tratamiento endovascular de aneurismas … · constituido una 'mesa chica' de la...

Tratamientoendovascularde aneurismassupraaórticos enneurofibromatosismúltiple

Tratamiento hibrido exitosoen pacientes con emboliapulmonar masiva e isquemiasevera de las extremidadescausado por embolismoparadojico. Reporte de 2 casos

Tratamiento endovascular deAAA con accesos complejos

Próximos cursosy congresos 2014

Noticias desdela Industria

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The information and opinions

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Técnicas Endovasculares is edited

3 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of this

publication may be reproduced

without the prior written

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N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N 63

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

N O T I C I A S D E S D E L A I N D U S T R I A

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con emboliapulmonar masiva e isquemia severa de las extremidadescausado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casos

Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb,

Fernanda L. Calienesc, John P Pacanowski, MD, FACSc,

Miguel F Montero-Baker, MDc, Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc.

Tratamiento endovascular del aneurima popliteo

con endoprotesis flexible

Félix Tipacti Rodríguez, Vicente Riambau

Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticosen neurofibromatosis múltiple

Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamientodel aneurisma yuxtarrenal

Drs. Eugenio Tejerina, Omar Andrés y Ignacio Artigues

Tratamiento endovascular de AAAcon accesos complejos

Dr. Nilo Mosquera

O R I G I N A L E S

CELA: HACIA BARCELONA 2015Luis Bechara-Zamudio

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Contents

The information and opinions

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Técnicas Endovasculares is edited

3 times a year. Copyright © 1998.

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I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T O R

S U B S C R I P T I O N F O R M

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

N E W S F R O M T H E I N D U S T R Y

C O N G R E S S C A L E N D A R Y

Successful hybrid approach for patients with massive pulmonary

embolism and severe limb ischemia secondary to paradox

embolism: Two clinical cases

Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb,Fernanda L. Calienesc, John P Pacanowski, MD, FACSc,Miguel F Montero-Baker, MDc, Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc.

Endovascular treatment of popliteal aneurysm

flexible endoprosthesis


Endovascular treatment of supra-aortic aneurysms in multiple

Neurofibromatosis

Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

Aorfix/Viabahn snorkeling for

justarrenal anuerysm


Endovascular treatment for

AAA with complex access

Dr. Nilo Mosquera

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CELA: HACIA BARCELONA 2015Luis Bechara-Zamudio

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Luis Bechara-Zamudio

Editorial

Volumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

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CELA:Hacia Barcelona 2015Esta Comisión Directiva de CELA lleva poco más de un año de trabajo, desde el

Congreso de Cancún. Nos falta casi un año de trabajo y necesitamos todo vuestro

apoyo. La Sociedad CELA se formó como todo en Latinoamerica, con una idea y la

participación de un grupo de pioneros, que se convirtieron en amigos y así fundaron

las bases de la Sociedad. Fue un trabajo arduo desde la nada, con el afán de difundir

la terapéutica endovascular a toda Latinoamérica. Lo que no imaginó ese grupo de

pioneros fue la trascendencia que tendría CELA a través de los tiempos, convirtiéndose

en la más importante Sociedad de la región.

Fue así que en una segunda etapa, muchos de esos pioneros y otros que se iban

agregando, comenzaban una tarea de suma importancia, la de hacer Congresos,

Jornadas y en los últimos años, los denominados Summit de CELA, distribuyéndose

los Congresos en Ciudades grandes y de fácil acceso, y las Jornadas en diversas

ciudades organizadas por la industria o los centros de salud. Los Summit, en cambio

se realizaron en ciudades de países donde no se hallaba desarrollada la terapéutica

endovascular y era una forma de acercamiento en dos días de una actualización de

todos los temas endovasculares (Guadalajara, Lima, Cartageuna de Indias).

Otro trabajo muy silencioso fue el de los proctorados, por el cual, muchos colegas

identificados con CELA, iban, en unión con las empresas, al mismo lugar donde vivía

el paciente, a colaborar con el cirujano a realizar los procedimientos endovasculares.

Estas formas de trabajo, Congresos, Jornadas, Summit, proctorados y disertaciones,

posicionaron a CELA en el corazón del cirujano vascular, ya que todos nos conocíamos

y todos habíamos aprendido algo del otro.

A partir del año 2010, los presidentes con sus comisiones directivas, realizaron un

gran esfuerzo para extenderse desde el Río de la Plata, lugar donde nació Cela y la

cirugía endovascular, hacia el norte, hacia Colombia, México, Perú y otros países de

Centroamérica y Caribe. Fue así que los Congresos y Summit se dirigieron a Cartagena,

Guadalajara, Cancún y Lima.


Presidente CELA

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Esta estrategia superó nuestras expectativas, ocasionando un golpe fuerte a nuestras

estructuras, ya que las mismas estaban preparadas para albergar a un grupo de

amigos, y lo que teníamos ahora era una masa de afiliados y seguidores que pedían

una organización acorde a estas épocas.

Asimismo, el hecho de sumar a España y probablemente Portugal, con mayor

intensidad, brinda una nueva expectativa a nuestra Sociedad.

El trabajo de esta Comisión Directiva se dirigió y dirige en tal sentido, pero con un

esfuerzo muy grande de sus miembros. Es así que fuimos tendiendo a tener una

Comisión Directiva con gran participación de cirujanos jóvenes, con la dirección de

algunos con más experiencia que balancean el ímpetu de aquellos. Nos planteamos

cuales eran las necesidades de nuestros socios y en base a ello comenzamos una

nueva etapa, que podemos esquematizar de la siguiente manera.

A) Estructura Básica:

1. Luego de trámites legales engorrosos, donde debieron intervenir durante varios

años, escribanos de varios países, se esta estableciendo nuestra Secretaria y Tesorería

Permanentes con sede en Montevideo, Uruguay, donde obtendremos definitivamente

la organización necesaria que dependerán del Presidente, Secretario, Tesorero, y de

la Comisión Directiva, a través de dos representantes legales en dicho país.

2. En agosto también enviaremos una encuesta a los socios, que constituirá nuestra

próxima base de datos ampliada.

3. Organizaremos las próximas elecciones de acuerdo a las legislaciones de los países

participantes (Uruguay y España como sedes de la Secretaria y del Congreso en

2015), a fin de que mantengan las necesidades legales.

4. Tesorería: Esperamos planificar una vez establecida en Uruguay, una política de

subvención por algunas empresas, así como organizar el cobro de cuotas societarias.

Es probable que estas cuestiones sean pensadas en esta Comisión Directiva, planteadas

en la próxima Asamblea de Barcelona y realizadas por la próxima Comisión Directiva

si lo consideran oportuno.

5. "Mesa Chica": dado que el volumen de información es muy importante, y la

consulta de cada tema a la Comisión Directiva en sí resulta muy tedioso, hemos

constituido una 'mesa chica' de la Comisión Directiva, formada por el Secretario,

Prosecretario, Tesorero, Protesorero, Vicepresidente y Presidente, donde se reciben

los temas y le dan forma, para luego discutirlos y aprobarlos por la Comisión Directiva.

Creemos que esta metodología de organización es la más adecuada para debatir

más efectivamente la cantidad enorme de temas que hoy se incorporan a CELA y el

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medio más importante para coordinación y control de las Comisiones que seguidamente

mencionamos.

B) Comisión de Medios y Difusión: Hace unos años atrás, CELA adoptó como su

revista a Técnicas Endovasculares, dirigida por el Dr. Vicente Riambau. Aún esta

revista que brinda una gran oportunidad a nuestra Sociedad, requiere de más aporte

de nuestros socios, con envío de trabajos. Asimismo, debido a lo obsoleto de nuestra

página web, fue que aprobamos durante la última Asamblea, nuestra unión con

endovascular.es, unión que va formalizándose paulatinamente con el envío de

Newsletter mensuales y el armado de una nueva página web. Esto significa un gran

esfuerzo de coordinación entre España y CELA, que paulatinamente vamos realizando,

habiendo formado una comisión con personas de España y Latinoamérica, siendo

una tarea de nuestro Vicepresidente su coordinación. También hemos avanzado con

una página en Facebook que ha visto su aparición en este mes, desde México y

Argentina

C) Comisión de Consensos: una de las necesidades de nuestras regiones es la de

dar a los distintos países, el aval científico necesario para que los procedimientos

endovasculares puedan destinarse a todos los pacientes que lo necesitan. En ese

orden de cosas, el Consenso de Cartagena para el AAA fue de gran utilidad en varios

países. Es así que decidimos darle un nuevo impulso, teniendo ya concluida la

redacción preliminar del Consenso de AAA (II). Asimismo, se esta organizando la

redacción del Consenso de AATx, esperando tener pronto novedades al respecto.

D) Comisión de Educación: la Comisión de Educación fue constituido y se sumaron

a el algunos expresidentes, a fin de darle una visión más totalizadora. Se esta

organizando una estructura de formación que avalará CELA en los distintos países

con participación de Endovascular.es (Internet) y endovascular.es TV, cursos presenciales

y cursos a medida de las Sociedades de cada país o de aquellas Industrias que lo

soliciten, luego de ser aprobados por CD. Esta comisión ya esta organizando la tarea

para el próximo año.

E) Flebologia en CELA: dada las solicitudes de varios miembros de CELA, ya que la

mayoría de nuestros miembros realizan prácticas flebológicas, y el avance endovascular

en esta materia, hemos encargado a un comité de expertos a desarrollar un programa

Flebologico Endovascular, a fin de sumarlo a los contenidos de los Congresos,

Educación y web. Próximamente se realizará una reunión en BA, durante el IX Congreso

del Forum Venoso Latinoamericano para coordinar estas actividades.

F) Congreso CELA-SITE en Barcelona. Se realizará el 24-27 de junio del 2015.

CELA tendrá la primera jornada a su cargo, y podrá tener un relator por tema y un

miembro en cada mesa que se realice en el Congreso. Hay un comité científico de

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CELA que trabaja en forma mancomunada con SITE. Pero quizás la idea más

importante, es la de realizar en Barcelona un homenaje a los ex Presidentes y

fundadores de CELA, a fin de reconocerlos y reincorporarlos a CELA en las distintas

comisiones, para contar con nuestra historia y la experiencia que ellos poseen para

esta etapa de crecimiento.

G) Relaciones Internacionales:

• Es necesario formalizar una Secretaria de Relaciones Internacionales, ya que el

próximo crecimiento de CELA creemos que se hará a través de esta actividad.

• Solicitudes de auspicio de Congresos:

1. ISES: ICON Phoenix 2015 Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer

2. ISES: CVS (Cracovia Vascular Summit) Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer

3. ISES: 4TS (4to Transcatheter Solution- Duvai) Solicitado por Dres Dietrich/Krajcer

4. IX Congreso del Forum Venoso Latinoamericano - Buenos Aires - Dr Bottini

5. Veith-NY 2014: Auspicio de una sesión para LA en conjunto con SBACV , los

logos de ambas sociedades aparecerán en la pagina del Veith Simposium, y

también auspiciaremos la sesión de posters electrónicos como en el 2013.

