tratamiento con múltiples dosis de insulina y conteo

201

ARTCULO ORIGINAL

DRA. NORMA FERNNDEZ, DRA. ANDREA SVERDLICK, LIC. MARA ISABEL ROSN, LIC. NATALIA PRESNER, DR. CARLOS GONZLEZ INFANTINO

TRATAMIENTO CON MLTIPLES DOSIS DE INSULINA Y CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO. SU RELACIN CON EL AUMENTO DE PESO, FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA

Y CONTROL GLUCMICO EN UNA POBLACIN DE ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

Tratamiento con mltiples dosis de insulina y conteode hidratos de carbono. Su relacin con el aumento depeso, frecuencia de hipoglucemia y control glucmico

en una poblacin de adultos con diabetes tipo 1

Effect of multiple-dose insulin therapy and carbohydrate counting on weight gain, frequency of

hypoglycemia and glycemic control in an adult population with type 1 diabetes

Dra. Norma Fernndez, Dra. Andrea Sverdlick, Lic. Mara Isabel Rosn, Lic. Natalia Presner, Dr. Carlos Gonzlez Infantino

Mail del autor principal: [email protected]

RESUMENIntroduccin: La insulinoterapia intensificada con conteo de hidratos de carbono es actualmente considerada lamejor herramienta teraputica disponible para los diabticos tipo 1. Sin embargo, con su empleo an es difcilalcanzar las metas de control glucmico propuestas en los consensos y se le atribuye promover tanto el aumen-to del peso como la prevalencia de hipoglucemias.Objetivo: Describir una poblacin de pacientes diabticos tipo 1 con insulinoterapia intensificada. Material y mtodos: Estudio descriptivo, de corte transversal, con pacientes diabticos tipo 1 con insulinotera-pia intensificada y diferentes niveles de aplicacin del conteo de hidratos de carbono, que se atienden en laSeccin Diabetes Tipo 1 de la Divisin Nutricin del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, que hayan concu-rrido a la consulta por lo menos 1 vez en el perodo comprendido entre julio de 2011 a julio 2012 y que los datosa registrar pudieran rescatarse de la historia clnica. De la HC se obtuvieron los siguientes: sexo; edad; peso; talla;ndice de masa corporal (IMC); tipo de tratamiento para la diabetes; nivel de entrenamiento en el conteo de hidra-tos de carbono; frecuencia de hipoglucemias; valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c), antigedad de la enfer-medad, aos de seguimiento. En el anlisis estadstico se obtuvo la media y el desvo estndar (DS) utilizando laversin 17.0 del programa estadstico SPSS. Tambin se obtuvieron los porcentajes de presentacin de cadavariable.Resultados: Se obtuvieron datos de 34 pacientes: 7 hombres y 27 mujeres. La media de IMC de la poblacin fuede 24.28 kg/m2. El 97,28% de las pacientes presentaron episodios de hipoglucemia entre leve y moderada. Lospacientes con los menores valores de HbA1c presentaron hipoglucemias ocasionales. Los pacientes que seencontraban en el mayor nivel de aplicacin de la tcnica de conteo de hidratos de carbono tuvieron, en prome-dio, menores valores de HbA1c.Conclusiones: La insulinoterapia intensificada con conteo de hidratos de carbono constituye la mejor terapu-tica disponible para la diabetes tipo 1. Su empleo no implica usar mayores dosis de insulina por kg de peso, y noconduce a aumento de peso en pacientes con educacin alimentaria que llevan a cabo una alimentacin saluda-ble. La educacin diabetolgica tambin permite reducir las hipoglucemias, que continan siendo una barrerapara alcanzar un mejor control glucmico. Palabras clave: insulinoterapia intensificada, conteo de hidratos de carbono, hipoglucemias, hemoglobina gli-cosilada, aumento de peso

202

ACTUALIZACIN EN NUTRICIN VOL 14 - N 3 - SEPTIEMBRE 2013 NUTRICIN CLNICA

Effect of multiple-dose insulin therapy and carbohydrate counting

on weight gain, frequency ofhypoglycemia and glycemic control

in an adult population with type 1 diabetes

SUMMARY

Introduction: Intensive insulin therapy, together withcarbohydrate counting, is currently considered the besttherapeutic strategy for the management of type 1 diabetesmellitus (DM1). However, goals of glycemic control proposedby consensus are still difficult to achieve with this therapy,which has also been associated with weight gain andincreased hypoglycemia.Objective: To describe a population of patients withDM1, who were treated with intensive insulin therapy. Material and methods: This descriptive, cross-sectionalstudy included type 1 diabetics who underwent intensiveinsulin therapy and used different levels of the carbohydratecounting method. All these patients were attending theType 1 Diabetes Section of the Nutrition Division at theJos de San Martn Clinical Hospital and they made atleast one follow-up visit between July 2011 and July2012. Only those with complete medical records wereincluded in the study. The following information wastaken from their medical records: sex, age, weight,height, body mass index (BMI), treatment for diabetes,training level in the carbohydrate counting method,frequency of hypoglycemia, glycated hemoglobin(HbA1c) value, duration of the disease, number of follow-upyears. The statistical analysis was performed using SPSS17.0 software, mean and standard deviation (SD) valueswere calculated. Also the percentages of each variablewere calculated.Results: Data from 34 patients were collected: 7 menand 27 women. The mean BMI of this population was24.28 kg/m2. We found that 97.28% of the womenexperienced mild-to-moderate hypoglycemic events.Patients with the lowest HbA1c values had hypoglycemiaoccasionally. Patients using the highest level of thecarbohydrate counting technique had on average alower HbA1c value.Conclusions: Intensive insulin therapy, together withcarbohydrate counting, is the best therapeutic strategyfor treating DM1. The use of this strategy neither impliesan increase in the insulin dose/kg nor leads to weightgain in educated patients making healthy food choices.Diabetic patient education also helps reduce hypoglycemia,which is still a barrier to better glycemic control.

