TRASTORNOS DE COAGULACIÓN La sangre es compuesto de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) y plasma.

Plaquetas participan en la coagulación, son fragmentos de células multinucleadas que se originan

en la medula ósea, los megacariocitos.

La producción de plaquetas es estimulada x multiples citocinas: IL-3, IL-6 e IL-11 y trombopoyetina.

Las citocinas o citoquinas son proteínas que regulan la fx de las células que las producen u otros

tipos celulares. Son responsables de la comunicación intercelular, inducen activación de

receptores específicos de membrana, funciones de proliferación y diferenciación celular,

quimiotaxis, crecimiento y modulación de secreción de inmunoglobulinas. Son producidas

fundamentalmente x linfocitos y macrófagos activados y también pueden ser producidas x

leucocitos polimorfonucleares (PMN), células endoteliales, epiteliales y del tejido conjuntivo.

Según los productores se denominan linfocinas (linfocito), monocinas (monocitos, precursores de

macrófagos) o intercleucinas (células hematopoyéticas). Su acción fundamental es en la regulación

del mecanismo de la inflamacion. La trombopoyetina, se produce en el hígado, los riñones, el

músculo esquelético y estroma de la médula ósea.

CITOCINA/LÍNEA DE CELULA ESTIMULADAS/FUENTE DE CITOSINA

REGULACIÓN

Sólo los elementos maduros se liberan hacia circulación general. Los mecanismos de feedback

negativas deben funcionar para mantener cantidades circulantes adecuadas de plaquetas. Un nivel

bajo estimula liberación de trombopoyetina favoreciendo trombopoyesis.

Concentraciones baja de plaquetas: Células del estroma medula ósea estimuladas por

citocinas: factor de crecimiento derivado de la plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de

fibroblastos (FGF)= aumenta la trombopoyesis. El plasma esta compuesto en su mayor parte de

agua, electrolitos y proteínas plasmáticas, de estas las mas importantes en la coagulación son los

factores de la coagulación.

PLAQUETAS Elemento más pequeños de la sangre, se encuentran en circulación constantes y una porción en el

bazo. Vida media en la circulación 10 días. En casos de trombocitopenia, su vida media

disminuye, y se consume en el mantenimiento sistemático de la integridad vascular. Su membrana

proporciona fosfolípidos para la fx de prot del sistema de coagulación.

Contienen importantes receptores que permiten la fijación a células endoteliales (adhesión

plaquetarias) para formar tapón plaquetario en lesión de vs. Evita pérdida adicional de sangre

luego de traumatismo. Limita la respuesta del sistema al lugar de la lesión. El fenómeno de

activación de las plaquetas (degranulación), puede iniciarse x exposición de plaquetas al factor de

coagulación de la sangre activado Trombina, Adenosina 5’-difosfato (ADP) y colageno.

COLÁGENO

Normal: esta en la membrana basal bajo las cél endoteliales, queda expuesto a la sangre después

de la lesión. Las plaquetas pueden activarse también x exposición al factor activador de plaquetas

(PAF)= citocina fosfolípido derivada de neutrófilos. Los gránulos densos y alfa (en citoplasma

plaquetario) liberan mas activadores de actividad plaquetaria, ADP factor plaquetario 4, que

también puede unirse a células endoteliales. El último paso en la actividad plaquetaria es

agregación para formar el tapón plaquetario.

FACTORES Y CASCADA DE LA COAGULACIÓN

CASCADA DE COAGULACIÓN

Participan proteínas producidas x diferentes tipos de células. Sus formas tanto inactivas como

activas están reguladas equilibradamente. Se activa de manera inmediata cuando hay perdida de

sangre y se limita al lugar de la lesión. Tiene dos componentes principales: plaquetas y factores de

coagulación. Como objetivo final formar un complejo de moléculas de fibrina y plaquetas,

entrelazadas, que ponen fin a la hemorragia después de alguna lesión. Al final se dispone de

trombina que divide el fibrinógeno en fibrina para formar el coágulo.

