TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

DOMINGO ANTONIO FERRERAS GASCÓ

ANA MARÍA RODRÍGUEZ SLOCKER

SESIÓN CLÍNICA

UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL DE ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA.

SECTOR II

ZARAGOZA

18 DE NOVIEMBRE DE 2014

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

INDICE

3. Introducción

4. Epidemiologia

5. Etiopatogenia

7. Clínica

7. Mantenimiento de la enfermedad

9. Problemas asociados

11. Diagnóstico diferencial

12. Diagnostico

14. Curso evolutivo y pronóstico 

15. Tratamiento

16. Fuentes bibliográficas

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1. INTRODUCCIÓN

La ansiedad se define como una emoción compleja caracterizada por un conjunto de respuestas fisiológicas, vivenciales, conductuales y cognitivas que se distinguen por un estado de activación y alerta urgentes.

Mientras que el Trastorno de ansiedad generalizada es un estado de ansiedad y de preocupación crónica, que está acompañado de multitud de síntomas somáticos, provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral.

El término trastorno de ansiedad generalizada (TAG) surgió en la nosología psiquiátrica en 1980, cuando la American Psychiatric Association (APA) decidió diferenciarlo por primera vez del trastorno de angustia en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), poco después de los resultados obtenidos en 1962 por Klein y Fink en los que se demostraba una clara diferencia en la respuesta de los trastornos de ansiedad a la imipramina. Hasta entonces, los trastornos de ansiedad habían permanecido más o menos unificados bajo la denominación de «neurosis de angustia», término acuñado por Freud en 1895.

La sintomatología esencial quedó definida como ansiedad y preocupación no realista o excesiva (expectación aprensiva) sobre dos o más circunstancias vitales, que se presenta la mayor parte de los días durante un mínimo de 6 meses; era preciso que se cumplieran 6 de los 18 síntomas propuestos; de este modo, gran número de pacientes pertenecientes al TAG no podían ser diagnosticados del mismo por no cumplir alguno de los criterios.

Quizá fue ésa la razón por la que la Organización Mundial de la Salud(OMS) introdujo en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)el «trastorno de ansiedad generalizada» sin someterlo a estos criterios restrictivos, definiendo como característica esencial el padecimiento de una ansiedad generalizada y persistente que no se limita y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular («angustia libre flotante»); el afectado debe tener síntomas de ansiedad (no exige un número mínimo de síntomas) la mayor parte de los días durante al menos varias semanas (no exige una duración mínima) y deben estar presentes rasgos de: a) aprensión (preocupaciones sobre calamidades venideras, sentirse «al límite», dificultades de concentración, etc.); b) tensión muscular (inquietud, cefalea tensional, temblores, dificultad para relajarse, etc.), y c) hiperactividad vegetativa (mareos, sudación, taquicardia, taquipnea, molestias epigástricas, sequedad de boca, etc.).

La característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es tener una preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa), persistentes (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses) y difíciles de controlar sobre un número de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento laboral o escolar. Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad o impacto real del evento temido.

Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias de la vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la

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salud propia y de otros. Las preocupaciones pueden ser por cuestiones menores tales como faenas domésticas, reparación del coche o llegar tarde a un sitio o a una cita (American Psychiatric Association, 1994/1995; Brown, Barlow y Liebowitz, 1994).

En comparación con las preocupaciones físicas o económicas, las preocupaciones sociales parecen tener más peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse (Dugas y Ladouceur, 1997). Conviene tener en cuenta que puede ser difícil para los niños reconocer en qué medida sus preocupaciones son incontrolables; el informe de los padres parece aquí especialmente importante.

Es preciso diferenciar entre miedo (el individuo conoce el objeto externo que le amenaza, la magnitud y la duración de la respuesta fisiológica son proporcionales al estímulo desencadenante, no surge de un conflicto interno) y ansiedad (el sujeto desconoce el objeto y existe conflictividad interna y prolongación de la reacción). La ansiedad puede ser normal o patológica. La ansiedad normal cumple una función adaptativa, mejora el rendimiento, es más leve, afecta al plano psíquico más que al corporal y no afecta a la libertad. La ansiedad patológica es más profunda y persistente, dificulta la adaptación, deteriora el rendimiento, se sitúa en el plano corporal y reduce la libertad personal.

Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la combinación de farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajación, terapia cognitivo-conductual) y apoyo social.

El centro de la ansiedad y preocupación no se limita a lo que es propio de otros trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pánico (trastorno de pánico), sentirse azorado en público (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separación), ganar peso (anorexia nerviosa), tener múltiples quejas físicas (trastorno de somatización), padecer una enfermedad grave (hipocondría). La ansiedad y preocupación tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático (American Psychiatric Association, 1994/1995).

1. EPIDEMIOLOGIA

Se calcula que a lo largo de la vida cerca del 20% de la población presenta algún trastorno de ansiedad. En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of Mental Disorders project (ESEMeD) muestra que el más prevalente es la fobia simple (7,7%), y el menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pánico (0,9%). En general, la proporción en cuanto al sexo señala que son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, a excepción del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.

Considerando ahora los criterios del DSM-IV, en un estudio epidemiológico realizado con 10.641 australianos, se halló una prevalencia mensual y anual del 2,8% y del 3,6% respectivamente (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). Wittchen y Hoyer (2001) citan un estudio en que la prevalencia actual fue del 3,7% en Sudáfrica.

Prevalencias más bajas han sido halladas en un estudio realizado en seis países europeos (entre ellos España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual del TAG fue

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1,0% (0,5% en varones y 1,3% en mujeres) y la vital, 2,8% (2,0% en varones y 3,6% en mujeres). Loeb, Becker y Altamura (2005) han revisado varios estudios europeos realizados en Europa; con criterios DSM-IV la prevalencia anual en la mayoría de los estudios ha estado entre 1,3% y 1,5%; y la vital entre 0,8% y 2,8%.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad más frecuente en AP. Su prevalencia se sitúa en torno al 5% de la población general, es más frecuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta.

La prevalencia en mujeres mayores de 45 años está entre el 8 y el 10% y, según datos de National Comorbidity Survey (NCS) de Estados Unidos, los individuos que tienden a padecer este trastorno de ansiedad son mujeres, con bajos niveles de escolarización y sin hijos.

2. ETIOPATOGENIA

En la etiopatogenia de trastorno de ansiedad generalizada influyen factores biológicos y psicosociales.Existe una interrelación entre los factores biológicos y psicosociales, aun que no es clara la influencia biológica, esta supone una predisposición al trastorno, que vendrá incrementado o activado por los factores psicosociales específicos y así el trastorno.

Factores biológicos:

- Genéticos:

Los resultados acerca de la determinación genética del TAG son discordantes. No se han demostrado evidencias en la carga genética.

Aunque no hay una carga genética para el TAG como tal, es posible que haya una hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Esta vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica (sensación de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada en experiencias evolutivas tempranas).

- Neuroquímicos y neuroanatómicos:

La respuesta terapéutica a las benzodiacepinas y a las azapironas (como la buspirona) ha orientado la investigación neuroquímica sobre los sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos y sobre el sistema del ácido aminobutírico (GABA). Se cree que los pacientes con TAG pueden presentar alteraciones en los receptores benzodiacepínicos del cerebro, aunque no existen datos concluyentes al respecto. Se han implicado otros neurotransmisores como la noradrenalina, la acetilcolina, la dopamina, el glutamatoo la colecistocinina. Tras administrar clonidina en los pacientes con TAG se ha observado una liberación aplanada de hormona de crecimiento (GH). De estos resultados se deduce que estos pacientes presentan menor sensibilidad en los receptores adrenérgicos. Existe la hipótesis de que los pacientes con TAG presenten una disregulación del sistema noradrenérgico y serotoninérgico.