Tratamento com mltiplas doses deinsulina e contagem de carboidratos.Sua relao com o aumento de peso,

frequncia de hipoglicemia e controle glicmico em uma populao

de adultos com diabetes tipo 1

RESUMO

Introduo: A insulinoterapia intensificada com contagemde carboidratos atualmente considerada a melhorferramenta teraputica disponvel para os diabticostipo 1. No entanto, com seu emprego ainda difcilalcanar as metas de controle glicmico propostas nosconsensos e atribui-se a tal terapia promover tanto oaumento do peso quanto a prevalncia de hipoglicemias.Objetivo: Descrever uma populao de pacientes diabticostipo 1 com insulinoterapia intensificada. Material e mtodos: Estudo descritivo, de corte transversal,com pacientes diabticos tipo 1 com insulinoterapiaintensificada e diferentes nveis de aplicao de contagemde carboidratos, que so mencionados na SeoDiabetes Tipo 1 da Diviso de Nutrio do Hospital deClnicas \"Jos de San Martn\", que tenham ido consultapelo menos 1 vez no perodo compreendido entre julhode 2011 a julho 2012 e que os dados a registrar pudessemser resgatados da histria clnica. Da HC foram obtidos oseguinte: sexo; idade; peso; altura; ndice de massacorprea (IMC); tipo de tratamento para diabetes; nvelde treinamento na contagem de carboidratos; frequnciade hipoglicemias; valor de hemoglobina glicosilada(HbA1c), antiguidade da doena, anos de seguimento.Na anlise estatstica obteve-se a mdia e o desviopadro (DS) utilizando a verso 17.0 do programaestatstico SPSS. Tambm foram obtidas as porcentagensde apresentao de cada varivel.Resultados: Foram obtidos dados de 34 pacientes: 7homens e 27 mulheres. A mdia de IMC da populao foide 24.28 kg/m2. 97,28% das pacientes apresentaramepisdios de hipoglicemia entre leve e moderada. ospacientes com os menores valores de HbA1c apresentaramhipoglicemias ocasionais. Os pacientes que se encontravamno maior nvel de aplicao da tcnica de contagem decarboidratos tiveram, em mdia, menores valores deHbA1c.Concluses: A insulinoterapia intensificada com contagemde carboidrato constitui a melhor terapia disponvel paraa diabetes tipo 1. Seu emprego no implica em usarmaiores doses de insulina por Kg de peso, e no leva a umaumento de peso em pacientes com educao alimentciaque fazem uma alimentao saudvel. A educao dia-betolgica tambm permite reduzir as hipoglicemias,que continuam sendo uma barreira para alcanar um

English Portugus

203

melhor controle glicmico.Palavras-chave: insulinoterapia intensificada, contagemdecarboidratos, hipoglicemias, hemoglobina glicosilada,aumento de peso

English Portugus

ARTCULO ORIGINAL




INTRODUCCIN Por medio del tratamiento optimizado o reemplazofisiolgico de insulina se trata de imitar la secrecinfisiolgica que poseen los sujetos no diabticos, usan-do insulinas de accin intermedia o anlogos lentospara las dosis basales e insulinas rpidas pre-ingestas.Cuando adems se utiliza el Conteo de Hidratos deCarbono, las insulinas se administran en dosis varia-bles de acuerdo con el clculo de hidratos a ingerir.Esta modalidad intenta y requiere de 3 a 5 inyeccionesdiarias, apoyndose en un nmero variable de auto-monitoreos que nunca debe ser menor de dos por da,hasta un ptimo de 4-5 diarios.1,2

Desde el DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial) y su prolongacin, el EDIC (Epidemiology ofDiabetes Interventions and Complications), se conocenlas ventajas de la insulinoterapia optimizada vs. el tra-tamiento convencional sobre la aparicin de las com-plicaciones a largo plazo. Estos avances se evidencianen una menor progresin de las mismas, sobre todolas complicaciones dependientes de la hiperglucemia,como la retinopata y la nefropata.1,3