FACTORES DE COAGULACIÓN

No circulan en forma activa. Existen enzimas (proteasas en la cascada) disponibles que pueden

dividir los factores inactivos hacia activos. Los factores inactivos se identifican con números

romanos sin acotación y los activos con acotación “a.”Protrombina (II) trombina (IIa) Todas se

producen en el hígado excepto el XIII (plaquetas), el VIII (células endoteliales) y el factor III

(tromboplastina tisular) se produce en los tejidos. Los factores II, VII, IX y X dependen de la enzima

hepática “gamma carboxilasa” que depende de la disponibilidad de vitamina K. La proteína

anticoagulantes S y C también dependen de vitamina K. Anticoagulante oral warfarina interviene

con la actividad de la vitamina K.

FISIOLOGÍA

Equilibrio procoagulante y anticoagulante se centra en la activación del factor X (factor de Stuart

Prower). El Xa forma complejo con el factor Va, Ca y fosfolípidos de membranas de plaquetas.

Éstos aseguran que la coagulación se está produciendo en el lugar de la lesión. El complejo

XaVaCaFl protrombinasa convierte protrombina en trombina y esta divide a la prot fibrinógeno en

monómeros de fibrina, prot insolubles, pequeñas y las polimeriza entre si para formar complejo de

fibrina. Este conglomerado se solidifica x enlaces qcos catalizados x el factor XIIIa, formado a partir

del factor XIII por actividad proteolítica de la trombina.( producido por las plaquetas).

VIA EXTRINSECA

La tromboplastina o factor tisular (Material proteínico con alto lípido) se libera en el momento de

la lesión. Activa al factor VII y luego forma complejo con él, para activar al factor IX y al X. El Xa se

une al inhibidor de la vía del factor tisular (otra proteina). Inhibe la fx del fXa y al fVIIa. La fx de la

tromboplastinasa, se mantiene en la medida que se genera más fIXa y VIIIa para activar más fX

VÍA INTRINSECA

FXII en XIIa activado x bradicinina (vasodilata) y calicreína (enzima) en presencia de colágeno. FXIIa

activa a fXI en XIa. El fXI se puede activar también x acción de la trombina. El colágeno expuesto x

lesión incita a la agregación plaquetaria. El fIXa necesita el fVIII producido x células endoteliales y

que luego forma complejos (unión) con el de Von willenbrand, (prod x endotelio, megacariocitos, y

tejido conectivo subendotelial) que permite fijación de plaquetas a vasos. El fVIII (antihemofilia) se

activa cuando es liberado por el fvW. El fIXa, fVIIIa, fosfolipido (plaquetas) y Ca activan al fX

SISTEMA ANTICOAGULANTE

1. SISTEMA TROMBOLÍTICO: Involucrado en disolución del coágulo formado. La plasmina

(proteasa: enzima responsable de la hidrólisis de enlaces peptídicos) formada desde el

plasminógeno (proteína precursor inactivo) x acción de la trombina divide a la fibrina, lo que

origina desintegración del coagulo. Los productos de degradación El plasminógeno puede

activarse x el activador tisular de plasminógeno (t-PA) para formar plasmina, El t-PA es

segregado x el endotelio vascular post lesión. Usado en vía intravenosa para desintegrar

coágulos en arterias coronarias y cerebrales.

2. SEGUNDO SISTEMA ANTICOAGULANTE: Antitrombina, proteína S y C. La antitrombina

(gluproteina prod en el hígado) inhibe la trombina y los fXII XI y IX. Su actividad es

incrementada 2000 veces x heparina. La proteína C es activada x la trombina, divide al fVa a V,

impidiendo que trombinasa active a la protrombina hacia trombina. El proteina C requiere

como cofactor a la proteina S. Este complejo inactiva al factor VIII.

ANÁLISIS DE LABORATORIO DEL PROCESO DE LA COAGULACIÓN

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) 20.2 – 35 seg

Tiempo de protrombina (TP) 11- 13,5 seg: Se usa para monitorizar efectos de warfarina

(anticoagulante oral) que genera disminución de los factores dependientes de vit k (II, VII, IX,

X) El fVII es el más sensible (extrinseca).

