trabajo de investigación presentado como requisito previo
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Variación de la presión arterial preoperatoria y postoperatoria en
pacientes sometidos a exodoncias en la Clínica de Cirugía I de la
Facultad de Odontología UCE
Trabajo de Investigación presentado como requisito previo a la obtención
del título de Odontóloga
AUTOR(A): Romero Guamán Karol Stephanie
TUTOR(A): Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
Quito, diciembre 2018
ii
DERECHOS DE AUTOR
iii
APROBACIÓN TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal está constituido por:
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Odontólogo presentado por la Srta. Karol Stephanie Romero Guamán con el
título: “Variación de la presión arterial preoperatoria y postoperatoria en pacientes
sometidos a exodoncias en la Clínica de Cirugía I de la Facultad de Odontología
UCE”
Emite el siguiente veredicto:
Fecha: Quito de 13 diciembre del 2018
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y apellido Calificación Firma
Presidente
Dra. Chávez
Viviana
…………………
…………………
Vocal 1
Dra. González
Andrea
…………………
…………………
v
DEDICATORIA
Dedicado principalmente a Dios por ser quien guía mis
pasos cada día me ha acompañado en todo el camino y me
ha permitido llegar hasta este momento.
Todo el empeño puesto en este trabajo va dedicado a mi
madre Mercy quien con su amor y disciplina me ha guiado
para lograr cumplir mis metas, sin duda es el mejor regalo
que me ha brindado Dios
A mi padre Rubén Iván, mi principal objetivo es llenarlo de
orgullo como forma de agradecimiento por estar siempre
como el soporte de mi vida
A mi abuelita Noemi, quien me ha brindado su apoyo
incondicional con un amor infinito, es mi angelito en la
tierra y es la inspiración de mi vida.
Finalmente a mis hermanos, siempre han sido mi ejemplo a
seguir, me han dado confianza y apoyo en momentos
difíciles gracias por tanto amor.
Karol Stephanie
vi
AGRADECIMIENTO
Al culminar mi proyecto de investigación quiero expresar
mis sinceros agradecimientos principalmente a mis padres
y mi familia, solamente con su apoyo pude lograr mis
objetivos y siempre serán la mayor bendición en mi vida.
A mi querido tutor Dr. Franklin Quel por brindarme su muy
acertada guía, con su experiencia y conocimientos, gracias
por la paciencia y enseñanzas no solo en este proyecto sino
en mi formación en la Clínica de Cirugía.
A mi querido Dr. Kleber Vallejo por sus consejos guía y
preocupación en mi proyecto de investigación, por ser quien
confió y sembró en mí el amor por la especialidad de
Cirugía, estaré infinitamente agradecida por las
oportunidades que me brindaron, por la confianza y su
amistad,
A todos mis docentes en la clínica de Cirugía cada uno de
ustedes quienes dejaron en mí una gran enseñanza y
compartieron su conocimiento.
A mis amigos Gladys, Junior, Harold, Viviana y Andrés
quienes llegaron a ocupar un lugar muy importante en mi
vida, fueron como mi familia son de las mejores personas
que pude conocer gracias por estar presentes en todos los
momentos a lo largo de la carrera.
Karol Stephanie
vii
ÍNDICE DE CONTENIDO
DERECHOS DE AUTOR ______________________________________________________ ii
APROBACIÓN TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ________________________ iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL _______________________ iv
DEDICATORIA _____________________________________________________________ v
AGRADECIMIENTO ________________________________________________________ vi
ÍNDICE DE TABLAS: ________________________________________________________ x
ÍNDICE DE GRAFICOS: _____________________________________________________ xi
ÍNDICE DE FIGURAS _______________________________________________________ xii
ÍNDICE DE ANEXOS _______________________________________________________ xiii
RESUMEN ________________________________________________________________ xiv
ABSTRACT ________________________________________________________________ xv
CAPÍTULO I _________________________________________________________________ 1
1.1 INTRODUCCIÓN _____________________________________________________ 1
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ___________________________________ 2
1.3 OBJETIVOS __________________________________________________________ 3
1.3.1 OBJETIVO GENERAL ____________________________________________ 3
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ________________________________________ 3
1.4 HIPÓTESIS __________________________________________________________ 3
1.4.1 HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN H1: _______________________________ 3
1.4.2 HIPÓTESIS NULA H0: _____________________________________________ 3
1.5 JUSTIFICACIÓN: _____________________________________________________ 4
CAPITULO II _______________________________________________________________ 5
2. MARCO TEÓRICO ___________________________________________________ 5
2.1 Presión arterial ____________________________________________________ 5
2.1.1 Componentes de la Presión Arterial ___________________________________ 5
2.1.2 Regulación de la presión arterial _____________________________________ 7
2.1.2.1 Regulación nerviosa _____________________________________________ 7
2.1.2.2 Reflejo Barorreceptor ____________________________________________ 8
2.1.2.3 Función renal en la regulación de la PA ______________________________ 9
2.1.2.4 Sistemas humorales sobre la regulación de PA ________________________ 9
2.1.3 Factores que modifican la presión arterial ____________________________ 10
2.1.4 Medida de la presión arterial _______________________________________ 12
2.1.4.1 Métodos para medir la presión arterial ______________________________ 12
2.1.4.2 Tipos de Esfigmomanómetros: ____________________________________ 13
2.1.4.3 Técnicas para medir la presión arterial. _____________________________ 14
2.2 Transtornos de la presión arterial ___________________________________ 15
2.2.1 Hipertensión arterial ______________________________________________ 15
2.2.1.1 Definición ____________________________________________________ 15
viii
2.2.1.2 Fisiopatología _________________________________________________ 15
2.2.1.3 Epidemiología ________________________________________________ 16
2.2.1.4 Clasificación de la hipertensión: __________________________________ 17
2.2.1.5 Grados o niveles de hipertensión arterial ____________________________ 17
2.2.1.6 Diagnóstico___________________________________________________ 18
2.2.1.7 Tratamiento __________________________________________________ 19
2.3 Hipotensión ortostática ____________________________________________ 20
2.3.1 Crisis hipertensiva: _______________________________________________ 21
2.4 ANSIEDAD __________________________________________________________ 22
2.4.1 Definición: _______________________________________________________ 22
2.4.2 Tipos de ansiedad _________________________________________________ 22
2.4.3 Ansiedad en odontología ___________________________________________ 23
2.4.4 Causas de ansiedad en Odontología __________________________________ 23
2.4.5 Consecuencias y complicaciones _____________________________________ 24
2.4.5.1 Relación de ansiedad y estrés con la presión arterial. __________________ 25
2.4.6 Manejo de pacientes con ansiedad ___________________________________ 25
2.5 EXTRACCIÓN DENTAL ______________________________________________ 27
2.5.1 Definición: _______________________________________________________ 27
2.5.2 Indicaciones de extracción dental ____________________________________ 27
2.5.3 Contraindicaciones de la extracción __________________________________ 30
2.5.4 Valoración del paciente ____________________________________________ 31
2.5.5 Maniobras previas a la extracción dental _____________________________ 31
2.5.6 Técnicas de exodoncia _____________________________________________ 34
2.5.6.1 Técnica con fórceps ____________________________________________ 34
2.5.6.2 Técnica con elevadores _________________________________________ 36
CAPITULO III _____________________________________________________________ 39
3. DISEÑO METODOLÓGICO ___________________________________________ 39
3.1 Diseño de la investigación __________________________________________ 39
3.2 Población, tamaño de muestra ______________________________________ 39
3.2.1 Población ______________________________________________________ 39
3.2.2 Tamaño de la muestra: ____________________________________________ 39
3.3 Criterios de inclusión y exclusión ____________________________________ 40
3.3.1 Criterios de inclusión _____________________________________________ 40
3.3.2 Criterios de exclusión _____________________________________________ 40
3.4 Conceptualización de las variables ___________________________________ 41
3.4.1 Variable dependiente _____________________________________________ 41
3.4.2 Variables independientes __________________________________________ 41
3.5 Definición operacional de las variables _______________________________ 42
3.6 Estandarización __________________________________________________ 44
3.7 Manejo y recolección de datos _______________________________________ 44
3.7.1 Fase administrativa: ______________________________________________ 44
3.7.2 Fase pre-experimental ____________________________________________ 45
3.7.3 Fase experimental ________________________________________________ 46
3.8 Fase de datos e información recolectada ______________________________ 47
3.9 Análisis estadístico ________________________________________________ 48
3.10 Delimitación de la investigación _____________________________________ 48
ix
3.10.1 Delimitación espacial y temporal __________________________________ 48
3.10.2 Delimitación de las unidades de observación _________________________ 48
3.10.3 Delimitaciones de la investigación. ________________________________ 48
3.11 ASPECTOS BIOÉTICOS __________________________________________ 49
3.11.1 Beneficencia: _________________________________________________ 49
3.11.2 Autonomía ___________________________________________________ 49
3.11.3 Confidencialidad: ______________________________________________ 49
3.11.4 Riesgos potenciales del estudio: ___________________________________ 49
3.11.5 Beneficios potenciales del estudio: ________________________________ 50
3.11.6 Selección equitativa de la muestra _________________________________ 50
3.11.7 Protección de la población vulnerable ______________________________ 50
3.11.8 Idoneidad ética y experticia del investigador y tutor ___________________ 50
3.11.9 Conflicto de interés ____________________________________________ 50
CAPITULO IV _____________________________________________________________ 51
4. ANALISIS DE RESULTADOS _________________________________________ 51
4.1 Frecuencias ______________________________________________________ 51
4.1.1 Género ________________________________________________________ 51
4.1.2 Edad __________________________________________________________ 52
4.3 PRESIÓN ARTERIAL EN CADA TIEMPO OPERATORIO ____________ 54
4.4 ANALIZAR EL TIEMPO OPERATORIO EN EL QUE EXISTE MAYOR
VARIACIÓN EN LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL __________________ 57
4.5 DETERMINAR LA VARIACIÓN EN LOS VALORES DE PRESIÓN
ARTERIAL Y LA RELACIÓN QUE EXISTE CON EL NIVEL DE ANSIEDAD. _ 61
4.6 ESTABLECER LA RELACIÓN QUE EXISTE CON OTROS FACTORES Y
LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL. ________________________________ 66
4.6.1 Género ________________________________________________________ 66
4.6.2 Edad __________________________________________________________ 69
4.6.3 Número de cartuchos anestésicos. ___________________________________ 71
4.6.4 Técnica de anestesia ______________________________________________ 73
4.7 DISCUSIÓN _________________________________________________________ 75
CAPITULO V ______________________________________________________________ 79
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES _____________________________ 79
5.1 CONCLUSIONES: ________________________________________________ 79
5.2 RECOMENDACIONES ___________________________________________ 80
6. BIBLIOGRAFÍA _______________________________________________________ 81
x
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1: Grados de hipertensión AHA 2017 _______________________________________ 18
Tabla 2: Valores indicativos de diagnóstico de hipertensión arterial _____________________ 19
Tabla 3 Resultados: Niveles de presión arterial según AHA 2017 ______________________ 51
Tabla 4: Frecuencia de extracción de acuerdo al género ______________________________ 51
Tabla 5: Frecuencia de extracción de acuerdo al grupo etario __________________________ 52
Tabla 6: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a escala de Corah modificada _______________ 53
Tabla 7: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a al género ______________________________ 54
Tabla 8: Valor de presión arterial preoperatorio (presión basal) ________________________ 54
Tabla 9: Valor de presión arterial transoperatorio ___________________________________ 55
Tabla 10: Valor de presión arterial postoperatorio ___________________________________ 56
Tabla 11: Comportamiento de la presión arterial según el periodo quirúrgico _____________ 57
Tabla 12: Variación de presión arterial sistólica ____________________________________ 57
Tabla 13: Prueba dos a dos de presiones sistólicas __________________________________ 59
Tabla 14: Variación de presión arterial diastólica ___________________________________ 59
Tabla 15: Relación de la variación de presión arterial con los niveles de ansiedad __________ 61
Tabla 16: Relación de la variación de presión arterial con el género _____________________ 66
Tabla 17: Resumen de pruebas estadísticas para relación de género con valores de presión
arterial ____________________________________________________________________ 67
Tabla 18: Presión arterial sistólica y diastólica de acuerdo al género y al periodo quirúrgico _ 68
Tabla 19: Relación de la variación de la presión arterial con el grupo de edad _____________ 69
Tabla 20: Resumen de pruebas para variación de la presión arterial con el grupo de edad ____ 70
Tabla 21: Relación de la presión arterial con el número de cartuchos de anestesia __________ 71
Tabla 22: Resumen de pruebas de la presión arterial con el número de cartuchos __________ 72
Tabla 23: Relación de la presión arterial con la técnica anestésica ______________________ 73
xi
ÍNDICE DE GRAFICOS:
Gráfico 1: Frecuencia de extracción de acuerdo al género_____________________________ 52
Gráfico 2: Frecuencia de extracción de acuerdo al grupo etario ________________________ 53
Gráfico 3: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a la escala de Corah modificada ____________ 54
Gráfico 4: Valor de presión arterial preoperatorio (presión basal) _______________________ 55
Gráfico 5: Valor de presión arterial transoperatorio _________________________________ 55
Gráfico 6: Valor de presión arterial postoperatorio __________________________________ 56
Gráfico 7: Variación de presión arterial sistólica ____________________________________ 58
Gráfico 8: prueba de Friedman para variación de presión sistólica ______________________ 58
Gráfico 9: Variación de presión arterial diastólica ___________________________________ 60
Gráfico 10: prueba de Friedman para variación de presión diastólica ____________________ 60
Gráfico 11: Relación de la variación de presión arterial con los niveles de ansiedad ________ 62
Gráfico 12: Relación de niveles de ansiedad con periodo transoperatorio sistólica. _________ 63
Gráfico 13: Relación de niveles de ansiedad con periodo transoperatorio diastólica. ________ 63
Gráfico 14: Relación de niveles de ansiedad con periodo postoperatorio sistólica.__________ 64
Gráfico 15: Relación de niveles de ansiedad con periodo postoperatorio diastólica. ________ 65
Gráfico 16: Relación de la variación de presión arterial con el género ___________________ 67
Gráfico 17: Relación de la variación de la presión arterial con el grupo de edad ___________ 70
Gráfico 18: Relación de la presión arterial con el número de cartuchos de anestesia ________ 72
Gráfico 19: Relación de la presión arterial con la técnica anestésica _____________________ 74
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Componentes y localización del sistema barorreceptor ________________________ 8
Figura 2: Factores que influyen en el nivel de ansiedad ______________________________ 24
Figura 3: Posición del paciente para extracción de dientes del maxilar superior ____________ 32
Figura 4: Posición del paciente para extracción de dientes de mandíbula _________________ 32
Figura 5: Primer tiempo de exodoncia con fórceps: prensión __________________________ 34
Figura 6: Luxación mediante técnica de fórceps ____________________________________ 35
Figura 7: Principio físico, palanca de primer género en el uso de elevadores ______________ 36
Figura 8: Principio físico, palanca de segundo género en el uso de elevadores _____________ 37
Figura 9: Principio físico de cuña en el uso de elevadores ____________________________ 37
Figura 10: Principio físico de cuña en el uso de elevadores ___________________________ 38
Figura 11:Extracción dental con el uso de elevadores ________________________________ 38
xiii
ÍNDICE DE ANEXOS
7. ANEXOS
Anexo 1. Solicitud de autorización para realizar el trabajo de investigación ____________ 86
Anexo 2. Aceptación de tutoría _______________________________________________ 87
Anexo 3 No coincidencia del trabajo de titulación ________________________________ 88
Anexo 4 Aceptación del tema ________________________________________________ 89
Anexo 5 Carta de idoneidad del tutor ___________________________________________ 91
Anexo 6 Carta de idoneidad del investigador ____________________________________ 92
Anexo 7 Declaración de conflicto de interés del tutor ______________________________ 93
Anexo 8 Carta de conflicto de interés del investigador _____________________________ 94
Anexo 9 Carta de confidencialidad ____________________________________________ 95
Anexo 10 Consentimiento informado __________________________________________ 98
Anexo 11 Escala Ansiedad de Corah modificado ________________________________ 104
Anexo 12 instrumento de recolección de datos __________________________________ 106
Anexo 13 Carta no conflicto de interés ________________________________________ 107
Anexo 14 Carta autorización recolección de datos en la Clínica de Cirugía ____________ 108
Anexo 15 Fotografías ______________________________________________________ 109
Anexo 16 Certificado de viabilidad ética _______________________________________ 113
Anexo 17 Certificado de antiplagio ___________________________________________ 114
Anexo 18 Abstract certificado _______________________________________________ 115
Anexo 19 Autorización de publicación en el repositorio ___________________________ 116
xiv
VARIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PREOPERATORIA Y
POSTOPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A EXODONCIAS EN LA
CLÍNICA DE CIRUGÍA 1 DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
AUTOR: Karol Stephanie Romero Guamán
TUTOR(A): Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
RESUMEN
Un tratamiento odontológico como es la extracción dental, genera cierto nivel de estrés y
ansiedad en los pacientes, estos factores pueden producir variación súbita en los valores
de la presión arterial, incluso en un paciente normotenso, por lo que genera importancia
realizar un monitoreo correcto, y una valoración preoperatoria óptima para evitar
situaciones de riesgo con los pacientes. El objetivo del presente estudio fue determinar la
variación en los valores de presión arterial y la relación que existe con el nivel de ansiedad
en los pacientes que son sometidos a extracción dental simple. La investigación es de tipo
observacional, transversal en la cual se seleccionaron 110 pacientes atendidos en la
Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la UCE, que acudieron con necesidad
de extracción dental, a los cuales se les realizó el cuestionario de Corah modificado para
determinar su nivel de ansiedad y un control de la presión arterial en tres ocasiones. Los
datos se analizaron en el programa SPSS donde se aplicó frecuencias, medias, desviación
estándar mediante pruebas de Mann Whitney, Kruskal Wallis y Friedman.