• Capítulo CELA en USA: el Presidente ha sido invitados a Puerto Rico, a fin de

hablar con la Sociedad de PR, para obtener un mayor acercamiento con CELA y

coordinar esfuerzos, ya que poseen el mismo objetivo de nuclear a los colega

latinoamericanos que ejercen su profesión en USA.

Finalmente, deseamos saludar y felicitar a toda la Comisión Directiva, ya que el esfuerzo

que estamos realizando es muy importante, especialmente para organizar CELA como

una sociedad moderna, manteniendo nuestra relación como Amigos. Deseamos

brindar una organización adecuada a nuestros tiempos, manteniendo nuestra historia

de amistad y la experiencias de nuestros fundadores y ex-presidentes, esperando

poder entregar a la nueva Comisión Directiva dentro de 10 meses una base donde

apoyarse para continuar creciendo.

Los saludamos con un fuerte abrazo.


Presidente CELA

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Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, et al.

Tratamiento hibrido exitoso en pacientes con embolia pulmonar masiva e isquemia severa

de las extremidades causado por embolismo paradojico. Reporte de 2 casosVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

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O R I G I N A L E S

Ernesto Fajardo MDa, Nicos Labropulos PHD, DIC, RVTb, Fernanda L. Calienesc,

John P Pacanowski, MD, FACSc, Miguel F Montero-Baker, MDc,

Luis R. León Jr., MD, RVT, FACSc.

a) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Occidente de Kennedy y la

Universidad del Rosario, Bogotá D.C., Colombia.

b) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular, Stony Brook Medical Center, Stony Brook, NY, USA.

c) Departamento de Cirugía Vascular, División de Cirugía Vascular y Endovascular, Tucson Medical Center y la Universidad

de Arizona, Tucson, Arizona, USA.

Tratamiento hibrido exitoso en pacientes conembolia pulmonar masiva e isquemia severade las extremidades causado por embolismoparadojico. Reporte de 2 casos

RESUMEN

Introducción:

Pacientes afectados por isquemia severa de las

extremidades causado por embolismo paradojal

concomitantemente con embolia pulmonar (EP) masiva

tienen múltiples opciones de tratamiento. Este es el

primer reporte en la literatura acerca del uso de

trombólisis acelerada por ultrasonido en las arterias

pulmonares y embolectomía quirúrgica de las

extremidades en este tipo de pacientes.

Palabras Clave:

Embolia pulmonar aguda: masiva y submasiva

Endowave Infusion Catheter System (EKOS)

Foramen ovale permeable

Trombosis Venosa Profunda

Successful hybrid approach for patients with massivepulmonary embolism and severe limb ischemiasecondary to paradox embolism: Two clinical cases

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O R I G I N A L E S

1) Introducción

El embolismo paradojal es definido como un

embolismo en la circulación sistémica que se origina

a partir de un trombo de la circulación venosa.

Generalmente, el embolismo paradojal se acompaña

de un defecto intracardiaco que perpetúa un shunt

de derecha a izquierda por el cual pasa el trombo

[1]. El defecto cardiaco más común es el FOP, el

cual tiene una prevalencia en estudios de autopsia

del 20-35% [2].

Bajo condiciones normales, la mayoría de los

pacientes con FOP son asintomáticos y el shunt no

genera cambios hemodinámicos significativos; sin

embargo, cuando la presión de la aurícula derecha

supera la de la aurícula izquierda incrementa el

gradiente de derecha a izquierda perpetuando la

aparición del embolismo paradojal [3].

Los sitios más afectados en un embolismo paradojal

son el cerebro (55%) y las extremidades (40%) [4].

El diagnostico de embolismo paradojal cumple con

los siguientes criterios: 1) TVP y/o EP. 2)

Comunicación anormal entre la circulación derecha

e izquierda (gradiente favorable de derecha a

izquierda). 3) Presencia de embolismo sistémico

(cerebral o periférico) [5].

Las opciones de tratamiento del embolismo paradojal

incluyen anticoagulación plena, regímenes

trombolíticos agresivos y/o cirugía abierta [6].

Este es el primer reporte acerca del manejo manejo

hibrido exitoso en dos pacientes afectados por

isquemia severa de las extremidades causado por

embolismo paradojal concomitantemente con EP

masiva, usando embolectomía quirúrgica de la

extremidad y trombólisis pulmonar con dispositivo

EKOS.

PRESENTACIÓNDE CASOS:

Caso 1:

Hombre de 58 años con isquemia aguda severa de

la extremidad inferior izquierda y EP masiva,

ecocardiograma que mostró foramen oval permeable

(FOP) y Dúplex compatible con Trombosis venosa

profunda (TVP) del miembro inferior derecho. El

paciente fue manejado exitosamente con

embolectomía quirúrgica de la extremidad y

trombólisis pulmonar acelerada con ultrasonido con

el dispositivo EKOS EndoWave Infusion Catheter

System (EKOS Corporación, Bothell, WA).

Caso 2:

Mujer de 71 años que presento EP masiva e isquemia

aguda del miembro superior izquierdo,

ecocardiograma que mostro FOP, y Dúplex venoso

que confirmo TVP del miembro inferior derecho,

recibió tratamiento hibrido exitoso con embolectomía

quirúrgica de la extremidad y trombólisis pulmonar

con dispositivo EKOS. Ambos pacientes tuvieron una

evolución favorable con preservación de las

extremidades y normalización de la perfusión

pulmonar al momento del alta hospitalaria.

Conclusión:

El tratamiento hibrido de pacientes afectados por

isquemia severa de las extremidades causado por

embolismo paradojal concomitantemente con EP

masiva es una opción viable para el manejo de este

tipo de pacientes.

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O R I G I N A L E S

2) Reporte de Casos

Caso 1:

Paciente de 58 años, de sexo masculino, que acude

a la emergencia de nuestro hospital por dolor súbito

y severo en la pierna izquierda asociado a parestesias,

dificultad respiratoria severa y dolor torácico. En sus

antecedentes personales, el paciente presentó trauma

cráneo encefálico tres meses previos a su ingreso

que requirió craniotomia con evacuación de un

hematoma subdural.

Al examen físico de ingreso, el paciente presentó

una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto,

presión arterial de 128/70 mm Hg, frecuencia

respiratoria de 24 por minuto, y saturación de oxigeno

(SatO2) del 60% al medio ambiente. La auscultación

cardiopulmonar fue normal. Los pulsos femorales

bilaterales eran fuertemente palpables, pero hubo

ausencia de pulsos, frialdad, inmovilidad y anestesia

por debajo de la rodilla del miembro inferior izquierdo,

compatible con una extremidad en amenaza inmediata

categoría IIb. El miembro inferior derecho tuvo edema

pero sin déficit de pulsos.

Las pruebas de coagulación y de función renal

estaban dentro de límites normales. El

ecocardiograma transesofágico (TEE) mostró aumento

de la presión de la aurícula derecha y FOP. El Dúplex

venoso mostró TVP del miembro inferior derecho.

La AngioTAC de tórax mostró EP bilateral (Figura 1,

a).

Se realizó una interconsulta de emergencia al servicio

de Neurocirugía, para averiguar que seguro seria

utilizar drogas trombolíticas en un paciente con un

antecedente de craneotomía tres meses previos.

El paciente fue llevado de emergencia a sala de

operaciones.

Se tomó una arteriografía de miembro inferior izquierdo

que mostró obstrucción del flujo en el segmento

femoropopliteo del miembro inferior izquierdo

(Figura 2, a). Se tomo la decisión de realizar una

embolectomía abierta con el catéter Fogarty. La

arteriografía después del procedimiento muestra

arterias permeables con adecuado flujo distal (Figura

2, b). Dada la severidad de la isquemia de la

extremidad se le realizó fasciotomía de cuatro

compartimentos

Fig.1

A: AngioTAC antes del procedimiento muestra defecto de llenado en el

tronco principal de las arterias pulmonares (flecha blanca).

B: AngioTAC después del procedimiento muestra reducción del volumen

del material embolico en las arterias pulmonares (flecha blanca).

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O R I G I N A L E S

Posteriormente, y utilizando un acceso anterógrado

a la vena femoral común derecha, se realizó

trombólisis acelerada por ultrasonido de las arterias

pulmonares con el dispositivo EKOS. Como agente

trombolítico usamos alteplase en infusión a dosis de

1mg/h para una dosis total de 34mg (Previo bolo de

10mg intra-arterial). A las 24 horas, cuando se

evidencio una mejoría hemodinámica dramática, se

retiró el dispositivo EKOS.

AngioTAC de tórax control mostró disminución

dramática de la carga embolica en las arterias

pulmonares (Figura 1,b). Al décimo día postoperatorio,

el paciente presentó aumento del edema y

disminución de pulsos distales en el miembro inferior

derecho por lo cual se le realizó trombectomia de la

vena poplítea derecha con dispositivo Trellis.

Posteriormente se llevó a cierre de foramen ovale

por método endovascular. El paciente evolucionó

satisfactoriamente siendo dado de alta con

anticoagulación oral y seguimiento por consulta

externa.

Fig.2,

A (izquierda): Angiograma antes del procedimiento muestra obstrucción del flujo en el segmento femoropopliteo del miembro inferior izquierdo (flecha blanca).

B (derecha): Angiograma después del procedimiento muestra restablecimiento del flujo (flecha blanca).

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O R I G I N A L E S

Caso 2:

Paciente obesa de 71 años, de sexo femenino que

ingresó al departamento de emergencias con signos

de dificultad respiratoria extrema, niveles bajos de

SatO2 e hipotensión arterial.

Como antecedente, el paciente tenía fractura reciente

del fémur derecho por lo cual se encontraba en

terapia física de rehabilitación. Tomaba ibuprofeno

y recibía anticoagulación profiláctica con heparina

subcutánea.

El examen físico revelo una frecuencia cardiaca de

90 latidos por minuto, una presión arterial de 80/40

mm Hg, frecuencia respiratoria de 20 por minuto,

una SatO2 del 90% con cánula nasal a 2 litros por

minuto. La auscultación cardiopulmonar fue normal.

La extremidad superior izquierda se encontró fría,

muy dolorosa a la palpación, con ausencia de pulsos

y anestesia distal compatible con una extremidad en

amenaza inmediata categoria IIb. La pierna derecha

tenia leve edema pero pulsos palpables normales.

No tuvo signo de Homans bilateralmente. Sus

exámenes de laboratorio mostraron un aumento en

los niveles de troponina y creatin kinasa-MB (CKMB),

prolongación del tiempo parcial de tromboplastina

(PTT) con niveles normales de tiempo de protrombina

(PT) y INR. El electrocardiograma (ECG) evidenciaba

ritmo sinusual, onda Q en la tercera derivación, sin

cambios en el segmento ST/T. La radiografía estándar

de tórax mostró un aumento del infiltrado parahiliar.