Sin embargo, los estudios poblacionales muestran quelas metas propuestas por los diferentes consensos1 alos que adhiere la Sociedad Argentina de Diabetes, sealcanzan en un nmero muy reducido de pacientes. Esas, como un estudio escocs4 mostr que slo un 7%de los diabticos tipo 1 tenan Hemoglobinas glicosila-das (HbA1c) menores de 7% y segn un estudio aus-traliano5 , slo un 13 %. Numerosa bibliografa y la apreciacin directa de losprofesionales que tratan pacientes diabticos tratadoscon insulina confirman que las Hba1c ms cercanas al7% aumentan la prevalencia de hipoglucemias.6

El 30 a 40% de pacientes con diabetes Tipo 1 experi-menta episodios de hipoglucemia grave anualmente7 ,con las implicancias en la calidad de vida personal,familiar y social que estos acarrean. Para algunos auto-res, la hipoglucemia se ha convertido en una de lasprincipales barreras para alcanzar los objetivos gluc-micos propuestos.8

Otro aspecto a considerar con la insulinoterapia opti-mizada o reemplazo fisiolgico de insulina es elaumento de peso descrito en los estudios precedentes(DCCT, EDIC)9, con el potencial impacto negativo queesto tiene sobre el riesgo cardiovascular.

OBJETIVOSEl objetivo del presente trabajo es describir una pobla-cin de pacientes diabticos tipo 1 con tratamiento deinsulinoterapia intensificada, atendidos en la SeccinDiabetes Tipo 1 de la Divisin Nutricin del Hospital deClnicas Jos de San Martn. Se correlacionan las siguientes variables: ndice demasa corporal (IMC), HbA1c, grado de entrenamientoen el conteo de hidratos de carbono y frecuencia dehipoglucemias.MATERIAL Y MTODOSCaractersticas generales del estudio: Estudio des-criptivo y de corte transversal.Muestra: Pacientes diabticos tipo 1 con insulinotera-pia intensificada y diferentes niveles de aplicacin delconteo de hidratos de carbono, que se atienden en laSeccin Diabetes Tipo 1 de la Divisin Nutricin delHospital de Clnicas Jos de San Martn, que hayanconcurrido a la consulta por lo menos 1 vez en el pero-do comprendido entre julio de 2011 a julio 2012 y quelos datos a registrar se pudieran rescatar de la historiaclnica.Metodologa: Se revisaron las historias clnicas de lospacientes en las que se obtuvieron los siguientesdatos: sexo; edad; peso; talla; IMC; tipo de tratamientopara la diabetes; nivel de entrenamiento en el conteode hidratos de carbono; frecuencia de hipoglucemias;valor de HbA1c, antigedad de la enfermedad, aosde seguimiento.Criterios de inclusin: pacientes con tratamientooptimizado de insulinoterapia y diferentes niveles deaplicacin de la tcnica de conteo de hidratos de car-bono, con 1 ao de instrumentacin de ambos.Criterios de exclusin: pacientes con menos de tresdosis de insulina/da (no optimizados), sin aplicar con-teo de hidratos de carbono, sin concurrencia a la aten-cin en 1 ao o que no pudieran rescatarse de la histo-ria clnica las variables descritas.Anlisis estadstico: se obtuvo la media y desvoestndar (DS), utilizando la versin 17.0 del programaestadstico SPSS. Tambin se obtuvieron los porcen-tajes de presentacin de cada variable.

RESULTADOSSe obtuvieron datos de 34 pacientes: 7 hombres(20,59%) y 27 mujeres (79,41%). Tabla 1.Los pacientes incluidos se encontraban bajo tratamien-to intensificado, con un promedio de insulina/kilo de

Keywords: Intensive insulin therapy, carbohydrate counting,hypoglycemia, glycated hemoglobin, weight gain

204


peso/da de 0.54 0.26 unidades. Respecto de la relacin insulina basal/bolos, 39 % depacientes se encontraban en 50/50; el 23 % en 60/40;el 19 % en 70/30; el 3 % en 80/20; el 10 % en 40/60 y el6 % restante en 30/70. (Grfico 1). El 100 % de los pacientes de la muestra usaba anlo-gos rpidos para los bolos.Respecto del IMC de la poblacin, la X obtenida seencontraba dentro de valores normales (24.28 kg/m2).La distribucin de los pacientes en los distintos rangosde IMC se puede observar en el Grfico 2.En relacin a las hipoglucemias, el 97.28% de los pacien-

tes tuvieron entre leves y moderadas y slo una pacien-te, con Trastorno de la Conducta Alimentaria presentuna hipoglucemia grave, seguida de internacin. Sobre la frecuencia de las hipoglucemias, el 15 % delos pacientes las present en forma diaria; el 34 % enforma semanal; el 17% en forma mensual y el 34 % enforma ocasional (Grfico 3).El 79% de los pacientes conserv sntomas adrenrgi-cos de hipoglucemias (Grfico 4), y de stos, el 15% lastuvo en forma diaria; el 31 % en forma semanal; el 15%en forma mensual y el 39 % en forma ocasional(Grfico 5).