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En los estudios de neuroimagen se objetiva una tasa de metabolismo inferior en los ganglios basales y en la sustancia blanca, y se afectan estructuras pertenecientes al sistema límbico y resultando involucrado el lóbulo frontal .Modelos animales. Ansiedad por separaciónTras haberse objetivado reacciones de ansiedad en mamíferos superiores ante la separación de progenitores, Spitz y Bowlby (1968) observaron respuestas similares en niños al separarles de sus padres. Así, describieron la denominada «depresión anaclítica» que se produce en niños menores de un año que sufren deprivaciones afectivas graves. Klein (1987) postula una teoría de la angustia como alteración de los mecanismos de defensa innatos que subyacen a la ansiedad de separación. Las manifestaciones observadas obedecen a disfunciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Aunque las teorías de ansiedad por separación se han aplicado fundamentalmente al estudio de las crisis de angustia estos estudios podrían ampliarse al análisis etiológico del TAG.

Factores psicosociales:

Las principales corrientes de pensamiento que han abordado los factores psicosociales implicados en la génesis del TAG son la cognitivo-conductual y la psicoanalítica.

Sujetos análogos con TAG han informado de una mayor frecuencia de eventos traumáticos en el pasado tanto en general como de tipos concretos de trauma (enfermedad/daño/muerte, agresión física/sexual, acontecimientos emocionales con familiares y amigos, varios). Otros factores históricos asociados al TAG han sido la pérdida de un progenitor antes de los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal y haber tenido que cuidarse anticipadamente de los padres y de sí mismos en la infancia.

- Teorías conductistasLa teoría del aprendizaje postula que la ansiedad está condicionada por el miedo a estímulos ambientales específicos, según se desprende de la formulación de Watson y Rayner (1920) relacionada con el condicionamiento clásico. Para Eysenck, los síntomas neuróticos no son sino patrones aprendidos de conducta por procesos de condicionamiento clásico pavloviano, de la misma naturaleza que los que generan la conducta normal y que se mantienen en contra de la esperada extinción, porque la ansiedad acaba por reforzar la asociación estímulo condicionado-respuesta condicionada. Estas teorías resultan sobre todo útiles para explicar las conductas fóbicas y de evitación.

- Teorías cognitivasLas personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad (Rapee, 1995), las cuales pueden haber sido favorecidas por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas características de personalidad pueden contribuir a una falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas o a dificultades para aplicar dichas habilidades. Dugas y Ladouceur (1997). Han señalado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el problema (no saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un

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punto de vista pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales a los problemas).

Las personalidades neuróticas presentan patrones cognitivos peculiares, caracterizados por una visión amenazante de la realidad externa, lo que acaba provocando estados de ansiedad agudos o crónicos. Epstein (1972) define la ansiedad como un estado desagradable de excitación difusa (arousal) que sigue a la percepción de una amenaza. Beck, en esta misma línea, explica la creación de círculos viciosos entre la cognición, la ansiedad y los síntomas físicos; aunque acepta una participación significativa de la predisposición individual en la génesis del trastorno. Las teorías cognitivas, si bien son orientativas para comprender la etiopatogenia de la angustia, resultan insuficientes porque no aclaran cómo se genera un estilo cognitivo ni si éste antecede o sigue al inicio del estado ansioso.

3. CLINICA

El síntoma principal es la presencia casi constante de preocupación o tensión, incluso cuando no existen causas objetivas que lo motiven. Las preocupaciones parecen flotar de un problema a otro, como problemas familiares o de relaciones interpersonales, cuestiones de trabajo, dinero, salud y otros problemas. Incluso siendo consciente de que sus preocupaciones o miedos son más intensos de lo necesario, una persona con trastorno de ansiedad generalizada aún tiene dificultad para controlarlos.

Los síntomas psicológicos son: preocupación crónica y exagerada, agitación, inquietud, tensión e irritabilidad, aparentemente sin causa alguna, o más intensas de lo que sería razonable en esa situación en particular. La gente que la padece también puede tener problemas de concentración y dificultades para conciliar el sueño y permanecer dormido (siendo el primero que se afecta en cualquier trastorno) y sueño no reparador ni satisfactorio.

Con frecuencia suelen aparecer signos físicos, como temblores, dolor de cabeza, mareos, agitación, tensión y dolor muscular, ojeras, pérdida de peso, molestias abdominales y sudoración.

4. MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

En función de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas.

Elementos principales explicativos de mantenimiento de la enfermedad:

- Umbral más bajo para percibir ambigüedad y tienden a interpretar la información ambigua como amenazante (un ruido en la noche significa un ladrón, oír que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un familiar está implicado). De este modo, es más probable que las personas con TAG perciban peligros, ya que su atención se centra en los mismos más fácilmente y es más probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma amenazante.

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- Intolerancia a la incertidumbre: la intolerancia a la incertidumbre es la tendencia general de una persona a considerar inaceptable que un evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia sea pequeña. La intolerancia a la incertidumbre contribuye al desarrollo y mantenimiento de las preocupaciones tanto directamente (mayor atención a eventos ambiguos, los cuales son percibidos como amenazantes a la vez que se exagera la probabilidad de la amenaza) como indirectamente, interfiriendo en la aplicación de las habilidades de solución de problemas (mayores niveles de activación emocional, reducción de la propia confianza para resolver problemas, percepción de dificultades cuando no hay realmente problemas, no ser capaz de decidir porque no se encuentra una solución perfecta, requerir muchos más datos o información antes de tomar una decisión).

- Creencias sobre la utilidad de las preocupaciones: ¿Por qué surgen las preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la amenaza? Una respuesta plausible es que lo que se teme en el TAG no es una amenaza presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia para la cual no existe ninguna solución tipo acción; de este modo, los únicos recursos que quedan son los de tipo mental y entre estos, ante la carencia de otros más adecuados (p.ej., reestructuración cognitiva, resolución de problemas), la preocupación constante en un intento de prevenir la amenaza.

Las creencias de que las preocupaciones son útiles contribuyen de modo notable al mantenimiento de estas últimas; dichas creencias se han desarrollado posiblemente a partir de los efectos percibidos de las preocupaciones (p.ej., una coincidencia supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados negativos). Los pacientes con TAG, los cuales tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco tipos de creencias; las dos primeras se centran en el control del medio externo e implican probablemente reforzamiento negativo retardado de las preocupaciones, mientras que las otras tres se centran en el control de las propias emociones y conductas y proporcionan probablemente un reforzamiento más inmediato. Estas creencias son informadas más frecuentemente por pacientes con TAG que por personas sin TAG (Borkovec, 1994; Dugas y Koerner, 2005).

- Evitación supersticiosa de lo que se teme: “preocuparme hace menos probable que el evento temido ocurra”. Como la inmensa mayoría de las consecuencias temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupación es supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que se teme. - Evitación real de lo que se teme: “preocuparme me ayuda a descubrir medios de evitar lo que temo”. De este modo, la preocupación es vista como un método de resolución de problemas, aunque no se ha investigado con qué frecuencia se generan soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.

- Evitación de temas emocionales más profundos: “preocuparme por la mayoría de las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas más perturbadoras emocionalmente”. Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual), experiencias negativas de la

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infancia (p.ej., rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones interpersonales actuales. - Preparación para el afrontamiento: “preocuparme por un evento negativo me ayuda a prepararme para su ocurrencia”. De este modo, se mitiga la reacción emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra. - Recurso motivacional: “preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que tengo que hacer”. Así, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la preocupación como una estrategia motivacional; a su vez, lo que se ha realizado queda reforzado negativamente por la desaparición del malestar emocional asociado al estado de preocupación.

- Orientación negativa hacia los problemas. - Evitación cognitiva de las imágenes amenazantes.

5. PROBLEMAS ASOCIADOS

Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia específica, abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas.

Otros trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés (p.ej., síndrome del colon irritable, dolores de cabeza, hipertensión esencial, úlceras, trastorno cardiovascular, diabetes, insomnio e incluso cáncer) (American Psychiatric Association, 1994/1995; Gosselin y Laberge, 2003; Rapee, 1995).