EL TTPA : Se prolonga cuando hay disminución del fVIII o fIX (intrinseca).Muy sensible a unión de

antitrombina con heparina. Se usa para monitorear los efectos de la heparina no fraccionada

TRASTORNOS DE PLAQUETAS

1. TRASTORNOS DE RECUENTO: Se observa recuentos bajos de plaquetas(trombocitopenia). Se

produce cuando enfermedades alteran fx de la medula ósea. Cuando hay carencia de

trombopeyetina x enfermedad hepática. La destrucción de las plaquetas es lo más frecuente.

tres causas principales:

a) Un gran n° de plaquetas reside en el bazo, si este crece (esplenomegalia) hay decremento

de plaquetas o si aumenta su actividad (destruye plaquetas infectadas x el s. inmunitario)

b) El consumo de plaquetas por coagulación activa

c) Más frecuente hay más consumo mediado por mecanismos inmunitarios producidos por

Recuento normal 150.000 a 400.000 /ul

Producción reducida (deficiencia VIT B12)

Supervivencia disminuida (CID-mediada por mecanismos inmunitarios (ATB))

2. TRASTORNOS FUCIONALES: Los adquiridos son más frecuentes: x uremia, x aspirina, inhiben la

enzima plaquetaria ciclooxigenasa (interviene en la formación de prostaglandina y

tromoboxano a partir de ac araquidónico) disminuye la agregabilidad plaquetaria. Las enf

hereditarias son raras excepto la de von Willenbrand, x defecto cuantitativo o cualitativo del

fvW, proteína trasportadora del fVIII, y cumple una fx importante en adhesión de plaquetas al

endotelio lesionado, crucial la formación del tapón mucosa.

3. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA PLAQUETAS

- Hereditario: Enfermedad de Von Willenbrand

- Adquirido: Uremia - Enfermedad hepática crónica - Inducida por fármaco (AAS)

DEFICIENCIAS DE FACTOR DE COAGULACIÓN

Más cuantitativos que cualitativos, mas hereditarios que adquiridos. Los cuantitativos mas

comunes que producen sangrado son hemofilia A (deficiencia factor VIII), y hemofilia B (deficiencia

factor IX). Ambas son afecciones ligados al cromosoma x (hombres). La hemofilia A es la más

frecuente 1:10000 Ambas producen sangrado espontaneo y postraumático excesivo hacia

músculos y articulaciones. Las mujeres no se ven afectadas. X lo general se necesita la mitad de

casi todos los factores para que la coagulación se produzca con normalidad. El ttpa está diseñado

para alterarse cuando los fVII o IX caen por debajo del 50%. La deficiencia de Vit K reduce los

niveles de los fII, VII, IX y X y de las proteínas C y S= se prolonga el tiempo de protrombina.

DÉFICIT FACTORES DEPENDIENTES VITAMINA K

a) Fármacos que impiden utilización de vitK (cumarínicos) o su síntesis (sulfamidas, blactámicos y

antibióticos de amplio espectro).

b) Hepatopatías: provocan defectos de coagulación complejos, descenso de inhibidores de la

coagulación (antitrombina y proteínas S y C), hiperfibrinólisisy alteraciones plaquetarias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Equimosis, hematomas subcutáneos y musculares, hemorragias en mucosas, sobretodo

hematurias y menorragias, e incluso hemartrosis.

ESTUDIO

Alargamiento del TP y TTPK y disminución de los factores vitK dependientes con niveles N de FvW.

Hay anormalidades hereditarias cuantitativas de los sistemas de anticoagulación. Deficiencia de

proteína C , S y antitrombina ,lo que origina problemas de coagulación anormal.

CID

Se debe a infección grave, leucemia y linfomas o hemorragia abundante. Se agotan los factores de

la coag. Se activa simultáneamente el sistema fibrinolítico. Puede ocurrir sangrado no controlado

en todo el sistema circulatorio El PT Y el TTPK resultan anormales.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

TROMBOCITOPENIA: Muchas personas que la tienen, especialmente si es leve, no manifiestan

síntoma. Los casos más avanzados pueden provocar serie de trastornos hemorrágicos. Éstos

incluyen hemorragia nasal intensa y frecuente (epistaxis), áreas de moretones (púrpura) y

sangrado intenso de heridas (hemorragia).

HEMOFILIA: La manifestación clínica más frecuente en hemofílicos es hemartrosis, sangrado

intraarticular que afecta especialmente a las de un sólo eje como la rodilla, codo o tobillo y el

sangrado prolongado espontáneo. Las hemorragias más graves son las que se producen en

articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riñones, hemorragias digestivas, genitales.

