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UNIVERSIDAD ALFONSO X EL SABIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GRADO EN ODONTOLOGIacuteA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CANINOS MAXILARES INCLUIDOS
CIRUGIA ORAL Y ORTODONCIA
FEDERICA CORRADINI
Junio de 2017
ldquoAi miei genitori Massimo e Wilma per lrsquoamore supporto e sacrifici
Egrave un privilegio essere la vostra bambina
Al nonno Mino che egrave sempre nel mio cuorerdquo
1
IacuteNDICE GENERAL
Resumen 5
1 Introduccioacuten 6
11 Anomaliacuteas dentarias 7
12 Inclusioacuten dentaria 9
Concepto 9
Epidemiologiacutea 10
Etiologiacutea 11
13 Diagnoacutestico y prediccioacuten de inclusioacuten 14
Semioacutetica cliacutenica 14
Semioacutetica radioloacutegica 15
14 Tratamiento 24
Factores pronoacutesticos en el alineamiento del canino incluido 24
Abstencioacuten terapeacuteutica 24
Tratamiento interceptivo 25
Extraccioacuten 25
Tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico 26
Primera fase ortodoacutencica 26
Tratamiento quiruacutergico 27
Localizacioacuten de la inclusioacuten 27
Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica 28
Abordaje vestibular 28
Abordaje palatino 35
Dispositivos de traccioacuten ortodoacutencica 38
Posicionamento del aditamiento de anclaje e inicio de traccioacuten 39
15 Anaacutelisis periodontal post tratamiento 41
2
2 Objetivos 43
3 Material y meacutetodo 44
4 Resultados y discusioacuten 45
41 Pronostico del tratamiento 45
42 Comparacioacuten de la teacutecnicas quiruacutergicas abierta versus cerrada 46
43 Riesgos y complicaciones del tratamiento quiruacutergico -ortodoacutencico 49
5 Conclusiones 52
6 Bibliografiacutea 54
3
IacuteNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 7
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias 8
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten
bilateral de los caninos superiores permanentes 9
Fig 3 Fase de patito feo 13
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones
horizontales diferentes demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular 16
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares 17
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos
permanentes superiores 18
Fig 7 Angulo α 19
Fig 8 Distancia d 19
Fig 9 Sector de solapamiento s 20
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt 21
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea
computarizada (CBCT) 23
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical 29
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute 31
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo 32
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten 34
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea 35
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino 37
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual 38
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal 39
4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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56 Smailiene D Kavaliauskiene A Pacauskiene I Zasciurinskiene E Bjerklin K Palatally
impacted maxillary canines choice of surgical-orthodontic treatment method does not
influence post-treatment periodontal status A controlled prospective study The European
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58
57 Caprioglio A Vanni A Bolamperti L Long-term periodontal response to orthodontic
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surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
ldquoAi miei genitori Massimo e Wilma per lrsquoamore supporto e sacrifici
Egrave un privilegio essere la vostra bambina
Al nonno Mino che egrave sempre nel mio cuorerdquo
1
IacuteNDICE GENERAL
Resumen 5
1 Introduccioacuten 6
11 Anomaliacuteas dentarias 7
12 Inclusioacuten dentaria 9
Concepto 9
Epidemiologiacutea 10
Etiologiacutea 11
13 Diagnoacutestico y prediccioacuten de inclusioacuten 14
Semioacutetica cliacutenica 14
Semioacutetica radioloacutegica 15
14 Tratamiento 24
Factores pronoacutesticos en el alineamiento del canino incluido 24
Abstencioacuten terapeacuteutica 24
Tratamiento interceptivo 25
Extraccioacuten 25
Tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico 26
Primera fase ortodoacutencica 26
Tratamiento quiruacutergico 27
Localizacioacuten de la inclusioacuten 27
Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica 28
Abordaje vestibular 28
Abordaje palatino 35
Dispositivos de traccioacuten ortodoacutencica 38
Posicionamento del aditamiento de anclaje e inicio de traccioacuten 39
15 Anaacutelisis periodontal post tratamiento 41
2
2 Objetivos 43
3 Material y meacutetodo 44
4 Resultados y discusioacuten 45
41 Pronostico del tratamiento 45
42 Comparacioacuten de la teacutecnicas quiruacutergicas abierta versus cerrada 46
43 Riesgos y complicaciones del tratamiento quiruacutergico -ortodoacutencico 49
5 Conclusiones 52
6 Bibliografiacutea 54
3
IacuteNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 7
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias 8
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten
bilateral de los caninos superiores permanentes 9
Fig 3 Fase de patito feo 13
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones
horizontales diferentes demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular 16
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares 17
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos
permanentes superiores 18
Fig 7 Angulo α 19
Fig 8 Distancia d 19
Fig 9 Sector de solapamiento s 20
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt 21
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea
computarizada (CBCT) 23
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical 29
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute 31
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo 32
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten 34
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea 35
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino 37
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual 38
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal 39
4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
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DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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1
IacuteNDICE GENERAL
Resumen 5
1 Introduccioacuten 6
11 Anomaliacuteas dentarias 7
12 Inclusioacuten dentaria 9
Concepto 9
Epidemiologiacutea 10
Etiologiacutea 11
13 Diagnoacutestico y prediccioacuten de inclusioacuten 14
Semioacutetica cliacutenica 14
Semioacutetica radioloacutegica 15
14 Tratamiento 24
Factores pronoacutesticos en el alineamiento del canino incluido 24
Abstencioacuten terapeacuteutica 24
Tratamiento interceptivo 25
Extraccioacuten 25
Tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico 26
Primera fase ortodoacutencica 26
Tratamiento quiruacutergico 27
Localizacioacuten de la inclusioacuten 27
Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica 28
Abordaje vestibular 28
Abordaje palatino 35
Dispositivos de traccioacuten ortodoacutencica 38
Posicionamento del aditamiento de anclaje e inicio de traccioacuten 39
15 Anaacutelisis periodontal post tratamiento 41
2
2 Objetivos 43
3 Material y meacutetodo 44
4 Resultados y discusioacuten 45
41 Pronostico del tratamiento 45
42 Comparacioacuten de la teacutecnicas quiruacutergicas abierta versus cerrada 46
43 Riesgos y complicaciones del tratamiento quiruacutergico -ortodoacutencico 49
5 Conclusiones 52
6 Bibliografiacutea 54
3
IacuteNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 7
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias 8
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten
bilateral de los caninos superiores permanentes 9
Fig 3 Fase de patito feo 13
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones
horizontales diferentes demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular 16
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares 17
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos
permanentes superiores 18
Fig 7 Angulo α 19
Fig 8 Distancia d 19
Fig 9 Sector de solapamiento s 20
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt 21
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea
computarizada (CBCT) 23
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical 29
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute 31
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo 32
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten 34
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea 35
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino 37
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual 38
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal 39
4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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2
2 Objetivos 43
3 Material y meacutetodo 44
4 Resultados y discusioacuten 45
41 Pronostico del tratamiento 45
42 Comparacioacuten de la teacutecnicas quiruacutergicas abierta versus cerrada 46
43 Riesgos y complicaciones del tratamiento quiruacutergico -ortodoacutencico 49
5 Conclusiones 52
6 Bibliografiacutea 54
3
IacuteNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 7
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias 8
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten
bilateral de los caninos superiores permanentes 9
Fig 3 Fase de patito feo 13
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones
horizontales diferentes demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular 16
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares 17
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos
permanentes superiores 18
Fig 7 Angulo α 19
Fig 8 Distancia d 19
Fig 9 Sector de solapamiento s 20
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt 21
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea
computarizada (CBCT) 23
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical 29
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute 31
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo 32
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten 34
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea 35
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino 37
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual 38
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal 39
4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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3
IacuteNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 7
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias 8
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten
bilateral de los caninos superiores permanentes 9
Fig 3 Fase de patito feo 13
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones
horizontales diferentes demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular 16
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares 17
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos
permanentes superiores 18
Fig 7 Angulo α 19
Fig 8 Distancia d 19
Fig 9 Sector de solapamiento s 20
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt 21
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea
computarizada (CBCT) 23
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical 29
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute 31
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo 32
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten 34
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea 35
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino 37
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual 38
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal 39
4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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4
5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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5
RESUMEN
Los caninos generalmente son los uacuteltimos dientes en erupcionar cuando existe la inclusioacuten
de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario
Los caninos superiores son despueacutes de los terceros molares los dientes que con mayor
frecuencia muestran problemas de erupcioacuten Ello se debe a una combinacioacuten de falta de
espacio en la arcada con la erupcioacuten tardiacutea de dichos dientes en relacioacuten con los vecinos
La inclusioacuten del canino se debe diagnosticar mediante una evaluacioacuten cliacutenica y radioloacutegica
minuciosa determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento
individualizaacutendolas en cada caso Se han planteado diferentes formas de manejarlos que van
desde los controles perioacutedicos la prevencioacuten de la inclusioacuten con el tratamiento interceptivo el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico o la extraccioacuten
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos valorar las caracteriacutesticas individuales
de cada paciente asiacute como la situacioacuten y la inclinacioacuten del diente para lograr nuestro objetivo
Palabras clave canino incluido tratamiento quiruacutergico y ortodoacutencico
6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
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DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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6
1 INTRODUCCIOacuteN