Los niños y adolescentes con TAG, en comparación a aquellos con otros trastornos de ansiedad, son los que presentan más trastornos comórbidos de ansiedad. Son frecuentes, aparte de los trastornos depresivos, la fobia social, la fobia específica, el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno de pánico; también el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (San-dín, 1997).

En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnóstico principal o no) presentan o han presentado al menos otro problema asociado (Dugas y Ladouceur, 1997). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG en algún momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algún momento de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro trastorno en los 30 días anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran estudio epidemiológico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002).

En concreto, en el National Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG presentaron depresión mayor, el 27% agorafobia, el 25% fobia específica, el 23% fobia social, el 23% trastorno de pánico, el 22% distimia, el 12% manía, el 11% abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de otras drogas (Wittchen y cols., 1994). En una muestra clínica de 164 pacientes con TAG, Yonkers y cols., (1996) hallaron también un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5% con trastorno por estrés postraumático. Por otra parte, los trastornos de personalidad, especialmente los del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.

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En cuanto a comorbilidad actual en pacientes con diagnósticos actuales, Sanderson y cols. TAG - 8 (1990) hallaron que el 91% de 22 pacientes con TAG recibieron además al menos un diagnóstico adicional de trastornos de ansiedad o depresivos del DSM-III-R (36%, un diagnóstico adicional; 41%, dos; 14%, tres). Con criterios del DSM-IV, Brown y cols. (2001) hallaron que de 120 pacientes con TAG, el 65%, 52% y 36% recibieron respectivamente al menos un diagnóstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 88%, 71% y 73% para diagnósticos actuales o pasados). Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron fobia social (36%), depresión mayor (26%), trastorno de pánico con agorafobia (15%) y fobia específica (12%).

El TAG tendió a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones de la fobia social (que tendió a aparecer antes) y de las fobias específicas (con igual probabilidad de precederlo y seguirlo).

Uso de recursos y coste

Tabla 1.

Distribución del promedio unitario de costes ajustados anuales (en euros) asociados a los pacientes con fibromialgia, trastorno de ansiedad generalizada y grupo poblacional de referencia

Poblacional Fibromialgia TAG Total P

Pacientes, n (%) 59.060 (93,2) 904 (1,4) 3.385 (5,3) 63.349 (100)

Modelo de costes

Coste fijo/semifijo 135,54±145,80

234,73±176,99 220,52±184,91

141,50±150,27 <0,001

Coste variable 412,15±706,71

829,10±814,76 750,07±861,79

436,1±723,02 <0,001

Coste en laboratorio 12,21±17,95 19,21±21,11 16,23±19,95 12,52±18,15 <0,001

Coste en diagnóstico por la imagen

4,5±9,55 10,01±14,25 6,45±11,53 4,68±9,78 <0,001

Coste en pruebas complementarias

1,11±3,07 2,44±4,44 1,47±3,44 1,15±3,12 <0,001

Coste en derivaciones a especialistas

68,84±104,45 138,80±148,30 95,32±126,48 71,25±106,96 <0,001

Coste en prescripción farmacéutica

324,39±672,17

656,20±782,12 629,13±817,33

345,41±686,82 <0,001

Coste total en atención primaria

547,69±794,46

1.063,83±891,37 970,59±967,87

577,65±813,80 <0,001

Corrección de la variable dependiente, coste total (en euros)

Promedio de coste/unitario/paciente/año

555,58 908,67 817,37 – <0,001

IC del 95% 550,14–561,02 789,91–1.027,42 792,44–842,30

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Cada prueba F contrasta el efecto simple de la fibromialgia y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en cada combinación de niveles del resto de los efectos mostrados. Estos contrastes se basan en las comparaciones por pares, linealmente independientes, entre las medias marginales estimadas. Procedimiento de ajuste para comparaciones múltiples: Bonferroni. Covariables: edad, índice de Charlson. Factores aleatorios: fibromialgia/TAG. Factores fijos: sexo.

La FM y el TAG, a pesar de ser entidades de etiología diferente, se asocian a una importante consumo de recursos sanitarios en el ámbito de la AP (reiteración de visitas, derivaciones y medicamentos) en todos los componentes del coste estudiados.

