I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TITULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN REALIZADO

INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL PERIODO

2016-2017

ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR

EN EL PERIODO 2016-2017.

AUTORES:

SARA FABIOLA BARRENO MOREIRA

ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA

TUTOR: DR. LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS

GUAYAQUIL – ECUADOR

2018-2019

II

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO.

INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL HOSPITAL

GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL PERIODO 2016-2017

AUTORES:

SARA FABIOLA BARRENO MOREIRA

ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA

TUTOR: DR. LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS

GUAYAQUIL – ECUADOR

2018-2019

III

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN

ADULTOS, EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO

SUR, DURANTE EL PERIODO 2016-2017

AUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

BARRENO MOREIRA SARA FABIOLA

CASTRO LOZADA ASTOLFO WALTER

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

LUIS CAJAS CONTRERAS

MARIA CALERO ZEA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2019 No. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: AREA DE LA SALUD

PALABRAS CLAVES/

KEYWORDS:

Hernia umbilical, obesidad, ascitis, embarazadas,

estranguladas.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Las hernias de la pared abdominal son una

protrusión de parte del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto u

orificio en las capas que envuelven al abdomen sin penetrar en la piel. Por lo tanto son

unas de las patologías que desde la antigüedad afectan al ser humano no solo en la

IV

parte socioeconómica sino también en la parte afectiva por la incapacidad que puede

causar, las mismas que pueden presentarse durante y después de su tratamiento,

limitando físicamente la realización de actividades de trabajo.

Las hernias umbilicales son, en su mayoría asintomáticas siendo necesario un estudio

semiológico y exploración física que ayude a enfocar su diagnóstico y posteriormente

planificar un tratamiento definitivo, caso contrario ocurre que éstas se encarcelan o

estrangulan, de modo que habría que actuar de forma inmediata por compromiso vital

por lo que es conveniente conocer detalladamente acerca de este tipo, se presentan

tanto en infantes como en adultos a cualquier edad y por su parte corresponde entre el

4 y el 13 % de las hernias de la pared abdominal siendo una patología muy común entre

la quinta y sexta década de la vida. Puede presentarse como un problema al nacer; sin

embargo, la mayoría (90 %) se presenta en la vida adulta de forma adquirida (a partir de

un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical desde los primeros días del nacimiento).

Este trabajo se enfocará en el estudio de la incidencia, factores de riesgo y tratamiento.

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:

0969206638

0960095166

E-mail:

sarah_barreno@hotmail.com

astcast1994@hotmail.com

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre:

Teléfono:

E-mail:

V

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA/CARRERA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN

CERTIFICADO DEL REVISOR DE TESIS

Habiendo sido nombrado Dra. MARIA CALERO ZEA, TUTOR

REVISOR del trabajo de titulación INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL

EN ADULTOS, EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, DURANTE

EL PERIODO 2016-2017 certifico que el presente trabajo de titulación,

elaborado por SARA FABIOLA BARRRENO MOREIRA con C.I. No.

0930495510, ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA CON C.I.

0926440223, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial

para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera de

Medicina/Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y

APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su

sustentación.

_______________________________ Dra. MARIA CALERO ZEA

C.I. No. 0909318057

VI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA/CARRERA MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Nosotros, SARA FABIOLA BARRRENO MOREIRA con C.I. No. 0930495510, ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA CON C.I. 0926440223 certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL

PERIODO 2016-2017 son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.

______________________________ SARA FABIOLA BARRENO MOREIRA

C.I. No. 0930495510

______________________________ ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA

C.I. No. 0926440223

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n.

899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento

tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

VII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA/CARRERA MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por SARA FABIOLA BARRENO MOREIRA, CC.: 0930495510 y ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA, CC.:

0926440223 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO

SUR, DURANTE EL PERIODO 2016-2017, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti-plagio (URKUND) quedando el 0% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxD51277069

DR. LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS C.I. 0900025511

VIII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA/CARRERA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN

Sr. Dr. WALTER SALGADO SALGUERO DIRECTOR (A) DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad.-

De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL HOSPITAL

GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL PERIODO 2016-2017 de los estudiantes SARA FABIOLA BARRENO MOREIRA, CC.: 0930495510 Y ASTOLFO WALTER CASTRO LOZADA, CC 0926440223; indicando han cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, yo LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS CERTIFICO, para los fines pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente, ______________________________________ DR. LUIS ALBERTO CAJAS CONTRERAS C.I. 0900025511

IX

AGRADECIMIENTO

Infinitos agradecimientos primero a Dios por

ponerme en el camino de la medicina, por darme la oportunidad de

levantarme tras cada caída durante el transcurso de mis estudios

universitarios.

A mi madre por el apoyo incondicional en este

largo proceso, por dedicar su vida entera para mejorar la mía, a mi

compañero de tesis por la paciencia y ayuda esencial para realizar este

trabajo y a todos los docentes quienes han contribuido durante mi

formación académica.

Sara Barreno Moreira.

X

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios en primer lugar por guiarme

por el camino del bien y haberme dado la fuerza para salir adelante pese a

todas las adversidades que se me han presentado a lo largo del estudio de

mi carrera.

A mi familia, por brindarme siempre su apoyo

incondicional y demás atenciones, también agradecimientos a cada uno de

mis maestros quienes me han inculcado todos los conocimientos hasta

ahora obtenidos.

Astolfo Castro Lozada.

XI

DEDICATORIA

Dedico éste trabajo investigativo a mi madre por

acompañarme durante esta larga travesía, por brindarme apoyo durante mi

proceso de aprendizaje, gracias por su comprensión, paciencia y

perseverancia, por creer en mí, ya que eso me ha permitido realizar de la

mejor manera cada una de la actividades de mi vida universitaria.

Sara Barreno Moreira.

XII

DEDICATORIA

Especialmente quiero dedicar este trabajo a mi

madre por ser la amiga que siempre me ha ayudado a crecer como

persona, por siempre haber estado junto a mí dándome una palabra de

aliento y motivación durante el transcurso de mi carrera, por ser una

persona honesta y entregada a su trabajo y familia.

Astolfo Castro Lozada.

XIII

INDICE PORTADA I CONTRAPORTADA II REPOSITORIO III, IV CERTIFICADO DEL REVISOR V LICENCIA GRATUITA VI CERTIFICADO DE SIMILITUD VII CERTIFICADO TUTOR VIII AGRADECIMIENTO IX, X DEDICATORIA XI, XII INDICE XIII, XIV RESUMEN XV SUMMARY XVI INTRODUCCION 1, 2 CAPITULO I Planteamiento del problema, Justificación 3, 4 Objetivos de la investigación: General y específicos 4 Variables, Hipótesis 5 CAPITULO II MARCO TEORICO Introducción 6 Historia 7, 8, 9 Anatomía 9, 10, 11, 12 Clasificación 12, 13, 14 Patogenia 14, 15, 16 Cuadro clínico 16, 17, 18 Factores de riesgo 19, 20 Diagnóstico 20-23 Tratamiento 23-42 Consideraciones especiales 43-51 CAPITULO III DISEÑO DE LA INVESTIGACION Materiales y métodos 52 Criterios de inclusión y exclusión, lugar y periodo de la investigación, recursos 53-54 Población, Universo 55 CAPITULO IV El Diagnóstico Cuadros y Gráficos 56-65 CAPITULO V Conclusiones 66-67

XIV

CAPITULO VI Recomendaciones 68 BIBLIOGRAFIA 69-80 ANEXOS 72-75

XV

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ESCUELA/CARRERA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN

INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL PERIODO

2016-2017 Autor: Barreno Moreira Sara Fabiola Autor: Castro Lozada Astolfo Walter

Tutor: Cajas Contreras Luis

RESUMEN

Las hernias de la pared abdominal son una protrusión de parte del contenido de

la cavidad abdominal a través de un defecto u orificio en las capas que

envuelven al abdomen sin penetrar en la piel. Por lo tanto son unas de las

patologías que desde la antigüedad afectan al ser humano no solo en la parte

socioeconómica sino también en la parte psicoemocional por la incapacidad que

estas hernias umbilicales pueden llegar a causar, las cuales se pueden

presentar durante y después de su tratamiento, causando limitación en la

realización de actividades en su trabajo.

Las hernias umbilicales son, en su mayoría asintomáticas por lo tanto es

importante realizar un estudio semiológico y exploración física adecuados que

ayude a enfocarnos es su diagnóstico y posteriormente planificar un tratamiento

definitivo, de no realizarse minuciosamente puede ocurrir que se encarcelan o

estrangulan, y en esta última habría que actuar de forma inmediata por

compromiso vital por esto se sugiere conocer detalladamente acerca de este tipo

de hernias; se presentan tanto en infantes como en adultos a cualquier edad

sobre todo en aquellos que poseen un factor predisponente como obesidad,

cirróticos con ascitis y pacientes embarazadas .

La hernia umbilical por su parte corresponde entre el 4 y el 13 % de las hernias

de la pared abdominal siendo una patología muy común entre la quinta y sexta

década de la vida debido a los factores de riesgo que se asocian durante esta

etapa, suele presentarse como un problema al nacer; sin embargo, la mayoría

(90 %) se presenta en la vida adulta de forma adquirida (a partir de un cierre

defectuoso de la cicatriz umbilical desde los primeros días del nacimiento).

Palabras clave: Hernia umbilical, obesidad, ascitis, embarazadas, estranguladas.

XVI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA/CARRERA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN

INCIDENCIA DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS, EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, DURANTE EL PERIODO

2016-2017

Author: Barreno Moreira Sara Fabiola Author: Castro Lozada Astolfo Walter

Advisor: Cajas Contreras Luis

SUMMARY

Hernias of the abdominal wall are a protrusion of part of the contents of

the abdominal cavity through a defect or hole in the layers that surround

the abdomen without penetrating the skin. Therefore are some of the

pathologies affecting since ancient times human beings not only on the

socio-economic side but also in the psychoemotional disability that these

Umbilical hernias can cause, which may occur during and after your

treatment, causing limitation in activities in its work.

Umbilical hernias are, mostly asymptomatic so it is important to conduct a

semiological study and appropriate physical examination that will help

focus is its diagnosis and then plan a definitive treatment, not to be

thoroughly may be jailed or choking, and in the latter would have to act

immediately for vital commitment by this suggested known in detail about

this type of hernia; occur in infants as well as adults at any age especially

in those who have a predisposing factor such as obesity, cirrhotic ascites

and pregnant patients.

Umbilical hernia for its part is between 4 and 13% of hernias of the

abdominal wall being a very common pathology between the fifth and sixth

decades of life due to risk factors that are associated during this stage

often presented as a problem at birth; However, the majority (90%) It

occurs in the adult life of way acquired (from a defective closure of the

umbilical scar from the first days after birth).

