TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Video ATM Normal: Usted puede observar cómo se realizan los movimientos del cóndilo y el disco articular de manera coordinada, deslizándose sobre la inclinación posterior de la eminencia articular del hueso temporal. Además se observan los ligamentos retrodiscales y el musculo pterigoideo externo.

Los principales síntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se asocian a una alteración de la función del complejo cóndilo-disco. Los pacientes refieren a menudo artralgias, pero la disfunción es la manifestación más frecuente. Los síntomas de disfunción se asocian al movimiento condíleo y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la articulación. Suelen ser constantes, repetihles y a veces progresivos. La presencia de dolor no es un dato fiable.Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos: 1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco 2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares3) Trastornos inflamatorios de la articulación._______________________________________________________________________________________________

1) Alteraciones del complejo cóndilo-discoEtiología. Las alteraciones del complejo cóndilo-disco tienen su origen en un fallo de la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lámina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone también a este tipo de trastornos. El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del complejo cóndilo-disco son los traumatismos(ver etiologia). Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandíbula, o microtraumatismos, como los que se asocian con hiperactividad muscular crónica o con inestabilidad ortopédica.Los tres tipos de alteraciones del complejo cóndilo-disco son: 1) desplazamiento discal, 2) luxación discal con reducción, 3) luxación discal sin reducción. Es probable que estas situaciones constituyan una progresión a lo largo de un espectro

continuo.

a ) Desplazamiento discal: El disco esta levemente desplazado anteriormente como se muestra en la grafica, pero no se ha luxado. Si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura.

Al movimiento anormal del complejo cóndilo-disco se le asocia un clic, que puede notarse sólo durante la apertura (es decir, clic simple) o tanto en la apertura como en el cierre (es decir, clic recíproco).Historia clínica. Con frecuencia existe un antecedente de traumatismo asociado a la aparición de los ruidos articulares. Puede haber o no un dolor asociado. Si hay dolor, éste es intracapsular y simultáneo a la disfunción (es decir, el clic).Características clínicas, La exploración pone de manifiesto la presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de apertura como excéntricos. Toda limitación se debe al dolor y no a una verdadera disfunción estructural. Cuando existe un clic recíproco, los dos clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posición de intercuspidación (PIC). Puede haber o no dolor, pero cuando lo hay está en relación directa con la función articular.

b) Luxación discal con reducción: El disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular. Si se produce un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este

trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.Video ATM Luxación discal con reducción: En el siguiente video usted observa como el disco está desplazado anteriormente mientras el cóndilo lacera los tejidos retrodiscales (causando una retrodisquitis). Cuando esta ATM intenta hacer un movimiento de apertura, el cóndilo debe saltar el borde posterior del disco articular generando un sonido característico llamado click, chasquido o pop en apertura, esto a su vez coincide con una desviación mandibular hacia el lado afectado y después de escuchar el click, indicando que el disco ha sido recapturado o reubicado en su posición correcta, se podrá ver como la mandíbula regresa a su línea media, cesando la desviación mandibular. Seguidamente el paciente cerrara la boca, yendo el cóndilo a una posición retruída junto con el disco articular, pero al finalizar dicho movimiento de retrusión, se da la contracción del musculo pterigoideo externo fascículo inferior el cual jalara el disco hacia delante, sacándolo de su correcto acople con el disco y se escuchará nuevamente un click o chasquido recíproco. Click en apertura y click en cierre bucal.

Historia Clínica: Normalmente hay unos antecedentes prolongados de clics en la articulación y alguna sensación de bloqueo más reciente. E l paciente describe que

cuando la mandíbula se bloquea puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los síntomas disfuncionales.

Características Clínicas: Amenos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitación en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura. En algunos casos se oye un pop intenso y brusco en el momento en el que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la amplitud del movimiento mandibular es normal. En muchos casos, manteniendo la boca en una posición de ligera protrusión tras la recolocación del disco se elimina la sensación de bloqueo, incluso durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el disco vuelve a luxarse durante el cierre.

c)Luxación discal sin reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo. Historia clínica. La mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin reducción saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (p. ej., morder una manzana o despertarse con el trastorno).Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal.

