aantomia rodilla
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7/24/2019 Aantomia rodilla
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19 Jornadas 61-86 2005
natoma y biomecnica e rodilla y cadera
DRA.
C. FALCN SANTANA; DRA. B.
NEZ PERAZA;
DR.
R. NAVARRO NAVARRO; DR.
J.A. RUIZ C B LLE-
RO;
DR.
J.F.
JIMNEZ
DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
ospital Universitario Insular
natoma de la rodilla
La rodilla
es
uno de los elementos del
cuerpo humano
ms complejos.
Es
una
articulacin intermedia
del
miembro inferior.Principalmente
es una arti-
culacin
Dotada
de
un
solo
sentido de libertad
de movimiento
-la flexin- extensin que
le permite acercar o alejar
ms
o menos el extremo
del
miembro a su
raz o
lo
que es lo mismo regular la
distancia
que separa
el cuerpo
del
suelo.
La
rodilla trabaja comprimida por el peso que
soporta.
Desde
un
punto
de
vista mecnico
la
articulacin
de
la
rodilla
debe
conciliar
dos
imperativos
contradictorios:
o
posee una
gran estabilidad en
extensin
completa
posicin en la que la rodilla soporta presiones
importantes
debidas al
peso
del
cuerpo y a
a longitud de
los
brazos
de palanca; o
alcanza una gran movilidad
a
partir de cierto
ngulo
de flexin movilidad necesaria
en
la carrera y para la orien-
tacin ptima
del pie
en
relacin
con las irregularidades
del
terreno.
La
rodilla resuelve este problema
merced
a
dispositivos
mecnicos bastante
ingeniosos
sin
embargo la debilidad
del
acoplamiento de las superficies cond
i
cin necesaria
para una buena
movilidad expone esta articulacin a
os
esguinces
y a as
luxaciones.
La articulacin de
la rodilla
presenta algunas
caracteristicas que
la diferencian
de otras
articulaciones.
La
principal
es que est
compuesta
por el juego de
tres
huesos fmur tibia y rtula. Los dos primeros conforman el cuerpo
principal
de
la
articulacin que soporta el
peso
corporal y la rtula cumple
una
misin
atpica
a
modo
de
polea sobre
la
que apoyan los
tendones
cudricipital
y
rotuliano.
Es
ade-
~ - - - ms
una articulacin
bicondilea.
Los
cn
dilos
femorales ruedan
sobre
la
superficie
casi
plana de los platillos
tibia
es. l
apoyo
de un
hueso
sobre
el
otro
es
libre
sin
topes
seos
para
mantenerla y necesita
el
amarre
de
los ligamentos.
Las
superficies de
contacto entre los
huesos
estn cubiertos por una
capa
de
cartilago.
Todo el conjunto
est
envuelto
por
una
cpsula articular constituyendo un espacio
cerrado. La cubierta ntima de la cpsu la
es la membrana sinovial
cuya
misin prin
cipal
es la
secrecin
del liquido del
mismo
nombre fundamental
en
la fisiologa
arti
cular con misiones de lubricacin y
defen
sa.
l
exceso
de secrecin da
lugar
a
un
acmulo
sinovial
que
causa
aumento de
la
presin
intraarticular
y
genera
el derrame.
Fmur
l fmur
se extiende
desde
la cade ra
hasta la rodilla. Presenta una
direccin
oblicua
hacia adentro
ya
que la distancia
entre las
caderas
es mayor
que
entre las
rod
illas
. Para
compensar
en parte este
acercamiento
de ambos
fmures
al eje cor
poral
las
tibias
se
separan.
La
rodilla
adquiere as el aspecto
de una
articulacin
j angulada
hacia
afuera en valgo. El
conjun-
to
de los dos
miembros inferiores debera presentar
por lo
tanto la
forma de una
?X?. Sobre
esta forma
habitual
fisiolgica
existen
variantes de las que hablaremos
ms
adelante.
Es
el
hueso
de
mayor longitud
del
organismo yconstituye por
s
solo
el esquele
to
del
muslo.
n
su extremidad superior se articula en la
cadera con el
hueso coxal
presentando
partes
anatmicas bien
diferenciadas:
Cabeza
Cuello
Trocnter
mayor
Trocnter
menor
El extremo
superior
se contina
con el
cuerpo
del
fmur estructura tubu lar o
difisis de
forma
prismtica
que sirve
a
a insercin de los msculos del
muslo y
transmite
las lneas de fuerza desde
el tronco
a a
rodilla.
Termina en
el
extremo
inferior el
que junto con la tibia constituye la articula
cin
principal de la
rodilla.
Est
formada
por dos eminencias seas o cndilos
separadas por
una
rampa o rclea femoral. Sobre esta trclea desliza la
rtula
.
Rtula
Es
un
hueso
aplanado
de
apariencia
redondeada o mejor ovalada que se
pro-
longa
hacia
abajo por su vrtice opolo inferior. Posee dos superficies:
Cara anterior convexa sirve
de
polea de reflexin a
os
tendones
del
cudri-
ceps
y
rotuliano.
Cara posterior. Orientada hacia el interior de la articulacin presenta
dos
facetas interna y
externa
que
contactan
con los cndilos femorales
corres
pondientes
adaptando
su forma cncava a a
convexidad
de los
cndilos.
Tibia
Junto con
el
peron forma
el esqueleto
de la
pierna aunque es el
ms robusto
de los dos el que soporta
el
peso
corporal y
transmite
las lneas de fuerza desde
rodilla a obillo.
Su
porcin superior
es
una
plataforma
dividida
en
dos
platillos
interno
y exter
no que
sirven de apoyo a os cndilos femorales.
La porcin
inferior
tiene
una
eminencia omalolo
interno del tobillo.
Junto con
el
malolo externo
del peron constituye una
autntica
pinza que abraza
al astrgalo.
Tibia
y
peron
contactan tambin en su
porcin
superior en una articulacin
prcticamente
fija
ya que
slo
puede realizar movimientos
de
deslizamiento.
Cartlagos
Todas
las superficies de deslizamiento articular estn cubiertas por cartlagos
protectores del hueso en las zonas de contacto. La
friccin
anmala por mala
coaptacin
de
superficies o por sobrecarga provocar alteraciones patolgicas en
estos
cartlagos. El hueso
al
perder su proteccin tambin sufre daos estructura
les. Todo la
articulacin sufrir
un
proceso
degenerativo ocasionando
con el
tiem
po una artrosis.
Existe por tanto
una
cubierta cartilaginosa para ambos cndilos femorales pla
tillos
tibia es y acetas rotulianas.
La capa
de cartlago
es
ms
gruesa
en los
puntos
de
mayor friccin.
n
el fmur lo es
en la porcin media de los
cndilos y
en la garganta de la trclea.
En la tibia
aumenta en
el
centro
de las
cavidades glenoideas
o
platillos
y
se
adelgaza
en la
periferia
.
Los
meniscos
o ibro-cartlagos semilunares
interno
y externo constituyen
otra
forma de estructura cartilaginosa en
el
interior de
la rodilla . Resultan esenciales en
XIX JORNADAS CANARIAS
DE
TRAUMATOLOGIA
Y
CIRUGIA ORTOPEDICA
6
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
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7/24/2019 Aantomia rodilla
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DRA CFALCN SANTANA; DRA B
NEZ PERAZA;
DR R NAVARRO
NAVARRO;
DR
J A RUIZ CABALLERO;
DR
J F JIMNEZ
DAZ;DRA M
E
BRITO
OJEDA
el juego
fmoro-tibial. Por una
parte, debi
do a
su seccin
prismtica,
adaptan la
superficie
de los
cndilos,
convexos
a a
de los platillos, prcticamente
planos
.
Por
otra,
debido asu consistencia elstica,
son
unos perfectos amortiguadores en la trans
misin
del peso
a
ravs de
los huesos
de
la
rodilla.
1ienen forma
de C ya que corren para
lelos
al borde exterior
de los
dos platillos
tibiales. El interno es mayor y
ms
abierto.
El externo, en
cambio,
es ms
grueso
.
Ambos meniscos poseen anclajes que
evitan su desplazamiento y los mantienen
en su posicin perifrica. Los cuernos,
anterior y
posterior
de ambos meniscos
poseen
inserciones
propias. Adems, todo
el contorno externo
del
menisco
est
unido a
a cpsula articular, lo que ayuda
a
----------__J mantener su posicin.
El ligamento menisco-femoral sujeta el cuerno posterior
del
menisco
externo
a
a
escotadura
intercondlea
.
El ligamento transverso
une por
delante
los dos
meniscos.
lementos de contencin articular
Toda articulacin, para ser congruente y mantener unidos sus
elementos,
nece-
sita
de
estructuras
de
cohesin. En la
rod
illa
son:
Cpsula articular
Es
una
vaina
fibrosa
que se
extiende desde
la extremidad
inferior del
fmur a a
superior de la tibia
rodeando
toda la
articulacin
y
dejando
una solucin de con
tinuidad
central
rodeando
la rtula e nsertndose en toda su periferia .
