itu diagnositco y tratamiento (1)
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OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
TROPICALESUPCH
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA19 AGOSTO 2016
Infección del tracto urinaria en la era de la resistencia
antimicrobiana
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Caso 1
Mujer 70 añosPostrada crónica/ secuela ECVnáuseas , hiporexia, “orina turbia”Ex orina: leucocitos aglutinados
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Caso 1
Mujer 70 añosPostrada crónica/ secuela ECVnáuseas , hiporexia, “orina turbia”Ex orina: leucocitos aglutinados
DX: GECA SEVERA CON HIPONATREMIA
Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Cierre prematuro Tendencia a aceptar un diagnóstico antes de una
verificación completa
Estrategia correctiva Síntomas del paciente?
Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Búsqueda satisfecha Tendencia de no buscar causas alternativas una vez
que el diagnóstico más probable tiene algo de fundamento
Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Anclaje Confiar en una primera impresión diagnóstica y no
ajustarla a la luz de nueva evidenciaEstrategia correctiva
Evitar “acertar/adivinar” rápido el diagnóstico Buscar alternativas a la primera impresión Reconsiderar el diagnóstico Pedir una segunda opinión
Errores cognitivos en diagnóstico
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Sesgo de disponibilidad Tendencia a considerar primero los diagnósticos que
podemos obtener evidencia más rápidamente (Ex. Orina)
Estrategia correctiva Usar otras modalidades o técnicas de diagnóstico
ITU: clasificación
ITU baja o cistitis ITU alta o pielonefritis ITU complicada (baja o alta)
ITU asociada a catéter urinario Bacteriuria asintomática*
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
ITU definición
Signos/síntomas de inflamación de tracto urinario
Urocultivo con uropatógenos crecimiento significativo
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
ITU alta vs Baja
Distinción básicamente anatómicaPresencia o no de signos de compromiso
sistémico
Bacteriuria asintomáticaDefinición
Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare InfectionControl Practices Advisory Committee. Guideline for prevention ofcatheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol.2010 Apr;31(4):319-26.
Urocultivo con crecimiento significativo
NO signos ni síntomas de enfermedadSólo tratamiento (y búsqueda)
Gestantes Procedimientos urológicos (sangrado)
ITU COMPLICADA
Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tractinfections (UTIs). Can J Urol. 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8
Condición que incrementa el riesgo de falla terapéutica Alteración anatómica o funcional del tracto urinario ITU intrahospitalaria Falla renal Inmunosupresión Transplante renal Presencia de instrumentación urinaria Instrumentación reciente del tracto urinario Diabetes mellitus Embarazo También se considera como complicada aquella ITU
producida por gérmenes multirresistentes.
ITU complicada: Factores de riesgo asociados a ITU causada por enterobacterias productoras de BLEE.
Vardi M, Kochavi T, Denekamp Y, Bitterman H. Risk factors for urinary tractinfection caused by Enterobacteriaceae with extended-spectrum beta-lactamaseresistance in patients admitted to internal medicine departments. Isr Med AssocJ. 2012 Feb;14(2):115-8
ITU recienteUso reciente (< 3 meses) de antimicrobianos
(aminopenicilinas, C3G y FQ)Hospitalización reciente o estancia en casa
de reposo (6 meses a 1 año*)Procedimiento reciente que involucre tracto
urinarioPortador de catéter urinario
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015
Resistencia E. Coli HNGAI 2009-2014
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015
Resistencia E. Coli HNGAI 2009-2014
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015
Resistencia Klebsiella HNGAI 2009-2014
IDSA 2009
ITU asociada a catéter urinario
Definición Cultivo ≥103 UFC de bacterias
uropatógenas+Signos/síntomas de ITU sin otras fuente
identificable en un paciente con sonda foley, catéter suprapúbico o cateterización intermitente
Aquellos cateterizados hace 48 horas
Infección urinaria asociada a catéter
Primera causa de bacteriemia intrahospitalaria
Bacteriuria en cateterizados 3-10%/día de cataterización
De aquellos con bacteriuria 10-25% desarrollan ITU
Factores de riesgo
