trastorno de ansiedad en el anciano

8192019 Trastorno de Ansiedad en El Anciano

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37copy Viguera Editores SL 2009 PSICOGERIATRIacuteA 2009 1 37-47

Introduccioacuten y desarrollo Aunque los trastornos de an-siedad son menos prevalentes en ancianos que en pobla-

ciones maacutes joacutevenes su presencia en muchas ocasiones de

forma subcliacutenica es elevada Suelen pasar desapercibidos

incorrectamente diagnosticados y no son tratados o lo

son de forma inadecuada Cliacutenicamente suelen expresarse

como ansiedad generalizada y con frecuencia se acompa-

ntildean de siacutentomas depresivos Perturban notablemente la

vida del paciente y de su entorno por lo que es obligado

abordarlos de forma terapeacuteutica Estos pacientes son es-

pecialmente complejos y dicha complejidad no puede ser

contemplada en guiacuteas generalizadas sino que exige un jui-

cio cliacutenico basado en la experiencia del terapeuta que debe

aplicar seguacuten su leal saber y entender las recomendaciones

generales Como recursos de primera liacutenea disponemos de

los faacutermacos (antidepresivos benzodiacepinas y pregabali-

na) y de la psicoterapia Esta uacuteltima sobre todo la terapia

cognitivoconductual debe de ser contemplada como una

estrategia eficaz pero su limitacioacuten procede de la escasez

de programas disentildeados y ajustados a los ancianos y de las

dificultades de accesibilidad a eacutestos Conclusiones Tratados

correctamente los trastornos de ansiedad tienen buena

evolucioacuten y mejoraraacuten la calidad de vida la funcionalidad y

el bienestar de los pacientes

Palabras clave Ancianos Ansiedad Factores de riesgo Psicofaacuter-macos Psicoterapia

Anxiety disorders in the elderly

Introduction and development Although anxiety disorders

are less prevalent in the elderly than in younger populations

their presence which is often subclinical is still high These

disorders usually go undetected wrongly diagnosed

and are either not treated or are not treated adequatelyClinically they usually manifest as generalised anxiety

and are frequently accompanied by depressive symptoms

They have a notably disruptive effect on the lives of both

patie nts and those around them addre ssing them with

therapy is therefore a must These patients are especially

complex and this complexity cannot be contemplated using

generalised guidelines Instead the approach requires a

clinical judgement based on the therapistrsquos own experience

that allows them to apply the general recommendations

as best they can The first line of resources that can be used

are pharmaceuticals (antidepressants benzodiazepine and

pregabalin) and psychotherapy This latter alternative and

more especially cognitive behavioural therapy must be

considered an effective strategy but it is limited by the scarcity

of programmes that have been designed and adapted to the

elderly as well as the diffi culties in gaining access to them

Conclusions If treated correctly anxiety disorders progress

well and the patientrsquos quality of life functionality and welfare

will gradually improve

Key words Anxiety Elderly Psychopharmaceuticals Psychotherapy

Risk factors

Introduccioacuten

Los trastornos de ansiedad del anciano han reci-bido escasa atencioacuten La presencia en estas eda-des de la vida de otros trastornos mentales maacutesespeciacute1047297cos y graves como las demencias explicaque la ansiedad y sus trastornos se hayan con-siderado lsquopatologiacutea ligerarsquo Sin embargo tienenun impacto considerable en la funcionalidad

a

Departamentode Psiquiatriacuteab Departamento de

Personalidad Evaluacioacuten

y Tratamiento

Psicoloacutegicos

Facultad de Medicina

Universidad de Sevilla

Sevilla Espantildea

Correspondencia

Dra M Dolores Franco

Fernaacutendez Departamento

de Psiquiatriacutea

Facultad de Medicina

Universidad de Sevilla

Avda Doctor Fedriani sn

E-41007 Sevilla

E-mail

dfrancouses

Trastornos de ansiedad en el anciano

MD Franco-Fernaacutendez a R Antequera-Jurado b

Revisioacuten





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copy Viguera Editores SL 2009 PSICOGERIATRIacuteA 2009 1 37-47

cencia (las fobias) o como ocurre con los otrostrastornos en edades medias de la vida [7] El es-tudio GuyrsquosAge Concern [8] ya sentildealaba que porejemplo soacutelo en un tercio de los casos de las fo-bias el cuadro comenzoacute despueacutes de los 65 antildeos