Ligamentos
Son refuerzos de la cpsula que se oponen a los desplazamientos
articulares
ms
all
del
lmite permisible. Adems
de los ya mencionados
ligamento menis
co-femoral y ransverso, son:
1.
Ligamento
lateral
interno .
Une
fmur
y tibia en su
regin
interna e mpide la
apertura
de la
rodilla hacia el
valgo.
2. Ligamento lateral externo. Se extiende desde la porcin lateral
del
cndilo
externo
hasta
la
cabeza
del peron. Impide
el
desplazamiento lateral de la
rodilla hacia
el v ro
3.
Alerones
rotulianos, refuerzos de la cpsula
articular en
su
insercin rotul
iana
fijan este
hueso
lateralmente a
os
cndilos
femorales. Existe, por
tanto,
un ale
rn interno y otro externo. El
tendn
del
cudriceps y el
tendn
rotuliano termi
nan
de
fijar la rtula
en
sentido vertical,
hacia
arriba yabajo respectivamente.
4. Ligamentos cruzados,
anterior
y
posterior.
F
jan
fmur y
tibia, impidiendo
el
desplazamiento de ambos
huesos
sobre el pivote central ms
all del
lmite
de
permisin . La
descripcin
anatmica
de su
recorrido intraarticular,
que
ex
pon
-
dremos
acontinuacin, puede resultar
complicada,
difcil de entender, para
el
profano.
Se simplifica
mucho el
concepto si imaginamos dos
cordones
que se
cruzan
en
el
interior
de
la
rodilla.
Uno,
el
cruzado
anterior,
v
de
delante atrs
y
de
dentro afuera. El posterior v de atrs adelante y de fuera adentro.
El cruzado
anterior se inserta
en
la
espina tibial interna, recorre oblicuamente
la
escotadura intercondlea
hasta su insercin
proximal
en un punto
muy
posterior
y
alto del cndilo externo.
El cruzado posterior se cruza con
el
anterior en sentido antera-posterior y en
sentido transversal.
Desde su
insercin anterior en el
cndilo interno,
desciende
oblicuamente por la escotadura intercondlea
hasta
un punto posterior
de
la super
ficie retroespinal.
embrana sinovial
Es
una
membrana
que
recubre toda la cpsula en su cara profunda, rodeando la
rodilla
y
ormando fondos
de
saco
en
el
contorno
de las
superficies femoral
y
ibial.
Por
delante cubre
el
paquete
adiposo de
Hoffa almohadilla
que
rellena
el
espacio
anterior de la
rodilla, entre el
intercndilo y el tendn
rotuliano.
Su
misin fundamental
es la
secrecin y
reabsorcin del lquido
sinovial
que
baa el interior articular y
constituye el medio
de
lubricacin
de
todo
el
engranaje.
En
caso de inflamacin, se segrega mayor cantidad de lquido del que se puede
reabsorber, originndose
el derrame.
Msculos
y
tendones
La
rodilla
es
cruzada
por varios grupos
musculares
provenientes
del
muslo
y
de
la pierna.
Segn
su funcin,
podemos
dividirlos
en flexores y extensores.
xtensores
El cudriceps
femoral est constituido
por el
recto
anterior vasto interno, vasto
intermedio yvasto externo.
Todos ellos convergen en
el potente
tendn
del
cudriceps, que se inserta en el
polo
superior de
la rtula, se prolonga
por
encima
de
la rtula,
y
se convierte
en el
tendn
rotuliano.
Su misin es la
extensin
de la rodilla .
Debe
lograrla
manteniendo
el
equilibrio
de
la
rtula,
para que sta
deslice
ade
cuadamente
sobre
la
trclea
femoral.
Cualquier alteracin en
este
engranaje,
es causa de
los
molestos problemas
del
aparato extensor,
fundamentalmente
alteraciones del cartlago rotuliano, cau
santes
de
numerossimas
lesiones en
el
deportista.
La
cintilla leotibial o ascia lata cubre
el
muslo lateralmente y se
inserta
en el
tubrculo de
Gerdy
prominencia
sea
de
la
tibia
entre la tuberosidad tibial y la
cabeza del
peron.
Produce fuerzas
de fle
xin o extensin dependiendo de la
posi-
cin
de
la
rodilla.
--------------
Flexo res
Son msculos
de la regin posterior
del muslo.
Semi
tendinoso.
Semimembranoso. Al
igual
que
el
semitendinoso, por su posicin interna rea
liza una rotacin interna de la
pierna
una vez que
ha
sido
flex ionada .
Bceps
femoral.
Por
su
posicin lateral, realiza una rotacin
externa tras la fle
xin .
La
pata de ganso es la insercin tendinosa
comn
de los msculos semitendi
noso,
recto interno
y sartorio .
El
msculo
gastrocnemio gemelos) tambin se
inserta
en la
cara
posterior
del
fmur y desciende
hasta el
taln, insertndose en el calcneo por medio
del
tendn
de
Aquiles
.
El poplteo, desde cndilo externo aparte posterior
de
la tibia, adems de fle
xionar la rodilla e
imprime
una rotacin externa.
structuras nerviosas
y
vasculares
El tronco
comn
del
nervio
citico
se bifurca antes
de
llegar a a rodilla en citico
poplteo externo, que
rodea
la cabeza
del
peron, ycitico poplteo interno, que ori
ginan varias
ramas
colaterales y terminales. Las
ms significativas son los
nervios
peroneos y tibiales,
susceptibles de
lesin
por
estiramiento
ante diversos trauma
tismos
de
rodilla, como
luxaciones
o
racturas.
La
rodilla tiene una inervacin
propia
formada por ramas articulares del
ner
vio femoral, que llegan a la rodilla a travs de los
nervios
de los
vastos
y del
safena .
Tambin
existen ramas
articulares
de los nervios tibial y
peroneo
comn.
La
arteria
popltea
se
origina
en la femoral
y cruza
por
detrs el
hueco poplteo,
bifurcndose
en la tibial anterior
y el tronco
tibio-peroneo
.
Cede varios
terminales
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XIX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
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articulares.
Los
traumatismos de
rodilla,
fracturas
y luxaciones, tambin pueden
daar
esta importante arteria,
dejando
sin
irrigacin a a rodilla,
pierna
y pie.
Su
sec-
cin
exige
una
reparacin quirrgica pre-
coz
para evitar la hemorragia y
reponer
el
riego sanguneo.
La
irrigacin de
la rodilla
procede
de
una red
anastomtica o
genicular que
consta de un
plexo superficial
y
otro pro-
fundo.
Los vasos que componen este
plexo
son:
rama
descendente de la arteria circun-
fleja
rama
descendente de la
rodilla
de la
arteria femoral
cinco
ramas de la arteria popltea (arte-
ria speromedial, sperolateral, media,
nferomedial e nferolateral)
tres ramas ascendentes
de
la pierna.
(recurrente
tibial anterior y posterior y
circunfleja
peronea)
Al
sistema arterial acompaa el venoso,
de
retorno, que tambin puede ser
lesiona-
do
en
traumatismos de rodilla,
aunque
el
dao no revista la misma gravedad . La
hemorragia es
ms
fcil de cohibir y el
retorno sanguneo
busca
caminos alterna-
~ . . . . . . . J tivos
a a
vena
daada.
ursas
Son bolsas
que
cubren
las zonas ms
protruyentes
del
esqueleto. Habitualmente
vacas, se pueden rellenar
de un lquido
seroso producido en su
interior
tras
un
estmulo traumtico.
Aunque
existen varias
bursas
en
torno a a
rodilla,
mencionaremos tan
slo
la
prerrotuliana por ser origen de
una
inflamacin
muy
frecuente
en
deportistas y en
poblacin sedentaria.
La bursitis
prerrotuliana
tambin
ha
sido llamado mal
de
monjas o mal
de
fregonas
por ser
dos
colectivos en que es
frecuente
adoptar la posicin
de
rodillas.
La
friccin directa contra el
suelo
causa la bursitis o inflamacin de la
bursa .
rincipio del formulario
Rodilla aguda
La
rodilla aguda meniscoligamentosa
..
.paciente de 19 aos que acude
al servicio
de urgencias
tras
haber sufrido
un accidente deportivo
mientras
jugaba al ftbol. Presenta dolor importante
y
derrame que impide
toda exploracin.
Radiogrficamente
normal..
.
As podra comenzar cualquier historia clnica de una
lesin
de rodilla. Como
puede verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente
no
nos infor-
ma
de
casi
nada. La historia es compatible con traumatismo banal o
un
esguince
leve
aunque no nos permite
descartar que se
trate
de
una grave
lesin menisco-
ligamentosa.
Adems
el
dolor, el derrame,
la contractura
lgica de
un asustado
paciente tras un reciente traumatismo impiden la exploracin
de
la
rodilla.
Deberemos
solicitar caras y complejas pruebas para
llegar
a una conclusin
acerca de la gravedad del proceso? Deberemos esperar unos meses a que la
propia
evolucin
nos indique
el
diagnstico final?