El TAG se asocia a un elevado número de comorbilidades cardiovasculares, por lo que sería recomendable desarrollar estrategias para modificar los estilos de vida.

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Al llevar a cabo el diagnóstico diferencial de este trastorno es preciso descartar, en una primera aproximación, todas las causas médicas que generan ansiedad.

Es aconsejable practicar, en primer lugar, un análisis de sangre con hemograma y bioquímica completa, un electrocardiograma, y es recomendable también realizar un estudio de la función tiroidea. Es importante descartar también la intoxicación por cafeína, el abuso de estimulantes y la abstinencia de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Por lo que respecta al diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, es preciso tener en cuenta la pobre delimitación diagnóstica de este trastorno, dada la excesiva flexibilidad de criterios que se siguen desde el punto de vista nosológico.

Las entidades cuyos límites se superponen con el TAG son:

1. Trastorno de angustia. El solapamiento con este trastorno es muy frecuente. Algunos autores consideran que el TAG es un «trastorno de angustiasubclínico», de forma que habría una relación estrecha entre estas dos entidades, siendo el TAG la forma más leve. Esta idea se apoya en la constatación clínica de que a menudo el TAG precede en el tiempo al trastorno de angustia y/o persiste una vez que éste ha remitido. Por otro lado, la mayoría de pacientes que padecen TAG han sufrido al menos una crisis de angustia en su vida y tampoco es infrecuente que estas crisis se repitan de forma esporádica.

De todos modos, los estudios genéticos hablan a favor de una clara separación en cuanto al origen de los dos trastornos; frente al TAG, en el trastorno de angustia se ha observado una causalidad genética.

2. Trastornos de la personalidad. Los pacientes que padecen TAG suelen comenzar en una edad temprana y no son capaces de señalar el inicio preciso de los síntomas. El curso del trastorno suele ser crónico y fluctuante, por lo que es posible aplicar el diagnóstico de trastorno de personalidad.

3. Depresión. La comorbilidad ansiedad-depresión es un tema de gran actualidad por la clara relación que se ha demostrado entre ambos trastornos.

Se calcula que entre el 70 y el 95 % de los enfermos deprimidos padecen también ansiedad y entre el 20 y el 65 % de los pacientes ansiosos se deprimen en algún

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momento de su evolución. De hecho, el riesgo estadístico de padecer depresión para un enfermo de TAG multiplica por 62 el de la población general sana. Las principales dificultades diagnósticas se plantean con el trastorno distímico, que también se caracteriza por la evolución crónica y fluctuante con síntomas depresivos leves, entre los que se incluyen, además de estado de ánimo deprimido, otros síntomas que pueden estar presentes en el TAG (fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, inquietud o impaciencia, etc.).

4. Trastornos somatoformes. Los síntomas somáticos son parte integrante del cuadro clínico del TAG y en ocasiones son evidenciados por el enfermo como si tuvieran su origen en algún trastorno orgánico, motivo por el cual suelen solicitar el consejo médico, llevándose a cabo exploraciones que suelenser infructuosas. En los trastornos somatoformes suelen aparecer también síntomas de ansiedad, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial.

5. Trastorno adaptativo con ánimo ansioso. Con frecuencia los pacientescon TAG pueden referir algún acontecimiento vital y pueden producirse exacerbaciones de la sintomatología durante los períodos de estrés. Al parecer existe una predisposición del individuo con TAG a sobrevalorar las dificultadesen su vida interpersonal y laboral.

6. Otros trastornos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividaden el adulto o la hipocondriasis deben ser considerados por la frecuencia con la que se solapan los síntomas.

7. DIAGNOSTICO

Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV)

- A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolonga más de 6 meses.

