las únicas indicaciones excepcionales para realizar este procedimiento artroscópi-co son la presencia de un osteofito anterior en la escotadura intercondílea o patelofemo-ral que bloquee la extensión. Solo estos ca-sos pueden beneficiarse del procedimiento y retrasar una cirugía más invasiva.

RESULTADOS

Durante los primeros 25 años de desarrollo de la artroscopía en EE.UU., el aseo articu-lar en rodillas artrósicas era un tratamiento ampliamente aceptado y con poco control en cuanto a su eficacia. Aproximadamen-te 50% a 75% de los pacientes a los que se realizaba un aseo articular artroscópico re-ferían una mejoría inicial; sin embargo, 15% progresaba a una artroplastía total de rodi-lla a un año y solo un 44% presentaba una disminución clínica significativa del dolor a dos años de seguimiento.

Spahn et al examinó los resultados de la ar-troscopía en pacientes con artrosis medial de rodilla. Reportó que el 71% de los pacientes

presentaban pobres resultados. Sugirió que los factores asociados a mal pronóstico eran tiempo de evolución de la artrosis mayor a 24 meses, obesidad, osteofitos mediales, es-pacio articular menor a 5 mm, tabaco, pre-sencia de defecto condral tibial grado IV y la necesidad de una meniscectomía total o subtotal.

La meniscectomía parcial artroscópica pue-de tener buenos resultados en pacientes con síntomas mecánicos atribuibles a la lesión meniscal degenerativa. En un estudio retros-pectivo (nivel evidencia IV), Bin et al eva-luó 68 pacientes con lesión meniscal medial y lesión de cartílago articular grado IV de Outerbridge con un seguimiento de 52 me-ses. Reportó un 82% de reducción del dolor, 14% de pacientes que no refirieron cambios y 4% en que se incrementó el dolor. A 75 me-ses de seguimiento, el 75% de los pacientes no requirió una reintervención. Dervin, se-ñala que el dolor en la interlínea y la presen-cia de un desgarro inestable al momento de la cirugía predicen un mejor resultado.

Los pacientes con artrosis avanzada, mal

Figura 2. A) Lesión meniscal degenerativa en rodilla artrósica. B) Debridamiento y estabilización meniscal para alivio de síntomas mecánicos.

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alineamiento, inestabilidad y cirugías pre-vias tienen peor evolución después del tra-tamiento artroscópico. Se debiera siempre solicitar estudios complementarios con ra-diografías con carga y evaluación de ejes; y prácticamente no se debiera considerar una artroscopía en aquellos casos en que se evi-dencie disminución severa del espacio arti-cular comprometido (estadio 3 de Kellgren-Lawrence). Tampoco se debiera realizar una artroscopía en aquellos pacientes en que el eje mecánico de la rodilla pase por la zona de la lesión, ya que tiene pocas posibilidades de ser un procedimiento exitoso.

ESTUDIOS CLÍNICOS

En el año 2002, Moseley y colaboradores publicaron en “The New England Journal of Medicine” un ensayo clínico controlado en el que comparaban aseo articular artros-cópico y lavado vs. placebo. Se demostró que el aseo o lavado artroscópico no pre-sentaba beneficios sobre la cirugía placebo a dos años promedio de seguimiento, provo-cando gran polémica en relación con la uti-lidad de la artroscopía en artrosis. El estudio fue criticado por haber sido realizado por un solo cirujano, en veteranos de guerra, todos menores de 75 años, todos hombres, con ar-trosis más avanzada en relación a los que no participaron y por presentar un 44% de los pacientes elegibles que declinó su participa-ción. Sin embargo, independiente de las li-mitaciones, es el estudio de mayor calidad en evaluar la eficacia del procedimiento.

Estudios posteriores también han demos-trado que el aseo articular artroscópico no es superior al tratamiento conservador en pacientes con artrosis aislada. Si bien la ar-troscopía no puede ser considerada un trata-miento de rutina para la artrosis de rodilla, existen casos en que sí pudiese estar indica-do. Particularmente ha mostrado beneficios en pacientes que presentan artrosis leve a

moderada con un componente mecánico descompensante como un desgarro menis-cal o un cuerpo libre intrarticular. En estos casos la cirugía se realiza para tratar el com-ponente mecánico y restaurar la función al estado previo al episodio agudo.

Un cuidado especial se debe tener con la in-dicación de meniscectomía en rodilla artró-sica. En el estudio de Framingham se descri-be que 56% de los hombres entre 70 y 90 años sin sintomatología presenta desgarros meniscales, y en pacientes con artrosis ra-diográfica este porcentaje aumenta a 82%. Sin embargo, la relación entre daño menis-cal y artrosis es compleja.

Una lesión meniscal en una rodilla sana, puede, eventualmente, llevar al desarrollo de la artrosis por pérdida de la función me-niscal. Por otro lado, una rodilla artrósica puede presentar un desgarro meniscal que acelerará el proceso degenerativo. Pacientes con síntomas meniscales en el contexto de un desgarro degenerativo pueden constituir una subpoblación aumentada por indivi-duos con artrosis incipiente.

En pacientes mayores y de edad media, las rodillas con lesión meniscal, pero sin lesión condral, están en mucho mayor riesgo de presentar artrosis radiográfica que aquellos con meniscos sanos. Esto sugiere que en mu-chas ocasiones el daño meniscal visible en la resonancia magnética antecede a los cam-bios visibles del cartílago. Muchos pacientes pueden ser referidos a cirugía atroscópica por un desgarro meniscal en la resonancia magnética; sin embargo, un desgarro menis-cal en este grupo etario puede estar débil-mente asociado a los síntomas de la rodilla. En cambio, la artrosis no muy evidente pue-de ser la causa subyacente de los síntomas. En estos casos la indicación quirúrgica ba-

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sada en la resonancia magnética puede ser cuestionable.

Un estudio prospectivo realizado en Suecia

con nivel evidencia I demostró que la menis-cectomía medial parcial no es superior a un programa de ejercicios en pacientes con le-siones meniscales no traumáticas. Los auto-res compararon cirugía artroscópica y ejer-cicios con un programa de solo ejercicios en pacientes con artrosis leve que tuviesen un desgarro meniscal atraumático demostrado en resonancia magnética y con dolor por al menos dos meses. No observaron diferencias en cuanto a dolor, función de rodilla y ca-lidad de vida después de una evaluación a ocho semanas y a seis meses. Basados en sus resultados, los autores recomiendan realizar una artroscopía solo en pacientes que pre-sentan artrosis leve a moderada, demostrada radiográficamente con la escala de Kellgren- Lawrence y síntomas mecánicos.

TÉCNICA PREFERIDA POR EL AUTOR

El éxito del aseo artroscópico en una rodi-lla artrósica es más bien un tema de buena selección del paciente que de una eximia técnica quirúrgica. En todo caso, nos pa-rece interesante destacar algunos puntos de nuestra técnica que pueden marcar alguna diferencia.

Los abordajes artroscópicos serán los tra-dicionales (anterolateral y anteromedial) e iremos incorporando algunos anexos en la medida que los hallazgos artroscópicos lo justifiquen. Idealmente, debemos utilizar una fuente de irrigación confiable, con cau-dal y presión regulable que nos permitan la-var adecuadamente la articulación y lograr una buena distensión de la cápsula articular normalmente fibrosa en los procesos arti-culares crónicos. El manguito de isquemia debe estar colocado de un modo algo laxo y evitaremos su uso, salvo en situaciones de

sangrado inmanejable que nos complique la buena visión. Una buena estrategia para evitar su uso es la infiltración previa de los abordajes con epinefrina (en una dilución: 1:500.000), más el agregado de una ampolla de epinefrina c/3 litros de Ringer Lactato en la irrigación. El uso de una buena herra-mienta de hemostasia por radiofrecuencia, idealmente con aspiración, colabora tam-bién eficazmente en este objetivo.

Algunos autores prefieren la utilización ru-tinaria de manguito de isquemia por un pe-ríodo breve (menos de 60 min.), evitando así el uso de epinefrina en los portales o en el suero de irrigación; sin embargo, este es un tema de constante debate y no existe eviden-cia tipo 1 que avale una u otra técnica.

Como regla general se debe ser conservador y juicioso en las resecciones para preservar al máximo las estructuras nobles de la fun-ción articular: cartílago y meniscos. Toda estructura inestable debe ser resecada y/o remodelada en su justa medida teniendo en mente que este tipo de pacientes solo utiliza-rán sus rodillas en AVD y de baja demanda.

Contraindicamos formalmente cualquier tipo de procedimiento que base su éxito en la respuesta reparativa del paciente, funda-mentalmente por el factor edad y por la seve-ra alteración de la homeostasis articular que limita seriamente su respuesta regenerativa (por ej.: microfracturas, meniscorresis, etc.).

Los principales focos de sinovitis hipertrófica deben ser eliminados con un uso equilibrado del shaver y la ablación por radiofrecuencia, en especial los de ubicación perirrotuliana. Los precipitados de cristales (condrocalcino-sis) son un hallazgo frecuente en estas articu-laciones y debemos esforzarnos en disminuir al máximo la carga de cristales de la articu-lación. Los focos sinoviales muy permeados de cristales simplemente se eliminan y la

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precipitación en tejidos más sólidos y menos prescindibles (meniscos, cartílago, ligamen-tos y rebordes óseos) puede someterse a una abrasión superficial y cuidadosa con el sha-ver que no dañe la viabilidad futura de estas estructuras.

El manejo de las lesiones del cartílago está limitado a la obtención de superficies esta-bles y con una mecánica de fricción lo más reducida posible. En las lesiones que presen-ten exposición del hueso subcondral nos li-mitaremos a estabilizar sus bordes respetan-do el lecho óseo expuesto, especialmente si este presenta una eburnificación adaptativa a la sobrecarga. En las lesiones de espesor parcial propugnamos una resección mecá-nica económica (shaver) y el uso criterioso y limitado de la radiofrecuencia ablativa y/o retractiva para obtener una superficie más homogénea.

Existen gestos quirúrgicos excepcionales, avalados por un respaldo bibliográfico muy disímil, que bien indicados y en nuestras ma-nos han obtenido resultados satisfactorios. Nos referimos específicamente al uso de la denervación periférica por radiofrecuencia de la rótula artrósica, la facetectomía ex-terna de la rótula en artrosis patelofemoral secundaria a cuadros de hiperpresion exter-na, y la Osteotomía Selectiva Mínimamente Invasiva (OSMI) como un recurso extremo en el manejo de la exposición ósea subcon-dral dolorosa sin otras alternativas de trata-miento. Para mayores detalles refiérase a la literatura citada.

En cuanto a terapias complementarias, no utilizamos plasma rico en plaquetas intrar-ticulares como tratamiento coadyuvante. El uso de corticoides intrarticulares al término del procedimiento artroscópico no nos pare-ce razonable por la obligada utilización de drenajes y el potencial aumento del riesgo de infección postoperatoria. Postulamos sí

su uso en el tratamiento de la clásica ar-tritis residual refractaria del postoperatorio mediato antes de proceder a la viscosuple-mentación.

Normalmente, por edad y presencia de fac-tores de riesgo utilizamos tratamiento an-ticoagulante profiláctico con HBPM en el postoperatorio.

Recomendamos el uso de una kinesitera-pia precoz poco agresiva, con énfasis en la movilización, limitación de la respuesta inf lamatoria, drenaje venoso y linfático y mantención del trofismo muscular. El uso transitorio de descarga en la deambulación sin ser normalmente mandatorio es muy agradecido por el paciente.

CONCLUSIONES

Si bien la evidencia en la literatura es categó-rica en demostrar que el tratamiento artros-cópico no presenta beneficios sobre el tra-tamiento conservador, la artroscopía sigue siendo una herramienta de valor en rodillas degenerativas en pacientes seleccionados.

Se requiere un adecuado consejo preope-ratorio al paciente que se someterá a este procedimiento, para crear expectativas rea-listas en cuanto a los objetivos de la cirugía, explicar que sus resultados no son siempre predecibles e incluir la posibilidad de reque-rir un reemplazo articular en el futuro.

Se debe siempre tener en cuenta al momento de evaluar al paciente que los peores resulta-dos después de una artroscopía en artrosis se asocian a malalineamiento, inestabilidad, artrosis avanzada, cirugías previas y sinto-matología crónica, sin un factor mecánico descompensante.

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HISTOLOGÍA

El cartílago es una forma especializada de tejido conjuntivo constituido por elementos celulares denominados condrocitos que se disponen en una matriz extracelular dura de tipo gel. No se observan vasos sanguíneos ni nervios y sus células se nutren mediante difusión a través de la fase acuosa de la ma-triz y a partir de los capilares de los tejidos que rodean el cartílago. Sus propiedades de elasticidad y viscosidad le confieren una du-reza y f lexibilidad poco habituales.

Cuando el individuo alcanza la talla adulta, los modelos cartilaginosos de los huesos ya han sido sustituidos completamente por te-jido óseo, excepto en lo que respecta a una fina capa de cartílago que persiste durante toda la vida en las superficies articulares.

LESIONES CONDRALES


INTRODUCCIÓN

Antes de tocar en profundidad el tema de las lesiones condrales, vale la pena revisar sucintamente las características que hacen especial a este tejido, y que inciden directamente en su escasa capacidad reparativa y, por supuesto, en el tratamiento a realizar.

7

Capítulo

Existen tres tipos de cartílago: elástico, hia-lino y fibrocartílago. El cartílago hialino es el más abundante y característico, mien-tras que los otros se consideran variantes de la estructura básica. Sus diferencias están dadas por la cantidad de matriz celular y la abundancia relativa de fibras colágenas y elastina existentes en la misma.

CARTÍLAGO HIALINO En el adulto, el cartílago hialino está pre-sente en los anillos traqueales, la nariz, la laringe, las superficies articulares y los extremos anteriores de las costillas que se unen al esternón.

Condrocitos: Inmediatamente por debajo del pericondrio y de la superficie libre del cartílago articular, las lagunas tienen una

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forma elíptica con el eje longitudinal para-lelo a la superficie; sin embargo, en las zo-nas más profundas del cartílago, las lagu-nas tienen una configuración hemisférica o angular. El citoplasma suele presentar baja densidad, y contiene algunas pequeñas go-tas de lípido y cantidades variables de glu-cógeno. El complejo de Golgi yuxtanuclear está vacuolado, y las cisternas del retículo endoplásmico suelen aparecer distendidas. Matriz cartilaginosaLa matriz del cartílago hialino presenta un color opalino azul grisáceo y es parcialmen-te translúcida. El colágeno predominante es el tipo II. El colágeno de tipo II forma fi-bras débiles con estriación transversal cuyo diámetro es de 15 a 45 nm y que no forman haces gruesos. Las fibras de menor tamaño constituyen una trama tridimensional laxa en toda la matriz. En el cartílago articular, las fibras de la zona superficial están orien-tadas paralelamente a la superficie, mien-tras que las más profundas hacia adentro, formando columnas verticales que se extien-den hasta la unión del cartílago con el hueso. Otras formas de cartílago muestran patro-nes diferentes de distribución de las fibras de colágeno, lo que sugiere que la orientación de las fibras se adapta para resistir la tensión a la que están sujetas normalmente.

En la matriz también existe colágeno tipo IX, X y XI, en conjunto representan el 5%-10% del colágeno total.

En la matriz existe otra capa denominada cápsula pericelular, rodeando a las lagunas. Tiene un grosor de 1 a 3 um y está formada por una malla de fibras muy finas y de ma-terial amorfo de características similares al de la lámina basal; en esta capa parecieran estar localizados algunos colágenos mino-ritarios. Es posible que la cápsula pericelu-lar desempeñe un papel significativo en la

protección de los condrocitos de aquellos cartílagos sometidos a compresión o tensión mecánica.

La matriz cartilaginosa posee mayor con-centración de proteoglicanos que otras sus-tancias fundamentales de los diferentes teji-dos y aparece como un gel de consistencia muy firme. Están compuestos por una pro-teína central de 200 a 300 nm de longitud, de la que irradian cadenas de disacáridos llamadas glucosaminoglicanos con una con-figuración en “cepillo de tubos”. Los princi-pales glucosaminoglicanos del cartílago son el condroitín sulfato y el queratán sulfato. El extremo globular de la molécula está consti-tuido por un segmento polipeptídico retor-cido que carece de cadenas laterales y que presenta zonas de unión para otra molécula de gran tamaño, el ácido hialurónico (extre-mo globular).

En la matriz extracelular in vivo, la mayoría de las moléculas de proteoglicanos está uni-da por su cabeza globular a una larga mo-lécula de ácido hialurónico mediante una proteína de enlace, y las moléculas están se-paradas por intervalos de 30 nm formando agregados de proteoglicanos. Una sola mo-lécula de ácido hialurónico puede tener ad-heridas incluso 100 moléculas de proteogli-canos, de manera que estos agregados son lo suficientemente grandes como para quedar atrapadas en la trama de fibras de colágeno de la matriz. Además de estos componen-tes de la matriz, los condrocitos sintetizan e incorporan en su superficie condronectina, una glicoproteína de tipo fibronectina que se une específicamente al colágeno tipo II y a los glucosaminoglicanos, y cuya función parece ser la de facilitar la unión de estos componentes de la matriz a la superficie de la célula.

La organización molecular de la matriz car-

7 / lesiones conDrales

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tilaginosa está idealmente adaptada para su función en las superficies articulares de los huesos largos que soportan peso. El en-tramado fibrilar del colágeno mantiene la configuración del tejido y resiste las fuerzas de tensión, al tiempo que los agregados de proteoglicanos que ocupan sus intersticios proporcionan un gel hidratado y firme que absorbe las fuerzas de compresión.

Cartílago articularCorresponde a un tipo de cartílago hialino que cubre las terminaciones óseas de las ar-ticulaciones sinoviales. Es avascular y dener-vado, mide aproximadamente 1-4 mm de-pendiendo de la articulación. El 70%-80% de su peso es agua. En su matriz extracelular la mayoría de sus componentes mayoritaria-mente está constituído por colágeno tipo II que representa 60-70% de su peso seco. Un 20%-40% del peso seco corresponde a pro-teoglicanos. El tejido celular (condrocitos) representa solo el 10% del volumen tisular. Posee poca elastina. El resto de sus com-ponentes minoritarios corresponden a gli-coproteínas y lípidos. El cartílago articular

Figura 1. Capas del cartílago articular: S, superficial; T, transi-ción; M, media y C, calcificada

se encuentra organizado en cuatro capas o zonas. (Figura 1)SuperficialPosee dos zonas, la primera compuesta por un grupo de finas fibrillas con pequeños po-lisacáridos sin células que cubre la articula-

ción. En la profundidad de esta se observan condrocitos de forma elíptica dispuestos con su eje mayor paralelo a la superficie articu-lar, también rodeados de una fina matriz fibrilar. En esta zona los condrocitos secre-tan una matriz con alta concentración de colágeno y baja concentración de proteogli-canos. Además estas células poseen in vitro alta capacidad de degradar proteoglicanos y menor capacidad de síntesis de colágeno y proteoglicanos que aquellos de capas más profundas. La concentración de agua y fi-bronectina es muy alta en esta zona.

Las características estructurales de esta zona determinan una alta fuerza tensil y resisten-cia a la compresión superiores a las capas profundas.

Zona de transiciónCaracterísticas intermedias entre la zona superficial y la media (radial). Posee mayor grosor que la capa superficial. Sus células poseen mayor densidad de organelos, retícu-lo endoplásmico y aparato de Golgi que las células superficiales. Los condrocitos adop-tan una morfología espiroidal y sintetizan

matriz con fibras colágenas de mayor diá-metro con alta concentración de proteogli-canos y menor concentración de agua y co-lágeno, comparada con la zona superficial.

S

T

M

C

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Zona media (radial)Condrocitos esferoides ubicados en colum-nas perpendiculares a la superficie articular. Esta zona posee fibras colágeno de gran diá-metro, la concentración más alta de proteo-glicanos y la más baja de agua. Las fibras colágenas atraviesan por una línea pequeña basófila observada a la microscopía de luz que marca la frontera entre el cartílago no calcificado y el calcificado. La naturaleza de esta línea no está muy esclarecida, aunque pareciera corresponder al resultado de la concentración de material basófilo calcifi-cado en la interfase entre cartílago no calci-ficado y calcificado.

Zona de cartílago calcificadoPequeña zona de cartílago calcificado que separa la zona radial del hueso subcondral. Las células poseen menor volumen que la zona radial y contienen muy poco retículo endoplásmico y aparato de Golgi. En algu-nas zonas estas células aparecen completa-mente rodeadas de cartílago calcificado, lo que sugiere su extremadamente baja activi-dad metabólica. Estudios sugieren que po-drían jugar un rol en el desarrollo y progre-sión de la osteoartritis.

CARTÍLAGO ARTICULAR NORMAL El cartílago hialino articular es el compo-nente crítico de todas las articulaciones si-noviales. Minimiza el estrés sobre el hueso subcondral, distribuyendo las cargas de las articulaciones, y crea una extremadamente baja fricción de superficie en las articulacio-nes lubricadas. En interacción con el líquido sinovial proporciona un excelente mecanis-mo de lubricación, disminuyendo extraor-dinariamente el coeficiente de fricción que resulta ser 100 veces menor que el coeficien-te hielo-hielo. Esto genera un eficiente me-canismo de protección al hueso subcondral.

Existen dos mecanismos de lubricaciónFluid Film: Delgada capa de f luido sinovial menor a 25 um de espesor pero de gran vis-cosidad, y Lubricación Frontera: HAP, proteína de ácido hialurónico de alta afinidad por la superficie articular, que funciona como im-portante lubricación limítrofe al puentear la superficie articular como una glicoproteína absorbente, fracción del f luido sinovial. El líquido sinovial representa un transudado plasmático abundante en glucosaminglica-nos y glicoproteínas, propiedades que deter-minan la cantidad y concentración del com-plejo HAP. Esta última es frecuentemente degradada durante los diferentes estados de patología articular como la artritis reuma-toide y la osteoartritis.

Las habilidades del cartílago articular de-penden de las propiedades mecánicas de la matriz extracelular especializada, tanto en su composición como en su morfología es-tructural. El entramado fibrilar del coláge-no mantiene la configuración del tejido y resiste las fuerzas de tensión, al tiempo que los agregados de proteoglicanos que ocu-pan sus intersticios proporcionan un gel hi-dratado y firme que absorbe las fuerzas de compresión. Además constituye una super-ficie que carece prácticamente de roce en la cavidad articular. Los numerosos grupos carboxilo (COO-) y sulfato (SO4-) presentes en las cadenas de carbohidratos de los glu-cosaminoglicanos proporcionan una abun-dante trama de cargas negativas, de manera que el agua se organiza en múltiples capas alrededor de este foco de carga eléctrica. A través de este mecanismo, los proteoglicanos de la matriz pueden atrapar e inmovilizar un gran volumen de agua, la mayor parte de la cual queda alojada en los intersticios de la trama de colágeno, constituyendo el 70%-80% del peso húmedo del tejido. Se ha señalado que la capacidad que presenta el cartílago para resistir y recuperarse de las

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fuerzas de compresión se debe en gran par-te a la disposición del agua alrededor de sus proteoglicanos. Cuando se ejerce una fuerza compresiva, el agua se aleja de las regiones con carga eléctrica de los proteoglicanos. Entonces, las cargas negativas de los grupos carboxilo y sulfato se aproximan y la fuerza de repulsión de las mismas permite resistir la compresión. Al desaparecer la compre-sión, el agua retorna a las regiones con carga eléctrica de los proteoglicanos y se restablece el estado de hidratación normal de la matriz.

Las fibras colágenas, por su parte, permiten la resistencia del cartílago a la tensión. El líquido intersticial f luye lentamente por la existencia de poros pequeños en el espacio intermolecular (0,8 mm de diámetro) y por una baja permeabilidad de la matriz tisular. Gracias a esto no existe una excesiva defor-mación del tejido y se crea interacción de fricción entre el f luido y la matriz (mecanis-mo de disipación de energía). Este sistema de protección al daño mecánico se denomina sistema f lujodependiente de viscoelasticidad bifásica. Además, independiente del f lujo in-tersticial, proteoglicanos y fibras colágenas poseen una importante elasticidad constitu-yendo el sistema de viscoelasticidad intrínse-ca o f lujo independiente, cuya importancia es fundamental en la viscoelasticidad a corto plazo desarrollada por al cartílago articular inmediatamente después de la aplicación de una carga mecánica al tejido. La estructura y composición del cartílago tanto en la orientación y diámetro de sus fi-bras colágenas, la forma celular, el contenido acuoso y la concentración de proteoglicanos no es constante y sufre cambios en su convi-vencia y distribución en la medida que nos profundizamos desde la superficie articular hacia el hueso subcondral. Alteraciones en

la relación de estas moléculas incluyendo el grado de adhesión de proteoglicanos y con-centración de proteínas de enlace, conllevan una alteración de magnitud variable en las propiedades de resistencia y soporte que ca-racterizan al cartílago articular.

Existen pruebas de que las características químicas de los proteoglicanos inf luyen en el envejecimiento. Si colocamos en un me-dio de cultivo los condrocitos extraídos del cartílago articular de animales viejos, pode-mos observar que secretan proteoglicanos de menor tamaño y con cadenas de condroitín sulfato más cortas que los que producen in vitro los condrocitos de animales más jó-venes. Es posible que la prevalencia de os-teoartritis en los ancianos esté relacionada con estos cambios en la matriz cartilaginosa. Se ha propuesto que el menor tamaño de las moléculas de proteoglicanos les permi-tiría retener una cantidad menor de agua, lo que disminuiría su capacidad para resistir las fuerzas compresivas. En esta situación la matriz sería más vulnerable a las pequeñas lesiones que conllevan la carga de peso, pro-duciéndose una reacción inf lamatoria que sería la causa de la sintomatología dolorosa de la artritis.

En la injuria aguda del cartílago articular, hacia el 3er mes es posible observar que exis-te una disminución de los proteoglicanos, y estos se ubican prácticamente solo en la zona basal.

El cartílago hialino muestra una capacidad muy limitada de reparación. Sus células de-penden de la difusión de nutrientes y oxíge-no en distancias considerables a través de la matriz. Cuando disminuye el f lujo de sangre alrededor del cartílago, sus células pueden morir y el cartílago es invadido por vasos sanguíneos y células fagocitarias mientras

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que la matriz es reabsorbida y sustituida por tejido cicatrizal. LESIONES DEL CARTÍLAGO ARTICULARTipo de lesión y mecanismo reparativo intrínseco. El cartílago hialino posee una relación injuria-respuesta muy estrechamente rela-cionada, de modo que de la magnitud y el grado de lesión del cartílago dependerá el mecanismo y grado de respuesta reparativa. Si el mecanismo lesional es agudo o cróni-co, su profundidad y el lugar donde este se produzca, en relación a su tamaño propor-cional y la magnitud de la carga fisiológi-ca mantenida, son factores de importancia fundamental en el análisis evolutivo de la lesión. Aun así podemos plantear desde ya que la respuesta reparativa que el cartílago es capaz de montar es insuficiente y de mal pronóstico en general (dada la ausencia de pool celular indiferenciado dentro del tejido cartilaginoso y la baja actividad mitótica de los condrocitos en estado fisiológico.

I. INJURIA AGUDA: (Figura 2)

Trauma contuso, penetrante, fricción y/o abrasión y en general fuerzas de carga agu-

da son ejemplos de mecanismos lesionales súbitos que se presentan en el cartílago arti-cular. De acuerdo con la magnitud del daño generado en el cartílago hialino, existen tres grupos de lesión: 1. Pérdida o daño de macromoléculas de

la matriz sin disrupción tisular visible. 2. Daño mecánico o disrupción de cartíla-

go visible dentro de la matriz. 3. Disrupción del cartílago y hueso sub-

condral (lesión osteocondral).

1. LESIÓN AGUDA SIN DISRUPCIÓN DE TEJIDO VISIBLE: (Figura 2)

Es sin duda la lesión con mayor capacidad de mejoría. Penetraciones de la membrana sinovial pueden resultar en anormalidades de la matriz cartilaginosa. Un traumatismo contuso cerrado, como es una carga supra-fisiológica o un trauma de carga repetitiva, induce cambios significativos en la histolo-gía, bioquímica y características estructura-les de la matriz. En este caso sin evidencias radiológicas de fractura o disrupción de la superficie articular. De cualquier manera, estas alteraciones pueden llevar a una subse-cuente degeneración del cartílago articular. Una de las primeras alteraciones observadas microscópicamente corresponden a pérdida de proteoglicanos o disrupción de su orga-nización. Esto pudiera deberse a una dis-minución de su síntesis, un aumento en su degradación o ambas. La disminución en la concentración de proteoglicanos conlleva-rá una alteración de las propiedades físicas del cartílago, disminuyendo su consistencia y espesor y aumentando su permeabilidad; subsecuentemente, cambios en la matriz de fibras colágenas y en la relación fibras co-lágenas/proteoglicanos. Si estas alteraciones

Figura 2. Esquema de una injuria aguda sin disrupción de tejido

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son las responsables últimás de futuros cam-bios en la matriz cartilaginosa, aún no está tan claro. El peso o carga suprafisiológica sobre ya debilitadas proteínas estructura-les o andamiaje de la matriz, pueden tener también su cuota de responsabilidad en este proceso. Es probable que, alternativamente, el cambio del medio ambiente que rodea al condrocito inf luya en que este genere uni-formemente matriz cartilaginosa distinta por alteración en la biosíntesis de sus macro-moléculas.

