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TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TCA

Grado en Nutrición Humana y Dietética

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TEMA 8

Tratamiento en TCA

TCA 2020

INDICE

Tema 8: TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TCA

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TCA

1. Introducción.2. Definición. 3. Clasificación.

3.1. Entrevista motivacional3.2. Sesiones psicoeducativas e información nutricional.3.3. Reestructuración cognitiva y terapia racional-emotiva.3.4. Técnicas de autocontrol emocional:

a) Técnicas de relajación.3.5. Técnicas operantes:

a) Entrenamiento en demora.b) Exposición y prevención de respuestasc) Desensibilización sistemática.

3.6. Técnica en resolución de problemas.3.7. Entrenamiento en habilidades sociales.

4. Otros enfoques terapéuticos.5. Conclusiones.

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1. INTRODUCCIÓN.

Dada la compleja sintomatología de los TCA y los diversos procesosetiopatogénicos y de mantenimiento asociados a este tipo de patologías, eslógico aceptar que no exista un procedimiento estándar para abordar sutratamiento (Toro et al., 1987).

Si añadimos las lagunas todavía existentes en el conocimiento de este tipo deenfermedades y la estanqueidad con que actúan los terapeutas en función deuna determinada línea o escuela, la multiplicidad de enfoques o medidas deintervención está más que justificada.

Sin embargo, independientemente de la línea deenfoque u orientación del investigador o terapeuta,existe un acuerdo unánime al considerar que eltratamiento psicológico de los TCA sólo tiene garantíasde llevarse a cabo con cierta eficacia si se consiguereducir el desequilibrio biológico que caracterizan a lamayor parte de los casos.

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1. INTRODUCCIÓN (II).

En la última década se han realizado importantes avances en el tratamiento delos TCA. Este hecho ha potenciado la utilización de árboles de decisión quesitúan las diversas opciones de intervención en diferentes niveles (“niveles deactuación”) en función de los requerimientos específicos de cada paciente.

Estos niveles de actuación son los que determinan qué tipo de tratamientodebe ser empleado para qué subgrupos de pacientes y cuál es programa deterapias a seguir.

En todos los árboles de decisión, el tratamiento cognitivo-conductual tiene ungran peso debido a su eficacia en un alto porcentaje de pacientes, revelándosecomo la más efectiva en el tratamiento de los TCA (Garner, 1984).

De todas formas, la tendencia actual es la confluenciamultidisciplinar: tan importante es la educaciónnutricional, como el entrenamiento en demora para elcontrol de los atracones, como el incremento de laautoconsciencia, la terapia familiar sistémica o incluso lautilización de líneas dinámicas o psicoanalíticas.

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2. DEFINICIÓN.

La terapia cognitiva-conductual tiene como objetivo producir cambios en lasconductas, creencias, actitudes y emociones distorsionadas de los pacientes.

El tratamiento, según este enfoque, busca conseguir cambios duraderos en lospensamientos y las emociones relacionados con el peso corporal, la silueta, laimagen corporal y el autoconcepto, de manera que el paciente disminuya laimportancia que tiene para él la delgadez y la comida deje ser la respuesta cuasi-universal ante todo tipo de retos, situaciones o problemas que le plantea la vida ( suestado de ánimo, situaciones de tipo familiar, de pareja, social…).

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2. DEFINICIÓN (II).

2.1. Fases.

El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) de los TCA plantea tres fases:

Fase 1 Fase 2 Fase 3

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Fase 1

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Tratamiento Nutricional en An

0,5 Kg – 1 Kg / semanalKcal Total/d inferior a 1000

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Contenidos de la EN en un paciente con BN

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Principales objetivos que sigue la EN en un paciente con BN

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Tratamiento Nutricional en An, Bn y otros TCA

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Acuerdos en el abordaje nutricional de un PACIENTE con TCA a nivel ambulatorio

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Recomendaciones para alimentarse en familia con un caso de TCA en AP

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Principales contenidios la EN en un paciente con AN/BN

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Tipo de técnica Nivel de intervención / Trastorno Finalidad

Entrevista Motivacional Evaluación Facilitar una mayor implicación del paciente.Reducir la resistencia inicial.