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognaacutetico siendo
indispensables para el funcionamiento y la armoniacutea oclusal
El canino maxilar tiene el periodo de erupcioacuten maacutes largo el aacuterea maacutes profunda de
desarrollo y un camino maacutes difiacutecil para llegar a su posicioacuten oclusal Por esta razoacuten la
inclusioacuten del canino es muy frecuente sobre todo la del maxilar (1)
A diferencia de los terceros molares incluidos para los cuales las alternativas terapeacuteuticas
son tan pocas como para proceder casi siempre a la extraccioacuten quiruacutergica los caninos
incisivos y premolares necesitan un enfoque terapeacuteutico conservador que considere la
posibilidad de restaurar el arco con los elementos incluidos
Esta condicioacuten es dictada por el importante papel que juegan los caninos en la realizacioacuten
de una oclusioacuten correcta Los caninos guiacutean los movimientos de lateralidad de la mandiacutebula
favoreciendo la desoclusioacuten de los sectores posteriores (guiacutea canina) y representan elementos
pilares vaacutelidos para el anclaje de proacutetesis parciales removibles proacutetesis fijas y
sobredentaduras Desde un punto de vista esteacutetico los caninos tienen un papel clave ya que
determinan la forma del arco sostienen los tejidos labiales mejorando el perfil de la cara tanto
en el plano sagital que frontal y en uacuteltima instancia regulan la cantidad de espacio entre la
cara vestibular de los dientes posteriores y el aacutengulo de la comisuras (corredores vestibulares)
ampliando la arcada superior durande la sonrisa (2) (Fig 1a b)
7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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7
Fig 1 a b Sonrisa antes y despueacutes de la recuperacioacuten en el arco del 13 y 23 (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo
Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
Para colocar el diente en su posicioacuten y asiacute evitar complicaciones derivadas de esta
inclusioacuten se han propuesto diferentes teacutecnicas Aunque soacutelo con un tratamiento
multidisciplinar que incluya odontopediatra ortodoncista cirujano oral y periodoncista el
tratamiento seraacute satisfactorio
11 ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Hoy en diacutea es cada vez maacutes frecuente encontrar hallazgos cliacutenicos y radiograacuteficos de
elementos dentales incluidos retenidos o mal posicionado en el interior del hueso Una de las
causas tambieacuten se atribuye a los cambios filogeneacuteticos del maxilar
La literatura dental clasifica las anomaliacuteas dentarias definidas como alteraciones de la
norma seguacuten ubicacioacuten posicioacuten tamantildeo forma desarrollo estructura nuacutemero y erupcioacuten
8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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8
Entre ellas las anomaliacuteas del tiempo de erupcioacuten incluyen diferentes manifestaciones cliacutenicas
tales como la erupcioacuten precoz el retraso de erupcioacuten el desplazamiento la retencioacuten y la
inclusioacuten (3) (Tabla A) (Fig 2)
ANOMALIacuteAS DENTARIAS
Alteraciones de la
ubicacioacuten
Ectopia
Heterotopia
Transmigracioacuten
Alteraciones del
desarrollo
Perlas de esmalte
Fusioacuten
Concrescencia
Geminacioacuten
Dens in dente
Dilaceracioacuten
Alteraciones de la
posicioacuten
Versioacuten
Inversioacuten
Rotacioacuten
Intrusioacuten
Extrusioacuten
Alteraciones de la
estructura
Hipoplasia del esmalte
Amelogeacutenesis
imperfecta
Dentinogeacutenesis
imperfecta
Melanodoncia
Diente de Turner
Alteraciones del
tamantildeo
Macrodoncia
Microdoncia
Alteraciones del
nuacutemero
Supernumerarios
Ausencias
Alteraciones de la
forma
Coronal
Radicular
En exceso
En defecto
Alteraciones de la
erupcioacuten
Erupcioacuten precoz
Retraso de erupcioacuten
Desplazamiento
Retencioacuten
Inclusioacuten
Tabla 1 Las anomaliacuteas dentarias (Suri L Gagari E Vastardis H Delayed tooth eruption Pathogenesis
diagnosis and treatment A literature review Am J Orthod Dentofacial Orthop)
9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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9
Fig 2 Radiografiacutea panoraacutemica de una paciente de 12 antildeos que demuestra inclusioacuten bilateral de los caninos
superiores permanentes (Cortesiacutea del Dr Di Leonardo Bruno y Dr Corradini Massimo ndash Consulta Ambulatorio
Dentistico Madonna Bianca Trento Italia)
12 INCLUSIOacuteN DENTARIA
CONCEPTO
La definicioacuten de inclusioacuten dentaria es controvertida considerando algunos autores los
teacuterminos retenido impactado e incluido como sinoacutenimos mientras otros establecen
diferencias entre ellos
Seguacuten Losada el primer autor que publicoacute sobre dientes retenidos fue Linderer en el antildeo
1842 denominaacutendolos dientes ocultos y definieacutendolos como aquellos dientes que despueacutes de
la formacioacuten completa de su raiacutez no han hecho erupcioacuten (4)
Donado maacutes actualmente vuelve a describir estos teacuterminos desde un punto de vista
quiruacutergico definiendo
Retencioacuten Es el diente que llegada su eacutepoca normal de erupcioacuten se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Inclusioacuten El diente retenido en el maxilar que se encuentra rodeado de su saco
pericoronario y de su lecho oacuteseo intacto
Enclavamiento El diente retenido que ha perforado su lecho oacuteseo con apertura o no del
saco pericoronario y que puede hacer su aparicioacuten en boca o mantenerse submucoso (5)
10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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10
Recientemente en la literatura dental y en la ortodoncia se aprecia el teacutermino
malposicioacuten dentariadesplazamiento Este teacutermino describe una posicioacuten anormal del
diente en el hueso antes del tiempo normal previsto para su erupcioacuten en particular hace
referencia a la malposicioacuten intraoacutesea palatina del canino permanente superior por la
frecuencia de este cuadro cliacutenico en la edad de crecimeinto (6)
Por lo tanto el desplazamiento hacia palatino del canino pretende ser una traduccioacuten
espantildeola del ingleacutes Palatal Displacement of the Canine (PDC) El desplazamiento se produce
en el la fase de desarrollo del diente y si no se intercepta se convierte en inclusioacuten de la pieza
y por lo tanto en una intervencioacuten quiruacutergico-ortodoacutencica (7)
EPIDEMIOLOGIacuteA
Despueacutes del tercer molar el canino superior es el segundo diente en frecuencia de
retencioacuten con una incidencia del 02 al 36 La inclusioacuten del canino maxilar su supone un
34 de las inclusiones dentarias y tiene maacutes del doble de frecuencia respecto a la inclusioacuten
mandibular (8)
En relacioacuten a la situacioacuten de la impactacioacuten se estima que un 8 de los casos se presenta
de forma bilateral siendo maacutes frecuente la inclusioacuten unilateral (9)
Hay tambieacuten diferencias significativas en cuanto al sexo maacutes frecuentemente golpeado por
esta anomaliacutea las mujeres muestran una mayor incidencia de inclusioacuten con una relacioacuten 31
en comparacioacuten con los varones Estos datos confirman la presencia de un componente
geneacutetico en la etiologiacutea del mal posicioacuten dental con una posible participacioacuten de los
cromosomas sexuales (10)
Con respecto a la posicioacuten en sentido vestiacutebulo-palatino es maacutes frecuente la palatina 85
que la vestibular 15 (11)
Frecuencia de las inclusiones dentarias
bull Tercer molar inferior 35
bull Canino superior 34
bull Tercer molar superior 9
bull Segundo premolar inferior 5
bull Canino inferior 4
bull Incisivo central superior 4
bull Segundo premolar superior 3
11
bull Primer premolar inferior 2
bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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11
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bull Incisivo lateral superior 15
bull Incisivo lateral inferior 08
bull Primer premolar superior 08
bull Primer premolar inferior 05
bull Segundo molar inferior 05
bull Primer molar superior 04
bull Incisivo central inferior 04
bull Segundo molar superior 01 (12)
ETIOLOGIacuteA
La etiologiacutea de la inclusioacuten de los caninos maxilares es compleja y se considera una
patologiacutea de origen multifactorial Se han propuesto varios factores etioloacutegicos locales
sisteacutemicos y geneacuteticos (9)
Locales
bull Discrepancia entre el tamantildeo dental y longitud de arcada
bull Falta de reabsorcioacuten de la raiacutez del canino deciduo
bull Retencioacuten prolongada o perdida temprana del canino deciduo
bull Anquilosis del canino deciduo
bull Obstaacuteculos quistes odontomas supernumerarios
bull Dilaceracioacuten de la raiacutez
bull Agenesia o microdoncia de incisivos laterales
bull Factores iatrogeacutenicos
bull Factores idiopaacuteticos
Sisteacutemicos
bull Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo)
bull Enfermedades febriles
bull Radiacioacuten
Geneacuteticos
bull Herencia
bull Malposicioacuten del germen dentario
bull Fisura labiopalatina
12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
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DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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12
De acuerdo con la Escuela ortognaacutetica de Roma Tor Vergata con el fin de hacer maacutes
comprensible la modalidad con la que se realiza la inclusioacuten del canino maxilar se distinguen
factores capaces de determinar la inclusioacuten (causas hereditarias y patologiacuteas congeacutenitas) y
factores predisponentes a tal patologiacutea (generales locales de tipo esqueleacutetico locales de tipo
dental) (2)
Hay que destacar tambieacuten las dos teoriacuteas principales asociadas con el canino maxilar
incluido en posicioacuten palatina la teoriacutea mecaacutenica o de la guiacutea y la teoriacutea geneacutetica
Seguacuten la teoriacutea mecaacutenica la inclusioacuten estariacutea asociada con una alteracioacuten de la erupcioacuten
fisioloacutegica del mismo elemento dental El canino durante su desarrollo sigue un modelo
evolutivo orientado hacia mesial que luego cambia hacia abajo a lo largo del lado distal de la
raiacutez del incisivo lateral que sirve como guiacutea En condiciones normales se determina la
abertura de un diastema fisioloacutegico por tanto esta fase toma el nombre de ldquopatito feordquo (ugly
duckling) que se cierra naturalmente despueacutes del deslizamiento del canino a lo largo de la
raiacutez del lateral (Fig 3)
Cuando el canino pierde esta guiacutea continuacutea movieacutendose siguiendo el modelo eruptivo
original en direccioacuten mesial y palatina de esta manera el diente permanece incluido por detraacutes
de los incisivos centrales y no erupciona (13-15)
Para llevar a cabo la funcioacuten de guiacutea los incisivos laterales deberaacuten presentar una forma y
una longitud de raiacutez normal un correcto timing de formacioacuten de las raiacuteces y una buena
inclinacioacuten
A confirmacioacuten de la teoriacutea de la guiacutea la inclusioacuten del canino rara vez aparece como una
anomaliacutea dental aislada con frecuencia se asocia con incisivos laterales conoides pequentildeos o
con agenesia del lateral (15)
El desplazamiento palatino del canino puede ocurrir en dos momentos diferentes en un
estadio de desarrollo precoz durante la formacioacuten de las raiacuteces de los laterales o en una etapa
maacutes avanzada de desarrollo cuando ya estaacute formado el canino y la interferencia de los dientes
de leche o las raiacuteces permanentes crea un obstaacuteculo a la erupcioacuten (14)
13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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13
Fig 3 Fase de patito feo (Ricchiuti MR Mucedero M Cozza P Dalla malposizione allinclusione del canino
mascellare diagnosi e previsione di eruzione Dental Cadmos 2015)
Por el contrario la teoriacutea geneacutetica indica factores geneacuteticos como origen primario de la
inclusioacuten hacia palatino del canino maxilar La modalidad de transmisioacuten es poligeacutenica seguacuten
la herencia autosoacutemica dominante o ligada al sexo
Para confirmar la teoriacutea geneacutetica hay cinco categoriacuteas de pruebas tales como la
prevalencia de la inclusioacuten bilateralidad la familiaridad de esta anomaliacutea las diferencias entre
ambos sexos en la distribucioacuten del fenoacutemeno el predominio del sexo femenino y las
diferencias entre poblaciones (16)
Aunque la inclusioacuten del canino se encuentra con mayor frecuencia hacia palatino tambieacuten
se puede encontrar en posicioacuten vestibular o intermedia
Los autores consideran las inclusiones palatina y vestibular como dos entidades separadas
Thilander y Jakobsson sostienen que en los casos de caninos incluidos en posicioacuten
vestibular siempre es presente un grave apintildeamiento Seguacuten los autores esta condicioacuten
provoca un cambio en el patroacuten de erupcioacuten del canino hacia bucal La proximidad de los
dientes adyacentes impide al canino de moverse hacia el arco se esta manera su desarrollo en
la direccioacuten vertical seraacute acompantildeado por una dislocacioacuten vestibular (17)
14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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14
13 DIAGNOacuteSTICO Y PREDICCIOacuteN DE INCLUSIOacuteN
La alteracioacuten del patroacuten de erupcioacuten de los caninos maxilares durante su migracioacuten