Key words: Umbilical hernia, obesity, ascites, pregnant, strangled.

1

Introducción

Las hernias de la pared abdominal son una protrusión de parte del

contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto u orificio en las

capas que envuelven al abdomen. Por lo tanto se consideran una de las

patologías que desde la antigüedad Celso (siglo I d. C.)[1]. En algunos

casos llega a afectar al paciente tanto en la parte socioeconómica como

también psico-emocional por la incapacidad que las hernias umbilicales

puede llegar a causar, las cuales se pueden presentar durante y después

de su tratamiento, causando en ciertos casos limitación en la realización de

las actividades en su trabajo.

Las Hernias de la pared abdominal en su mayoría son asintomáticas por lo

tanto es importante realizar un estudio semiológico y exploración física

adecuados para que nos ayude a enfocarnos en su diagnóstico y

posteriormente planificar un tratamiento definitivo, de no realizarse

minuciosamente puede ocurrir que se encarcelan o estrangulan y en esta

última habría que actuar de forma inmediata por compromiso vital por esto

se sugiere conocer detalladamente acerca de este tipo de hernias

umbilicales, la misma que se presenta tanto en infantes como en adultos a

cualquier edad sobre todo en aquellos que poseen algún factor

Comentario [LACC1]: INDICAR

FECHA

Comentario [LACC2]: NO SE PUEDE

GENERALIZAR. HAY PACIENTES QUE

LAS TIENEN Y NO LES AFECTAN DE

ESA MANERA. PARA RESPALDAR SU

CRITERIO ME DEBE INDICAR LA

FUENTE CONSULTADA.

Comentario [LACC3]: HABRÍA QUE

ESPECIFICAR, NO SE OLVIDE QUE

ESTAMOS TRATANDO DE HERNIAS

UMBILICALES, NO INGUINALES.

Comentario [LACC4]: AL

INCARCERARSE UNA HERNIA PUEDE

REDUCIRSE; LAS COMPLICACIONES

SUCEDEN EN LAS HERNIAS

ESTRANGULADAS QUE DARÍAN

LUGAR A COMPLICACIONES COMO

ISQUEMIA, NECROSIS DEL TEJIDO

AFECTADO QUE HABRÍA QUE

RESECARLO. ENTIENDO QUE USTED

EMPLEA EL TÉRMNO COMPROMISO

VITAL COMO PÉRDIDA DE LA VIDA.

Comentario [LACC5]: ESPECIFICAR:

OBESIDAD, EMBARAZOS, PACIENTES

CON ASCITIS, ETC.

2

predisponente como obesidad, cirróticos con ascitis y pacientes

embarazadas.

La hernia umbilical se presenta en un 4 y el 13 % del total de las hernias de

la pared abdominal, es también una patología muy común entre la quinta y

sexta década de la vida debido a los factores de riesgos que se asocian

durante esta etapa, esta suele presentarse como un problema al nacer

debido al cierre inapropiado de los músculos abdominales que rodean al

cordón umbilical sin embargo; la mayoría, un 90 % se presenta en la vida

adulta de forma adquirida (por un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical

en los primeros días del nacimiento) [1].

Este trabajo se enfocará en el estudio del número de casos presentes en

un grupo etario definido de la comunidad para poder así determinar la

incidencia de dicha patología siendo de tal manera un problema de salud

pública, estudiaremos los factores de riesgo de la misma para poder llegar

a una correcta prevención que evite complicaciones.

Comentario [LACC6]: JUSTIFICAR

CRITERIO

Comentario [LACC7]: FALTA CLARIDAD.

Comentario [LACC8]: CRITERIO

CONFUSO. ¿HA ANALIZADO LO QUE

USTED PROPONE? … Prevención..

consta en las recomendaciones

3

Capítulo I

El problema

Planteamiento del problema.

Las patologías de la pared abdominal como las Hernias Umbilicales se

presentan en un alto porcentaje dentro de la población de adultos sobre

todo en edades entre los 40-75 años generando así un problema de salud

pública por las comorbilidades y complicaciones presentes en este grupo

etario, lo que nos lleva a querer realizar ésta investigación para poder

determinar las causas más frecuentes de la misma.

Justificación.

La hernia umbilical es una patología frecuente de resolución quirúrgica

debido al malestar abdominal incapacitante y complicaciones que podrían

llevar al abdomen agudo. En el Hospital General “Guasmo Sur”

aproximadamente un 30% de pacientes ingresados tienen lo mencionado

anteriormente por lo tanto al realizar un estudio retrospectivo longitudinal

de prevalencia, podremos determinar los principales factores de riesgo y

disminuir la incidencia, elegir el procedimiento operatorio conveniente para

cada paciente y de esta manera preservar su calidad de vida observando

Comentario [LACC9]: QUE

PRODUCE MALESTAR ABDOMINAL

INCAPACITANTE Y

COMPLICACIONES QUE PODRÍAN

LLEVAR AL ABDOMEN AGUDO.

Comentario [LACC10]: COMENZAR

CON MAYÚSCULA

Comentario [LACC11]: ELIMINAR

Comentario [LACC12]: ELIMINAR

Comentario [LACC13]: PROCEDIMIENTO OPERATORIO

Comentario [LACC14]: CONVENIEN

TE PARA

Comentario [LACC15]: PRESERVAR

Comentario [LACC16]: OBSERVAND

O

4

los protocolos de tratamiento evitando en lo posible complicaciones y

recidivas en los tratamientos preventivos y correctivos oportunos que

conducen a la más eficaz recuperación de los pacientes.

Objetivos de la investigación

Objetivo General.

Determinar la incidencia, factores de riesgo y tratamiento de pacientes

intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía del “Hospital General

Guasmo sur”.

Objetivos Específicos.

Establecer la frecuencia etaria y sexo de la patología presentada.

Identificar la técnica quirúrgica más utilizada para resolver el defecto de la

pared.

Conocer la ocupación de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

Fundamentar teóricamente el proceso y evolución de las hernias

umbilicales.

Establecer los factores de riesgo que incrementan las complicaciones de

ésta patología para poder disminuir su incidencia.

Comentario [LACC17]: PREVENTIVOS Y CORRECTIVOS OPORTUNOS

QUE CONDUCEN A LA MÁS EFICAZ

RECUPERACIÓN DE LOS PACIENTES.

Comentario [LACC18]: PARA

CUMPLIR ESTE OBJETIVO DEBERÍA

REVISAR EL INFORME OPERATORIO

DE CADA PACIENTE. Respuesta: (si nos

van a dar esa información .)

Comentario [LACC19]: OBJETIVOS

CONOCIDOS QUE NO APORTAN

NADA AL TRABAJO. DEBE AGREGAR

COMO OBJETIVO LA MANERA DE

CONSEGUIR PREVENIR ESTA

PATOLOGÍA.

Comentario [LACC20]: ¿Y LOS

COSTOS? R: ya eliminamos eso de la

introducción por lo tanto ya no amerita

ponerlo como objetivo… porque ya no se

mencionan en ningún lado.

5

Operacionalización de las variables:

Variables Definición Indicadores

ESCALA TIPO DE VARIABLE

DESCRIPCIÒN

Variable dependiente: Cuadro clínico

Signos y síntomas producidos por la Hernia umbilical

Clínica del paciente

Dolor Tumoración

Cualitativa Nominal Dicotómica

Sexo acorde a datos de filiación

Variables intervinientes:

Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.

Edad 18 – 65

Cuantitativa Discreta

Edad según cédula de Identidad

El sexo es un proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos.

Sexo Masculino Femenino

Cuantitativa Referido por pacientes en la anamnesis

Variable independiente: Hernia umbilical

Una hernia umbilical es la protrusión o salida de contenido abdominal a través de una abertura anormal en la pared abdominal.

Factores riesgo

Obesidad Maniobra de Valsalva Embarazo Cirrosis

Cualitativa Nominal

Factores reportados en Historia Clínica divididos en: Modificables No modificables

Hipótesis

El correcto seguimiento de las comorbilidades presentes en los pacientes

con hernia umbilical evitaría las complicaciones y molestias así también no

se llevaría a cabo la intervención quirúrgica de las mismas por lo tanto

disminuiría el tiempo de imposibilidad tanto para sus actividades diarias y

laborales, lo que ya no sería un problema adicional para el paciente.

Comentario [LACC21]: FORMULAR

HIPÓTESIS NOVEDOSA REALIZABLE

QUE SE ENFOCARÍA EN LA

PREVENCIÓN.

Comentario [LACC22]: CRITERIO

CONOCIDO HACE MUCHO TIEMPO.

6

Capitulo II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 INTRODUCCIÓN

La hernia umbilical corresponde aproximadamente un 4 y el 13 % de las

hernias de la pared abdominal, y es una patología muy común entre la

quinta y sexta década de la vida [1]. Una hernia (o "ruptura") es una

debilidad o un defecto en la pared del abdomen. La hernia umbilical se

define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener

epiplón, parte del intestino delgado o intestino grueso.

La hernia umbilical en adultos es menos frecuente que las hernias

inguinales, se estima una prevalencia de un 2% y un 3-5%. En un estudio

anatómico que se realizó se evidenció sólo una hernia inguinal en 57

cuerpos, pero también suele mencionarse que la hernia umbilical es más

frecuente en mujeres que en varones y la estrangulación a su vez.

El ombligo constituye un punto de debilidad de la pared abdominal, un

defecto al nivel de la línea alba dispuesta desde la apófisis xifoides al

pubis. Se proyecta respecto a la columna al nivel de L4-L5. El ombligo

corresponde a la cicatriz que se forma después de la ligadura del cordón

umbilical, a través del que pasan elementos fundamentales. Para

comprender bien su anatomía y sus consecuencias fisiopatológicas, es

indispensable un breve recuerdo de la organogénesis. En un corte sagital

7

del embrión durante el período de la hernia fisiológica (entre la sexta y la

décima semana de vida intrauterina [2].

2.2 HISTORIA

En los adultos, la hernia umbilical es menos frecuente que las hernias

inguinales; su prevalencia se estima entre un 2% y un 3-5%. En un

estudio anatómico, sólo había una hernia inguinal en 57 cuerpos (1,8%).

Suele admitirse que la hernia umbilical es más frecuente en mujeres que

en varones (aunque en algunas series había más varones que mujeres) y

que el estrangulamiento es más habitual en las mujeres [2].

Autores mencionan que las hernias son reconocidas desde Celso (siglo I d.