Se obtuvo como resultado que el 98,2% de pacientes (n=108) presentaron variación en
los valores de presión arterial entre el preoperatorio y el postoperatorio, sin embargo la
variación significativa se dio en la presión sistólica (p= 0,000), los valores más elevados
se registraron en el postoperatorio inmediato. Existe mayor variabilidad de la PA en los
pacientes con ansiedad moderada a severa (p=0,003), que en pacientes con ansiedad leve.
Los pacientes de 50-60 años presentaron mayor variación en los valores de PA durante el
procedimiento. En conclusión se evidenció que existe variación significativa de los
valores de presión arterial durante el tratamiento de extracciones dentales en pacientes
normotensos, y que el nivel de ansiedad que el paciente presenta se relaciona
estrechamente con los valores de presión arterial alcanzados en el procedimiento
Palabras clave: presión arterial, extracción dental, nivel de ansiedad
xv
VARIATION OF BLOOD PRESSURE BEFORE AND AFTER SURGERY IN
PATIENTS SUBJECTED TO THE EXTRACTION OF TEETH IN THE
SURGICAL CLINIC 1 OF THE FACULTY OF ODONTOLOGY
AUTHOR: Karol Stephanie Romero Guamán
TUTOR(A): Dr. Franklin Eduardo Quel Carlosama
ABSTRACT
A dental treatment, such as the extraction of a tooth, generates certain stress and anxiety
in patients. This factors may cause a sudden change in the blood pressure, even in patients
that have a regular pressure. It makes it important to carry out a proper monitoring and
an optimum assessment before the surgery, and avoid risks for the patients. The purpose
of this research was to determine the change in the blood pressure and its relationship
with the anxiety of patients subjected to a regular extraction of a tooth. This research is
observational, transversal; there were selected 110 patients that attended the Surgical
Clinic of the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador with the purpose
of undergoing teeth extraction. These people were given the modified questionnaire
Corah to determine the anxiety and monitor the blood pressure three times. The data was
analyzed with the program SPSS, were the tests Mann Whitney, Kruskal Wallis and
Friedman were used to learn the frequencies, averages and standard deviation.
The results showed that 98.2% of the patients (n=108) showed a variation in the blood
pressure before and after the surgery; however, the most meaningful variation was seen
in the systolic pressure (p=0.000), the higher values were registered immediately after the
surgery. There is a greatest variability of the blood pressure in patients with moderate –
severe anxiety (p=0.003) than in patients with mild anxiety. The patients between 50 –
60 years old have more variations of the values of blood pressure during the procedure.
In conclusion, it was seen that there is a significant variation of the values of blood
pressure during the dental extractions of patients with regular blood pressure, and that the
anxiety of the patients if closely related to the values of blood pressure obtained during
the proceeding.
Key words: blood pressure, dental extraction, level of anxiety.
1
CAPÍTULO I
1.1 INTRODUCCIÓN
Los procedimientos realizados en Odontología y especialmente en Cirugía oral suelen
generar cierto estrés y ansiedad en los pacientes, (1) El estrés puede causar alteraciones
en la fisiología del cuerpo humano por la liberación de catecolaminas que produce un
cambio en el sistema nervioso autónomo, el cual es responsable de la variabilidad en los
valores de presión arterial. (1)
La variación súbita y temporal en los niveles de presión arterial puede llegar a niveles
perjudiciales para la salud generando complicaciones importantes como una crisis
hipertensiva o un accidente cerebrovascular en pacientes de riesgo (2) En el momento en
que los niveles de PA llegan a una cifra riesgosa se debe optar por detener el
procedimiento y postergarlo preservando de esta manera la salud del paciente. (1)
La extracción dental representa un procedimiento rutinario para un profesional
odontólogo, el cual se evidencia que genera un alto nivel de estrés previo en ciertos
pacientes, (3) por tal motivo existe una activación simpática en los receptores alfa-beta
adrenérgicos, que aumenta el gasto cardiaco. (1) El uso de epinefrina de los anestésicos
locales contribuyen estimulando estos receptores y aumentan la resistencia periférica, lo
que explica el hecho que se puede presentar un pico hipertensivo (1), esto se puede
presentar incluso en un paciente normotenso. (1) En cuanto al uso de anestésicos y
vasoconstrictores en las investigaciones se evidencian que independientemente del uso
de anestésico con o sin vasoconstrictor existe un cambio de PA lo cual se atribuye
principalmente al estrés que los pacientes presentan. (4)
Lo publicado por autores indica una serie de factores relacionados con la variación de
presión arterial, sin embargo el estrés y la ansiedad desempeñan un papel importante en
esta variación. Por tanto identificar a un paciente con ansiedad elevada nos puede ayudar
a minimizar estos efectos dando un manejo adecuado. La finalidad de este estudio es
comprobar si existe relación con los cambios de presión arterial y la ansiedad además si
esta variación es significativa en un procedimiento frecuente como es la extracción dental
simple, consecuentemente destacar la importancia de controlar la presión arterial, en
nuestros pacientes, preservando de esta manera su salud sistémica.
2
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los procedimientos de extracción dental suelen generar mayor nivel de estrés y ansiedad
que otro procedimiento dental. El estrés causado por el dolor es el factor determinante
para la elevación de la presión arterial. (4) Debido a esto una vez identificado el nivel de
ansiedad del paciente el odontólogo debe emplear medidas que reduzcan en lo posible la
ansiedad (5), lo cual nos permite establecer la relación con la variación en los niveles de
presión arterial y por tanto dar un manejo adecuado.
La variación súbita y temporal de la presión arterial puede llegar a niveles perjudiciales
para la salud generando complicaciones importantes como una crisis hipertensiva o un
accidente cerebrovascular en pacientes de riesgo (2) En el momento en que los niveles de
PA llegan a una cifra riesgosa se debe optar por detener el procedimiento y postergarlo
preservando de esta manera la salud del paciente. (1)
Existen cambios importantes tanto en la presión sistólica como diastólica durante una
extracción dental y no solo en pacientes que padecen hipertensión sino también en
pacientes sanos. (4)
Diariamente acuden varios pacientes a la clínica de Cirugía I de la Facultad de
Odontología de la UCE con indicación de extracción dental, a los cuales se les realiza una
toma rutinaria de signos vitales, como la presión arterial pero no se monitorea si estos
valores fluctúan durante el procedimiento. Por tanto genera interés estudiar la variabilidad
que pueda presentar la presión arterial en la población ecuatoriana con características
sociodemográficas propias y diferentes a los estudios ya publicados.
Formulación del problema
¿Los pacientes que acuden a la clínica de Cirugía 1 de la Facultad de Odontologia
UCE pueden presentar variación importante de la presión arterial durante una
extracción dental?
¿La ansiedad es el principal factor que produce una variación súbita de la presión
arterial?
¿Los valores que alcanza la presión arterial pueden ser riesgoso para el paciente?
3
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la variación en los valores de presión arterial y la relación que existe con el
nivel de ansiedad en los pacientes que son sometidos a procedimientos de extracción
dental simples en la clínica de cirugía I de la Facultad de Odontologia UCE.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar en qué nivel de ansiedad se encuentran los pacientes previo a la extracción
dental.
Analizar el tiempo operatorio en el que existe mayor variación en los niveles de
presión arterial.
Establecer la relación que existe con el género, edad del paciente y la variación en
los valores de presión arterial.
1.4 HIPÓTESIS
1.4.1 HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN H1:
Existe relación con el nivel de ansiedad del paciente y la variación en los valores de
presión arterial durante un procedimiento de extracción dental.
1.4.2 HIPÓTESIS NULA H0:
No existe variación en los valores de presión arterial durante un procedimiento de
extracción dental y no se presenta relación con el nivel de ansiedad del paciente.
4
1.5 JUSTIFICACIÓN:
Una elevación súbita de la presión arterial es una forma de adaptación, que puede
presentarse en pacientes hipertensos como normotensos, que generalmente se presentan
por factores externos como dolor, ansiedad, angustia. Durante la cual se pueden presentar
situaciones críticas independientemente de las cifras alcanzadas, esto depende de los
valores de tensión arterial previos, la rapidez de ascenso y enfermedades de base. (6)
La extracción dental es el procedimiento que se realiza con más frecuencia representando
el 90% de tratamientos en Cirugía bucal. Durante el cual se interactúa una serie de
componentes como el estrés, uso de anestésicos, que pueden repercutir en los cambios
hemodinámicos como variación de la presión arterial. (3)
La toma de presión arterial se realiza básicamente por tres razones, primero nos
proporciona un dato basal de la condición actual del paciente para lograr tomar decisiones
para su tratamiento, segundo es una constancia en la ficha clínica para controlar el
seguimiento en caso que se encuentre en tratamiento y finalmente es un soporte médico
legal. (5)
El objetivo de esta investigación es determinar la variación en los valores de presión
arterial y la relación que existe con el nivel de ansiedad en los pacientes que son sometidos
a procedimientos de extracción dental simples en la clínica de Cirugía I de la Facultad de
Odontologia UCE.
El presente estudio fue observacional transversal en el cual se seleccionó la muestra en
base a la población que acude a la clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología con
indicación de extracción dental a los mismos, que se les realizó un cuestionario de Corah
modificado, estandarizado para medir su nivel de ansiedad, y posteriormente se procede
a realizar la toma de presión arterial en distintos momentos del procedimiento.
Por lo antes mencionado es de gran importancia conocer los cambios que puede presentar
la presión durante una extracción dental así como su relación con el nivel de ansiedad del
paciente y, con los datos obtenidos, se logrará determinar si las cifras llegan a ser
alarmantes y de esta manera prevenir descompensaciones en los pacientes atendidos. Los
estudios publicados refieren resultados respecto a población de otros países por lo cual es
importante evaluar la variabilidad que puede presentar la presión arterial en nuestra
5
población; aportando así a la comunidad odontológica poniendo a su conocimiento los
resultados de esta investigación y permitiendo tomar en cuenta estos datos para ofrecer
un trato adecuado al paciente y prevenir problemas en el tratamiento.
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Presión arterial
Se define como la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie del vaso sanguíneo,
generalmente se mide en mmHg. (7) La presión arterial resulta del gasto cardiaco por la
resistencia periférica vascular, el mismo que es dado por el volumen circulatorio y
también por la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo. (8) Donde se puede obtener
la siguiente ecuación.
PAM=VM x RVS
PAM, es presión arterial media, VM se define como volumen minuto o gasto cardiaco, y
RVS es la resistencia periférica vascular. (9)
En personas adultas habitualmente la presión arterial media es 90-95mmhg y el gasto
cardiaco es de 4-6 L/min. Mantener los valores de presión arterial en un rango fisiológico
es básico para mantener la homeostasis del cuerpo y la perfusión a órganos y tejidos. (9)
2.1.1 Componentes de la Presión Arterial
La presión arterial media es la fuerza motriz del flujo sanguíneo, está determinado por un
equilibrio entre la sangre que ingresa a las arterias conocido como gasto cardiaco, y la
que sale, influido principalmente por la resistencia periférica (10). Si la sangre que ingresa
es mayor a la que sale, esta se acumula en los vasos sanguíneos y por lo tanto la presión
aumenta. Por otra parte si el flujo que sale es mayor al que ingresa la presión arterial
disminuye. Se cree que en la hipertensión arterial principalmente aumenta la resistencia
periférica, sin modificaciones importantes del gasto cardiaco. (11)
6
Gasto cardiaco: Se define como la cantidad de sangre que el corazón envía hacia la
aorta en un minuto, también es la cantidad de sangre que fluye por la circulación, es
la sumatoria de todos los flujos sanguíneos de los tejidos del organismo (7)
Resistencia periférica: Es el impedimento al flujo sanguíneo en un vaso, la
resistencia de toda la circulación es conocida como resistencia periférica total que es
de 100/100 o 1 unidad de resistencia periférica. (7)
Retorno Venoso: Es la cantidad de sangre que regresa desde las venas hacia la
aurícula derecha en un minuto. El retorno venoso y el gasto cardiaco deben ser
iguales, excepto en latidos que producen que la sangre se almacene o elimine
momentáneamente en el corazón o pulmones. (7)
El volumen de sangre en la aorta será determinado por la entrada y salida del flujo
sanguíneo. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo se expulsa inmediatamente la sangre
hacia la aorta, y la presión incrementa inmediatamente hasta su punto más alto, que es la
presión sistólica (11). Posteriormente la sangre empezará a fluir desde la aorta hacia el
resto del cuerpo, por lo tanto el volumen irá descendiendo igual que la presión hasta
alcanzar su valor más bajo, que es la presión diastólica y la sangre está retornando del
sistema arterial al corazón. (10)
Presión arterial sistólica (PAS) Se puede definir como el valor máximo de presión,
este se alcanza en las arterias de gran calibre después de la sístole. En el adulto normal
el valor es aproximadamente 120mmHg (9)
Presión arterial diastólica (PAD): Se trata del valor mínimo de presión en las
arterias de gran calibre durante la relajación ventricular, es decir no se está enviando
sangre desde el ventrículo izquierdo, el valor en un adulto normalmente es de 80
mmHg. (9)
Presión arterial media: Es un dato de suma importancia debido a que es la presión
media a lo largo del tiempo, indica la presión con que la sangre llega a hacia los tejidos
del cuerpo humano. El valor de la PAM está más cerca a la presión diastólica, debido
a que en la diástole dura el doble que la sístole (10) y es aproximadamente de 90-95
mmHg, se representa con la siguiente ecuación. (9)
PAM= PAD+1/3(PAS-PAD)
Presión arterial diferencial o presión de pulso: Es la diferencia entre la presión
sistólica y la presión diastólica, depende principalmente del volumen de sangre
7
expulsado en cada sístole (volumen sistólico) y la distensibilidad arterial,
generalmente varía por cambios en el volumen sistólico, como por ejemplo en
pacientes que presentan arteriosclerosis. (9) (10)
En el momento en que existe una presión arterial en niveles anormales elevados o
bajos, puede ser indicativo de una alteración cardiovascular. Si la presión se encuentra
anormalmente baja quiere decir que la fuerza del flujo sanguíneo es incapaz de superar
la oposición de la fuerza de la gravedad; por lo tanto la perfusión de sangre y como el
aporte de oxígeno al cerebro quedan insuficientes y la persona sufre mareo o desmayo.