205

Entre los pacientes sin sntomas de hipoglucemias, el50% las present en forma semanal; y el otro 50 % enforma ocasional.Los pacientes que tenan niveles ms bajos de hemo-globina glicosilada slo presentaron hipoglucemias enforma ocasional (Grfico 6).En cuanto a los niveles de la tcnica de conteo de hidra-tos de carbono, el 6 % no contaba hidratos; el 21 % fuecapaz de reconocerlos y contabilizarlos; el 26% los dis-tribua adecuadamente y el 47 % aplicaba la relacinHC/Insulina (Grfico 7).Al analizar el nivel de entrenamiento en el conteo dehidratos de carbono y su relacin con la HbA1c, seobserv que los mejores valores glucmicos se encon-traron entre aquellos que estaban en el mayor nivel deaplicacin de la tcnica (Grfico 8). Se observ que entre quienes se encontraban en elNivel 3 de entrenamiento en el conteo de hidratos decarbono, no hubo pacientes con frecuencia diaria dehipoglucemias.

DISCUSINPESOEl DCCT mostr un aumento del peso significativo(Promedio:+4,8kg) en el grupo que recibi insulinote-rapia en mltiples dosis, hecho que se interpretcomo una accin anablica directa de la insulina, yaque el aumento global, medido por bioimpedancia,tambin reflej un aumento de la masa magra. El otrofactor fue que el mayor grado de normoglucemiaobtenido evitaba la prdida calrica por glucosuria. El normopeso debe ser, tambin, un objetivo del trata-miento integral de la diabetes tipo1. El EURODIAB(Prospective Complications Group) demostr que elaumento de peso modifica negativamente el perfillipdico y la presin arterial de la misma forma que ladiabetes tipo 2.10

Es tambin conocida la mayor incidencia de hipoglu-cemias en el grupo intensificado. Este hecho conducea respuestas compensatorias con mayor ingesta dehidratos de carbono que contribuyen directamente a

ARTCULO ORIGINAL




NUTRICIN CLNICAACTUALIZACIN EN NUTRICIN VOL 14 - N 3 - SEPTIEMBRE 2013

206

un aumento del valor calrico.11

Estudios ms actuales que incluyen en su totalidadpacientes con conteo de hidratos de carbono tuvieronresultados ms auspiciosos al relacionar directamenteun mejor control glucmico con una menor incidenciade hipoglucemias y sin consiguiente ganancia depeso.12 La interpretacin de estos hallazgos obedeceen parte a que el uso de bolos de insulina pre-prandia-les segn conteo, disminuye el porcentaje de las dosisbasales, por lo cual la intensificacin no es sinnimode sobre-insulinizacin.13

La necesidad del registro alimentario frecuente, comoelemento indispensable para implementar el conteode hidratos de carbono, hace ms factible la educa-cin alimentaria continua, que contempla otros ele-mentos como el consumo de grasas y protenas, degran influencia en el valor calrico total.El presente reporte corresponde a un corte transversal,en donde no se consider el aumento de peso inicial aldebut de la enfermedad, que obedecera a un reesta-blecimiento del peso perdido como consecuencia dela descompensacin metablica.Si bien el promedio de la poblacin estudiada tenapeso normal y el desvo estndar fue pequeo, en ladescripcin del peso no fueron contemplados factoresconfundidores para esta variable como la edad, elsexo, los antecedentes familiares de obesidad, la post-menopausia, el sedentarismo y/o la prctica de unaactividad fsica regular.Otra observacin es que el estado nutricional fue des-crito a travs del ndice de Masa Corporal y no se usotro recurso de evaluacin antropomtrica que evalela masa magra.El promedio de insulina utilizada fue de 0.54 0.26unidades/kg/da, cifras coincidentes con las que apor-tan otros estudios sobre el reemplazo fisiolgico de lainsulina.14

INSULINOTERAPIALas insulinas disponibles han mostrado igual eficacia,evaluada de acuerdo con los niveles de HbA1c, aun-que los anlogos demostraron ser ms convenientespara evitar hipoglucemias. Los estudios actuales nomuestran diferencias significativas entre las insulinasbasales actuales (NPH, Glargina,Detemir).15,16,17

La eleccin de una u otra insulina basal se basa en dife-rencias individuales como son: planificacin de unembarazo, tendencia al sobrepeso u obesidad, frecuen-cia de hipoglucemias, distribucin horaria de mayor omenor requerimiento.18

La insulina Detemir muestra menor accin inhibitoriade la liplisis perifrica, por lo cual es ms utilizada enpacientes con tendencia al sobrepeso y a la obesidad.Otra indicacin es cuando existe una gran amplitudentre los requerimientos basales diurnos y nocturnos.