C.) y fueron manejadas con ligaduras elásticas, posteriormente William

Cheselden la describe por primera vez un tratamiento para una hernia

umbilical estrangulada en 1740. Pero es a William J. Mayo a quien se le

atribuye a principios del siglo pasado (1901), la descripción clásica de la

técnica de reparación de las hernias umbilicales, teniendo cuatro pasos

importantes:

1. Resección del saco herniario

2. Cierre del peritoneo

3. Aproximación de los bordes del músculo recto hacia la línea media

8

4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación de la aponeurosis en

forma de «chaleco sobre pantalón» (borde superior o chaleco sobre el

borde inferior o pantalón) con puntos en U o de colchonero.

En la actualidad dejaron de hacerse todos los pasos anteriores para

realizar solo la imbricación de la aponeurosis, ésta técnica en los actuales

momentos se encuentra en desuso por su alta incidencia de recurrencias

(de un 13 a un 54% en las diferentes series publicadas) [1].

HISTORIA NATURAL DE UNA CICATRIZ UMBILICAL

El ombligo aparece como una pérdida de sustancia en el seno de la

estructura fibrilar de la línea media del abdomen, y que se oblitera posterior

al nacimiento por trombosis de los vasos umbilicales originando una

cicatriz. Las dimensiones del anillo umbilical determinan la existencia o no

de una hernia congénita y su persistencia a lo largo del crecimiento. En

otros estudios se demostró que los anillos inferiores a 1,5 cm terminaban

cerrándose antes de los 4 años; sin embargo, en los de mayor tamaño

persistían después de esa edad y sólo el 10% de los adultos con hernia

umbilical la presentaron en la infancia.

En infantes generalmente la hernia umbilical es asintomática, pero en los

adultos con tumores herniarios de tamaño superior a los anillos umbilicales,

9

sufren con mucha más frecuencia molestias presentando episodios de

incarceración o estrangulación hasta en un 5,1% de los casos; teniendo

entonces una frecuencia superior terminan en intervenciones urgentes con

una tasa significativa de morbilidad y mortalidad [1].

ANATOMIA

2.4 CAPAS DEL ABDOMEN

Fascias del abdomen:

Por debajo de la piel, encontramos la fascia superficial de la pared

abdominal la misma que se trata de una capa de tejido conectivo de tipo

graso en donde podemos visualizar que se localizan las venas de drenaje

superficial del abdomen las cuales se anastomosan con venas torácicas

superficiales y del miembro superior (en la parte superior), o con las venas

superficiales del miembro inferior (en la parte inferior del abdomen). Estos

vasos tienen una disposición característica epifascial es decir, siguen un

trayecto diferente en diferentes zonas de la pared abdominal por ejemplo;

a nivel infraumbilical, su trayecto es longitudinal pararrectal (vena

epigástrica superficial); a nivel supraumbilical, encontramos dos venas

ascendentes, que se van a dirigir hacia la pared torácica lateral (vena

10

toracoepigástrica), que se formará en la región umbilical donde llegarán

afluentes en una disposición radial (venas periumbilicales). La fascia

superficial de abdomen constituye una capa única que se continúa con la

fascia superficial del resto de regiones del cuerpo, mientras que la zona

inferior de la pared abdominal anterior debajo del ombligo, suele estar

dividida en dos capas: La capa superficial (antiguamente llamada de

Camper): que está compuesta principalmente por tejido conjuntivo graso y

se continúa con la fascia superficial de otras regiones del cuerpo [3].

Músculos anterolaterales del abdomen:

En contraposición con los músculos del tórax, los del abdomen pierden su

disposición segmentaria por ausencia de esqueleto en la parte anterior del

abdomen, esto produce que los músculos abdominales anteriores se

adapten tanto en su disposición y función.

Cinco músculos forman este grupo:

Dos músculos longitudinales.- músculo recto y piramidal del abdomen,

éstos estarán en la parte anterior y media de la pared l y se van a

encontrar rodeados por la vaina aponeurótica de los músculos laterales.

11

Tres músculos laterales.- que son los músculos oblicuos externos,

oblicuos internos y transversos del abdomen que tienen como

característica que son anchos y planos dispuestos uno sobre otro y

extendiéndose desde la región posterolateral del abdomen hasta la

anterior, donde formarán la vaina de los músculos rectos [3].

Vaina de los rectos

Los músculos rectos y piramidales del abdomen están envueltos por una

estructura tendinosa aponeurótica formada por la unión de las inserciones

aponeuróticas del oblicuo externo e interno y transverso, la vaina de los

rectos constituye un elemento tendinoso común de todos los músculos del

abdomen se distribuye formando dos láminas la anterior y la posterior en

las tres cuartas partes superiores de los músculos rectos y solo una lámina

anterior en la parte más inferior de este, la parte superior del abdomen

lámina anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la

mitad anterior de la aponeurosis del oblicuo interno la cual se divide en dos

en el borde lateral del músculo recto. La capa posterior está formada por la

mitad posterior de la aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del

transverso, estos datos son de gran importancia al momento de la

12

utilización de incisiones durante cualquier técnica que conlleve una

separación de componentes para la reparación de la pared abdominal

desde un punto medio entre el ombligo y el pubis ésta área tiene como

característica área la ausencia de intersección tendinosa en los músculos

rectos lo que producirá una retracción en la vaina tras sección de la línea

media. La zona de transición entre la parte superior y la inferior de la vaina

adopta, característicamente, forma de arco recibiendo el nombre de línea

arqueada [3].

2.5 Clasificación

Autores lograron un acuerdo para su clasificación, para diferenciarse del

resto de las hernias ventrales.

Según origen se clasifican en congénitas y adquiridas: Congénitas son las

que se observan desde el nacimiento teniendo una frecuencia de un 30 a

un 40% en los recién nacidos y éste porcentaje aumenta en niños de bajo

peso al nacer hasta un 84% en los prematuros pero tienden en la mayoría

de los casos a un cierre espontáneo en los primeros dos a cuatro años de

vida, lamentablemente el cierre puede ser de poca eficiencia debido a

13

factores externos como una mala alimentación y manifestarse

posteriormente en la vida adulta como la hernia adquirida del adulto.

Según su localización, en umbilicales cuando protruyen por el anillo

umbilical y paraumbilicales cuando se producen en la periferia cercana de

este a excepción en la línea alba supraumbilical, donde se toman el

nombre de hernias epigástricas. De acuerdo con Jakson y Mawera, solo

un 10% de las hernias del adulto fueron evidenciadas desde la niñez, por lo

tanto a los 2 años tendrá una frecuencia del 15 y un 30%; y a los 3 años

sería solamente del 10%. De lo antes mencionado deriva el concepto de

evitar las operaciones de hernias umbilicales antes de los 2 años de edad

porque se puede presentar un cierre espontáneo o una disminución en el

diámetro del anillo [1].

Así también:

Por el tamaño se clasifican en

• <2 cm: hernia pequeña.

• >2-4 cm: hernia mediana.

• >4 cm: hernia grande.

14

Por la clínica

• Hernia reductible que desaparece con el decúbito o la presión suave

y que sólo causa molestias con la tos, ejercicio físico, etc.

• Hernia Incarcerada que no se reduce, provoca molestias continuas

y estéticas, por lo general es más grande y está asociada con obesidad y

multiparidad, a su vez con el pasar del tiempo puede causar un dolor

intenso a la palpación, obstrucción intestinal y necrosis intestinal (hernia

estrangulada).

• Hernia umbilical del cirrótico: contiene epiplón y líquido ascítico y

provoca trastornos tróficos cutáneos [4].

2.6 Patogenia

La hernia umbilical del adulto por lo general es adquirida; sólo el 10% de

los adultos refieren la hernia umbilical en la infancia. La dilatación del

anillo umbilical está aumentada por la hiperpresión abdominal también por

la tracción ejercida por los músculos abdominales y la degradación del

colágeno. La obesidad, embarazos múltiples y la ascitis son factores que

favorece el aumento de la presión abdominal como una alteración del

15

colágeno. La frecuencia relativa de la asociación de la hernia umbilical con

otras hernias (42% en una serie) apunta a favor de la degradación del

colágeno. El tamaño de la hernia varía desde un simple orificio por el que

sale de forma intermitente una lengüeta de tejido extraperitoneal, a la

voluminosa hernia exteriorizada de forma permanente, que contiene

intestino y que en ocasiones es irreducible. Como el tamaño del orificio

aponeurótico suele ser muy inferior al del saco herniario, el riesgo de

estrangulamiento es elevado (17% según algunas series) y es mayor en las

mujeres que en los varones [2].

A su vez los bordes del orificio umbilical se formarán en la 3. ª Semana de

vida fetal y el cordón umbilical queda como tal alrededor de la 5. ª

Semana. Al nacer el cierre del conducto va a determinar su cicatrización y

contracción alrededor del tercer y sexto día de edad ya de no ocurrir

determina que en el recién nacido vaya a presentarse una hernia umbilical

denominada congénita. Alteraciones anatomo-embriológicas conllevan

una debilidad en la zona del orificio en donde aparentemente se encuentra

bien cicatrizado lo que ocasiona la aparición en ciertas ocasiones tardía de

la patología herniaria umbilical en el adulto y s origen se debe al mal

16

entrecruzamiento de fibras, bien descrito por Askar en 1978. Estas

variaciones en el entrecruzamiento de fibras en la línea alba sumando la

aparición de a factores condicionantes; como distensión abdominal por

obesidad, diálisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis, embarazos

harán que haya un cierre de la cicatriz umbilical deficiente manifestándose

como la hernia umbilical del adulto o adquirida. En los pacientes cirróticos,

la hernia umbilical tiene una frecuencia del 25% de los casos, Las mala

cantidad o baja producción de colágeno (cualquiera que sea su tipo),

además de ser factor condicionante de esta patología, serán las que

determinen (entre otros factores) la velocidad en la que crezca dicho anillo

herniario. El diámetro de anillo herniario está por debajo de los 3cm y

siempre el diámetro vertical es ligeramente menor que el diámetro

horizontal dándole un aspecto de óvalo en el 75% de los pacientes con

hernia umbilical, dejando en evidencia que debido a las fuerzas de tracción

que produce los músculos laterales del abdomen [1].

2.8 Cuadro clínico

En la hernia umbilical congénita presentada en los niños es muy notorio el

saco herniario debido a la carencia de tejido celular subcutáneo siendo de

17

fácil diagnostico esta patología tanto para la madre como para el cirujano.

