farmacología de coagulación
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Luisa CastilloWilliam RiveraOtilia TabaresLuis Villegas
•Reflejos nerviosos•Espasmos miógenos locales•Liberación de factores humorales locales desde tejidos y plaquetas
Fisiología de la Hemostasia
• Prevención de la pérdida de sangre
•Agrandamiento plaquetario y formas irregulares •Liberación de gránulos con factores aditivos•Activación de plaquetas próximas = adhesión de más plaquetas
•15 a 20 segundos después del trauma grave, 1 a 2 minutos en trauma leve•20 a 60 minutos -> retracción del coagulo = mayor contracción del vaso
•Invasión por fibroblastos
Espasmo vascular
Formación del tapón
plaquetario
Formación del coagulo
Proliferación de tej. fibroso
Guyton, Artur C., M.D. Tratado de Fisiología médica, Células sanguíneas, inmunidad y coagulación sanguínea; Hemostasia y coagulación sanguínea , p. 457 ed. Elsevier Masson
FTFT Gac Méd Méx Vol.138 Suplemento No. 1, 2002
FT FT FTFTIVFT
FvWFT
FvW
Formación del trombo
TRIADA DE VIRCHOW
Éstasis del flujo sanguíneo
Hipercoagulabilidadsanguínea Lesión Endotelial
Custodio Marroquín Jesus A. TROMBOSIS.PPT
Hiperaguda Aguda
Subaguda Step by step
Fases
Exámenes de laboratorio
• Valor normal: 24”- 45”
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
• Valor normal: 16”
Tiempo de Trombina
• Valor normal: 12”- 14”
Tiempo de Protrombina
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/purpura.pdf
Ácido acetilsalicílicoTienopiridinas:
ClopidogrelPrasugrel
ÁCIDO ACETIL SALÍCICO
Antiplaquetario económico y eficaz
Inhibidor irreversible de la COX
Impide síntesis de TXA2
Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 736
Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1854.
Prevención accidentes trombóticos arteriales
Alteraciones vasculares cerebrales
Procesos coronarios
Vasculopatías periféricas
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 773.
Indicaciones
INFARTO:
• 300 mg carga inicia, 100 mg/ día
• Stent medicado
– ASA + Clopidogrel; 6 meses
• Stent no medicado
– ASA + Clopidogrel; 1 año
Dosis
Luisa CastilloWilliam RiveraOtilia TabaresLuis Villegas
Ácido acetilsalicílico
Farmacocinética
Efectos secundarios
Dispepsia, gastritis erosiva
Hemorragia
Sobredosis: hepatotóxicay nefrotóxica
Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741
TIENOPIRIDINAS
Tienopiridinas
Primera generación
Ticlopidina
Segunda generación
Clopidogrel(PLAVIX)
Tercera generación
Prasugrel
AMPc
P2Y12
CLOPIDOGREL
ADP
PLAQUETA
GP IIb/IIIa
CLOPIDOGREL Mecanismo de acción
Absorción rápida en el tracto gastrointestinal alto
El clopidogrel es una prodroga
Eliminación por las heces y la orina
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
Se administra por vía oral
Farmacocinética
METABOLISMO HEPÁTICO:primer paso -inactivación - hidrólisis por estearasas -85% del medicamento
El 15% -activado durante 2 pasos de oxidación a nivel hepático
por varias CYPs (más importante el CYPC219).
Farmacocinética
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
Indicaciones
Dosis
300 mg V.O en pacientes en manejo médico
De mantenimiento 75 mg/día mas aspirina
Regla de las 4 tabletas
• En el hospital Universitario del caribe: * Clopidogrel: 300 mg carga inicial
• 300 mg de ASA + 300 mg de Clopidogrel
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
Mendoza Góez, Luis . Farmacología cardiovascular . Farmacología de la coagulación. Alphaeditores. Cartagena de Indias 2011. pag, 227.
PRASUGREL
Prodroga
Inhibidor irreversible del receptor P2Y12
Concentración y potencia mayor que Clopidogrel
Inicio de acción rápido: 30 a 60 min
In vivo es metabolizada a R-99224-138727, específico
por P2Y12.
Vía de administración: Oral
Síndrome coronario agudo
Angina inestable
Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Infarto del miocardio con elevación del segmento ST
• Sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada
Indicaciones
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
DOSIS
Dosis única de carga : 60 mg
10 mg al día + ASA diariamente de 75 mg a 325 mg
PARENTERALESHeparina
ORALESWarfarina
BIOLÓGICOS
HEPARINAS
Biología virtual, 1.1.2.4. MUCOPOLISACÁRIDOS O GLUCOSAMINOGLUCANOS, Universidad Nacional de Colombia, http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/2000024/lecciones/cap01/01_01_06.htm
HEPARINA NO FRACCIONADA Mecanismo de Acción
AT-III
Trombina
AT-III
HNFHNF
Xa
TrombinaXa
1.600 Da
Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación
Vías de administración
Vía Subcutánea Vía Intravenosa
UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
UNIÓN A PROTEÍNAS FIJADORAS DE HEPARINA
Variables depersona a persona
VigilanciaMedicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología
Reduce el efecto anticoagulante
Cálcica Heparina sódica
METABOLISMO
Rápido
Células endoteliales
Macrófagos
Lento
De acuerdo con la concentración
Metabolismo renal
Farmacocinética
DEPURACIÓN Por despolimerización intracelularMoléculas más grandes depuran más rápido
Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología de la coagulación
• Sensibilidad varía dependiendo del coagulómetro
• Se establece intervalo terapéutico
• Debe medirse 6 horas después del bolo de HNF
• 25% de ptes son resistentes a la heparina (>35000 U/día), mejor vigilancia con antifactor Xa
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (aPPT)
• Concentración de heparina entre0.3 y 0.7
CONCENTRACIÓN DE ANTIFACTOR Xa
Vigilancia
Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología
Dosificación
TEVbolo de 80 U/kg e infusión de 18 U/kg/h
NO STEMI60-70 U/kg (máximo 5.000 U) y 12-15 U/kg/h (máximo 1.000 U/h)
STEMI60 U/kg (máximo 4.000 U) y 12 U/kg/h (máximo 1.000 U/h)
PCI70 +inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, con bolos adicionales para
mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) > 200 segundos
El rango terapéutico del PTTa tradicionalmente recomendado ha sido de 1.5 a 2.5
Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación
Efectos secundarios
HEMORRAGIAS
TROMBOCITOPENIA
OSTEOPOROSIS
NECROSIS DÉRMICA
INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ALDOSTERONA
• La distribución de su peso molecular varía y causa diferencias en la relación de su actividad inhibitoria anti-IIa/anti-Xa
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
HBPM
Despolimerización de HNF
1/3 de HNF
No son clínicamente intercambiables
Menor grado de unión a las proteínas y células.
