tratamiento empírico en itu complicada.pdf

Concepto de infeccin del tractourinario complicadaEl concepto de infeccin del tracto urinario (ITU) compli-cada es ambiguo, ya que incluye diversos escenarios clnicosde diferente ndole, y para cuya definicin no existe un con-senso establecido. Se considera, de manera mayoritaria, queuna ITU no complicada es aquella que afecta, exclusivamen-te, al tracto urinario bajo (cistitis) de una mujer joven, noembarazada, sin alteraciones estructurales ni de inervacinneurolgica de la va urinaria. La manera ms breve de defi-nir la ITU complicada sera decir que es toda aquella que nocumple la definicin de no complicada. De manera ms ex-plcita, se trata de aquella que se produce en alguna de las si-guientes circunstancias:

a) cualquier ITU en un varn; b) cualquier ITU alto (pie-lonefritis), algunos autores excluyen de la definicin de ITUcomplicada la pielonefritis de mujeres jvenes que respondede manera adecuada al tratamiento antibitico inicial; c) ITUsobre un tracto urinario que presenta alteraciones estructura-les o de inervacin neurolgica (por ejemplo, en pacientesparapljicos); d) ITU en mujeres embarazadas; e) ITU endiabtico; f) ITU en paciente inmunodeprimido; g) ITU bajocon clnica de ms de 7 das y h) ITU recidivante (ms de unepisodio en un mes). Tambin se consideran ITU complica-das las que se producen en la infancia, pero el presente pro-tocolo se limita a la patologa de la poblacin adulta.

Infeccin del tracto urinarioinferior complicadaAnte una ITU complicada, la primera distincin a tener encuenta es si se trata de una infeccin del tracto urinario su-perior o inferior (fig. 1). En el caso de una cistitis en un pa-ciente con factores de riesgo se recomienda siempre realizarurocultivo y adaptar el tratamiento antibitico al resultadodel antibiograma. Adems, se recomienda realizar un urocul-tivo postratamiento para garantizar, no slo la curacin cl-nica, sino tambin la microbiolgica. En el caso de mujeresembarazadas se recomienda realizar urocultivos peridicoshasta el parto. En el caso de que el paciente sea un varn, la

infeccin sea recidivante o se constate una alteracin anat-mica o funcional de la va urinaria se debe completar el estu-dio para evitar nuevas recidivas, segn se comenta en el la fi-gura 2.

Infeccin del tracto urinariosuperior complicadaEn el caso de una infeccin del tracto urinario superior se re-comienda siempre intentar alcanzar un diagnstico micro-biolgico. La importancia de esta medida radica en la cadavez ms frecuente presencia de bacterias resistentes a los an-tibiticos habitualmente empleados en la infeccin urinaria.Para alcanzar este diagnstico se deben extraer hemocultivos(a ser posible antes del inicio del tratamiento antibitico) yse debe tomar una muestra de orina para urocultivo. Se debeiniciar tratamiento antibitico emprico por va intravenosa.Tambin en el caso de pielonefritis se distingue entre el abor-daje clnico de la mujer joven sin otros factores de riesgo yno embarazada, y el resto de los pacientes. En el primer caso,si la evolucin clnica es favorable (desaparece la fiebre enmenos de 72 horas) y se trata del primer episodio de infec-cin renal, se puede completar el tratamiento antibitico porva oral, sin necesidad de realizar estudios ulteriores. En elresto de los casos, pacientes con factores de riesgo, se reco-mienda que el tratamiento se realice de manera prolongadapor va intravenosa.

En cualquier paciente con pielonefritis, en el que la fie-bre persista ms de 72 horas, se debe descartar la posibilidadde complicaciones. En este caso, la prueba de imagen de elec-cin es la tomografa computarizada (TC). Aunque la tcni-ca ecogrfica es ms barata y accesible, existen estudios quehan demostrado que la TC es ms sensible para el diagns-tico de las complicaciones renales (especialmente la nefritisbacteriana focal y los abscesos de pequeo tamao). Princi-palmente hay que descartar 4 tipos de complicaciones quejustifiquen la evolucin desfavorable: a) infeccin por micro-organismos resistentes al tratamiento pautado; b) obstruc-cin de la va urinaria; c) nefritis bacteriana focal, clsica-mente denominada nefrona, se trata de una infeccin enfase flemonosa previa a la formacin de un absceso y d) abs-ceso renal. En cada caso se deben tomar las medidas necesa-

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico emprico de la infeccin urinaria complicada en pacientes adultosF. Lpez Medrano y R. San Juan GarridoUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

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Urocultivos seriados hasta el partoen la mujer embarazada

Drenaje y antibitico4-6 semanas

< 3 cm > 3 cm

Antibitico3 semanas

Repetir cultivosRevisar antibiograma

Descartar complicacin

Urocultivode control

postratamiento

Prolongartratamientoantibiticoespecfico

por vaintravenosa

14 das

S No


postratamiento

Completartratamientoantibiticoespecficopor va oral10-14 das

S No

Defervescenciaen < 72 horas


Tratamientoantibiticoespecfico

segnantibiograma

Urocultivoy tratamiento

antibiticoemprico

Embarazo Alteracin anatmicay/o funcional de la va

urinaria o infeccinen varn

Tratamiento emprico

Infeccin no complicada

Crisis en mujer joven, no embarazada y sinalteraciones estructurales ni neurolgicas

de la va urinariaCualquier otra infeccin del tracto urinario

Infeccin complicada

Clnica sugestiva de infeccin del tracto urinario

Infeccin persistenteo reinfeccin

Infeccin del tractourinario alto

(pielonefritis)