Sesiones psicoeducativasEvaluación /TCA en general (TCA-G)Ingreso hospitalario /TCA-GTratamiento Ambulatorio /TCA-G

Corregir los errores de información que presentan los pacientes sobre la alimentación.

Reestructuración Cognitiva

Todos los niveles de intervención.Todos los TCA.

Cambiar el estilo inadecuado de pensamiento de los pacientes.

Técnicas de Relajación Todos los niveles de intervención.Todos los TCA.

Reducir los niveles de tensión y arousal emocional de los pacientes.

Entrenamiento en DemoraTodos los niveles de intervención.Especialmente en el control de atracones y vómitos.

Aumentar el control del paciente sobre los episodios de atracón y empleo de conductas purgativas mediante el espaciado temporal.

Exposición y prevención de respuestas

Todos los niveles de intervención.Control de atracones.

Aumentar el autocontrol emocional y conductual. Generalización de resultados.

Desensibilizaciónsistemática

Todos los niveles de intervención.Especialmente en el control de las fobias alimentarias.

Manejo de situaciones de estrés fóbico y comportamiento evitativo ante todo tipo de situaciones (alimentos, interacción social, lugares).

Resolución de Problemas Todos los niveles de intervención.Todos los TCA.

Aumentar la capacidad de afrontamiento cognitivo y conductual del paciente con TCA.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Todos los niveles de intervención.Especialmente ante dificultades para la interacción y manejo de conflictos.

Aumentar la capacidad y calidad de las interacciones sociales, mejorando el nivel de asertividad y manejo de conflictos interpersonales del sujeto.

Fase 2

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Son entrevistas dirigidas a favorecer y facilitar un mayor implicación del paciente, a través de un aumento de la consciencia sobre su trastorno y la facilitación de un papel activo en la interacción terapéutica.

Aunque es más frecuente en las fases iniciales (evaluación), deberá estar presente en todo el proceso de tratamiento.

Técnicas:

Tipo de técnicas en la entrevista motivacional

vDiálogo Socrático-Poner en boca del paciente lo que el terapeuta quiere oír-Ej. ¿Qué crees que tienes que hacer para conseguirlo?, ¿Qué pierdes intentándolo?vPreguntas en tercera persona- Reducción del egocentrismo.- Ej. ¿ Si alguien te dijera “xxxx”, qué le sugerirías?, ¿Cómo crees que se debe de sentir “x”?vPreguntas hipotéticas- Aumentar la capacidad de abstracción del paciente y la autoconsciencia.- Ej. ¿A quién le recomendarías que ese tipo de comportamiento cuando se siente mal?, ¿ Qué crees que quieres conseguir de ti misma dentro de 10 años?

3.1. Entrevista motivacional.

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3.3. Reestructuración cognitiva.

Los pensamientos y cogniciones de los pacientes con TCA presentan distorsionesen tres áreas principales:

a) La alimentación, el peso y la figura corporal.b) El autoconcepto y la propia autoestima.c) La forma en que perciben la realidad y su entorno.

Con la reestructuración cognitiva se busca detectar y modificar las distorsionescognitivas e ideas irracionales existentes en el curso del pensamiento del paciente.Parte de la premisa de que si las creencias y pensamientos distorsionados sonadecuadamente analizados por el paciente, entonces el miedo a engordar, lapreocupación por la comida y el rechazo al propio cuerpo desaparecerán.

Su aplicación dependerá del nivel de motivación del paciente y de su capacidad deintrospección.

Técnicas: Terapia Racional Emotiva de Ellis (RET).

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Ejemplo de la cadena A-B-C de la terapia Racional Emotiva de Ellis

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3.4. Técnicas de autocontrol emocional:

A) Entrenamiento en relajación.

Se aplican a pacientes cuya gravedad y tasa de motivación lo permitan,normalmente en régimen ambulatorio, aunque se pueden extender a cualquiernivel de intervención.

Se utilizan para facilitar la distensión corporal y mental, favoreciendo lainterocepción, el autocontrol emocional y el manejo de estímulos que generanansiedad y malestar en el paciente.

La finalidad es que el paciente:

a) Aprenda a reconocer e identificar los síntomas deansiedad.

b) Adquiera estrategias que logren reducir lasrespuestas de ansiedad (respiración, distensiónmuscular, distracción cognitiva…).

c) Sustituir las respuestas inadecuadas por otras másadaptadas.