(11)
Por otra parte si las cifras llegan a un valor anormalmente alto crónicamente
(hipertensión), la presión presente puede provocar la ruptura de áreas débiles de los
vasos sanguíneos con su hemorragia consecuente, si este suceso se presenta en el
cerebro se denomina accidente cerebrovascular, y si rompe un área débil de una arteria
grande puede provocar una hemorragia importante que sin tratamiento puede ser
mortal. (11)
2.1.2 Regulación de la presión arterial
La circulación tiene una función principal, proveer de sangre a los tejidos enviando
nutrientes, oxígeno y a su vez elimina los desechos, lo cual es posible gracias a la
diferencia de presiones arteriales y venosas. (10) La presión arterial está básicamente
determinada por dos factores que son el gasto cardiaco y la resistencia periférica total, los
cuales están sometidos a modificaciones lo que se traduce en un cambio directo de la
presión arterial. (9) Por tanto en estos cambios influyen varios sistemas de regulación,
dados por el sistema nervioso autónomo, centros de regulación cardiovascular, factores
vasoconstrictores y vasodilatadores y por el riñón. (9) Consecuentemente se trata de
mantener un valor homeostático de la PA y en caso que estos valores aumenten o
disminuyan, el cuerpo permitirá ajustes sobre el gasto cardiaco, en la resistencia periférica
o en ambos para que regrese a su valor normal. (10)
2.1.2.1 Regulación nerviosa
La regulación nerviosa actúa de forma rápida, se produce en pocos segundos, se realiza
por receptores de arcos reflejos en el sistema cardiovascular; esto posteriormente es
dirigido al centro de regulación cardiovascular bulbar, el cual genera una respuesta a
través del sistema nervioso autónomo que trata de regular los niveles de PA. (9)
8
Existen reflejos extrínsecos que no regulan directamente a la PA pero si influyen en esta,
estímulos como el frío, dolor o distensión visceral. El dolor moderado produce aumento
de la PA y el dolor intenso produce disminución de la PA. (9)
Por su parte el hipotálamo es el encargado de regular los centros bulbares donde se
controlan señales asociadas a estados emocionales y el ejercicio físico. A su vez la corteza
cerebral actúa sobre los centros de regulación cardiovascular produciendo cambios
hemodinámicos en estados de ansiedad o psicosomáticos. (9)
2.1.2.2 Reflejo Barorreceptor
Es el mecanismo principal de regulación de la presión arterial (9), los barorreceptores son
sensores de presión, que se ubican dentro de los grandes vasos, como el seno carotideo y
del arco aórtico, mediante estos se busca una estabilidad de la presión arterial por las
eferencias al sistema nervioso simpático y parasimpatico que envía cambios al corazón y
vasos sanguíneos. (10)
Estos barorreceptores envían información sobre la presión arterial a los centros
vasomotores cardiovasculares del tronco del encéfalo, y estos producen cambios en el
sistema nervioso autónomo para producir la variación que se necesita en la PA (10) Los
barorreceptores del seno carotideo son más sensibles para asegurar la irrigación cerebral,
se estimulan a presiones de 50-60 mmHg, y los del cayado de la aorta por arriba de los
70 mmHg. Esta estimulación funciona eficazmente en periodos cortos de tiempo y sufre
una adaptación cuando la estimulación es en periodos largos como sucede en la
hipertensión. (9)
Figura 1: Componentes y localización del sistema barorreceptor Fuente: Tresguerres J, 2005 (9)
9
2.1.2.3 Función renal en la regulación de la PA
El riñón por su función en el control del volumen extracelular, contribuye a regular la
presión arterial a largo plazo. Debido a que si existe un aumento de volumen y el control
renal funciona adecuadamente, producirá excreción del líquido y descenso del volumen
circulante, por lo tanto el valor de la presión arterial. Por el contrario si se produce una
disminución prolongada de la PA bajo 50 mmHg, el riñón evitará excretar orina para
mantener el gasto cardiaco y elevar la PA. (9)
2.1.2.4 Sistemas humorales sobre la regulación de PA
Sistema renina- angiotensina II-aldosterona
Es un sistema que actúa a largo plazo, está mediado por hormonas y no por el SN, actúa
generalmente cuando la presión arterial disminuye mediante el siguiente mecanismo. (10)
Cuando la presión arterial se encuentra en niveles bajos, la presión en la
perfusión renal disminuye, esto es detectado por los mecanorreceptores en las
arteriolas aferentes del riñón, y consecuentemente produce que la prorrenina
se convierta en renina, la renina también suele aumentar por estimulación de
nervios simpáticos renales y por agonistas beta 1, y disminuye por
antagonistas beta1 como el propanolol. (10)
Por otra parte la renina es encargada de catalizar la transformación de
angiotensinógeno en angiotensina I. (10)
La angiotensina I es el precursor de la angiotensina II, su transformación se da
en los pulmones y riñones, esta se encuentra mediada por la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA). (10)
La angiotensina II produce varias acciones sobre la corteza suprarrenal,
músculo liso vascular del riñón y el cerebro, actuando sobre los receptores
AT1, produce la formación y secreción de aldosterona actuando sobre la
corteza suprarrenal, la aldosterona estimula las células del túbulo distal y
túbulo colector para incrementarla reabsorción de Na, estimula el intercambio
entre Na –H. (10)
La angiotensina II produce un aumento de la sed y por tanto el consumo de
agua. Al actuar sobre el hipotálamo, por secreción de la hormona antidiurética
10
incrementa la reabsorción de agua en los túbulos colectores, lo cual aumenta
el volumen sanguíneo y la PA. (10)
Catecolaminas
Las catecolaminas liberadas por la médula suprarrenal como producto del estrés o por
activación simpática como en el ejercicio, van a producir un aumento de la frecuencia
cardiaca y del gasto cardiaco así como de la resistencia periférica. (9)
En el riñón se produce un cambio de la hemodinámica intrarrenal, por las catecolaminas
y por la estimulación de los nervios simpáticos, esto produce retención de Na y activación
del sistema renina angiotensina todo conlleva a una vasoconstricción renal, aumentando
el volumen circulatorio y por consecuencia el gasto cardiaco y la PA. (9)
Finalmente el tomboxano A2, la endotelina 1, y la vasopresina pueden tener importancia
en la resistencia periférica, pero solamente con condiciones que se presenten en grandes
cantidades contribuirán a un cambio importante de la PA. (9)
2.1.3 Factores que modifican la presión arterial
La presión arterial puede cambiar de forma dinámica y existen varios factores
relacionados como:
Consumo de alcohol
Varios estudios reportan los cambios que puede presentar la presión arterial con el
consumo agudo de alcohol, en dosis aproximadas de 0,4 a 1 g/kg de peso. Muestra
efectos significativos de cambios a niveles bajos y luego a incrementos en la presión
arterial sistólica, mientras que en la presión arterial diastólica muestra disminución
moderada y un incremento alto de los valores, estos efectos se evidenciaron de 60 min
a 4 horas del consumo. (12)
Consumo de café
El consumo agudo de café muestra incrementos de la presión arterial sistólica como
diastólica, en dosis aproximadas de 3,3 mg/kg a los 180 minutos. En dosis pequeñas
como 100-200 mg de café no hay cambios significativos. (12)
11
Consumo o exposición al tabaco
El consumo de tabaco o exposición a nicotina a corto plazo muestra incrementos en
PAS y PAD, en dosis de uno a cuatro cigarrillos aproximadamente a una hora de
consumo. (12)
Distención de la vejiga
Cuando el paciente se encuentra con la vejiga llena, al punto máximo se reporta
incrementos moderados de la PAS y PAD. (12)
Exposición al frío
Numerosos estudios reportan el incremento de moderado a elevado en los valores de
presión arterial sistólica y pequeños incrementos en la presión arterial diastólica ante
la exposición al frío. (12)
Periodo insuficiente de reposo
Se reporta que pacientes que no permanecieron suficiente tiempo en reposo mostraron
una presión arterial más alta que aquellos que estuvieron en reposo por lo menos 5
minutos antes del registro de la presión arterial. (12)
Posición del paciente
Varios estudios reportan un incremento en la presión sistólica cuando el paciente se
encuentra con las piernas cruzadas. En cuando al apoyo de la espalda mientras el
paciente no tenga un apoyo se muestra incremento en la presión diastólica. Así como
se encuentra un incremento en la PAS y PAD cuando el nivel del brazo se encuentra
por debajo del corazón. (12)
Medida del brazalete
Se evidencia que cuando se usa una talla mayor a la requerida se dan valores menores
a los reales y mientras se usa un brazalete muy pequeño se reflejan valores
aumentados. (12)
Velocidad de descenso del manómetro
Los estudios reportan una pequeña a moderada disminución del PAS, y un pequeño a
moderado incremento en la PAD, cuando la velocidad era mayor a la recomendada 2-
3mmHg/s. (12)
Variabilidad entre los brazos
Se evidencia un cambio de pequeño a moderado entre ambos brazos, en el cual indican
que las medidas del brazo derecho suelen ser más altas. (12)
12
2.1.4 Medida de la presión arterial
Una correcta medida de la presión arterial es fundamental para valorar el estado del
paciente y decidir los procedimientos a seguir. (13)
2.1.4.1 Métodos para medir la presión arterial
Método directo:
Llamado intraarterial consiste en canalizar una arteria y a través de un transductor de
presiones las transforma a dígitos observables, es un procedimiento invasivo poco
frecuente y permite valorar la presión mínima, máxima y media. (13)
Método indirecto:
Es el método más utilizado consiste en examinar de forma indirecta la presión sobre una
arteria, es menos exacta suele subestimar la presión real. (13)
Método Auscultatorio
Este método es usado con los esfigmomanómetros que producen la obstrucción de una
arteria mediante un brazalete, cuando se libera el aire del brazalete el flujo sanguíneo es
reestablecido, (13) lo cual produce ruidos que pueden ser detectados por el fonendoscopio
que son conocidos como ruidos de Korotkoff, quien en 1905 los describió en 5 fases:
Fase 1: Se oyen francos, pero débiles latidos arteriales, corresponde a la aparición
del pulso palpable (14)
Fase 2: Ruidos más intensos y más largos (14)
Fase 3: Los ruidos pueden ser más nítidos y más fuertes (14)
Fase 4: Los ruidos de latidos se suavizan (14)
Fase 5: Inicia cuando los ruidos disminuyen claramente de intensidad, hasta que
desaparecen (14)
En la fase I inician ruidos y se puede percibir el pulso, en este punto será registrada la
presión sistólica, y en la fase V los ruidos completamente desaparecen que corresponde a
la presión diastólica. (13)
Método oscilométrico
Posteriormente a que el maguito va desinflándose y libera la presión, se registra las
oscilaciones de la pared arterial, las primeras se registrarán como presión sistólica, y
continuará hasta registrar la presión diastólica. Este método permite hacer una medida no
13
solo en la consulta sino también en el hogar, o el monitoreo ambulatorio de la presión
arterial MAPA. (13)
Método Ultrasonográfico:
Este se basa en un transmisor de ultrasonido colocado sobre la arteria braquial, en el
brazalete del esfigmomanómetro, que cuando se libera la presión, se genera un
movimiento y es registrado ya que origina cambio en la fase doppler de la onda de
ultrasonido. (13)
2.1.4.2 Tipos de Esfigmomanómetros:
Esfigmomanómetro de mercurio
Se ha considerado por mucho tiempo el gold estándar para la medida de presión arterial
sin embargo próximamente deberá ser reemplazado por el uso de mercurio que resulta ser
tóxico, pero sus medidas son lo más cercanas a lo real en comparación a otros
dispositivos. (15)
Esfigmomanómetro aneroide
La presión se mide a través de un sistema mecánico de fuelle metálico, este se expande
conforme la presión del manguito aumenta y una serie de niveles que registran la presión
en una escala circular. Este sistema no mantiene estabilidad, son menos precisos que los
tensiómetros de mercurio y se necesita calibrarlos frecuentemente. (15)
Dispositivos automáticos
Permite medir la presión arterial de forma automática, en la que el manguito ocluye la
arteria, el flujo sanguíneo y un microprocesador controla su deflación junto con la
frecuencia cardiaca del paciente, cuando el flujo es reestablecido vibra y esto produce
variaciones en el manguito detectadas por un transductor de presión, la señal digitalizada,
se envía a la pantalla numérica. (15)
14
2.1.4.3 Técnicas para medir la presión arterial.
Toma manual de presión arterial
El paciente debe estar sentado en una silla con la espalda apoyada y los pies en el
suelo por al menos 5 minutos, tranquilo y sin hablar. (16)
El brazo en el que se efectúa la toma debe estar sobre una superficie como una
almohada o apoyo de brazo y a nivel del corazón, asegurarse que no haya ropa
ajustada que comprima el brazo. (16)
Colocar el brazalete a 2 cm de la arteria braquial y alinearla donde se sitúa la marca
de la arteria, debe rodear al menos el 80% del brazo y no más del 100% (16)
Se debe usar el tamaño de manguito adecuado (16)
Estimar la presión sistólica:
o Palpar la arteria braquial
o Inflar hasta que la presión el pulso desaparezca
o Desinflar el brazalete
o Estimar la presión sistólica (16)
Entonces inflar a 30mmHg sobre la presión sistólica estimada hasta que ocluya el
pulso. (16)
Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial y desinflar a una
velocidad de 2-3 mmHg/seg hasta escuchar sonidos regulares. (16)
Medir la presión sistólica que es el primer sonido y diastólica cuando desaparece
totalmente los sonidos. (16)
Toma automática de presión arterial
El paciente debe estar sentado en una silla con la espalda apoyada y los pies en el
suelo por lo menos 5 minutos relajado y sin hablar. (16)
Controlar el pulso. Si hay alguna irregularidad, se debe usar un dispositivo manual.
Un método manual siempre debe ser accesible. (16)
El brazo en el que se hará la toma debe estar sobre una superficie una almohada o un
soporte de brazo, a nivel del corazón. Se debe asegurar que no haya ninguna prenda
comprimiendo el brazo. (16)
Colocar el brazalete a 2cm por encima de la arteria braquial y alinear la marca de
arteria del brazalete. Este deberá envolver el 80% del brazo pero no más del 100%
15
Usar la talla adecuada recomendada por el fabricante. (16)
Algunos monitores permiten la configuración manual de la presión sanguínea en la
que se elige el ajuste apropiado, otros monitores se insuflarán automáticamente. Se
debe advertir al paciente que esto sucede para no alarmarlo. (16)
Repita 3 veces y registre la medición como se muestra inicialmente en ambos brazos
y use la medida más alta, use dicho brazo para futuras mediciones. (16).
2.2 Transtornos de la presión arterial
2.2.1 Hipertensión arterial
2.2.1.1 Definición
Se define como el incremento prolongado de la presión arterial (sistólica ≥ 140 mmHg o
diastólica ≥ 90 mmHg). (17) Es la enfermedad sistémica más frecuente en los adultos,
afecta a la cuarta parte de esta población, (8) es una de las causas más importantes de
morbilidad y mortalidad.
En su estado inicial es una enfermedad silenciosa no produce sintomatología, pero con el
pasar del tiempo si no se controla empieza a producir daño en los tejidos del cuerpo, y
por lo tanto generando sintomatología, es el factor de riesgo principal para enfermedades
coronarias, infarto agudo al miocardio, enfermedad renal etc. (8)
La presión arterial es una variable biológica y continua por lo tanto no existe un punto
preciso donde se determine exactamente la presencia de hipertensión o no, pero el riesgo
asociado al incremento de la presión es continuo, por cada 2 mmHg que incrementa en la
presión sistólica se asocia a un 7% de aumento en el riesgo de mortalidad por una
enfermedad isquémica cardiaca y aumenta en un 10% el riesgo de mortalidad por derrame
cerebral. (18)
2.2.1.2 Fisiopatología
Como ya es conocido la presión arterial es el resultado del gasto cardiaco por la resistencia
periférica, por tanto todo factor que modifique estos componentes generan cambios en la
presión arterial. El gasto cardiaco es determinado por el volumen circulatorio y por la
fuerza contráctil del ventrículo izquierdo como la frecuencia cardiaca, estos factores son
16
regulados por varios elementos, como el sistema renina angiotensina aldosterona,
retención de Na. (8)
En cuanto a la resistencia vascular periférica, determinan la presión por la capacidad de
los vasos sanguíneos de contraerse o dilatarse, algunos factores aumentan la resistencia
vascular como las catecolaminas, tromboxano, leucotrienos, angiotensina II, endotelina,
por tanto contribuyen a desarrollar hipertensión arterial. Por otra parte la vasodilatación
esta favorecida por el óxido nítrico, prostaglandinas, las cininas, hipoxia, liberación de
elementos adrenérgicos y cambios de pH sanguíneo. (8)
Como es evidente la regulación de la presión arterial es compleja y controlada por gran
cantidad de factores sobre los que influye la carga genética del individuo. (8)
En caso de que existan incrementos súbitos de la PA el cuerpo pone en marcha un
mecanismo que produce una vasoconstricción refleja para proteger a los tejidos, esto
puede sobrecargar el corazón dando un menor gasto cardiaco y menos irrigación a los
tejidos, inicialmente tiene función protectora pero a largo plazo puede ser nocivo
mantener una vasoconstricción prolongada. (8)
En la fisiopatogenia de la hipertensión esencial la carga genética se va manifestando con
los años, existe una retención del Na, existen genes que regulan los canales de Ca, al
manifestarse producen un aumento en la contracción del músculo liso de los vasos
sanguíneos lo cual incrementa la resistencia periférica. (8)
El incremento aislado de la presión arterial sistólica se ve comúnmente en la población
adulta mayor de 50 años, puede explicarse por la sustitución de elastina por colágeno en
las paredes de los vasos sanguíneos, si el paciente desarrolla HTA antes de esta edad
ambas presiones estarán elevadas. (8)
2.2.1.3 Epidemiología
El valor de la presión arterial es un reflejo de la función cardiovascular, y es un factor
importante para determinar grupos de riesgo de ECV. En el Ecuador no se conoce el
valor epidemiológico con exactitud, en el 2011 la hipertensión ocupó el segundo lugar
entre las causas de mortalidad (INEC, 2012).
En la población a partir de 18-59 años la prevalencia de hipertensión arterial es del 9.3%
y de prehipertension arterial es 37,2%. En el sexo femenino la prevalencia de
hipertensión es de 7.5% y en el masculino es de 11,2% La prevalencia de HTA aumenta
17
conforme aumenta la edad. En la quinta década de vida la hipertensión es siete veces
mayor que en el grupo de 20-29 años.
En cuanto a la etnia, el grupo montubio presenta mayor valor con un 13,6%, seguido del
grupo afroecuatoriano 13,4%, siendo la más baja la indígena con 5,3%. En la distribución
de provincias del Ecuador la prevalencia más alta se encuentra en Los Ríos con 16,6%,
Guayas 13,5%, Santa Elena 12,9%; las cifras más bajas se encuentran en Pastaza 2,5%
(19).
2.2.1.4 Clasificación de la hipertensión:
Hipertensión esencial o primaria: Se denomina HTA esencial cuando la causa
es desconocida en 80-95% de los casos, (17) no existe etiología identificable, pero
se ve influenciada por factores genéticos que afectan la excreción renal de Na,
alteración en el transporte de Ca, alteración en el músculo liso de vasos
sanguíneos. En todo esto influye también los factores ambientales, psicológicos y
hormonales. (8)
Hipertensión secundaria: En este caso la etiología es diversa pero conocida, las
cuales pueden modificarse y de esta manera procurar llevar al paciente a valores
normales de PA, entre las causas tenemos: (8)
Estenosis de la arteria renal: por ateroesclerosis
Enfermedad del parénquima renal
Coartación aórtica
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing (17)
2.2.1.5 Grados o niveles de hipertensión arterial
La nueva clasificación de acuerdo a la guía ACC/AHA 2017 se clasifica en 4 niveles con
base a las cifras promedio de la PA clínica: (20)
18
Tabla 1: Grados de hipertensión AHA 2017
Fuente: Gijón Conde T, Gorostidi M, et al. 2018. (20)
El motivo de esta categorización es basada en datos observados de relación entre la
presión sistólica y la presión diastólica, con riesgo de enfermedades cardiovasculares, en
el cual se sugiere cambios en el estilo de vida para bajar la presión arterial o tratamiento
con antihipertensivos para prevenir las enfermedades cardiovasculares. (20)
2.2.1.6 Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico de hipertensión arterial se da por presentar presión mayor
de 140/90 en repetidas ocasiones, no existe un acuerdo de cuantas mediciones son
indicativos exactos de hipertensión por ejemplo, el informe JNC VI recomienda un
diagnóstico en dos o más visitas con una inicial de tamizaje. La OMS/ISH recomienda el
diagnóstico de HTA basado en múltiples mediciones de PA en varias visitas sin
especificar cuantas. La guía chilena GES indica realizar al menos dos mediciones
adicionales de PA en cada brazo, separados al menos 30 minutos, en días distintos y en
un tiempo no mayor de 15 días. En todas las guías se indica varias mediciones en
diferentes momentos. (21)
Criterios diagnósticos de HTA
Si en su primera visita presenta valores PAS >180mmHg y/o PAD > 110mmHg,
evidencia de daño en órgano blanco o emergencia hipertensiva. (21)
Si en la primera visita la PA es mayor o igual a 140/90mmHg, se debe seguir las
siguientes opciones: (21)
19
Medir en un ambiente fuera de la consulta puede ser con MAPA o
automedición.
Realizar otra cita para controlar en un mes, en caso que el valor sea muy alto
se debe realizar en menos tiempo. (21)
Posteriormente si en la segunda visita la PA en consulta es mayor o igual de
160/100mmHg, se diagnostica con HTA, en caso que los valores sean menores a
160/100mmHg se debe hacer monitoreo ambulatorio o control dentro de un mes. (21)
Por último si en la cuarta visita persisten valores mayor o igual de 140/90mmHg se
establece diagnóstico de hipertensión arterial. (21)
Tabla 2: Valores indicativos de diagnóstico de hipertensión arterial
Fuente: Tagle R. 2018 (21).