No
hay
ningn
modo sencillo
de
diagnosticarlo
con
ms
precisin? S. s
que lo hay
. Unas sencillas preguntas
y
a
lgica aplastante
del
anlisis
de
los hechos nos
ayudarn
a
valorar
la
grave-
dad del accidente y nos ayudarn a tomar la decisin
ms
correcta
para
el
paciente.
natoma y
biomecnica de
rodilla y
cadera
l
traumatismo
a)
Mecanismo
indirecto
La
totalidad de las
lesiones
meniscoligamentosas
graves
se deben a raumatis-
mos
indirectos,
torceduras de rodilla que los
mdico
llamamos entorsis. Cuando
interroguemos
al
paciente
acerca
del accidente debemos preguntarle si recibi
una
contusin directa en la rodilla o si se retorci la rodilla. Normalmente la rodilla
lesionada
corresponde
al pie
de
apoyo mientras
que
la
rodilla que
va por
el
aire se
lesiona
rara vez. Una
grave lesin
ligamentosa no
precisa
un
aparatoso accidente
pero
casi
siempre
precisa
un
pie firmemente sujeto al
suelo por
los tacos de la
bota, por
un
terreno
demasiado adherente
o por un bache
del
terreno en el que
el
pie ha quedado
sujeto.
En estas circunstancias la
torsin
de la rodilla y la inercia
del deportista en carrera
han
sido los responsables de la catstrofe.
En los deportes de contacto como
el ftbol,
es frecuente que
el
paciente se
lesione sin
contrario,
de
la
manera
ms tonta, un quiebro, una
entrada
rpida con
un
pie en
apoyo son suficientes para la
lesin.
Mas
raramente
los ligamentos
pueden
lesionarse
durante
la patada
al
vaco.Cuando el pi
golpea
el
baln
nor-
malmente frena la fuerza de la extensin, pero
cuando
el
pie
encuentra el vaco,
las posibilidades de
lesin son
mucho
mayores
.Cuando la entrada de
un
contra-
rio
contacta con el
pie en
apoyo las probabilidades
de
torsin
de rodilla
son
real-
mente muy
altas.
El
sentido
de
la
rotacin
es
un
dato
a
valorar
aunque
no
siempre
es
fcil
de
determinar durante
el
interrogatorio del paciente
La rotacin interna RI), es
decir
el giro de la tibia ode la punta
del
pie hacia den-
tro,
provoca en la
rodilla un avance
del platillo
tibial
externo y el retroceso
del
platillo interno . El
primer elemento que se
opone al
avance del platillo externo
es
el ligamento
cruzado anterior LCA) de forma que este tipo de
lesiones
origi-
nan frecuentemente
lesiones
aisladas de LCA.
La rotacin externa RE) es
un
movimiento inverso al
anterior
. El
avance del
pla-
tillo interno es frenado en
primer
lugar por
el
ligamento
lateral
interno
LLI)
y
despus por
el
LCA.
El
Valgo
o separacin
de la
pierna
hacia
fuera y
del
fmur
hacia
dentro
estira
directamente
el
LLI
siendo responsable
de su ruptura. Los
accidentes en
Varo,
movimiento
opuesto al valgo,
son
mucho
menos
frecuentes
y pueden lesionar
el
ligamento lateral externo LLE) .
La
asociacin
de
valgo
y
RE
de
rodilla
son muy frecuentes.
El
valgo
estira del
LLI .
Una
vez
se ha roto
el mecanismo
contina
rompiendo el
LCA.
La
inestabili-
dad producida frecuentemente
rompe
los
meniscos dando origen a
una
lesin
que
clsicamente
se denomina Triada desgraciada de O Donoghue
al asociar
la
lesin
de
LLI, el LCA y
al
menos un
menisco.
b)
El Chasquido
La
casi totalidad
de accidentes graves afectando a igamentos se acompaan de
un chasquido audible por el
paciente
o ncluso por
los
que le rodean. Se trata de un
chasquido seco, seo, que suelen referir
como
una
rama que se
parte. Aunque
el
chasquido puede
quedar olvidado en el fragor
del
traumatismo, casi
todos los
pacientes lo recuerdan con claridad y asocindolo directamente con la
gravedad
del
traumatismo.
e) la
sensacin
de inestabilida
Los pacientes suelen referir de forma
constante como
notaron que la rodilla
les
fall, se le fue
un
hueso hacia
un
lado
y
el
otro hacia el otro. Habitualmente
el
paciente
se cae debido a a inestabilidad.
Otras
veces,
si
tiene
tiempo, se
deja caer
al
suelo
para que la
rotura de ligamentos
no
progrese
pero en
general es
excepcional
continuar de pie tras
un
accidente liga-
mentoso grave. El paciente tiene en gene-
ral la sensacin de haber sufrido una
lesin grave.
Algunas
veces tras
el accidente
el
paciente puede
recuperarse y tras unos
minutos
llega apensar que
puede
seguir
jugando . Desgraciadamente cuando
llega
el
primer giro
de
rodilla
la
inestabi-
lidad reaparece bruscamente hacindole
caer de
nuevo.
XIX
JORN D S C N RI S DE
TR UM TOLOGI
CIRUGI ORTOPEDIC
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J.A.
RUIZ
CABALLERO;
DR. J,F.
J]MNEZ
DAZ; DRA. M.E.
BRITO
OJEDA
El Hemartros asangre
en
la
articulacin
Tras el
accidente
la rodilla
suele
hincharse en mayor o
menor
grado.
Recordemos
en
la
rodilla
hay unas pocas
gotas
de lquido sinovial yque la presencia de san-
en la rodilla
es siempre patolgica.
Las lesiones
ligamentosas
y
muy
especial
las lesiones de
LCA
sangran en la prctica totalidad
de los
casos.
La
presencia
sangre
en
la rodilla provoca normalmente una fuerte
reaccin
inflamatoria articu
que
impide la exploracin.
Cuando
se detecta, especialmente en
el
entorno
de un
en giro
supone
un factor
decisivo
que nos debe
orientar
hacia un
diag
de lesin grave
ligamentosa.
El diagnstico
del
hemartros se obtiene
mediante:
La historia clnica.
La aparicin de sangre es en general rpida tras el accidente de forma que
normalmente llegan
al servicio
de urgencias
con una
rodilla ms o menos
ocupada
en
menos de
una
hora. El derrame sinovial
tiene una
instauracin
mucho
ms lenta y corresponde en
general
a as
hinchazones
del da siguien
te del
accidente.
Recordar que la nica sustancia capaz de llenar
una
rodilla
en unos minutos es la sangre.
La exploracin .
Signo del
peloteo
rotuliano.
Con
la
rodilla
en
extensin
al presionar con
los
dedos
con la rtula hacia atrs
es
imposible
ya
que
contacta
inmediatamente
con el
fmur
.
La
rodilla ocupada hace que
el
empuje d la sensacin de que la
rtula
rebote
o
pelotee
al
ser presionada contra
el
fmur
empujada
por
la
pre
sin
del
derrame.
La
puncin.
Debe ser realizada
por personal ex
perto
y
condiciones
de
asepsia por
el
ele
vado
riesgo
infeccioso
cuando se
hace
de
forma negligente.
La
puncin
de
la
sangre en la rodilla es muy
recomendable como
mtodo
diagnstico
para
ali
viar
al
paciente permitiendo la exploracin y como medio
para
desinflamar la
rodilla
favoreciendo su recuperacin.
La rodilla aguda meniscoligamentosa
.......paciente de 19 aos que acude aurgencias
tras
haber sufrido una torsin de
hace
unos 30
minutos.
Segn refiere
el
paciente que, mientras iba corrien
al intentar
centrar
un
baln
con
la
pierna
derecha not
un
brusco chasquido en
rodilla
izquierda
que le
hizo perder
el
equilibrio y
caer
al
suelo. No
pudo seguir
.
A
a
exploracin,
muy dificultada
por
el dolor se
observa
ocupacin
arti
y signo de
peloteo
rotuliano. La puncin articular
revela
una hemartrosis de
ce. Tras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiogr
..
Como puede observarse,
una
historia clnica
realizada por un
mdico
experto
ha
los
datos de
una
forma
eficaz, ha
realizado
un
diagnstico
de
lesin
liga
aguda y
est
en la mejor de las situaciones
para
orientar correctamente
al
. Tras informarle
del
diagnstico provisional, inmoviliza al
pac
iente con un
compresivo,
con una
rodillera o con
yeso
inicia
un
tratamiento analgsi
/
antinflamatorio
y
remite
al paciente, a a mayor brevedad al mdico especialista.
La
ctitud
teraputica inicial
Cuando
el
paciente
con
el
diagnstico
inicial
de
inestabilidad
aguda
llega
al
unos das
mas
tarde
debe
confirmar el diagnstico,
precisar
los ele -
lesionados
en el accidente
y proponer
al
paciente
el
tratamiento .
el paciente
estar
con menos dolor tras varios
das
de reposo y per
mitir una
exploracin mas precisa. No es
infrecuente
que sea necesaria
una
nueva
puncin
del hemartros. Si la exploracin
sigue
siendo imposible, debe reintentarse
unos
das
mas tarde.