- B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.- C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres o más de los seis síntomas

siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

o (1) Inquietudo (2) Fatigabilidad fácilo (3) Irritabilidado (4) Dificultad para concentrarseo (5) Tensión muscularo (6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño,

o sensación, al despertarse de sueño no reparador)- D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limitan a los síntomas de

un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa

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o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático

- E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

- F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Cuestionarios y escalas de valoración:

Se comentarán a continuación los cuestionarios y escalas de valoraciones dirigidas a evaluar la ansiedad general, la preocupación y las variables claves asociadas con el TAG. Conviene tener en cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a discriminar a los pacientes con TAG de los pacientes con otros trastornos de ansiedad (salvo los fóbicos específicos). Una buena batería de cuestionarios podría incluir uno de ansiedad, la Jerarquía Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad, el Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania, la Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre, la Escala de las Consecuencias de Preocuparse (o el ¿Por Qué Me Preocupo?) y el Inventario de Solución de Problemas Sociales.

- Cuestionarios de tipo diagnóstico:

Cuestionario de Preocupación y Ansiedad (Questionnaire sur le Inquiétude et l’Anxiété; Worry and Anxiety Questionnaire, WAQ; Dugas y cols., 2001). Consta de 11 ítems agrupados en 6 preguntas que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV. La primera pregunta indaga por hasta seis temas de preocupación frecuente. Las tres siguientes preguntas abordan si las preocupaciones parecen excesivas, los días que ocupan y la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis síntomas DSM-IV asociados a la ansiedad y preocupación, y la última explora el grado de interferencia de la ansiedad y las preocupaciones en la vida. Salvo el primero, todos los ítems se valoran en escalas 0-8 (se requiere un 4 o más para satisfacer un criterio). TAG - 16

Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV (Generalizad Anxiety Disorder Questionnaire-IV; GADQ-IV; Newman y cols., citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 9 ítems que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV. Todos los ítems se responden sí o no salvo el que pide enumerar hasta seis áreas de preocupación y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar producidos por las preocupaciones y síntomas asociados (se valoran de 0 a 8). El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001). Sandín (1997) presenta en castellano una adaptación de una versión previa de este cuestionario.

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8. CURSO EVOLUTIVO Y PRONÓSTICO

El curso evolutivo del TAG suele ser crónico, fluctuante, con frecuentes exacerbaciones, por lo habitual en relación con épocas de estrés, e incluso se apunta que la incidencia de sucesos negativos incrementa la probabilidad de que se desarrolle este trastorno. Los síntomas suelen variar en el tiempo, alternándose y sustituyéndose unos por otros. Es frecuente que los síntomas mejoren con la edad, sobre todo en los sujetos que han alcanzado cierta estabilidad en su vida personal. Se calcula que el 25 % de los pacientes sufrirán de forma eventual un trastorno de angustia y que otro porcentaje elevado de pacientes puede desarrollar un trastorno depresivo mayor.

Entre las complicaciones que tienen lugar con más frecuencia en los pacientes con TAG no tratados destacan:

1. Consumo y abuso de alcohol u otras drogas.

Por su efecto ansiolítico el alcohol produce una mejoría temporal de los síntomas que se presentan en el TAG, de ahí que muchos pacientes puedan llegar a abusar del mismo como una forma errónea de automedicación. La prescripción de benzodiacepinas es una medida terapéutica habitual. En una primera visita al médico de atención primaria, éste puede prescribir alguna benzodiacepina y el paciente seguir por su cuenta su consumo sin control médico. En cualquier caso, es excepcional que tenga lugar una escalada de la dosis salvo en los pacientes con historia previa de abuso de otras sustancias.

2. Trastornos depresivos.

Al tratarse de una enfermedad crónica, es habitual que el TAG se acompañe de síntomas depresivos de escasa relevancia clínica. Se pueden observar también conductas suicidas en pacientes con TAG que no responden a una intención autolítica, sino más bien a una forma de reclamar atención sobre su estado cuando se encuentran «al límite».

3. Enfermedades psicosomáticas.

En la evolución de estos pacientes se ha observado una mayor incidencia de enfermedades psicosomáticas, lo que supone un aumento en la tasa de mortalidad de este grupo de enfermos.

4. Consumo innecesario de recursos sanitarios.

Un alto porcentaje de los pacientes nuevos que atiende el médico general cumplen criterios de TAG. Por la presencia de síntomas somáticos suelen someterse a innumerables exploraciones habitualmente infructuosas pese a lo cual no suelen ser remitidos al psiquiatra. En este sentido, estos pacientes pueden desarrollar actitudes hipocondríacas que les llevarán a multiplicar la demanda de atención médica.