Generalmente, la luxación sin reducción cursa con dolor (aunque no siempre). Cuando existe dolor, éste suele acompañar los intentos de apertura más allá de la limitación articular. La historia clínica revela también que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxación del disco. Video ATM Luxación discal sin reducción: En este video podemos observar como el disco articular se mantiene desplazado anteriormente sin que se dé la recaptura del. No habrá chasquido o click, el disco se convierte en un obstáculo para el recorrido condilar, limitando su movimiento de traslación. Clínicamente durante la apertura bucal máxima se observara deflexión mandibular marcada y sostenida hacia el lado afectado ya que ese cóndilo no puede realizar su recorrido normal. Habrá limitación de apertura, siendo esta de 25 a 30 milímetros. El movimiento de lateralidad hacia el lado contrario de la ATM afectada estará limitado o reducido, de igual manera ocurrirá en el movimiento de protrusión mandibular. El movimiento de lateralidad hacia el lado afectado será normal.Esta anomalía regularmente está precedida por la etapa de chasquido o clicking en

donde se daba la recaptura discal, pero al no poderse recapturar mas, estaremos ante una luxación discal sin reducción, la cual cursa con dolor y limitación de los movimientos.El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden ocurrir dos situaciones:1- Que se fibrocen los tejidos retrodiscales cesando el dolor.2- Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la etapa de crepitación y destrucción de las superficies articulares del cóndilo - eminencia articular del temporal, generándose una artrosis de la ATM.

Características Clínicas. La amplitud de la apertura mandibular es de 25 a 30 mm y se produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son relativamente te normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una manipulación manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cóndilo está asentado en los tejidos retrodiscales. La descripción anterior de una luxación discal sin reducción es especialmente frecuente cuando la alteración es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crónica, el cuadro clínico se vuelve más confuso. Esto se debe a las características

clínicas de los ligamentos. Los ligamentos son fibras colagenosas que no se distienden; actúan como cables guía que limitan los movimientos limítrofes de la articulación. No obstante, con el paso del tiempo, la persistencia de las fuerzas que actúan sobre los ligamentos provocan su estiramiento. Esta elongación aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es el diagnóstico por imagen de los tejidos blandos como la resonancia magnética RMI.

Artrosis de la ATM:

Se presenta cuando las superficies del condilo y la eminencia articular entran en contacto, dandose un roce y desgaste o destrucción de estas, pudiendo generar la presencia intra-articular de cuerpos oseos flotantes conocidos como osteofitos, la ATM será auscultada con un sonido CREPITANTE, como el crujir de una hoja seca.

La perforación discal y la luxación discal sin reducción son las principales causas de esta anomalía, sin embargo cualquier patología que altere la lubricación sinovial de la ATM puede ser causante de una perforación discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores, conllevará a una sobrecarga en las ATMs.

d) Incompatibilidades estructurales de las superficies articularesEtiología: Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar varios tipos de alteraciones discales. Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la función articular. El factor etiológico más frecuente son los macrotraumatismos.Un golpe en la mandíbula cuando los dientes están juntos causa una carga de impacto en las superficies articulares, y ello puede producir alteraciones de las mismas. También los traumatismos causantes de hemartrosis pueden crear una incompatibilidad estructural. La hemartrosis puede deberse también a una lesión del tejido retrodiscal (p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervención quirúrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies articulares son los siguientes:

1) alteración morfológica2) adherencias 3) subluxación 4) luxación espontánea

Alteración morfológicaEtiología: Las alteraciones morfológicas son causadas por cambios reales de la forma de las superficies articulares. Pueden producirse en el cóndilo, la fosa y el disco. Las alteraciones morfológicas de las superficies óseas pueden consistir en un aplanamiento del cóndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia ósea en el cóndilo. Los cambios morfológicos del disco consisten en adelgazamientos de los bordes y perforaciones. Historia Clínica: La historia clínica asociada a las alteraciones morfológicas suele ser de una disfunción de larga evolución que puede manifestarse o no en forma de un trastorno doloroso. A menudo el paciente ha aprendido el patrón del movimiento mandibular (es decir, engramas musculares alterados) que evita la alteración morfológica y con ello los síntomas dolorosos. Características Clínicas: La mayoría de las alteraciones morfológicas causan una