Los datos de los escasos trabajos de segui-miento que alcanzan a la edad provecta [9] pa-recen con1047297rmar el curso croacutenico y recurrenteSoacutelo una pequentildea parte de ellos evoluciona es-pontaacuteneamente hacia la resolucioacuten Son trastor-nos muy proteiformes que variacutean no soacutelo en laintensidad de siacutentomas sino en el propio tipode trastorno La estabilidad diagnoacutestica es bajay las modi1047297caciones en los siacutentomas incluyen-do la sintomatologiacutea depresiva la norma AsiacuteSchoevers et al [10] en su estudio de segui-miento de tres antildeos a ancianos que residen en

la comunidad y que presentaban trastornos deansiedad generalizada re1047297eren que el 24 habiacuteadesarrollado un cuadro depresivo mientras queel 136 de los ancianos que en la liacutenea base pre-sentaban un cuadro depresivo desarrolloacute un cua-dro ansioso-depresivo Precisamente los cuadrosde ansiedad generalizada eran los que mostraronmenor estabilidad diagnoacutestica soacutelo el 12 de losancianos permaneciacutea en esta categoriacutea diagnoacutes-tica en el seguimiento

Una observacioacuten de gran importancia en lacliacutenica es la existencia de numerosos casos que sesituariacutean por debajo del umbral diagnoacutestico Los

siacutentomas ansiosos estaacuten presentes en numerososancianos pero pocos de ellos cumplen los crite-rios necesarios para poder establecer el diagnoacutes-tico de trastorno de ansiedad El estudio de Co-peland et al [11] que empleoacute el GMSAGECAya demostroacute que las tasas de prevalencia dismi-nuyen a medida que los criterios diagnoacutesticos sehacen maacutes estrictos Se produce pues una dis-minucioacuten de lsquocasos cliacutenicosrsquo con un importanteincremento de lsquocasos subcliacutenicosrsquo

Coacutemo debemos

interpretar estos resultados

Los datos parecen bastante consistentes los tras-tornos de ansiedad son menos frecuentes entrelos ancianos que entre los adultos Esta menorprevalencia podriacutea explicarse por un efecto co-horte o por el efecto de la edad Asiacute se puedepensar que una generacioacuten maacutes ansiosa sustitu-ye a una generacioacuten de menor nivel de ansiedado pudiera ser que el propio envejecimiento ejer-

ciera en cierta manera un papel protector antela ansiedad efecto que estariacutea mediado por lasmodi1047297caciones bioloacutegicas del envejecer por unamenor sensibilidad emocional por poseer unmayor y mejor control de las emociones por un

proceso de inmunizacioacuten psicoloacutegica al estreacutes opor la conjuncioacuten de varios de estos motivos

Otras razones tambieacuten pueden explicar estamenor presencia de los cuadros de ansiedad enel anciano entre las que cabe mencionar el noreconocimiento o el diagnoacutestico no correcto porparte del evaluador Aunque las investigacionesno han podido con1047297rmarlo se han sentildealado re-petidamente las di1047297cultades de los mayores paraexpresar sus sentimientos (incluida la ansiedad)o su tendencia a manifestarlos a traveacutes de siacuten-tomas somaacuteticos lo que di1047297cultariacutea su recono-

cimiento Ademaacutes estos pacientes sufren confrecuencia pluripatologiacutea somaacutetica por lo queno es extrantildeo que se adscriba de forma equivo-cada los siacutentomas ansiosos a un origen orgaacutenicoDe todas formas hemos de considerar la posi-bilidad de que los sujetos ansiosos no lleguena edades avanzadas de la vida por su mayormortalidad En estudios realizados en la pobla-cioacuten adulta se ha sentildealado de forma consistentecoacutemo los individuos maacutes ansiosos tienen mayormortalidad por patologiacutea cardiovascular o porcausas no naturales entre las que se incluye elsuicidio Habriacutea pues menos ansiosos entre los

mayores porque sus tasas de supervivencia se-riacutean inferiores

ambieacuten deben contemplarse razones de tipometodoloacutegicas La variabilidad de las tasas deprevalencia comunicadas en los estudios epide-mioloacutegicos es tan grande que hace dudar de su

validez Sin duda la raiacutez de dicha variacioacuten estaacuteen las distintas metodologiacuteas de investigacioacutenempleadas Se ha utilizado una gama de instru-mentos diagnoacutesticos variada pero la mayoriacutea deellos no ha sido validado para la poblacioacuten ge-riaacutetrica lo que limita la validez del estudio La

utilizacioacuten de criterios diagnoacutesticos que fueronpensados para poblacioacuten adulta debe tenerseen cuenta ya que pudieran no ser aplicables aesta poblacioacuten Asiacute la consideracioacuten del impac-to funcional como criterio diagnoacutestico no es lomismo para un adulto joven que para un ancia-no iquestCoacutemo medir por ejemplo el impacto labo-ral en un jubilado Si ademaacutes se emplean reglas

jeraacuterquicas de diagnoacutestico auacuten disminuiraacuten maacuteslas tasas de prevalencia Con frecuencia los cua-