Exploracin clnica
Va
destinada a determinar las lesiones
ligamentosas
intentando ver
si la
rodilla
se
va
hacia
dentro,
afuera,
delante
detrs
o
en varias direcciones. Se indican aqu de
----------___j forma
resumida
los test
ms
frecuentes.
El
lector
encontrar en los libros
una
amplia
informacin acerca
de los numerosos
test existentes en la
literatura
y
el significado de
cada uno.
est
de inestabilidad
interna
Test
en
valgo. Se valorar el
dolor al forzar
la rodi
lla en valgo y si la
articulacin
se abre un poco +
. bastante ++)
o
mucho
+++).
Su positividad
informa
de la presencia de
una
rotura
del
LLI
.
est de inestabilidad externa
Test en varo.
est de
inestabilidad
anterior
Destinada a valorar la rotura
del
LCA. Habitual
mente
se
utilizan
los siguientes Test:
1. Test de Lachman o
cajn
anterior
en
extensin.
El
cajn anterior de la tibia
en
15
de flexin
confirma
definitivamente la
presencia
de
una
rotura de LCA.
Habitualmente bien tolerado por
el
paciente incluso en traumatismos muy
recientes.
2. Resalte en Rotacin
interna
. Destinada a
confirmar el
diagnstico siendo
esencial
para
determinar el grado
de
inestabilidad
anterior
y
decidir el
trata
miento.
est
de inestabilidad
posterior. El
cajn posterior a
90
de flexin
confirma
la
presencia de
una
rotura
del
ligamento
cruzado posterior.
La exploracin debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y
el
grado
de
inestabilidad que originan .
No basta
decir rotura del
LCA,
es necesa
rio
aadir
con severa inestabilidad articu-
lar.
Aunque
al
lector
no
iniciado
le
resulte
difcil de entender la realidad es que la
decisin quirrgica se
va
tomar depen
diendo
del grado
de
inestabilidad, es
decir, no se
opera
la
rotura del
LCA
sino
la severa inestabilidad articular
aunque,
naturalmente, la mayora de las veces se
acompaan la una a a otra .
Pruebas
complementarias
Radiologa
convencional
Nos
informar
de la presencia o
no
de
lesiones
seas .
Radiologa forzada
Podremos someter la
rodilla
a ensi
n
y practicar RX en
las
maniobras forzadas. Ello nos
permitir
ver los
milmetros
de apertura articular y
obtener
ms
informacin
acerca del
grado
de
inestabilidad.
Es
especialmente
interesante la obtencin del Test del Lachman
activo radiogrfico
que nos permi
tir
saber los milmetros de desplazamiento anterior incluso en los momentos
iniciales
del traumatismo
dado
su excelente tolerancia por el paciente.
est
dinamomtricos
El KT1000 y el KT2000 .Se trata
de
sofisticados dinamme
tros
capaces de
medir manualmente o en
un
ordenador los
milmetros
de des
plazamiento anterior o
posterior al
aplicar
una
fuerza conocida.
Al
tratarse de
test objetivos
son de gran utilidad
clnica
a a
hora
de
determinar el
resultado
pre ypostquirrgicos .
RMN Resonancia Magntica Nuclear). Destinada a
conocer
las
lesiones
menis
cales
o cartilaginosas asociadas a
as
lesiones ligamentosas.
De
forma secunda
ria
tambin nos informar de la presencia de lesin ligamentosa. Como se ha
indicado previamente la RMN
no
es
un
buen mtodo
para
valorar
el
grado de
inestabilidad al tratarse
de una
exploracin
no dinmica.
Es decir
que nos
infor
ma de la
rotura
del LCA pero no de lo inestable que es la
articulacin.
Tratamiento Rodilla guda
La exploracin y
as
pruebas complementarias darn
las
ltimas pinceladas
para
conocer exactamente el balance lesiona . Clasificaremos la lesin y propondremos
el tratamiento.
Hay
que
valorar
numerosos factores como la edad, el
trabajo,
la
actividad
deportiva,
los
gustos
del
paciente,
los
elementos
lesionados y
sobre
todo
el
grado de
inestabilidad
antes de la
propuesta
de tratamiento .
Aunque hay numerosas escuelas en lo
referente
al tratamiento
cabra
dar
algu-
nas nociones generales que son aceptadas por la mayor
parte
de los autores.
La inestabilidad interna aislada. Tratamiento conservador.
La inestabilidad
anterior
aislada.
Tratamiento
quirrgico
inicial.
La inestabilidad
posterior aislada. Tratamiento conservador de
entrada
y si
fraca
sa reparacin quirrgica.
La
inestabilidad
externa
y
posteroexterna. Tratamiento
quirrgico.
La inestabilidad combinada anterointerna. Tratamiento conservador
de
la lesin
interna yquirrgica de la lesin anterior.
XIX
JORNADAS
CANARIAS
DE TRAUMATOLOGIA
YCIRUGIA
ORTOPEDICA
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
-
7/24/2019 Aantomia rodilla
5/26
Las lesiones meniscales y cartilaginosas
asociadas deben tratarse independ ien-
temente
de
la
lesin ligamentosa practi-
cndose,
meniscectoma, sutura menis
cal o limpieza cartilaginosa segn
corresponda.
El
tratamiento
conservador
consiste
en conseguir
la cicatrizacin
de las
lesiones mediante ortesis inmovilizado-
ras o dinmicas seguido de tratamiento
fisioterpico hasta conseguir la movilidad y posteriormente la
fuerza muscular.
El tratamiento quirrgico
consiste en
coser o sustituir mediante
una
plastia
de
sustitucin el
ligamento lesionado . En la actualidad
las
plastias sean autlogas o
Aloplastias
son
los
mtodos
preferidos por la mayora de los autores
para el trata
miento de la inestabilidad. Las tcnicas
artroscpicas
se han impuesto sobre la
ciruga abierta
en
la
ligamentoplastia
de rodilla.
Actitud preferida por el
utor
en el
tr t miento
de la
inestabilidad
aguda por rotura del
LC
Me
refiero especficamente
a
a
lesin
del
LCA
por
ser
la
ms
frecuente
en
la
prctica
clnica
diaria y
ser
en general la ms grave y peor diagnosticada en
los servicios de urgencia. Gran
parte
de este
trabajo
va destinado a los sufri-
dos
mdicos de
urgencias
e intentar hacerles ms comprensible la rodilla
aguda
.
Personalmente prefiero recibir al paciente
lo
antes
posible tras
el accidente al
objeto de
orientar
cuanto antes al paciente y dirigir el
pre
y postoperatorio .
Recomiendo tratamiento quirrgico en todas las inestabilidades anteriores
por
rotura
del
LCA en los pacientes
jvenes
y deportistas.
En
general las inestabilida-
des
graves deben ser operadas acualquier
edad, sin
embargo
las
inestabilidades
anteriores moderadas
se
toleran bien en pacientes maduros
y
en gener
al en los
pacientes
poco activos la
indicacin
debe ser
tomada
valorando cuidadosamente la
relacin beneficio/
riesgo
quirrgico.
Tratamiento Preoperatorio
El
tratamiento
preoperatorio
incluye un corto periodo de
inmoviliza
c
in
con
rodillera
fija con
cierres
ajustables lo que
va
apermitir que
el paciente
pueda reti
rarla
para
su higiene y para permitir la fisioterapia. Realizo puncin de la rodilla
para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y en
cuanto
la sintomatologa
inflamatoria
del
paciente lo permite envo al paciente a is ioterapia
para combatir
la
inflamacin, recuperar la movilidad
y el control
muscular
de
la rodilla. Como
el
tra
tamiento
propuesto va
a ser la
sustitucin
del
LCA
mediante una
plastia
y por lo
tanto
no
vamos a ntentar su cicatrizacin, inmovilizo lo mnimo posible la rodilla.
En los casos de
lesin LLI
asociada,
el
periodo
de
inmovilizacin es
ms
largo y
doy
instrucciones
al
fisioterapeuta para forzar menos la rodilla hasta que
el
LLI
cicatrice. Es esencial en
este
periodo
evitar
nuevas lesiones asociadas
con
nuevos
episodios de inestabilidad mientras se
espera
a
fecha
de intervencin. En ese
sen-
tido el
mdico
debe
estar seguro que el paciente
ha
entendido
el alcance de las
mismas. Como los
episodios
de
inestabilidad
en
las
roturas
de
LCA
apare
c
en en
las
rotaciones de rodilla ymuy especialmente en la Rl permitiremos
al
paciente andar
en recto, en bicicleta suavemente onadar evitando especialmente el terreno irregu-
lar
y as
marchas descontroladas.