In-situ, alteraciones de la matriz en forma aislada (lesiones tipo 1) son escasamente de-tectables salvo en el laboratorio. Poder defi-nir la historia natural o caracterizar el daño del cartílago y si es o no reparable, es muy difícil.

Thompson y sus colaboradores describieron que era posible la restauración de la matriz a un estado cercano a lo normal un año después de que la articulación femoropate-lar fuera sujeta a una fuerza de carga aguda transarticular de suficiente magnitud como para producir daño histológico y radiológico de la superficie articular.

2. DISRUPCIÓN MECÁNICA DEL CARTÍLAGO (Figura 3)

No existe una medida exacta de la magnitud de la fuerza que el cartílago es capaz de so-portar antes de sufrir daño estructural ma-croscópico. Sin embargo, el límite crítico de integridad estructural de los condrocitos es equivalente a 20-25 Mpas. De esta manera, un estrés superior a esta medida generará muerte y fisura del condrocito. Como una forma de graficar esta medida puede decir-se que el 50% de la fuerza requerida para fracturar la rodilla en f lexión de 90º genera fuerzas superiores a 25 Mpas en al menos el 20% del área de contacto patelofemoral.

Figura 3. Esquema de injuria con disrupción mecánica del cartílago

El pronóstico en este tipo de lesión (lesiones tipo 2) es menor al anterior y dependerá ade-más del tamaño de la lesión, su ubicación y la edad del paciente.

En general, este tipo de lesiones nunca lleva a la curación espontánea, aunque rara vez progresa.

Su etiología puede estar en lesiones que pe-netran la articulación, produciendo lacera-ción o abrasión del cartílago (incluye lesio-nes en cirugía articular). También se ven en traumatismos contusos severos.

La respuesta tisular a este daño se encuentra bien caracterizada; por tratarse de un tejido avascular, no existe la generación de un fe-nómeno inflamatorio clásico. La inf luencia de células indiferenciadas totipotenciales (stem-cells) que generalmente forman parte del proceso reparativo de los tejidos, en este caso particular, no se produce. Tampoco es posible la presencia de potentes mediadores celulares exógenos.

Por lo tanto, los condrocitos son los respon-sables de todo el proceso reparativo. Aque-

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llos condrocitos cercanos al defecto tienen la capacidad de aumentar la síntesis de ele-mentos de la matriz; sin embargo, el denso contenido extracelular de la matriz atrapa estas moléculas sintetizadas por los condro-citos y no permite que estas migren a la zona donde se produjo el defecto. La limitada res-puesta de proliferación y biosíntesis montada por los condrocitos no resulta materialmente efectiva en la contribución de la cura en este tipo de lesiones.

3. LESIÓN OSTEOCONDRAL (Figura 4)

En estos casos el traumatismo es de tal mag-nitud que incluye lesión del hueso subcon-dral. También se denominan fracturas os-teocondrales.

Incluye en su área lesional a una zona que es vascularizada e inervada. Gracias a esto existe un estímulo para el desarrollo del pro-ceso de la inf lamación. Sin embargo, cuan-do existe lesión osteocondral en cualquier magnitud significativa, la restauración con cartílago articular normal es prácticamen-te insostenible; más a menudo, el defecto osteocondral repara dando origen a tejido fibrocartilaginoso con propiedades muy dis-tintas al cartílago hialino articular normal. Como secuela de esta reparación imperfecta se evidencia deterioro importante del tejido involucrado.

Cuando se produce una lesión subcondral se genera un puente de acceso vascular y ce-lular de tipo osteocondral; con ello, células reparativas originadas del pool indiferencia-do del mesénquima medular pueden ingre-sar al cartílago. En una primera instancia se produce migración de células fusiformes que producen secreción primaria de colágeno tipo I principalmente, con escaso contenido de otros componentes de la matriz extra-celular. En unas pocas semanas existe una gran proporción de células mesenquimáti-

Figura 4. Esquema de injuria con compromiso de hueso subcondral.

cas en la porción cartilaginosa del defecto; estas células sufren diferenciación a células condrocito-símil, se tornan redondeadas y comienzan a secretar cantidades crecientes de proteoglicanos y colágeno tipo II. En la zona profunda del defecto se produce dife-renciación a células osteoprogenitoras con desarrollo de hueso endocondral e intra-membranoso, reestructurando el daño óseo. La restauración de la placa subcondral toma forma a partir de las 6-8 semanas, los capila-res que entraron alguna vez retroceden. En esta etapa, algo del tejido reparado aseme-ja bastante a un tejido de cartílago hialino verdadero y el remanente más encerrado se asemeja a fibrocartílago.

Con el paso del tiempo, la esperanza tem-prana de regeneración hacia cartílago nor-mal desaparece.

Al cabo de 12-14 semanas se observa degene-ración superficial del cartílago con aspecto fibrilar. A estas alturas decrece significati-vamente el contenido de proteoglicanos y la celularidad condrocito-símil. A esta dismi-

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nución en la matriz y sus proteoglicanos con aspecto fibrilar, le siguen el agrietamiento y adelgazamiento del tejido cartilaginoso. Al-rededor del año usualmente se evidencia la transformación de la mayoría de las células condrocito-símil en células fibroblasto-sími-les.

El tejido fibrocartilaginoso final conlleva a un mal resultado, pues degenera en un pe-ríodo de tiempo relativamente pequeño.

Ocasionalmente, la lesión osteocondral repara con tejido similar al normal, lo su-ficiente como para restaurar las demandas funcionales de la superficie articular. Los factores pronósticos dependerán del tamaño y la localización de la lesión y la edad del paciente.. II. DAÑO CRÓNICO

La osteoartritis puede desarrollarse como un fenómeno primario o secundario a daño en el cartílago articular. Es el resultado final de una combinación de cambios patológicos cualitativos y fatiga mecánica del cartílago.

Cambios cualitativos: Degeneración del cartílago, aumento del contenido acuoso y disminución en el contenido de glicosamino-glicanos. Estos cambios generalmente son in-ducidos por daño en la matriz colágena; esta red impide el levantamiento de su posición de los proteoglicanos fuera de ella y ambas fuerzas se encuentran bien balanceadas. Si la red colágena presenta un defecto, dismi-nuye el efecto restrictivo; si esta es destruida, los glicosaminoglicanos atrapados en la red pueden escapar de su andamiaje y su pérdi-da derivará en disminución de la tolerancia a las fuerzas compresivas de la articulación. Paralelamente, por transmisión de fuerzas se producirán cambios degenerativos de la articulación, coexistiendo con alteraciones

a nivel del hueso subcondral. La reacción proliferativa se manifiesta con un espolón óseo (osteofito), quistes de neoformación y cambios escleróticos. Aunque el fenómeno óseo del hueso subcondral o cercano puede envolver a toda la articulación, la depleción de cartílago es un fenómeno limitado al área de degeneración. Estímulos reparativos biológicosEl estado normal del cartílago articular se encuentra mantenido por una combinación de procesos anabólicos y catabólicos de los condrocitos. Durante el proceso degenerati-vo, es un aumento en la reabsorción de la matriz la causante de eliminar el intento anabólico del condrocito.

Para la mantención de este balance existen varios mediadores polipeptídicos:

TGF-B: Factor de crecimiento y transforma-ción B que estimula la proporción de síntesis de macromoléculas de la matriz, especial-mente pequeños glicosaminoglicanos. Tam-bién promueve la reparación del cartílago dañado. Posee un potente efecto en la expre-sión fenotípica del condrocito.

IGF-1: Factor de crecimiento insulino símil, producido en respuesta a estímulos sistémi-cos de parte de hormonas de crecimiento, media efectos anabólicos de esta hormona en los tejidos, estimula la proliferación de condrocitos, proteoglicanos y ácido hialu-rónico. Puede disminuir la degradación de estos.

BFGF: Factor de crecimiento fibroblástico básico que es un potente mitogénico de con-drocitos y estimula la síntesis de la matriz cartilaginosa. Posee actividad sinérgica con el factor IGF-1.

BMP: Bone morphogenetic protein. Es del

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tipo TGF-B (superfamilia). En tejido indife-renciado, estimulación de BMP I-II induce condrogénesis y osificación endocondral.

No existen fármacos desarrollados que emu-len estos mediadores: pero experimental-mente pareciera ser una solución potencial al problema.

Estímulo físicoFuerzas mecánicas regulan el funciona-miento del condrocito. La inmovilización o disminución de carga sobre la articulación disminuye la síntesis de proteoglicanos. El ejercicio moderado aumenta la síntesis de proteoglicanos y estimula el espesamiento de la matriz cartilaginosa. Aun así, la car-ga severa adelgaza la matriz cartilaginosa y conduce al desarrollo de cambios degenera-tivos. El mecanismo exacto de este proceso es desconocido.

Estudios in-vitro referidos a fuerzas de com-presión dinámica muestran que estímulos en el rango de 0.01-1.0 HZ estimulan la síntesis de macromoléculas en el cartílago: por ende, estímulos mecánicos alteran el comparti-mento o matriz cartilaginosa que rodea a los condrocitos. Estos estímulos mecánicos pue-den ejemplificarse como estrés microscópico, tensión, presión hidroestática y f lujo laminar de f luidos.

Electromecánicamente, la presión osmótica tendría un potencial aún no aclarado. Fuer-zas bioquímicas como ph, densidad del car-tílago y fuerzas iónicas móviles tendrían un papel no despreciable.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OSTEOCONDRALES

ClínicaCuando existe daño de la superficie articu-lar, este puede manifestarse por dolor, dis-

función articular y/o derrame articular. Esto evoluciona con degeneración articular pro-gresiva y aumenta en forma considerable el riesgo de desarrollo de osteoartritis.

Las lesiones condrales son en general asinto-máticas, a no ser que se asocien a una lesión de hueso subcondral en las cuales aparece la sintomatología previamente descrita. Tam-bién pueden manifestarse con bloqueo arti-cular, articulación “pegajosa”. El derrame puede ser hemartrósico en la lesión aguda o citrino en aquellas crónicas.

En un estudio en el que se analizaron 85 artroscopías por hemartrosis traumática sin inestabilidad articular, un 20% presentaba fractura osteocondral o defecto de la superfi-cie articular asociado o no a injuria de otros tejidos como sinovial articular, meniscos, ligamentos o cápsula. Esto nos hace pensar que las lesiones de cartílago se encuentren tal vez subestimadas. Otro estudio clínico realizado por nuestro equipo demostró un 43% de lesiones condrales como hallazgo en cirugía artroscópica con otros diagnósticos previos. Por esto, con el tiempo, se deberá poner én-fasis en el diagnóstico oportuno que repre-senta la artroscopía y/o la resonancia mag-nética.

IMAGENOLOGÍA

ArtroscopíaLas lesiones del cartílago articular pueden ser documentadas con precisión en el mo-mento de la artroscopía. Se han desarro-llado en este sentido diferentes métodos de clasificación de las lesiones de cartílago ar-ticular. La mayoría de estas clasificaciones tiene la desventaja de combinar la profun-didad y el tamaño y la localización de la

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lesión para su caracterización. De acuerdo con Casscells: la profundidad, el tamaño y

la localización de la lesión deben ser regis-trados en forma separada.Outerbridge, por su parte, describió su cla-sificación artroscópica de lesión articular en cuatro grados, actualmente la más utili-zada. (Tabla 1)

Debemos integrar en este momento la cla-sificación de la International Cartilage Re-pair Society ( ICRS) que mantiene los cuatro grados de lesión, pero subclasifica de acuer-do a la profundidad de manera distinta. Esta clasificación podría tener ventajas descripti-vas y además pronósticas en relación con el tipo de lesión. (Tabla 2)

Resonancia magnética (R.M.)Es la única modalidad radiológica que per-mite visión directa con alta resolución del cartílago articular y el hueso esponjoso sub-yacente. La imagen que finalmente se obtie-ne es multidependiente y está afectada por el tiempo de los pulsos, el plano del corte y el espesor de este corte. El cartílago articular es más dependiente de la secuencia de pulsos escogida que otras estructuras (menisco, fi-brocartílago, hueso, ligamentos, etc.). Tam-bién puede manejarse el contraste entre el cartílago y los tejidos circundantes. (Figura 5 y 6).

El cartílago articular normal es bi o trila-minar, según las distintas orientaciones de fibras colágenas, concentración de proteo-glicanos y nivel de hidratación de este. La superficie normal es lisa. La placa subcon-dral es gris. El cartílago no calcificado da una señal muy pequeña y se observa de color negro.

En las lesiones osteocondrales tiene gran uti-lidad; la lesión condral propiamente tal no se ve en la radiografía. La RM evalúa los frag-mentos condrales desplazados y es capaz de analizar la probable zona dadora en caso de planearse una mosaicoplastía. Identifica

ICRS

Grado 0: normal.

Grado 1a: fibrilación y/o leve reblandecimiento. Grado 1b: fisuraciones superficiales.

Grado 2: defectos menores 50% del espesor del cartílago (anormal).

Grado 3: defectos mayores 50% del espesor del cartílago (severamente anormal).

Se subdivide en:

Grado 3a: hasta la capa calcificada.

Grado 3b: compromete la capa calcificada.

Grado 3c: hasta el hueso subcondral, sin comprometerlo.

Grado 3d: ampollas superficiales.

Grado 4a: Compromete el hueso subcondral.

Grado 4b: La lesión se extiende más allá del hueso subcondral.

tabla 2. clasificación De la international cartilage repair society (icrs).

Grado I : Reblandecimiento.

Grado II : Fibrilación y fisuración menor al

50% del espesor del cartílago.

Grado III: Fibrilación y fisuración mayor al

50% del espesor del cartílago.

Grado IV: Erosión ósea subcondral.

tabla 1: clasificación De outerbriDge moDificaDa

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además lesiones asociadas. Posee una sensi-bilidad promedio de 71%. El uso de medio de contraste intrarticular y/o nuevas técni-cas con supresión de grasa articular, aumen-tan considerablemente esta sensibilidad.

RM evalúa secuelas de trauma osteocondral en pacientes con hemartrosis aguda post traumática mostrando áreas sub condrales edematosas contiguas, con revestimiento ar-ticular normal que a la artroscopía pueden ser observadas como superficie cartilagino-sa intacta. Alrededor de los 6-12 meses pos-teriores el 67% desarrolla secuela osteocar-tilaginosa (defecto condral u osteocondral). También tiene utilidad en la evaluación de

Figura 5. Lesión osteocondral en cóndilo femoral externo

lesiones crónicas como osteocondritis dise-cante y condromalacia. No obstante todo lo anterior, en un estudio realizado por nuestro equipo, la sensibilidad diagnóstica de la RM en lesiones condrales de rodilla alcanzó solo el 45% de las lesiones; es decir visto, de otra manera, en el 55% de los casos la RM de 1,5 T no fue suficiente para diagnosticar la lesión condral evidenciada por artroscopía.

Manejo clínicoTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fundamentos fisiopatológicosCon el fin de reproducir el fenómeno fisioló-gico reparativo de origen osteocondral que,

Figura 6. Lesión macroscópica y su correlación con la imagen en resonancia magnética previa


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al menos momentáneamente, resulta ser el más efectivo, se han desarrollado diversas técnicas de perforación e invasión vascular del hueso subcondral para la formación de un coágulo de fibrina que actúe como an-damio tridimensional para la migración de células progenitoras.

El primer tratamiento propuesto se basaba en cirugía intrarticular, pues se pensaba que la superficie fibrosa del cartílago era la cau-sante del dolor interno. Se debridaba todo: membrana sinovial, osteofito, cartílago fi-broso y menisco desgarrado. Posteriormente se introdujeron técnicas para fabricar aguje-ros osteocondrales de espesor completo para producir el proceso de invasión vascular, coágulo fibrinoso, etc. Aunque en estudios precoces esta técnica parecía cubrir el de-fecto, los estudios posteriores mostraban que con el tiempo, indeclinablemente, se llega-ba a la fibrosis del tejido. El gran problema de este método quirúrgico era la atrofia de cuádriceps generada por la inmovilización posterior.

Alternativas descritasABRASIÓN Y DEBRIDAMIENTO ARTROSCÓPICO

Es una modificación de la debridación abierta. Remueve la superficie esclerótica hasta penetrar el hueso subcondral con una mínima lesión de la cápsula articular, lo que facilita la rehabilitación postoperatoria y con ello minimiza la atrofia de cuádriceps.(Figura 7). También está basado en la repro-ducción del fenómeno agudo inf lamatorio y el coágulo de fibrina. En second look se ha observado que el fibrocartílago mantiene su integridad anatómica por hasta seis años. El tejido sufre severas diferencias en los compo-nentes estructurales para mantener función mecánica y resistencia a la carga y al des-gaste. No ofrece propiedades de resistencia a la compresión y sufre excesiva deforma-ción bajo cargas fisiológicas, lo que lleva a la ruptura mecánica del tejido reparado en su matriz y puede derivar en recurrencia de la degradación y fisura del cartílago, separán-dolo. Ofrece alivio del dolor. La eficacia del tratamiento depende de la edad del paciente,

Figura 7. Debridamiento artroscópico de lesión condral.

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la magnitud de la lesión, el nivel de actividad requerido y la longitud del seguimiento. En los últimos estudios publicados, se ha cues-tionado el valor terapéutico de la abrasión sola versus el debridamiento, encontrando mayor morbilidad con la primera y mejo-res resultados a largo plazo en los pacientes

Figura 8. Drilling artroscópico de lesión condral

hialino-símil pero pierde su apariencia al cabo de ocho meses. Al año se observa tejido colágeno con apariencia superficial fibrosa. Los estudios demuestran resultados exito-sos del punto de vista clínico en 80% de los pacientes con lesiones grado I y II, mientras que solo 66% en pacientes con lesiones gra-do III y IV (Bert).

MicrofracturaLa técnica fue descrita por Steadman en 1985. (Figura 9)

Con picahielos se produce, también vía ar-troscópica, fractura bajo la línea de hueso subcondral con el fin de abrir una brecha, creando una superficie rugosa alrededor del hueso. Esto produce un mejor adaptamiento del coágulo sanguíneo alrededor de la lesión. La fractura subcondral es controlada y la principal ventaja en relación al drilling sería la menor presencia de calor y, por lo tanto, necrosis local. Los estudios a largo plazo muestran entre 75% y 80% de buenos y ex-celentes resultados clínicos en los pacientes con defectos de espesor total (Steadman).

CPM: Estas técnicas se asocian al desarro-llo de CPM (movimiento continuo pasivo) el cual estimula la reparación osteogénica y cartilaginosa del segmento dañado. Seis

Figura 9. Microfractura en platillo tibial.

que solo se realizó artroplastía de abrasión. (Rand, Bert and Máschka).Perforación subcondralEl concepto de drilling a través del hueso subcondral eburneo para estimular la re-paración del cartílago fue descrito original-mente por Pridie en 1959. (Figura 8)

Él describió un tejido reparativo como fibro-so, llenando los defectos creados por la per-foración subcondral.

Muy similar en su teoría al anterior. Se basa en perforaciones puntiformes a través del hueso subcondral. Esto espera preservar porciones estructurales de hueso subcon-dral y ayuda a restablecer las propiedades mecánicas del tejido envolvente en la rege-neración tisular. Existe desarrollo de tejido


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horas de movimiento pasivo durante ocho semanas después del debridamiento artros-cópico y/o microfractura.

Aloinjerto osteocondral (Figura10)

Aunque estudios en perros mostraban que los injertos congelados tenían menos con-centración de proteoglicanos en su porción cartilaginosa que uno fresco, además de evi-dencias de deterioro estructural, debe exis-tir una buena relación en tamaño y forma dador-receptor, de lo contrario pueden de-sarrollarse alteraciones de la cinética articu-lar, degeneración articular y falla del injerto.

Mientras mayor sea el tamaño de la lesión, más frecuente es la falla.A pesar de que el cartílago es un tejido avas-cular y con muy pocas células, investigado-res han descrito destrucción inf lamatoria del injerto muy semejante a las observadas en aquellas respuestas de tipo inmunitario.Por otro lado, el aloinjerto presenta cambios degenerativos notables en la estructura de la matriz cartilaginosa en el curso de las seis primeras semanas, especialmente en zonas de carga. El cambio degenerativo más desta-cado es la reabsorción de hueso subcondral resultado de la carencia de nueva formación ósea en la metáfisis del injerto.

En series amplias, el 75% de las fallas son de-bidas a necrosis subcondral y/o fractura del aloinjerto. Muchos mecanismos se proponen para este fenómeno: inmunológicos, ausen-cia de inervación, avascularidad y entorno mecánico anormal, entre otros.

Autoinjerto El método fue descrito inicialmente por Hangody en 1991, y aplicado a la clínica en 1992. En esta técnica, denominada también mosaicoplastía, no existe riesgo de recha-zo inmunológico, es limitado en tamaño y genera comorbilidad. Vía artroscópica o abierta se obtienen injertos osteocondrales

Figura 10. A) RM de paciente con gran defecto osteo-condral, B) Aloinjerto osteocondral, C) Preparación para colocación de aloinjerto, D) Resultado postoperatorio de aloinjerto

Figura 11. A) Zona dadora de injerto osteocondral autólogo, B) Visión artroscópica de lesión condral C) Defecto trata-do con esta técnica de autoinjerto.

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de zonas de cartílago que no soportan carga, que se trasplantan como verdaderos tarugos hacia el defecto previamente moldeado. (Figura11)

La evaluación histológica de los resultados a largo plazo muestra tejido de fibrocartílago en la zona dadora y sobrevivencia del car-tílago trasplantado. Histológicamente este cartílago trasplantado tiene las característi-cas de cartílago hialino ( Hangody). Asimis-mo los resultados clínicos a mediano y largo plazo , muestran una mejoría notable del HSS score aplicado a estos pacientes.

INJERTO PERIOSTAL-PERICONDRAL El injerto perióstico trasplantado dentro de la rodilla forma un cuerpo suelto cartilagi-noso sin transformación a hueso, indicando que el periosteo puede proporcionar condro-génesis dentro de un ambiente sinovial. Lue-go se demostró que autoinjertos de periosteo puestos en zonas de grandes defectos osteo-condrales facilitaron enormemente la cura relativa de estas lesiones. En humanos se usa con éxito para recubrir cartílago en artritis de muñeca y dedos. En perros y conejos se ha observado un potencial condrogénico en el injerto autólogo pericondrio-costal.

Más recientemente, se han desarrollado in-jertos compuestos por un bloque de hueso cubierto con pericondrio de cartílago costal puesto en defectos de espesor completo os-teoarticulares en rodillas de conejos, obser-vando que la cantidad de colágeno tipo II y proteoglicanos dentro del tejido regenera-do aumentan después del primer año y las propiedades biomecánicas se aproximan a lo normal. La falla de adherencia al hueso inferior aparece como un problema poten-cial (hasta un 40%), al parecer porque la in-terface, generada absorbe gran parte de la carga en los períodos iniciales impidiendo su adhesión.

TRASPLANTE DE CONDROCITOS Y NUEVAS LÍNEAS DE ESTUDIO

Cultivo de condrocitos epifisiarios y tras-plante de estos demostraron 80% de éxito en estudios de conejos, efectividad tanto estructural del cartílago como del hueso subcondral del sitio del defecto. También el trasplante de condrocitos autólogos desarro-llados en cartílago patelar muestra notable mejoría en regeneración tisular; las células trasplantadas fueron bien incorporadas den-tro de la matriz cartilaginosa reconstituida. Con la reciente utilización de gel colágeno como vehículo de suspensión para condroci-tos o células mesenquimáticas, se abren más fronteras en el desarrollo de esta línea de in-vestigación Los resultados mostrados por las series suecas son promisorios, con mejorías del 88% en pacientes con lesiones femorales aisladas, y 90% en osteocondritis disecante (Minas and Peterson).

Por último, debemos comprender que tal vez no sea el desarrollo o la depuración de una sola de las técnicas descritas la que dará la respuesta final al problema de la regenera-ción osteocondral, sino más bien el uso de terapias combinadas que incluirán segura-mente el uso de factores de crecimiento, tec-nología celular y aloinjerto microquirúrgico, entre otras.

Nuevas fronteras en el tratamiento del cartílago A más de una década de la introducción de nuevas técnicas como el injerto autólogo de condrocitos con matrices artificiales, la re-paración del cartílago articular permanece como uno de los tópicos más controvertidos en la cirugía ortopédica. Desde entonces, y especialmente en los últimos años, una serie de estudios clínicos y experimentales se han completado dando nuevas luces que preten-den mejorar las deficiencias de los métodos


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actuales en la reparación del cartílago, a tra-vés de fijaciones alternativas, membranas re-absorbibles, técnicas alternativas de manejo celular y de injertos alógenos.

Las nuevas técnicas caen en una de dos ca-tegorías: 1. tratamientos “basados en la cé-lula”, que usan condrocitos o stem-cells, y 2.

“célula libre”, que utiliza elementos sintéti-cos para mejorar los mecanismos reparati-vos endógenos.

1. Tratamientos “basados en la célula”:Métodos basados en células que usan condrocitosLa mayoría de estos métodos son variacio-nes de la técnica original de cultivo de con-drocitos, combinando los condrocitos con un portador como por ejemplo membrana de colágeno. La mayoría utiliza el cultivo ex vivo de condrocitos. Hay excepciones que usan tejido alogénico o cosechadores espe-ciales que permiten la implantación en un solo paso.

Destacan entre estos los siguientes sistemas disponibles: Bio Cart, CASI, CaReS, Chon-dro Celect, De Novo ET , De Novo NT, Hyalograft C, MACI, Neo Cart, con tecno-logías desarrolladas por distintas empresas de renombre internacional.

Métodos que usan stem cellsTambién hay métodos que utilizan célu-las mesenquimáticas alogénicas derivadas de cordón umbilical de los nacimientos (Cartisem, Medipost) y otros que usan pro-ductos derivados de la médula ósea autóge-na de donantes adultos (Condrogen).

2. Técnicas libres de célulasLa mayoría de las técnicas basadas en cé-lulas involucran el cultivo ex vivo, lo cual aumenta significativamente el costo. En el caso de las técnicas libres de células, estas aprovechan y modulan la respuesta repara-tiva en el paciente implantando scaffolds o factores de crecimiento. Tienen la ventaja de poder realizar el procedimiento en una sola fase fuera de la plataforma de implantación.Entre estos métodos destacan AMIC (autolo-gous matrix-induced chondrogenesis), técni-ca que combina microfractura con membra-na de colágeno, la misma usada en MACI, BST-CarGEL que usa un gel de chitosan glicerol fosfato que puede ser polimerizado y solidificado in situ; Gelrin es un hidrogel fotopolimerizable que provee una matriz estable reforzada, diseñada para guiar la migración de células que ocurre en el pro-ceso reparativo del cartílago articular, y fi-nalmente el Trufit BGS Plug, con tecnología de tarugos cilíndricos que llenan los defectos osteocondrales y que últimamente han co-menzado a usarse en reparación primaria.

En resumen, una variedad de nuevas tec-nologías basadas en las células y en la po-tenciación de su medio ambiente, se han desarrollado buscando un Gold-Standar en la reparación del cartílago, que sea costo-efectivo, que logre realizar el procedimiento en un solo tiempo, y ojalá mínimamente in-vasivo, y que produzca un cartílago hialino fisiológicamente estratificado y completa-mente integrado, y finalmente que permita al paciente el retorno rápido a la actividad normal.

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8

Capítulo

PATOLOGÍA PATELOFEMORAL

Dr. Rafael Calvo R.Dra. Zoy Anastasiadis L.

INTRODUCCIÓN

El dolor anterior de rodilla es una de las consultas más frecuentes en la práctica clínica. Las causas que lo determinan, su estudio y tratamiento son tema de controversia en la actualidad. Se caracteriza por do-lor retropatelar o peripatelar al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas o permanecer en sedestación con las rodillas flexionadas durante períodos de tiempo prolongados. En el pasado el dolor se atribuía a condromalacia rotuliana, asociándolo a reblandecimiento del cartílago patelar; sin embargo, se ha visto que la presencia o ausencia de condromalacia tiene una baja correlación con el grado de dolor existiendo diversas causas responsables de esta patología.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL

La rótula es un hueso sesamoideo cuya su-perficie anterior se divide en tres. El tercio superior sirve de inserción para el cuádri-ceps, el cual extiende su porción más super-ficial sobre su tercio medio. El tercio infe-rior está envuelto por el origen del tendón patelar.