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MD Franco-Fernaacutendez et al


dros ansiosos se presentan de forma comoacuterbidacon otras patologiacuteas consideradas maacutes gravescomo la depresioacuten o la demencia por lo que lacliacutenica de ansiedad queda diluida dentro de estostrastornos

Factores asociadoslos factores de riesgo

Existe un nuacutemero limitado de estudios sobre losfactores de riesgo para la aparicioacuten de cuadrosde ansiedad lo que contrasta con la importan-te proliferacioacuten de estudios que se centran en elriesgo de cuadros depresivos La mayoriacutea de losestudios se ha realizado para la poblacioacuten adulta

y sus resultados inferidos para ancianos re1047298ejanla escasa atencioacuten que los trastornos ansiosos enla edad senecta despierta en los investigadoresUn escaso intereacutes que se extiende igualmente alestudio de los factores que pueden amortiguar oproteger a los ancianos de la aparicioacuten de cua-dros de ansiedad tales como el apoyo social lareligiosidad la actividad fiacutesica o la estimulacioacutencognitiva

Factores bioloacutegicos

Un hecho aceptado es el papel de la herencia

ya que parece existir cierta heredabilidad espe-ciacute1047297ca para determinados trastornos ndashcomo eltrastorno obsesivo-compulsivo y el trastornode angustiandash y una inespeciacute1047297ca a traveacutes de losrasgos de personalidad que con1047297eren una vul-nerabilidad para desarrollar siacutentomas Otro esque las mujeres son poblacioacuten de riesgo para laansiedad en edades tardiacuteas pero no estaacute estable-cido si la asociacioacuten se realiza directamente porfactores bioloacutegicos o si estaacute mediada por otrosde origen maacutes psicosocial vinculados al estilo de

vida o al rol social tradicional de la mujer En lo

que no existe tanto acuerdo es en el papel quedesempentildean otros factores bioloacutegicos Asiacute algu-nos estudios han intentado encontrar alteracio-nes en la neuroimagen funcional pero o bien sehan realizado en poblaciones maacutes joacutevenes o enpatologiacutea ansiosa asociada con depresioacuten Losdatos obtenidos han sido complejos difiacuteciles deinterpretar en ocasiones contradictorios y de ex-plicacioacuten dudosa Lo cierto es que a diacutea de hoyno sabemos de forma consistente si el hecho del

envejecimiento bioloacutegico constituye un factor deriesgo o de proteccioacuten ante los trastornos de an-siedad Heum y Hein [12] concluyen que si bienenvejecer es un factor de riesgo de primer ordenpara la aparicioacuten de depresioacuten parece ser un fac-

tor de proteccioacuten para la aparicioacuten de trastornosde ansiedad

Vink et al [13] realizaron una revisioacuten de las investigaciones publicadas sobre factores de riesgopara la depresioacuten y la ansiedad en el anciano Suobjetivo era poder de1047297nir per1047297les de riesgo dife-renciales para ambos cuadros y establecer cuaacutelesse asociaban a su aparicioacuten (a traveacutes de estudiostransversales) y cuaacuteles aumentaban la vulnerabili-dad de eacutestos (a traveacutes de estudios longitudinales)Sentildealan que soacutelo un nuacutemero limitado de factoresbioloacutegicos se asocian con ansiedad en la vejez La

presencia de deterioro cognitivo y la hipertensioacuten vascular se vinculan con la aparicioacuten de siacutentomasansiosos que tambieacuten ocurre con las limitacionesfuncionales y la presencia de un nuacutemero de en-fermedades croacutenicas mayor Es realmente difiacutecildeterminar cuaacutel de estos factores de riesgo ejercemaacutes in1047298uencia en la aparicioacuten de los cuadros deansiedad debido a que en ocasiones encontramosla coexistencia de varios de ellos Asiacute por ejemplola croni1047297cacioacuten de la sintomatologiacutea ansiosa entreancianos con limitaciones funcionales quienes asu vez suelen presentar mayor edad y eacutesta se re-laciona con maacutes problemas cognitivos o menores

redes de apoyo social [14]

Factores psicoloacutegicos

Distintos estudios han identi1047297cado algunos fac-tores como de riesgo para la aparicioacuten de cua-dros ansiosos [1516] Asiacute han demostrado suimportancia determinados rasgos de personali-dad (como el neuroticismo) el locus de controlexterno la existencia de estrategias de afronta-miento disfuncionales o la presencia de psico-patologiacutea previa a la senectud La asociacioacuten de

estos factores se establece para la aparicioacuten desiacutentomas y de trastornos y se observa en estudiostransversales y longitudinales lo que indica quesu relacioacuten etiopatogeacutenica se establece aumen-tando la vulnerabilidad para eacutestos y facilitandola aparicioacuten y expresioacuten de la cliacutenica [13]

