trastorno de ansiedad generalizada

FENOMENOLOGA

SntomasAunque hace mucho tiempo que fue descrita la neurosis de ansie-

dad, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un diagnsticorelativamente reciente. En el DSM-III (American Psychiatric Asso-ciation, 1980), el TAG era algo as como un diagnstico de cajn desastre que se aplicaba slo a aquellos sujetos que sufran sntomas deansiedad pero que no cumplan los criterios diagnsticos para ningunode los trastornos de ansiedad especficos. En el DSM-III-R (AmericanPsychiatric Association, 1987) y el DSM-IV (American Psychiatric

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7Trastorno de ansiedad

generalizada*JONATHAN D. HUPPERT, PH.D.

MOIRA RYNN, M.D.

*Los autores agradecen a Karl Rickels, M.D., sus valiosos comentarios sobre estemanuscrito.

Association, 1994), el TAG se entiende ya como un trastorno inde-pendiente y cada vez ms importante.

En el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), eldiagnstico de TAG (tabla 7-1) incluye dos aspectos fundamentales:a) una preocupacin incontrolable e irracional por muchos temas, y b) sntomas fisiolgicos asociados, como tensin muscular, problemaspara dormir, fatiga, inquietud o impaciencia, irritabilidad y dificultadespara concentrarse. Estos sntomas deben persistir durante ms de 6 meses y provocar malestar o interferir con la actividad del sujeto paraque se cumplan los criterios del TAG.

Adems, cuando los sntomas de ansiedad pueden explicarse mejorpor otro trastorno, no puede establecerse el diagnstico de TAG (v. apartado Diagnstico diferencial, en este mismo captulo). Segnel DSM-IV-TR, no puede hacerse un diagnstico de TAG si los snto-mas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del esta-do de nimo (es decir, depresin mayor o distimia). El supuesto bsicoque subyace a esta decisin es que la mayora de individuos que estndeprimidos tambin estn ansiosos (Barlow, 2002). Asimismo es preci-so excluir los trastornos por consumo de sustancias y las enfermedadesmdicas.

Caractersticas asociadasEl TAG puede estar asociado a una comorbilidad y morbilidad sig-

nificativas. Los primeros autores no consideraban que el TAG fuera unaentidad independiente, en parte porque la comorbilidad es muy fre-cuente. Sin embargo, los ndices de comorbilidad en el TAG no sontan elevados como los observados en la depresin, y los estudios pobla-cionales demuestran que la discapacidad asociada al TAG tiene lamisma envergadura que la asociada a la depresin.

Si bien el TAG suele iniciarse en la infancia o al principio de la edadadulta, muchas veces un estresante puede agravar los sntomas. Lainvestigacin (Wells, 1994) y nuestra experiencia clnica con el TAGnos han llevado a considerar que las personas con TAG tienden a serperfeccionistas, sienten una mayor necesidad de controlar su entorno,tienen problemas para tolerar la ambigedad y se sienten responsablesde los acontecimientos negativos que ocurren realmente o que prevnque pueden ocurrir en su entorno.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Tabla 7-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada

Criterios para el diagnstico de F41.1 trastorno de ansiedad generalizada[300.02]

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una ampliagama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o esco-lar), que se prolongan ms de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.

C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomassiguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses).

Nota: en los nios slo se requiere uno de estos sntomas:

(1) inquietud o impaciencia;

(2) fatigabilidad fcil;

(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco;

(4) irritabilidad;

(5) tensin muscular;

(6) alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).

D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas deun trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen refe-rencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el tras-torno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraeruna enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos decasa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separa-cin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sn-tomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfer-medad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin noaparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs pos-traumtico.

E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clni-camente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantesde la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sus-tancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hiperti-roidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno delestado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del de-sarrollo.

EpidemiologaEl TAG es un trastorno relativamente frecuente. Judd y cols. (1998),

por ejemplo, hallaron una prevalencia a lo largo de la vida del 3,6 %, diag-nosticado mediante la Entrevista clnica estructurada para el DSM(Structured Clinical Interview for DSM, SCID) basada en el DSM-III-R, y utilizando reglas de exclusin jerrquicas para el trastorno de angustia yla depresin actuales. Resultados ms recientes a partir de criterios DSM-III-R, procedentes del National Comorbidity Survey (NCS), observaronuna prevalencia a 12 meses del 3,1 % y una prevalencia a lo largo de lavida del 5,1 % (Wittchen y cols., 1994). Adems, el TAG es el trastornode ansiedad ms frecuente en el contexto de la atencin primaria y es unasdos veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.

Muchos datos indican que el TAG es un trastorno relativamentecrnico (Brown y cols., 1994). A la vista de estos datos, algunos auto-res aseguran que, a diferencia de otros trastornos de ansiedad, es prefe-rible conceptualizar un subtipo de TAG (sntomas crnicos y persis-tentes desde la infancia) como un rasgo de personalidad subyacente quehace aumentar la vulnerabilidad del sujeto a padecer trastornos deansiedad (Sanderson y Wetzler, 1991). Sin embargo, los ltimos estu-dios sugieren que algunos trastornos de ansiedad como la fobia socialprobablemente precedan al TAG (Brown y cols., 2001).

EVALUACIN

Diagnstico diferencialEs preciso diferenciar entre la ansiedad secundaria a una enfermedad

mdica subyacente y el TAG. En la tabla 7-2 aparece un listado de enfer-medades mdicas que pueden estar asociadas a sntomas de ansiedad.