La
fecha
de la intervencin es
a
mi juicio fundamental. Las condiciones ideales
para ser intervenido son :
Ausencia
de
derrame
Movilidad
completa especialmente la
extensin
Control muscular
En
general no es
adecuado
intervenir
una
rodilla con hemartrosis u otros signos infla-
matorios. La intervencin en
estas
condicio-
nes suele
originar
rigidez
y
retraso
en la
recu-
peracin. Generalmente
la rodilla puede
ser
operada a
partir
del mes del accidente .
natoma y
biomecnica
de rodilla y cadera
La tcnica quirrgica consiste en la sustitucin del LCA mediante
una
plastia
autloga
normalmente proveniente
de
la
pata
de ganso. La tcnica
se realiza
bajo
control art
r
oscp
ico y
en general ofrece unos buenos
y
excelentes
resultados.
La cadera
Qu
es la
cadera
Se define
como cadera
la
regin
que
se encuentra
a
ambos lados
de la pelvis.
El
hueso de la cadera consta de
tres secciones
:
llio
:porcin
ancha
yacampanada
del
hueso de la cadera la cresta ilaca).
-
Pubis:
parte
inferior
yposterior
del
hueso
de
la cadera.
- lsquio: uno de los huesos
que
forman la
cadera.
La articulacin
de la cadera es de tipo
esfrico,
que adems de
permitir
el
movi
miento, ofrece
la
estabilidad
necesaria para
soportar
el peso del
cuerpo
.
El
rea de la
cavidad,
ubicada dentro de la pelvis se denomina
acetbulo.
La
parte esfrica de
esta
articulacin corresponde
al
extremo superior
del
hueso de la
pierna. Se
une con
el acetbulo
para formar
la articulacin
de
la cadera.
La
cadera
es
una
de
las
articulaciones
ms
estables
del
cuerpo
. Pero debido a
que debe
soportar el
peso del
cuerpo
tambin es
propensa
a a artritis
como
conse-
cuencia del exceso
de
presin.
El
dolor
en la
cadera puede deberse
a
esiones
de
los
msculos,
los tendones o las bursas (pequeos sacos llenos de fluido que
amortiguan y ubrican
las
articulaciones).
Problemas ms comunes de la cadera
Acontinuacin, se
enumeran
los problemas ms
comunes
de la cadera.
Artritis
: la causa
ms
frecuente
de la desintegracin de los tejidos
de
la cadera.
Acontinuacin, se enumeran las tres clases
de artritis
que afectan a a
cadera
:
Osteroartritis: tambin
denominada artritispor
uso
y
desgaste ,
este tipo
de
artritis desgasta
el
cart
lago que
brinda
amortiguacin
a
los
huesos
de
la
cadera,
permitiendo
que stos se rocen, y
provoca
dolor y
rigidez.
Osteoartritis de
la
Cadera
Como otras articulacines
que soportan peso,
sus caderas corren el riesgo de la
osteoartritis o desgaste de la lustre membrana
llamada
cartlago articular, que
cubre
el
extremo de sus huesos. Esta cubierta facilita el movimiento de
todas
las
articulacines,
pero
si se desgasta causa sntomas. La primera seal puede ser
malestar y rigidez en su ingle
al
despertar. El dolor aumenta
con
movimiento y
mejora
con descanso.
Si Ud . no obtiene tratamiento la
condicin empeora
hasta que
el
descanso no
alivia su dolor. La cadera se pone tiesa e nflamada.
Depsitos
calca reos
aparecen
en
los bordes de la articulacin . Cuando
el
cartlago se desgasta por completo, los
huesos
rozan
uno
contra
otro, causando severo dolor
al
intentar cualquier movi
miento. Poco apoco Ud. deja
de
mover la cadera, los msculos se dbilitan, y
Ud.
comienza acojear.
Sobre
30 millones
de
Estadounidenses
padecen de esta
enfermedad
. Los
riesgos
aumentan
si hay
historia
familiar, vejez,
obesidad
oprevio accidente
aunque
no
es
necesario padecer
ningna
de
estas
condiciones
para
que
Ud
.
sufra
de
osteoartritis
.
Si Ud . iene alguno
de
estos
sntomas,
visite asu mdico.
Evaluacin
Aunque la cura de la
osteoartritis
no
es
posible
emprano
y
conservativo tratamiento
puede evitar
dolor, incapacidad yhasta
el
rpido progres de
esta
enfermedad.
Si la condicin
est
avanzada, la ciruga ofrece gran alivio . Su doctor
ser
capaz
de
determinar
el
grado de destruccin articular.
Ud
.
expliquele sus sntomas, cuales
son
cundo empezaron
. Su
mdico depues
le examinar su cadera lo
mandar
a
caminar
y le har otros
exmenes
y mas
tarde
obtendr
radiografiars.
Tratamiento
onservativo
Si
la
artritis est
poco avanzada, su mdico le podr
recomendar
:
Reposo
Terapia
fsica
Natacin
o
ejercicio acutico
XIX
JORN D S C N RI S DE TR UM TOLOGI CIRUGI ORTOPEDIC
6
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
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7/24/2019 Aantomia rodilla
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C. FALCN
SANTANA;
DRA B NEZ
PERAZA; DR R
NAVARRO
NAVARRO;
DR
J A RUIZ CABALLERO; DR
J F
JIMNEZ DAZ; DRA M E BRITO
OJEDA
Medicinas antiinflatorias
no
esteroides
como ibuprofen
Tratar de dormir bien
Perder
peso
si Ud. es obeso y
el uso de un
bastn
Reemplazo de la Cadera
Si su arthritis
est
avanzada, la cadera le duele aunque descansa y
cuando duer
.Aveces
hasta
hay deformidad
anatomica.
Su
doctor
en
este caso
le
recomendara ciruga
.
Esto
consiste
en
el
reemplazo
de
sus
huesos por piezas de metal y plstico conformadas con la forma
su previo hueso
.
Esta
operacin
le
curar
el dolor
y
e
ayudar a
caminar mucho
mejor.
Necesitar
muletas
ocaminador por un tiempo tras la
ciruga
. Despues la
rehabi-
ser importante para
restaurar
la fuerza y
el
movimiento asu cadera.
Artritis
reumatoide: enfermedad que, por motivos desconocidos, provoca la irri
tacin
de la membrana sinovial, la cual a
su vez
produce demasiado
fluido.
Afecta al
cartlago y produce
dolor
y
rigidez.
Artritis traumtica: suele
aparecer como
resultado de una
lesin
o fractura;
en
Estados Unidos se
producen
ms de 280.000 fracturas de cadera por ao.
Necrosis
avascular:
consiste
en la prdida de hueso por falta de irrigacin
san-
gunea,
lesiones
y tumores seos que pueden provocar el colapso
de
la articula
cin
de la cadera.
La
osteonecrosis, tambin
conocida como necrosis asptica,
es
una
enfermedad
auna alteracin del flujo
sanguneo
del hueso.
El
trmino
necrosis
asptica
utiliz con
frecuencia
en
el
pasado
para
diferenciar la osteonecrosis
de causa no
de
la re lacionada
con una
infeccin. Comnmente
afecta
a pacientes en la
o qu i
nta dcadas de
la vida. En los
Estados
Unidos, entre trescientos
y seiscientas mil personas
padecen la
enfermedad. El desarrollo de
la
osteone
puede tener
una
repercusin
importante sobre
el
estilo de
vida
del individuo.
que muchos de estos pacientes
son
jvenes en el momento del diagnstico,
menudo deben
introducir
modificaciones en
su
trabajo y en sus actividades de
. El
objetivo
final en el
tratamiento
de la osteonecrosis de la
cadera
es la con
de
la cabeza
femoral.
Sin embargo, este objetivo
resulta
difcil de
lograr
la condicin se asocia a
diversas enfermedades
y aque ni la
etiologa
ni
historia
natural
se han determinado de
forma concluyente
. El diagnstico de
supone
de un
5 a
un
12
de
todas las
artroplastias
de
cadera
.
tiologa factores de riesgo
Resulta complicado dilucidar los
factores
de
riesgo
de la osteonecrosis
porque
la
clnica
de los
centros mdicos
vara ampliamente y porque, en su mayor
las
asociaciones
etiolgicas
no
se
basan
en estudios prospectivos
sino
en
de corte y
de
casos-controles.
La osteonecrosis puede asociarse acondi
traumticas y no traumticas.
Dado
que la
osteonecrosis
finalmente se
en
slo
un pequeo
porcentaje de pacientes
con
cualquiera de
estas
la
atencin se
ha dirigido acomprender las predisposi
subyacentes al desarrollo de la osteonecrosis
cuando
concurren factores
. Actualmente
el
inters se centra en
mutaciones genticas
que
condu
a
una hipercoagulabilidad,
la
cual
se
traduce
en microtrombosis y osteonecro
ciertos factores ambientales epigenticos). Los pacientes que
la
llamada osteonecrosis
idiomtica probablemente tienen
algn
tipo
de
de
la coagulacin que no
se
ha identificado
.
Osteonecrosis Traumtica
La
osteonecrosis
de la
cabeza femoral
relacionada
con un
traumatismo
casi
va precedida de una fractura desplazada
del
cuello femoral o de una luxa
de
la cadera.