Factores sociales

Se ha sentildealado que la adversidad social (clase



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social baja escasos ingresos malas condicionesde la vivienda etc) incrementa los niveles de ladimensioacuten de ansiedad en la poblacioacuten anciana[1] pero su asociacioacuten con trastornos de ansie-dad (categoriacutea) es menos potente Posiblemente

aunque favorezca la ansiedad su valor etioloacutegi-co para trastornos mentales graves resulte me-nos relevante

El papel de los acontecimientos vitales adver-sos como desencadenantes en sujetos vulnerablesha sido claramente establecido en poblaciones deadultos e inferidos para ancianos Para valoraradecuadamente el impacto de un acontecimien-to concreto hay que considerar el signi1047297cado quedicho acontecimiento tiene para el individuo y sieacuteste ha ocurrido lsquoen su tiemporsquo o fuera de eacutel Losacontecimientos vitales maacutes ansioacutegenos son los

que implican amenazas (al igual que las peacuterdidasse relacionan con la depresioacuten) y los que ocurrena destiempo El individuo en su devenir adquie-re estrategias que le permiten afrontar los dife-rentes acontecimientos vitales que se sucederaacutena lo largo de las distintas etapas de su vida Cuan-do un acontecimiento ocurre en la etapa previs-ta el impacto de eacuteste es menor Los ancianos porejemplo desarrollan estrategias que les permitenenfrentarse con peacuterdidas frecuentes y estaacuten maacutesdotados que los maacutes joacutevenes para hacerlo coneacutexito Por el contrario un acontecimiento fuerade su tiempo tiene un impacto emocional mayor

ya que los individuos no poseen las estrategiasadecuadas para afrontarlo

Los acontecimientos vitales maacutes asociados ala emergencia de psicopatologiacutea ansiosa en la

vejez son los duelos la jubilacioacuten y la institucio-nalizacioacuten pero el valor patoacutegeno de cada unode ellos debe establecerse para cada individuo enfuncioacuten del impacto que genere y de las estrate-gias que el anciano posea ante ellos

Las experiencias tempranas muy importantesen la aparicioacuten de cliacutenica en el adulto joven noparecen ser tan relevantes para los mayores En

todo caso su in1047298uencia se estableceriacutea de formaindirecta ya que generan alteraciones en el desa-rrollo de la personalidad con estilos cognitivosy estrategias de afrontamiento concretas que de-terminaraacuten posteriormente respuestas disfun-cionales a sucesos y experiencias adversas [1]

Un tema de intereacutes es la red social La relacioacutenentre los aspectos cuantitativos y cualitativos deeacutesta y la cliacutenica ansiosa ha sido 1047297rmemente es-tablecida [13] Los escasos contactos sociales la

falta de apoyo social o la soledad parecen ser losfactores de mayor peso

Coacutemo debemos


Conocer y de1047297nir un per1047297l de factores de riesgoparece necesario para abordar de forma correctalos problemas de ansiedad en el anciano Permi-tiraacute intervenir de forma preventiva sobre aque-llos que aumenten la vulnerabilidad para eacutestos yfacilitaraacute las intervenciones de deteccioacuten precozen las poblaciones de riesgo La deteccioacuten y eltratamiento tempranos ayudaraacuten a reducir lasmanifestaciones cliacutenicas mejorar su pronoacutesticoy promover mayor calidad de vida del paciente

Uno de los hallazgos maacutes interesantes de los

estudios sobre riesgo ha sido la imposibilidadde establecer per1047297les diferenciales para la apa-ricioacuten de siacutentomas (dimensioacuten) y de trastornosansiosos (categoriacutea) asiacute como de determinar lainterrelacioacuten que puede existir entre los distintosfactores de riesgo y cuaacuteles de ellos o con queacute in-tensidad tienen que estar presentes para que apa-rezca el trastorno de ansiedad [17] Que la cliacuteni-ca se mani1047297este como siacutentomas poco especiacute1047297coso como trastorno especiacute1047297co y caracteriacutestico noparece depender de la intervencioacuten aislada de al-guno de estos factores Deberiacutea pensarse si estehecho orienta hacia un modelo dimensional de

la ansiedad en la que los trastornos especiacute1047297coscorrespondieran a extremos de dicha dimensioacutenPor otra parte el per1047297l de los factores de riesgopara la ansiedad es praacutecticamente superponibleal que de1047297ne la aparicioacuten de los cuadros depresi-