intraoacutesea cuando auacuten no han terminado el desarrollo morfoloacutegico de las raiacuteces puede ser
interceptada a traveacutes de un cuidadoso anaacutelisis cliacutenico yo radioloacutegico temprano El propoacutesito
es intervenir con un enfoque de intercepcioacuten que limita las posibilidades de inclusioacuten con las
consecuencias con ella asociadas a cargo de las piezas y estructuras adyacentes o que por
otra parte reduca las dificultades quiruacutergicas en el caso en que sea necesario proceder a la
desinclusioacuten
La prediccioacuten de inclusioacuten de los caninos superiores puede llevarse a cabo durante el
examen cliacutenico apoyado en el caso de sospecha de un examen radiograacutefico
SEMIOacuteTICA CLIacuteNICA
Cliacutenicamente a traveacutes de la inspeccioacuten de la cavidad bucal entre los 7 y los 10 antildeos se
puede detectar la presencia de signos especiacuteficos que pueden inducir al dentista yu
ortodontista para sospechar una anomaliacutea en la posicioacuten intraoacutesea de los caninos superiores
(18)
El hallazgo de una contraccioacuten del maxilar superior con o sin la presencia de apintildeamiento
puede causar una mala posicioacuten primaria de las yemas de los caninos y un cambio en su
direccioacuten de erupcioacuten especialmente hacia el vestiacutebulo (14)
La presencia de anomaliacuteas de los incisivos laterales a veces pequentildeos conoides o
completamente ausentes debido a agenesia es ciertamente un signo cliacutenico precoz de
sospecha de inclusioacuten hacia el paladar que sugiere al cliacutenico un estrecho seguimiento de los
caninos superiores (15)
La presencia prolongada en el arco del canino temporal o su peacuterdida precoz con
consecuente mesializacioacuten de los sectores posteriores y reduccioacuten del espacio disponible son
factores a tener en cuenta durante las visitas rutinarias efectuadas durante la denticioacuten mixta
(19)
La posicioacuten anormal del incisivo lateral reclinado hacia distal o vestibular puede ser
directamente relacionada con la presioacuten ejercida por la corona del canino Los autores
argumentan que una vestiacutebulo-versioacuten del incisivo lateral sugiere la presencia de un canino
desplazado en el vestiacutebulo mientras que un incisivo lateral rotado e inclinado distalmente
manifiesta un canino palatino y ectoacutepico (14)
15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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15
La ausencia de la prominencia canina vestibular del alveolo dentario por encima del
correspondiente deciduo en arcada es indicativa de una posicioacuten palatina del canino
permanente Alrededor de 9 a 10 antildeos de hecho es posible palpar el canino permanente por
encima de la enciacutea adherida hasta la mucosa oral (20)
La persistencia de uno o varios signos cliacutenicos pero no pueden considerarse como signos
cliacutenicos patognomoacutenicos suficiente para el diagnoacutestico precoz de la malposicioacuten intraoacutesea del
canino permanente la cliacutenica adquiere mayor importancia tardiacuteamente despueacutes de 10 antildeos
en la fase maacutes avanzada del desarrollo cuando la malposicioacuten resulta irreversible y el canino
estaacute incluido
La deteccioacuten de los signos cliacutenicos que acabamos de describir sugiere la necesidad de
localizar el canino en malposicioacuten a traveacutes de una investigacioacuten radiograacutefica precisa La OPT
(Ortopantomografiacutea) la Telerradiografiacutea lateral y posteroanterior del craacuteneo las radiografiacuteas
intraorales la TC o TAC (Tomografiacutea Axial Computarizada) la DVT (Digital Volume
Tomography) y CBCT (Cone Beam Computed Tomography) son todas las pruebas
complementarias uacutetiles para hacer un diagnoacutestico de inclusioacuten y para evaluar las relaciones
anatoacutemicas del elemento incluido con las otras estructuras del craacuteneo la presencia de
anomaliacuteas dentales asociadas el tamantildeo del canino la localizacioacuten en los tres planos del
espacio y la presencia de cualquier obstaacuteculo a su erupcioacuten (21)
SEMIOacuteTICA RADIOLOacuteGICA
Radiografiacutea periapical
La radiografiacutea intraoral periapical permite evaluar las caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los
caninos y establecer la localizacioacuten de la inclusioacuten Al proporcionar la imagen de dos
dimensiones por establecer su posicioacuten vestibular o palatina se debe proceder a llevar a cabo
por lo menos dos radiografiacuteas con diferentes proyecciones en tratar de establecer la posicioacuten
En 1909 Clark propuso la teacutecnica de shift-sketch Este meacutetodo utilizando el principio del
paralaje planea realizar tres radiografiacuteas periapicales la primera con incidencia en el
supuesto sitio del canino la segunda moviendo el tubo de rayos X hacia mesial y la tercera
movieacutendolo hacia distal (Fig 4) Si el movimiento del canino es concordante con el
movimiento del tubo la posicioacuten del canino es palatina esto porque la imagen del objeto que
estaacute maacutes lejos del tubo de rayos X se mueve en su misma direccioacuten (22)
16
Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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Fig 4 Radiografiacuteas periapicales del mismo paciente tomadas con dos angulaciones horizontales diferentes
demuestran que la inclusioacuten del canino maxilar es hacia vestibular (Sajnani A King N Diagnosis and
localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea oclusal
Se utiliza para obtener una visioacuten general de la regioacuten de incisivos y caninos Nos permite
precisar la situacioacuten del canino en relacioacuten con la arcada dentaria en el plano horizontal
aunque no precisa a queacute altura se encuentra Tambieacuten puede ayudar a determinar la posicioacuten
buco-lingual de los caninos impactados y determinar la superposicioacuten con otros dientes
Para determinar la posicioacuten vestibular o palatina del canino incluido es necesario que el
haz de rayos sea perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los incisivos de modo
que estos aparezcan cortados horizontalmente seguacuten el ecuador de sus coronas Asiacute el diente
retenido apareceraacute por fuera (vestibular) o por dentro (palatino) del bloque incisivo
El principal inconveniente de esta teacutecnica es que la proyeccioacuten maacutes correcta es la que
atraviesa maacutes estructuras y la maacutes difiacutecil de interpretar (23) (Fig 5)
17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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17
Fig 5 Radiografiacutea oclusal realizada para localizar ambos caninos maxilares (Sajnani A King N Diagnosis
and localization of impacted maxillary canines comparison of methods Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012)
Radiografiacutea panoraacutemica
Las radiografiacuteas panoraacutemicas (Ortopantomografiacuteas-OPT) son ampliamente utilizadas para
una primera evaluacioacuten de la malposicioacuten de los caninos a pesar de las limitaciones debido a
la tendencia a deformar superponer algunas estructuras y ademaacutes no permite la formulacioacuten
de un diagnoacutestico claro sobre la posicioacuten bucal o palatina del diente incluido
En denticioacuten mixta en presencia de una maloclusioacuten y dientes ectoacutepicos se produce
inevitablemente un cierto desenfoque y opacidad una ampliacioacuten y una distorsioacuten variable
(Fig 6)
18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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18
Fig 6 Ortopantomografia donde se ponen en evidencia las inclusiones de los caninos permanentes
superiores (Yadav R Shrestha B Maxillary Impacted Canines A Clinical Review Orthodontic Journal of Nepal
2013)
La OPT sin embargo es el examen radiograacutefico de eleccioacuten ya que proporciona una visioacuten
general de las arcadas y permite el diagnoacutestico de la inclusioacuten Ericson y Kurol en el 1988
fueron los primeros en analizar la posicioacuten palatina de los caninos a traveacutes de la medicioacuten de
ciertos paraacutemetros identificados en Rx panoraacutemica seguidos por otros autores (24)
Algunos paraacutemetros son
bull Angulo α
bull Distancia d
bull Sector de solapamiento S (25)
Angulo α
Aacutengulo formado por la interseccioacuten entre el eje largo del canino retenido y la liacutenea media
interincisiva (Fig 7)
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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70 Becker A An interview with Adtian Becker World J Orthod 20045277-282
59
71 Walker L Enciso R Mah J Three-dimensional locallzatlon of maxillary canigravenes with
cone-bearn computed tomography Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005128(4)418-23
72 Brin I Becker A Zilberman Y Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines
have nor-mal crown size Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993104(1)60-6
73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Orthod 199464(4)257-64
74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
ar-chwire J Clin Orthod 200034(9)538-41
75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
19
Fig 7 Angulo α (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
Distancia d
Distancia entre la cuacutespide del canino incluido y el plano oclusal desde las cuacutespides del
primer molar al margen incisal del incisivo central
Fig 8 Distancia d (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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20
Sector de solapamiento S
Se distinguen cincos sectores en el anaacutelisis de los resultados se pone en evidencia que los
caninos incluidos tienen la cuacutespide localizada en los sectores S1 S2 S3 S4 mientras que los
no incluidos la tienes en el S0 Por esta razoacuten si la cuacutespide del canino se encuentra en los
sectores maacutes mesiales (S3 S4) tendraacute mayor probabilidad de inclusioacuten (14) (Fig 9)
Fig 9 Sector de solapamiento s (Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from
panoramic radiographs American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2012)
21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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21
Telerradiografiacutea lateral del craacuteneo
La telerradiografiacutea ejecutada en proyeccioacuten lateral tambieacuten tiene limitaciones en el
diagnoacutestico de prediccioacuten de inclusioacuten del canino superior de hecho en los casos de
inclusioacuten bilateral los datos pueden ser confundidos debido a la superposicioacuten de las imaacutegenes
de los dos elementos
La telerradiografiacutea sin embargo proporciona una representacioacuten del perfil del craacuteneo lo
que permite determinar en el caso de inclusioacuten de los caninos superiores la direccioacuten de
erupcioacuten axial vertical la altura de la cuacutespide del canino no erupcionado en relacioacuten con el
plan oclusal y la ubicacioacuten sagital estos elementos en relacioacuten a las raiacuteces de los incisivos
Ademaacutes se puede evaluar la inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de
Frankfurt valores del aacutengulo alrededor de 10deg se consideran normal valores del aacutengulo
comprendido entre 15 deg y 25 deg aumentan la probabilidad de necesidad de tratamiento para
valores superiores a 25 deg la erupcioacuten espontaacutenea de los caninos se hace difiacutecil mientras que si
el aacutengulo es maacutes de 45 deg se deben hacer reservas sobre las posibilidades de tratamiento (26)
Los datos obtenidos de la OPT y la telerradiografiacutea lateral del craacuteneo en cualquier caso
deben ser considerados conjuntamente de hecho cuando los valores de inclinacioacuten del canino
respecto a la perpendicular al plano de Frankfurt son ligeramente por encima de 10deg pero a
esta se asocia con una posicioacuten maacutes mesial de la corona en relacioacuten al incisivo lateral
relevada en Rx panoraacutemica el pronoacutestico es malo
c
Fig 10 La inclinacioacuten del canino en la perpendicular al plano de Frankfurt (Cozza P Mucedero M Ricchiuti
M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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22
CBCT o Cone Beam Computed Tomography
En el 1998 se introdujo el uso de la Cone Beam Computed Tomography esta tipologiacutea de
radiografiacutea proporciona una imagen en 3D del complejo craneofacial y permite imaacutegenes
dinaacutemicas a diferencia de la radiografiacutea convencional que soacutelo puede crear una imagen
estaacutetica y plana
La Cone Beam CT tiene ventajas respecto al TC claacutesico para la facilidad de uso las dosis
de radiacioacuten maacutes bajas y los costes limitados
La OPT generada por CBCT supera las limitaciones presentadas por la OPT claacutesica porque
se obtiene mediante el trazado de los contornos sobre imaacutegenes axiales con el fin de no
presentar ninguna distorsioacuten o error por ampliacioacuten (27)
La CBCT ofrece la posibilidad para simular rayos X paralelos y representar partes
derechas e izquierdas del esqueleto por separado evitando la superposicioacuten de estructuras
bilaterales esto permite ver la posicioacuten de los dientes en los dos lados y eliminar todos los
detalles anatoacutemicos irrelevantes
Actualmente es la teacutecnica maacutes uacutetil para observar la trayectoria tridimensional del canino
incluido Ha duplicado el diagnoacutestico de inclusioacuten y hallazgos de reabsorcioacuten Informa la