El TEE evidenciaba hipertensión pulmonar moderada

a severa y pequeño FOP. El Duplex arterial del

miembro superior izquierdo mostró ausencia de flujo

en la arteria braquial. El Duplex venoso de miembros

inferiores mostró TVP de la extremidad inferior derecha

que incluye un segmento corto de la vena poplítea.

Se realizó AngioTAC de tórax el cual reveló extenso

EP bilateral (Figura 3, a).

Con estos hallazgos se decide realizar

tromboembolectomía de arteria braquial de

emergencia y trombólisis acelerada por ultrasonido

en ambas arterias pulmonares utilizando el dispositivo

EKOS (Figura 4). Como agente trombolítico se usó

Alteplase a dosis de 1mg/hora para una dosis total

de 58 mg (Previo bolo de 10mg intra-arterial). A las

48 horas de evolución, cuando logramos una mejoría

marcada en sus parámetros hemodinámicos, se

retiró el sistema EKOS. AngioTAC de tórax de control

mostró reducción marcada del material embólico

Fig.3

A: AngioTAC antes del procedimiento muestra defecto de llenado en el tronco principal de las arterias pulmonares (flecha blanca).

B: AngioTAC después del procedimiento muestra reducción del volumen del material embolico en las arterias pulmonares (flecha blanca).

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19

O R I G I N A L E S

previo (Figura 3, b). La paciente evolucionó

satisfactoriamente dándosele de alta con

anticoagulación oral y seguimiento por consulta

externa.

3) Discusión

La incidencia de embolismo paradojal es baja y

representa aproximadamente el 2% de todos los

casos de embolismo arterial sistémico [7]. El riesgo

de presentar embolismo paradojal aumenta cuando

existe un aneurisma en la pared auricular, valva de

Eustachian, alto gradiente del shunt de derecha a

izquierda, FOP grandes (>4mm), maniobras de

Valsalva antes del evento y embolismos recurrentes

[8].

El embolismo paradojal concomitantemente con EP

masivo es una patología poco frecuente. El origen

del EP usualmente se da a partir de una TVP en las

extremidades; sin embargo, en el 20% de los casos,

no se identifican factores predisponentes [9].

El EP ha sido clasificado en tres grupos por la

Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Sociedad

Americana del Corazón (AHA): 1) Alto riesgo (Masivo):

Se define como EP en presencia de hipotensión

arterial, choque cardiogénico o colapso circulatorio,

2) Riesgo intermedio (Submasivo): Definido como EP

con evidencia de disfunción del ventrículo derecho,

hipertensión pulmonar o aumento de marcadores de

injuria cardiaca, 3) Bajo Riesgo (No masivo): EP sin

ninguna de las características anteriores [10].

El estudio International Cooperative Pulmonary

Embolism Registry (ICOPER) reporta una mortalidad

a 30 días del 52% para pacientes con EP masivo y

del 15% en EP submasivo o no masivo [11].

Pacientes con EP masivo y un riesgo de sangrado

aceptable se consideran candidatos para terapia

trombolítica asistida por catéter; sin embargo, en los

pacientes con contraindicación para trombólisis,

trombólisis fallida o choque persistente después de

la trombólisis está indicada la embolectomía quirúrgica

[12,13].

Los pacientes con EP submasivo con bajo riesgo de

sangrado pueden ser considerados para trombólisis

cuando tienen factores pronósticos adversos

(inestabilidad hemodinámica, severa disfunción del

ventrículo derecho, necrosis miocárdica mayor y

deterioro de la función respiratoria). Los pacientes

con EP de bajo riesgo no tienen indicación de

trombólisis [12,13].

Las herramientas diagnosticas en el embolismo

paradojal incluyen: Duplex transcraneal, AngioTAC,

aortograma y ecocardiografía. El TEE con contraste

es el “gold standard” para evaluar la presencia de

FOP. Este método aporta imágenes de alta definición

y muchas veces permite diferenciar el FOP de un

defecto septal intracardiaco. La sensibilidad y

especificad de esta prueba diagnóstica puede ser

cercana al 100% cuando se usa duplex color [14].

Fig.4:

Catéter EKOS colocado en forma bilateral en ambas arterias pulmonares

(flechas blancas).

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20

O R I G I N A L E S

El tratamiento del embolismo paradojal es

controversial y debe ser individualizado para cada

caso. Las opciones terapéuticas incluyen:

anticoagulación, trombólisis, trombectomia abierta,

inserción de filtro de vena cava y cierre del FOP [15].

La embolectomía quirúrgica es una de las

herramientas disponibles para el manejo de la

isquemia aguda de la extremidad. Muchos autores

la prefieren por la rápida restauración del flujo y la

facilidad del procedimiento. Así mismo, la

embolectomía quirúrgica al ser realizada en el menor

tiempo posible (<12 h), disminuye las tasas de

amputación y la mortalidad en estos pacientes [16].

Según el Consejo de la Sociedad de Cirugía Vascular

y el capítulo norteamericano de la Sociedad

Internacional de Cirugía Vascular, una extremidad en

amenaza inmediata categoría IIb. Debe ser

revascularizada de forma urgente, por tal motivo

optamos por realizar embolectomía quirúrgica

sopesando riesgos y beneficios en nuestros pacientes,

a cambio del tratamiento endovascular trombolítico

de la embolia arterial de las extremidades [17].

Como método de trombólisis en nuestros pacientes

con EP masivo usamos el dispositivo EKOS. Este

sistema permite acelerar la trombólisis con el uso del

ultrasonido aumentando la interacción del agente

fibrinolítico con los receptores de plasminógeno. El

sistema EKOS está compuesto por transductores

de ultrasonido miniaturizados (2 MHz) y un catéter

que libera directamente el agente fibrinolítico [18].

Engelhart reportó una serie de 24 pacientes con EP

que fueron manejados con EKOS. Cinco pacientes

tenían EP masivo y 19 EP submasivo. Todos los

pacientes sobrevivieron después del procedimiento.

Un paciente presentó EP recurrente y fue manejado

con trombólisis de rescate [19]. Despues de una

búsqueda exhaustiva de la literatura, no encontramos

reportes previos del uso del dispositivo EKOS en

pacientes con EP masivo e isquemia severa de las

extremidades causado por embolismo paradojal.

El cierre del FOP es sugerido por algunos autores

por el riesgo de recurrencia; sin embargo, estas

recomendaciones no han sido bien definidas y deben

ser evaluadas de manera individual en cada paciente.

Los métodos usados para el cierre pueden ser de

forma abierta o endovascular [20].

Las raras condiciones clínicas de los pacientes

presentados en este trabajo ameritaron el uso de

terapia hibrida con trombólisis acelerada por

ultrasonido y embolectomía quirúrgica con muy

buenos resultados.

4) Conclusiones

El embolismo paradojal es una rara entidad que debe

ser sospechada en casos de embolismo arterial

sistémico, EP y/o TVP.

Los casos clínicos presentados en este trabajo fueron

manejados de manera exitosa con terapia hibrida;

ningún reporte similar fue encontrado en la literatura.

El uso de trombólisis con el dispositivo EKOS, junto

con la embolectomía quirúrgica para tratar el

embolismo arterial de las extremidades en el manejo

de esta patología representa una terapia atractiva y

prometedora en pacientes con embolia paradojal

concomitantemente con EP de riesgo intermedio o

alto.

La terapia y pronostico del paciente con embolismo

paradojal depende del órgano comprometido, la

duración de la isquemia y el compromiso sistémico

del paciente. La terapia inicial debe ser evaluada y

considerada individualmente para cada caso.

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21

O R I G I N A L E S

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Tratamiento endovascular del aneurima

popliteo con endoprotesis flexibleVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

22

O R I G I N A L E S

Tratamiento endovascular del aneurimapopliteo con endoprotesis flexible

Endovascular treatment of popliteal aneurysmflexible endoprosthesis


Servicio de Cirugía Vascular, Instituto clínico del tórax, Hospital Universitario Clinic de Barcelona - España.

Resumen

El aneurisma de la arteria poplítea es

poco frecuente, representan el 70%

de los aneurismas periféricos, la mitad

de los casos bilaterales. El 62% de

estos tienen aneurisma aórtico. Suelen

ser asintomáticos aunque el 30%

debutan con isquemia crónica de

pierna. La ruptura es rara. Se considera

a la cirugía abierta como el tratamiento

elección en pacientes de bajo riesgo,

sin embargo, con el advenimiento de

nuevos dispositivos endovasculares,

estos favorecen mayormente a los

pacientes de alto riesgo.

Se presenta un caso de un paciente

con aneurisma poplíteo ubicado en el

segmento P2, que fue tratado

exitosamente con tratamiento

endovascular, con seguimiento post

operatorio después de 1 mes de

tratamiento.

Palabras Claves: aneurisma, arteria

poplítea, tratamiento endovascular.

Abstract

The popliteal artery aneurysm is rare,

they represent a 70% of peripheral

aneurysms, half of bilateral cases. 62%

of these have aortic aneurysm. They

are usually asymptomatic although

30% present with chronic leg ischemia.

The rupture is rare. The open surgery

is considered the best choice in

patients of risk, however, the advent

of new endovascular devices

represents and advantage for high-risk

patients.

A case of a patient with popliteal

aneurysm located in the P1, P2

segment, which was successfully

treated with endovascular treatment

is presented, with postoperative follow-

up after 1 month of treatment.

Key words: aneurysm, popliteal artery,

endovascular treatment

Corresponding autor:

Félix Adolfo Tipacti Rodríguez,

[email protected]

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con endoprotesis flexibleVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

23

O R I G I N A L E S

Introducción

En 1964 Charles T. y Dotter (1)

publicaron por primera vez el

tratamiento de la arteria femoral

superficial mediante angioplastia

simple.

John Hunter en 1785 en Inglaterra

realizó un tratamiento con éxito de

un aneurisma poplíteo por

exclusión del aneurisma por

ligadura arterial.

En 1994 Marin ML y Veith (2)

utilizaron por primera vez un stent

de acero cubierto con vena safena

en el aneurisma poplíteo.

La arterial poplítea es la

continuación de la arteria femoral

superficial. Nace a nivel del hiato

de los aductores, se dirige hacia

medial y posterior recorriendo la

fosa poplítea terminando en el

músculo poplíteo donde se

continúa con los vasos tibiales. Su

diámetro varia 9 mm +/- 2 mm con

una longitud en promedio de 160

mm.

La arteria poplítea, se subdivide

en: Segmento P1: que va desde

el Canal de Hunter al borde

proximal de la rótula; Segmento

P2: desde la parte proximal de la

rótula al centro del espacio de la

articulación de la rodilla; y

Segmento P3: desde el centro de

la rodilla hasta antes del origen de

la arteria tibial anterior.

La definición de aneurisma

corresponde a una dilatación

mayor del 50% del diámetro del

vaso, en el caso de la arteria

poplítea, mayor de 1.5 cms. (3)

El aneurisma de arteria poplítea es

más frecuente después de la aorta

abdominal (3). Se localiza a nivel

de la arteria poplítea pero a veces

con extensión desde la arteria

femoral superficial o afectando a

ramas distales a la arteria poplítea.