No curacinclnica

Curacin clnicaDiabetesmellitus

Pacientecon

inmunosupresin

Paciente con situacin basal de riesgo

Cistitis

UrocultivoHemocultivoTratamientoantibiticoemprico

intravenoso

No curacin

Curacin

Figura 2

Mujer joven,no embarazada

sin otros factoresde riesgo

Embarazo Alteracin anatmicay/o funcional de la va

urinaria o infeccinen varn

Diabetesmellitus

Pacientecon

inmunosupresin

Tratamientoantibiticoespecfico

segnantibiograma

Defervescenciaen < 72 horas

Figura 2

Microorganismoresistenteal tratamientopautado

Obstruccin

Pielonefritisbacteriana focal

Absceso renal

Adecuar tratamientoantibitico

Drenaje

Antibitico4 semanas

TC(ecografa)


postratamiento

Fig. 1. Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario complicada.TC: tomografa computarizada.


No se encuentrapatologa

Valorar

No alterde l

Cual

Alteracin funcionEstudio urodinmi


rias para la resolucin de la infeccin, como se recoge en lafigura 1. Como se ha citado previamente para las ITU bajo,en aquellos sujetos de sexo masculino, con alteraciones ana-tmicas o funcionales de la va urinaria o con infeccin de re-peticin, se debe completar el estudio segn se indica en lafigura 2.

El tratamiento antibitico emprico depender de la si-tuacin clnica del paciente, de sus factores de riesgo, de losaislamientos microbiolgicos en infecciones previas y del pa-trn de resistencias en la poblacin a la cual pertenece. Unadiscusin ms amplia sobre las pautas antibiticas a emplear

se puede consultar en la revisin correspondiente de Medi-cine (9.a edicin). Hay que considerar que en Espaa existeuna prevalencia cada vez mayor de cepas de E. coli resisten-tes a cotrimoxazol y a quinolonas.

En la figura 2 se recogen los pasos a seguir en aquelloscasos en los que la infeccin urinaria se haya producido enun varn, en un sujeto con alteracin anatmica o funcio-nal de la va urinaria, o en un sujeto que presente infeccio-nes recidivantes. En el caso de una ITU en un varn se re-comienda siempre descartar una alteracin anatmica ofuncional de la va urinaria. Algunos autores proponen que

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el partoda

a

zada y sinurolgicas

n clnica

voroliento

Se encuentrapatologa

No se encuentrapatologa

CirugaLitotricia

No corregible Corregible

Valorar la posibilidad de:

Alteracin de lava urinaria

No alteracin anatmicade la va urinaria

EcografaTC

Pielografa iv

Considerar profilaxis antibitica

Slo ITU inferior en mujerjoven, sexualmente activa

y sin otros factoresde riesgo

Otras situaciones

ITU recurrente en mujerCualquier ITU en varn

Estudio urolgico

Alteracin anatmicay/o funcional de la va urinaria

Patologa de la uretrao infeccin prosttica

crnica

Alteracin funcionalEstudio urodinmico

Considerar profilaxisantibitica mantenida

Fig. 2. Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario (ITU) en varn, recurrente en mujer y ante alteracin anatmica y/o funcional de la va urinaria.TC: tomografa computarizada; iv: intravenosa.



este estudio no sea necesario en el primer episodio de ITUen varones jvenes, cuya pareja sexual presente infeccionesurinarias de repeticin y sin otros factores de riesgo. En elcaso de mujeres con ITU recurrente tambin se recomien-da descartar alteraciones anatmicas o funcionales, salvo en mujeres jvenes con ITU en relacin con relaciones se-xuales y sin otro factor de riesgo concomitante. En este l-timo caso, se puede recomendar la profilaxis antibitica.Las dos posibilidades ms empleadas son la profilaxis pos-coital y la profilaxis continua (inicialmente por un perodode 6 meses).

En el caso de existir patologa anatmica corregible, laciruga o la litroticia (en el caso de litiasis) son las tcnicas deeleccin. En caso de no encontrarse patologa subyacente, oque sta no sea subsanable, se puede intentar la profilaxis an-tibitica mantenida. En este caso, tambin son varias las op-ciones antibiticas disponibles, que se debern elegir segnel aislamiento microbiolgico en el ltimo episodio clnicodel paciente y el patrn de resistencias en la poblacional a laque pertenece.

Bibliografa recomendada Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Cistitis. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, GarcaJE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicro-biana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 296-8.Pielonefritis aguda. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-GilA, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputicaantimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 393-6.Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Benett JE,Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Bennetts Priciples and practiceof infectious diseases. 6.a ed. Filadelfia: Elsevier; 2005. p. 875-905.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

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