Entrenamiento en relajación muscular de Jacobson

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3. CLASIFICACIÓN (VI).

3.5. Técnicas operantes.

A) Entrenamiento en demora.

Técnica especialmente utilizada para el autocontrol de la conducta de atracón.Requiere la utilización de la técnica de autoinstrucciones y se enmarca dentro deltratamiento multicomponente.

Método:

1. Consiste en no renunciar al deseo de comer una comida“peligrosa”, aceptando la ingesta pero comiendo de formaespaciada, haciendo pausas entre porción y porción.

2. Los intervalos de las demoras se amplían de forma progresiva,procurando que el paciente tenga éxito y lo consiga.

3. Cuando en el proceso de demora llega el momento de comer lasiguiente porción, el paciente no debe omitirla (refuerzo de lademora).

4. El tiempo de espera entre porción y porción el paciente debeemplearlo para analizar qué pensamientos, sentimientos ysensaciones le impide realizar una comida moderada.

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Consiste en la exposición planificada, mantenida y repetida de aquellos estímulosque llevan al paciente al atracón o al vómito, en el contexto de la prevención de larespuesta.

Se basa en el modelo clásico de contracondicionamiento en el manejo de laansiedad y el malestar psicológico. Requiere de la capacidad de introspección delpaciente, por lo que se encuadra dentro del tratamiento multicomponente.

Método:1) Se presentan pequeñas cantidades de comida “prohibida”, que el paciente

debe tocar, probar e incluso comer, con el objeto de elicitar el impulso deatracón o purga.

2) Se realizan en sesiones seguidas, nueve sesiones de 45 min, tres veces porsemana.

3) Durante las sesiones, el paciente anota en una escala analógica sussentimientos de tensión y depresión, hambre, saciedad, culpa, impulsos(de atracón, vómito, autolesión), cada 10 minutos.

3. CLASIFICACIÓN (VII).

3.5. Técnicas operantes.

B) Exposición y Prevención de Respuestas.

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Basada en los principios conductistas de contracondicionamiento y generalizaciónde respuesta y el concepto de inhibición recíproca.

Tiene como finalidad reducir los niveles de ansiedad en el paciente y eliminar lasconductas de evitación, sustituyéndolas por otras más adaptadas.

Está especialmente enfocada al tratamiento de fobias, que en el caso de TCA sefocalizan en aspectos relacionados con:

Øla dieta (miedo y evitación fóbica a determinadosalimentos),

Øla imagen corporal (miedo a los espejos, fobia apesarse),

Øo situaciones de tipo social (miedo intenso arelacionarse, a acudir a lugares, a comer en compañía..).

3. CLASIFICACIÓN (VIII).

3.5. Técnicas operantes.

B) Desensibilización sistemática.

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Principio: “Si una respuesta antagónica es evocada en presencia de estímulosansiógenos, de modo que se produzca una supresión total o parcial de la respuestade ansiedad, entonces se debilitará el lazo de unión entre el estímulo y la respuestade ansiedad (Wolpe. 1958).

Método:

1)Relajación.2)Construcción de una jerarquía de miedos, según un

grado de intensidad (USA: unidades subjetivas deansiedad).

3)Exposición gradual al los estímulos ansiógenos, deforma imaginada, virtual o “in vivo”, mientras elpaciente practica la relajación.

3. CLASIFICACIÓN (IX).

3.5. Técnicas operantes.

B) Desensibilización sistemática (II).

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Meta central de todo proceso de psicoterapia cognitiva-conductual (D’Zurrilla yGoldfried, 1971), consistente en el entrenamiento en la búsqueda de alternativas ytoma de decisiones adecuadas que aumentan la posibilidad de resolver problemas.

En palabras de Miller y Galanter (1960), los trastornos psíquicos se caracterizan pordificultades en el análisis de la información (sesgos), planificar metas a largo plazoy empleo de competencias en la solución de problemas.

Método:

Consiste en el entrenamiento en cinco pasos:

1) Orientación general (Aceptación y análisis de pensamientos y sentimientos).2) Definición y formulación del problema (material, metas, conflicto).3) Creación de alternativas.4) Decisión (Evaluación y Selección).5) Verificación.