Diferenciar el TAG de otros trastornos de ansiedad puede resultarcomplicado. En primer lugar, la preocupacin es un sntoma relativa-mente genrico de los trastornos de ansiedad (p. ej., la preocupacinpor la posibilidad de sufrir una crisis de angustia, de hacer el ridculoen pblico). Adems, existe un alto nivel de comorbilidad entre lostrastornos de ansiedad y el propio TAG, por lo que es necesario teneren cuenta el diagnstico de mltiples trastornos y establecer el diag-


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nstico diferencial. Una primera forma de distinguir entre el TAG yotros trastornos de ansiedad es considerar el origen de la preocupacindel paciente. Los pacientes con TAG se preocupan de una maneraincontrolable por numerosos aspectos diferentes de su vida. De hecho,a menudo se preocupan por su preocupacin (conocida como metapre-ocupacin; Wells, 1994). En cambio, el origen de la preocupacin enpacientes con otros trastornos de ansiedad es especfico de su trastornorespectivo.

Trastorno de angustiaLos pacientes con un trastorno de angustia sienten una inquietud

excesiva ante la posibilidad de sufrir una crisis de angustia o preocupa-cin por las consecuencias de experimentar determinadas sensacionescorporales. Su atencin se focaliza en estmulos internos. Lo que hace


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Tabla 7-2. Enfermedades mdicas asociadas a sntomas de ansiedad

Anemia

Arritmias

Angina de pecho

Asma

Demencia precoz

Fibromialgia

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipoglucemia

Sndrome de colon irritable

Prolapso de la vlvula mitral

Enfermedad pulmonar obstructiva

Enfermedad de Parkinson

Fibrilacin auricular paroxstica

Feocromocitoma

Embolia pulmonar

Abuso/abstinencia de sustancias (entre ellas, narcticos, benzodiazepinas, y -bloqueantes)

Trastornos comiciales

Taquicardia supraventricular

Disfuncin vestibular

que el diagnstico diferencial sea especialmente confuso es que la pre-ocupacin de los pacientes con TAG puede provocar crisis de angus-tia. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con un trastorno deangustia, los pacientes con TAG estn preocupados fundamentalmen-te por acontecimientos futuros, y no por la posibilidad de sufrir una cri-sis de angustia o por el hecho de presentar los sntomas de ansiedad ens. Otra diferenciacin es el curso de la preocupacin frente al pnico.Algunos pacientes con TAG se centran en los sntomas fsicos de suansiedad, y esto puede llevar a pensar que la preocupacin por las sen-saciones corporales es un signo de trastorno de angustia (pnico). Noobstante, el inicio de las crisis de angustia es brusco y es necesario quetranscurran varios minutos hasta que los sntomas alcanzan su mximaexpresin, mientras que el inicio y el curso de la ansiedad del TAG sue-len ser ms prolongados y estables.

Fobia socialPuesto que las preocupaciones de carcter social son un rea fre-

cuente de preocupacin en los pacientes con TAG, a menudo se haencontrado que stos presentan fobia social comrbida (Sanderson ycols., 1990). Pero existen algunas pautas para diferenciar estos dos tras-tornos. La distincin fundamental se basa en que las preocupacionesdel TAG son ms globales y estn centradas en numerosas reas dife-rentes, como pueden ser situaciones sociales. En cambio, a los pacien-tes con fobia social les preocupa especficamente la posibilidad de serevaluados, sentirse avergonzados o humillados cuando tienen queactuar ante los dems.

Trastorno obsesivo-compulsivoAunque la diferenciacin entre el trastorno obsesivo-compulsivo

(TOC) y el TAG parece obvia por los rituales de comportamientocaractersticos del TOC (Brown y cols., 1994, 2001), sigue habiendoalgunos casos en los que puede resultar complicado hacer esta diferen-ciacin. Esto es lo que ocurre en pacientes con un TOC sin compulsio-nes o que slo presentan rituales mentales. La diferenciacin puede efec-tuarse estudiando el origen de la preocupacin. Las obsesiones estncentradas en expectativas exageradas o irreales y normalmente son decorta duracin (p. ej., Si no cierro correctamente este sobre, a mis hijos


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les pasar algo malo de camino a casa, al volver del colegio). Adems,las obsesiones suelen adoptar una estructura de si entonces (p. ej.,Si no pienso en algo, pasar algo malo) o incluyen imgenes muyintensas (Wells, 1994). La preocupacin, por otra parte, suele centrar-se en acontecimientos futuros negativos no causados por el paciente.Segn los sujetos no ansiosos, la preocupacin dura ms tiempo, produ-ce mayor distraccin y suele consistir en pensamientos de predominioverbal, a diferencia de las imgenes (Wells y Morrison, 1994). El con-tenido del pensamiento de una preocupacin puede especificarse con laestructura Y si, sin sealar la consecuencia (Y si me pongo enfer-mo?). Otro aspecto complicado a la hora de diferenciar entre el TAGy el TOC es el hecho de que los pacientes con un TAG a veces buscanser tranquilizados, conducta que puede ser algo ritualista y supersticio-sa. Estos pacientes explican en ocasiones que necesitan pasar a la accinpara neutralizar sus preocupaciones (Wells y Morrison, 1994) (p. ej.,telefonear a su esposa al trabajo para tratar de contrarrestar la preocu-pacin de que algo malo le haya ocurrido). Estas conductas no son tanconsistentes, metdicas, ni ritualizadas como las compulsiones de lospacientes con un TOC.