En estos pacientes, la distribucin en dos dosis, conmenor porcentaje al acostarse, evita con mayor facili-dad la hipoglucemia nocturna.19

En cuanto a las insulinas prandiales, los anlogos tie-nen tiempos de accin ms fisiolgicos que la insulinaregular, con la consecuente menor incidencia de hipo-glucemias. Tampoco hay diferencias sustanciales entrelas tres insulinas disponibles en el mercado (lispro,asprtica y glulisina).20

CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO Es un mtodo o modo de planificar las comidas tenien-do en cuenta su contenido de hidratos de carbono,que permite a las personas con diabetes tipo 1 ajustar ladosis de insulina segn la cantidad que vaya a consumirde stos en cada comida y segn la actividad fsica.El mtodo de conteo de hidratos de carbono fueempleado en algunos centros de Estados Unidosdesde 1935. Resurge su inters en 1993 al ser emplea-do en uno de los grupos de pacientes estudiados en elDCCT. 21

En el DCCT, estudio en el que participaron 1441pacientes con diabetes tipo 1, el conteo fue uno de los4 planes de alimentacin que utilizaron los pacientesque recibieron un esquema de insulinoterapia optimi-zada, y demostr ser una efectiva ayuda para el controlglucmico al permitir flexibilidad en la seleccin de ali-mentos.La Asociacin Americana de Diabetes presenta la imple-mentacin del Mtodo de Conteo con un esquema enniveles22 donde el Nivel 1 contempla la determinacinde la ingesta habitual de alimentos, la cantidad dehidratos de carbono que contienen y el total de hidra-tos consumidos en el da. En el Nivel 2 se estudian losregistros alimentarios que el paciente realiza, interpre-tando los valores de glucemia y planteando metas alograr en relacin con los valores del auto-monitoreo.El nivel 3 se centra en determinar la relacin hidratosde carbono/insulina.En la actualidad, el Mtodo de Conteo est extendidoen todo el mundo como lo demuestra la publicacinde trabajos sobre el tema proveniente de distintos pa-ses23, y su empleo en los planes de educacin nutricio-nal como el DAFNE o el KIck off para adolescentes.24,25

En la prctica habitual, se ha comprobado que en laprimera consulta con el Licenciado en Nutricin, esefectivo realizar una anamnesis alimentaria para cono-cer el consumo real de hidratos de carbono que reali-za el paciente, entregarle un listado con el contenidode stos en los alimentos de consumo ms frecuentejunto con las planillas de registro alimentario y unabreve explicacin sobre el modo de contabilizarlos. Enla segunda consulta se comprueba cmo el pacienteha incorporado estos conocimientos a travs del anli-sis de los registros alimentarios. Se van realizando los

207

ajustes necesarios y proponiendo metas que facilitenhallar la relacin hidratos de carbono/insulina que noes la misma para todos los pacientes. La determinacinde esta relacin se puede llevar a cabo cuando se vanlogrando buenos controles glucmicos con valorespreprandiales entre 80 y 120 mg/dL y post-prandialesmenores a 140 mg/dL (se toleran hasta menores de180 mg/dL).26

Es de gran utilidad la extensin de la consulta indivi-dual a la participacin en talleres grupales con el usode la Pirmide alimentaria o la grfica de la alimenta-cin saludable, explicando especialmente lo referido alos hidratos de carbono, el reconocimiento del rotula-do de los alimentos con el contenido de hidratos, y elclculo de preparaciones sencillas, desayunos, merien-das, almuerzos y cenas.Entre las ventajas del conteo de hidratos de carbono sepuede destacar que permite mayor flexibilidad en laeleccin de los alimentos, mejora el control de las glu-cemias, y el plan alimentario se adapta mejor a loshorarios cambiantes de trabajo u otras actividades, loque aporta una mejor calidad de vida.27 En algunoscasos se puede presentar como desventaja un indeseableincremento de peso que en parte se produce por lafalta de atencin a la seleccin de grasas; como tam-bin a que este mtodo requiere habilidades matem-ticas y un compromiso de tiempo adicional por partedel paciente. Tambin se puede presentar el riesgo dehipoglucemias si no se maneja correctamente la canti-dad de hidratos de carbono o las dosis de insulina, enrelacin tambin con la actividad fsica.

HIPOGLUCEMIAS Al abordar este tem se debe aceptar la premisa de queel 100% de los pacientes con diabetes tipo 1 experi-menta hipoglucemias sea cual fuere su tratamiento ygrado de control.28

Entre las muchas dificultades que se presentan paraestablecer las cifras de prevalencia de hipoglucemia seencuentra el hecho de que los puntos de corte que seusaron en los diferentes estudios fueron distintos enmuchos casos. En 2005 se unifica el punto de corte en70 mg por considerarlo ms fisiolgico, dado que eseste nivel glucmico el que en la vena porta desenca-dena la respuesta contrarregulatoria del glucagonheptico.29

Otro punto a considerar es que con los mtodos con-vencionales de monitoreo, muchas de las hipogluce-mias pasan inadvertidas.30

Estudios que usaron el monitoreo continuo de glucosaencuentran cifras alarmantes de episodios nocturnosinadvertidos en el 65% de los casos.31

Segn Cryer, los niveles de glucemia menores de 70mg ocurren durante un promedio de 1,5 hs diarias(6,3% del da) cuando son estudiados con sistemas de

auto-monitoreo continuo. Segn la misma fuente, lospacientes con diabetes tipo 1 sufren una media de 2hipoglucemias sintomticas semanales y un episodiosevero anualmente.32,33

En el DCCT, un 65% de los pacientes tuvieron hipoglu-cemias severas en el brazo intensivo, comparado conun 35% que las present en el grupo con tratamientoconvencional.34