vos de los ancianosLa comunalidad del per1047297l de factores de riego

la baja estabilidad diagnoacutestica de los trastornosansiosos en los mayores (que se observa en losestudios longitudinales) y la altiacutesima comorbili-dad con depresioacuten obligan a re1047298exionar sobre lasbases conceptuales de ciertos trastornos menta-

les en la poblacioacuten anciana En la cliacutenica diarialos pacientes a lo largo de su vida modi1047297can suexpresioacuten cliacutenica y cumplen criterios de uno uotro trastorno de ansiedad En esta variabilidadsintomatoloacutegica se incluyen cuadros depresivosque en ocasiones coexisten con el de ansiedad yen otras lo sustituye De hecho la presencia decomorbilidad ansiedad-depresioacuten en el ancianoes auacuten maacutes alta que en poblaciones joacutevenes alre-dedor del 40 [18]



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Esta re1047298exioacuten no es novedosa [19] En 1992Golberg y Huxley [20] planteaban una perspec-tiva dimensional comuacuten para los trastornos an-siosos y depresivos Clark y Watson elaboraronun modelo tridimensional de afectos (positivo

negativo y de hiperactividad 1047297sioloacutegica) en losque ansiedad y depresioacuten compartiriacutean una ma-yor afectividad negativa liacutenea similar a la segui-da posteriormente por Cook et al [21] Kendler[22] a1047297rma que ansiedad y depresioacuten compartenbases geneacuteticas y que las variables ambientalesson las que determinaraacuten el grupo de siacutentomasque predominaraacuten en la cliacutenica Ansiedad y de-presioacuten seriacutean concebidas como una entidaduacutenica y las diferencias en la expresioacuten cliacutenicano constituiriacutean sino un re1047298ejo de diferenciascuantitativas

yrer et al [23] sugirieron la existencia de unsiacutendrome neuroacutetico general Sin restar impor-tancia a las aportaciones de las nosologiacuteas ac-tuales como el Manual diagnoacutestico y estadiacutesticode los trastornos mentales (DSM) la ausencia yel rechazo a todo planteamiento patogeacutenico haconducido a cierto empobrecimiento de la se-miologiacutea Desde su perspectiva la alta comuna-lidad de factores de riesgo la comorbilidad y labaja estabilidad diagnoacutestica pueden explicarsecomo cliacutenica de un siacutendrome neuroacutetico generalcuyo nuacutecleo estariacutea constituido por la presenciade cotimia (ansiedad y depresioacuten) y por rasgos

de personalidad (inhibicioacuten y dependencia) es-trechamente vinculados con los trastornos depersonalidad del cluster C (ansiosos y temero-sos) Para estos autores cotimia y personalidadcompartiriacutean etiologiacutea posiblemente geneacutetica

Abordaje terapeacuteutico delos trastornos de ansiedad

Sin duda el problema maacutes grave que se presen-

ta es la alta frecuencia con la que estos cuadrospasan desapercibidos son mal diagnosticadosy en consecuencia no tratados Debe recordar-se que la cliacutenica ansiosa se vincula con disca-pacidad funcional deterioro en funciones cog-nitivas mala salud percibida y peor calidad de

vida [24] que auacuten obliga maacutes a la intervencioacutensanitaria Previa a la misma la recomendacioacutende una adecuada valoracioacuten psicopatoloacutegicasomaacutetica y funcional es obligada La posibili-

dad de que el cuadro esteacute producido por unapatologiacutea somaacutetica la presencia de patologiacuteaintercurrente el hecho de la polimedicacioacuten yla accesibilidad a los recursos sanitarios condi-cionaraacuten el plan terapeacuteutico que se disentildee para

el individuoEn comparacioacuten con la profusioacuten de estudios

publicaciones guiacuteas y protocolos sobre el trata-miento de la depresioacuten del anciano hay escasezde eacutestos cuando se trata de la pauta que se debeseguir en los cuadros ansiosos La mayoriacutea de lasrecomendaciones que se emplean no son sino in-ferencias hechas desde las evidencias que existenpara el tratamiento de estos problemas en pobla-ciones adultas de la vida y son vaacutelidas siempreque se adapten y ajusten a las caracteriacutesticas delpaciente anciano

Psicofaacutermacos

Pocos estudios han evaluado el uso especiacute1047297co enancianos de los diferentes faacutermacos propuestospara el tratamiento de los cuadros ansiosos Paraelegir la medicacioacuten maacutes adecuada deben tener-se en cuenta los efectos de la edad en la farma-cocineacutetica y farmacodinamia las interaccionesmedicamentosas con otros medicamentos quepudieran tomar y considerar en todo momentola seguridad la tolerabilidad y la adherencia dela medicacioacuten que se va a prescribir