disfunción en un punto concreto del movimiento. En consecuencia, la disfunción es una observación muy reproducible, siempre en un mismo punto de apertura. Durante el cierre, la disfunción se observa en el mismo grado de separación mandibular que durante la apertura.Ésta es una observación importante, puesto que los desplazamientos y luxaciones discales no se manifiestan así. Además, en las alteraciones morfológicas, la velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar al punto de la disfunción. En un desplazamiento discal, el cambio de la velocidad y fuerza de apertura pueden modificar la distancia interincisiva del clic.

Adherencias y adhesiones

Las adherencias consisten en que las superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el cóndilo y el disco (es decir, el espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (es decir, el espacio articular superior).Etiología: Las adherencias pueden ser causadas por:a) Carga estática prolongada de las estructuras articulares, la adherencia se produce a causa de que la carga estática en la articulación agota la lubricación de lágrima.b) Pérdida de la lubrificación efectivac) Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un macrotraumatismo o una intervención quirúrgica.Aunque las adherencias suelen ser un fenómeno pasajero, si persisten pueden provocar una alteración adhesiva permanente. Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso entre las superficies articulares de la fosa o el cóndilo y el disco o los tejidos circundantes.

Historia Clínica: Las adherencias que se producen ocasionalmente pero se rompen o liberan durante la función articular sólo pueden diagnosticarse a través de la historia clínica. Generalmente, el paciente refiere la existencia de períodos largos en que la mandíbula ha soportado una carga estática( como apretar los dientes durante el sueño). Este período ha ido seguido de una sensación de limitación de la apertura de la boca. Cuando el paciente intentó abrirla, notó un clic simple (ruptura de las adherencias) y se restableció inmediatamente una amplitud de movimiento normal. En cuanto se ejerce a través del movimiento una energía suficiente para romper la adherencia se produce la lubricación de frontera y la adherencia no reaparece a menos que se repita la carga estática. Estos pacientes describen de manera característica que por la mañana notan la mandíbula <rígida> hasta que hace un <pop> y se restablece el movimiento normal.

Características Clínicas: Cuando se produce una adherencia entre el disco y la fosa (es decir, espacio articular superior) queda inhibida la traslación normal del complejo cóndilo-disco. En consecuencia. el movimiento del cóndilo se limita tan sólo a la rotación. El paciente presenta una apertura mandibular de sólo 25 a30 mm. Esto es similar a 1o que se observa en una luxación discal sin reducción. La principal

diferencia reside en que cuando la articulación soporta una carga a través de una manipulación bilateral no se produce el dolor intracapsular. No se siente dolor debido a que la carga manual actúa sobre un disco que se encuentra todavía en la posición correcta para poder soportar cargas. En una luxación discal sin reducción, las cargas actúan sobre los tejidosretrodiscales produciendo dolor.Si hay adhesiones en la cavidad articular superior de largo tiempo de evolución, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales pueden sufrir un alargamiento. Con ello, el cóndilo empieza a sufrir una traslación hacia delante, dejando al disco detrás. Cuando el cóndilo se ha desplazado hacia delante, parece como si se hubiera luxado hacia atrás. En realidad, la situación se describe mejor como la de un disco fijo.

Un disco fijo o una luxación discal posterior no son tan frecuentes como una luxación discal anterior. Probablemente la mayoría de los desplazamientos discales posteriores se deban a un problema de adherencias. Las adhrerencias en el espacio articular inferior son algo más difíciles de diagnosticar. Cuando se produce una adherencia entre el cóndilo y el disco se pierde el movimiento de rotación normal entre ellos, pero la traslación entre el disco y la fosa es normal. El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura máxima. Es preferible que el paciente intente describir esta sensación, ya que puede ser difícil de observar para el examinador.