La relevancia del problema no se debe slo al deterio-ro de la calidad de vida del paciente y su medio fami-liar y laboral, sino que involucra mecanismos queaumentan el riesgo cardiovascular.35

Durante el evento de hipoglucemia se ponen en mar-cha mecanismos inflamatorios que inducen el aumen-to de la protena c reactiva, la interleuquina 6 y de fac-tores de crecimiento endotelial, as como la activacinplaquetaria y la activacin de neutrofilos. Asimismo, ladescarga adrenrgica que se produce puede desenca-denar arritmias.36

La prevalencia de hipoglucemia se ve influenciada porfactores que forman parte de la evolucin natural de laenfermedad y otros que dependen del grado de con-trol y de la frecuencia del fenmeno en s mismo. Estos factores de riesgo deben ser considerados cuida-dosamente cuando la hipoglucemia es frecuente. Sinembargo, ellos explican slo una minora de los episo-dios de hipoglucemia.La necesidad de mayores cantidades de insulina ex-gena aumenta la frecuencia de hipoglucemias. Elpobre rendimiento de la clula beta se acenta con losaos de antigedad del diagnstico, y cuando el con-trol glucmico previo expuso a sta a una mayor glu-cotoxicidad. En forma independiente, se debe conside-rar la frecuencia de episodios de hipoglucemia en smisma como predictor de futuros eventos.El HAAF (Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure)es un fenmeno que se puede instalar independiente-mente de la antigedad del diagnstico, como res-puesta sobreadaptativa a la frecuencia de episodios dehipoglucemia. La relevancia de este fenmeno hahecho descender el punto de corte a 70mg, conside-rando aspectos ms fisiolgicos que sintomticos, yaque es este valor, el que a nivel portal, desencadena larespuesta de hormonas de contrarregulacin.37

Los factores de riesgo indicativos de HAAF incluyen: elgrado de deficiencia absoluta o relativa de insulina;una historia de hipoglucemia severa; inadvertencia dehipoglucemia o ambos, tambin como la relacinentre hipoglucemia y antecedentes recientes de hipo-glucemia; previo ejercicio o sueo y bajas metas gluc-micas.Lograr valores glucmicos cercanos al rango no diab-tico sin riesgo de hipoglucemia es un desafo difcil dealcanzar actualmente.38

El glucagon es la principal y ms eficiente hormona

ARTCULO ORIGINAL




NUTRICIN CLNICAACTUALIZACIN EN NUTRICIN VOL 14 - N 3 - SEPTIEMBRE 2013

208

contrarreguladora. Su produccin pancretica esregulada por factores de transcripcin producidos porla misma clula beta. En consecuencia, la prdida pro-gresiva de clulas productoras de insulina lleva, con eltiempo, a una menor secrecin de glucagon.39

En la cadena de defensa contrarreguladora sigue la epi-nefrina, principal responsable de la respuesta a la hipo-glucemia nocturna. Numerosos estudios demostraronuna cada de la respuesta en diabticos tipo 1 en fun-cin del nmero de hipoglucemias pre-existentes.40

La consecuencia clnica de estos fenmenos es la pr-dida progresiva de las respuestas de alarma, que sepresenta con valores cada vez ms bajos de glucemia.Cuando se llega a estas instancias, resulta muy difcilmantener los niveles de HbA1c sugeridos por los con-sensos. La optimizacin del tratamiento y el conteo dehidratos dejan de ser electivos y, en ocasiones, debenindicarse sistemas de infusin subcutnea continua(Bombas de insulina).40,41

La nica estrategia posible actualmente para recupe-rar algn sntoma es mantener valores glucmicosms elevados y evitar nuevos episodios de hipogluce-mia, sin cetosis. Habitualmente se mantiene esta con-ducta durante un lapso de tres semanas a un mes, conun entrenamiento simultneo del paciente.35

Como respuesta ms cercana a las dificultades queexisten en la prctica diaria, son tiles los resultadosdel Diabetes Treatment and Teaching Programs(DTTPs), estudio multicntrico europeo de gran rele-vancia por los aos de seguimiento (1992-2004) y elnmero de la muestra (9583 diabticos tipo 1), conespecial entrenamiento en mltiples dosis de insulinay bolos pre-prandiales flexibles segn la ingesta, que

reafirmaron las ventajas del mtodo en todos losaspectos. Un grupo particular de 341 pacientes conantecedentes de hipoglucemia severa y ausencia desntomas tambin se benefici con el entrenamientoen una disminucin de la HbA1c de 9,4 a 8,9% y de losepisodios de hipoglucemia severa con internacin, sinaumentar el riesgo de cetoacidosis.