BenzodiacepinasLas benzodiacepinas estaacuten consideradas comofaacutermacos seguros y e1047297caces en el tratamiento dela ansiedad del adulto y se emplean de formahabitual en la ansiedad del anciano Se indicanen asociacioacuten con otros recursos psicofarmaco-loacutegicos (como los antidepresivos) o como uacuteni-co faacutermaco lo que es una pauta de tratamientopoco recomendable [25] Algunos autores [26]han encontrado que las benzodiacepinas se em-plean en el 70 de los pacientes con ansiedad

y en todos los grupos de edades pero a medidaque aumenta el rango de edad la proporcioacuten depacientes que soacutelo reciben tratamiento con ben-zodiacepinas se incrementa

Aunque son faacutermacos relativamente seguroslas diferencias farmacocineacuteticas y farmacodinaacute-micas de las poblaciones de mayores explican lamayor presencia de efectos indeseables Es maacutesfrecuente la aparicioacuten de una excesiva sedacioacuteno de cuadros confusionales los problemas en el



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rendimiento cognitivo deterioro de la memoriay la mayor afectacioacuten psicomotora que se tra-duce en posibilidad de caiacutedas y el consiguienteriesgo de fracturas [27] efectos que deben tener-se en consideracioacuten cuando se prescriben estos

faacutermacos a los mayores y que di1047297culta especial-mente su manejo en algunas condiciones comola presencia previa de deterioro cognitivo y laposibilidad de respuestas paradoacutejicas

Las prescripciones de benzodiacepinas tien-den a mantenerse en el tiempo y se prolongandurante antildeos Estudios de seguimiento a seis [28]y a nueve antildeos [29] han mostrado que alrededorde la mitad de pacientes ancianos a los que se lesprescribioacute continuacutea tomaacutendolas Este hecho serelaciona con el alto riesgo presentado por estapoblacioacuten para desarrollar dependencia a estas

sustancias por lo que hay que estar especialmen-te atentos y detectarla en los estadios maacutes inicia-les En este sentido Voyer et al [30] sentildealan quela cliacutenica de la dependencia a estas sustancias yen estas edades tiene caracteriacutesticas especiacute1047297casque deben conocerse ya que si no es imposiblerealizar una adecuada deteccioacuten precoz eacutestasSentildealan seis indicadores el autorreconocimientocomo consumidor la justi1047297cacioacuten de su empleopor la presencia de muacuteltiples estresores el usode benzodiacepinas como estrategia de afronta-miento ante la presencia de estresores la pose-sioacuten de dosis de reservas la minimizacioacuten de los

riesgos asociados a ellas y los intentos y fracasospara reducir o suspender su consumo

Si se emplean benzodiacepinas ciertas pre-cauciones las haraacuten maacutes seguras y mejor tolera-das [31] Las consideraciones farmacocineacuteticasorientan hacia benzodiacepinas de vida mediacorta como oxacepam y loracepam se evitan lasde vida media larga por el peligro de acumula-cioacuten y se vigila con las ultracortas y potentes Ladosis empleada debe ser la miacutenima e1047297caz perohay que considerar que el tratamiento con dosismuy bajas con escasa e1047297cacia puede croni1047297car

los cuadros Hay que mantenerlas el tiempo miacute-nimo y soacutelo el preciso Debe recordarse que elempleo de benzodiacepinas para tratar los tras-tornos de ansiedad del anciano soacutelo debe serun elemento maacutes de un programa terapeacuteuticocomplejo y que requiere un control de seguridadmantenido con una limitacioacuten en el tiempo deprescripcioacuten Algunos autores [32] han encon-trado que aproximadamente un tercio de los an-cianos consumidores croacutenicos de benzodiace-

pinas no presentaba psicopatologiacutea y su uso noestaba pues indicado

AntidepresivosLos antidepresivos especialmente los de nueva

generacioacuten constituyen la primera liacutenea en eltratamiento de los trastornos de ansiedad A sue1047297cacia sobre el trastorno de ansiedad se le antildea-de su capacidad para reducir los siacutentomas depre-sivos que con frecuencia aparecen asociados enla cliacutenica