presencia o ausencia del canino tamantildeo del foliacuteculo inclinacioacuten de su eje axial posicioacuten
vestibular o palatina la cantidad de hueso que lo cubre situacioacuten y reabsorcioacuten de las piezas
vecinas consideraciones anatoacutemicas locales y estado de desarrollo (28) (Fig 11 a b)
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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70 Becker A An interview with Adtian Becker World J Orthod 20045277-282
59
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72 Brin I Becker A Zilberman Y Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines
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73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
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74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
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75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
23
Fig 11 a b Valoracioacuten tridimensional de la arcada superior con Cone Beam-tomografiacutea computarizada
(CBCT) (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate
sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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24
14 TRATAMIENTO
FACTORES PRONOacuteSTICOS EN EL ALINEAMIENTO DEL CANINO INCLUIDO
El alineamiento en la arcada dental de los caninos maxilares incluidos puede requerir
tratamientos complicados y prolongados por lo que su extraccioacuten se debe considerar
solamente si es poco probable la alineacioacuten final del diente en el arco dental Para determinar
el tipo de tratamiento a efectuar se deberaacuten considerar diferentes factores que influiraacuten en el
pronoacutestico del tratamiento (29)
Cooperacioacuten del paciente no acudir a las citas o una pobre higiene oral puede afectar al
resultado del tratamiento
Edad del paciente cuanto mayor sea la edad el paciente maacutes duracioacuten y menor eacutexito tendraacute
el tratamiento
Presencia de espacio o apintildeamiento en el 85 de los casos en que hay suficiente espacio
en la arcada dental el canino se encuentra en palatino mientras que en los casos de
apintildeamiento es maacutes comuacuten encontrarlo en posicioacuten vestibular
Posicioacuten del canino Para determinar un pronoacutestico nos basaremos maacutes en la posicioacuten
inicial mesiodistal y vertical que en la inclinacioacuten del diente incluido
De esta manera se preveacute un buen pronoacutestico cuando el extremo del borde incisal del
canino estaacute a nivel de la unioacuten amelocementaria del incisivo adyacente Un pronoacutestico
aceptable cuando el extremo del borde incisal se encuentra en la mitad de la longitud de la
raiacutez del diente contiguo Finalmente se predice un diagnoacutestico pobre cuando el extremo del
borde incisal del canino estaacute en el tercio apical de la raiacutez del incisivo (15)
ABSTENCIOacuteN TERAPEacuteUTICA
Se puede optar por no tratar el canino incluido en el caso que el canino temporal puede
tener una buena longitud de raiacutez y puede ser esteacuteticamente aceptable Por otra parte el canino
deciduo se puede haber exfoliado maacutes temprano y el espacio del canino haberse cerrado
espontaacuteneamente creando un buen punto de contacto incisivo-premolar Tambieacuten se podriacutea
optar por no tratar el canino si eacuteste estaacute incluido muy profundo sin ninguna patologiacutea
asociada particularmente en pacientes mayores (30)
25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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25
Si optamos por la abstencioacuten terapeacuteutica debemos realizar controles cliacutenicos cada 6-12
meses y radiograacuteficos cada 2-3 antildeos del canino definitivo para asegurarnos que no se produce
ninguna complicacioacuten (de tipo infeccioso quistes reabsorcioacuten de las raiacuteces de los dientes
adyacentes etc)
TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Se basa en la extraccioacuten del canino temporal para prevenir la impactacioacuten del canino
definitivo Esta teacutecnica se fundamenta en la teoriacutea que la persistencia del canino primario
puede representar un obstaacuteculo para la emergencia del diente definitivo Este tipo de
tratamiento se debe efectuar en nintildeos con suficiente espacio en la arcada dental (mayores de
11 antildeos y menores de 13 antildeos) El canino definitivo deberiacutea emerger en los 12 meses
siguientes si no es asiacute no se espera que eacuteste pueda erupcionar y se deberaacute evaluar otro
tratamiento (31)
Este tratamiento estariacutea indicado en aquellos casos en que la corona del canino estaacute distal
de la raiacutez del incisivo lateral y las posibilidades de ubicar el canino a su posicioacuten habitual en
la arcada seraacuten inversamente proporcionales a medida que aumenta la inclinacioacuten horizontal
Los estudios demuestran que con el tratamiento interceptivo se logroacute un mayor porcentaje
de eacutexito ademaacutes de incrementar el paralelismo entre las raiacuteces del canino permanente y del
incisivo adyacente lo que reduce el riesgo de reabsorcioacuten de la raiacutez del incisivo lateral (32)
Despueacutes de la extraccioacuten del temporal las fases sucesivas que se pueden considerar a la
hora de plantear un tratamiento de tipo interceptivo de naturaleza ortodoacutencica son la
distalizacioacuten de los sectores posteriores y la expansioacuten del maxilar superior Dicha teacutecnica
tiene el fin de disminuir el riesgo de reabsorcioacuten de incisivos laterales y prevenir la inclusioacuten
del canino El momento maacutes apropiado para colocar una barra palatina o un expansor raacutepido
del paladar es la fase de denticioacuten mixta tardiacutea (33)
EXTRACCIOacuteN
La extraccioacuten del canino incluido puede afectar a la esteacutetica y a la oclusioacuten Pero a veces es
la uacutenica opcioacuten si hay limitaciones en llevar al canino a su posicioacuten en la arcada o su anatomiacutea
estaacute afectada
En este caso se deberaacute decidir entre mover el premolar a la posicioacuten del canino u otras
alternativas como el autotrasplante o la restauracioacuten proteacutetica (34)
26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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26
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO-ORTODOacuteNCICO
El enfoque interceptivo a los caninos maxilares malposicionados a veces no puede ser
ejecutado talvez los pacientes llegan a consulta en una fase de desarrollo tal de no consentir
el fisioloacutegico recupero in arcada de la pieza incluida La programacioacuten terapeacuteutica en estos
casos tendraacute necesariamente que considerar una fase quiruacutergica para el reposicionamiento
guiado in el arco del diente (35)
El tratamiento combinado ortodoacutencico-quiruacutergico preveacute tres momentos
bull Una primera fase ortodoacutencica
bull Una fase quiruacutergica
bull Una segunda fase ortodoacutencica
La primera fase ortodoacutencica se dedica a la gestioacuten coherente de los espacios en arcada y a
la eleccioacuten del aditamento de anclaje necesario al fin de procedereacute a la traccioacuten del elemento
incluido la fase quiruacutergica estaacute dirigida a la exposicioacuten del canino al fin de consentir el
anclaje del mismo y la sucesiva traccioacuten la segunda fase ortodoacutencica tiene como objetivo lo
de finalizar la oclusioacuten una vez haber recolocado a pieza en arcada
PRIMERA FASE ORTODOacuteNCICA
Los caninos incluidos estaacuten asociados la mayoriacutea de las veces a ligeras maloclusiones por
esto la preparacioacuten y gestioacuten del espacio en arcada pueden proveer exclusivamente la
aplicacioacuten de un arco palatal un botoacuten de Nance un barra transpalatina o un quad-helix uacutetil a
mantener el correcto periacutemetro del arco en espera de la intervencioacuten necesaria para al anclaje
del elemento incluido
En los casos sin extracciones lograr una correcta forma de la arcada superior constituye el
primer objetivo de un proceso terapeacuteutico bien programado por esto si se elegiraacute de ejecutare
la traccioacuten del canino en el arco los dientes de la arcada maxilar deberaacuten llevar el anclaje para
aplicar las fuerzas
Seraacute entonces necesario efectuar antes la fase de alineamiento y nivelacioacuten con brackets
pero solo despueacutes haber utilizado arcos de acero con espesor maacuteximo seraacute posible proceder a
la traccioacuten y reposicionamiento del canino incluido
Si hay falta de espacio para el permanente estaacute indicada la distalizacioacuten de los sectores
posteriores a traveacutes de una traccioacuten extraoral cervical o un aparato intraoral que no preveacute la
colaboracioacuten del paciente (36)
27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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27
La recuperacioacuten del espacio permite de llevar los molares en su posicioacuten correcta
equilibrando la oclusioacuten esta metoacutedica se utiliza en la primera fase ortodoacutencica de
desinclusioacuten del canino incluido antes de aplicar un aditamento de anclaje uacutetil para la
traccioacuten del canino
La expansioacuten del maxilar superior que representa tambieacuten una medida interceptiva en
caso de inclusioacuten se utiliza para solventar los problemas esqueleacuteticos transversales a menudo
presentes en estos casos aumentaraacute asiacute el espacio en arcada antes de proceder a la exposicioacuten
quiruacutergica Este enfoque tambieacuten mejora la posicioacuten de los elementos retenidos en sede
intraoacutesea haciendo maacutes faacutecil la intervencioacuten quiruacutergica de desinclusioacuten (37)
En los casos de grave apintildeamiento seraacute necesaria la extraccioacuten de los primeros premolares
superiores al fin de crear el espacio suficiente para los caninos permitiendo asiacute su
posicionamiento en la arcada Tal eleccioacuten seraacute tomada solo luego haber evaluado que los
caninos estaacuten en una posicioacuten favorable y que la presencia de los premolares constituye un
obstaacuteculo para su erupcioacuten (2)
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
Hoy en diacutea el enfoque quiruacutergico para el canino retenido estaacute estandarizado y no puede ser
separado de la evaluacioacuten cuidadosa de los siguientes aspectos
bull Localizacioacuten de la inclusioacuten
bull Teacutecnicas de exposicioacuten quiruacutergica
bull Dispositivo de traccioacuten ortodoacutencica
LOCALIZACIOacuteN DE LA INCLUSIOacuteN
Con el fin de obtener un proceso de erupcioacuten simplificado y un resultado esteacutetico
predecible y estable antes de realizar la operacioacuten de exposicioacuten es deseable conocer la
posicioacuten del canino retenido en la direccioacuten vestiacutebulo-palatina su altura vertical con respecto
a la unioacuten mucogingival la cantidad de enciacutea en el aacuterea y la posicioacuten del elemento incluido en
relacioacuten con los dientes adyacentes Identificar la sede de la inclusioacuten es de fundamental
importancia porque a partir de esto y de las caracteriacutesticas de los tejidos que rodean el
elemento es posible elegir la teacutecnica de exposicioacuten
Los tejidos blandos vestibulares incluyen la enciacutea queratinizada a nivel del margen alveolar
y mucosa alveolar no queratinizada por encima de la unioacuten mucogingival por otro lado la
mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido queratinizado (38)
28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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28
TEacuteCNICAS DE EXPOSICIOacuteN QUIRUacuteRGICA
La exposicioacuten quiruacutergica de un elemento incluido debe permitir la colocacioacuten del
aditamento de anclaje para fomentar la erupcioacuten del diente sometido a traccioacuten y guiarlo en su
camino simulando una erupcioacuten fisioloacutegica sin ser peligroso o sin causar dantildeo a las
estructuras periodontales
La teacutecnica de exposicioacuten variacutea seguacuten la localizacioacuten palatina o vestibular del canino
retenido y las caracteriacutesticas tisulares
ABORDAJE VESTIBULAR
Teacutecnica quiruacutergica abierta
Se prefiere la teacutecnica quiruacutergica abierta cuando el canino estaacute en una posicioacuten superficial
completa o parcialmente coronal a la liacutenea mucogingival Se contaraacute con dos variantes
bull Colgajo de reposicioacuten apical
bull Gingivectomiacutea
El colgajo de reposicioacuten apical se utiliza en los casos en que la corona resulta ser
posicionada por mesial y demuestra que es colocada a nivel de la raiacutez del incisivo lateral
parcialmente por encima de la liacutenea mucogingival y el grosor de la enciacutea que recubre la
corona es insuficiente lt 3mm (39) Este meacutetodo consiste en la realizacioacuten de un colgajo
quiruacutergico mucoperiostico trapezoidal con descargas verticales en la zona edentula Con una
fresa quiruacutergica o una cureta se elimina el hueso alveolar y el tejido conectivo creando una
exposicioacuten de dos tercios de la corona El colgajo es entonces reposicionado apicalmente y se
sutura al periostio dejando desde mitad hasta dos tercios de la corona expuesta para la posible
aplicacioacuten del bracket dos o tres semanas despueacutes de la cirugiacutea (40) (Figs 12 a b c)
29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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29
Fig 12 a b c Colgajo de reposicioacuten apical (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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30