La cara posterior o articular de la patela consta de una superficie no articular infe-rior que abarca el 25% de su área y otra articular superior. Esta a su vez es dividida por una cresta vertical en una faceta lateral

y otra medial. Wiberg describió cuatro tipos, siendo el tipo dos el más frecuente (Figura 1). El cartílago articular de la patela es el de mayor grosor del organismo, llegando hasta los 4-5 mm de espesor en la región central.

Los bordes de la patela reciben la inserción, desde posterior a anterior, de la sinovial, la cápsula articular, los retináculos patelofe-morales y las expansiones del cuádriceps (la porción medial desciende más distalmente). El borde medial es considerablemente más grueso que el lateral.

La tróclea corresponde a la región del fémur que articula con la patela. Está formada

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por dos facetas articulares, medial y lateral. La faceta lateral es en general más exten-sa, provee un soporte natural a la subluxa-ción lateral de la patela y ayuda a centrarla desde los 15º hasta la f lexión completa. La profundidad de la tróclea varía mucho en-tre individuos, siendo frecuente encontrar aplanamiento de la tróclea lateral en casos de inestabilidad.

Estabilizadores estáticosLa patela se encuentra sólidamente adheri-da a los tendones cuadricipital por proximal y patelar a distal. El retináculo lateral, más fuerte que el medial, está formado esencial-mente por dos componentes: el retináculo oblicuo superficial y el retináculo transverso profundo. El segundo es mucho más denso y está a su vez compuesto por el ligamento pa-telofemoral lateral más proximal, la porción media, que constituye el principal soporte lateral de la patela, y la banda patelotibial o patelomeniscal lateral más distal. Estas tres porciones durante la f lexión se retraen, trac-cionando la patela hacia lateral, lo que lleva a la subluxación si no es compensada por un complejo estabilizador medial competente.Del lado medial, se distinguen tres capas anatómicas: la capa 1, que corresponde al retináculo superficial medial; la capa 2, in-

termedia, y la capa 3, profunda, que corres-ponde al ligamento patelo meniscal medial. El principal estabilizador es el liga-mento patelofemoral medial, una ban-da de tejido fibroso que se encuentra en la capa 2 y conecta el borde medial de la rótula y el fémur en una zona cercana al epicóndilo medial. Se origina en el tubérculo aductor, súperoposterior al epicóndilo femoral me-dial y se inserta en los 2/3 súperomediales de la patela.

Estabilizadores dinámicosEl recto femoral distribuye sus fibras más superficialmente en el tendón cuadricipital; los vastos medial y lateral se fusionan en una poderosa aponeurosis que se inserta en el polo proximal de la patela. La inserción de estos dos músculos emite expansiones (prin-cipalmente mediante la porción oblicua del vasto medial) hacia los bordes respectivos de la patela, constituyendo importantes es-tabilizadores dinámicos del desplazamiento transversal de la patela.

BiomecánicaLa función más importante de la patela consiste en incrementar la distancia entre el aparato extensor y el eje de rotación de la rodilla. Además, la patela centraliza las

Figura 1. Clasificación de la morfología de rótula según Wiberg (1941), mo-dificada por Baumgartl (1944). Tipo 1: Faceta interna es de concavidad suave y de igual medida que la externa (10% casos). Tipo 2: La faceta interna es menor que la lateral y convexa (65% casos). Tipo 3: La faceta interna es muy pequeña y convexa (casi verti-cal). Tipo 4: Ausencia de cresta medial o faceta interna

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8 / patología patelofemoral

fuerzas convergentes del cuádriceps hacia el tendón patelar, mejorando la eficiencia del aparato extensor e incrementando el brazo de palanca del cuádriceps (aumenta en 50% la fuerza de extensión). Por último, la patela evita la fricción entre el complejo tendíneo y la tróclea femoral, disminuyendo el riesgo de degeneración precoz y eventual ruptura del tendón.

Se ha estimado que la articulación patelo-femoral soporta fuerzas de entre la mitad del peso corporal durante la marcha nor-mal en terreno plano hasta más de 25 ve-ces al levantar peso desde una posición de f lexión máxima. La creciente transmisión de fuerza a medida que aumenta la f lexión se compensa con un aumento relativo de la superficie de carga, lo que mantiene relati-vamente constante la presión transmitida. El contacto entre la patela y el fémur comienza al entrar esta en la tróclea entre los 10-15º de f lexión (mayor en las patelas altas). A medi-da que aumenta la f lexión, y hasta los 90º, el área de contacto aumenta progresivamente. Entre los 90º-135º el área de contacto dismi-nuye drásticamente hasta cargar solo el bor-de medial con la tróclea respectiva. En esta posición el contacto entre el tendón del cuá-driceps y el fémur alivia parte de la presión.El análisis dinámico de la articulación pa-telofemoral está fuertemente inf luenciado por el valgo fisiológico de la rodilla. Este se expresa clínicamente por el ángulo Q, des-crito entre la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la patela, y una línea entre este último punto y la tuberosi-dad anterior de la tibia (TAT). El valor nor-mal de este ángulo es hasta 10º en hombres y 15º en mujeres, sugiriendo una posible expli-cación morfológica a la mayor prevalencia de patología femoropatelar en la población femenina. Esta configuración determina un vector de lateralización patelar al contraerse el cuádriceps, que debe ser contrarrestado

por los mecanismos estabilizadores. A medi-da que progresa la f lexión desde la extensión completa, la patela sigue un curso de des-plazamiento inferomedial, determinado por la desrotación externa de la tibia al salir del bloqueo en extensión, y luego por el ingreso de la patela en el surco troclear, a partir de los 10º-20º, con la consiguiente centraliza-ción.

Cambios anatómicos menores pueden pro-vocar disfunción importante. Se ha visto que un tilt patelar mínimo (5º) o subluxación la-teral mínima (5 mm) disminuyen significati-vamente la congruencia articular y áreas de contacto, aumentando la presión transmiti-da al cartílago articular.

CUADRO CLÍNICOLos pacientes pueden presentar dolor referi-do a la región anterior de la rodilla y/o sen-sación de inestabilidad. La herramienta más importante para determinar la causa del do-lor es diferenciar los cuadros de dolor puro de los asociados a inestabilidad, ya que pue-de variar su enfoque terapéutico. Entre los factores predisponentes más comunes están el sobreuso, los traumatismos y los factores anatómicos.

El síntoma más frecuente es un dolor difuso peripatelar o retropatelar que se manifiesta o exacerba al subir o bajar escaleras, poner-se en cuclillas y actividades que requieran contracción del cuádriceps, ya sea excén-trica o concéntricamente. Períodos prolon-gados con f lexión de rodillas o sedestación (como viajes en automóvil o ver una película) se asocian a dolor (signo de la butaca), pro-bablemente debido a tensión aumentada en forma persistente sobre las partes blandas peripatelares altamente inervadas o a lesio-nes del cartílago articular. El paciente puede manifestar crepitación articular.

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Es importante conocer si el dolor se asocia o no a traumatismo. Cuadros de dolor des-pués de un trauma sin inestabilidad puede hablar de lesiones condrales focales. En caso de inicio insidioso por un traumatismo me-nor, se debe evaluar la presencia de mal ali-neamiento.

La inestabilidad se considera como el des-plazamiento lateral anormal de la patela durante la actividad, dado por luxación o subluxación. Los episodios de “fallo” pue-den explicarse por debilidad del cuádriceps, ya sea por mal acondicionamiento crónico o inhibición por dolor, que al afectar más rápidamente al vasto medial puede gatillar o exacerbar el mal alineamiento patelar. En caso de inestabilidad de inicio insidioso debe sospecharse la existencia de déficits funcio-nales o mal alineamiento patelar previo. En aquellos casos de luxación traumática debe considerarse la disrupción de partes blandas como el ligamento patelofemoral medial, que puede condicionar una inestabilidad re-cidivante, asociado o no a mal alineamiento previo.

Etiología dolor patelofemoralMúltiples causas, en ocasiones combinadas o con alteraciones difíciles de evaluar.

Desbalance muscular Síndrome de hiperpresión patelar lateral Condromalacia patelar Tendinitis cuadricipital o patelar Osteocondrosis juvenil Enfermedad de Osgood-Schlatter Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson

Inestabilidad patelofemoral Luxación aguda de rótula Luxación recidivante de rótula Subluxación de rótula Luxación inveterada de rótula

Examen físicoLa primera parte del examen físico se reali-za con el paciente de pie con ambas rodillas descubiertas. Se debe observar:

- Atrofia de cuádriceps - Angulo Q: se cree que a mayor

ángulo, mayor es el desplazamiento lateral que sufre la patela en la tróclea; si embargo, la evidencia no ha logrado demostrar una clara relación entre los valores de ángulo Q y los síntomas pate-lofemorales.

- Longitud de extremidades: la extremi-dad más corta recibe un mayor momen-to de valgo durante la fase de apoyo de la marcha.

- Squatting (sentadilla): test de evocación, la relativa facilidad o dificultad con que el paciente logra encuclillarse nos ayuda a evidenciar la severidad de los síntomas.

Con el paciente sentado en el borde de la ca-milla y la rodilla en 90º, puede evaluarse el alineamiento patelar: - Angulo tubérculo-surco: Clínicamente, po-

dría observarse lateralización de la tu-berosidad tibial respecto a la patela.

- Tracking patelar: Mediante la f lexo-exten-sión pasiva de la rodilla se observa la contribución de los estabilizadores pasi-vos; la referencia más importante es el momento en que la patela se centra en la tróclea entre los 10º-30º. Si en este punto la patela sufre un brusco desplazamien-to medial, que puede estar acompañado de un chasquido, se habla del signo de la J positivo, que ref leja subluxación lateral de la patela en extensión que se reduce forzosamente al entrar en el surco tro-clear.

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Con el paciente en decúbito supino - Tilt patelar: Con la rodilla en extensión

y el cuádriceps relajado, se intenta le-vantar el aspecto lateral de la patela. Lo normal es lograr al menos llevar la pa-tela hacia el plano paralelo al suelo. La imposibilidad de alcanzar este punto re-f leja un retináculo lateral tenso.

- Glide patelar: Evalúa el desplazamiento

en el sentido medial y lateral de la pa-tela sobre el fémur. Puede objetivarse dividiendo la patela en cuadrantes lon-gitudinales y registrando el número de cuadrantes de desplazamiento en cada dirección. Lo normal se acerca a dos cuadrantes en cada dirección. Desplaza-mientos menores a uno sugieren un reti-náculo anormalmente tenso, mientras que mayores a tres ref lejan hiperlaxitud o un retináculo incompetente. Cuando durante el desplazamiento hacia late-ral se observa contracción involuntaria del cuádriceps o ansiedad del paciente con sensación de luxación inminente, se habla del signo de aprehensión positivo, sugerente de inestabilidad lateral signi-ficativa. Un test de aprensión reverso corresponde al mismo procedimiento aplicado hacia medial, en pacientes con sospecha de subluxación medial post-quirúrgica.

- Palpación de puntos dolorosos: Los retinácu-los medial y lateral, así como el tendón patelar, se encuentran ricamente iner-vados y su palpación suele ser dolorosa cuando se encuentran anormalmente tensos o han estado sujetos a sobrecarga crónica. Dolor en los polos superior e in-ferior ref lejan patología de los tendones cuadricipital y patelar. Dolor exquisito en relación a una cicatriz es diagnóstico de neuroma postquirúrgico. Después de una luxación aguda, dolor sobre el epi-

cóndilo medial o el tubérculo aductor sugiere lesión del ligamento patelofemo-ral medial (signo de Basset).

- Derrame: Es un signo inespecífico de le-sión intraarticular y puede asociarse a múltiples diagnósticos diferenciales. El derrame produce inhibición ref leja del cuádriceps; cantidades tan peque-ñas como 10-15 ml de efusión articular pueden inhibir selectivamente al vasto medial oblicuo, lo que puede explicar la frecuente aparición de gonalgia anterior en pacientes con patología de rodilla por otras causas.

- Compresión patelar: La compresión de la patela mientras se moviliza la rodilla puede demostrar dolor o crepitación. Al evaluar el dolor debe intentar registrar-se en qué posiciones del rango aparece, pues puede orientarnos hacia qué por-ción de la patela está afectada (a 30º la distal, a 60º la media y a 90º la proxi-mal). La crepitación puede estar presen-te en rodillas normales.

Otros aspectos que deben ser evaluados son la f lexibilidad de los músculos isquiotibia-les, gastrocnemios, cuádriceps y de la ban-da iliotibial, ya que la contractura de estas estructuras aumenta la fuerza de reacción para intentar vencer esa resistencia; la ante-versión femoral, que induce mayor rotación interna durante la marcha con el consecuen-te aumento del ángulo Q; la presencia de hi-perlaxitud generalizada, asociada un riesgo seis veces mayor de sufrir luxaciones patela-res, aunque con la mitad de riesgo de sufrir lesiones concomitantes a este evento; y por último, la presencia de lesiones crónicas de ligamentos cruzados, que se asocian varia-blemente con gonalgia anterior (20%-27% LCA y 90% LCP).

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ESTUDIO DE IMÁGENES

RadiografíaLa proyección lateral aporta información va-liosa de la articulación patelofemoral. Ideal-mente debe realizarse con 30º de f lexión, centrada en la articulación femorotibial, y el borde posterior de los cóndilos femorales debe coincidir. En la rótula se identifican dos líneas verticales cóncavas en el aspecto posterior de la patela. La más anterior co-rresponde a la faceta lateral y la posterior a la cresta central. Cuando existe tilt, ambas líneas se acercan hasta fusionarse. Cuando el tilt es exagerado, la línea de la faceta late-ral pasa hacia posterior y se vuelve convexa. Así mismo puede evaluarse la morfología de la tróclea femoral. El cóndilo lateral debe verse más prominente y terminar más proxi-mal al cóndilo medial. La profundidad de la tróclea puede medirse 1 cm distal a su lí-mite superior; profundidades menores a 0,5 cm se consideran displásticas. Otro aspecto a evaluar en la proyección lateral es la altura patelar; distintos índices han sido descritos. La radiografía axial de rótula es la más utilizada para describir la patología patelo-femoral. La más usada es la proyección de Merchant (30º). Laurin describió el ángulo patelofemoral formado por una línea que une los márgenes anteriores de los cóndilos y otra tangencial a la faceta lateral de la pa-tela. Este ángulo se abre hacia lateral en el 97% de los pacientes asintomáticos y permite observar el tilt. El ángulo del surco descrito por Merchant se observa entre las líneas que unen el punto más profundo de la tróclea y el margen anterior de cada cóndilo; valores normales corresponden a 138º ±6º, y sobre 150º sugiere hipoplasia troclear. El ángulo de congruencia o de Merchant corresponde a la bisectriz de este ángulo y una línea que une el punto más profundo de la tróclea con la cresta central de la patela. Sus valores se consideran negativos cuando la línea pasa

medial a la referencia y positivo cuando es lateral. Su valor normal es de -6º ±11º y se considera indicador de subluxación cuando supera los +10º.

Tomografía axial computadaLa tomografía axial computada es el estu-dio más utilizado para definir el tracking patelar, pudiendo capturar imágenes deta-lladas de la articulación durante la f lexión. La TAC permite además utilizar el plano de comparación el borde posterior de los cóndi-los femorales, que es mucho menos variable que el borde anterior. Nos permite analizar la relación dinámica de la patela con los di-ferentes segmentos de la tróclea a lo largo de la f lexión.

Para analizar las imágenes obtenidas se utili-zan adaptaciones de las mediciones descritas para la radiografía axial. Según la técnica de Merchant, se describe el ángulo del sur-co y el ángulo de congruencia; se considera una patela congruente cuando el ángulo se vuelve neutro o negativo desde los 10º-15º de f lexión. Así mismo, una modificación de la técnica de Laurin calcula el ángulo de tilt patelar usando como referencia la línea in-tercondílea posterior. A cualquier grado de f lexión, valores menores a 8º se consideran indicadores de tilt. Mediante la superposi-ción de los cortes a nivel del surco intercon-díleo y de la tuberosidad anterior de la tibia, se mide el índice de lateralización (o dis-tancia SIC-TAT); valores mayores a 9 mm identifican subluxación con especificidad de 95% y sensibilidad de 85%,considerándose patológicas distancias mayores a 20 mm.

A través de este estudio se han definido tres patrones básicos de mal alineamiento: su-bluxación sin tilt, subluxación con tilt y tilt sin subluxación.

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Resonancia magnéticaLa RM combina la precisión de la TAC para evaluar la anatomía ósea con la capacidad de visualizar las partes blandas peripatela-res. Permite evaluar el estado del cartílago articular, identificar cuerpos libres, lesio-nes del ligamento patelofemoral medial, así como mostrar o descartar otras lesiones de la rodilla en casos de duda diagnóstica.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El manejo conservador de la patología patelofemoral se focaliza en modificaciones de actividades de la vida diaria y de hábitos deportivos, así como de un programa prolongado de ejercicios para lograr un adecuado balance muscular con foco en el vasto medial. La kinesiterapia debe enfatizar el fortaleci-miento del vasto medial oblicuo mediante ejercicios isométricos, así como fortaleci-miento de los rotadores externos de cadera, elongación del retináculo lateral, de recto anterior del cuádriceps e isquiotibiales. Es controvertido el uso de órtesis con estabi-lizador de rótula y taping. Se considera habi-tualmente fracaso a tratamiento después de tres meses sin mejoría.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico es indicado cuan-do se han agotado las herramientas de un manejo conservador sin conseguir una me-joría significativa. En el presente capítulo nos referiremos a las opciones de tratamien-to artroscópico de la patología patelofemoral.

Artroscopía patelofemoralLa artroscopía de la articulación patelofe-moral es una reconocida herramienta diag-nóstica y terapéutica. El procedimiento se realiza con la rodilla en extensión sin necesi-

dad de un soporte lateral, que puede dificul-tar el uso de abordajes proximales en caso de que se requieran. El uso de torniquete de isquemia es opcional, teniendo presente que altera el tracking patelar.

Se utilizan los abordajes ánterolateral y án-teromedial, a través de los cuales se logra una visualización adecuada de la articula-ción patelofemoral, evaluando la inclinación patelar y la subluxación. En algunos casos puede ser necesario utilizar un portal súpe-rointerno o súperoexterno.

Se realiza una inspección del fondo de saco suprapatelar, en busca de adherencias, sino-vitis, plicas potencialmente sintomáticas o cuerpo libres. Se examina la superficie arti-cular de la rótula y luego la tróclea femoral, evaluando detenidamente el cartílago arti-cular.Si bien la presencia o ausencia de inestabili-dad patelar debe ser diagnosticada previoa la cirugía con historia clínica, examen físico e imágenes, la artroscopía es un procedimien-to que permite confirmar el mal alineamien-to rotuliano. En la rodilla normal, la faceta lateral de la rótula se alinea con el fémur en f lexión de 20°, el surco medio rotuliano se alinea en 35° y la faceta medial contacta con la tróclea medial a los 50° de f lexión. En las rodillas con subluxación la faceta lateral se alinea a 35°, el surco medio rotuliano a los 45° y la faceta medial a los 85°. Otros auto-res consideran mal alineamiento cuando el surco medio rotuliano no alcanza la tróclea femoral durante los primeros 45° de f lexión. La artroscopía permite además documentar el estado del cartílago articular.

Retinaculotomía lateralLa retinaculotomía lateral fue descrita en forma abierta por Merchant en 1974. Se ha popularizado la técnica artroscópica de este procedimiento por su menor morbilidad y

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mejor cosmesis. Ha sido, sin duda, la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamien-to del dolor patelofemoral en forma aislada o asociada a otros gestos quirúrgicos; sin embargo, actualmente sus indicaciones han cambiado, persistiendo una controversia en este punto. La liberación lateral permite co-rregir el tilt rotuliano con el fin de corregir la distribución de las cargas y aliviar el dolor tanto a nivel de la faceta lateral como del mismo retináculo.

El paciente ideal debiera ser aquel con dolor retinacular o facetario lateral asociado o no a artrosis leve a moderada, con evidencia radiográfica de tilt (o inclinación lateral) sin subluxación, y ausencia de historia clínica de inestabilidad. Se ha visto que la retina-culotomía externa aislada puede aumentar la inestabilidad. La liberación lateral no ha demostrado be-neficios en pacientes con dolor anterior de rodilla que no tengan inclinación lateral de la rótula o presencia de un retináculo tenso. Sus resultados dependerán de una correcta selección del paciente. No se ha demostrado resultados satisfactorios al realizar retinacu-lotomía aislada en presencia de subluxación, inestabilidad o artrosis severa En casos de inestabilidad patelar recurrente se puede considerar una retinaculotomía lateral en presencia de un retináculo tenso, solo si se realiza concomitantemente con osteotomía de realineamiento distal (en presencia de alteración del SIC-TAT o patela alta) o rea-lineación proximal, en aquellos casos de de-ficiencia de ligamento patelofemoral medial o niños con esqueleto inmaduro.

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito supino con la rodilla en exten-sión. Se coloca el torniquete de isquemia, que se puede utilizar o no dependiendo de la elección del cirujano. Se comienza con

una artroscopía diagnóstica buscando defi-nir y cuantificar el daño articular. Con una aguja espinal introducida desde lateral, se marca el punto súperolateral a la patela que corresponde al inicio de las fibras del retiná-culo. Se debe cuidar de no lesionar el tendón principal del vasto lateral, puesto que con-ducirá a debilidad del cuádriceps, dolor e inestabilidad medial. El artroscopio se ubica desde el portal ánteromedial para visualizar el retináculo y la sección se realiza desde el portal ánterolateral. La retinaculotomía se realiza inmediatamente lateral a la patela, incindiendo la sinovial y el retináculo, desde las fibras del vasto lateral oblicuo por supe-rior hasta el portal ínferolateral (Figura 2). Se puede utilizar el bisturí artroscópico o el termocoagulador para incindir las fibras, lo que tiene la ventaja de controlar mejor la hemostasia durante el procedimiento. Ter-minada la retinaculotomía, siempre se debe realizar una hemostasia profusa con electro-coagulador (sin el uso de isquemia) en ambos bordes, poniendo especial atención a ramás geniculares. Se debe estar seguros de que se ha realizado una liberación amplia; es decir, la suficiente para permitir una inclinación rotuliana medial de 90°. La visualización artroscópica permite visualizar la correc-ción de la inclinación rotuliana a 55° áreas que frecuentemente no son liberadas con la banda epicondilopatelar lateral proximal y a distal la banda patelotibial. A veces puede ser necesario el uso de un portal súperome-dial que permita visualizar estas estructuras y liberarlas desde inferior. Pacientes con tilt patelar presentan frecuentemente un cojín adiposo fibrótico que tensiona a la pate-la distalmente. Si al finalizar la liberación, no se logra aún un buen desplazamiento, se debe liberar el cojinete adiposo del bor-de posterior del tendón patelar, cortando aproximadamente 50% a 75% del diámetro de cojinete. La liberación es dificultosa, se debe extender el portal ánteromedial y tener

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mucho cuidado con la hemostasia por ser un área altamente irrigada.

En el manejo postoperatorio se utiliza ven-daje compresivo con una almohadilla lateral que permita la compresión para hemostasia y crioterapia. Se estimula al paciente a la movilización precoz y la carga parcial con bastones en la medida en que sea tolerada.

La razones más comunes de falla son inco-rrecta indicación, liberación insuficiente, sobre liberación (vasto lateral), patología concomitante no tratada o rehabilitación inadecuada.

Si bien la retinaculotomía lateral parece un procedimiento seguro, las complicaciones reportadas en la literatura son numerosas. Estas incluyen hemartrosis, trombosis ve-nosa profunda, infección, pérdida de rango de movilidad, debilidad, transección vasto lateral, dolor crónico, distrofia simpática ref leja, inestabilidad medial, incluso quema-duras de piel por el uso de electrocoagula-dor. Small publicó un estudio multicéntrico con una tasa de complicaciones globales de

7,2%, tasa más alta para un procedimiento artroscópico.

La hemartrosis es la complicación más fre-cuente, por lo que se insiste en la acuciosa hemostasia que se debe realizar en este pro-cedimiento. También se ha reportado que el riesgo de infección en la retinaculotomía externa es mayor al de otros procedimientos artroscópicos de la rodilla, y esto se debe a la pérdida de la barrera que significa el reti-náculo lateral entre la articulación y la piel.Los resultados reportados en la literatura para la retinaculotomía externa van desde un 14% a un 99%. Este amplio margen se debe a que los resultados obedecen a una co-rrecta selección del paciente.

Plicatura medialPor muchos años se utilizó la retinaculoto-mía externa asociada a una plicatura medial para tratar la inestabilidad patelar, princi-palmente en pacientes con esqueleto inma-duro. El objetivo de la plicatura medial es reducir la patela en el surco troclear y res-taurar el desplazamiento patelar normal.

Figura 2. Retinaculotomía exter-na: aguja espinal sirve de guía para marcar inicio de fibras del retináculo lateral

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La técnica consiste en tensar la cápsula me-dial mediante suturas. Utilizando una aguja espinal de 18 gauge se introduce una sutu-ra no reabsorbible nº 2, que es manipulada artroscópicamente con una pinza grasper. Puede ser realizado de forma dentro-fuera o fuera-dentro. Luego se procede a tensar la cápsula medial laxa y a su vez el ligamento patelofemoral medial al anudar las suturas. Se debe estar seguro de reunir suficiente te-jido con la plicatura para restaurar la correc-ta alineación patelar. (Figura 3)

Algunos autores han descrito la plicatura me-

dial térmica por radiofrecuencia, pero resul-ta improbable que la capsula medial pueda traccionar la rótula por la sola retracción del tejido. Incluso se ha visto que el calor puede dañar los tejidos y provocar debilitamiento y laxitud de la cápsula medial e inadvertida-mente del ligamento patelofemoral medial.Los pacientes deben estar protegidos por cuatro a cinco semanas, iniciando f lexión controlada después de las dos a tres semanas, dependiendo de la calidad de la plicatura medial.

Plica sinovial sintomáticaLas plicas corresponden a pliegues de la si-novial. Están presentes en diferentes loca-lizaciones, siendo las mediales, superiores e inferiores las más comunes. La plica que se observa con mayor frecuencia es la infe-rior, que corresponde al ligamento mucoso, pero no se ha reportado que cause síntomas. Plicas superiores tampoco son sintomáticas, generalmente. La plica medial va desde la sinovial justo medial a la patela hasta el paquete graso anterior y está presente en aproximadamente 25% de las rodillas, sien-do habitualmente sintomática (Figura 4). En el 87% de los casos se presenta bilateral. Una plica puede volverse dolorosa por sobreuso o

Figura 3. Plicatura medial: A) paso de sutura con técnica dentro-fuera y B) retracción de cápsula medial mediante tensado de la sutura

Figura 4. Plica mediopatelar

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después de un trauma. El paciente habitual-mente refiere dolor o sensación de bloqueo del cóndilo femoral medial. Raramente se acompaña de derrame articular. En el exa-men físico se puede encontrar un chasquido o palpar una banda dolorosa al f lexionar y extender la rodilla entre los 30º y 90º. Debe diferenciarse de una lesión meniscal interna.

No todas las plicas mediales son patológicas por lo que la decisión de remoción de una plica debe ser basado en la sintomatología más que en los hallazgos intraoperatorios, siendo el tratamiento quirúrgico de excep-ción. En aquellos pacientes que persisten sintomáticos después de un tratamiento conservador se debe realizar una remoción artroscópica de la plica. Artroscópicamente la plica se puede observar desde el portal lateral; sin embargo, ante dificultad, pue-de utilizarse un portal superomedial que permite una visualización directa hacia el receso medial. Una plica sintomática habi-tualmente se observa inf lamada, engrosada y a veces fibrótica. La plica debe ser cortada mediante pinza basket, electrocoagulador o bisturí artroscópico, lo que provocará una inmediata retracción de los bordes, que de-ben ser removidos mediante shaver.

El grado de alivio de la sintomatología después de la remoción dependerá exclusi-vamente de la positividad de los hallazgos preoperatorios. Los resultados descritos son variables. Broom y Fulkerson reporta-ron 77% de buenos y excelentes resultados con un seguimiento de 17 meses. Nottage et al. reportaron solo un 9% de tasa de falla; Jackson et al, 24%, y Dorchak et al. 25%. Muchos autores creen que la tasa de éxito disminuye si hay patología concomitante. La principal complicación después de una remoción es la hemartrosis.