3.6. Técnicas en Resolución de Problemas

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La ansiedad social, la alexitimia y la falta de asertividad son considerados comofactores de gran peso en el origen y el mantenimiento de los TCA.

El entrenamiento en Habilidades Sociales (HHSS) tiene como objetivo potenciar enel paciente la adquisición de habilidades cognitivas (Trowers,1978), metaspersonales (Rinn y Markle, 1979), metas sociales (Heimberg, 1977) y/o conductasverbales y para-verbales funcionales que le permitan una adecuada interacción consu entorno.

Causas de las escasas habilidades sociales en pacientes con TCA:

§Trastornos de personalidad(Salter, 1964).§Inhibición por ansiedad (Wolpe, 1969).§Déficit de repertorio conductual (Lazarus, 1973).§Discriminación defectuosa de las situaciones sociales

(Trower, 1978).§Baja autoestima (Clark, 1975).

3.7. Entrenamiento en Habilidades Sociales

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Modelos de entrenamiento en HHSS:

3. CLASIFICACIÓN (XII).

3.7. Entrenamiento en Habilidades Sociales (II).

Entrenamiento expresivo

Expresión de sentimientos.Expresión mímica-facial.Dialéctica.Empleo intencionado del “yo”.Aceptación de las alabanzas de los demás.Improvisación, como actividad espontánea.

Competencia Social

Capacidad de decir “no”.Capacidad para expresar peticiones, exigencias y deseos.Capacidad para expresar sentimientos positivos y negativos.Capacidad para iniciar, continuar y finalizar diálogos.

Aumento de la percepción y discriminación sociales

Percepción de expectativas.Autoafirmación.Aceptación del rol del otro.Respuesta congruente a las propias expectativas y a la de los interlocutores.

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El componente multifactorial existente en la etiopatogenia y el mantenimiento delos TCA, requiere una aproximación multidisciplinar en la intervención psicológica.

Los resultados obtenidos en diversos estudios científicos sitúan la terapia cognitiva-conductual (TCC) como la piedra angular en los procesos de tratamiento, debido asu nivel de eficacia. Sin embargo, no es el único modelo de intervención empleado,pudiendo coexistir en su aplicación con otras corrientes terapéuticas. Describimoslas más utilizadas y las que, según la reciente investigación científica, se presentancomo más eficaces:

q Terapia interpersonal.q Coaching terapéutico.q Terapia familiar sistémica.q Terapia de grupo.q Terapias psicodinámicas (psicodrama, risoterapia,

musicoterapia..).

4. OTROS ENFOQUES TERAPÉUTICOS.

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5. CONCLUSIONESComo hemos visto en esta unidad, la tendencia actual en el tratamiento delos TCA es la confluencia multidisciplinar: tan importante es la educación ennutrición, una adecuada estructuración ambiental, la normalización depatrones alimentarios y peso, el autocontrol emocional, el control deimpulsos, el autoconocimiento, la terapia familiar, el manejo depensamientos distorsionados (…), como una interpretación dinámica enestadios más avanzados (Sargadoy, 2002).

El conocimiento aportado por las investigacionesrealizadas en los últimos años sobre la eficacia delos distintos modelos de intervención psicológicaen los TCA, permiten concluir la necesidad decontar con una visión amplia e integral.

No obstante, la TCC se presenta como uno de losmodelos más ampliamente utilizados y másefectivos, al aportar control comportamental,manejo de cogniciones y flexibilización a diferentesáreas de tratamiento.

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Ø FERNÁNDEZ ARANDA F. Trastornos de la alimentación. Guía básica de tratamiento enanorexia y bulimia. Barcelona: Masson,1998.

Ø GARCÍA CAMBA E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa,bulimia nerviosa y obesidad. Barcelona: Masson, 2001.

Ø MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guías de práctica clínica en el SNS: Guía prácticasobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia iRecerca Mèdiques de Cataluña, 2009. Disponible enhttp://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_trastor_cond_alim_aatrm-09.pdf

Ø NUTRICIÓN HOSPITALARIA. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de lostrastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno poratracón y otros. Madrid: Arán, 2017. Disponible enhttp://senpe.com/documentacion/grupos/tca/consenso-trastornos-conducta-alimentaria.pdf

BIBLIOGRAFÍA.

TEMA 8: TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN TCA.