La ventaja de esta teacutecnica es la conservacioacuten de la enciacutea queratinizada por el contrario los
inconvenientes son el aumento del riesgo de recesioacuten gingival y el hecho que es un teacutecnica
traumaacutetica (41)
Cuando la corona del canino se coloca por debajo de la liacutenea mucogingival y estaacute presente
enciacutea queratinizada de grosor suficiente o en el caso en que el canino estaacute en posicioacuten
submucosa o intraoacutesea superficial la exposicioacuten quiruacutergica se puede realizar a traveacutes de una
gingivectomiacutea Histoacutericamente parece ser la primera teacutecnica utilizada para exponer dientes
retenidos (42) La gingivectomiacutea consiste en la eliminacioacuten de la mucosa oral que cubre la
corona del canino incluido con electrobisturiacute o bisturiacute convencional y la preparacioacuten de una
superficie de la corona para la fijacioacuten del aditamento de anclaje de manera que permita la
traccioacuten del elemento (43)
La teacutecnica quiruacutergica abierta demuestra la formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival
despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite el control directo del movimiento del elemento
incluido en traccioacuten (Figs 13 a b c)
La presencia del dispositivo de anclaje reduce el riesgo de una proliferacioacuten de tejido
blando marginal que retrasariacutea la erupcioacuten del elemento de la Es una teacutecnica faacutecil de realizar
sin embargo durante la exposicioacuten pueda surgir problemas quiruacutergicos y periodontales tales
como sangrado dificultad en la colocacioacuten de los brackets la eliminacioacuten excesiva de hueso y
tejidos blandos (40)
31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
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Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
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DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
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POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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31
Fig 13 a b c Gingivectomiacutea con electrobisturiacute (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
La teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo se indicada cuando la
corona del canino estaacute en posicioacuten intraoacutesea profunda y apical a la liacutenea mucogingival la
mucosa alveolar no es queratinizada y el canino temporal estaacute ausente en el arco
Si el canino se encuentra en posicioacuten apical respecto a la liacutenea mucogingival el colgajo de
reposicionamiento apical resulta ser inadecuado ya que podriacutea dar lugar a una tendencia a
reintrusioacuten despueacutes del tratamiento ortodoacutencico y conducir a las recesiones
El cirujano realiza un colgajo de espesor total con cortes marginales o paramarginales a
continuacioacuten realiza la ostectomiacutea miacutenima del hueso alrededor del diente incluido y una vez
expuesta la corona aplica un botoacuten con ligadura metaacutelica finalmente reposiciona el colgajo
que se sutura en su ubicacioacuten original (Figs 14 a b c) La teacutecnica quiruacutergica cerrada
realizada con un colgajo reposicionado garantiza un alto nivel de ataque fisioloacutegico sin
recesiones y con la cantidad adecuada de enciacutea adherida (44)
32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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32
Fig 14 a b c Teacutecnica quiruacutergica cerrada con reposicionamiento del colgajo (Cozza P Mucedero M
Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed
Bologna Edizioni Martina 2010)
33
Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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Las ventajas de esta teacutecnica son que permite una esteacutetica oacuteptima y facilita el movimiento
del diente por el contrario los inconveniente son que en caso de despegamiento se debe
realizar una segunda cirugiacutea y puede causar posibles problemas mucogingival (45)
La intervencioacuten de eleccioacuten en los casos de inclusioacuten intraoacutesea profundo cuando todaviacutea
estaacute presente en el arco dental el canino temporal es la tunelizacioacuten que preveacute la traccioacuten
forzada del elemento incluido hacia el centro de la cresta alveolar a traveacutes de un tuacutenel oacuteseo
creado despueacutes de la extraccioacuten del canino deciduo
El primer paso es una incisioacuten intrasulcular alrededor del diente temporal y los dientes
adyacentes con descargas verticales yo extensiones mesiales y distales para facilitar el
despegamiento del colgajo de espesor total el paso siguiente seraacute la exodoncia del canino
temporal En presencia de una componente de hueso cortical delgado por encima del canino
incluido se utilizan fresas quiruacutergicas o curetas periodontales cuando la comunicacioacuten entre
la cuacutespide del diente expuesto y cavidad alveolar es incompleta el hueso en la base de la
cavidad seraacute eliminado utilizando instrumentos rotatorios con el fin de crear un tuacutenel
completo (46)
A continuacioacuten se coloca con las teacutecnicas adhesivas comunes un botoacuten de ortodoncia
conectado a una cadena teniendo cuidado de pasar el uacuteltimo a lo largo del tuacutenel El colgajo se
vuelve a colocar y se sutura en posicioacuten inicial y la cadena se hace salir de la cavidad alveolar
del diente temporal en el centro de la cresta (47) (Figs 15 a b c)
La tunelizacioacuten tiene como objetivo principal la simulacioacuten de la erupcioacuten fisioloacutegica del
diente que se produce en el centro de la cresta alveolar este modelo permite conservar parte
del tejido queratinizado Sin embargo el desprendimiento accidental del bracket o la ruptura
de la ligadura metaacutelica implica la necesidad de una nueva intervencioacuten quiruacutergica
34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
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DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
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La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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34
Fig 15 a b c Tunelizacioacuten (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino superiore incluso
diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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60 Elefteriadis JN Athanasiou A E Evaluation of impacted canines by means of
computerized tomography Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 199611(3)257-64
61 Leonardi R Liccardello V Greco M Rossetti B Barbato E Alignment of a buccaly
displaced maxillary canine in the late mixed dentition with a modified utility arch a
patient report Word J Orthod 201011(2)185-90
62 Kokich VG Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2004126(3)278-83
63 Vermette ME Kokich VG Kennedy DB Uncovering labially impacted teeth apically
positioned flap and closed-eruption techniques Angle Orthod 199565(1)23-33
64 Caccioli P Bodini G Fiamminghi L Retained canine Surgical exposure and guided
traction Dent Cadmos 199058(9)54-61
65 Burden DJ Mullally BH Robinson SN Palatally eectopic canines Closed eruption versus
open eruption Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999115(6)634-9
66 Parkin N Benson PE Thind B Shah A No evidence to support one surgical technique
over the other for the management of palatally displaced canines Evidence-Based
Dentistry 20089111
67 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Ange Orthod 199464(4)257-64
68 Parkin N Benson PE Thind B Shah A Open versus closed surgical exposure of canine
teeth that are displaced in the roof of the mouth Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008
69 Kohavi D Becker A Zilberman Y Surgical exposure orthodontic movement and Final
position as factors in periodontal break-down of treated palatally impacted canines Am J
Orthod 19848572-77
70 Becker A An interview with Adtian Becker World J Orthod 20045277-282
59
71 Walker L Enciso R Mah J Three-dimensional locallzatlon of maxillary canigravenes with
cone-bearn computed tomography Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005128(4)418-23
72 Brin I Becker A Zilberman Y Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines
have nor-mal crown size Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993104(1)60-6
73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Orthod 199464(4)257-64
74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
ar-chwire J Clin Orthod 200034(9)538-41
75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
35
ABORDAJE PALATINO
En las inclusiones palatinas dadas las caracteriacutesticas estructurales de la mucosa
queratinizada palatina capaz de garantizar un adecuado sellado dento-periodontal la eleccioacuten
de la teacutecnica quiruacutergica para la exposicioacuten de la corona del canino estaacute condicionada
principalmente por la profundidad del elemento
Tambieacuten para las inclusiones en la posicioacuten palatina podemos distinguir una teacutecnica
quiruacutergica abierta y una teacutecnica quiruacutergica cerrada
Teacutecnica quiruacutergica abierta
La teacutecnica quiruacutergica abierta se utiliza en los casos en que la corona del canino estaacute en el
lado palatino en posicioacuten submucosa o intraoacutesea superficial y preveacute la creacioacuten de un
opeacuterculo
La operculizacioacuten consiste en la extirpacioacuten quiruacutergica de un colgajo gingival circular y
del hueso alveolar por encima del canino incluido (Fig 16)
Un parche periodontal cubre el diente expuesto durante sietediez diacuteas y soacutelo maacutes tarde
despueacutes de haber aplicado un botoacuten se puede efectuar la traccioacuten del elemento en el arco
Tambieacuten en este caso la exposicioacuten quiruacutergica mediante la teacutecnica abierta garantiza la
formacioacuten de 2-3 mm de insercioacuten gingival despueacutes de la erupcioacuten del canino y permite un
control directo del movimiento del elemento incluido sometido a traccioacuten Sin embargo
durante la cirugiacutea pueden surgir problemas relacionados con hemorragias la colocacioacuten del
aditamento de anclaje y la eliminacioacuten excesiva de hueso y tejidos blandos (48)
Fig 16 Operculizacioacuten con electrocirugiacutea (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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36
Teacutecnica quiruacutergica cerrada
El acceso a los caninos incluidos en posicioacuten palatina intraoacutesea profunda cuando el canino
temporal estaacute en el arco se realiza por medio de un colgajo de reposicionamiento con
tunelizacioacuten este meacutetodo garantiza los mejores resultados en teacuterminos de salud periodontal
del elemento en cuestioacuten despueacutes de su erupcioacuten y comodidad postoperatoria del paciente
(49)
Por lo general se ejecuta un colgajo paramarginal uni o bilateral gingival una vez
despegado y estabilizado el colgajo se elimina el hueso alveolar que recubre el diente incluido
exponiendo la corona se procede a la extraccioacuten del canino temporal y anclaje del dispositivo
ortodoacutencico para la traccioacuten del canino Por uacuteltimo el colgajo se vuelve a colocar y se sutura
al mismo nivel de la incisioacuten inicial (50)
El tratamiento de desinclusioacuten de un canino puede ser considerado un eacutexito soacutelo si la
erupcioacuten forzada y la correcta alineacioacuten en el arco llevan el diente en una posicioacuten estable en
presencia de un periodonto intacto
Como se ha descrito anteriormente en el caso de un canino incluido en posicioacuten vestibular
la intervencioacuten quiruacutergica usando teacutecnica cerrada simula el proceso de erupcioacuten natural y
garantiza una cantidad adecuada de enciacutea alrededor de la corona sin embargo se debe
considerar siempre la posibilidad de una nueva intervencioacuten en caso de desprendimiento
accidental del bracket (51) (Fig 17 a b c)
Con el fin de lograr una curacioacuten de los tejidos periodontales sin complicaciones y maacutes
raacutepidamente en el periacuteodo post-operatorio es necesario suspender los procedimientos
mecaacutenicos de higiene en las zonas afectadas por la intervencioacuten seguir una dieta blanda
administrar un analgeacutesico de vez en cuando soacutelo por necesidad mantener hielo en la zona
peribucal durante aproximadamente una hora despueacutes de la cirugiacutea y realizar enjuagues con
clorhexidina 012 tres veces al diacutea hasta la recuperacioacuten de la higiene mecaacutenica Una
semana despueacutes generalmente se retiran las suturas y gradualmente recupera la masticacioacuten y
la higiene mecaacutenica con un cepillo de dientes suave despueacutes de dos semanas el paciente
vuelve a los haacutebitos de higiene normales (52)
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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50 Sukh R Singh G Tandon P Interdisciplinary approach for the management of bilaterally
impacted maxillary canines Contemporary Clinical Dentistry 20145(4)539
51 Crescini A Nieri M Buti J Baccetti T Mauro S Pini G Short and long-term periodontal
evaluation of impacted canines treated with a closed surgi-cal-orthodontic approach J
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52 Becker A Chauschu S Palatally impacted canines the case for closed surgical exposure