2.2.1.7 Tratamiento
La finalidad del tratamiento para la hipertensión es evitar las posibles consecuencias que
produce una presión elevada de forma crónica, tratando de llevar al paciente a valores
menores o igual de 130/80. (8)
Existe un gran arsenal de fármacos antihipertensivos que actúan de diferentes formas, el
médico puede recomendar combinaciones, así como antiagregantes plaquetarios para
minimizar el riesgo cardiovascular. Otro punto de gran importancia es la modificación
del estilo de vida del paciente, tanto en el estado de prehipertensión como hipertensos, la
dieta y el ejercicio son la base para mantener niveles óptimos de presión arterial, así como
limitar el consumo de sodio, alcohol, cafeína, lípidos y tabaco. (8)
20
Este tratamiento debe ir combinado, el cambio de estilo de vida no llevará a un valor
adecuado de presión arterial por sí solo y tampoco los fármacos de forma aislada (8)
2.3 Hipotensión ortostática
Definición
Se refiere a una disminución de al menos 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg
en la presión diastólica, en los tres primeros minutos en bipedestación. Se considera a la
hipotensión temprana cuando ocurre en los primeros 15s o tardía cuando ocurre después
de los tres minutos posteriores al ortostatismo. (22)
Fisiopatología
Cuando una persona cambia a posición de pie alrededor de 500-1000 ml de sangre circula
a miembros inferiores y a la circulación mesentérica, lo cual produce una disminución del
retorno venoso y por tanto de la precarga, que disminuye a su vez el gasto cardiaco y la
PA. (23) Consecuentemente el cuerpo pone en marcha un mecanismo para mantener la
presión arterial, en la cual intervienen los barorreceptores, evitan variaciones excesivas
de la presión arterial. Estos barorreceptores ubicados a nivel de la aorta y carótida se
activan, produce inhibición del sistema nervioso parasimpático y la activación del sistema
nervioso simpático, esto incrementa la cantidad de adrenalina en sangre, elevando el gasto
cardiaco y la resistencia periférica para mantener la PA. (22)
Esto puede verse modificado por placas de ateroma en las arterias, por niveles altos de la
presión arterial de manera prolongada, favoreciendo a una respuesta anormal de la PA
con el ortostatismo, esta alteración en los barorreceptores puede verse afectada con la
edad, por tanto se origina una caída excesiva de la presión arterial manifestándose la
hipotensión ortostática. (22)
Diagnóstico
El diagnóstico de la HO es netamente clínico se basa en signos que aparecen durante el
paso a posición de pie, un ejercicio o bipedestación prolongada incluyen: astenia, cefalea,
malestar, síncope, lentitud intelectual, visión borrosa. Se debe tomar la presión arterial y
la frecuencia cardiaca. (23)
La presión arterial debe medirse en posición supina y después de pie en intervalo de 1 a
3 minutos. (23)
21
Otro punto importante son antecedentes neurológicos, cardiacos, endocrinos y
antecedentes familiares. (23)
2.3.1 Crisis hipertensiva:
La crisis hipertensiva CH es una elevación aguda de la presión arterial, la cual puede
llegar a producir daño en órganos diana (corazón, cerebro, riñón, retina). Dicha definición
no es indicativo de sintomatología, ni revela relación con el diagnóstico previo de HTA.
(24)
Las consecuencias en los órganos diana dependen más de la capacidad de regulación del
flujo sanguíneo, velocidad de instauración, como cifras alcanzadas de PA (24)
Urgencias hipertensivas
Se refiere a elevación súbita de presión arterial, pero que no provoca daño en órganos
blanco, o en caso que se produzca es leve. Por consecuencia al no comprometer la vida
su tratamiento puede realizarse en varias horas o días, por vía oral. (24)
Las urgencias hipertensivas generalmente son asintomáticas, o producen síntomas
generales como cefalea, epistaxis, mareo; y ocurren en pacientes con enfermedades
cardiovasculares, tratamiento anticoagulante, síndromes hiperadrenérgicos. Estas
urgencias pueden tratarse en nivel primario de salud y solo requieren atención hospitalaria
en caso de requerir exámenes complementarios para descartar el daño a órganos. (24)
Emergencias hipertensivas
Las emergencias hipertensivas son elevaciones súbitas, importantes y mantenidas de los
niveles de presión arterial, los cuales conllevan daño estructural en órganos diana por lo
cual puede comprometer la vida del paciente, en consecuencia su tratamiento debe ser
inmediato, las cifras no necesariamente deben alcanzar valores normales se recomienda
disminuir en un 20-25% del valor inicial en los primeros minutos hasta 2 horas. El
tratamiento debe ser por vía parenteral de forma hospitalaria para monitorear
continuamente los signos vitales. (24)
Pseudocrisis hipertensivas
Se define como elevaciones transitorias, reactivas de la presión arterial como respuesta a
la estimulación del sistema nervioso simpático donde actúan factores como (estrés, dolor,
22
frío, fármacos, café, retención urinaria, ejercicio físico). Se incluye también a la
hipertensión clínica aislada (hipertensión de bata blanca). Las investigaciones indican que
no existe lesión en órganos diana y clínicamente son asintomáticas, o incluyen la
sintomatología desencadenante (dolor dental, cólicos, cefalea). (24)
En estos casos el tratamiento no es farmacológico, se procura colocar al paciente en
decúbito supino en un ambiente oscuro y relajado. Realizar mediciones consecutivas entre
20-30 minutos, ya que la presión debe regularse al retirar el estímulo que provocó esta
elevación. Sin embargo en ciertas ocasiones se puede aplicar ansiolíticos o aines. Una vez
pasada la fase aguda de elevación se deberá hacer el correcto diagnóstico de HTA. (24)
2.4 ANSIEDAD
2.4.1 Definición:
La ansiedad es una emoción que se presenta cuando existe una posible amenaza y que
prepara a la persona para actuar ante ellas, con reacciones cognitivas, fisiológicas y de
comportamiento, este estado mental predispone el cuerpo para un estado de defensa o
huida, aumentando la actividad simpática. (25)
En estado de ansiedad la adaptación se ve comprometida por lo que pueden surgir falsas
alarmas, ante amenazas que no lo son, o exagerar una amenaza dando niveles elevados
de ansiedad, lo cual se vuelve un problema cuando es por tiempo prolongado y en un
nivel desproporcionado. (25)
El estrés por su parte se define como el proceso en que la demanda del medio supera la
adaptación del individuo, lo cual conduce a cambios biológicos y psicológicos que
afectan a la salud, cuando la capacidad del individuo de superar una situación no es
suficiente se produce una crisis. (25)
2.4.2 Tipos de ansiedad
Ansiedad normal: Es una forma de respuesta ante una situación amenazante
que resulta moderada. (26)
Ansiedad patológica: cuando las circunstancias son detectadas como
amenaza, la intensidad de la respuesta aumenta independiente del peligro real,
23
la ansiedad patológica se manifiesta con mayor frecuencia, intensidad y
persistencia. (26)
2.4.3 Ansiedad en odontología
La ansiedad es de gran importancia en los pacientes odontológicos, en la cual los
profesionales deben comprender la relevancia de apoyarse en la ciencia de la Psicología
para ofrecer mejores manejos durante los tratamientos de sus pacientes, la prevalencia de
la ansiedad dental oscila entre el 5-30% de la población. La ansiedad es un factor
determinante para que el paciente no acuda a la consulta. (27)
Esto se produce por una serie de factores que interactúan entre sí como son el componente
cognitivo, fisiológico y motor. El aspecto cognitivo que trae memorias displacenteras
implica una interferencia con la concentración, los aspectos fisiológicos tienen relación
con la activación del sistema nervioso autónomo, que trae como consecuencia
transpiración, bradipnea y palpitaciones. Por último el componente motor implica
conductas poco adaptativas entre las cuales está la conducta de evitar asistir a la consulta
odontológica. (27)
Cuando un paciente tiene cita con el odontólogo puede presentar un tipo de ansiedad de
forma anticipada debido a que genera una expectativa, de que será una experiencia no tan
agradable generando altos niveles de ansiedad. (28)
2.4.4 Causas de ansiedad en Odontología
Varios factores han sido asociados a desencadenar ansiedad en la consulta odontológica
como pueden ser:
Temor al dolor
Experiencias pasadas negativas, especialmente en la infancia.
Influencia de familiares o conocidos que generan temor sobre un
procedimiento dental
Temor a la sangre o heridas (29)
De estos uno de los principales factores que generan ansiedad es el dolor, cuando un
paciente percibió dolor en la consulta dental lo conlleva en el tiempo, y cuando son
sometidos a un tratamiento tienden a exagerar el dolor, generando una predisposición y
24
piensan experimentar más dolor del que realmente sintieron, además requieren de más
tiempo para su manejo que en otros pacientes. (29)
Otro factor muy importante en la ansiedad es la relación del odontólogo y el paciente que
puede contribuir a llevar un procedimiento de mejor forma, o en el caso que el paciente
sienta una actitud negativa o comentarios inadecuados de parte del operador solo
complicará más la relación y la ejecución del tratamiento. (29)
Por otra parte el tiempo de espera del paciente para el tratamiento es importante, debido
a que si es excesivo le produce más ansiedad al paciente imaginándose que podrá ocurrir
y generando dificultad al tratarlo. (29)
Figura 2: Factores que influyen en el nivel de ansiedad
Fuente: James L., 2009 (29)
2.4.5 Consecuencias y complicaciones
Uno de los principales problemas de la ansiedad dental, es la evasión a los tratamientos
odontológicos con la consecuencia de un alto índice de caries y una mala salud oral, estos
25
pacientes suelen obviar las citas por más de 5 años, esto mismo produce que si bien los
pacientes acudan a una cita, no continúen con los tratamientos debido a que se deben
completar en varias sesiones dejando estos procesos inconclusos. (29)
Otra relación importante entre la ansiedad y el tratamiento dental es el factor social de
autoestima y confianza de los pacientes. Estos pacientes requieren de más tiempo en la
consulta y no siempre tienen al alcance un odontólogo que pueda dar citas de adaptación.
(29)
2.4.5.1 Relación de ansiedad y estrés con la presión arterial.
Se ha relacionado estrechamente a la ansiedad y el estrés como factor para
desarrollar HTA esencial. El estrés es una respuesta adaptativa del cuerpo ante
una demanda del medio para lo cual la persona no tiene la capacidad de sobrellevar
y cuando estas respuestas son muy intensas, frecuentes y duraderas, el estrés puede
traer complicaciones graves en la salud. (30)
El estrés produce una sobreactividad del sistema nervioso simpático, el eje
hipotalámico- pituitarioadrenal, provocando liberación de catecolaminas y
cortisol lo cual produce un aumento de la presión arterial, del gasto cardiaco y de
la resistencia periférica; incluso de los niveles de glucosa en la sangre. (30)
Se indica que si estos periodos de estrés son cortos no generan cambios
importantes ni problemas, pero el momento en que el estrés se vuelve crónico o el
individuo es sometido a varios factores que producen estrés los cambios son
significativos (30)
Por su lado la ansiedad, varios estudios demuestra que los pacientes con alto nivel
de ansiedad presentaron HTA, contrario a los pacientes con PA normal. (30)
2.4.6 Manejo de pacientes con ansiedad
El tratar un paciente con ansiedad representa un desafío para un odontólogo por lo cual
es importante saber identificarlos, y poner en práctica las medidas apropiadas. Una forma
de reconocer a estos pacientes es cuando tienden a cancelar las citas, tardanza o
reprogramación de citas. Una vez identificado el paciente con ansiedad se debe manejar
los siguientes parámetros para mejorar la atención: (29)
26
Emplear tiempo suficiente para la cita
Disminuir al máximo factores desencadenantes, evitando ruidos, evitando que
visualice instrumental que cause temor, brindar un ambiente agradable con
aromatizantes que anulen el olor a los productos odontológicos.
Emplear terapias de relajamiento
Dar control adicional durante el procedimiento
Emplear método de distracción como música, videos
Anestesia eficiente evitando repetir, usar cremas tópicas
Considerar el uso de sedación consiente. (29)
Comunicación:
El hecho que exista una buena comunicación del personal con el paciente es muy
importante para reducir la ansiedad, dar apoyo y tranquilidad verbal es un método
utilizado frecuentemente, esto debe ser implementado y realizado por todo el personal
con el que el paciente interactúa, de esta forma el clínico podrá tomarse el tiempo para
explicar con paciencia sobre los procedimientos. (29)
Métodos de relajamiento
Respiración: Un método simple que permite la relajación es la respiración rítmica, en la
cual el paciente inhala incluso con la respiración diafragmática sosteniendo la inhalación
por 5 segundos, posteriormente exhala por 5 segundos más. Estas técnicas se han usado
con éxito en pacientes que temen recibir tratamiento odontológico. (29)
Distracción: Se puede emplear imágenes o audio para distraer al paciente con monitores
o pantallas pasando videos de su preferencia o colocar música suave para amenizar la
atmósfera de trabajo. (29)
Sedación: La sedación consiente es una buena opción para el manejo de pacientes con
ansiedad dental, siempre este procedimiento debe estar acompañado de un anestesiólogo
y varía la vía de administración, incluyen ingesta, inhalación, inyección, aplicación a
circulación directamente. (29)
27
2.5 EXTRACCIÓN DENTAL
2.5.1 Definición:
Es responsabilidad del odontólogo prevenir y hacer todo lo que esté a su alcance para
conservar la salud bucal de sus pacientes, sin embargo en ciertas situaciones, no existe
más remedio que extraer los dientes precisamente para conservar la salud del paciente.
(31)
La extracción dental representa el procedimiento de cirugía bucal que se realiza con más
frecuencia. (32) Esta tiene como fin extraer el diente de su alveolo es decir actuará sobre
la articulación alveolodentaria separando sus elementos. (32) El término exodoncia fue
añadido por Winter, procedimiento en el cual por técnicas y un instrumental específico
se busca expulsar o avulsionar al diente. (33)
Es una práctica ejercida desde la antigüedad con técnicas rústicas e invasivas, por
personas no profesionales como barberos, a partir del siglo XVIII con Fauchard se
introdujo el uso de anestésicos y principios quirúrgicos. (33)
El procedimiento de extracción dental es una operación elemental, pero no simple,
realizarla no debe representar un riesgo para el paciente. La exodoncia ideal es aquella en
la que se extirpa el diente sin dolor y con mínimo daño a los tejidos vecinos. (32) Sin
embargo como cualquier procedimiento si se pasa por alto los protocolos se puede
presentar una complicación postoperatoria como, hemorragia, infección, dolor. El
odontólogo debe brindar una respuesta oportuna, eficiente e inmediata. En determinado
caso que la complejidad de la extracción supere la habilidad del operador debe remitirse
a un profesional debidamente capacitado. (33)
2.5.2 Indicaciones de extracción dental
Patología dentaria
Caries: Sea caries coronal o radicular, que involucre una destrucción amplia
de los tejidos con comprometimiento pulpar, que no puede ser tratada por
métodos conservadores, como endodoncia, cirugía periapical, se deben extraer
para orientar el tratamiento a otra solución efectiva. (32)
28
La extracción oportuna de los segundos molares con amplia destrucción por
caries puede limitar la extracción de terceros molares que puede ocupar su
lugar sin quedar incluidos. (32)
Fractura: Los dientes pueden fracturarse por múltiples razones, como
accidentes, caries extensa, restauraciones amplias y de la misma forma que en
la caries en caso que no sea posible rehabilitarlos por todos los medios
posibles, o porque la fractura involucre parte del tejido de sostén, la única
alternativa es la extracción dental. (31)
Enfermedad periodontal
En caso de la enfermedad periodontal debe estar sometido al criterio del profesional
debido a que en casos en los que el tratamiento periodontal no permita recuperar el tejido
de sostén del diente, debe indicarse la extracción como es en caso de movilidad grado 3
vertical y horizontal, furcaciones clase 3, desfavorable proporción corono radicular,
abscesos periodontales recurrentes que no ceden al tratamiento. En estos casos es
recomendable la extracción oportuna del diente antes que la enfermedad siga
reabsorbiendo el proceso alveolar. (33)
Motivos ortodónticos
En ocasiones cuando los pacientes en su tratamiento ortodóntico no poseen suficiente
espacio en la arcada, se indica la extracción de ciertas piezas dentales, las más frecuentes
son los premolares superiores e inferiores. En este punto se debe valorar de manera
correcta antes de realizar las exodoncias y debe verificarse exactamente el número de
diente con el ortodoncista para evitar errores. (34)
Otros dientes que pueden ser extraídos por ortodoncia son dientes temporales persistentes,
supernumerarios que dificultan la posición de los dientes permanentes o la estética y
función. (32)
Motivos protésicos
En el caso que los dientes que se encuentran presentes en el arco dental no tengan utilidad
protésica, ya sea por su posición, proporción corona raíz, es mejor extraerlos para que el
tratamiento de rehabilitación tenga un mejor pronóstico. (31)
29
Anomalía en la posición de los dientes
Cuando los dientes se ubican en una posición incorrecta a la que normalmente le
corresponde y alteran la oclusión o producen lesión en tejidos blandos lo indicado es
extraerlos, por ejemplo terceros molares, dientes supernumerarios, dientes que se han
extruido, o dientes incluidos que no han logrado llegar al plano de oclusión. (34)
Dientes con lesiones patológicas
En ocasiones los dientes pueden estar asociados a patologías como puede ser un quiste el
cual se deben enuclear, sin embargo en ciertos casos el diente puede ser tratado con
terapia endodóntica y excéresis del quiste, y evitar su extracción. Esto debe ser sometido
a una valoración exhaustiva ya que se debe tener muy en cuenta que la patología puede
ser recidivante. (34)
Previo al tratamiento de radioterapia
Los pacientes que son sometidos a radioterapia de cabeza y cuello especialmente
necesitan estar en una condición bucal óptima para prevenir múltiples complicaciones,
como la osteorradionecrosis, sin embargo siempre que se pueda dar un tratamiento
conservador se procurará mantener los dientes. (32)
Dientes en línea de fractura
En la actualidad ya no es una indicación absoluta extraer dientes que se encuentran en
línea de fractura, con la debida prevención a procesos infecciosos se puede conservar los
dientes. Los criterios para extraer serían que el diente dificulte la reducción de la fractura,
que tenga una infección, la magnitud de desplazamiento óseo, y el tiempo transcurrido
(más de 72h). (33)
Dientes como foco de infección
En ciertos casos una infección local en un diente puede comprometer la salud sistémica,
siempre que se ha agotado las posibilidad de eliminar la infección con tratamientos
conservadores, no queda otra alternativa que la exodoncia, como por ejemplo pacientes
con endocarditis, patología valvular cardiaca, pacientes que van a recibir donaciones de
órganos, en estos casos las extracciones se deben hacer bajo protección antibiótica. (32)
30
2.5.3 Contraindicaciones de la extracción
Contraindicaciones locales
Infecciones odontogénicas: En este grupo entran las periodontitis, abscesos,
celulitis de forma aguda y de causa dental; sin embargo con la protección
antibiótica, anestesia troncular lejos del proceso de infección se puede efectuar
la extracción sin postergarlo, pero en caso que no haya control de la infección,
aumente el proceso de toxemia es necesario diferirla. (33)
Infecciones del tercer molar: Como la pericoronaritis, abscesos, celulitis hay
diversos criterios en estos casos pero, se recomienda dar protección antibiótica
y no actuar cuando el proceso se encuentra en estado agudo por la gran carga
bacteriana la cual se puede diseminar a los espacios anatómicos vecinos. (33)
Infección de la mucosa bucal: Como por ejemplo gingivitis
ulceronecrotizante aguda, gingivoestomatitis herpética, herpes simple, que
van acompañadas de dolor y debilitan al paciente sistémicamente en estos
casos se debe derivar la intervención. (33)
Tumores malignos: En estos casos está contraindicada la extracción por
riesgo de hemorragia, pobre cicatrización, crecimiento y difusión del tumor.