Trastornos del estado de nimoPor ltimo, es necesario efectuar el diagnstico diferencial entre el

TAG y los trastornos del estado de nimo, sobre todo con la depresinmayor y la distimia. La mayora de las veces, los sntomas de ansiedadaparecen en el contexto de la depresin, y por tanto el TAG no debediagnosticarse de forma independiente si slo aparece coincidiendo conla depresin. A pesar de los criterios de exclusin del DSM, puede dife-renciarse la naturaleza de las cogniciones asociadas a cada trastorno: lascavilaciones (frecuentes en los trastornos depresivos) tienden a ser patro-nes de pensamiento negativo sobre acontecimientos pasados, mientrasque las preocupaciones (asociadas al TAG) tienden a ser patrones de pen-samiento negativo sobre acontecimientos futuros. Este planteamientocoincide con los conceptos tericos de ansiedad y depresin, que esta-blecen que la depresin es una reaccin a acontecimientos negativosincontrolables de los que es imposible escapar, que provocan desespe-ranza e indefensin y desactivacin, mientras que la ansiedad es unareaccin ante acontecimientos negativos incontrolables de los que la per-


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sona quiere escapar. (Para una explicacin ms detallada, v. Barlow ycols., 1996.) Brown y cols. (2001) presentaron datos que sugeran quesin los criterios de exclusin, el 90 % de los pacientes con un diagnsti-co de distimia y el 67 % de los pacientes con un diagnstico de depre-sin mayor presentaran un TAG concomitante, pero que con los crite-rios de exclusin, tan slo el 5 % recibira un diagnstico de TAG.

Medidas de evaluacinPara evaluar y diagnosticar el TAG pueden emplearse numerosas esca-

las de evaluacin de autoinforme y administradas por el entrevistador. Seha discutido mucho sobre la fiabilidad de la Escala de Hamilton pasa laansiedad (Hamilton Rating Scale for Anxiety, HAM-A; Hamilton, 1959), sibien Shear y cols. (2001) han desarrollado recientemente un sistema decodificacin que consigue mejorar enormemente la fiabilidad intereva-luadores de esta escala. Adems, a efectos diagnsticos, se ha demostradoque la Entrevista para los trastornos de ansiedad (Anxiety DisordersInterview Schedule) del DSM-IV-TR permite diagnosticar de manera fiableel TAG en trminos de gravedad (v. Brown y cols., 2001 para ms deta-lles). Para determinar la gravedad del TAG pueden administrarse muchasmedidas de autoinforme . En nuestra revisin de la literatura mdica, elnico instrumento que se utilizaba en todos los estudios de resultados fueel Inventario de depresin de Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Becky cols., 1961). Sin embargo, existen otras escalas ms especficas del TAG,como el Penn State Worry Questionnaire (Meyer y cols., 1990), que evalala preocupacin incontrolable; las Escalas de depresin, ansiedad y estrs(Lovibond y Lovibond, 1995), que miden los sntomas relacionados conel estrs, y el cuestionario para el TAG del DSM-IV-TR (GADQ-IV;Newman y cols., 2002), que sigue los criterios DSM para el TAG. Se hademostrado que todos estos instrumentos discriminan entre TAG y otrostrastornos de ansiedad.

PATOGENIA

PreocupacinLa preocupacin es el principal componente cognitivo del TAG.

Las personas con TAG tienden a preocuparse gran parte del da, casi


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cada da, pero la preocupacin por s misma no es patolgica, sino queintenta predecir los futuros peligros y/o controlar en mayor medidalos acontecimientos que parecen ser incontrolables (y normalmentenegativos o peligrosos). Sin embargo, est claro que la ansiedad pato-lgica es disfuncional ya que, por definicin, es excesiva y/o irracio-nal y se vive como incontrolable. En consecuencia, los pacientes tien-den a predecir la ocurrencia de acontecimientos negativos con unaprobabilidad excesiva, y exageran sus consecuencias si llegaran a pro-ducirse. En un estudio realizado por Abel y Borkovec (1995), el 100 % de los pacientes con TAG describa su ansiedad como incon-trolable, mientras que ninguno de los sujetos controles no ansiosos lohaca. Adems, los sujetos ansiosos tienden a prestar una atencinselectiva a estmulos amenazadores relevantes para ellos (Mathews,1990). Con frecuencia, existe la creencia implcita de que la preocu-pacin har que el mundo sea ms controlable y previsible. De acuer-do con esto, los autores que abogan por esta postura explican que lapreocupacin tiene cinco funciones principales: a) la evitacinsupersticiosa de las catstrofes; b) la evitacin real de catstrofes; c) la evitacin de cuestiones emocionales ms profundas; d) la prepa-racin para el afrontamiento, y e) los recursos motivadores (Borkovec,1994).

Los estudios confirman la idea de que la ansiedad patolgica tieneun papel funcional en las personas con un TAG. Irnicamente, la pre-ocupacin inhibe la activacin vegetativa en pacientes con este tras-torno cuando se les muestran imgenes aversivas. El hecho de preocu-parse permite evitar la imaginera aversiva, que est asociada a unaactivacin emocional incluso mayor (Borkovec y cols., 1991). As, elmantenimiento de la preocupacin se produce tanto a travs de la evi-tacin de determinados estados afectivos como de la reduccin de esta-dos mediante la disminucin de la activacin que se produce con lapreocupacin o mediante la propia preocupacin. Los estudios hanconfirmado recientemente el papel que desempea la preocupacin enla evitacin de determinadas emociones (Mennin y cols., 2003;Roemer y Orsillo, 2002). En contra de lo que sugiere el sentido comn,la relajacin aumenta el grado de preocupacin en algunos pacientescon TAG (Borkovec y cols., 1991). Es posible que la relajacin hagatener a estos pacientes una sensacin de prdida de control que desen-


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cadene un aumento del nivel de ansiedad, o que les permita dar rien-da suelta a sus pensamientos, exponindoles todava ms si cabe a suspreocupaciones.

Sntomas fsicosAdems de la ansiedad, los pacientes con TAG experimentan sen-

saciones fsicas desagradables. Aunque normalmente se incrementandurante los episodios de ansiedad, la ansiedad y las sensaciones fsicasson relativamente persistentes y generalizadas. El sntoma fsico msfrecuentemente observado en pacientes con TAG es la tensin mus-cular, aunque pueden experimentar otros sntomas, a menudo asocia-dos con la ansiedad y la tensin, por ejemplo irritabilidad, inquietud,impaciencia, problemas para dormir, fatigabilidad y dificultades paraconcentrarse.