Mientras que las hernias umbilicales adquiridas en la vida adulta se

manifiestan solamente como la aparición de una tumoración reductible que

se da a nivel de la cicatriz umbilical la mayor parte de las veces puede ser

asintomática y en algunos casos visible desde su inicio claro está que va a

ser dependiendo de la complexión del paciente. En la mujer, en cambio su

aparición es frecuente durante el transcurso de un embarazo y en el caso

de que los orificios sean pequeños puede existir un malestar más que dolor

propiamente dicho a nivel del saco cada vez que su contenido se protruye,

cediendo está a reducirse de manera espontánea o digitalmente.

El crecimiento del anillo herniario es de una velocidad variable y al hacerlo

las molestias descritas anteriormente ceden, hasta que nuevamente por el

incremento de su tamaño, se alojan asas intestinales y se adhieren al saco

y al anillo produciendo molestias postprandiales en el menor de los casos y

cuando el contenido visceral es abundante cuadros seudo-oclusivos. Por lo

general, en las mujeres tanto el anillo como el saco herniario alcanzan

tamaños aumentados y en el hombre, anillo y saco por lo general son

menores dando la apariencia de quedar estacionados en estas

18

dimensiones por años. En su crecimiento, las hernias umbilicales tienden a

distender la piel del ombligo y causar ulceraciones con atrofia en la piel,

con mayor frecuencia que en las de otra parte de la pared abdominal

debido a que esta zona no consta con suficiente cantidad de tejido celular

subcutáneo que disminuya la velocidad este evento. A mayor tamaño de la

hernia y tiempo de evolución, va a estar asociado a un mayor deterioro de

la pared abdominal, y con bastante frecuencia encontramos hernias

umbilicales implantadas en abdómenes flácidos y con diástasis de rectos

que hacen complican la reparación normal e integral de dicha pared.

Debido a la rigidez y al pequeño diámetro del anillo en estas hernias, el

contenido de su saco se encuentra con frecuentemente incarcerado en un

17 y un 40% se encuentra con contenido de epiplón en su mayoría (el 13%

de las hernias catalogadas como incarceradas son umbilicales). Sin

embargo, tanto intestino delgado como grueso pueden formar parte del

contenido herniado, dándose una resección intestinal en un 20% de las

hernias operadas de urgencia, encontrando en el 80% restante solo

epiplón necrosado o hemorrágico [1].

19

2.9 Factores de Riesgo

Los factores de riesgo que pueden condicionar el desarrollo de hernia

umbilical son:

1. Obesidad (IMC mayor a 35)

2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3. Tos crónica

4. Prostatismo

5. Multiparidad

6. Enfermedad obstructiva urinaria

7. Ascitis

8. Constipación y estreñimiento [5].

Los factores de riesgo antes mencionados pueden aumentar la frecuencia

de presentar un encarcelamiento, a su vez las características propias de

las hernias como localización de defectos y el tamaño del defecto también

condicionan este proceso, con frecuencia se piensa que los defectos más

pequeños tienen un mayor riesgo de encarcelamiento; pero hay evidencia

que fundamente esto [6].

20

Como dato adicional estas hernias umbilicales en pacientes cirróticos

compensados se presentan en un 20% y en pacientes cirróticos con

ascitis severa esta cifra se eleva hasta el 40%, se conoce que se

presentan con tendencia a aumentar su tamaño con mucha rapidez y

originar mayor riesgo de complicaciones que amenazan la vida del

paciente, debido a la gran presión intraabdominal que ejercen motivo por

el cual en ciertas ocasiones es necesario realizar una intervención de

urgencia, el tratamiento de elección es quirúrgico en los compensados

presentando una baja tasa de complicaciones pero en los con ascitis, la

tasa es alta y tiene un elevado riesgo de morbimortalidad [7].

2.10 Diagnóstico

Debido a su localización anatómica, generalmente todas las hernias

umbilicales son diagnosticadas solo por los datos clínicos que presenta el

paciente dejando tanto el ultrasonido y la tomografía para pacientes

obesos o en los casos de hernias umbilicales recidivantes que se asocian a

obesidad en donde los tejidos cicatriciales y celular subcutáneo pueden

dificultar la palpación adecuada. Durante el examen físico el médico

familiar o especialista deberá investigar de manera intencionada en el área

umbilical evidenciándose el aumento de volumen cuando el paciente se

encuentre en reposo o cualquier tipo de esfuerzo como toser o pujar.

21

Está recomendado también investigar la presencia de defecto herniario en

el área umbilical en la población con los factores de riesgo mencionados

para disminuir el riesgo de complicaciones e incapacidades laborables.

Está recomendado también investigar la presencia de defecto herniario en

el área umbilical en la población con los factores de riesgo mencionados

para disminuir el riesgo de complicaciones e incapacidades laborables [1].

Exámenes de laboratorio:

En la unidad familiar los siguientes exámenes de laboratorio están

recomendados (preoperatorios) para la programación de la cirugía siendo

una herniorrafia o hernioplastía, según el caso:

Biometría hemática completa

Tiempos de coagulación

Glucosa, urea y creatinina

Grupo y Rh

En los pacientes mayores de 40 años se recomienda realizar:

Electrocardiograma

Radiografía de tórax PA

22

Valoración Preoperatoria y Preanestésica

1. Se recomienda la valoración preoperatoria por el servicio correspondiente

en los pacientes mayores de 40 años de edad o en aquellos que presenten

antecedentes de enfermedades concomitantes.

2. Es recomendable que se realice valoración preanestésica en todos los

pacientes 5 días antes de su cirugía o antes del procedimiento quirúrgico

para disminuir complicaciones [8].

El uso de profilaxis de antibióticos en la reparación de hernias es

controversial en la actualidad, debido a la discrepancia existente en los

resultados de los estudios. En una revisión sistemática de 12 ensayos

clínicos aleatorios se pudo determinar que las tasas de infección fueron de:

2.9% en el grupo de pacientes con antibióticos y 3.9% los controlados [5].

Profilaxis antibiótica

Naturalmente el ombligo no es una parte anatómica limpia del cuerpo es

decir la piel del ombligo no puede ser limpiada de todas las bacterias

incluso usando soluciones antisépticas modernas. Por lo tanto la infección

del sitio quirúrgico puede ser frecuente después de la reparación de la

hernia umbilical, un 10% de infección de la herida superficial no es

23

sorprendente incluso después del uso de antibióticos profilácticos. Un

estudio reciente informó una tasa de infección del 19% después de una

reparación abierta de hernia umbilical. Kulacoglu reportó una tasa de

infección de la herida del 3% con profilaxis antibiótica con cefazolina sódica

que se administra 30 min antes de la incisión en la piel.

Deysine recomienda gentamicina tópica además de profilaxis intravenosa

preoperatoria para disminuir la tasa de infección posterior a la reparación

de la hernia; no reportó infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía

después de establecer esta combinación de profilaxis durante 24 años

consecutivos. Aunque la gentamicina es la más efectiva contra bacterias

gramnegativas, también es activa contra los estafilococos. Además, se ha

afirmado que la gentamicina puede demostrar una sinergia antimicrobiana

con cefazolina para un efecto antibacteriano más exitoso [9].

2.11 Tratamiento

Cuando nos encontramos ante una hernia umbilical de tipo congénito, el

manejo recomendado es expectante durante los dos primeros años de la

vida, y no se indica la intervención quirúrgica ya que el índice de recidivas

es muy alto a esta edad ya que se está manejando tejidos muy delgados y

Comentario [LACC23]: ACTIVA

24

porque existe la predisposición en algunos pacientes a un cierre

espontáneo o a su vez que el diámetro del anillo disminuya sus

dimensiones. Las recomendaciones dadas a la madre deben ser solo de

vigilancia, sin ninguna intervención de contención del saco umbilical, para

los infantes, lastimosamente pueden más las tradiciones y costumbres

familiares, y pasan a sufrir una serie de medidas que solo lastiman la piel

umbilical (colocación de tela adhesiva con o sin aditamentos como

algodón, canicas o monedas para contención del saco, bragueros,

vendajes abdominales, fajas para hernias, etc.).

En una hernia umbilical que no ha cerrado al pasar los dos años de edad

debe considerarse para intervención quirúrgica, ya que están presentes

tejidos abdominal más firmes que en los que se encuentran en los primeros

años de vida. No están recomendadas las técnicas con material protésico,

por las consideraciones ya mencionadas de contracción de estos

materiales, crecimiento del niño y desconocimiento del comportamiento de

estos materiales a muy largo plazo. Las técnicas recomendadas serán con

tensión y para esto hay varias opciones que mencionamos a continuación,

25

la dirección del cierre del defecto umbilical ocasiono algunas controversias

y consideraciones [1].

En la mayoría de las hernias sintomáticas o asintomáticas se recomienda

la reparación aunque no existe un consenso en donde se exponga cuál es

la mejor técnica de reparación para estos defectos parietales, desde que

se realizó la primera publicación de reparación quirúrgica de Mayo han

surgido nuevas opciones técnicas hasta la actualidad: cierre simple,

prótesis (cilindros, conos o planas), los dispositivos protésicos mixtos

(PHS) y la reparación por vía laparoscópica, todas con resultados variables

a largo plazo. Con la técnica de Mayo y de cierre simple el porcentaje de

recidiva llega al 54 % claro está que depende del diámetro de anillo y del

tiempo de seguimiento de los pacientes, las técnicas protésicas han

ganado más aceptación y han reemplazado mayoritariamente a las

técnicas anatómicas por una más corta estadía, menor malestar

posquirúrgico, precoz retorno laboral y bajo porcentaje de complicaciones y

de recidivas. Igualmente, la reparación con dispositivos mixtos (PHS)

también genera bajas tasas de recurrencia [10].

26

Los implantes o prótesis han contribuido a una disminución masiva de las

recurrencias, pero la ésta reparación se ve afectada por complicaciones

postoperatorias frecuentes y específicas resultado de la fijación

superposición insuficiente de la malla sobre la abertura de la hernia que

puede producir desgarro, migración de la malla y recurrencias.

Entonces para poder evitar que se presenten estos problemas se ha

desarrollado un dispositivo protésico compuesto por una malla plana

ovalada con tentáculo incorporado con correas en su límite que le

permitirá una fijación simple y rápida colocación libre del implante,

asegurando una amplia cobertura de la región umbilical, este implante se

pone mediante un pasador que permite un despliegue simple y rápido el

dispositivo distante del borde de la hernia. La malla se mantiene en su

lugar sin fijación por las correas de tentáculo que se tiran desde el

espacio preperitoneal al espacio subcutáneo pasando a través de los

músculos rectos y fascia. El presente informe pretende demostrar la

efectividad del uso de una malla en forma de tentáculo de tamaño

adecuado en pacientes que sufren de defectos de hernia umbilical

mayores de 2 cm de diámetro [11].