Se
ha publicado en
distintas
series
que
la prevalencia
de
osteo
una luxacin de cadera
en
de un
10 a
un 25
La
duracin de la
luxa
puede que est
relacionada
con
el desarrollo
final de
una
osteonecrosis, sien
la
prevalencia
de
osteonecrosis en luxaciones
de
ms de doce horas
el
doble
en
luxaciones
que
se redujeron
de
urgencia. Las fracturas desplazadas
del cue-
femoral se han
asociado a
una
prevalencia
de osteonecrosis
del 15 al 50 ,
del tipo de fractura, tiempo
transcurrido hasta
su reduccin y a
exac
de
sta
.
Se
supone que
tanto
las
luxaciones
de
cadera como
las
fracturas
del
femoral
provocan
una interrupcin
mecnica
de la
circulacin
de la cabeza
Osteonecrosis o Traumtica
Se
han
propuesto
varias asociaciones
etiolgicas con la osteonecrosis que
han
sido
demostradas
ms
o menos convincentemente. Entre
stas
se incluye la toma
de
corticoides, el
abuso del
alcohol, hemoglobinopatas
y
el disbarismo
. Sin
embargo,
los escasos estudios
prospectivos
que
es
posible encontrar
en
la literatu
ra
indican que la osteonecrosis puede ocurrir en
slo
un 8 a
un
10de los
pacien
tes
tratados
con
corticoides.
En
algunas enfermedades,
es
difcil
separar los efectos
de
los corticoides sobre
el
hueso de aquellos provocados por la
enfermedad
subya
cente, incluyendo los defectos
de
mineralizacin y osteoporosis asociados al fraca
so
renal o heptico y
as
vasculitis asociadas al lupus eritematoso sistmico. La evi
dencia
que une los
corticoides y
la osteonecrosis
es en
gran
parte
circunstancial
y
se
basa
en
la
asociacin
de la osteonecrosis con la terapia corticoidea
en diversas
patologas respiratorias y reumticas y en pacientes sometidos a trasplante de
rganos as como en
el
hecho de que los pacientes
con
enfermedad
de
Cushing tie
nen
una
prevalencia algo ms elevada de osteonecrosis.
Por ltimo, la
dosis
de
corticoides
necesaria para inducir osteonecrosis
es
desco
nocida.
Esta dosis
se ha
expresado como dosis
diaria media,
dosis pico, dosis
acu
mulativa y duracin de la exposicin. En
los
escasos estudios que examinan la
relacin entre la dosis
de
corticoides y la osteonecrosis, la
dosis
media diaria o a
dosis pico parecen asociarse ms
con
la
osteonecrosis
que
la dosis acumulativa o
la
duracin
del
tratamiento.
Las
dosis ms elevadas,
incluso durante cortos
perio
dos,
presentan mayores riesgos.
Dosis de
corticoides superiores a
20 mg./
da
pare
cen asociarse aun
riesgo
mayor de osteonecrosis.
El riesgo
de osteonecrosis aso
ciada acorticoides puede
ser
especialmente
elevado en pacientes sometidos a ras
plante
renal, posiblemente
debido
a a asociacin
de
los defectos de mineralizacin
subyacentes y el debilitamiento estructural del hueso
esponjoso
. Un metaanlisis
de
veintids
estudios sobre osteonecrosis asociada con esteroides
revel un
aumento de
4.6
veces en
la
tasa
de osteonecrosis
por
cada incremento
de 10
mg ./
da en
la
dosis media
diaria.
La
ingesta excesiva de alcohol se ha identificado
como
un
factor etiolgico
para
la osteonecrosis, pero se plantean
dificultades para definir el trmino
excesivo. La
verdadera prevalencia de la
osteonecrosis
asociada al
alcohol
ha
resultado
difcil
de determinar porque la mayora de trabajos son
estudios
de corte. Un
estudio
prospectivo sugiri que una ingesta de ms de 400 mL de alcohol a a semana
aumentaba
el
riesgo
relativo
de
osteonecrosis
9.8
veces.
El
riesgo
relativo
aumen
taba desde 2.7
para
menos de 4000
dosis-ao
definiendo
dosis-ao
como
el
con
sumo semanal
de
alcohol multiplicado por el nmero de aos
con
el hbito)
hasta
9.0
para
10.000
dosis-ao
.
La
osteonecrosis
tambin
se
ha asociado
a
diversas hemoglobinopatas inclu
yendo
la hemoglobina
SS
anemia falciforme), la hemoglobina SC y la
talasemia
.
Se ha publicado
una
prevalencia
de osteonecrosis en estas poblaciones de
un
4 a
un 20 .
La osteonecrosis disbrica es en gran parte de inters
histrico
y en la actuali
dad
resulta infrecuente.
Se
ha asociado aambientes laborales en
que
se utiliza
aire
comprimido
enfermedad
de Caisson) y
con
el buceo
en alta mar
con descompre
sin
mal
controlada.
Los
estndares
de la
Admin
istracin de Seguridad y
Salud
Laboral que obligan autilizar
presiones
atmosfricas
inferiores
a
17
psi
y aprocedi
mientos seguros de descompresin para
los
buceadores han reducido en gran
medida la incidencia de la osteonecrosis disbrica.
Fisiopatologa
Los estudios contemporneos acerca de la fisiopatologa
de
la osteonecrosis
se
han
centrado
en la vulnerable
microcirculacin
de la cabeza femoral y en las conse
cuencias isqumicas
de
la oclusin microvascular.
La microcirculacin
de
la cabeza
femoral es
muy sensible
tanto a a oclusin por trombos intravasculares
como
a a
compresin extravascular. Una reduccin de 1.6
veces
en el
flujo
sanguneo
de
la
cabeza
femoral reduce la P02 en
un
tercio.
Despus
de
dos
o tres horas
de
isque
mia se produce la
necrosis de
los
osteocitos, aunque
los signos histolgicos
de
muerte
osteocitaria
slo
son
aparentes
transcurridas
de
24
a72 horas.
La necrosis
de los adipositos y de la
mdula
sea hematopoytica se
produce
antes que la de
los osteocitos. Recientemente se ha
presentado
un
concepto
unificado
de
la fisio
patologa de la osteonecrosis
(Fig.
1
. Este
concepto
destaca
el papel central de la
oclusin
vascular
y
la
isquemia
que conducen
tanto
a
a
necrosis
de las
clulas
de
la mdula
sea
como
de
los osteocitos. La oclusin vascular puede producirse por
una interrupcin
mecnica debida a racturas o
uxaciones,
por
una
oclusin
intra-
XIX JORNADAS CANARIAS DE
TRAUMATOLOGIA
CIRUGIA ORTOPEDICA
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
-
7/24/2019 Aantomia rodilla
7/26
Alcohol Corticoesteroides
x /
Em olos
tiologa
Coagulacin
[Traumatismo
intravascular
[
f
Olf _
nterrupc1on eus1on
vascular
trombtica
Patogenia
grasos
e
'
mpres1on
extravascular
Fisiopatologa [
Reductn
del
flujo sanguneo
1
.
squem1a
N
. '
cros1s
osteoc1tana
Histopatologa
R
'
eparac1on
Prdida de inte:idad estructural
olapso
Figura
1
Un concepto
sobre
la patogenia
de
la osteonecrosis que
unifica
varias hiptesis. Muchas
etiologas pueden contribuir a
os
mecanismos patognicos de interrupcin
mecnica,
oclu
sin
trombtica
o
compresin
extravascular. Todos
estos
mecanismos
pueden disminuir el
flujo
sanguneo,
conduciendo
a squemia y
subsiguientemente
a
a
necrosis de los osteoci
tos. La presencia de hueso necrtico induce un proceso
reparativo durante
el cual
la
reabsor
cin de hueso excede asu produccin, conduciendo a
una
prdida de
la integridad
estructu
ral de las trabculas subcondrales y eventualmente al colapso subcondral. (de:
Aaron
RK.
Osteonecrosis: etiology, pathophysiology
and
diagnosis.
In:
Callaghan
JJ Rosenberg AG,
Rubash
HE, editors.
The
adult hip. Philadelphia:
Lippincott-Raven ;
1998.
p
457).
vascular provocada por trombos o mbolos de
grasa
o por
una
compresin
extra
vascular asociada a
hipertensin intrasea.
Causas infrecuentes
de
muerte directa
de los
osteocitos
pueden ser la radiacin a
grandes
dosis o a quimioterapia .
Probablemente
el
evento
fisiopatolgico
comn
en la
osteonecrosis
no
traumti
ca es la coagulacin intravascular y la trombosis de la microcirculacin. En reali
dad, se
han
hallado mbolos
trombticos
y grasos tanto en
las
arteriolas como en
las vnulas
de especimenes de
tejido osteonecrtico
que se
han
asociado con
necrosis osteocitaria en
algunos modelos animales
aunque
no
en humanos.
La oclusin
por trombos de la microcirculacin de la cabeza femoral se ha aso
ciado
ahipercoagulabilidad
debida
a rombofilia hereditaria,
alteracin
de la
fibri
nolisis, anticuerpos antifosfolpido ehiperlipemia. Con relativa
frecuencia
se produ
cen
tres mutaciones tromboflicas (Tabla
.