NeurobiologaDiferentes sistemas neuroqumicos y de neurotransmisores han sido

involucrados como posibles factores que contribuyen a la aparicin delTAG. Entre ellos, el complejo benzodiazepina-cido -aminobutrico(BZ-GABA), la serotonina (5-HT), la noradrenalina, la colecistocini-na, el factor liberador de corticotropina, el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y los neuroesteroides (Connor y Davidson, 1998). Proba-blemente, los trabajos realizados sobre el complejo BZ-GABA y el sistema serotoninrgico sean los ms importantes en el mbito clnicoy de los tratamientos farmacolgicos actuales del TAG.

Sin duda, a la vista de la relacin que existe entre los primeros tra-tamientos antiansiedad y el GABA, era lgico centrar la atencin enel complejo papel del BZ-GABA en el TAG. Los estudios han revela-do que en los individuos con este trastorno existe un menor binding dela benzodiazepina en plaquetas y linfocitos. Pero esto se poda invertirsi los pacientes reciban tratamiento con benzodiazepina (Rocca y cols.,1991; Weizman y cols., 1987). El desarrollo de ligandos de la benzo-diazepina ha permitido efectuar estudios que demuestran un menor bin-ding de sta en el lbulo temporal izquierdo.

Un abanico de estudios preclnicos demuestran que el sistema de la5-HT desempea un papel importante en la ansiedad. Los pacientescon TAG tienen menos 5-HT en el lquido cefalorraqudeo (Brewerton


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y cols., 1995) y un menor binding de paroxetina plaquetaria (Iny y cols.,1994); tambin sufren un empeoramiento de los sntomas de ansiedadtras la administracin de un agonista de la serotonina, la m-clorofenil-piperazina. Adems, varios frmacos serotoninrgicos son eficaces enel tratamiento del TAG.

FARMACOTERAPIA

En pacientes con ansiedad crnica es mejor tratar la fase aguda de laansiedad con frmacos como las benzodiazepinas. Sin embargo, es posi-ble que los sntomas de ansiedad no se mantengan en remisin; menosdel 50 % de los pacientes con ansiedad crnica experimentarn unaremisin sostenida de los sntomas tras interrumpir el tratamientoagudo con medicacin (Rickels y Schweizer, 1990). Algunos pacientescon ansiedad crnica tendrn que recibir tratamiento durante aos.Desde hace tiempo se recurre a las benzodiazepinas para tratar la ansie-dad; no obstante, se trata de frmacos sedantes y su administracin pro-longada causa dependencia fsica (American Psychiatric Association,1990). Por ello se han buscado ansiolticos no benzodiazepnicos; enun primer momento esto se tradujo en la aparicin de la buspirona ydespus de los antidepresivos ms recientes (tabla 7-3).

AntidepresivosPuesto que la comorbilidad es frecuente en el TAG y debido a que

la mayora de antidepresivos han sido eficaces en su tratamiento, estosfrmacos constituyen una opcin de tratamiento til para pacientes coneste trastorno.

Algunas ventajas de antidepresivos tricclicos como la imipraminason que se administran en dosis nicas diarias y que se dispone degenricos, con el consiguiente ahorro para algunos pacientes. Algunosde los inconvenientes son que sus efectos aparecen transcurridas algu-nas semanas, que provocan efectos secundarios anticolinrgicos, posi-ble aumento de peso, hipotensin ortosttica, y que tienen una ele-vada capacidad de causar la muerte en caso de sobredosis. Laimipramina se inicia a 25-50 mg/da y esta dosis se incrementa lenta-mente cada semana. El beneficio teraputico suele obtenerse a dosis


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ms bajas en el TAG que en el trastorno de angustia, con una dosismxima de 300 mg. El principal problema con esta clase de antide-presivos es su perfil de efectos secundarios.

La venlafaxina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina y nor-adrenalina (Rickels y cols., 2000b), fue el primer antidepresivo apro-bado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el trata-miento del TAG. Los estudios confirman la eficacia de este frmacotanto a corto como a largo plazo. Se inicia a dosis de 25 o 37,5 mg/da,y se aumenta progresivamente hasta 75 mg/da en la presentacin deliberacin prolongada, que ayuda a reducir al mximo los posibles efec-tos secundarios. Tiene efecto transcurridas 2-4 semanas o ms. Los efec-tos secundarios son nuseas, sudoracin, boca seca, visin borrosa,mareo y disfuncin sexual. Parece que algunos de estos efectos secun-darios, como las nuseas, la hipertensin diastlica y la disfuncinsexual, estn relacionados con la dosis.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) seutilizan cada vez ms en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.Recientemente, la FDA ha aprobado la paroxetina como tratamientodel TAG (Pollack y cols., 2001). La ventaja de este grupo de antide-presivos radica en su relativa tolerabilidad y en que tienen un perfil deefectos secundarios ms seguro. Los pacientes con TAG necesitan lasdosis antidepresivas habituales de los ISRS, aunque en algunos casos estil comenzar con una dosis inicial relativamente baja (p. ej., sertrali-na, 25 mg/da; fluoxetina, 10 mg/da; paroxetina, 10 mg/da) antes deincrementarla de manera progresiva. Algunos efectos secundarios con-sisten en efectos gastrointestinales pasajeros, variaciones de peso y dis-funcin sexual.

Parece que los antidepresivos actan ms lentamente que las ben-zodiazepinas, pero son algo ms eficaces que la buspirona una vez trans-curridas 8 semanas de tratamiento. Puesto que muchos pacientes conTAG necesitan un tratamiento farmacolgico crnico o intermitente,es importante elegir un antidepresivo cuya administracin pueda tole-rarse a largo plazo.