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9. TRATAMIENTO

Dado que el TAG cursa de forma crónica y fluctuante, el abordaje terapéutico debe ser considerado de manera cuidadosa. En primer lugar, es preciso plantearse si deben utilizarse métodos farmacológicos o métodos psicológicos. A los primeros se les ha acusado de ser únicamente sintomáticos, por lo que, en última instancia, no resolverán el problema. Los segundos, por otra parte, no son capaces en general de controlar los síntomas a corto plazo.

Por lo tanto, lo más recomendable es utilizar algún tipo de procedimiento psicoterapéutico (desde la actitud de escucha comprensiva hasta formas más específicas de terapia) y combinarlo con el uso de psicofármacos cuando los síntomas así lo requieran. De todos modos, este abordaje es difícil de asumir por los sistemas de asistencia colectivos, abrumados por los costes que representa el tratamiento a largo plazo y por la dificultad de señalar una indicación selectiva.

Los fármacos de primera elección son los antidepresivos. De ellos, en España tienen indicación para el trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram 10 mg/24h de inicio y subir luego a 20mg/24h, Paroxetina iniciar con 20 mg/24h hasta máximo de 50 mg/24h y Venlafaxina iniciar con 75 mg/24h, si no responde subir hasta máximo 225 mg/24.

Así como los antidepresivos tricíclicos no sedativos (Imipramina 25 mg/8-24h hasta máximo 150-200 mg/día y Clomipramina iniciar con 10mg y subir hasta 25-100 mg/día). Los tratamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependencia que presentan); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos y de algunos anticonvulsivantes (gabapentina 300-3600 mg/24h, pregabalina 150-600 mg/24h) para el control a medio plazo de la ansiedad crónica.

El tratamiento se mantiene durante un período de tiempo prolongado, originado por la tendencia a la cronicidad del trastorno.

Otras posibilidades terapéuticas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina. En el trastorno de ansiedad generalizada son útiles técnicas como la terapia cognitivo-conductual, la relajación muscular o el entrenamiento respiratorio.

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Fuentes Bibliográficas

1. American Pshyciatric Association. DSM-IV-TR: Breviario: Criterios diagnósticos. Barcelona: Masson, 2002.

2. Trastornos de ansiedad en atención primaria. Jano N.º 1.714. Sara Martínez Barrondo, Pilar Alejandra Sáiz Martínez y María Paz García-Portilla González. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias, España. Octubre 2008.

3. Trastorno de ansiedad generalizada. J. Sáiz Ruiz, A. Ibáñez Cuadrado y D. Braquehais Conesa. Madrid, España. 2002.

4. Trastorno de ansiedad generalizada. Facultat de Psicologia. Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics. Arturo Bados López. Barcelona, España. Noviembre 2005.

5. Trastorno de ansiedad generalizada. J. Bobes, M. P. G-Portilla, P. A. Sáiz, M. T. Bascarán, M. Bousoño. Barcelona, España. 2004.

6. Psychiatric Diagnosis and Management in Primary Care. Medical Clinics of North America. Heidi Combs, MD, MS, , Jesse Markman, MD, MBA. Volume 98, Issue 5, September 2014, Pages 1007–1023.

7. Psiquiatría. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8.a edición. Álvaro Huidobro Pérez-Villamil. Páginas 5-6. Madrid, España. 2011.

8. Use of resources and costs profile in patients with fibromyalgia or generalized anxiety disorder in primary care settings. Antoni Sicras-Mainar , Milagrosa Blanca-Tamayo, Ruth Navarro-Artiedac, Javier Rejas-Gutiérrez. Atención Primaria, Volume 41, Issue 2, February 2009, Pages 77–84. Badalona, España.

9. Uso de pregabalina en ancianos con trastorno de ansiedad. Mª Carmen Campos Mangas, Miguel Angel Ruiz Feliu. Noviembre 2008. Valencia, España.

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