CONCLUSIONES El tratamiento de la diabetes tipo 1 con reemplazofisiolgico de insulina en mltiples dosis, utilizando elMtodo de Conteo de hidratos de carbono, constituyela mejor herramienta teraputica disponible en laactualidad, ya sea utilizando anlogos lentos y rpidoso bombas de infusin continua subcutnea. La intensificacin del tratamiento no implica el uso deuna mayor cantidad de unidades de insulina por kilo depeso. Dicho mtodo no conduce necesariamente a unaumento del peso corporal si se educa al paciente conlas mismas pautas de alimentacin saludable quealcanzan a la poblacin general. La hipoglucemia es hoy la mayor barrera para alcanzar,en casi todos los pacientes, un mejor grado de controlglucmico. La educacin diabetolgica es la principalherramienta disponible para evitar esta complicacin oreducirla a su mnima expresin. Los sntomas de hipoglucemia deben ser preservadoscomo una meta ms del tratamiento, ya que la prdidade stos obliga a mantener estndares ms elevados dehemoglobina glicosilada, con el consiguiente impactorespecto de las complicaciones por todos conocido.

American Diabetes Association. Standards of medicalcare in diabetes -- 2012. Diabetes Care 2012;35:Suppl1:S11-S63

SAD-Guas de Prctica Clnica para el manejo de la diabe-tes tipo 1. Ao 2012.

The Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup. The effect of intensive treatment of diabetes onthe development and progression of long-term compli-cations in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl JMed 1993;329:977-986.

Bryant W, Greenfield JR, Chisholm DJ, Campbell LV.Diabetes guidelines: easier to preach than practice? MedJ Aust 2006;185:305-309.

Govan L, Wu O, Briggs A, et al. Achieved levels of HbA1cand likelihood of admission in people with type 1 diabe-

tes in the Scottish population. Diabetes Care2011;34:1992-1997.

Kilpatrick ES, Rigby AS, Goode K, Atkin SL. Relating meanblood glucose and glucose variability to the risk of mul-tiple episodes of hypoglycaemia in type 1 diabetes.Diabetologia 2007;50:2553-

Choudhary P, Amiel SA. Hypoglycaemia: current mana-gement and controversies. Postgrad Med J 2011;87:298-306.

Frier BM. How hypoglycaemia can affect the life of a per-son with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87-92

Influence of Intensive Diabetes Treatment on BodyWeight and Composition of Adults With Type 1 Diabetesin the Diabetes Control and Complications Trial. DiabetesCare, Volume 24, Number 10, 2001.

BIBLIOGRAFA

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

209

Ferriss JB, Webb D, Chaturvedi N, Fuller JH, Idzior-Walus B;EURODIAB Prospective Complications Group. Weight gainis associated with improved glycaemic control but withadverse changes in plasma lipids and blood pressure inType 1 diabetes. Diabet Med. 2006 May;23(5):557-64.

Schmid SM, Jauch-Chara K, Hallschmid M, Oltmanns KM,Born J, Schultes B. Short-term nocturnal hypoglycaemiaincreases morning food intake in healthy humans.Diabet Med. 2008 Feb;25(2):232-5.

Luijf YM, van Bon AC, Hoekstra JB, DeVries JH. Premealinjection of Impact of intensive nutritional educationwith carbohydrate counting on rapid-acting insulinreduces postprandial glycemic excursions in type 1 dia-betes. Diabetes Care 2010;33: 21522155

Brown RJ, Wijewickrama RC, Harlan DM, Rother KI.Uncoupling intensive insulin therapy from weight gainand hypoglycemia in type 1 diabetes.Diabetes TechnolTher. 2011 Apr;13(4):457-60. Epub 2011 Feb 28.

DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulinmanagement to enable dietary freedom in people withtype 1 diabetes: dose adjustment for normal eating(DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746-749.

Satish Garg, M.D.,1 Emily Moser, B.A.,1 Marie-Paule Dain,M.D.,2 and Anastasia Rodionova, B.A.Diabetes ClinicalExperience with Insulin Glargine in Type 1. DIABETESTECHNOLOGY & THERAPEUTICS.Volume 12, Number 11,2010.

Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):121-8. Epub 2009 Apr8.Changing basal insulin from NPH to detemir or glargi-ne in patients with type 1 diabetes and a history of seve-re hypoglycemia. Johansen OE, Vanberg PJ, Kilhovd BK,Jrgensen AP.

Garg S, Moser E, Dain MP, Rodionova A. ClinicalExperience with insuline glargine in type 1 diabetes.Diabetes Technology & Therapeutics. Volume 12,Number 11, 2010.

Bumin Nuri Dndar, Nihal Dndar, Erdal Eren .Comparison of the Efficacy and Safety of Insulin Glargineand Insulin Detemir with NPH Insulin in Children andAdolescents with Type 1 Diabetes Mellitus ReceivingIntensive Insulin Therapy. J Clin PedEndoRes.2009,1(4).181/187.

Marre M, Pinget M, Gin H, Thivolet C, Hanaire H, Robert JJ,Fontaine P. Insulin detemir improves glycaemic controlwith less hypoglycaemia and no weight gain: 52-weekdata from the PREDICTIVE study in a cohort of Frenchpatients with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Metab.2009 Dec;35(6):469-75.

YOERI M. LUIJF, ARIANNE C. VAN BON, JOOST B. HOEKS-TRA,J. HANS DEVRIES. Premeal Injection of Rapid-Acting

Insulin Reduces Postprandial Glycemic Excursions inType 1 Diabetes DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER10, OCTOBER 2010.