BenzodiazepinasMltiples ensayos aleatorizados doble ciego, muchos de ellos con

placebo y grupo control, han demostrado definitivamente la eficacia


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de las benzodiazepinas en el tratamiento agudo del TAG (Greenblatty Shader, 1983a, 1983b; Rickels y Schweizer, 1990). Las benzodiazepi-nas tienen una eficacia de inicio precoz (1 semana) y siguen siendo eficaces transcurridas 4-8 semanas. Los estudios han utilizado bsica-mente diazepam y clorazepato o desmetil-diazepam, pero tambinalprazolam y lorazepam.

Las benzodiazepinas se consideran en general frmacos seguros y conuna amplia ventana teraputica (Busto y cols., 2000; Greenblatt yShader, 1983b; Rickels y Schweizer, 1990). Sin embargo, tambin pro-vocan diversos efectos conductuales adversos, sobre todo cuando seadministran a dosis altas. Causan sedacin, efectos atencionales y dete-rioro de la memoria; ansiedad de rebote, y dependencia fsica y snto-mas de abstinencia con su administracin prolongada (Greenblatt yShader, 1983a; American Psychiatric Association, 1990).

La tolerancia a los efectos sedantes puede aparecer enseguida, pesea la continuacin de los efectos ansiolticos, pero al retirar las benzo-diazepinas, sobre todo las de vida media corta, se ha observado que almenos el 20 % de los pacientes obtenan puntualmente puntuacionesen la HAM-A iguales o superiores a las observadas previamente, antesdel tratamiento, lo que indica la aparicin de ansiedad de rebote quepresuntamente sera el primer precursor del sndrome de abstinencia delas benzodiazepinas (Rickels y cols., 1988). Otros estudios hallaronndices parecidos de ansiedad de rebote al interrumpir bruscamente laterapia a corto plazo con benzodiazepinas, con valores que oscilabanentre el 25 y el 44 % (Fontaine y cols., 1984).

El alprazolam se utiliza a menudo en el TAG, pero su corta vidamedia requiere tomas frecuentes. La dosis inicial es de 0,25-0,5 mgcada 4-6 h y se aumenta cada 4-6 das hasta conseguir el alivio de lossntomas. El clonazepam es una alternativa con una vida media mslarga, lo que permite tomas menos frecuentes; se inicia con una do-sis de 0,5 mg/da que se aumenta cada 3-5 das hasta conseguir lamejora de los sntomas. La dependencia puede darse incluso con la administracin durante pocas semanas, y es preciso retirar las ben-zodiazepinas con mucho cuidado a fin de evitar los sntomas de abs-tinencia.

Aparte de la buspirona, las benzodiazepinas han sido hasta hacepoco la nica clase de frmacos autorizada por la FDA para el trata-


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miento del TAG. Los datos (Balter y Uhlenhuth, 1992) indican queen 1990 al menos el 10 % de la poblacin adulta en Estados Unidoshaba tomado benzodiazepinas durante el ao anterior. Los ltimosestudios poblacionales revelaron que casi el 50 % de los pacientes quecumplan criterios para el TAG haban sido tratados con medicacin(Wittchen y cols., 1994), siendo las benzodiazepinas los frmacos uti-lizados con mayor frecuencia (Woods y cols., 1992). Sin embargo,debido a los problemas que comportan, muchos mdicos las han rele-gado para tratar solamente los sntomas agudos de ansiedad (Ashton,1994; Lader, 1998).

BuspironaDesde la dcada de 1980, numerosos estudios doble ciego, algunos

de ellos con grupo control y placebo, han confirmado la eficacia dela buspirona para aliviar los sntomas de ansiedad en pacientes conTAG. La mayora de estos estudios eran aleatorizados y tenan undiseo doble ciego con una fase inicial con placebo, y fueron disea-dos para reducir al mximo cualquier efecto placebo. La principalmedida de eficacia era la HAM-A. Una de las caractersticas clnicasms relevantes de la buspirona con respecto a las benzodiazepinas esel inicio relativamente lento de su accin, de forma que los sntomasde los pacientes responden transcurridas algunas semanas. Este lentoinicio hace que la buspirona sea menos til para el tratamiento de laansiedad transitoria, situacional o aguda, y explicara por qu algunosclnicos la consideran un ansioltico algo menos efectivo que las ben-zodiazepinas (Deakin, 1993).

De manera parecida, se ha observado un inicio lento de la accinde los antidepresivos para el tratamiento de los sntomas de ansiedad(Rickels y cols., 1993). Los sntomas psquicos de la ansiedad, comola preocupacin, la ira, la irritabilidad, y los problemas de concentra-cin, que desde el punto de vista del diagnstico se consideran snto-mas nucleares del TAG en el DSM-IV-TR, responden mejor a la bus-pirona que a las benzodiazepinas, mientras que ocurre lo contrario conlos sntomas fsicos como la tensin muscular y el insomnio (Pecknoldy cols., 1989; Rickels y cols., 1982). Se ha observado lo mismo en el tratamiento del TAG con antidepresivos (Rickels y cols., 1993,2000a).


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Los frmacos que actan sobre la 5-HT1A, como la buspirona, sonagonistas parciales de los receptores postsinpticos de la serotonina detipo 1A (5-HT1A), situados en el hipocampo, as como agonistas tota-les de los autorreceptores serotoninrgicos 5-HT1A presinpticos, situa-dos en los ncleos del rafe dorsal. La unin a estos receptores permiteque estos frmacos influyan en la actividad de las neuronas serotoni-nrgicas desensibilizando el receptor. La administracin crnica deazaspironas, como ocurre con los antidepresivos tradicionales, provocala desensibilizacin de los receptores 5-HT2, lo que posiblemente expli-que sus limitadas propiedades antidepresivas. Por tanto, en los pacien-tes con TAG y sntomas depresivos subsindrmicos puede observarseuna reduccin de los sntomas depresivos durante el tratamiento conbuspirona (Feighner y cols., 1982).