Por tanto si se realiza la extracción se hará en bloque conjunto con el tumor y
con márgenes de seguridad. (33)
Zonas irradiadas: Por riesgo de osteorradionecrosis está contraindicada en
periodos de irradiación. (33)
Contraindicaciones sistémicas
Diabetes no controlada
Pacientes con inmunidad deprimida
Transtornos graves de inmunidad: Leucemia, Agranulocitosis, VIH, se debe
valorar siempre con el médico en qué fase se encuentra y valorar si es
conveniente efectuar la exodoncia.
Cardiopatías no controladas.
Transtornos de hemostasia
31
Pacientes embarazadas, en el primer trimestre y el último mes es
recomendable diferir el tratamiento. (32)
2.5.4 Valoración del paciente
Una correcta valoración preoperatoria del paciente es fundamental, nos evitará
complicaciones y nos asegura una mejor técnica para culminar con éxito la extracción
dentaria, Cosme Gay indica “el tiempo empleado en una evaluación preoperatoria nunca
es desperdiciado”. (32)
Historia Clínica
Es necesario realizar una anamnesis completa, indagando sobre el motivo de consulta, así
como antecedentes de importancia que puedan llevar a complicar o incluso contraindicar
la extracción dental, en caso de encontrar cualquier alteración sistémica es importante
enviar al médico para una valoración y autorización de poder realizar los procedimientos.
Estos nos indicará el comportamiento que seguiremos durante el procedimiento tanto el
uso de anestésicos, como de medicamentos y recomendaciones que se deba enviar. (32)
Exploración de la cavidad bucal
Se trata de examinar los dientes, el periodonto y el resto de cavidad bucal, haciendo
especial hincapié en los dientes que serán extraídos. Se valorara la apertura bucal, el
estado de higiene del paciente, la accesibilidad del diente, la vitalidad, tamaño de la
corona etc. (32)
Estudios complementarios
El principal estudio complementario que se requiere para una extracción dental es la
radiografía tanto ortopantomografía como periapical, que permite observar el periodonto
del diente y la relación con sus estructuras vecinas. Nos ocuparemos en observar la
morfología de sus raíces, la destrucción presente, estado periodontal, el estado del hueso
la trabeculación, y por ultimo patologías relacionadas. (32)
2.5.5 Maniobras previas a la extracción dental
Posición del paciente
Posición para maxilar superior
32
El respaldo del sillón debe formar un ángulo de 45° con la cabeza hacia atrás de modo
que las caras oclusales de la arcada queden perpendiculares al piso, se recomienda que se
encuentre a la altura de los hombros del profesional. (32)
Figura 3: Posición del paciente para extracción de dientes del maxilar superior
Fuente: Hupp J,2014. (34)
Posición para maxilar inferior
El respaldo del sillón debe formar un ángulo de 90° con el resto del sillón, la cabeza debe
estar en el mismo eje, las caras oclusales deben estar paralelas al piso, y la arcada del
paciente debe estar a la altura del codo del operador. (32)
Figura 4: Posición del paciente para extracción de dientes de mandíbula Fuente: Hupp J, 2014. (34)
33
Posición del operador
No existe un acuerdo específico para realizar la extracción debido a que lo que resulta
cómodo para un profesional puede no resultar cómodo para otro, pero se recomienda que
el odontólogo se coloque a la derecha del sillón y delante del paciente de modo que
queden frente a frente. (32)
Iluminación y visibilidad
Generalmente se usa la lámpara de la unidad dental para obtener una buena visualización
se pueden emplear lámparas frontales evitando la sombra que crea el operador al situarse
delante de la luz. (31)
Antisepsia
Con el fin que la cavidad bucal este en las mejores condiciones se recomienda realizar
una profilaxis previa a la cita de exodoncia, realizar un enjuague con clorhexidina, y
realizar antisepsia perioral con alguna solución antiséptica. (32) Finalmente el profesional
y asistente deben usar gafas, gorro, mascarilla, bata y guantes estériles además colocar
campos que aíslen la zona operatoria. (32)
Anestesia
Para realizar una extracción dental es importante contar con una buena técnica anestésica
debido a que el paciente no sentirá dolor y podrá permanecer tranquilo, será colaborador
siendo más cómodo y menos estresante el procedimiento. (31)
La técnica que siempre utilizamos para los dientes del maxilar superior y anteriores de
mandibula es local infiltrativa de forma periapical, y para molares y premolares inferiores,
utilizamos técnicas tronculares. (32)
Protección de tablas
Esta maniobra se orienta a proteger las corticales del diente que se va a extraer por lo
general la mano derecha toma el instrumental, y la izquierda protege las corticales
vestibular, y lingual esto permite una percepción del movimiento y la expansión del
alveolo así también otro dedo separa los tejidos blandos para evitar lesiones, y que el
instrumental lesione dientes vecinos. (32)
Sindesmotomía
34
Es la maniobra que tiene como fin separar al diente de sus fibras de inserción periodontal,
se realiza generalmente con un bisturí, periostótomo o con el propio elevador, separando
la encía del diente y el alveolo, incluso se puede realizar con las valvas del fórceps
siempre que estén afiladas. (32) Gracias a esto permite separar la encía del campo
operatorio para ingresar el instrumental y evitar desgarros cuando el diente sea
avulsionado. (31)
2.5.6 Técnicas de exodoncia
Generalmente se describen tres procedimientos, técnica con fórceps, con elevadores y
técnica quirúrgica donde generalmente se combinan para extraer un diente. (33)
2.5.6.1 Técnica con fórceps
Se encuentra en la técnica cerrada, es una técnica proco traumática y se aplica siempre
que en la valoración preoperatoria no se detecte alguna anomalía y el diente posea
suficiente estructura dentaria. (33)
Principios físicos del uso de fórceps
La pinza de exodoncia trabaja con el principio de palanca de segundo género, en la cual
la fuerza está en la mano del operador, se usa como punto de apoyo el ápice del diente
sobre el fondo alveolar, y la resistencia está en la cortical alveolar y la raíz del diente
Figura 5: Primer tiempo de exodoncia con fórceps: prensión
Fuente: Hupp J, 2014. (34)
35
Tiempos de exodoncia con fórceps
Prensión:
Es el primer tiempo de exodoncia con fórceps es fundamental para el éxito del
procedimiento para lo cual las valvas deben ser adecuadas a la morfología del diente y de
las raíces. En este se deben cumplir ciertos puntos la aplicación debe ser lo más profunda
posible por debajo del cuello y nunca sobre la corona, la aplicación de las valvas debe
estar al mismo nivel tanto en la cara vestibular y lingual del diente, el eje del fórceps debe
seguir el eje longitudinal del diente. Una vez cumplido esto se debe cerrar la pinza con
firmeza para que la parte activa no se deslice sobre la corona. (33)
Luxación:
Es el segundo tiempo de la exodoncia con el que se consigue la dilatación del alveolo y
ruptura de las fibras periodontales. Estos movimientos deben ser controlados firmes y
cortos dirigiendo a la zona de menor resistencia guiándose en la sensibilidad percibida
por los dedos de la mano que protege las tablas en la expansión alveolar. (33)
Se inicia con un movimiento de impulsión al fondo del alveolo que acorta el brazo de
palanca y disminuye la resistencia a continuación se basa en movimientos de lateralidad,
de vestibular a palatino siempre dirigiendo la fuerza hacia el sitio de menor resistencia,
el movimiento de rotación se ejerce en dientes Uniradiculares que giran sobre su eje, y
circundación formando un punto imaginario entre sus raíces dependiendo de su
morfología (33)
Figura 6: Luxación mediante técnica de fórceps
Fuente: Hupp J, 2014. (34)
36
Tracción
Llamado extracción propiamente dicha, se consigue cuando el diente está correctamente
luxado, la dirección de tracción es opuesta a la de la inserción del diente y solo se obtiene
con una mínima fuerza evitando así lesionar los dientes vecinos. (33)
2.5.6.2 Técnica con elevadores
Es la técnica complementaria al uso de fórceps, aunque hay ocasiones en las que se puede
utilizar solo elevadores para extraer un diente, utilizado principalmente para extraer restos
radiculares y en extracción quirúrgica. (33)
Leyes físicas para el uso de elevadores
Los elevadores trabajan bajo tres principios, principio de cuña, eje de rueda, y principio
de palanca se debe considerar en donde están situados los elementos para determinar de
qué género es, así tenemos: (33)
Palanca de primer género: El punto de apoyo se encuentra en la cresta ósea, está entre la
resistencia y la potencia, al dirigir el mango hacia abajo el diente tiende a elevarse por
una fuerza de impulsión. (33)
Figura 7: Principio físico, palanca de primer género en el uso de elevadores
Fuente: Gay Escoda C. 2015. (32)
Palanca de segundo género: El punto de apoyo se va a ubicar en el hueso hacia un
extremo, la resistencia está en el centro y al dirigir el mango hacia arriba el diente se eleva
por fuerza de tracción. (33)
37
Figura 8: Principio físico, palanca de segundo género en el uso de elevadores
Fuente: Gay Escoda C, 2015 (32)
Principio de cuña: el principio de cuña se basa en ingresar el instrumento entre el diente
y la pared alveolar de modo que mientras el elevador ingresa el diente sale. (33)
Figura 9: Principio físico de cuña en el uso de elevadores
Fuente: Hupp J, 2014. (34)
Eje de rueda: En este principio se coloca el elevador entre el hueso alveolar y el diente,
a continuacion se gira el elevador en sentido que se desea expulsar el diente, por tanto
actua como eje de rueda (32)
38
Figura 10: Principio físico de cuña en el uso de elevadores Fuente: Hupp J, 2014. (34)
Tiempos de exodoncia con elevadores
Aplicación:
Esta empieza cuando se toma el elevador con la palma y los dedos de la mano dejando
libre el dedo índice que se ubicará lo más cerca de la parte activa del elevador para ser el
dedo guía y que proteja en caso que la fuerza dirija el elevador hacia los tejidos blandos
evitando lesionarlos, se ingresará entre el diente y el hueso alveolar con pequeños
movimientos lo más apical posible buscando un punto de apoyo. (33)
Luxación
Se emplea el principio de cuña ingresando lentamente y cada vez más al alveolo, con
pequeños movimientos de apalancamiento y de rotación, se debe buscar varios puntos de
apoyo alrededor del diente. (33)
Extracción
Una vez luxado adecuadamente el diente se puede pasar al fórceps para extraer el diente.
(33)
Figura 11: Extracción dental con el uso de elevadores
Fuente: Hupp J,; 2014. (34)
39
CAPITULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación
Observacional: Debido a que no se modifica el objeto de estudio, solo se observan los
valores de presión arterial en los diferentes momentos de la extracción dental.
Descriptivo: Se recolectan los datos registrados de los cambios de presión arterial de
cada paciente durante el procedimiento, así como el resultado del cuestionario que indica
el nivel de ansiedad.
Transversal: Debido a que se realiza la recolección de los valores en un tiempo único
con el paciente.
3.2 Población, tamaño de muestra
3.2.1 Población:
La población está conformada por pacientes que acuden a la Clínica de Cirugía de la
Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, entidad que brinda
servicios odontológicos a la población ecuatoriana en la cual se realizan
procedimiento de extracción dental.
Pacientes normotensos entre 18-60 años que acudieron a la Clínica de Cirugía de la
Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador con indicación de
tratamiento de extracción dental.
3.2.2 Tamaño de la muestra:
La muestra fue de 110 pacientes con necesidad de extracción dentales simples que
acudieron a la Clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología, la misma fue no
probabilística por conveniencia de acuerdo a una muestra consecutiva de pacientes
que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente por
el investigador. Esta cifra se estimó de acuerdo a los artículos base como el de Dantas
(35) en el 2017 que seleccionó una muestra de 40 pacientes en los que valoró el nivel
40
de ansiedad y cambios hemodinámicos durante un procedimiento quirúrgico, así
como Atanacio Heriberto (1) del 2015, quien seleccionó mediante un muestreo por
conveniencia alrededor de 100 pacientes normotensos y Bajrami Zani 2015 que
seleccionó 80 pacientes los cuales fueron 40 hipertensos y 40 normotensos. Con base
a los artículos se seleccionó una muestra mayor a las investigaciones realizadas
3.3 Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1 Criterios de inclusión
Pacientes adultos de 18-60 años de edad que acuden en el periodo 2018-2018
en los meses de junio, julio y agosto.
Pacientes con indicación de extracción dental simple, de cualquier cuadrante
de la boca
Pacientes que estuvieron de acuerdo y firmaron el consentimiento informado
(anexo #10)
Pacientes normotensos
3.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes que presenten hipertensión o enfermedades sistémicas no
controladas
Pacientes que reciban más de tres cartuchos de anestésico local
Pacientes que por cualquier motivo se deba utilizar anestésico local sin
vasoconstrictor
Pacientes fumadores, que consuman alcohol o drogas.
Procedimientos que por complicación se realicen quirúrgicamente.
Pacientes que no aceptaron participar en el estudio
41
3.4 Conceptualización de las variables
3.4.1 Variable dependiente
Presión arterial: Se define como la fuerza de la sangre eyectada por el corazón sobre las
paredes de las arterias. La cual depende del gasto cardiaco y de la resistencia periférica
(7)
Ansiedad: Ansiedad está generalmente relacionada al temor a lo desconocido, es una
sensación, desagradable que precede a una situación indeseable que está a punto de
ocurrir. (36)
3.4.2 Variables independientes
Tiempos de exodoncia simple: Protocolo mediante el cual se logra la enucleación de un
órgano dental mediante técnica de fórceps y elevadores. (37)
Género: Identidad sexual de los seres vivos, la distinción que se hace entre femenino y
masculino. (38)
Edad tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo (38).
42
3.5 Definición operacional de las variables
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICADOR
CATEGÓRICO
ESCALAS DE
MEDICIÓN
Presión Arterial
Se define como la fuerza de la sangre
eyectada por el corazón sobre las paredes
de las arterías. La cual depende del gasto
cardiaco y de la resistencia periférica. (7)
Dependiente Cuantitativa, continua Presión sistólica
Normal <120
Elevada 120-129
HTA estadio I 130-139
HTA estadio II ≥ 140
0
1
2
3
Presión diastólica
Normal <80
Elevada <80
HTA estadio 80-89
HTA estadio II ≥ 90
0
1
2
3
Ansiedad
Ansiedad está generalmente relacionada al
temor a lo desconocido, es una sensación,
desagradable que precede a una situación
Dependiente Cuantitativa, continua Ansiedad leve o nula
(puntaje <9)
0
Ansiedad moderada
(puntaje 9 – 12)
1
43
indeseable que está a punto de ocurrir, (36)
Se utiliza la escala de Corah modificada
Ansiedad elevada
(puntaje de 13-14)
2
Ansiedad severa o Fobia
( puntaje de 15 o >)
3
Tiempo
operatorio de
exodoncia simple
Protocolo mediante el cual se logra la
enucleación de un órgano dental mediante
técnica de fórceps y elevadores. (37)
independiente Cualitativa, nominal Tiempo preoperatorio
Tiempo intraoperatorio
(anestesia)
Tiempo postoperatorio
0
1
2
Género
Identidad sexual de los seres vivos, la
distinción que se hace entre Femenino y
Masculino. (38)
independiente Cualitativa, nominal
Masculino
Femenino
0
1
Edad
Tiempo transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo (38).
independiente Cuantitativa, continua 18-28 años
29-38 años
39-49 años
50-60 años
1
2
3
4
44
3.6 Estandarización
Para el proceso de estandarización se tomó en cuenta lo recomendado por el MSP del
Ecuador en su manual de procedimientos de antropometría y determinación de la presión
arterial, en el cual indica puntos importantes como son:
- Calibración del equipo: En el cual se indica que el equipo debe estar debidamente
calibrado para que el dato obtenido sea fiable. (39)
- Observación y replica: El supervisor deberá observar, el proceso de toma para
asegurar que se apliquen los protocolos correctos. (39)
- Replica: Permitir que otra persona también estandarizada tome la medida y
valorar la variación interexaminador. (39)
- Reentrenamiento: Se debe repetir las sesiones de entrenamiento para que se
realice correctamente los protocolos ya estandarizados. (39)
- Protección de equipos: Los dispositivos deberán ser revisados a diario,
conservarlo adecuadamente y limpios. (39)
Con la finalidad de cumplir los puntos antes mencionados, la investigadora
conjuntamente con el tutor se contactó con la Dra. Viviana Chávez médico docente de la
Facultad de Odontología, para asesorar sobre el correcto manejo del dispositivo, y
programar sesiones para estandarizar la toma de PA, y para que actúe como supervisor
durante el proceso de estandarización.