Suelen ser fusiformes y en muchas

ocasiones con trombo mural. Se

manifiesta como una masa que

pulsátil en el hueco poplíteo, pero

no es infrecuente que la primera

manifestación clínica sea una

isquemia arterial aguda por

oclusión por trombosis del

aneurisma.

El tratamiento endovasculares es

menos agresivo que la cirugía

convencional, es de gran

importancia en pacientes de alto

riesgo.

En el estudio de Scott (4) determina

que la utilización de stents es

beneficiosa, fundamentalmente, en

lesiones más complejas, donde la

angioplastia simple presenta una

alta tasa de fracaso.

En este tipo de lesiones, en

estenosis largas y oclusiones, las

endoprótesis ofrecen una serie de

ventajas teóricas, siendo la principal

la disminución de la hiperplasia

intimal a lo largo del segmento

tratado (5).

Figura I: arteria poplítea con lesiones difusas y gran aneurisma poplíteo.

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24

En nuestro Hospital Universitario

Clinic de Barcelona indicamos

tratamiento endovascular del

aneurisma poplíteo a pacientes >

de 65 años, con múltiples

comorbilidades, más de 1 cm de

la zona próxima y distal del

aneurisma para la fijación de la

prótesis, presencia mínima de un

buen vaso de salida, diámetro

menor de 4mm entre la zona

proximal y distal.

CASO CLÍNICO

Se trata de un Paciente varón de

85 años, con antecedente de

hipertensión arterial, neoplasia de

recto operado hace 10 años,

prostatitis, y post-operado de

hernia inguinal bilateral hace 8 años

aproximadamente. En 2013

presentó un aneurisma poplíteo en

miembro inferior derecho y el

28 de octubre del mismo se le

realizó un bypass de 1ª a 3ª

segmento poplíteo con vena safena

invertida y exclusión del aneurisma

poplíteo.

A fines del 2013 en el control post-

operatorio en el examen físico se

palpa una masa pulsátil ubicada

en el hueco poplíteo del miembro

inferior izquierdo, pulsos distales

presentes, realizándose

posteriormente una angiTC y

observándose un aneurisma

poplíteo de 52 x 43 mm de

diámetro con trombo mural

importante y buena permeabilidad

de poplítea izquierda en P3, así

como en las arterias distales.

(Figura I)

Se realizó el pre-quirúrgico

encontrándose en la analítica una

filtración glomerular > 60ml/mim,

Hematocrito 34%, INR 1.12.

Se planteó tratamiento

endovascular del aneurisma bajo

heparinización sistémica del

paciente. Se practicó una incisión

a nivel femoral izquierda, se disecó

hasta la arteria femoral común

izquierda, se realiza bolsa de

tabaco con prolene 5-0,

cateterización mediante técnica de

seldinger y se colocó introductor

10Fr y luego 12Fr, se colocó un

catéter y una guía 0.0035, luego

del cual se realiza arteriografía de

control y posteriormente se colocó

una guía rígida y se coloca Viabahn

de 10 x 150 mm a un centímetro

del nacimiento de la tibial anterior

(Figura II), se realiza control

angiográfico, se dilata con balón

de 10x 40 mm, se observa

exclusión completa del aneurisma

y completa permeabilidad de la

arteria poplítea. (Figura III) Se retira

catéter, guía e introductor. Se cierra

arteriotomia con prolene 5-0, cierre

por planos hasta piel.

Figura III: Control angiográfico después de

colocar la endoprótesis

O R I G I N A L E S

Figura II: catéter de la endoprótesis Viabahn

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25

Paciente en evolución favorable,

pulsos distales (tibial anterior, pedio

presentes), buen llenado capilar.

Se realiza control con AngiTc post

operatoria después de 1 mes de

tratamiento, observando buena

permeabilidad de troncos distales,

asi como exclusión completa del

saco aneurismático poplíteo.

Discusión

La angioplastia ha demostrado su

eficacia en el tratamiento de

estenosis cortas de la femoral

superficial. En 2007 la TASC II

publicaba una permeabilidad del

77 y 61% al año y a los tres años

respectivamente. Sin embargo, en

el sector femoropoplíteo es

frecuente la presencia de lesiones

más complejas, como estenosis

largas u oclusiones, donde la

angioplastia aislada no ofrece

buenos resultados. La utilización

de stents puede mejorar el éxito

técnico inmediato, así como la

permeabilidad a medio plazo

respecto a la angioplastia simple.

La durabilidad a largo plazo de

estos dispositivos depende de

numerosos factores,

fundamentalmente de la

remodelación arterial e hiperplasia

intimal, que pueden conllevar una

estenosis recurrente y fallo del

procedimiento.

En este contexto, los dispositivos

cubiertos poseen la ventaja,

respecto de los no cubiertos, de

evitar la infiltración de tejido a través

de la malla del stent durante el

proceso de remodelación post

implantación.

Figura IV. Control AngioTc después de 1 mes

de tratamiento.

Buena permeabilidad de troncos distales.

O R I G I N A L E S

Figura V. Control AngioTc después

de 1 mes de tratamiento.

Exclusión completa del saco

aneurismático poplíteo izquierdo.

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26

O R I G I N A L E S

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Zaefferer P, Cura F, Pfund G, Castelli MA, De Luca I.

Tratamiento endovascular de aneurismas supraaórticos

en neurofibromatosis múltipleVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

27

O R I G I N A L E S

Resumen

La Neurofibromatosis tipo I (NF1) tiene

manifestaciones vasculares de expresión variable

con mal pronóstico si no se diagnostican

tempranamente. Se presenta el caso de una paciente

con múltiples aneurismas de distribución difusa,

tratados en forma endovascular.

Abstract

The variable expression of vascular manifestations

in type I Neurofibromatosis (NF1) has poor prognosis

when diagnosis is delayed. We present the case of

a patient who underwent endovascular treatment of

multiple supraaortic aneurysms.

Introducción

La NF1 o Enfermedad de Von Recklinghausen tiene

una incidencia de 1:3000 nacidos vivos [1] con una

herencia autosómica dominante que se transmite a

través del cromosoma 17 (17q11.2). Existe cierta

heterogenicidad en la literatura respecto a los

aneurismas vasculares desarrollados en la NF1, los

que se manifiestan, en su mayoría, a partir de la 3era

década de vida predominantemente en el sexo

femenino con una incidencia del 19% en arterias

supraaórticas [1,2] (vertebrales, carotídeas y

cerebrales).

Se presenta el caso de una paciente con aneurismas

múltiples abordados en distintas oportunidades por

vía endovascular y con contraindicación de cirugía

convencional por el antecedente de cirugía ortopédica

en columna cervical.

Tratamientoendovascular deaneurismassupraaórticos enneurofibromatosismúltiple

Endovascular treatmentof supra-aorticaneurysms in multipleNeurofibromatosis

Autores: Zaefferer P, Cura F, Pfund G,

Castelli MA, De Luca I.

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires,

Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia:

Dr. Patricio Zaefferer.

Av. Libertador 6302, 9º piso, C1428ART,

Buenos Aires, Argentina.

[email protected]

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28

O R I G I N A L E S

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 34 años de

edadtabaquista, con antecedentes de

neurofibromatosis tipo 1 y exéresis de neurofibromas

de cuerdas vocales en el año 1998 y artrodesis

cervico-dorsal por escoliosis en el año 2000.

Previamente al ingreso a nuestro Centro consultó

en otra Institución por presentar mareos y vértigos.

Se le efectuaron Eco-doppler de vasos de cuello y

tomografía computada de cuello con contraste

endovenoso en los que se comprobó la existencia

de aneurismas vertebrales bilaterales y subclavio

derecho. La paciente fue intervenida por vía

endovascular con colocación de un stent forrado

Viabahn® (Gore, Flagstaff, AZ) en la arteria vertebral

derecha. Dicho procedimiento concluyó con

desplazamiento caudal del stent sin exclusión del

aneurisma vertebral.

Ante el fracaso terapéutico y la persistencia de los

síntomas, se derivó a nuestra Institución.

Al interrogatorio la paciente refirió mareos con

episodios sincopales relacionados con la rotación

cervical y la presencia de un tumor en la región

cervical detectado un año después de la corrección

de su escoliosis. Al examen físico se observo

asimetría supraclavicular a predominio derecho por

tumor palpable, móvil, pulsátil y con frémito en dicha

región. Además se observaron un total de 6 máculas

crómicas de color café con leche en diferentes

regiones del cuerpo.

Figura N° 1: Arteriografía de vasos supraaórticos.

A) Aneurismas saculares de arteria vertebral derecha y stent vertebral

desplazado;

B) aneurismas fusiformes vertebrales izquierdos;

C) aneurisma sacular de arteria subclavia derecha. En todas las imágenes

se observa prótesis de artrodesis de columna.

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29

O R I G I N A L E S

Evaluando los antecedentes de la paciente y las

imágenes tomográficas y angiográficas previas, se

decidió realizar tratamiento endovascular dada la

dificultad del acceso quirúrgico por la limitada

movilidad cervical, el diámetro de los aneurismas y

su distribución múltiple.

En una sala híbrida bajo anestesia general se realizó

una arteriografía de los vasos supraaórticos por

acceso femoral evidenciando múltiples aneurismas

saculares de la arteria vertebral derecha (Figura N°

1A), el más grande de 50 mm x 34 mm de diámetro

máximo, con una fístula arterio-venosa y

desplazamiento proximal del stent; dos aneurismas

fusiformes de arteria vertebral izquierda, el de mayor

diámetro de 20 mm x 10 mm (Figura N°1B) y un

aneurisma sacular subclavio derecho de 23mm x 28

mm (Figura N°1C). Además se observó circulación

de izquierda a derecha a través del polígono de Willis,

interpretándose como robo de arteria subclavia,

causante de los episodios sincopales

En primera instancia se realizó el tratamiento de la

arteria subclavia derecha embolizándola con coils

MicroPlex10® (Microvention, Tustin, CA) de

3 mm x 8 mm, 3 mm x 6 mm y 2.5 mm x 4 mm

(Figura N° 2A). En un segundo tiempo se instrumentó

la arteria vertebral derecha y se colocó un stent

forrado autoexpandible Viabahn® (Gore, Flagstaff,

AZ) de 6 x 50 mm con fijación posterior insuflando

un balón 20 x 70 mm a 4 atmósferas (Figura N° 2B).

La angiografía de control mostró exclusión de los

aneurismas vertebrales y subclavio derecho

(Figura N° 2C). Se utilizaron 200 ml de contraste

Iónico de baja osmolaridad Optiray®; la dosis de

radiación fue 3493 mGy. La paciente se externó sin

complicaciones a las 12 hrs del postoperatorio.

Figura N° 2: Arteriografía vasos supraaórticos.