Subluxación La subluxación tambien llamada hipermovilidad de la articulación temporomandibular constituye un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cóndilo se desplaza más allá de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia delante a la posición de maxima apertura.Etiología: La subluxación se produce sin que exista ningún trastorno patológico. Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadas características anatómicas. Una ATM en la que la eminencia articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada, seguida de una pendiente anterior más larga y que con frecuencia es más alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones. Ello se debe a que la eminencia inclinada re- quiere un alto grado de movimiento de rotación del disco sobre el cóndilo cuando éste realiza una traslación saliendo de la fosa. A menudo el grado de movimiento de rotación del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al máximo antes de alcanzar la traslación completa del cóndilo. Dado que el disco no puede girar más hacia atás, el resto de la traslación del cóndilo se produce en forma de un movimiento anterior de éste y del disco formando una unidad. Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del cóndilo y el disco para pasar a la posición de traslación máxima. Historia Clínica:El paciente que presenta subluxaciones refiere a menudo que la mandíbula <se le sale> cada vez que abre mucho la boca. Algunos pacientes describen un clic de la mandíbula, pero cuando se los observa clínicamente, este clic no es similar al de un desplazamiento discal. El sonido articular se describe mejor como un <ruido sordo>.

Caracteristicas Clínicas: La subluxación puede observarse clínicamente con sólo indicar al paciente que abra bien la boca. En la fase final de la apertura, el cóndilo saltará hacia delante, dejando un pequeño vacío o depresión detrás de el. Puede seguirse el polo lateral durante este movimiento. Se observará que el trayecto de la línea media de Ia apertura mandibular se desvía y vuelve a su posición cuando el cóndilo se desplaza sobre la eminencia. La desviación es mucho mayor y está mucho más próxima a la posición de apertura miíxima que la que se observa en el trastomo de alteración discal. Generalmente no se asocia un dolor al movimiento. a menos que se repita a menudo (es decir, abuso). La subluxación es un fenómeno clínico reproducible que no varía con los cambios en la velocidad o fuerza de la apertura. Regularmente el paciente regresa por si mismo a la posición posterior o retrusiva, sin quedar bloqueado o presentar un bloqueo abierto.

Luxacion Espontánea:Coloque el cursor sobre la imagen panorámica.

Etiología: La luxación espontánea(es decir, el bloqueo abierto) constituye una hiperextensión de la ATM provocando una alteración que fija la articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. En la práctica clínica esta alteración se conoce como bloqueo abierto ya que el paciente no puede cerrar la boca. Al igual que la subluxación, puede producirse en cualquier articulación que sea forzada más allá de las limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las características anatómicas que producen

Ia subluxación. La luxación espontánea puede producirse también cuando, al llegar al máximo de la traslación, se aplica una fuerza que amplía en exceso el movimiento de apertura, puede producirse también durante un bostezo o cuando los músculos están fatigados por el mantenimiento de la boca abierta durante mucho tiempo.Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es el nombre por el que se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos. Las personas que padecen SED tienen un defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que mantiene unidos entre sí a los demás tejidos del organismo y proporciona sostén y da apoyo a muchas partes del cuerpo como la piel, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los órganos internos. La mayor parte de las anomalías encontradas hasta el momento en las personas con SED se deben a defectos en las enzimas encargadas de la síntesis del colágeno que es una proteína que actúa como la "goma" en el cuerpo, dando fortaleza y elasticidad al tejido conectivo. El SED es la base de la enorme movilidad de los llamados "hombres de goma" y de los contorsionistas, y posiblemente también de la excepcional agilidad y virtuosismo del violinista Paganini.