Aunque pocos estudios se han realizado paraevaluar especiacute1047297camente la e1047297cacia y seguridadde los antidepresivos en los trastornos ansiososde los ancianos han podido demostrarlas mu-chos de los inhibidores selectivos de la recapta-cioacuten de serotonina (ISRS) y los inhibidores de re-

captacioacuten de serotonina y noradrenalina (IRSN)como por ejemplo el citalopram tanto a cortoplazo (ocho semanas) como a medio plazo (32semanas) [433] la sertralina [34] la 1047298uvoxami-na [35] y la venlafaxina [36] El escitalopram laparoxetina y la trazodona han demostrado sue1047297cacia en estos cuadros aunque la mayoriacutea delos estudios se ha realizado con pacientes en eda-des medias [31] No obstante es recomendabletomar ciertas precauciones cuando se empleenantidepresivos que son potentes inhibidores delcitocromo P450 (1047298uoxetina 1047298uvoxamina y pa-roxetina) nefazodona triciacuteclicos o inhibidores

de la monoaminooxidasa (IMAO) En la mayo-riacutea de las ocasiones se pueden lograr respuestase1047297caces con dosis bajas

A pesar de las evidencias con frecuencia lospacientes no reciben el tratamiento recomenda-do Si bien se ha observado un incremento de lasprescripciones de esta familia farmacoloacutegica enlos uacuteltimos antildeos para estas indicaciones soacutelo seha indicado este tratamiento al 35 de los pa-cientes ancianos que estaacuten diagnosticados de untrastorno de ansiedad [29]

AntipsicoacuteticosEn principio no se recomienda la utilizacioacuten defaacutermacos antipsicoacuteticos en trastornos ansiosos nocomplicados aunque se ha empleado de formae1047297caz y segura en casos especiacute1047297cos de trastornosde ansiedad que se han mostrado refractarios altratamiento convencional o en los cuadros an-siosos que aparecen en trastornos orgaacutenicos ce-rebrales como las demencias En caso de tenerque indicarlos los de segunda generacioacuten como



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risperidona quetiapina y olanzapina son los maacutesempleados [37] Se debe prestar atencioacuten a lasinteracciones medicamentosas por ejemplo confaacutermacos que inhiben el citocromo P450

PregabalinaRecientemente se ha sentildealado la indicacioacuten e1047297-cacia y seguridad de la gabapentina y sobre todode la pregabalina en los cuadros de ansiedad [38]Esta uacuteltima sustancia tiene reconocida su indica-cioacuten en estos trastornos y ha demostrado su e1047297-cacia tanto en los siacutentomas psiacutequicos como somaacute-ticos de ansiedad Su inicio de respuesta apareceentre la primera y segunda semanas antes de loque se observa con los faacutermacos antidepresivosEs e1047297caz en los trastornos de ansiedad generaliza-da en pacientes mayores de 65 antildeos [39] En dosis

de 150-600 mg parece bien tolerada y segura conefectos secundarios escasos y autolimitados aun-que se ha comunicado alguacuten caso de alteracioacutencardiacuteaca Su ventaja principal es la ausencia de losefectos secundarios de las benzodiacepinas el es-caso impacto sobre funciones cognitivas y su bajoriesgo de abuso y dependencia

Otros recursos terapeacuteuticosLa buspirona con su per1047297l seguro de efectos se-cundarios su escasa capacidad para producirsedacioacuten y el bajo riesgo de abuso pareciacutea des-empentildear un papel importante en los trastornos

de ansiedad del anciano pero la experienciacliacutenica ha limitado considerablemente su utili-zacioacuten La presencia de un periacuteodo de latenciaalto aproximadamente de dos semanas no lahacen recomendable en el tratamiento de an-siedad aguda Por otra parte la escasa e1047297caciamostrada en pacientes concretos y la aparicioacutenen algunos casos de un efecto paradoacutejico de in-tranquilidad al inicio del tratamiento han res-tringido su empleo

Los betabloqueadores en concreto proprano-lol en dosis de 20-60 mgdiacutea se han utilizado en

el tratamiento de los siacutentomas (principalmentesomaacuteticos) de la ansiedad del adulto Sin embargosu empleo en ancianos estaacute comprometido por lanecesidad de monitorizar los efectos secundarioscardiacuteacos que induce (bradicardia e hipotensioacuten)y por su contraindicacioacuten en pacientes que pre-sentan enfermedad pulmonar obstructiva croacuteni-ca insu1047297ciencia cardiacuteaca o diabetes

Los antihistamiacutenicos aunque no son faacuterma-cos de primera eleccioacuten han sido empleados por

sus propiedades sedativas en ansiedad de an-cianos en los que hay que cuidar especialmentela depresioacuten del centro respiratorio Exigen uncontrol de sus efectos secundarios como palpita-ciones hipotensioacuten o di1047297cultades cognitivas

Tratamientos psicoloacutegicos

En general las investigaciones sobre e1047297cacia dela psicoterapia en mayores han recibido pocaatencioacuten Sin embargo son un recurso de primerorden que puede complementar al tratamien-to psicofarmacoloacutegico o incluso sustituirlo enaquellos casos en los que no sea posible emplearfaacutermacos o que el paciente se muestre reacio atratarse