2.11.1 HERNIORRAFIAS

SUTURA SIMPLE: Esta técnica es la más adecuada para las hernias

pequeñas es decir, para aquellas cuyo orificio herniario no supere los 2 cm,

las incisiones más utilizadas son la:

27

Lateral que es aquella que va rodeando el borde izquierdo del

ombligo y lo va a sobrepasar un poco por encima y por debajo.

Semicircular inferior que es la que se debería utilizar más porque

produce una cicatriz menos visible y expone menos a la formación

de queloides. La disección se deberá realizar con tijeras de

Metzenbaum consiste en separar el saco herniario de la piel, del

tejido subcutáneo y del cuello aponeurótico. Se debe tener en

cuenta que no hay que lesionar la piel que suele estar muy adherida

al saco, por esto se recomienda la disección con tijeras en vez de

con electrocoagulación. Si se produce una pequeña lesión cutánea

se deberá suturar con hilo fino (3/0 o 4/0), se usa hilo de reabsorción

rápida, así no es necesario retirar los puntos del fondo del ombligo;

si se pone una prótesis, es preferible cubrirla con varios puntos de

aproximación de la aponeurosis ya que el saco se puede resecar

después de haberlo abierto para verificar su contenido o

simplemente reintegrarlo en el espacio extraperitoneal. La disección

de este espacio con una pinza roma a 1 o 2 cm de largo esto

puede facilitar la aproximación de los bordes aponeuróticos sin

tensión, también se deben buscar los orificios paraumbilicales

28

asociados, ya sea introduciendo el dedo a través del orificio

herniario (si es lo bastante amplio) o bien utilizando una pinza

acodada en ángulo recto. La sutura puede realizarse con puntos

separados o con una sutura continua, el sentido de la sutura

dependerá de la forma del orificio y por lo general se efectúa una

sutura entrelazada continua en sentido transversal con una aguja

redonda o redonda de punta cortante montada con un

monofilamento no reabsorbible 2/0 o incluso 3/0, si se utiliza un hilo

más grueso y de agujas triangulares se forman orificios en la

aponeurosis que la va a debilitar mientras que los hilos 2/0 y 3/0

ofrecen una resistencia suficiente. Después de un control cuidadoso

de la hemostasia el cierre se realiza por lo general sin drenaje, sobre

la cara profunda de la piel umbilical se fija la aponeurosis con uno o

dos puntos de hilo reabsorbible y la piel se sutura con puntos

separados o con una sutura continua intradérmica mediante hilo de

reabsorción rápida 4/0. El paciente puede volver a su domicilio el

mismo día de la intervención y el apósito se retirará a los 3 o 4 días

y se revisa a la semana de la intervención [2].

29

La mayoría de los cirujanos disecan a 1 cm a 2 cm aproximadamente

al tejido subcutáneo de la fascia para asegurar una identificación clara

para la sutura ya que no hay estudios relacionados con la técnica para

la reparación de la hernia umbilical, esto se deja a la discreción del

cirujano y generalmente implica suturas interrumpidas o en forma de

ocho. Aunque no existe evidencia confirmada sobre el tipo de material

de sutura que se debe utilizar datos daneses de hernia ventral revelan

que hay una mayor tasa de recurrencia usando suturas absorbibles en

comparación con suturas no absorbibles entonces se debe tomar

mucho en cuenta esto al momento de la reparación, posteriormente de

cerrar la fascia se tiene que irrigar la herida y se sutura el tallo

umbilical a la fascia anterior para restaurar la forma del ombligo

normal, luego se procede a cerrar la piel con una sutura absorbible y

aplicar un apósito. Cuando a piel del ombligo se ha estirado desde la

hernia se puede usar un vendaje de presión para reducir

potencialmente la formación de seroma [12].

HERNIOPLASTIAS PROTÉSICAS TÉCNICA DEL «SELLO POSTAL»

Esta técnica es muy adecuada para los orificios mayores de 1 cm de

diámetro, también se la llama técnica del «tapón», se realiza la disección y

reintegración o resección del saco ésta está limitada del espacio

extraperitoneal y con una pinza roma y con el dedo se crea el bolsillo para

Comentario [LACC24]: IMPLICA

SUTURAS INTERRUMPIDAS O EN

FORMA DE OCHO

Comentario [LACC25]: SE SUTURA

EL TALLO UMBILICAL A LA FASCIA

ANTERIOR

30

el tapón, se puede hacer un tapón con una porción de prótesis de 4 o 5 cm

aproximadamente de lado al mismo se lo dobla en forma de cucurucho o

se puede utilizar también un tapón industrial. El tapón se introduce en el

bolsillo y su borde se sutura a la cara profunda de la fascia con varios

puntos en U, de modo que quede adosado a la cara profunda de la fascia.

Los bordes del orificio herniario pueden suturarse entre sí con una sutura

continua o no. Esta técnica no ha presentado recidivas en dos series de

unos 50 casos cada una [2].

TÉCNICAS EN LAS QUE SE USAN PRÓTESIS ESPECÍFICAS

Se dispone actualmente de varias prótesis que se adaptan de forma

específica para ayudar en el cierre del orificio umbilical o de otros tipos de

hernias. Podemos mencionar las siguientes:

La prótesis Ventralex tiene forma redonda y está formada por una

malla de polipropileno y una capa de politetrafluoroetileno (PTFE),

destinada a entrar en contacto con el intestino, consta a su vez de

un anillo flexible que le confiere una cierta memoria de forma y dos

bandeletas que permiten traccionar de la prótesis para colocarla.

31

La prótesis PHS que fue creada en principio para el tratamiento de

la hernia inguinal consta de un disco profundo y un disco superficial

que están unidos por un cilindro intermedio.

La prótesis CA.B.S.’air consta de dos caras, una de PTFE

expandido antiadherente y otra de malla de polipropileno que

contacta con la pared. Las dos placas limitan una bolsa en la que se

coloca un balón inflable, la prótesis se coloca plegada en el orificio

umbilical y el inflado del balón asegura el despliegue de la prótesis

que se fija a la aponeurosis con dos puntos totales, que se pasan

con los dos hilos premontados, a los que se pueden añadir otros dos

puntos en posición cardinal [2].

2.11.2. Técnicas con tensión

Utilizamos anestesia local más sedación o bloqueo epidural de acuerdo a

las características de cada paciente, de acuerdo al tamaño del defecto y la

presión que debe soportar repararemos el orificio con material no

absorbible, Prolene® 2/0 a 1, según la edad del paciente.

a) Técnica de borde a borde o cierre simple, representa la mejor opción y

con menores índices de recidivas, se realiza éste cierre preferiblemente

32

con surgete continuo porque aplica la menor tensión a todo lo largo del

defecto, más que con puntos separados o en cruz, que ocasionan aumento

de la tensión en cada sitio del defecto donde se aplican.

b) Técnica de Morestin: se utiliza una doble línea de sutura para el cierre,

se da un primer plano inicial y posteriormente un plano imbricante que

protege la primera línea de sutura, si se llega a utilizar mucha tensión en

los tejidos se podrá agregar posteriormente incisiones de descarga

paraumbilicales verticales aproximadamente a 2 cm del orificio, sobre la

vaina del recto bilateralmente, sobrepasando con amplitud el largo del

defecto.

c) Técnica de Rothschild: se talla dos colgajos cuadrangulares de las

vainas del recto y se los superpone para cubrir el orificio suturándolos en la

línea media. Esta técnica solo tendría indicación en adultos, pues pocas

veces se tiene un orificio difícil de cerrar en niños.

d) Técnica de Mayo: esta técnica repara con el denominado «chaleco

sobre pantalón» es decir, poniendo una sobre de otra con suturas el

colgajo superior sobre el inferior en unos 2 cm, podemos mencionar que al

anudar el primer plano quedan espacios que permiten el reingreso de

33

contenido abdominal entre las dos solapas formadas lo que condiciona

mayoritariamente recidivas. Para evitarlo, se cierra cuidadosamente el

ángulo formado con una sutura continua que ocluye totalmente la cavidad,

y luego suturar la solapa sobre la cara anterior de la aponeurosis.

e) Técnica de Zeno: se la conoce como Mayo invertido, «pantalón sobre

chaleco» o borde inferior del defecto sobre el borde superior, cuando hay

vísceras pegadas a este colgajo superior, realizado con las mismas

precauciones en los ángulos para disminuir en lo posible las recidivas

tempranas.

Resultados: bastante tiempo erróneamente se pensó que las recidivas de

una herniorrafia umbilical eran en un bajo número por lo que no se les

daba seguimiento ni se publicaba mucha información al respecto incluso

por eso al inicio eran plastias libres de tensión las que se realizaban,

siendo así de pensaba que las recurrencias solo se presentaban

esporádicamente, y para mayor sorpresa de los cirujanos, la técnica de

Mayo fue la que aportó el mayor índice de estas recurrencias. Lo anterior

obligó a que se introdujeran las técnicas sin tensión con prótesis de la

misma forma que si se tratara de una hernia incisional o ventral grande [1].

34

2.11.2 Hernioplastia umbilical con malla plana

No existen registros que indiquen cuándo se indica e inicia el manejo de

las hernias umbilicales con prótesis pero obviamente cambia el concepto

antiguo de que anillos herniarios menores de 3-4 cm pueden ser tratados

con plastias tensionantes, pues ya mencionamos que el 75% de las

hernias umbilicales cuentan con un anillo menor a estas dimensiones. A su

vez no hay tampoco una idea clara de cuántas técnicas se han propuesto

para resolver esta patología, por lo que se menciona las que se utilizan

más frecuentemente. Actualmente se sugiere la colocación de prótesis de

malla a todas las hernias umbilicales en pacientes adultos., otros autores

más conservadores prefieren solo usarlas en pacientes con factores de

riesgo como son la obesidad, hernias recidivantes, patologías

concomitantes, anillos grandes e inmunodeprimidos siendo controvertida la

utilización de las mismas. Las técnicas abiertas deben cumplir ciertos

criterios para el abordaje de la incisión: en primer lugar seguridad; y en

segundo lugar (cuando se pueda) el aspecto estético [1]

Técnica de Rives umbilical.

35

Se la denomina también como «mini-Rives». Tiene los mismos

fundamentos y principios técnicos que un Rives para hernia incisional

grande, la disección del saco se la realizará primero seguida de una

disección alrededor del borde interno del orificio herniario. La disección de

este espacio es de 6 cm aproximadamente pero ciertos autores

recomiendan menos disección con aparentes buenos resultados.