Restauración del cartílago articularLa artroscopía cumple un rol en defectos

menores (<1,5 cm) que son posibles de repa-rar mediante técnicas de estimulación de la médula ósea para producir un fibrocartíla-go reparativo. Se utiliza la técnica de micro-fractura, siendo a veces necesario considerar un punzón con angulación de 90º para evi-tar la artrotomía.

Grandes lesiones condales son en general tratadas con procedimientos abiertos, tales como autoinjerto osteocondral, implanta-ción de condrocitos o, ante defectos mayores, artroplastía patelofemoral.

Debridamiento artroscópicoEl debridamiento puede ser considerado en pacientes con artrosis leve a moderada, que no hayan presentado mejoría con el trata-miento conservador. En pacientes con en-fermedad degenerativa más avanzada, los resultados son altamente impredecibles. En los casos más avanzados y especialmente si existe un mal alineamiento asociado, las osteotomías de realineamiento distal están indicadas.

Mediante el debridamiento artroscópico se busca resecar la sinovitis reactiva y dismi-nuir el derrame secundario, así como esta-bilizar las lesiones condrales que puedan ser mecánicamente sintomáticas. Las micro-fracturas solo están indicadas en presencia de lesiones trocleares o patelares focales, sin enfermedad degenerativa condral asociada.

Facetectomía lateral artroscópicaLa facetectomía parcial lateral ha sido pro-puesta como un tratamiento simple y efec-tivo en pacientes con artrosis patelofemoral lateral aislada, que presenten dolor lateral como principal síntoma. Se debe excluir de este procedimiento a aquellos pacientes que presenten mal alineamiento distal (altera-ción SIC-TAT) y a pacientes que presenten artrosis o lesiones condales mediales y cen-trales de la patela.

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El procedimiento se inicia con una artros-copía diagnóstica rutinaria. El artroscopio es introducido desde el portal ánteromedial para visualizar el compartimento patelo-femoral lateral. Se utiliza el portal ántero-lateral y superoexterno para introducir los instrumentos de trabajo, que incluye una fresa de acromioplastía 5,5 mm. Bajo visión directa se comienza la resección del osteo-fito lateral desde inferolateral hacia proxi-mal. La resección se realiza hacia el punto más alto del borde troclear lateral del fémur. También se pueden resecar osteofitos tro-cleares que se encuentren prominentes. Des-pués de la facetectomía se evalúa la excur-sión medial de la patela para confirmar una adecuada descompresión. Generalmente no es necesario realizar una retinaculotomía lateral.

Estudios han demostrado que el procedi-miento ofrece una mejoría clínica significa-tiva en pacientes con artrosis patelofemoral aislada, con alivio del dolor anterior de rodi-lla a plazos mayores a un año postoperatorio. Puede considerarse un procedimiento más conservador en pacientes de mediana edad con artrosis patelofemoral aislada y distan-ciar la necesidad de una artroplastía.

Reconstucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM)Si bien la reconstrucción del LPFM es una técnica abierta y no artroscópica, quisimos describir la técnica quirúrgica debido a la importancia y a los buenos resultados de esta cirugía en el último tiempo en los casos de inestabilidad patelar.

El primer objetivo es restablecer los estabili-zadores mediales contra la movilidad patelar lateral, y el segundo objetivo es restablecer el límite normal de movilidad lateral pasiva. Está indicado para aquellos casos de inesta-

bilidad recurrente, asociado o no a mal ali-neamiento.

En primer lugar se debe realizar un examen completo de la rodilla bajo anestesia para evaluar el grado de inestabilidad patelar y el rango de movilidad al cual los restrictores mediales son más deficientes. La cirugía se inicia con una artroscopía diagnóstica, que identificará la presencia de lesiones condra-les así como otras posibles causas de dolor. En aquellos casos en que se planificó algún otro procedimiento, como osteotomía de realineamiento distal, se debe realizar en este momento, antes de la reconstrucción del LPFM. La retinaculotomía externa debe ser considerada solo para casos en que el retiná-culo se encuentre excesivamente tenso. De rutina utilizamos torniquete de isquemia.

El abordaje consiste en una doble incisión femoral y patelar. Sobre la patela se reali-za una incisión de 3 a 4 cm en línea con el borde medial del tendón patelar, exponien-do subperiósticamente el borde medial de la patela en sus dos tercios superiores. La capa profunda del retináculo permanece intacta. A nivel femoral, se realiza una incisión lon-gitudinal de 2 cm en el borde entre el epi-cóndilo femoral y el tubérculo aductor, con la rodilla en ligera f lexión. Se identificará el epicóndilo y tubérculo aductor cuidando no lesionar la rama principal del nervio safeno. Un disector curvo ayuda a a diferenciar el intervalo entre el retináculo y la cápsula. El disector es llevado desde la incisión pate-lar, entre las capas 2 y 3, hacia la incisión femoral, para dejar un túnel retinacular por donde una sutura en asa permitirá poste-riormente el paso del injerto.

Otra alternativa en cuanto al abordaje es realizar una incisión de 5 a 7 cm en la zona medial de la rodilla proximal al tubérculo adductor, a lo largo del tendón aductor mag-

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nus. Se realiza la disección de un colgajo de piel, que permitirá una ventana móvil para identificar el borde medial de la patela hacia lateral y el epicóndilo femoral hacia medial.

El punto de fijación femoral es localizado utilizando una aguja guía de 2,4 mm jus-to posterior al epicóndilo femoral medial y 1 cm distal al tubérculo adductor, proximal a origen de las fibras superficiales de LCM. Una vez elegido el punto preciso de la inser-ción femoral se realiza un túnel de 6,0-7,0 mm con broca canulada, dependiendo del diámetro del injerto, con una profundidad de 25 mm a 30 mm. Nuestra preferencia es utilizar aloinjerto de semitendinoso, sin embargo, otras alterna-tivas como autoinjerto de gracilis, adductor magnus, tendón cuadricipital, sintéticos y aloinjertos han sido descritos con buenos resultados. En aquellos casos de injerto con pastilla ósea, esta se fija al túnel femoral con tornillo interferencial de titanio. Los injertos de partes blandas se pueden fijar con torni-llos de biotenodesis, interferenciales u otro medio, al igual que en las diversas técnicas

utilizadas en cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior.

Los dos cabos restantes se pasan entre las ca-pas 2 y 3 del retináculo hacia la patela, para fijarla con dos anclas y sutura no reabsor-bible. También han sido utilizados con baja tasa de falla túneles, tornillos de bio-tenode-sis y endobuttom. Actualmente hemos deja-do de usar túneles transóseos, por el riesgo de fractura, prefiriendo anclas de titanio.

El punto crítico de la fijación es lograr la tensión adecuada del injerto. Se debe con-servar la isometría del ligamento, es decir, evitar una sobrecarga medial o inestabi-lidad residual. Se reevalúa verificando la correcta tensión del injerto en diferentes rangos de f lexoextensión. La máxima res-tricción se debe dar con la rodilla en 30° de f lexión, evitando la sobretensión medial que se traducirá en sobrecarga, lo que puede generar dolor y artrosis. Por el contario, la falta de tensión adecuada generará inestabi-lidad persistente. En extensión se evalúa la tensión del injerto, desplazando lateralmen-te la patela, que debe lateralizarse máximo 7 a 9 mm. (Figura 5)

Figura 5. A. Paso de injerto a través de túneles patelares . B. Fijación de injerto a patela con sutura no reabsorbible. C. Resultado final. (R) Rótula, (I) Injerto, (LPFM (R)) Ligamento patelofemoral medial reconstruido

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LCA NATIVO

La anatomía normal del LCA nativo es de 38 mm (rango 25 – 41) de longitud, ancho de 10 mm (rango 7 – 12), con una resistencia al punto de fallo a la carga máxima (PFCM) de 2160 ± 157 Newtons (N), entendiéndose por PFCM a la carga máxima que un material resiste con una sola carga tensil sin presentar fallo o fractura, y una rigidez de 242 ± 28 N/mm, siendo esta la pendiente del módu-lo de Young o la curva existente debajo del PFCM. Los parámetros anteriores son los que el cirujano debe tratar de reproducir al menos de igual forma al seleccionar el tipo

LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE RODILLA

INTRODUCCIÓN

El mejor conocimiento de la biomecánica, de la anatomía funcional y quirúrgica, como asimismo de los elementos primarios y secundarios que participan en la inestabilidad de la rodilla, ha mejorado la habilidad de los cirujanos para diagnosticar y tratar las lesiones ligamentosas de rodilla.Por otro lado, los cirujanos ortopedistas han mejorado la habilidad técnica en esta cirugía, lo que hace que hoy, cada vez con más frecuencia que antes, se repare el ligamento cruzado anterior lesionado. Los mayores avances se han dado en el conocimiento de la isometría, la fijación y en la rehabilitación postoperatoria.

de injerto a ocupar, ofreciendo un ambiente biomecánico lo más óptimo posible. (Figura 1)

La incidencia de esta lesión en nuestro país no se conoce. La literatura norteamericana reporta una incidencia general de más o menos 1 por 3.000, con 100.000 a 200.000 reconstrucciones nuevas de LCA por año y los resultados expresados en términos de es-tabilidad funcional, alivio de los síntomas y retorno a actividad previa a su lesión son fa-vorables entre el 80% al 95% en distintas se-ries. En estudios previos, nuestro equipo ha mostrado resultados subjetivos buenos y ex-

9

Capítulo

David Figueroa P. Rafael Calvo R. Patricio Meleán Q.

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celentes en el 96% de los pacientes tratados con técnica hueso-tendón patelar-hueso con seguimiento entre 1 a 6 años, y en el 92% de los pacientes reconstruidos con técnica de semitendinoso-gracilis con seguimiento ma-yor de 1 año. Estos resultados se expresan en términos de la escala de Lysholm sobre 80 puntos, estabilidad y retorno a actividad previa.

Sin duda, la elección del injerto sigue siendo un problema aún no resuelto y en los últi-mos 15 años hemos visto como la cantidad de injertos disponibles ha aumentado dra-máticamente. El injerto ideal no existe, ya que este debería reproducir las propiedades estructurales del LCA normal al tiempo de implantación, durante el proceso de inf la-mación, reparación y remodelación. Asi-mismo, debería estar siempre disponible, no generar morbilidad, no ser inmunogénico y permitir una fijación fuerte para realizar una rehabilitación agresiva inmediata.

Las técnicas de semitendinoso-gracilis y hueso-tendón-hueso difieren no solamente en el injerto sino que además en el medio utilizado para la fijación. La literatura ana-lizada no identifica claras diferencias en los resultados entre ambas técnicas y hoy día los cirujanos utilizan una u otra, dependiendo

Figura 1. A) Disección anatómica muestra LCA y sus inserciones. B) Aspecto artroscópico de LCA con rotura completa

especialmente de una preferencia personal. Hoy día se ha agregado además el uso cada vez más másivo de los aloinjertos en recons-trucción de LCA. Analizaremos este tema con más detalles más adelante.

Por otro lado, vale la pena analizar en for-ma separada dos grupos de pacientes en los cuales la reconstrucción del LCA roto ge-nera un problema especial: por un lado los niños y adolescentes con fisis abierta, y por otro lado las mujeres. En este último grupo vemos una predisposicón especial a la lesión siendo estimada una incidencia de 4 a 6 ve-ces mayor en mujeres que en su contraparte másculina que realiza el mismo deporte.

Esto puede atribuirse a la incorporación, cada vez más frecuente, en actividades de-portivas. Sin embargo, los mecanismos que causan esta disparidad son multifactoriales, demostrándose diversas variables extrínse-cas (alteraciones visuales y físicas, férulas e interacción calzado superficie) e intrínsecas (anatómicas, hormonales, neuromusculares y biomecánicas) en su etiología.

Los resultados quirúrgicos, en la literatura actual, no parecen demostrar diferencias entre pacientes másculinos y femeninos en reconstrucciones de LCA con técnica hueso-

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9 / lesión De ligamento cruzaDo anterior De roDilla

tendón-hueso (HTH), aunque sí la habría en aquellas pacientes operadas con técnica semitendinoso gracilis (STG). ELECCIÓN DEL INJERTO PARA RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: OPCIONES Y DECISIÓN BASADO EN EVIDENCIA

Actualmente existe debate en relación a cuál es el más óptimo o mejor injerto a ocupar para una reconstrucción de ligamento cru-zado anterior (LCA) en lesiones primarias, tema que se aborda constantemente en re-vistas de especialidad con estudios clínicos y experimentales para determinar qué injerto es el más resistente, el que mantiene sus pro-piedades mecánicas indemnes en un largo plazo, cuál resulta en menores complicacio-nes postoperatorias como menor dolor, me-jor estabilidad, mayor rango de movilidad articular y menores complicaciones de la zona de toma de injerto, como también cuál injerto presenta una mejor incorporación a los túneles óseos y cual ofrece la posibilidad de un retorno deportivo acelerado posterior a la reconstrucción del LCA.

Dentro de las opciones para la reconstruc-ción del LCA tenemos (Figura 2):a) Autoinjertos: Hueso-tendón patelar-hueso (HTH), tendones isquiotibiales semitendino-so-gracilis (STG) cuádruple hebra, tendón

cuadricipital con y sin pastilla ósea, todos ellos ipsi o contralaterales.

b) Aloinjertos: HTH, STG cuádruple hebra, tendón cuadricipital con y sin pastilla ósea, tendón tibial anterior, tendón tibial poste-rior y f lexor hallucis longus, entre los más frecuentemente empleados.

c) Sintéticos: Fabricados de gore-tex, fibra de carbón, dacron y trenzados de polipropile-no; cabe destacar que estas opciones están actualmente en desuso por el intolerable porcentaje de fallos y complicaciones repor-tados, siendo más parte de la historia de la evolución de la reconstrucción del LCA.

El uso de autoinjertos es la elección más di-fundida a nivel mundial, siendo las privile-giadas el uso de HTH y STG, ambos con ventajas y desventajas documentadas ex-tensamente en la literatura. Ambos injertos ofrecen una resistencia más que adecuada al fallo y al pull-out posterior a la reconstruc-ción al ser comparadas con el LCA nativo, con variadas técnicas de fijación descritas, estudiadas de manera clínica y biomecánica. La mayoría de los estudios reportados en la literatura al analizar series de pacientes re-construidos del LCA son estudios de series clínicas retrospectivas de un solo tipo de injerto o cohortes comparativos retrospecti-

Figura 2. Elección del injerto: A) Tendones semitendinoso-gracilis. B) Tendón patelar. C) Aloinjertos.

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vos. Ese tipo de estudios son propensos a un amplio margen de error y presentan limita-ciones en el diseño de la metodología cientí-fica empleada. Se han publicado diferentes estudios randomizados o meta-análisis que nos permiten comprender de mejor manera la evidencia descrita. La resistencia mecáni-ca del injerto ideal debe compararse con la resistencia ofrecida por el LCA durante acti-vidades de vida diaria, rehabilitación y acti-vidades deportivas. La morbilidad asociada a la cosecha del injerto necesita ser conside-rada al momento de elegir cuál ocupar, y en el caso de los aloinjertos contemplar el costo y el riesgo de transmisión de enfermedades. Estos factores deben ser evaluados en rela-ción a la actividad del paciente tanto profe-sional como deportiva, la edad esquelética, patologías asociadas como tendinopatía pa-telar, además de tomar en cuenta la cronici-dad de la lesión.

HTH

El autoinjerto HTH actualmente sigue sien-do el de elección para muchos cirujanos, siendo actualmente el de mayor difusión en los Estados Unidos. Mucha de la morbilidad descrita al ocupar este injerto, sobre todo el menor rango de movilidad postoperatorio, ha ido en descenso con una adecuada pre-paración kinesiológica preoperatoria, parti-cularmente optimizando el rango de movili-dad y siendo sometidos a una rehabilitación postoperatoria adecuada. Shelbourne et al.demostraron que pacientes reconstruidos con esta técnica pueden retornar a su acti-vidad deportiva previa a los cuatro meses postoperatorios, particularmente si se reali-zó la cosecha de la rodilla contralateral.

Habitualmente se extrae el tercio central del tendón patelar, con pastillas óseas con una longitud de 25 mm patelares y 30 mm ti-biales y de 10 mm de ancho en ambas. (Fi-

gura 3). Un injerto de estas características ofrece una resistencia al PFCM de 112% en relación al LCA nativo (PFCM de 2977 ± 516 N) y una rigidez de 455 ± 57 N. Las ventajas que ofrece el injerto HTH son las de una temprana integración a los túneles óseos a las seis semanas promedio, forma consistente y sin alteraciones estructurales del tamaño y forma del injerto, además de la facilidad de la cosecha del mismo. Las desventajas son las de morbilidad en la zona operatoria como tendinitis patelares, dolor anterior de rodilla descrito hasta en un 12% a 40% de los pacientes, según diversos au-tores; rigidez patelo femoral, condromala-cia patelar, fractura de patela, rotura de tendón patelar, pérdida de rango de movi-lidad y lesiones a la rama infrapatelar del nervio safeno.

La historia de una entesopatía de Osgood-Schlatter, condromalacia patelofemoral Outerbridge III, antecedentes de tendini-tis patelares y requerimientos particulares del paciente como la repetida posición en plegaria mahometana, frecuente en ciertos grupos religiosos, son contraindicaciones al uso de este injerto para la reconstrucción del LCA. Algunas estrategias descritas para minimizar el dolor de rodilla producto de esta técnica incluyen: el uso de dos incisio-nes transversales en vez de una longitudinal y el aporte, en los sitios de toma de injerto patelar y tibial, de autoinjerto óseo impac-tado derivado del mismo brocado de los túneles tibial femoral y del remanente que sobra de la preparación de las “pastillas” óseas del injerto HTH.

STG

Los autoinjertos STG puede ser dobles ocu-pando solo el ST, triple o de cuádruple he-bra. La gran mayoría de los cirujanos que emplean esta técnica favorecen hebras cuá-

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druples. Esta técnica ha presentado un ma-yor desarrollo reciente observando tanto las ciencias básicas, técnicas de reconstrucción y estudios clínicos y funcionales relevantes que avalan sus características adecuadas, ideales, según varios autores, para la recons-trucción del LCA. (Figura 4)

Existe una amplia gama de posibilidades de fijación para injertos isquiotibiales. En general, la fijación femoral se puede con-seguir con técnicas de suspensión cortical, transfixiantes e interferenciales por aper-tura con resultados buenos a excelentes. La fijación tibial es un tema a considerar ya que la densidad ósea metafisiaria tibial proxi-mal es menor y además se puede presentar el problema de una prominencia subcutánea del material de fijación en caso de ocupar-se postes o grapas, por lo que en individuos con escaso tejido celular subcutáneo o mu-jeres, uno debe ofrecer especial atención al momento de realizar esta fijación, evitando cualquier prominencia ósea que vaya a ser motivo de molestia postoperatoria.

Otro tema que se debate actualmente es el ensanchamiento radiológico de los túneles óseos secundarios a un protocolo de reha-bilitación acelerado en pacientes sometidos

Figura 3. Toma de injerto de tendón patelar (HTH) me-diante incisión longitudinal anterior

a una reconstrucción del LCA con injertos isquiotibiales.

Un injerto de hebra cuádruple STG fijado con tensión simétrica en las cuatro hebras ofrece un PFCM de 4590 ± 674 N y una ri-gidez de 871 ± 186 N, siendo ampliamente superior a la del LCA nativo e injerto HTH.Varias técnicas de fijación del injerto STG ofrecen una muy alta resistencia al pull-out desde el postoperatorio inmediato, ofrecien-do de esta manera confianza suficiente al cirujano para comenzar un protocolo de re-habilitación en el primer día postoperatorio. No existe evidencia tipo I actualmente que recomiende proceder de manera distinta, siendo el protocolo de rehabilitación acele-rado el más popular en pacientes reconstrui-dos del LCA con STG.

Las desventajas de esta técnica se pueden di-vidir en intra operatorias, donde la sección o corte de los tendones al momento de la cosecha es lo más temido; postoperatorias, donde estos injertos tomarán al menos 10 a 12 semanas promedio en integrarse de ma-nera adecuada a los túneles óseos, con fibras de Sharpey capaces de resistir la demanda sometida por el paciente durante actividades de vida diaria o deportivas principalmente. Otro tema que se discute en relación con este tipo de técnica quirúrgica es la pérdida de fuerza de f lexión de rodilla secundaria a la cosecha de los isquiotibiales. Nyland et al. presentaron un estudio donde documen-taron una pérdida significativa de la fuerza de f lexión profunda de rodilla asociada a la reconstrucción de LCA con isquiotibiales. En contraparte, Figueroa et al. presentaron sus resultados de una evaluación isocinética realizada a pacientes reconstruidos del LCA con técnicas STG vs. HTH, evaluando, en-tre otros puntos, la fuerza de f lexión de ro-dilla con un dinamómetro Cybex 6000; en

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los resultados publicados no se documenta-ron diferencias estadísticamente significati-vas entre ambos grupos en un seguimiento a largo plazo ni diferencias en el tiempo de retorno deportivo entre grupos, ni en rangos de movilidad de rodilla, ni en actividades de la vida diaria. En cuanto a la fijación femoral, existen dos efectos postoperatorios que podrían llegar a comprometer la estabilidad del injerto STG. Cuando empleamos fijación de suspensión cortical una posible consecuencia no de-seada puede ser la del efecto bungee, donde el injerto se desplaza milimétricamente dentro detúnel óseo; esto resulta en la producción de una capa de fibrosis en la interfase injerto-hueso, resultando en una fijación más débil inicialmente; secundario a este mismo efecto el aspecto radiológico de estos túneles será el de mayor diámetro o ensanchamiento en el seguimiento. Esta consecuencia desaparece en el período de las 10 semanas, ya que se consigue una integración adecuada en este período de tiempo. Otra consecuencia no deseada que puede observarse con este tipo de injertos y fijación transfixiante puede ser el de efecto limpia-parabrisas, donde un micro- movimiento del injerto sobre el pivote femo-ral puede resultar también en la formación de una capa de fibrosis; esto puede resultar en una integración más débil inicialmente.

Para evitar estas posibles complicaciones se comenzó a desarrollar las técnicas de fija-ción de apertura en injertos de partes blan-das. El colocar la fijación más cercana a la entrada del túnel óseo acortaba el injerto, evitando micromovimientos y mejorando la fijación y resultados. Un estudio realizado por Weiler et al. demostró que en dos gru-pos de pacientes reconstruidos del LCA con dos técnicas distintas de fijación femoral, por apertura de injertos de partes blandas y HTH, no encontraron diferencias significa-

tivas entre grupos en relación con la resisten-cia al pull-out del injerto. La única diferen-cia documentada fue la de morbilidad de la zona operatoria al arrodillarse, siendo más dolorosa en los pacientes operados de HTH.

Figura 4. Incisión ánteromedial sobre pata de ganso e identificación de tendones semitendinoso y gracilis para injerto.

En relación al dolor anterior de rodilla, se ha descrito presente en alrededor de 3% a 21% de los casos, porcentaje mucho menor al des-crito para técnica de reconstrucción HTH.

ALOINJERTOS

El uso de aloinjertos en reconstrucción del LCA ha ido ganando popularidad en la úl-tima década. Estos eliminan la morbilidad producida por la zona de cosecha del injerto, pero pre-sentan riesgos que, a pesar de ser de baja incidencia (transmisión de enfermedades virales), pueden ser de relevancia clínica sig-nificativa; además de ser caros y de acceso no generalizado para todos los casos.

Se ha descrito en la literatura que aloinjertos sujetos a esterilización con óxido de etileno presentan características más débiles en re-

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lación con el PFCM. Con el desarrollo de nuevas técnicas de esterilización, como la criopreservación, estas desventajas no son tan dramáticas.

Un punto que se debe tomar en cuenta al momento de elegir el aloinjerto como opción para la reconstrucción es que no se conoce, generalmente, las características del donan-te en relación a edad y desgaste del tejido.

Una desventaja evidente de este tipo de in-jertos es el mayor tiempo de incorporación al túnel óseo, siendo esta una complicación que se manifestará observando el tiempo de retorno al deporte del paciente reconstruido. (Figura 5)

HTH VS. STG

Meta-análisis clásicos han descrito resulta-dos diferentes entre estas dos técnicas de re-construcción del LCA, reportando mejores resultados desde un punto de vista de segui-miento clínico, de estabilidad medida con artrometría y menor déficit de fuerza f lexo-ra en el grupo HTH, con las desventajas de mayor dolor anterior de rodilla, al compa-rarlos con pacientes reconstruidos con STG. El sesgo que se repetía en meta-análisis pa-sados es que, si bien se comparaban grupos

Figura 5. Aloinjerto de tendón patelar que debe ser preparado para la reconstrucción

HTH vs. STG, para la fijación del grupo HTH se empleaban tornillos interferencia-les y para la fijación en el grupo STG postes o grapas. Esto resultaba en resultados defi-cientes en el grupo STG postoperatorios a largo plazo con evidentes diferencias, sobre todo al comparar la laxitud evaluada con artrometría.

Aglietti et al. realizaron un estudio pros-pectivo, randomizado, comparando HTH con STG cuádruple en 128 pacientes con un promedio de 25 años de edad. A los dos años de seguimiento no se documentaron diferencias al evaluar puntajes visuales aná-logos, en el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), evaluación artro-métrica lado-lado, recuperación de fuerza y potencia muscular o tiempo de retorno deportivo. Así mismo se documentó en el grupo HTH mayor prevalencia de dolor postoperatorio al arrodillarse (P < 0.01) y una mayor área de hipoestesia cutánea. En el grupo STG encontraron una mayor pre-valencia de ensanchamiento del túnel femo-ral postoperatorio. Ambos grupos realiza-ron un protocolo de rehabilitación agresivo sin inmovilización de rodilla. A los dos años de seguimiento, la artrometría KT-1000 de-mostró una diferencia promedio lado-lado de 1,95 mm en el grupo HTH y 2,2 mm en

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el grupo STG cuando fueron evaluados con 134 N de fuerza. No se documentaron dife-rencias estadísticamente significativas entre grupos; de todas maneras se observó mayor dolor al arrodillarse en el grupo HTH.

En el estudio recién descrito se ocuparon téc-nicas modernas de fijación de injertos STG, siendo la misma para todos los casos eva-luados; esto explicaría los buenos resultados descritos; en estudios previos se ocupaban diferentes técnicas de fijación que habitual-mente no ofrecían un ambiente biomecánico seguro para una integración adecuada del injerto, resultando de esta forma en inferio-res resultados clínicos y artrométricos.

AUTOINJERTOS VS. ALOINJERTOS

Diferentes estudios avalan el uso de aloinjer-tos como alternativas adecuadas al momen-to de seleccionar un injerto para la recons-trucción del LCA.

Chang et al. compararon aloinjertos HTH con autoinjertos HTH. En un seguimiento a largo plazo con un mínimo de 32 meses promedio de seguimiento, en casos recons-truidos con la misma técnica, con la misma fijación y protocolo de rehabilitación. Dentro de sus resultados describen que en el grupo de autoinjertos presentaron dolor retropatelar (16% vs. 9%), documentaron también un mayor déficit de f lexión mayor o igual a 5 grados en el mismo grupo (53% vs. 23%) y que los pacientes del grupo de aloin-jertos se encontraron menos satisfechos con los resultados globales subjetivos de su ciru-gía de rodilla. No documentaron diferencias en las evaluaciones Lysholm, retorno de-portivo a niveles previos a la lesión, crépito patelofemoral, traslación anterior de rodilla, atrofia cuadricipital y diferencias artromé-tricas lado-lado evaluadas a 15 y 20 libras de

fuerza. Tampoco documentaron casos con respuestas inf lamatorias secundarias al uso de aloinjertos. En esta serie de casos, tres pa-cientes reconstruidos con aloinjertos presen-taron una rotura traumática en el postope-ratorio mediato; en el grupo de autoinjertos no se observó este fenómeno en ningún caso.

En este estudio definieron fallo quirúrgico en pacientes con una diferencia mayor o igual a 5 mm, evaluando con artrometría en fuerza manual máxima o una rotura posto-peratoria. Con este criterio documentaron un promedio de falla de 16,2% para el gru-po de aloinjertos y de 9,1% para el grupo de autoinjertos.

Preferencia del autorPor todo lo anteriormente discutido, queda claro que el mayor determinante en los re-sultados postoperatorios posteriores a una reconstrucción del LCA no es generalmente el tipo de injerto seleccionado. En diferen-tes reuniones de especialidad y publicacio-nes científicas se describe cada vez con más fuerza que el determinante de un buen re-sultado postoperatorio es la atención de una adecuada técnica quirúrgica, con un buen posicionamiento de los túneles óseos.

Lo descrito previamente apoya la tendencia actual de identificar un paciente con una técnica particular, analizando sus caracte-rísticas biométricas, de actividades de vida diaria y de tipo de deporte realizado, ade-más de características propias como patolo-gías asociadas o edad avanzada.