A) exclusión de aneurisma subclavio con coils en su extremo proximal y

distal que impiden el paso de flujo a la cavidad dilatada;

B) exclusión de aneurismas saculares de arteria vertebral derecha mediante

un stent Viabahn® cubierto;

C) Control angiográfico final donde se observa la exclusión de los mismos.

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O R I G I N A L E S

Al mes del procedimiento la paciente fue readmitida

para completar el tratamiento. A través de un acceso

femoral derecho, se realizó una arteriografía de vasos

supraaórticos (Figura N° 3A). Los aneurismas

vertebrales izquierdos (Figura N° 3B) se excluyeron

con un stent cubierto Viabahn® (Gore, Flagstaff, AZ)

de 6 mm x 10 cm (Figura N° 3B). En el control

angiográfico en 3D se evidenció resolución de la

patología aneurismática bilateral, externándose a las

12 horas del procedimiento.

En el control postoperatorio a los dos meses se

realizó un Eco-doppler Color vertebral y subclavio no

evidenciando flujo dentro de los aneurismas ni

aumento del diámetro de los mismos. Actualmente

la paciente se encuentra asintomática sin episodios

sincopales. Continúa en seguimiento y screening de

su patología vascular aneurismática en otras regiones

anatómicas.

Discusión

La enfermedad de Von Recklinghausen se manifiesta

por una patología del cromosoma 17 (17q11.2) que

altera la neurofibromina que se asocia en su secuencia

con el oncogen ras, gen supresor tumoral. Es una

enfermedad que involucra principalmente a los tejidos

nerviosos de planos profundos de la piel, pares

craneales y la medula espinal causando un crecimiento

incontrolado de los mismos y manifiestándose por

manchas café con leche, neurofibromas benignos y

hamartomas del iris entre otros. [1]

Se describe en la literatura, la expresión de la

neurofibromina en el endotelio y en el musculo liso

de los vasos y de allí su compromiso vascular. Tiene

una penetrancia completa, pero con una expresión

variable, pudiendo manifestarse como aneurismática,

estenosante o a través de fistulas arteriovenosas de

vasos de mediano y gran calibre con baja incidencia,

afectando el 41% a las arterias renales, el 19% a los

vasos supraaórticos y en un 12% la aorta abdominal.

[2]

Figura N° 3: Control angiográfico al mes.

A) Angiografía de vasos supraaórticos donde se observa exclusión de

aneurismas derechos y aneurismas vertebrales izquierdos. Coils de arteria

subclavia y stent vertebral derecho correctamente posicionados;

B) Angiografía de arteria vertebral izquierda con dos aneurismas fusiformes

en tándem;

C) Exclusión de aneurismas izquierdos con stent forrado Viabahn®.

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31

O R I G I N A L E S

Describimos el caso de una paciente con diagnostico

de NF1 que presentó aneurismas de vasos vertebrales

bilaterales y subclavio derecho. El tratamiento

quirúrgico convencional en este caso suponía una

complejidad mayor a lo habitual debido a la

localización múltiple de los aneurismas, la presencia

de una fístula arterio-venosa cervical y a la movilidad

reducida por el antecedente ortopédico.

Como consecuencia del mal pronóstico a mediano

plazo [1] de sus aneurismas, se decidió realizar un

tratamiento endovascular.

El caso se resolvio en dos etapas, abordando en

primer término el lado derecho y un mes después el

lado izquierdo. Los aneurismas vertebrales se

excluyeron mediante la colocación de stents cubiertos

y el subclavio fue embolizado con coils. La paciente

no presentó complicaciones durante el procedimiento

ni durante el postoperatorio con una estadía

hospitalaria menor a 24 horas en ambas

oportunidades. En los controles posteriores no refirió

episodios de mareos ni síncopes, así como tampoco

en el Eco-Doppler se registraron signos de fuga ni

aumento en los diámetros aneurismáticos.

Es importante realizar un rastreo vascular abdominal

y de los troncos supraaórticos a los pacientes con

enfermedad NF1 a partir de la 3° década de la vida,

a pesar de ser la enfermedad aneurismática una

entidad de baja incidencia [2] ya que estos trastornos

vasculares, sin diagnostico temprano, tienen evolución

muy desfavorable. Como se demuestra en este caso,

el tratamiento endovascular es factible, aun en

patología vascular múltiple y en diferentes regiones

anatómicas.

Conclusión

El rastreo para enfermedad vascular periférica

(aneurismática y estenosante) debería ser prioridad

en pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen.

El tratamiento endovascular es una opción terapéutica

con resultados favorables y duraderos, aun en

enfermedad de vasos múltiples.

Bibliografía:

[1] Oderich GS, Sullivan TM, Bower TC, Gloviczki P, Miller DV, Babovic-Vucsanovic D, Macedo TA, Stanson A. Vascular abnormalities

in patients with neurofibromatosis syndrome type I: Clinical spectrum, management, and results. J Vasc Surg. 2007 Sep;46(3):475-

484.

[2] Peyre M, Ozanne A, Bhangoo R, Pereira V, Tadié M, Lasjaunias P, Parker F. Pseudotumoral presentation of a cervical extracranial

vertebral artery aneurysm in neurofibromatosis type 1: case report. Neurosurgery. 2007 Sep;61(3):E658; discussion E658.

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Stents paralelos Aorfix/Viabahn en el tratamiento

del aneurisma yuxtarrenaVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

33

O R I G I N A L E S

Stents paralelos Aorfix/Viabahn en eltratamiento del aneurisma yuxtarrenal

Aorfix/Viabahn snorkeling for justarrenal anuerysm


Centro: Hospital Quirón, Valencia, España

Especialidad:Cirugía Vascular

Correspondencia:

Dr. Omar Andrés

[email protected]

Introducción:

Como opción endovascular del

tratamiento de los aneurismas de

aorta abdominal sin cuello

tenemos el Snorkel de arterias

renales. El reto de esta técnica es

que ninguno de los dispositivos

endovasculares que existen al

mercado y que se utilizan hoy en

día han sido diseñados para esto.

Siendo importante por tanto

encontrar los que se comporten

entre ellos de la mejor manera para

evitar el endoleack tipo I y las

estenosis de los Snorkels.

Fig. 1: Aspecto 3D sin contraste del control a los tres meses

de seguimiento para observar la configuración de los stents paralelos

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O R I G I N A L E S

Caso clínico:

Enfermo pluripatológico con AAA

sin cuello, se plantea tratamiento

con Snorkel para las arterias

renales, se escoge la stent cubierto

de Gore Viabahn por su

flexibilidad, importante en este

caso por la anatomía de las

mismas que exigen una buena

navegabilidad. Decidimos

combinar los Snorkels con Aorfix

de Lombard Medical, los motivos

fundamentalmente dos, la

disposición circular de los stents

que le dan mayor flexibilidad y

adaptabilidad al cuello y por la

característica boca de pez que

permite ajustar el valle al arteria

mesentérica superior y ganar

espacio proximal en los laterales

de la aorta dando más superficie

de solapamiento con los

Viabahnes.

Procedimiento:

Las vías de abordaje fueron

femoral bilateral y subclavia

izquierda. Por femoral izquierda

cateteritzación selectiva de

mesentérica superior. Por

subclavia y mediante dos

punciones independientes se

cateterizan selectivamente las dos

arterias renales y se colocan dos

introductores largos dentro de

cada renal. Main body de Aorfix

por femoral derecha que se libera

ajustando uno de los valles a

mesentérica superior. Introducimos

Fig. 2: Aspecto 3D del control

a los tres meses de seguimiento

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35

O R I G I N A L E S

Viabahnes, retiramos introductores

y los liberamos, volvemos a pasar

los introductores dentro de renales

a través de los Viabahns .

Cateterizan muñón contralateral y

finalizamos el procedimiento

aortoilíaco bilateral de Aorfix,

introducimos dos balones dentro

de los stents renales, y balón de

remodeling a cuestas aórtico, triple

kissing stent. Remodeling del resto

de endoprótesis.

Control final, correcta

permeabilidad de renales y iliacas

internas, sin endoleack. Control

TC a los tres meses igual. Fig. 1-

3

Conclusiones:

1. Snorkel se una opción a tener

en cuenta en el tratamiento de los

AAA sin cuello.

2. Las características de los

dispositivos Viabahn y Aorfix

parecen ideales para Snorkel.

3. Importante disponer de un buen

equipo de Rx.

4. Se tiene que estar familiarizado

con la utilización de Aorfix y

Viabahns antes de hacer un

Snorkel con estos dos dispositivos.

Fig. 3: Aspecto axial del control a los tres meses

de seguimiento

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Dr. Nilo Mosquera

Tratamiento endovascular de AAA

con accesos complejosVolumen XVII - Número 2 - Mayo-Agosto 2014

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O R I G I N A L E S

Tratamientoendovascularde AAA conaccesoscomplejos

Endovasculartreatment forAAA withcomplexaccess

Autor:

Dr. Nilo Mosquera

Centro:Complexo Hospitalario Universitariode Ourense, España.

Especialidad:Angiología y Cirugía Vascular

INTRODUCCIÓN:

Las limitaciones anatómicas han

sido responsables históricamente

de gran parte de las restricciones

en las instrucciones para el uso

de los distintos dispositivos

endoprotésicos y se han

relacionado de forma directa con

el dracaso de la terapéutica y del

elevado porcentaje de

reintervención1-4. El los últimos

años se han desarrollado

dispositivos de más bajo perfil y

recientemente hemos asistido a la

aparición de algún dispositivo

endoprotésico que se ha

denominado de Ultrabajo perfil.

Mas allá de la discusión sobre

durabilidad que, realmente, solo

el tiempo de seguimiento puede

confirma, el disponer de este tipo

de materiales hace viable plantear

en casos como el que

presentamos, tratamiento

endovascular en pacientes con

accesos muy comprometidos que,

anteriormente, habrían precisado

un abordaje quirúrgico (o híbrido)

con una tasa de morbimortalidad

más elevada.

CASO CLÍNICO:

Paciente y Método:

Paciente de 79 años remitido a

Consultas Externas de nuestro

Servicio presentando una

claudicación corta (menos de 50

m) en miembro inferior derecho.

Entre sus antecedentes personales

consta hipertensión arterial, EPOC,

hiperlipemia a tratamiento,

cardiopatía isquémica

revascularizada tres años antes

(ACTP) y ex-fumador. A la

exploración física se objetiva

ausencia de ambos pulsos

femorales sin soplos abdominales

o femorales y con un ITB de 0.8

en MII y 0.6 en MID. Con el

diagnóstico clínico de sospecha

de Síndrome de Leriche se solicita

angioresonancia de Aorta

abdominal y miembros inferiores

que no llega a realizarse pues el

Resumen:

Presentamos un caso clínico que ejemplifica una alternativa técnica para

pacientes con accesos femorales muy estrechos para EVAR

Absctract:

We present a clinical case about a technical alternative for narrow femoral

Access for EVAR.