El
factor VLeiden
es el resultado
de
la
sustitucin de una arginina
por
glutamina
en
la cadena
peptdico
del
factor
V provocada por una
mutacin CGNCAA
Esta
sustitucin tiene
lugar en
el punto de
ruptura
del
factor
Vpor su
protena
regulado
ra (protena
C), haciendo
al factor
Vms
resistente
asu
inactivacin.
Esto se mide
clnicamente
como resistencia
a a protena
activada
C RAP-C). Las elevaciones en
el
inhibidor
del
activador
del
plasmingeno (PAI-1) y los descensos del activador
tisular
del
plasmingeno
(tPA)
provocan
una
alteracin
de
la
fibrinolisis
y
una
coa
gulacin
mal
regulada,
lo que
conduce
a un
estado
de hipercoagulabilidad .
La
pre
sencia del antgeno
asociado
a ipoprotena Lp(a) tambin se ha
asociado
con
una
fibrinolisis
alterada.
El Lp(a) tiene
una
homologa de secuencia con
el
plasminge
no
y compite por
el
tPA pero
sin
dar como resultado
un
producto fibrinoltico.
Por
ltimo,
la presencia de anticuerpos
antifosfolpido
circu
lantes
se asocia tambin a
hipercoagulabilidad
.
Estos
anticuerpos incluyen
los
anticuerpos anticardiolipina y
los
anticoagulantes ldicos. stos
reaccionan
frente a a glicoprotena b-2 de las
membranas de las
clulas
endoteliales y promueven la activacin de factores so lu
bles de la coagulacin.
La hipercoagulabilidad
asociada
con cualquiera de estas
cond
iciones
puede repre
sentar una predisposicin
subyacente a a trombosis
microvascular
y a osteonecrosis.
No
obstante,
la
trombosis es
un evento complejo y
es posible que se
necesite ms de
un factor de riesgo para
dar lugar
a
manifestaciones
clnicas.
La predisposicin genti
ca
puede
requerir
de
uno
o
varios factores epigenticos
para
originar
sndromes
con
traduccin
clnica. Ciertos factores ambientales oadquiridos se han asociado especfi
camente a a osteonecrosis, incluyendo la hiperlipemia y la embolia
grasa,
la
hiper-
natoma
y
biomecnica
de rodilla
y
cadera
MUT CIN
POBL C IN GENER L
P CIENTES CON TROMBOSIS
Factor
Vleiden 3-5 20
Protrombina
G20210A 1-3
5-10
Hiperhomocisteinemia
5-10
25
Tabla
1
Prevalencia de
mutaciones trombofilicas
sensibilidad
y
las reacciones
a a endotoxina y las condiciones
asociadas
con libera
cin de
tromboplastina. En
pacientes que
toman corticoides
o
alcohol se ha hallado
hiperlipemia
y depsitos
intravasculares
de
lpidos.
Se han
identificado factores
de
riesgo hereditarios yadquiridos para la hipercoagulabilidad
en
pacientes con osteone
crosis,
lo
que
sugiere
que
entre diversas asociaciones etiolgicas, la coagulacin intra
vascular con oclusin
microcirculatoria
es, realmente, la
va fisiopatolgica
comn
ms probable en la osteonecrosis
no
traumtica.
El definir
claramente
la fisiopatologa de la
osteonecrosis
aumentara nuestra
capacidad
de tratar este problema. El desarrollo de la osteonecrosis
no
se debe a
un
nico
factor precipitante sino que es
un
proceso multifactorial. En un estudio de
la
anatoma
vascular de
noventa
y cinco caderas en
las
que se rea liz
un
injerto
de
peron
vascularizado por osteonecrosis
de
la
cabeza
femoral,
noventa
y
tres
(94 )
tenan
un
patrn vascular
anmalo. Estos
hallazgos
sugieren que
tambin
hay una
poblacin
de
pacientes
con
riesgo
de osteonecrosis
como
resultado de anomalas
en
la circulacin macrovascular de la cabeza
femoral.
Diagnstico
Un
diagnstico precoz de
osteonecrosis permite
un
tratamiento precoz, que
puede
dar
un mejor resultado.
Como
ocurre
en cualquier
diagnstico, la historia
tiene
impor
tancia crtica .Es esencial un alto ndice de sospecha, especialmente si
el
paciente
tiene
alguna
de las
condiciones
atraumticas
que se han asociado con la osteonecrosis.
Durante
la evaluacin inicial
debe buscarse un
factor
de
riesgo
asociado.
El sntoma
de
presentacin ms comn es
un
dolor
profundo
en la ingle.
Los
hallazgos
de
la
exploracin
fsica pueden ser
anodinos
o pueden incluir
dolor
con la
rotacin interna
de
la
cadera,
una
reduccin
del
arco
de
movimiento,
una
marcha antilgica
y
chasqui
dos
en la
cadera
cuando
el
fragmento
necrtico
se ha colapsado.
Los
estudios radiolgicos son esenciales para
realizar un
diagnstico definitivo de
la enfermedad. La radiografa simple an
debe ser
el primer
paso
en la evaluacin
diagnstica.
Son esenciales
las
placas anteroposterior y lateral
en posicin
de rana.
Los
cambios
radiogrficos
en
la cabeza femoral
generalmente
aparecen muchos
meses
despus
del
comienzo de la
enfermedad
e ncluyen quistes, esclerosis o un
signo
de
la
media luna.
El signo
de
la media
luna
traduce el colapso subcondral
del
segmento
necrtico (Fig
. 2). Antes se utilizaba la
gammagrafa
con
Tecnecio-99
en
pacientes
de alto
riesgo con
una exploracin
radiogrfica
negativa
.
Sin
embargo,
recientes
estudios
han demostrado que la
gammagrafa tiene
un
valor
limitado y a
menudo
es causa de
confusin
por una tasa de falsos
negativos
del 25
al
45 que
posteriormente se han confirmado mediante resonancia magntica o anlisis histol
gico.
La
resonancia magntica nuclear se ha convertido en la prueba estndar para
diagnosticar osteonecrosis. Tiene una sensibilidad yespecificidad del99 .
El
diagnstico
diferencial fundamental
a
considerar
en
pacientes
bajo sospecha
de
osteonecrosis es
la
osteoporosis transitoria
de la cadera (Fig.
4). La osteoporosis tran
sitoria de cadera es una
condicin
autolimitada que
generalmente se ve en
mujeres
en el tercer
trimestre
del
embarazo y
en
hombres
en
la quinta y sexta
dcadas
de la
vida. La resonancia magntica de estos pacientes muestra
un
edema en el cuello
femoral y a metfisis
que no
es frecuente en
casos de
osteonecrosis.
Se
ha comunica
do
la
aparicin
de
osteonecrosis en
un
2 a
un
5 de
los pacientes que
previamente
tenan
osteoporosis transitoria
de la cadera. Estos pacientes a
menudo tienen
un dolor
severo
en la
ingle
y una marcha
antilgica
. Se les
aconseja
el
uso de bastones hasta
que la patologa se
resuelve,
lo
cual
amenudo
lleva
6 meses . Adems
hay
que tener
cuidado al indicar
un
tratamiento agresivo en pacientes con cambios en la resonancia
magntica consistentes con osteonecrosis
precoz
.
Clasificacin
y
estadiaje
El objetivo de cualquier sistema de clasificacin es proporcionar guas
para el
tratamiento y
el
pronstico . Se
han
desarrollado varios sistemas de
clasificacin
XIX
JORN D S C N RI S DE TR UM TOLOGI CIRUGI ORTOPEDIC
7
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
-
7/24/2019 Aantomia rodilla
8/26
C FALCN SANTANA; DRA B NEZ PERAZA; DR R
NAVARRO
NAVARRO; DR J A RUIZ CABALLERO; DR J F JIMNEZ DAZ; DRA M E BRITO OJEDA
evaluar a
os
pacientes
con
osteonecrosis, pero no
hay
un sistema de clasifica-
estndar
y
unificado
para determinar
la extensin
y localizacin del rea
de la
cabeza femoral
y a afectacin
del
acetbulo
Estos
son
los
elemen-
crticos para
desarrollar un
plan de tratamiento adecuado.
Arlet y Ficat desarrollaron originalmente un sistema de clasificacin en cuatro
basndose en los cambios radiogrficos y en la exploracin funcional
del
incluyendo
una venografa intrasea
y la medicin de la
presin
en la
sea.
Posteriormente
se
han
propuesto
otros
sistemas
de
clasificacin,
el de Marcus et al.,
el
sistema de
clasificacin y
estadiaje de
la
de Pensilvania, el de la Asociacin para la Investigacin de
la
Osea y el
del
Comit
Japons
para
la
Investigacin de
la
Osteonecrosis.
desarrollo
del sistema de la Universidad de
Pensilvania
supone un avance
porque incluye los hallazgos de la
RMN.