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53 Datana S Londhe SM Kumar P Mathur V Orthodontic Guidance of an Impacted
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54 Becker A The orthodontic treatment of impacted teeth Wiley-Blackwell Oxford United
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56 Smailiene D Kavaliauskiene A Pacauskiene I Zasciurinskiene E Bjerklin K Palatally
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58
57 Caprioglio A Vanni A Bolamperti L Long-term periodontal response to orthodontic
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58 Jacobs SG Reducing the incidence of palatally impacted maxillary canines by extraction
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59 Ericson S Kurol J Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction
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63 Vermette ME Kokich VG Kennedy DB Uncovering labially impacted teeth apically
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70 Becker A An interview with Adtian Becker World J Orthod 20045277-282
59
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73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
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75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
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77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
37
Fig 17 a b c Teacutecnica cerrada para tratar 23 incluido hacia palatino (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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38
DISPOSITIVOS DE TRACCIOacuteN ORTODOacuteNCICA
Despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica del canino incluido se procede a la colocacioacuten de un
aditamento de anclaje por encima del elemento expuesto constituido por un ataque al cual se
ancla un hilo y se aplica la traccioacuten ortodoacutencica
En la actualidad se deja descubierta una zona de la corona dental y se adhiere el medio de
anclaje o de traccioacuten (bracket o botoacuten) Se pueden utilizar para ello elaacutesticos en sus distintas
presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado
Los dispositivos maacutes comunes que se utilizan son la cadena metaacutelica unida al botoacuten
lingual la malla de acero y la cadena ldquocast-integralrdquo conectada a una base con ojal (53)
La cadena de metal conectada al botoacuten lingual estaacute hecha a mano con ligaduras de alambre
preformadas 010 Despueacutes el extremo preformado de la ligadura se ancla al botoacuten lingual el
alambre se enrolla y se hace un pequentildeo ojal cada dostres miliacutemetros creando asiacute una cadena
que se puede acortar a medida que el canino traccione hacia el exterior (Fig 18) Durante la
fase de preparacioacuten de la ligadura de metal seraacute necesario comprobar que la parte del alambre
que se envuelve alrededor del botoacuten puede tener libertad de movimiento esto permitiraacute dirigir
adecuadamente la traccioacuten durante la intervencioacuten evitando asiacute movimientos de torsioacuten
indeseables (54)
Fig 18 Cadena metaacutelica unida al botoacuten lingual (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M Bacetti T Il canino
superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna Edizioni Martina 2010)
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
ar-chwire J Clin Orthod 200034(9)538-41
75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
39
La malla de acero se obtiene a partir de tiras utilizadas para la retencioacuten periodontal y
tambieacuten estaacute provista de cadena metaacutelica anaacuteloga a la realizada para el botoacuten lingual La malla
es moldeable por lo tanto puede adaptarse con precisioacuten a la parte expuesta de la corona
tambieacuten en la zona de la cuacutespide (55)
La cadena unida a una base con ojal es un dispositivo preformado y listo para ser aplicado
en la corona del diente expuesto El ojal se suelda en una base provista de una rejilla retentiva
faacutecil de adaptar a la superficie del diente El tamantildeo relativamente pequentildeo y de bajo perfil
tambieacuten permite una mejor adhesioacuten en los dientes mal desplazadas resultando en menor
irritacioacuten de los tejidos circundantes (56) (Fig 19)
Fig 19 Dispositivo preformado cadena conectada a la base con ojal (Cozza P Mucedero M Ricchiuti M
Bacetti T Il canino superiore incluso diagnosi e terapia basate sullevidenza scientifica 1st ed Bologna
Edizioni Martina 2010)
POSICIONAMENTO DEL ADITAMIENTO DE ANCLAJE E INICIO DE
TRACCIOacuteN
Dependiendo de la teacutecnica quiruacutergica utilizada el ataque se aplica al diente expuesto
durante la cirugiacutea o despueacutes de tres a ocho semanas ejecutando los pasos tradicionales de
adhesioacuten que preveacuten el grabado y la aplicacioacuten del adhesivo a continuacioacuten el aditamento de
anclaje se coloca sobre la corona del canino incluido con resina compuesta esta fase termina
con la polimerizacioacuten Aunque pueda parecer paradoacutejico la mayor probabilidad de eacutexito en la
colocacioacuten del aditamento de anclaje en un canino retenido se obtiene utilizando una teacutecnica
40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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40
quiruacutergica cerrada Usando una teacutecnica abierta el cirujano se limita a exponer una porcioacuten
limitada de la corona colocar un parche periodontal y delega la colocacioacuten de los brackets en
la siguiente sesioacuten con el ortodoncista Cuando llega el momento de posicionar el aditamento
de anclaje el ortodoncista normalmente encentra tejidos inflamados que sangran con facilidad
debido a la acumulacioacuten de placa debido a que el paciente no puede cepillar el aacuterea por el
dolor despueacutes de la cirugiacutea (54) Ademaacutes la superficie del diente se cubre con la placa y el
eugenol residual que resulta del parche periodontal Todos estos factores reducen las
posibilidades de eacutexito de la unioacuten del anclaje
Por contra la superficie del diente recientemente expuesta quiruacutergicamente soacutelo estaacute
cubierta por la membrana de Nasmyth formado a partir de la cutiacutecula del esmalte y del
epitelio reducido del esmalte con espesor global de aproximadamente 1 micra Esto es muy
sensible al grabado y no necesita tratamientos especiales que son de hecho a menudo
contraproducentes (55)
A pesar de que la posicioacuten se comprueba antes de la intervencioacuten la parte de la corona
sobre la que se aplica el ataque soacutelo puede establecerse durante la operacioacuten El dispositivo se
colocaraacute sobre la superficie dental expuesta maacutes visible teniendo en cuenta que a partir de su
posicioacuten depende la direccioacuten pero sobre todo el tipo de movimiento inducido por la traccioacuten
Maacutes el canino es horizontal maacutes el ataque debe estar en posicioacuten oclusal para asegurar un tip
mesiodistal del diente durante su movimiento si el ataque se coloca en otro plano del espacio
se determina durante la traccioacuten una rotacioacuten (53)
La fase de traccioacuten comienza despueacutes de la exposicioacuten quiruacutergica y se lleva a cabo a traveacutes
del uso de un hilo elaacutestico generalmente en forma de tubo hueco El hilo se pasa en el primer
ojal de la cadena que emerge de la mucosa y atado a un lazo que se realizoacute sobre el arco
riacutegido o a un ojal del aditamento de anclaje presente en arcada Una vez aplicado el botoacuten o la
cadena cast-integral dos son los momentos maacutes importantes a considerar la fuerza de
traccioacuten y su direccioacuten (56)
41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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41
15 ANAacuteLISIS PERIODONTAL POST TRATAMIENTO
El enfoque ortodoacutencico-quiruacutergico para los caninos superiores en inclusioacuten intraoacutesea no
puede limitarse a la simple desinclusioacuten y la alineacioacuten en el elemento de arco pero debe
estar integrado con una evaluacioacuten cuidadosa de los tejidos periodontales sin dejar de lado el
anaacutelisis de las condiciones radiculares de los elementos afectados y aquellos adyacentes a eacutel
La erupcioacuten ectoacutepica de un canino y su posterior alineacioacuten pueden de hecho determinar una
alteracioacuten de las relaciones normales entre el diente y estructuras de soporte con
consecuencias esteacuteticas y traumas resultante de una mala funcioacuten e higiene oral incorrecta
Por consiguiente el objetivo final es lograr la recuperacioacuten del diente incluido en la posicioacuten
correcta y rodeada por periodonto sano asiacute como preservar la integridad y la longitud de las
raiacuteces de los elementos adyacentes (36)
Recordemos que la arquitectura periodontal en condiciones normales preveacute en la
superficie vestibular la presencia de enciacutea queratinizada de espesor variable en funcioacuten del
biotipo tisular hasta la unioacuten mucogingival La enciacutea libre es de 2-3 mm mientras que la
adherida sigue en direccioacuten apical hasta la unioacuten mucogingival por encima de esta estaacute
mucosa alveolar no queratinizada El palatino es solamente enciacutea queratinizada Una de las
tareas de la enciacutea adherida es evitar que la fuerza transmitida desde los muacutesculos faciales
hacia los elementos dentales despegue el tejido periodontal marginal (47) Por lo tanto es
evidente la necesidad que la exposicioacuten quiruacutergica del canino retenido deba establecer o
mantener una banda de enciacutea adherida queratinizada su dantildeo y la erupcioacuten de los dientes a
traveacutes de la mucosa alveolar causariacutean faacutecilmente la aparicioacuten recesiones gingivales con un
margen comprometido Los beneficios de la preservacioacuten de la enciacutea alrededor del elemento
por lo tanto son
bull la posibilidad de evitar la aplicacioacuten de parches quiruacutergicas sin que el diente sea
nuevamente recubierto con tejido en los casos de colgajo abierto
bull la mayor velocidad de movimiento del elemento que debe recuperarse sin la
interferencia de los tejidos blandos
bull la posibilidad de prevenir la peacuterdida de hueso marginal y la aparicioacuten de recesiones
gingivales muy frecuentes en los casos de los dientes incluidos
42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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42
Los mayores riesgos se producen en las inclusiones en el lado vestibular donde los tejidos
blandos incluyen no soacutelo una banda de enciacutea adherida queratinizada sino tambieacuten mucosa no
queratinizada por encima de la liacutenea mucogingival por esta razoacuten se recomienda un colgajo
de reposicionamiento apical que promueva la erupcioacuten de los dientes a traveacutes del tejido
gingival queratinizado (57)
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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traction Dent Cadmos 199058(9)54-61
65 Burden DJ Mullally BH Robinson SN Palatally eectopic canines Closed eruption versus
open eruption Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999115(6)634-9
66 Parkin N Benson PE Thind B Shah A No evidence to support one surgical technique
over the other for the management of palatally displaced canines Evidence-Based
Dentistry 20089111
67 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Ange Orthod 199464(4)257-64
68 Parkin N Benson PE Thind B Shah A Open versus closed surgical exposure of canine
teeth that are displaced in the roof of the mouth Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008
69 Kohavi D Becker A Zilberman Y Surgical exposure orthodontic movement and Final
position as factors in periodontal break-down of treated palatally impacted canines Am J
Orthod 19848572-77
70 Becker A An interview with Adtian Becker World J Orthod 20045277-282
59
71 Walker L Enciso R Mah J Three-dimensional locallzatlon of maxillary canigravenes with
cone-bearn computed tomography Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005128(4)418-23
72 Brin I Becker A Zilberman Y Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines
have nor-mal crown size Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993104(1)60-6
73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Orthod 199464(4)257-64
74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
ar-chwire J Clin Orthod 200034(9)538-41
75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
43
2 OBJETIVOS
El propoacutesito del trabajo en la parte introductora es la revisioacuten de la literatura cientiacutefica
sobre los diferentes criterios predictivos para alcanzar un diagnoacutestico precoz del canino
permanente superior incluido factor fundamental en el eacutexito del tratamiento Luego la
revisioacuten se centra en los diferentes enfoques quiruacutergicos dirigidos a la recuperacioacuten
quiruacutergico-ortodoacutencica del canino incluido la eleccioacuten del sistema de acoplamiento el inicio
de la traccioacuten el anaacutelisis de la condicioacuten dental y periodontal al final del tratamiento
El objetivo final es analizar mediante una revisioacuten de la evidencia cientiacutefica el pronoacutestico
del tratamiento del canino maxilar incluido con especial atencioacuten sobre las ventajas y
desventajas de las diferentes teacutecnicas los riesgos y complicaciones del tratamiento combinado
ortodoacutencico-quiruacutergico
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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technique Eur J Orthod 200325579-584
44
3 MATERIAL Y MEacuteTODO