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Dr. Nilo Mosquera



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O R I G I N A L E S

paciente acude a Urgencias 5 días

más tarde con dolor de reposo de

miembro inferior derecho. El

paciente ingresa con caracter

urgente evidenciándose además,

en la analítica de ingreso,

anemización importante (Hb 6.2

g/dL y Hcto 18%) sin diagnóstico

previo. Tras ingresar en nuestro

Servicio se instauran medidas de

tratamiento médico y despistaje

de sangrado oculto sin

evidenciarse causa aparente, la

anemización se filia como anemia

de trastornos crónicos. Durante el

ingreso, en el contexto general el

paciente desarrolla una

insuficiencia renal leve que

desaconseja la realización de

angiorresonancia. Por este motivo,

tras estabilizar al paciente se

solicita un AngioCT para valorar la

situación de isquemia crítica de la

extremidad ya que el dolor de

reposo persistía tras mejorar

clínicamente su situación general.

En el estudio de CT se objetivó la

presencia de un aneurisma de

aorta abdominal en rango

quirúrgico (6.2 cm de diámetro

máximo) y una oclusión corta de

la iliaca común derecha combinada

con estenosis en tándem de

ambos ejes iliacos externos (Fig1).

Dados los antecedentes

personales y comorbilidad del

paciente, así como valorada la

situación clínica general que

presentaba el paciente y su edad,

se descartó la cirugía arterial

reconstructiva. Tras la experiencia

reciente del Servicio en casos con

accesos complejos utilizando

dispositivos de ultrabajo perfil,

decidimos intentar el tratamiento

endovascular con la prótesis del

mercado de menos perfil existente:

Ovation PrimeTM (Trivascular,

Santa Rosa CA, USA) (Fig. 2).

Fig. 1. AngioCT preoperatorio

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Dr. Nilo Mosquera



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O R I G I N A L E S

Medición y planificación:

El caso fue evaluado siguiendo los

estándares del servicio para EVAR

en base a un estudio Tóraco-

abdomino-pélvico con contraste,

cortes de 0.625 mm con la

herramienta de análisis de imagen

OsiriXTM workstation. (Fig. 3)

Ovation PrimeTM, fabricada por

Trivascular, esta prótesis es el

sistema de menor perfil disponible

comercialmente en el momento

actual. Presenta un Stent

suprarrenal descubierto con

fijación activa combinado con un

primer stent de sellado de 8 mm

de longitud que se continúa con

dos anillos de sellado

conformables que se rellenan en

el momento del implante con un

polímero bioestable confiriéndole

una mayor conformabilidad en el

sellado (Fig. 4).

La función del polímero es

incrementar la adaptación y el

sellado en cuellos aórticos

irregulares. Si bien las instrucciones

para el uso de esta prótesis hablan

de una longitud de sellado menor

de 10 mm, se exige que a una

distancia infrarrenal de 13 mm

(situación del primer anillo), el

diámetro esté comprendido en el

rango de sellado de la prótesis.

Fig. 2. AAA diámetro de cuello 16 mm, accesos iliacos 5 mm (experiencia previa con accesos estrechos y OvationTM)

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Dr. Nilo Mosquera



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O R I G I N A L E S

La estructura del cuerpo es

trimodular, ambas ramas son de

la misma longitud y los marcadores

radiopacos para el solapado de

las extensiones iliacas son

proporcionados por el propio

polímero.

Las extensiones ilíacas estan

disponibles en un amplio rango de

medidas de forma que el implante

típico será cuerpo + rama ipsilateral

+ rama contralateral.

La prótesis elegida fue un cuerpo

bifurcado de 34 mm ya que el

calibre aórtico a 13 mm de la renal

más baja se midió como 26x28

mm (Fig. 5)combinado con

extensión ipsilateral 10 mm de

diámetro por 120 mm de longitud

y contralateral de las mismas

dimensiones.

El procedimiento se realizó bajo

anestesia regional y abordaje

percutáneo bilateral. A nivel de

acceso femoral derecho fue

necesario emplear un sistema de

micropunción y técnicas de

recanalización del eje iliaco

derecho con material de 0.014´

inicialmente, intercambiando por

soporte de 0.035 que permitió

angioplastiar el recorrido completo

de la arteria iliaca externa y el

segmento ocluido de la arteria

ilíaca común con balones de 5 mm

de diámetro a nivel de iliaca externa

y 7 mm de diámetro en ilíaca

común.

Fig. 4: Configuración de la prótesis

Fig. 3: Medición del caso

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40

O R I G I N A L E S

En el eje izquierdo igualmente se

realizó un predilatación de iliaca

externa con balones de 6 mm de

diámetro. (Fig. 6).

A continuación se realizó la

exclusión del aneurisma aórtico

según secuencia habitual de

implante; a destacar que no se

presentaron dificultades ni para la

progresión del cuerpo aórtico, ni

de las ramas del sistema de

Ovation PrimeTM.

Finalmente tras realizar el control

final de implante, se implantaron

sendos stents autoexpandibles a

nivel de AIE corrigiendo el recoil

que se valoró como significativo

en el control angiográfico.

El tiempo total de intervención fue

de 190 minutos, el uso de

contraste yodado 170 cc. No se

objetivaron complicaciones

destacables durante la intervención

El resultado angiográfico (Fig. 7)

final se valoró como satisfactorio

y la hemostasia de los accesos se

realizó con el sistema percutáneo

precargado (Perclose

ProglideTM)sin complicaciones. El

paciente entró en el protocolo

postoperatorio (Fast Track) habitual

en el centro siendo dado de alta

a las 18 horas del procedimiento.

Discusión:

Los dispositivos de ultrabajo perfil

posibilitan, en el momento actual,

el tratamiento endovascular de

pacientes con accesos ilíacos muy

complejos que anteriormente

habrían sido candidatos a realizar

cirugía abierta o combinar

procedimientos híbridos. De la

misma forma, proporcionan

opciones de tratamiento para

pacientes que de otra forma no

serían tratables, como el que

presentamos.

Las técnicas auxiliares que se

realizaron en este caso para

conseguir el acceso podrían

emplearse para mejorar los

accesos e implantar dispositivos

de mayor perfil pero, en casos tan

Fig.5: Cuello aórtico irregular.

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Dr. Nilo Mosquera



41

O R I G I N A L E S

extremos como este, el índice de

fracaso técnico y las posibilidades

de complicaciones aumentan de

forma exponencial. Los

dispositivos de bajo perfil permiten

reducir la agresividad necesaria

para conseguir el acceso.

A pesar de que el caso discurrió

sin complicaciones y el resultado

final es bueno, el tiempo de

intervención, el uso de contraste

yodado y el coste total de los

materiales empleados es muy

superior al de un caso estándar

de EVAR en nuestro centro. Esto

refleja la complejidad del

procedimiento, en esta ocasión

ligado a la patología obstructiva

que presentaba el paciente. A

destacar que el implante del

dispositivo endovascular, una vez

conseguido un acceso, se condujo

de forma idéntica a la de un caso

estándar.

Comentarios:

Los dispositivos de ultrabajo perfil

permiten afrontar casos que

previamente no serían tratables

desde un punto de vista

endovascular. A la espera de otras

posibilidades, Ovation Prime es la

única prótesis con estas

características disponible en el

mercado.

La evolución en los materiales

endovasculares hacen esto

posible, pero sigue siendo

esperable una elevada complejidad

en los procedimientos y previsible

necesitar recursos técnicos y

materiales que van mucho más

allá del tratamiento de un paciente

con anatomía estándar.

Fig. 6: Imágenes angiográficas de ambos accesos iliofemorales.

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Dr. Nilo Mosquera



42

O R I G I N A L E S

Bibliografía:

1. Ghosh J, Murray D, Paravastu S, et

al. Contemporary management of aorto-

iliac aneurysms in the endovascular era.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:182-

188.

2. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB,

Kreienberg PB, Roddy SP, et al. Long-

term outcomes of secondary procedures

after endovascular aneurysm repair. J

Vasc Surg. 2010;52:1442-9.

3. Bendermacher BL, Stokmans R,

Cuypers PW, Teijink JA, Van Sambeek

MR. EVAR reintervention management

strategies in contemporary practice. J

Cardiovasc Surg (Torino) 2012;53:411-

8.

4. Arya S, Coleman DM, Knepper J,

Henke PK, Upchurch GR, et al. Outcomes

after late explantation of aortic endografts

depend on indication for explantation.

Ann Vasc Surg. 2013;27:865-73.

Fig. 7: Resultado angiogràfico final

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Calendario

de Congresos


44

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O SC A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

September 5-6

The Vein Forum:Comprehensive VenousManagement for thePracticing ClinicianHyatt Boston Harbor Boston, MA

www.veinforum.org

September 13-17

TranscatheterCardiovascularTherapeutics (TCT) 2014Walter E. Washington Convention

Center Washington, DC

www.tctconference.com

September 23-25

ESVS Annual Meeting 2014Venue: Waterfront Conference

Center

www.esvs.org

September 27

ISES Regional Meeting:Mid-Atlantic AorticSymposiumPhiladelphia Marriott

Philadelphia, PA

www.isesonline.org/ises-mid-atlantic

September 13-17

CIRSE 2014Glasgow, United Kingdom

Phone: 0043 1 904 2003

Fax: 0043 1 904 2003 30

Email: [email protected]

www.cirse.org

October 9-11

SIR's Lower ExtremityArterial RevascularizatioN(LEARN) meetingThe Westin Kierland Resort & Spa

Scottsdale, AZ

Phone: (703) 691-1805


www.sirweb.org/meetings/sir_lear.

shtml

October 9-12

Endovascology 2014International CongressXie Xide Auditorium Center for

American Studies, Fudan

University Shanghai, China

Email:[email protected]

www.endovascology.org/index_en.asp

October 10-11

Cardiovascular DiseaseManagement: A Case-Based ApproachThe Arizona Biltmore Hotel

Phoenix, AZ

Phone: (760) 720-2263

Fax: (760) 720-6263


www.promedicacme.com/meeting/C

ardiovascular-Disease-102.html

October 23-24

Controversies in DialysisAccess (CiDA)The Grand America Hotel Salt

Lake City, UT

www.dialysiscontroversies.org

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Calendario

de Congresos


45

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O SC A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

October 30-November 2

CEC 2014 (ChinaEndovascular Course)China National Convention

Center Beijing, China


www.china-endovascular-course.com

November 4-7

VIVA 2014: VascularInterventional AdvancesWynn Las Vegas Las Vegas, NV

Phone: (888) 513-VIVA

Fax: (408) 225-3240

www.vivapvd.com

November 15-19

AHA 2014 ScientificSessionsMcCormick Place Chicago, IL


www.scientificsessions.org

November 18-22

VEITHsymposiumNew York, NY

Phone: (800) 987-9314,

Ext. 101 or (845) 368-0069


www.veithsymposium.org

June 24-27

International Symposiumon EndovascularTherapeutics (SITE)Palau de Congressos

de Catalunya Barcelona, Spain

www.sitesymposium.org

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Noticias desde

la Industria


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Regreso de laendoprótesisAnaconda™

de VascutekLa endoprótesis Anaconda™ AAA de Vascutek

distribuida en España por Cardiva2 ha vuelto al

mercado y está disponible de forma inmediata para

nuevos implantes.