La buspirona se absorbe completamente despus de su administra-cin por va oral (Jajoo y cols., 1989). La biodisponibilidad oral esaproximadamente del 5 % despus de un metabolismo de primer paso,y se ha demostrado una relacin lineal entre la dosis oral aguda y elrea bajo la curva de concentracin plasmtica-tiempo. El primer pasometablico de la buspirona disminuye si se toma comida junto con elfrmaco, aunque se desconoce la implicacin clnica de este hecho.Ms del 95 % de la buspirona se fija a las protenas plasmticas, y semetaboliza casi en su totalidad de tal forma que menos del 1 % de ladosis administrada se elimina sin cambios a travs de la orina. Tienesiete metabolitos principales y se han identificado cinco secundarios;las principales vas metablicas son la hidroxilacin y desalquilacin.La vida media de eliminacin de la buspirona en sujetos sanos oscilaentre las 2 y las 11 h.

Puesto que la buspirona no presenta tolerancia cruzada con las ben-zodiazepinas y por tanto no bloquea sus sntomas de abstinencia, a lospacientes nunca se les deber cambiar bruscamente de una benzodia-zepina a la buspirona. Cuando los pacientes tratados con benzodiaze-pinas pasan a recibir buspirona, es conveniente iniciar la buspirona ala vez durante 2-4 semanas antes de disminuir gradualmente la benzo-diazepina. Algunos estudios en los que se sustitua bruscamente la ben-zodiazepina por buspirona no han demostrado que esta ltima facilita-ra los sntomas de abstinencia de la primera, mientras que otros estudioshan demostrado resultados favorables cuando la buspirona se iniciaba


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algunas semanas antes de comenzar el proceso de disminucin progre-siva de la benzodiazepina.

La dosis inicial recomendada es de 15 mg/da de buspirona adminis-trados en 2-3 tomas repartidas. La dosis puede aumentarse a razn de30 mg diarios hasta conseguir la respuesta teraputica ptima. La dosismxima diaria recomendada es de 45 mg en el Reino Unido y de 60 mgen Estados Unidos. No existen pautas establecidas en cuanto a los ajus-tes de las dosis en pacientes con insuficiencia heptica o renal, si bienparece que en este tipo de pacientes se produce una menor eliminacinde la buspirona o de su metabolito poco activo, la 1-(2-pirimidinilo)-piperazina (1-PP); los parmetros farmacocinticos varan mucho entrepacientes. Si bien es necesario ajustar las dosis en pacientes con dete-rioro renal o heptico grave, en pacientes ancianos no es preciso ajus-tar la dosis en funcin de la edad.

El perfil de efectos secundarios de la buspirona hace que sea unaopcin positiva en pacientes que no requieren el alivio inmediato delos sntomas y que no han sido tratados previamente con benzodiaze-pinas. Los efectos secundarios ms frecuentes son mareo, nuseas, cefa-lea, fatiga y boca seca. Existen muy pocos datos publicados sobre lasobredosis de buspirona y los datos de que se dispone sugieren que noes txica en sobredosis; no se han referido muertes por sobredosis debuspirona (Newton y cols., 1986).

HidroxizinaLa hidroxizina es el nico antihistamnico estudiado a principios de

la dcada de 1960 como ansioltico, y en Estados Unidos est indicadopara el alivio sintomtico de la ansiedad y la tensin asociadas a laspsiconeurosis (Vademcum norteamericano, 2003). La hidroxizina esun antagonista de los receptores H1 y, en menor grado, de los recepto-res muscarnicos y los receptores de la 5-HT2. Se fija incluso menos alos receptores 1 y de la dopamina 2 (Kubo y cols., 1987; Snyder ySnowman, 1987). Un estudio multicntrico de grandes dimensionesllevado a cabo en el mbito de la medicina familiar, por ejemplo, com-paraba una dosis baja de hidroxizina (50 mg/da), administrada en dosisrepartidas, con un placebo (Darcis y cols., 1995). A la cuarta semana seencontraron diferencias estadsticamente significativas a favor de lahidroxizina, y esta mejora se mantena durante 1 semana ms mien-


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tras los pacientes reciban el placebo. Transcurridas 4 semanas de tra-tamiento con hidroxizina no se observaron sntomas de abstinencia.Este dato ofrece una alternativa para aquellos pacientes que necesitantratamiento ansioltico pero que quiz no deseen o no sean los candi-datos adecuados para recibir un tratamiento con benzodiazepinas, aun-que sea a corto plazo.

Farmacoterapia de mantenimientoExisten pocos datos empricos que permitan establecer la duracin

del tratamiento del TAG. Rickels y cols. (1991) observaron que el 25 % de los pacientes tratados durante un promedio de 8 aos y quehaban estado sin tratamiento con benzodiazepinas durante 3 aosseguan presentando niveles elevados de ansiedad, lo que indicaraque el TAG es un problema crnico. Es probable que para muchospacientes sea conveniente continuar la terapia durante 6-12 meses yposteriormente llevar a cabo un perodo de prueba sin medicacin,controlando muy de cerca la posible aparicin de una recada. Lospacientes con un TAG ms persistente necesitarn tratamiento alargo plazo.