Para identificar todos los artiacuteculos que han correlacionado el canino maxilar incluido y el
tratamiento combinado quiruacutergico ortodoacutencico se realiza una buacutesqueda en la literatura de las
bases de datos PubMed y SciELO Ademaacutes se ha utilizado Sapiens que es el buscador de la
biblioteca de la UAX que permite buscar al mismo tiempo en todos los contenidos de la
biblioteca y en recursos externos siguiendo el modelo de Google
El estudio ha abarcado el periacuteodo comprendido entre el 2011 y el 2017 pero tambieacuten se
han buscado artiacuteculos maacutes antiguos sobretodo en la parte de introduccioacuten
Utilizando las palabras clave antes mencionadas canino incluido tratamiento quiruacutergico
y ortodoacutencico en ingleacutes espantildeol e italiano combinaacutendolas con los operadores booleano se
encuentran centenas de artiacuteculos entre los que seleccionamos los maacutes relevantes para esta
investigacioacuten sobre la base de los abstract disponibles
Para el estudio se leen todos los abstract de los artiacuteculos mencionados en el trabajo y
citados en bibliografiacutea y tambieacuten se consultan algunos manuales entre los cuales Il canino
superiore incluso Diagnosi e terapia basate sullrsquoevidenza scientifica Cozza et al Trattamento
chirurgico-ortodoacutencico dei canini inclusi Crescini Orthodontic Treatment of Impacted Teeth
Becker
45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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45
4 RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
41 PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO
El eacutexito del tratamiento preventivo seguacuten Jacobs depende de la edad al momento del
diagnoacutestico y del grado de impactacioacuten siendo importante realizar una evaluacioacuten criacutetica del
paciente desde los 10 antildeos de edad cliacutenica y radioloacutegica (58) Ericson y Kurol han propuesto
que la extraccioacuten de los caninos temporales antes de que el paciente alcance los 11 antildeos de
edad podriacutea normalizar la posicioacuten de erupcioacuten del canino permanente en el 91 de los casos
siempre que la corona se encuentre en posicioacuten distal con respecto al eje axial del incisivo
lateral
Sin embargo seguacuten Elefteriadis y Athanasio el eacutexito disminuye hasta un 64 si la corona
del canino permanente tiene orientacioacuten mesial con respecto al eje descrito anteriormente (59-
60) Leonardi et al reportan un 50 de eacutexito a 18 meses de realizar exodoncia de los caninos
temporales (61)
Kokich sobre el tratamiento quiruacutergico-ortodoacutencico menciona tres meacutetodos para descubrir
un canino maxilar con impactacioacuten vestibular la gingivectomiacutea la creacioacuten de un colgajo en
posicioacuten apical y la utilizacioacuten de teacutecnicas de erupcioacuten cerrada Ademaacutes propuso cuatro
criterios para determinar las teacutecnicas correctas para la exposicioacuten quiruacutergica de un canino
superior con impactacioacuten vestibular o intraalveolar la posicioacuten vestiacutebulo lingual de la corona
del canino impactado la posicioacuten vertical del diente con respecto a la unioacuten mucogingival la
cantidad de enciacutea en la zona del canino impactado y la posicioacuten mesiodistal de la corona del
canino (62) Vermette et al mencionan que para prevenir respuestas indeseables hay que
considerar los siguientes factores profundidad de la impactacioacuten anatomiacutea de la posicioacuten
edeacutentula velocidad y direccioacuten de la traccioacuten ortodoacutencica (63)
Seguacuten Caccioli et al el pronoacutestico del manejo quiruacutergico-ortodoacutencico es bueno y
predecible en la mayoriacutea de los casos dependiendo de una planificacioacuten previa exhaustiva en
teacuterminos de la posicioacuten coronal del canino respecto de la tabla vestibular y la calidad del
tejido queratinizado (64)
46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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46
42 COMPARACIOacuteN DE LA TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS ABIERTA VER SUS
CERRADA
Como ya mencionado por parte de la mucosa palatina se compone en su totalidad de tejido
queratinizado por lo tanto es posible ejecutar en funcioacuten del espesor del hueso que cubre el
canino retenido un opeacuterculo o un colgajo de reposicionado ya que independientemente de la
viacutea de abordaje elegida la erupcioacuten se lograraacute a traveacutes de la enciacutea queratinizada En un
estudio descriptivo Burden et al llevaron a cabo una serie de consideraciones sobre las
diferencias entre la teacutecnica quiruacutergica abierta y la teacutecnica quiruacutergica cerrada (65)
bull Al final del tratamiento de ortodoncia con la teacutecnica abierta se observa la presencia
de recesiones mientras que con la teacutecnica cerrada es posible detectar bolsas
periodontales con peacuterdida de insercioacuten gingival
bull La curacioacuten se consigue por segunda intencioacuten cuando la exposicioacuten se produce
con la teacutecnica abierta mientras que se produce por primera con el colgajo de
reposicioacuten apical cerrado
bull En el caso de desprendimiento accidental del aditamento de anclaje o ruptura de la
cadena de metal necesaria para la traccioacuten ortodoacutencica la teacutecnica abierta no preveacute
una segunda intervencioacuten quiruacutergica in vez la teacutecnica cerrada siacute
bull Aunque la zona tratada quiruacutergicamente con ambas teacutecnicas requiere un alto nivel
de higiene utilizando la teacutecnica cerrada la comodidad para el paciente en el post-
operatorio es mejor
bull Mientras la teacutecnica abierta proporciona un menor tiempo para la cirugiacutea para la
teacutecnica a cielo cubierto requiere un tiempo maacutes corto para el tratamiento de
ortodoncia
Los autores concluyen subrayando que no es posible decir que una teacutecnica es maacutes
ventajosa respecto otra con el fin de garantizar la salud periodontal a largo plazo
Estos conceptos se encuentran en una reciente revisioacuten sistemaacutetica de la literatura
publicada por Parkin y cols en cuanto a la seleccioacuten del meacutetodo de exposicioacuten del canino
incluido hacia palatino Todaviacutea no hay una evidencia cientiacutefica que apoye la teacutecnica
quiruacutergica cerrada respecto a la abierta en cuanto a la salud dental esteacutetica y coste (66)
47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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47
Son muy interesantes los resultados periodontales y esteacuteticos reportados por Vermette y
cols Despueacutes del uso de la teacutecnica cerrada o con colgajo de reposicioacuten para elementos de
inclusioacuten vestibular (63)
bull Utilizando la teacutecnica quiruacutergica cerrada no se observaron diferencias significativas
en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa profundidad de la bolsa al sondaje y del
nivel de hueso respecto a los otros dientes de la arcada La longitud de la corona es
similar a la de los otros elementos y no hay recidivas de reintrusioacuten
bull Con la teacutecnica quiruacutergica abierta con colgajo de reposicioacuten apical tambieacuten no se
observaron diferencias significativas en el iacutendice de sangrado iacutendice de placa
profundidad de la bolsa al sondaje y nivel del hueso Pero si que la corona del
elemento resulta maacutes alargada por migracioacuten apical del margen gingival Hay
recidivas de reintrusioacuten por cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar y reduccioacuten de la
elasticidad tisular
De manera similar a lo descrito por Woloshyn y cols la inclusioacuten dentaria vestibular y alta
tratada con un colgajo al reposicionamiento apical al final de la terapia tienden a reintruir
Cuando el colgajo es reposicionado apicalmente a la liacutenea mucogingival la curacioacuten se
produce con la cicatrizacioacuten de la mucosa alveolar esta condicioacuten determina una reduccioacuten de
la elasticidad de los tejidos por lo que puede aparecer una recidiva en direccioacuten vertical de la
erupcioacuten del elemento dental despueacutes de la remocioacuten del aparato de ortodoncia Esta
desventaja no se observa en los elementos tratados con teacutecnica cerrada (67)
En los antildeos numerosos estudios se han ocupado de evaluar las condiciones periodontales y
endodonticas de dientes recuperados con el tratamiento ortodoacutencico sobretodo caninos
maxilares con particular intereacutes por la teacutecnica quiruacutergica utilizada El debate se centra en la
buacutesqueda de la teacutecnica de eleccioacuten por resultados finales esteacuteticos y periodontales Una
ldquoCochrane Collaboration Systematic Reviewrdquo hecha por Parkin en el Reino Unido tiene en
cuenta uacutenicamente los factores directamente relacionados con el abordaje quiruacutergico sin tener
en cuenta otros aspectos importantes tales como la edad del paciente el tipo de maloclusioacuten
y el tipo de tratamiento de ortodoncia que llevaron a cabo (68)
Es evidente que el resultado final del tratamiento se determina soacutelo parcialmente por la
cirugiacutea y que esto se trata de un liacutemite de varios estudios incluyendo la revisioacuten mencionada
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
48
anteriormente que compara los resultados obtenidos con un enfoque quiruacutergico respecto a
otro
Por otro lado la magnitud de la muestra aleatoria tenida en cuenta que distribuye estos
factores por igual entre los diversos grupos hace menos pesado el hecho de no tener en
cuenta los aspectos no quiruacutergicos de tratamiento Sin embargo hay aspectos que a pesar de
la inmensidad de la muestra continuacutean representando una criacutetica en los estudios que se tienen
en cuenta eacutestos se pueden agrupar en 3 categoriacuteas
bull Factores del paciente
bull Factores relacionados con el cirujano oral
bull Factores relacionados con el ortodoncista
Los pacientes pueden tener una gran variedad de diferentes situaciones cliacutenicas tales como
la posicioacuten del canino las relaciones con los dientes adyacentes que en algunos casos no se
pueden abordar con una teacutecnica quiruacutergica abierta y esto va a afectar a la homogeneidad de
las muestras El nivel de higiene oral tiene un papel importante en la curacioacuten de los tejidos y
la falta de higiene puede comprometer el resultado final incluso en el caso de una intervencioacuten
cirugiacutea y una ortodoncia bien ejecutada
Ademaacutes no hay dos cirujanos orales que trabajan de la misma manera y a menudo tienen
diferentes enfoques respecto al disentildeo del colgajo la cantidad de hueso y de tejidos blandos
removidos el tipotamantildeo de parche periodontal utilizado o de la presioacuten ejercida Hay
cirujanos que tienen enfoques maacutes invasivos que otros y a menudo subluxan el canino
incluido para asegurarse de que este no esteacute anquilosado Cuando el cirujano estaacute encargado a
proceder a la unioacuten del aditamento de anclaje en el elemento expuesto en ausencia del
ortodoncista puede haber problemas asociados a la colocacioacuten incorrecta del ataque o a su
despegue que requiere una reintervencioacuten posterior con las consecuencias negativas que esto
conlleva Todos estos factores pueden claramente influir en el resultado final en teacuterminos de
salud dental y periodontal del diente incluido recuperado en arcada
Incluso los ortodoncistas trabajan de una manera diferente el uno del otro con diferencias
importantes en los dispositivos utilizados y en el tipo de sistemas de traccioacuten Siempre hay un
precio periodontal a pagar en caso de una direccioacuten de traccioacuten inadecuado o de una fuerza
excesiva ejercida (69-70)
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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55 Kocsis A Seres L Orthodontic screws to extrude impacted maxillary canines Journal of
Orofacial Orthopedics 201273(1)19-27
56 Smailiene D Kavaliauskiene A Pacauskiene I Zasciurinskiene E Bjerklin K Palatally
impacted maxillary canines choice of surgical-orthodontic treatment method does not
influence post-treatment periodontal status A controlled prospective study The European
Journal of Orthodontics 201335(6)803-810
58
57 Caprioglio A Vanni A Bolamperti L Long-term periodontal response to orthodontic
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58 Jacobs SG Reducing the incidence of palatally impacted maxillary canines by extraction
of deciduous canines a useful preventiveinterceptive orthodontic procedure case reports
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59 Ericson S Kurol J Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction
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computerized tomography Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 199611(3)257-64
61 Leonardi R Liccardello V Greco M Rossetti B Barbato E Alignment of a buccaly
displaced maxillary canine in the late mixed dentition with a modified utility arch a
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63 Vermette ME Kokich VG Kennedy DB Uncovering labially impacted teeth apically
positioned flap and closed-eruption techniques Angle Orthod 199565(1)23-33
64 Caccioli P Bodini G Fiamminghi L Retained canine Surgical exposure and guided
traction Dent Cadmos 199058(9)54-61
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71 Walker L Enciso R Mah J Three-dimensional locallzatlon of maxillary canigravenes with
cone-bearn computed tomography Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005128(4)418-23