A finales del año pasado, Vascutek, de forma

voluntaria decidió retirar del mercado la endoprótesis

después de identificar un potencial problema de una

de las guías del sistema de liberación. Después de

haber cumplido con los requisitos reglamentarios,

Anaconda™ está de nuevo disponible para su uso

clínico.

El Stent System Graft Anaconda™ AAA ha sido

aprobado recientemente para una indicación

ampliada. Vascutek ha recibido la aprobación de la

marca CE para que Anaconda™ pueda ser utilizado

en el tratamiento de los aneurismas de aorta

abdominal infra-renal en pacientes con cuellos aórticos

proximales de ≤ 90 grados. Esta nueva indicación

proporciona una solución clínica para los pacientes

con anatomías tortuosas.

El Stent System Graft Anaconda™ está diseñado

para ofrecer una flexibilidad excepcional con la

innovadora tecnología de stent anillo que proporciona

un sistema de sellado dinámico que se ajusta a la

anatomía natural del paciente. La capacidad de

reposicionamiento permite a los médicos ofrecer un

sistema de gran precisión incluso en anotomías

complejas.

Desde su lanzamiento en 2005 se han implando

más de 17.000 Anaconda™ Stent Graft.

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Noticias desde

la Industria


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Catéter ClearWaymétodo rápido, seguroy efectivo para laoclusión de arteriasperiféricas.

El catéter de infusión terapéutica ClearWay de Atrium Medical, Maquet,

es un catéter de baja presión, de PTFE microporoso inflable por balón.

Está pensado para proporcionar el suministro local de varios agentes

terapéuticos y diagnósticos dentro de los vasos coronarios y periféricos.

Patrick Bagan, del Departamento de Cirugía Vascular y Radiología

Intervencionista del Hospital Victor Dupouy en Argenteuil (Francia) nos

habla de su experiencia con el catéter ClearWay en el sistema vascular

periférico.

El catéter ClearWay se encuentra disponible en dos plataformas diferentes:

ClearWay OTW que está diseñado para indicaciones periféricas y

compatible con guías de 0.035”. ClearWay RX que es un sistema monorraíl

compatible con guías de 0.014”, para uso en coronarias y vasos periféricos.

El dispositivo ClearWay 0.035” está indicado para su uso en vasos

periféricos y está disponible en diámetros significativamente más grandes

que un balón coronario y está específicamente diseñado para propósitos

de suministro de drogas terapéuticas vasculares. Este dispositivo cuenta

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Noticias desde

la Industria


48

con la aprobación de la FDA para

cualquier suministro de

medicamento por catéter. Otras

características destacables de

ClearWay son su bajo perfil y el

intercambio rápido para posibilitar

una infusión terapéutica. La

infusión terapéutica por catéter

ClearWay permite el suministro

local de medicamento para

alcanzar aproximadamente una

concentración de medicamento

unas 500 veces mayor que la

proporcionada por un dispositivo

sistémico.

Bagan comenta que el ClearWay,

en su centro, se usa en pacientes

con isquemia aguda de los

miembros inferiores en grado II

Rutherford trombóticos o

embolicos y añade que

“actualmente es nuestra primera

elección para todas las fibrinólisis

in situ”. Sentencia que, en su

centro, la infusión de un agente

fibrinolítico intratrombo es el

estándar de cuidado del

tratamiento de una trombosis

aguda en arteria periférica.

En términos de la elección del

tamaño correcto del catéter,

Bagan comenta que él adapta el

diámetro del catéter balón al calibre

de la arteria y a la longitud de la

trombosis; esto puede oscilar entre

3 mm a 7 mm en diámetro y

20 mm a 50 mm en longitud.

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Noticias desde

la Industria


49

Añade que tradicionalmente, y

previamente al uso de la técnica

ClearWay, infundía un agente

fibrinolítico (Urokinasa) usando una

bomba de jeringa a través de un

catéter (catéter Multisite Port de

Cook). Durante la tradicional

fibrinólisis in situ, el catéter se

colocaba en el interior del trombo

de 4 a 48 horas. El paciente era

inmovilizado en la UCI y que eraun

proceso no muy confortable, añade

que se trata de una técnica cara

que requiere hospitalización

además de que el paciente requiere

continua atención de fisiología,

fisioterapia y enfermería

especializada.

Por otra parte, nos comenta que

dado que ClearWay es un método

rápido y un bolo de fibrinolítico

intralesional se administra

rápidamente, hay un resultado

inmediato; además la técnica con

el catéter ClearWay es barata.

Como ClearWay es el único catéter

por balón microporoso disponible

en estos momentos en el mercado,

Bagan afirma, que la fibrinólisis con

el dispositivo es un método efectivo

que puede ser usado

conjuntamente con otras técnicas

de revascularización como la

aspiración trombótica endoluminal.

Experiencia Clínica

Bagan explica que en su centro

desde Enero de 2010, ha tratado

un amplio rango de oclusiones

desde las arterías ilíacas hasta las

arterias por debajo de la rodilla en

más de 30 pacientes. Desde su

experiencia, nos indica que se

observó una tasa de recanalización

del 88% y que hubo una reducción

significativa de la estancia

hospitalaria.

“Realizamos dos estudios

comparativos, comparando la

técnica ClearWay con la fibrinólisis

tradicional in situ. Observamos que

el catéter balón reduce la dosis

fibrinolítica requerida debido a una

amplia superficie de difusión y a la

deformación del trombo al inflar el

balón a baja presión.”

En los estudios, se evaluó la

eficacia del suministro localizado

de trombolisis comparada con la

infusión in situ tradicional de

trombolíticos para la isquemia

aguda periférica.

Entre Enero de 2010 y Diciembre

de 2011, 17 pacientes (edad media

[±SD], 64.6±11.1 años) con

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Noticias desde

la Industria


50

oclusiones arteriales periféricas

agudas (síntomas durante ≤ 14

días) fueron investigados. Seis

pacientes (grupo uno) fueron

tratados por trombólisis por catéter

(Urokinasa, Actosolv) y 11

pacientes consecutivos (grupo dos)

fueron tratados con un catéter

ClearWay para el suministro

localizado de Urokinasa (grupo 2).

Bagan, comparó la dosis de

infusión intra-arterial, las tasas de

morbilidad asociada con el

tratamiento trombolítico y la

hospitalización en UCI después de

las intervenciones primarias. La

recanalización reportada fue de un

88% de todos los casos. No hubo

diferencia en éxito terapéutico

primario entre los dos grupos.

Subraya que la dosis de agente

trombolítico infundida fue

significativamente inferior para el

grupo dos (38.000 unidades/cm

para la arteria ocluida frente a

98.000 unidades/cm, p=0.001) y

que la duración fue menor también

en el grupo dos (1,4 días frente a

3,4 días). No hubo diferencias

significativas en la tasa de

morbilidad entre los dos grupos

(12,5%). La tasa de conservación

del miembro después de la

recanalización primaria fue del

88%.

Bagan presentó un caso al margen

de los vasos periféricos, de un

paciente de 65 años tratado con

ClearWay que presentó una

isquemia aguda tres días después

de una bilobectomía por cáncer

de pulmón.

Se trató una oclusión popliteal;

utilizando una vaina de 7 Fr.

La fibrinólisis se llevó a cabo con

un ClearWay 4-10 mm con una

infusión de 1.500.000 unidades de

Urokinasa. Bagan reporta que se

recanalizaron dos arterias sin

observar sangre en la sonda

torácica.

“La trombolisis con el catéter

ClearWay es un método rápido,

seguro y efectivo para el

tratamiento de oclusión arterial

periférica aguda con una dosis baja

de agente trombolítico” resume el

Bagan.

Artículo cortesía de Vascular News.

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la Industria


W. L. Gore & Associates (Gore)

anunció en el día de hoy que el Dr.

Himanshu Patel y el Dr. David

Williams, de la Universidad de

Michigan, inscribieron el primer

paciente en el estudio de viabilidad

LSA de la endoprótesis de ramas

torácicas GORE® TAG®, un estudio

multicéntrico que se lleva a cabo

en EE. UU. La Food and Drug

Administration, FDA,aprobó la

exención para el dispositivo en fase

de investigación (investigational

device exemption, IDE) para la

endoprótesis de ramas torácicas

GORE® TAG® para el tratamiento

de aneurismas de la aorta torácica

que requieren cobertura de la

arteria subclavia izquierda (ASI).

«Los aneurismas de aorta torácica

que incluyen la ASI hacen muy

difícil el tratamiento de estas

estructuras anatómicas

problemáticas y no dejan a los

médicos otra alternativa que el uso

de técnicas quirúrgicas más

invasivas o cubrir la rama vascular»,

dice el Dr. Patel. «Mediante el uso

de la endoprótesis de ramas

torácicas GORE® TAG®, pudimos

tratar con éxito al primer paciente

del estudio utilizando sólo métodos

endovasculares. Estos resultados

demuestran la viabilidad de usar

endoprótesis para tratar

aneurismas que involucran la ASI.»

«Con este estudio esperamos

demostrar que el dispositivo de

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la Industria


Gore permite a los médicos tratar

con seguridad los aneurismas

aórticos cercanos al arco aórtico

manteniendo al mismo tiempo el

flujo sanguíneo en todas las ramas

vasculares, mediante técnicas

endovasculares» dijo el Dr. Michael

Dake, investigador principal y

profesor Thelma and Henry Doelger

de cirugía cardiovascular en la

Stanford School of Medicine,

Stanford, Calif. «El dispositivo de

Gore reducirá la necesidad de usar

los procedimientos quirúrgicos

invasivos que se requieren

habitualmente en la actualidad,

reduciendo así las complicaciones

vinculadas con el tratamiento de

esta compleja enfermedad.»

La endoprótesis de ramas

torácicas GORE® TAG® se basa en

los más de 15 años de experiencia

de Gore en innovación aórtica.

Diseñado para tener durabilidad a

largo plazo, el dispositivo permite

el acceso por vía solo femoral

sobre una guía ubicada

previamente en la rama para

facilitar la implantación. El

dispositivo también posee

CARMEDA® BioActive Surface

(superficie heparinizada CBAS®)

para proporcionar actividad

antitrombótica sostenida, como la

mayor parte de los productos

vasculares periféricos de Gore.

«Gore está comprometido con el

diseño de soluciones innovadoras

para tratar poblaciones

problemáticas de pacientes.

La durabilidad a largo plazo y los

resultados del paciente son las

piedras angulares de nuestra

investigación y desarrollo», dijo

Ryan Takeuchi, jefe de la Unidad

de Negocio Aórtico de Gore.