PSICOTERAPIA

En el Textbook of Anxiety Disorders, se presentaban todos los estudiosde resultados publicados desde 1990 y se describan brevemente nume-rosas revisiones (Huppert y Sanderson, 2002). Aqu estos datos apa-recen resumidos. El The Task Force of the Division of ClinicalPsychology, de la American Psychological Association, implicado enla identificacin de tratamientos confirmados empricamente, encon-tr que slo las tcnicas utilizadas en la terapia cognitivo-conductual(TCC) cumplen los criterios que llevan a considerar que un trata-miento tiene apoyo emprico para el TAG (Chambless y cols., 1998;Woody y Sanderson, 1998). Si bien los resultados preliminares(Durham y cols., 1994) sugieren que los tratamientos psicodinmicostanto a largo como a corto plazo en los trastornos de ansiedad puedenser eficaces, todava no se han llevado a cabo estudios controlados ade-cuados.


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Desde la publicacin del DSM-III-R se han realizado ocho estudiosutilizando criterios diagnsticos ms prudentes para examinar la efi-cacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC). La mayora de losestudios han recurrido a la TCC y por lo menos otro grupo de trata-miento, una evaluacin de seguimiento mnima de 6 meses, y diver-sas medidas de resultado, normalmente una combinacin de medidasevaluadas por el clnico y de autoinforme. Es posible que, debido aque los ocho estudios han utilizado metodologas diversas y diferentesmedidas de resultado, se haya encontrado un abanico relativamenteamplio de mejora entre los estudios. Sistemticamente, los clnicosque no conocan los protocolos de tratamiento de los pacientes detec-taban un mayor grado de mejora que los autoinformes de los propiospacientes. Los clnicos consideraron que los pacientes que participa-ban en la TCC haban mejorado entre un 34 y un 68 %; las medidasde autoinforme detectaron una mejora de entre el 16 y el 71 %.Adems, cuatro estudios de un total de seis observaron una mejoramayor en la evaluacin de seguimiento, mientras que en dos no seobservaron cambios. La terapia conductual o la relajacin tuvieronefectos ligeramente inferiores, de tal forma que las evaluaciones rea-lizadas por los clnicos fluctuaban entre el 17 y el 61 % de mejora ylas medidas de autoinforme revelaban que se haban producido cam-bios entre el 11,3 y el 42 %. Dos estudios demostraron una mejoracontinuada, dos demostraron beneficios que se mantenan y uno refe-ra deterioro en la evaluacin de seguimiento. En varios de estos estu-dios, el otro grupo estaba constituido por pacientes en lista de espe-ra, en quienes no se produjeron ni cambios ni deterioro tanto en laevaluacin postratamiento como en el seguimiento.

La mayora de las revisiones acaban concluyendo que los efectosde la TCC, aunque significativos y similares a los de muchos frma-cos, son clnicamente moderados y claramente mejorables. De acuer-do con una revisin, los estudios que revelaron el mayor efecto fue-ron aqullos en los que se incluan pacientes que no tomabanmedicacin. Adems, pareca que los pacientes obtenan mayoresbeneficios del tratamiento si no provenan del mbito psiquitrico (p. ej., reclutados por mdicos de atencin primaria o mediante anun-cios de peridico; Durham y Allan, 1993). Los datos sobre cmo afec-ta la comorbilidad (tanto en el Eje I como en el Eje II) a los resulta-


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dos han sido contradictorios (Durham y Allan, 1993); no obstante,es probable que los trastornos concomitantes de la personalidad incre-menten el ndice de abandonos.

Parece que diversas de las tcnicas incluidas en los tratamientos uti-lizados en los estudios mencionados tambin influiran positivamentesobre los resultados del tratamiento (Huppert y Sanderson, 2002): psi-coeducacin, autocontrol, reestructuracin cognitiva, relajacin, expo-sicin a la preocupacin y control de la conducta ansiosa. Es conve-niente ensear estas tcnicas en el contexto de una alianza teraputicafavorable. A continuacin se describen brevemente.

PsicoeducacinEducar acerca del TAG es una manera de introducir la razn funda-

mental del tratamiento para facilitar de esta manera el cumplimiento.Se recomienda ofrecer la psicoeducacin primero de forma escrita, paraluego discutirla en la sesin.

AutocontrolEl autocontrol es una de las partes fundamentales y esenciales de

la TCC. El control se utiliza tanto como procedimiento de evalua-cin (para identificar el contenido y el continente de la preocupa-cin) como estrategia de tratamiento (el hecho de ser consciente delos patrones y centrarse en la preocupacin y ansiedad puede reducirla ansiedad y la preocupacin). Cada vez que el paciente se sienteansioso, tendr que anotar cundo, dnde y la intensidad de la expe-riencia, adems de incluir qu sntomas presenta. Los aspectos bsi-cos del control de la ansiedad son la fecha, la hora en que empez, lahora en que acab, el lugar, el acontecimiento (precipitante), el nivelmedio de ansiedad (en una escala de 1 a 8), el nivel mximo de ansie-dad (1-8), el nivel medio de depresin (1-8) y el tema de la preocu-pacin. Una vez que se introduce la reestructuracin cognitiva, seaadir el control del proceso del pensamiento concreto que implicaestas preocupaciones.

Terapia cognitiva: reestructuracin de la preocupacinComo ya se ha sealado antes, la preocupacin es un proceso fun-

damentalmente cognitivo y por ello es importante tratar la cognicin


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como un aspecto relevante. La terapia cognitiva es una estrategia efi-caz para conseguir este fin. Los pacientes con trastornos de ansiedad, yen particular con un TAG, sobrevaloran la probabilidad de que ocu-rran acontecimientos negativos e infravaloran su capacidad para afron-tar las situaciones difciles (Beck y Emery, 1985). Estas distorsionescognitivas desempean un papel fundamental en el crculo vicioso dela ansiedad, e intensifican la sensacin de peligro y de amenaza delpaciente. Por tanto, la terapia cognitiva se centra en el deficitario sis-tema de evaluacin del paciente y trata de guiarle hacia un pensa-miento ms realista y lgico.

