Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia

Dr José ClementeOncología Radioterápica

Fundación IVO - AlcoiAlcoi, 10 de marzo de 2011

• Es el cáncer más frecuente de todos con más de un millón de casos al año en EEUU

• Factores predisponentes:

• Exposición a rayos UV

• Irritación crónica y traumatismos

• Exposición ocupacional

• Desórdenes genéticos:

• Fenilcetonuria, Síndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentosum, Nevus congénito gigante

• Inmunosupresión:

• Inducida por fármacos, Leucemia/Linfoma, HIV

Histología• Carcinoma basocelular

• Carcinoma epidermoide

• Melanoma maligno

• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas)

• Carcinoma de células de Merkel

• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)

• Linfomas cutáneos B y T

• Enfermedad de Paget extramamaria

Histología• Carcinoma basocelular - 65%

• Carcinoma epidermoide - 35%

• Melanoma maligno - 1,5%

• Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) - 5%

• Carcinoma de células de Merkel

• Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma)

• Linfomas cutáneos B y T

• Enfermedad de Paget extramamaria

Vías de diseminación

• Crecimiento lateral y en profundidad, a través de las zonas de menor resistencia

• Invasión perineural, siendo el 60-70% asintomáticas

• Ganglios linfáticos regionales

Carcinoma basocelular

Carcinoma basocelularcaracterísticas

• Localización más frecuente en cabeza y cuello. Es raro en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. No aparece mucosas.

• Crece muy lentamente

• Metástasis < 0,01%

• Ganglios linfáticos regionales - 66%

• Pulmón, Hígado, Hueso - 20%

• Diseminación perineural en el 0,1%. La mayoría en localmente avanzados y recidivas

• Pares craneales más frecuentemente afectados: V y VII

• Son frecuentes las “skip areas”

Carcinoma basocelularsubtipos histológicos

• Nódulo-ulcerativo - 50%

• Superficial - 33%

• Morfeaforme

• Esclerosante

• Infiltrativo

• Micronodular

• Pigmentado

• Tumor fibroepitelial de Pinkus

• Basoescamoso

Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva

Riesgo bajo Riesgo alto

Localización/TamañoArea L < 20 mmArea M < 10 mmArea H < 6 mm

Area L ≥ 20 mmArea M ≥ 10 mmArea H ≥ 6 mm

Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos

Primario vs Recidiva Primario Recidiva

Inmunosupresión (-) (+)Radioterapia previa (-) (+)Subtipo Nodular, superficial

Patrón de crecimiento agresivo

Infiltración perineural (-) (+)

Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva

• Area H: área de máscara de la cara, genitales, manos y pies

• Area M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello

• Area L: tronco y extremidades

• Patrón de crecimiento agresivo:

• presentar áreas de los subtipos morfeaforme, esclerosante, infiltrativo o micronodular

Carcinoma epidermoide

Carcinoma epidermoidecaracterísticas

• Infiltración perineural en el 7%, se asocia a metástasis ganglionares e invasión de la base del cráneo

• Metástasis ganglionares:

• Bien diferenciado: 1%

• Pobremente diferenciado, recidivante, > 3 cm diámetro, > 4 mm de profundidad o localizado en labio: 10%

• Metástasis a distancia: 2% a pulmón, hígado y hueso

• Factores de riesgo: localización, tiempo de evolución y tamaño, profundidad de invasión, grado de diferenciación

Carcinoma epidermoideSubtipos histológicos

• Enfermedad de Bowen

• Eritroplasia de Queyrat

• Ulcera de Marjolin

• Carcinoma verrucoso

• Spindle cell o células en huso

• Acantolítico

• Adenoescamoso

• Desmoplásico

Carcinoma epidermoidefactores de riesgo de recidiva

Riesgo bajo Riesgo alto

Localización/TamañoArea L < 20 mmArea M < 10 mm Area H < 6 mm

Area L ≥ 20 mmArea M ≥ 10 mmArea H ≥ 6 mm

Bordes de la lesión Bien definidos Mal definidos

Primario vs Recidiva Primario Recidiva

Inmunosupresión (-) (+)Radioterapia previa o proceso inflamatorio (-) (+)

Rápido crecimiento (-) (+)Síntomas neurológicos (-) (+)

Grado diferenciación Bien diferenciadoModerado o pobremente diferenciado

Acantolítico Adenoescamoso Desmoplásico

(-) (+)