72 Brin I Becker A Zilberman Y Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines
have nor-mal crown size Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993104(1)60-6
73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
orthodontic alignment palatally impacted canines Orthod 199464(4)257-64
74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
ar-chwire J Clin Orthod 200034(9)538-41
75 Becker A Trattamento ortodoacutencico dei denti inclusi Ed Utet Torino 1998
76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
49
43 RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO -
ORTODOacuteNCICO
Durante la uacuteltima fase del tratamiento ortodόntico quiruacutergico que preveacute el trayecto
interoacuteseo y el reposicionamiento del canino incluido pueden surgir problemas en los
elementos adyacentes como en todo el arco Seguacuten Walker la reabsorcioacuten de las raiacuteces de los
incisivos laterales no es una ocurrencia tan rara menos habitual es el hallazgo de una
resorcioacuten de los premolares Las razones por las cuales la raiacutez del incisivo lateral superior es
la zona maacutes frecuentemente afectada por la anomaliacutea de la erupcioacuten del canino son diferentes
la raiacutez es coacutenica y su forma predispone a la resorcioacuten el aacutepice se coloca la posicioacuten profundo
dentro al paladar en la misma zona donde a menudo estaacute el canino incluido las raiacuteces son
extremadamente vulnerables durante su etapa de formacioacuten el espesor del foliacuteculo del canino
es muy delgada y la trayectoria de erupcioacuten mira hacia mesial contra la superficie radicular de
los laterales Todos estos factores pueden resultar en la peacuterdida de la totalidad de las raiacuteces de
los incisivos en un tiempo muy corto (71) La evolucioacuten de este fenoacutemeno no deseable
depende de los movimientos eruptivos del diente impactado y la ruta del elemento cuando se
somete a traccioacuten de ortodoncia Si su trayecto es redirigido con eacutexito el proceso de
reabsorcioacuten generalmente se detiene Un estudio realizado por Brin y cols muestra que la raiacutez
del incisivo latera en la normalidad puede obstaculizar la trayectoria de erupcioacuten del canino y
por lo tanto ser dantildeada mientras que en presencia de incisivos laterales anoacutemalos pequentildeos o
conoides dado que la formacioacuten de la raiacutez es menor cuantitativa y se produce maacutes lentamente
el canino incluido puede ir maacutes allaacute de sus raiacuteces sin comprometerlas (72)
Ademaacutes de la reabsorcioacuten radicular seguacuten Woloshyn y cols otro riesgo relacionado con el
tratamiento ortodoacutencico-quiruacutergico de los caninos es la capacidad de determinar alteraciones
o necrosis pulpar a los mismos elementos sujetos a desinclusioacuten o a elementos adyacentes sin
embargo estos efectos son directamente proporcionales a la trayectoria de erupcioacuten del
canino incluido y el tipo de movimiento producido durante la traccioacuten en el arco Algunos
tipos de movimientos tales como el torque o el tip de hecho puede causar un cambio en el
flujo sanguiacuteneo pulpar aunque el mecanismo que explica la interaccioacuten entre el dantildeo vascular
y los cambios pulpares que queda por ser aclarado (73)
Hauser y cols hablan del hecho que frecuentemente el arco puede experimentar una
alteracioacuten de la forma cuando el anclaje programado no es suficiente para soportar la fuerza
de reaccioacuten a la traccioacuten del elemento incluido o en el caso de que el canino estaacute en una
50
posicioacuten desfavorable o en anquilosis intraoacutesea por lo tanto es faacutecil observar la deformacioacuten
del plano de oclusioacuten debido al tip o a la intrusioacuten de los dientes adyacentes que resulta en
una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
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una mordida abierta anterior o lateral (74)
Del mismo modo seguacuten Fischer y cols en los casos en que la preparacioacuten ortodoacutencica del
arco haya programado inicialmente el uso de un dispositivo de tipo fijo aplicado en los
molares superiores (arcos palatinos modificados barra transpalatina o quad-helix) las fuerzas
de reaccioacuten a la fuerza aplicada en el canino incluido para traerlo en el arco dental seraacute
trasmitida a nivel de los dientes de anclaje Por lo tanto si estas fuerzas de reaccioacuten no son
contrarrestadas prontamente los molares poco a poco van a llegar a la intrusioacuten y a la
mesioinclinaciόn En todos estos casos ademaacutes de la eleccioacuten de la unidad de anclaje maacutes
apropiado es necesario controlar la intensidad de las fuerzas aplicadas Fuerzas ortodoacutencicas
ligeras por debajo de 40-60 gramos permiten de obtener un movimiento ortodoacutencico a traveacutes
de la absorcioacuten directa del hueso alrededor del canino (75)
Becker habla del hecho que despueacutes de la erupcioacuten del canino hacia el centro del paladar
durante la etapa de vestibularizaciόn la corona estaacute rodeado por un exuberante tejido gingival
que impide reemplazar el dispositivo de anclaje utilizado durante la traccioacuten inicial con el
bracket convencional En este caso es oportuno proceder con la eliminacioacuten de la enciacutea con el
fin de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista periodontal que esteacutetico En
algunas de las condiciones de inclusioacuten palatina el tejido en esta zona es muy resistente y
avanza gradualmente con el avance del elemento y nunca permite que el diente erupcione
Esta eventualidad requiere la remocioacuten quiruacutergica superficial de la mucosa engrosada que se
encuentra inmediatamente por encima de la corona del diente (76)
Becker y Chaushu hablan de otro riesgo de complicaciones una vez que se eleva un colgajo
quiruacutergico de hecho para permitir una mejor visibilidad del campo operatorio se utilizan
aspiradores quiruacutergicos de alta potencia y se hacen compresiones de los tejidos circundantes
para asegurar una hemostasia adecuada Si la duracioacuten de la cirugiacutea es larga la superficie del
hueso expuesto se deshidrata se recubre se ceacutelulas muertas y el proceso de curacioacuten puede
durar semanas o meses antes de que el hueso necroacutetico se reabsorba y reemplazado por hueso
sano Auacuten maacutes grave es la deshidratacioacuten a cargo de la raiacutez expuesta del ligamento
periodontal y del cemento un fenoacutemeno que puede ser agravado por el exagerado e
incongruente utilizo de la solucioacuten de grabado Esta situacioacuten puede conducir a una
51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
6 BIBLIOGRAFIacuteA
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25 Sajnani A King N Early prediction of maxillary canine impaction from panoramic
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26 Orton HS Garvey MT Pearson MH Extrusion of the ectopic maxillary canine using a
lower removable appliance Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995107(4)349-59
27 Sarıkır Ccedil Toraman AM Değerli Ş Altunkaynak B Peker İ Comparison of panoramic
radiography and cone-beam computed tomography for qualitative and quantitative
measurements regarding localization of permanent impacted maxillary canines Acta
Odontologica Turcica 201734(1)1-1
28 Arnautska H Clinical Application of a Protocol for Early Diagnosis of Impacted Upper
Canines International Journal of Science and Research 20154(11)1392-1397
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transposed maxillary canine J Indian Soc Pedod Prev Dent 20102838-41
56
30 Beltraacuten V Flores P Garciacutea N Cantiacuten M Fuentes R Abordaje Quiruacutergico de un Canino
Maxilar Impactado en Posicioacuten Vestibular para Traccioacuten Ortodoacutencica Reporte de Caso y
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impacted maxillary canines in children and adolescents over 27-year period J Oral
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57
44 Becker A Zogakis I Luchian I Chaushu S Surgical exposure of impacted canines Open
or closed surgery Semin Orthod 20162227ndash33
45 Mercado S Riacuteos K Tratamiento ortodoacutencico quiruacutergico de canino maxilar impactado con
reabsorcioacuten radicular bilateral Reporte de caso Revista Estomatoloacutegica Herediana
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49 Spuntarelli M Combined orthodontic-surgical approach in the treatment of impacted
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impacted maxillary canines Contemporary Clinical Dentistry 20145(4)539
51 Crescini A Nieri M Buti J Baccetti T Mauro S Pini G Short and long-term periodontal
evaluation of impacted canines treated with a closed surgi-cal-orthodontic approach J
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52 Becker A Chauschu S Palatally impacted canines the case for closed surgical exposure
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51
interferencia en el proceso de erupcioacuten del diente tambieacuten irreversible y por consiguiente a un
fallo en la recuperacioacuten ortodoacutencica del diente El procedimiento quiruacutergico deberiacutea ser lo
maacutes raacutepido posible por esto se elige generalmente una teacutecnica quiruacutergica cerrada respecto una
teacutecnica abierta con reposicionamiento apical (77-78)
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
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transposed maxillary canine J Indian Soc Pedod Prev Dent 20102838-41
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73 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
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74 Hauser C Lai Y Karamaliki E Eruption of impacted canines with an Australian helical
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76 Becker A Early treatment for impacted maxillary incisors Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002121(6)586-7
77 Chaushu S Brin I Ben-Bassat Y Zilberman Y Becker A Periodontal status following
surgical-orthodontic alignement of impacted central incisors by an open-eruption
technique Eur J Orthod 200325579-584
52
5 CONCLUSIONES
1 Despueacutes de haber realizado una revisioacuten y anaacutelisis detallado de los aspectos maacutes
importantes de la retencioacuten de los caninos se concluye que no es rara la presencia de
caninos retenidos presentaacutendose con mayor incidencia en el maxilar superior con
ubicacioacuten palatina tendencia unilateral y se observa principalmente en mujeres Es
fundamental realizar una correcto y minucioso diagnoacutestico por medio de exaacutemenes
cliacutenicos radiograacuteficos y tomograacuteficos ya que nos permite detectar cualquier alteracioacuten
de la erupcioacuten a una edad temprana aproximadamente a los ocho antildeos Ademaacutes un
acertado diagnoacutestico nos permitiraacute elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta
manera resolver raacutepida y efectivamente cualquier problema evitando complicaciones
que comprometan la integridad del resto de los dientes como lo es la reabsorcioacuten
radicular Errores en el diagnoacutestico e interpretacioacuten de los caninos con el potencial de
retencioacuten pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran
de un tratamiento de ortodoncia prolongado
2 Ante la deteccioacuten de la retencioacuten existen baacutesicamente cuatro actitudes a seguir
abstencioacuten exodoncia tratamiento interceptivo o recolocacioacuten del diente retenido en la
arcada mediante teacutecnica combinada quiruacutergica-ortodoacutencica la cual a su vez
dependeraacuten de diversos factores tales como edad del paciente grado de desarrollo de
su denticioacuten la posicioacuten del canino no erupcionado la evidencia de reabsorcioacuten
radicular de los incisivos permanentes la percepcioacuten del problema por parte del
paciente y la cooperacioacuten que el mismo pueda prestar durante el tratamiento
3 Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas de desinclusioacuten del canino maxilar incluido en
particular estaacuten la teacutecnica abierta y la cerrada analizaacutendolas se puede concluir que el
nuacutemero de factores involucrados es tan grande y diverso como para hacer imposible
crear dos muestras perfectamente homogeacuteneos necesaria para dar una cierta y
definitiva respuesta a la pregunta del mejor tipo de abordaje quiruacutergico
4 Sin embargo a partir de una revisioacuten de la literatura encontramos que un enfoque
quiruacutergico cerrado conduce a buenos resultados esteacuteticos y periodontales predecibles y
de larga duracioacuten y tiene muchas ventajas con respecto a una teacutecnica quiruacutergica
53
abierta Esto se atribuye al hecho de que entre un enfoque quiruacutergico cerrado y un
enfoque quiruacutergico abierto la erupcioacuten ortodoacutencica que maacutes se asemeja a la erupcioacuten
fisioloacutegica del diente sin duda se consigue con la primera teacutecnica
5 Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccioacuten temprana de los
caninos retenidos para evitar sus consecuencias reducir el tiempo de tratamiento la
complejidad y el costo
54
6 BIBLIOGRAFIacuteA
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65 Burden DJ Mullally BH Robinson SN Palatally eectopic canines Closed eruption versus
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67 Woloshyn H Artun J Kennedy DB Joondeph DR Pulpal and periodontal reactions to
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