Técnica quirúrgica reconstrucción LCANuestro equipo ha ido cambiando la prefe-rencia de los injertos al momento de realizar la reconstrucción del ligamento cruzado an-terior. Quince años atrás probablemente el 80% de nuestros pacientes eran subsidiarios de un HTH; no obstante, hoy día esta cifra

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corresponde solo al 10%, dejando un por-centaje menor para la reconstrucción prima-ria con aloinjertos.

En esta parte del capítulo nos referiremos solo a la reconstrucion de LCA con la técni-ca de semitendinoso-gracilis.

Iniciamos la cirugía con la toma de injerto, marcando un punto medial a 5 cm bajo la lí-nea articular; allí, en más del 90% de las ve-ces encontraremos los tendones de la pata de ganso. Una vez identificados estos, se abre longitudinalmente con la fascia del sartorio, se separan y se extraen con tendón stripper. Se pasan a mesa aparte y uno de los ayudan-tes prepara los injertos de manera cuádruple. (Figura 6)

El cirujano continúa con la técnica intraar-ticular, procediendo a realizar primero una artroscopía diagnóstica y después terapéuti-ca en los casos en que se encuentra alguna lesión meniscal o condral, las que no se dis-cutirán en este capítulo.

La preparación de la escotadura requiere de una adecuada limpieza de esta con shaver y rara vez con fresas en aquellos casos en que se requiere de una plastía de la escotadura (principalmente lesiones crónicas, mujeres, escotaduras cerradas).

En la técnica transtibial colocamos la guía tibial muy cercana al LCP, dejando solo 2 mm de distancia a este, en 55° de inclina-ción; algunos utilizan la regla de n+7. Ha-bitualmente fresamos un número menos del

Figura 6. Técnica quirúrgica: A) Incisión ánteromedial. B) Identificación de tendones flexores. C) Toma de injerto con stripper. D) Preparación de injerto

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tamaño del injerto cuádruple y dilatamos el túnel tibial al tamaño deseado, para com-pactar el hueso esponjoso metafisiario y lo-grar paredes más resistentes dentro del túnel.

El túnel femoral se realiza en estos casos transtibial, con guía femoral a las 10:30 o 1:30 y que deja 2 mm. de la pared posterior ubicándose en zona over the top. La fija-ción se logra adecuadamente con un sistema transversal o pins reabsorbibles transfixian-tes, o suspensión con botón a nivel femoral, y con tornillo bioabsorbible a nivel tibial. (Figura 7)

Hoy día más frecuentemente estamos usan-do la técnica de portal medial, intentando realizar una reconstrucción más anatómica

del ligamento cruzado, técnica que discuti-remos más adelante.

Nuestros resultados presentados en un estu-dio prospectivo de 300 pacientes con pro-medio de edad de 26,5 años, usando ST-G y fijación femoral con transfix® Arthrex (Naples,Fl. USA) y tornillo delta tibial® , en-contramos buenos y excelentes resultados en el 92% de los pacientes de acuerdo a escala Lysholm e IKDC 72% de los pacientes pre-sentaron balance muscular normal según test isocinético y 3% de revisiones al segui-miento a largo plazo.

RECONSTRUCCIÓN LCA EN MUJERES

Una mayor incidencia de lesión de LCA se presenta en el género femenino comparado

Figura 7. Continuación de la técnica: A) Posicionamiento de la guía tibial con inclinación de 55° a 2 mm del LCP. B) Paso de aguja guía. C) Dilatación del túnel tibial después del paso de la broca. D) Preparación de túnel femoral de 40 mm para técnica transtibial con isquiotibiales. E) Túnel femoral adecuado con indemnidad del muro posterior. F) Retiro de instrumental para posterior paso de injerto

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con su contraparte másculina. Dentro de las causas más importantes están su mayor in-corporación a la actividad deportiva.

Distintos factores de riesgo han sido estu-diados en su aparición. De estos, la laxitud articular y menor potencia muscular son re-levantes en el desarrollo de la inestabilidad. En un estudio retrospectivo realizado por nuestro grupo en 107 mujeres en las cuales se realizó reconstrucción del LCA roto en-contramos en aquellas pacientes con mayor desarrollo muscular, menor fallo y dolor, lo que explicaría la latencia de tiempo entre la lesión y la cirugía, que fue en promedio de 81 días (rango de 6-1.000 días).

El injerto más utilizado en nuestro grupo es el de semitendinoso gracilis (56,1%). Nues-tra elección se fundamenta en que presenta menor morbilidad de la zona dadora, punto de fallo máximo y tensión comparables con otros injertos, menor dolor postoperatorio y mejor estética. Sin embargo, no se funda-menta en lo deportivo, ya que nuestra ca-suística presenta un número de deportistas de bajo nivel competitivo.

Una debilidad del estudio es la gran disper-sión en los métodos de fijación utilizados durante este período de seguimiento. Estos han ido variando, de acuerdo al tipo de in-jerto utilizado, y a su constante perfecciona-miento biomecánico. Algunos de ellos no se utilizan actualmente. No obstante, la razón principal de este cambio obedece a la bús-

queda de una fijación lo más cercana a la ar-ticulación, siendo la fijación tibial intratúnel la más confiable a nuestro parecer.

El score de Lysholm preoperatorio, que en promedio en nuestro grupo fue de 72,9, pre-senta un amplio rango (40-85). Las pacien-tes de menor puntaje fueron aquellas con inestabilidad marcada y menor actividad fí-sica, mientras que las de mayor score fueron pacientes con mejor condición física y mayor desarrollo muscular.

El score de Lysholm postoperatorio fue en promedio de 97,6 (68-100), similar a los resultados publicados por distintos autores. Los resultados más pobres fueron encon-trados en aquellas pacientes con infección postoperatoria (dos casos) y mala rehabilita-ción.

En la revisión de la literatura actual, no ha-bría diferencias en los resultados entre hom-bres y mujeres utilizando reconstrucción con injerto HTH; sin embargo, persiste sin resolver la diferencia con técnica STG. Tres estudios han reportado un posible aumento de laxitud y menor éxito en sexo femenino; sin embargo, no son estudios prospectivos, randomizados.

Con el peso de la evidencia actual, y a la luz de nuestros resultados, el enfoque terapéuti-co de la lesión de LCA en pacientes de sexo femenino es similar al másculino.

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DIAGNÓSTICO DE LESIÓN DE LCA EN NIÑOS

La mayoría de las lesiones del LCA ocurre, al igual que en los adultos, en deportes que requieren pivote, cambio de dirección o salto con caída en hiperextensión de rodillas, pro-vocando activación de cuádriceps y lesión en valgo sin contacto. Es posible que se pro-duzca un chasquido audible en el momento de la lesión, seguido de dolor e impotencia funcional. Durante la evaluación inicial se puede observar hemartrosis, y ante la sospe-

RECONSTRUCCIÓN LCA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON FISIS ABIERTA

cha de inestabilidad es importante descartar una fractura avulsiva de la espina tibial.

El diagnóstico de lesión de LCA en pacien-tes con esqueleto inmaduro se hace más difí-cil que en adultos. La primera característica clínica es el que los niños se quejan de dolor y no de inestabilidad, muchas veces con un grado de incapacidad menor al dolor que re-fieren. A su vez, el examen clínico es más di-fícil, tanto por la dificultad en la evaluación inicial de rodilla aguda como por la laxitud ligamentosa que la mayoría presenta, difi-cultando la objetividad de las pruebas clíni-cas de inestabilidad. La práctica del examen de la extremidad contralateral en un pacien-

INTRODUCCIÓN

La rotura de LCA en niños es poco frecuente, debido en parte a las características anatómicas del es-queleto inmaduro en que los ligamentos son más resistentes que la fisis adyacente. Se ha señalado que el 3,3% de las roturas de LCA que ocurren en deportistas son en pacientes con esqueleto inmaduro. Kellenberger estudió 62 pacientes con lesiones de LCA, observó que en niños menores de 12 años el 80% de las lesiones correspondía a avulsión de las espinas tibiales, y en mayores de 12 años el 90% correspondió a lesiones del LCA. Si bien no hay reportes actuales de su incidencia y prevalencia, se ha observado un claro aumento de su frecuencia, lo que se explica por una mayor capacidad de diagnóstico y mayor práctica de deporte competitivo a menos edad, principalmente fútbol, básquetbol y esquí.La alta actividad física habitual de esta población y la difícil restricción de esta a pesar de la lesión, favorece los eventos de inestabilidad, aumentando el riesgo de lesiones condrales y meniscales.El análisis de esta patología en el niño tiene diferencias con el adulto tanto en el diagnóstico clínico, estudio de imágenes y enfoque quirúrgico, donde la edad ósea es muy relevante

DR. RAFAEL CALVO R. DRA. ZOY ANASTASIADIS L.DR. DAVID FIGUEROA P.9a

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te adulto adquiere una importancia especial en el niño. Rodillas aparentemente inesta-bles al examen físico pueden ser la laxitud fisiológica o la ausencia congénita del LCA.

Los exámenes de imágenes nos pueden ayu-dar a confirmar diagnóstico; sin embargo, la sospecha clínica debe ser lo más importante. La radiografía simple es muy útil en la eva-luación de urgencia, en cuanto a descartar una fractura de espina tibial o lesiones os-teocondrales. La resonancia magnética es el examen de elección para el diagnóstico de lesión de LCA, sin embargo, presenta mayor porcentaje de errores diagnósticos en este grupo de pacientes. Se ha reportado tasas de diagnóstico incorrecto en preadolescen-tes entre el 36% a 73%. Kocher et al. re-portó que la sensibilidad diagnóstica para resonancia magnética en niños y adolescen-tes era de 72%, con especificidad de 93,5%. No encontró diferencia con el diagnóstico clínico, cuya sensibilidad fue de 71,2%, con especificidad de 91,5%. Las principales discordancias se encontraron en lesión de menisco externo. Observó además que los pacientes menores de 12 años presentaban menor sensibilidad y especificidad (61,7%;

90,2%) que los pacientes entre 12 y 16 años (95,5%; 78,2%). (Figura 1)

TRATAMIENTO

La toma de decisiones en el tratamiento de lesión de LCA en niños está basado en la clí-nica y en la repercusión de la lesión en la actividad del niño.

La controversia esta en relación a un enfo-que conservador versus quirúrgico existien-do diferencias específicas en relación con los resultados y complicaciones de cada una de estas tendencias.

Tradicionalmente se ha descrito el manejo de lesiones de LCA con uso de órtesis, re-habilitación de cuádriceps e isquiotibiales y modificaciones de la actividad deportiva. Sin embargo, el tratamiento conservador ha reportado malos resultados. Los malos resultados a largo plazo tomaron relevancia entre la década de 1980 y principios de 1990. Diversos estudios mostraron bajas tasas de satisfacción, puntuaciones bajas en función de la rodilla, persistencia de inestabilidad y dolor, altas tasas de nuevas lesiones menis-

Figura 1. Resonancia magnética corte sagital, se observa: LCA normal y lesión completa de LCA en paciente de 13 años

9a / reconstrucción lca en niños y aDolescentes con fisis abierta

124

cales, lesiones condrales, cambios degenera-tivos precoces y la imposibilidad de retomar el mismo nivel deportivo previo.

Ante los malos resultados del manejo orto-pédico de estas lesiones existe consenso en la literatura respecto a su manejo quirúrgi-co. Sin embargo, la reconstrucción del LCA sigue siendo controversial. La controversia radica en las posibles complicaciones asocia-das al tratamiento conservador y las altera-ciones del crecimiento en relación a técnicas que puedan alterar la fisis, ya que se debe considerar que 65% del crecimiento longi-tudinal de la extremidad inferior se relacio-na con la fisis femoral distal y tibial proxi-mal. Las alteraciones del crecimiento que se quiere evitar son: epifisiodesis temprana de fémur o tibia, deformaciones angulares en varo o valgo, recurvatum por epifisiodesis anterior de la tibia y dismetría de extremi-dades.

Algunos autores promueven la reconstruc-ción precoz del LCA para prevenir futuras lesiones agregadas y permitir un temprano retorno deportivo, sin embargo, otros au-tores defienden la reconstrucción diferida para prevenir alteraciones del crecimiento inducidas por la cirugía. El punto controver-tido sigue siendo el momento de ofrecer una reconstrucción temprana de LCA al pacien-te para evitar las lesiones asociadas futuras, con el mínimo riesgo de alteración del cre-cimiento; por tanto, la técnica quirúrgica y la edad ósea del paciente son relevantes a la hora de tomar decisiones.

EDAD ÓSEA Y CIRUGÍA

La probabilidad de alteración al crecimiento es menor en pacientes con mayor madurez. Se han usado diversos métodos para evaluar la madurez esquelética, tales como radio-grafías de rodilla para evaluar la fisis, ra-

diografías de mano para evaluar edad ósea, radiografías de pelvis para evaluar estadio de Risser según osificación de la cresta ilía-ca, proyección de crecimiento según estatu-ra de los padres, proyección del crecimiento según edad ósea, método multiplicador de Paley y escala de Tanner. Sin embargo, no existe ningún método predictivo de creci-miento de certeza, dado la variabilidad del proceso y su multifactorialidad. Sasaki et al. evaluaron con resonancia magnética el pa-trón de cierre de la fisis de fémur distal y tibia proximal en niños. Observaron que la tasa de desaparición de la placa fisiaria era 0% a los 11 años, 5% a los 12 años, 34% a los 13 años, 53% a los 14 años, 94% a los 15 años y 100% a los 16 años. Notaron ade-más que la porción central de la fisis de tibia proximal cerraba más precozmente que la poción periférica, lo que es muy importante para definir la ubicación de los túneles en

Figura 2: Radiografía edad ósea

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una reconstrucción. Además se ha visto que el crecimiento está completo alrededor de los 14 años en mujeres y de los 16 años en hombres.

Es fundamental la información a los padres sobre eventuales alteraciones en la fisis y el seguimiento hasta el término del creci-miento.

Nuestra conducta es detallar estudio de cre-cimiento según escala de Tanner, edad ósea en radiografía (Figura 2) y altura de los pa-dres.

TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

Se han publicado distintas técnicas quirúr-gicas con el objetivo de recuperar la estabi-lidad sin dañar la fisis: reparaciones prima-rias, reconstrucción extraarticular, técnicas transfisiarias parciales y reconstrucción transfisiaria con modificaciones específicas para esqueleto inmaduro.

La reparaciones primarias intrasustancia han reportado malos resultados y en la ac-tualidad no se utilizan.

Las técnicas de reconstrucción que respe-tan la fisis se han descrito para ser utilizadas de preferencia en pacientes con esqueletos inmaduros Tanner 0 y I, en los cuales por lesión meniscal asociada a la rotura de LCA se prefiere una resolución quirúrgica precoz. Parker et al. describió una serie de seis pa-cientes en que realiza la reconstrucción del LCA a través de un túnel tibial en la epífisis proximal anterior, paso de injerto isquioti-bial y fijación femoral sobre el cóndilo en una zona de inserción que no dañe la peri-feria de la fisis femoral. Reporta resultados favorables a dos años de seguimiento. Brief

decribió otra técnica de reconstrucción del

LCA en que se hace pasar un injerto de ten-dón isquiotibial desde la parte anterior de la tibia por debajo del ligamento coronario me-niscal hacia el fémur, fijándolo también so-bre el cóndilo. El autor no ofrece datos obje-tivos respecto al resultado funcional de esta técnica. La reconstrucción extraarticular con tenodesis de la banda iliotibial también ha sido descrita. Esta técnica mejora parcial-mente la estabilidad de la rodilla lesionada, y su indicación es motivo de discusión.

Las técnicas transfisiarias parciales se han descrito para pacientes en estadio II de Tan-ner. La técnica plantea el uso de un túnel tibial transfisiario y fijación femoral sobre el cóndilo. Tanto las técnicas que respetan la fisis como las transfisiarias parciales han sido publicadas en series de pocos pacientes, con resultados a mediano plazo; y si bien in-tentan proporcionar estabilidad a la trasla-ción anterior de la tibia, presentan la desven-taja de no lograr una colocación anatómica del nuevo ligamento.

Las técnicas transfisiarias convencionales son las que mejor restablecen la estabilidad de la rodilla, logrando una colocación ana-tómica de los túneles. El temor al daño de la fisis por el procedimiento quirúrgico ha sido estudiado en animales. Los resultados sugieren un túnel transfisiario que compro-meta el 9% de la superficie fisiaria central y se rellene con tejido de partes blandas que no permita el crecimiento óseo, no causee-pifisiodesis temprana ni deformaciones an-gulares.

El uso de técnicas transfisiarias se prefie-re en paciente en estadio III de Tanner en adelante, en que el crecimiento restante de la fisis tibial y femoral es limitado. Se ha re-portado el uso de estas técnicas en pacientes menores. Streich et al. reportó el uso de téc-nicas transfisiarias en 12 pacientes en esta-


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dio de Tanner 1 y 2, con edades entre 9 y 12 años, con un seguimiento de 70 meses, en que no observó deformidades angulares ni discrepancia de longitud.

Existen ciertas consideraciones técnicas que se deben tener en cuenta al momento de la técnica transfisiaria para disminuir el riesgo de efectos iatrogénicos, como son: elección de injerto, posición de los túneles y fijación.

Elección del injertoSe han descrito diversos injertos para la re-construcción de LCA en niños. Los autoin-jertos de isquiotibiales son los más utilizados con diferencia, seguidos de autoinjerto de tendón patelar y con menos frecuencia auto-injerto cuadricipital o aloinjertos.

El uso de autoinjerto de semitendinoso y gracilis es la preferencia en pacientes con esqueleto inmaduro. Los tendones f lexores presentan baja tasa de complicaciones res-pecto a la toma del injerto y permiten el uso de fijaciones alejadas de la fisis. El tendón patelar ofrece ventajas en cuanto a su re-sistencia inicial y su rápida incorporación, pero riesgos potenciales de daño a la apófisis de la tuberosidad tibial anterior y de que el tarugo óseo cruce la fisis provocando una epifisiodesis precoz. En relación a los aloin-jertos, Andrews et al. publicó una serie usan-do aloinjerto de tendón de Aquiles. Describe resultados buenos y excelentes en siete de ocho pacientes; sin embargo, el riesgo poten-cial de transmisión de infecciones virales y bacterianas hace al aloinjerto una alternati-va menos atractiva, especialmente al discutir la indicación con familiares que aceptan en menor grado este tipo de injertos en niños en nuestro medio. Aloinjertos de semitendinoso, tibial anterior y posterior, cuadicipital, etc., nos parecen una buena alternativa; sin em-bargo, no ha sido posible aplicar en nuestra casuística, por lo ya señalado. Elección de

injertos con menores resistencias presentan más riesgo de fallas.

Realización de los túnelesLos túneles se deben realizar en posición más vertical, para ser perpendiculares a la fisis. Deben ser además centrales y de diámetro pequeño (7 mm). Se ha estudiado con reso-nancia magnética, realizada en 31 pacientes entre 10 y 15 años, que el volumen de la fisis tibial es en promedio de 12,683.1 microL y el de la fisis femoral, 14,708.3 microL. Los túneles de 8 mm remueven el 2,5% de fisis femoral distal y 2,4% de la fisis tibial proxi-mal. Los túneles de 11 mm pueden remover hasta el 7,8% de la fisis. Además se vio que por cada 5º de aumento del ángulo de los tú-neles disminuye en 0,2% la cantidad de fisis removida y que un ángulo de 65° del túnel tibial permitiría mantener una distancia de 20 mm desde la fisis tibial proximal hasta la entrada del túnel.

Siempre se debe cuidar tener un llene completo con tejidos blandos para evitar la formación de puentes óseos. Es motivo de discusión la colocación de injertos a tensión, sobre todo a través de la tibia, ya que po-drían aumentar el riesgo de deformidades angulares.

FijaciónUna fijación adecuada tanto, femoral como tibial, debe ser alejada de la fisis. Las fijacio-nes femorales más utilizadas han sido Trans-fix® y Endobuttom®, ya que ambas permi-ten una ubicación alejada de la fisis, dejando solo partes blandas en los túneles. En la tibia se ha utilizado doble grapa, washer lock o tornillo cortical con amarra (poste).

Los implantes contraindicados en pacientes con esqueleto inmaduro son tornillos inter-ferenciales, ya sea metálicos o reabsorbibles,

127

que queden ubicados a través de la fisis dentro del túnel. (Figura 3)

REHABILITACIÓN

En relación a la rehabilitación se siguen las mismás pautas que con adultos. Los pacien-tes inician su rehabilitación al día siguiente de la cirugía con ejercicios isométricos, mo-vilización activa y movilizador pasivo con-tinuo. Se debe considerar el uso de brace por un periodo de cuatro a seis semanas en niños muy laxos o si utilizamos una fijación tibial tipo poste.

Se indica marcha con bastones entre una a tressemanas según sintomatología, ejer-cicios de fortalecimiento muscular y pro-piocepción en forma progresiva. Al mes de evolución se inician ejercicios de bicicleta y a los dos meses se inicia trote. Los deportes de contacto se autorizan luego de seis a ocho meses de evolución, si existe un adecuado es-tado muscular a la evaluación clínica. En los pacientes en que se realiza meniscorresis se prolonga el uso de bastones por seis semanas y se restringe la f lexión a 90 grados durante ese período.

Figura 3. Control alejado con radiografía postopera-toria de paciente en que se realizó reconstrucción de LCA a los 11 años

Es fundamental durante la rehabilitación asociar actividades deportivas sin impacto lo antes posible, para favorecer la adheren-cia del niño al tratamiento. La participación de los familiares es relevante tanto en el con-trol de las actividades como con la realiza-ción de los ejercicios indicados.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Los objetivos del tratamiento del LCA en niños son prevenir los cambios degenerati-vos, garantizar estabilidad articular, lograr ausencia de dolor y permitir el retorno de-portivo.

La historia natural de las lesiones de LCA en niños fue descrita por Aichroth. En una serie de 23 pacientes con seguimiento de 72 meses, demostró inestabilidad clínica persis-tente en todos los pacientes, deterioro signi-ficativo de los scores funcionales y cambios degenerativos radiográficos (osteofitos) en 10 pacientes. La literatura demuestra que los resultados del manejo conservador son insatisfactorios en lograr cumplir los objeti-vos del tratamiento. McCarroll et al. estudió un grupo de 16 adolescentes con esqueleto inmaduro tratados en forma conservadora.


128

Solo siete pacientes lograron el retorno de-portivo, describiendo episodios recurrentes de inestabilidad, derrame articular y dolor. El mismo McCarroll presentó más tarde los resultados de 14 pacientes a quienes se les realizó una reconstrucción transfisiaria femoral y tibial con tendón patelar. Refiere resultados excelentes, sin discrepancias de longitud de extremidades inferiores al final del crecimiento. Otros autores también han demostrado mejores resultados con trata-miento quirúrgico transfisiario. Pressman comparó los resultados de pacientes some-tidos a manejo conservador, reparación primaria y reconstrucción transfisiaria. De-mostró mejoría clínica significativa en los pacientes a los que se les realizó reconstruc-ción, sin dismetría de extremidades mayor a 1 cm. Edwards les realizó a 20 pacientes una reconstrucción transfisiaria con autoinjerto de isquiotibiales o tendón patelar, reportó resultados excelentes en 16 pacientes y 19 retomaron su nivel deportivo previo. Refie-re que dos pacientes requirieron cirugía de revisión por re-rotura al año de seguimiento.

En un estudio realizado en nuestro centro se evaluó a 24 pacientes, en etapas 2 a 4 de Tanner, con reconstrucción transfisiaria de LCA utilizando autoinjerto de isquiotibiales. El 95,8% presentó un score de Lysholm bue-no o excelente. El 71,4% no presentó signos de inestabilidad (KT-1000 con diferencia con el lado opuesto menor o igual a 5 mm). No se reportó al final del seguimiento alte-ración de ejes de extremidades inferiores ni discrepancia de longitud de extremidades mayor a 1 cm. En cuanto al retorno depor-tivo, se observó que solo 13 de 24 pacientes retomaron su nivel deportivo. Si bien un 45,8% no se reintegró a su actividad pre-lesional, solo dos de ellos no lo hicieron por síntomas de rodilla. Este menor reintegro deportivo respecto a otras series, podría ex-

plicarse por un menor nivel competitivo del grupo de pacientes estudiado.

Streich et al. reportó 12 pacientes en estadio 1 y 2 de Tanner a los que realizó reconstruc-ción transfisiaria de LCA y comparó con 16 pacientes tratados en forma conservadora. Los pacientes operados presentaron resul-tados significativamente mejores en cuanto a la estabilidad (KT-1000 y pivot-shift) y a los scores funcionales de Lysholm, Tegner e IKDC. Al final de seguimiento no observó diferencias en relación al crecimiento resi-dual promedio en ambos grupos, ni a la dis-crepancia de longitud.

Respecto a las complicaciones, existen esca-sos reportes clínicos. Lipscomb, en una serie de 24 casos, a los que realizó una recons-trucción transfisiaria usando isquiotibiales (asociado a grapa transfisiaria), reportó un paciente con acortamiento de 20 mm. Ko-man describe un caso de valgo femoral dis-tal en un adolescente de 14 años postrecons-trucción transfisiaria con túneles de 9 mm y autoinjerto de semitendinoso-gracilis. El paciente requirió osteotomía y epifisiodesis contralateral. Kocher publicó una serie de 15 pacientes con alteración del crecimiento después de reconstrucción transfisiaria del LCA. Las alteraciones incluían deformidad en varo y valgo, discrepancia de longitud y recurvatum. Los factores asociados a estas complicaciones fueron errores técnicos tales como implantes y tarugos óseos a través de la fisis, túneles anchos y compromiso de la tuberosidad tibial anterior al realizar el tú-nel tibial.

PREFERENCIAS DEL AUTOR

En nuestra práctica, el manejo de la lesión de LCA en pacientes con esqueleto inmadu-ro se determina según edad del paciente y lesiones asociadas.

129


En pacientes prepúberesAnte ausencia de daño condral o meniscal: preferimos optar por cambio de actividad deportiva y esperar la mayor madurez posi-ble para realizar una reconstrucción lo más anatómica posible. Recomendamos el uso de brace, rehabilitación kinésica y cambio de hábitos deportivos, realizando controles periódicos.

En pacientes con daño condral o meniscal: optamos por el tratamiento quirúrgico de la lesión asociada y reconstrucción con puen-teo de la fisis con técnica de banda iliotibial.

En púberes y adolescente con amplio poten-cial de crecimiento.

Recomendamos la reconstrucción transfi-siaria con fijación alejada de la fisis, usan-do autoinjerto de semitendinoso y gracilis.usamos un túnel central de 7 mm, relleno completo de los túneles y fijación alejada de la fisis.

En adolescentes cerca de madurez esqueléti-ca usamos técnica estándar al igual que en adultos (HTH o STG).

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La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión séria que afecta princi-palmente a población joven y activa. La cual genera inestabilidad y le provoca disminu-ción de la actividad deportiva o recreacional, además de insatisfacción en el desempeño de la rodilla y disminución de la calidad de vida en actividades relacionadas con la rodilla en el corto plazo. La rotura del LCA aumenta el riesgo de lesiones meniscales y desarrollo temprano de osteoartritis.

A pesar del esfuerzo científico actual en re-solver de manera adecuada la problemática de la reconstrucción del LCA, aún existe controversia en el tipo de injerto a utilizar, la técnica quirúrgica , el método de fijación y los protocolos de rehabilitación secundarios.Existen múltiples técnicas quirúrgicas des-critas para la reconstrucción del LCA, pero tres son las principales: la reconstrucción abierta, la reconstrucción con doble inci-sión asistida por artroscopía y la recons-trucción artroscópica con una incisión. Los injertos utilizados para la reconstrucción de este, son el hueso-tendón patelar-hueso (HTH);especial semitendinoso y gracilis

(STG); el injerto de tendón cuadricipital y los aloinjertos, entre otros. De acuerdo con la morfología de la reconstrucción encontra-mos el uso de doble banda, remedando los haces posterolateral y ánteromedial del LCA nativo y la banda simple. Actualmente, la más popular en nuestro medio es la reconstrucción artroscópica con una incisión de HTH o STG banda simple mediante una vía transtibial (incisión).

Es fundamental que la reconstrucción logre remedar la orientación, origen e inserción del LCA nativo, para recuperar la cinemá-tica y la estabilidad rotacional de la rodilla perdidas con la rotura.