3.7 Manejo y recolección de datos
3.7.1 Fase administrativa:
Solicitud dirigida a la directora de la Unidad de Graduación, Titulación e
Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del
Ecuador, para realizar la investigación. (Anexo 1)
Solicitud dirigida a la Dra. Blanca Real Decana de Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador, para autorización para la toma de datos de los
pacientes atendidos en la Clínica de Cirugía 1. (Anexo 13)
45
Declaración de no conflicto de interés con la casa comercial que confecciona los
dispositivos, ni con el área de Cirugía de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador. (anexo 12)
3.7.2 Fase pre-experimental
Realización del consentimiento informado dirigido al paciente con los datos del
investigador y tutor, propósito de la investigación, declaración de participación
voluntaria, procedimientos y protocolos a seguir, descripción del procedimiento,
riesgos, beneficios, costos, confidencialidad teléfonos de contacto. (anexo 10)
Para establecer el nivel de ansiedad del paciente se aplicó la escala de ansiedad de
Corah modificada, cuestionario debidamente validado y traducido a diferentes
idiomas entre ellos el español. (40) (anexo 11)
Instrumento para la recolección de datos, cuadro de doble entrada en el cual consta
las variables previamente presentadas y codificación para cada muestra, en la cual
inicia desde el número 001 al 110 para el registro de los datos del paciente.(anexo
12)
Compra del esfigmomanómetro y estetoscopio con los cuales se registró el valor
de presión arterial sistólica y diastólica. El fonendoscopio es de marca Riester
modelo duplex cumple con la directiva 93/42/CEE. El esfigmomanómetro es de
tipo aneroide de marca Riester modelo exacta que cumple con la especificación
de la norma europea EN1060, y con especificaciones suplementarias de
esfigmomanómetros de ANSI/AAMI/ ISO 2007 (41). Además se encuentra en la
lista de dispositivos validados por British and Irish Hypertension Society (BIHS)
Tomado de la página de British and Irish Hypertension Society (BIHS) Disponible en:
https://bihsoc.org/bp-monitors/for-specialist-use/ (42)
46
3.7.3 Fase experimental
Se realizó el cuestionario para medir el nivel de ansiedad de Corah modificado,
elaborado en 1969 para detectar y establecer el grado de dicha ansiedad.
Posteriormente el cuestionario se amplió y modificó en 1995 por Humphris y
colaboradores. (40)
Protocolo de exodoncia simple
Valoración del paciente
El alumno encargado del paciente realizó la valoración para encaminarse a un correcto
diagnóstico, mediante el llenado de la ficha clínica, estudio clínico, y con sus
respectivos estudios complementarios como indica la Guía de Protocolos
Odontológicos del MSP del Ecuador (43)
El investigador procedió a la primera toma de la muestra que es el valor de presión
arterial sistólica y diastólica preoperatoria también denominada presión basal.
La presión arterial se medió por el método auscultatorio mediante un
esfigmomanómetro y fonendoscopio de marca Riester de acuerdo al MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE ANTROPOMETRÍA Y DETERMINACIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, que indica el
siguiente protocolo
1. El brazo (izquierdo) en el que se efectuará la toma debía permanecer
descubierto sobre una superficie a la altura del corazón (39)
2. Se procedió a localizar el pulso braquial, ubicado en la cara anterior del
pliegue del codo, localizándola con los dedos índice y medio en este sitio se
ubicó el diafragma del estetoscopio (39)
3. El brazalete se ubicó a 3 cm de distancia del pliegue del codo, ubicando las
mangueras hacia la cara anterior del brazo (39)
4. Se colocaron los auriculares del fonendoscopio, y el diafragma donde se
localizó el pulso braquial (39)
5. Insuflar con la pera de caucho hasta que el manómetro alcanzó los 200mHg
(39)
6. En seguida se aflojó levemente la válvula del tensiómetro, observando que la
aguja descienda lentamente a 2-3 mmHg/s. (39)
47
7. Se identificó el primer ruido, al cual procedieron dos ruidos iguales, en este
punto se determinó la presión sistólica; se identificó el momento en que
desparecen los ruidos que definieron la presión diastólica (39)
8. Se retiró el brazalete, y para la siguiente toma debió haber pasado por lo menos
5 minutos. (39)
Asepsia y antisepsia
La asepsia y antisepsia, se realizó con el fin de que la cavidad bucal esté en las mejores
condiciones, y se procedió a la colocación de campos. (43)
Anestesia
La anestesia local, se colocó para bloquear la conducción nerviosa, según la necesidad
se usó técnica Infiltrativa o troncular mandibular (32)
El investigador procedió a realizar la segunda toma de presión arterial transcurridos
5 minutos de la colocación del anestésico, mediante el mismo protocolo indicado
anteriormente
Sindesmotomía
El siguiente paso, en la extracción dental simple fue la sindesmotomía, la cual consiste
en separar la inserción de las fibras gingivales del diente (32)
Extracción propiamente dicha
La extracción propiamente dicha consiste en la luxación y enucleación del diente del
alveolo que lo aloja, mediante la técnica de fórceps y elevadores. (32)
En este momento el investigador procedió a hacer el último registro de la presión
arterial mediante el mismo protocolo ya indicado.
3.8 Fase de datos e información recolectada
Se procedió a registrar los datos en el cuadro de doble entrada de recolección previamente
diseñado, cada paciente es asignado con la codificación de 001-110 de acuerdo al orden
y con su respectivo número de historia clínica, esta información se registró a mano la
misma que posteriormente se almacenó en Excel 2013 y finalmente al culminar la muestra
se registró en el programa SPSS
48
3.9 Análisis estadístico
Una vez completada la muestra de los pacientes previamente codificados, la información
almacenada en una hoja de cálculo de Excel 2013, se transfirió al programa SPSS donde,
se analizó mediante estadística descriptiva, se determinó si las muestras tomadas
provinieron de una población con distribución normal. En las prueba de Normalidad de
Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk, la mayoría de los valores del nivel de
significación (Sig) son inferiores a 0,05 (95% de confiabilidad), por tanto se acepta Ha,
esto es las muestras NO provienen de poblaciones con distribución Normal, entonces para
la comparación de grupos se utilizaron pruebas no paramétricas: Mann Whitney, Kruskal
Wallis y Friedman.
3.10 Delimitación de la investigación
3.10.1 Delimitación espacial y temporal
La presente investigación se realizó en la Clínica de Cirugía de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador. En el periodo 2018-2018 en los
meses de junio, julio y agosto
3.10.2 Delimitación de las unidades de observación
La muestra de pacientes fue no probabilística por conveniencia de acuerdo a una muestra
consecutiva de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Con
base en los artículos de Dantas (35) en el 2017 que seleccionó una muestra de 40
pacientes, así como Atanacio Heriberto (1) del 2015, quien seleccionó como muestra
alrededor de 100 pacientes normotensos y Bajrami Zani 2015 que selecciono 80 pacientes
los cuales fueron 40 hipertensos y 40 normotensos. Por lo cual se incluyó a 110 pacientes
sometidos a extracción dentales simples.
3.10.3 Delimitaciones de la investigación.
El estudio pudo verse afectado por recolección incompleta de datos en las historias
clínicas, al existir exceso de ruido al momento de tomar la presión arterial, por falta de
colaboración del paciente y finalmente por un manejo inadecuado de los dispositivos,
tensiómetro y fonendoscopio.
49
3.11 ASPECTOS BIOÉTICOS
Debido a que el estudio se realizó en la clínica de Cirugía de la Facultad de Odontologia
donde acuden diariamente pacientes con necesidad de extracciones dentales simples, se
abordó de manera amable al paciente y al estudiante responsable, explicando en términos
claros comprensibles el propósito del estudio, lo que se va a realizar, solventando
cualquier duda de manera amable y respetando la libre voluntad del paciente de participar
en el estudio.
3.11.1 Beneficencia:
El proyecto de investigación nos permitirá destacar la importancia de identificar
oportunamente el nivel de ansiedad y estrés por el cual atraviesa el paciente durante una
extracción dental, y mediante el control de la presión arterial con estos valores,
identificaremos si puede llegar a niveles riesgosos para la salud y reiterar la importancia
de dar un correcto manejo al paciente, anticipándonos a cualquier complicación que pueda
presentarse.
3.11.2 Autonomía:
Se proporcionó la información de forma clara a cada paciente sobre el objetivo del estudio
explicando los beneficios y riesgos. Se respetó la libre voluntad de participar o no en el
estudio, para lo cual se aplicó un consentimiento informado (anexo #10) que el paciente
estuvo de acuerdo y firmó. De igual manera se solventó de forma amable y empática
cualquier duda.
3.11.3 Confidencialidad:
Con el fin de preservar la confidencialidad se asignó un número para cada uno de los
participantes, junto con su historia clínica. Por lo cual la información personal no se envió
en ningún informe, y fue conocido únicamente por la investigadora, y todos los datos
obtenidos fueron usados con fines investigativos.
3.11.4 Riesgos potenciales del estudio:
El estudio no presenta riesgos para los participantes debido a que es de tipo observacional
en el cual únicamente se tomó la presión arterial que rutinariamente se toma previo a una
extracción dental y el registro de los mismos, no se interviene directamente al paciente
50
3.11.5 Beneficios potenciales del estudio:
Directos: El controlar la variabilidad que puede presentar la presión arterial durante una
extracción dental garantiza mayor seguridad en la atención para los estudiantes y los
profesionales, previniendo a tiempo cualquier complicación y si se presenta tratarla de
manera oportuna.
Indirecto: El beneficio es para los pacientes ya que al identificar su nivel de ansiedad y
al controlar la presión arterial se le puede brindar un manejo adecuado una atención de
calidad, haciendo más seguro el procedimiento, por tanto que siga su curso normal y
culmine con éxito.
3.11.6 Selección equitativa de la muestra
La muestra fue no probabilística por conveniencia, de acuerdo a una muestra de pacientes
que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión de forma aleatoria, garantizando
así que no exista ningún tipo de discriminación (racial, género, etc)
La muestra se eligió con base en los artículos por lo cual se incluyó a 110 pacientes con
necesidad de extracción dentales simples, que acudieron a la Clínica de Cirugía de la
Facultad de Odontología UCE
3.11.7 Protección de la población vulnerable
En el presente estudio no se encontró población vulnerable de acuerdo a lo indicado en el
documento “poblaciones vulnerables y en situación de vulnerabilidad” del MSP del
Ecuador. (44)
Debido a que la población osciló entre 18 a 60 años, es decir son pacientes mayores de
edad, no incluye tercera edad, con buenas condiciones de salud, libres de participar en la
investigación.
3.11.8 Idoneidad ética y experticia del investigador y tutor
Se encuentra detallado en el anexo 5 y 6
3.11.9 Conflicto de interés
Se encuentra detallado en el anexo 7 y 8
51
CAPITULO IV
4. ANALISIS DE RESULTADOS
Los resultados de esta investigación se obtuvieron a partir de los datos recolectados en la
matriz de doble entrada elaborada por el investigador para este trabajo (anexo 11), se
almacenó esta información en el programa Excel 2013, y se usó el programa SPSS V22
de IBM para su interpretación estadística.
Interpretación de valores de presión arterial
Tabla 3 Resultados: Niveles de presión arterial según AHA 2017
Categoría de PA PAS PAD
Normal <120 <80
Elevada 120-129 <80
Hipertensión estadio 1 130-139 80-89
Hipertensión estadio 2 ≥ 140 ≥ 90
Fuente: Gijón Conde T,2018. (20)
Para este estudio se tomó un total de 110 pacientes con necesidad de extracción dental
simple, que acudieron a la Clínica de Cirugía I de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador. Los pacientes debían ser sanos en categoría de presión
arterial normal o elevada.
4.1 Frecuencias
4.1.1 Género
Tabla 4: Frecuencia de extracción de acuerdo al género
Genero
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Masculino 60 54,5 54,5 54,5
Femenino 50 45,5 45,5 100,0
Total 110 100,0 100,0
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
52
Gráfico 1: Frecuencia de extracción de acuerdo al género
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
Dentro de la distribución de la población incluida en el estudio del total de 110 pacientes,
el 54,5% (n=60) correspondieron al género masculino y 45,5% (n=50) al género femenino
4.1.2 Edad
Tabla 5: Frecuencia de extracción de acuerdo al grupo etario
EDADES
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 18-28 años 48 43,6 43,6 43,6
29-38 años 18 16,4 16,4 60,0
39-49 años 25 22,7 22,7 82,7
50-60 años 19 17,3 17,3 100,0
Total 110 100,0 100,0
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
54,5%
45,5%
Genero
Masculino Femenino
53
Gráfico 2: Frecuencia de extracción de acuerdo al grupo etario
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
De los evaluados, el grupo etario más frecuente fue entre 18-28 años con un 43,6%
(n=48), seguido del grupo entre 39-49 años con el 22,7%, a continuación el 17,3% están
entre 50-60 años y finalmente el 16,4% están entre 29-38 años.
4.2 EVALUAR EN QUÉ NIVEL DE ANSIEDAD SE ENCUENTRAN LOS
PACIENTES PREVIO A LA EXTRACCIÓN DENTAL Y LOS VALORES
DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALCANZADOS
Nivel de ansiedad de acuerdo a escala de Corah modificada
Tabla 6: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a escala de Corah modificada
niveles de ansiedad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Leve 61 55,5 55,5 55,5
Moderada 34 30,9 30,9 86,4
Elevada 5 4,5 4,5 90,9
Severa 10 9,1 9,1 100,0
Total 110 100,0 100,0
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
43,6
16,4
22,717,3
0
10
20
30
40
50
18-28 años 29-38 años 39-49 años 50-60 años
EDADES
54
Gráfico 3: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a la escala de Corah modificada
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
De los evaluados, el 55,5% tienen ansiedad leve siendo esta la más frecuente, le sigue con
el 30,9% ansiedad moderada, posteriormente el 9,1% corresponde a ansiedad severa y
con el 4,5% ansiedad elevada
Tabla 7: Frecuencia de ansiedad de acuerdo a al género
FEMENINO porcentaje MASCULINO porcentaje
Válido leve 28 56,0% 33 55,0%
moderada 13 26,0% 21 35,0%
elevada 3 6,0% 2 3,3%
severa 6 12,0% 4 6,7%
total 50 100% 60 100% Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En relación al género para ambos la ansiedad más frecuente fue leve, con porcentajes
similares F=56% M=55%, seguida de ansiedad moderada F= 26% M=35%, a
continuación se encuentra la ansiedad severa, y finalmente ansiedad elevada siendo la
menos frecuente en la población de estudio.
4.3 PRESIÓN ARTERIAL EN CADA TIEMPO OPERATORIO
Tabla 8: Valor de presión arterial preoperatorio (presión basal)
PRESIÓN PREOPERATORIA
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Preoperatorio, sistólica 110 82 128 107,60 11,113
Preoperatorio,
diastólica 110 50 78 68,29 8,765
N válido (por lista) 110
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
55,5
30,9
4,59,1
0
10
20
30
40
50
60
Leve Moderada Elevada Severa
Niveles de ansiedad
55
Gráfico 4: Valor de presión arterial preoperatorio (presión basal)
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la tabla N° 4 se observan los valores mínimos y máximos de la presión arterial
registrados en el periodo preoperatorio, es decir la presión basal o inicial de los pacientes
que fueron intervenidos para la extracción dental, se puede observar que los valores
corresponden a pacientes normotensos.
Tabla 9: Valor de presión arterial transoperatorio
PRESIÓN TRANSOPERATORIA (ANESTESIA)
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
transoperatorio, sistólica 110 89 148 111,06 13,197
transoperatorio, diastólica 110 42 100 66,87 10,784
N válido (por lista) 110
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
Gráfico 5: Valor de presión arterial transoperatorio
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
107,60
68,29
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Preoperatorio,sistólica
Preoperatorio,diastólica
Preoperatorio
111,06
66,87
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
transoperatorio,sistólica
transoperatorio,diastólica
transoperatorio
56
En la tabla 6, encontramos los valores de presión arterial que alcanzaron los pacientes en
el transoperatorio, cifras que en su máximo valor llegan a ser valores considerados de
hipertensión. PAS=148 mmHg PAD=100mmHg.
Tabla 10: Valor de presión arterial postoperatorio
PRESION POSTOPERATORIA
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Postoperatorio, sistólica 110 90 150 113,65 14,015
Postoperatorio, diastólica 110 46 100 68,58 10,416
N válido (por lista) 110
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
Gráfico 6: Valor de presión arterial postoperatorio
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la tabla 7, encontramos los valores de presión arterial que alcanzaron los pacientes en
el postoperatorio inmediato, cifras que en su máximo valor llegan a ser valores
considerados de hipertensión. PAS=150 mmHg PAD=100mmHg.
113,65
68,58
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Postoperatorio, sistólica Postoperatorio,diastólica
Postoperatorio
57
Tabla 11: Comportamiento de la presión arterial según el periodo quirúrgico
Comportamiento de la presión arterial
ENTRE PRE - TRANSOPERATORIO
% ENTRE PRE -
POSTOPERATORIO %
Aumento PAS Y PAD 24 21,8% 41 37,3%
Disminuye PAS Y PAD 5 4,5% 20 18,2%
Aumento PAS Y disminuye PAD 34 30,9% 22 20,0%
Disminuye PAS Y aumenta PAD 23 20,9% 4 3,6%
Solo aumento PAS 11 10,0% 11 10,0%
Solo disminuye PAS 5 4,5% 2 1,8%
Solo aumenta PAD 3 2,7% 4 3,6%
Solo disminuye PAD 1 0,9% 4 3,6%
PAD y PAS se mantienen 4 3,6% 2 1,8%
Total 110 100,0% 110 100,0% Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En el periodo transoperatorio, se obtuvo una variación en el 96,4% de los pacientes
(n=106), en la tabla 8 se puede apreciar que el comportamiento predominante de la
presión durante el procedimiento fue de aumento la presión arterial sistólica y
disminución de la presión arterial diastólica, en un hecho que ocurrió en un 30,9% de los
pacientes.