Duración cateterismoSexo femenino>65 añosDMColonización bolsa drenajeErrores en manejo de catéter
Síndrome de la bolsa de orina morada PUBS
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015Demelo-Rodríguez P, Galán-Carrillo I, Del Toro-Cervera J. Purple urine bag syndrome. Eur J Intern Med. 2016 May 22. pii: S0953-6205(16)30121-2. doi: 10.1016/j.ejim.2016.05.005
Varón 65 años con HBP
Sonda > 3 semanasE. ColiProductos
metabólicos de bacterias
Candiduria cateterizado
Thomas L, Tracy CR. Treatment of Fungal Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015 Nov;42(4):473-83. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.010. Epub 2015 Jul 15. Review. PubMed PMID: 26475944Jan 29. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26938755
Candida casi nunca causa ITU en ausencia de cateterización
Candiduria asintomática es comúnMayoría asintomáticos/colonización
Tratamiento Pacientes alto riesgo o sintomáticos
Apariencia /olor de orina
Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Leydon G, Mullee M. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010 Jul;60(576):495-500. doi: 10.3399/bjgp10X514747
Apariencia turbia o mal olor en la orina no es predictivo de bacteriuria/ITU
Laboratorio
The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary Catheters: A Prospective Study of 761 Patients Arch Intern Med. 2000;160(5):673-677. doi:10.1001/archinte.160.5.673
Piuria es comun en cateterizados con bacteriuria
>10 leucocitos/campo sensibilidad 37% y especificidad para 100000 UFC
Date of download: 8/18/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
From: The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary Catheters: A Prospective Study of 761 Patients
Arch Intern Med. 2000;160(5):673-677. doi:10.1001/archinte.160.5.673
Utility of Pyuria for the Diagnosis of CAUTI*
Table Title:
Colección de muestra
Idealmente remover catéter y chorro medio Si requiere cateterismo catéter debe ser
reemplazado antes de toma de muestra
Toma de muestra
Uptodate Agosto 2016
Tratamiento
ATBRetiro/ cambio de catéter urinario
Diagnóstico ITU
Historia clínica con una anamnesis y examen físico Diferenciar alta vs baja Baja: polaquiuria, disuria, tenesmo, urgencia Alta: N/V, fiebre, PPL, escalofríos En mujeres presencia de flujo genital anormal
Diagnóstico
Examen de orina Leucocituria, cilindros, nitritos, estearasa leucocituria Correcta toma de muestra (idealmente de chorro
medio). Urocultivo adecuadamente tomado
Si no controla esfínteres cateterismo con técnica aséptica < 24 horas punción suprapúbica
Diagnóstico: severidad
HemogramaMarcadores de fase aguda Hemocultivos+/-Monitoreo/severidadSospecha de enfermedad urológica
Ecografía TEM Evaluación por Urología
Indicaciones para cateterización
●Retención urinaria●Medición de gasto urinario en críticos●Cirugía del tracto genitourinario o
estructuras cercanas●Hematuria con coágulos●Vejiga neurogénica●Heridas abiertas en región sacra/perineal●Calidad de vida en cuidados paliativos
Tratamiento
Se debe priorizar cubrir empíricamente enterobacterias como E. Coli, Klebsiella y otras como Citrobacter, enterobacter.
Es de capital importancia conocer la epidemiología local para poder dar una adecuada terapia empírica inicial.
Especialmente para ITU complicada
Microbiología muestras urinarias HNGAI 2009-2014
Tabla 58. UROCULTIVOS: patrones de resistencia de los microorganismos más prevalentes, periodos 2009 - Junio 2010 y 2012 - 2014
% No Sensible (I + R)
2009 - Jun 2010 2012-2014 2012-2014
E. coli (n=481) (n=1560) Proteus mirabilis (n=63)BLEE* 42 47 BLEE 38Ceftriaxona 47 49 Ceftriaxona 53Amoxic.- Ac. Clav. − 44 Cefepime 52Amikacina 8 10 Amikacina 15Gentamicina 44 39 Gentamicina 62Ciprofloxacina 74 72 Ciprofloxacina 79Trimetoprim-Sulfa. 76 72 Trimetoprim-Sulf. 74Nitrofurantoína 15 22 Enterobacter spp. (n=44)
K. pneumoniae (n=62) (n=223) Ceftriaxona 52BLEE* 69 77 Cefepime 39Ceftriaxona 71 77 Amikacina 14Amoxic.- Ac. Clav. − 55 Gentamicina 36Amikacina 13 14 Ciprofloxacina 61Gentamicina 56 49 Trimetoprim-Sulf. 48Ciprofloxacina 84 74 E. faecium (n=54)Trimetoprim-Sulf. 64 76 Ampicilina 94
P. aeruginosa (n=29) (n=66) Vancomicina 48Imipenem 34 50 RAN gentamicina 85Ceftazidima 48 47 Ciprofloxacina 96Cefepime 65 53 E. faecalis (n=51)Aztreonam − 37 Ampicilina 4Pip-Taz 34 42 Vancomicina 8Amikacina 62 49 RAN gentamicina 59Gentamicina 65 60 Ciprofloxacina 55Ciprofloxacina 72 61
ψ RAN: resistencia de alto nivel.