El alineamiento sagital del injerto en la re-construcción del LCA ha sido reconocido por largo tiempo como el factor crítico para recuperar la estabilidad anteroposterior de la rodilla, sin embargo, de manera reciente se le ha dado mayor importancia a la obli-cuidad coronal del injerto. Esto debido a las tasas de falla de reconstrucciones debido a la orientación vertical del Injerto, secundario a

RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA DE LCA MEDIANTE TÉCNICA VÍA PORTAL ÁNTEROMEDIAL

Dr. Arno Lagies S.Dr. David Figueroa P.Dr. Felipe Reinares 9b

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la inestabilidad rotacional persistente que no es controlado por un injerto en posición ver-tical, a pesar de que este es capaz de man-tener la estabilidad anteroposterior, lo que incide en una disminución de la capacidad para volver a las actividades deportivas en el nivel previo a la lesión.

Existe polémica en cuanto a cuál técnica quirúrgica es la que permite obtener una oblicuidad coronal suficiente, dado princi-palmente por la posición del túnel femoral.

Múltiples autores describen técnicas que lo-gran aumentar la oblicuidad del túnel femo-ral a través de un fresado por el túnel tibial (técnica transtibial), restaurando la huella normal femoral de LCA nativo. Algunas son creando un túnel tibial con un ángulo coronal de 65º a 70º; otra es mediante la realización del túnel tibial mediante marcas extraarticulares, logrando ángulos corona-les de 70º. Golish reporta una técnica en la que fresa el túnel femoral a través del tibial, cuyo punto de partida está en relación a las fibras anteriores del ligamento colateral me-dial, logrando una oblicuidad adecuada del injerto.

Maffulli realiza un estudio radiológico en donde presenta una serie retrospectiva de pacientes en donde mediante una técnica transtibial estandarizada logra ubicaciones optimás del túnel femoral y oblicuidad en el plano coronal del injerto. Por otra parte existen otros reportes en la literatura en don-de se describen posiciones subóptimás del túnel femoral mediante técnica transtibial, como la serie presentada por Dargel o Giron, que concluye que es imposible reestablecer los orígenes anatómicos femorales y tibiales mediante una técnica transtibial. En un estudio cadavérico realizado en el Hospital for Special Surgery (New York,

USA) se describe que al realizar el túnel tibial en la posición de la huella nativa del LCA, se logra en las mejores condiciones localizar el túnel femoral 1,94 mm anterior y 3,26 mm superior al centro de la huella nativa femoral. Para lograr la posición ana-tómica del túnel femoral, inevitablemente se realiza una expansión iatrogénica del túnel tibial, que en ocasiones es inadvertida.

Algunos equipos quirúrgicos han optado por cambiar su técnica transtibial, por una técnica vía portal medial, la que consiste en fresar el túnel femoral a través del portal ar-troscópico ánteromedial, de manera inde-pendiente al túnel tibial, pudiendo con esto ubicar el origen del túnel en la huella nativa del LCA. Este cambio de técnica se debe principal-mente a la dificultad de posicionar anató-micamente el injerto mediante una técnica transtibial y la dificultad que implica reali-zar una técnica de doble banda.

La técnica vía portal medial fue descrita por primera vez por Bottoni et al. en el año 1998, pero el mismo comenta en una carta al edi-tor en la revista Arthroscopy el año 2008 que la aprendió del Dr. Leo Pinczewsky, quien realizaba esta técnica por más de 10 años. Pero fue Harner et al. quien la popularizó, al publicar su artículo en la misma revista en el año 2008.

Las ventajas que se postulan con esta técni-ca son: la posibilidad de localizar el túnel femoral de manera independiente del tibial; el poder preservar bandas intactas de LCA nativo (AM o PL) realizando solo aumen-tación; f lexibilidad para realizar técnicas de banda simple o doble en reconstruccio-nes primarias y revisiones; es compatible con múltiples tipos de injerto y sistemás de fijación; permite la colocación paralela de

9b / reconstrucción anatómica De lca meDiante técnica vía portal ánteromeDial

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tornillos interferenciales mediante el mismo portal utilizado para la realización del túnel y, disminuir el efecto de ensanchado de túnel tibial. (Figura 1)

Estudios radiológicos preliminares descri-ben mejores posiciones de túneles femorales en comparación con túneles realizados con técnica clásica transtibial.

Para poder realizar esta técnica de manera adecuada, requiere una curva de aprendiza-je importante, en la cual las complicaciones posibles no son pocas. Algunas de las com-plicaciones teóricas son la disminución del largo de túnel femoral y la eventual rotura de la pared posterior. Bedi presenta un estu-dio con 18 cadáveres en que se realizan téc-nicas de reconstrucción vía transtibial y vía portal medial. Mide con f luoroscopia 3D la posición de los túneles femorales y tibiales, el largo de los mismos y la presencia de discon-tinuidad de la pared posterior. Concluye que

Figura 1. Técnica quirúrgica de re-construcción LCA mediante portal medial

los túneles realizados por portal medial tie-nen una significativa mayor oblicuidad que los formados por vía transtibial, pero esto a expensas de una mayor rotura de pared pos-terior y disminución significativa del largo del mismo (P< 0,05). Una de las críticas de este trabajo es que la realización de los túne-les femorales fue hecha con distintos rangos de f lexión de rodilla (100º n= 4, 110º n=4 y 120º n= 4), lo que incide en el largo teórico de los túneles y la posibilidad de rotura de la pared posterior. De hecho, Basdekis publi-có la inf luencia de el ángulo de f lexión de rodilla al realizar el fresado del túnel femo-ral, obteniendo como valor óptimo los 110º, valores, menores a este aumentan la posibi-lidad de túnel corto y rotura de pared poste-rior, y ángulos mayores disminuyen los gra-dos máximos de f lexión de rodilla posterior.

Otras complicaciones presentes con esta téc-nica son las lesiones del cartílago articular del cóndilo femoral medial durante el pro-

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cedimiento y especialmente cuando se fresa el túnel, y la eventual lesión del nervio pero-neo común. Un estudio cadavérico reciente de modelo de reconstrucción de doble banda vía portal medial, plantea que el riesgo de estas lesiones disminuye de manera impor-tante al aumentar la f lexión de rodilla a 110º, pero a pesar de esto el riesgo de lesión del cartílago es de un 20%. Otra complicación es la rotura de las guías de Offset femoral durante la preparación del túnel.

Recientemente, Lubowitz presenta, de acuerdo a su experiencia, una serie de re-comendaciones y reparos para solucionar las dificultades y eventuales complicaciones de la técnica de reconstrucción de LCA vía portal medial. Propone el uso de una guía de Offset de al menos 2-3 mm e hiperf lexión de rodilla para fresar túnel con el fin de dis-minuir el riesgo de rotura de pared posterior (previo macado de huella femoral en f lexión de 90º); paso de las guías de fresas con la ro-dilla en f lexión de 90º, para posteriormente hiperf lectar, además del paso de estas me-diante visión directa, sin accionar el motor para no generar daño condral iatrogénico.

Escasos son los reportes clínicos del uso de esta técnica en la literatura médica, sin embargo, recientemente fue publicada una revisión sistemática de Alentorn-Geli) en donde compara los resultados funcionales de reconstrucciones de LCA HTH banda simple con técnica portal ánteromedial y transtibial. Obtuvo un total de 21 estudios, con 859 pacientes (257 ánteromedial y 602 transtibial). El grupo ánteromedial presentó mejor rango articular y retorno precoz a co-rrer de manera significativa, sin embargo, el test de Lachman y KT-1000 en los primeros dos años no mostró diferencias significativas. Por otra parte, el grupo transtibial mostró niveles de actividad más alto de manera sig-nificativa; entre el 3er y 5to año de seguimien-

to. Los autores concluyen que lo resultados indican un beneficio potencial de la técnica de reconstrucción de LCA por portal ánte-romedial por sobre la transtibial, pero se re-quiere de estudios específicos comparativos, con largo seguimiento de ambas técnicas para clarificar cuál de estas provee los mejo-res resultados funcionales.

Técnica quirúrgica: toma de injertos por abordaje habitual, y preparación en mesa aparte. Abordaje artroscópico ánterolateral, y ánteromedial, en este último caso usamos un portal medial accesorio, bajo visión ar-troscópica. Este portal es más medial, está muy cerca del borde meniscal y la aguja se dirige paralela al eje condíleo, muy cerca del cóndilo femoral medial. Se realiza la prepa-ración de la escotadura y se reseca el rema-nente del LCA roto. En este caso se dejan las inserciones para marcar la huella del LCA nativo, que servirá de marca para la coloca-ción anatómica de los túneles.

El túnel femoral se marca con una guía en la zona de la huella nativa orientada hacia lateral, con la rodilla en f lexión de 100-110°. Usamos una broca de bajo perfil para no da-ñar el cartílago del cóndilo femoral interno al momento de pasar de medial a lateral. Se debe considerar que este túnel resulta con menor profundidad que lo habitual con la técnica transtibial. En nuestro grupo de tra-bajo hemos usado como métodos de fijación el sistema de tigh-rope (Arthrex®) e intra-fix femoral ( Johnson y Johnson®). Existen disponibles otros sistemas de fijación tales como endobutton Smith &Nephew®.

El túnel tibial se marca también en la hue-lla nativa del LCA en la tibia, usando guía entre 55°-60° de inclinación. En este caso usamos habitualmente fijación con tornillos bioabsorbibles.


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141

INTRODUCCIÓN

A diferencia de las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA), las lesiones de ligamento cruzado posterior (LCP) son menos comunes, de presentación más variable y de mayor dificultad quirúrgica en su tratamiento.Actualmente se entiende mejor la evolución natural de las lesiones no tratadas de LCP, y también, es cierto, han mejorado las técnicas quirúrgicas de reconstrucción.El tratamiento de las lesiones de LCP sigue siendo un tema de discusión, considerando que el factor más importante está en relación con su indicación quirúrgica.

10

Capítulo

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Dr. Gonzalo Espinoza L.

CIENCIAS BÁSICAS

AnatomíaEl LCP es un ligamento intraarticular, pero extrasinovial que se origina en el borde late-ral del cóndilo femoral medial, insertándose posteriormente en la cortical posterior de la tibia a 1-1,5 cm bajo el margen articular.

El promedio de longitud del LCP es 38 mm y grosor de 13 mm.

Se describen dos bandas en la conformación del LCP, una ántero lateral y otra póstero-medial. (Figura 1)

En relación con el aporte vascular del LCP, este se origina en la arteria genicular media, existiendo capacidad de cicatrización, a di-ferencia de las lesiones de LCA.

BiomecánicaLa banda ántero lateral es la más fuerte del

142

complejo, correspondiendo a un 85% del área del LCP; por lo tanto, en los casos de reconstrucción de este ligamento con técnica de una banda, es la que debe reproducirse.El LCP es un restrictor primario a la trans-lación posterior y resiste un 85% a 100 % de la carga posterior cuando la rodilla está en f lexión.

Existen estudios biomecánicos que demues-tran que la sección aislada del LCP produce una translación posterior de 11 mm. y en el caso de sección aislada de la esquina póste-rolateral (restrictor secundario) se produce una translación posterior de 3 mm.

Cuando la sección es conjunta LCP y póste-rolateral, la translación posterior es 30 mm.Por esto, cuando se presenta una gran ines-tabilidad posterior de rodilla se debe sospe-char y descartar una lesión combinada. Ligamento cruzado posterior-esquina póste-rolateral.

Incidencia de lesiones de LCPDiferentes autores reportan distintos por-centajes, dependiendo principalmente del origen de la lesión, desde un 2% (Bergfeld) hasta un 40% (Fanelli) en 222 hemartrosis agudas ocasionadas en su gran mayoría por lesiones deportivas.

Como concepto general, las lesiones aisladas de LCP son poco frecuentes, encontrándose la mayor parte de las veces en presencia de lesiones combinadas con otros ligamentos de la rodilla.

Según estudios de Fanelli, las lesiones aso-ciadas más frecuentes de encontrar son LCP/pósterolateral 41%, y LCA/LCP 45%. La lesión aislada de LCP solo 4%.

Mecanismos de lesiónLos mecanismos más frecuentes de lesión de LCP son por golpe directo de la rodilla en f lexión contra el tablero del auto en los casos de accidentes automovilísticos, caída en f lexión sobre la rodilla generalmente en contexto de accidente deportivo, o mecanis-mos de hiperf lexión o hiperextensión de la rodilla.

En los casos de lesión en f lexión de rodilla en que el traumatismo es por medial, debe sos-pecharse la presencia de lesión combinada de LCP y esquina pósterolateral.

DIAGNÓSTICO

Examen físico:Buscar zonas de dolor a la palpación, rangos de movilidad disminuidos y descartar lesión neurovascular.

Inspección de la piel, buscando signos de contusión o abrasión en la tibia proximal. En los casos de lesiones aisladas de LCP apa-rece poco dolor y escaso derrame articular.

En lesiones agudas, buscar test de Lachman.

Figura 1. Disección cadavérica: se observa aspecto posterior de los cóndilos femorales e inserción de LCP en cortical posterior de la tibia

143

El examen más confiable para determinar lesión del LCP es el cajón posterior, con el paciente en posición supina, rodilla f lecta-da a 90° y el pie plano sobre la superficie de la camilla. Normalmente debe palparse al iniciar el examen, 1 cm de escalón de ti-bia proximal, anterior al borde del cóndilo medial. En los casos de lesión de LCP, si el platillo medial se mantiene anterior al cón-dilo corresponde a un cajón posterior grado 1; cuando el platillo tibial está a la misma altura del cóndilo es grado 2, y cuando el platillo está posterior al cóndilo corresponde a grado 3. (Figura 2)

Habitualmente, cuando hay un cajón pos-terior grado 3, existe asociación con otras estructuras ligamentosas, siendo la más co-mún la esquina pósterolateral.

Otros exámenes son el sag test o Godfrey, paciente en posición supina con rodilla y ca-dera f lectada a 90º, siendo (+) cuando hay deslizamiento posterior del platillo tibial respecto al borde anterior del cóndilo femo-ral medial.

Descartar lesiones asociadas de ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral, LCA y estructuras pósterolaterales.

Figura 2. Test de cajón, posterior al examen físico

Estudio radiológico:Evaluación radiológica completa de rodilla AP, lateral, túnel. Puede demostrar avulsio-nes óseas o descartar subluxación en imagen lateral. El examen de elección es la resonancia mag-nética de rodilla, que permite determinar ubicación de la lesión y patología concomi-tante. (Figura 3)

Indicación de tratamientoDepende del contexto en que ocurre la lesión definir si es aguda o crónica, si es una lesión aislada de LCP o asociada a otras lesiones ligamentosas de rodilla, si es una avulsión ósea o una rotura intersticial, y por último si existen lesiones en otras estructuras.

1. Tratamiento quirúrgicoLas indicaciones absolutas son las avulsiones óseas de LCP (Figura 3), lesiones combinadas de LCP y lesión multiligamentosa, y lesio-nes crónicas aisladas de LCP sintomáticas.

Las avulsiones óseas de LCP en la inserción tibial es indicación de tratamiento quirúrgi-co precoz. (Figura 4)

10 / tratamiento artroscópico De lesiones Del ligamento cruzaDo posterior

144

El momento de la cirugía en lesiones com-binadas depende de los ligamentos que se encuentren comprometidos.

En los casos de lesión combinada de LCP y complejo pósterolateral aguda, efectuamos reconstrucción artroscópica de LCP más reparación o reconstrucción pósterolateral a las dos-tres semanas postlesión.

Cuando hay lesión combinada de LCP y li-gamento medial, tratamos la lesión medial con brace por cuatro-seis semanas y luego reconstrucción diferida artroscópica de LCP.

En presencia de lesión asociada de LCA/

Figura 4. TAC evidencia avulsión ósea de LCP. Radiografía de control con posterior reinserción de avulsión ósea

LCP debe manejarse en el contexto de una luxación de rodilla.

Cuando hay combinación de lesión LCP y complejo pósterolateral crónica, la opción es efectuar una osteotomía proximal de ti-bia valguizante, aislada o asociada a una reconstrucción pósterolateral.

Selección del injerto Las alternativas son:- Tendón patelar (HTH)-auto aloinjerto,- Semitendinoso-gracilis-auto aloinjerto,- Tendón de cuádriceps-auto aloinjerto,- Aloinjerto de tendón de Aquiles. (Figura 5)

Figura 3. Reso-nancia magnéti-ca muestra:A) Lesión cor-poral del LCP. B) Desinserción proximal de LCP

145

2. Tratamiento no quirúrgicoEn lesiones aisladas de LCP (grado I-II) y lesiones aisladas crónicas.

El ligamento cruzado posterior, a diferencia del anterior, tiene potencial de cicatrización 1, por lo tanto las lesiones agudas aisladas de LCP deben tratarse inicialmente en forma no quirúrgica, inmovilizar con brace por cuatro semanas en extensión y luego movili-zar progresivamente.

En relación al tratamiento de lesiones aisla-das crónicas de LCP, la literatura es confusa para definir indicaciones quirúrgicas, los estudios son retrospectivos y se mezclan re-sultados de lesiones por deporte y accidentes automovilísticos, sin poder tener conclusio-nes claras.

Por otra parte, no se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico en estos casos dismi-nuya el riesgo de artrosis a largo plazo.

El retorno a la actividad deportiva después

de un tratamiento conservador en lesiones aisladas crónicas de LCP varía según auto-res de 50% a 90%.

Técnica quirúrgica artroscópica de reconstrucción de LCP

Reconstrucción transtibial una bandaLa banda ánterolateral es la que se reprodu-ce, ya que es la más grande y fuerte.

Paciente en posición supina, además de los portales ánteromedial y ánterolateral habi-tuales, es conveniente hacer un portal pós-teromedial para mejorar el acceso a la in-serción tibial del LCP (Figura 6). Una vez resecados los restos de ligamento se pone la guía tibial con la aguja entrando por án-teromedial, aunque también puede ser por ánterolateral. Debe controlarse la salida de la aguja en la zona posterior de la tibia bajo intensificador de imagen o visualización di-recta a traves del portal pósteromedial. Se protege la salida de la aguja con una cucha-rilla, evitando el compromiso neurovascu-

Figura 5. Aloinjerto de tendón de Aquiles


146

lar. En la preparación femoral debe dejar-se fibras del LCP para referencia, siendo la entrada a 8-9 mm del margen articular del cóndilo femoral medial. En esta técnica preferimos el uso de aloinjerto de tendón de Aquiles, entrando el injerto de distal a proxi-mal, fijando con tornillos interferenciales de fuera adentro en tibia y fémur. El extremo con pastilla ósea en tibia se fija con tornillo interferencial de titanio y a proximal en fé-mur con tornillo bioabsorbible.

A pesar de que esta técnica no reconstruye totalmente la anatomía del LCP, los resulta-dos clínicos son satisfactorios en relación a función y estabilidad de la extremidad com-prometida.

Doble banda femoralLa ventaja teórica de la técnica doble ban-da femoral es que reconstruye ambas ban-das del LCP, ánterolateral y pósteromedial, asimilando las características biomecánicas originales del ligamento cruzado posterior.

Los estudios biomecánicos muestran que al adicionar una banda pósteromedial, dismi-nuye la laxitud posterior en 3,5 mm.

Técnicamente es más demandante y los re-sultados clínicos no muestran superioridad a la banda única. La perforación tibial es similar a la técnica una banda, y en la por-ción femoral se labran dos túneles: uno pós-teromedial a 8 mm del cartílago femoral anterior, usando una fresa de 6 a 7 mm, y el ánterolateral a 13 mm del cartílago y más alto, para estar divergente al otro túnel.

El injerto más usado en esta técnica es ten-dón de Aquiles con split de dos bandas o ten-dón de cuádriceps.

La banda ánterolateral se fija en 90º de f lexión y la pósteromedial se tensa y fija en 30º.

Tibial inlayAlgunos autores critican la técnica transti-bial porque produciría daño por abrasión en el paso del injerto por el margen poste-rior de la tibia, por lo tanto se plantea esta técnica con fijación directa en la región posterior de la tibia del extremo distal del injerto.

Esta técnica también es demandante y los resultados clínicos no han demostrado supe-rioridad a las otras técnicas.

Se efectúa un abordaje posterior de rodilla hasta ubicar la inserción de LCP, labrán-dose una ventana ósea donde se inserta el bloque óseo del injerto, fijándose con un tor-nillo. La parte femoral es similar a la técnica transtibial.

RehabilitaciónDespués de una reconstrucción artroscópica de LCP dejamos al paciente con una órtesis inmovilizadora de rodilla en extensión por un período de dos semanas, permitiendo carga a tolerancia desde el postoperatorio.

Desde la segunda semana postoperatoria se inicia f lexión progresiva de la rodilla hasta 90º y apoyo progresivo hasta lograr apoyo completo sin descarga a las diez semanas.

Al segundo mes de evolución, la f lexión de rodilla debe estar entre 90º y 120º.

COMPLICACIONES DE LA RECONSTRUCCIÓN DE LCP

1. No reconocimiento de lesiones ligamentosas asociadasEs la causa más común de malos resultados en cirugía de LCP. Se debe tomar en cuen-ta que las lesiones aisladas de LCP son in-frecuentes, siendo más frecuente las inesta-bilidades combinadas que comprometen el

147

Figura 6. Paso de aloinjerto de tendón aquiliano utilizando portal pósteromedial

LCP como las LCP/pósterolateral y LCA/LCP.

2. Persistencia de desplazamiento posteriorLos factores más frecuentes son no diagnos-ticar una inestabilidad ligamentosa asociada de rodilla, el apoyo precoz con carga y en f lexión de rodilla, la mala posición del injer-to, fijación deficiente del injerto y la rehabi-litación precoz.

3. Complicaciones neurovascularesEn los casos de reconstrucción con técnica

de túnel transtibial, la aguja guía o broca pueden lesionar la arteria o el nervio.

Como prevención debe protegerse la punta de la aguja en el borde posterior de la tibia.Puede también complementarse controlan-do con intensificador de imagen o usar una incisión pósteromedial para controlar ma-nualmente. (Figura 6)

4. OsteonecrosisLos factores etiológicos son el fresado del cóndilo femoral muy cercano a la superficie articular medial o disección extensa de par-tes blandas.

Figura 7. A) Fijación tibial con tornillo interferencial utilizando aguja guía, visión radioscópica. B) Aspecto artroscópico de reconstrucción de LCP


148

5. Rigidez articularPuede ser como pérdida de f lexión o exten-sión. Las causas más frecuentes son las ad-herencias en receso suprapatelar, ubicación inadecuada del túnel femoral o excesiva ten-sión del injerto.

Nuestra conducta terapéutica:LESIONES AISLADAS LCP

Agudas 1. Avulsión ósea-quirúrgico 2. Intersticial-conservadorCrónicas 1. Asintomático-conservador 2. Sintomática-quirúrgico

LESIONES COMBINADAS LCP

Agudas 1. LCA/LCP-quirúrgico 2. LCP/pósterol-quirúrgico 3. LCP/LCM-¿conservador?Crónicas 1. LCP/Posterol-quirúrgico

6. Dolor en cara anterior de rodillaPuede ser consecuencia de persistencia de deslizamiento posterior o dolor en toma de injerto.

149


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150

ETIOPATOGENIA

La rodilla de saltador es un problema crónico y común, a menudo entre atle-tas caracterizado por microrupturas y cambios inf lamatorios y degenerativos en el tendón del cuádriceps distal, tendón rotuliano en la inserción proximal, o en in-serción distal tibial. En la mayoría de los ca-sos se produce cerca del polo inferior de la patela.

Los hallazgos histológicos confirman que el tejido anormal en la tendinosis patelar

INTRODUCCIÓN

Al revisar algunos conceptos generales de esta patología , debemos destacar que ya desde los años 70, se habla más de tendinosis que de tendinitis rotuliana. Esto debido a la existencia de tejido degenerativo y no inflamatorio agudo en los tendones afectados.Es una típica tendinopatía de inserción, que se presenta con gran frecuencia en los deportistas jóvenes cuyas disciplinas requieren de saltos o despegues en forma repetida. Es por eso que Blazina, en 1973, la denomina como Jumper’s Knee. (Figura 1)

11

Capítulo

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LA TENDINOSIS ROTULIANA(JUMPER’S KNEE)

Dr. David Figueroa P.Dr. Arno Lagies S.Dr. Maximiliano Scheu

se localiza en la unión hueso-tendón. Se asocia con una elevada frecuen-cia de deportes con impacto tales co-mo vóleibol, básquetbol y fútbol; tam-bién los bailarines se encuentran en un riesgo particular para el desarrollo de la tendinopatía rotuliana debido a la rápida aceleración, desaceleración, sal-tar y aterrizar que involucra esta acti-vidad, que finalmente concentra una gran fuerza sobre el mecanismo extensor. No tiene edad predilecta y puede condu-cir a una limitación funcional o, en ca-sos severos, a la ruptura del tendón. Es

151

la condición más común para que un atleta de salto busque consejo médico.

Todos los atletas que están expuestos a un entrenamiento intenso y repetitivo pue-den desarrollar una rodilla del saltador, lo que sugiere que puede haber otros factores para esta condición. A pesar de la sobre-carga crónica que se ha informado que es la principal causa de la tendinitis rotulia-na, se propone también que una posible patogenia de esta enfermedad puede ser un pinzamiento o compresión de las fibras tendinosas en en la cara posterior del polo inferior de la rótula con la rodilla en f lexión. Hallazgos radiográficos a menudo muestran una elongación del polo inferior de la rótu-la, y las imágenes por resonancia magnética (MRI) muestran un aumento de la intensi-dad de la señal y engrosamiento en la cara posterior de la porción proximal del tendón, que a veces llega a la ruptura fibrilar.

DIAGNÓSTICOEs principalmente clínicoa. La historia aportada por el paciente, con todos sus antecedentes deportivos y con de-talles sobre preparación, intensidad y méto-do de su entrenamiento deportivo.

Figura 1. Esquema de la etiología insercional de la tendinosis patelar

b. El dolor puntual, preciso, categórico, en el polo inferior de la rótula, será diagnóstico.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA: (BLAZINA)

G-1 Dolor después de actividad física.G-2 Dolor al comenzar y finalizar la acti-vidad física (desaparece con el precalenta-miento).G-3 Dolor de reposo.G-4 Rotura del tendón.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como en toda patología, se debe tener pre-sente otras posibilidades diagnósticas:

- En primer lugar la disfunción patelofemo-ral, la condromalacia rotuliana y la artro-sis patelofemoral.

- Enfermedad de Osgood-Schlatter.- Lesiones meniscales.- Hoffitis.- Bursitis rotuliana inferior- Síndrome de Sinding-Larsen Johansen en

los niños.

ESTUDIO DE IMÁGENES

1. Rx. Simple: solo ayudará en las etapas tar-días y avanzadas de esta lesión.

Podrá revelar presencia de calcificaciones, o en algunos casos , verdaderos espolones oseos en el polo inferior de la rótula. (Figura 2)

2. La Ecografía: es, quizás, el mejor méto-do diagnóstico para las tendinopatías del Jumper’s knee. Es económico y no irradia al paciente. Los equipos tienen cada vez me-jor resolución, pero el resultado sigue siendo operador-dependiente.

La ecografía muestra engrosamiento del ter-

11 / tratamiento artroscópico De la tenDinosis rotuliana

152

cio proximal del tendón y zonas de diferente ecogenicidad. (Figura 3)

Existe una clasificación ecográfica de las le-siones, de acuerdo al grosor de ellas.

G-1: Lesión < a 10 mm de espesor. G-2: Lesión entre 10-20 mm. G-3: Lesión mayor a 20 mm.

La resonancia magnética: Es también un excelente examen imagenológico para el diagnóstico de estas lesiones. Muestra en forma clara y categórica los tejidos degene-rativos. El compromiso es de todo el tercio proximal, central y posterior. (Figura 4)

También será de gran utilidad para los diag-

Figura 2. Radiografía que muestra espolón en polo inferior de la rótula

Figura 3. Ecografía de tendón patelar con engrosamien-to e imagen hipoecogénica en su inserción

nósticos diferenciales, al mostrar otras es-tructuras de la rodilla afectada.

También tiene una clasificación, dependien-do del porcentaje de compromiso del tendón lesionado.

Existen estudios comparativos, entre eco-grafía y RM, que demuestran mejores re-sultados con los exámenes sonográficos.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial siempre será conser-vador. En la fase aguda se indica hielo, re-poso de toda actividad física y se prescriben antiinf lamatorios. Luego, o conjuntamente, se aplica fisioterapia, como ultrasonido o laserterapia. El uso de órtesis puede ayudar en el tratamiento. Resulta beneficiosa la elongación muscular y tendinosa alrededor de la rodilla, y aplicación de una pauta de ejercicos excéntricos. Estudios recientes han comparado esta alternativa terapéutica con el tratamiento quirúrgico, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos trata-mientos.

Como una nueva alternativa al tratamiento conservador, podemos mencionar el uso de ondas de choque. Es un método no invasivo, que consiste en aplicación de ondas de ul-tra sonido. Posee un efecto similar al TENS. Aún no está demostrada su real eficiencia.