Efecto anticoagulante por activación de la AT a través de una secuencia única de pentasacárido.
HNF: relación anti-IIa/anti-Xa 1:1
HBPM: relación 2:1 - 4:1 y una respuesta anticoagulante más predecible.
HBPM tienen un menor riesgo de HIT y de osteopenia.
Se administran por vía SC
Tromboprofilaxis
No requieren monitoreo de laboratorio
Pacientes con un peso >150 kg o un IMC > 50 kg/m2, medir la dosis ajustada al peso por la actividad anti-factor Xa
En una ocasión para descartar una sobredosificación, y realizar la tromboprofilaxis con dosis ajustadas al peso o con un incremento de un 25% de la dosis fija para evitar una subdosificación
En pacientes con una depuración de creatinina < 30 ml/min se recomienda utilizar preferentemente HNF;
si se utiliza una HBPM, se recomienda disminuir la dosis un 50%.
Dosificación
• Heparina fraccionada o de bajo peso molecular
• Enoxaparina: 1mg/Kg/12 horas subcutánea
• Dalteparina: pacientes oncológicos 150 UI/Kg/ 12 h subcutánea >75 años, TFG <30 ml/min 75%
WARFARINA
Antagonista de la vitamina K
• Derivado de la cumarina
Inhiben síntesis de factores II, VII, IX y X
• Inhiben síntesis de proteínas C y S
Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741
Mecanismo de acción
Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.
Indicaciones
Tratamiento y prevención de la TVP y EP
Embolia cerebral en enfermedades cardíacas
Reemplazo de válvula cardíaca
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 780 – 781..
Dosis
1 dosis 5mg/día, reajusta INR
Farmacocinética
Absorción casi completa en 3-6 horas
PUP: 97%
Atraviesa barrera transplacentaria y por leche materna
Se biotransforma en el hígado
Derivados hidroxilados se eliminan por orina
Semivida: 44 horas
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
Efectos secundariosInteracciones farmacocinéticas y farmacodinámicas medicamentosas y corporales
con los anticoagulantes orales
Tiempo de protrombina aumentado Tiempo de protrombina disminuido
Farmacocinética Farmacodinámica Farmacocinética Farmacodinámica
AmiodaronaCimetidinaDisulfiramMetronidazolFluconazolFenilbutazonaSulfinpirazonaTrimetroprim-sulfametaxol
MedicamentosÁcido acetilsalicílicoCefalosporinas de tercera generaciónHeparina
Factores corporalesEnfermedad hepáticaHipertiroidismo
BarbitúricosColestiraminaRifampicina
MedicamentosDiuréticosVitamina K
Factores corporalesResistencia hereditariaHipotiroidismo
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
Reversión
Vitamina K
Plasma fresco congelado
Concentrados de protrombina
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO
Alteplasa
Se fija a la fibrina del trombo y convierte el plasminógenoatrapado en plasmina, lo que ocasiona una fibrinólisis local con
una proteólisis sistémica muy limitada.
• Tras una dosis de 100mg = Fibrinogrno circulante de un 16 a 35%
• Semi-vida inicial de menos de 5 minutos
Indicaciones : Tratamiento trombolítico en IAM, embolia pulmonar,Ictus isquemico agudo y Tratamiento trombolitico de dispositivos de acceso venoso central ocluidos
ESTREPTOCINASA
Forma complejo estequiométrico 1:1 con el plasminógeno
• Expone sus sitio activo
Activa moléculas de plasminógeno en plasmina
• Se supera a la antiplasmina α2
Mecanismo de acción
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. CardiolvascularMedicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.
IndicacionesEmbolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis ascendente
IAM
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..KATZUNG
Dosis• Estreptoquinasa
• Infarto 1 ampolla en media hora
• La ampolla tiene 1.500.000 U
• Se usan en las primeras 6 horas
• Alteplasa
• 0,9 mg/Kg = 10% de la dosis máxima
• Anticoagulación en fibrilación auricular
• CHADS – CHADS 2 modificada
• En Trombo embolismo venoso siempre se anticoagula
• En angina con elevación del ST con dolor precordial se hace fibrinólisis
• Nuevo medicamento
• No POS
• Rivarozaban anticoagulante de poco uso
Farmacocinética
Fase rápida
Inactivación por Ac específicos
Vd: 4 minutos
Fase lenta
Unión a plasminógeno
Vd: 30 minutos
Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.
Efectos secundarios
Hemorragia
Hipotensión arterial
Reacciones alérgicas
Efectos colinérgicos
Reacciones sicóticas
Nefritis
Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.