El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patología subyacente, por eso los especialistas creen que el SED es, en la actualidad, una entidad infradiagnosticada.Existen otros factores etiológicos anatómicos como cabeza condílea anormal, eminencia articular plana.Psiquiátricos: Histeria, estrés. Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, epilepsia.Factores precipitantes: Traumatismos articulares, risa, epilepsia, manipulación bajo anestesia general.Historia Clínica: La luxación espontánea se asocia con frecuencia a una apertura máxima de la boca, como por ejemplo en las intervenciones odontológicas prolongadas, pero puede producirse también después de un bostezo amplio. El paciente indica que no puede cerrar la boca. La luxación cursa con dolor y ello causa a menudo una gran inquietud.Características Clínicas: La luxación espontánea es fácil de diagnosticar debido a que aparece repentinamente ya que el paciente queda bloqueado en una posición con la boca abierta. Clínicamente, los dientes anteriores suelen estar separados, con los dientes posteriores cerrados. El paciente no puede expresar verbalmente el problema, ya que la mandíbula está bloqueada en apertura. En estos casos el paciente por sus propios medios no puede desbloquearse o cerrar la boca. Regularmente esta precedido de aperturas amplias como bostezar, reír , comer alimentos de gran tamaño como manzanas, peras, hamburguesas.

El tratamiento es la reducción manual, reposicionando el cóndilo mandibular en la fosa, esta maniobra debe ser realizada por personal capacitado ya que si no es realizada correctamente puede ser contraproducente, porque no se vence el espasmo de los músculos elevadores y podría dañarse el tejido retrodiscal.

Trastornos articulares inflamatoriosLos trastomos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo continuo, generalmente acentuado por la función. Dado que el dolor es continuo, puede producir efectos de excitación central secundarios. Éstos se manifiestan generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto (es decir, hiperalgesia) y aumento de la co-contracción protectora, o una combinación de todos ellos. Los trastomos articulares inflamatorios se clasifican según las estructuras afectadas: sinovitis, capsulitis, retrodisquitis y las diversas artritis. Pueden inflamarse varias estructurasa sociadas.

Sinovitis o capsulitis:Una inflamación de los tejidos sinoviales (es decir, sinovitis) y del ligamento capsular (es decir, capsulitis) se manifiestan clínicamente como un solo trastorno; el diagnóstico diferencial es muy difícil. La única manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la artroscopia( ver capitulo de imagenología). Dado que el tratamiento es idéntico en ambos casos, la distinción de los dos trastomos es poco más que puramentea cadémica.Etiología: La sinovitis y la capsulitis suelen producirse después de un traumatismo en los tejidos, que puede ser un macrotraumatismo(es decir, un golpe en el mentón) o un microtraumatismo (es decir, una presión lenta en estos tejidos por un desplazamiento condíleo posterior). Los traumatismos pueden deberse también a una apertura amplia de la boca o a movimientos excesivos. A veces la inflamación se extiende a partir de estructuras adyacentesHistoria Clínica: La historia clínica incluye a menudo un incidente de traumatismo o abuso. El dolor continuo tiene su origen generalmente en el área articular y cualquier movimiento que distienda el ligamento capsular lo aumenta. Dado que se trata de un dolor constante profundo, pueden producirse efectos excitatorios centrales secundarios. Características clínicas: El ligamento capsular puede palparse con una presión con el dedo sobre el polo lateral del cóndilo. El dolor producido indica capsulitis. Es frecuente la limitación de la apertura mandibular secundaria al dolor. Si hay un edema debido a la inflamación, el cóndilo puede desplazarse hacia abajo, con lo que se producirá una desoclusión de los dientes posteriores homolaterales(del mismo lado).Retrodisquitis:Etiología: La inflamación de los tejidos retrodiscales (es decir, retrodisquitis) puede deberse a un macrotraumatismo, como un golpe en el mentón. Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del cóndilo hacia los tejidos retrodiscales. Cuando el traumatismo lesiona estos tejidos puede producirse una reacción inflamatoria secundaria. Los microtraumatismos pueden causar también retrodisquitis, como en las fases progresivas del desplazamiento y la luxación discal. En estas situaciones, el cóndilo presiona gradualmente a la lámina retrodiscal inferior y los tejidos retrodiscales. Ello lesiona de manera gradual estos tejidos dando lugar a una retrodisquitis. Historia Clínica: Habitualmente se identifica con un incidente de traumatismo mandibular o una alteración discal progresiva. El dolor es constante, tiene su origen en el área articular y el movimiento mandibular lo acentúa. Al apretar los dientes aumenta el dolor, pero al morder un separador colocado en el mismo lado, el dolor no aumenta.

