tratamiento de la enfermedad de huntington buenas practicas
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Paula Saffie
Movement Disorders, Vol. 29, No. 11, 2014Annie Killoran, Kevin M. Biglan USA
11/08/2015
Principios generales manejo EH Se prioriza síntoma más problemático primero,
considerando comorbilidades En cada paciente evaluar beneficio vs efectos
adversos Menor dosis efectiva Disminuir fármacos si aparecen efectos
adversos Corea: meta no es suprimir movimientos sino
disminuirlos hasta hacerlos tolerables Ajuste tratamiento según evolución enfermedad
Principios generales manejo EH Manejo orientado a las necesidades de
cada paciente Tratamiento es sintomático, no modifica
enfermedad Se inicia tratamiento cuando los
síntomas: Son problemáticos Interfieren Socialmente estigmatizantes
Medicina basada en la evidencia Algunas dificultades en EH:
Falta de validez externa: estudios con pacientes en etapas precoces, sin disfunción cognitiva ni psiquiátrica.
Evidencia de mala calidad y limitada: No hay ECR para algunos fármacos.
Opinión de expertos Guía AAN 2012: sólo basada en evidencia.
Refleja brecha entre MBE y práctica clínica
Recomendaciones Guía AAN 2012
Motor: Tetrabenazina Amantadina, riluzole, nabilona No incluyen antisicóticos por falta de
ensayos clínicos de calidad
Disfunción motora Beneficios de tratar el corea según guías
AAN: Baja de peso
Caídas
Calidad de vida
Discapacidad
No es relación causalAl tratarlo, puede empeorar baja de pesoAl tratarlo, puede aumentar caídas y no mejora score caídasSin evidencia
Mejora el corea, no la discapacidad
Tetrabenazina Depletor de monoamina (dopamina, serotonina,
norepinefrina, histamina)
Tetrabenazina Único fármaco aprobado por FDA para
corea Único fármaco que disminuye el corea
en un estudio controlado ( Beneficio 5 puntos score total UHDRS vs 1.5 placebo. Hasta 80 semanas)
De primera línea para EH Sin contraindicaciones: depresión (50%),
riesgo suicidio (25%) o disfagia. Sin comorbilidad que se beneficie de
antisicóticos
Tetrabenazina Efectos adversos:
91% vs 70% placebo efectos adversos Fatiga, insomnio, inquietud, depresión,
ansiedad, parkinsonismo.
Amantadina 300-400mg/día 2 ensayos
Doble ciego con 24 pacientes sin cambios score corea 79% vs 25% mejoría subjetiva (fatiga, apatía, ánimo?)
Doble ciego randomizado 4 semanas, 24 pacientes Disminuyó 18% vs 5% score UHDRS
Efectos adversos: Alucinaciones, olvidos, confusión, insomnio,
agitación, ansiedad. Cochrane concluye sin efectos anticoreicos
Riluzole 2 ensayos clínicos randomizados
3 años. 537 pacientes, 100mg/día Sin efecto en score de corea ( ni
comportamiento, ni cognitivo, independencia o medidas funcionales)
RID-HD, 63 pacientes, 8 semanas, 200mg/día Sin efecto en corea Disfunción hepática
Nabilona Canabinoide sintético, alto potencia
abuso Estudio doble ciego randomizado, 44
pacientes, 5 semanas Sin diferencias en el UHDRS score motor
total Beneficio de 1.65 puntos en score corea
Antisicóticos Tiaprida 3g/día
Mejor que placebo en estudio 29 pacientes, por 9 semanas
Sedación y efectos extrapiramidales Aripiprazol en 6 pacientes
Similar tetrabenazina, pero con menos sedación y depresión
Haloperidol similar a tetrabenazina en estudio con 11 pacientes
Olanzapina mejoría en tareas motoras finas, marcha, función oculomotora y orolingual.
Antisicóticos Primera línea si depresión, agresión o
psicosis Avalado por años de experiencia, a pesar
de falta de evidencia de estudios clínicos Beneficio en aumento de peso Riesgos: diskinesia tardía, parkinsonismo,
síndrome metabólico
Agentes misceláneos Clonazepam: mioclonías, distonía, trastorno
del sueño Levetiracetam: corea, crisis en EH juvenil,
mioclonías Ácido valproico: mioclonías, estabilizador de
ánimo, aumento de peso Distonía focal: toxina botulínica Baclofeno: síntomas distónicos Parkinsonismo: carbidopa/levodopa,
agonistas dopaminérgicos, amantadina.
Manifestaciones psiquiátricas Tienen más impacto en calidad de vida
que los problemas motores Depresión TOC Irritabilidad Psicosis
Antidepresivos En general poca evidencia Venlafaxina XR
Estudio en 26 pacientes, mejoría en depresión mayor
Nauseas, irritabilidad TOC: fluoxetina, paroxetina, sertralina
efectivos Irritabilidad/ agresividad: sertralina,
buspirona Depresión severa e ideación suicida:
mirtazapina
Antidepresivos En la práctica se siguen los mismos
tratamientos que si no tuvieran EH Depresión: ISRS TOC: ISRS
Mayor sensibilidad a efectos adversos Fluoxetina: ansiedad e irritabilidad
Estabilizadores del ánimo Ácido valproico
Excelente efecto como estabilizador en 5/8 pacientes
+ Olanzapina: agitación y agresión Lamotrigina + clonazepam Litio + carbamazepina o haldol
Antisicóticos Psicosis: risperidona, aripiprazol Alteraciones conductuales: olanzapina,
risperidona, aripiprazol
Misceláneos Amantadina: perseveración severa Propanolol: comportamiento agresivo TEC: depresión refractaria
Deterioro cognitivo Demencia subcortical global
Bradifrenia, apatía, disfunción ejecutiva Estudios sin beneficios
Modafinilo 200 mg mejora alerta pero no capacidades ejecutivas
Donepezilo: aumenta corea, caídas, ansiedad e irritabilidad
Rivastigmina algún beneficio
Algoritmo de manejo