La disección se hará más fácil haciendo la maniobra con una gasa húmeda

tal como se recomienda en la técnica del PHS para hernia inguinal, se

realiza insertando paulatinamente esta gasa y complementando con una

disección roma con la pinza de disección y tijera a su vez la colocación de

la malla debe efectuarse con la técnica del «paracaídas» o de la sutura de

las válvulas cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis mientras

el ayudante detiene exteriormente la malla, tomándola y regresando el

punto en U en cada uno de los cuadrantes.

Una vez que tenemos los cuatro puntos cardinales se procede a estirar y

se introduce la malla anudando cada uno de los puntos y en el mismo

momento se debe verificar que la malla entre en cada punto quede

totalmente expandido, al tener fijada completamente la malla no se

36

requieren más puntos. El cierre del defecto es electivo si se hace, debe ser

con un surgete continuo con material absorbible o inabsorbible. Cerrar el

defecto tiene una ventaja que es que se puede fijar la cicatriz umbilical con

un punto en la forma tradicional, pero si no se realiza el único cuidado debe

ser la fijación de la cicatriz umbilical alejada del contacto con la malla de

polipropileno que pudiera ocasionar una erosión y fistulización de la piel.

Preferentemente la fijación se realizará en el borde inferior del defecto

sobre la aponeurosis dando una visión más estética que si se fija en el

borde superior de la aponeurosis. La disección del saco y del espacio

preperitoneal es idéntica a la técnica de Rives. Se toma el dispositivo y se

secciona el flap externo, dejando solo una ceja de 1 cm para poder fijarla a

los bordes del defecto, se introduce el flap u hoja interna en el espacio

preperitoneal y se corta para reducir su diámetro si es necesario y,

posteriormente, expandiéndola con el dedo o en caso de dificultad con la

pinza de disección en todas direcciones. No se cierra el defecto, y la

cicatriz umbilical se ancla sobre el borde inferior del defecto herniario sin

que quede en contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel [1].

a) Técnica del tapón de malla.

37

Se indica para defectos herniarios de 1,5 cm o menores o en los que la

disección del espacio preperitoneal bajo visión directa es difícil, su

antecedente está en el tapón o cigarrillo de malla usada para la técnica de

Lichtenstein inicial en hernias femorales. Este tapón se realiza con una

malla rectangular de 4 x 13 cm de polipropileno, actualmente se prefiere

material ligero, se lo enrolla y se realiza una sutura circunferencial de

material no absorbible (polipropileno) en la parte medial para darle al

cigarrillo una especie de forma de reloj de arena para que tenga una base

amplia que se fije a los bordes del anillo, también se diseca el espacio

preperitoneal si es posible, y si no solamente se invagina el saco y se

inserta el tapón para que la sutura circunferencial de dicho tapón quede

justo en el defecto, el tapón se lo fija a los bordes del defecto con 4-6

puntos simples de material no absorbible 3-0, posteriormente a la cicatriz

umbilical.

b) Técnica del Mesh-Plug (técnica de Munich).

Es similar a la anterior de tapón, contando con la ventaja de que todo el

cono o plug quedará dentro del espacio preperitoneal y como su base es

ancha al expandirse un poco quedará anclada por la fascia transversalis

38

evitando la expulsión. Después se fijará al anillo herniario con 4-6 puntos

de sutura absorbible o no absorbible. Si se trata de un defecto muy

pequeño (menor de 1,5 cm), debe efectuarse con conos de malla

fabricados; si es de entre 2-4 cm, puede utilizarse el cono prefabricado

(Perfix-Plug); no se recomienda si son mayores de 4 cm, por quedar

inestable el cono ante un defecto grande. Su inconveniente se ha centrado

en la punta del cono de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad

peritoneal, especialmente en pacientes delgados, ya que podría ocasionar

erosión intestinal posterior.

c) Técnica en H (técnica de Celdrán).

Fue descrita para que se realice en hernias umbilicales o epigástricas que

tenía defectos de 1,5 y 5cm, el saco herniario y el espacio preperitoneal se

disecará de forma parecida en la técnica de Rives umbilical. Para realizarla

se toma un segmento de malla de polipropileno ligero de 9 x 13cm en ella

se realizan cortes para formar un dispositivo donde la banda central debe

de tener el mismo ancho o un solo un poco mayor al diámetro transversal

del defecto herniario y los puentes que unen dichas bandas deben de tener

1 cm aproximadamente para que la longitud de cada banda sea de 6cm.

39

A continuación se introducen las bandas centrales en el espacio

preperitoneal y se extienden fijándolas con puntos en U que pueden ser

sujetas en un pedazo de la malla adicional [13].

Resultados: Los reportes de series con las distintas técnicas libres de

tensión dan cuenta de índices de recidivas de entre el 0-2% en pacientes

con hernias primarias, y el 3-7% en hernias umbilicales recurrentes (que

deben ser catalogadas como hernias incisionales) [1.

2.11.3 Incisión de la piel

La elección de la incisión va a depender principalmente del área de la

cavidad abdominal que necesite ser explorada o si se trata de una

intervención de urgencia o electiva así como también las preferencias del

cirujano que será el responsable de decidir la mejor incisión para la

intervención programada [3].

Varios autores están en controversia en distintos trabajos publicados sobre

el tipo incisión de la piel para el abordaje abierto ya sea con técnica con o

sin tensión. La incisión clásica es la de media luna o transversa supra- o

infraumbilical que dan una excelente exposición del área quirúrgica son las

que han sido utilizada por varios años pero no dando mucha importancia al

Comentario [LACC26]: ESTE

PÁRRAFO NO SE ENCUENTRA EN EL

ARTÍCULO (PDF). Ya arreglado

Comentario [LACC27]: ESTE

PÁRRAFO NO SE ENCUENTRA EN EL

ARTÍCULO (PDF). Ya arreglado

40

aspecto poco estético que deja. Criado en 1981 propuso un abordaje

transumbilical vertical con la finalidad de lograr resultados estéticos

satisfactorios ya que la incisión queda dentro de la cicatriz umbilical.

Smith Behn posteriormente afirma que la incisión horizontal mejora aún

más el resultado estético, entonces ha retomado el problema de la piel

redundante por una hernia umbilical de saco grande en pacientes muy

delgados, en los que siempre quedaba una cicatriz umbilical redundante

con piel gruesa y de mal aspecto (especialmente en niños). El-Dessouki en

el 2004 propuso una incisión transumbilical con resección de la piel

redundante en forma de doble cono para obtener resultados estéticos

satisfactorios sin alterar los resultados de la plastia. En la actualidad

preferimos el uso de una incisión transumbilical de triple cono (incisión a

manera del símbolo de Mercedes-Benz) que da mayor amplitud al campo

operatorio, permite la resección de piel redundante en sacos muy grandes

y tiene mejores resultados estéticos en general [1].

2.11.4 Técnica laparoscópica

Operar una hernia umbilical por acceso laparoscópica se encuentra aún en

disputa y podemos mencionar que no está relacionada con el uso o no de

41

mallas sintéticas, ya se mencionó que en todas se debe utilizar. La disputa

sería: ¿Cuál es el tamaño adecuado del anillo herniario para que justifique

el uso de una modalidad técnica que hace mayor invasión que la cirugía

abierta? Como mencionamos un 25% de los pacientes portadores de

hernia umbilical tendrán un defecto mayor de 3 cm por esto pocos

pacientes tendrían una hernia con anillo de más de 5 cm que desde

nuestro punto de vista justificaría este tipo de acceso (no hay en los

artículos publicados un consenso o acuerdo al respecto).

a) Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh): Es la técnica que se realiza

habitualmente para la reparación laparoscópica de las hernias ventrales e

incisionales, en ella se aplica el mismo principio de liberación del contenido

y adherencias y utilización de mallas con capa antiadherente para proteger

a las vísceras de erosiones o adherencias, fijación con puntos transfaciales

y grapas. Las ventajas serían la posibilidad de reparar o reforzar la línea

media cuando además existe diástasis de rectos con una malla de mayor

tamaño, la recuperación más rápida a las actividades habituales y

laborales, menor incidencia de infección de herida aunque mayor de

42

seromas. Sus inconvenientes son la invasión de la cavidad abdominal, el

uso casi obligado de anestesia general y el costo mayor.

b) Técnica Rives laparoscópica. Dado que las hernias umbilicales primarias

tendrán un orificio pequeño y prácticamente estará virgen el espacio

preperitoneal, se puede intentar este método, levantando un colgajo

peritoneal que incluya el saco herniario, la colocación de una malla de

polipropileno ligero y fijación con grapas y puntos transfaciales. Se cierra el

colgajo peritoneal cubriendo la malla para que no quede en contacto con

las vísceras ya sea con sutura o con grapas. Tiene la ventaja de que

podremos utilizar una malla menos costosa que las que tienen protección

antiadherente y la menor formación de seromas por extirpar el saco

herniario, pero a cambio tiene la desventaja de ser un procedimiento más

laborioso. Es más difícil la disección del colgajo peritoneal en hernias

recidivantes.

Resultados: Los resultados de ambas técnicas no varían mucho en

relación a lo reportado en las técnicas abiertas sin tensión (entre 0-3%).

Prácticamente no hay infecciones de heridas de puertos, y las seromas son

de 5-7% [1].

43

2.12 CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hay que tener especial cuidado cuando la hernia umbilical se presente en

las siguientes condiciones:

2.12.1 Embarazo

La tasa de incidencia de hernia umbilical entre las mujeres danesas en

edad fértil (15-45 años) es de 15,4%, por otro lado se puede mencionar

que a nivel general el riesgo de hernia umbilical durante el embarazo es

solo del 0,08% .No hay consenso sobre el momento adecuado para la

elección reparación en esta población ya que no hay mucha información

sobre eso, la mayoría de las publicaciones las catalogan en:

Hernia umbilical en mujeres que planean un embarazo

Hernia umbilical diagnosticada durante el embarazo

Reparación simultánea de hernia umbilical planificada

Reparación de hernias después del parto

Se toman muchos factores que son relativos para lograr la estrategia más

adecuada en la reparación de un umbilical, la hernia en una mujer

embarazada o en una mujer con la intención quedar embarazada incluso

44

en situaciones de emergencia como estrangulamiento o encarcelamiento

existe la posibilidad y preocupación de que la malla siendo un cuerpo

extraño pueda provocar dolor abdominal e infertilidad sobre todo en las

últimas etapas del embarazo comprometiendo la flexibilidad de la pared

abdominal, para la semana 20 y 22 de embarazo el útero alcanza el nivel

del ombligo, a partir de entonces el riesgo de encarcelamiento disminuye

[14].