Dado el dolor profundo constante, son frecuentes los efectos excitatorios centrales secundarios. Características Clínicas: La limitación del movimiento mandibular se debe a la artralgia. Si los tejidos retrodiscales están tumefactos debido a la inflamación, ello puede forzar un ligero desplazamiento del cóndilo hacia delante y hacia abajo por la eminencia. Esto crea una maloclusión aguda que se observa clínicamente en forma de una desoclusión de los dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los dientes anteriores contralaterales.

Artritis:Artritis significa inflamación de las superficies articulares. Hay varios tipos de artritis que pueden afectar a la articulación temporomandibular. Se utilizarían las siguientes categorías: osteoartritis, osteoartrosis y poliartritis.Características Clínicas: La limitación de la apertura mandibular a causa del dolor articular es característica.

Con frecuencia hay un final de apertura doloroso, limitante del movimiento, a menos que la osteoartritis se asocie a una luxación discal anterior, en la cual el dolor estará presente de principio a fin de los movimientos. Otra de las características es auscultar y palpar una crepitación. El diagnóstico suele confirmarse mediante radiografías de la

ATM, que mostrarán signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del cóndilo o la fosa (es decir, aplanamiento, osteofitos, erosiones. La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso subarticular se observan en las radiografías, pero el paciente no refiere síntomas de dolor. Para que sean detectados cambios óseos con radiografías convencionales de ATM, debe haber una pérdida de sustancia aproximada de un 30% para que sea visible.Artritis Traumática:Un macrotraumatismo en la mandíbula puede producir alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes como para causar una inflamación de las mismas. Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los síntomas. EI paciente describe una artralgia constante que se acentúa con el movimiento. Existe una limitación de la apertura mandibular secundaria al dolor. Puede haber una maloclusión aguda si existe edema.Artritis infecciosa: Una reacción inflamatoria estéril de las superficies articulares puede asociarse a una enfermedad sistémica o a una respuesta inmunológica. Una artritis inflamatoria no estéril puede deberse a una invasión bacteriana causada por una herida penetrante, una extensión de una infección de estructuras adyacentes, o incluso, una bacteriemia producida por una infección sistémica. La historia clínica revela la presencia de una infección local en los tejidos adyacentes de una herida penetrante en la articulación. Hay un dolor constante que se acentúa con el movimiento. Clínicamente se aprecia una tumefacción articular y una elevación de la temperatura corporal. Los análisis de sangre y de líquidos aspirados de la cavidad articular pueden facilitar el diagnóstico.

Artritis Reumatoidea:La etiología exacta de este trastorno sistémico que afecta a múltiples articulaciones corporales no se conoce. Es una inflamación de las membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible. Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies, las células sinoviales liberan enzimas que dañan los tejidos articulares especialmente el cartílago. En los casos graves incluso los tejidos óseos pueden presentar una resorción con una pérdida importante de soporte condilar.Aunque la artritis reumatoidea se asocia con más frecuencia a las articulaciones de las manos, también puede darse en las ATMs, y en este caso es casi siempre bilateral. La presentación de síntomas articulares múltiples es un dato diagnóstico importante. En los casos graves, cuando se ha perdido el soporte condilar, se produce una maloclusión aguda, la cual se caracteriza por unos contactos posteriores intensos y una mordida abierta anterior. El diagnóstico se confirma mediante análisis de sangre.

Hiperuricemia: A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a una hiperuricemia, que a menudo se denomina gota. Cuando persisten unas concentraciones elevadas de ácido úrico en suero, puede haber una precipitación de uratos en el líquido sinovial de las ATM y causar una hiperuricemia en estas articulaciones. Aunque el dedo gordo del pie parece ser la articulación afectada con más frecuencia, también puede afectar a las ATM. Los síntomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con frecuencia se da en ambas articulaciones. Las modificaciones de la dieta se asocian a menudo a un aumentode los síntomas. El dolor puede aumentar o no con el movimiento. Los análisis de sangre o de las concentraciones de ácido úrico confirmarían el diagnóstico.