En el periodo postoperatorio el 98,2% de pacientes (n=108) presentaron variación en los
valores de presión arterial, en este periodo el 37,3% de pacientes aumentaron sus cifras
de PAS y PAD en relación a su cifra basal.
4.4 ANALIZAR EL TIEMPO OPERATORIO EN EL QUE EXISTE MAYOR
VARIACIÓN EN LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL
Tabla 12: Variación de presión arterial sistólica
PRESIONES SISTÓLICAS
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Preoperatorio, sistólica 110 82 128 107,60 11,113
Transoperatorio, sistólica 110 89 148 111,06 13,197
Postoperatorio, sistólica 110 90 150 113,65 14,015
N válido (por lista) 110
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
58
Gráfico 7: Variación de presión arterial sistólica
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En el gráfico 7, se analiza la media de las presiones sistólicas, la cual tiende a subir
conforme avanza el procedimiento quirúrgico en el preoperatorio tiene un valor de 107,60
mmHg en el periodo transoperatorio llega a una media de 111,06 mmHg, y en el
postoperatorio inmediato la presión sistólica alcanza un valor de 113,65 mmHg.
Por lo tanto existe variación de la presión arterial sistólica durante el procedimiento de
exodoncia simple, para determinar si las diferencias son significativas se realiza la prueba
de Friedman:
Gráfico 8: prueba de Friedman para variación de presión sistólica
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
107,60
111,06
113,65
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00
Preoperatorio
Transoperatorio
Postoperatorio
COMPARACIÓN ENTRE LAS PRESIONES SISTÓLICAS
59
De la Prueba de Friedman, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,000) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), por tanto se acepta Ha, esto
es, existen diferencias significativas de las medias entre las diversas etapas del
procedimiento, es decir existe variación de la presión sistólica durante la extracción dental
Para determinar si los valores de cada periodo operatorio son o no similares, se realizan
la pruebas dos a dos.
Tabla 13: Prueba dos a dos de presiones sistólicas
Muestra 1, muestra 2
Estadístico
de prueba
Error
estándar
Desv. Est
prueba Sig. Sig. ajust.
Preoperatorio sistólica-
transoperatorio sistólica ,514 ,135 -3,809 ,000 ,000
Preoperatorio sistólica-
Postoperatorio sistólica ,632 ,135 -4,686 ,000 ,000
Transoperatorio sistólica-
Postoperatorio sistólica ,118 ,135 -,876 ,381 1,000
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la tabla 10 se muestra la prueba la prueba dos a dos, donde encontramos que en la
comparación entre la presión sistólica preoperatoria y transoperatoria (sig.= .000) presión
sistólica preoperatoria y postoperatoria (sig.=.000) que quiere decir que las cifras entre
dichas etapas no son similares, el preoperatorio tiene los menores valores en la presión
sistólica.
Tabla 14: Variación de presión arterial diastólica
PRESIONES DIASTÓLICAS
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Preoperatorio, diastólica 110 50 98 68,29 8,765
transoperatorio, diastólica 110 42 100 67,78 13,413
Postoperatorio, diastólica 110 46 100 68,58 10,416
N válido (por lista) 110
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
60
Gráfico 9: Variación de presión arterial diastólica
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En el gráfico 9, se analiza la media de las presiones diastólicas, la cual inicia con un valor
basal de 68,29 se presenta una ligera disminución en el periodo transoperatorio llega a
una media de 67,78 mmHg, y en el postoperatorio inmediato la presión sistólica alcanza
un valor ligeramente mayor de 68,58 mmHg.
Por lo tanto existe ligera variación de la presión arterial diastólica durante el
procedimiento de exodoncia simple, para determinar si las diferencias son significativas
se realiza la prueba de Friedman:
Gráfico 10: prueba de Friedman para variación de presión diastólica
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
68,29
67,78
68,58
0 20 40 60 80
Preoperatorio
Transoperatorio
Postoperatorio
COMPARACIÓN ENTRE LAS PRESIONES DIASTÓLICAS
61
De la Prueba de Friedman, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,249) es superior a 0,05 (95% de confiabilidad), luego se acepta Ho, esto es,
No existen diferencias significativas respecto a las medias de presión diastólica entre las
diversas etapas del procedimiento. Las etapas son similares.
4.5 DETERMINAR LA VARIACIÓN EN LOS VALORES DE PRESIÓN
ARTERIAL Y LA RELACIÓN QUE EXISTE CON EL NIVEL DE
ANSIEDAD.
Tabla 15: Relación de la variación de presión arterial con los niveles de ansiedad
Descriptivos
N
Media
Presiones
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de
confianza para la media
Mínimo Máximo
Límite
inferior
Límite
superior
Transoperatorio
, sistólica
Leve 61 108,82 11,18 1,43 105,96 111,68 90 148
Moderada 34 114,62 13,91 2,39 109,76 119,47 89 140
Elevada 5 119,60 16,33 7,31 99,32 139,88 100 138
Severa 10 108,40 17,83 5,64 95,64 121,16 90 138
Total 110 111,06 13,20 1,26 108,57 113,56 89 148
Transoperatorio
, diastólica
Leve 61 66,13 14,99 1,92 62,29 69,97 42 100
Moderada 34 69,65 9,67 1,66 66,27 73,02 50 96
Elevada 5 72,00 16,43 7,35 51,60 92,40 60 100
Severa 10 69,40 13,20 4,18 59,96 78,84 50 90
Total 110 67,78 13,41 1,28 65,25 70,32 42 100
Postoperatorio,
sistólica
Leve 61 108,30 10,73 1,37 105,55 111,04 90 136
Moderada 34 117,97 13,53 2,32 113,25 122,69 98 150
Elevada 5 128,40 14,52 6,49 110,37 146,43 110 150
Severa 10 124,20 18,37 5,81 111,06 137,34 100 150
62
Total 110 113,65 14,02 1,34 111,00 116,29 90 150
Postoperatorio,
diastólica
Leve 61 65,28 8,93 1,14 62,99 67,57 46 80
Moderada 34 70,59 7,43 1,27 68,00 73,18 60 82
Elevada 5 75,60 11,26 5,04 61,62 89,58 60 90
Severa 10 78,40 17,33 5,48 66,00 90,80 50 100
Total 110 68,58 10,42 0,99 66,61 70,55 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
Gráfico 11: Relación de la variación de presión arterial con los niveles de ansiedad
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la gráfica 11 y el cuadro de datos, se observan comportamientos diferentes en los
valores de las medias de la presión entre los niveles de ansiedad, para determinar si
existen diferencias significativas entre los mismos, se realiza las pruebas de Kruskal
Wallis para cada una de las presiones.
10
8,8
2
11
4,6
2
11
9,6
0
10
8,4
0
66
,13
69
,65
72
,00
69
,40
10
8,3
0
11
7,9
7
12
8,4
0
12
4,2
0
65
,28
70
,59
75
,60
78
,40
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
Leve
Mo
der
ada
Elev
ada
Seve
ra
Leve
Mo
der
ada
Elev
ada
Seve
ra
Leve
Mo
der
ada
Elev
ada
Seve
ra
Leve
Mo
der
ada
Elev
ada
Seve
ra
transop. Sistólica transop. Diastólica Postop. Sistólica Postop. Diastólica
C O M PA R A C I O N P O R N I V E L E S D E A N S I E DA D
63
- Transoperatoria sistólica
Gráfico 12: Relación de niveles de ansiedad con periodo transoperatorio sistólica.
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
De la Prueba de Kruskal Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,129) es superior a 0,05 (95% de confiabilidad), por tanto se acepta Ho, esto
es, No existen diferencias significativas respecto al nivel de ansiedad con la variación de
presión arterial en el periodo transoperatorio presión sistólica. Las medias entre los
niveles de ansiedad son similares. (No afecta).
- Transoperatorio diastólica
Gráfico 13: Relación de niveles de ansiedad con periodo transoperatorio diastólica.
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
64
De la Prueba de Kruskal Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,108) es superior a 0,05 (95% de confiabilidad), por tanto se acepta Ho, esto
es, No existen diferencias significativas respecto al nivel de ansiedad con la variación de
la presión arterial en el periodo transoperatorio presión diastólica. Las medias entre los
niveles de ansiedad son similares. (No afecta).
- Postoperatorio sistólica
Gráfico 14: Relación de niveles de ansiedad con periodo postoperatorio sistólica.
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
De la Prueba de Kruskal Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica (prueba
bilateral)) = 0,000) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), entonces se acepta Ha, esto
es, existen diferencias significativas respecto a la relación del nivel de ansiedad y el valor
de presión arterial en el periodo postoperatorio presión sistólica Las medias entre los
diversos niveles de ansiedad no son similares.
65
- Postoperatorio diastólica
Gráfico 15: Relación de niveles de ansiedad con periodo postoperatorio diastólica.
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
De la Prueba de Kruskal Wallis, el valor del nivel de significación (Sig. asintótica
(prueba bilateral)) = 0,003) es inferior a 0,05 (95% de confiabilidad), entonces se
acepta Ha, esto es, existen diferencias significativas respecto a la relación de los
niveles de ansiedad y los valores de presión arterial en el periodo transoperatorio
diastólica. Las medias entre los diversos niveles de ansiedad no son similares.
Por lo descrito se indica que el nivel de ansiedad si influye en la variación de valores
de presión arterial, inicialmente para todos los niveles de ansiedad la presión tiende a
incrementar, sin embargo conforme avanza el procedimiento hay una tendencia
marcada en que los niveles de ansiedad moderada, elevada y severa alcanzan valores
más altos de media de presión tanto sistólica como diastólica, sin embargo solamente
la relación con los valores alcanzados en el periodo postoperatorio son
estadísticamente significativos.
El nivel de ansiedad leve es el más frecuente para ambos géneros, pero el que menores
valores de media se presión arterial alcanza en todas las etapas del procedimiento.
66
4.6 ESTABLECER LA RELACIÓN QUE EXISTE CON OTROS FACTORES
Y LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL.
4.6.1 Género
Tabla 16: Relación de la variación de presión arterial con el género
Descriptivos
N
Media
presiones
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de
confianza para la media
Mínimo Máximo
Límite
inferior
Límite
superior
transoperatorio,
sistólica (P3)
Masculino 60 111,62 12,81 1,65 108,31 114,93 89 148
Femenino 50 110,40 13,74 1,94 106,49 114,31 90 140
Total 110 111,06 13,20 1,26 108,57 113,56 89 148
transoperatorio,
diastólica (P4)
Masculino 60 65,93 10,70 1,38 63,17 68,70 42 96
Femenino 50 68,00 15,91 2,25 65,48 74,52 52 100
Total 110 67,78 13,41 1,28 65,25 70,32 42 100
Postoperatorio,
sistólica (P5)
Masculino 60 113,62 11,92 1,54 110,54 116,70 90 140
Femenino 50 113,68 16,31 2,31 109,05 118,31 90 150
Total 110 113,65 14,02 1,34 111,00 116,29 90 150
Postoperatorio,
diastólica (P6)
Masculino 60 68,30 10,19 1,32 65,67 70,93 50 90
Femenino 50 68,92 10,78 1,52 65,86 71,98 46 100
Total 110 68,58 10,42 0,99 66,61 70,55 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
67
Gráfico 16: Relación de la variación de presión arterial con el género
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la gráfica 16 y el cuadro de datos, se observan comportamientos similares entre las
medidas de la presión entre masculino y femenino, obteniendo valores similares tanto en
el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio para determinar si existen diferencias
significativas entre ambos géneros, se realiza las pruebas de Mann Whitney.
Tabla 17: Resumen de pruebas estadísticas para relación de género con valores de presión
arterial
Pruebas estadísticas
Mann
Whitney T Student
Preoperatorio, sistólica 0,205 0,303
Preoperatorio, diastólica 0,336 0,245
Transoperatorio, sistólica 0,520 0,632
Transoperatorio, diastólica 0,422 0,114
Postoperatorio, sistólica 0,575 0,981
Postoperatorio, diastólica 0,966 0,758
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
111,62 110,40
65,9370,00
113,62 113,68
68,30 68,92
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
Transop. Sistólica Transop. Diastólica Postop. Sistólica Postop. Diastólica
COMPARACION POR GENERO
68
En todos los casos el valor del nivel de significación es superior a 0,05; por tanto no se
tienen diferencias significativas en las medidas de presión arterial entre masculino y
femenino en ninguna de las etapas del procedimiento de exodoncia simple.
Tabla 18: Presión arterial sistólica y diastólica de acuerdo al género y al periodo quirúrgico
PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO POSTOPERATORIO
Presión arterial sistólica
GENERO N Media DE Rango Media DE Rango Media DE Rango
M 60 108,60 10,869 88 128 111,62 12,814 89 148 113,62 11,921 90 140
F 50 106,40 11,393 82 128 110,40 13,744 90 140 113,68 16,305 90 150
Presión arterial diastólica
M 60 67,40 8,310 50 78 65,93 10,697 42 96 68,30 10,190 50 90
F 50 69,36 9,253 50 78 68,00 10,887 52 100 68,92 10,776 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la tabla 15 se puede observar que el rango de valores de presión arterial registrados en
pacientes normotensos durante el procedimiento quirúrgico fue, para la presión sistólica
89 a 150 mmHg y de 42 a 100 mmHg para la presión diastólica, los límites máximos
corresponden a cifras consideradas de hipertensión.
La media más elevada en la presión sistólica fue en el periodo postoperatorio con un valor
de M=113,62 mmHg, y F=113,68mmHg.
La media más elevada para la presión diastólica fue en el periodo postoperatorio con
valores de M=68,30 F=68,92.
Por tanto se acepta que el periodo que presentó mayor valores de presión arterial fue el
postoperatorio.
69
4.6.2 Edad
Tabla 19: Relación de la variación de la presión arterial con el grupo de edad
N Media
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de
confianza para la media
Mínimo Máximo
Límite
inferior
Límite
superior
Transoperatorio
, sistólica
18-28 años 48 107,71 11,35 1,64 104,41 111,00 90 134
29-38 años 18 109,89 8,93 2,11 105,45 114,33 90 122
39-49 años 25 108,76 11,73 2,35 103,92 113,60 89 130
50-60 años 19 123,68 15,89 3,65 116,02 131,34 98 148
Total 110 111,06 13,20 1,26 108,57 113,56 89 148
Transoperatorio
diastólica
18-28 años 48 65,50 15,32 2,21 61,05 69,95 50 70
29-38 años 18 69,78 7,42 1,75 66,09 73,47 60 82
39-49 años 25 67,12 13,53 2,71 61,54 72,70 42 96
50-60 años 19 72,53 11,75 2,70 66,86 78,19 48 100
Total 110 67,78 13,41 1,28 65,25 70,32 42 100
Postoperatorio,
sistólica
18-28 años 48 111,23 13,37 1,93 107,35 115,11 90 150
29-38 años 18 112,11 10,26 2,42 107,01 117,21 94 130
39-49 años 25 112,88 15,69 3,14 106,41 119,35 90 150
50-60 años 19 122,21 14,11 3,24 115,41 129,01 94 150
Total 110 113,65 14,02 1,34 111,00 116,29 90 150
Postoperatorio,
diastólica
18-28 años 48 65,33 8,49 1,23 62,87 67,80 50 80
29-38 años 18 75,89 8,10 1,91 71,86 79,92 62 90
39-49 años 25 66,80 12,90 2,58 61,48 72,12 46 100
50-60 años 19 72,21 9,24 2,12 67,76 76,66 60 90
Total 110 68,58 10,42 0,99 66,61 70,55 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
70
Gráfico 17: Relación de la variación de la presión arterial con el grupo de edad
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la gráfica 17 y el cuadro de datos, se observan comportamientos diferentes en los
valores de las medidas de la presión entre las edades, mayores valores se tienen en las
personas de 50 – 60 años, para determinar si existen diferencias significativas entre las
edades, se realiza las pruebas de Kruskal Wallis.
Tabla 20: Resumen de pruebas para variación de la presión arterial con el grupo de edad
Resumen de pruebas
Kruskal
Wallis ANOVA
Preoperatorio, sistólica 0,027 0,013
Preoperatorio, diastólica 0,014 0,006
Transoperatorio, sistólica 0,003 0,000
Transoperatorio, diastólica 0,014 0,240
Postoperatorio, sistólica 0,026 0,030
Postoperatorio, diastólica 0,000 0,001
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
10
7,7
1
10
9,8
9
10
8,7
6 12
3,6
8
65
,5 69
,78
67
,12
72
,53
11
1,2
3
11
2,1
1
11
2,8
8
12
2,2
1
65
,33 75
,89
66
,8 72
,21
0
20
40
60
80
100
120
140
18
-28
añ
os
29
-38
añ
os
39
-49
añ
os
50
-60
añ
os
18
-28
añ
os
29
-38
añ
os
39
-49
añ
os
50
-60
añ
os
18
-28
añ
os
29
-38
añ
os
39
-49
añ
os
50
-60
añ
os
18
-28
añ
os
29
-38
añ
os
39
-49
añ
os
50
-60
añ
os
Transop. Sistólica Transop. Diastólica Postop. Sistólica Postop. Diastólica
Comparacion por edades
71
En todos los casos el valor del nivel de significación (Kruskal Wallis) es inferior a 0,05,
por tanto si se tienen diferencias significativas en las medidas de presión arterial entre
los grupos etarios.
En todos los tiempos operatorios se obtiene que tanto la presión sistólica como diastólica
entre las edades de 39-49 años, 18-28 años y 29-38 años, son muy similares, y muestran
gran discrepancia con los valores de la presión de las edades entre 50-60 años. Siendo el
grupo etario que presentó mayor variación en los valores de presión arterial.