2.12.2 Cirrosis:

La reparación de una hernia umbilical en un paciente cirrótico con ascitis

es un escenario muy desafiante, anteriormente la mayoría de los

cirujanos evitaba reparar cualquier hernia umbilical no solo en pacientes

con cirrosis a menos que sea una emergencia, su incidencia es de

aproximadamente 20% un rango más alto que en la población general y

es más frecuente en los hombres que en mujeres, estas hernias tienden a

crecer rápidamente y tienen una marcada predisposición a las

complicaciones.

Comentario [LACC28]: PARA LA SEMANA 20 A 22 DE EMBARAZO EL ÚTERO ALCANZA EL NIVEL DEL OMBLIGO, A PARTIR DE ENTONCES EL RIESGO DE ENCARCELAMIENTO DISMINUYE.

45

En un estudio de 688 pacientes con ascitis que se le realizó una

reparación de hernia umbilical se encontró que el 44% de los casos se

clasificaron como emergencia con una tasa de mortalidad del 7%.

Eker en un estudio con 30 pacientes sometidos a reparación electiva

describió que la mayoría de los pacientes fueron de clasificación Child-

Pugh B (63%) de los cuales un 33% por ciento tenían reparaciones de

malla y la tasa de mortalidad fue del 7% debido a la comorbilidad

presente [14].

2.12.3 Insuficiencia renal:

Cuando haya necesidad de colocar un catéter para diálisis peritoneal y se

presente una hernia umbilical (lo mismo que si tiene cualquier otro tipo de

hernias), se deberán reparar en el mismo tiempo quirúrgico con técnicas

sin tensión y uso de prótesis de malla (pacientes por lo general desnutridos

y con pobre respuesta cicatricial), difiriendo el inicio de las diálisis unas 36

a 48 h para dar tiempo de que selle el peritoneo y no exista fuga posterior

del líquido de diálisis. Cuando no se reparan dichas hernias, la distensión

causada por el líquido dialítico agrandará rápidamente dichos defectos, y

es difícil su reparación posterior. Si, por el contrario, un paciente al que se

46

le colocó un catéter de diálisis presenta una hernia incisional por el sitio de

inserción, de la misma manera se procurará reparar dicha hernia antes de

que esta aumente significativamente de tamaño. Lo ideal es reparar el

defecto dejando el catéter sin movilizar (algo parecido a lo realizado en las

hernias paraostomales), ya que si retiramos el catéter y lo recolocamos,

tenemos muchas posibilidades de que presente una nueva hernia por el

sitio de nueva inserción.

Hernia umbilical estrangulada De un 3 a un 5% de las hernias umbilicales

incarceradas podrán evolucionar a una estrangulación con compromiso

vascular de epiplón o de asas intestinales. Se maneja en el preoperatorio

el estado general del paciente en cuanto a hidratación y/o sepsis. Se

recomienda siempre antibioticoterapia parenteral profiláctica en caso de no

haber datos de sepsis, y valorar su retiro o continuación en el

postoperatorio. El abordaje de este problema puede hacerse

indistintamente por vía abierta o laparoscópica, de acuerdo a las

preferencias del cirujano, y se ha de tener especial cuidado en la reducción

del contenido y exploración de las vísceras atrapadas, para valorar su

viabilidad. De tratarse solo de contenido de epiplón, este puede ser

Comentario [LACC29]: SIN TILDE

47

resecado y continuar con la aplicación de una malla. Si hay compromiso de

intestino (necrosis, perforación o abdomen agudo previo) se prefiere una

laparotomía que atraviese el defecto herniario. Se repara el intestino

afectado y, finalmente, se decide un cierre simple de la herida de

laparotomía, o si el defecto continua siendo grande, la colocación de una

malla con los cuidados mencionados en el capítulo de mallas en áreas

contaminadas y cirugía intestinal concomitante. Si se dominan las técnicas

de reparación y sutura intestinal por vía laparoscópica, el manejo total de la

reparación deberá hacerse por esta vía. La morbilidad (especialmente la

infecciosa) aumenta sus porcentajes y la mortalidad (de apenas un 0,2-3%

de la plastía umbilical electiva) se eleva a cifras de 2 a 25% [1].

2.12.4 Hernia umbilical y colecistectomía laparoscópica:

El hallazgo de hernias umbilicales en pacientes que van a ser sometidos a

una colecistectomía laparoscópica oscila entre el 4,7% y el 18%. Pueden

haber sido diagnosticadas antes de la intervención, o ser un hallazgo

casual durante la misma. Es importante, por tanto, descartar su existencia

cuando se coloca el trocar umbilical. En cuanto a su tratamiento, se

aconseja mantener los mismos criterios que en el resto de hernias

48

umbilicales. Cuando se reparen con prótesis, es conveniente extraer la

vesícula en bolsas endoscópicas que eviten la contaminación del puerto

umbilical. Algunos cirujanos laparoscopistas tratan estas hernias mediante

técnicas de aplicación laparoscópica [1].

2.12.5 hernias voluminosas

Ya que las hernias voluminosas contienen un segmento de intestino, sobre

todo el colon transverso y esta puede ser irreducible por la diferencia de

tamaño entre el orificio herniario y el contenido del saco así como también

por la presencia de adherencias intrasaculares, las lesiones cutáneas son

muy frecuentes por la presencia de eczema supurativo al nivel de los

pliegues por esta razón, se realiza exéresis en bloque del ombligo y de los

tejidos que lo rodean a través de una incisión en «gajo de naranja», si no

hay lesiones cutáneas, se puede realizar una incisión vertical u horizontal,

como para el tratamiento de una eventración, ésta incisión «gajo de

naranja» rodea el ombligo y pasa por piel sana y el plano adiposo

subcutáneo se corta con el bisturí eléctrico hasta el plano aponeurótico, la

resección de un panículo epiploico voluminoso puede facilitar las cosas,

una vez eliminado el contenido del saco se secciona por competo

49

permitiendo la resección en bloque del saco del tejido adiposo y de la piel.

El cierre del saco se realiza con una sutura continua, tras lo que el espacio

en el que se va a colocar la prótesis (extraperitoneal o retromuscular) se

separa mediante disección roma. La reparación protésica puede efectuarse

de varios modos, bien con la técnica del «sello postal», si el orificio no es

demasiado amplio (4-6 cm) o bien con una prótesis retromuscular. El cierre

cutáneo puede efectuarse mediante una sutura continua o con puntos

separados. En el centro de la sutura, se colocan varios puntos de hilo de

reabsorción lenta que fijan la cara profunda de la piel a la aponeurosis,

para crear una depresión que simule el ombligo [2].

2.12.6 Hernias estranguladas

La incisión se elige dependiendo del tamaño y del tipo de la hernia: la

habitual es la incisión paraumbilical o infraumbilical en las hernias de

tamaño pequeño o mediano e incisión en «gajo de naranja» en las hernias

voluminosas, las hernias pequeñas que contienen sólo epiplón

estrangulado son las más sencillas de resecar; en el caso de un

estrangulamiento del intestino se deberá ampliar el orificio fibroso para

liberarlo ésta ampliación se realizará desbridando con prudencia el reborde

50

aponeurótico a lo largo de 1 o 2 cm se lo realiza en sentido transversal o

vertical dependiendo del tipo de hernioplastia escogida. El intestino es

tratado de modo habitual como en cualquier tipo de estrangulamiento ya

sea por conservación o por resección, también se recomienda la

reparación por sutura en presencia de un estrangulamiento aunque esta

regla no es absoluta y se puede realizar una hernioplastia protésica

siempre que se respeten unas normas de asepsia rigurosas: como son

cambiar de guantes y de material al final de las etapas de disección, lavar

ampliamente con povidona yodada, impregnar la prótesis con este mismo

producto, administrar antibióticos durante unos días [2].

Podemos mencionar que en un estudio que se realizó que la complicación

más frecuente fue seroma 9.6%, seguido de infección en el sitio

quirúrgico 6,9% y hematomas 2,4%. Se puede destacar que el 75% de

pacientes que necesitaron resección intestinal en el momento la

reparación desarrolló una infección en el sitio quirúrgico también en

algunos casos infección en los que utilizaron malla y otros casos como

fuga de ascitis.

A su vez la tasa de recurrencia de la reparación de la sutura primaria fue

del 9,8% y la tasa de recurrencia de la malla fue del 2,4%, tanto los

análisis univariados como los multivariables sugirieron que el uso de

51

malla disminuye el riesgo de desarrollar una recurrencia por 3,6 veces.

Esta información sugiere que las hernias umbilicales se deben reparar

usando una malla, sobre todo si el paciente tiene múltiples comorbilidades

que son significativamente asociados con recurrencia, como obesidad,

diabetes, cirrosis etc. [15].

52

Capitulo III

3. METODOLOGIA INVESTIGATIVA

3.1. Materiales y Métodos

3.1.1 Tipo de Investigación

El trabajo fue de tipo descriptivo, corte transversal y con un enfoque

retrospectivo.

3.1.2 Diseño de Investigación

No experimental.

Se utiliza como fuente de información historias clínicas y récords

operatorios de pacientes adultos diagnosticados con hernia umbilical, el

cual es otorgado del sistema utilizado por las entidades de salud que

forman parte de la red de atención del ministerio de salud pública del

Ecuador, de los cuales se obtienen los datos epidemiológicos.

a) Método de Investigación Teórico: Determinar la incidencia, etiología

y tratamiento de pacientes intervenidos quirúrgicamente.

b) Método de Investigación Empírico:

53

Observacional, porque es un estudio epidemiológico donde no hay

intervención por parte del investigador.

Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo, porque los

datos son recogidos directamente de las historias clínicas y récords

operatorios de eventos que ya se registraron durante el tiempo propuesto.

Variables dependientes: factores de riesgo

Variable independiente complicaciones de las HERNIAS

UMBILICALES.

3.2 Criterios de inclusión

Pacientes diagnosticados con hernia umbilical

Pacientes de edad adulta: 18-75 años

Pacientes con comorbilidades asociadas

3.3 Criterios de exclusión

Pacientes menores de 18 años

Pacientes sin factores de riesgo

54

3.4 Lugar de la investigación

La investigación se realizó en el Hospital General Guasmo Sur, ubicado en

la Ciudad de Guayaquil, Avenida Cacique Tomalá y Callejón Eloy Alfaro,

Coordinación ZONAL 8, Distrito 09D01 Ximena.

3.5 Periodo de la investigación

El periodo de investigación se ejecutó durante los meses comprendidos

entre Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

3.6 Recursos Humanos

1. Dos investigadores

2. Tutor

3. Revisor

3.7 Recursos Físicos:

Para el presente estudio se tomó en cuenta a pacientes ingresados en el

servicio de cirugía quienes fueron operados.