Otra alternativa es la aplicación de radiofre-cuencia bipolar, que provocará una respues-ta inf lamatoria local, estimulando la angio-génesis y liberando factores de crecimiento. Su efecto es de un microdebridamiento al romperse enlaces moleculares en un campo eléctrico. Debe efectuarse una pequeña in-cisión y se aplican pulsos cortos de radiofre-cuencia. En estudios prospectivos ( J. Tasto), se destaca la evidente mejoría a los 10 días

153

Figura 4. Imagen en Resonancia Magnética con edema en inserción proximal del tendón patelar debido a proceso degenerativo.

de aplicación. No obstante, a los seis meses bajan en un 50% los buenos resultados.

Está descrita también la electrólisis percutá-nea intratendinosa con corriente galvánica, con resultados contradictorios.

El uso de concentrado plaquetario inyecta-do localmente sobre el sitio de la lesión está siendo sometido a evaluación en la actuali-dad

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las técnicas quirúrgicas abiertas incluyen resección proximal del tendón rotuliano, escisión del polo inferior de la patela (5 mm),

de los tejidos degenerativos, y la perforación del hueso expuesto del polo inferior, todos los cuales reportan un éxito entre 60% a 90% de los casos. Sin embargo, a menudo la cirugía abierta requiere un largo período de rehabilitación. Ferretti y cols. informan de una prolongada rehabilitación, con largo tiempo fuera de la actividad deportiva com-pleta después de la cirugía que va desde dos a doce meses para una recuperación completa.

Pierets y cols. reportan que la rehabilitación postoperatoria promedio es de siete a ocho meses, y que el intervalo entre la cirugía y el retorno a las actividades deportivas va en promedio de seis meses. Muchos pacientes no volverán a su nivel previo a la lesión.

Figura 5. Resección artroscópica con shaver del tendón degenerativo y polo inferior patelar


154

ArtroscópicoLa racionalidad del tratamiento quirúrgico se basa en la liberación de las fibras profun-das del tendón a nivel del polo inferior de la rótula y resección del polo inferior, todo lo cual puede ser realizado en forma artros-cópica. Esto lleva a una menor morbilidad, reduce el dolor postoperatorio, la menor ri-gidez y conduce a un rápido retorno a la actividad normal.

Requiere de portales de abordaje clásicos y eventualmente otros accesorios, como súpe-romedial o súperolateral.

La primera etapa de la artroscopía, será re-secar el tejido graso que cubre al tendón en el polo inferior de la rótula y el tejido sino-vial que invadió la cara posterior del tendón, para obtener visión completa de la lesión. Así se podrá resecar el tejido lesionado sin riesgo de provocar complicaciones. General-mente se efectúa con el motor artroscópico (shaver) y aplicaciones de radiofrecuencia.

A continuación se procederá a la resección completa de la lesión, eliminando todo el te-jido degenerativo. Debe realizarse con mo-tor artroscópico, hasta la aparición de fibras tendinosas nacaradas, sanas del tendón.

Siempre debe resecarse el polo inferior de la rótu-la con motor artroscópico, y en casos de espolón oseo usar la fresa abrader, con precaución.(Fi-

gura 5)

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Es fundamental para el éxito de la cirugía.Inicialmente solo deben efectuarse ejercios suaves de elongación tendinosa y muscular alrededor de la rodilla. Los arcos de movi-miento de la rodilla deben estar limitados.

Luego ejercicios musculares excéntricos, se-guidos por los concéntricos.

A las seis semanas podremos autorizar acti-vidad física liviana como natación o bicicle-ta con baja carga.El retorno a la actividad física habitual, nun-ca antes de los tres meses.

Resultados

En series reportadas por nuestro equipo, los resultados buenos y excelentes alcanzan el 90% de los pacientes operados con técnica artroscópica.

La gran diferencia que existe al comparar los resultados de la cirugía abierta con la artros-cópica, es el largo período de rehabilitación en la primera y su tardía incorporación a la actividad deportiva (entre tres y seis meses).

ComplicacionesEn primer lugar, todas las propias de una artroscopía.

Luego las derivadas de esta técnica: resec-ción incompleta de la lesión.

Resección exagerada de fibras del tendón, con riesgo de rotura en el postoperatorio.

Eliminación incompleta del polo inferior de la rótula.

Recidiva de la patología.

NUESTRO ENFOQUE

Después de ver los resultados obtenidos con la cirugía artroscópica, y en especial en atle-tas de alto rendimiento, en nuestro centro recomendamos efectuar esta técnica.

155

REFERENCIAS

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157

12

Capítulo

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE FRACTURAS ALREDEDOR DE LA RODILLADr. Álvaro Ferrer C.

1. PLATILLOS TIBIALES INTRODUCCIÓN

La artroscopía se ha convertido en una herramienta de apoyo fundamental para el manejo de algunas fracturas de platillos tibiales. Por tratarse conceptualmente de una cirugía mínimamente invasiva, ha modificado la indicación quirúrgica en el sentido de disminuir la magnitud del desplazamiento y hun-dimiento aceptados como indicación quirúrgica, evitándose tratamientos ortopédicos con inmovilización prolongada.Las ventajas de la artroscopía incluyen el drenaje de la hemartrosis y el lavado de la articulación, la vi-sualización directa de la fractura y el control de la reducción, el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas meniscales y ligamentosas. Además, permitiría un alta precoz y una rehabilitación agresiva, si bien los tiempos de descarga están determinados por el tipo de fractura y la síntesis utilizada y no tanto por la técnica quirúrgica.Las desventajas están en relación con el sangrado del foco de fractura, que puede dificultar la visión y reducción de la fractura, riesgo de síndrome compartamental iatrogénico y dificultad en la visualización bajo el menisco.Tanto el uso de la artroscopía como de la resonancia magnética han permitido establecer con mayor precisión la incidencia de lesiones de partes blandas asociadas, las que pueden llegar a cifras cercanas al 80% para lesiones meniscales y de 40% para lesiones ligamentosas.

158DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza con el estudio radio-lógico simple, con proyecciones ánteroposte-rior, lateral y oblicuas interna y externa en 45º. La tomografía axial computada (TAC) permite una evaluación complementaria más precisa de los rasgos de fractura, su des-plazamiento (separación y/o hundimiento) y el grado de conminución, permitiendo una planificación preoperatoria adecuada. La resonancia magnética permite la evalua-ción de las lesiones de partes blandas asocia-das, y si bien no debiera ser parte del estudio inicial de rutina, ha ido adquiriendo mayor importancia en la decisión terapéutica.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de Schatzker es la más uti-lizada, dividiéndolas en seis tipos, los que se esquematizan y ejemplifican en la figura 1.La artroscopía ha mostrado utilidad princi-palmente en los tipos I y III; sin embargo,

algunos tipos II y IV también pueden en-frentarse con el uso de la artroscopía. Oca-sionalmente, fracturas tipo V y VI de baja energía o poco desplazadas podrían tratarse con uso de artroscopía, de tal modo de evi-tar la artrotomía.

TRATAMIENTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

Las indicaciones quirúrgicas comúnmente aceptadas incluyen la inestabilidad varo-valgo mayor de 5º a 10º, el hundimiento mayor de 3 mm y la separación mayor de 5 mm. Como ya se mencionó, los paráme-tros de desplazamiento no son absolutos, y la tendencia actual es tratar quirúrgicamente incluso fracturas poco o no desplazadas, de tal manera de evitar la inmovilización y co-menzar la rehabilitación en forma precoz.

Se instala al paciente en mesa ortopédica ra-diotransparente, con la rodilla en f lexión de 90 grados con soporte de muslo y manguito de isquemia. La pierna contralateral se abre

Figura 1. Clasificación de Schatzker (adaptado de Shatzker J. The tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968- 1975. Clin Orthop 1979).

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV Tipo V Tipo VI

159

lo suficiente para permitir la entrada del equipo de rayos. No se deben utilizar bom-bas de infusión, ya que si bien pudiesen me-jorar la visión intraarticular, se debe evitar el riesgo de extravasación hacia los compar-timentos de la pierna. Incluso las fracturas tipo III y las de la eminencia intercondílea pueden tener lesión capsular asociada, y por lo tanto riesgo de extravasación de f luidos. Una recomendación es la realización en pri-mer lugar de la mini-incisión que se utilizará para el acceso a la metáfisis de la tibia, con apertura de la fascia del tibial anterior para dar salida a los f luidos hacia el exterior. Se utilizan los portales clásicos ánterola-teral y ánteromedial, y en primer lugar se lava la articulación de tal modo de drenar la hemartrosis y permitir una visualización adecuada. Luego del diagnóstico intra articular com-pleto, se procede a limpiar el foco con motor y cucharilla para una adecuada evaluación de la fractura.

Técnica de levantamiento y reducción:Requiere de instrumental de apoyo como impactores, guía tibial de ligamento cruza-do, (individualizar zona de levantamiento),

ganchos, pinzas AO, tornillos canulados, ra-dioscopía.

En el caso de los rasgos verticales (splits), la reducción se realiza con una pinza AO de punta colocada en forma percutánea, y la fijación definitiva se hace con tornillos per-cutáneos canulados o de esponjosa de gran fragmento de rosca 32 mm. Cuando la se-paración es mínima, la reducción definitiva se logra con la compresión de los tornillos, pero se deben evitar escalones articulares residuales (Figura 2).

Para los hundimientos, la reducción se logra accediendo a la metáfisis tibial con una in-cisión adicional y brocando la cortical con una fresa cilíndrica de diámetro suficiente para la introducción de un impactor cilín-drico, con el que se levanta el fragmento deprimido, controlando el nivel bajo visión directa. La fijación se realiza con uno o dos tornillos de esponjosa, que pasen por debajo del rasgo. La mayoría de las veces no se re-quiere de injerto óseo, puesto que se levanta el hueso desde la metáfisis, pero si se tiene dudas se puede introducir injerto de banco por el mismo orificio cortical (auto o aloin-jerto).

12 / tratamiento artroscópico De fracturas alreDeDor De la roDilla

Figura 2. Paciente de 25 años que sufre un accidente deportivo jugando fútbol, con estrés axial y en valgo. Se aprecia una fractura tipo I con apertura de 5 mm. Se realizó reducción con asistencia artroscópica y fijación con tornillos percu-táneos de gran fragmento. Nótese cómo cierra el defecto articular y cómo se recupera el ancho condilar.

160

Si se dispone del instrumental de recons-trucción de LCA, se puede utilizar la guía tibial para colocar una aguja centrada en el hundimiento, levantándolo con los dilata-dores o con elevadores canulados especial-mente diseñados para este objetivo, teniendo la precaución de no dañar el cartílago del cóndilo femoral.

Tanto la reducción como la colocación de los tornillos se pueden controlar con el uso de rayos.

En los casos en que la calidad ósea sea dudo-sa, se puede recurrir a placas de sostén colo-cadas en forma percutánea o por abordaje formal, manteniéndose de todas formas el

concepto de reducción artroscópica y fija-ción interna al no realizarse la artrotomía.

El tratamiento de las lesiones asociadas de-penderá de cada caso, pero en general, las reparaciones meniscales se pueden realizar con técnica adentro-afuera y las reinsercio-nes del LCA con grapa, tornillos o suturas (Figura 3).

MANEJO POSTOPERATORIO

Los pilares de la rehabilitación postoperato-ria son la recuperación del rango articular y la descarga, para permitir la consolidación sin pérdida de la reducción, manteniendo un adecuado ambiente articular.

Figura 3. Fractura del platillo externo por hundimiento (tipo III) con avulsión de la eminencia intercondílea. Radiografías en proyección de túnel y oblicua in-terna. Aspecto de la artroscopía, con el hundimiento por debajo del cuerno anterior del menisco externo, y el fragmento de la eminencia antes y después de la reducción y fijación con grapa. Resultado postoperatorio

161

12 / tratamiento artroscópico De fracturas alreDeDor De la roDilla

El rango articular debe llegar de 0º a 90º la primeras dos semanas, para completarse hasta la 6ª semana. Al mismo tiempo se ini-cian los trabajos de recuperación muscular con ejercicios isométricos de cuádriceps e isotónicos en cadena abierta.

El tiempo de descarga depende del tipo de fractura, de la calidad de la fijación obteni-da y de las lesiones asociadas. Se recomien-da hasta tres meses de descarga total según el tipo de fractura, la calidad ósea y la osteo-síntesis obtenida.

COMPLICACIONES

Son en general pocas, ya que se trata de ci-rugía poco invasiva. La complicación más temida al tratar las fracturas de platillos con asistencia artroscópica es el síndrome compartimental. La incidencia de esta com-plicación es en general baja, siendo el tipo de fractura, el tiempo quirúrgico, el uso de bomba de infusión y las lesiones asociadas capsulares los factores de riesgo asociados.

Otras complicaciones, como infección, he-martrosis, lesión neurológica (CPE), lesión vascular o trombosis venosa profunda, se

pueden presentar pero con baja frecuencia.

NUESTRO ENFOQUE

Nuestra recomendación es el uso de asisten-cia artroscópica en todas aquellas fracturas tipo I y II con desplazamientos o hundimien-tos moderados y poca conminución, que re-quieran solo de tornillos como osteosíntesis, con o sin injerto óseo. La mayoría de las frac-turas tipo III también pueden tratarse con apoyo artroscópico y síntesis con tornillos, con excepción de los casos con osteoporosis importante que requieran de abundante in-jerto y uso de placa. Algunas fracturas tipo IV sin conminución ni subluxación pueden manejarse con asistencia artroscópica, pero se debe privilegiar la síntesis con placa, ya sea percutánea o abierta sin artrotomía.Las lesiones meniscales susceptibles de ser reparadas son aquellas verticales en zona roja o roja-blanca. La técnica dentro-afuera es sencilla y reproducible, pero puede reque-rir de abordajes adicionales para los cuernos posteriores.Las avulsiones del ligamento cruzado a ni-vel de la eminencia intercondílea anterior se pueden reinsertar con suturas, grapas o tornillos. Otras lesiones ligamentosas reque-rirán de manejo posterior según el caso.

162

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163

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza con radiografías simples de rodilla en proyecciones ánte-roposterior y lateral, siendo esta última la de mayor utilidad. La proyección de túnel puede requerirse para visualizar mejor la región intercondílea. Como en toda fractu-ra con compromiso articular, la tomografía axial permite la visualización precisa de los rasgos y su desplazamiento. La resonancia magnética también permite la evaluación de la fractura y del resto de las estructuras articulares.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de Meyers y Mckeever es la más utilizada (Figura 1). Las divide en tres

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la eminencia intercondílea (o de espinas tibiales) son aquellas que comprometen la inserción distal del ligamento cruzado anterior. Son en general poco frecuentes y se presentan princi-palmente en pacientes con esqueleto inmaduro, en los que el ligamento sería más resistente que el hueso fisiario, a pesar de la mayor elasticidad. También puede presentarse en adultos, ya sea como lesión aislada, o más frecuentemente en el contexto de fracturas complejas de platillos tibiales o lesiones cápsulo-ligamentosas. Los mecanismos de lesión no están del todo establecidos, pero parecen coincidir con aquellos que producen la lesión del ligamento cruzado anterior. También se pueden producir fractu-ras avulsivas de la inserción distal del ligamento cruzado posterior, comprometiendo la región posterior de la eminencia intercondílea. Son menos frecuentes y el mecanismo sería el mismo que el de rotura del ligamento cruzado posterior mismo.

2. FRACTURAS DE LA EMINENCIA INTERCONDÍLEA

tipos. La tipo I es aquella sin desplazamien-to, la tipo II es parcialmente desplazada con bisagra posterior y la tipo III está totalmente desplazada. Algunos autores subdividen a la tipo III en IIIa y IIIb, siendo la IIIb la que además de desplazada está rotada compro-metiendo la eminencia completa. Otros au-tores agregan un tipo IV o conminuta.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende del tipo de fractura. La tipo I es de manejo ortopédico, requirien-do una inmovilización de cuatro a seis sema-nas en 20º de f lexión, seguidos de un plan de rehabilitación funcional. La tipo II es controvertida. Se puede inten-tar una reducción cerrada en extensión de

12a

164

rodilla, en la cual el cóndilo femoral exter-no reduciría el margen anterior del rasgo de fractura. Si el control radiológico confirma la reducción, se completa el período de in-movilización en extensión entre tres y seis semanas. Si la reducción falla, se requiere de cirugía. Algunos autores consideran que la reducción es improbable por la interposición de tejidos blandos, por lo que recomiendan cirugía de entrada.

Las tipo III se consideran de tratamiento quirúrgico.

Se plantea una reducción artroscópica y os-teosíntesis. La artroscopía permite la evalua-ción articular completa, diagnosticar y tra-tar lesiones asociadas, y la evaluación, aseo y reducción del fragmento avulsionado.

Un hallazgo frecuente es la interposición de tejidos blandos en el lecho de fractura. En este punto hay cierta controversia. Algunos refieren que la estructura mayoritariamente interpuesta es el cuerno anterior del menisco medial. Otros sugieren que no hay tal in-terposición, sino que la inserción del cuerno anterior del menisco lateral en el fragmento impide su reducción.

Para realizar la osteosíntesis existen varias alternativas: tornillos anterógrados o retró-grados (canulados o no canulados), tornillos con arandelas de fijación de tejidos, grapas artroscópicas y suturas. La recomendación

actual es el uso de suturas no reabsorbibles, que si bien puede ser más demandante desde el punto de vista técnico, tienen la ventaja de no requerir del retiro futuro del material de síntesis, agresión mínima de la fisis y se evita el riesgo de daño de estructuras posteriores al dirigir hacia atrás se decide utilizar el tor-nillo epifisiario.


Con el paciente en decúbito dorsal y soporte de muslo, se realiza la artroscopía diagnós-tica con los portales ánterolateral y ántero-medial, se limpia el foco y se retraen hacia anterior las partes blandas interpuestas. Si se decide utilizar tornillos o grapas, estas se colocan desde un portal parapatelar medial en f lexión.

Para realizar la sutura se utiliza material no reabsorbible, pasándose uno o dos puntos a través de la base del ligamento con algún dispositivo pasador de suturas. Puede ser necesario el uso de portales accesorios (p. ej. transpatelar central) y de cánulas para manejar las hebras cómodamente. Con el compás de reconstrucción ligamentosa se realizan perforaciones con broca 2,5 mm por lateral y medial al fragmento, las que pueden realizarse por una incisión en la re-gión ánteromedial de la tibia (o un abordaje longitudinal anterior, haciendo los orificios a cada lado de la tuberosidad anterior de la tibia). También puede colocarse una aguja

Figura 1: Clasificación de Meyers y Mckee-ver para las fracturas de la eminencia intercondílea

165

12a / fracturas De la eminencia interconDilea

de Kirschner centrada en el fragmento y con la guía triple hacer los orificios para las suturas. Con pinzas delgadas o asas se ex-traen los cabos de las suturas hacia distal y se anudan delante de la tibia con la rodilla en 20º de f lexión o en extensión.

El manejo postoperatorio se realiza con un inmovilizador de rodilla por tres a cuatro semanas en semiflexión. Este es un punto controvertido, recomendando algunos la in-movilización en extensión. La movilización precoz también es controvertida, disminu-yendo la posibilidad de artrofibrosis pero arriesgando la estabilidad futura; sin em-bargo, no hay evidencia que afirme una u otra postura.

Las fracturas desplazadas de la inserción distal del ligamento cruzado posterior re-quieren de reducción y osteosíntesis, la que puede realizarse con asistencia artroscópica.

Figura 2: Fractura tipo III (IV si se consi-dera conminuta), sometida a reducción artroscópica y fijación mediante el uso de suturas

En este caso se requiere del uso de un por-tal pósteromedial para la visualización del fragmento, su reducción y fijación con un tornillo canulado.

COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones incluyen la pér-dida de extensión, la artrofibrosis, la ines-tabilidad residual y problemás de la con-solidación, con mala unión o no unión del fragmento. Cada una requiere de manejo se-gún el caso. Se ha descrito de manera anec-dótica en pacientes con fisis abierta y técnica transfisiaria, alteración de la placa de creci-miento con deformidad en recurvatum.

NUESTRO ENFOQUE

Recomendamos el tratamiento ortopédico en fracturas tipo I, inmovilizando en se-mif lexión (20º) por cuatro a seis semanas,

166

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Figura 3: Fractura avul-siva de la región pos-terior de la eminencia intercondílea (inserción distal del LCP), tratada mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillo

completando posteriormente el proceso de rehabilitación.En las fracturas tipo II y III, recomendamos el tratamiento quirúrgico con reducción ar-troscópica y la fijación con suturas no reab-sorbibles. Se debe inmovilizar en extensión

por tres a cuatro semanas con carga parcial, para luego continuar con la rehabilitación.En las fracturas de la región posterior de la eminencia intercondílea, recomendamos la reducción artroscópica y fijación con torni-llo canulado. Cuando esta no es posible, se debe realizar de manera abierta.

167

13

Capítulo

SINOVECTOMÍA ARTROSCÓPICA

Dr. Patricio Meleán Q.

INTRODUCCIÓN

La membrana sinovial es el tejido que delinea el borde no condral de las articulaciones diartrodias. Esta membrana tiene una composición variable, pero generalmente está compuesta de dos capas: la capa externa o subíntima, puede estar compuesta de tejido fibroso o graso, que presenta movilidad en relación a la siguiente capa con la capa interna o intima, que presenta dos tipos de células: sinoviocitos tipo A y B. Los sinoviocitos tipo A son responsables de remover productos catabólicos de la articulación; los sinoviocitos tipo B producen hialuronato y lubricina, que se asienta firmemente en una membrana basal. La superficie intra-articular de la membrana sinovial esta cubierta de proyecciones o vellos, que permiten que esta se adose de manera adecuada al cartílago durante los distintos movimientos articulares.Debajo de la capa íntima presenta una capa vascular que ofrecerán nutrientes tanto a la misma mem-brana como al cartílago articular.En diversas patologías, la membrana sinovial puede sufrir un proceso inflamatorio e hipertrofiarse una vez que esta condición presente cierto tiempo de cronicidad. Esto resultará en un daño al cartílago, afec-tándolo de diversas maneras: el incremento en celularidad sinovial consumirá nutrientes que estarían destinados al cartílago; este incremento celular resultará en una mayor cantidad de enzimas catalíticas en la vecindad condral.

Discutiremos en este capítulo la sinovectomía artroscópica aplicada a la rodilla. Este es un procedi-miento quirúrgico destinado a remover de manera parcial o total la membrana sinovial que daña la articulación en un momento dado con el apoyo de visión artroscópica, ocupando para esto ópticas de 30º-70º y un motor oscilante artroscópico. Las ventajas sobre la cirugía abierta son múltiples, entre ellas el ser mínimamente invasiva, menor estadía hospitalaria, menor rigidez articular postoperatoria y una mejor visión intraarticular para poder realizar una sinovectomía más completa.

168

Indicaciones habituales: Sinovitis vellonodular pigmentada.(Figura 1)

Condromatosis sinovial.Artritis reumatoide (AR).


ImplementaciónPara una sinovectomía ocupamos el set de artroscopía habitual más el motor oscilan-te con punta de 5,5 mm de diámetro; esta punta nos permite resecar tejido sinovial con mayor facilidad que las de puntas de diámetro menor. (Figura 2)

Para logar un buen resultado postoperato-rio es necesario poder acceder a todos los compartimentos articulares de la rodilla, por lo que es de fundamental importancia optar por una sinovectomía reglada, evi-tando de esta manera incurrir en errores sistemáticos. Se utilizan diferentes portales: los habitua-les ánterolateral y ánteromedial, que se pue-de ascender 5 mm más del posicionamiento habitual con el objetivo de lograr un mejor acceso anterior (portal anteromedial supe-rior), suprapatelar medial, suprapatelar la-

teral, pósterolateral y pósteromedial (Figura

3); además de ocupar un portal trans- septal posterior.

Iniciando la isquemia por elevación, segui-mos una secuencia reglada de sinovectomía:

1. Surco intercondíleoEsto nos permitirá hacer un “camino” diri-gido hacia los compartimentos posteriores, eliminando toda la sinovial hipertrófica que ocupa el surco.

2. Compartimento póstero–lateralEs importante comenzar por los comparti-mentos posteriores, dado que al avanzar la artroscopía los tejidos se infiltrarán de ma-nera inevitable, dificultando la visibilidad.

Recomendamos comenzar con el compar-timento pósterolateral, ya que el comparti-mento pósteromedial protruye un poco más acercándose a las estructuras neurovascula-res. El ingreso desde lateral a través del sep-tum posterior será más seguro de esta forma, creando así el portal trans-septal.

3. Compartimento póstero–medial:Atravesamos el septum posterior, visualizan-do desde lateral hacia medial para poder ac-ceder a este compartimento.

Figura 1. Sinovitis vellonodular en imagen artroscópica y en resonancia magnética

169

13 / sinovectomía artroscópica

Figura 2. Artroscopía de rodilla, donde el motor oscilan-te aspira y debrida el tejido sinovial

4. Compartimento medialEn este compartimento es importante rese-car sinovial localizada sobre y bajo el menis-co, ya que habitualmente tenemos proyec-ciones sinoviales.

5. Compartimento lateralIgual que en el compartimento medial, se debe tener especial cuidado en resecar la sinovial sobre y bajo el menisco. Será más fácil acceder a este compartimento dada la movilidad mayor del menisco.

6. Compartimento suprapatelarEste compartimento es de fácil acceso y ha-bitualmente de visualización privilegiada; dejarlo para el último paso no resulta en una mayor dificultad quirúrgica.

Una vez terminada la sinovectomía, libera-mos la isquemia para realizar una hemosta-sia adecuada con el uso de radiofrecuencia bipolar o monopolar. De regla dejamos un drenaje intraarticular numero 12 conectado a un hemo-suc. Finalmente procedemos a la colocación de un vendaje de Robert-Jones (gasas, apósitos, algodón laminado y venda elasticada) que se deja al salir de pabellón con objeto de lograr una compresión leve, contribuyendo de esta manera a la hemosta-sia en el período postoperatorio.

PostoperatorioEl drenaje intraarticular se deja hasta que se colecten menos de 100 cc de secreción he-mática en 24 horas. Es importante mantener cobertura antibiótica profiláctica mientras el drenaje esté intraarticular; para prevenir cualquier posible infección utilizamos una cefalosporina de primera generación como

Figura 3. Posicionamiento de los portales artroscópicos ocu-pados para una sinovectomía en la rodilla.1: Anterolateral. 2: Anteromedial. 3: Anteromedial superior. 4: Medial suprapatelar. 5: Lateral suprapatelar.

170

la cefazolina a razón de 1 gramo cada ocho horas intravenoso.

Comenzamos con ejercicios kinésicos desde el primer día postoperatorio, indicando ran-go de movilidad según tolerancia, ejercicios isométricos cuadricipitales y reeducación de marcha con bastones. La movilización pre-coz es vital para prevenir rigidez.

El alta se da habitualmente al segundo día postoperatorio, habiéndose retirado el dre-naje y comenzado con la deambulación asis-tida con bastones y ejercicios terapéuticos.

SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA (SVNP) Y SINOVECTOMÍA En la literatura se han reportado diversos trabajos que evalúan el uso de artroscopía en el tratamiento de la SVNP, informándose distintos resultados tanto clínicos como de recidiva local.

Zvijac y Uribe et al. revisaron su casuística de 14 casos con SVNP tratada con sinovec-tomía artroscópica total con un seguimiento de 10 años, siendo 12 casos de tipo difuso y dos de SVNP localizada. Realizaron eva-luaciones clínicas y subjetivas. Documen-taron que el 86% de sus casos presentaron buenos y moderados resultados. Encontra-ron un 14% de recurrencia, todas estas fue-ron en el grupo con SVNP difusa. En sus conclusiones recomiendan el tratamiento artroscópico como un método efectivo para el tratamiento de esta patología. Sin embargo, Sharma y Cheng realizaron una revisión retrospectiva de 49 pacientes, evaluando la sobrevida libre de recurrencia posterior a la escisión artroscópica o abier-ta; 12 casos presentaron una SVNP locali-zada y 37 casos la forma difusa. Entre sus resultados documentaron que el tipo difuso

presentaba un riesgo relativo incrementado (RR = 4,49) para recurrencia de la enferme-dad; de la misma forma describieron en sus resultados que la sinovectomía artroscópica presenta un riesgo relativo incrementado (RR = 3,30) en relación con la sinovectomía abierta, estando asociado con una recurren-cia posterior.

Es importante aclarar al paciente que el rea-lizar un procedimiento artroscópico ofrece-rá una disminución de la sintomatología de manera importante, pero que puede resul-tar en una recurrencia de la enfermedad en el tiempo, siendo este más frecuente en la SVNP tipo difuso.