4.6.3 Número de cartuchos anestésicos.
Tabla 21: Relación de la presión arterial con el número de cartuchos de anestesia
N Media
Desviació
n estándar
Error
estándar
95% del intervalo de
confianza para la media
Mínimo Máximo
Límite
inferior
Límite
superior
Transoperatorio,
sistólica
1 42 113,62 13,60 2,10 109,38 117,86 90 148
2 51 108,76 12,80 1,79 105,16 112,36 89 138
3 17 111,65 12,89 3,13 105,02 118,27 90 134
Total 110 111,06 13,20 1,26 108,57 113,56 89 148
Transoperatorio,
diastólica
1 42 68,33 11,61 1,79 64,72 71,95 50 100
2 51 66,82 15,62 2,19 62,43 71,22 42 100
3 17 69,29 10,58 2,57 63,85 74,73 58 90
Total 110 67,78 13,41 1,28 65,25 70,32 42 100
Postoperatorio,
sistólica
1 42 114,48 14,97 2,31 109,81 119,14 90 150
2 51 112,06 12,45 1,74 108,56 115,56 90 140
3 17 116,35 16,21 3,93 108,02 124,69 100 150
Total 110 113,65 14,02 1,34 111,00 116,29 90 150
Postoperatorio,
diastólica
1 42 69,67 11,42 1,76 66,11 73,22 50 100
2 51 66,24 9,12 1,28 63,67 68,80 46 82
72
3 17 72,94 10,23 2,48 67,68 78,20 60 100
Total 110 68,58 10,42 0,99 66,61 70,55 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
Gráfico 18: Relación de la presión arterial con el número de cartuchos de anestesia
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la gráfica 18 y el cuadro de datos, se observan comportamientos similares entre las
medidas de la presión entre los números de cartuchos, para determinar si existen
diferencias significativas entre ambos, se realiza las pruebas de Kruskal Wallis.
Tabla 22: Resumen de pruebas de la presión arterial con el número de cartuchos
Resumen de pruebas estadísticas
Kruskal Wallis ANOVA
Preoperatorio, sistólica 0,270 0,232
Preoperatorio, diastólica 0,567 0,641
Transoperatorio, sistólica 0,291 0,208
Transoperatorio, diastólica 0,585 0,764
11
3,6
210
8,7
6 11
1,6
568
,336
6,8
2 69
,29
11
4,4
81
12
,06 11
6,3
569
,676
6,2
4 72
,94
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00
Uno
Dos
Tres
Uno
Dos
Tres
Uno
Dos
Tres
Uno
Dos
Tres
P3
P4
P5
P6
Comparación por No. de cartuchos
73
Postoperatorio, sistólica 0,772 0,492
Postoperatorio, diastólica 0,096 0,048
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En todos los casos el valor del nivel de significación (Kruskal Wallis) es superior a 0,05,
por tanto NO se tienen diferencias significativas en la variación de presión arterial entre
el número de cartuchos de anestésico empleadas en las exodoncias simples.
4.6.4 Técnica de anestesia
Tabla 23: Relación de la presión arterial con la técnica anestésica
N Media
Desviació
n estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza
para la media
Mínimo Máximo
Límite
inferior
Límite
superior
Transoperatorio,
sistólica
Infiltrativa 85 111,49 13,02 1,41 108,69 114,30 89 148
Troncular 25 109,60 13,96 2,79 103,84 115,36 90 140
Total 110 111,06 13,20 1,26 108,57 113,56 89 148
Transoperatorio,
diastólica
Infiltrativa 85 68,47 14,24 1,55 65,40 71,54 42 100
Troncular 25 65,44 9,99 2,00 61,32 69,56 48 90
Total 110 67,78 13,41 1,28 65,25 70,32 42 100
Postoperatorio,
sistólica
Infiltrativa 85 113,71 13,43 1,46 110,81 116,60 90 150
Troncular 25 113,44 16,14 3,23 106,78 120,10 90 150
Total 110 113,65 14,02 1,34 111,00 116,29 90 150
Postoperatorio,
diastólica
Infiltrativa 85 68,24 10,04 1,09 66,07 70,40 50 100
Troncular 25 69,76 11,75 2,35 64,91 74,61 46 100
Total 110 68,58 10,42 0,99 66,61 70,55 46 100
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
74
Gráfico 19: Relación de la presión arterial con la técnica anestésica
Fuente: Investigación realizada por Karol Romero
En la gráfica y el cuadro de datos, se observan comportamientos similares entre las
medidas de la presión entre las técnicas anestésicas, Se realizó la prueba de Mann
Whitney para determinar si existen diferencias significativas entre ambos. En todos los
casos el valor del nivel de significación es superior a 0,05, por tanto no se tienen
diferencias significativas en las medidas de presión arterial entre las técnicas infiltrativa
y troncular.
11
1,4
9
10
9,6
68
,47
65
,44
11
3,7
1
11
3,4
4
68
,24
69
,76
0
20
40
60
80
100
120
Infiltrativa Troncular Infiltrativa Troncular Infiltrativa Troncular Infiltrativa Troncular
Transop. Sistólica Transop. Diastólica Postop. Sistólica Postop. Diastólica
Comparacion por Técnicas anestésicas
75
4.7 DISCUSIÓN
En la práctica odontológica la patología más común que se puede encontrar en los
pacientes es la HTA, la cual definitivamente requiere un cuidado especial, por lo cual la
toma de signos vitales (45), como es la presión arterial es un requisito esencial para
decidir el manejo de cada paciente y que los procedimientos puedan seguir un curso
normal, la presión arterial es un signo vital que está constantemente variando por el ritmo
circadiano y por diferentes factores como el estrés y ansiedad, los pacientes que se
someten a extracciones dentales están bajo estos factores inminentemente (1).
En el presente estudio se analizó la presión arterial y la ansiedad en pacientes
normotensos ASA I y II al igual que los estudio de Atanacio H, et al (1)y Dantas M, et al
(35), quienes también analizaron pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno. El procedimiento odontológico en el que se realizó esta
investigación fue la exodoncia simple, sin embargo existen autores que realizaron en
procedimiento de exodoncia quirúrgica, como Mora O, et al (45) y Dantas M, et al (35),
o durante cirugía de implantes como Carrasco R, et al (2), inclusive Macias D, et al (46)
que realizó en tratamientos de endodoncia, quien sin embargo no encontró cambios
estadísticamente significativos en pacientes normotensos.
Atanacio H, et al (1), Dantas M, et al (35), y Silvestre F, et al (47) concuerdan que no
existe diferencia significativa en la relación de valores de presión arterial y el género del
paciente, al igual que la presente investigación así como, tampoco se encontró diferencias
entre los géneros y el nivel de ansiedad
Los resultados de la investigación indicaron que de la población estudiada 18-60 años, el
grupo etario de 50-60 años fue el que mayor variación en sus valores de presión lo cual
concuerda con Matsumura K, et al (48) que indica que los pacientes de mayor edad tienen
gran aumento de presión arterial en comparación a los pacientes jóvenes y Pando P, et al
(3) donde se evidenció cambios importantes en pacientes mayores de 64 años, lo cual se
explica debido a que suele como consecuencia del descenso en la distensibilidad de las
arterias, que es el resultado de la aterosclerosis. El efecto final es un aumento de la presión
sistólica contraste con Atanacio H, et al (1) que no encontró diferencia estadísticamente
significativa entre las edades, debido a que analizó pacientes de 18 a 67 años pero dividió
76
sus grupos en mayores de 35 años y menores de 35 años siendo una división muy general
para encontrar diferencia significante en los grupos.
Los resultados en cuanto a los cambios de presión arterial se presentan muy diversos. En
el presente estudio se obtuvo variabilidad de la presión arterial en el 98,2% de los
pacientes entre el preoperatorio y postoperatorio, lo cual concuerda con Atanacio H, et al
(1)quien obtuvo una variación en el 95,9% de los pacientes, en nuestro estudio se
obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al analizar la variación la presión
arterial sistólica, sin embargo en la presión arterial diastólica hubo cambios pero no
estadísticamente significativos los cual concuerda con los estudios de Mora O, et al,
Matsumura K, et al (48), y Silvestre F, et al (47). En estudios más actuales de Bajrami Z,
et al (4) 2015, Kaur P, et al (49) 2017, Dantas M, et al (35) 2017, se encontró diferencia
significativa en ambas presiones sistólica y diastólica.
En cuanto al periodo operatorio en el que se registró mayor variación Atanacio H, et al
(1)indica que fue, en el periodo de anestesia, por su parte Mora O, et al (45) encontró la
media más elevada en el postoperatorio lo que concuerda con la presente investigación,
lo cual puede explicarse debido a que el registro fue inmediatamente al extraer el diente,
después del tiempo que duró el procedimiento de exodoncia, que por ser realizado por
estudiantes en formación podría prolongarse más de lo esperado.
En el presente estudio se presentaron dos pacientes que tuvieron descompensaciones,
cabe recalcar que eran pacientes normotensos con ansiedad severa, un paciente durante
el procedimiento experimentó gran ansiedad, alcanzando valores importantes de tensión
arterial, el segundo paciente al finalizar el procedimiento sufrió descompensación
alcanzando valores altos de presión arterial, acompañado de cefalea intensa mareo; a los
mismos que se les dio un manejo especial, recalcando la importancia del monitoreo de
presión arterial.
Por otra parte el uso de anestésico en el estudio de Bajrami Z, et al (4) y Liau F, et al (50)
se usó lidocaína 2 ml al 2% con 1: 100,000 de adrenalina, y lidocaína 2% sin adrenalina
en el cual encontraron cambios significativos en los valores de presión arterial
independiente del tipo de anestésico; Dantas M, et al (35) usó mepivacaina 2% (36mg)
con epinefrina 1:100,000 y articaina 4% (72mg) con epinefrina 1:100,000 quien concluyó
que ambos anestésicos generaban cambios en las constantes vitales sin embargo la
articaina era más efectiva al momento de regresar a sus valores iniciales ya que la
77
mepivacaina demoraba 15 minutos después de la cirugía. En el presente estudio se utilizó
lidocaína 2% 1,8ml con epinefrina 1:80000 para todos los pacientes los cuales no
recibieron más de 3 cartuchos, se encontró que no existió relación significativa en la
variación de PA de acuerdo al número de anestésicos lo que concuerda con el estudio de
Silvestre F, et al (47). Esto puede ser debido a que ningún paciente recibió más de 3
cartuchos siendo una dosis baja de epinefrina, de acuerdo a la literatura la presencia de
vasoconstrictores en pequeñas dosis no generan cambios significativos en pacientes
normotensos, sin embargo se describe que existe aumento de la presión arterial después
de la extracción dental atribuido principalmente al estrés y ansiedad causado por el dolor
que permanece tiempo después de la extracción dental. (4)
En cuanto al nivel de ansiedad de acuerdo a la escala de Corah la más frecuente para
ambos géneros fue ansiedad leve, femenino 56% y masculino 55% y se encontró
diferencia estadísticamente significativa en la variación de presión arterial en pacientes
que presentaban ansiedad moderada a severa, lo que concuerda al estudio de Dantas M,
et al (35) quien concluyó que la ansiedad moderada y severa, se relacionaron con valores
más altos de presión arterial, al igual que Liau F, et al (50) encontró que los valores de
PA eran más altos en la ansiedad severa en comparación a la ansiedad leve sin embargo
no eran estadísticamente significativos.
Finalmente podemos observar que en investigaciones realizadas en países asiáticos como
en China, e India y europeos como la Republica de Kosovo en los estudios de Liau F, et
al (50) Kaur P, et al (49) y Bajrami Z, et al (4) respectivamente se encontró aumento de
la PA en ambas presiones tanto sistólica como diastólica. En cuanto a países
latinoamericanos como el estudio realizado en Colombia por Mora O, et al (45) se
encontró variación significativa en la presión sistólica al igual que en el estudio de
Silvestre et al, realizado en Valencia España lo que concuerda con nuestro estudio.
En nuestro país Ecuador en una investigación realizada en la UDLA por Neira L, (51)
2016 en el procedimiento de profilaxis ultrasónica concluyó que no existe una variación
significativa en la presión arterial diastólica y sistólica ya que el nivel de ansiedad del
71% de los pacientes fue relajado poco intranquilo. Por otra parte un estudio realizado en
la Universidad de Loja por Sarango A, (52) 2012 los pacientes que sometidos a Cirugía
menor, fueron los que más cambios en la presión arterial tuvieron, ya que la presión
arterial sistólica se elevó en un 45.3% con una mayor prevalencia en el sexo femenino,
78
En el estudio realizado por Viteri A, (53) en la UCE, se obtuvo como conclusión variación
significativa en saturación de oxígeno y pulso en el género femenino durante las fases de
protocolo de extracción quirúrgica y simple. Lo cual nos indica que los procedimientos
realizados en Cirugía Oral en la población ecuatoriana generan un cambio en los signos
vitales recalcando una vez más la importancia de su control adecuado.
79
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES:
Se comprobó que la presión arterial presenta fluctuaciones en el procedimiento
de extracción dental, la cual en ciertos casos alcanzó valores considerados
hipertensión, incluso en pacientes normotensos de acuerdo a su historial
clínico y cifras basales.
Se evidenció variabilidad de los valores en ambas presiones arteriales, sin
embargo la presión que presentó mayor cambio fue la arterial sistólica en
relación a los valores basales.
El nivel de ansiedad que el paciente presenta está relacionado íntimamente con
la elevación de los valores de presión arterial durante el procedimiento
quirúrgico, pacientes con ansiedad moderada a severa alcanzaron valores
superiores que pacientes con ansiedad leve.
Las cifras de presión arterial alcanzadas y el tiempo que permanecieron
elevadas no fueron perjudiciales para la salud de los pacientes del estudio por
ser normotensos, sin embargo, existieron descompensaciones en las cuales
predominó la ansiedad severa.
El etapa quirúrgica en la que se registró mayor variación de la PA fue el
postoperatorio lo cual, se debe a que el registro se realizó inmediatamente a la
extracción del órgano dental donde los niveles de ansiedad, estrés aún
permanecen en su punto más alto por un momento, y por ser ejecutado por
estudiantes en proceso de formación la extracción dental puede prolongarse
más de lo habitual generando mayor estrés y dolor en el paciente.
En referencia a la edad, los resultados indican que los pacientes de mayor edad
grupo etario 50-60 años alcanzó cifras superiores en los valores de presión
arterial, en comparación a pacientes jóvenes.
En el presente estudio, en relación a la elevación de la presión arterial, los
factores que adquieren mayor importancia son la ansiedad y el estrés causados
por el dolor, ya que el uso de menos de tres cartuchos de anestesia con
vasoconstrictores no presentó cambios importantes.
80
No se observó diferencia importante entre pacientes hombres y mujeres en
relación a los valores de presión arterial.
5.2 RECOMENDACIONES
El registro de signos vitales especialmente de presión arterial es fundamental,
para cualquier proceder quirúrgico y no debe pasarse por alto ya que nos
permite un brindar un tratamiento adecuado de acuerdo a las necesidades de
cada paciente. La hipertensión es una enfermedad con gran prevalencia en
nuestro país y el riesgo cardiovascular se duplica cuando la presión incrementa
20mmHg en PAS y 10mmHg en PAD. (20)
El monitoreo de la presión arterial durante la extracción dental es importante
para prevenir descompensaciones en los pacientes, es un indicativo para el uso
de anestésicos, especialmente en pacientes de riesgo.
Considerar que si durante el procedimiento se alcanzan cifras demasiado
elevadas, es mejor posponer el procedimiento o en caso que sean extracciones
múltiples realizarlas en varias sesiones.
También considerar el tiempo total de cirugía, debido a que en un paciente con
antecedentes es mejor que el procedimiento lo realice una persona
especializada con mayor experticia.
Identificar oportunamente el nivel de ansiedad de los pacientes, para
proporcionar un manejo adecuado y evitar situaciones de riesgo.
Especialmente en pacientes que tengan experiencias negativas en la atención
odontológica.
Considerar que lo hallado en la presente investigación, se realizó en pacientes
normotensos, por tanto se debe tener en cuenta para pacientes con hipertensión
arterial ya que los valores alcanzados durante el procedimiento depende de la
presión arterial basal que por obvias razones será mayor en dichos pacientes y
por consiguiente sus manifestaciones tendrán mayor relevancia clínica.
81
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85
7. ANEXOS
86
Anexo 1. Solicitud de autorización para realizar el trabajo de investigación
87
Anexo 2. Aceptación de tutoría
88
Anexo 3 No coincidencia del trabajo de titulación
89
Anexo 4 Aceptación del tema
90
91
Anexo 5 Carta de idoneidad del tutor
92
Anexo 6 Carta de idoneidad del investigador
93
Anexo 7 Declaración de conflicto de interés del tutor
94
Anexo 8 Carta de conflicto de interés del investigador
95
Anexo 9 Carta de confidencialidad
96
97
98
Anexo 10 Consentimiento informado
99
100
101
.
102
103
104
Anexo 11 Escala Ansiedad de Corah modificado
105
106
Anexo 12 instrumento de recolección de datos
Muestra
N°
Ficha
clínica
N° Cubículo
Género
Edad
Técnica
anestésica
N° de
cartuchos
Extracción dental
Valor de presión arterial
Nivel de
ansiedad
Escala
de
Corah Maxilar
superior
mandíbula preoperatorio Transoperatorio
(Anestesia)
Postoperatorio
Inmediato
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
107
Anexo 13 Carta no conflicto de interés
108
Anexo 14 Carta autorización recolección de datos en la Clínica de Cirugía
109
Anexo 15 Fotografías
RECOLECCIÓN DE DATOS
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Explicación al paciente sobre la investigación Firma del consentimiento informado Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Realización cuestionario de ansiedad de Corah Localización del pulso braquial Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
110
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Toma en el preoperatorio (presión basal) Toma en el transoperatorio (anestesia) Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
Clínica de Cirugía I FOUCE
111
Toma en el postoperatorio inmediato Fotografía por: Andrés Rosero
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Explicación al paciente sobre la investigación Firma del consentimiento informado Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Realización cuestionario de ansiedad de Corah Toma de la presión preoperatorio (basal) Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
112
Clínica de Cirugía I FOUCE Clínica de Cirugía I FOUCE Toma en el transoperatorio (anestesia) Toma en el postoperatorio inmediato Fotografía por: Andrés Rosero Fotografía por: Andrés Rosero
113
Anexo 16 Certificado de viabilidad ética
114
Anexo 17 Certificado de antiplagio
115
Anexo 18 abstract certificado
116
Anexo 19 Autorización de publicación en el repositorio
117