Adems, en este sistema la
de la afectacin
de
la
cabeza
femoral se clasifica como A
30 ).
ratamiento
escompresin del ncleo
La descompresin de
la
cabeza
es
el
procedimiento utilizado
con ms frecuencia
el
tratamiento
de
los estadios precoces
de
la
osteonecrosis
de
la
cabeza
femoral.
embargo,
aunque
este procedimiento se ha empleado durante aproximada-
dcadas y existen numerosos trabajos
que
analizan su eficacia, no
hay
consenso general en cuanto a
as
indicaciones de este procedimiento o
as tc-
optimizan sus
resultados.
Originalmente, la
descompresin de
la
cabeza fue utilizada por
Arlet
y Ficat para
especimenes
histolgicos con el
fin
de
confirma
que los
pacientes
real-
osteonecrosis de
la
cabeza femoral. Realizaban una
venografa intra-
para
confirmar
un patrn anormal del flujo sanguneo dentro de la cabeza
y
hallaron una
presin
elevada en la
mdula sea de estos pacientes
Arlet
y
Ficat
empezaron a
utilizar
la
descompresin
de la
cabeza
un procedimiento teraputico
ms que
diagnstico.
Puesto que
la descom-
de
la
cabeza femoral
llevaba
a una normalizacin de la
presin intrasea
el nombre de descompresin
del
ncleo.
El
objetivo de una descompresin
ncleo
era
descomprimir
la
cabeza
femoral
y
de esta forma reducir la
presin
en la misma,
restaurar
un
flujo
vascular
normal
y por consiguiente
aliviar
dolor en
la
cadera.
La descompresin del
ncleo
modifica
la historia natural
de
la
osteonecrosis de
cadera?
Esta
pregunta es
difcil de contestar
porque
la
verdadera
historia natural
la osteonecrosis sigue siendo desconocida.
Adems,
a pesar de numerosos
la verdadera tasa de xitos de la
descompresin del
ncleo es
difcil
de
por las
diferencias entre
los diversos estudios
en cuanto aseleccin
de
(ej.
diferencias
en los
diagnsticos), sistemas
de
clasificacin,
procedi-
quirrgicos, tratamiento
postoperatorio y
valoracin del resultado clnico.
La
osteonecrosis
se
asocia avarias condiciones mdicas y puesto que los inves-
no
disponan
de resonancia magntica para analizar la exten-
y localizacin de la lesin osteonecrtica, a menudo es difcil comparar los
de
las
diversas series. sta es una de
las
explicaciones de
las
diferencias
en
las
tasas
de
xito comunicadas
por
varios estudios. Adems, la
del ncleo
ceflico
es
un
trmino
genrico
y
a
tcnica
a
menudo
se
de
procedimientos
complementarios. Por ejemplo,
la
descompresin del
puede realizarse de forma aislada o
combinada
con injertos no
vasculariza-
aloinjerto
o
matriz sea
desmineralizada), injertos de hueso vascularizado
peron ocresta ilaca), estimulacin elctrica ocampos electromagnticos.
Tcnica Quirrgica
Existen varias tcnicas quirrgicas
para
realizar la descompresin ceflica.
realizar un
solo
tnel mientras que otros hacen tneles
Existe un
acuerdo
general en que tales procedimientos deben hacerse
ayuda del intensificador de imagen en dos planos.
Los
pacientes se colocan
sobre una
mesa de
fracturas.
Debe
introducirse
una
aguja
gua hasta
zona de osteonecrosis.
Es crtico
que
el
agujero de inicio para
la
descompresin
se
realice
justo proximal
al
nivel
del
trocnter menor
para
prevenir fractu
-
de estrs
del
fmur. Siempre que sea posible debe
obtenerse
una muestra para
para una
confirmacin
definitiva
del
diagnstico. Se recomienda la carga
parcial
con
bastones
durante
un tiempo mnimo de
seis semanas
despus
del
pro-
cedimiento
quirrgico.
Algunos cirujanos han
recomendado combinar la
descompresin del
ncleo
con
injertos no
vascularizados
o
vascularizados
para
estimular la
formacin de hueso
en la cabeza femoral y para prevenir la fractura de la parte proximal del fmur.
El
injerto de la
cabeza
femoral
con
matriz
sea
desmineralizada es
una
opcin atracti-
v
porque
puede aumentar
el
potencial de
consolidacin de la
cabeza femoral sin
modificar
la
anatoma
del
cuello
femoral
en
caso
de
que
posteriormente
fuese
necesaria una
artroplastia
total. Sin
embargo,
no estamos al tanto de ningn ensa-
yo randomizado que compare
la
descompresin
ceflica
aislada
frente
a
a
des-
compresin combinada
con
la utilizacin de matriz
sea desmineralizada.
Tambin
existe
inters
hacia el
uso
de factores de crecimiento
que
puedan
estimular
bien el
potencial osteognico del
paciente protena morfogentica
sea)
o
bien
el poten-
cial angiognico factor de
crecimiento
fibroblstico
o actor
de
crecimiento endote-
lial).
Es de esperar que en
futuros
estudios
randomizados
y controlados
se
evale
la eficacia
de estos
factores
de crecimiento
La descompresin ceflica parece
ser ms
efectiva que el tratamiento sintomti-
co.
Para
optimizar los resultados de
esta
tcnica, la
osteonecrosis debe diagnosti-
carse
y
tratarse precozmente.
El
pronstico
es
mejor cuando
la
cadera
se
trata
antes del
colapso, cuanto
ms pequea
sea la lesin
y
cuando existe un reborde
escleroso. Adems, los
pacientes
que continan tomando corticoides parecen tener
un
peor
pronstico.
Injertos Libres de Peron Vascularizados
La utilizacin de injertos seos
vascularizados
para tratar
la
osteonecrosis de la
cabeza femoral
se
inici para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la
vascularizacin
del
hueso en esta
regin.
La base lgica para el
tratamiento
de la
osteonecrosis
de la
cabeza
femoral
con
un
injerto
de peron libre vascularizado se
fundamenta
en cinco principios: (1)
descompresin de
la
cabeza
femoral, (2) resec-
cin
del hueso necrtico,
(3) sustitucin
con hueso esponjoso
fresco, (4)
soporte
del hueso subcondral con un injerto seo fuerte y viable y
(5) revascularizacin
y
osteognesis
de
la
cabeza femoral.
La
estancia hospitalaria media es
inferior
acuatro
das. El
paciente utiliza basto-
nes sin carga
sobre el lado tratado durante
seis semanas
y
realiza carga
progresiva
durante
tres a
seis meses dependiendo del
estadio y amao
de
la lesin.
Osteotomas
Se
han
descrito diversos tipos de osteotoma
para
el
tratamiento
de la osteone-
crosis de
la
cabeza
femoral.
Una de las razones
para realizar una osteotoma se
basa
en el
efecto
biomecnica de retirar el
segmento
necrtico
o colapsado
de
la
cabeza femoral del rea
principal
de carga de
la
cadera. Esta rea
es sustituida
por
un
segmento
de cartlago articular de
la
cabeza femoral
soportada
por hueso sano
y
viable.
Algunos autores han atribuido la eficacia de
las
osteotomas a a reduc-
cin de la hipertensin venosa y a
disminucin
consiguiente de la presin intrame-
dular
que
se producen despus de estos procedimientos.
Las
osteotomas
no son ampliamente aceptadas como un mtodo estndar en
el
tratamiento de
la osteonecrosis de la
cabeza
femoral
porque sus resultados
han
sido
variables y por
la
dificultad de convertir los casos
fracasados
en prtesis de
cadera
Es
difcil
comparar
los resultados
de
diferentes trabajos porque
las
series
varan en cuanto a los factores de riesgo
del
paciente,
los mtodos de estadiaje
radiogrfico,
las
indicaciones de la tcnica y
as
tcnicas de osteotoma.
Se han utilizado
dos
tipos principales de
osteotoma:
osteotomas rotacionales
transtrocantricas y
osteotomas intertrocantricas
varizantes o
valguizantes gene-
ralmente combinadas con flexin o extensin) Las osteotomas transtrocantricas
rotacionales fueron
descritas
por primera v z por
Wagner
y Zeiler en los aos
60.
Estos
autores
realizaban una osteotoma doble con una rotacin
mxima
de 180
del segmento necrtico. En una cohorte de setenta y un
pacientes
en
los
que
se
realiz un total de ochenta y tres osteotomas rotacionales y
que
fueron seguidos
durante
diez aos, los
mejores resultados se
obtuvieron
en
aquellos
pacientes con
mnimos cambios artrsicos y un
ngulo necrtico combinado
pequeo preopera-
toriamente
Kerboul
et
al.
describieron el ngulo necrtico combinado
como
una
estimacin del
tamao
de
la lesin. Se calcula
combinando el arco
superficial
de
afectacin por
la
lesin
osteonecrtica
en
las
radiografas anteroposteriores
y
late-
rales. Los ngulos necrticos combinados pequeos son menores de
150,
los
medianos entre 151 y 200 y os grandes aquellos mayores