«Hemos dedicado mucho tiempo

y esfuerzos al desarrollo de nuestra

tecnología de ramas torácicas y se

ha convertido en el fundamento de

nuestra gama de productos de

ramas aórticas. A principios de

este año, presentamos nuestro

primer dispositivo ramificado, la

endoprótesis de ramas ilíacas

GORE® EXCLUDER® con un gran

éxito clínico en toda Europa. Ahora,

con nuestra endoprótesis de ramas

torácicas GORE® TAG®, los

médicos podrán tratar un subgrupo

de pacientes que no habrían sido

considerados para la reparación

endovascular total en el pasado.»

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53

Gore cumplió varios hitos clave

normativos durante el año 2013.

La endoprótesis de ramas ilíacas

GORE® EXCLUDER® recibió la

marca CE en octubre de 2013 y

está actualmente disponible para

fines de investigación solo en EE.

UU. Además, la FDA aprobó la

endoprótesis torácica adaptable

GORE® TAG® para el tratamiento

de las disecciones agudas y

crónicas, lo que la hace la primera

y única endoprótesis-injerto

aprobada por la FDA para tratar

aneurismas, transecciones

traumáticas y disecciones de la

aorta torácica.

SOBRE W. L.GORE & ASSOCIATES

La División de productos médicos

de Gore ha proporcionado

soluciones terapéuticas creativas

a problemas médicos complejos

durante más de 35 años. Durante

ese tiempo, se han implantado más

de 35 millones de dispositivos

médicos innovadores de Gore,

salvando vidas y mejorando su

calidad en todo el mundo. La

extensa familia de productos de

Gore Medical incluye injertos

vasculares y dispositivos para

intervención, mallas quirúrgicas

para reparación de hernias,

reconstrucción de tejidos blandos,

refuerzo de la línea de grapado y

suturas para uso en cirugía

vascular, cardíaca y general. Gore

es una de las pocas selectas

compañías presentes en todas las

listas “100 Best Companies to

Work For” de EE. UU. desde que

se iniciaron las categorizaciones

en 1984.

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la Industria


55

FINALLY-AN SFA STANDARD

IN.PACT SFA

provides rigorous,

independently

adjudicated Level 1

evidence supporting

DEB therapy in the

SFA.

• Duplex Ultrasound Core Lab,

Angiographic Core Lab and

Clinical Events Committee

blinded to assigned treatment

• Restenosis assessed by Duplex

Ultrasound or Angiographic Core

Lab

• CD-TLR adjudicated by Clinical

Events Committee

• CD-TVR adjudicated by Clinical

Events Committee

IN.PACT SFA: Clinically-Driven TLR

IN.PACT Admiral has

the lowest reported

reintervention rate of

available SFA

technologies.

1. Tepe G et al. N Engl J Med 2008; 358:689-99

2. Laird JR et al. Circulation 2010; 3:267-76

3. Krankenberg H et al. Circulation 2007; 116:285-92

4. Dake MD, et al. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4:495-504

5. Werk M et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5:831-40

6. Scheinert D et al. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:10-9

7. Tepe, G Charing Cross Symposium 2014; London, UK

8. Bosiers M, et al. J Endovasc Ther 2009; 16:261-9

9. Diehl SJ et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:1317-22

10. Banerjee S, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1352-9

11. Rastan A et al. Circulation 2013; 127:2535-41

12. Tadros RO et al. Annals of Vascular Surgery 2014; 28:1-9

13. Werner M et al. J Endovasc Ther 2013; 20:759-66

14. Duda SH et al. J Endovasc Ther 2006; 13:701-10

15. Kralj I et al. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten 2013;

42:340-9

16. Lammer J et al. J Vasc Surg 2011; 54:394-401

17. Dake MD et al. J Endovasc Ther 2011; 18:613-23

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la Industria


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IN.PACT SFA: Primary Patency

IN.PACT Admiral has

the highest reported

primary patency rate

of available SFA

technologies, while

minimizing the use of

durable implants.

IN.PACT SFA represents the longest lesionamongst modern SFA clinical trials

*Lesion Length (cm) core lab evaluated

**Lesion Length (cm) core lab evaluated (20-20% or normal-to-normal)

IN.PACT SFA

represents the

longest lesion

amongst modern

SFA clinical trials.

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Noticias desde

la Industria


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Charing Cross Voting Results

What is the role for drug-eluting balloons?

As an alternative to stens

2012

2014

27%

72%

Do you find drug elution cost-effective in the superficial femoral artery

Drug elution is worthwhile in the superficialfemoral artery

2011

2013

2014

2014

25%

75%

33%

43%

13%

67%

57% 87%

YES

NO

YES

NO

After IN.PACT SFA

presentation a

powerful shift in

perception regarding

the value of drug-

eluting balloons was

captured.

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11

Noticias desde

la Industria


58

Los días 11 a 13 de Mayo de 2014, JOTEC celebró la tercera edición

del EBECAI (European Brazilian Expert Conference on Aortic Interventions),

el evento tuvo lugar en el Hotel Dorint de Camp de Mar (Mallorca), con

más de 100 participantes.

Participaron expertos de distintos países europeos (Alemania, España,

Italia, Polonia, UK) y de Brasil. Entre las aportaciones españolas contamos

en el apartado de aorta torácica y toraco-abdominal con la experiencia

del Dr. Ángel Flores en la utilización del E-XL en la técnica Petticoat y los

ejemplos de aplicación terapéutica del E-XL que aportó el Dr. Luis Miguel

Salmerón. En la sesión de tratamiento de aorta abdominal y arterias

ilíacas, el Dr. Enrique San Norberto habló de su experiencia con el

dispositivo E-liac. La cuarta aportación española vino de mano del

Dr. Juan Sánchez, que compartió su experiencia con los dispositivos

E-xtra Design de Jotec.

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

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Normas

de Publicación


La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su

publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica

endovascular. Las secciones que componen la revista son:

Editorial

Trabajos originales

Revisiones

Casos clínicos

Imágenes endovasculares

Notas técnicas

Zona catastrófica

Novedades desde la industria

Cartas al Director

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Congresos

Editorial:

Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Trabajos originales:

Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados

en otros medios de comunicación escrita medica. Deberán constar

de la estructura siguiente:

Resumen en Español y Abstract en Inglés

(máximo 250 palabras)

Introducción

Material y Métodos

Resultados

Discusión y conclusiones

Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera

página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de

trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su

dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de

envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras

clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente

tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas

numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa

en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que

aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.


A modo de ejemplo:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda

T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal

abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro:

Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En:

Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-

785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente

según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes

deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán

del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario,

se reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos

según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo

de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve

texto explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por

su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas

relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar

explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según

iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de

redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales.

No obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés)

Introducción

Desarrollo

Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales.

Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados

anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés)

máximo de 150 palabras

Caso

Referencias Bibliográficas (máximo de 5)

Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

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Normas

de Publicación


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Cartas al Director

En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción

se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y

forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o

de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El

Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste

de su anuncio.

Imágenes endovasculares

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con

las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean

merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo

100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario

en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Notas técnicas

Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones

técnicas que se consideren de interés para los profesionales

relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con

un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se

podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Zona catastrófica

Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos

que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no

satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una

enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las

terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones

reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

Novedades desde la industria

Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que

permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de

esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500

palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará

preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias

colaboradoras habituales de TE.


Congresos

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos,

reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser

anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas

endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático,

deberán ser dirigidos a:

MEC XXI

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona

O directamente por correo electrónico

e-mail: [email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos

trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas

o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo,

desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias

a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción

se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el

plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas

que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!


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Normas

de Publicación


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By way of example:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama

M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients

with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

Book Chapter:

Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In:

Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759-

785

Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively

according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted.

The images will indicate its orientation. The figures in color will reproduce

in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary

way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached

in separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers

according to their appearance order in the text. It will be accepted until

a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a

brief explanatory text.

Reviews

They will be accepted for their valuation those revision works that raise

the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares

for their present time or controversy. They will be been able to request

explicitly from the writing or to subject freely according to their authors'

initiative. They will follow the same writing norms and presentation that

you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring

will contemplate:

Summary (Spanish) and abstract (English)

Introduction

Development

Conclusions

Bibliographical References

Cases Reports

They will be accepted for their valuation the singular and original clinical

cases. They will already follow the writing norms as it was previously

mentioned. Although their structuring will be:

Summary (Spanish) and Abstract (English)

maximum of 150 words

Case

Bibliographical References (maximum of 5)

The Figures will be limited at three as maximum.

I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication

those works related with the endovascular therapies. The sections

that compose the journal are:

Editorial

Originals

Reviews

Case Reports

Endovascular Images

Technical Notes

Catastrophic Area

News from the industry

Letters to the Director

Bag of Work and professional exchange

Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles:

They are considered original works those that have not been published

in other written media it prescribes. Language can be Spanish or

English. They will consist of the following structure:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum

250 words)

Introduction

Material and Methods

Results

Discussion and conclusions

Bibliographical References

Important:

Each one of the previous sections will begin page. In the first page it

will figure the complete title, the authors, the work center, the contact

person for the correspondence with their postal address and e-mail,

the section to which goes directed and the shipment date. Also it will

make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum

of 6)

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types:

Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the

numbered pages. The language will be Spanish or English.

Bibliographical References: They were numbered according to

correlative appearance in the text. For the citation of the works the

norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals',

NEJM 1997; 336:309-316.

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Normas

de Publicación


62

Endovascular Images

They will be accepted for their evaluation those images related with

the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for

their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words)

and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum

of 2. Two figures will only be accepted.

Technical Notes

They will be accepted for their valuation those modifications or technical

innovations that are considered of interest for the professionals related

with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a

maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be

able to accompany of 5 bibliographical references.

Catastrophic area

It will be accepted for their evaluation those situations or procedures

that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily,

but it can be derived a teaching experience for the professionals related

with the endovascular therapeutics. The recommendations will be

continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

News from the industry

The professionals of the industry will be able to have a space that will

allow to give to know new projects or products through this section.

They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words)

and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given

to the publications coming from the habitual collaborating industries

of TE.

Letters to the Director

In this section it will give space to all the letters that are received by

way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE

journal.

Bag of Work and professional exchange

This space will be reserved to announce work opportunities or formation

programmes in the field of the endovascular therapeutics. The

Commercial Department of TE will propose the cost of their

announcement.

Congress’ Agenda

All those scientific events will be included, congresses, meetings,

worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the

professionals related with endovascular therapeutics for their interest.

Their announcement will be free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they

will be directed to:

XXI MEC

Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona

Or directly by electronic e-mail: [email protected]

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those

works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or

they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the

editorial committee will communicate to the authors some necessary

modifications to the works that are considered opportune. The editorial

committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the

term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms

that here figure before sending it to the editorial of TE!

I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

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Boletín

de Suscripción


63

Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

En a de 201

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Dirección Nº Piso

Población C.P. Provincia

País Especialidad E-mail

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Cheque nominativo que adjunto

Técnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª


Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que

anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

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tratamiento endovascular de aneurismas … · constituido una 'mesa chica' de la...

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