EXÁMENES DE LABORATORIO

- TTPK prolongado con todas las demás pruebas de coagulación N.

- Ante la sospecha, solicitar cuantificación de la actividad de los factores VIII y IX.

ENFERMEDAD DE VON WILLENBRAND

DIFERENCIA DE TÉRMINOS

El sangrado que consiste en puntos de sangre pequeños se llama petequia mientras que las áreas

planas más grandes donde la sangre se ha acumulado debajo del tejido, hasta un centímetro en

diámetro, se llaman púrpura. Un área de sangrado muy grande se llama Equimosis.

TRASTORNOS DE COAGULACIÓN

Estados de hipercoagulación.

En clínica son secundarios no primarios.

Los pacientes tienen coágulos de sangre en las piernas por:

- Flujo sanguíneo lento ( reposo prolongado)

- Las extremidades tienen mayor probabilidad de sufrir lesión que el tronco.

El traumatismo se traduce en compresión o lesión de los vasos sanguíneos. X esta razón la triada

de Virchow,(disminución de flujo sanguíneo, daños a la pared de los vs y mayor tendencia de la

sangre a que se coagule) se presenta en piernas más que en cualquier otra parte del cuerpo.

Causas de mayor tendencia a la hipercoagubilidad

• Carencia de proteína C y S.

• Deficiencia de antitrombina.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• Coágulos venosos en las piernas

• Dolor x tumefacción y acumulo de láctato x dmc compresión al punto de comprometer la

circulación arterial

• Hinchazón : mecánico

• Enrojecimiento por debajo del nivel del trombo

• Pulsos arteriales y riego distal de la extremidad normales.

• Circulacion colateral ingurgitada: circulación

Se presenta en personas que han tenido traumatismo, gestación, uso de ACO e inmovilidad, rara

vez en adolescentes o adultos jóvenes. Se sospecha de trastornos de coagulación hereditarios en

aquellos que presentan problemas de tromboembolismo siendo jóvenes, con cuadros asociados a

coágulos a repetición, o historia familiar de trastornos de coagulacion.

EMBOLIA PULMONAR

Asociada a historia TVP: sugiere que un coágulo se desprende de las piernas y viaja al lado derecho

del corazón y obstruye vs originados de la art pulm. Se presenta con disnea, hipoxemia

A tener en cuenta

Las trombosis de arterias son muy raras

Tener propensión a la coagulación hace que se formen coágulos en zonas que no se presentan en

la población en general (trombosis mesentérica)

“Muchos pacientes llegan a la atención médica con un coágulo en un sitio habitual con un factor

de riesgo típico; Sufrir una lesión, tener la extremidad inmovilizada, haber sido operado, ser mujer

o estar embarazada.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

•ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

•ANTICOAGULANTES

- HEPARINAS

- ANTICOAGULACION ORAL

*

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Indicaciones:

- Síndromes Coronarios Agudos y Crónicos

- Patología Arterial ATE

- Diabetes Mellitus

- Pacientes en Diálisis Crónica

- Potenciador de TACO cuando éste fracasa.

HEPARINAS: Actúa a través de unión con ATIII, produciendo cambio estructural que acelera

habilidad para inactivar enzimas de coag activadas. El complejo heparina-ATIII produce efecto

sobre f de coag y luego la heparina se separa quedando libre para unirse a otra mol de AT III.

*

Indicaciones:

- Tratamiento de TVP y TEP.

- Síndromes Coronarios Agudos.

- Manejo perioperatorio y periparto de pacientes con TACO.

- Anticoagulación en el embarazo.

- Profilaxis de trombosis venosa.

CUMARÍNICOS

Warfarina, acenocumarol (neosintron): Intervienen en la estructura de la vit k necesario para los

factores de la coagulación: II VII IX X, proteína S y C

Indicaciones:

• Tratamiento de mantención en TVP y TEP.

• Prevención de embolía sistémica en: FA, Valvulopatías, Prótesis valvular mecánica, IAM,

Disfunción ventricular severa, Patología vascular periférica.

• Síndromes de hipercoagulabilidad: Síndrome antifosfolípidos, déficit de ATIII, proteínas C y S,

resistencia a la proteína C activada.