Ayers et al [40] revisaron desde una metodo-

logiacutea de medicina basada en la evidencia los es-tudios e investigaciones publicados sobre la e1047297-cacia de tratamientos psicoloacutegicos en los cuadrosansiosos del paciente mayor Aunque localizaron77 estudios muchos de ellos quedaron excluidospor no cumplir las condiciones metodoloacutegicasrequeridas En este anaacutelisis las terapias cognitivo-conductuales el entrenamiento en relajacioacuten laterapia cognitiva y la de apoyo teniacutean bases paracon1047297rmar su e1047297cacia

Las terapias cognitivo-conductuales han sidoampliamente empleadas [41] Sus protocolossuelen incluir psicoeducacioacuten autorregistros

entrenamiento en relajacioacuten exposicioacuten a pen-samientos y situaciones con desensibilizacioacutensistemaacutetica y reestructuracioacuten cognitiva En oca-siones se han empleado otras teacutecnicas como elentrenamiento en la resolucioacuten de problemasla historia vital o incluso teacutecnicas orientadas afacilitar la adherencia al tratamiento farmaco-loacutegico con llamadas de teleacutefono recordatoriasterapias asertivas o terapia de apoyo que incluyela re1047298exioacuten comprensiva y la validacioacuten de sen-timientos y el entrenamiento en relajacioacuten tam-bieacuten son dos teacutecnicas de intereacutes en el tratamiento

de estos pacientesLas terapias cognitivo-conductuales no soacutelo se

han mostrado claramente e1047297caces en la ansiedadsino que tambieacuten ejercen un efecto bene1047297ciososobre los siacutentomas depresivos que acompantildeancon frecuencia a estos cuadros El entrenamientoen relajacioacuten ha mostrado su e1047297cacia sobre todocuando se mantiene la praacutectica en el tiempo

Ayers et al [40] concluyen que hay evidenciasde la e1047297cacia de estos protocolos cuando se apli-



45



can a ancianos si bien esta evidencia no es tan ro-busta como en poblaciones maacutes joacutevenes Sentildealancon Mohlman [42] que posiblemente sea debidoa que las terapias se han disentildeado para adultos loque di1047297culta su aplicacioacuten en los ancianos y pue-

de que no sean las maacutes adecuadas para el interva-lo de siacutentomas y problemas que experimentan losmayores Su e1047297cacia tambieacuten puede estar limita-da por el hecho de emplearlas en la mayoriacutea delos estudios en formato de grupo

La mayor potencia de la evidencia se obtie-ne para el trastorno de ansiedad generalizaday es menor cuando se trata de siacutentomas ansio-sos Aunque hay algunas publicaciones de casosaislados puntuales o no especiacute1047297cos no existeevidencia de su e1047297cacia para otras categoriacuteas detrastornos de ansiedad como las fobias el tras-

torno obsesivo-compulsivo o el trastorno porestreacutes postraumaacuteticoHay pocos estudios de seguimiento a largo

plazo ya que la mayoriacutea de las investigaciones seha centrado en valorar la e1047297cacia inmediata Al-gunas publicaciones han recogido la e1047297cacia dela terapia cognitivo-conductual y de relajacioacuten amedio plazo (6-12 meses) con resultados positi-

vos [4344]Asiacute pues y aunque asistimos a un aumento

progresivo de las terapias aplicadas a ancianosen general y con problemas de ansiedad en par-ticular disponemos de datos escasos que nos

permitan a1047297rmar para queacute tipo de ancianos esmaacutes e1047297caz cada orientacioacuten terapeacuteutica o quedemuestren la e1047297cacia comparada de cada unade ellas Igualmente existen escasos estudios queanalicen la in1047298uencia que sobre la e1047297cacia de lasdistintas modalidades psicoterapeacuteuticas ejercen

variables moduladoras tales como la edad el geacute-nero la motivacioacuten o los efectos de la mediacioacutenasiacute como variables cliacutenicas tales como la comor-bilidad o los antildeos de evolucioacuten de la sintomato-logiacutea ansiosa [45]

Conclusiones

Los trastornos ansiosos del anciano constituyenun reto conceptual asistencial y terapeacuteutico queno ha recibido hasta el momento actual la aten-cioacuten que requiere Aunque algunos aspectos es-peciacute1047297cos de la enfermedad y del tratamiento deesta patologiacutea son auacuten escasamente conocidos

los recursos terapeacuteuticos de los que disponemosfarmacoloacutegicos y psicoterapeacuteuticos permitenabordarlos de forma e1047297caz y segura y esto re-dundaraacute en una mejor calidad de vida del pa-ciente y de su entorno

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trastorno de ansiedad en el anciano

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