Nivel de Clark o espesor

I, II, III o < 4 mm IV, V o ≥ 4 mm

Infiltración perineural o vascular (-) (+)

Tratamiento• Crioterapia: indicada para Ca basocelular pequeños y superficiales;

también para Ca epidermoide G1 con márgenes definidos

• Curetaje y electroresección: misma indicación pero debe evitarse sobre cicatrices, hueso y cartílago

• Quimioterapia: Imiquimod y 5FU tópico: lesiones premalignas o confinadas a epidermis y grandes áreas superficiales de queratosis actínica

• Excisión quirúrgica: los avances en reconstrucción han hecho que aumente el número de indicaciones

• Cirugía de Mohs: máxima conservación de piel mediante el examen microscópico de cada margen lateral y profundo

• Radioterapia: recomendada para lesiones faciales centrales > 5 mm y lesiones > 2 cm en pabellón auricular, frente y cuero cabelludo donde la cirugía obtiene malos resultados funcionales y cosméticos

Tratamiento

•Cirugía: es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos

•Radioterapia: sigue jugando un papel importante tanto como opción a la cirugía o como tratamiento adyuvante

Radioterapiacontraindicaciones relativas

• Edad < 50 años: los resultados cosméticos empeoran con el tiempo, posibilidad de segundos tumores

• Recidiva post-RT: tasa de rescate suboptima con RT, usar Mohs

• Área expuesta a traumatismos repetidos: dorso de la mano, prominencia ósea, área del cinturón

• Zonas de bajo aporte sanguíneo: por debajo de las rodillas o los codos

• Zonas de alta exposición solar ocupacional

• Zonas con exposición de hueso o cartílago

• Zonas con mal drenaje linfático

• Xeroderma pigmentosum

• Epidermodisplasia verruciforme

• Síndrome de Gorlin

• Enfermedades del tejido conectivo

Radioterapiaindicación de tratamiento exclusivo

• Contraindicación médica a la cirugía

• Tumores grandes que requieran mutilaciones importantes (funcionales o cosméticas)

• Infiltración perineural con afectación clara del seno cavernoso

• Elección del paciente

Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante

• Margen positivo o < 2 mm:

• 1/3 de Ca basocelular recidiva si margen lateral (+) y > 50% si es el margen profundo

• La mayoría de los Ca epidermoide recidivan si margen (+) y pueden recidivar loco-regionalmente, con una tasa de rescate < 50% si N (+)

• En ambos casos se debe realizar re-excisión o RT, pero en el caso del Ca epidermoide se debe hacer inmediatamente

Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante

• Tumor recidivante, sobre todo si es pobremente diferenciado

• Infiltración perineural: indicar si es incidental, clínica o macroscópica ya que se puede requerir irradiar todo el trayecto nervioso hasta la base del cráneo

• Infiltración extensa músculoesquelética

• Infiltración de hueso o cartílago

• Localización parotídea

• Asociación de varios factores de alto riesgo

Radioterapiaindicación de tratamiento ganglionar

• En general no hay indicación de tratamiento profiláctico

• RT adyuvante si:

• ≥ 2 ganglios afectos

• ganglios con extensión extracapsular

• Si N (+) parotídeo:

• parotidectomía + VC homolateral + RT lecho parotídeo+ RT cervical si ≥ 2 ganglios (+)

• Si no VC: RT cervical profiláctica (24-35% MTS)

Radioterapiatécnicas

• Ortovoltaje: fotones con energía < 250 KV

• Electrones: lesiones localizadas, poca penetración en profundidad

• Fotones de alta energía: lesiones de mayor tamaño, afectación en profundidad o necesidad de tratar el nervio afecto hasta base de cráneo

• Braquiterapia:

• Intersticial: lesiones de labio

• Contacto: espesor máximo 3 mm, zonas planas, grandes lesiones superficiales en calota

Radioterapiatoxicidad

• Aguda:

• Dermitis:

• aparece a las 3-4 semanas

• varía desde eritema (G1) hasta pérdida de epitelio con exudación y sangrado (G4)

• Curación en 3-4 semanas

Radioterapiatoxicidad

• Tardía:

• atrofia cutánea

• fibrosis subcutánea

• hipopigmentación

• telangiectasias

• alopecia

• pérdida de sudoración

• Raros: osteorradionecrosis y necrosis de tejidos blandos

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