Recopilación de datos de las historias clínicas, se analizaron los

antecedentes patológicos personales y familiares, además de la ocupación

55

que tiene el paciente, también se utilizó la información del formulario de

emergencia. Además de:

1. Computadora XTRATECH

2. Impresora HP Deskjet-2050

3. 1.500 hojas de papel bond A4

4. 1 pen drive

5. Historias clínicas

6. Records operatorios

3.8 Población

La población con la que se realizó el estudio son pacientes adultos

diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”

los cuales fueron un total de 250.

3.9 El Universo

El universo se conformó por todos aquellos pacientes adultos ingresados

en el Hospital General “Guasmo Sur” diagnosticados con Hernia Umbilical

en el periodo Diciembre 2016 a Diciembre del 2017 siendo el total de estos

250 pacientes.

56

Capitulo IV

4. EL DIAGNOSTICO

4.1 Cuadros y gráficos

TABLA N°1

Distribución según la Edad de pacientes adultos diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

18-25 33 13%

26-35 56 22%

36-45 97 39%

46-55 47 19%

>55 17 7%

TOTAL 250 100%

FUENTE: Pacientes Diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General Guasmo Sur ELABORADO: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

57

GRAFICO N°1

Distribución según la Edad de pacientes adultos diagnosticados con Hernia Umbilical del Hospital General “Guasmo Sur”, de Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

FUENTE: Pacientes Diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General Guasmo Sur ELABORADO: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

Podemos observar en el gráfico de FRECUENCIA POR EDAD que

la mayoría de casos se dio en los pacientes entre las edades de 36

a 45 años de edad con un 39%, seguido del grupo de 26 a 35 años

con un 22%, siguiéndole el grupo de 46 a 55 años de edad con un

19%, posterior el grupo de 18 a 25 años con 13% y finalizando con

los mayores de 55 años de edad con el 7%.

33

56

97

47

17 13% 22%

39%

19% 7%

18-25 26-35 36-45 46-55 >55

FRECUENCIA POR EDAD

FRECUENCIA PORCENTAJE

58

TABLA N°2

Distribución según el género pacientes adultos diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

FUENTE: Pacientes Diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General Guasmo Sur ELABORADO: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

GRAFICO N°2

Distribución según la Edad de pacientes adultos diagnosticados con Hernia Umbilical del Hospital General “Guasmo Sur”, de Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

FUENTE: Pacientes Diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General Guasmo Sur ELABORADO: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE

MASCULINO 82 33%

FEMENINO 168 67%

TOTAL 250 100%

33%

67%

GENERO

MASCULINO

FEMENINO

59

Refiriéndonos al gráfico N°2 GENERO, podemos observar que de

250 pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical, predomina el

Género Femenino con 67% obteniendo el Género Masculino un

33%. Muy de acuerdo con la literatura como lo indica (Acevedo,

2013) “el embarazo, la obesidad son factores desfavorables en las

mujeres para la aparición de hernia umbilical”.

Tabla N° 3

Ocupación de los pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en adultos en el

Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

OCUPACIÓN

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Cargador 95 38%

Albañil 70 28%

Agricultor 68 27,2%

Camillero 15 6%

Profesor 2 0,8%

TOTAL 250 100%

60

Gráfico N° 3

Ocupación de los pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en adultos en el

Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del 2017.

FUENTE: Pacientes Diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General Guasmo Sur ELABORADO: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

En el gráfico N°3 podemos observar el oficio de los pacientes ingresados

con Hernia Umbilical más siendo el de mayor porcentaje cargador con un

38%, seguido albañil con un 28%, agricultor 27,2%, camillero 6% y

profesor un 0,8%, pudiendo mencionar entonces que entre más pesado

sea el oficio tendrá un mayor riesgo de presentar molestias.

95

70 68

15

2 38,00% 28,00% 27,20% 6,00% 0,80%

CARGADOR ALBAÑIL AGRICULTOR CAMILLERO PROFESOR

OCUPACIÓN

FRECUENCIA PORCENTAJE

61

Gráfico N° 4

Distribución según el cuadro clínico de los pacientes diagnosticados con Hernia

Umbilical en adultos en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a

Diciembre del 2017.

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

Gráfico N° 4

Distribución según el cuadro clínico de los pacientes diagnosticados con Hernia

Umbilical en adultos en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a

Diciembre del 2017.

SINTOMATOLOGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE

DOLOR 145 58%

TUMORACIÓN 105 42%

TOTAL 250 100%

42%

58%

SINTOMATOLOGIA

Dolor

Tumoración

62

Refiriéndonos a al grafico N°4 SINTOMATOLOGIA, podemos

observar que el 58% de los pacientes manifestaron dolor en la línea

media del área abdominal y el 42% mostro una tumoración a nivel

umbilical coincidiendo con estudios como los de (Nuñez, 2011)

quien indica “lo más doloroso de la hernia umbilical es el dolor de

forma paradójica asociada a tumoración”.

Tabla N° 5

Distribución según los factores de riesgo predisponentes para Hernia Umbilical en

adultos en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del

2017.

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

FACTORES

PREDISPONENTES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Obesidad 118 47.2%

Maniobra de Valsalva 92 36.8%

Embarazo 28 11.2%

Cirrosis 12 4.8%

TOTAL 250 100%

63

Gráfico N°5

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

En el gráfico N° 5 se observa que el factor de riesgo más frecuente según

los datos obtenidos fue la obesidad con 47,2%, seguido de Maniobras de

Valsalva 36,8%, embarazo con un 11,2%y cirrosis con un 4,8% lo que

coincide con la literatura.

118

92

28 12

47,20% 36,80% 11,20% 4,80%

OBESIDAD MANIOBRA DEVALSALVA

EMBARAZADAS CIRROTICOS

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

FRECUENCIA PORCENTAJE

64

Tabla N° 6

Técnicas quirúrgicas más utilizadas para la reparación de Hernia Umbilical en

adultos en el Hospital General “Guasmo Sur” Diciembre del 2016 a Diciembre del

2017.

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

TECNICA

QUIRURGICA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Herniorrafia simple 90 36%

Técnica de Mayo 74 29,6%

Técnica de Rives 57 22,8%

Técnica del tapón de malla

29 11,6%

TOTAL 250 100%

65

Gráfico N° 6

Fuente: Pacientes diagnosticados con Hernia Umbilical en el Hospital General “Guasmo Sur”. Elaborado: Sara Barreno Moreira, Astolfo Castro Lozada

En el gráfico N°6 podemos evidenciar las técnicas realizadas en orden de

frecuencia en el Hospital General “Guasmo Sur”; siendo la herniorrafia

simple la más usada con un 47,2%, la Técnica de Mayo 36,8%, Técnica de

Rives 11,2% y la Técnica en tapó n de malla un 4,80%.

90

74

57

29

47,20% 36,80% 11,20% 4,80%

HERNIORRAFIASIMPLE

TECNICA DE MAYO TECNICA DE RIVES TECNICA DELTAPON DE MALLA

TECNICA QUIRÚRGICA MAS USADA

FRECUENCIA PORCENTAJE

66

Capítulo V

5. CONCLUSIONES

El presente trabajo proporciona los datos más importantes alrededor de

esta patología los mismos que han sido seleccionados de una población

determinada, en este caso pacientes adultos de 18 a 75 años, se tomó en

cuenta además los factores de riesgo comunes que favorecen la aparición

de esta patología, la ocupación de los pacientes ingresados y

diagnosticados con Hernia Umbilical y las técnicas más utilizadas en el

hospital en mención.

De lo expuesto anteriormente podemos concluir que:

La edad más frecuente fue entre los 36 y 45 años de edad, también que

el sexo con una mayor predisposición fue el femenino con el 67% de los

casos.

La ocupación más frecuente fue cargador con un 38%.

Que la manifestación clínica que causó mayor incapacidad y molestia al

paciente fue el dolor con el 58%.

Que los factores de riesgo condicionantes de intervención quirúrgica

fueron en orden de frecuencia; obesidad el 47,2% de los casos presentes

por presentar un IMC mayor a 35, maniobra de Valsalva que es 36,8%

por la sobre utilización al momento del diagnóstico, embarazo 11,20% por

el sobre estiramiento de los músculos del abdomen predisponiendo el

67

riesgo de presentarla y cirrosis 4,8% por aumento de la presión

intrabdominal por la presencia de ascitis en pacientes descompensados.

Y la técnica más utilizada fue la Herniorrafia simple con el 47,2% por la de

más fácil realización.

68

Capítulo VI

5. RECOMENDACIONES

Sugerimos establecer un programa preventivo de aparición de hernias

umbilicales especialmente para grupos vulnerables como lo son pacientes

embarazadas, obesos y cirróticos.

Por lo que proponemos que se les brinde la información a los pacientes

para que acudan a las consultas especializadas dependiendo de cada

caso.

Mencionamos entonces que:

Los pacientes obesos deberán acudir al médico nutricionista para mejor su

estilo de vida para poder alcanzar su peso ideal.

Las embarazadas no deberán de sobrepasar su índice de masa corporal

ideal para su estado.

Los pacientes cirróticos deberán acudir a consultas de control con su

respectiva prescripción diurética para evitar su descompensación y

posterior presencia de ascitis.

69

BLIBLIOGRAFIA

1. Mayagoita González, JC; y Celdrán Uriarte A. In: Carbonell Tatay F,

Moreno Egea A. Eventraciones. Otras hernias de la pared y cavidad

abdominal. Valencia, Asociación española de cirujanos, 2012: 631-638.

2. Pélissier, E., Armstrong, O., y Ngo, P. (2011). Tratamiento de la hernia

umbilical del adulto. EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, 27

(4), 1–8. doi: 10.1016 / s1282-9129 (11) 71185-0.

3. López González C, García Moreno F, Gutiérrez Romero JR. In: Morales

Conde, S, Barreiro Morandeira F, Hernández Granados P, Feliú Palá X.

Guías Clínicas de la AEC de pared abdominal. Madrid, Asociación

Española de Cirujanos. 2012:232-240.

4. Fisterra, Guía Clínicas Hernia Umbilical 2014.

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72

ANEXOS:

Figura 1. Disposición topográfica de los músculos de la pared abdominal.

Figura 2. Músculos de la pared abdominal

73

Figura 3. Hernia Umbilical asociadas a hernias epigástricas.

Figura 4. Disección de la pared abdominal.

74

Figura 5. Herniorrafia por sutura simple. a) Incisión vertical. b) Incisión semicircular. c) Disección del saco. d) Disección preperitoneal. e) Sutura continua simple. f) Sutura continua entrelazada y fijación a la piel.

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Figura 6. Disección roma del espacio preperitoneal. B) Prótesis preperitoneal fijada con una corona de puntos separados.

Figura 7. Técnica de Munich