* BLEE: betalactamasa de espectro extendido.n: número de cepas testadas
% No Sensible (I + R)Organismo / agente antimicrobiano ψ
Organismo / agente antimicrobiano ψ
Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015
ITU baja consideraciones
La ITU baja no constituye una infección severa antimicrobiana empírica con porcentajes de
resistencia un poco más altos (>20%). PK niveles adecuados en vías urinarias
ITU baja consideraciones
Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy S. Nitrofurantoin inthe treatment of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli-relatedlower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2012 Dec;40(6):554-6
Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. Fosfomycinin the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichiacoli-related lower urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents
Fosfomicina No datos resistencia/poco uso en la comunidad Respuesta hasta 94.3% en ITU baja E. Coli
productora de BLEE. Nitrofurantoína 73% (S) para E.Coli, HNGAI
Respuesta clínica 70%, recaída 6.5% BLEE
ITU ALTA CONSIDERACIONES
6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),
Necesario alcanzar penetración tisular (parénquima renal) y en vía urinaria AMG, beta lactámicos, FQ
De-escalamiento según antibiograma No de-escalar pobre penetración tisular
(como nitrofurantoína) en ITU alta
ITU ALTA CONSIDERACIONES
Se desaconseja uso empírico de C3G y FQPiperacilina/tazobactam y cefepime como
antibioticoterapia parece ser segura su en pacientes seleccionados No inmunosuprimidos No sepsis severa/bacteriemia Cepa sensible según los nuevos puntos de corte de
CLSI/EUCAST (CIM<8mg/L)
6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),
Tratamiento
Esquema empírico recomendado 1. ITU baja no complicada /complicada - Nitrofurantoína 100 C/8h VO por 7días- Fosfomicina (trometanol) 3g VO dosis única
Si hay resistencia a Nitro/fosfo o falla se usarán los medicamentos para ITU alta pero por cursos cortos
.
Tratamiento ITU alta empírico
ITU alta sin riesgo BLEE/MDRO
- Gentamicina 5-7 mg/kg/d* - Amikacina 15-20 mg/kg /d*- Ertapenem 1g/ día EV- Ceftriaxona 2g/24 EV *
Duración del tratamiento 10-14 días, puede prolongarse hasta 21 días en caso de Pseudomonas
Tratamiento ITU alta empírico
ITU alta con riesgo BLEE/MDRO - Ertapenem 1g/ día EV- Amikacina 15-20 mg/kg /d*- Cefepime 2g c/8h EV **- Piperacilina/ tazobactam 3.375 c/6h
EV**
Por 10 a 14 días
ITU alta con criterios de sepsis severa
- Meropenem- Imipenem- Amikacina *
Por 10 a 14 días
Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015
Seguimiento
Luego de haber aislado el microorganismo causal es obligatorio ajustar la terapia antimicrobiana para evitar el aumento de resistencia.
No está indicado el urocultivo de control si ha tenido una clara evolución clínica favorable.
Sugerencias finales
*1) Realizar una adecuada historia clínica, anamnesis y examen físico.
2) Hacer uso racional de los exámenes auxiliares y enfatizar en la correcta toma de muestra del examen de orina.
3) Disponer de fosfomicina, ertapenem y Piperacilina/tazobactam en en servicio de emergencia.
4) debe realizarse un manejo multidisciplinario que involucre a infectólogos, internistas, geriatras y urólogos
Gracias