RelajacinLos ejercicios de relajacin son un componente importante de la

mayora de tratamientos centrados en la TCC para el TAG. Su fun-cin es reducir los correlatos fisiolgicos de la preocupacin y la ansie-dad disminuyendo el nivel de activacin general del paciente.Muchos de los mtodos ms recientes han adaptado una forma flexi-ble de ensear la relajacin, en vez de insistir en un mtodo concre-to. As, aunque a muchos pacientes se les recalcan las tcnicas de rela-jacin muscular progresiva y stas son las que mayor confirmacinemprica tienen, si un paciente prefiere otro mtodo y es capaz deemplearlo de una manera eficaz, se recomienda dejarle continuar condicha estrategia.

Exposicin a la preocupacin/control del estmuloOtra tcnica que se ha desarrollado recientemente pero que toda-

va no ha recibido confirmacin emprica es la exposicin a la preo-cupacin. Como ya se ha sealado, la perpetuacin de la preocupa-cin en pacientes con TAG puede ser debida a un procesamientoinefectivo que sea el resultado de evitar concentrarse en la propia pre-ocupacin. En vez de centrarse en la preocupacin, los pacientes tra-tan de evitar procesarla mediante diversos comportamientos, o cam-biando constantemente de preocupacin. As, Brown y cols. (1993)describieron una tcnica en la que se expone deliberadamente a lospacientes a la preocupacin y a las imgenes asociadas a ella duranteun largo perodo de tiempo. El objetivo es que el paciente active elpeor resultado posible para procesarlo y habituarse a la ansiedad aso-


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ciada al mismo. Borkovec (1983) desarroll una tcnica parecida quedenomin control del estmulo.

Prevencin de la conducta ansiosaMuchos pacientes que se preocupan pueden comportarse de deter-

minadas maneras con el fin de intentar evitarlo. Como ya se ha sea-lado, la preocupacin incontrolable, aunque es una experiencia aver-siva, puede ser de utilidad para evitar una experiencia ms intolerabletodava (es decir, centrndose en la preocupacin en vez de hacerloen otra experiencia). Para prevenir las conductas ansiosas, el pacien-te controla cuidadosamente sus acciones al percibir el inicio de la preo-cupacin. Mediante el control cuidadoso, la evaluacin y el cues-tionamiento se detectan variantes tanto sutiles como explcitas deestas conductas de evitacin. A continuacin, igual que en la tcni-ca de prevencin de respuesta utilizada en el tratamiento del TOC,se le pide al paciente que no lleve a cabo estas conductas y que encambio recurra a las tcnicas descritas ms arriba para afrontar la preocupacin. En caso de que el nmero de conductas a evitar seagrande o de que el paciente est demasiado ansioso como para dejarde hacerlas, se elaboran jerarquas para ayudarle a abandonarlas,empezando por las ms fciles para ir pasando a las conductas mscomplicadas, a fin de conseguir que la tarea sea menos insoportable(p. ej., comprobar la frente de su hijo una vez al da, luego un da s y otro no, etc.).

Otras tcnicasCuando una persona con TAG evita emociones, el simple hecho

de eliminar la preocupacin mediante relajacin y tcnicas cognitivasno funcionar a menos que se le enseen otras estrategias para afron-tar los desencadenantes emocionales. Algunos grupos estn intentan-do abordar estas cuestiones mediante tcnicas diferentes. Borkovec(1997) propona probar las estrategias interpersonales (Safran y Segal,1990) y las estrategias centradas en las emociones (Greenberg ySafran, 1987) junto a las tcnicas cognitivas, para ver si el procesa-miento de los problemas interpersonales facilita la activacin y modi-ficacin de las estructuras afectivas (Foa y Kozak, 1986). Asimismo,Mennin y cols. (en prensa) estn trabajando en nuevas estrategias cog-


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nitivo-conductuales para conseguir los mismos objetivos. Roemer ycols. (2002) han trabajado en estrategias integradas de tratamientodesde una forma de terapia centrada en prevenir la evitacin de expe-riencias y conductas, denominada terapia de aceptacin y compromi-so (Hayes y cols., 1999). Sanderson y cols. han utilizado la terapia cen-trada en esquemas con pacientes cuyo trastorno no ha respondido a laTCC tradicional (McGinn y cols., 1994). Este planteamiento tienepor objetivo tratar los esquemas desadaptativos precoces subyacen-tes que tericamente influyen en la sintomatologa presente. Partiendode estas ideas, uno de nosotros (J.D.H.) ha comenzado hace poco a uti-lizar nuevas estrategias, como hacer que el paciente elabore un lista-do con todas las emociones, las ordene por el grado de dificultad quetiene a la hora de afrontarlas, y luego someta cada emocin a un an-lisis cognitivo-conductual (Huppert y Alley, en prensa). A continua-cin, se elabora una jerarqua de situaciones en imaginacin e in vivoque fomentan las experiencias emocionales que se han evitado pre-viamente. La experiencia clnica sugiere que estas tcnicas puedenconseguir una mejora todava mayor de los sntomas de los pacientescon TAG.

CONCLUSIN

El TAG es un trastorno frecuente, persistente y debilitante que amenudo no se trata. Tanto los tratamientos farmacolgicos como lospsicosociales, sobre todo la TCC, ayudan a aliviar muchos de sus sn-tomas. Sin embargo, es necesario llevar a cabo ms estudios sobrecmo mejorar todava ms la calidad de vida de los pacientes y acer-ca de la combinacin ptima y secuenciacin de la TCC y la medi-cacin.

Bibliografa


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copyright: Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

trastorno de ansiedad generalizada

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