James W. Albers, MD, PHD, William H. Herman, MD, MPH,Rodica Pop-Busui, MD, PHD, Eva L. Feldman, MD, PHD,Catherine L. Martin, MS,Patricia A. Cleary, MS, Barbara H.Waberski, MS, John M. Lachin, SCD,and for theDCCT/EDIC Research Group* Effect of Prior IntensiveInsulin Treatment During the Diabetes Control andComplications Trial (DCCT) on Peripheral Neuropathy inType 1 Diabetes During the Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications (EDIC) Study DiabetesCare. 2010 May; 33(5): 10901096.

Daly A., Bolderman K., Franz M.,and Kulkarni K. BasicCarbohydrate counting. USA. The American DiabetesAssociation, Inc and The American Dietetic Association,2003.

Kuroda A, Matsuhisa M. Medical nutrition therapy usingfood exchange list and carbohydrate counting. NihonRinsho. 2012 May;70 Suppl 3:754-8. DiabetesTherapeutics and Research Center, The University ofTokushima.

Owen C, Woodward S. Effectiveness of dose adjustmentfor normal eating (DAFNE). Br J Nurs. 2012 Feb 23-Mar7;21(4):224, 226-28, 230-2.

Waller H, Eiser C, Knowles J, Rogers N, Wharmby S, HellerS, Hall C, Greenhalgh S, Tinklin T, Metcalfe C, Millard E,Parkin V, Denial M, Price K. Pilot study of a novel educa-tional programme for 11-16 year olds with type 1 diabe-tes mellitus: the KICk-OFF course. Arch Dis Child. 2008Nov;93(11):927-31. doi: 10.1136/adc.2007.132126. Epub2008 Aug 1.

Rosn MI. PhD. Conteo de hidratos de carbono AtencinNutricional del paciente con Diabetes Tipo 1.. Ed.Akadia.2 Edicin. 2010

Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, Doria V, Uccellatore A,Peretti E, Saibene A, Galimberti G, Bosi E, Scavini M.Effects of carbohydrate counting on glucose control andquality of life over 24 weeks in adult patients with type 1diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: arandomized, prospective clinical trial (GIOCAR). .Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):823-7. Epub 2011 Mar 4.

Philip E. Cryer. Hypoglycemia in Type 1 Diabetes Mellitus.Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 641654.

American Diabetes Association. Workgroup onHypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia indiabetes: a report from the American DiabetesAssociation Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care:28(5):1245-9, 2005.

Tadej Battelino, Moshe P., Natasa B., Revital N., Per O. JanB. Effect of Continuous Glucose Monitoring on

10-

11-

12-

13-

14-

15-

16-

17-

18-

9-

20-

21-

22-

23-

24-

25-

26-

27-

28-

29-

30-

ARTCULO ORIGINAL




210


Hypoglycemia in Type 1 Diabetes Diabetes Care April2011 34:795-800; February 19, 2011

Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Aug; 52(6):994-1000.[Is silent hypoglycemia part of ideal glycemic con-trol in DM1 patients? - hypoglycemic state by CGMS vs.glycemic average].Maia FF, Arajo LR.

Cryer, PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes.Diabetes 2008; 57(12): 3169-76.

Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes. Pathophysiology,prevalence and prevention. American DiabetesAssociation, 2009.

Hypoglycemia in the Diabetes Control andComplicationsTrial. TheDiabetes Controland Complications TrialResearch Group. Diabetes 1997;46:271286.

Desouza C, Bolli G, Fonseca V. Hypoglycemia, Diabetes,and Cardiovascular Events. Diabetes care, Vol. 33, N 6,Junio 2010.

Philip E. Cryer. Severe Hypoglycemia Predicts Mortality inDiabetes. Diabetes Care September 2012 35:1814-1816;10.2337/dc12-0749

Jacqueminet S, Masseboeuf N, Rolland M, Grimaldi A,Sachon C. Limitations of the so-called "intensified" insu-lin therapy in type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab.2005 Sep;31(4 Pt 2):4S45-4S50.

Kilpatrick ES, Rigby AS, Goode K, Atkin SL. Relating meanblood glucose and glucose variability to the risk of mul-tiple episodes of hypoglycaemia in type 1 diabetes.Diabetologia 2007;50:2553-2561

Cox DJ, Kovatchev B, Koev D, Koeva L, Dachev S,Tcharaktchiev D, Protopopova A, Gonder-Frederick L,Clarke W. Hypoglycemia anticipation, awareness and tre-atment training (HAATT) reduces occurrence of severehypoglycemia among adults with type 1 diabetes melli-tus. Int J Behav Med. 2004;11(4):212-8

Lassmann-Vague V, Clavel S, Guerci B, et al. When to treata diabetic patient using an external insulin pump.Diabetes Metab 2010;36:79-85 .

John C. Pickup, B.M., D.Phil. N. Insulin-Pump Therapy forType 1 Diabetes Mellitus. Engl J Med 2012; 366:1616-1624April 26, 2012.

31-

32-

33-

34-

35-

36-

37-

38-

39-

40-

41-

tratamiento con múltiples dosis de insulina y conteo

Documents