CONDROMATOSIS SINOVIAL Y SINOVECTOMÍA

La sinovectomía artroscópica para el trata-miento de la condromatosis sinovial se ha aplicado durante un tiempo, presentando resultados buenos y adecuados en relación a la rodilla en diferentes estudios; en general, las conclusiones son más favorables al anali-zar los resultados clínicos de casos resueltos en el hombro.

En un trabajo publicado por Dorfmann et al., se presentan los resultados clínicos del tratamiento artroscópico de 39 pacientes con condromatosis sinovial de la rodilla, realizando un seguimiento de 3,5 años. Re-portan un buen resultado en el 78% de los casos. El retiro de cuerpos libres intraarticu-lares fue el único tratamiento realizado; en sus conclusiones indican que la sinovectomía fue necesaria solamente en un caso.

Coolican y Dandy presentan los resultados de su estudio realizado en 18 rodillas con condromatosis sinovial tratados con resec-ción de los cuerpos libres y una sinovecto-mía total. En un seguimiento de tres años promedio, 14 rodillas fueron catalogadas

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13 / sinovectomía artroscópica

como libres de sintomatología. Tres de estas 14 rodillas requirieron un segundo procedi-miento artroscópico por sinovitis recurrente y un paciente fue clasificado como fallo, re-quiriendo posteriormente una prótesis total de rodilla por daño condral extenso.

En general, tratamos las condromatosis si-noviales retirando los cuerpos libres presen-tes en la cavidad intraartricular, además de realizar una sinovectomía de la sinovial de aspecto eritematoso o hipertrófico.

ARTRITIS REUMATOIDE Y SINOVECTOMÍA

La artritis reumatoide (AR) con compromi-so de la rodilla es frecuente como manifes-tación inicial de la patología. Casi el 90% de los casos, siguiendo la historia natural de la enfermedad, presentará artritis de rodilla secundaria a AR, siendo bilateral en 65% a 70% de los casos.

La etiología del daño articular determina una sinovitis que produce destrucción con-dral, ósea y ligamentaria, que van siendo agravadas en el tiempo por la solicitud me-cánica articular, llevando finalmente a un deseje de la articulación. En sus fases más tardías se suceden las deformidades rígidas por retracción de partes blandas periarticu-lares.

Diferentes estudios descritos en la literatura han documentado que en casos de inf lama-ción articular persistente secundaria a AR, la sinovectomía es una opción terapéutica efectiva, superior a otras formás de trata-miento no quirúrgico o a la historia natural de la enfermedad no tratada.

La sinovectomía temprana es más efectiva que la sinovectomía tardía cuando ya exis-te una destrucción condral. Mientras más avanzada esté la enfermedad al momento de la sinovectomía, peores serán los resultados clínicos.

Se ha demostrado que en casos de AR de ro-dilla tratados con una sinovectomía artros-cópica temprana la fase de recuperación es más corta, el dolor postoperatorio es menor, y el riesgo a una disminución del rango de movilidad (ROM) articular disminuye sig-nificativamente.

El paciente ideal para una sinovectomía ar-troscópica debe estar en una etapa tempra-na de la enfermedad, con ausencia de defor-midad o inestabilidad articular, con un buen rango de movilidad y un cartílago articular sin destrucción por la enfermedad, con daño articular según la clasificación radiológica de Larsen en etapas I o II, con derrame ar-ticular refractario a un tratamiento farma-cológico y de rehabilitación con kinesiólogo adecuado de más de tres meses de evolución.

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14

Capítulo

MANEJO ARTROSCÓPICO DE LA ARTRITIS SÉPTICA DE RODILLA

Dr. Alex Vaisman B.

INTRODUCCIÓN La artritis séptica corresponde a un proceso inflamatorio agudo articular producto de una infección. Esta infección se genera por la llegada de microorganismos a la articulación ya sea por vía hemató-gena (la más frecuente), por extensión desde partes blandas o de una osteomielitis, o por inoculación directa tras un trauma penetrante o cirugía articular. El proceso infeccioso habitualmente se inicia en la membrana sinovial articular y de ahí se extiende por el líquido sinovial, formando una colección purulenta articular.La incidencia de artritis séptica es de 0,034% a 0,13%, siendo las articulaciones más comprome-tidas la cadera, rodilla y hombro, aunque puede afectar eventualmente a cualquier articulación. En 40% a 50% de los casos la articulación afectada es la rodilla, pero hasta un 10% de los pacientes pueden tener incluso compromiso de más de una articulación, especialmente en pacientes con artritis reumatoídea o algún factor inmunosupresor. La mortalidad asociada a la artritis séptica de rodilla puede llegar hasta un 9%, especialmente en mayores de 60 años y en pacientes inmunocomprometidos.La artritis séptica de rodilla postartroscopía es relativamente rara y se estima en 0,08% a 0,42%. Se consideran factores de riesgo: tiempo quirúrgico prolongado, diversos procedimientos dentro del mismo acto quirúrgico, un extenso debridamiento de partes blandas, uso de corticoides intraarticulares al final de la artroscopía y cirugías previas en la misma rodilla.

Debido a la relativa baja incidencia de artritis séptica de rodilla es que los artículos publicados en la literatura que describen el tratamiento de esta patología presentan un bajo nivel científico de evidencia (evidencia tipo III o IV).

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FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

Se ha demostrado que la demora entre el ini-cio de los síntomas y el inicio del tratamiento es el factor más determinante en el pronós-tico. Horas después de la infección ocurre una reacción sinovial y cambios bioquími-cos del cartílago, como resultado de la ac-tivación de células inf lamatorias y el efecto directo de toxinas bacterianas. Citoquinas y enzimas proteolíticas liberadas por los poli-morfonucleares producen hidrólisis de pro-teoglicanos y colágeno, con degradación del cartílago, todo lo cual puede desencadenar una anquilosis ósea o fibrosa.

Dentro de los microorganismos que causan artritis séptica, los gérmenes más frecuentes son los aerobios gram positivos: S. aureus (60% de casos), seguido por Streptococo grupo no-A (15%) y S. pneumoniae (3%). Las bacterias gram negativas (18% de casos) y anaerobios han ido en aumento dado el mayor número de drogadictos endovenosos y pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, el germen más frecuente en adultos jóvenes es el gonococo (dependiendo de la población en estudio), por diseminación hematógena desde un foco urogenital. Se estima que 1% a 3% de los pacientes con infección gonocó-cica desarrollan una artritis séptica, siendo tres a cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres, especialmente durante la menstruación o en el embarazo, ya que pre-disponen a gonococcemias.

En articulaciones protésicas los gérmenes más frecuentes son Staphylococcus epider-midis, aureus, y bacilos gram (-). En niños las bacterias más frecuentemente aisladas son S. aureus, Streptococo grupo B y Hae-mofilus inf luenzae.

Infecciones por micobacterias, hongos o vi-rus, al igual que la enfermedad de Lyme (B.

burgdorferi), son extremadamente raras en nuestro medio. La artritis séptica puede ser la forma de presentación de una enfermedad por VIH en 0,5% de los pacientes infectados. La artritis séptica por bacilo de Koch clási-camente da un cuadro crónico en el cual la artroscopía pierde protagonismo dentro del tratamiento.

CLASIFICACIÓN

Existen diversas formas de clasificar las ar-tritis sépticas de rodilla. Una de las más sen-cillas y prácticas es según su origen: 1. Hematógena: los gérmenes se alojan

desde el torrente sanguíneo en la membrana sinovial.

2. Postoperatoria: poco frecuente. 3. Diseminación por vecindad: desde un

foco traumático infectado o proceso infeccioso adyacente.

Existen clasificaciones más complejas que consideran el estado inmunológico del pa-ciente, el tiempo de evolución de la infección, el germen involucrado, etc.; sin embargo, un mayor análisis del tema escapa del propósito de este capítulo.

DIAGNÓSTICOCuadro clínicoLos hallazgos clásicos son dolor articular, calor local y disminución del rango de mo-vilidad. También es común encontrar derra-me articular (Figura 1). La presencia de fiebre y calofríos es de baja sensibilidad y especifi-cidad para el diagnóstico de artritis séptica, en especial si existe el antecedente de uso de antipiréticos o corticoides. Además, otras ar-tritis no infecciosas también pueden cursar con fiebre. Por otro lado, la ausencia de fie-bre y calofríos tampoco descarta una artritis séptica. En el examen físico también deben buscarse otros focos de infección (genitouri-nario, piel, pulmonar) y potenciales puertas

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14 / manejo artroscópico De la artritis séptica De roDilla

de entrada (punciones venosas, úlceras cu-táneas).

AnamnesisDentro de la historia se deben buscar ante-cedentes de enfermedad articular o trauma, cirugía articular previa (Figura 2), enferme-dades predisponentes como inmunosupre-sión, uso de drogas intravenosas, probable adquisición de enfermedades de transmisión sexual y síntomas prodrómicos que hagan suponer bacteremia.

La artritis gonocócica puede presentarse de forma bacterémica, como una poliartralgia severa, asimétrica, migratoria o sumatoria con fiebre, calofríos y lesiones cutáneas no pruriginosas o tenosinovitis múltiple en 2/3 a 3/4 de los pacientes. Este cuadro puede re-solverse espontáneamente. La forma supura-tiva o artritis propiamente tal está presente en menos del 50% de los casos. General-mente afecta a rodillas, muñecas, tobillos y dedos.

Figura 1. Imagen que muestra un paciente con artritis séptica de rodilla con abundante derrame articular evi-dente clínicamente

En niños, el único signo de artritis séptica puede ser la irritabilidad, decaimiento o pseudoparálisis (inmovilización voluntaria de la extremidad afectada).

Exámenes radiológicosLa radiografía no es útil para el diagnóstico precoz de artritis séptica. Sin embargo, es de gran utilidad para evaluar el estado inicial de la articulación y para descartar osteomie-litis contigua y otros diagnósticos diferencia-les como condrocalcinosis o fracturas. Hay cambios radiológicos precoces como derra-me y aumento de partes blandas, y tardíos, como estrechamiento del espacio articular (por condrolisis) y erosiones que se observan después de 10 a 15 días. Se debe solicitar siempre. (Figura 3)

La ecografía se usa para distinguir masas líquidas de sólidas, detectar derrame arti-cular especialmente en la cadera del niño y para guiar punciones. Sin embargo, en la artritis séptica de rodilla el examen físico es tan sensible para detectar derrame como el

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Figura 2. Paciente por-tadora de una prótesis de rodilla infectada. Se aprecia un gran derra-me articular, eritema alrededor de la herida operatoria y secreción purulenta a través de las suturas de la piel

ultrasonido, por lo cual rara vez es necesario solicitarlo.

La tomografía axial computada y la reso-nancia magnética pueden mostrar coleccio-nes y compromiso óseo o de tejidos blandos; sin embargo, en la artritis séptica de rodilla tienen poca utilidad y su uso es de excep-ción. El cintigrama óseo con tecnecio 99 o indio 111 tienen un alto rendimiento pero, el resultado del examen toma tiempo, no están disponibles en todos los centros y rara vez son necesarios para el diagnóstico de una artritis séptica aguda.

Exámenes de sangreUna leucocitosis mayor de 10.000 cel/µl, una VHS mayor a 30mm/hr y una PCR mayor de 10 mg/l orientan a un proceso infeccioso, pero con un bajo valor predictivo positivo.

Estudio del líquido articularEl pilar central para el diagnóstico de la ar-tritis séptica es el estudio del líquido articu-lar, especialmente su recuento leucocitario,

tinción de Gram y cultivo del líquido sino-vial. La artrocentesis debe ser realizada con técnica aséptica y bastan 1 a 2 cc de líquido sinovial para completar el estudio.

Recuento leucocitarioEl líquido sinovial normal posee menos de 180 células por mm3, principalmente mono-nucleares. Se considera líquido no inf lama-torio cuando tiene menos de 2.000 células por mm3 e inf lamatorio cuando el valor su-pera esta cifra. Mientras más células, más sugerente de artritis séptica, especialmente con predominancia de polimorfonucleares. Clásicamente se habla de más de 50.000 células por mm3 con más de 90% de PMN en artritis séptica, sin embargo, estos valores tienen una considerable sobreposición con los encontrados en artritis no infecciosas. Cuando el recuento sobrepasa las 100.000 células el valor predictivo positivo del exa-men es altísimo para una infección.

GramLa tinción de Gram es positiva en el 50%

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Figura 3. Radiografía lateral de una rodilla con artritis séptica. Destaca el derrame articular visible en el receso suprapatelar, con espacios articulares preservados

a 75 % de las artritis sépticas por cocáceas Gram (+), y en un 50% de las por gérmenes Gram (-).

CultivosEn pacientes que no han recibido antibióti-cos el cultivo es positivo en el 70% a 90% de las artritis sépticas no gonocócicas, y en un 10% a 50% de las gonocócicas. Cuando el cultivo del líquido sinovial es negativo se puede intentar cultivar la membrana sino-vial (especialmente útil en artritis séptica por hongos y tuberculosis). Ante la sospecha de artritis gonocócica se deben realizar cultivos en medio de Thayer-Martin o New York modificado, ya que el gonococo requiere de un medio específico para su desarrollo. Se recomienda realizar este cultivo en todo pa-ciente activo sexualmente. El hemocultivo puede ser positivo en un 50% de los pacien-tes con artritis séptica no gonocócica, inclu-so con cultivo de líquido sinovial negativo. Debe realizarse siempre.

Microscopía polarizadaSu objetivo es visualizar la presencia de cristales en el líquido sinovial. Útil para el diagnóstico diferencial con artritis por cris-tales. Sin embargo, la presencia de cristales no descarta del todo una infección articular, puesto que pueden coexistir ambos cuadros.Reacción de polimerasa en cadena: Sir-ve para la detección de DNA bacteriano en el líquido y tejido sinovial. Es útil para la identificación de gérmenes fastidiosos como: Chlamidia spp, Ureaplasma urealyticum, Gonococo y Borrelia burgdorferi (enferme-dad de Lyme). Además sirve en pacientes que han sido parcialmente tratados. No se usa en forma rutinaria en la práctica clínica.Otros marcadores sinoviales de infla-mación: La cantidad de glucosa y proteínas en el líquido sinovial tiene una sensibilidad demasiado baja, por lo cual no se recomien-da su uso rutinario.

Biopsia sinovialSe realiza excepcionalmente cuando no hay líquido para cultivo, o ante la sospecha de gérmenes atípicos como micobacterias u hongos, o en busca de diagnósticos diferen-ciales como amiloidosis o tumores sinoviales.

Diagnósticos diferencialesArtritis por cristales (gota, pseudogota), ar-tritis reumatoídea, artrosis, patología trau-mática, sinovitis transitoria y enfermedad de Perthes (en niños), necrosis avascular ósea, sinovitis villonodular pigmentada, artritis reactivas y psoriática, celulitis y osteomieli-tis.

TRATAMIENTO

Hoy en día el tratamiento de la artritis sép-tica de rodilla busca dos objetivos: erradicar el proceso infeccioso y preservar la función articular. Para lograr estos objetivos se reali-

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za un aseo articular asociado al uso de anti-bióticos sistémicos.

Aseo articularConsiste en el drenaje del líquido articular purulento con debridamiento del tejido in-fectado o necrótico (Figura 4). Históricamente el drenaje articular se realizaba a través de punciones seriadas, con un mal control de la enfermedad y una elevada mortalidad aso-ciada. Posteriormente se inició el tratamien-to quirúrgico por artrotomía de rodilla, con lo cual se logró un control de la enfermedad cercano al 100% de los casos. Sin embargo, en los últimos 20 años, la artroscopía lenta-mente se ha ido convirtiendo en el gold stan-dard para el manejo quirúrgico de la artritis séptica de rodilla. Si bien el éxito en el con-trol de la enfermedad es comparable con la artrotomía, las ventajas de realizar un aseo artroscópico como tratamiento para la artri-tis séptica de rodilla incluyen: mejor acceso y visibilidad de la articulación, fácil remoción de f luido séptico y debris, facilita la adhe-rensiolisis, menor morbilidad del abordaje, mejor estética y, potencialmente, un mejor resultado funcional. Luego del tratamiento artroscópico se consideran factores de peor

Figura 4. Imagen que demuestra el típico aspecto del líquido articular purulento presente en una rodilla con artritis séptica, al momento del aseo artroscópico.

pronóstico funcional: tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas hasta la ciru-gía, enfermedad condral previa e inmovili-zación mayor a un mes.

Actualmente no existe consenso en el uso de artroclisis en el postoperatorio, que con-siste en dejar drenajes de salida por contra-abertura, con sistema de entrada y salida que permita un f lujo de 7 a 12 litros de suero fisiológico al día, removiéndose el drena-je entre el 5°-7° día postoperatorio o antes cuando se alcance un líquido claro. Su me-jor indicación estaría en pacientes con ex-tensa necrosis sinovial y presencia de debris articular secundaria al proceso infeccioso. En estos casos la artroclisis permitiría un

“arrastre mecánico” con eliminación de los detritus que podrían perpetuar el proceso infeccioso dentro de la rodilla.

Tratamiento antibióticoDebe ser iniciado lo antes posible luego de la toma de muestras para cultivos, especial-mente después de realizada la artrocentesis. Mientras se espera el resultado de los culti-vos, los antibióticos se deben seleccionar de acuerdo con el cuadro clínico y la tinción de Gram. En el caso de bacterias Gram (+) se debe iniciar un antibiótico adecuado para gérmenes resistentes a la penicilina o in-cluso para meticilino resistentes como van-comicina, según la sospecha. Clásicamente se utiliza cefazolina endovenosa. En el caso de Gram (-), en pacientes inmunocompro-metidos se debe elegir un aminoglicósido y una penicilina anti-pseudomona o una cefalosporina de tercera generación. Habi-tualmente se utiliza ceftriaxona endovenosa. Los antibióticos parenterales se indican por un mínimo de dos semanas para luego con-tinuar con un tratamiento oral, generalmen-te por dos a cuatro semanas más (hasta la normalización de parámetros inf lamatorios). En el caso de artritis gonocócica, esta tiene

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una excelente respuesta al tratamiento anti-biótico. Se comienza con una cefalosporina de tercera generación parenteral (ceftriaxo-na o cefotaxima) por 24 a 48 horas y luego vía oral por siete días (cefixime, ciprofloxa-cino o amoxicilina, según sensibilidad).

Los antibióticos intraarticulares no tie-nen indicación y pueden causar sinovitis química.

RehabilitaciónAún existe debate respecto de si usar inmo-vilizador o si movilizar precozmente la arti-culación. La inmovilización por un período corto parece ser apropiada (uno a tres días), pero se deben iniciar precozmente ejercicios de rango articular para prevenir la rigidez. Inicialmente, en la fase supurativa, la articu-lación tiende a mantenerse en ligera a mo-derada f lexión lo que puede llevar a rigidez en f lexión. Se pueden utilizar férulas remo-vibles para mantener una posición adecuada y evitar esta deformidad. La movilización pasiva continua también podría tener un efecto protector, previniendo la formación de adherencias, mejorando la nutrición del cartílago a través de la difusión de líquido sinovial y estimulando a los condrocitos a sintetizar matriz. En la fase aguda se deben indicar ejercicios isométricos para prevenir la atrofia muscular y descarga de la articu-lación durante los primeros días para evitar un mayor daño condral.

COMPLICACIONES

Las complicaciones inherentes al procedi-miento artroscópico son muy bajas y com-parables a una artroscopía simple de rodilla, con aproximadamente un 0,56% de compli-caciones. Esta tasa de posibles complicacio-nes es menor que la cirugía abierta de rodilla e incluye: infección de herida operatoria, he-martrosis, artrofibrosis, derrame articular,

lesión condral, fractura de instrumental en el intraarticular, dehiscencia de herida, he-matomas, enfermedad tromboembólica, le-sión neurovascular, problemas asociados a la anestesia.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Algunos casos especiales que vale la pena mencionar son: el rol de la artroscopía en prótesis de rodilla infectada, la retención o retiro de implantes o injertos en artritis sép-ticas postquirúrgicas (ej: postreconstrucción de ligamento cruzado anterior) y el manejo de los quistes de Baker o parameniscales en rodillas con artritis séptica.

En el caso de la artroplastía de rodilla in-fectada, la artroscopía se ha ido instalando como una alternativa válida para el aseo quirúrgico y para la toma de cultivos en los casos en los que se pretende retener el implante. Habitualmente esto se considera para infecciones protésicas precoces. Los resultados pueden llegar hasta un 100% de erradicación de la infección cuando los ca-sos son bien seleccionados (menos de siete días desde el inicio de los síntomas y pacien-tes sin inmunosupresión) y si se asocia a una terapia antibiótica agresiva (seis semanas en-dovenosa). Sin embargo, las series publica-das al respecto son retrospectivas e incluyen un número reducido de pacientes. Dado lo poco frecuente de este tipo de procedimien-tos, se recomienda que este sea realizado por cirujanos con un vasta experiencia en ciru-gía artroscópica.

Para pacientes con artritis séptica de rodilla post cirugía que implique el uso de implan-tes o injertos intraarticulares (ej: reconstruc-ción del LCA o LCP, injerto osteocondral autólogo, parche de colágeno, etc.), lo ideal es retener el injerto o implante. Esto se lo-gra en la medida de que el procedimiento

180

artroscópico sea realizado lo más precoz-mente posible y según el estado del tejido al momento de la artroscopía. En infecciones postreconstrucción del LCA se puede lograr la retención del injerto e implantes en más de un 90% de los casos. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes suelen requerir más de un aseo artroscópico antes de erradicar la infección.

En pacientes con artritis séptica de rodilla y quistes poplíteos o parameniscales asocia-dos se recomienda la marsupialización o la resección del quiste, ya que a través del me-canismo de válvula este podría estar lleno de material purulento que drene hacia la articulación si la válvula se abre luego de la operación, siendo esta una causa de fracaso del aseo artroscópico.

NUESTRO ENFOQUE

Una vez diagnosticada la artritis séptica de rodilla mediante la sospecha clínica y con-firmación con exámenes de laboratorio, se procede a un aseo artroscópico de urgencia, que idealmente no debiera diferirse más de 8-12 hrs desde el diagnóstico. Durante este período se inician antibióticos endovenosos al momento de la admisión, habitualmente en el box de Urgencia, después de haber rea-lizado la artrocentesis diagnóstica. Asimis-mo, se completa el estudio preoperatorio.

Ya en el pabellón y bajo anestesia regional o general, el paciente se coloca en posición decúbito supino en la mesa ortopédica, y se baja el apoyo de la pierna comprometi-da, dejando la rodilla en 90º de f lexión. Se colocan manguito de isquemia y campos es-tériles en la extremidad. Bajo isquemia de la extremidad y con técnica estéril se inicia el procedimiento artroscópico a través de portales clásicos ánteromedial y ánterolate-ral de rodilla. Se utiliza bomba de irrigación

durante el procedimiento y artroscopio con-vencional con óptica de 30º.

Primero se introduce el artroscopio por el portal ánterolateral y se lava la articulación con a lo menos 3 litros de suero estéril. Esto permite lograr una mejor visualización del intraarticular dado el alto contenido puru-lento inicial que se extrae con esta maniobra. En este momento se pueden tomar nuevos cultivos de líquido sinovial si se estima ne-cesario.

Una vez que se logra una visualización ade-cuada del intraarticular se realiza el abor-daje para el portal ánteromedial mediante visión directa y se procede a una artroscopía diagnóstica de rutina, iniciando por el rece-so suprapatelar, gotera lateral y medial, lue-go el compartimento tibio-femoral medial (con stress en valgo de rodilla), surco inter-condíleo con los ligamentos cruzados, cuer-po de Hoffa y receso anterior y finalmente el compartimento tibio-femoral lateral (manio-bra de stress en varo o posición en “4”). Se intenta visualizar los compartimentos pos-teriores medial y lateral aunque en rodillas muy pequeñas o constreñidas esta maniobra no siempre es posible. Debe prestarse espe-cial atención al compromiso de la membra-na sinovial: zonas de necrosis, hiperemia o colecciones; al estado del cartílago y menis-cos: aspecto visual y palpación en todos los compartimentos; presencia de tabiques, ad-herencias intraarticulares o quistes poplíteos o parameniscales, y evaluar la vitalidad y funcionalidad de los tejidos trasplantados (ej: mosaicoplastía) o injertados (ej: reconstruc-ción del LCA) en caso de infección postope-ratoria. Habitualmente se toma una biopsia de tejido sinovial para cultivo de tejido y es-tudio anátomo-patológico. (Figura 5)

Luego de la artroscopía diagnóstica y biop-sia de tejido sinovial se procede a un aseo

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con 10-12 litros de suero estéril, durante el cual se reseca todo tejido de aspecto necró-tico, infeccioso o desvitalizado, mediante pinzas basket y shaver. Se recomienda el uso de shaver de diámetro grande (mayor de 4 mm) ya que esto facilita la extracción de la sinovial engrosada y necrótica (Figura 6). La magnitud de la sinovectomía depende del compromiso que se detecta en el intraopera-torio, aunque es muy frecuente terminar en una sinovectomía parcial dada la extensión del compromiso sinovial al momento de la cirugía.

Si se detecta la presencia de quistes poplíteos o parameniscales, estos debieran marsupia-lizarse o resecarse, lo que se logra utilizando el shaver para romper la válvula que habi-tualmente une el quiste a la articulación. En el caso de implantes intraarticulares (ej: su-tura meniscal) o injertos, estos siempre se in-tentan preservar, salvo que estén francamen-te formando parte de un absceso o que su función se haya perdido, con lo cual pasan a ser un cuerpo extraño sin utilidad. Ejem-plos de esto sería una sutura meniscal en la que el tejido meniscal necrótico sufrió una re-rotura a nivel de la reparación o un auto-injerto de LCA que esta desvitalizado a tal punto que pierde tensión y no da estabilidad

Figura 5. Toma de biopsia de tejido sinovial. Con una pinza artroscópica de biopsia se toma una muestra de aproximadamente 5 mm del tejido sinovial de aspecto anormal

a la rodilla. En ambos casos no se justifica dejar el implante o el tejido desvitalizado ya que podrían perpetuar el proceso infeccioso. Obviamente estas son decisiones que deben tomarse en base a los hallazgos intraopera-torios.

Una vez resecada la totalidad - o la mayor cantidad - del tejido necrótico y desvitaliza-do, se realiza hemostasia prolija con radio-frecuencia para evitar una posible hemar-trosis.

En raras ocasiones hemos tenido que com-plementar la visualización o el debridamien-to del tejido desvitalizado con la colocación de otro portal artroscópico, ya sea súpero-lateral en el caso de abundante tejido necró-tico del receso suprapatelar o pósteromedial en caso de sinovial necrótica en el comparti-mento posterior-medial.

Respecto del uso de artroclisis, ésta la utili-zamos en casos de artritis sépticas post-ope-ratorias, en pacientes inmunocomprometi-dos, diagnóstico tardío, pacientes con tejido necrótico abundante difícil de resecar (ej: rodilla estrecha) o repetición del aseo artros-cópico en casos en que persiste la infección. Para esto utilizamos un drenaje grueso su-prapatelar lateral como entrada y dos drena-

Figura 6. Sinovectomía con shaver, resecando toda la membrana sinovial de aspecto necrótico e hiperémico

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jes de diámetro intermedio a distal a través de los portales artroscópicos, con un f lujo de 10 litros de suero estéril por día, a caída libre y un vendaje reforzado para evitar extrava-sación de líquido.

La artroclisis se retira a los 5-7 días según la evolución del paciente. Primero se suspende el f lujo de entrada y luego de 8-12 horas se retiran los drenajes de salida.

El paciente se deja en descarga la primera semana pero con movilización pasiva desde el primer día postoperatorio. La terapia antibiótica endovenosa se man-tiene por lo menos por dos semanas, modi-ficándose según los cultivos, y se monitorea con PCR cada 48 horas y la supervisión de infectología. Una vez normalizados los pa-rámetros inf lamatorios y el cuadro clínico

del paciente, se plantea el alta con antibió-ticos orales según antibiograma por dos a cuatro semanas más y en controles seriados con infectología y traumatología.

Cuando la PCR, el dolor o la fiebre aumen-tan luego de tres días del aseo artroscópico, se plantea un nuevo aseo en donde se repi-te el mismo procedimiento descrito en este capítulo. Si el paciente persiste con derrame articular importante se plantea una nueva artrocentesis, repitiendo el estudio del lí-quido articular, y la decisión terapéutica se toma basado en los resultados del estudio.

La resección de los implantes o injertos se debe considerar frente a alteraciones evalua-das en el intraoperatorio o por la persisten-cia del cuadro infeccioso luego de los aseos quirúrgicos y tratamiento antibiótico.

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Diseño y Diagramación:

francisca ruDDoff / jorge rojas

impresión: aura impresores

santiago De chile.

octubre De 2011

monografía cirugÍa artroscÓpica de rodilla - … · fracturas alrededor de la rodilla dr. alvaro...

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